Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Кафедра хирургии и онкологии с курсами онкологии и патологической анатомии ИПО
Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор Ганцев Ш.Х.
Преподаватель: к.м.н., Ручкин В.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Агиева Виктора Сергеевича
Куратор – студентка 5 курса
Л-501Б группы Малышева Л.Ю.
Уфа - 2013
Ф.И.О.: Агиев Виктор Сергеевич;
Возраст: 19 лет (1993);
Профессия, место работы должность: учащийся УГНТУ;
Постоянное место жительства: РБ, г. Уфа, р-н Орджоникидзевский, ул.
Конституции, дом 4, кв.1;
Дата поступления: 17.12.12;
Диагноз основной: Злокачественная тимома стадия 4 группа 4;
Диагноз сопутствующего заболевания: Хронический бронхит;
1. Жалобы
Жалобы на слабость и утомляемость верхних конечностей, потливость, плохой сон, сухой кашель.
2. История настоящего заболевания (anamnesis morbi)
Заболевание проявилось в июле 2012 года, когда появились жалобы на слабость и утомляемость верхних конечностей, потливость, плохой сон. Обследовался. После морфологической верификации диагноза проведено два курса химиотерапии. Отмечает улучшение.
3.История жизни (anamnesis vitae)
Родился 6 июня в 1993 году в г. Уфа. Образование - студент УГНТУ.
Вредные привычки - отрицает. Наследственность не отягощена. Травм, операций не переносил. Гепатита, туберкулеза, венерических заболеваний не было. Ранее кровь, её компоненты или кровезаменители не переливались.
Непереносимость пищевых продуктов, различных медикаментов, вакцин и сывороток отрицает. Аллергические реакции никогда у себя не отмечал.
Общий осмотр (inspectio)
Общий вид:
Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституциональный тип – нормостенический.
Кожные покровы:
Кожные покровы бледно-розовые, чистые, суховатые. Эластичность кожи нормальная.
Подкожная жировая клетчатка:
Подкожный жировой слой развит умеренно (толщина кожной складки на животе на уровне пупка – 1 см), распределён равномерно. Отёков нет.
Лимфатическая система:
При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с небольшую горошину, мягкоэластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, заушные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.
Мышечная система:
Степень развития мускулатуры нормальная. Атрофии и гипертрофии отдельных мышечных групп не отмечается. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено.
Костная система:
При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.
Исследование суставов:
При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объём активных и пассивных движений в суставах сохранён полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.
Система органов дыхания
Состояние верхних дыхательных путей:
Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено.
Осмотр грудной клетки:
Болезненности при пальпации грудной клетки нет. Грудная клетка бочкообразная. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания участвуют. Тип дыхания – смешанный. Частота дыхания 17 в минуту.
Пальпация грудной клетки:
Болезненности межреберных промежутков не отмечается. Эластичность грудной клетки в норме. Голосовое дрожание не усилено. Трения плевры на ощупь не определяется.
Перкуссия легких:
При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный.
При аускультации над лёгкими определяется везикулярное дыхание, хрипов нет.
Сердечно - сосудистая система.
Грудная клетка в области сердца не изменена.
Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, не усиленный, не резистентный.
Сердечный толчок отсутствует.
Пульсации в эпигастральной области нет.
Границы относительной тупости сердца:
правая – 1 см кнаружи от правого края грудины в четвёртом межреберье; левая – 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в пятом межреберье; верхняя на уровне III ребра (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины и параллельно ему). Поперечник относительной тупости сердца: 3+8=11 см. конфигурация сердца не изменена.
Тоны сердца приглушены. Частота сердечных сокращений – 75 ударов в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет.
Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой – 75 в минуту, слабого наполнения, умеренно напряжённый, малой величины и формы.
При аускультации артерий патологических изменений нет. Артериальное давление (АД) – 110/70 мм рт.ст., при осмотре, пальпации и аускультации вен изменений не отмечается.
Система органов пищеварения
При осмотре полости рта слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба розовой окраски; высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный.
Живот нормальной формы, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Патологической перистальтики нет. Мышцы брюшной стенки слабо участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.
При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. Симптом Менделя отрицательный.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается. Живот доступен глубокой пальпации.
Печень пальпируется по краю рёберной дуги, край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заострённый, легко подворачивающийся и безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Василенко, Мерфи, Георгиевкого-Мюсси – отрицательные.
Селезёнка не пальпируется.
Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.
При осмотре поясничной области патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.
Система половых органов
Тип оволосения мужской. Волосяной покров в подмышечных впадинах, на лице, на животе в лобковой области развит умеренно. Грудные железы развиты умеренно, симметричны, без деформаций.
Эндокринная система
Жалоб нет. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется.
Нервная система и органы чувств
Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено, способен
долго сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена.
При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается. Дермографизм белый, не стойкий.
Местный статус (status localis)
КТ от 19.10.12 опухоль переднего средостения, правосторонний плеврит, жидкость в сердечной сумке .
ВТС июль 2012 биопсия опухоли. Тимома тип В. Региональные метастазы не обнаружены. Отдельные метастазы – плевра. Характер опухоли – первичная. Первичная опухоль после лечения уменьшилась менее 50%
Основное заболевание : Злокачественная тимома стадия 4 группа 4;
Сопутствующие заболевания: хронический бронхит.
Лабораторные методы исследования:
биохимический анализ крови , печеночные пробы, глюкоза крови, остаточный азот;
общий анализ мочи;
Инструментальные методы исследования:
ЭКГ;
Рентгенография ОГК, КТ.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования и консультации специалистов
Лабораторные методы исследования:
Эритроциты 5,21* 1012 /л
Гемоглобин 125 г/л
Лекоциты 31,0 * 109 /л
СОЭ 20 мм/ч
Лимфоциты 6,31 %
Моноциты 6,17 %
Общий белок 70 г/л
Общий билирубин 6,0 мкмоль/л
Холестерин 4,25 ммоль/л
Сахар 4,4 ммоль/л
Тимоловая проба 0,4
АЛТ 15 МЕ
АСТ 18 МЕ
Na 145,7 ммоль/л
K 4,89 ммоль/л
Протромбиновое время по Квику 97%
М.Н.О. 1,02
АПТВ 33
Фибриноген 4,4 г/л
Цвет – соломенно-желтый
Прозрачность – прозрачна
Реакция – нейтральная
Удельный вес 1020
Белок - отр
Инструментальные:
КТ ОГК от 17.10.12 :
КТ – картина лимфопролиферативного заболевания. Двусторонний гидроторакс ( больше справа), гидроперикард. Правосторонняя нижнедолевая пневмония.
Основное заболевание: Злокачественная тимома стадия 4 группа 4;
Сопутствующие заболевания: хронический бронхит.
На основании данных анамнеза: заболевание проявилось в июле 2012 года, когда появились жалобы на слабость и утомляемость верхних конечностей, потливость, плохой сон. Обследовался. После морфологической верификации диагноза проведено два курса химиотерапии. Отмечает улучшение.
На основании лабораторных данных: лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, увеличенное СОЭ;
На основании инструментальных данных: КТ от 19.10.12 опухоль переднего средостения, правосторонний плеврит, жидкость в сердечной сумке .
ВТС июль 2012 биопсия опухоли. Тимома тип В. Региональные метастазы не обнаружены. Отдельные метастазы – плевра. Характер опухоли – первичная. Первичная опухоль после лечения уменьшилась менее 50%
От загрудинного зоба тимома отличается отсутствием связи с областью шеи и наличием отчетливо выявляемой верхней границы; тень опухоли не смещается кверху при глотании.
От дермоидов и тератоидов, располагающихся в этом же отделе средостения, тимому отличают бугристые очертания. Для тератодермоидов типично наличие ровных очертаний и правильной овоидной формы, что для тимомы исключение.
Проведение 3 курса ПХТ.
Rp.: Sol. Etoposidi 2 % 5 ml
D.t.d. N 10 in amp.
S. в/в медленно 200 mg 3 дня.
Ингибитор топоизомеразы ДНК: воздействуя на её пространственную структуру, тормозит клеточный цикл.
Rp.: Sol. Cisplatini 0,25 % 20 ml
D.t.d. N 10 in flac.
S. в/в медленно 125 mg однократно.
Механизм действия связан со способностью к бифункциональному алкилированию нитей ДНК, ведущему к длительному подавлению биосинтеза нуклеиновых кислот и гибели клетки.
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ
|
Дата |
||||||||||||||||||||||||
|
День болезни |
||||||||||||||||||||||||
|
День пребывания в стационаре |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|||||||||||||
|
П |
АД |
Т |
у |
в |
у |
в |
у |
в |
у |
в |
у |
в |
у |
в |
у |
в |
у |
в |
у |
в |
у |
в |
у |
в |
|
120 |
175 |
39 |
||||||||||||||||||||||
|
90 |
125 |
38 |
||||||||||||||||||||||
|
80 |
100 |
37 |
||||||||||||||||||||||
|
70 |
75 |
36 |
||||||||||||||||||||||
|
60 |
50 |
35 |
||||||||||||||||||||||
|
Дыхание |
||||||||||||||||||||||||
|
Стул |
|
21.12.12 |
Жалобы на слабость, утомляемость, потливость . Сознание ясное. Пульс 68 уд/мин, АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные. Частота дыхания 17 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. |
Rp.: Sol. Etoposidi 2 % 5 ml D.t.d. N 10 in amp. S. в/в медленно 200 mg 3 дня. Rp.: Sol. Cisplatini 0,25 % 20 ml D.t.d. N 10 in flac. S. в/в медленно 125 mg однократно. |
|
23.12.12 |
Жалобы на слабость, потливость. Сознание ясное. Пульс 65 уд/мин, АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные. Частота дыхания 17 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. |
Rp.: Sol. Etoposidi 2 % 5 ml D.t.d. N 10 in amp. S. в/в медленно 200 mg 3 дня. |
|
25.12.12 |
Жалобы на слабость. Сознание ясное. Пульс 70 уд/мин, АД 120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные. Частота дыхания 17 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. |
Rp.: Sol. Etoposidi 2 % 5 ml D.t.d. N 10 in amp. S. в/в медленно 200 mg 3 дня. |
Прогноз относительно неблагоприятный.
Пациент Агиев Виктор Сергеевич 19 лет 66 лет поступил в Республиканский клинический онкологический диспансер повторно планово 17.12.12 .
Заболевание проявилось в июле 2012 года, когда появились жалобы на слабость и утомляемость верхних конечностей, потливость, плохой сон. Обследовался. После морфологической верификации диагноза проведено два курса химиотерапии.
Основное заболевание: Злокачественная тимома стадия 4 группа 4;
Сопутствующие заболевания: хронический бронхит.
Диагноз выставлен на основании:
данных анамнеза: заболевание проявилось в июле 2012 года, когда появились жалобы на слабость и утомляемость верхних конечностей, потливость, плохой сон. Обследовался. После морфологической верификации диагноза проведено два курса химиотерапии. Отмечает улучшение.
лабораторных данных: лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, увеличенное СОЭ;
инструментальных данных: КТ от 19.10.12 опухоль переднего средостения, правосторонний плеврит, жидкость в сердечной сумке .
ВТС июль 2012 биопсия опухоли. Тимома тип В. Региональные метастазы не обнаружены. Отдельные метастазы – плевра. Характер опухоли – первичная. Первичная опухоль после лечения уменьшилась менее 50%
Проведен 3 курс ПХТ
Rp.: Sol. Etoposidi 2 % 5 ml D.t.d. N 10 in amp.
S. в/в медленно 200 mg 3 дня.
Rp.: Sol. Cisplatini 0,25 % 20 ml
D.t.d. N 10 in flac.
S. в/в медленно 125 mg однократно.
Состояние после ПХТ улучшилось. Продолжает получать лечение.
Подпись куратора____________ Дата_________________