Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
При поступлении больной жаловался на боли в суставах, ограничение активных и пассивных движений, припухлость в мелких суставах кистей, первых пальцев обеих стоп, голеностопных, плечевых, локтевых, коленных суставах, онемение пальцев рук и стоп, скованность в суставах верхних и нижних конечностей, длящуюся в течение 1 часа после пробуждения, на повышение температуры тела (субфебрильная).
Считает себя больным в течении 5 лет (с 2000 года), когда появилась припухлость лучезапястных, локтевых, плечевых, коленных и голеностопных суставов. Постепенно подобные явления появились в суставах кистей и стоп. Самостоятельно не лечился. Больной обратился к участковому терапевту по месту жительства и был направлен в плановом порядке в Смоленскую областную клиническую больницу, был обследован ревматологом, госпитализирован в кардиологическое отделение. Назначены постельный режим, диета №10, вольтарен, аскорбиновая кислота. За 7 дней лечения боль в суставах постепенно прекратилась, температура тела снизилась до нормальной. В последующем пациент ежегодно обращался в больницу, находится на диспансерном наблюдении ревматолога.
Родился доношенным или нет, не знает, т.к. рано умерли родители, интеллектуально-психическое развитие - в соответствии с возрастом.
В детском саду не был, в школу пошёл с 9 лет (по причине частых переездов семьи), окончил 10 классов, служил в армии, учился в техникуме. Потом работал строителем.
Весной и осенью, особенно при ухудшении погоды и снижении атмосферного давления психо-эмоциональная лабильность и склонность к повышению артериального давления.
Диетический анамнез и привычные интоксикации.
Питается регулярно, питание полноценное. Не курит . Алкоголь употребляет редко (по праздникам). Употребление наркотиков отрицает.
Перенесённые заболевания, операции, травмы.
В детстве: ОРВИ, частые ангины, возможно рахит; в зрелом возрасте: ОРВИ 1 раз в 2 года, 2 раза в год ангины (весна, осень − при переохлаждении). В 45 лет перелом правой руки. Брюшным тифом и дизентерией не болел. Указаний на туберкулёз в анамнезе нет, венерические заболевания у себя отрицает. Инфицирование ВИЧ и вирусами гепатита не установлено. Психические болезни у себя и ближайших родственников отрицает.
Аллергологический анамнез.
Аллергические заболевания в анамнезе не выявлены.
Санитарно-эпидемиологический анамнез.
Проживает в местности относительно благополучной в экологическом, радиационном и эпидемиологическом отношениях. В собственном доме. Правила личной гигиены соблюдает. В течении последних трёх месяцев прививки против инфекционных заболеваний не проводились.
Профессиональный анамнез.
Работал строителем с 20ти лет. Тяжёлые условия работы, частые переохлаждения, ненормированный рабочий день. С 40 лет строителем работать не может из-за боли в суставах. В настоящее время работает сторожем.
ОБЩИЙ ОСМОТР
Состояние пациента удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного в постели активное. Выражение лица спокойное. Тип телосложения – нормостенический (приближается к астеническому). Масса тела - 69 кг. Рост 175 см.
Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Участков депигментации и патологической пигментации нет. Тургор кожи сохранен, кожа эластичная, умеренно-влажная. Ногти правильной формы.
Выражен сердечный горб.
КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА
Степень развития мышечной системы соответствует возрасту, тонус и сила мышц сохранены. Мышцы безболезненны. Голова правильной формы. Позвоночник не деформирован. Отмечаются припухлость, болезненность и затруднение движений в мелких суставах кистей, голеностопных, плечевых, локтевых, коленных суставах и легкая гиперемия над данными суставами. Температура над вышеуказанными суставами снижена. Крепитации при движении суставов не выявлено.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Носовая перегородка не изменена. Носовое дыхание свободное, обе ноздри участвуют в дыхании одинаково. На проекции придаточных пазух носа болезненности не выявлено. Форма грудной клетки – неправильная коническая: рахитическая деформация (приближается к килевидной форме). Тип дыхания смешанный, преимущественно брюшной. Глубина дыхания обычная, обе половины грудной клетки участвуют в дыхании одинаково. Частота дыхательных движений - 16-18 в минуту.
Сравнительная перкуссия: перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки одинаковый, характер звука - ясный легочный. Межреберные промежутки не расширены. Усиления голосового дрожания нет.
Топографическая перкуссия: верхушки лёгких: с обеих сторон на 4 см выше середины ключицы и сзади − на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига: слева и справа по 6 см.
При аускультации над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Над трахеей и крупными бронхами выслушивается физиологическое бронхиальное дыхание. Хрипов, крепитации нет. Усиления бронхофонии нет.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Сердечный толчок не определяется, грудная клетка в месте проекции сердца изменена с 3 по 5 ребро, по вертикали от правой окологрудинной до срединноключичной, отступив 1 см влево, верхушечный толчок визуально не определяется, систолического втяжения межреберной области на месте верхушечного толчка нет, патологических пульсаций нет. Верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 2 см кнутри от левой срединноключичной линии. Граница относительной тупости сердца - в пределах возрастной нормы. При аускультации - сердечные тоны ясные, ритмичные, патологические тоны и шумы не выслушиваются. Видимой пульсации сонных артерий и яремных вен не замечено. Пульс: одинаковый на обеих лучевых артериях, синхронный, равномерный, ритмичный, хорошего напряжения и наполнения, не ускорен, частота пульса равна частоте сердечных сокращений = 72 в минуту на обеих лучевых артериях. Артериальное давление - 160/100 мм Hg.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая, умеренно-влажная. Язык влажны, чистый, вкусовые сосочки хорошо выражены. Зубной ряд сохранен. Углы губ без трещин. Передняя брюшная стенка умеренно напряжена, участвует в акте дыхания. При пальпации болезненности мышц нет, брюшной пресс развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено.
СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
При осмотре поясничной области припухлости, выбухания не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Половая система - без особенностей. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез соответствует объёму выпитой жидкости. Никтурии не отмечается. Моча соломенно-жёлтого цвета, прозрачная.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Щитовидная железа не визуализируется. Пальпаторно определяется перешеек 4-5 мм. Железа обычной консистенции. Форма глазных щелей обычная, пучеглазия нет. Телосложение пропорциональное. Жалоб на полидипсию, полифагию, полиурию нет.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Сознание ясное. Больной контактен, адекватен, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Нарушений восприятия, мышления, речи не выявлено. Бредовых идей не высказывает. Память на настоящие и прошлые события сохранена. Сон беспокойный из-за боли в суставах при положении на спине и боках. Неврологическая симптоматика не определяется.
Ревматоидный полиартрит…
Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, кровь на ревмофактор, C-реактивный белок, ЭКГ, Эхо-КГ, анализ мочи по Нечипоренко, рентгенография кистей и стоп.
Общий анализ крови (?)
Общий анализ крови (?)
Биохимический анализ крови (?)
Биохимический анализ крови (?)
Кровь на ревмофактор (?)
Общий анализ мочи (?)
Общий анализ мочи (?)
Анализ мочи по Нечипоренко (?)
Рентгенография кистей и стоп (?)
Консультации специалистов:
Ревматоидный полиартрит.
Диагноз ревматоидного артрита поставлен на основании:
Боль в суставах кистей, первых пальцев обеих стоп, голеностопных, плечевых, локтевых, коленных (причина - отек сустава). Боль может быть постоянной или периодической.
Припухлость в области суставов кистей, первых пальцев обеих стоп, голеностопных, плечевых, локтевых, коленных, онемение пальцев рук и стоп. Ограничение активных и пассивных движений в перечисленных суставах.
Симметричность поражения − поражены суставы кистей, первых пальцев обеих стоп, голеностопных, плечевых, локтевых, коленных справа и слева.
Обнаружение ревматоидного фактора в сыворотке крови и синовиальной жидкости(?)
Таким образом, выполнены более чем 4 диагностических критерия ревматоидного артрита, предложенных Американской ревматологической ассоциацией (1987).
Дифференциальный диагноз ревматоидного артрита следует проводить с системной склеродермией, системной красной волчанкой, реактивными артритами, остеоартрозом.
При системной склеродермии полиартрит носит фиброзирующий характер (а не деструктивный как при ревматоидном артрите), развивается теносиновит, приводящий к симптому запястного канала, чаще развивается остеолиз ногтевых фаланг, развиваются поражения кожи - маскообразность лица, "птичий нос", "кисетный рот", склеродактилия, трофические нарушения, участки гиперпигментации и депигментации, множественные телеангиэктазии, двусторонний базальный легочный фиброз.
При системной красной волчанке наблюдаются высыпания на скулах (по типу люпоидной "бабочки"), дискоидная сыпь, явления фотодерматита, эрозии и язвы в ротовой полости, частое поражение почек (протеинурия, гематурия), серозиты, повышение титра антинуклеарных антител, тромбоцитопения, лейкопения, зарегистрированная не менее 2 раз, обнаружение LE-клеток.
При реактивных артритах (синдром Рейтера) поражение суставов обычно асимметричное, развивается после перенесенных инфекций мочеполового или кишечного тракта, часто возникает уретрит и конъюнктивит.
При остеоартрозе утренняя скованность продолжительностью менее 30 минут, возраст больных обычно старше 40 лет, чаще поражаются коленные и тазобедренные суставы, СОЭ - нормальная, ревмофактор - отрицательный.
Больному и его родственникам необходимо подробнее рассказать им об этом заболевании, подчеркнуть, что в большинстве случаев болезнь почти не мешает полноценной жизни. Даже при легком течении ревматоидного артрита необходимы лечение и многолетнее наблюдение. Во время каждой консультации оценивают темпы прогрессирования заболевания и переносимость препаратов. Медикаментозное лечение при ревматоидном артрите пожизненное.
Во время обострения необходимы покой и иммобилизация пораженных суставов.
Вне обострения необходимы ежедневные физические упражнения для сохранения подвижности суставов. В зависимости от степени нарушения функций это могут быть специальные комплексы лечебной гимнастики, ходьба или плавание. Полезны теплые ванны, водолечение.
Диеты, препятствующей прогрессированию ревматоидного артрита, нет. Питание должно быть полноценным и сбалансированным, следует избегать переедания. На время пребывания в стационаре показан диетический стол № 10.
Sol. Voltareni 2,5% - 3 ml По 3 мл 2 раза в сутки 26.08.04 14.09.04
Tab. Prednisoloni 0,005 По 2 таблетки утром 26.08.04 7.09.04
Tab. Ac. ascorbinici 0,1 по 1 таблетке 2 раза в сутки.
25 марта. Температура тела – 37,4°С, АД - 160/100 мм рт. ст., ЧСС - 73 уд/мин. Состояние больного удовлетворительное, пациент жалуется на скованность в суставах верхних и нижних конечностей, длящуюся в течение 1 часа после пробуждения, на боли в суставах, на ограничение движений, припухлость в мелких суставах кистей, первых пальцев обеих стоп, голеностопных, плечевых, локтевых, коленных суставах, онемение пальцев рук и стоп. Стул и аппетит в норме. Сон нарушен из-за болей в суставах.
26 марта. Температура тела – 37,5°С, АД - 160/100 мм рт. ст., ЧСС - 81 уд/мин. Состояние больного удовлетворительное, пациент жалуется на скованность в суставах, на боли и ограничение движений, в мелких суставах кистей, первых пальцев обеих стоп, голеностопных, плечевых, локтевых, коленных суставах, онемение пальцев рук и стоп. Стул и аппетит в норме. Сон нарушен из-за болей в суставах.
27 марта. Температура тела - 37,3°С, АД - 180/120 мм рт. ст., ЧСС - 72 уд/мин. Состояние больного удовлетворительное, пациент жалуется на скованность в суставах, длящуюся в течение 1 часа после пробуждения, на боли в суставах, на ограничение движений, припухлость в мелких суставах кистей, первых пальцев обеих стоп, голеностопных, плечевых, локтевых, коленных суставах, онемение пальцев рук и стоп. Стул и аппетит в норме. Сон нарушен из-за болей в суставах.