Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
27
Міністерство охорони здоров’я Украіни
Украінський Науково-дослідний інститут дерматологіі та
венерологіі
Шаповал Наталя Григорівна
УДК 616.366-003.7:616.381-072.1
КОМПЛЕКСНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ОБМЕЖЕНУ
СКЛЕРОДЕРМІЮ ІЗ ЗАСТОСУВАННЯМ СИСТЕМНИХ
ПОЛІЄНЗИМІВ ТА ГІПОБАРОТЕРАПІІ
АВТОРЕФЕРАТ
дисертаціі на здобуття вченого ступеня
кандидата медичних наук
Харків--1998
Дисертацією є рукопис
Роботу виконано у Донецькому державному медичному
університеті ім. М. Горького
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Проценко Тетяна Віталіівна
професор кафедри шкірних
та венеричних хвороб Донецького
державного медичного університету
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор кафедри дермато-
венерологіі Харківського інститута удосконалення
лікарів Болотна Людмила Анатоліівна;
доктор медичних наук, професор кафедри дермато-
венерологіі Луганського медичного університету
Романенко Ірина Михайлівна.
Провідна установа: Національний медичний університет
ім. акад. О.О. Богомольця, МОЗ Украіни,
м. Киів
Захист відбудеться: “___29___”__грудня________ 1998 р. о____12__годині
на засіданні спеціалізованоі вченоі ради Д.64.603.01 при Украінському
науково-дослідному інституті дерматологіі та венерологіі за адресою:
, м.Харків, вул. Чернишевського, 7/9.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Украінського
науково-дослідного інститута дерматологіі та венерологіі
Автореферат розісланий “___28__”___листопада______ 1998 р.
Вчений секретар спеціалізованоі
вченоі ради, доктор медичних наук Тацька Л.С.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність проблеми. Підвищення ефективності лікування хворих обмеженою склеродермією (ОСД) залишається актуальною проблемою дерматологіі у зв’язку із зростанням захворюваності, переважним ураженням осіб в молодому працездатному віці, багатоманіттям клінічних проявів і високою питомою вагою сполучених форм [Коляденко В.Г., 1992, Коваленко В.М., 1995, Калюжна Л.Д. та інш.,1996, Болотна Л.А.,1998, Helm K.F. et al.,1991].
Складність взаємодіі різноманітних патогенетичних факторів у розвитку склеродерміі значно ускладнює розробку методів терапіі, обумовлює іноді іі неефективність [Довжанський С.І., Івановска К.Н.,1982, Гусева Н.Г.,1993, Надашкевич О.Н., 1997, Buckinghаm J.C. et al., 1997, Juso M. et al., 1997].
Багаточисленні концепціі патогенеза ОСД, зосновані на клініко-імунологичних, морфологічних і експериментальних дослідженнях, не розкривають повністю механізму розвитку патологічного процесу [Глухенький Б.Т., Грандо С.А.,1990, Сігідін Я.А.,1994, Бєлік І.Ю., 1998, Jablonska S. et al.,1993, Buechner S.A., Rufli T.,1994].
Вважають, що одним з ведучих факторів патогенезу ОСД являється порушення в надзорно-регуляторній функціі імунноі системи, обумовлюючі неофібрілогенез, надмірне фіброзирування і мікроциркуляторні розладнення [Гусева Н.Г.,1995, Бутов Ю.С. та інш.,1997, Postlewaithe A.E.,1993, Schur P.H.,1994, Vazques-Adad D. et.al,1997].
Недивлячись на досягнуті успіхи, багато аспектів патогенезу ОСД залишаються нерозкритими. Так, недостатньо вивчена кореляція між характером, ступенем імунних порушень і активністю процесу, динамікою показників клітинноі і гуморальноі ланок імунітета при подовженій течіі процесу і особливостями мікроциркуляторних змін при різних формах ОСД [Федотов В.П., Мамон А.А.,1994, Лобановський Г.І.,1994, Романенко В.Н. та інш.,1997]. З’ясування цих питань являється важливим як для розробки методів лікування і профилактики загострень, так і для прогнозування течіі захворювання.
Використовуються багаточислені фармакологічні препарати: антидоти, антифіброзні, судинні, протизапальні та інші [Гуйда П.П.,1998, Гусева Н.Г.,1997, Кулага В.В., Романенко І.М., 1996], обгрунтовані з точки зору патогенезу склеродерміі, нерідко, при сполучному призначені, приводять до розвитку алергійних, токсико-алергійних реакцій, підвищують медикаментозне навантаження хворих [Солошенко Є.М. та інш., 1977, Кутасевич Я.Ф.,1996].
Нові тенденціі в стратегіі лікування хворих ОСД містяться в більшій диференціаціі терапевтичних програм лікування з урахуванням клінічноі гетерогенності ОСД, широкого спектру супутній патологіі, в пошуках нових методів терапіі, які б сполучали патогенетичну спрямованість діі і зменшували б об’єм медикаментозноі терапіі.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження являється фрагментом плановоі науково-дослідноі роботи “Особливості патогенезу, патоморфоза і лікування деяких хронічних дерматозов та венеричних захворювань”(№ госрегистраціі 0196V021508).
Мета і задачі дослідження. Мета дослідження - скорочення довготривалості лікування хворих на ОСД і зменшення кількості загострень шляхом застосування в комплексній терапіі гіпобаротерапіі (ГБТ) і системних поліензимів (СПЕ) на підставі встановлення ролі імунних та мікроциркуляторних порушень в патогенезі різних форм захворювання.
Для дослідження сформованоі мети були поставлені слідуючі задачи:
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на підставі оцінки кількісних і якісних реовазографічних і судинних, зовні- і внутрісудинних біомікроскопичних змін встановлені особливості мікрогемоциркуляторних порушень у хворих різними формами ОСД, які залежать від розповсюдженості та ступеню активності процеса.
Виявлені відмінності інтенсивності змін ряда імунологічних і гострозапальних показників у хворих з різними формами ОСД, більш виражені при розповсюджених бляшечній, лінійній і сполучених формах захворювання.
Вперше розроблено і введено в практику здравоохорони новий комплексний метод лікування хворих ОСД із застосуванням СПЕ і ГБТ, дана оцінка іх впливу на показники імунітету та мікроціркуляторні порушення у хворих на різні форми ОСД, особливості іх лікуваноі діі як ізольовано, так і при сполучувальному використанні.
Практичне значення одержаних результатів. На підставі проведених досліджень розроблено і впроваджено в практику ефективний комплексний метод лікування ОСД із використанням ГБТ і СПЕ, дозволяючий подовжити тривалість ремісіі в 1,5-2 рази і зменшити кількість рецидивів на 30%.
Розроблено диференційний підхід і режим ГБТ, показання і протипоказання до його застосування при різних формах ОСД. Застосування тільки ГБТ дозволило отримати клінічну ремісію у 48% хворих, СПЕ - у 52,8%, а сполученне іх споживання - у 64,1% хворих.
Показано, що у 13,7% хворих при клінічній ремісіі ОСД зберігаються імунологічні і мікроциркуляторні порушення, які створюють передумови для послідуючих рецидивів, що пояснює необхідність подовженого диспансерного спостереження за хворими.
Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно складено і виконано програму дослідження, проведено аналіз даних літератури, зроблено усі необхідні висновки. За період з 1994 по 1998 рр. проведено автором клініко-лабораторне дослідження 120 хворих. Всім ім надана лікувальна допомога. Капіляроскопічні дослідження проведені автором самостійно.
Дисертант беспосередньо приймав участь у розробці комплексного лікування хворих ОСД із застосуванням СПЕ і ГБТ, в оцінки терапевтичноі ефективності, проведенні статичноі обробки.
Апробація результатів дисертаціі. Матеріали дисертаціі викладено на: 1) клінічних конференціях кафедри шкіряних і венеричних захворювань ФПО Донецького медичного університета (1996-1998рр.); 2) засіданнях Донецького обласного наукового товариства дерматовенерологів (м.Донецьк, 1997р.); 3) науково-практичній конференціі в м. Дніпропетровську (1996-1998рр.).
Публікаціі. По темі дисертаціі опубліковано 13 друкованих робіт, із них 5 журнальних статей, 2 статті в збірнику, 6 тез.
Впровадження. Для підвіщення якості діагностики і лікування хворих обмеженою склеродермією матеріали дисертаціі включені в план лекційних і практичних занять з лікарями-інтернами і лікарями-курсантами під час післядипломноі підготовки по темі “Дифузні захворювання сполучноі тканини”.
Результати роботи, в тому числі і методики лікування хворих обмеженою склеродермією, впроваджені в шкіряно-венерологічних диспансерах Донецькоі, Дніпропетровськоі, Луганськоі, Запоріжськоі областях, а також в шкіряно-венерологічних диспансерах м.Краматорська, м.Макіівкі, м.Горловкі Донецькоі області.
Структура дисертаціі. Робота складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, чотирьох розділів власних спостережень, заключення, висновків, розділу про впровадження результатів дослідженнь в практику і списку використанних джерел, який складається із 170 вітчизняних і 77 іноземних робіт. Текст дисертаціі викладен на 150 сторінках машинопису, ілюстрирован 28 таблицями, 11 фотографіями.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЙНОІ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження. Матеріалом для дослідження послужили результати спостережень за 120 хворими різними формами ОСД ( жінкі - 81, чоловікі - 39, у віці від 4 до 74 років, з давністю захворювання від 6 місяців до 24 років). Всі хвори підлягали комплексному клініко-лабораторному дослідженню, консультаціям суміжних спеціалістів.
С-реактивний білок (СРБ), серомукоід, ревматоідний фактор (РФ), дифеніламінову пробу (ДФА) визначали в сироватці крові уніфіційованими методами [Горячковський А.М.,1994]. Фагоцитарна активність нейтрофілів встановлювалась у тесті з нітросинім тетразолієм [Меньшиков В.В.,1987]. Рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) визначався за допомогою полієтиленгліколя МВ 6000, розчиненого в боратному буфері [Гриневич Ю.А., 1981].
При імунологічному обстежені визначали субпопуляціі лімфоцитів (молекул CD3+, CD4+, CD8+, CD22+) за допомогою відповідних наборів моноклональних антитіл фірм “Ortho”в реакціі прямоі імунофлюоресценціі. Зміст Ig G, A, M сироватках крові визначалось методом радіальноі імунодифузіі з використанням відповідних антисивороток виробництва Московського НІІ вакцин і сироваток ім. І.І. Мечникова. Концентрація імуноглобуліна Е встановлювалась за допомогою імуноферментних наборів фірми “Роше”(Швейцарія). Гемолітична активність комплемента визначалась по 50% гемолізу уніфіційованим методом. Виявлення антитіл до нативноі і денатурірованоі ДНК визначалось за допомогою імуноферментних тестів, використовуючи набори фірми Human. Присутність антитіл до Scl-70 встановлювалось за допомогою тест ситем фірми IVT inc. (США).
Дослідження кровеносних капілярів шкіри проводили до- і після лікування за допомогою вітчизняного капіляроскопа, забеспеченого об’єктивом і двома з’ємними окулярами із збільшенням в 40 і 100 разів.
Реовазографію (РВГ) виконували за допомогою реографа РГ-4-02 з реєстрацією показників на 4-х канальному електрокардіографі типу ЕКГ-01.
Статичну обробку матеріалів проводили при допомозі комп’ютера PC/AT 386 з використанням пакета прикладних програм “Статграф”.
Імунологічні дослідження проведено на базі відділу імунологічних досліджень Центральноі науково-дослідноі лабораторіі ДонГМУ (науковий консультант імунологічного розділу - зав. курсом клінічноі імунологіі та алергологіі, доктор мед. наук Прилуцький А.С.).
Зміст роботи. Розташування хворих по формам ОСД було слідуючим: бляшечна - у 51 (42,5%), лінійна - у 12 (10%), склероатрофічний ліхен - у 29 (24,2%), атрофодермія П’єріні-Пазіні - у 13 (10,8%), сполучені форми - у 15 (12,6%).
Аналіз віку хворих до дебюту різних форм ОСД виявив, що перші ознаки бляшечноі і лінійноі форм ОСД розвивались здебільше у осіб від 40 років (у 40,8% і 10% відповідно), склероатрофічний ліхен - частіше після 30 років (у 17,5%). При атрофодерміі П’єріні-Пазіні захворювання дебютувало здебільше до 30 років (у 10,8% хворих). Із факторів, що попереднювали захворюванню відмічені: вакцинація - 4 особи (3,3%), переоохолодження - у 2 (1,7%), різні вірусні інфекціі (ОРВІ, грип та інші) - 8 осіб (6,7%), важкі стрес-реакціі - 9 осіб (7,5%), чрезмірна інсоляція - 5 осіб (4,2%). У 15 пацієнтів (2,6%) осередки ураження утворились після механичноі травми (ушиб, укус, ін’єкціі), у 2 (1,7%) - на місці післяопераційного рубця.
При клініко-імунологічному обстеженні встановлені різні відхилення в показниках імунологічного статусу. У всіх хворих ОСД встановлено значне підвищення рівнів IgG (до 18,21,7 г/л), IgE (до 49880,6 г/л), IgА (до 2,70,03 г/л), IgМ (до 2,10,25 г/л), (Р0,05—,001), при відсутності статистично значимих відмінностей серед груп пацієнтів, що мають різні форми ОСД. Підвищення рівня IgA було більш виражено у хворих бляшечною, лінійною формами ОСД, склероатрофічним ліхеном.
Найбільше підвищення концентраціі IgМ (Р0,001 порівняно з показниками здорових осіб) виявлено у хворих бляшечною і лінійною формами ОСД.
Дослідження диференційованих антигенів мононуклеарів виявило тенденціі до зниження рівня лімфоцитів (Р0,1), експресируючих CD3+ молекули у пацієнтів з лінійною формою ОСД. Подібні тенденціі зареєстровані серед хворих бляшечною формою ОСД, склероатрофічним ліхеном (t=1,51;1,44). Аналогічні тенденціі (t=1,32-1,65) відмічені у відношені CD4+ мононуклеарів у пацієнтів всіма формами ОСД, порівняно з контролем. Виявлено різке зниження кількості лімфоцитів експресируючих CD8+ молекули в досліджуваних групах. Найбільш різкі відмінності були зареєстровані у хворих бляшечною (Р0,001), сполученими формами ОСД (Р0,01). Зниження рівня CD8+ мононуклеарів серед хворих лінійною формою ОСД і склероатрофічним ліхеном, порівняно з аналогічним показником здорових осіб, було виражено в меншій мірі, але являлось статистично достовірним (Р0,05). Необхідно відмітити суттєве підвищення відносноі кількості В-лімфоцитів у пацієнтів з бляшечною, лінійною, сполученими формами ОСД (t =2,54; 2,65; 2,1 відповідно). Аналогічні тенденціі виявлені при аналізі абсолютноі кількості клітин, експресіруючих вищевказані маркери (CD3+, CD4+, CD8+, CD22+). Найбільш суттєві відмінності зареєстровані при порівнянні кількості CD8+ клітин серед хворих з бляшечною, лінійною і сполученими формами ОСД.
Проведені дослідження показали, що у хворих бляшечною і сполученими формами ОСД реєструється найбільша кількість відмінностей і більш високе значення критерія Ст’юдента (Р0,01) при аналізі рівня ЦІК, ДФА, серомукоіда, порівняно із здоровими особами.
У пацієнтів з лінійною формою ОСД дані відмінностей були суттєві, але менш виражені (Р0,05). При порівняному аналізі тенденцій і окремих суттєвих відмінностей у рівні вище перерахованих показників встановлено більш низький рівень комплемента у пацієнтів із сполученими формами ОСД, порівняно з бляшечною формою ОСД. Аналогічноі спрямованості тенденція встановлена при порівнянні активності комплемента у хворих сполученими формами ОСД і атрофодермієй П’єріні-Пазіні.
Найбільш часто антитіла до ДНК, СРБ, РФ реєструвались у хворих бляшечною, лінійною, сполученими формами ОСД.
У відповідності з критеріями активності склеродермічного процесу (Гусева Н.Г., 1993) перша ступінь активності була виявлена у 81,67% хворих, друга - у 17,5%, третя - лише у 0,83%.
Капіляроскопічна картина у всіх хворих ОСД була досить однотиповою і залежала не стількі від форми захворювання, скільки від активності склеродермічного процесу. Так, при I ступені активності у хворих ОСД агрегація еритроцитів була крупнозерниста та помірно сровільнен кровотік тільки у посткапілярних венулах. При II-III ступенях - у більшості хворих (79,2%) у потоці крові виявлялись плотні циліндричні агрегати, а виражене уповільненння кровотока відмічалось у всіх венулярних мікросудинах.
Аналіз біомікроскопічних даних виявив позасудинні зміни у 53,4% хворих (периваскулярний набряк, осередки мікрозастою, крововилив), судинні - у 85,7% (обнищання судинного малюнка, зменшення кількості функціонуючих капілярів (ФК), спазм артеріол, атонія та звитість венул), позасудинні - у 88,9% (уповільнення та розшарування потоку крові, його переривчастість, нерівномірність, агрегація еритроцитів).
Активний склеродермічний тип капіляроскопічноі картини виялено у 55,8%, неактивний тип - у 44,2% хворих.
При оцінки реовазографічних кривих (РВГ-кривих) виявили підвищення артерільного тонусу на верхніх кінцівках (крутий під’єм анакроти, загострення іі верхівки, зменшення реографічного індексу (РІ) у 56,4%, - у 52,8%, збільшення А2 - у 67,8% хворих) і зниження його на нижніх кінцівках (повільний під’єм анакротичноі частини хвилі, заокруглення верхівки, зниження РІ у 62,2%, - у 58,9%, зниження А2 - у 64,1% хворих).
Характерним для РВГ-кривих як верхніх, так і нижніх кінцівок було зниження венозного тонусу, ускладнення венозного відтоку і, як наслідок, венозний застій, що виявляється на РВГ збільшенням катакротичноі фази хвиль, зміни іх форми, освітченням додаткових хвиль, подовженням (у 68,3% хворих).
Виявленні мікрогемоциркуляторні та імунологічні зміни у хворих різними формами ОСД послужили обгрунтуванням для розробки комплексного лікування із застосуванням СПЕ і ГБТ.
Обгрунтуванням для включення ГБТ послужили сполучені в ній ефекти поліпшення мікроциркуляціі і реологічних властивостей крові за рахунок зняття вазоспазма, розширення капілярів тих що є, і раніше не функціонуючих, що сприяють збільшенню площі транскапілярного обміну, насиченню капілярноі крові кисенем, поліпшенню метаболізму тканини в зоні впливу, активаціі обмінних процесів, гіпоталамо-гипофизарноі системи [Длигач Д.Л., Йоффе Л.А.,1982, Герасимов І.Г. та інш.,1996], тобто немедикаментозний вплив на основні ланки патогенеза склеродерміі.
ГБТ здійснювали за допомогою камери зональноі декомпресіі “VITA”(Украіна) в преривчастому режимі, при тиску 89,2 кПа. Тривалість сеансу 5-15 хвилин, щоденно або через день, на курс 10-15 процедур.
Обгрунтуванням включення СПЕ в комплекс лікування ОСД послужили його імуномодуліруюча, протинабрякова, протизапальна дія, широкий спектр впливу на мікроциркуляцію і реологічні властивості крові. Доведена іх здібність розщепляти крупні імунні комплекси, виводити іх з організму, що обумовлює розрив ланцюга патологічних процесів [Коваленко В.М.,1995, Калюжна Л.Д. та інш.,1997, Klaschka F.,1996].
Вобензим призначали по 3-5 таблеток три рази на день, за 30 хвилин до іжі, запиваючи стаканом води, протягом 1-3 місяців. Зовнішно застосували мазь вобе-мугос (шляхом утирання в осередки ураження, 1-2 рази на день протягом 1-3 місяців) або використовували іі під фонофорез або фонолокад щоденно, на курс 10 сеансів.
У залежності від метода лікування хворі були поділені на 4 групи: перша група - контрольна (20 осіб), у которій лікування проводили традиційними методами; друга (36 осіб) - традиційну терапію сполучали із застосуванням СПЕ (вобензима усередину і вобе-мугос мазь зовнішно); третя (25 осіб) - в традиційну терапію включали ГБТ; четверта (39 осіб) - поряд із традиційною терапією використовували СПЕ і ГБТ. Курс лікування складався із 2-6 циклів по одному місяцу кожний, з інтервалом між ними 1-1,5 місяця.
Переносимість лікування у всіх групах була задовільною. Побічних реакцій ні на ГБТ, ні на СПЕ виявлено не було.
Ефективність лікування оцінювали із урахуванням ближчих і віддалених результатів (строки регреса зони роста, індураціі шкіри формування атрофіі, тривалість ремісіі і ступінь вираженості загостреннь).
При порівняльному аналізі результатів лікування хворих чотирьох груп виявлено, що клінічне одуження спостерігалось у 64,1% хворих IV групи, у 48% хворих III групи, у 52,8% хворих II групи і лише у 30% хворих I групи.
Клініко-імунологічні зіставлення встановили зниження рівня імуноглобулінів у хворих I і III груп, порівняно з аналогічними показниками контрольноі групи. Застосування в комплексі лікування СПЕ, як ізольовано (II), так і сумісно з ГБТ (IV), забеспечило значне зниження підвищених початково рівнів імуноглобулинів.
Дослідження диференційованих антигенів мононуклеарів у хворих ОСД в процессі лікування виявило, що при традиційному методі терапіі інтенсивність відмінностей в кількості CD8+ і CD22+ мононуклеарів знизилась (відповідно з Р0,01 до Р 0,05 і Р 0,05 до Р 0,1), але відмінності у змісті CD3+ лімфоцитів не змінилась, а у відношенні CD4+ навіть зросли. Використання ГБТ сприяло нормалізаціі кількості CD22+ і CD4+ мононуклеарів при зберігаючому зниженні CD8+ мононуклеарів, зниженню рівнів IgG до 12,61,8г/л, IgE до 320,561,8 г/л. При використанні СПЕ, в тому числі сумісно з ГБТ, рівні CD8+ клітин не мали суттєвих відмінностей, хоча тенденція (t=1,68), близька до Р0,1, відмічена у відношені кількості CD3+ клітин. Дослідження абсолютного змісту мононуклеарів, експресируючих вищевказані диференційовані антигени, показали аналогічні за спрямованістю тенденціі і суттєві відмінності, порівняно з показниками здорових осіб I, II, III групах. Разом з тим, комплексне застосування ГБТ і СПЕ (IV група хворих) забеспечило нормалізацію кількості популяцій і субпопуляцій лімфоцитів, виражене зниження рівнів імуноглобулінів (IgG до 11,60,7 г/л, IgE до 280,755,6 г/л, IgA до 1,60,16 г/л, IgM до 1,250,1 г/л, Р0,01—,001).
Традиційна терапія забеспечувала зниження частоти реєстраціі антитіл до ДНК, СРБ, РФ, зменшення відмінностей ДФА, змісту серомукоіда, ЦІК, останні два показника мали тенденцію до підвищення (Р 0,1), порівняно з контролем. Разом з тим, використання СПЕ і ГБТ як ізольовано, так і в комплексі, забеспечувало більш виражену корекцію вищевказаних змін.
Позитивна динаміка клінічноі картини в процесі лікування супроводжувалась тенденцією до нормалізаціі капіляроскопічних змін, більш виражених у хворих четвертоі групи, що отримали поряд із традиційною терапією СПЕ і ГБТ.
В першій групі у більшості пацієнтів зберігались порушення архитектоніки судинного русла і мікроциркуляціі: гомогенний швидкий кровотік зберігався у 37,3% хворих, відсутність периваскулярного набряку - у 41,6%, нормалізація артеріоло-венулярного співвідношення - у 38,4%, збільшення ФК до 7-8 - у 18,7%. У хворих другоі групи, що отримали поряд з традиційною терапією СПЕ, наступала часткова компенсація мікрциркуляторних порушень. Це виявлялось у зменшенні вираженості і розповсюдженості агрегаціі еритроцитів (у 48,8% хворих), ушвидченню кровотоку ( у 42,5%), ліквідаціі стазів, збільшенні ФК до 6-8 в полі зору ( у 57,9%), зменшенні периваскулярного набряку ( у 64,1%).
У хворих третьоі групи, традиційну терапію яких сполучали із застосуванням ГБТ, позитивна динаміка відмічена перебільшено з боку
судинних змін (у 71,2% хворих): артеріоло-венулярне співвідношення наблизилось до нормального і склало 1:2, збільшувався діаметр судин, переважними були середні і крупні бранши, зменшилась ступінь іх покручення, число ФК збільшилось до 6-7 в полі зору. В той же час, відсутність периваскулярного набряку відмічена лише у 28,1% хворих цієі групи, пришвидчений, гомогенний кровотік - у 33,4%.
В четвертій групі хворих, що отримали поряд з традиційною терапією СПЕ і ГБТ, капіляроскопічний фон набував більш яскраво забарвленим, ставав розовим (82,9%) за рахунок зменшення периваскулярного набряку, збільшувалось число ФК до 8-10 в полі зору (74,6%), венулярна бранша ставала ширше артеріальноі в 2 рази (79,2%), відмічалось знищення безсудинних полів (90,1%), кровотік вставав швидким, рівномірним, розшарування його не спостерігалось (87,3%).
Таким чином, сполучне застосування СПЕ і ГБТ в більшей ступені сприяло відновленню архитектоніки судинного русла і нормалізаціі мікроциркуляціі, ніж ізольоване застосування кожного з них.
Після лікування значно збільшилось кровонаповнення дрібних артерій і підвищувався тонус венозних судин верхніх і нижніх кінцівок. При оцінки артеріального тонуса сегментів верхніх кінцівок на РВГ відмічалось закруглення верхівки, збільшувався час анакротичноі фази хвилі, що свідчило про нормалізацію тонуса артеріальноі частини мікроциркуляторного русла. Поліпшення кількісних показників РВГ було більш вираженим у хворих IV групи, що отримали поряд з традиційною терапією СПЕ і ГБТ. Так, збільшення РІ відмічено у 64,6% хворих IV групи і лише у 32,1% I. Збільшення часу максимального кровонаповнення () до величин здорових осіб також в найбільшій мірі було виражено у хворих IV групи (у 72,1%) порівняно з I групою (у 39,4%), у II i III групах - у 67,9% і у 63,2% відповідно. При оцінованні якісних характеристик систолічноі частини РВГ-кривоі в сегментах нижніх кінцівок після лікування реовазографічна хвиля являла собою криву з більш крутим підйомом, верхівка якоі набувала загострену форму, висота основного зубця наближалась до контрольноі. Оцінюючі кількісні характеристики (РІ, А2, ) РВГ цих ділянок, слід відмітити, що іх величини наближались до такових у здорових осіб в IV групі - у 76,5% хворих, порівняно з I групою - у 37,4%. У II i III групах це склало 70,8% і 69,2% відповідно.
Порівняльний аналіз діастолічноі частини кривоі після лікування у хворих ОСД виявив зменшення катакротичноі іі фази, кут нахилу і спуску низхідноі частини ставав більш пологим, а верхівка - заокругленою, додаткові хвилі розташовувались у верхній або середній третині спуску. Зменшення величини , що характеризує венозний відтік, до цифр здорових осіб було виявлено у 68,5% хворих IV групи, у 65,4% - II, у 62,7% - III і лише у 34,2% - I групи.
Таким чином, в процесі лікування відмічалась чітка тенденція до нормалізаціі як якісних, так і кількісних показників мікрогемодинаміки. Включення в лікувальний комплекс ГБТ і СПЕ сприяло нормалізаціі мікроциркуляторних змін у 87,3% хворих, в той час як ізольоване застосування ГБТ покращувало ці значення у 71,2% хворих, СПЕ - у 74,8%, порівняно з 38,1% хворих, що отримали традиційне лікування.
Для наглядності віддалених результатів лікування в групах порівняння розраховували середній бал ефективності терапіі по п’ятибальній системі (з урахуванням подовженості ремісій, числа і вираженості загострень).
Середня бальна оцінка результатів також підтвержує перевагу сполучного використання СПЕ і ГБТ в комплексі лікувального впливу (IV група - 4,74 бали), порівняно з іх ізольованим застосуванням ( II група - 4,3 бали, III група - 4,24 бали), особливо у зіставлені з лише традиційним комплексом ( I група - 3,4 бали).
Слід визначити, що з меншою частотою і ступенем вираженості загострення шкіряного процесу визначали у хворих, що отримали СПЕ (47,2%) і ГБТ (52%), а також іх сполучне застосування (35,9%). В I групі хворих, що отримали традиційне лікування, ця цифра склала 70%.
При зіставленні ефективності ближчих і віддалених результатів лікування слід відмітити, що при поверхових формах ОСД (склероатрофічний ліхен, атрофодермія П’єріні-Пазіні) доцільно традиційну терапію поєднувати з СПЕ (клінічна ремісія була у 62,8%), при лінійній і бляшечній формах ОСД найкраще до лікувального комплексу включати ГБТ (67,1% випадків клінічноі ремісіі). При розповсюджених і сполучених формах ОСД необхідно одночасне призначення СПЕ і ГБТ (клінічна ремісія - у 69,2% хворих).
Таким чином, порівняльний аналіз найближчих і віддалених результатів лікування свідчить, що застосування СПЕ і ГБТ суттєво підвищує ефективність терапіі хворих ОСД, сприяє більш довшій і стійкоі ремісіі дерматозу. Так, клінічна ремісія і значне покращення констатовано у 87,2% хворих IV групи і лише у 55% - I групи, що отримали традиційне лікування.
ВИСНОВКИ
1. Розроблено комплексний метод лікування хворих різними формами ОСД із використанням гіпобаротерапіі і системних поліензимів. Метод лікування забеспечує клінічну ремісію у 64,1% хворих при меншій довготривалості лікування, порівняно з традиційною медикаментозною терапією (3,20,19 мес. і 5,60,58 мес. відповідно), добре переноситься хворими і може проводитись як в стаціонарі, так і в умовах амбулаторіі. Впровадження його в практику здравоохорони дозволяє збільшити тривалість ремісій в 1,5-2 рази і зменшити кількість загострень на 30%.
.Показано, що у всіх хворих на ОСД виявлені порушення мікрогемоциркуляціі (зменшення діаметра судин, кількості функціонуючих капілярів, змін характеру кровотоку (сповільнення, переривчастість, зернистість), підвищення тонусу судин в артеріальному відділі на верхніх кінцівках та його зниження на нижніх, зниження тонусу судин у венозному відділі, ускладнення венозного відтоку), ступінь вираженості яких залежить від розповсюдженості і активності процесу. Включення в лікувальний комплекс ГБТ и СПЕ сприяє нормалізаціі мікроциркуляторних змін у 87,3% хворих, в той час як ізольоване застосування ГБТ покращувало ці значення у 71,2% хворих, СПЕ –у 74,8%, порівняно з 38,1% хворих, які отримали традиційне лікування.
7.Показано, що у 13,7% хворих при клінічній ремісіі ОСД зберігаються імунологічні та мікроциркуляторні порушення створюючі передумови для послідуючих загострень, що пояснює необхідність довготривалого диспансерного спостереження за хворими.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ АВТОРОМ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІІ
1.Клинико-морфологическое обоснование способов повышения эффективности медикаментозного лечения больных хроническими дерматозами на основе применения локального пониженного давления / Проценко Т.В., Гончарова Я.А., Жолоб Н.Г. и др. // Инф. бюллетень. –Харьков,1996. –№1. –С.48-49 .
4.Шаповал Н.Г., Гончарова Л.Є., Кравцова Г.В. Особенности церебральной и периферической гемодинамики у больных ограниченными формами склеродермии // Журнал дерматологии и венерологии. –Харьков, 1998. –№ 2 ( 6 ). –С.33-34.
5.Опыт применения квантовой гемотерапии в комплексном лечении некоторых хронических дерматозов и заразных форм сифиса / Корчак И.В., Назим В.Г., Кушкин Д.Н. и др. // Журнал дерматологии и венерологии. –Харьков, 1998. –№ 2 ( 6 ). –С.40-41.
6. Шаповал Н.Г. Эффективность применения пониженного давления и вобэнзима в комплексном лечении больных склеродермией // Актуальні питання дерматовенерологіі: Науково-практич.збірн.статей. –Дніпропетровськ, 1998. –Вип. 11. –С.85-87.
7. Эффективость квантовой гемотерапии в лечении некоторых хронических дерматозов / Проценко Т.В., Назим В.Г., Жолоб Н.Г. и др. // Актуальні питання дерматовенерологіі: Науково-практич.збірн.статей. –Дніпропетровськ, 1998. –Вип. 11. –С.19-21.
8. Жолоб Н.Г. Сравнительная эффективность локального и зонального отрицательного давления в комплексном лечении больных склеродермией // Актуальные вопросы дерматовенерологии: Научн.-практич.сб. –Днепропетровск-Хмельницкий, 1996. –С.79.
. Жолоб Н.Г., Лях А.А., Кушкин Д.Н. Показатели электрокинетической подвижности ядер клеток буккального эпителия больных склеродермией // Актуальные вопросы дерматовенерологии: Научн.-практич.сб. –Днепропетровск-Хмельницкий, 1996. –С.81.
. Жолоб Н.Г., Руденко Ж.Г., Герасимов И.Г. Опыт применения зонального отрицательного давления в комплексном лечении больных склеродермией // Актуальные вопросы дерматовенерологии: Научн.-практич.сб. –Днепропетровск-Хмельницкий, 1996. –С.80 .
.Первый опыт применения камеры зональной декомпрессии в комплексном лечении больных хроническими дерматозами / Проценко Т.В., Шаповал Н.Г., Герасимов И.Г. и др.// Актуальные вопросы дерматовенерологии: Научн.-практич. сб. –Днепропетровск-Хмельницкий, 1997. –Вып.10. –С.69 .
.Шаповал Н.Г. Капотен в комплексном лечении больных склеродермией // Актуальные вопросы дерматовенерологии: Научн.-практич. сб. –Днепропетровск-Хмельницкий, 1997. –Вып.10. –С.71.
.Первый опыт применения СКЭНАР-терапии в лечении хронических дерматозов / Проценко Т.В., Грачев Д.В., Руденко Ж.Г., Жолоб Н.Г. // Актуальные вопросы дерматовенерологии: Научн.-практич. сб. –Днепропетровск-Хмельницкий, 1997. –Вып.10. –С.74 .
АНОТАЦІЯ
Шаповал Н.Г. Комплексне лікування хворих обмеженою склеродермією із застосуванням системних поліензимів і гіпобаротерапіі.—Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеню кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.20.—шкірні та венеричні хвороби.—Украінський науково-дослідний інститут дерматологіі та венерологіі, Харків, 1998.
Дисертація присвячена вивченню ролі мікрогемодинамічних та імунологічних порушень у патогенезі різних форм обмеженоі склеродерміі. Вперше встановлені особливості мікроциркуляторних порушень в розвитку бляшечноі, лінійноі, поверхневих і сполучених форм. Визначени відмінності ступені вираженості змін гуморального і клітинного імунітета при різних формах та стадіях склеродерміі.
Вперше запропоновано і розроблено новий оригінальний метод комплексного лікування хворих обмеженою склеродермією із застосуванням ензимотерапіі і гіпобаротерапіі. Показано механізм діі гіпобаротерапіі, визначени показання, диференційований підхід до іі призначення.
Ключові слова: обмежена склеродермія, капіляроскопія, реовазографія, імунитет, ензимотерапія, гіпобаротерапія.
АННОТАЦИЯ
Шаповал Н.Г. Комплексное лечение больных ограниченной склеродермией с применением системных полиэнзимов и гипобаротерапии.—Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.20 –кожные и венерические болезни. –Украинский научно-исследовательский институт дерматологии и венерологии, Харьков,1998.
Диссертация посвящена изучению роли микрогемодинамических и иммунологических нарушений в патогенезе различных форм ограниченной склеродермии. Впервые установлены особенности микроциркуляторных нарушений в развитии бляшечной, линейной, поверхностных и сочетанных форм. Определены различия степени выраженности изменений гуморального и клеточного иммунитета при различных формах и стадиях склеродермии.
Впервые предложен и разработан новый оригинальный метод комплексного лечения больных ограниченной склеродермией с применением энзимотерапии и гипобаротерапии. Показан механизм действия гипобаротерапии, определены показания и дифференцированный подход к ее назначению.
Ключевые слова: ограниченная склеродермия, капилляроскопия, реовазография, иммунитет, энзимотерапия, гипобаротерапия.
ABSTRACT
Shapoval N.G. Complex treatment of patients with limited scleroderma with the help of systemic polyenzymes and hypobarotherapy.—Manuscript.
The thesis is submitted for a candidate’s degree on speciality 14.01.20.—Skin and Veneral Diseases.—The Ukrainian Scientific-Research Institute of Dermatology and Venerology, Kharkov, 1998.
The thesis is devoted to investigate the importance of microhaemodynamical and immunological abnormalities in the pathogenesis of various forms of the limited scleroderma. The peculiarities of plaque, linear, superficial forms and combined features scleroderma are established. The differences and the degree of manifestation of humoral and cellular immunity are established with different forms and stages of scleroderma.
For the first time new original complex method of treatment for patients suffering from limited scleroderma with the help of enzyme therapy and hypobarotherapy is elaborated and suggested.The mechanism of the action of hypobarotherapy is demonstrated, indications and differential approach of its application are stated.
Key words: limited scleroderma, capillaroscopy, reovasography, immunity, enzyme therapy, hypobarotherapy.