Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ
«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Кафедра общей и клинической фармакологии
с курсом анестезиологии и реаниматологии
Утверждено на заседании кафедры
Протокол № от
Зав. кафедрой, д.м.н. Михайлова Е.И.
ТЕМА: «ПРОТИВОБЛАСТОМНЫЕ СРЕДСТВА. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИМИ ВЕЩЕСТВАМИ»
Учебно-методическая разработка для студентов 3 курса
лечебного факультета
Авторы:
ассистент Топольцева Е.И.
ассистент Палковский О.Л.
Гомель, 2012
Методическая разработка предназначена для самостоятельной работы студентов. В ней представлены:
Актуальность темы
Яды очень широко распространены в природе как среде обитания человека. По мере развития общества, его производительных сил, химии, техники, технологий происходит постоянное увеличение количества ядовитых веществ. Общее число синтезированных химических соединений к настоящему времени превысило 10 миллионов. Неуклонно растут число острых и хронических отравлений, показатели летальности на производстве и в быту. Все это свидетельствует о высокой актуальности проблем распознавания, терапии и профилактики острых отравлений.
Цели занятия:
Студент должен знать:
Студент должен уметь:
Разделы, изученные ранее и необходимые для данного занятия (базисные знания)
Рекомендуемая литература
Учебники по анатомии, нормальной и патологической физиологии, биохимии, гистологии для студентов медицинских ВУЗов.
Рекомендуемая литература по теме занятия
Основная литература
Дополнительная литература
Вопросы для самоподготовки
Вопросы по базисным знаниям
Вопросы по изучаемой теме
Темы УИРС:
Дидактические средства для организации самостоятельной работы студентов
Учебный материал
Яд - чужеродное химическое соединение, нарушающее нормальное течение биохимических процессов в организме.
Существует около 300 видов экзогенных отравлений. Примерно 80% - случайные бытовые травления, умышленные травления составляют 18%, отравления на производстве – 2%.
Классификация отравлений по происхождению
1) Случайные
а) производственные
б) бытовые
в) вследствие медицинских ошибок (ятрогенные)
2) Преднамеренные
а) криминальные
б) суицидальные
Виды отравлений по способу поступления яда
1) Пероральные отравления
2) Ингаляционные отравления
3) Отравления через кожу
4) Отравления при парентеральном введении
Классификация ядов по области применения
1)Промышленные яды
2)Сельскохозяйственные (ядохимикаты)
3)Бытовые
4)Биологические яды (растительного и животного происхождения)
5)Лекарственные средства
6)Боевые отравляющие вещества
Классификация ядов по избирательной токсичности:
Сердечные яды ─ вызывают нарушение ритма и проводимости, токсическую дистрофию миокарда: сердечные гликозиды, трициклические антидепрессанты, адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, чемерица.
Нейротоксические яды ─ вызывают нарушение психической активности, токсическую кому, токсические гиперкинезы и параличи: психотропные вещества, ФОС, производные изониазида, алкоголь и его суррогаты.
Гепатотоксические яды ─ вызывают токсическую гепатопатию: хлорированные углеводороды, грибы, фенолы, альдегиды.
Почечные яды ─ вызывают токсическую нефропатию: соли тяжелых металлов, этиленгликоль, хлорированные углеводороды, щавелевая кислота.
Гемические яды ─ вызывают гемолиз, метгемоглобинемию: угарный газ, нитраты, мышьяковистый углерод, фенацетин, анилин.
Желудочно-кишечные яды ─ вызывают токсический гастроэнтерит, ожоги слизистой оболочки: кислоты и щелочи, соли тяжелых металлов, мышьяк.
Легочные яды ─ вызывают ларинго- и бронхоспазм, токсический отек, фиброз легких: оксиды азота и хлора, боевые отравляющие вещества.
Классификация ядов по токсичности:
Стадии острых отравлений:
Токсикогенная стадия: токсический агент находится в организме в дозе, способной оказывать специфическое действие, связанное с нарушением функции мембран, белков и других рецепторов токсичности.
Соматогенная стадия: наступает после удаления или разрушения токсического агента, в виде «следового» поражения структуры и функции различных органов и систем. Это стадия осложнений отравления (токсической энцефалопатии, острой почечной или печеночно-почечной недостаточности, синдрома позиционного сдавления, пневмонии, сепсиса и др.).
«Летальный синтез» ─ метаболические процессы, в результате которых нетоксичное или малотоксичное вещество превращается в соединение более токсичное, чем исходное. Яркий пример такого рода превращения – метаболизм метилового спирта, токсичность которого полностью определяется продуктами его окисления – формальдегидом и муравьиной кислотой. К ядам « летального синтеза» также относятся: этанол, этиленгликоль, анилин, ФОВ, дихлорэтан, трилен, черыреххлористый углерод и др.
Основные принципы терапии острых отравлений
Вне зависимости от отравляющего вещества, лечение всех острых отравлений осуществляется по следующим принципам:
Оценка витальных функций и коррекция выявленных нарушений.
Прекращение поступления яда в организм и удаление невсосавшегося яда.
Удаление всосавшегося яда.
Специфическая антидототерапия (устранение действия всосавшегося яда)
Патогенетическая и симптоматическая терапия в т.ч. и коррекция нарушений (нормализация гемостаза, водно-электролитного и кислотно-основного состояний, белкового и газового обменов, гемопоэза, иммунного статуса).
Профилактика и лечение осложнений.
Реабилитация пострадавшего.
Удаление невсосавшегося яда и задержка всасывания (проникновения) яда в кровь и другие среды организма.
Проводимые мероприятия зависят от пути поступления яда в организм. Мероприятия для удаления и задержки всасывания яда:
из желудка:
из кишечника: сифонная очистительная клизма, кишечный лаваж, назначение солевых слабительных (30,0-50,0 магния сульфата);
из легких: удаление пострадавшего из отравленной атмосферы, надевание противогаза;
с кожи и слизистых: смывание проточной водой или жидкостью противохимического пакета, химическое разрушение и нейтрализация яда (кислот – щелочью и наоборот);
при подкожном введении токсического вещества с целью замедления его всасывания:
Обезвреживание всосавшегося яда и снижение его концентрации в крови и тканях
Особое место в комплексе дезинтоксикационных мер занимает использование антидотов. Антидотом, согласно определению экспертов Международной Программы Химической Безопасности ВОЗ, является препарат, обладающий способностью устранять или ослаблять специфические эффекты ксенобиотика за счет его иммобилизации, в т.ч. хелатообразователями, уменьшения концентрации (например, адсорбентами) или противодействия на уровне эффективных систем (фармакологические антагонисты).
Учитывая, что специфические антидоты существуют для небольшого числа ксенобиотиков, а механизм антидотного действия сложен и разнообразен, систематизация антидотных средств носит условный характер. В клинической токсикологии считается целесообразным выделение следующих групп антидотов:
1. Адсорбенты, действие которых базируется на физических процессах (уголь, смола и др.). Так, 1 г активированного угля сорбирует до 800 мг морфина или 700 мг барбитала или 300–350 мг других барбитуратов или этанола.
2. Химические (токсикотропные), обезвреживающие яд в результате химической реакции (восстановители, окислители, хелатообразователи и т.д.).
Хелатообразователи используют при отравлении металлами и металлоидами. Кальций динатриевая соль этилендиаминтетраацетата образует стабильные комплексы с двух- и трехвалентными металлами (свинец, кадмий, медь, цинк), которые выводятся почками. Дефероксамин является хелатообразователем для иона железа (Fe3+), а Д-пеницилламин (монотиоловый хелатообразователь) — для ионов меди, свинца, висмута и мышьяка. Унитиол образует меркаптаны — комплексы с тяжелыми металлами, связанными с тиоловыми ферментами (способствует извлечению тяжелых металлов из тканей).
3. Антидоты, образующие в организме соединения с высоким сродством к токсиканту (амилнитрит, метиленовый синий, нитрит натрия). Эти средства применяют при отравлении метгемоглобинообразователями, в т.ч. цианидами. Метиленовый синий в плазме частично превращается в обесцвеченную лейкометиленовую форму, способную восстанавливать трехвалентное железо метгемоглобина в двухвалентное, т.е. превращать метгемоглобин в гемоглобин.
4. Биохимические (метаболические, токсико-кинетические), обладающие способностью модифицировать метаболизм яда. Этанол, вступая в быстрое взаимодействие с алкогольдегидрогеназой, препятствует превращениям метанола и этиленгликоля и образованию из них токсических метаболитов. Ацетилцистеин предотвращает формирование гепатотоксического метаболита парацетамола при передозировке или длительном назначении последнего.
5. Фармакологические антагонисты, конкурирующие с ядом в действии на ферменты, рецепторы и физиологические системы. Лекарственные средства этой группы относятся преимущественно к синаптотропным препаратам с антагонистическим типом действия. Представителями специфических антагонистов являются флумазенил (отравление бензодиазепинами), атропин (передозировка м-холиномиметиков, отравление фосфорорганическими соединениями), эсмолол (передозировка агонистов бета-адренорецепторов), налоксон (передозировка агонистов опиатных рецепторов). Использование фармакологических антидотов позволяет купировать многие, но не все симптомы интоксикации, т.к. антагонизм обычно является неполным. Кроме этого, конкурентный характер антагонизма предполагает назначение антидотов в больших дозах, превышающих концентрацию вещества, вызвавшего отравление, что может сопровождаться развитием дополнительных побочных эффектов.
Антидотная терапия высокоэффективна на ранней токсикогенной фазе острых отравлений (при условии достоверного клинико-лабораторного диагностирования вида интоксикации) и играет существенную роль в предупреждении состояний необратимости при острых отравлениях.
6. Иммунологические антидоты. Антитоксическая иммунотерапия имеет наибольшее значение при отравлениях животными ядами, укусах змей и насекомых. Она проводится с использованием антитоксических сывороток (противозмеиная, противокаракуртовая и т.д.). В последние годы нашла применение моновалентная антидигоксиновая сыворотка при отравлении дигоксином. Недостатками этой группы антидотов является невысокая эффективность при позднем назначении (через 3–4 ч после отравления) и возможность развития анафилаксии.
Основные правила проведения антидотной терапии:
Некоторые специфические антидоты при отравлении:
Мероприятия, направленные на снижение концентрации яда в крови: насыщение организма жидкостями ─ изотоническим (0,9%) раствором натрия хлорида (под кожу, в вену), 5% раствором глюкозы (под кожу, в вену), плазмозамещающими и дезинтоксикационными растворами (полиглюкин, гемодез, полидез – в вену), водой (через рот).
Ускорение выделения яда из организма:
насыщение организма жидкостями. Ощелачивание плазмы способствует увеличению диуреза и улучшению элиминации токсинов;
форсированный диурез: введение быстродействующих мочегонных и дегидратирующих средств (фуросемид, маннит в вену) на фоне водной нагрузки. Эффективность диуретической терапии значительно снижается из-за прочной связи многих химических веществ, попавших в организм, с белками и липидами крови. При острой сердечно-сосудистой недостаточности, выраженном нарушении функции почек и опасности развития отека мозга или легких форсированный диурез противопоказан;
диализные методы (экстра- и интракорпоральные): гемодиализ, ультрафильтрация, гемофильтрация, перитонеальный диализ;
эфферентные методы: плазмаферез, лимфаферез;
сорбционные методы: гемосорбция, лимфосорбция, энтеросорбция, плазмосорбция;
лечебная гипервентиляция легких: эффективна при острых отравлениях токсическими веществами, которые в значительной степени удаляются из организма через легкие (напр., средства для ингаляционного наркоза);
очищение ЖКТ: введение солевых слабительных, клизмы.
Перитонеальный диализ
Метод активного интракорпорального очищения крови и внутренних сред организма, когда диализирующей мембраной является брюшина.
Одновременно с диализирующим раствором в полость брюшины вводят антибиотик.
Противопоказан при спаечных процессах в брюшной полости и в поздние сроки беременности.
Гемосорбция
Метод основан на сорбционных свойствах веществ с большой площадью поверхности. Используют следующие сорбенты:
− угольные (поглощают аммиак, билирубин, мочевину)
− ионообменные смолы (сорбируют металлы и аммоний)
− иммуносорбенты (реакция связывания комплемента, удаляют белки и связанные с белками вещества, антитела, аллергены)
Гемодиализ
Активное очищение крови при пропускании её через диализатор с полупроницаемой мембраной между кровью и диализирующей жидкостью. Поры мембраны пропускают из крови электролиты и мелкие молекулы.
Метод эффективен при отравлении метиловым спиртом, этиленгликолем, солями тяжелых металлов и т.д.
Противопоказан при острой дыхательной недостаточности, низком сердечном выбросе, гиповолемии.
Лимфосорбция
Метод основан на удалении из организма лимфы (3-5 л\сутки) с последующим замещением потерь плазмозамещающими растворами.
Можно применять при отравлении снотворными средствами и транквилизаторами.
Плазмаферез
Производится удаление плазмы без потерь форменных элементов крови с последующим замещением донорской плазмой или растворами электролитов с альбумином.
Восстановление нарушенных ядом физиологических и биохимических функций организма
Устранение нежелательных симптомов физиологическими (функциональными) антагонистами:
при отравлении веществами, угнетающими ЦНС и дыхание (ингаляционные и неингаляционные средства для наркоза, снотворные, антипсихотические средства, анальгетики, спирт этиловый, пропан, бутан, наркотические препараты) – средства, возбуждающие ЦНС и дыхание (кордиамин, бемегрид, этимизол, карбоген, налоксон, налтрексон);
при отравлении веществами, угнетающими ЦНС и вызывающими судороги (стрихнин, коразол, бемегрид, кордиамин и другие судорожные яды) – вещества, угнетающие ЦНС (тиопентал-натрий в/в, диазепам в/м (в/в), сульфат магния в/м);
при отравлении М,Н-холиномиметиками (гриб мухомор, ФОС, пилокарпин, физостигмин, прозерин и др.) – М-холиноблокаторы (атропин, скополамин в/в) и реактиваторы холинэстеразы (дипироксим в/м);
при нарушении кислотно-основного состояния ─ его коррекция: при ацидозе – раствором натрия гидрокарбоната, при алкалозе – раствором аммония хлорида;
при отеке мозга проводят дегидратационную терапию с помощью маннита;
при болях применяют анальгетики: морфин, промедол (меперидин) и др.
Поддержание жизненно-важных функций организма (кровообращения и дыхания):
Добутамин 5-20 мкг/кг/мин. в виде постоянной инфузии; Милринон (бипиридин), нагрузочная доза 50 мкг/кг за 10 минут, поддерживающая - 0,375-0,75 мкг/кг/мин. в виде постоянной инфузии.
Профилактика острых отравлений:
|
Название препарата, его синонимы, |
Форма выпуска (состав), кол-во препарата в упаковке |
Способ назначения, |
|
При отравлении наркотическими анальгетиками |
||
|
Налоксона гидрохлорид |
Амп. 0,04%, р-р по 1 мл № 10 |
В мышцу, в вену по 1-2 мл |
|
При отравлении тиоловыми ядами |
||
|
Унитиол |
Амп. 5% р-ра по 5 мл № 10 |
В мышцу, под кожу по 5-10 мл р-ра 3-4 раза в сутки |
|
При отравлении солями тяжелых металлов и металлоидов |
||
|
Натрия тиосульфат Natrii thiosulfas |
Амп. 30% р-р по 5 и 10 мл № 10 |
В вену 5-50 мл |
|
Тетацин-кальций Tetacinum-calcium |
Амп. 10% р-р по 10 и 20 мл № 10 |
В вену капельно по 20 мл в 500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% глюкозы 2 раза в сутки |
|
При отравлении метгемоглобинобразователями: цианидами, окисью углерода и сероводородом |
||
|
Хромосмон Сhromosmonum |
Амп. по 20 и 50 мл № 10 (1% р-р метиленового синего в 25% р-ре глюкозы) |
В вену медленно 3-8 мл р-ра |
|
При отравлении фосфорорганическими соединениями |
||
|
Дипироксим Dipyroximum (Б) |
Амп. 15% р-р по 1 мл № 10 |
Под кожу (по необходимости в вену) 1-3 мл (до 7-10 мл) |
|
При отравлении соединениями железа |
||
|
Дефероксамина метансульфат (десферал) Deferoxamini methansulfonas (Desferal) (Б) |
Флак. по 0,5 сухого вещества №10 |
Содержимое ампулы растворить в 5 мл дистиллированной воды и вводить в мышцу (в вену капельно) 10-20 мл каждые 3-12 часов |
Самостоятельная работа студентов
Задание №1
Заполнить рецептурный справочник. Выписать дома в тетради для практических занятий в форме врачебных рецептов и указать показания к применению выписанных лекарственных форм.
Задание №2
Выписать в форме врачебных рецептов:
Ситуационные задачи:
Задача №1
В приемный покой доставлен пациент А., 20 лет, в тяжелом состоянии, при осмотре обращает на себя внимание алый цвет кожи и слизистых, предъявляет жалобы на выраженную мышечную слабость, беспокоен, дыхание частое и глубокое, многократная рвота, в анамнезе употребление косточек персиков и абрикос.
Предполагаемый диагноз?
Тактика?
Помощь?
Задача №2
Пациент Б. 42 лет обратился в приемный покой БСМП с жалобами на резкое снижение зрения, острую боль в правом фланке живота. При осмотре – запах алкоголя изо рта, ригидность затылочной мускулатуры. Пациент в состоянии алкогольного опьянения средней степени.
Предполагаемый диагноз?
Тактика?
Помощь?
Задача №3
Каретой скорой помощи в стационар доставлен пациент 23 лет с помрачнением сознания, редким поверхностным дыханием; зрачки резко сужены, на свет не реагируют, АД – 90/50 мм рт.ст., ЧСС – 50 в минуту, кожные покровы холодные, бледно-цианотичные. При осмотре – следы инъекций в области паха.
Предполагаемый диагноз?
Антидотная терапия.
Неспецифическая дезинтоксикационная терапия.
Тестовый контроль
Отметить меры, направленные на уменьшение всасывания ядов из пищеварительного тракта:
Промывание желудка.
Введение внутрь активированного угля.
Назначение средств, стимулирующих жизненно важные функции.
Форсированный диурез.
Назначение солевых слабительных средств.
Отметить слабительные средства, назначаемые для уменьшения всасывания ядов из пищеварительного тракта:
Масло касторовое.
Фенолфталеин.
Магния сульфат.
Натрия сульфат.
Отметить меры, направленные на уменьшение концентрации яда в организме:
Форсированный диурез.
Назначение функциональных антагонистов ядов.
Переливание крови.
Назначение средств, стимулирующих жизненно важные функции.
Перитонеальный диализ.
Гемодиализ.
Гемосорбция.
Какие мочегонные средства назначают для форсированного диуреза?
Триамтерен.
Дихлотиазид.
Фуросемид.
Маннит.
Спиронолактон.
Гемодиализ эффективен:
При отравлении веществами, мало связывающимися с белками и липидами крови.
При отравлении веществами, в значительной степени связывающимися с белками и липидами крови.
При отравлении любыми веществами.
Какие способы детоксикации малоэффективны при отравлении веществами, связывающимися с белками и липидами крови?
Форсированный диурез.
Гемодиализ.
Перитонеальный диализ.
Гемосорбция.
Ответы
Задача №1
Отравление цианидами (замедленная форма, стадия одышки).
Трехэтапная схема антидотной терапии:
Введение в вену больших доз метиленового синего (хромосмон) 1% раствор в 25% р-ре глюкозы 50 мл; Натрия тиосульфат 30% по 50 мл в вену (образуются малотоксичные водорастворимые роданистые соединения); Перевод метгемоглобина в гемоглобин (3-4 мл метиленового синего в вену).
Задача №2
Отравление метанолом. Введение антидота ─ этилового спирта, неспецифическая дезинтоксикационная терапия.
Задача №3
Передозировка наркотическими препаратами. Антидотная терапия (введение налоксона), неспецифическая дезинтоксикационная терапия.
Тесты:
1, 2, 5.
3, 4.
1, 3, 5, 6, 7.
3, 4.
1.
1, 2, 3.