Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Глава 20 ПАТОФИЗИОЛОГИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
20.1. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ НЕРВНЫХ РАССТРОЙСТВ
20.1.1. Причины и условия возникновения нарушений деятельности нервной системы
Патогенные факторы, вызывающие повреж дения нервной системы (НС) и нарушение ее деятельности, имеют экзогенную либо эндоген ную природу. Экзогенные патогенные факто ры могут быть специфически, избирательно нейротропными, поражающими определенные структуры НС, и неспецифическими, повреж дающими не только нервные, но и другие тка невые элементы. К экзогенным факторам, пора жающим нервную систему, относятся биологи ческие возбудители: вирусы (бешенство, поли омиелит), микробы (лепра), растительные ток сины (стрихнин, кураре), микробные токсины (ботулинический, столбнячный), спирты (этило вый, метиловый), ядохимикалии (хлорофос), отравляющие вещества и др. Специфическим для человека патогенным фактором является слово. Оно может вызвать нарушения психической де ятельности, поведения, расстройства различных функций. Нарушения деятельности нервной си стемы и нервной регуляции функций могут быть вызваны условнорефлекторно.
Эндогенные патогенные факторы делятся на первичные и вторичные. К первичным относятся наследственные нарушения деятельности гене тического и хромосомного аппаратов нейронов, с ними связаны наследственные болезни нервной системы (болезнь Дауна, эндогенные психозы и др.), нарушения кровообращения в различных отделах ЦНС, ишемия и др.
К вторичным эндогенным патогенным воз действиям относятся те, которые возникают в самой нервной системе после повреждающего действия первичных агентов в ходе развития патологического процесса. Это - изменения ней ронов, нарушение выделения и рецепции ней-ромедиаторов, приобретенные альтерации гено ма нейронов, изменения межнейрональных от-
654
ношений, нервной трофики и др. Универсаль ное патогенетическое значение имеет формиро вание агрегатов гиперактивных нейронов, пред ставляющих собой генераторы патологически усиленного возбуждения (сокращенно - генера торы), образование патологических детерминант и патологических систем. Важную роль патоген ного фактора играют антитела к нервной ткани, образующиеся, как правило, на более поздних стадиях патологического процесса.
Возникновение вторичных эндогенных пато генных факторов означает этап эндогенизации патологического процесса. На этом этапе непос редственной причиной развития процесса явля ются уже не первичные, а вторичные эндоген ные механизмы, присущие самой измененной нервной системе. Однако этиологические перво причины и на этом этапе не теряют своего зна чения - их патогенное действие ведет к новым повреждениям, к усилению уже возникших или к появлению новых вторичных эндогенных па тогенных механизмов.
Понимание указанных особенностей патоге неза и знание механизмов каждой стадии раз вития патологического процесса необходимы для проведения адекватной патогенетической тера пии. Так, бесполезно лечить вызванные столб нячным токсином поражения ЦНС только про тивостолбнячной сывороткой, нейтрализующей столбнячный токсин, так как последний уже связался с нервными элементами и вызвал соот ветствующие изменения в ЦНС (в частности, повреждение белков, участвующих в выделении тормозных передатчиков). Терапия на этой ста дии должна быть направлена на устранение по следствий действия столбнячного токсина (по давление гиперактивности нейронов, борьба с сУД°Р°гами и др.). Применение противостолб нячной сыворотки на данной стадии необходи мо для нейтрализации новых порций столбняч ного токсина, продуцируемого в ране столбняч ной палочкой.
Реализация патогенных воздействий зависит от их силы и продолжительности - чем сильнее и длительнее эти воздействия, тем значительнее их эффект. Однако даже слабые патогенные воз-Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ
действия, если они продолжительны и постоян ны, могут вызывать глубокие и устойчивые из менения нервной системы. Например, при дроб ном, повторяющемся введении нейротропных токсинов (столбнячный, ботулинический и др.) их суммарная доза, вызывающая патологичес кий эффект и гибель животного, может быть меньше той, которая вызывает аналогичный эффект при однократном введении всей дозы токсина (феномен Беринга). Ежедневная элект рическая стимуляция структур мозга током под-пороговой, не сопровождающаяся видимой ре акцией силы, обусловливает нарастание судорож ной готовности мозга, так что с течением време ни на те же подпороговые воздействия живот ное отвечает уже судорогами (феномен «раскач ки», или киндлинг). В повседневной жизни дли тельно действуют многие стрессорные, неврозо-генные факторы, профессиональные вредности и т. п.
Факторы, не вызывающие патологии исход но нормальной нервной системы, могут приоб рести патогенное значение для нервной систе мы, измененной предыдущими патологически ми процессами, при генетически обусловленной предрасположенности, при повышенной возбу димости и пр. Лимбические структуры, в част ности гиппокамп, более других способны разви вать и удерживать патологическую гиперактив ность, которая может быть вызвана даже одно кратным патогенным воздействием.
Важную роль в сохранении патологических эффектов играет пластичность нервной систе мы - способность закреплять возникшие изме нения. Это свойство имеет существенное значе ние для нормальной деятельности нервной сис темы. Оно обеспечивает возможность ее разви тия, образования новых связей, обучения, струк турных перестроек и др. Однако пластичность -слепая сила, она закрепляет не только биологи чески полезные, но и патологические изменения, которые играют роль патогенного фактора. Бла годаря пластичности закрепляются возникшие структурно-функциональные патологические изменения в нервной системе (например, синап-гические нарушения, образовавшиеся генера торы возбуждения, патологические системы и др.). С пластичностью связаны во многих случа ях хронизация патологического процесса и его устойчивость к лечебным воздействиям.
20.1.2. Две стороны патогенеза
нервных расстройств
Собственно патологические изменения в нерв ной системе представляют собой два рода явле ний. Первое из них - повреждение и разруше ние морфологических структур, функциональ ных связей и физиологических систем. Оно обо значено И. П. Павловым как «полом» и являет ся результатом непосредственного действия па тогенного агента. Другое явление носит иной ха рактер. Оно заключается в возникновении но вых, патологических интеграции из первично и вторично измененных нервных структур.
Сам «полом» не является развитием патоло гического процесса. Он играет роль причины и условия этого развития, которое осуществляет ся собственными эндогенными механизмами поврежденной нервной системы.
На уровне межнейрональных отношений та кой интеграцией является агрегат гиперактив ных нейронов, на уровне межклеточных отно шений - новая патодинамическая организация, состоящая из измененных отделов ЦНС - пато логическая система. Таким образом, собственно патологическая часть процесса характеризуется не только разрушением, но и формированием патологических интеграции - агрегата нейронов и патологической системы: происходит разруше ние физиологических и формирование патоло гических систем.
20.1.3. Поступление патогенных
агентов в нервную систему
Существуют два основных пути поступления патогенных агентов в ЦНС - из крови (через сосудистую стенку) и по нервным стволам.
В первом случае патогенный агент (токсичес кое вещество, вирусы, микробы и др.) должен преодолеть гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), который образуется сосудистой стенкой (эндоте-лиоцитами), а также глиальными элементами (астроцитами). ГЭБ осуществляет активный и избирательный транспорт из крови в мозг пита тельных и других биологически активных ве ществ, необходимых для деятельности мозга. Одновременно он защищает мозг от непосред ственного действия находящихся в крови пато генных агентов. У плодов и новорожденных ГЭБ более проходим. Ряд токсических агентов (стрих-
655
Рис. 182. Продвижение столбнячного токсина по невральному пути и развитие местного столбняка. Токсин, введенный в икроножную мышцу крысы, поступает отсюда через мионевральный синапс в двигательные волокна и по ним, через передние корешки, достигает передних рогов люмбосакраль-ных сегментов спинного мозга, где действует на систему эфферентного выхода (мотонейроны и связанные с ними вставочные нейроны), нарушая тормозные механизмы этих нейронов. Вследствие этого указанные нейроны растормаживаются, гиперактивируются и образуют генератор патологи чески усиленного возбуждения, который продуциру ет поток импульсов: последние поступают по двига тельным волокнам в мышцу и вызывают повышение электрической активности (ЭА) и тоническое сокращение (гипертонус) мышцы. Скорость и интенсивность развития процесса зависят от дозы столбнячного токсина. При избранной болезнетвор ной дозе токсин достигает передних рогов у крысы через 9 ч; в этот период в мышце впервые регистри руется незначительная ЭА, сохраняющаяся после активности, вызванной нанесением раздражения (сдавливание стопы). С течением времени по мере поступления токсина в передние рога и увеличения мощности генератора продуцируемый им поток импульсов усиливается, ЭА в мышце возрастает, появляется небольшой (+) гипертонус мышцы. Участки нерва, переднего корешка и переднего рога, содержащие столбнячный токсин, затемнены
656
нин, спирты, некоторые фармакологические пре параты) сравнительно хорошо проходит ГЭБ. Для биологических возбудителей (вирусы, микробы) в норме ГЭБ практически непроницаем. Однако в условиях патологии, при действии ряда физи ческих и химических факторов возникает пато логическая проницаемость ГЭБ, что приводит к утяжелению текущего или возникновению но вого патологического процесса. Так, сильный длительный стресс способствует поступлению вируса гриппа в мозг.
Путями поступления ряда патогенных аген тов в ЦНС являются нервные стволы. Невраль-ный путь характерен для столбнячного токсина, вирусов полиомиелита, бешенства и др. Вход ными воротами для столбнячного токсина явля ется мионевральный синапс, откуда токсин по ступает по двигательным волокнам в спинной и продолговатый мозг (рис. 182). В ЦНС токсины (столбнячный), вирусы, антитела к нервной тка ни могут распространяться от нейрона к нейро ну внутри нервных отростков (с аксотоком) и по межнейрональным пространствам. Этот невраль-ный путь является одним из механизмов гене рализации патологических процессов.
20.1.4. Механизмы защиты нервной системы
К тканевым барьерным механизмам следует добавить также защитную функцию различных оболочек мозга и нервов. Защиту нейрона и его отростков обеспечивают окружающие глиальные и шванновские клетки, а также мембрана само го нейрона. Нервная система защищена также иммунологическим барьером, который состоит из клеточных и гуморальных механизмов общей иммунной системы организма и собственной иммунной системы ЦНС, куда входят иммуно-циты и глиоциты; последние способны превра щаться в макрофаги и осуществлять поглоще ние и переваривание вирусов, а также погибших и необратимо поврежденных нейронов.
Защитную роль играют специальные регуля ционные «уравновешивающие» (по И. П. Пав лову) механизмы, направленные на предупреж дение и ликвидацию возникающих изменений. Они являются выражением принципа антагони стической регуляции функций, заключающего ся во взаимном подавлении активности струк тур или процессов, которые имеют разнонаправ-
Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ
ленный, антагонистический характер. В услови ях патологии указанный принцип реализуется в деятельности антисистем (Г. Н. Крыжановс-кий), антагонистически по отношению к пато логическим системам. Антисистема активируется или формируется вместе с образованием патоло гической системы, ограничивая развитие после дней и подавляя ее деятельность. Например, при возникновении чрезмерной боли активируется антиноцицептивная система, регулирующая бо левую чувствительность, активация антиноци-цептивной системы купирует возникновение бо левого синдрома.
Антиэпилептическая система контролирует уровень возбуждения в различных отделах ЦНС. Электрическая стимуляция каудального ядра моста, относящегося к антиэпилептической сис теме, подавляет активность в эпилептическом очаге в коре головного мозга, вызванном аппли кацией стрихнина (рис. 183, Б). Подавляющий
эффект может продолжаться и после прекраще ния электростимуляции ядра моста (рис. 183, В). Коагуляция гипервозбужденного ядра ведет к восстановлению эпилептической активности в корковом очаге (рис. 183, Г).
Тоническая активность антисистемы являет ся одним из механизмов поддержания устойчи вого состояния здоровья. Недостаточная деятель ность антисистем представляет собой условие развития патологического процесса. Например, недостаточность антиноцицептивной системы ведет к появлению повышенной болевой чувстви тельности и к формированию болевых синдро мов; недостаточность антиэпилептической сис темы обусловливает предрасположенность к су дорогам.
Весь комплекс разнообразных процессов, пре дотвращающих возникновение и развитие пато логических изменений, обеспечивающих ликви дацию этих изменений, компенсацию и восста новление разрушенных функций, составляет класс саногенетических механизмов (С. М. Пав ленко).
20.1.5. Выпадение функций нервной системы
Выпадение той или иной функции нервной системы может быть обусловлено либо разруше нием, либо угнетением деятельности структур, осуществляющих данную функцию. Примером выпадения функции вследствие повреждения (разрушения) структуры может быть вялый па ралич мышцы при гибели иннервирующих ее мотонейронов спинного мозга, пораженных вирусом полиомиелита, либо при перерыве или дегенерации двигательного нерва. При повреж дении структур, относящихся к сенсорным системам, выпадают соответствующие виды чув ствительности (болевая, зрительная и пр.).
Степень выпадения функции определяется не только количеством пораженных нервных кле ток. Вокруг очага поражения в мозговой ткани возникает зона обратимо поврежденных и инги-бированных нейронов (рис. 184). Торможение иг рает роль охранительного механизма («охрани тельное торможение», по И. П. Павлову), пре дохраняя нейроны, обратимо поврежденные, от функциональной нагрузки, которая может усу гублять поражение нейронов и даже способство вать их гибели. В связи с выключением этих
657
нейронов из выполнения функции увеличивает ся степень функционального дефекта; такая си туация имеет место при полиомиелите, травмах ЦНС и др. Восстановление в том или ином объе ме функции при лечебных воздействиях связа но не с регенерацией нейронов (нейроны не ре генерируют), а с улучшением состояния и нор мализацией деятельности обратимо поврежден ных нейронов и со снятием охранительного тор можения.
658
Выпадение функции при возникновении структурных дефектов проявляется не сразу. Оно происходит тогда, когда повреждение достигло такого размера, что уже стали недостаточными механизмы компенсации и перекрытия нарушен ной функции. Иначе говоря, на этой стадии патологический процесс достиг значительного развития, а не начинается, как принято думать. В таких случаях врач имеет дело с уже доволь но запущенным состоянием. Вот почему тера-
пия бывает не всегда эффективна даже на этой, ранней, стадии и столь важна диагностика пато логических изменений на доклинической ста дии процесса.
Выпадение функции, обусловленное угнете нием деятельности структур ЦНС, может воз никнуть также при усиленной активности тех отделов ЦНС, которые в норме оказывают тор мозное влияние. Так, если гиперактивируются отделы продолговатого мозга, которые в норме оказывают тормозное влияние на рефлексы спин ного мозга, то последние испытывают глубокое торможение и связанная с ними функция выпа дает. Известны рефлекторные выпадения чув ствительности, истерические параличи, суггес тивные (самовнушаемые, или гипнотические) нарушения движений и чувствительности и дру гие феномены тормозного подавления функции.
20.1.6. Инкубационный период
Под инкубационным периодом принято по нимать период, прошедший с момента физичес кого или химического воздействия или зараже ния организма инфекционным агентом до появ ления первых клинических признаков заболе вания.
Из рис. 182 видно, что первые признаки мес тного столбняка появляются после достижения токсином двигательных центров спинного мозга и накопления его здесь в определенном количе стве, на что требуется время. В этом случае ин кубационный период в значительной мере опре деляется длиной неврального пути поступления токсина в ЦНС. Вот почему первые клиничес кие признаки при общем столбняке у человека проявляются в виде спазма жевательных и ли цевых мышц, двигательные нервы которых са мые короткие (т. е. самые короткие невральные пути поступления токсина в ЦНС).
Однако инкубационный период не представ ляет собой пассивной стадии подготовки к раз витию патологического процесса. В этот период происходит преодоление механизмов защиты нервной системы, возникновение эндогенных механизмов развития патологического процесса, преодоление механизмов компенсации, перекры тия и уравновешивания измененной функции повреждающихся нервных структур. Поэтому инкубационный период является не подготовкой к развитию, а доклинической стадией разви тия патологического процесса. Образование каж-
Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ
цой патологической системы происходит с опре деленным инкубационным периодом, возникно вение каждого симптома или синдрома, пред ставляющего собой клиническое выражение де ятельности соответствующей патологической системы, имеет свой инкубационный период.
20.1.7. Исходы патологических процессов в нервной системе
Начавшийся в нервной системе патологичес кий процесс может получить дальнейшее разви тие, особенно в условиях продолжающегося па тогенного воздействия, если преодолеваются са нирующие механизмы, в частности деятельность антисистем. Результатом этого будет либо гипе рактивация, либо деструкция и гибель нейро нов. Если процесс охватывает жизненно важные отделы ЦНС, то наступает смерть организма.
Напротив, при активации и развитии сани рующих механизмов патологический процесс ликвидируется, восстанавливаются нарушенные функции, наступает вначале клиническое, а за тем и более полное выздоровление. Следует под черкнуть, что выздоровление является не резуль татом ликвидации патологических изменений, а самим процессом ликвидации. Этот процесс осуществляется по определенным механизмам, имеет свои стадии развития и характеризуется полнотой ликвидации патологических измене ний и восстановления нарушенных функций. Результатом выздоровления является состояние здоровья. Постоянно тоническая активность са-ногенетических механизмов обеспечивает устой чивое состояние здоровья. Она предотвращает возможность реактивации патологических сис тем и рецидива патологического процесса.
Если саногенетические механизмы достаточ ны лишь для ограничения патологического про цесса и купирования его развития, в частности, если они не ликвидируют патологические систе мы, а лишь ограничивают их развитие, то про цесс может приостановиться, однако выздоров ление не наступает. В этих условиях происхо дит хронизация патологического процесса. Ей способствуют продолжающиеся патогенные воз действия, которые обусловливают новые повреж дения, поддерживают патологические системы и нарушают санирующие механизмы. Хрониза ция патологического процесса связана со стаби лизацией патологических систем.
20.1.8. Следовые реакции в патологии нервной системы
Исчезновение клинических признаков пато логического процесса не означает его полной ликвидации. На ранней стадии выздоровления (стадия клинического выздоровления) исчезно вение симптомов происходит благодаря не толь ко значительной ликвидации патологических изменений, но и компенсации не полностью вос становившихся функций и перекрытию деятель ности поврежденных структур.
На поздних стадиях, когда происходит вос становление функций в необходимом объеме и полностью исчезают клинические признаки па тологического процесса, сохраняются скрытые структурно-функциональные изменения в виде следов от бывшего патологического процесса.
Феномен восстановления признаков исчезнув шего патологического процесса на базе следовых реакций при новом патогенном воздействии по лучил название феномена «второго удара» (А.Д. Сперанский). В эксперименте по методу «второ го удара» была показана возможность воспроиз ведения в той или иной мере нервнодистрофи-ческих язв после их исчезновения, судорожного синдрома, после клинической ликвидации стол бняка, различных тканевых и метаболических изменений. После исчезновения у собаки при знаков невроза, вызванного наводнением (Ленин град, 1924 г.), нарочитый пуск воды по полу кабины вызвал у животного рецидив невроза. При нервных и психических болезнях часто воз никают рецидивы клинически исчезнувших при знаков нейропатологических синдромов в связи с вторичными патогенными воздействиями. По добные явления имеют место и при болезнях нервной регуляции функций внутренних орга нов (см. разд. 20.8).
Вторичный патогенный агент, если он неспе цифический, т.е. не тот же, который был при чиной данной болезни, не может вызвать на базе следовых реакций всю болезнь. При действии патогенетически близких агентов могут возник нуть отдельные симптомы бывшей патологии (рис. 185).
Следовые реакции вносят свой вклад в кли ническую картину патологических эффектов, возникающих при действии новых патогенных агентов, с ними в значительной мере связаны индивидуальные особенности течения и прояв-
659
20.2. ТИПОВЫЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ В НЕРВНОЙ СИСТЕМЕ
20.2.1. Дефицит торможения. Растормаживание
В покое и деятельном состоянии нейроны ис пытывают постоянные тормозные влияния. При возбуждении нейронов происходит ослабление тормозных процессов. Такое растормаживание является дозированным, оно контролируется и соответствует необходимому уровню активно сти нейрона, поэтому имеет физиологический характер.
При растормаживании, имеющем патологи ческий характер, нейрон становится гиперактив ным и выходит в той или иной степени из-под контроля. Патологическое растормаживание воз никает при значительном и неконтролируемом
660
дефиците торможения. Такое состояние имеет место в условиях прямого повреждения тормоз ных механизмов, при избирательном действии на них некоторых токсинов (например, столб нячного токсина, стрихнина).
Дефицит торможения и растормаживание имеют место в той или иной мере практически при всех формах патологии нервной системы, поэтому они относятся к типовым патологичес ким процессам в нервной системе. Дефицит тор можения играет существенную роль в формиро вании и деятельности генераторов, лежащих в основе многих нервных расстройств.
20.2.2. Экспериментальные и клинические проявления растормаживания
Характерным экспериментальным синдромом растормаживания является децеребрационная ригидность. Она вызывается, по Шеррингтону, перерезкой ствола мозга между передним и зад ним четверохолмием. В этих условиях происхо дит выпадение тормозных влияний со стороны супраспинальных структур и особенно красных ядер и проявляются возбуждающие тонические влияния вестибулярных ядер Дейтерса на мото нейроны спинного мозга, особенно гамма-мото нейроны, которые в норме находятся под тор мозным контролем со стороны красных ядер. Перерыв (например, путем перерезки задних корешков) расторможенной, патологически уси ленной гамма-петли на уровне спинного мозга ведет к исчезновению ригидности соответствую щих мышц. Поэтому данный вид децеребраци-онной ригидности называют также гамма-ригид ностью (Р. Гранит).
При выпадении тормозных влияний растор маживаются и гиперактивируются прежде все го те нейроны, которые в норме находятся в со стоянии тонического возбуждения. У человека и многих животных такими нейронами являют ся нейроны мышц, выполняющих антигравита ционную функцию. Вследствие этого у децереб-рированной кошки голова запрокидывается вверх, передние и задние лапы вытягиваются, хвост поднимается и т.п. У человека при выпа дении моторных корковых влияний (например, после геморрагического инсульта) возникает спа стическая флексорная установка верхней и эк-стензорная установка нижней конечностей (поза Вернике - Манна).
Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ
Целый ряд патологических рефлексов возни кает в условиях выпадения влияний со стороны коры и подкорковых образований; эти рефлек сы являются результатом растормаживания цен тров спинного или продолговатого мозга. Они представляют собой гиперболизированные некон тролируемые реакции, которые были нормаль ными в раннем постнатальном периоде и затем подавлены при развитии регулирующих влия ний со стороны высших отделов ЦНС. К ним относятся рефлекс Бабинского (растопыривание пальцев ноги вместо их сгибания при раздраже нии подошвы), хватательный, сосательный и другие рефлексы.
При полном перерыве спинного мозга могут проявляться заложенные генетически и подав ленные с возрастом спинальные автоматизмы в виде сравнительно координированных сгиба-гельно-разгибательных движений конечностей. Если растормаживаются и гиперактивируются тормозные нейроны, то возникает патологичес ки усиленный тормозной эффект, который мо жет проявиться в виде угнетения и выпадения функции.
20.2.3. Денервационный синдром
Денервационный синдром представляет собой комплекс изменений, возникающих в постсинап-тических нейронах, органах и тканях после вы падения нервных влияний на эти структуры. Денервированная структура (мышца, нейрон) приобретает повышенную чувствительность к физиологически активным веществам (закон Кеннона - Розенблюта). Основным проявлением денервационного синдрома в мышце является исчезновение концевой пластинки - зоны мышеч ного волокна, где сосредоточен весь его холи-нергический аппарат. Вместо нее появляются новые АХ-рецепторы на всем протяжении мы шечного волокна, и в связи с этим происходит повышение общей чувствительности к АХ всего волокна (А.Г. Гинецинский, Н.М. Ашмарина). Этот эффект связан главным образом с выпаде нием трофических влияний с нерва. Другой ха рактерный признак - фибриллярные подергива ния денервированной мышцы. Этот эффект отражает реакцию мышечных денервирован-ных волокон на поступающий к ним из разных сторонних источников АХ. Близок к этим про явлениям эффект Вюльпиана - Гейденгайна -тономоторное сокращение денервированной мышцы при раздражении нерва, выделяющего
АХ, что в норме вызывает лишь сосудистые ре акции.
При денервации в мышце и других тканях появляются свойства, присущие ранним, в част ности, эмбриональным стадиям развития. Это явление возникает как результат патологичес кого растормаживания супрессированных в нор ме генов и других процессов.
20.2.4. Деафферентация
Импульсация, поступающая в нейрон, из ка кого бы источника она ни исходила, является для нейрона афферентной. Выключение этой афферентации представляет собой деафферента-цию нейрона. Последняя может быть обусловле на либо выпадением поступающей импульсации (при перерыве нервных путей, нарушении вы деления нейромедиаторов пресинаптическими окончаниями), либо блокадой воспринимающих рецепторов на постсинаптическом нейроне (при действии токсинов, фармакологических средств и др.).
Многие явления при деафферентации нейро на представляют собой выражение денервацион ного синдрома. Полной деафферентации нейро на не происходит, так как нейроны ЦНС обла дают огромным количеством афферентных вхо дов. Тем не менее и при частичной деафферента ции возникает повышение возбудимости нейро на или его отдельных участков и нарушение тор мозных механизмов. В силу этого при деаффе рентации группа нейронов может приобрести свойства генератора.
В клинике под феноменом деафферентации имеют в виду синдромы, возникающие при вы падении афферентной стимуляции с периферии. Эти синдромы можно воспроизвести в экспери менте путем перерезки соответствующих задних корешков. Движения конечности, иннервируе-мой деафферентированными таким образом сег ментами спинного мозга, становятся разма шистыми, плохо координированными. Кроме того, такая конечность способна осуществлять спонтанные движения в такт с дыханием (фено мен Орбели - Кунстман), что обусловлено рас-тормаживанием и повышением возбудимости деафферентированных нейронов спинного моз га.
20.2.5. Спинальный шок
Спинальный шок возникает после перерыва спинного мозга и представляет собой глубокое,
661
но обратимое угнетение двигательных и вегета тивных рефлексов, осуществляющихся ниже перерыва. Угнетение рефлексов связано с выпа дением активирующей стимуляции со стороны головного мозга. У лягушек, у которых зависи мость спинного мозга от головного значительно меньшая, чем у высших животных, спинальный шок длится несколько минут, у человекообраз ных обезьян и человека - несколько месяцев.
У человека полная арефлексия после переры ва спинного мозга является начальной стадией полной параплегии. В дальнейшем происходит постепенное восстановление двигательных и ве гетативных рефлексов. Вначале появляются сги-бательные рефлексы пальцев, имеющие харак тер патологических рефлексов (рефлекс Бабинс-кого и др.), после этого осуществляются более значительные и затем генерализованные спи-нальные рефлексы и движения типа спиналь-ных автоматизмов.
20.2.6. Нарушение нервной трофики. Нейродистрофический процесс
Трофика клетки и дистрофический процесс.
Трофика клетки - комплекс процессов, обеспе чивающих ее жизнедеятельность и поддержание генетически заложенных свойств. Расстройство трофики представляет собой дистрофию, разви вающиеся дистрофические изменения составля ют дистрофический процесс.
Этиологические факторы, вызывающие дист рофию клетки, могут быть различной природы. Развитие же дистрофического процесса носит стандартный характер. Эта особенность связана с тем, что внутриклеточные процессы протека ют в виде цепных реакций, имеющих опреде ленную последовательность. Поэтому дистрофи ческий процесс в клетке относится к числу ти повых внутриклеточных патологических про цессов (Г. Н. Крыжановский).
Дистрофический процесс может развиваться и на тканевом, и на органном уровне, и на уров не организма. В той или иной форме он возни кает при всех видах патологии, играя роль вто ричного или параллельно развивающегося неспе цифического эндогенного повреждения, входя щего в комплекс патогенетических механизмов данной формы патологии.
Нейродистрофический процесс. Это разви вающееся нарушение трофики, которое обуслов лено выпадением или изменением нервных вли яний. Оно может возникать как в периферичес-
662
ких тканях, так и в самой нервной системе. Выпадение нервных влияний заключается: 1) в прекращении функциональной стимуляции ин-нервируемой структуры в связи с нарушением выделения или действия нейромедиатора; 2) в нарушении секреции или действия комедиато-ров - веществ, которые выделяются вместе с ней-ромедиаторами и играют роль нейромодулято-ров, обеспечивающих регуляцию рецепторных, мембранных и метаболических процессов; 3) в нарушении выделения и действия трофогенов. Трофогены (трофины) - вещества различной, преимущественно белковой природы, осуществ ляющие собственно трофические эффекты под держания жизнедеятельности и генетически за ложенных свойств клетки. Источником трофо генов являются: 1) нейроны, из которых трофоге ны поступают с ортоградным аксоплазматичес-ким током в клетки-реципиенты (другие нейро ны или иннервируемые ткани на периферии); 2) клетки периферических тканей, из которых тро фогены поступают по нервам с ретроградным аксоплазматическим током в нейроны (рис. 186); 3) глиальные и шванновские клетки, которые обмениваются с нейронами и их отростками тро фическими веществами. Вещества, играющие роль трофогенов, образуются также из сыворо точных и иммунных белков. Трофическое воз действие могут оказывать некоторые гормоны. В регуляции трофических процессов принима ют участие пептиды, ганглиозиды, некоторые нейромедиаторы.
К нормотрофогенам относятся различного рода белки, способствующие росту, дифферен-цировке и выживанию нейронов и соматических клеток, сохранению их структурного гомеостаза (например, фактор роста нервов).
В условиях патологии в нервной системе воз никают трофические вещества, индуцирующие устойчивые патологические изменения клеток-реципиентов (патотрофогены, по Г. Н. Крыжа-новскому). Такие вещества синтезируются, на пример, в эпилептических нейронах - поступая с аксоплазматическим током в другие нейроны, они могут индуцировать у этих нейронов-реци пиентов эпилептические свойства. Патотрофоге ны могут распространяться по нервной системе, как по трофической сети, что является одним из механизмов распространения патологического процесса. Патотрофогены образуются и в дру гих тканях.
Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ
Дистрофический процесс в денервированной мышце. Синтезируемые в теле нейрона и транс портируемые в терминаль с аксоплазматическим током вещества, как и вещества, образующиеся в терминал и, выделяются нервным окончанием и поступают в мышечные волокна (см. рис. 186), выполняя функцию трофогенов. Эффекты ней-ротрофогенов видны из опытов с перерезкой дви гательного нерва - чем выше произведена пере резка, т.е. чем больше сохранилось трофогенов в периферическом отрезке нерва, тем позднее наступает денервационный синдром. Нейрон вместе с иннервируемой им структурой (напри мер, мышечным волокном) образует регионар ный трофический контур, или регионарную тро фическую систему (рис. 186). Если осуществить перекрестную реиннервацию мышц с разными исходными структурно-функциональными ха рактеристиками (реиннервация «медленных» мышц волокнами от нейронов, иннервировавших «быстрые» мышцы, и наоборот), то реиннерви-рованная мышца приобретает в значительной мере новые динамические характеристики: «мед ленная» становится «быстрой», «быстрая» - «мед ленной».
В денервированной мышечном волокне воз никают новые трофогены, которые активируют разрастание нервных волокон (sprouting). Ука занные явления исчезают после реиннервации.
Нейродистрофический процесс в других тка нях. Взаимные трофические влияния существу ют между каждой тканью и ее нервным аппара том. При перерезке афферентных нервов возни кают дистрофические изменения кожи. Перерез ка седалищного нерва, который является сме шанным (чувствительным и двигательным), вызывает образование дистрофической язвы в области скакательного сустава (рис. 187). С те чением времени язва может увеличиться в раз мерах и охватить всю стопу.
Классический опыт Ф. Мажанди (1824), по служивший началом разработки всей проблемы нервной трофики, заключается в перерезке у кролика первой ветви тройничного нерва. В ре зультате такой операции развивается язвенный кератит, вокруг язвы возникает воспаление и в роговицу врастают со стороны лимба сосуды, которые в норме в роговице отсутствуют. Врас тание сосудов является выражением патологи ческого растормаживания сосудистых элементов - в дистрофически измененной роговице исчеза ет фактор, который тормозит в норме рост в нее
663
нерва
сосудов, и появляется фактор, который активи рует этот рост.
Дополнительные факторы нейродистрофи-ческого процесса. К факторам, участвующим в развитии нейродистрофического процесса, отно сятся: сосудистые изменения в тканях, наруше ния гемо- и лимфомикроциркуляции, патоло гическая проницаемость сосудистой стенки, на рушение транспорта в клетку питательных и пластических веществ. Важным патогенетичес ким звеном является возникновение в дистро фической ткани новых антигенов в результате изменений генетического аппарата и синтеза белка, образуются антитела к тканевым антиге нам, возникают аутоиммунный и воспалитель ный процессы. В указанный комплекс патоло гических процессов входят также вторичное инфицирование язвы, развитие инфекционных повреждений и воспаления. В целом нейродист-рофические поражения тканей имеют сложный многофакторный патогенез (Н. Н. Зайко).
Генерализованный нейродистрофический процесс. При повреждениях НС могут возникать генерализованные формы нейродистрофическо го процесса. Одна из них проявляется в виде поражения десен (язвы, афтозный стоматит), выпадения зубов, кровоизлияния в легких, эро зии слизистой и кровоизлияния в желудке (чаще в области привратника), в кишечнике, особенно в области буагиниевой заслонки, в прямой киш ке. Поскольку такие изменения возникают срав-
664
нительно регулярно и могут иметь место при разных хронических нервных повреждениях, они получили название стандартной формы нервной дистрофии (А. Д. Сперанский). Весьма часто указанные изменения возникают при по вреждении высших вегетативных центров, в частности гипоталамуса (при травмах, опухолях), в эксперименте при наложении стеклянного шарика на турецкое седло.
Трофическая иннервация и трофические системы. Все нервы (двигательные, чувствитель ные, вегетативные, внутрицентральные нервные связи) осуществляют непосредственные трофи ческие взаимодействия с иннервируемым ими субстратом (периферические ткани, постсинап-тические нейроны). Поэтому каждый нерв, ка кую бы функцию он ни выполнял, является од новременно трофическим (А. Д. Сперанский). Наряду с этим существует и специальная иннер вация (усиливающие нервы, по И. П. Павлову; адаптационно-трофическая симпатическая нер вная система, по Л. А. Орбели), возникшая в процессе эволюционного развития, которая ре гулирует в соответствии с текущими потребнос тями метаболизм органа, его энергетические и трофико-пластические процессы, усиливает при необходимости эти процессы и способствует бы стрейшему восстановлению трофического и энер гетического потенциала органа при его функци онировании.
Нервная система в целом, благодаря много численным и разнообразным нейрональным свя зям, представляет собой трофическую сеть. По этой сети распространяются также патогенные факторы эндогенной (патотрофогены, антитела к нервной ткани и нейромедиаторам) и экзоген ной (токсины, вирусы) природы. В теснейшем трофическом взаимодействии функционируют все главные интегративные системы организма - нервная, эндокринная, иммунная. Наряду с этим периферические ткани, находясь под тро фическим контролем, сами оказывают трофичес кое влияние на нервную и другие интегратив ные системы. Таким образом, существует еди ная трофическая система организма (Г.Н. Кры-жановский). Первичные нарушения в каком-либо звене этой системы влекут за собой изменения и в других звеньях.
Нарушения нервной трофики составляют важ ное патогенетическое звено болезней нервной системы и нервной регуляции соматических ор ганов, поэтому коррекция трофических измене-
Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ
ний является необходимой частью комплексной патогенетической терапии.
20.3. ПАТОЛОГИЯ НЕЙРОНА
20.3.1. Нарушение проведения возбуждения
Распространение возбуждения по нервному волокну обеспечивается последовательным соче танием одних и тех же процессов: деполяриза цией участка мембраны волокна > входом в этом участке Na* > деполяризацией соседнего участ ка мембраны > входом в этом участке Na+ и т.д.
При недостаточном входе Na* нарушается ге нерация распространяющегося потенциала дей ствия и проведение прекращается. Такой эффект имеет место при блокаде Ыа+-каналов местными анестетиками (новокаин, лидокаин и др.) и ря дом других химических агентов. Специфическим блокатором Na^-каналов является тетродотоксин - яд, вырабатывающийся во внутренних органах рыбы фугу. Блокирование проведения возбуж дения вызывают также вещества, нарушающие процесс реполяризации мембраны, связанный с закрыванием Na'-каналов. К ним относятся инсектициды (например, ДДТ), вератридин, ако нитин, батрахотоксин и др.
Исходная разность концентрации ионов Na* и К* по обе стороны мембраны (Na+в 10-15 раз больше снаружи, К+ в 50-70 раз больше внутри), необходимая для генерации потенциала дей ствия, восстанавливается и поддерживается ак тивным транспортом ионов Na+-, К+-насосом. Он выкачивает наружу Na', поступивший внутрь (в цитоплазму) во время возбуждения, в обмен на наружный К+, который вышел наружу во время возбуждения. Деятельность насоса, роль кото рого выполняет встроенная в мембрану Na*-, K*-АТФаза, обеспечивается энергией, высвобожда ющейся при расщеплении АТФ. Дефицит энер гии ведет к нарушению работы насоса, что обус ловливает неспособность мембраны генерировать потенциал действия и проводить возбуждение. Такой эффект вызывают разобщители окисли тельного фосфорилирования (например, динит-рофенол) и другие метаболические яды, а также ишемия и длительное охлаждение участка не рва. Ингибируют насос и, как следствие этого, нарушают проводимость сердечные гликозиды (например, уабаин, строфантин) при их приме нении в относительно больших дозах.
Проведение возбуждения по аксону наруша ется при различных видах патологии перифери ческих нервов и нервных волокон в ЦНС - при воспалительных процессах, Рубцовых изменени ях нерва, при сдавлении нервных волокон, при демиелинизации волокон (аллергические процес сы, рассеянный склероз), при ожогах и др. Про ведение возбуждения прекращается при дегене рации аксона.
20.3.2. Нарушение аксонального
транспорта
Аксональный транспорт из тела нейрона в нервное окончание и из нервного окончания в тело нейрона осуществляется при участии ней-рофиламентов, микротрубочек и контрактильных актино- и миозиноподобных белков, сокращение которых зависит от содержания Саг+ в среде и от энергии расщепления АТФ. Вещества, разруша ющие микротрубочки и нейрофиламенты (кол-хицин.винбластин и др.), недостаток АТФ, ме таболические яды, создающие дефицит энергии (динитрофенол, цианиды), нарушают аксоток. Аксональный транспорт страдает при дегенера ции аксона, вызываемой недостатком витамина В6 и витамина В,) (болезнь бери-бери), промыш ленными ядами (например, акриламидом, гек-сахлорофосом), солями тяжелых металлов (на пример, свинца), фармакологическими препара тами (например, дисульфирамом), алкоголем, при диабете, при сдавлении нервов и при дист рофических повреждениях нейрона. При пере рыве аксона возникает уоллеровская дегенера ция (распад) его периферической части и рет роградная дегенерация центральной части. Эти процессы связаны с нарушением трофики в обе их частях аксона.
Расстройства аксонального транспорта трофо-генов и веществ, необходимых для образования и выделения медиаторов нервным окончанием, обусловливают развитие дистрофических изме нений нейронов и иннервируемых тканей и на рушение синаптических процессов. Распростра нение с аксональным транспортом патотрофоге-нов, антител к нервной ткани и к нейромедиато-рам приводит к вовлечению в патологический процесс нейронов в соответствующих отделах ЦНС.
20.3.3. Патология дендритов
Дендриты и их шипики являются самыми
665
ранимыми структурами нейрона. При старении шипики и ветви дендритов редуцируются, при некоторых дегенеративных и атрофических за болеваниях мозга (старческое слабоумие, болезнь Альцгеймера) они не выявляются. Дендро-ши-пиковый аппарат страдает при гипоксии, ише мии, сотрясении мозга, стрессорных и невроти-зирующих воздействиях. Патология дендритов связана также с нарушением их микротрубочек, которые исчезают при действии различных па тогенных агентов.
20.3.4. Патология нейрональных мембран
Повреждения как клеточной (цитоплазмати-ческой), так и внутриклеточных мембран воз никают при различных патогенных воздействи ях, и сами являются причиной дальнейшего раз вития патологии нейрона.
Усиленное перекисное окисление липидов (ПОЛ) нейрональных мембран оказывает влия ние не только на мембранные, но и на другие внутриклеточные процессы.
Практически нет патологического процесса в нервной системе, при котором не возникало бы усиленного ПОЛ. Оно имеет место при эпилеп сии, эндогенных психозах (например, шизофре нии, маниакально-депрессивном синдроме), при неврозах, различного рода стрессах и поврежде ниях, при ишемии, хронической гипоксии, функ циональных перегрузках нейронов и пр. С ним связана дальнейшая гиперактивация нейронов.
Вследствие увеличения проницаемости мемб ран происходит выход из нейрона различных веществ, в том числе антигенов, которые вызы вают образование антинейрональных антител, что приводит к развитию аутоиммунного про цесса. Нарушение барьерных свойств мембран обусловливает возрастание тока ионов Са2* и Na' в нейрон и К+ - из нейрона; эти процессы в со четании с недостаточностью энергозависимых Na+-, K+- и Са2+-насосов (их деятельность изме няется также под влиянием усиленного ПОЛ) приводят к частичной деполяризации мембра ны. Увеличенный вход Са2+ не только вызывает гиперактивацию нейрона, но и при чрезмерном его содержании в клетке ведет к патологичес ким изменениям метаболизма и внутриклеточ ным повреждениям. Весь указанный комплекс процессов, если он не подавляется и не компен сируется, обусловливает гибель нейрона.
Нормализация ПОЛ и стабилизация нейро нальных мембран должны быть частью комплек сной патогенетической терапии различных форм патологии НС.
20.3.5. Энергетический дефицит
Потребность нейронов в энергообеспечении -самая высокая из всех клеток организма, и на рушение энергообеспечения является одной из распространенных причин патологии нейрона. Энергетический дефицит может быть первичным - при действии метаболических ядов (например, динитрофенола, цианидов), либо вторичным - при различных повреждениях, нарушениях крово обращения, шоке, отеке, общих судорогах, уси ленной функциональной нагрузке и др. Дефи цит энергии относится к разряду типовых внут риклеточных патологических процессов.
Главными условиями развития энергетичес кого дефицита являются недостаток кислорода и значительное повреждение митохондрий, в которых синтезируется основной носитель энер гии - АТФ. Причиной дефицита энергии может быть также недостаток субстрата окисления, в частности глюкозы, которая является для мозга основным субстратом окисления. Нейроны коры не имеют запасов глюкозы и потребляют ее не посредственно из крови (глюкоза свободно про ходит ГЭБ), поэтому они особенно чувствитель ны к гипогликемии. Мозг потребляет около 20% от всей находящейся в крови глюкозы. Инсули-новые шоки, применяемые для лечения некото рых психозов, связаны с глубокой гипоглике мией и протекают с потерей сознания и нередко с судорогами. При ряде патологических состоя ний (травматический шок, кровопотеря) мозг может дольше обеспечиваться кислородом и глю козой благодаря перераспределению крови и уменьшению их потребления другими тканями. Для быстрейшего восстановления деятельности мозга после общих судорог необходим достаточ но высокий уровень глюкозы в крови. Энергети ческий дефицит усугубляется нарушением цик ла Кребса.
При глубоком нарушении окислительного фосфорилирования и синтеза макроэргов источ ником энергии становится анаэробный гликолиз. Он имеет характер компенсаторного механизма, однако его эффект не может восполнить дефи цит энергии, а нарастающее увеличение содер жания молочной кислоты в мозге оказывает от-
666
рицательное влияние на деятельность нейронов и усугубляет отек мозга.
20.3.6. Эффекты ишемии и гипоксии
В связи с высокой потребностью в энергии нейроны ЦНС нуждаются в значительном кис лородном обеспечении. Нейрон коры головного мозга потребляет 250-450 мкл 02/мин (для срав нения - глиоцит и гепатоцит потребляют до 60 мкл 02). Снижение потребления кислорода моз гом всего лишь на 20% может вызвать потерю сознания у человека. Исчезновение импульсной активности нейронов возникает уже в первые десятки секунд ишемии мозга. Через 5-6 мин после начала асфиксии наступает глубокое и нередко необратимое нарушение деятельности мозга. Гибель нейрона при ишемии является результатом осуществления комплекса взаимо связанных внутриклеточных процессов (схема 38).
При аноксии головного мозга в первую оче редь страдает кора. Гибель всего мозга означает «мозговую смерть», которая проявляется в пол ном исчезновении биоэлектрической активнос ти. При наступлении «мозговой смерти» соглас но законодательству можно брать у погибшего
внутренние органы для пересадки - они еще фун кционируют, так как более резистентны к анок сии, чем ЦНС. Филогенетически более старые структуры ЦНС (спинной мозг, ствол головного мозга) менее чувствительны к асфиксии, чем молодые (подкорка и особенно кора). Поэтому при запоздалом оживлении организма может наступить декортикация, «бескорковый» орга низм может существовать на искусственном ды хании.
Весьма чувствительны к аноксии тормозные механизмы. Одним из следствий этого является растормаживание неповрежденных структур ЦНС. На ранних стадиях ишемии, когда нейро ны мозга еще способны давать реакцию, они могут гиперактивироваться. На поздних стади ях ишемии гиперактивация нейронов сменяет ся их инактивацией.
С входом Na+ в нейрон связана первая, ост рая фаза поражения нейрона. Возрастание кон центрации Na+ в цитозоле нейрона приводит к повышению осмолярности, что обусловливает вход воды в нейрон и его набухание. В дальней шем повышение осмолярности нейрона связано также с накоплением в нем Са2', молочной кис лоты, неорганического фосфора. С входом Са2+в
Глава 20 / ПАТОФИЗИОЛОГИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
нейрон связана вторая фаза повреждения ней рона. Возросший вход Са24 в нейрон обусловлен активацией глютаматных рецепторов в связи с усиленным выделением глютамата нервными окончаниями при ишемии. Антагонисты глюта матных рецепторов и антагонисты Са2т (блока-торы Са2+-каналов) способны предотвратить ише-мическую дегенерацию нейронов и оказать ле чебный эффект.
668
Повреждение нейрона происходит не только во время ишемии, но и после нее. Эти поврежде ния связаны с реперфузией мозга и возобновле нием циркуляции крови, и именно они могут представлять главную опасность. Большую роль реперфузионных постишемических повреждени ях играют: новая волна поступления Ca2f в ней рон, перекисное окисление липидов и процессы свободнорадикального окисления, усиленные в связи с действием поступающего кислорода -
возрастание содержания молочной кислоты в связи с поступлением глюкозы в условиях нару шения окислительного фосфорилирования и в связи с возросшим анаэробным гликолизом; про исходит отек мозга за счет поступления воды из крови при возобновлении циркуляции.
Чрезмерное содержание Са2' в нейроне, с чем связано возникновение ишемической и постише-мической дегенерации нейрона, обусловлено не только усиленным входом Са2+, но и нарушени ем механизмов его внутриклеточного гомеоста-за (рис. 188). В сложный комплекс Са2+-индуци-руемых внутриклеточных повреждений входят: альтерация внутриклеточных белков, усиленный фосфолипазный гидролиз и протеолиз, разруше ние внутриклеточных структур, повреждение цитоплазматической и внутриклеточных мемб ран, набухание нейронов, нарушение деятельно сти генома. При критическом возрастании ин тенсивности этих процессов происходят необра тимые повреждения и гибель нейрона, возника ет так называемая «кальциевая смерть»*.
На поздних стадиях патологического процес са, вызванного ишемией мозга, а также при хро-низации процесса возникает новый комплекс вторичных изменений - дегенеративно-дистрофи ческие процессы, нарушения энзимных и мета болических систем, сосудистые изменения, об разование антител к мозговой ткани, аутоиммун ная агрессия и др. Они составляют патогенети ческую структуру постишемической энцефало патии, которая может продолжать развиваться (прогредиентное развитие). Эти процессы, а так же изменения в других системах и органах с их последствиями имеют место и после реанимации организма, особенно если она была затяжной и поздней. В своей совокупности они составляют патогенетическую структуру постреанимацион ной болезни (В.А. Неговский).
Гипоксия той или иной степени сопровожда ет многие (если не все) формы патологии мозга. Являясь типовым и неспецифическим процес сом, она, однако, может вносить значительный вклад в его развитие. Вместе с тем умеренная
' Нарушение внутриклеточного гомеостаза Са2' может иметь место не только при ишемии, но и при других формах патологии нервной системы, при чрезмерной и длительной гиперактивации нейрона, особенно в условиях энергетичес кого дефицита, при усиленном действии глютамата и пр. Оно относится к типовым внутриклеточным патологичес ким процессам.
Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ
гипоксия может стимулировать метаболические и пластические процессы в нейроне, способство вать адаптации и повышению резистентности, повышать трофический и пластический потен циал нейрона, усиливать адаптационные возмож ности мозга. Дозированная гипоксия применя ется для профилактики и лечения ряда заболе ваний центральной нервной системы.
20.3.7. Синаптическая стимуляция и повреждение нейронов
Возбуждающая синаптическая стимуляция может играть важную роль в развитии патоло гии нейрона. Усиленная и длительная синапти ческая стимуляция сама по себе вызывает фун кциональное перенапряжение нейрона, его стресс, который может завершиться дегенерацией внутриклеточных структур. Стрессорные повреж дения усиливаются при нарушениях микроцир куляции и мозгового кровообращения, при дей ствии токсических факторов.
Первостепенное значение синаптическая сти муляция имеет при развитии аноксических (ише-мических) повреждений. Культура тканей ней ронов становится чувствительной к аноксии лишь после установления синаптических контактов между нейронами. Весьма чувствительны к анок сии нейроны коры и гиппокампа, в которых имеется высокая плотность возбуждающих си наптических входов. Синаптическая стимуляция реализуется через действие возбуждающих ами нокислот (глутамат, аспартат, L-гомоцистеинат), причем эти повреждения подобны тем, которые возникают при ишемии и связаны с увеличен ным содержанием внутриклеточного Ca2t. Этот эффект известен как нейротоксическое (или цитотоксическое) действие возбуждающих ами нокислот. С синаптической гиперактивацией, действием возбуждающих аминокислот и гипок сией связаны повреждение и гибель нейронов при эпилептическом статусе и в постишемичес-ком периоде. При этом к патогенному действию указанных факторов присоединяется энергети ческий дефицит.
В связи с изложенным становятся понятны ми благоприятные эффекты (т.е. ослабление си-наптического воздействия) уменьшения функ циональной нагрузки, предотвращение дополни тельных раздражений, «охранительное», по И.П. Павлову, торможение обратимо поврежденных нейронов.
20.3.8. Нарушение структурного
гомеостаза нейрона
Значительную роль в патологии нейрона иг рают нарушения внутриклеточного структурно го гомеостаза. В норме процессы изнашивания и распада внутриклеточных структур уравнове шиваются процессами их обновления и регене рации. Совокупность этих процессов составляет динамический структурный внутриклеточный гомеостаз.
Внутриклеточная регенерация - универсаль ный биологический механизм, имеющий место во всех клетках организма. Для жизнедеятель ности нейрона, который, как высокодифферен-цированная клетка, не способен митотически делиться, этот механизм имеет существенное значение - внутриклеточная регенерация явля ется единственным способом структурного обнов ления нейронов и поддержания их целостности. К ней относятся синтез белков, образование внут риклеточных органелл, митохондрий, мембран ных структур, рецепторов, рост нервных отрост ков (аксоны, дендриты, дендритные шипики) и
ДР-
Процессы внутриклеточной регенерации тре буют высокого энергетического и трофического обеспечения и полноценного метаболизма клет ки. При повреждениях нейрона, возникновении энергетического и трофического дефицита, на рушениях деятельности генома страдает внут риклеточная регенерация, падает пластический потенциал клетки, распад внутриклеточных структур не уравновешивается их восстановле нием - происходят глубокие нарушения дина мического структурного гомеостаза нейрона; при прогрессировании этого процесса нейрон поги бает.
20.3.9. Нарушение деятельности
нейрона при изменении процессов
внутриклеточной сигнализации
После восприятия рецептором сигнала (свя зывания рецептором нейромедиатора, гормона и др.) в нейроне возникает каскад цепных метабо лических процессов, обеспечивающих необходи мую активность нейрона. Существенную роль в этих процессах играют так называемые усили тельные, или пусковые, ферменты и образую щиеся под их влиянием вещества-посредники, вторичные мессенджеры.
669
Два типа из указанных процессов наиболее изучены: в одном из них (система АЦ-аза -цАМФ) роль пускового усилительного фермента играет аденилатциклаза (АЦ-аза), а роль связан ного с ней вторичного мессенджера - цикличес кий аденозинмонофосфат (цАМФ); в другом (си стема фосфоинозитидов) пусковым ферментом является фосфолипаза С, а в качестве вторич ных мессенджеров выступают инозиттрифосфат (ИФ.1) и диацилглицерин (ДАГ). Роль универ сального вторичного мессенджера играет Са2*, принимающий участие практически во всех внут риклеточных процессах. Существенным резуль татом деятельности указанных систем и Са2+ является активация ряда протеинкиназ, кото рые обеспечивают фосфорилирование и повыше ние, таким образом, активности различных функ циональных белков - мембранных, цитоплазма-тических и ядерных, ионных каналов, с чем свя заны осуществление функций нейрона и его жизнедеятельность.
Совокупность указанных каскадных мембран ных и внутриклеточных процессов составляет эндогенную усилительную систему нейрона, которая может обеспечить многократное усиле ние входного сигнала и возрастание его эффекта на выходе из нейрона. Так, каскад метаболичес ких процессов АЦ-азного пути может усилить эффект стимула в 107 - 108 раз. Благодаря этому возможны выявление и реализация слабого сиг нала, что имеет особое значение в условиях па тологии, при нарушении синаптического прове дения.
Многие изменения функций нейрона связа ны с действием патогенных агентов на те или иные звенья указанных систем внутриклеточной сигнализации. Фармакологическая коррекция деятельности нейрона и эффекты лечебных средств также реализуются через соответствую щие изменения этих систем. Так, холерный и коклюшный токсины действуют на процессы, связанные с активностью мембранных G-белков, активирующих или угнетающих АЦ-азу. Ксан-тины (теофиллин, кофеин) обусловливают накоп ление цАМФ, что приводит к усиленной деятель ности нейрона. При действии ряда противосудо-рожных препаратов (например, дифенилгидан-тоина, карбамазепина, бензодиазепинов) и пси хотропных средств (например, трифтазина) уг нетаются разные пути фосфорилирования бел-
670
ков, благодаря чему снижается активность ней ронов. Ионы лития, применяемые при лечении некоторых эндогенных психозов, ослабляют де ятельность системы фосфоинозитидов. С усилен ным входом Са21 связана эпилептизация нейро нов, блокада этого входа антагонистами Са2* по давляет эпилептическую активность.
20.3.10. Гиперактивность нейрона
Гиперактивность нейрона обусловлена значи тельным, выходящим из-под контроля наруше нием баланса между возбуждением и торможе нием нейрона в пользу возбуждения. В функци ональном отношении она заключается в проду цировании нейроном усиленного потока импуль сов, который может иметь различный характер: высокочастотные потенциалы действия; отдель ные разряды; разряды, сгруппированные в пач ки, и пр. Особый вид гиперактивности представ ляет собой пароксизмальный деполяризацион-ный сдвиг (ПДС) в мембране, на высоте которо го возникает высокочастотный разряд (рис. 189). Такой вид гиперактивности рассматривается как проявление эпилептизации нейрона.
Указанный сдвиг баланса между возбуждени ем и торможением может быть обусловлен либо первичным усиленным возбуждением нейрона, преодолевающим тормозный контроль, либо пер вичной недостаточностью тормозного контроля. Первый механизм реализуется значительной деполяризацией мембраны и усиленным входом Na+ и Са2* в нейрон, второй - расстройством ме ханизмов, обеспечивающих гиперполяризацию мембраны: нарушением выхода К+ из нейрона и входа С1~ в нейрон.
Существенным эндогенным регулятором ак тивности нейрона является у-аминомасляная кислота (ГАМК). Она вызывает торможение ней рона при связывании со своим рецептором, вхо дящим в сложный белковый дГАМК-комплекс, который состоит из нескольких субъединиц; при активации комплекса под влиянием ГАМК уси ливается поступление С1~ в нейрон. При растор-маживании нейрона в связи с ослаблением ги перполяризации и деполяризацией мембраны происходит усиление поступления Са2* в нейрон. Кроме того, Са2*, находясь уже в цитозоле, на рушает поступление С1" в нейрон, ослабляя, та ким образом, изнутри «ГАМКергическое» тор можение. Со всеми этими путями действия Ca2f
Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ
связана эпилептизация нейрона, возникающая под влиянием конвульсантов, которые наруша ют ГАМКергическое торможение. Многие кон-вульсанты (например, пенициллин, коразол и др.) оказывают сложное действие на нейрон, одновременно активируя возбуждающие и инак-тивируя тормозные механизмы.
Хроническая стимуляция нейрона (например, при прямом электрическом раздражении, синап-гическом воздействии, под влиянием возбужда ющих аминокислот и др.) даже слабой интен сивности может с течением времени привести к гиперактивации нейрона. С другой стороны,
выключение афферентации нейрона также обус ловливает гиперактивацию нейрона. Этот эффект объясняется повышением чувствительности ней рона при денервации и нарушением тормозных процессов.
Таким образом, патологическая гиперактива ция нейронов, их эпилептизация, представляет сложный комплекс разнообразных мембранных и внутриклеточных процессов. Для подавления эпилептической активности целесообразно ком плексное применение веществ, нормализующих основные патогенетические звенья процесса. Среди корригирующих воздействий первостепен ное значение имеют блокада входа Са2+ и восста новление тормозного контроля.
20.4. ГЕНЕРАТОРЫ ПАТОЛОГИЧЕСКИ УСИЛЕННОГО ВОЗБУЖДЕНИЯ (ГПУВ)
20.4.1. Понятие и общая характеристика
Расстройство деятельности ЦНС возникает при воздействии достаточно мощного потока импульсов, способного преодолеть механизмы регуляции и тормозного контроля других отде лов ЦНС и вызвать их патологическую актив ность. Столь мощный поток импульсов проду цируется группой гиперактивных нейронов, об разующих генератор патологически усиленного возбуждения (Г. Н. Крыжановский).
Генератор - это агрегат гиперактивных взаи модействующих нейронов, продуцирующий не контролируемый поток импульсов. Интенсив ность и характер этого потока не соответствуют поступающему сигналу и определяются только особенностями структурно-функциональной орга низации генератора. Вследствие того, что ней роны генератора активируют друг друга, гене ратор способен самоподдерживать свою актив ность, не нуждаясь в постоянной дополнитель ной стимуляции извне.
Возникая при повреждениях нервной систе мы, генератор становится эндогенным механиз мом развития патологического процесса. Он ле жит в основе разнообразных нервных рас стройств, относящихся к разным сферам деятель ности нервной системы. Поэтому его образова ние имеет характер практически универсально го патогенетического механизма. Оно является типовым патологическим процессом, осуще ствляющимся на уровне межнейрональных от-
671
ношений. Электрофизиологическим выражени ем деятельности генератора служат суммарные потенциалы составляющих его нейронов. В ка честве примера таких потенциалов можно при вести электрическую активность, регистрируе мую в области генератора в гигантоклеточном ядре продолговатого мозга (рис. 190) и в эпи лептическом очаге в коре головного мозга, кото рый является одним из видов генератора.
20.4.2. Патогенетическое значение ГПУВ
Основное патогенетическое значение генера тора заключается в том, что он гиперактивирует тот отдел ЦНС, в котором он возник или с кото рым он непосредственно связан, вследствие чего этот отдел приобретает значение патологической детерминанты (см. разд. 20.5), формирующей патологическую систему (см. разд. 20.6). По скольку патологические системы лежат в осно ве соответствующих нервных расстройств (ней-ропатологических синдромов), образование гене-
ратора является инициальным звеном этих рас стройств, возникающим на уровне межнейро-нальных отношений. Экспериментально это до казывается тем, что, создавая генератор в опре деленных отделах ЦНС, можно вызвать соответ ствующие нейропатологические синдромы (на пример, различные виды болевых и судорожных синдромов, паркинсонический синдром, ряд эмо ционально-поведенческих расстройств и др.
20.4.3. Образование и деятельность ГПУВ
Генератор может образовываться при действии разнообразных веществ экзогенной или эндоген ной природы, вызывающих либо нарушение ме ханизмов тормозного контроля (что влечет за собой растормаживание и гиперактивацию ней ронов), либо непосредственную гиперактивацию нейронов. В последнем случае тормозные меха низмы сохранены, но они функционально неэф фективны и неспособны нормализовать деятель ность нейронов. Во всех случаях обязательным условием образования и деятельности генерато ра является недостаточность торможения состав ляющих его нейронов.
Примером образования генератора при пер вичном нарушении торможения могут быть ге нераторы, возникающие при действии столбняч ного токсина, стрихнина, пенициллина и дру гих конвульсантов. Примером образования ге нератора при первичной гиперактивации нейро нов могут быть генераторы, возникающие при усиленной и продолжительной синаптической стимуляции, при действии возбуждающих ами нокислот (в частности, глютамата), при неглу бокой ишемии и постишемической реперфузии ЦНС, при соответствующих изменениях рецеп-торных, мембранных и метаболических процес сов. Генератор может возникать также при де-афферентации нейронов после перерезки нервов и спинного мозга, с чем связаны деафферента-ционные болевые синдромы.
На ранних стадиях развития генератора, ког да тормозные механизмы еще сохранены, а воз будимость нейронов невысокая, генератор акти вируется достаточно сильными стимулами, по ступающими через определенный вход в состав ляющую его группу нейронов. На поздних ста диях, когда возникает глубокая недостаточность тормозных механизмов и значительно повыша-
Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ
ется возбудимость нейронов, генератор может активироваться различными стимулами из раз ных источников, а также активироваться спон танно благодаря деятельности значительно и устойчиво измененных нейронов.
Характер деятельности генераторов, образу ющихся в разных отделах ЦНС и в разных ус ловиях, неодинаков. Он определяется особенно стями структурно-функциональной организации генератора. В связи с этим разные генераторы, а также один и тот же генератор на разных стади ях своего развития, продуцируют различные по своему характеру и продолжительности потоки импульсов. С этим связаны особенности вызы ваемых генератором патологических реакций и протекания приступов при тех или иных пато логических синдромах.
20.5. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ДЕТЕРМИНАНТА
20.5.1. Понятие и общая
характеристика
Образование генератора не всегда имеет сво им следствием возникновение патологических реакций. При блокаде распространения генери руемого возбуждения механизмами тормозного контроля генератор оказывается функциональ но изолированным и не вызывает системных патологических эффектов. Патология возника ет, если гиперактивируемый под влиянием ге нератора отдел ЦНС активно влияет на другие образования ЦНС, вовлекает их в патологичес кую реакцию и объединяет их в новую, патоди-намическую организацию - патологическую си стему (Г. Н. Крыжановский). Во многих случа ях, в частности на ранних стадиях образования патологической системы и в островозникающих патологических системах, такой гиперактивный отдел ЦНС детерминирует также и характер де ятельности индуцированной им патологичес кой системы, он приобретает значение пато логической детерминанты. Роль патологической детерминанты может играть любое образование ЦНС (отдел, ядро, нервный центр и пр.).
20.5.2. Патогенетическое значение
патологической детерминанты
Патологическая детерминанта является фор мирующим, ключевым и управляющим звеном
патологической системы. Она представляет со бой эндогенный механизм дальнейшего разви тия патологического процесса. Возникновение детерминанты относится к разряду типовых патологических процессов, реализующихся на системном уровне. Поскольку детерминанта оп ределяет характер активности частей системы и их взаимодействие внутри системы, она являет ся выражением принципа внутрисистемных отношений.
Примером патологической детерминанты в коре головного мозга является мощный эпилеп тический очаг, под влиянием которого форми руется комплекс из разрозненных, более слабых очагов эпилептической активности (ЭпА) (рис. 191). Такой очаг не только формирует эпилепти-
673
ческий комплекс, представляющий собой пато логическую (эпилептическую) систему, но и оп ределяет характер активности других очагов и всего комплекса как единой системы. Если по давить с помощью фармакологических средств или хирургически удалить детерминантный очаг, то комплекс распадается и вместо него вновь воз никают отдельные эпилептические очаги.
20.5.3. Возникновение и деятельность патологической детерминанты
Детерминанта может объединять структуры ЦНС в патологическую систему и определять характер активности этих структур и системы в целом при условии, если ее влияния способны преодолеть механизмы регуляции подчиняемых ей структур. Такую способность приобретает ги перактивное образование ЦНС, продуцирующее достаточно мощную функциональную посылку. В большинстве случаев гиперактивацию данно го образования осуществляет возникший в нем генератор. Ослабление по каким-либо причинам механизмов регуляции тех структур, которые воспринимают влияния детерминанты, способ ствует реализации этих влияний. Так, в форми рование эпилептической системы в виде комп лекса эпилептических очагов (см. рис. 191) вов лекаются прежде всего те зоны коры головного мозга, которые были изменены под влиянием малых доз конвульсантов (зоны 2 и 3); зона 4, не подвергавшаяся воздействию конвульсантов, осталась невовлеченной в комплекс.
На ранних стадиях развития нервных рас стройств патологическая детерминанта активи руется специфическими модальными стимула ми, т. е. раздражениями, которые адекватны для образования ЦНС, ставшего детерминантой (на пример, световыми раздражениями, если детер минантой являются образования в системе зри тельного анализатора, болевыми - если детерми нанта возникла в системе болевой чувствитель ности и пр.). Эта закономерность распространя ется и на расстройства высшей нервной деятель ности, на невротические реакции: их детерми нанта облегченно активируется при действии тех раздражителей, которые обусловили ее образо вание (например, те же конфликтные невроти-зирующие ситуации и пр.). Указанные особен ности определяют специфику провоцирующих воздействий, вызывающих приступы при соот-
ветствующих нервных расстройствах. На по здних стадиях детерминанта может активиро ваться стимулами различной модальности, в свя зи с чем приступы могут провоцироваться раз ными воздействиями. Кроме того, патологичес кая детерминанта может активироваться спон танно в связи со спонтанной активацией генера тора.
Отделы ЦНС, испытывающие длительное вли яние патологической детерминанты, с течением времени могут сами становиться детерминанта ми. Вначале такая вторичная детерминанта за висима от первичной: она исчезает, если ликви дируется первичная детерминанта. В дальней шем вторичная детерминанта может приобрести самостоятельное патогенетическое значение. Обычно вторичной патологической детерминан той становится следующее звено той же патоло гической системы. Но ею может быть образова ние, относящееся к другой физиологической си стеме; в таком случае из этой физиологической системы формируется новая патологическая си стема. Иногда вторичная детерминанта оказы вается более сильной, чем первичная, и стано вится ведущей. Установление первичной и вто ричной детерминант имеет важное значение для понимания патогенетических особенностей нерв ных расстройств, их правильной диагностики и патогенетической терапии.
Патологическая детерминанта является наи более резистентной частью патологической сис темы. При подавлении патологической системы или при ее естественной ликвидации детерми-нантная структура сохраняется еще тогда, ког да другие образования системы уже нормализо вались и вышли из ее состава («детерминанта умирает последней»). При восстановлении пато логической системы под влиянием новых пато генных воздействий раньше других активирует ся детерминантная структура («детерминанта воскресает первой»), которая способствует вос становлению патологической системы.
20.6. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ СИСТЕМА
20.6.1. Понятие и общая характеристика
Патологическая система - новая патодинами-ческая организация, возникающая в ЦНС в ус ловиях повреждения, деятельность которой име ет биологически отрицательное значение (Г. Н.
674
Крыжановский). Главным биологическим при знаком патологической системы является ее ди-задаптивное или прямое патогенное значение для организма. Этот признак существенным образом отличает патологическую систему от физиоло гической системы, деятельность которой имеет адаптивное значение и направлена на достиже ние полезного для организма результата.
В одних случаях патологическая система воз никает в результате гиперактивации и выхода из-под контроля физиологической системы, в других - путем вовлечения поврежденных и не поврежденных образований ЦНС в новую, не существовавшую ранее структурно-функциональ ную организацию.
Возникновение патологической системы пред ставляет собой следующий этап эндогенизации патологического процесса и механизм его даль нейшего развития. Формирование и деятельность патологической системы относятся к разряду типовых патологических процессов, реализую щихся на уровне системных отношений.
Наглядным примером деятельности патоло гической системы является патологический че-сательный рефлекс. Он возникает при создании генератора в брахиальном отделе спинального аппарата чесательного рефлекса. В этих услови ях данный аппарат становится патологической детерминантой, которая превращает физиологи ческий чесательный рефлекс в патологический. Животное начинает расчесывать задней лапой зону проекции рефлекса на передней конечнос ти. Эти расчесывания возникают спонтанно. С течением времени, по мере развития патологи ческой системы, они становятся все более час тыми, продолжительными и ожесточенными и могут завершаться раздиранием тканей. Живот ное не в состоянии прекратить эти расчесыва ния, несмотря на их бесполезность и вредящий эффект. Подобного рода неукротимое насиль ственное поведение наблюдается при многих формах патологии нервной системы у человека.
20.6.2. Структурно-функциональная организация и особенности деятельности патологической системы
На рис. 192 представлена принципиальная схема организации патологической системы. Ключевым системоорганизующим и управляю щим звеном является патологическая детерми-
нанта с ее механизмом гиперактивации в виде генератора (блок Г-Д). Промежуточные (блок П) и центральные эфферентные звенья (блок ЦЭ) развивают деятельность, которая соответствует особенностям активности патологической детер минанты. Если патологическая система имеет вы ход на периферию, то в ее структуру входит и периферический орган, который становится ор ганом-мишенью (блок ОМ). В этом случае дея тельность патологической системы проявляется в виде измененной функции органа - патологи ческого эффекта (блок ПЭф). Если конечным звеном патологической системы являются струк туры мозга, то ее эффект выражается в наруше нии соответствующих функций мозга.
От всех звеньев патологической системы идут обратные отрицательные связи к тем же звень ям и к детерминанте. Однако в отличие от физи ологической системы, где подобные связи регу лируют деятельность системы, в патологической системе они функционально неэффективны, так как не корригируют (или плохо корригируют) патологическую детерминанту, которая вслед ствие недостаточности тормозных механизмов выходит из-под контроля. Тормозные механиз мы относительно недостаточны и в других отде лах патологической системы. Поэтому система в целом практически выходит из-под общего ин-тегративного контроля ЦНС. Наряду с этим, бла годаря постоянной активности, положительные связи между частями патологической системы упрочиваются, проведение возбуждения по этим связям облегчается. Вследствие этого с течени ем времени патологическая система становится все более резистентной к регулирующим влия ниям со стороны антисистемы и мозга и в целом к лечебным воздействиям. Она работает по жес-ткопрограммному принципу, реализуя усилен ные влияния патологической детерминанты.
На ранних стадиях процесса патологическая система вслед за патологической детерминантой активируется модально специфическими для нее раздражителями, на поздних стадиях она может активироваться различными, в том числе слу чайными, стимулами, а также спонтанно. По этому на поздних стадиях приступы, характер ные для деятельности данной патологической системы (например, эпилептические припадки, эмоциональные аффекты, приступы боли и пр.), могут провоцироваться различными раздраже ниями, возникать спонтанно, становясь все бо-
675
лее частыми, продолжительными и интенсивны ми.
В начальной стадии патологическая система зависима от патологической детерминанты, она активируется при возбуждении детерминанты и исчезает при ликвидации детерминанты. На по здних стадиях вследствие упрочения структуры патологической системы последняя менее зави сима от первичной детерминанты и может про должать действовать и после удаления детерми нанты.
20.6.3. Патогенетическое значение патологической системы
Патологические системы лежат в основе раз нообразных нервных расстройств, относящихся к различным сферам деятельности нервной сис темы, поэтому их образование имеет значение практически универсального патогенетическо го механизма.
Деятельность патологической системы клини чески выражается в виде нейропатологического синдрома или симптомов. Каждый синдром имеет свою патологическую систему. Простые, линей ные патологические системы проявляются в виде симптомов или мономорфных синдромов. При мером сравнительно простой патологической системы является патологическая система опи санного выше патологического чесательного реф лекса. Многозвеньевые, разветвленные патоло гические системы служат патогенетической ос-
новой сложных полиморфных синдромов. Пос ледние могут быть также выражением комплек са различных патологических систем, имеющих общую первичную патологическую детерминан ту. В качестве примера таких патологических систем можно привести паркинсонизм, эмоцио нально-поведенческие расстройства и др.
Последовательно реализующаяся патогенети ческая триада «генератор - патологическая де терминанта - патологическая система» является эндогенным механизмом возникновения различ ных нервных расстройств, проявляющихся в виде соответствующих нейропатологических син дромов.
Создание генераторов в определенных, пато генетически значимых для нейропатологических синдромов структур ЦНС делает эти структуры гиперактивными, вследствие чего они приобре тают значение патологических детерминант. Клиническим проявлением деятельности этих патологических систем служат соответствующие нейропатологические синдромы. Это положение лежит в основе воспроизведения эксперименталь ных моделей различных нейропатологических синдромов: центральных болей спинального про исхождения (генератор в дорзальных рогах спин ного мозга); невралгии тройничного нерва (ге нератор в каудальном ядре тройничного нерва); таламического болевого синдрома (генератор в интраламинарном ядре таламуса); вестибулопа-тии - крыса вертится вокруг продольной оси своего тела (генератор в вестибулярном ядре Дей-терса); фото генной эпилепсии (генератор в сис теме зрительного анализатора - в латеральном коленчатом теле); патологически удлиненного сна (генератор в сомногенной системе); сложно го психоаффективного патологического состоя ния (генератор в эмоциогенной системе); пато логическое пищедобывательное поведение типа насильственной формы поведения (генератор в латеральном гипоталамусе); паркинсонического синдрома (генератор в хвостатых ядрах).
Один из важных патогенетических механиз мов функционирования патологической системы заключается в том, что она подавляет активность физиологических систем, в том числе и антиси стем, и компенсаторные процессы. Этот меха низм способствует развитию патологического процесса, особенно при продолжающемся дей ствии этиологического фактора. Он приводит в конечном счете к дезорганизации деятельности
676
ЦНС, весьма значительной на поздних стадиях процесса.
Возникновение, развитие и деятельность па тологической системы представляют структур но-функциональную сторону патологического процесса на уровне межсистемных отношений. Его основой являются процессы, осуществляю щиеся на нейрональном и межнейрональном уровнях. Учет специфики этих процессов, в ча стности их нейрохимической природы, при каж дой форме патологии нервной системы имеет существенное значение для понимания патоге неза данной формы и разработки соответствую щей патогенетической терапии.
20.6.4. Ликвидация и восстановление патологической системы
В отличие от физиологической системы, ко торая после достижения запрограммированного биологически полезного (адаптивного) результата ликвидируется как функциональная организа ция, что обеспечивает возможность образования и деятельности новых функциональных систем, патологическая система может действовать
неопределенно долгое время. Это связано с со хранением патологической детерминанты и зак реплением положительных связей между частя ми патологической системы. Ликвидация пато логической системы обусловлена ослаблением влияний патологической детерминанты и акти вацией антисистем. Она может происходить естественным путем при мобилизации эндоген ных саногенетических механизмов и при дей ствии фармакологических лечебных средств, подавляющих активность патологической систе мы, нарушающих синаптические связи между ее частями и активирующих саногенетические механизмы.
Ликвидация патологической системы осуще ствляется по единой закономерности - происхо дит последовательная нормализация, начинаю щаяся с тех частей системы, которые испытыва ют наименьшее влияние со стороны детерминан ты. Поэтому редукция патологической системы осуществляется за счет выхода из нее наименее зависимых от патологической детерминанты ча стей системы (рис. 193). Дольше других сохра няется патологическая детерминанта (рис. 193, Б). При ее исчезновении может остаться локаль ный, ослабленный генератор, не вызывающий
677
значимых патологических эффектов. Затем ис чезает и генератор. При активации следов от бывшей патологической системы последняя мо жет восстановиться. Этот процесс начинается с реактивации патологической детерминанты, ко торая способствует восстановлению патологичес кой системы (см. рис. 193,Г-Е). Так происходит рецидив нервных расстройств, в основе которых лежит патологическая система.
Редукция патологической системы за счет центральных эфферентных частей (см.рис. 192, блоки ЦЭ и ОМ) при соответствующих лечебных воздействиях ведет к исчезновению клиничес ких симптомов или синдромов, так как в этих условиях она не может проявиться в виде нару шения функций органа-мишени. Однако при этом остаются другие части патологической сис темы и сохраняется угроза ее восстановления и восстановления всего синдрома, что и происхо дит при новых патогенных воздействиях. Лече ние, направленное на нормализацию лишь эф ферентных звеньев и органа-мишени патологи ческой системы, является не патогенетическим, а симптоматическим.
Вместе с тем указанная редукция патологи ческой системы может оказаться клинически эффективной, особенно когда предотвращена возможность новых патогенных воздействий. Кроме того, редукция патологической системы ведет к снижению в той или иной мере резис тентности оставшейся ее части в связи с умень шением числа положительных связей, укрепля ющих эту систему. Редукция числа звеньев сис темы способствует ее дестабилизации и ликви дации. Весьма важно также, что уменьшается дезорганизующее влияние патологической сис темы на другие системы ЦНС.
Существенно важным способом ликвидации патологической системы является устранение патологической детерминанты. В этих условиях патологическая система распадается. Такой эф фект имеет место на ранних стадиях развития процесса. На поздних же стадиях в связи с воз можностью образования вторичных детерминант, а также в связи с закреплением пластическими процессами патологической системы последняя может либо восстанавливаться, либо продолжать существовать и после ликвидации первичной патологической детерминанты. Закрепление па тологической системы ведет к хронизации пато логического процесса и соответствующих нерв ных расстройств.
Борьба с патологическими системами, особен но со сложными и застарелыми формами, весь ма трудна и не всегда эффективна. Она требует комплексной патогенетической терапии, направ ленной на ликвидацию патологической детер минанты и нормализацию других звеньев пато логической системы, на активацию антисистем, усиление общего контроля и других саногенети-ческих механизмов, и должна сочетаться с эти ологической терапией для предотвращения дей ствия патогенных факторов, поддерживающих патологические системы.
20.7. НАРУШЕНИЯ ДОМИНАНТНЫХ ОТНОШЕНИЙ
20.7.1. Понятие и общая характеристика доминанты
Доминантой, по определению А.А. Ухтомс кого, является господствующая в данный момент функциональная структура ЦНС - центр, кон стелляция центров, физиологическая система. Доминирование данной структуры над другими осуществляется путем сопряженного торможе ния этих структур (рис. 194). Доминантные от ношения имеют существенно важное значение для деятельности нервной системы: благодаря торможению других систем действующая в дан ный момент физиологическая система не испы тывает помех в виде влияний со стороны других систем, что обеспечивает достижение запрограм мированного результата в необходимой мере, без искажений. Нарушения доминантных отноше-
678
ний могут иметь место при различных формах патологии нервной системы, они представляют собой типовой патологический процесс, осуще ствляющийся на уровне системных отношений.
20.7.2. Виды нарушений доминантных отношений и их патогенетическое значение
Нарушение доминантных отношений выража ется либо в виде их недостаточности, либо в виде их чрезмерного усиления. И в том и в другом случае возникает патология.
При недостаточности доминантных отноше ний деятельность активной в данный момент системы нарушается влияниями на нее со сто роны других систем. В этих условиях результат деятельности данной системы не соответствует тому, который должен быть достигнут. При глу боком нарушении доминантных отношений та кой результат вообще не может быть достигнут.
При чрезмерном усилении доминантных от ношений патология заключается в том, что фи зиологические системы и другие структуры ЦНС испытывают неадекватно сильное торможение, сопряженное с деятельностью доминирующей системы. Гиперактивная патологическая систе ма приобретает значение патологической доми нанты: она вызывает угнетение физиологичес ких систем и в связи с этим дезорганизацию де ятельности ЦНС.
В норме физиологическая доминанта и детер минанта представляют собой рабочие принципы деятельности нервной системы. Доминанта бла годаря сопряженному торможению других сис тем обеспечивает возможность нормальной дея тельности активной в данный момент системы, детерминанта же определяет особенности дея тельности этой системы. Доминанта является принципом и механизмом межсистемных отно шений, детерминанта - принципом и механиз мом внутрисистемных отношений. Структура, играющая роль детерминанты в отношении час тей данной системы, т. е. активирующая части системы и определяющая характер их активно сти, в то же время может играть роль доминан ты по отношению к структурам другой системы, подавляя их активность (см. рис. 194). Сочетан-ное осуществление принципов доминанты и де терминанты является необходимым условием де ятельности физиологической системы и дости-
жения ею необходимого результата. Нарушение этого сочетанного осуществления указанных принципов представляет собой патологию и один из эндогенных механизмов развития нервных расстройств.
20.8. БОЛЕЗНИ НЕРВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ
20.8.1. Понятие и общая характеристика
Расстройства функции возникают не только вследствие повреждения субстрата ее осуществ ления - молекулярных и клеточных процессов, но и в результате нарушения регуляции этих процессов. Если нарушение регуляции играет главную патогенетическую роль, возникающие расстройства функции имеют характер дизрегу-ляционной патологии, или болезней регуляции. В тех случаях, когда дизрегуляционная патоло гия связана с нарушением нервной регуляции, возникают болезни нервной регуляции (Г. Н. Крыжановский).
При болезнях регуляции, и в частности при болезнях нервной регуляции, инициальным зве ном развития патологического процесса являются изменения в аппарате регуляции деятельности органа, который становится мишенью патоло гических влияний со стороны измененного ап парата регуляции. В некоторых случаях иници альным патогенетическим звеном болезней ре гуляции может быть первичное повреждение органа-мишени, однако возникающие при этом изменения регуляции становятся столь значи тельными, что дизрегуляция приобретает веду щее значение и является главным патогенети ческим синдромом.
Патологически измененная регуляция дея тельности органа представляет собой эндогенный патогенный фактор, который обусловливает раз витие вторичных или дальнейших изменений в органе-мишени.
Нарушения нервной регуляции могут быть обусловлены изменениями как в центральных, так и в периферических звеньях аппарата регу ляции. В обоих случаях эти звенья становятся патологическими детерминантами, обусловлива ющими возникновение патологических систем, периферической эфферентной частью которых является орган-мишень. Клиническим выраже нием деятельности этих ПС являются соответ-
679
ствующие синдромы. В том случае, если органа ми-мишенями служат внутренние органы, воз никает нейровисцеральная патология. Если патологической детерминантой становятся веге тативные центры, возникающие синдромы пред ставляют собой центрогенную вегетативную па тологию.
20.8.2. Примеры болезней нервной регуляции
Болезни нервной регуляции составляют об ширный класс разнообразных расстройств. К ним относятся нейрогенные формы сердечных арит мий и гипертонии, вегетативные диэнцефальные пароксизмы, нейрогенные дискинезии внутрен них полостных органов (желудок, кишечник, желчный пузырь, фаллопиевые трубы, матка и пр.), некоторые формы язвы желудка и две надцатиперстной кишки, бронхиальной астмы, диабета, глаукомы, различного рода вегетатив ные кризы, так называемые пароксизмальные состояния и пр. На рис. 195 представлена выз ванная в эксперименте центрогенная форма на рушения сердечного ритма.
Те формы патологии, которые в обиходе не-
редко обозначаются как «неврозы внутренних органов» (например, «кардиальный невроз», «невроз желудка» и пр.), представляют собой болезни нервной регуляции. Они относятся к невротическим расстройствам с определенными патологическими системами, органами-мишеня ми которых являются соответствующие висце ральные органы. Почему тот или иной орган ста новится эффектором, зависит от патогенети ческой структуры патологической системы, от того, в каком направлении пойдет ее развитие, какие нервные образования станут ее эфферент ными звеньями. Вовлечение того или иного об разования в структуру патологической системы зависит от того, будут ли преодолены механиз мы регуляции этого образования влияниями де терминанты. Важное значение имеют также соб ственные механизмы регуляции органа-мишени. Так, в обычных условиях при эксперименталь ных сердечных аритмиях, вызываемых создани ем генератора в определенных отделах ЦНС, нарушения ритма сердца начинают проявлять ся лишь при достаточно длительном действии генератора. Если же предварительно вызвать изменения реактивности сердца или даже его незначительное повреждение, которое само по себе не проявляется, то в этих условиях при об разовании и деятельности генератора аритмии возникают быстро, при этом их характер может зависеть от особенностей повреждения сердца.
Болезни регуляции, в том числе и болезни нервной регуляции, врач обычно относит к так называемой функциональной патологии, говоря, что органических изменений нет. Такое заклю чение не отражает сущности процесса. При бо лезнях регуляции соответствующие структурные изменения возникают прежде всего в аппарате регуляции. В органе-мишени выраженные струк турные изменения могут проявляться на более поздних стадиях процесса. Но и на ранних ста диях в органе, например в сердце, могут суще ствовать скрытые изменения, которые выявля ются при патогенных влияниях из измененного аппарата нервной регуляции.
20.8.3. Принципы печения болезней нервной регуляции
Лечение, направленное лишь на нормализа цию измененной функции внутреннего органа, является не патогенетическим, а симптоматичес ким. Его результат обычно непродолжителен, и
Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ
при отмене поддерживающей терапии может возникнуть рецидив, поскольку существуют ос новные части патологической системы, которые в условиях отмены лечения или при новых па тогенных воздействиях становятся более актив ными и приобретают новый выход на орган-ми шень. Патогенетическое лечение должно заклю чаться в ликвидации патологической системы, в нормализации измененного аппарата нервной регуляции. Весьма важно применение комплек сной патогенетической терапии в виде сочетан-ного воздействия на измененный аппарат регу ляции, другие части патологической системы и на орган-мишень. Этиологическая терапия дол жна заключаться в устранении факторов, воз никающих и поддерживающих расстройства нервной регуляции.
20.9. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ БОЛИ
20.9.1. Понятие и общая характеристика
Боль представляет собой сложное психоэмо циональное неприятное ощущение, реализующе еся специальной системой болевой чувствитель ности и высшими отделами мозга. Она сигнали зирует о воздействиях, вызывающих поврежде ние ткани, или об уже существующих повреж дениях, возникших вследствие действия экзо генных факторов или развития патологических процессов. Систему восприятия и передачи бо левого сигнала называют также ноцицептивной системой*.
По характеру эффектов, возникающих при действии алгогенных факторов, различают фи зиологическую и патологическую боль. Физи ологическая боль имеет значение адаптивного защитного механизма. Она сигнализирует о дей ствиях повреждающих агентов, об уже возник ших повреждениях и о развитии патологичес ких процессов в тканях. Физиологическая боль активирует защитные тканевые процессы и по веденческие реакции, направленные на устра нение действия алгогенного фактора и послед ствий этого действия.
Люди с врожденной или приобретенной (на-
" От латинского посеге - повреждать и сереге - восприни мать. Соответствующая терминология (ноцицептивное воз действие, ноцицепторы и др.) введена Шеррингтоном.
пример, при травмах, инфекционных пораже ниях) патологией ноцицептивной системы, ли шенные болевой чувствительности, не замечают повреждений, что может привести к тяжелым последствиям.
Патологическая боль имеет дизадаптивное и патогенное значение. Она вызывает расстройства функций ЦНС, психические и эмоциональные нарушения и обусловливает развитие структур но-функциональных изменений и повреждение внутренних органов, в частности сердечно-сосу дистой системы и системы микроциркуляции. Различные виды патологической боли проявля ются в качестве характерных для нее синдромов и симптомов, которые отсутствуют при физио логической боли. Сюда относятся каузалгия, гиперпатия, первичная и вторичная гипералге-зия, аллодиния, расширение и появление новых алгогенных рецептивных зон, персистирующая боль, спонтанные приступы боли, сохранение боли после прекращения действия провоцирую щего раздражителя и другие феномены. Пато логическая боль осуществляется той же ноци цептивной системой, но измененной в условиях патологии и представляет собой выражение на рушения меры процессов, реализующих физио логическую боль, превращение последней из за щитного в патологический механизм.
Патологическая боль обусловливает развитие структурно-функциональных изменений и по вреждений во внутренних органах, в частности в сердечно-сосудистой системе, дистрофию тка ней, нарушение вегетативных реакций, измене ния деятельности нервной, эндокринной и им мунной систем, психоэмоциональной сферы и поведения. Чрезвычайная боль может вызвать тяжелый шок, неукротимая хроническая боль может быть причиной инвалидизации. Патоло гическая боль становится эндогенным патоген ным фактором развития новых патологических процессов и приобретает значение самостоятель ного нейропатологического синдрома или даже болезни. Патологическая боль плохо корригиру ется, и борьба с ней весьма затруднительна. Если патологическая боль возникает вторично (при тяжелых соматических болезнях, при злокаче ственных образованиях и др.), то нередко, дос тавляя мучительные страдания больному, она заслоняет собой основную болезнь и становится главным объектом лечебных вмешательств, име ющих целью уменьшить страдания больного.
681
20.9.2. Патологическая боль периферического происхождения
Этот вид патологической боли возникает при хроническом раздражении рецепторов боли (но-цицепторов), при повреждении ноцицептивных волокон, спинномозговых ганглиев и задних корешков. Указанные структуры становятся ис точником интенсивной и нередко постоянной ноцицептивной стимуляции. Ноцицепторы мо гут усиленно и длительно активироваться при хронических воспалительных процессах (напри мер, при артритах), при действии продуктов рас пада тканей (например, при опухолях) и др. Хронически повреждаемые (например, при сдав ливании рубцами, разросшейся костной тканью и пр.) и регенерирующие чувствительные нервы, дегенеративно измененные (при действии раз личных вредностей, при эндокринопатиях), и демиелинизированные волокна весьма чувстви тельны к различным гуморальным воздействи ям, даже к тем, на которые они не реагируют в нормальных условиях (например, к действию адреналина, ионов К+ и др.). Участки таких во локон становятся эктопическим источником по стоянной и значительной ноцицептивной стиму ляции.
Особую роль подобного источника играет не врома - образование из хаотически разросшихся нервных волокон, которое возникает при их не упорядоченном и затрудненном росте. Эти окон чания весьма чувствительны к различным ме ханическим, температурным, химическим и эн догенным воздействиям (например, к катехола-минам). Поэтому приступы боли при невромах, а также при повреждениях нервов могут быть спровоцированы разными факторами и измене ниями состояния организма (например, при эмо циональном стрессе, при действии адреналина).
Ноцицептивная стимуляция с периферии мо жет вызвать приступ боли в том случае, если она преодолевает так называемый «воротный контроль» в задних рогах (Мелзак, Уолл), со стоящий из аппарата тормозных нейронов же-латинозной субстанции, который регулирует поток входящей в задние рога и восходящей ноцицептивной стимуляции. Такой эффект мо жет иметь место при интенсивной стимуляции либо при недостаточности тормозных механиз мов «воротного контроля».
682
20.9.3. Патологическая боль центрального происхождения
Этот вид патологической боли связан с гипе рактивацией ноцицептивных нейронов на спи-нальном и супраспинальном уровнях. Такие ней роны образуют агрегаты, которые представляют собой генераторы патологически усиленного воз буждения. Согласно теории генераторных, детер-минантных и системных механизмов патологи ческой боли (Г.Н. Крыжановский) генератор яв ляется основным и универсальным центральным патогенетическим механизмом патологической боли. Он может образовываться в различных центральных отделах системы болевой чувстви тельности, обусловливая возникновение соответ ствующих болевых синдромов. При образова нии генератора в задних рогах спинного мозга возникает центральный болевой синдром спи-нального происхождения (рис. 196, А,1), при об разовании в ядрах тройничного нерва - триге-минальная невралгия (рис. 196, А,2), в ядрах таламуса - таламический болевой синдром (рис. 196, А,3). Клиническая картина центральных бо левых синдромов и характер их протекания за висят от структурно-функциональных особенно стей тех отделов ноцицептивной системы, в ко торых возник генератор, и от особенностей дея тельности генератора.
На ранних этапах патологического процесса приступ боли, обусловленный активацией гене ратора, провоцируется ноцицептивяыми стиму лами с определенного, непосредственно связан ного с генератором рецептивного поля; на позд них стадиях приступ провоцируется стимулами различной интенсивности и разной модальнос ти, с разных рецепторных полей, а также может возникать спонтанно. Особенность приступа боли (пароксизмальный, непрерывный, кратковремен ный, продолжительный и пр.) зависит от осо бенностей функционирования генератора и ин дуцируемой им патологической системы. Харак тер же самой боли (тупая, острая, локализован ная, диффузная и др.) определяется тем, какие образования ноцицептивной системы, реализу ющие соответствующие виды болевой чувстви тельности, стали частями патологической алги-ческой системы, лежащей в основе данного бо левого синдрома.
Генератор в центральном аппарате ноцицеп тивной системы формируется под влиянием раз-Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ
При образовании генератора в дорзальных рогах люмбальных сегментов (L^-L.) слева (А, I) возникает центральный болевой синдром спинального проис хождения: во время приступа боли крыса взвизгива ет (фонограмма - верхняя кривая, В, 1) и усиленно вылизывает и даже выкусывает зону проекции боли на левом бедре (заштрихована, В, Л, которая лиша ется шерсти и эрозируется. При образовании генера тора в каудальном ядре тройничного нерва (А, 2) возникает невралгия тройничного нерва: во время приступа боли крыса взвизгивает и вычесывает зону проекции боли на мордочке (заштрихована, В, 2). При образовании генератора в интрамедиальном
ядре таламуса (А, 3) возникает таламический
болевой синдром с мигрирующими по телу зонами
проекции боли (В, 3)
личных факторов. Он может возникать в дор зальных рогах при длительной ноцицептивной стимуляции с периферии. В этих условиях боль первоначально периферического происхожде ния приобретает центральный компонент и ста новится болевым синдромом спинального про исхождения. Такая ситуация имеет место при каузалгии, невромах и повреждениях афферент ных нервов, при невралгиях и пр.
Генератор в центральном ноцицептивном ап парате может возникнуть также при деафферен-тации, в связи с повышением чувствительности деафферентированных ноцицептивных нейронов и нарушением тормозного контроля. Деаффе-
Глава 20 / ПАТОФИЗИОЛОГИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
рентационные болевые синдромы могут появ ляться после ампутации конечностей, перерез ки нервов и задних корешков, после перерыва или перерезки спинного мозга. При этом боль ной может ощущать боль в лишенной чувстви тельности или в несуществующей части тела (на пример, в несуществующей конечности, в час тях тела ниже перерезки спинного мозга). Тако го типа патологическая боль получила название фантомной (от фантом - призрак). Она обуслов лена деятельностью центрального генератора, активность которого уже не зависит от ноцицеп тивной стимуляции с периферии.
Генератор в центральных отделах ноцицеп тивной системы может возникать при инфекци онных повреждениях этих отделов (герпетичес кие и сифилитические повреждения, при трав мах, токсических воздействиях). В эксперимен те такие генераторы и соответствующие болевые синдромы воспроизводятся путем введения в соответствующие отделы ноцицептивной систе мы веществ, либо вызывающих нарушение тор мозных механизмов (столбнячный токсин, пе нициллин), либо непосредственно активирующих ноцицептивные нейроны (ионы К* и пр.).
В центральном аппарате ноцицептивной сис темы могут образовываться вторичные генера торы. Так, после образования генератора в зад них рогах спинного мозга через определенное время может возникнуть вторичный генератор в таламусе. Нередко при локализации первичного генератора в спинном мозге, с целью предотвра щения поступления из него импульсации в го ловной мозг, производят частичную (перерыв восходящих трактов), а в тяжелых случаях даже полную перерезку спинного мозга. Эта операция, однако, не всегда дает эффект либо вызывает лишь кратковременное облегчение страданий больного вследствие восстановления патологичес кой алгической системы.
20.9.4. Патологическая алгическая система
Возникший в афферентном входе (дорзальные рога спинного мозга или каудальное ядро трой ничного нерва) генератор сам по себе неспособен вызвать патологическую боль. Локальный гене ратор в спинном мозге может обусловить регио нальные изменения: облегчение флексорного рефлекса, изменение активности мотонейронов и др.
683
Патологическая боль как страдание и как синдром возникает, если в процесс вовлекаются и другие отделы системы болевой чувствитель ности, в частности структуры головного мозга, ответственные за проявления чувства боли, ее перцепцию и эмоциональную окраску.
Участие этих структур в патологической боли заключается не просто в их ответах на поступа ющие ноцицептивные сигналы, как при физио логической боли. Отдел системы болевой чувстви тельности, в котором возник генератор, стано вится гиперактивным и приобретает способность изменять функциональное состояние нейронов других уровней. Из первично и вторично изме ненных образований системы болевой чувстви тельности формируется и закрепляется пласти ческими процессами новая патологическая ин теграция - патологическая алгическая система (ПАС). Тот отдел системы болевой чувствитель ности, под влиянием которого образуется ПАС, играет роль первичной детерминанты ПАС.
Если ПАС оказывается несформированной, если в нее не входят высшие отделы системы болевой чувствительности - таламус и кора го ловного мозга, - болевой синдром поведенчески не проявляется. Такая ситуация может иметь место в том случае, если ноцицептивные нейро ны в дорзальном роге недостаточно активны и не образуют генератора либо если высшие отде лы системы болевой чувствительности обладают эффективным тормозным контролем. В обоих случаях роль контролирующего механизма, пре пятствующего формированию и деятельности ПАС, играет антиноцицептивная система.
В табл. 80 представлены уровни и образова ния системы болевой чувствительности, входя щие в ПАС, которая возникает вследствие уси ленной ноцицептивной стимуляции с периферии.
684
Эти образования составляют основной ствол ПАС, от них идут связи к различным отделам ЦНС, вовлечение которых в патологический процесс вызывает дополнительные синдромы. К после дним относятся вегетативные нарушения, изме нения сердечно-сосудистой системы и микроцир куляции, дизрегуляция функций внутренних ор ганов, эндокринной и иммунной системы, пси хоэмоциональные расстройства и др.
Различные виды патологической боли (острая, жгучая, палящая, грызущая, раздирающая, дер гающая и др.) свидетельствуют о преимуществен ном вовлечении в процесс соответствующих об разований (подсистем) болевой чувствительнос ти. Остро возникающая, локализованная боль характерна для вовлечения в процесс системы эпикритической чувствительности, диффузная боль - для системы протопатической чувствитель ности.
Течение болевого синдрома и характер при ступов боли зависят от особенностей активации и деятельности ПАС. Важную роль в этом про цессе играют особенности активации генерато ра, с которым связана активность ПАС. При зна чительном нарушении тормозных механизмов и повышенной возбудимости нейронов происходит их гиперсинхронизация и генератор разряжает ся быстронарастающим потоком импульсов. Если этот поток вызывает столь же быструю и уси ленную активацию ПАС, то приступ боли имеет пароксизмальный характер. Если генератор раз вивает свою активность медленно и так же мед ленно активируется ПАС, то интенсивность боли при приступе медленно нарастает; при тоничес кой активности генератора и ПАС боль постоян ная.
Прямые и обратные положительные связи обеспечивают стабильную многоуровневую орга-
Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ
низацию ПАС, позволяющую развивать устой чивую самоподдерживающуюся активность. В этих условиях провоцирующие воздействия иг рают триггерную роль - активировавшись под их влиянием, ПАС сама способна самостоятель но развивать свою активность; по этой же при чине приступ боли может спонтанно усиливать ся вследствие возрастающей активности ПАС. Прямые и обратные положительные связи в ПАС, будучи постоянно активными, с течением вре мени закрепляются пластическими процессами и таким образом упрочиваются. Вследствие это го ПАС стабилизируется и становится устойчи вой к контролирующим влияниям со стороны антиноцицептивной системы и общего интегра-тивного контроля мозга, кроме того, ПАС при обретает резистентность к ингибирующим и дес табилизирующим лечебным воздействиям.
20.9.5. Антиноцицептивная система
Ноцицептивная система имеет свой функци ональный антипод - антиноцицептивную систе му, которая контролирует деятельность струк тур ноцицептивной системы.
Антиноцицептивная система состоит из раз нообразных нервных образований, относящихся к разным отделам и уровням организации ЦНС, начиная с афферентного входа в спинном мозге и кончая корой головного мозга. Каждое релей ное переключение в ноцицептивной системе име ет свой аппарат контроля за активностью состав ляющих его ноцицептивных нейронов. Регули рующая деятельность антиноцицептивной сис темы осуществляется различными специализи рованными нейрофизиологическими и нейрохи мическими механизмами. Ноцицептивная и ан тиноцицептивная системы составляют общую систему болевой чувствительности, определяю щую характер ноцицептивной сигнализации, меру ее восприятия и реакцию на нее.
Антиноцицептивная система играет суще ственную роль в механизмах предупреждения и ликвидации патологической боли. Включаясь в реакцию при ноцицептивных раздражениях, она ослабляет восходящий поток ноцицептивной сти муляции и интенсивность болевого ощущения, благодаря чему боль остается под контролем и не приобретает патологического характера. При нарушении же деятельности антиноцицептивной системы ноцицептивные раздражения даже не большой интенсивности вызывают чрезмерную
боль. Такой эффект имеет место, например, при врожденной или приобретенной недостаточнос ти антиноцицептивных механизмов спинного мозга, в частности при недостаточности «ворот ного контроля», при нарушениях проведения возбуждения по толстым волокнам, активирую щим этот контроль, при травмах, инфекцион ных поражениях ЦНС и пр. Известно, что при выпадении локализованной эпикритической бо левой чувствительности может чрезвычайно уси литься диффузная протопатическая боль.
В случаях недостаточности антиноцицептив ной системы необходима ее дополнительная и специальная активация. Последняя осуществля ется различными способами. Эффективна пря мая электростимуляция антиноцицептивных структур мозга, которая может вызвать подав ление даже тяжелой патологической боли (рис. 197). Многие аналгетики, в частности опиоид-ные, оказывают свой эффект не только путем
685
прямого подавляющего воздействия на ноцицеп-тивные нейроны и блокады синаптической пе редачи возбуждения, но и через активацию структур антиноцицептивной системы. Через активацию антиноцицептивной системы действу ют и немедикаментозные средства подавления боли (например, акупунктура). Электростимуля ция толстых волокон, активирующая «воротный контроль» и другие механизмы антиноцицептив ной системы, используется в клинике для по давления многих видов болей, особенно перифе рического происхождения.
Вместе с тем гиперактивация антиноцицеп тивной системы может обусловить неадекватную гипоалгезию и даже глубокое подавление боле вой чувствительности. Такие эффекты возника ют при формировании генератора в структурах антиноцицептивной системы. Истерические вы падения болевой чувствительности, аналгезия, возникающая при тяжелом стрессе и некоторых психозах, связаны также с усиленной активнос тью антиноцицептивной системы.
20.9.6. Нейрохимические механизмы боли
Функциональные нейрофизиологические ме ханизмы деятельности системы болевой чувстви тельности реализуются нейрохимическими про цессами на различных уровнях ноцицептивной и антиноцицептивной систем.
Периферические ноцицепторы активируются под влиянием многих эндогенных биологически активных веществ - гистамина, субстанции Р, кининов, простагландинов и др. Важную роль в проведении возбуждения в первичных ноцицеп-тивных нейронах играет субстанция Р. Ее рас сматривают как медиатор боли. Капсаицин (ве щество, содержащееся в красном перце) вызы вает нарушение синтеза субстанции Р; введение капсаицина интратекально в область спинного мозга вызывает длительную аналгезию; с дей ствием капсаицина может быть связан обезбо ливающий эффект перцового пластыря. В вы шележащих уровнях ноцицептивной системы также имеется субстанция Р, однако проведение в них возбуждения осуществляется в основном теми нейромедиаторами, которые присущи ней ронам этих уровней. В процессах проведения возбуждения в разных отделах ноцицептивной системы принимают участие различные нейро-
686
пептиды, которые, как и в других отделах ЦНС, играют роль нейромодуляторов.
Нейрохимические механизмы деятельности антиноцицептивной системы реализуются эндо генными нейропептидами и так называемыми классическими нейромедиаторами. Аналгезия вызывается, как правило, сочетанным или пос ледовательным действием нескольких передат чиков.
Весьма распространенными и эффективными эндогенными аналгетиками являются опиоидные нейропептиды (энкефалины, эндорфин). Они уг нетающе действуют на передаточные нейроны и активирующе - на нейроны антиноцицептив ной системы, стимулируют систему диффузного ноцицептивного тормозного контроля (ДНТК), изменяют активность нейронов высших отделов мозга, воспринимающих ноцицептивную стиму ляцию и участвующих в формировании болево го ощущения; их эффекты реализуются также через действие серотонина, норадреналина и дру гих нейромедиаторов. Аналгезию вызывают так же и другие нейропептиды (нейротензин, холе-цистокинин, бомбезин, ангиотензин, вазопрес-син и др.). Субстанция Р также может вызывать аналгезию и подавление даже патологической боли при ее действии на антиноцицептивные структуры, например на дорзальное ядро шва. Фрагменты субстанции Р (Р]4 и Р4]1) могут вызвать противоположные эффекты - усилить гипералгезию или алгезию. Конечный эффект вещества Р зависит от того, какой его фрагмент и на какие структуры системы болевой чувстви тельности он действует. Поскольку нейропепти ды, как модуляторы активности нейронов, спо собны усиливать и ослаблять различные нейро-нальные реакции (полифункциональное действие нейропептидов), они могут активировать струк туры как ноцицептивной, так и антиноцицеп тивной систем.
Из классических нейромедиаторов важную роль в осуществлении аналгетических эффек тов играют серотонин, норадреналин, допамин, ГАМК. Серотонин является медиатором антино цицептивной системы на спинальном уровне. Вместе с тем одна из частей серотонинергичес-кой системы принимает участие в деятельности ноцицептивной системы, она расширяет поля ноцицептивной чувствительности.
Норадреналин также является медиатором нисходящей антиноцицептивной системы, он
Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ
подавляет активность ноцицептивных нейронов задних рогов спинного мозга и ядер тройнично го нерва. Кроме того, норадреналин подавляет болевые механизмы и на супраспинальном уров не. Его аналгезирующее действие связано с ак тивацией а-адренорецепторов, а также с вовле чением серотонинергической системы. Поэтому активатор центральных а-адренорецепторов кло-фелин вызывает выраженный аналгетический эффект.
ГАМК принимает участие в подавлении ак тивности ноцицептивных нейронов и боли на спинальном уровне. Нарушение ГАМКергичес-ких тормозных процессов (например, путем воз действия на задние рога столбнячного токсина, пенициллина и др.) вызывает образование в них генератора и тяжелый болевой синдром спиналь-ного происхождения. Вместе с тем ГАМК может тормозить нейроны антиноцицептивных струк тур среднего и продолговатого мозга и таким образом ослаблять механизмы обезболивания, осуществляющиеся на этом уровне. Эндогенные энкефалины способны ослабить ГАМКергическое торможение указанных нейронов и тем самым усилить нисходящие антиноцицептивные влия ния, с чем связан один из механизмов аналге-зии эндогенными опиоидами.
20.9.7. Принципы лечения патологической боли
Основной принцип лечения патологической боли состоит в подавлении гиперактивности но цицептивных нейронов и образуемых ими гене раторов и в ликвидации патологической алги-ческой системы, лежащей в основе соответству ющего болевого синдрома.
Эта цель достигается сочетанием двоякого рода воздействий: 1) влиянием на неспецифические, стандартные базисные процессы гиперактивации
нейронов, образования и деятельности генерато ра, которые принципиально одинаковы в разных отделах ЦНС; 2) влиянием на специфические нейрохимические процессы, с которыми связа на деятельность разных ноцицептивных нейро нов, разных генераторов и разных ноцицептив ных патологических систем (ПАС).
Коррекция базисных процессов гиперактива ции нейронов и образования генератора может быть осуществлена с помощью антиконвульсан-тов (антиэпилептических средств). Так, высокий лечебный эффект дает использование антиэпи лептического препарата карбамазепина (тегретол, финлепсин) для лечения тригеминальной неврал гии и других болевых синдромов, особенно ост рого пароксизмального характера. Подавляют некоторые болевые синдромы и другие антикон-вульсанты. Первостепенное значение для подав ления гиперактивности ноцицептивных нейро нов имеет блокада входа в них Са2\ которая осу ществляется с помощью Са2+-антагонистов. Су щественное значение для восстановления конт роля и подавления гиперактивных ноцицептив ных нейронов и генераторов имеет активация антиноцицептивной системы.
Поскольку ноцицептивные и антиноцицептив ные эффекты реализуются на разных уровнях и притом не одним, а несколькими медиаторами, целесообразно применение комплексной патоге нетической терапии в виде сочетанного влияния на разные звенья патологической алгической системы с целью ее подавления и антиноцицеп тивной системы с целью ее активации. Кроме того, важно также воздействовать на психоэмо циональные, сосудистые и другие вегетативные и тканевые компоненты патологической боли. Необходимо ликвидировать действие этиологи ческого фактора, поддерживающего патологи ческие изменения в ноцицептивной системе.
Глава 20 / ПАТОФИЗИОЛОГИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
687
Глава 21 ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ВЫСШЕЙ НЕРВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
И.П. Павлов (1849-1936),
лауреат Нобелевской премии
1904 г.
Патофизиология высшей нервной деятельно сти (ВНД) изучает механизмы возникновения и развития патологических отклонений от нор мального протекания высших функций мозга человека и животных. Применительно к живот ным пользуются термином «экспериментальная патофизиология высшей нервной деятельности», что подразумевает моделирование на животных отдельных симптомов и синдромов патологии высших функций мозга человека и их изучение объективными методами исследования, прежде всего методом условных рефлексов. Теоретичес кие положения патофизиологии высшей нервной деятельности основываются на учении И. П. Павлова об условных рефлексах.
Однако в настоящее время пато
физиология высшей нервной дея
тельности широко использует и со
временные достижения
нейрофизиологии и нейропатологии
и, соответственно, основывается на
экспериментальных данных, уста
новленных сочетанием метода ус
ловных рефлексов с электрофизио
логическими, морфологическими,
биохимическими и другими мето
дами изучения высших отделов го
ловного мозга. Нередко понятие эк
спериментальных неврозов (введе
но в науку И. П. Павловым) при
нимается как синоним эксперимен
тальной патологии высшей нервной
деятельности. Правильнее рассмат
ривать экспериментальные неврозы
как частный случай патологии высшей нервной
деятельности и использовать этот термин при
менительно к экспериментальным моделям от
дельных симптомов и синдромов неврозов или
неврозоподобных состояний человека.
Внешний патогенный агент достигает голов ного мозга разными путями, которые существен но определяют как патогенез болезни, так и ее клинические проявления. Поэтому необходимо во всех случаях нарушений высшей нервной де ятельности выявить главный путь воздействия патогенного агента, начиная с первичного звена его приложения. Учитывая эти обстоятельства,
различают функциональную, посттравматичес кую и комбинированную патологию высшей не рвной деятельности.
Под функциональной патологией ВНД по нимают такие нарушения поведения, которые обусловлены воздействием патогенных раздра жителей на внешние и внутренние рецепторы. Под посттравматической патологией ВНД под разумеваются нарушения поведения, возникаю щие вследствие прямого воздействия патогенно го агента на мозг, например, при его ранении, кровоизлиянии в мозговую ткань, опухоли моз га и др. Под комбинированной (функциональ но-травматической) патологией ВНД подразу меваются нарушения, возникающие вследствие воздействия как на рецепторную систему организма, так и непос редственно на мозг, что имеет ме сто, например, при лучевом и теп ловом поражениях головы, при ее механическом повреждении и др. Во всех трех случаях воздей ствие патогенного агента вызыва ет первичное поражение мозга, его первичное заболевание, поэтому возникающие при этом нарушения ВНД являются первичными. На рушения высшей нервной деятель ности, вызванные иными фактора ми или развивающиеся в резуль тате другой патологии организма, например инфекционной болезни, опухоли немозговой локализации, сердечно-сосудистой болезни и др., являются вторичными. Чаще всего вторичная патология ВНД - это результат астенизации не рвной системы, снижения ее устойчивости по от ношен и ю к психогенным или другим воздействи ям.
Функциональная патология высшей нервной деятельности возникает по двум основным при чинам: 1) патогенный агент непосредственно воздействует на рецепторы по безусловнореф-лекторному механизму; 2) патогенный агент имеет сигнальное значение и воздействует через рецепторы на мозг по условнорефлекторному механизму. Кроме того, у человека благодаря
688
Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ
наличию второй сигнальной системы функцио нальная патология высшей нервной деятельности может быть обусловлена словесным воздействи ем, т. е. патогенный агент может влиять на выс шие отделы мозга через вторую (речевую) сиг нальную систему.
21.1. ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ
внд
Все причины, способные вызвать патологию высшей нервной деятельности, делятся на три большие группы: 1) возникающие в процессе взаимодействия организма со средой обитания, включая и пренатальный период жизни, или возникающие под влиянием факторов гомеоста-за, внутренней среды; 2) генетически обуслов ленные; 3) обусловленные комбинацией двух первых. Первая группа причин в настоящее вре мя наиболее изучена, она чрезвычайно разнооб разна, в связи с чем их систематизация и выде ление среди них главных патогенных факторов имеют исключительно важное значение.
И. П. Павлов, используя классический (сек реторный) метод условных рефлексов, отметил следующие факторы возникновения экспе риментальных неврозов: 1) слишком сильные («сверхсильные») условные раздражители (име ются в виду их физические свойства); 2) слиш ком сложные условные раздражители; 3) пре дельно точное дифференцирование условных раздражителей; 4) удлинение времени действия дифференцировочного (т. е. «тормозного») услов ного раздражителя; 5) увеличение числа диффе-ренцировочных раздражителей; 6) одновремен ное применение дифференцировочных раздражи телей; 7) изменение динамического стереотипа.
В дальнейшем ученик И. П. Павлова П. С. Купалов выделил дополнительно следующие «бо лезнетворные» факторы: 1) перенапряжение ме ханизма регуляции нервных процессов, конк ретно-регулирующего торможения; 2) столкно вение процесса возбуждения и торможения в корковом центре безусловного рефлекса; 3) столк новение различных (конкурирующих) рефлек сов; 4) трудные условнорефлекторние задачи при пониженном общем тонусе мозга; 5) перенапря жение синтезирующих процессов в коре боль ших полушарий.
Позже было установлено, что некоторые из
упомянутых «неврозогенных» факторов имели значение только для классических условий исследования ВНД, когда животное во время эксперимента находится в условиях двигатель ной депривации (стоит в станке) и не может из бежать воздействия раздражителей. Такое зак лючение сделано на основании исследования животных в условиях их неограниченней дви гательной активности (по методике ситуацион ных условных рефлексов П. С. Купалова). В то же время в условиях, приближенных к естествен ным, значимыми становятся некоторые новые патогенные факторы наряду с теми, которые перечислены выше и сохраняют свое значение. К таким патогенным факторам относится тон кая дифференцировка раздражителей, отличаю щихся локализацией в пространстве, и ряд дру гих.
Далее обнаружены и другие факторы, вызы вающие экспериментальную патологию ВНД. В настоящее время, кроме уже упомянутых, ис пользуется электрическая или механическая сти муляция отдельных органов пищеварения (на пример, желудка), сочетание такой стимуляции с электрическим раздражением головного моз га; широко известна методика «столкновения» оборонительного рефлекса с пищевым рефлек сом, что достигается, например, пропусканием электрического тока через слизистую рта живот ного во время приема им пищи, и ряд других методик. Установлена различная степень влия ния того или иного патогенного фактора в зави симости от вида экспериментального животно го. Так, у рыб и низших млекопитающих нару шения возникали уже при таких (незначитель ных) нарушениях стереотипа условных рефлек сов, которые не оказывали влияния на ВНД высших млекопитающих.
В настоящее время моделирование экспери ментальной патологии ВНД в значительной мере основано на учет факторов, значимых для чело века, т.е. максимально приближенных к усло виям, ведущим к нарушению ВНД человека.
21.2. ПРОЯВЛЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ ВНД
Проявления функциональной патологии выс шей нервной деятельности разнообразны, но прежде всего они касаются психических функ-
689
ций. Так, наблюдается ослабление аналитико-синтетической деятельности головного мозга, нарушение долго- и краткосрочной памяти, регуляции эмоций и мотиваций, регуляции общего функционального состояния мозга, межлолушарных отношений. Обычно эти нару шения проявляются при пищевом, половом, обо ронительном, групповом поведении, которые чаще всего исследуются для характеристики высшей нервной деятельности. Частым прояв лением патологии высшей нервной деятельнос ти являются нарушения цикла сон - бодрствова-ниение, регуляции вегетативных и соматичес ких функций: возникает нарушение частоты сер дечных сокращений, регуляции артериального давления, трофического обеспечения кожных покровов (появляются трофические язвы, про исходит облысение). Описаны случаи инфаркта миокарда у животных в состоянии эксперимен тального невроза, сопровождающегося сильным эмоциональным возбуждением.
Нередко патология высшей нервной деятель ности сопровождается нарушением регуляции пищеварительной и выделительной функций, возникновением язв желудка и других отделов пищеварительной системы. При патологии выс шей нервной деятельности могут возникнуть гиперкинезы мышц конечностей, шеи, других частей тела. Факты указывают на существенные нейрохимические изменения в крови при экс периментальной патологии, отражающие нару шение регуляции холинергической и катехола-минергической медиаторных систем организма. Разные стадии патологии высшей нервной дея тельности находят отражение в изменениях элек трической активности неокортекса и лимбичес-ких структур мозга.
Поскольку патология высшей нервной дея тельности проявляется не только в отклонениях психических функций, но и в нарушениях дру гих функций организма (регуляция соматовеге-тативной сферы и др.), изучение ее механизмов производится с учетом изменений всего организ ма, включая и гуморальную систему. Такой це лостный подход к пониманию патологии выс шей нервной деятельности отражает идею не рвизма и ориентирует поиск механизмов нару шения высшей нервной деятельности на разных структурно-функциональных уровнях (от субкле точных до организменных) ее организаций. Со матические нарушения, возникающие под вли-
690
янием психических факторов, в настоящее вре мя, особенно в исследованиях западных ученых, часто обозначаются термином «психосоматичес кие расстройства» и обобщаются в понятие пси хосоматической медицины.
21.3. МЕХАНИЗМЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПАТОЛОГИИ ВНД
И. П. Павлов как истинный физиолог, ищу щий объективные критерии оценки функции, сразу же после обнаружения возможности фор мирования патологии ВНД методом условных рефлексов высказал ряд предположений о меха низмах такой патологии.
Согласно классическим представлениям И.П. Павлова механизм такой патологии заключает ся в перенапряжении возбуждения, торможения или их подвижности. От каких бы внешних при чин ни зависели экспериментальные неврозы, они объяснялись ослаблением процесса внутрен него торможения, приводящего к преобладанию раздражительного процесса или к нарушениям нормальной подвижности возбуждения и тормо жения и как следствие - к их патологической лабильности или инертности.
Нарушение баланса между торможением и возбуждением способствует иррадиации тормо жения по коре, а затем и по подкорковым струк турам, возникновению фазовых состояний. На ранних этапах развития этих процессов тормо жение носит защитную функцию, возникает пос ле достижения нервными клетками предела воз можностей нормальной работы и поэтому полу чило название запредельного торможения. Но после исчерпания защитной функции торможе ния начинает формироваться патология высшей нервной деятельности.
Эти представления И. П. Павлова о механиз мах возникновения патологии высшей нервной деятельности сыграли важную роль в разработке некоторых методов лечения такой патологии, например в обосновании и разработке метода терапии сном. Сон рассматривался как случаи разлитого по коре и подкорке торможения, а следовательно, как фактор, защищающий не рвные клетки от патологических воздействий. Однако в настоящее время изложенные представ ления о механизмах патологии пересмотрены, уточнены и развиты.
Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ
Так, нейрофизиологическими исследования ми не подтверждается способность торможения к иррадиации по мозгу в том понимании, в ка ком это представлялось первоначально. Далее, представления о сне как состоянии разлитого торможения по коре и подкорковым структурам существенно пересмотрены на основании данных, указывающих на то, что сон имеет сложную структуру и состоит из нескольких фаз, сменя ющих друг друга в определенной последователь ности. Одна из таких фаз - она получила назва ние парадоксальной - характеризуется повышен ной активностью мозга и сопровождается силь ными эмоциональными реакциями, пережива ниями. В этой фазе чаще всего появляются сно видения.
Современные представления о механизмах патологии высшей нервной деятельности ос новываются на учете роли эмоций и памяти, а также гуморальных факторов в возникновении патологии.
Роль отрицательных эмоций. Они возника ют под влиянием патогенных раздражителей и могут принять длительно текущий, застойный характер. Этому способствует длительная задерж ка внешнего выявления отрицательной эмоции (так называемые «неотреагированные эмоции»), сопровождающаяся гормональными и другими химическими сдвигами в крови. Эти обстоятель ства снижают устойчивость нервной системы к патогенному агенту и таким образом формиру ется самоподкрепляющаяся патологическая си стема («порочный круг»), дезорганизующая де ятельность и других систем. Однако такое пато генное влияние отрицательных эмоций возни кает при их длительном устойчивом протекании: на ранних этапах своего возникновения отрицательные эмоции нередко играют биологи чески положительную роль, выступая как фак тор экстренной мобилизации всего организма с целью противодействия патогенному агенту.
Роль памяти. Механизм длительного проте кания патологической высшей нервной деятель ности сложен и определяется несколькими фак торами. Так, считается, что патологические ус ловные рефлексы могут формироваться вслед ствие фиксации в долгосрочной памяти тех состояний, которые возникают в мозге под влиянием патогенного агента. Эти состояния могут воспроизводиться на соответствующий условный раздражитель или в соответствующей
ситуации (ситуационные патологические реак ции) или носить повсеместный характер в виде устойчивого патологического состояния. Послед нее также формируется с участием долгосроч ной памяти.
Другой механизм возникновения и удержа ния патологической высшей нервной деятельно сти может заключаться в формировании па тологической временной связи. Такие времен ные связи особенно легко образуются при низ ком общем функциональном состоянии головно го мозга; они могут возникать по условнореф-лекторному или другому принципу обучения (за-печатление, образное поведение), носить ситуа ционный или генерализованный характер.
Общее функциональное состояние головного мозга меняется под влиянием многих факторов; оно, например, снижается в результате длитель ного ограничения притока в мозг зрительных, слуховых, тактильных, проприоцептивных и других раздражений, что имеет место при смене географических поясов (длительное пребывание в условиях полярной зимы), при длительной гиподинамии и т. д. Вследствие этого снижает ся и устойчивость высшей нервной деятельнос ти к патогенным факторам, а возникающие па тологические реакции отличаются особой тяже стью протекания.
Вопрос об интимных механизмах функцио нальной патологии высшей нервной деятель ности, т. е. вопрос об ее отражении на уровне базисных процессов, получил за последние годы существенное развитие, что во многом опреде ляется появлением новых морфологических и биохимических подходов к изучению мозга. Так, методом электронной микроскопии установлено, что экспериментальные неврозы сопровождают ся деструктивными изменениями в нейрональ-ных и глиальных элементах неокортекса, а так же и в его проводниковом аппарате, при этом параллельно с деструктивными процессами про исходят репаративные процессы, обеспечиваю щие ту или иную степень компенсации нарушен ных функций.
Биохимическими исследованиями неокортек са у животных в состоянии экспериментального невроза обнаружены как обратимые, так и нео братимые нарушения нейромедиаторной систе мы, что представляет особый интерес с точки зрения возможности создания новых средств фармакотерапии. Эти морфологические и биохи-
691
мические данные имеют и большое методологи ческое значение: в течение длительного време ни господствовало мнение о неврозе как функ циональном заболевании. Под этим подразуме валось отсутствие структурных изменений в моз ге, которые, как считалось, характерны для дру гих форм патологии высшей нервной деятель ности. Обнаружение ультраструктурных и ней рохимических изменений в мозге у животных в состоянии экспериментального невроза позволяет считать, что неврозы также имеют структурную основу, чем подтверждается единственно пра вильный вывод о том, что любая патология характеризуется структурными изменениями, которые могут быть обнаружены адекватны ми методами ее исследования.
21.4. ТИПЫ ВНД
692
Патофизиология высшей нервной деятельно сти включает в качестве одной из своих важней ших задач изучение типа высшей нервной дея тельности: как показали наблюдения, скорость возникновения патологии, ее проявление, сте пень активации защитных механизмов во мно гом определяются индивидуальными особеннос тями нервной системы. И. П. Павлов понимал под типом врожденные свойства нервной систе мы. Тип, подчеркивал он, есть прирожденный, конституциональный вид проявления нервной системы, генотип. Но так как животное со дня рождения подвергается разнообразнейшим вли-
яниям окружающей среды, то в конечном счете образуется сплав из врожденных черт (тип) и черт, формирующихся в процессе индивидуаль ной жизни. Этот «сплав» и обозначается как фенотип, или характер.
Поскольку тип - это врожденные свойства нервной системы, то они находят отражение в таких врожденных характеристиках нервной системы, как сила, уравновешенность и подвиж ность нервных процессов. Учитывая разные воз можные и наиболее часто встречающиеся ком бинации этих показателей, И. П. Павлов выде лил следующие основные типы нервной систе мы: 1) сильный, но неуравновешенный, который характеризуется преобладанием возбуждения над торможением; 2) сильный, уравновешенный, с большой подвижностью нервных процессов; 3) сильный, уравновешенный, с малой подвижнос тью нервных процессов; 4) слабый, характери зующийся очень слабым развитием как возбуж дения, так и торможения (рис. 198).
Чаще всего патология высшей нервной сис темы возникает у животных со слабым типом нервной системы, поэтому такие животные по лучили название «поставщиков неврозов». Тем не менее характер реагирования нервной систе мы на патогенный агент определяется не только типом, но и теми особенностями, которые при обретены в процессе индивидуальной жизни. Отсюда вытекает необходимость учета «сплава» типа и индивидуально приобретенных особенно стей нервной системы. Поэтому в настоящее вре мя принято характеризовать нервную систему по поведенческим реакциям, в частности по по казателю эмоциональности, по особенностям ре гуляции общего функционального состояния го ловного мозга. Для примера рассмотрим одну из форм функциональной патологии высшей не рвной деятельности (поведения), получившей название информационной.
21.5. ИНФОРМАЦИОННАЯ ПАТОЛОГИЯ ВНД
Под информационной патологией высшей нервной деятельности (ИП ВНД) понимаются нарушения в протекании высших функций нерв ной системы, а также опосредованные ею нару шения жизнедеятельности других систем орга низма, возникающие при длительном пребыва-
Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ
нии мозга в условиях неблагоприятного сочета ния следующих факторов: 1) определенного объе ма информации, подлежащей обработке для при нятия важного решения; 2) фактора времени, отведенного для такой работы мозга; 3) уровня мотивации, который и определяет значимость информации и необходимость ее обработки.
Сочетание этих трех факторов (далее - инфор мационная триада) может быть неблагоприят ным, если, во-первых, необходимо обработать большой объем информации (включая принятие решения) при длительном дефиците времени, отведенного для такой работы мозга, и высоком уровне мотивации поведения и если, во-вторых, имеет место дефицит информации в течение дли тельного времени, а мотивация поведения (на пример, необходимость принятия решения) очень высокая.
Итак, в обоих случаях ялияет и неблагопри ятно сочетается триада факторов: 1) объем ин формации (в первом случае чрезмерный, во вто ром он меньше необходимого); 2) время (в пер вом случае оно недостаточно, во втором случае чрезмерно велико) и 3) мотивация, которая в обоих случаях очень высокая. Если клиничес кая картина заболевания соответствует неврозу, то говорят об информационных неврозах, если же она соответствует другим заболеваниям, то целесообразно говорить об информационной патологии, соответствующей нозологии.
В рамках концепции об ИП ВНД упомянутая триада факторов объединяется в самостоятель ную группу, чем и подчеркивается ее патогенное значение в современных условиях жизнедеятель ности человека. Итак, информационная патоло гия ВНД развивается в результате пребывания человека и животных в условиях неблагоприят ного сочетания трех рассмотренных выше фак торов, постоянно воздействующих на мозг.
Исследования на животных и людях показа ли, что при этой форме патологии наблюдаются нарушения краткосрочной и долгосрочной па мяти, эмоций, функций анализа сигналов, сек суального, пищевого поведения и других инстинк тов, отмечается нарушение регуляции сердечно сосудистой функции, дыхания, пищеварения и ряда других систем. Характерным для данной формы патологии является (на ранних стадиях) определенная динамика, т. е. последовательность вовлечения в патологию разных систем организ ма, а на глубоких стадиях - широкий охват раз-
ных систем, т. е. устойчивое нарушение функ ций многих систем организма.
Далее оказалось, что скрытый период разви тия такой патологии, т. е. время от начала воз действия на мозг указанной выше триады фак торов до формирования устойчивой патологии, у разных людей и разных животных как одно го, так и нескольких видов весьма варьирует. Кроме того, этот период характеризуется различ ными изменениями в поведении, биологическое значение которых никак не может быть понято как патологическое. Выделяются два вида гло бальных факторов, влияющих на развитие и формирование информационной патологии: 1) факторы, снижающие устойчивость нервной сис темы к информационной триаде, их можно на звать факторами риска возникновения ИП; 2) факторы защитные, препятствующие развитию патологии, поднимающие устойчивость нервной системы к ИП.
К наиболее частым и существенным факто рам риска возникновения ИП ВНД относятся длительная гиподинамия, т.е. сниженная дви гательная активность, нарушение внутривидо вых взаимоотношений между особями, напри мер дефицит или извращение взаимовлияния между особями, особенно на ранних стадиях онтогенеза, некоторые генетически предопреде ленные свойства нервной системы, формирую щие тип ВНД, некоторые травмы мозга, рас стройства нервной системы, вызванные факто рами, не соответствующими определению ин формационной триады. Все они снижают устой чивость нервной системы к патогенному влия нию информационной триады. Перечисляя ус ловия, способствующие возникновению ИП ВНД, следует иметь в виду, что первое место среди них по признаку частоты распространенности за нимает мышечная гиподинамия, что во многом объясняется ростом профессий преимуществен но умственного труда, требующих, как правило, сидячего образа жизни.
Биологическое значение второй группы факторов, существенно влияющих на развитие ИП ВНД, заключается в защите организма от возникновения патологии или (в случае ее воз никновения) в активации компенсаторных механизмов, направленных на ограничение и подавление развивающихся патологических процессов.
693
21.6. САМОРЕГУЛЯЦИЯ ПОВЕДЕНИЯ
Саморегуляция поведения направлена на из бегание патогенного влияния факторов инфор мационной триады. Ниже приводятся наблюде ния, позволившие установить свойство головно го мозга животных саморегулировать свое пове дение в целях устранения патогенного влияния на ВНД и другие системы организма неблаго приятного сочетания факторов информационной триады, т.е. объема информации, подлежащей обработке и усвоению, фактора времени, отве денного на такую работу мозга, и уровня моти вации. Кроме того, излагаются исследования, обнаружившие свойство некоторых лимбических структур головного мозга повышать устойчивость ВНД к ее информационной патологии.
694
Рассмотрим конкретные поведенческие про явления саморегуляции ВНД, направленные на устранение внешних патогенных условий (при чин). У собак вырабатывались двигательно-пи-щевые условные рефлексы: на условные сигна лы животные подбегали к одной из трех корму шек, расположенных на полу эксперименталь ного помещения, где получали кусок мяса (рис. 199). Каждый условный раздражитель был свя зан с одной из кормушек, и подкрепление про изводилось только в том случае, если животное
решало задачу - подбегало к кормушке, соответ ствующей сигнальному значению раздражителя. Обычно после поедания мяса животное немед ленно возвращалось на стартовое место, так как следующий условный раздражитель включался только при пребывании животного на стартовом месте.
Иная картина поведения наблюдается после того, как возникают патогенные условия, выз ванные нарушением соотношения информацион-вюй триады. В рассматриваемом примере это со отношение нарушалось уменьшением времени всего эксперимента путем сокращения интерва лов между отдельными сигналами. При этом не менялся уровень мотивации (который был высо ким, так как животное было голодным) и не менялся объем информационной нагрузки - жи вотным предъявлялось то же число условных раздражителей. Итак, животные осуществляли тот же объем аналитико-синтетической деятель ности, но в условиях возникшего дефицита вре мени. Уже после нескольких предъявлений сиг нальных раздражителей в этих условиях наблю далось следующее изменение поведения: на включение условного сигнала животное сразу покидало стартовое место и подбегало к соответ ствующей кормушке, но возрастало время воз вращения на стартовое место, и чем больше был дефицит времени, отведенного на решение всего объема задачи, тем медленнее возвращалось животное на стартовое место. Тем самым живот ное само увеличивало интервал между условны ми сигналами, а значит, и время всего экспери мента, т. е. само устраняло дефицит времени и приводило в оптимальное для себя соотношение факторов информационной триады - объема ана литико-синтетической деятельности с фактора ми времени, отведенного на такую работу мозга, и уровнем мотивации поведения. Такое поведе ние значительно увеличивало период формиро вания патологических реакций, т. е. период пред-невроза, а в ряде случаев предотвращало разви тие невроза.
Аналогичное поведение наблюдается, если экспериментатор меняет не время эксперимента между условными сигналами, а увеличивает нагрузку на аналитико-синтетическую деятель ность мозга (рис. 200). При этом после первого увеличения объема нагрузки на ВНД происходит адаптация к новым условиям (29-47-й день), а
Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ
после второго, дальнейшего, увеличения объема нагрузки на ВНД наблюдается стабильное воз растание времени возвращения на стартовое ме сто.
Понимание этих реакций как имеющих био логически положительное значение приобрета ет принципиальный характер: до недавнего вре мени они рассматривались как ранние симпто мы патологии и, соответственно, подвергались подавлению («лечению») вместо того, чтобы при нимать меры по их усилению. Описанные реак ции отражают саморегуляционную деятельность мозга. Отсюда и большое практическое значе ние этих выводов - необходимо найти пути ак тивации и усиления соответствующих саморегу ляционных форм поведения, причем во всех пе риодах развития болезни, но особенно на стадии предболезни, когда саморегуляционные механиз мы мозга хорошо выражены и их целенаправ ленное усиление может сыграть решающую роль в повышении психофизиологической резистент ности организма.
Центральные механизмы защитной деятель ности мозга. Разработка способов и принципов активации саморегуляционных (в широком смыс ле - защитных) механизмов головного мозга тре бует знания соответствующей мишени - струк тур, играющих особенно важную роль в органи зации такой функции. Теоретическая предпосыл ка поиска системы мозговых структур, осущест вляющих защитную функцию после воздействия на мозг патогенного агента, заключается в сле-
дующем. После начала воздействия патогенного агента (например, неблагоприятного сочетания информационной триады) на ВНД в определен ных структурах головного мозга развиваются патологические процессы, выявляемые электро физиологическими, биохимическими и ультраструктурными исследованиями, которые нарушают нормальное взаимодействие между отдельными образованиями мозга (возникают новые корреляционные отношения между ними). После фиксации всех процессов в долгосрочной памяти формируются устойчивые патологичес кие состояния мозга, что и проявляется внешне в различных неадаптивных реакциях.
Одновременно с возникновением мозговой системы, определяющей патологические реак ции, активируются структуры мозга, препятству ющие развитию патологических процессов. Од ним из внешних проявлений такой защитной активности мозга являются описанные выше саморегуляционные формы поведения, направ ленные на активное устранение патогенной си туации, в нашем примере - устранение неблаго приятного сочетания информационной триады. Кроме того, в мозге развиваются еще два типа защитных реакций: происходит активация моз говых структур, неспецифически повышающих устойчивость нервной системы к внешним пато генным воздействиям, и активация мозговых структур, подавляющих формирование патоло гических процессов.
Рассмотрим эксперименты, позволяющие счи тать обоснованными изложенные взгляды на центральные защитные механизмы мозга при ИП ВНД. Наиболее существенные результаты были получены в опытах с использованием методики локомоторной самостимуляции мозга. Для этого предварительно животным в разные образования головного мозга вживляются раздражающие электроды, через которые пропускается элект рический ток с импульсами прямоугольной фор мы, при этом включение тока производится са мим животным во время его перемещения по полу, который разделен на участки, а каждый участок связан телеметрически с определенным раздражающим электродом, т. е. с определен ной мозговой структурой: как только животное становится на один из участков пола, включает ся стимуляция соответствующего образования мозга. Все описанное имеет место в помещении, где согласно ранее изложенному способу выра батывается ИП ВНД.
695
Установлено, что если животное имеет воз можность выбора между структурами для их самостимуляции, то на начальных стадиях раз вития ИП ВНД оно преимущественно стимули рует прозрачную перегородку (рис. 201), т.е. вме сто перемещения по полу экспериментальной комнаты в различных направлениях оно длитель но (многие минуты) задерживается на участке, связанном с раздражением прозрачной перего родки. Такая активация этой структуры предот вращает развитие ИП ВНД или существенно уве личивает период ее возникновения. Аналогич ный эффект, хотя менее выраженный, наблюда ется при самостимуляции латерального гипота ламуса или медиального отдела миндалины. Очевидно, что прозрачная перегородка, латераль ный гипоталамус и медиальная часть миндали ны составляют систему или часть системы моз га, стимуляция которых усиливает его защит ную функцию и препятствует развитию патоло гии ВНД.
Итак, при использовании комплексного, ме тодического подхода к исследованию поведения животных и человека обнаружено свойство го ловного мозга реагировать возникновением па тологии ВНД в ответ на длительное воздействие на него неблагоприятного сочетания триады фак торов: определенного объема высокозначимой информации, фактора времени и уровня моти вации. Такая патология ВНД, получившая на-
звание информационной, имеет не только спе цифическую этиологию, но и характерную ди намику развития симптомов и синдромов. На ранних стадиях возникновения ИП ВНД выяв лены защитные (в том числе саморегуляцион ные) формы поведения и центральные механиз мы, препятствующие ее развитию, т. е. обнару жено свойство головного мозга саморегулировать свое поведение в целях защиты организма от патогенного влияния факторов информационной триады при их неблагоприятном сочетании. Ус тановлены главные факторы риска возникно вения ИП ВНД и разработаны этиологически и патогенетически обоснованные принципы и ме тоды ее профилактики и лечения.
21.7. ПОСТТРАВМАТИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ ВНД
Этот вид патологии выражается в нарушении отдельных форм поведения. Наиболее подробно изучен патогенез нарушений пищевого, оборо нительного, полового поведения, а также пато генез нарушения памяти, эмоций, цикла сон -бодрствование. Как отмечалось, создание моде лей посттравматической патологии высшей нерв ной деятельности ставит своей целью воспроиз ведение различных повреждений мозга челове ка, вызванных кровоизлиянием в мозг, опухо лью мозга, огнестрельным или другим травма тическим ранением. Создание таких моделей достигается путем экстирпации мозговой ткани, перерезки приводящих путей, электрической коагуляцией отдельных участков мозга и др.
Нарушения отдельных форм поведения име ют некоторые общие, а также частные проявле ния, типичные для каждой формы. Общими для всех являются уже упомянутые нарушения ба ланса силы и подвижности процессов внутрен него торможения и возбуждения. Эти измене ния способствуют состоянию заторможенности -снижению двигательной активности и возник новению фазовых состояний, которые могут за вершиться глубоким угнетением функции нео-кортекса с последующим вовлечением в процесс подкорковых структур. В других случаях наб людается усиление состояния возбуждения. Эти изменения поведения общего характера во мно гом определяются типом или индивидуальными особенностями нервной системы.
696
21.7.1. Патология пищевого поведения
Она описана при обширных повреждениях неокортекса и частичных повреждениях лобной и орбитальной коры. При повреждениях (уда лениях) лобных отделов неокортекса животные не способны выделить среди других съедобные предметы, поэтому поедают непригодные для еды вещи и не дифференцируют разные концентра ции солевых растворов. Эти нарушения объяс няются повреждением механизма афферентного синтеза формирования функциональной систе мы пищевого поведения. При повреждениях глазничной (орбитальной) области неокортекса резко снижается безусловнорефлекторная секре ция на пищевое раздражение, что объясняется наличием в этой области коркового представи тельства пищевого центра. При обширном уда лении неокортекса или вследствие перерезки его проводящих путей происходят длительное сни жение безусловнорефлекторной пищевой секре ции и почти полная потеря условных рефлек сов, выработанных на основе пищевого подкреп ления. Степень этих нарушений нарастает в восходящем эволюционном ряду животных и указывает на возрастающую роль неокортекса в регуляции пищевого поведения от низших жи вотных к высшим.
Разнообразные отклонения от нормального пищевого поведения наблюдаются при повреж дении лимбических структур мозга. Так, у со бак разрушение базально-латеральной части миндалевидного тела вызывает нарушение пи щевых условных рефлексов и снижение безус ловнорефлекторной реакции на пищевые раздра жители, однако эти изменения наблюдаются и при повреждении других структур лимбическо-го мозга и не могут считаться специфическими. Глубокие и характерные нарушения пищевого поведения возникают вследствие повреждения гипоталамуса; двустороннее разрушение вентро-медиального ядра гипоталамуса у грызунов, хищ ных и приматов вызывает гиперфагию, а повреж дение латерального гипоталамуса - афагию вплоть до гибели животных от кахексии.
Это дает основание считать, что патогенез описанных изменений пищевого поведения обус ловлен нарушением регуляции чувства голода и насыщения. Между тем многочисленные наблю дения убеждают, что разные отделы гипотала-
муса имеют отношение к организации и регуля ции и других компонентов пищевого поведения. Так, повреждение средней части латерального гипоталамуса вызывает нарушение исходного побуждения к пищедобыванию, а разрушение более латерального участка - нарушение регуля ции приема пищи. Итак, нарушение разных зве ньев пищевого поведения возникает при повреж дении целого ряда структур головного мозга, объединенных в систему регуляции пищевого поведения, при этом неокортикальные структу ры имеют первостепенное значение в формиро вании индивидуально приобретаемых пищевых реакций, а гипоталамические структуры игра ют исключительно важную роль в организации и регуляции безусловнорефлекторного компонен та разных звеньев пищевого поведения.
21.7.2. Патология оборонительного поведения
Вследствие экстирпации передних отделов лобной области новой коры у грызунов, хищ ных и приматов усиливается активнооборони-тельная реакция, которая иногда переходит в агрессивное поведение, ухудшает протекание условнорефлекторных оборонительных реакций; патогенез этих изменений связывается с ослаб лением эмоции страха. Исчезновение реакции страха наблюдается и вследствие повреждения поясной извилины, что также выражается в уси лении активнооборонительного поведения. Ха рактерные изменения оборонительного поведе ния имеют место после повреждения миндале видного тела - у животных исчезают страх и аг рессивность, они становятся ручными.
Эти проявления травматического поврежде ния миндалевидного тела получили название синдрома Клювера - Бьюси. Вследствие повреж дения вентромедиальной части гипоталамуса происходят усиление активнооборонительного поведения и возникновение агрессивности, тог да как повреждение задней части гипоталамуса усиливает пассивнооборонительную реакцию -такие животные трусливы, их эмоциональные реакции протекают вяло. Предполагается, что патогенез описанных изменений оборонительной реакции имеет нейрохимическую природу и свя зан с нарушением регуляции серотонинергичес-кой системы мозга.
697
21.7.3. Патология полового
поведения
Установлено, что обширное повреждение нео-кортекса у высших позвоночных нарушает спо собность к спариванию; эта реакция пропадает полностью вследствие повреждения 60% от всей площади коры полушарий. Однако у таких жи вотных сохраняется эрекция, и они воз буждаются в присутствии самки, находящейся в состоянии течки. Усиление половой активнос ти у разных видов животных обнаружено вслед ствие повреждения миндалевидного тела, наобо рот, ослабление половой активности отмечается при повреждении даже небольших участков пе реднего гипоталамуса. Менее выраженные на рушения полового поведения наблюдаются при повреждении и других структур промежуточного и среднего мозга. Однако с точки зрения патоге неза этих нарушений важно, что существуют различные системы регуляции разных компонен тов полового поведения - начиная от предварительных игровых реакций и кончая завершением полового акта.
21.7.4. Патология памяти
Нарушение памяти является частым симпто мом посттравматической патологии высшей не рвной деятельности и наблюдается при пов реждении мозга разной локализации. При этом обнаружено избирательное влияние повреждения разных структур мозга на отдельные формы па мяти (условнорефлекторная, образная, долгосроч ная, краткосрочная) и фазы памяти (восприя тие сигнала, его фиксация и воспроизведение). Кроме того, существуют большие различия в ре зультатах влияния повреждения мозга на память у животных, относящихся к разным этапам эво люционного развития: влияние повреждения переднего мозга значительно увеличивается в восходящем ряду животных.
Глубокие нарушения всех видов памяти на блюдаются у высших позвоночных животных после обширного разрушения новой коры; в зна чительной степени по этой причине условные рефлексы вырабатываются с большим трудом и легко исчезают, т. е. не удерживаются. Повреж дение префронтальной коры ведет к существен ному нарушению отсроченных реакций (они ре ализуются с участием краткосрочной памяти), тогда как условные рефлексы (они реализуются с участием долгосрочной памяти) меняются не-
значительно и кратковременно. Влияние по вреждения отдельных проекционных областей неокортекса на отсроченные реакции и услов ные рефлексы зависит от длительности приме нения сигнала: если оно меньше 100 мс, то след не удерживается после удаления проекционной зоны, соответствующей сигналу. Следовательно, проекционные зоны неокортекса не только воспринимают, но и удерживают след, возника ющий от кратковременно (меньший 100 мс) дей ствующего раздражителя. Такое удержание сле да необходимо для анализа сигнала, т. е. оцен ки его биологического значения. Существенное нарушение образной памяти происходит вслед ствие повреждения ассоциативных областей нео кортекса.
Нарушение краткосрочной памяти (наруше ние отсроченных реакций) наблюдается при по вреждении и других отделов головного мозга. Повреждение различных структур лимбическо-го мозга (поясная и грушевидная извилины, миндалевидное тело) вызывает угнетение или полное исчезновение краткосрочной памяти, од нако эти нарушения обратимы, и функция полно стью или частично восстанавливается в течение нескольких месяцев. Особый интерес вызывает патогенез нарушения памяти, вызванного по вреждением гиппокампа как ведущего симпто ма хорошо известного в клинике синдрома Кор сакова.
Установлено, что повреждение разных отде лов гиппокампа по-разному влияет на память. Повреждение дорсального отдела вызывает бо лее глубокие нарушения, чем вентральных от делов. Повреждение гиппокампа более выражен-но влияет на краткосрочную, чем на долгосроч ную память. Влияние повреждения гиппокампа на память возрастает в восходящем эволюцион ном ряду животных. Считается также, что гип-покамп имеет важное значение в функции пере вода краткосрочной памяти в долгосрочную и играет преимущественную роль в первичной фиксации следа, тогда как функция длительно го удержания следа не связана с гиппокампом. Наконец, и это более вероятно, что гиппокамп оказывает влияние на память благодаря своему участию в организации эмоциональных реакций; в результате его повреждения нарушается регу ляция эмоциональной реакции, что вторично ухудшает нормальную организацию памяти.
Нарушение памяти наблюдается и при по вреждении других структур. Патогенез наруше-
Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ
ния памяти вследствие повреждения разных структур головного мозга объясним на основе представления о существовании двух тесно свя занных систем: мозговой системы организации памяти и мозговой системы регуляции памя ти. У высших позвоночных животных система организации памяти определяется деятель ностью переднего мозга - неокортекса. Это под тверждается не только данными по поврежде нию коры, но и результатами исследования элек трической активности отдельных нейронов, по зволившими обнаружить нейроны, играющие большую роль в удержании индивидуально фор мирующегося следа. Эти нейроны представлены главным образом в неокортексе, преимуществен но в его ассоциативных областях, объединены в систему обучающихся нейронов и являются пер вичными элементами формирования выработан ной следовой реакции. Всем этим и объясняется столь глубокое нарушение памяти при обшир ном повреждении неокортекса и дифференциро ванное влияние отдельных областей неокортек са на память.
Вторая мозговая система, имеющая отноше ние к функции памяти, - система регуляции памяти, которая оказывает моделирующее влияние на следовые реакции. Патогенез эф фекта повреждения структур этой системы на память объясним с учетом того, что структуры системы регуляции памяти имеют прямое отно шение к механизмам организации эмоциональ ной реакции; влияние их на память в значитель ной степени опосредовано изменением эмоцио нальной реакции. Этим и объясняется хорошо известное наблюдение: длительность удержания следа от какого-либо раздражителя существен но зависит от силы эмоциональной реакции, вызываемой данным раздражителем.
21.7.5. Патология эмоций
Относится к частым проявлениям посттрав матической патологии высшей нервной деятель ности. Наиболее часто они возникают при по вреждении лимбических структур мозга, но
поскольку регуляция эмоций происходит с уча стием неокортекса, то и вследствие повреждения последнего также наблюдаются патологические изменения в протекании эмоциональных реак ций. Эти изменения могут выражаться в усиле нии или ослаблении эмоций, извращении знака эмоций, когда вместо нормально наблюдаемой
положительной или отрицательной эмоции воз никает их противоположная реакция.
При обширном удалении неокортекса можно наблюдать реакцию ярости, однако она не мо жет рассматриваться как истинная эмоциональ ная (т. е. «переживаемая»), а отражает актива цию лишь эффективных механизмов данной ре акции. Вследствие повреждения сенсомоторной коры подавляются положительные эмоции, а после повреждения прореальных извилин у со бак первоначально происходит подавление эмо ции страха, а затем в течение длительного вре мени эта эмоция приобретает усиленный харак тер. В последнем случае лимбико-гипоталами-ческие механизмы эмоции освобождаются от тормозного влияния на них префронтальной об ласти коры.
Повреждение лобных областей у обезьян при лобэктомии угнетает эмоциональные реакции, вследствие чего теряют выразительность и жи вость мимические и агрессивные реакции, ком муникационные жесты. Изменение характера эмоциональной реакции наблюдается при по вреждении гиппокампа - снижается интенсив ность эмоций на угрожающие ситуации, что объясняется ослаблением реакций страха, в то же время усиливаются эмоциональные реакции на положительные раздражители. Вследствие удаления поясной извилины понижается агрес сивность, животные становятся ласковыми.
Существенные нарушения в протекании эмо циональных реакций возникают вследствие по вреждения миндалевидного тела; эти нарушения настолько характерны, что известны как « мин далевидный синдром», заключающийся в уси лении голода и повышении сексуальной ак тивности, в подавлении реакции страха - дикие и агрессивные обезьяны превращаются в ручных. Этот синдром первоначально был описан как следствие повреждения височной коры, однако в настоящее время общепризнана его связь с повреждением миндалины. Вместе с тем необхо димо иметь в виду, что миндалина - сложное структурное образование и повреждение разных отделов его вызывает разные симптомы наруше ния эмоций.
Доказательством того, что разные эмоциональ ные реакции имеют сложное представительство в мозге и регулируются разными системами, может служить следующий пример: разрушение медиального отдела миндалевидного тела тормо-
699
зит проявление страха, а разрушение дорсального отдела усиливает агрессивность; разрушение шва среднего мозга у самцов вызывает проявление агрессивности к самкам, но не влияет на харак тер реакций, возникающий к самцам. Вместе с тем существуют определенные видовые разли чия между животными по проявлению влияния на эмоциональные реакции, что дает основание для вывода о существовании не только индиви дуальной, но и видовой особенности локализа ции центральных механизмов эмоциональных ре акций.
21.7.6. Патология цикла сон - бодрствование
Уже отмечалось, что в течение длительного времени сон рассматривался как пассивное со стояние мозга, противоположное бодрствованию; полагали, что основная функция сна заключает ся в энергетическом восстановлении мозга пос ле его многочасового бодрствования. Еще И. П. Павлов выступил против понимания сна как пассивного состояния. В настоящее время изве стно, что сон имеет сложную структуру, состоит из целого ряда фаз и несет многогранную функ цию. Наиболее распространенной является точ ка зрения, что сон состоит из двух главных фаз - медленного и быстрого (парадоксального) сна, каждая из которых, в свою очередь, неоднород на. Например, в медленной фазе сна выделяют четыре сменяющие друг друга стадии.
Посттравматическая патология сна отражает ся в нарушении этих фаз и стадий, при этом важно, что они имеют разную центральную орга низацию, а следовательно, повреждения мозга проявляются в разных фазах и стадиях сна нео днотипно. Так, повреждения в передних отде лах неокортекса вызывают значительное сокра щение продолжительности быстрой фазы сна. Повреждение передней преоптической области гипоталамуса вызывает уменьшение продолжи тельности медленной фазы сна. Установлено дифференцированное участие мозговых структур в регуляции и соотношении бодрствования и сна, чем объясняется различное влияние на эти со стояния травм мозга. Так, повреждение передних отделов гипоталамуса вызывает нарушение сна, а повреждение задних отделов - нарушение бодр ствования. Таким образом, патогенез посттрав матических нарушений цикла сон - бодрство-
700
вание требует учета, во-первых, сложной струк туры этого цикла и, во-вторых, многоуровневой системной организации его центральных меха низмов.
21.8. ВТОРИЧНАЯ ПАТОЛОГИЯ ВНД
Подобная патология возникает вследствие предварительной астенизации нервной системы каким-либо заболеванием, первично не обуслов ленным нейрогенными факторами (инфекцион ные, онкологические, острая и хроническая ане-мизация и др.). Эти факторы снижают устойчи вость нервной системы к разнообразным пато генным влияниям, что и становится причиной развивающегося заболевания нервной системы. В этих случаях первопричиной патологии явля ется то состояние нервной системы, которое обо значается термином «астенизация», а стимул, вызывающий патологию высшей нервной дея тельности, является пусковым фактором, не иг рающим решающей роли в картине развития патологии. В этом случае в патогенетическом отношении, а следовательно, и с точки зрения поиска главного направления терапии и профи лактики гораздо существеннее выявить причи ны предварительной астенизации нервной сис темы. Между тем необходимо учесть, что воз никновение той или иной вегетосоматической болезни, особенно угрожающей жизни, таких как онкологическая болезнь или патология сердеч но-сосудистой системы, оказывает психогенное дестабилизирующее влияние на высшие (психи ческие) и эмоциональные функции организма. У таких людей возникает чувство страха, дли тельной тревоги, а это уже, в свою очередь, пси-хогенно влияет на больные органы и системы, и вновь образуется и запускается «порочный круг» психических и соматовегетативных патологичес ких отношений.
21.9. КОМПЕНСАЦИЯ ПАТОЛОГИИ
ВНД
От начала действия патогенного агента на высшую нервную деятельность до формирования ее устойчивой патологии проходит определенное время, в течение которого наряду с развитием патологических процессов имеет место актива ция защитных, в том числе саморегуляционных
Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ
механизмов мозга. Как первые, так и вторые имеют сложную динамику развития во времени и пространстве, характеризуются определенны ми внешними - поведенческими, вегетативны ми, гуморальными, электроэнцефалографически ми и другими проявлениями, а также структур ными и нейрохимическими изменениями в ЦНС.
Поскольку как патологические, так и компен саторные механизмы активируются одновремен но, перед врачом стоит важнейшая задача их дифференциации, правильного определения ди агностического значения: нередко ранние про явления компенсаторной (саморегуляционной) деятельности мозга ошибочно принимаются как ранние симптомы патологии и соответственно устраняются в целях «лечения» вместо того, что бы поддерживаться и усиливаться. Все сказан ное касается как функциональной, так и пост травматической патологии высшей нервной де ятельности. Этот вопрос приобретает особо важ ное значение на ранних этапах патологии - пред-патологии, т. е. до того, как патологические ре акции приобретают устойчивое течение и возни кают реакции неадаптивного характера.
Различают две стороны в компенсаторной де ятельности мозга: 1) когда формируется поведе ние, направленное на устранение патогенной ситуации своим активным поведением, и 2) ког да в центральной нервной системе формируются процессы, препятствующие возникновению и развитию патологической функциональной сис темы. Эти защитные процессы формируются с участием определенных образований головного мозга; они тоже объединяются в систему, и их защитная функция заключается, во-первых, в повышении устойчивости нервной системы к патогенным агентам и, во-вторых, в активном подавлении (торможении) патологической фун кциональной системы.
21.10. ПСИХОГЕННЫЙ СТРЕСС
21.10.1. Определение и классификация
Термин «стресс» (от англ. stress - напряже ние) давно используется в художественной, ме дицинской и т. п. литературе обычно для обо значения субъективно неприятного состояния напряжения. Канадский ученый Г. Селье обо значил этим термином общие, неспецифические
изменения в системе гипофиз - надпочечники, возникающие в ответ на любые «необычные» воздействия на организм. Сами эти воздействия были названы «стрессорами». Как правило, речь шла о сильных болевых, токсических, ожоговых и других воздействиях, а критерием «неспеци фических» изменений служила главным обра зом гуморальная система. То, что Г. Селье изу чал гуморальную систему, естественно. Он был учеником основоположника широко известных исследований гуморально-гормональной системы У. Кэннона. В более поздних публикациях Г. Селье отнес к «стрессорам» и нервные (психи ческие) факторы, но к этому моменту его кон цепция была в основном воспринята наукой в той форме и в том смысле, в котором он ее пред ложил первоначально. Следует отметить, что в те же 30-40-е годы А. Д. Сперанский - яркий представитель «нервизма» - обнаружил «неспе цифические» изменения в нервной системе под влиянием различных болевых, токсических и других воздействий и на примере нервной сис темы описал то же явление, что и Г. Селье.
Другим важным моментом концепции Г. Се лье является обнаружение функциональной од нородности реакции стресса, хотя последний протекает в 3 стадии: тревога, резистентность, истощение (см. гл. 3).
Третий постулат концепции Г. Селье заклю чается в адаптационном значении стресса (отсю да «общий адаптационный синдром» как сино ним стресса). Однако сам Г. Селье отмечал не только адаптивную, но и предпатологическую природу стресса. Более того, он распространил этот термин на стадию истощения и ввел поня тие дистресса, который рассматривал как пато логию («болезни адаптации»). Это позволило многим исследователям рассматривать стресс в лучшем случае как «опасность», а в худшем -как нарушение регуляции функций и даже как «болезнь стресса». Отсюда распространенное в настоящее время мнение о стрессе как о биоло гически негативном явлении, которого надо из бегать, лечить и т. д.
Термин «психогенный стресс» используется для обозначения формы стресса, первично воз никающей под влиянием психических факторов, т. е. необычных (сверхсильных) раздражителей, воздействующих первично на высшие функции головного мозга. Проблема психогенного стрес са стала особенно актуальной в связи с суще-
701
ственным увеличением нагрузки на психичес кие функции, когда во многих областях трудо вой деятельности человека умственный труд стал заменять физический и главное - такая замена произошла внезапно, за короткий отрезок вре мени, если подойти к факту в историческом пла не, а значит, и без какой-либо специальной под готовки к такой замене.
К терминологии (дефиниции) стресса имеет отношение и следующие. Психогенный стресс нередко обозначается и терминами «эмоциональ ный стресс» или «психоэмоциональный стресс». Между тем психогенный стресс всегда сопровож дается эмоциями, точно так же, как эмоциями сопровождается и стресс, вызванный непсихо генными факторами (ожоги, травмы и т. д.), правда вторично. Следовательно, вопрос состоит в том: какое образование организма или какая его функция первично подвергается стрессоген-ному воздействию, т. е. что является «входны ми воротами» для стрессогенного фактора? Тем более, что любой стресс существеннейшим обра зом отличается от других явлений (состояний), уже поэтому его дальнейшее развитие зависит от субъективной значимости стрессогенного фак тора для данного индивида, его опыта, типа ВНД и др. Имеется достаточно оснований для клас сификации психогенного стресса по нескольким параметрам: 1) причинам стресса (с учетом ка чественных и физических характеристик стрес согенного фактора); 2) проявлениям; 3) би ологическому значению.
21.10.2. Причины, вызывающие психогенный стресс
Любой внешний и внутренний раздражитель, резко отличающийся от факторов, которые со ставляют обычную среду, и влияющий первич но на высшие функции мозга, может стать при чиной стресса. С учетом интенсивности, време ни нарастания интенсивности и времени дей ствия психогенные раздражители могут вызы вать: 1) острый; 2) подострый; 3) хронический стресс.
Острый стресс возникает при неожиданном воздействии на организм психогенного фактора, сверхсильного по своей значимости и физичес кой интенсивности, при полном отсутствии фак тора «ожидаемости» такого воздействия. Это, как правило, крайне неприятная или опасная инфор-
702
мация, касающаяся жизни, здоровья, благопо лучия человека, воспринимающего эту инфор мацию, или его близких. Это стихийное явле ние природы (землетрясение, наводнение), вспышка этнических конфликтов и т. д. - все то, что относится к группе «чрезвычайных си туаций».
Подострый стресс возникает под влиянием аналогичных раздражителей, но у людей, под готовленных к их возможному возникновению. К примеру, это космонавт, подготовленный к внештатной ситуации, однако не знающий ни времени, ни причины и т. д. ее возникновения. Такой же стресс возникает у воина, готового к опасной для жизни и здоровья боевой ситуации, и т. д.
Хронический стресс возникает у людей, по стоянно находящихся в ожидании или под вли янием постоянно реализующихся необычных раздражителей, однако умеренной интенсивнос ти, и подготовленных к их возникновению. В нашей действительности эти условия характер ны для многих современных профессий, других форм жизнедеятельности и часто становятся нор мой.
Существует несколько методов моделирова ния психогенного стресса на животных. Наибо лее адекватным является ситуация инфор мационных перегрузок или информационного дефицита в сочетании с условиями ограничения временного фактора и высокого уровня моти вации поведения (фактор информационной три ады по М. М. Хананашвили - см. выше). Уже отмечалось, что высшая нервная деятельность в условиях неблагоприятного сочетания информа ционной триады может стать причиной устой чивых нарушений высших функций, патологии высшей нервной деятельности. Но возникнове нию такой патологии предшествует период ак тивации защитных, в том числе са морегуляционных механизмов, которые и слу жат проявлением биологически положительно го гиперстресса; при возникновении же отдель ных симптомов патологии, когда они еще не сформировались в устойчивые синдромы и исче зают после прекращения влияния на мозг неб лагоприятного сочетания факторов информаци онной триады, можно говорить о проявлении биологически отрицательного гиперстресса.
Острый психогенный стресс возникает при использовании надпорогового электрического
Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ
тока, подаваемого на лапы животным (напри мер, крысам), в условиях отсутствия информа ции для принятия правильного решения, в дан ном случае такого поведения, которое пре дотвратит подачу тока.
Нередко для моделирования состояния био логически отрицательного стресса, особенно при экспериментировании на высших животных (со баки, обезьяны), используется метод резкого ог раничения их двигательной активности.
Острый стресс у высших животных модели руется пропусканием надпорогового электричес кого тока через слизистую ротовой полости во время приема пищи.
21.10.3. Виды психогенного стресса
С учетом биологического значения психоген ного стресса, его роли в жизнедеятельности орга низма различают нормостресс, гиперстресс и гипостресс.
Состояние нормостресса обеспечивает дли тельную работу мозга в условиях постоянно из меняющейся или монотонной среды и лежит в основе минимизации ошибок при решении ежед невных или необычных задач, не требуя акти вации дополнительных защитных механизмов мозга, как это происходит в состоянии гипер стресса. Психогенный нормостресс как состоя ние удержания функции мозга при определен ных колебаниях условий среды формируется с участием долгосрочной памяти, что позволяет прогнозировать возможные изменения в среде, а точнее, выработать и удержать в рабочей го товности необходимый уровень активности моз говых функций. Кроме того, организация нор мостресса на основе долгосрочной памяти не до пускает «ломки» механизмов регуляции при вре менном гиперстрессе. Стабильность нормострес са - его основная черта, способствующая устой чивому адекватному протеканию разных мозго вых функций. Границу нормостресса составляет некий коридор, который индивидуален и зави сит от профессиональной подготовки или вооб ще подготовки к воздействию неожиданных сильных раздражителей.
Состояние гиперстресса возникает под влия нием сверхсильных раздражителей и по своему биологическому значению может быть биологи чески положительным или биологически отри цательным. Две эти формы гиперстресса опреде-
ляются уровнем развития адаптационных меха низмов, прежде всего механизма саморегуляции. Состояние гиперстресса, при достаточном уров не развития защитных механизмов, возвраща ется в коридор нормостресса, или возникают но вые границы нормостресса (при постоянном дей ствии факторов, вызвавших состояние гипер стресса). В противном случае развивается состо яние отрицательного гиперстресса - условия воз никновения и формирования симптомов патоло гии.
Как биологически положительный, так и био логически отрицательный гиперстресс - форма проявления переходного состояния (М. М. Ха-нанашвили) организма, в рассматриваемом слу чае - психических функций головного мозга.
Состояние гиперстресса характеризуется ря дом особенностей. Общей его чертой является неадекватное, неадаптивное поведение в услови ях, характерных для нормостресса, что вызвано низким порогом возникновения гиперстресса обычно с явными признаками негативного ха рактера. Животные, оказавшись в условиях ги-постресса, являются, пользуясь выражением И.П. Павлова в отношении животных со слабым типом нервной системы, «поставщиками невро зов». У людей в состоянии гипостресса наблю дается низкий порог привыкания к алкоголю, к наркотическим веществам.
Типичная картина гипостресса была смоде лирована на собаках, развивавшихся в услови ях изоляции с 1-месячного до 12-месячного воз раста. У них была установлена возможность формирования условных рефлексов и дифферен-цировки на звуковые и зрительные раздражите ли средней силы. Однако рефлексы протекали по принципу чередования разных уровней и быстро приобретали стереотипный характер. Эти животные отличались низким порогом возник новения депрессивного состояния и страха и го раздо реже - агрессивности, что характерно для биологически негативного гиперстресса.
К показателям, позволяющим выделять 3 ос новные формы стресса, относится и эффектив ность профилактических мер. Так, студенты-пер вокурсники в период экзаменационной сессии по ряду признаков были разделены на группы нор-мо- и гипостресса. Последняя группа, как пра вило, не справлялась с влияниями информаци онной триады (см. выше); возникали симптомы, указывающие на целесообразность прекращения
703
или перерыва учебы. У этих студентов резко повышалась общая двигательная активность (что понималось как «неусидчивость», лень, отсут ствие интереса к учебе и т. д.)- Между тем сово купность наблюдений дала основание рекомен довать применение интенсивных мышечных на грузок. Не вдаваясь в подробности, отметим, что у 70 % студентов из группы гипостресса имело место значительное улучшение психического и физического самочувствия, а главное - значитель но возрастала результативность решения психи ческих задач.
Существенными для аргументации существо вания 3 фаз стресса являются результаты опы тов с использованием методики локомоторной самостимуляции мозга (см. выше). Как оказа лось, в целях повышения устойчивости к сверх сильным раздражителям животные, находящи еся в разных фазах стресса, выбирают для само стимуляции разные структуры.
21.10.4. Проявления психогенного
стресса
Распространено мнение, что отрицательный психогенный стресс чаще влияет на функцию сердечно-сосудистой и пищеварительной, а за тем и на другие системы. Так, отрицательный психогенный стресс проявляется в возникнове нии состояния хронической тревожности, нару шении функций памяти, регуляции эмоций, ори ентированно-исследовательской деятельности, полового поведения, функции щитовидной же лезы. В исследованиях последнего времени от мечаются нарушение иммунитета, изменение уровня катехоламинов в крови, моче и различ ных структурах мозга. В перегородке (septum) мозга обнаружено снижение дофаминергических рецепторов.
На животных установлено, и это подтверж дено в исследованиях на людях, что ранним сим птомом возникновения биологически отрица тельного стресса является нарушение корреля ции между функциональной активностью сер дечно-сосудистой, дыхательной систем и функ цией регуляции температуры тела.
21.10.5. Механизмы психогенного
стресса
Установлено существование центрального
(мозгового) механизма регуляции устойчивости организма к сверхсильным психогенным фак торам, вызывающим биологически как положи тельный, так и отрицательный гиперстресс, а также влияющим на состояние гипостресса. Этот механизм имеет свою структурно-функциональ ную организацию и проявляется специфически ми реакциями соматической и гуморальной сис тем, характер которых зависит от вызывающих их причин.
Указанный механизм, как об этом свидетель ствуют многочисленные наблюдения, может быть обозначен как механизм саморегуляции, обес печивающий возникновение психосоматических реакций самозащиты организма. Он имеет свою структурно-функциональную основу, что под тверждается нашими исследованиями, проведен ными методом локомоторной стимуляции моз га. Эксперименты заключались в следующем. Собакам в различные образования мозга (неокор-текс, таламус, лимбические структуры, специ фические подкорковые ядра) вживляли элект роды с телеметрическим управлением. Стиму ляцию той или иной из этих структур осуществ ляли в зависимости от нахождения животного в том или ином квадрате (1 х 2 м) пола большого помещения (5x6 м). Часть квадратов была ней тральной, т. е. при перемещении животного в эти квадраты ток не включали. Таким образом, саморегуляция, например, перегородки проис ходила лишь во время пребывания собаки в оп ределенном квадрате, а после выхода на него стимуляция перегородки прекращалась и начи налась стимуляция другого образования мозга, «связанного» с соответствующим квадратом. В результате животное могло выбирать место, в котором стимулировалась та или иная из ука занных структур. Эта методика сочеталась с ме тодом условных рефлексов, что позволяло созда вать ситуацию, близкую к формированию био логически отрицательного гиперстресса.
Использованными экспериментальными при емами обнаружена система структур головного мозга, обеспечивающая первичную реакцию на патогенное воздействие. Эта система самозащи ты отличается высокой чувствительностью - она с самого начала активирует соматические, гор мональные, иммунные и другие функции, спо собствуя повышению устойчивости к ПаТОГеННО-
704