Псевдотуберкулез, скарлатиноподобная форма, среднетяжелой степени тяжести, гладкое течение
Работа добавлена на сайт samzan.net:
"Псевдотуберкулез, скарлатиноподобная форма, среднетяжелой степени тяжести, гладкое течение"
Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра педиатрии №1 с курсом детских инфекционных болезней
Заведующий кафедрой:
Профессор: Оберт А.С.
Преподаватель: доцент
Зиновьева Л.И.
История болезни
Ребенок: ххххххххххххххххххххххххх.
Возраст: хххххххххххххххххххххххххх.
Клинический диагноз: Псевдотуберкулез, скарлатиноподобная форма, среднетяжелой степени тяжести, гладкое течение
Срок курации: 14.05.08-16.05.08.
Куратор: Ширижик Е.Н.
Барнаул-2008г.
Паспортная часть
1. Ф.И.О: ххххххххххххх
2. Возраст: ххххххххххххх
3. Домашний адрес: ххххххххххххххххх
4. Детский сад хххххххххххххххххххххх
5. Дата заболевания: хххххххххххххххх
6. Дата поступления в стационар: хххххххххххх
7. Дата начала курации: ххххххххххххххххххх.
Жалобы на день курации:
Сыпь на коже, повышение температуры тела до 390С, подкашливание, насморк, боли в животе, слабость, недомогание.
Анамнез заболевания:
Заболел остро в ночь с 8 на 9 мая, рвота до 10 раз, боли в животе, температура тела 38,70С. Давали парацетамол. 9 мая обратились к детскому врачу. Диагноз: гастроэнтероколит. Вызвали скорую помощь. Диагноз: Аппендицит. Доставили в ДХО 7 детской больницы. Температура тела 390С, рвоты не было, боли в животе. С 9 на 10 мая находился в ДХО 7 детской больницы. 10 мая появилась сыпь. Диагноз: Аппендицит снят. Переведены в инфекционное отделение с диагнозом: псевдотуберкулез.
Анамнез жизни:
Ребенок от второй беременности, вторых родов. Беременность протекала благоприятно. Роды в срок, самостоятельные. Родился с массой 4600 г. Закричал сразу. К груди приложен через 2 часа. Сосал активно. Выписаны из роддома на 5 день, с массой 4400 г. Вскармливание естественное до года. Физическое и нервно-психическое развитие соответствует. Привит по календарю. Перенесенные заболевания: ОРЗ 3 раза в год. Аллергоанамнез не отягощен. Травмы, операции нет.
Эпидемиологический анамнез:
Живут в частном доме, вода в доме, туалет на улице. Семья из 4 человек ( двое детей ). Ребенок посещает детский сад №136, группа младший. Сестра Аня 12 лет учится в школе №98, класс 5 – здорова. Папа работает директором ЧП «Ермолов» - продукты питания – здоров. Мама – продавец магазина продуктов – здорова.
Вода не кипяченная, молоко не кипятят. Накануне заболевания ел: печенье без упаковок, семечки из магазина, орехи, колбаса вареная, яблоки. За пределы города не выезжали.
Контакт с инфекционными больными за последние 3 недели: 8.05.2008 г. Был в контакте с девочкой соседкой, больная ветряной оспой.
С 9-10 мая находился в ДХО, 2 палата в 7 детской больнице.
Объективный статус:
Состояние ребенка средней степени тяжести, самочувствие страдает, слабость. Положение тела естественное, свободное. Сознание ясное, стигм и приобретенных дефектов не обнаружено.
Нервная система: Температурная, болевая, тактильная, мышечно-суставная чувствительности сохранены. Брюшные ( верхние, средние и нижние ) и сухожильные ( ахиллов, коленный, лучезапястный ) сохранены.
Патологические рефлексы на верхних конечностях: верхний Россолимо, Бехтерева-Менделя, рефлекс Бабинского, Шофара, Оппенгейма ( на нижних конечностях ) отсутствуют. Рефлексы орального автоматизма отрицательны. Менингеальные симптомы ( Кернига, Брудзинского ( верхний, средний, нижний ) отсутствуют. Ригидность затылочных мышц отсутствуют, подбородок полностью касается к груди.
Вегетативная нервная система: местных изменений температуры кожных покровов нет.
Сальности, акроцианоза, гипер-, гипокератозов не обнаружены. Местный дермографизм – белый появляется через 5 секунд, а красный через 1,5 мин. Держится 1,55 мин.
Глоточный, корнеальный рефлексы сохранены. Реакция зрачков на свет прямая и содружественная адекватная, не изменены.
При проведении пробы Ромберга устойчив. Пальсеносовую, коленно-пяточную пробы выполняет. Нарушений в системе координаций не выявлено. Ребенок в контакт вступает хорошо, адекватно отвечает на вопросы. Речь на отдельные и близлежащие события сохранена. Речь осознанная, членораздельна. Эмоциональный фон без изменений.
Кожа и подкожно-жировая клетчатка, костно-мышечная система: Кожа бледно-розового цвета, умеренной влажности, эластичная. Температура тела 37,40С.
Эндотелиальные пробы: симптомы жгута и щипка отрицательные. На коже мелкопапулезные высыпания, со спущением на боковые поверхности туловища, на лице в виде гиперемии, за ушами, на кистях, стопах. Чувствительность ( болевая, температурная, мышечно-суставная ) сохранены. Дермографизм белый, появляющая через 5 секунд и исчезает через 1,5 мин. Трофических изменений ногтей и волосяного покрова нет. Видимые слизистые полости рта, глаз розового цвета, умеренной влажности. Конъюнктивы глаз гиперемированы. На углах рта заеды.
Подкожно-жировой слой выражен умеренно, равномерно распределен. Тургор мягких тканей сохранен. Отеки и уплотнения не выявлены. Лимфатические узлы не пальпируются.
Мышечная система: Мускулатура развита нормально, нормотония.
Костно-суставная система: развита пропорционально, осанка правильная ( прямая ). Форма головы округлая. Деформаций и размягчений затылочной части нет.
Форма грудной клетки нормостеническая. Гаррисонова борозда, рахитические реберные четки отсутствуют. На верхних и нижних конечностях видимых искривлений, укорочений, утолщений в области эпифизов не наблюдаются.
Суставы безболезненны, объем пассивных и активных движений не ограничен, высыпаний в области суставов нет; цвет кожных покровов не изменен над суставами, температура в области суставов не наблюдается.
Органы дыхания: Слизистая рта розовая, влажная. Слизистые миндалин, небных дужек, задней стенки глотки ярко гиперемированы. Небные миндалины увеличены II степени, в лакунах гнойные наложения. Носовое дыхание затруднено, выделение из носа слизистые. Частота дыхания 22 в мин., правильного ритма. Характер кашля сухой.
Грудная клетка нормостеническая, симметрична с обеих сторон, обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Деформаций грудной клетки нет.
При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии ясный легочной звук. Топографическая перкуссия: нижние границы легких.
Линия Справа Слева Средняя ключичная VI ребро - Средняя подмышечная VII ребро IX ребро Лопаточная X ребро X ребро Паравертебральная На уровне остистого отростка XI грудного позвонка. На уровне остистого отростка XI грудного позвонкаПри аускультации на симметричных участках легочных полей выслушивается везикулярное дыхание.
Сердечно-сосудистая система: При осмотре кожные покровы бледно-розового цвета, деформации грудной клетки в области сердца ( сердечный горб ) не наблюдается. Верхушечный толчок определяется в V м/р кнаружи от левой среднеключичной линии 1 см. Срдечный толчок не определяется. Видимой пульсации в области сердца и крупных сосудов не наблюдается. Эпигастральной пульсации нет.
Пальпация: при пальпации верхушечный толчок умеренной силы, локализованный в V м/р на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, высокий, положительный. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание отсутствуют. Симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный. Пульс 118 уд.в мин, ритмичный, правильный, твердый, полный, высокий, равномерный, синхронный на обеих руках.
Границы сердечной тупости:
Границы Относительная тупость Абсолютная тупость Правая Немного кнутри от правой парастернальной линии. Левый край грудины. Верхняя II межреберье. III межреберье. Левая 1 см кнаружи от левой сосковой линии. Ближе к парастернальной линии.Поперечник области притупления- 8см.
Ширина сосудистого пучка- 4 см.
Длинник- 12 см, поперечник- 10 см.
Конфигурация сердца не изменена.
При аускультации сердца выслушиваются ясные, ритмичные тоны. Соотношение тонов правильное. Артериальное давление 110/70 мм. рт. ст.
Органы пищеварения: Слизистая полости рта розовая, влажная. Язык малиновый, без налета, влажный, сосочки выражены. Запах изо рта отсутствует. Живот округлой формы, симметричен, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, болезненный по ходу кишечника. При пальпации печени, нижний ее край на 1,5 см выступает из-под края реберной дуги, эластичный, гладкий, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Патологические симптомы: поражение желчного пузыря- симптомы Керра, Ортнера, Мюсси отрицательны; поражение поджелудочной железы- зона Шоффара, точка Мейо-Робсона безболезненны.
При перкуссии: границы печени по М.Г.Курлову:
Линии измерения Размеры Правая среднеключичная 6,5 Срединная 5,5 Левая косая 4,5Размеры селезенки: длинник-6,5 см, поперечник-5 см.
При аускультации: нижняя граница желудка на 1,5 см выше пупка, выслушиваются умеренные перистальтические шумы. Шумы трения брюшины нет. Стул регулярный, оформленный, 1 раз в день. Акт дефекации безболезненный.
Мочевыделительная система: Кожные покровы бледно-розового цвета. Видимых отеков нет. При осмотре наружных половых органов отклонений не обнаружено, сформированы по мужскому типу.
При пальпации почки не пальпируются, безболезненные, болезненность в области мочевого пузыря нет.
При перкуссии дно мочевого пузыря не перкутируется. Редуцированный симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Мочеиспускание безболезненное 7-8 раз в сутки, цвет мочи светло-желтый.
Эндокринная система: При осмотре и пальпации щитовидной железы увеличение не выявлено, безболезненная, подвижная при глотании. Экзофтальм, тремор век отсутствует. Сухости и блеска глаз нет. Симптомы Медиуса и Греффе отрицательны.
Предварительный диагноз:
На основании жалоб больного, анамнеза заболевания известно, что заболевание началось остро. Имеется интоксикационный синдром: повышение температуры до 390С, слабость, недомогание, снижение аппетита, рвота. А также жалобы на боли в животе, и при пальпации выявлен болезненность по ходу кишечника. Из эпидемиологического анамнеза известно, что накануне заболеванием ел термически не обработанные продукты: печенье без упаковок, семечки из магазина, орехи, колбаса вареная, яблоки. Воду и молоко не кипятят. Имеются катаральные явления: насморк, подкашливание, яркая гиперемия слизистых миндалин, небных дужек, задней стенки глотки, конъюнктивит, склерит.
При объективном исследовании: заеды на углах рта, на кожных покровах имеются мелкопапулезные высыпания, со спущением на боковые поверхности туловища, на лице в виде гиперемии, за ушами, на кистях, стопах- симптомы «капюшона», «очков», «перчаток» и «носков». При пальпации и при перкуссии печени: увеличение размеров печени на 1,5 см выступает из-под края реберной дуги.
Предварительный диагноз: Псевдотуберкулез, скарлатиноподобная форма, среднетяжелой степени тяжести.
План обследования:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Копрограмма.
4. Бак. посев ( кала, мочи, крови, мокроты ).
5. Биохимический анализ крови.
6. Мазок с миндалин.
7. Мазок BL
8. Серологическая диагностика ( реакция агглютинации и непрямой агглютинации, иммуноферментный анализ, в качестве экспресс-диагностики метод иммунофлюоресценции ).
План лечения:
1. Диета стол №5.
2. Этиотропное лечение:
- левомицетин по 3,6 г 3 раза в день в течение 7 дней.
3. Дезинтоксикационная терапия:
- глюкоза 10%-320,0
- MgSO4 25%-3,6 мл
- лазикс 2%-0,5 мл
4. Десенсибилизирующие средства:
-супрастин 1/2 таблетки 3 р в день.
5. Иммуностимуляторы:
- нуклеинат натрия
- аскорбиновая кислота 1,8 г х 3 р в день.
Результаты лабораторного обследования:
1. Общий анализ крови 12.05.08г:
Гемоглобин- 119 г/л
Лейкоциты- 15,0
Палочкоядерные- 6
Сегментоядерные- 61
Лимфоциты- 17
Моноциты- 8
СОЭ- 35 мм/ч.
Заключение: увеличение лейкоцитов, ускорение СОЭ.
2. Общий анализ мочи 12.05.08г:
Цвет- с/ж
Прозрачная
Уд. вес- 1016
Белок- отр
Сахар- отр
Лейкоциты- 3 ед
Эпит. кл- ед.
Заключение: без изменений.
3. Анализ мочи по Нечипоренко 14.05.08г:
Лейкоциты в 1 мл 3000
Эритроциты- 250
Заключение: без изменений.
4. Биохимический анализ крови 12.05.08г:
Глюкоза крови 3,8
АЛТ- 22 у/л
АСТ- 31 у/л
Амилаза крови- 8,8 мг
Заключение: без изменений.
5. 11.05.08г мазок с миндалин, цель исследования: псевдотуберкулез.
Результат: «+»
6. 11.05.08г мазок BL
Результат: Коринебактерии дифтерии не выделены.
Клинический диагноз:
На основании проведенных лабораторных методов подтверждается и дополняется предварительный диагноз: в общем анализе крови лейкоцитоз, ускорение СОЭ, что указывает на воспалительный процесс в организме. Мазок на псевдотуберкулез «+».
Таким образом можно поставить окончательный клинический диагноз: Псевдотуберкулез, скарлатиноподобная форма, средне-тяжелой степени тяжести, гладкое течение.
Дневник:
14.05.08г:
Состояние средней степени тяжести, самочувствие страдает умеренно. Кожные покровы бледно-розового цвета, умеренно влажные, имеются мелкопапулезные высыпания со спущением на боковые поверхности туловища, на лице в виде гиперемии, за ушами, на кистях, стопах. При осмотре ротовой полости: яркая гиперемия слизистой миндалин, небных дужек, задней стенки глотки. Язык влажный, сосочковый. Заеды. Небные миндалины увеличены II степени, в лакунах гнойные наложения. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 22 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 105 в мин.Живот мягкий безболезненный. При пальпации и перкуссии печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см. Мочеиспускание в норме, безболезненный. Стул в норме.
15.05.08г:
Состояние средней степени тяжести, самочувствие страдает умеренно. Кожные покровы бледно-розового цвета, сыпь сохраняется. При осмотре ротовой полости: гиперемия слизистой миндалин, небных дужек, задней стенки глотки. Язык влажный сосочковый. Заеды. Небные миндалины увеличены I степени, в лакунах гнойные наложения. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 22 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 103 в мин. Живот мягкий безболезненный. При пальпации и перкуссии печень выступает из-под края реберной дуги на 1,0 см. Мочеиспускание в норме, безболезненный. Стул в норме.
16.05.08г:
Состояние удовлетворительное, самочувствие не страдает. Кожные покровы бледно-розового цвета, высыпания менее выражены, отмечается шелушение кожных покровов. При осмотре полости рта: слизистая зева розового цвета. Язык влажный, сосочковый. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 22 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Мочеиспускание регулярное, в норме. Стул в норме.
Дифференциальный диагноз:
Нозология Общие симптомы с клиникой данного больного. Различающиеся симптомы. Скарлатина Общетоксический синдром, ангина, склерит, конъюнктивит,насморк, кашель, мелкопапулезная сыпь, малиновый сосочковый язык. Пылающий зев, внешний вид больного: глаза блестящие, лицо яркое, слегка отечнее, щеки пылающие, бледный носогубный треугольник, Корь Общетоксический синдом, сыпь, насморк, кашель. Выраженные катаральные явления, наличие блефароспазма. Положительный симптом Филатова-Коплика, этапность высыпаний, пятнисто-папулезный характер высыпаний. Острый аппендицит Общетоксический синдром, боли в животе. Симптом Щеткина-Блюмберга.Выписной эпикриз:
Ребенок хххххххххххххххххх, пребывал в стационаре с 10.05.08 – 18.05.08г с диагнозом: Псевдотуберкулез, скарлатиноподобная форма, средне-тяжелой степени тяжести, гладкое течение. За время пребывания в стационаре: температура нормализовалась на третий день, боли в животе на второй день, высыпания уменьшились при выписке. Проведено лечение:
1. Этиотропное лечение:
- левомицетин по 3,6 г 3 раза в день в течение 7 дней.
2. Дезинтоксикационная терапия:
- глюкоза 10%-320,0
- MgSO4 25%- 3,6 мл
- лазикс 2%-0,5 мл
3. Десенсибилизирующие средства:
-супрастин 1/2 табл 3 р в день.
4. Иммуностимуляторы:
- нуклеинат натрия
- аскорбиновая кислота 1,8 г х 3 р в день.
Выписан в удовлетворительном состоянии с клинико-лабораторным и с клиническим выздоровлением.
2. Роль казачества в военной истории России
3. Формирование у детей отношения к природе в процессе совместной деятельности в эколого-развивающей среде
4. Реферат- Порядок заполнения налоговой декларации по НДС при ввозе товаров из России
5. Методология педагогического исследования
6. I. Вопросы итогового контроля по материалам лекций
7. Понятие надлежащего исполнения шире понятия реального исполнения
8. Драгоценное острие Этот совет обращен к Еше Цогял
9. А ти вмієш Мета-навчальна-навчати новим ЛО і закріпити їх вживання в усному мовленні
10. по теме Антиангинальные средства
11. тема- понятие виды структура уровни элементы
12. Виробнича чи транспортна ситуація не передбачена діючими технологічними регламентами і правилами що супр.html
13. .14 понеділок Електрообладнання верстатів з ПУ та РТК консультація Сологуб Н
14. Актуальные проблемы реформирования федеративных отношений в России
15. Наука и жизнь э 8 1965 OCR Бычков М
16. і. Вчитель ~ носій певних знань ~ передавав їх підростаючому поколінню нових людей аби воно було освіченим і.html
17. реферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата економічних наук Харкі
18. Лекция по микробиологии
19. Тема кохання й віpності в поезії Максима Рильського і Володимиpа Сосюpи Тема кохання і віpності од
20. Структура сознания Структура психики человека