Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ - ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
При поддержке Европейского совета по проблеме инсульта (European Stroke Council), Европейского неврологического общества (European Neurological Society), Европейской федерации неврологических обществ (European Federation of Neurological Societies).
Авторы: Werner Hacke (Heidelberg), Markku Kaste (Helsinki), Julien Bogousslavsky (Lausanne), Jean-Marc Orgogozo (Bordeaux), Tom Skyhoi Olsen (Copenhagen)
Перевод с английского: С.Д. Кулеш, Ю.В. Алексеенко
I Введение
Острый инсульт является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире. До недавнего времени во взглядах на проблему неотложной помощи больным с инсультом доминировал терапевтический нигилизм. Однако улучшение понимания патофизиологических процессов и новые лечебные технологии изменили ведение больных с инсультом. Растет понимание инсульта как неотложного медицинского состояния. Доказана эффективность лечения острого ишемического инсульта в специализированных палатах (инсультных блоках1). Тромболитическая терапия обеспечивает дополнительные терапевтические возможности, хотя пока и не является широко доступным методом лечения. В данной брошюре дается обзор проблемы ишемического инсульта с особым акцентом на его терапии и профилактике в соответствии с рекомендациям, предложенными Европейской инициативной группой по проблеме инсульта (European Stroke Initiative, EUSI).
Определение
Инсульт определяется как внезапный неврологический дефицит, возникающий вследствие ишемии или геморрагии в центральной нервной системе (ЦНС). В настоящей публикации основное внимание уделяется проблеме ишемического инсульта, который составляет около 75% всех острых нарушений мозгового кровообращения. Ишемический инсульт обусловлен местной окклюзией сосуда, приводящей к прекращению доставки в мозг кислорода и глюкозы c последующим нарушением метаболических процессов в зоне поражения. Ишемический инфаркт является необратимым, структурным повреждением тканей ЦНС. Транзиторные ишемические атаки (ТИА) - это короткие (< 24 час) эпизоды полностью обратимого неврологического дефицита.
Эпидемиология
В индустриально развитых странах инсульт занимает третье место среди причин смерти после ишемической болезни сердца и злокачественных новообразований. В Европе смертность от инсульта колеблется в пределах от 64 до 274 на 100 000 жителей в год. Инсульт также является ведущей причиной заболеваемости и инвалидизации как в Европе, так и в других индустриально развитых странах. Заболеваемость инсультом в европейских странах составляет от 100 до 200 новых случаев заболевания на 100 000 жителей в год2. Все это приводит к огромным экономическим потерям.
II Патофизиология и этиология
Патофизиология ишемического инсульта
После прекращения кровоснабжения вследствие окклюзии церебрального сосуда или гипоперфузии в течение нескольких минут наступает гибель нейронов в центральной области инфаркта. Окружающая ее зона, называемая ишемической полутенью, содержит функционально пострадавшую, но пока жизнеспособную мозговую ткань, которая кровоснабжается из коллатеральных сосудов. Этот участок мозговой ткани может трансформироваться в инфаркт вследствие вторичного повреждения нейронов, индуцированного патохимическими каскадами, приводящими к развитию цитотоксическоого и эксайтотоксического эффектов.
Этиология инсульта
В то время как биохимические механизмы ишемического повреждения мозга являются универсальными, существуют несколько различных причин развития инсульта:
К менее частым причинам относятся расслаивающие поражения артерий шеи, васкулит, или тромбоз вследствие коагулопатии.
III Симптомы и признаки
Клинические проявления инсульта зависят от локализации поражения мозга. Наиболее часто встречаются следующие симптомы:
IV Ведение больных с ишемическим инсультом:
1. Диагностика
|
Таблица: |
Лабораторные показатели, которые целесообразно определять у больных с инсультом |
|
|
Обычные биохимические и гематологические показатели
Специальные лабораторные показатели (некоторые пациенты)
|
2. Лечение
Отдаленный функциональный исход инсульта зависит от временного промежутка от начала заболевания до начала специфической терапии; контроля и коррекции физиологических показателей, влияющих на исход (артериальное давление, температура тела, уровень глюкозы); распознавания и лечения мозговых и внемозговых осложнений.
Экстренная терапия, которая включает базисную и при необходимости интенсивную терапию, имеет четыре направления:
3. Мониторинг и базисная терапия инсульта
При поступлении пациента в отделение для оказания неотложной помощи, необходимо обследование (прежде всего - оценка проходимости дыхательных путей, функций дыхания и кровообращения) для выявления возможных угрожающих жизни осложнений. В блоке интенсивной терапии, инсультном блоке или обычной палате необходимо мониторировать и, при необходимости, корригировать следующие показатели:
Соматический и неврологический статус
Рекомендуется регулярное наблюдение пациента для распознавания нарушений функций дыхания и кровообращения, а также выявления осложнений, связанных с развитием отека мозга (уровень сознания, состояние зрачков).
Артериальное давление
Артериальное давление (АД) при ишемическом инсульте часто повышено. Следует сохранять артериальное давление высоким для оптимизации перфузии по коллатералям и стенозированным сосудам для поддержания адекватного кровотока в критической зоне полутени, где ауторегуляция мозгового кровообращения нарушена. В то же время, давление следует снижать при кровоизлиянии, или если того требует состояние сердечной деятельности. Гипотонию следует лечить инфузией жидкостей и/или введением норадреналина.
Рекомендации:
Температура тела
Лихорадка негативно влияет на исход инсульта и, согласно экспериментальным данным, увеличивает размер инфаркта.
Рекомендации:
Метаболизм глюкозы
Следует регулярно контролировать уровень глюкозы в крови, так как у больных с диабетом нарушения обмена глюкозы в острой стадии инсульта могут существенно усугубиться. Гипергликемия ухудшает функциональный исход инсульта. Гипогликемия также ухудшает прогноз и может имитировать клинику инсульта.
Рекомендации:
Оксигенация крови
По возможности, следует мониторировать функции внешнего дыхания и оксигенацию крови с помощью пульсовой оксиметрии. Риск развития дыхательной недостаточности вследствие гиповентиляции, нарушения проходимости дыхательных путей и аспирации особенно велик у больных со стволовым инсультом, а также обширным инсультом в бассейне средней мозговой артерии (СМА). Адекватная оксигенация необходима для предотвращения необратимых метаболических нарушений в зоне ишемической полутени. Оксигенации может быть улучшена введением 2-4 л кислорода в минуту интраназально.
Водно-электролитный баланс
Следует тщательно контролировать водно-электролитный баланс, чтобы избежать уменьшения объема плазмы, повышения гематокрита и нарушения реологических свойств крови.
Мониторирование ЭКГ
Мониторирование ЭКГ необходимо для выявления тяжелых аритмий (имевшихся ранее или возникающих на фоне инсульта), а также выявления МА как источника кардиогенной эмболии.
4. Специфическая терапия
а) Восстановление проходимости сосудистого русла
Тромболизис
Раннее применение тромболитической терапии при ишемическом инсульте базируется на концепции, согласно которой раннее восстановление кровообращения пострадавшей области за счет реканализации окклюзированной внутричерепной артерии защищает обратимо поврежденную нервную ткань в зоне ишемической полутени. Восстановление функции нейронов уменьшает неврологический дефект.
Для центров, использующих тромболизис, могут быть даны следующие рекомендации, основанные на результатах ряда крупных мультицентровых исследований:
Ферменты, тормозящие образование фибрина
Анкрод (препарат на основе яда малайской гадюки), примененный в пределах трех часов после начала инсульта и в течение пяти дней достоверно улучшает исход острого ишемического инсульта.
б) Антитромботическая терапия
Гепарин и его производные
Часто в ранние сроки инсульта назначают стандартные дозы гепарина или эквивалентные дозы его производных, однако эффективность такого подхода в рандомизированных исследованиях не подтверждена. Эти препараты не могут быть рекомендованы для широкого применения. Тенденции к улучшению исходов и снижению частоты повторных инсультов нейтрализуются повышенным риском геморрагических осложнений.
Терапия стандартными дозами гепарина может быть предложена (при отсутствии таких противопоказаний, как кровоизлияние или обширный инфаркт мозга, например, более 50% бассейна СМА) лишь в нескольких следующих случаях:
Для профилактики тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии легочной артерии у лежачих больных рекомендуют малые дозы гепарина или низкомолекулярного гепарина.
Ингибиторы тромбоцитов
Крупные, рандомизированные исследования (IST, CAST) показывают, что назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК) в дозе 100-300 мг в течение 48 часов после инсульта минимально, но достоверно снижает смертность и частоту повторного инсульта. При отсутствии других терапевтических возможностей, назначение 300 мг АСК внутрь может быть полезным.
в) Нейропротекторы
Ни один из нейропротекторов, которые были эффективны при моделировании инсульта на животных (блокаторы кальциевых каналов типа нимодипина, антагонисты NMDA рецепторов, лубелозол, блокаторы клеточной адгезии и многие другие), не показал безусловную эффективность у людей. В настоящее время рекомендации по лечению больных инсультом каким-либо из этих агентов отсутствуют.
г) Гемодилюция
Положительный клинический эффект гемодилюции не установлен, при этом не исключается возможность усиления отека мозга. В настоящее время данный вид терапии не рекомендуется для лечения больных с острым ишемическим инсультом.
5. Инсультные блоки
Доказано, что лечение больных с ишемическим инсультом в инсультных блоках по сравнению с лечением в палатах общего профиля достоверно уменьшает смертность, функциональный дефект и затраты, связанные с уходом за пациентом.
Инсультный блок является структурным подразделением больницы, которое оказывает помощь только больным с инсультом. В инсультных блоках работают специально подготовленный персонал и обеспечивается мультидисциплинарный подход к лечению. Такие бригады обеспечивают врачебную помощь (неврология, терапия/кардиология), помощь младшего и среднего медицинского персонала, физиотерапию, трудовую терапию, логопедическую помощь и социальную работу.
Существуют различные типы инсультных блоков: блок острого инсульта, комбинированный блок острого инсульта и реабилитации, реабилитационный инсультный блок, а также мобильный инсультный блок, предназначенный для больниц, не имеющих собственных блоков.
В комбинированных и реабилитационных блоках пациенты лечатся в течение более длительного периода, иногда в течение всего госпитального периода инсульта. Эффективность данного типа блоков доказана в рандомизированных исследованиях и при мета-анализе.
Основными показаниями для госпитализации в блок острого инсульта являются:
Рекомендация:
Инсультных больных следует лечить в инсультных блоках.
6. Ранняя реабилитация
Реабилитацию следует начинать как можно скорее, так как она может уменьшить число пациентов, нуждающихся в постороннем уходе после инсульта. Интенсивность текущей программы зависит от состояния больного и степени функционального дефекта. Если активная реабилитация невозможна (например, вследствие угнетения сознания), необходимо проводить пассивную реабилитацию для минимизации риска развития контрактур, суставных болей, пролежней и пневмонии.
7. Лечение острых осложнений
Отек мозга
Локальный отек мозга наблюдается в течение первых 24-48 часов развития инфаркта мозга. У больных более молодого возраста или больных с обширными инфарктами в бассейне СМА отек мозга может приводить к повышению внутричерепного давления с риском вклинения, вторичного повреждения ткани мозга и нарушения витальных функций. Клинически это проявляется быстрым угнетением сознания и появлением знаков вклинения.
Базисные рекомендации:
Осмотерапия:
Другие медикаменты:
Хирургическое лечение:
Гипотермия:
Судорожные припадки
В ранней фазе инсульта могут возникать парциальные или вторично генерализованные эпилептические припадки. Доказательства необходимости профилактического применения противосудорожной терапии отсутствуют. Тем не менее, настоятельно рекомендуется предупреждение повторных припадков, так как они способствуют нарастанию отека мозга и ухудшению исхода. Препаратами выбора являются клоназепам или лоразепам (в/венно), в последующем - фенитоин (в/венно или внутрь) или карбамазепин.
V Вторичная профилактика
1. Применение антиагрегантов и антикоагулянтов
Доказано, что антиагреганты и антикоагулянты эффективно снижают риск повторного ишемического инсульта. Согласно имеющимся к настоящему времени результатам исследований, могут быть даны следующие рекомендации:
2. Ангиохирургия
Каротидная эндартериэктомия (КЭАЭ) после инсульта может быть выполнена с учетом следующих рекомендаций (действительны только для центров с частотой периоперационных осложнений менее 6%):
Больным с противопоказаниями для КЭАЭ и больным со стенозом участка артерии, недоступного для хирургического вмешательства, может быть выполнена каротидная чрезкожная транслюминальная ангиопластика с установкой стента4. Кроме того, каротидная чрезкожная транслюминальная ангиопластика с установкой стента может быть показана больным с рестенозом после проведенной ранее КЭАЭ. Однако в настоящее время не доказана равная или бoльшая эффективность установки каротидного стента по сравнению с КЭАЭ, как у бессимптомных больных5, так и у больных с неврологической симптоматикой.
VI Первичная профилактика
1. Изменение образа жизни и коррекция факторов риска
Первичная профилактика направлена на снижение риска заболевания у клинически здоровых лиц. Установлен ряд условий жизни, изменение которых снижает риск инсульта:
Артериальная гипертензия
АГ - наиболее распространенный и наиболее модифицируемый ФР. Лечение АГ снижает риск инсульта. Следует снижать АД до нормального уровня(<140/85 мм рт. ст.) посредством изменения образа жизни и/или медикаментозного лечения.
Сахарный диабет
Сахарный диабет является независимым ФР развития ишемического инсульта, однако связь строгого контроля уровня гликемии со снижением риска инсульта пока не доказана. Тем не менее, такой контроль полезен в отношении других заболеваний.
Гиперхолестеринемия
Четко установлена взаимосвязь уровня общего холестерина крови и ишемической болезни сердца, менее отчетлива эта связь при ишемическом инсульте. Тем не менее, применение статинов (симвастатина или правастатина) значительно снижает риск инсульта у больных с ишемической болезнью сердца.
Курение сигарет
Курение сигарет является независимым ФР инсульта (до 6-кратного увеличения риска заболевания). У бросивших курить риск инсульта снижается примерно на 50%.
Употребление алкоголя
Умеренное употребление (например, два бокала вина в день) ассоциируется со снижением риска развития инсульта. Злоупотребление алкоголем повышает риск как ишемического, так и геморрагического инсульта.
Физическая нагрузка
Регулярные и энергичные физические нагрузки, по-видимому, снижают риск инсульта. Этот эффект может быть опосредован через положительные влияние на массу тела, АД, уровень холестерина в крови и толерантность к глюкозе.
2. Применение антиагрегантов и антикоагулянтов
Ацетилсалициловая кислота
Доказанного научного обоснования для назначения аспирина бессимптомным больным с целью снижения риска инсульта нет. Тем не менее, риск инфаркта миокарда снижается.
Производные кумарина
Бессимптомным больным с МА, особенно имеющим высокий риск вследствие сопутствующих заболеваний сердца (сердечная недостаточность, болезни клапанов и др.), следует проводить первичную профилактику согласно следующим рекомендациям:
3. Хирургическое лечение бессимптомного каротидного стеноза
Результаты КЭАЭ у бессимптомных больных все еще являются предметом дискуссии, и поэтому такой категории пациентов обычно не рекомендуется. Считается, что КЭАЭ при бессимптомном каротидном стенозе будет полезна только больным со стенозом более 60% и низким хирургическим риском (< 3%), при ожидаемой продолжительности жизни не менее пяти лет.
Примечания