Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
билет 8
1.Методка обследования больных с заболеваниями ободочной кишки
2.Анатомо-физиологические сведения о печени, желчном пузыре и желчных протоках.
Печень — самая крупная железа человека. Она является главной "лабораторией" расщепле ния и синтеза большого количества органических веществ, поступающих в гепатоциты из пе ченочной артерии и воротной вены.
Масса печени у взрослого человека составляет 1200—1500 г. Она покрыта брюшиной со всех сторон, за исключением небольшой площадки на задней поверхности, примыкающей к диафрагме. Выделяют правую и левую доли печени. Междолевая граница проходит через ложе желчного пузыря, ворота печени и оканчивается у места впадения правой печеночной вены в нижнюю полую вену. На основании общих принципов ветвления внутрипеченочных желчных протоков, печеночных артерий и портальных вен в печени выделяют 8 сегментов (рис. 12.1). Вся поверхность печени покрыта тонкой фиброзной оболочкой (глиссоновой капсулой), кото рая утолщается в области ворот печени и носит название "воротной пластинки".
Функции печени. Печень играет важную роль в обмене углеводов (накопление и метабо лизм), жиров (утилизация экзогенных жиров, синтез фосфолипидов, холестерина, жирных кислот и т. п.), белков (альбуминов, белковых факторов свертывающей системы крови — фибриногена, протромбина и др.), пигментов (регуляция обмена билирубина), жирораство римых витаминов (A, D, Е, К), витаминов группы В, многих гормонов и биологически ак тивных веществ, а также в желчеобразовании. В капиллярах печени, т. е. в синусоидах, на ряду с эндотелиальными клетками значительное место занимают купферовские клетки. Они выполняют функцию резидентных макрофагов. Следует подчеркнуть, что купферовские клетки составляют более 70% всех макрофагов организма. Им принадлежит главная роль в удалении микроорганизмов, эндотоксина, продуктов распада белков, ксеногенных веществ. Клетки печени выполняют ключевую роль в продукции провоспалительных и антивоспали тельных интерлейкинов, других цитокинов и важных медиаторов воспаления, от которых за висит течение воспалительного процесса, сохранение регулирующей роли иммунной систе мы и благоприятный исход воспаления, травмы и других повреждающих факторов. Ретику-лоэндотелиоциты печени (клетки Купфера), выполняя защитную функцию, фиксируют им мунные комплексы, осуществляют фагоцитоз бактерий, разрушают старые эритроциты и т. п. Кроме того, они вырабатывают белки ранней фазы воспаления (С-реактивный белок), гамма-глобулин и другие вещества, участвующие в иммунной защите организма.
Печеночные протоки правой и левой долей печени в области ее ворот, соединяясь вместе, образуют общий печеночный проток — ductus hepaticus. Ширина его 0,4—1 см, длина около 2,5—3,5 см. Общий печеночный и пузырный протоки, соединяясь, образуют общий желчный проток — ducts choledochus. Длина общего желчного протока 6 — 8 см, ширина 0,5—1,0 см.
В общем желчном протоке выделяют четыре отдела: супрадуоденальный, расположенный над двенадцатиперстной кишкой, ретродуоденальный, проходящий позади верхнегоризонталь ной части двенадцатиперстной кишки, ретропанкреатический, расположенный позади головки поджелудочной железы, и интрамуральный, находящийся в стенке вертикального отдела две надцатиперстной кишки (рис. 13.1).
Дистальный отдел общего желчного протока образует большой сосочек двенадцатиперст ной кишки (фатеров сосок), расположенный в подслизистом слое кишки. Фатеров сосок об ладает автономной мышечной системой, его мышечная часть состоит из продольных, цирку лярных и косых волокон.
К фатерову соску подходит проток поджелудочной железы, образуя вместе с терминальным отделом общего желчного протока ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки. В бо лее редких случаях общий желчный проток и проток поджелудочной железы открываются на вершине большого сосочка двенадцатиперстной кишки отдельными отверстиями. Иногда они раздельно впадают в двенадцатиперстную кишку на расстоянии 1 — 2 см один от другого.
Желчный пузырь расположен на нижней поверхности печени в небольшом углублении. Большая часть его поверхности покрыта брюшиной, за исключением области, прилежащей печени. Емкость пузыря 50—70 мл. Его форма и размеры могут претер певать изменения при воспалитель ных и Рубцовых изменениях в пузы ре и вблизи него. Выделяют дно, те ло и шейку желчного пузыря, кото рая переходит в пузырный проток. Часто в шейке желчного пузыря об разуется бухтообразное выпячива ние — карман Гартмана. Пузырный проток чаще впадает в правую полу окружность общего желчного прото ка под острым углом. Имеются и другие варианты впадения пузырно го протока: в правый печеночный проток, в левую полуокружность об щего протока. При низком впадении протока пузырный проток на боль шом протяжении сопровождает об щий печеночный проток.
Стенка желчного пузыря состоит из трех оболочек: слизистой, мы шечной и фиброзной. Слизистая оболочка пузыря образует многочис ленные складки. В области шейки пузыря и начальной части пузырно го протока она формирует спираль ную складку (клапаны Гейстера). В дистальном отделе пузырного прото ка складки слизистой оболочки вме сте с пучками гладкомышечных во локон образуют сфинктер Люткенса. Множественные выпячивания слизистой оболочки, расположенные между мышечными пуч ками, носят название синусов Рокитанского—Ашоффа. В фиброзной оболочке печени в облас ти ложа пузыря расположены аберрантные печеночные канальцы, не сообщающиеся с просве том желчного пузыря. Повреждение их во время выделения желчного пузыря из ложа печени может привести к желчеистечению.
Желчь, продуцируемая в печени и поступающая во внепеченочные желчные протоки, со стоит из воды (97%), желчных солей (1—2%), пигментов, холестерина и жирных кислот (око ло 1%). Средний дебит выделения желчи печенью 40 мл/мин, в сутки в кишечник поступает около 1 л желчи. В межпищеварительный период сфинктер Одди находится в состоянии со кращения. При достижении определенного уровня давления в общем желчном протоке сфинк тер Люткенса раскрывается, и желчь из печеночных протоков попадает в желчный пузырь. Че рез стенку желчного пузыря происходит всасывание воды и электролитов; концентрация желчи в связи с этим возрастает, желчь становится более густой и темной. Содержание основных ком понентов желчи (желчные кислоты, пигменты холестерина, кальция), содержащихся в пузыре, повышается в 5—10 раз.
При попадании на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки пищи, кислого желу дочного сока, жиров в кровь выделяются интестинальные гормоны (холецистокинин, секре тин, эндорфины и др.), которые вызывают одновременное сокращение желчного пузыря и рас слабление сфинктера Одди. Когда химус покидает двенадцатиперстную кишку, содержимое ее вновь становится щелочным, выделение в кровь гормонов прекращается и сфинктер Одди со кращается, препятствуя дальнейшему поступлению желчи в кишечник.
3. классификация рака щитовидной железы
Международная классификация рака щитовидной железы по системе TNM(UICC, 1997 г.)
Т — первичная опухоль.
ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
ТО — опухоль не определяется.
Т1 — опухоль 1 см или меньше, ограниченная тканью железы.
Т2 — опухоль более 1 см, но не больше 4 см.
ТЗ — опухоль более 4 см, ограниченная тканью железы.
Т4 — опухоль любых размеров, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы.
N — регионарные лимфатические узлы.
NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических уз лов.
N0 — метастазов в регионарные лимфатические узлы нет.
N1 — метастазы в регионарные лимфатические узлы.
Nla — метастазы только в лимфатические узлы пораженной стороны (ипсилатеральные).
N1b — двусторонние (билатеральные) метастазы, срединные или контра-латеральные шейные, или медиастинальные метастазы.
М — отдаленные метастазы.
МО — нет отдаленных метастазов.
Ml — имеются отдаленные метастазы
Гистологическое типирование злокачественных опухолей щитовидной железы (UICC, 1997)
Различают четыре основных гистологических типа рака щитовидной же лезы:
Папиллярный и фолликулярный рак относят к дифференцированным формам рака, которые характеризуются менее агрессивным характером те чения заболевания и лучшим прогнозом.
Классификация рака щитовидной железы по стадиям (UIСС, 1997 г.)
Папиллярный и фолликулярный рак Пациенты моложе 45 лет
I Стадия — любая Т — любая N — М О .
II Стадия — любая Т — любая N — Ml.
Пациенты 45 лет и старше
I Стадия - Т1 — N0 - М О .
II Стадия - Т2 - N0 - М О .
ТЗ - N0 - М О .
Медуллярный рак
I Стадия — Т1 — N0 - М О .
II Стадия - Т2 — N0 - М О .
ТЗ - N0 - М О .
Т4 - N0 - М О .
Недифференцированный рак
IV Стадия — любая Т — любая N — любая М
(все случаи следует относить к IV стадии).
4. острый мастит. Методы оперативного лечения.
Острый мастит — воспаление молочных желез. Заболевание может быть острым и хроническим. Мастит обычно развивается в одной молочной же лезе; двусторонний мастит встречается в 10% наблюдений. Послеродовой мастит у кормящих женщин составляет около 80—90% всех заболеваний острым маститом.
Этиология и патогенез. Возбудителями мастита обычно является стафи лококк, стафилококк в сочетании с кишечной палочкой, стрептококком, очень редко протей, синегнойная палочка, грибы типа кандида. Первосте пенное значение придают внутрибольничной инфекции. Входными ворота ми являются трещины сосков, протоки (при сцеживании молока, кормле нии). Инфекция может распространяться на железу гематогенным или лим-фогенным путем из других инфекционных очагов. Развитию заболевания способствуют нарушения оттока молока.
Патологоанатомическая картина. Различают следующие фазы развития острого мастита: серозную, инфильтративную и абсцедирующую. В фазе се розного воспаления ткань железы пропитана серозной жидкостью, вокруг сосудов отмечается скопление лейкоцитов, характерное для местной реак ции на воспаление. При прогрессировании воспалительного процесса се розное пропитывание сменяется диффузной гнойной инфильтрацией па ренхимы молочной железы с мелкими очагами гнойного расплавления, ко торые, сливаясь, образуют абсцессы. Реакция организма на такое воспале ние принимает системный характер — в этих случаях развивается синдром системной реакции на воспаление, фактически болезнь протекает как сепсисе. Особой тяжестью течения отличаются множественные и гангренозные формы мастита. По локализации абсцессы делят на подкожные, субарео лярные, интрамаммарные, ретромаммарные.
Клиническая картина и диагностика. Острый мастит начинается с боли и нагрубания молочной железы, подъема температуры тела. По мере прогрес сирования заболевания боль усиливается, увеличивается отек молочной же лезы, в ней четко определяются болезненные очаги плотной инфильтриро ванной ткани, появляется гиперемия кожи. Подмышечные лимфатические узлы становятся болезненными и увеличиваются в размере, повышается температура тела, появляется озноб. В крови выявляется лейкоцитоз, повы шение СОЭ. Переход серозной формы мастита в инфильтративную и гной ную происходит быстро — в течение 4—5 дней. Крайне тяжелое состояние больных наблюдается при множественных абсцессах, флегмонозном и ган гренозном мастите. Оно обусловлено переходом контролируемой иммунной системой местной реакции в тяжелый синдром системной реакции на вос паление, при котором контроль иммунной системы ослабевает. В связи этим появляются характерные для тяжелого синдрома системной реакци] на воспаление признаки — повышение температуры тела до 39°С и выше пульс учащается до 100—130 в 1 мин, увеличивается частота дыхания, мо лочная железа становится резко болезненной, увеличивается в объеме. Ко жа над очагами воспаления гиперемирована, появляются участки цианоза и отслойки эпидермиса. В крови отмечается выраженный лейкоцитоз со сдви гом лейкоцитарной формулы влево, при посеве крови иногда удается выде лить бактерии. В моче определяется белок. Клиническая картина болезни этот период сходна с таковой при сепсисе (гнойный очаг, бактериемия, тя желый синдром системной реакции на воспаление, полиорганная дисфунк ция жизненно важных органов). На этом фоне часто развивается полиор ганная недостаточность со смертельным исходом.
Лечение. В начальном периоде острого мастита применяют консерватив ное лечение: возвышенное положение молочной железы, отсасывание мо лока молокоотсосом. До определения возбудителей инфекции показана ан тибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия. После бакте риологического выделения возбудителя препараты назначают с учетом чув ствительности микрофлоры. Паралелльно с этим проводят интенсивную те рапию для коррекции метаболических сдвигов. При любой форме мастит кормление грудью прекращают, чтобы не инфицировать ребенка. Сцежен ное из здоровой груди женщины молоко используют для кормления ребенка лишь после пастеризации.
После излечения мастита несколько раз делают посев молока. При отсут ствии роста микрофлоры разрешают восстановить кормление ребенка грудью. При тяжелом течении острого мастита показано подавление лактации Назначают препараты, ингибирующие секрецию пролактина: бромокрип тин (парлодел), комбинацию эстрогенов с андрогенами; ограничивают при ем жидкости. Тугое бинтование груди нецелесообразно. Показанием к по давлению лактации является быстро прогрессирующий мастит, особенно гнойный (флегмонозный, гангренозный).
При абсцедирующем гнойном мастите необходимо хирургическое лечение — вскрытие абсцесса, удаление гноя, рассечение перемычек между гнойными полостями, удаление всех нежизнеспособных тканей, хорошее дренирование двухпросветными трубками для последующего промывания гнойной полости.
Операцию производят под наркозом. Лишь при небольших подкожных абсцессах возможно применение местной анестезии. В зависимости от локализации абсцесса разрез выполняют над местом наибольшего уплотнения или флюктуации. При подкожном и интрамаммарном абсцессах производят радиальный разрез, при околоареолярном — дугообразный по краю ареолы. При ретромаммарном абсцессе разрез Барденгейера по нижней переходной складке молочной железы дает оптимальные возможности для вскрытия ретромаммарного гнойника и близко расположенных гнойников в ткани железы, иссечения нежизнеспособных тканей и дренирования ретромам-марного пространства, при этом появляется возможность вскрыть и глубоко расположенные абсцессы в задних отделах молочной железы, прилегающих к грудной стенке. Во время операции удаляют гной, все некротические тка ни и ликвидируют перемычки и затеки. Полость абсцесса промывают анти бактериальным раствором и дренируют одной или двумя двухпросветными трубками, через которые в последующем осуществляют промывание полос ти. Дренирование гнойной раны однопросветной трубкой, рассчитанное на пассивный отток гноя, не обеспечивает достаточное дренирование. От при менения однопросветной трубки, а также тампонов, резиновых выпускни ков и пункционного метода лечения следует отказаться, так как при этом не удается провести полноценную санацию гнойной полости.