Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ, ОРТОПЕДИИ И ВПХ
Медицинская карта № 5343 стационарного больного
Навоева Олега Игоревича
Клинический диагноз: закрытый перелом дистального метафиза правой лучевой кости без смещения.
Куратор: студент 11 группы, 4 курса
лечебного факультета
Прохоренко А.В.
Преподаватель: к.м.н.
Время курации 29.05.07 – 08.06.07 г
Гомель, 2007
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
а) основной: закрытый перелом дистального метафиза правой лучевой кости без смещения.
б) осложнение основного: нет.
в) сопутствующий: полная блокада правой ножки пучка Гиса
II. Анамнез.
1. Жалобы:
На момент поступления больной предъявлял жалобы на:
- выраженные боли в области правого лучезапястного сустава,
- выраженные боли в области правого тазобедренного сустава,
- головную боль.
2. История настоящего заболевания.
24.05.07 г получил бытовую травму: упал с высоты 2 метров при покраски дома на арматуру. Самостоятельно обратился в травмпункт ГГКБ 26.05.07 г. Консультирован нейрохирургом ГОКБ: данных за ЧМТ нет.
Цель настоящей госпитализации – экстренная госпитализация в травматологическое отделение для прохождения лечения.
3. Анамнез жизни.
Родился первым ребенком в семье по счету. Вскармливался грудным молоком матери. Рос и развивался в соответствии с возрастом. В развитии от сверстников не отставал. Пошл в школу в 7 лет.
Семья состоит из 4-х человек. Все члены семьи здоровы. У родителей и ближайших родственников наследственных заболеваний не выявлялось, заболеваний сходных с заболеванием пациента не было.
Венерические заболевания, туберкулез, вирусный гепатит отрицает.
Не курит. Алкоголь употребляет редко, что именно и в каком количестве не уточняет. Наркотики, снотворное не употребляет.
Аллергических заболеваний у больной нет. Аллергических реакций на лекарства нет.
Переливание препаратов крови, оперативные вмешательства не производились.
Перенесенные заболевания: ОРЗ.
III. Данные объективного исследования
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Состояние удовлетворительное.
Положение активное.
Сознание ясное.
Выражение лица страдальческое.
Телосложение нормостеническое.
Рост 174 см, вес 76 кг.
Осанка правильная, походка замедленна, щадящая правую ногу.
Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. Сыпи, ксантелазм, сосудистых звездочек, пролежней, расчесов не обнаружено.
Форма ногтей нормальная, поверхность с продольной исчерченностью. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, равномерно.
Подчелюстные, шейные, затылочные, подключичные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подкожные лимфатические узлы не пальпируются.
Мышцы развиты умеренно, тонус в пределах нормы. Сила мышц достаточна. Болезненность лучезапястного сустава при пальпации, при движении в локтевом суставе. Отек мягких тканей предплечья. Болезненность в покое, при пальпации, при движении в правой поясничной области. Отек мягких тканей правой поясничной области. Соотношение соответствующих частей скелета пропорциональное. Голова и нос правильной формы.
Гиперемии в области суставов и повышения температуры, не наблюдается. Суставного хруста, флюктуации нет. Объем активных и пассивных движений нарушен в правом лучезапястном суставе.
Форма позвоночника нормальная, искривлений нет.
Органы дыхания
Форма грудной клетки нормостеническая, симметрична.
Тип дыхания— брюшной.
Частота дыхания 18 в минуту
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.
При аускультации легких с обеих сторон определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы: хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.
Бронхофония на симметричных участках грудной клетки отсутствует.
Органы кровообращения
При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный, равномерный, ритмичный, частотой 76 в 1 минуту, нормального напряжения.
Артериальное давление:
правая рука 120/80 мм рт. ст.,
левая рука 115/80 мм рт. ст.
При перкуссии сердца выявлены границы относительной сердечной тупости:
Правой - 4 межреберье на 1,5 см правее от правого края грудины
верхней - 3 межреберье на 1,0 см левее от левой окологрудинной линии.
левой - 5 межреберье на уровне левой среднеключичной линии.
При аускультации тоны сердцаясные, ритмичные. Шум трения перикарда отсутствует. Ритм сердечного сокращения правильный.
Органы пищеварения
Аппетит и масса тела не изменены.
1.Осмотр полости рта: слизистая полости рта розовой окраски, язык влажный, чистый. Небные миндалины не выступают из-за нёбных дужек.
2. Осмотр живота: живот не увеличен в размерах, правильной формы, симметричный, в акте дыхания равномерно участвует. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен живота не определяются.
3. Пальпация живота: живот мягкий, при пальпации безболезненный.
Симптомов раздражения брюшины нет.
Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется.
Размеры печени по Курлову:
по передней подмышечной линии – 9 см,
по среднеключичной линии - 8 см,
по правой окологрудинной – 7 см.
Желчный пузырь, поджелудочная железа не пальпируются.
Стул оформленный, регулярный, 1 раз в сутки.
Осмотр per rectum: на глубине пальца патологии не выявлено.
Мочеполовая система
Поясничная область с права отечна, рубцов, грыж не выявлено.
Пальпация почек: почки в положении пациента стоя не пальпируются.
Симптом поколачивания положительный справа.
Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не определяется, безболезненный;
Мочеиспускание свободное, безболезненное, 2 раза в сутки.
Моча светло-жёлтая, прозрачная.
Эндокринная система.
Щитовидная железа не увеличена, узловых образований нет. Глазные симптомы отрицательны, экзофтальм отсутствует.
Нервная система.
Сознание ясное, интеллект сохранен, настроение бодрое.
Менингиальные симптомы отсутствуют.
Двигательная, чувствительная сферы не нарушены. Симптомы поражения черепно-мозговых нервов отсутствуют. Поверхностные и глубокие рефлексы сохранены. Патологические рефлексы не определяются. Дермографизм красный, нестойкий. Зрение, слух, обоняние сохранены в полном объеме.
Status localis
Ось правой верхней конечности сохранена. Положение сегмента вынужденное. Кожа пораженного сегмента отечна, ссадин, кровоподтеков – нет. Ран пораженного сегмента, другой локализации не выявлено. Характерно наличие гипсовой повязки пораженного сегмента от запястья до уровня локтевого сустава.
Пальпация пораженного сегмента болезненна. Характер боли тупой, ноющий. Усиление боли при движении. Чувствительность не нарушена.
Мышечная сила: здорового сегмента – 5 баллов,
пораженного сегмента – 4 балла.
Относительная: здорового сегмента – 77 см,
пораженного сегмента – 77 см.
Абсолютная: здорового сегмента – 74 см,
пораженного сегмента – 74 см.
По сегментам: плеча: здорового сегмента – 30 см,
пораженного сегмента – 30 см.
предплечья: здорового сегмента – 44 см,
пораженного сегмента – 44 см.
5. функция кисти незначительно нарушена.
IV. Предварительный диагноз.
На основании анализа жалоб (выраженные боли в области правого лучезапястного сустава), анамнеза (бытовая травма), данных объективного исследования выставлен предварительный диагноз: закрытый перелом правой лучевой кости.
V. План обследования больного.
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Рентгенограмма правого лучезапястного сустава.
4. ЭКГ.
VI. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, заключения консультантов.
1. Общий анализ крови от 26.05.07 г
Эритроциты 4,4х10^12/л 3.7—4.7х10^12/л
Hb- 101 г/л 140—160 г/л
Лейкоциты- 5.4х10^9/л 4.0—9.0 х10^9/л
палочкоядерные- 5% 1—5%
сегментоядерные- 55% 45—70%
Эозинофилы 2% 1—5%
Лимфоцитов- 31% 18—40%
Моноцитов- 7% 2—10%
Тромбоциты 378х10^9/л 150.0—450.0 х10^9/л
CОЭ- 50 мм/ч 2—15 мм/ч.
Заключение: низкий уровень гемоглобина, повышено СОЭ.
2. Общий анализ мочи от 11.05.07 г
Цвет светло-желтый
Реакция кислая
Уд. вес 1012
Белок нет
Сахар отр.
Микроскопия осадка.
Плоский эпителий 0 в поле зрения
Лейкоциты 1-2 в поле зрения
Эритроциты 0 в поле зрения
Заключение: патологии не выявлено.
3. Рентгенограмма области правого лучезапястного сустава от 26.05.07 г
Заключение: перелом дистального метафиза правой лучевой кости без смещения.
4. ЭКГ от 26.05.07 г
Заключение: ритм синусовый, нормальноеположение электрической оси сердца. ЧСС 85 ударов в минуту. Полная блокада правой ножки пучка Гиса. Диффузные изменения в миокарде.
VII Обоснование диагноза.
На основании анализа жалоб, анамнеза, данных объективного и лабараторно-инструментального исследований выставлен окончательный диагноз:
Основной: закрытый перелом дистального метафиза правой лучевой кости без смещения.
Осложнения: нет
Сопутствующий: полная блокада правой ножки пучка Гиса.
Лечение.
димедрол 1%-1 мл в/м на ночь.
Дневники динамического наблюдения.
29.05.07 г
Жалобы на болезненность в правом лучезапястном суставе, правой поясничной области. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, чистые, сухие. Температура тела 36,6 С.
Над всей поверхностью легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 72 удара в минуту. АД 130/ 80 мм рт ст на обеих руках.
Язык влажный, чистый. Живот не вздут, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Стул был 1 раз в сутки, оформленный.
30.05.07 г
Жалоб на болезненность в правом лучезапястном суставе. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, чистые, сухие. Температура тела 36,6 С.
Над всей поверхностью легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 72 удара в минуту. АД 120/ 70 мм рт ст на обеих руках.
Язык влажный, чистый. Живот не вздут, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Стул был 1 раз в сутки, оформленный.
31.05.07 г
Жалоб на болезненность в правом лучезапястном суставе. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, чистые, сухие. Температура тела 36,6 С.
Над всей поверхностью легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 72 удара в минуту. АД 120/ 70 мм рт ст на обеих руках.
Язык влажный, чистый. Живот не вздут, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Стул был 1 раз в сутки, оформленный.
Этапный эпикриз.
Больной, Навоев Олег Игоревич, 1951 года рождения, проживающий по адресу г. Гомель, ул. Богданова д.12, кв. 60, находился на лечении в травматологическом отделении ГГКБ №1 с 26.05.07 по 22.05.07 г. При поступлении предъявлял жалобы на выраженные боли в правом лучезапястном суставе, правой поясничной области, головную боль.
При обследовании выставлен диагноз:
Основной: закрытый перелом дистального метафиза правой лучевой кости без смещения.
Сопутствующий: полная блокада правой ножки пучка Гиса.
Прошел обследования: 1. Общий анализ крови от 26.05.07 г: Эритроциты 4,4х10^12/л, Hb-101 г/л; лейкоциты 5.4х10^9/л, палочкоядерные- 5%, сегментоядерные- 55%, эозинофилы 2%, лимфоцитов- 31%, моноцитов-7%, тромбоциты 378х10^9/л, CОЭ- 50 мм/ч 2. Общий анализ мочи от 26.05.07 г: цвет светло-желтый, реакция кислая, уд. вес 1012, белок нет, сахар отр. Микроскопия осадка: плоский эпителий 0 в поле зрения, лейкоциты 1-2 в поле зрения, эритроциты 0 в поле зрения. 3.Рентгенноскопия области правого лучезапястного сустава: заключение: закрытый перелом дистального метафиза правой лучевой кости без смещения.4. ЭКГ от 26.05.07 г Заключение: ритм синусовый, нормальноеположение электрической оси сердца. ЧСС 85 ударов в минуту. Полная блокада правой ножки пучка Гиса. Диффузные изменения в миокарде.
Прошел курс лечения:
димедрол 1%-1 мл в/м на ночь.
Список литературы:
1.
Рентгенограмма области правого лучезапястного сустава.