Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Профессор И.Л. НАЗАРОВ
(заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФУВ КрасГМА)
VI
БИОЭТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СМЕРТИ МОЗГА
В последние десятилетия мы являемся свидетелями бурного прогресса биологии и медицины. Значительный вклад в него внесла реаниматология, возникшая на стыке классических медицинских наук: общей патологии, клинической медицины, танатологии и техники. Развитие реаниматологии и широкое внедрение современной системы реанимационных мероприятий в практику лечебных учреждений сделало возможным лечение больных, находящихся в состояниях, пограничных со смертью, и до сравнительно недавнего времени обреченных на неминуемую гибель. К настоящему времени во всем мире насчитываются многие тысячи людей, побывавших "на грани" или "по ту сторону бытия" (Пермяков Н. К., 1985). Само понятие "реанимация" прочно вошло в обиход и стало понятным любому человеку.
Благодаря достижениям реаниматологии традиционное клиническое определение смерти, основанное на концепции прекращения сердечных сокращений, устарело. Обычные реанимационные мероприятия могут спасти больных после нескольких минут остановки сердца, а аппараты искусственного кровообращения дают возможность прекращать сердечные сокращения на несколько часов с полным клиническим выздоровлением. Еще более поразительны успехи реанимации при нарушениях дыхания. Если сравнительно недавно остановка дыхания означала наступление смерти через несколько минут, то современная искусственная вентиляция легких может обеспечить газообмен в организме в течение долгого времени (Плам Ф., Познер Дж. Б., 1986). Однако многие клинические данные показывают, что тяжелое повреждение мозга полностью уничтожает его функции жизнеобеспечения и исключает его способность к восстановлению даже в тех случаях, когда другие органы еще живы. При длительных сроках прекращения кровообращения, особенно с продолжительным предшествующим умиранием, деструктивные изменения, развивающиеся в наиболее дифференцированных и ранимых органах, прежде всего в мозге, практически сводят на нет все усилия реаниматолога. Применение реанимационных мероприятий в этих случаях нередко приводит лишь к восстановлению или поддержанию сердечной деятельности и низших отделов мозга; восстановления функций головного мозга в целом не происходит, и коматозное или вегетативное состояние становится необратимым (проект "Положение о критериях и порядке определения момента смерти человека и прекращении реанимационных мероприятий")- В результате возникли существенные изменения в определении смерти, решающее значение в котором придают прекращению функции мозга (Неговский В.А. с соавт., 1987; Палм Ф., Познер Дж. Б., 1986). Смерть мозга возникает, когда необратимые повреждения мозга настолько обширны, что полностью утрачивается возможность восстановления его функций и поддержания внутреннего гомеостаза организма, т.е. нормальной регуляции дыхания, сердечно-сосудистой системы, температуры тела и других констант организма. Несмотря на то, что специальные реанимационные мероприятия и аппаратура могут в течение некоторого времени сохранять жизнеспособность внутренних органов, в организме с "мертвым мозгом" в течение нескольких дней, реже нескольких недель, прекращаются и сокращения сердца.
Устойчивое вегетативное состояние, иногда называемое "церебральной смертью" (т.е. смерть полушарий головного мозга) возникает при стойком и достаточно тяжелом повреждении мозга, при котором невозможен внешний гомеостаз (нет доказательств того, что больной осознает себя, и отсутствуют соответствующие реакции на окружающую обстановку). Это состояние характеризуется и тем, что внутренний (вегетативный) гомеостаз мозг может продолжать поддерживать. В настоящее время очень небольшое число больных с тяжелой травмой мозга выздоравливают, если у них состояние комы продолжается больше 10—14 дней. В большинстве случаев по окончании этого срока кома переходит в вегетативное состояние. В отличие от смерти мозга, при которой жизнеспособность утрачивают и большие полушария головного мозга, и его ствол, при хронических вегетативных состояниях патология часто ограничивается полушариями головного мозга и только иногда распространяется на определенные зоны ствола (Плам Ф., Познер Дж. Б., 1986). Понятие смерти мозга, церебральной смерти или необратимой комы имеет важное практическое значение в трех медико-биологических и морально-этических аспектах:
1. Успех трансплантации различных органов зависит от их удовлетворительного состояния. Предупредить повреждение трансплантируемых органов позволяет ранняя диагностика смерти мозга, до возникновения нарушений системного кровообращения. Однако в соответствии с морально-этическими и правовыми аспектами проблемы необходимо, чтобы критерии смерти мозга были точными и недвусмысленными.
2. Даже без учета трансплантации органов возможность современной реаниматологии поддерживать в течение длительного времени существование организма без мозга часто приводит к продолжительной дорогостоящей и бесполезной активности, сопровождающейся большим эмоциональным напряжением членов семьи и медицинского персонала. Но, с другой стороны, возможности восстановления мозга иногда могут оказаться поразительными. Хорошее выздоровление может наблюдаться у больных с, казалось бы, безнадежными смертельными поражениями мозга, вылечить которых удается только врачам, обладающим достаточным энтузиазмом, желанием и знаниями. Значительно более важно знать, когда целесообразно бороться за жизнь, чем быть готовым диагностировать смерть.
3. Интенсивная терапия имеет ограниченные возможности, требует больших финансовых затрат и неизбежно приводит к истощению ресурсов, которые могли быть использованы для других медицинских целей. При этом вольно или невольно приходится вести отбор больных, которым с наибольшей вероятностью может быть оказана помощь, чтобы состояние больного хотя бы незначительно отличалось от вегетативного существования, и наоборот, имеется ли хотя бы ничтожная вероятность того, что интенсивная терапия приведет к восстановлению жизнеспособной, психически сохранной личности.
Врачей всегда волнует вопрос о шансах оживляемого человека на выздоровление и о том, будет ли это выздоровление полным. От того, каким будет ответ на этот вопрос, зависит тактика врача при оживлении и ведении постреанимационного периода, так же как и срочность некоторых лечебных мероприятий. При абсолютно отрицательном ответе возникают сомнения в целесообразности самого оживления.
Совершенно очевидно, что не существует простого решения сложнейших вопросов жизни и смерти, с которыми столкнулась медицина с момента внедрения в практику сердечно-легочно-церебральной реанимации. Сейчас мы признаем, что подход к решению вопроса о том, прибегать ли к реанимации в каждом отдельном случае, должен быть аналогичным тому, как решаются другие серьезные клинические проблемы. Сам по себе факт существования определенного лечения вовсе не означает, что этот метод окажется полезным каждому больному, которому его применят. Попытка "завести" сердце и легкие может оказаться бесполезной, если патологические процессы, приведшие к остановке, находятся вне досягаемости для современных методов лечения. Вероятные преимущества попытки реанимации должны быть сопоставлены с потенциальным вредом от ее проведения. Реанимация отличается от большинства других лечебных методов тем, что отказ от ее проведения означает неизбежную смерть. Столь высокая ставка делает необходимым максимально рациональный pi гуманный подход к решению проблемы (Воск А., 1993).
В первую очередь, рассмотрению подлежат вопросы о том, когда можно не начинать реанимационные мероприятия, несмотря на наступление смерти, а когда следует заканчивать реанимацию и интенсивную терапию в случае их неэффективности, а также допустимо ли прекращать реанимационные мероприятия при сохраняющейся сердечной деятельности, но при тяжелых патологических изменениях в головном мозге.
Отказ от реанимационных мероприятий правомерен в случаях констатации биологической (т.е. необратимой) смерти или признания реанимации абсолютно бесперспективной. При тяжелых неизлечимых заболеваниях в их терминальной фазе реанимация либо неэффективна, либо бессмысленна, так как лишь пролонгирует страдания обреченного на смерть человека. В случае же внезапного прекращения сердечной деятельности и дыхания у потенциально жизнеспособного человека (остановка кровообращения и дыхания в течение первых минут расценивается как обратимая — ее называют "клиническая смерть"), требуется немедленное начало и проведение общепринятых реанимационных мероприятий любым обученным лицом, даже не имеющим медицинского образования. В сомнительных случаях врач обязан провести реанимацию, даже если потом окажется, что она была излишней.
Реанимационные мероприятия бессмысленны при явных признаках биологической смерти. Состояние необратимой гибели организма как целого с тотальной гибелью головного мозга, т.е. биологическая смерть может быть констатирована:
A. На основании традиционных критериев — прекращения сердечной деятельности и дыхания (принципиально они идентичны критериям наступления клинической смерти, но продолжительность их сохранения с момента возникновения гораздо больше, чем при клинической смерти).
B. На основании смерти мозга, т.е. необратимого прекращения функции головного мозга, включая его стволовых отделов.
При этом в обоих случаях решающим для констатации биологической смерти является сочетание факта прекращения функции головного мозга с доказательствами необратимости этого прекращения.
/. Биологическая смерть на основании традиционных критериев констатируется при совокупности следующих показателей:
A. Прекращение сердечной деятельности:
1. Исчезновение пульса на крупных (сонных) артериях.
2. Отсутствие сокращений сердца по данным аускультации и прекращение биоэлектрической активности сердца по данным ЭКГ.
B. Прекращение дыхания.
C. Исчезновение всех функций и реакции центральной нервной системы, в частности:
1. Отсутствие спонтанных движений.
2. Отсутствие реакции на звуковые, болевые и про-приоиептивные раздражения.
3. Максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет.
4. Отсутствие роговичных рефлексов.
D. Если после остановки сердца реанимационные мероприятия по тем или иным причинам не применялись не менее 25 минут с момента установления признаков, указанных в п.п А—С.
81
Е. Указанные выше критерии биологической смерти не распространяются на случаи остановки сердца, наступившей в условиях глубокого охлаждения и на фоне действия утнетающих ЦНС медикаментов, следовательно, не могут быть основанием для отказа от проведения реанимации.
//. Биологическая смерть на основании смерти мозга констатируется в соответствии со специальной Инструкцией № 189, утвержденной Приказом министра здравоохранения Российской Федерации 10.08.93 г. Критерии смерти мозга будут рассмотрены несколько ниже.
Отказ от применения реанимационных мероприятий при развитии клинической смерти, т.е. признаков I А, В и С, но до истечения срока в 25 минут после остановки сердца правомерен:
A. Если состояние смерти на фоне применения полного комплекса поддерживающих жизнь мероприятий, показанных данному больному.
B. У больных с хроническими заболеваниями в терминальной стадии; безнадежность состояния таких больных и бесперспективность оживления должны быть определены заранее консилиумом врачей; консилиум устанавливает факт исчерпания всех известных на данный момент методов лечения, кроме симптоматических, о чем производится соответствующая запись в истории болезни.
C. При наличии несовместимой с жизнью травмы черепа или сочетанной травмы, что устанавливается решением комиссии врачей, включающей невропатолога или нейрохирурга, реаниматолога, и утверждается заведующим соответствующим отделением больницы.
Во всех остальных случаях при развитии клинической смерти врач или медицинская сестра, оказавшиеся рядом с больным, обязаны немедленно начать реанимационные мероприятия. Отказ их от этого следует рассматривать как наказуемое невыполнение своего профессионального долга. Возраст больного сам по себе не может рассматриваться как основание для отказа от реанимации.
Значительно сложнее решить вопрос о возможности прекращения начатых реанимационных мероприятий. Они могут быть прекращены на следующих основаниях:
/. При проведении реанимации во внебольничных условиях, как правило, лицами, не имеющими медицинского образования, но обученными проведению элементарных реанимационных мероприятий (восстановление проходимости верхних дыхательных путей, непрямой массаж сердца, дыхание изо рта в рот или в нос), также при отсутствии возможности привлечения бригад скорой медицинской помощи, подготовленных и экипированных для проведения реанимационных мероприятий, последние могут быть прекращены, если в течение 30 минут их проведения не произошло восстановления сердечной деятельности и не появились признают восстановления функций ЦНС (хотя бы сужение зрачков и самостоятельное дыхание). В случае появления признаков восстановления ЦНС реанимация продолжается до восстановления сердечной деятельности и дыхания до повторного исчезновения признаков восстановления функций головного мозга.
//. При проведении реанимационных мероприятий специально подготовленной бригадой или их своевременном подключении к процедуре реанимации последняя может быть прекращена в случаях:
A. "Смерти сердца" — полного электрического молчания на ЭКГ в течение 30 минут и более при непрерывной записи без каких бы то ни было даже фрагментарных признаков электрической активности на ней, при невозможности использования искусственного кровообращения или искусственного водителя ритма. Стойкая фибрилляция сердца не является основанием для прекращения реанимационных мероприятий, требует их продолжения в полном объеме с периодически повторяемой электрической дефибрилляцией и введением (в том числе и внутрисердечно) соответствующих лекарственных веществ (прессорных аминов, препаратов кальция, гиброкарбоната натрия и др.).
B. Неэффективности проводимого в полном объеме комплекса реанимационных мероприятий в отношении восстановления функций ЦНС (по крайней мере, сужения зрачков) в течение 30 минут. При принятии решения о прекращении реанимационных мероприятий в полной мере должна быть уверенность в отсутствии у оживляемого гипотермии (температура 32°С и ниже) и в том, что он не находится под действием наркотиков, депрессантов и миорелаксантов. В последних случаях реанимация прекращается, если с помощью массажа сердца (непрямого или прямого), искусственной вентиляции лёгких, соответствующей медикаментозной и инфузионной терапии не удается в течение длительного времени (точный срок мировой практикой не установлен, и надо ориентироваться на эрудицию и опыт врача, который может оценить прогноз оживления) возобновить кровообращение и поддержать артериальное давление хотя бы на минимальном уровне, достаточном для ощутимой пульсации сонных артерий в такт с массирующими сердце движениями и, естественно, если нет возможности использовать аппартное искусственное кровообращение в сочетании с эффективными методами детоксикации организма.
С. Если после начала реанимационных мероприятий и во время их проведения стало известно, что оживляемый страдал неизлечимой болезнью или время от остановки сердца (при отсутствии гипотермии и действия угнетающих ЦНС медикаментов) до начала реанимационных мероприятий превышало 25 минут.
Приведенные выше положения не определяют условия отказа от применения реанимационных мероприятий или их прекращения у новорожденных детей, детей до 6 лет и при черепно-мозговых травмах. Для этих случаев в настоящее время еще нет четко разработанных критериев.
Основанием для отказа от применения реанимационных мероприятий у больных при наличии соответствующего заключения консилиума может быть и заранее зафиксированное решение (воля) больного, отвергающего возможность оживления в случае развития клинической смерти (проект "Положение о критериях порядке смерти человека и прекращения реанимационных мероприятий"). Иными словами, речь идет о принятии решения непосредственно самим пациентом. Этическая и юридическая основа такой концепции — это право на самоопределение. Суть этого принципа заключается в том, что каждый человек имеет право решать, что может быть сделано с его телом. Лица же, ответственные за лечение любого человека, обязаны уважать это право (Ruark J.E. et al., 1988). Единственный способ, путем которого пациент может реализовать свое право на "самоопределение" — это "распоряжение на будущее" (advance directive). Во многих зарубежных странах "распоряжение на будущее" считается юридическим документом и нередко пишется при участии адвоката. Однако в России пока не создано практических, технических, юридических предпосылок для использования этого правила в реанимации.
Вес врачи мира солидарны в том, что первейшая обязанность состоит в сохранении жизни больного. С этрь ческой и правовой точек зрения подразумевается, что каждый больной стремится к выздоровлению, а находящийся в бессознательном состоянии хотел бы остаться в живых. Таким образом, каждый медик должен быть ориентирован на сохранение жизни, на попытку возврата к жизни в случае клинической смерти. Если и совершается ошибка, то она должна быть в пользу попытки сохранить жизнь (Dagi T.F.).
Так как при умирании наиболее ранимой в организме является ЦНС, в большинстве случаев исход оживления в значительной мере зависит от состояния мозга. Трудность прогнозирования перспектив восстановления оживляемого организма заключается в том, что ответ на вопрос о вероятных конечных результатах оживления желательно получить насколько можно раньше, так как применение многих лечебных мероприятий имеет смысл лишь в ходе оживления и в самом начале постреанимационного периода. Но именно в этот период очень мало данных о глубине и обратимости повреждений мозга, так как восстановительная эволюция его только началась и состояние высших, наиболее ранимых отделов мозга еще не успело проявиться ни в положительном, ни в отрицательном смысле. И здесь на помощь реаниматору приходит совокупность следующих четырех закономерностей:
1. Устойчивость мозга к аноксии и ишемии имеет определенные пределы, превышение которых неизбежно приводит к его гибели.
2. Если после аноксии или ишемии жизнеспособность мозга сохранилась и он не угнетен физически или химически депрессантами, его функции после возобновления циркуляции крови и газообмена не могут не восстанавливаться под влиянием неустранимого потока афферентных импульсов и гуморальных воздействий.
3. В чувствительности к аноксии отделов и систем мозга, различающихся степенью сложности и филогенетическим возрастом, существует закономерная, устойчивая градация, в частности функции ствола мозга более устойчивы к аноксии, чем функции больших полушарий.
4. Существует строгая математическая зависимость, имеющая экспоненциальную форму, между: а) длительностью ишемии и временем скрытого восстановления той или иной функции; б) временем скрытого восстановления более устойчивых и более ранимых функций мозга.
Первая закономерность позволяет делать прогноз по величине известного срока полного прекращения кровообращения. Вторая и четвертая закономерности позволяют утверждать, что темп восстановления жизнеспособного и не угнетенного депрессантами мозга будет находиться в закономерной зависимости от длительности и тяжести ишемии, и, следовательно, прогноз можно делать по имеющимся показателям восстановления, даже не зная длительности прекращения кровообращения. Третья и четвертая закономерности позволяют устанавливать степень повреждения высших отделов мозга и более простых функций, т.е. сравнительно рано. Однако наряду с временными показателями (длительность прекращения кровообращения, сроки восстановления тех или иных функций мозга) большое значение для прогноза имеют и качественные показатели (различные гиперкинезы, судорожные реакции, патологические рефлекторные реакции, патологические виды колебаний ЭЭГ). Особое значение в прогнозе имеют данные ЭЭГ вследствие объективности этого метода, большого разнообразия представляемых им сведений о состоянии мозга и возможности использования его у больных в глубокой коме, под действием мио-релаксантов, в состоянии наркоза или гипотермии. Разумеется, при прогнозировании следует учитывать также состояние внутренних органов и систем, что связано с тем, что определенная глубина изменений их функций свидетельствует о постишемической патологии организма, не совместимой с его восстановлением (Неговский В.А. с соавт., 1987; Сафар П., 1984).
Прогноз восстановления функции организма может быть ранним, задержанным и поздним.
Ранний прогноз: первые 30 мин. — 1 час после начала оживления. Наиболее ранним является прогноз по длительности остановки сердца, если она известна. В настоящее время он относительно благоприятен при длительности остановки кровообращения до 4 минут, сомнителен при величине этого срока 5—6 минут, крайне сомнителен при сроках 7—15 минут и безнадежен при более длительных сроках полного прекращения кровообращения у человека, не находившегося в момент остановки сердца в условиях гипотермии.
Когда длительность остановки сердца неизвестна, прогноз устанавливают по ходу восстановления функций мозга. Такой прогноз в ряде случаев имеет преимущества перед предыдущим, так как динамика восстановления функции мозга отражает не только длительность ишемии, но и особенности умирания и индивидуальную чувствительность организма.
Наиболее ранним является прогноз по времени появления самостоятельного дыхания. У большинства оживленных лиц с хорошим восстановлением мозга дыхание восстанавливалось в пределах 20—30 минут, хотя в единичных случаях такое восстановление описано при появлении первого вдоха спустя 1 — 1,5 часа.
Более надежны данные ЭЭГ. Быстрое и полное восстановление функций мозга наблюдается при длительности времени скрытого восстановления ЭЭГ до 15—30 минут. При времени скрытого восстановления ЭЭГ 15—30 минут нормализация функции мозга возможна, но часто бывает задержанной. Именно в этом случае, во избежание необратимых осложнений, необходимо срочное снижение температуры тела, устранение ацидоза, дезинтоксикация. При большей длительности рассматриваемого параметра с высокой степенью вероятности развиваются выраженные неврологические нарушения. Отсутствие электрической активности мозга в течение часа и более связано с гибелью в 100% случаев. Однако в единичных случаях наблюдается полное неосложненное восстановление функций мозга после 2-часового отсутствия электрической активности (больные в состоянии гипотермии). Информативным показателем является также время установления непрерывной активности на ЭЭГ. Так, установление непрерывной активности в пределах 15—25 мин. — благоприятный прогностический признак. Удлинение этого показателя до 50 мин. свидетельствует о нарастающих необратимых изменениях в ткани мозга, а за пределы 60— 70 мин. исключает возможность восстановления высших отделов мозга.
Задержанный прогноз: от 1 до 24 часов. Большое значение приобретает общеневрологическая симптоматика. Быстрое уменьшение глубины коматозного состояния, отсутствие децеребральных кризов и судорог любого типа, наличие непрерывной и достаточно выраженной электрической активности мозга с прогрессивным обогащением ЭЭГ колебаний, появление реакции при внешних раздражителях — все это признаю! благоприятного прогноза. Следует, однако, помнить, что при самом благоприятном прогнозе, устанавливаемом в пределах первых суток после оживления, возможно непрогнозируемое вторичное ухудшение неврологического статуса после 2—3 суток постреанимационного периода.
Задержка восстановления самостоятельного дыхания и устойчивое дыхание патологического типа, отсутствие роговичных рефлексов более 3—4 часов, расширенные и особенно деформированные зрачки, стойкая анизокария, отсутствие реакции на свет свидетельствуют о тяжелой постишемической патологии ствола. Большое значение для прогноза имеют судороги любого типа, особенно устойчивые общие судороги во второй половине первых суток. Больные с такими нарушениями обычно погибают или выживают со стойкими патологическими изменения ми в мозге. Особенно важным прогностическим симптомом являются ритмические миоклонии, охватывающие одновременно мышцы многих отделов тела, в частности мышцы век, и сохраняющиеся на фоне глубокой комы в течение многих часов — это признак безнадежного прогноза. ЭЭГ — полное отсутствие в этот период электрической активности, значительные снижения амплитуды колебаний при их низкой частоте свидетельствуют о безнадежном прогнозе не только на восстановление, но и на выживание, особенно если характер такой ЭЭГ сохраняется более 6 часов. Даже в тех случаях, когда оживленный во время остановки кровообращения находился в состоянии гипотермии, устойчивое отсутствие всякой электрической активности на ЭЭГ более 3-х часов делает прогноз в отношении восстановления высших отделов мозга почти безнадежным. Для установления задержанного прогноза, кроме данных о мозге, имеет значение также состояние печени, эндокринной системы и общего метаболизма.
Поздний прогноз: в позднем прогнозе следует различать прогноз до выхода из коматозного состояния и прогноз в отношении психических и неврологических нарушений после выхода из этого состояния.
В первом случае особое значение приобретает длительность комы и ее глубина — сохранение у оживляемого больного глубокой, ареактивной комы свыше 4-х суток, как правило, с выздоровлением несовместимо, если кома не была вызвана травмой черепа или отравлением наркотиками.
Смерть мозга: для патогенеза рассматриваемого состояния наиболее существенен факт значительно более высокой устойчивости к аноксии сердца по сравнению с любым отделом мозга. Поэтому в случаях, когда длительность прекращения кровообращения превосходила пределы устойчивости мозга и не достигала пределов устойчивости сердечно-сосудистой системы, можно при условии интенсивной реанимации ожидать, что восстановится только деятельность сердца, тогда как весь мозг окажется погибшим. Клиническая картина смерти мозга определяется, во-первых, механизмами развития этого состояния; во-вторых, длительностью его сохранения. В основном она имеет чистую негативную характеристику: отсутствуют, любые проявления спонтанной деятельности и способности к деятельности любых отделов ЦНС. Сохраняется лишь сердечная деятельность, тонус сосудов (при введении аналептиков), в течение 1 суток может наблюдаться полиурия, сохраняется деятельность кишечника, постепенно развивается гипотермия. Существенным представляется то, что при смерти только головного мозга по истечении 1—60 часов возможно восстановление весьма многообразных спинальных реакций. АД начинает удерживаться на уровне 80—90/40—60 мм.рт.ст., без аналептиков, температура тела повышается до 35—37°С, восстанавливаются кожные, сухожильные, а в некоторых случаях шейные рефлексы. Могут наблюдаться также пиломоторные реакции и потоотделение. Клиническая картина смерти мозга осложняется также тем, что у некоторых больных движения головы и конечностей могут наблюдаться как бы спонтанно. Описанная картина возможна только в тех случаях, когда сохранен спинной мозг, и объясняется восстановлением собственных спинальных механизмов после исчезновения явлений спинального шока. Деятельностью спинальных центров объясняется и восстановление температуры и тонуса сосудов.
У многих врачей и исследователей велико стремление "подстегнуть" оживающую кору головного мозга теми или иными фармакологическими препаратами, "разговорить" больного. Однако наш многолетний опыт позволяет присоединиться к мнению В.А.Неговского (1994), что делать этого не следует, поскольку можно очень быстро "сорвать" и существенно затормозить начавшееся оживление коры, "ее пробуждение". У оживленного больного сама природа как бы ставит преграду несвоевременной активации оживающей коры и развивается охранительное торможение. На этом этапе реанимации, скорее, стоит вопрос о применении легких наркотических веществ (морфин, бензодиазепины, ГОМК и др-), однако эта проблема выходит за рамки обсуждаемой сегодня темы.
Вопрос о правомерности приравнивания смерти мозга к смерти организма решается сейчас однозначно и положительно. Существует несколько путей диагноза смерти мозга: установление факта физического разрушения тканевой структуры в объеме, несовместимом с жизнью (массивная открытая травма черепа), снижение потребления мозгом кислорода до крайне низкого уровня (при смерти мозга падает до 6—10% от нормы), снижение артериовенозного различия по кислороду до 2,4 — 2 об.% и менее. Косвенным является доказательство того, что мозг находится в условиях, когда кровообращение в нем отсутствует или находится на уровне намного ниже критического: артериография с помощью контрастных веществ, исследование объемного мозгового кровотока (метод Кети и Шмидта, с помощью клиренса изотопов), изотопная ангиография с помощью макроагрегатов альбумина, меченого йода и др., ЭхоЭГ, ЭЭГ.
Сейчас принято считать общепринятым семь критериев смерти мозга:
1. Полное устойчивое отсутствие сознания.
2. Устойчивое отсутствие самостоятельного дыхания.
3. Исчезновение любых реакций на внешние раздражители и любых видов рефлексов.
4. Атония всех мышц.
5. Исчезновение регуляции температуры тела.
6. Сохранение тонуса сосудов только благодаря введению аналептиков.
7. Полное и устойчивое отсутствие спонтанной и вызванной электрической активности мозга.
Рефлекторные реакции спинального происхождения при достаточно веских доказательствах смерти мозга не препятствуют диагнозу. Для диагностики смерти мозга решающее значение имеют те клинические критерии, которые свидетельствуют об отсутствии функции ствола мозга.
Функции ствола мозга:
1. Дыхание.
2. Зрачки.
3. Движение глаз.
4. Двигательные нарушения: а) отсутствие всех произвольных и рефлекторных движений, включая корнеальные рефлексы; б) отсутствие постуральной активности, включая децеребральную ригидность; в) отсутствие рефлексов растяжения в конечностях.
Изоэлектрическая ЭЭГ, если она регистрируется в течение 6—12 часов, свидетельствует об отсутствии перспектив на восстановление психических функций и характерна для смерти мозга.
Лабораторные тесты, подтверждающие смерть мозга:
1. Электроэнцефалограмма.
2. Вызванные потенциалы мозга.
3. Мозговое кровообращение.
4. Биопсийное исследование мозга. Критерии смерти мозга:
1. Ареактивная кома.
2. Апноэ.
3. Отсутствие цефалических рефлексов.
4. Отсутствие спинальных рефлексов.
5. Изоэлектрическая ЭЭГ.
6. Устойчивость состояния в течение 24 часов.
7. Отсутствие лекарственной интоксикации или гипотермии.
Миннесотские критерии (1971 г.):
1. Основное требование — диагноз необратимого повреждения мозга.
2. Отсутствие самопроизвольных движений.
3. Отсутствие самостоятельных движений.
4. Отсутствие стволовых рефлексов.
5. Неизменность состояния в течение 12 часов.
Шведские критерии (1972 г.):
1. Ареактивная кома.
2. Апноэ.
3. Отсутствие стволовых рефлексов.
4. Изоэлектрическая ЭЭГ.
5. Незаполнение мозговых сосудов при двух аорто-краниальных введениях контрастного вещества с интервалом 25 минут.
Критерии исследований в США (1977 г.):
1. Основное требование — выполнение всех показанных назначений и терапевтических процедур.
2. Ареактивная кома.
3. Апноэ.
4. Отсутствие цефалических рефлексов, расширенные фиксированные зрачки.
5. Изоэлектрическая ЭЭГ.
6. Сохранность пяти вышеуказанных признаков от 30 мин. до 1 часа и в течение 6 часов после возникновения коматозного состояния и остановки дыхания.
7. Использование тестов, подтверждающих отсутствие мозгового кровообращения (необязательно).
Диагноз смерти мозга может быть поставлен после наблюдения больного в течение 12 часов!
Важным, но до конца не решенным вопросом остается вопрос о необходимом для диагноза смерти мозга времени сохранения всех ее признаков. Гарвардский комитет установил срок 24 часа, во Франции — 8 часов, в ФРГ — 6 часов с двумя интервалами по 3 часа. В.А.Неговский, считает наиболее целесообразным срок 12 часов. Понятно, что столь ответственный диагноз может поставить только группа высококвалифицированных специалистов, в которую обязательно входят: врач-реаниматолог, невропатолог, по-видимому, должен присутствовать юрист.
Широкое использование сердечно-легочной реанимации (СЛР) обусловило появление целого ряда трудных философских и этических проблем. Методика дала потрясающие результаты у некоторых пациентов, у других она оказалась полностью несостоятельной. Постель умирающего превратилась из смертного одра, где царит суровая торжественность, в место неистовой активности. Но даже наиболее рьяные сторонники методов СЛР признают, что оживление показано не всем (Воск А., 1993).
Если врач серьезно относится к своему долгу, то ответ на вопрос, что можно сделать, чтобы не дать умирающему человеку погибнуть, ясен: он должен немедленно проводить реанимационные мероприятия, естественно, в разумных пределах (Неговский В.А., 1986). К сожалению, часто первая реакция врача — больной безнадежен, реанимация бесцельна. Однако это суждение противоречит совести реаниматолога. Если врач не способен во имя спасения человека преодолевать весь комплекс отрицательных эмоций, которые могут возникать у постели умирающего больного, ему не место в реанимационном отделении. Чем выше оптимизм, упорство и квалификация анестезиолога-реаниматолога, тем дальше отодвинется граница безнадежности.
В этой связи мне вспоминается 1966 год, когда нам пришлось оперировать и реанимировать 1,5-месячного ребенка К-вич с врожденным пилоростенозом. В дооперационном периоде у ребенка была тяжелая аспирационная пневмония, отек легких и гипоксия. С трудом удалось стабилизировать состояние ребенка, переведя его на ИВЛ. Во время операции и в ближайшие часы после еще несколько раз возникал отек легких с жесточайшей гипоксией, отеком мозга pi развитием гипоксической комы. По всем канонам, принятым в то время, состояние ребенка было признано безнадежным. Детские хирурги сказали об этом родителям. На следующий день в больницу принесли гробик. А через двадцать лет на экзамене по общей хирургии мне отлично отвечал высокий, красивый молодой человек по фамилии К-вич; в зачетке у него были одни пятерки. Он хорошо помнил рассказ родителей о его чудесном исцелении 20 лет назад. Мне об этом случае напоминает книга Алексея Черкасова "Хмель", подаренная мамой К-вич с трогательной записью: "Игорю Павловичу! В честь благодарности за спасение жизни ребенка. От К-вич. 19.01.67г.".
Этот и многие другие случаи позволяют мне утверждать, что мало соблюдать принятые критерии смерти мозга (это само собой разумеется, даже с юридической точки зрения), но необходимо перекрывать эти критерии, быть неисправимым оптимистом, вкладывать свою душу и биоэнергетику. Часто это последний мостик, удерживающий безнадежного, казалось бы, в этом мире. Приходилось видеть, как больной окончательно погибал сразу после того, как у реаниматолога "опускались руки" и истощалась надежда на выздоровление больного.
Имеются и такие случаи, правда они редко встречаются, когда, вопреки твердому убеждению врачей о безнадежном состоянии, защитные силы организма берут верх и больной выживает. В моей практике был больной с сочетанной травмой головного мозга, когда у него на ЭЭГ в течение 22 часов отсутствовала биоэлектрическая активность, причем записывать ЭЭГ начали у него только после 9 часов с момента поступления. Консилиум врачей записал в истории болезни о нецелесообразности продолжения ИВЛ и других мер интенсивной терапии. Однако реаниматологи не прекратили реанимацию, хотя имели на это полное юридическое и моральное право. Кстати, в этих случаях всегда встает еще один морально-этический вопрос: кто должен прекратить реанимацию? Однозначного ответа на этот вопрос нет. Вероятно, это должен сделать наиболее опытный или авторитетный из врачей, проводящих реанимацию. И хотя умом врач понимает, что, прекращая реанимацию, он не является убийцей, все же оборвать последнюю нить, соединяющую больного с этим миром, очень нелегко. В реаниматологии ничего не делается так тяжело, как решение о прекращении реанимации. Это самая большая вредность в работе реаниматолога. Работа врача-реаниматолога — это тяжкий труд, требующий особенно "чистых" рук, сердца и благородства души. Она требует от того, кто посвятил ей свою жизнь, огромного напряжения физических и душевных сил, но в то же время дарит ни с чем не сравнимую радость в каждом случае успешной реанимации. Нет лучшего бальзама для врача, чем улыбка больного, которому ты помог вернуться с того света. Возвращаясь к выше описанному случаю, хочу добавить, что через 22 часа электрического молчания на ЭЭГ после стимуляции бемегридом появилась слабая ответная реакция мозга, а через 1,5 месяца он выписан домой с удовлетворительным физическим и неврологическим статусом.
Сердечно-легочная реанимация превратилась в стандарт, общепринятую догму, на которую может рассчитывать каждый больной. Отказ от общепринятого стандарта медицинской помощи считается халатностью со стороны врача. Право исходит из того, что жизнь всех людей равноценна, а жизнь человека, который вскоре умрет, охраняется законом так же, как и жизнь любого другого человека. Основные принципы охраны здоровья граждан изложены в статье 1318 "Основ законодательства Российской Федерации''. Кроме того, Постановлением Верховного Совета РФ от 22.12.92 г. был введен в действие "Закон о трансплантации органов и (или тканей человека) ", на основании которого издан приказ Минздрава РФ № 189 от 10.08.93 г. К приказу приложена "Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга"у где дано четкое правовое определение понятия "смерть мозга", которая "есть полное и необратимое прекращение всех функций головного мозга, регистрируемое при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Смерть мозга эквивалентна смерти человека." В инструкции приводится комплекс клинических критериев, наличие которых обязательно для установления диагноза смерти мозга и для выявления которых необходимы опытные врачи анестезиологи-реаниматологи, другие специалисты, многочисленные диагностические методики и дорогостоящая дефицитная аппаратура. Из этого вытекает, что установление смерти человека по диагнозу смерти мозга пока доступно лишь немногим ЛПУ, занимающимся трансплантологией. Расширение этой диагностики может подпадать под действие статьи 45 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан "("Запрещение эйтаназии"), что влечет за собой уголовную ответственность (Ваневский В.Л., 1982, 1995). В случае споров о том, что врач не использовал все методы реанимации и интенсивной терапии для спасения жизни человека, этот вопрос решается в установленном порядке судебно-медицинской экспертной комиссией с обязательным участием квалифицированных анестезиологов-реаниматологов. Неоказание помощи больному при выполнении врачом или другим медицинским работником служебных обязанностей квалифицируется как должностное преступление, т.е. как халатность или злоупотребление служебным положением. В соответствии с Уголовным кодексом ответственность за уголовные преступления определяется только судом по статьям 170 и 172 УК РФ.
Процесс умирания может быть мучительным. Доказано, что больные даже в бессознательном состоянии способны страдать от боли (Negovsky V.A., 1988). Долг врача — обеспечить больному, даже если смертельный исход неизбежен, безболезненный и достойный уход из жизни. В этой связи время от времени в разных странах, в том числе и в России, возникают споры об "эвтаназии" — счастливой, без страданий и мучений смерти. В настоящее время этот термин понимают по-разному. Сторонники эвтаназии отождествляют его с понятием "приятной, легкой смерти", противники — с убийством (Лебедева Р.Н., 1988). Не вдаваясь в подробности данной очень сложной проблемы, выходящей за рамки обсуждаемой сегодня темы, все же хотелось бы сказать, что эвтаназия в медицине вообще недопустима. Врач, особенно реаниматолог, ни в коем случае не должен ускорять наступление смерти, даже при безнадежном состоянии больного. Врач не палач! Эвтаназия противоречит врачебному долгу, его гуманистическому содержанию. В любом случае врач не может способствовать смерти, иначе авторитет врача, как защитника жизни, будет падать, а больной с опаской будет обращаться к нашей помощи. Кроме того, реанимация эвтаназии на практике открывает путь для уголовных преступлений. Нет и гарантии, что врач, прибегнув к эвтаназии, особенно в таком сложнейшем вопросе, как смерть мозга, не совершает врачебной ошибки. Современный уровень наших знаний не всегда дает возможность прогнозировать нарушения и восстановление функций мозга, особенно у детей.
Следует признать, что вопросы, касающиеся жизни и смерти, биоэтики, деонтологии и лечения терминальных состояний, диагностики смерти мозга, настолько сложны, что никто не может претендовать на знание однозначного ответа. В то же время, мы должны стремиться к тому, чтобы приобретать знания, с помощью которых пытаться получить этот ответ. Основанное на этих знаниях решение может вести только к более гуманному и эффективному лечению больных.
"Положение о критериях и порядке определения момента смерти человека и прекращения реанимационных мероприятий", разработанное в соответствии со статьей № 46 Основ законодательства РФ "Об охране здоровья".
Приказ МЗ РФ № 189 от 10.08.93 г.
Сафар П. Сердечно-легочная и церебральная реанимация. М.: Медицина. 1984. С.256.
Dagi T.F. American College of Surgeons Bulletin. 71: 4—10.
Negovsky V.A. Critical Care Medicine. 1988. 16: 942—946.
Ruark I.E., Raffin T.A. and teh. Stanford University Medical Center Committee on Etliicli // New England Jornal of Medicine. 1988. 318. 25~30p.
ЛИТЕРАТУРА
Ваневский В.Л. Правовые аспекты анестезиологии и реаниматологии — В кн.: Справочник по анестезиологии и реаниматологии / Под ред. А.А.Бунятян. М.: Медицина. 1982. С. 363— 366.
Ваневский В.Л. К вопросу о диагнозе "Смерть мозга". Правовые стороны проблемы и технические трудности. В кн.: Анестезия и интенсивная терапия при травме. Гипоксия, эн-дотоксемия и методы их коррекции. Нижний Новгород. 1995. С. 3-4.
Воск А. Этические и философские проблемы реаниматологии: американский взгляд // Вести, интенсивной терапии. 1993. № 1. С. 65-69; № 2—3. С.47—51.
"Закон о трансплантации органов и (или) тканей человека": Постановление Верховного Совета РФ от 22.12.92 г.
Лебедева Р.Н. Деонтология в клинической реаниматологии. — В кн.: Деонтология в медицине. М.: Медицина. 1988. С. 263-294.
Неговский В.А. Очерки по реаниматологии. АМН СССР. М.: Медицина. 1986. С. 256.
Неговский В.А., Гуревич A.M., Золотокрылина Е.С. Постреанимационная болезнь. М.: Медицина. 1987. С. 480.
Неговский В.А. Поиски и расширение пугей, способствующих восстановлению функций центральной нервной системы — главная задача современной реаниматологии // Анестезиология и реаниматология. 1994. № 4. С. 3—5.
"Основы законодательства Российской Федерации". Статья 1318.
Пермяков Н.К. Патология реанимации и интенсивной терапии. М.: Медицина. 1985. С. 288.
План Ф., Познер Дж. Б. Диагностика ступора и комы. М.: Медицина. 1986. С. 544.
Профессор А.Н. ОРЛОВ
(заведующий кафедрой хирургии педиатрического факультета КрасГМА)
VII
УБИЙСТВО ИЗ МИЛОСЕРДИЯ
Врач должен сделать все, что в его силах,
чтобы спасти жизнь, сохранить здоровье или,
по крайней мере, облегчить страдание.
ГИППОКРАТ
Ты даже не знаешь,
Чем обладаешь...
Ты дашь утешенье,
Когда дни сочтены.
ФРАНТИШЕК ТРТИЛЕК Contra spem spew1
1 Без надежды надеюсь (лот.).
В наше время, в эпоху социальных, экономических и политических кризисов, как никогда раньше, обостряются многие вопросы эвтаназии. Буквальный перевод слова "эвтаназия"— "добрая, легкая смерть".
Понятие "эвтаназия" довольно противоречиво истолковывается, да и сам термин преобразуется нередко до неузнаваемости (эутаназия, эйтаназия, эутоназия). Термин "эвтаназия" более приемлем как в научной, так и в художественной литературе. Чаще эвтаназию отождествляют с понятием "приятная, легкая смерть", реже — с убийством. Профессор Р.Н.Лебедева термин "эвтаназия" трактует следующим образом: "счастливая смерть без состраданий и мучений" (1988, с.280), академик В.А.Неговский — "право врача на убийство с целью облегчения тяжких страданий" или "убийство по воле безнадежного больного, по согласованию с ним" (1986, с.3О).
Принципиально важны нюансы эвтаназии. Она бывает активной (истинной, позитивной); пассивной; принудительной, добровольной, недобровольной; ассистированной. Вариабельна антиэвтаназия: дистаназия, гистаназия.
Р. Н. Лебедева эвтаназию именует активной, когда "применяются средства и действия, прямо или косвенно приводящие к смерти больных, находящихся в безнадежном состоянии, в связи с хроническими заболеваниями, например, погибающих от злокачественных заболеваний" (1988, с.281). Понятие "ассистированная эвтаназия" относится к безнадежным пациентам, которые могут выразить желание добровольно уйти из жизни, но не способны сделать это сами из-за физической немощи или по другим причинам. В роли ассистента, помощника может выступить врач, медсестра, родственник больного. Эвтаназию именуют "пассивной", "негативной", когда воздерживаются от мер, способствующих поддержанию жизни больного.
Профессор Р. Н. Лебедева, один из лидеров реанимации в России, в своей практике широко использует термин "антиэвтаназия", означающий применение всех возможных или хотя бы обычных мер, направленных на поддержание жизни. Специально ею выделяется понятие "гистаназия"—"поддержание врачом жизни больного, признанного неизлечимым, хотя и чрезмерно не страдающего, с помощью чрезвычайных, иногда дорогих средств" (1988, с.281).
Многие ученые России и зарубежья, как и профессор теологии В. Е. Мей с соавторами, выделяют эвтаназию добровольную (пациент дает информированное согласие на умерщвление), недобровольную (умерщвление пациента, не способного к даче информированного согласия) и принудительную (умерщвление лица, сохраняющего компетентность и не давшего информированного согласия) (1993).
В последние годы проблемами эвтаназии углубленно занимаются медики и философы, психологи и юристы, теолога и политики, биоэтики и др. И, таким образом, становится очевидным, что в сферу эвтаназии вовлекаются проблемы медико-биологические, этические, идеологические, религиозные, социальные, философские, психологические и др.
"Многие века, — утверждал около века назад А.Молль, — существовали антигуманные законы, разрешающие "умерщвлять слабых и уродливых детей и душить дряхлых стариков, чтобы их немощи не могли подать повода к насмешке и издевательству" (1903, с.45). И сегодня, на рубеже XXI века в ряде стран предлагается "умерщвлять" неизлечимо больных людей, постоянно испытывающих физическое страдание; больных в состоянии комы, не способных существовать без искусственного поддержания жизни; больных с безнадежно поврежденным мозгом; новорожденных с тяжелыми врожденными аномалиями; хронических больных с необратимыми возрастными изменениями; больных, по каким-либо причинам сознательно отказывающихся от лечения, в ситуации, когда отказ от лечения неизбежно должен привести к смерти.
Чтобы глубже понять, осознать категоричность, весомость основных аргументов сторонников эвтаназии, считаю необходимым на них задержать ваше внимание. И сделать это объективно, без гнева, без злобы, без раздражения, без пристрастия (sine ira et studio).
Право на смерть при смерти мозга
Тотальная и необратимая гибель высшей нервной
системы равнозначна гибели индивида.
ЛНДРЕ МОРУ А
Великий режиссер Федерико Феллини, романтик и мечтатель мирового кино, был в коме. Последние 24 часа после того, как сделанная врачами римской клиники энцефалограмма была абсолютно ровной линией, Феллини перестали вводить уже ненужные лекарства. Но его организм еще продолжал бороться. Феллини еще дышал, хотя и с помощью аппарата искусственного дыхания. Только остановка сердца позволила врачам окончательно констатировать смерть (Цит. по: Швецов О., 1993).
В практике каждого врача нередко остро возникают проблемы: продолжать или прекращать реанимацию больного при гибели мозга? В частности, когда отключает искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), кто должен отключать аппараты оживления? И многое другое. В. Петрова, как полномочный представитель медицины, пишет: "При проведении реанимации следует помнить, что за жизнь человека надо бороться лишь до тех пор, пока не погибнет мозг" (1991). По авторитетному суждению академика-реаниматолога В. А. Неговского, "длительное искусственное поддержание кровообращения и дыхания при смерти мозга у так называемого "живого трупа" лишено смысла, так как "бескровная жизнь" противоречит сути человеческого существования" (1986, с. 172). Вместе с тем А.П.Ермолаев делает принципиальное замечание, что и тогда, когда врачи знают о полной бесперспективности медицинской помощи при смерти мозга, они не имеют ни морального, ни юридического права отключить аппарат искусственного обращения крови и дыхания, ибо в противном случае действие врачей может рассматриваться как эвтаназия (1983).
Становится очевидным, что моральная и юридическая ответственность лиц, выносящих смертный приговор, т.е. выставляющих диагноз смерти мозга и прекращающих оживление, более чем серьезна. И должна решаться эта сверхзадача коллегиально. Один врач не вправе брать на себя эту величайшую ответственность. Что же касается состава комиссии, то здесь требования варьируют. Во многих странах установление диагноза смерти мозга возлагается на квалифицированную комиссию в составе реаниматолога, невропатолога, элекгрофизиолога, если он есть по штатному расписанию, врача, ответственного за лечение основного заболевания, на основе критериев, установленных правовым законодательством. При этом учитываются клинические критерии и по возможности результаты электрофизиологических исследований, электроэнцефалографии — ЭЭГ, компьютерной томографии, ангиографии сосудов головного мозга и др. (Лебедева Р.Н., 1988).
Человек имеет право уйти из жизни ранее положенного природой срока.
М. ГОРЬКИЙ
Вопреки установкам Гиппократа, и сегодня, как и в минувшие века, ряд медиков, юристов, философов, писателей, этиков придерживается утверждения, что существует моральное и юридическое право на легкую смерть. Они более или менее активно отстаивают мнение, что не нужно при помощи чрезмерных, но неэффективных средств искусственно продлевать мучительную агонию обреченных. Повсеместно раздаются робкие и редкие голоса сторонников права на активную эвтаназию. Причем последние считают ее целесообразной не только по отношению к престарелым лицам, к новорожденным детям с тяжелыми умственными и физическими дефектами, к преступникам — убийцам.
Вы, коллега, наверное, замечаете, как все мы удивительно много говорим о своей узаконенной свободе реализации права на охрану нашего здоровья, права на труд, на отдых, на материальное обеспечение в старости, на судебную защиту. При этом пользуемся такими эпитетами в определении наших прав: неотъемлемые, гарантированные, всеобщие, равные, полные, демократические, гуманные, человеческие, строгие, справедливые и др. Подчеркиваем, что свои права мы должны заслужить, защищать, оспаривать, отстаивать, пользоваться, завоевывать и т.д. И как редко, застенчиво и с каким трудом отстаиваем гражданское, человеческое, личное, юридическое право на смерть.
Врач и писатель В.Вересаев рассказывает, что вдова его дяди четыре года не встает, полураздавленная параличом. Ее высшие духовные отправления "все умерли, недержание мочи и кала, все время из нее течет, вонь и мокреть. Дочь измучилась с нею до отчаяния". Эта страшная, угнетающая обстановка побуждает В.Вересаева требовать, "кричать, вопить: дайте мне право свободно распоряжаться собой! Примите мое завещание, исполните его" (1984, т.4, с.457).
В феврале 1939 года раковая опухоль у Зигмунда Фрейда, известного австрийского психиатра и психолога, была признана неоперабельной. В августе не стихающие ни днем, ни ночью мучительные боли вообще лишили Фрейда возможности работать. 21 сентября 1939 года Фрейд попросил Шора, своего друга и врача, прервать ему жизнь. Через два дня колебаний Шор дал Фрейду небольшую дозу морфия, но ее было достаточно для того, чтобы Фрейд уснул (Решетников М., 1992).
В пользу эвтаназии, чаще добровольной, пассивной, высказываются и законодатели ряда стран. Ведущие ученые биоэтики, глубоко изучившие законы США и Канады, замечают, что активная эвтаназия в этих странах считается уголовным преступлением, которое приравнивается к убийству, пассивная, добровольная — разрешается при многочисленных оговорках (Уолкер А.Э., 1988, Роу, 1989).
В дискуссии о праве на легкую смерть известный русский юрист А.Ф.Кони заявил: "Где нет возможности совершенно прекратить страдания, не прерывая нити жизни, допустимо с нравственной точки зрения участие врача в успокоении больного на веки" (1928, с. 10). Н.С.Мак-лейн (известный юрист нашего времени) во многом разделяет взгляд А.Ф.Кони (1984). В статье 33
нодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" (1993), поименованной "Отказ от медицинского вмешательства", больным предоставляется право отказа от лечения в тех случаях, когда оно лишь длит болезненный и необратимый процесс умирания. Очевидно, это вариант добровольной эвтаназии.
Около 10 лет назад в Китае был принят Закон о праве на легкую смерть, работающий с некоторой "пробуксовкой" (Борич И., 1990).
В Японии решением Верховного суда определены условия, по которым эвтаназия расценивается как допустимое исключение из общих этических и правовых норм, классифицирующих убийство. За легализацию права на смерть, эвтаназию, высказалось официально министерство социальных дел Швеции (Щепин О.П. с соавт., 1993). В Голландии парламент длительное время рассматривал возможность принятия закона, разрешающего врачам "активную эвтаназию", то есть смертельную инъекцию страдающим от сильных болей неизлечимым больным. Однако, несмотря на отсутствие закона, голландские врачи уже делают сейчас 5000—10 000 таких инъекций в год (Цигарели Л., 1988). Добровольной пассивной эвтаназии придерживаются врачи Нидерландов, Испании, Дании и др. стран.
Аргументы в пользу морального и юридического права на смерть часто дополняются рядом нюансов. Так, сторонники этого закона, именуемого еще и "правом свободы выбора", считают, что эвтаназия морально оправдана в том случае, если действия индивида (больного) не приносит вреда другим. Обращают на себя внимание постоянно проводимые аналогии права на смерть с правом на собственность: человек может распоряжаться своей жизнью, поскольку он является ее "собственником".
Смерть — избавление от всех мук и зол
Пусть гибнут слабые и уродливые —
первая заповедь нашего человеколюбия.
НИЦШЕ
Сними с меня усталость, матерь Смерть.
В. ЧИЧИБАБИН
По мнению Н.В.Элыптейна, во все времена были больные, которые стремились к смерти, как к избавлению от тяжких мук, жестоких болей, связанных с болезнью. Но это только тогда, когда они не видели иного выхода (1985). Этому и история примером служит. Замечательный русский поэт Н.А.Некрасов, долго и мучительно умирая от рака, более века назад писал:
Я взываю к русскому народу:
Коли можешь, выручай!
Окуни меня в живую воду или мертвой в меру дай.
Испытывая жестокие, длительные предсмертные муки, И.С.Тургенев и Франц Кафка умоляли друзей прервать им жизнь.
В дни неизлечимой, безжалостной болезни наш современник, мудрый российский поэт В.Чичибабин просит "матерь Смерть" снять с него "усталость", ниспослать "остуду и дремоту":
Сними с меня усталость, матерь Смерть,
Я не прошу награды за работу,
Но ниспошли остуду и дремоту
На мое тело, длинное как жердь
Мне книгу зла читать невмоготу,
А книга блага вся перелисталась,
О матерь Смерть, сними с меня усталость,
Покрой радном худую наготу.
Весьма популярный французский писатель-моралист Андре Моруа (1885—1967), выступая на съезде французских медиков в 1967 году, утверждал твердо, без колебания, что когда больной, находясь в сознании, терпит жестокие муки, которым может положить конец смерть, — но смерть среди непрекращающихся страданий, — попытка искусственно продлить ему жизнь становится сомнительной и бесчеловечной (1979).
В этой ситуации смертельный укол (активная эвтаназия), по мнению крупного американского философа Дж. Рейгельса, более гуманен, поскольку сразу прекратит страдания больного (1993).
Достаточно широкие показания к эвтаназии, как к высшей мере сострадания, отстаивает известный детский хирург, публицист, профессор С.Я.Долецкий. Со свойственной ему полемичностью, энергией и эмоциональностью он спрашивает своих оппонентов: "Вы видели когда-нибудь мучения, страшные мучения и боли, которые приходится терпеть множеству больных раком, инсультникам, парализованным? Вы видели когда-нибудь мучения семьи, в которой кто-то из родственников полностью парализован? Какой смысл в продолжении жизни неизлечимых больных, уставших от боли, если они сами молят о смерти?" (1992).
Право на смерть, на самоубийство убогих стариков
Старики не только рискуют быть убитыми, но часто лишают себя жизни.
И.И.МЕЧНИКОВ
Аргументом в пользу права на смерть, на самоубийство немощных стариков высказывалось предостаточно полпредами разных времен и народов. И всякий раз подчеркивается, что речь идет о старике негативной, мрачной, угнетающей соматической, интеллектуальной, моральной характеристики.
Древнегреческий философ Сенека утверждает, что груз дряхлой плоти угнетает дух и лишает его подвижности и это повод прервать по собственной воле полет нашей жизни (1977). "Смерть, упреждающая одряхление, — пишет французский писатель—моралист XVII века Ж.Лабрюйер, — более своевременна, чем смерть, завершающая ее" (Цит. по: Воронцов В., 1977, с.581).
Недуги и удел дряхлой старости не обошли своим вниманием российские писатели, поэты, композиторы, художники. Так, Николай Васильевич Гоголь показал бесцельность жизни старика развалины Плюшкина. После смерти жены, после бегства дочери со штабс-ротмистром "мелели человеческие чувства и каждый день что-нибудь утрачивалось в этой изношенной развалине". Трагически звучат заключительные аккорды описания "изношенной развалины" — Плюшкина, как грозной и страшной старости. "Могила милосерднее ее, на могиле пишется: "здесь погребен человек"; но ничего не прочитаешь в хладных, бесчувственных чертах бесчеловеческой старости" (Цит. по: Семке В.Я., 1991, с.120).
Согласно гипотезе И.И.Мечникова, у людей преклонного возраста "инстинкт жизни должен угаснуть, а ему на смену должен прийти инстинкт смерти, т.е. внутреннее неодолимое желание умереть, похожее на потребность в отдыхе, которую испытывает утомившийся спутник в конце своего длительного пути" (Цит. по: Сабиров В.Ш., 1987, с.20).
С трагической простотой и бесстрашием назвал мотивы права на смерть стариков французский марксист Поль Лафарг в своем предсмертном (перед самоубийством) завещании: "Находясь в здравом уме и твердой памяти, я лишаю себя жизни до того, как неумолимая старость постепенно лишит меня физических и духовных сил, парализует энергию, разобьет волю и превратит в тяжкий груз для других и для самого себя" (Цит. по: Марков К., 1981, с.31).
Подвиг П.Лафарга заразителен, его повторили многие, в частности, прославленный немецкий ученый гигиенист Макс Петенкофер (1818—1901).
Жизнь обреченных
и убогих слишком дорога
(неизлечимые — балласт, обуза)
С точки зрения общества долг умирающего человека — умереть.
Е.СЛЕЙТЕР
Жизнь имеет цену.
С.Я.ДОЛЕЦКИЙ
Экономические, меркантильные, социальные показания к легкой смерти часто связывают с тем, что лечение требует огромных капиталовложений при страшном парадоксальном явлении нашего времени — жизнь человека становится дешевой даже в благополучных, богатых странах, как США. "Жизнь отдельного человека, — утверждает американский профессор Теодор Розбери, — как бы часто ни повторялись лозунги о ее ценности, стала дешевой. Обесценивание человеческой жизни привело к парадоксальному призыву о праве больного на смерть" (Цит. по: Царегородцев Г.И., 1980, с.29). Конечно, продолжая размышления Т.Розбери, "наиболее дешевой была, есть и будет жизнь неизлечимых больных, дряхлых стариков, так называемых "убогих" — увечных, калек, неисцелимо немощных, безумных, малоумных, юродивых, дурачков, нищих" (Даль В.И., 1980, т.4, с.458).
Е.Слайтер пишет, касаясь детей с врожденными уродствами, что они — ошибка природы. Кто пострадает, если ребенок умрет сразу после рождения? Сам ребенок — нет, родители — тоже нет. Общество? Смерть ничего не стоит, а жизнь стоит не только денег, но и расходования ценных медицинских, социальных и образовательных ресурсов (1981).
В пользу эвтаназии по меркантильным мотивам все чаще выступают не только при курации умирающих, безнадежных больных и детей с врожденными уродствами, но и при решении судьбы здорового плода человеческого, пребывающего еще в чреве матери, и немощных стариков.
Конечно, экономический ущерб от курации убогих больных детей и стариков весьма ощутим. Это можно проследить на примере болезни Альцгеймера. Как известно, среди заболеваний, от которых умирают в цивилизованных странах Запада, 4-е место занимает болезнь Альцгеймера (в просторечии называемая старческим слабоумием). В ФРГ, например, в начале 1991г. было зарегистрировано 300 тысяч больных (Ларин А.П., 1993). Они безвозмездно изъяли у общества огромные денежные, медицинские и социальные ресурсы. Трудно себе представить, какой экономический урон несет российское общество, если убогих на Руси миллионы, так что слова, эмоции, иллюзии, законы лидеров нашей страны о запрещении эвтаназии гибнут, а факты остаются. А факты-то нас и сегодня особенно остро, жестко обязывают решать экономические задачи и строго учитывать финансовую дееспособность больного, и нередко наши возможности и решения бывают не в пользу больного.
Хотим мы, врачи России, или не хотим, но наше общество сегодня делится на "полноценных" и на "неполноценных", на богатых и бедных, на достойных жизни и недостойных. Не удивительно, что сегодня, как никогда раньше, агрессивно и энергично выступают "воинствующие" сторонники права на смерть по экономическим соображениям. Они утверждают, что нельзя сохранить жизнь неизлечимому больному или человеку с выраженными отклонениями от нормы физического или умственного здоровья. По их мнению, жизнь потенциального или реального "идиота" или тяжелого инвалида, больного, немощного старика дорого обходится государству, что наш нынешний кризис в экономике связан с неимоверными, чрезвычайными расходами на эту бессмысленную гуманитарную миссию.
Итак, все чаще убогим, да и не только убогим больным угрожает реальная опасность глубокой инвалидности или легкой и нелегкой смерти по экономическим мотивам. И чтобы нам, врачам, не совершать при отказе от оптимального лечения убогих пациентов аморальных, а то и уголовных деяний — выносить вердикт, по сути смертный приговор, следует только коллегиально. И было бы высокой мудростью привлекать в состав комиссий биоэтика, юриста.
А теперь после изложения позиций сторонников эвтаназии я вам предлагаю спокойно, терпеливо, добросовестно обсудить аргументы в пользу права на жизнь "трижды безнадежных" больных, людей убогих, отверженных, обреченных на душевные и физические муки.
Право на жизнь
Спасай взятых на смерть.
СОЛОМОН
Законы обязывают врача отстаивать жизнь.
АНДРЕ МОРУ А
В законодательстве многих стран эвтаназия уголовно наказуема. В июле 1993г. Верховный Совет России принял "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан". Согласно статье 45, эвтаназия в России запрещена: "Медицинскому персоналу запрещается осуществление эвтаназии — удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни".
Примечательно то, что не только юристы, но и философы, биоэтики, теологи, социологи, как отечественные, так и зарубежные всякий раз подчеркивают, что у врачей нет, и не может быть права на эвтаназию, на "милосердное убийство" курируемых больных не только по юридическим, религиозным, но и по многим профессионально-моральным мотивам. На последних я задержу ваше внимание.
"Опасность ошибиться в диагнозе всегда велика5'
Опасность ошибиться в диагнозе всегда велика
КЛОД БЕРНАР
Наиболее весомым аргументом против эвтаназии тяжелых больных служит то обстоятельство, что в клинической практике возможны "роковые ошибки" и в диагнозе, и в прогнозе исхода лечения. (Смотрите мою монографию "Добросовестные заблуждения врача // Врачебные ошибки" (1993).
Хирургам известна трагическая ошибка самодиагностики и безысходного прогноза известного хирурга XIX века Эрнста Бергмана. Поставив себе диагноз неоперабельного рака кишечника, он отказался от операции. На вскрытии Бергмана выявили лишь "воспалительную" опухоль. Операция спасла бы Э.Бергману жизнь, прояви он мужество и большую мудрость (Орлов А.Н., 1985).
Диагностические и прогностические врачебные ошибки якобы неизлечимого заболевания возможны не только в онкологической практике. Еще в самом начале своей работы И.А.Шамов лечил мать своего коллеги, страдающую тяжелым пиелонефритом с признаками "неизлечимой" почечной недостаточности. Больная была выписана по настоянию родственников — "умереть в кругу семьи". А вскоре она выздоровела (1987).
Е. Сурикова напоминает профессору С.Я.Долецкому о его ошибке в прогнозе лечения не подлежащей терапии четырехлетней девочки-"калеки", автора статьи: "Сейчас мне 24 года, у меня растет дочь, я жду второго ребенка. Я здоровый человек, профессор", — заключает с гневом Е.Сурикова (1992).
Понятие "неизлечимая болезнь" относительно
Смелая терапия может творить чудеса.
Г.А.ЗАХАРЬИН
Терпеньем вашим спасайте души ваши.
ЛУКА
Смысл принципа "святости человеческой души" включает при правильном диагнозе относительность понятия "неизлечимая болезнь", "травма, несовместимая с жизнью", так как число людей, которые живут вопреки драматическим медицинским прогнозам, достаточно велико. Вспомните яркие судьбы "неизлечимых больных" маршала Г.К.Жукова и французского писателя Жана Решара Блока, с политравмой "без шансов на жизнь" Л.Ландау и АМаресьева. Не счесть примеров Великой Отечественной войны, когда не исполнялись просьбы тяжелораненых, обращенные к друзьям-однополчанам, — "пристрелить" их. И многие из них выжили, возвратились в строй и в мирную жизнь. И сегодня мы с вами во многих случаях не можем без "крупиц сомнения" доказать безнадежность больного, так как не всегда абсолютно точно можем учесть защитные соматические, моральные, да и материальные силы больного pi его близких. Как я представляю, играют огромную роль в лечении безнадежных больных не только "защитные силы" больного, но и "защитные силы" системы здравоохранения страны и конкретной больницы. Разве не ясно, что в слаборазвитых странах, в немощных больницах возможность спасения жизни тяжелых, безнадежных больных низкая. В тоже время многозначительна информация для размышления о фантастических успехах трансплантации органов при излечении безнадежных больных. Так, к примеру, в мае 1987 года в печати появилось сообщение о том, что в больнице Монреаля в возрасте 67 лет скончался Эммануэль Витриа — человек, проживший более чем кто бы то ни было — почти 19 лет — с пересаженным сердцем. Имеются не так уж и редко успехи излечения "безнадежных" онкологических, инфекционных больных, детей с тяжелыми уродствами "плоти и души".
Конечно, большую роль в выздоровлении безнадежных больных играют их ближайшие родственники. Я убежден, что "в самых гиблых ситуациях" и "обреченные" больные могут помочь сами себе. Но для этого они должны с не меньшим терпением, чем врачи, медсестры, санитарки, бороться за жизнь и отвергать мысль о легкой смерти. Вместе с тем и врачей, и больных не должна покидать надежда на успех медицины завтрашнего дня. И я всякий раз без надежды надеюсь (contra spem spera).
Депрессия не повод лишения себя жизни
Проходит все: тоска, утрата, боль.
Проходит дождь: не все грустить природе.
Л.ФЕДОРОВА
Людям, по мотивам депрессии склоняющимся к эвтаназии, чаще в форме самоубийства, можно напомнить мудрые слот Марка Аврелия (121—180), римского философа: "Измени отношение к вещам, которые беспокоят тебя, и ты будешь от них в безопасности" (Цит. по: Сидоренко Л.Н., 1991, с.130).
Клинический опыт убеждает меня, что чрезвычайно опасна депрессия лиц, заподозривших у себя болезнь с их точки зрения неизлечимую, мучительную, реально угрожающую жизни, как рак. И не так уж редко мы, клиницисты, убеждаемся, что их депрессия, их стремление прервать жизнь — нелепы, ибо угроза смерти может быть не столь безысходной, а подчас тревога бывает ложной.
Я на своем опыте (мне более 20 лет назад ошибочно был поставлен диагноз запущенного рака) знаю, какой бывают подчас невыносимой, слепой силой отчаянье, страх смерти, физические и душевные муки, вселяющие мысли о легкой смерти, о самоубийстве. Мне при детальном обследовании диагноз был снят, я вышел из зоны недуга и отчаяния и, воздержавшийся от милосердной, доброй смерти, убедился, как неразумно было мое стремление к смерти, как ужасен и жесток этот вариант спасения, выход из, казалось бы, безысходного положения.
Каждый миг жизни дорог
Лишь тот достоин жизни и свободы,
Кто каждый день идет за них на бой.
И.ГЕТЕ
Мы, врачи, игнорируя добрую смерть, эвтаназию, проводя интенсивную терапию, реанимацию, даем нередко возможность прожить больному день, неделю, месяц, год. Мало ли это? Думаю я, как Г.Цадаса, что каждый миг жизни дорог человеку, даже в глубокой старости.
Послушайте, вам говорит старик,
Видавший радости и горе тоже:
"Как можно жизнь отдать, чей краткий миг
Любых богатств и золота дороже!"
Об этом исповедь Ф.Блайберга, воспринимающего после пересадки сердца каждый день жизни как величайший дар Всевышнего: "Я же насладился несколькими месяцами счастливой жизни, взятой взаймы у другого, и даже если я умру на следующей неделе из-за отторжения сердца, то все равно считаю операцию удачной. И остается ли мне жить день, месяцы, годы, я буду брать их такими, какие они есть, и использовать их наилучшим образом до последнего биения сердца" (1969).
Многоинформативны предсмертные просьбы английской королевы Елизаветы, Бальзака и др. продлить им жизнь хотя бы на несколько дней. Ну а тем, у кого шансы на жизнь больше, чем у названных представителей рода человеческого, адресую слова Е.Бачурина.
Будь благодарен жизни за мгновенье,
За каждый взлет, за каждое паденье,
За каждый шаг, за каждый грош,
За то, что все еще живешь,
И не дошел черед до светопреставленья.
Имеют ли право на жизнь дети нерожденные и рожденные
"из пробирки" и от суррогатных матерей?
Вот наследие от Господа: дети,
награда от Него — плод чрева.
СОЛОМОН
С позиции христианской религии эвтаназия детей аморальна. В Библии сказано: "И приносили сыновей своих и дочерей своих в жертву бесам" (1989, с.716). Нужно ли доказывать, что и "милосердная смерть" убогих детей — страшная жертва "бесам"?
Наш современник диакон Андрее Лоргус утверждает, что деторождение — священная обязанность, дар от Господа, что зачатие — это великое событие вселенского масштаба и что, если произошло зачатие, ребенок должен родиться (1992). Отстаивая право на жизнь эмбриона, генетики Ж.Лежен, М.Петере, Д.Попов и многие другие подчеркивают, что каждый эмбрион уникален, никогда в мировой истории не существовало и не будет существовать такого индивида, такой "независимой единицы общества", со сложным генетическим кодом (1994). Примечательно, что в "Законе об искусственном оплодотворении", принятом в Германии, акцентируется мысль, что, защищая достоинство человеческого эмбриона, мы должны требовать позитивного обеспечения индивидуального эмбриона, гарантируя ему хранение, развитие и лечение (1989). Вместе с тем во многих странах жестко ограничиваются эксперименты на эмбрионах (США, Англия, Германия и др.). К более зрелому внутриутробному живому плоду человека отношение еще более строгое. В связи с указанными обстоятельствами прерывание беременности в первые 28 недель рассматривается многими полномочными представителями науки и религии как активная форма "умерщвления" человеческого плода, активная эвтаназия. В книге греческого митрополита Мелетия "Аборты" приводятся слова итальянского адвоката, сказанные еще 100 лет назад: "Самым верным доказательством полного нравственного падения народа будет то, что аборт станет считаться делом обычным и абсолютно приемлемым". Профессор права Дж. Нунен обосновывает недопустимость абортов менее эмоционально, но с современных научных позиций. Он утверждает, что человеком следует считать любое существо, наделенное человеческим генотипом. Вследствие этого плод обладает таким же правом на жизнь, как и взрослый индивид (Степанова И., 1994).
Зигфрид Эрнст, доктор медицинских наук, вице-президент Всемирной федерации врачей, уважающих человеческую жизнь, правомочно спрашивает: "Действительно ли аборт защищает интересы женщины, если третья часть из них болеет в результате последствий так называемой всегда безопасной операции? А разве духовные и физические последствия не тяжелы (появляются в 70— 80% случаев)? Бесплодие, хроническое воспаление яичников и маточных труб, трещины в матке, прободения, воспаления брюшины, даже смертельные исходы — служит ли это на пользу женщине?" И не менее остро З.Эрнст заявляет, что свобода убийства нерожденных детей не приносит пользы ни врачам, ни службе здравоохранения (1994).
Указанные выше драматические последствия убийства не рожденных детей усиливаются масштабностью этого грозного явления: во всех странах мира производятся ежегодно около 50 миллионов абортов, в России — свыше 4 миллионов (она впереди планеты всей). Это-то обстоятельство и побуждает идеологов религиозных учений обращать внимание на настоящую вселенскую трагедию. О. Стенли Харакас, профессор православной теологии, утверждает, что плод "не ее (беременной женщины. — А. О.) тело: это тело и жизнь другого человеческого существа, вверенного ее материнским заботам для кормления" (1994, с.93). В статье "Спасение невинных" Д.Нааск призывает к борьбе с абортами в США с позиции священника. Он искренне убежден, что аборты противоречат христианской этике, как, впрочем, и светской этике. Статья завершается словами, что, может быть, Божьей милостью стихнут на нашей земле "крики убиенных, нерожденных" (1989). Да будет так.
В последние десятилетия все громче и настойчивее раздаются голоса в защиту права на жизнь "пробирочных детей". В 1978 году Британию потрясла сенсация — родился первый ребенок в мире, девочка по имени Луиз Браун, зачатая в пробирке. Английские ученые Патрик Стентоу и Роберт Эдварде впервые создали жизнь методом, обозначаемым английским термином "in vitro fertilization", что значит "оплодотворение в пробирке". Не предусмотренный природой способ сотворения человека сводится, схематически говоря, к лапароскопическому извлечению яйцеклетки, оплодотворению ее в лабораторных условиях (в пробирке) спермой мужа или донора и возвращению зародыша в организм матери. Судьба Луиз Браун замечательна тем, что она росла и развивалась здоровым, восхитительным ребенком. О ней писали, что она нормальная девочка. Маленькая, смешливая англичанка, которая носится на велосипеде, бегает с рюкзаком за плечами в школу, играет в телевизионные игры. Но ее имя долгие годы зажигало в глазах иных взрослых огонек острого, подозрительного любопытства. На нее смотрели как на марсианку. Не менее интересен pi тот факт, что у Луиз Браун появилась сестренка Натали, рожденная таким же методом (Смирнов А., 1986).
Армия "пробирочных детей" растет повсеместно. Так, только в США с 1978 по 1989 год их число достигло 5 тысяч. Профессор теологии Г.Гробостаин полагает, что оплодотворение "in vitro" — Богу угодное дело, так как помогает многим женщинам, страдающим бесплодием, обзавестись потомством (Цит. по: Levine, 1989, с.25—30).
В.Евланова сообщает, что в 1986 году во Всесоюзном научно-исследовательском центре охраны здоровья матери и ребенка родился первый в нашей стране человечек, зачатый вне организма матери, в лаборатории клинической эмбриологии под руководством профессора Бориса Васильевича Леонова. К 1994 году в России уже более тысячи детей появились из "пробирки". Самое замечательное то, что "пробирочные" дети в принципе не отличаются от обычных, из 100 обследованных от новорожденных до 4 лет — 92% были здоровыми. А значит, применяемые для лечения бесплодия методы экстракорпорального оплодотворения являются обоснованными и целесообразными. Проблема для России актуальна, так как число бесплодных женщин, у которых удалены или непроходимы обе маточные трубы, составляет 3 млн. (1994).
Я полагаю, что имеют право на жизнь и дети, рожденные суррогатными матерями с помощью специальных учреждений, именуемых "Центрами бесплодия". В 1960 году в Соединенных Штатах впервые появились объявления следующего содержания: "Требуется суррогатная мать. Семья, которая не может иметь детей, готова выплатить 10 тысяч долларов и побочные расходы женщине за рождение ребенка. Зачатие — искусственным осеменением. Все ответы сохраняются в тайне".
На матерей-суррогатов в "Центрах бесплодия" составляется картотека с подробными сведениями их биографии, истории жизни и здоровья. Клиентов привлекает и такая информация о биологической матери: она не курит, не пьет, ведет здоровый образ жизни, достаточно симпатична и умна.
Взгляды на проблему "суррогатная мать" весьма противоречивы. Вот мнение Левона Оганесовича Бадаляна, члена-корреспондента АМН СССР: "В методе, как я позволю себе назвать, "матери-несушки" мы сталкиваемся с некоторой, я бы сказал, ветеринаризацией человеческих отношений. Мы никогда не уйдем в данном случае от конфликтов, трагедий, судебных дел, поскольку, соглашаясь на контракт, биологическая мать часто не знает о силе материнских инстинктов, не представляет себе, какое моральное испытание ее ждет.
Вообще дать яйцеклетку или сперму намного проще, чем выносить и родить ребенка, дав ему свою кровь, плоть, но, правда, не гены. Перспективен ли этот метод деторождения? Мне кажется нет. Если люди готовы делать деньги любым способом, если перед женщиной встает дилемма — идти на панель или предложить себя на роль "матери-несушки", — такой метод может и привиться. Но с моей точки зрения, это разновидность некой биологической проституции" (Цит. по: Симонов В., 1986).
Единомышленник Л.О.Бадаляна журналист Ю.Жуков полагает, что материнство несовместимо с понятием суррогата, подделки, фальсификации. Но в том мире, где нет ничего святого, кроме денег, создан и начал успешно развиваться прибыльный бизнес — "аренда" чужого материнского тела богатыми людьми, у которых нет своих детей. Эти люди платят немалые деньги "матерям-носительницам" (придумали же термин), которые, подвергшись искусственному осеменению, вынашивают ребенка, рожают его и немедленно отдают (тут невольно напрашивается слово "продают"!) заказчикам (1984).
Мне больше импонирует взгляд на эту проблему Ричарда Мэсленда, звезды медицинского мира, президента Всемирной федерации неврологов, профессора Колумбийского университета. Цитирую: "Я не думаю, что в случае с использованием матерей-суррогатов мы сталкиваемся с чем-то аморальным. В этом случае у нас, в США, есть куда более острые и трудные для решения моральные проблемы, чем новые способы сотворения ребенка. Я имею в виду, скажем, нравственную защиту детей.
Так называемая сексуальная революция, легкомысленное отношение части общества к сексу, к брачным связям — все это калечит ребенка, калечит его нравственность. И это, мне кажется, куда более основательный повод для тревоги, чем вторжение науки в тайны зачатия. И мать-суррогат, и "социальная" мать, обе они хотят ребенка, готовы дать ему кров, воспитать его. В конце концов, общество выработает моральный закон, чтобы регулировать эти отношения. Страшнее, когда в результате пороков общества ребенок приходит в мир, где он никому не нужен.
Ну, а банк спермы нобелевских лауреатов? На мой взгляд, это просто крайняя степень чванства. Распространение этой формы неординарного метода деторождения весьма значительное. Так, в США к 1986г. ему были обязаны жизнью 250 тысяч американцев" (Цит. по: Симонов В., 1986).
По глубокому убеждению многих других зарубежных ученых, оплаченное суррогатное материнство — благо для женщин, так как это ей выгодно материально, приятно чувство материнства, для приемных отца и матери благо иметь ребенка от биологического отца. Опыт суррогатного материнства, и достаточно значительный, накоплен во Франции, в Германии и других странах. И он позволяет все более успешно решать на всех континентах нашей планеты биологические, юридические, моральные, социальные проблемы бесплодия огромного числа семей и рождения миллионов желанных, как правило, здоровых и материально обеспеченных детей, во весь голос заявляющих о своем праве на жизнь.
Имеют право на жизнь старики
Старость должна быть не концом жизни, а ее венцом.
АНДРЕ МОРУ А
Старики имеют право как на жизнь, так и на собственное мнение. И мне импонирует взгляд солнечного долгожителя Л.Н.Толстого о "привлекательности старости". Я полагаю, что можно утверждать: людям третьего возраста и тем более тяжелым больным уход из жизни нежелателен в связи с естественным протестом человека против неизбежности смерти. И для всех них каждый миг жизни дорог, ибо это "дар чудесный и прекрасный". Об этом мудрые мысли хирурга XIX века Н.И.Пирогова (1962, с.110), "посетившие" его в пору третьего его возраста. Цитирую: "Игра в переливы цветов из зеленоватого в палевый и светло-голубой на горизонте и из розового в бледно-фиолетовый, с множеством блесток на снегу, так обворожили меня, мне дышалось студеным воздухом так легко и привольно, что я невольно начал пародировать упрек жизни Пушкина и про себя шептать с навернувшимися на глаза слезами:
Не случайный, не напрасный, Дар чудесный и прекрасный, С тайной целью дан ты мне!"
Христианская религия учит: если немощных стариков, к тому же потерявших близких и друзей, окружить любовью, вниманием, у них постепенно восстанавливаются и усиливаются их привычные связи с жизнью, не усугубляется гнетущее одиночество, стихают ранее невыносимые боли, возрождается надежда, что спасение возможно, что дар жизни — дар "таинственный, прекрасный".
И я, вступивший на порог "третьего возраста", получивший от матери в наследство ее счастливый характер, физическое и духовное здоровье и благополучную судьбу, находясь в здравом уме и в твердой памяти, утверждаю:
Надо жить
щедрей и бескорыстней,
Надо так суметь прожить
свой век,
будто у тебя десяток жизней,
будто ты бессмертный человек.
Жить хочу
не тихой сыроежкой,
что сидит под елками в бору,
не печной чадящей головешкой,
а костром, гудящим на ветру.
Г.Пагирев
Эвтаназия — это клятвопреступление и уголовный беспредел
Реализация эвтаназии па практике
открывает путь для уголовных преступлений.
Р.ЛЕБЕДЕВА.
Должен заметить, что я не нашел ни одной клятвы, присяги врача, где бы были обещания и обеты антигиппократовского, антигуманного звучания. Да это было бы предательством по отношению к своим пациентам, в любви к которым клянутся все медики мира. Так что принявший клятву "не вредить", бороться за жизнь больного, а на деле ее попирающий, должен уяснить, что эвтаназия — это клятвопреступление.
Сторонникам, идеологам легкой смерти я бы задал ситуационную задачу: если к вам в пору тяжелой болезни или недужной старости врачи отнесутся по законам пассивной или активной эвтаназии вы это определите как благодеяние, милосердие или как злодеяние, убийство?
Эвтаназия, тем более активная, не только клятвопреступление врача, это еще и путь к уголовному преступлению, так как право эвтаназии может реально размывать грань между дозволенным деянием и преступлением. Я думаю, что С.Я.Долецкому, активному стороннику эвтаназии, как pi его единомышленникам, следовало бы знать опыт Гастингского центра биоэтики США, ознакомиться с работой С.М.Вульф. Она пишет, что нынешний запрет на активную эвтаназию делает больничную палату более безопасным местом (1993).
Канадская исследовательница Э.Хуфтман считает, что если разрешить добровольную эвтаназию, то возникнет "вполне реальная перспектива, что она перерастет в широкомасштабное уничтожение всех, кого общество сочтет несчастными и ненужными. Признание правомерности убийства немощных людей грозит ужасающей дегуманизацией общества" (1990).
Л.Шнейдерман, профессор Калифорнийского университета, пишет, что В размышлениях сторонников эвтаназии слышны мысли, аргументы нацистских докторов", которые, окрестив массовое умерщвление термином "специальное лечение", отправляли во имя "социальной гигиены" на тот свет сначала "физически и умственно неполноценных, потом старых и больных, а затем и евреев, цыган и прочих нежелательных элементов" (1990).
Наверное, и вы согласитесь с утверждением С.Вульф, что если мы допустим эвтаназию, то врачам не нужно будет стремиться облегчить больным людям мучительные страдания и, чем доступней будет эвтаназия, тем больше будет и искушение вообще избавиться от груза этих забот (1993).
Если добровольная эвтаназия станет законом, предупреждают многие авторы, то врач во время одного визита будет нести смерть, во время другого бороться за жизнь. Примеров активных клятвопреступлений и перехода "грани между дозволенным и прямо преступным" в Германии, Австрии, Англии и в России предостаточно, хотя эвтаназия в этих странах по юридическим законам запрещена. Все это сигналы вселенской трагедии, угрожающей роду Homo sapiens. Более того, при легализации эвтаназии предоставляется право убивать людей в целях получения органов для трансплантации. Этот черный бизнес, как пишет пресса, получает и у нас распространение (Антипенко Э., 1992).
Итак, я позволю себе смело выступить против эвтаназии. Наверное, и вам, как и мне, импонирует позиция выдающегося мыслителя, врача, миссионера Альберта Швейцера, его "этика благоговения перед жизнью". В его концепции мы видим абсолютизацию жизни как блага: "Поистине нравственен человек только тогда, когда он повинуется внутреннему побуждению помогать любой жизни, которой он может помочь, и удерживается от того, чтобы причинить живому какой—либо вред" (1973, с.307). Ему же принадлежит крылатая мысль, которую необходимо и нам с вами, коллеги, помнить: "Добро — это сохранять жизнь, содействовать жизни. Зло — это уничтожать жизнь, вредить жизни" (1989, с.79).
К вам, как и ко мне, обращен призыв Роберта Рождественского:
Не навреди, эскулап, истомленному хворью,
Не запятнай равнодушьем стерильный халат.
Совесть твоя да наполнится страстью живою!
Да не останется фразою твой Гиппократ!
ЛИТЕРАТУРА
Борич И. "Но": не оживлять // Мед. газета. 1990, 14 сентября.
Бородин С, Глушков В. Убийство из сострадания // Общественные науки и современность. 1992. № 4, с. 138—145.
Быкова С, Юдин Б., Ясная Л. Что думают об эвтаназии врачи // Врач. 1994, № 4, с.48-51.
Вересаев В. Туча и зорька. Собр. соч. М., 1985.
Вульф СМ. Эвтаназия: не переходить границу // Человек. 1993, № 5, с.53-58.
Вульф СМ. Последний выход: конец дискуссиям // Человек. 1993, № 5, с.58-61.
Громов А. Эйтаназия. // Врач. 1993, № 3, с.44—46.
Громов А. Эйтаназия: милосердие или преступление // Мед. газета. 1994, 30 марта.
"Дай жить и позволь умереть". Нужно ли убивать неизлечимо больных и детей-идиотов? Дискуссия // Комс, правда. 1992, 22 апреля.
Дети из пробирки. Этика и практика биомедицины // Наука и религия. 1988, № 3, с.20—21.
Долецкий С Дай жить и позволь умереть // Коме, правда. 1992, 24 марта.
Евланова В. Такие обычные и необычные дети // Мед. газета. 1994, № 60.
Жуков Ю. Суррогат материнства. // Правда. 1984, 16 января.
Калиновский П. Переход: Последняя болезнь, смерть и после. М., 1991.
Кони А.Ф. К материалам о врачебной этике. Харьков, 1928.
Лалаянц И. Кто ответит за эмбриона? // Мед. газета, 1992. 26 августа.
Ларин А.П. Хроника Харона. М., 1993.
Ларгус А. Береженого Бог бережет // Мед. газета. 1992, 21 августа.
Лебедева Р.Н. Деонтология в клинической реаниматологии. — В кн.: Деонтология в медицине. В 2-х т. М., 1988, т.1, с.263-294.
Международный кодекс медицинской этики // Врач. 1994, № 4, с.47.
Мечников И.И. Этюды о природе человека. Петроград, 1923.
Молль А. Врачебная этика. СпБ, 1903.
Мору а А. О призвании врача // Химия и жизнь. 1979, № 1, с.79-86.
Неговский В.А. Очерки по реаниматологии. М., 1986.
Неговский В.А. Смерть, умирание и оживление. Этические аспекты // Врач. 1992, № 8, с.ЗЗ—35; № 9, с.31—32.
Орлов А.Н. Добросовестные заблуждения врача // Врачебные ошибки. Красноярск, 1993.
Орлов А.Н Милосердна ли легкая смерть? Красноярск, 1995.
Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. М., 1993.
Петровский Б.В. Деонтология как один из важнейших элементов воспитания в медицине. — В кн.: Деонтология в медицине. В 2-х т. М., т.1., с.9—72.
Пирогов Н.И. Труды по профилактике в медицине. Собр. соч. М., 1962, т.8.
Проблемы биоэтики // Реф. сб. РАН. / Под ред. Б.Г.Юдин, М., 1993.
Симонов В. От рождения до смерти // Лит. газ. 1986, 30 июля.
Скорбилина Т. Дети "из пробирки": кто защитит их права? // Мед. газета. 1993, 24 декабря.
Харакас С Православие и биоэтика // Человек. 1994, № 2, с.91—100.
Уиклер Д. и др. На грани жизни и смерти. М.:3нание, 1989, № 12.
Уолкер А. Смерть мозга. М., 1988.
Швейцер А. Культура и этика. М., 1973.
Юдин Б., Ясная Л. Когда надежды нет // Человек. 1994, № 4, с. 148-152.