Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
№1.
1.Характеристика доброкачественных и злокачественных опухолей. Канцерогенез.
Опухоли – это пат.образование, которое самостоятельно развивается в тканях или органах и имеет 3 отличительных признака: 1. автономный рост – каждая клетка подчиняется регулированному влиянию со стороны организма, а автономный рост – не подчиняется, клетки опухоли растут сами по себе 2. Полиморфизм – клетки, составляющие опухоль по своему строению отличаются друг от друга и чем больше это отличие, тем более злокач. опухоль 3. клеточная атипия – отличаются по своему строению от тканей органа, в котором эта опухоль возникла.
Классификация:
Доброкачественные – аденома, миома, фиброма, хондрома, липома
1.экспансивный рост, растут раздвигая ткань
2. не рецидивируют, т.е не появляются в том месте где была удалена ранее
3. Не метастазируют.
Злокачественны – саркома (из соед так) и рак (из эпит)
1. инфильтративный рост (прораст.В ткань, е имеют четких грани)
2. Рецидивируют.
3. Метастазирование лимфо- ( в л/у) и гематогенным путем ( в органы)
Канцерогенез: более 200 теорий
1. Теория Вирхова «Раздражения» он считал, что о частой травматизации, возникновения высокой или низкой температуры , воздействие кислот, щелочей в кл. развивается мутация и клетки начинают бесконтрольно делиться..
2. теория Вильбера «Вирусная» в основе развития опухоли лежит воздействие вируса на структкру ДНК – клетки.
3. Иммунологическая теория – в основе лежат мутации. При опред. причинах: нарушение имм. Системы, аутоиммм.
4. Современная – канцерогены
-химические –
*экзогенные – табачный дым, мышьяк, тяж Ме
*эндогенные – желчные к-ты, холистерин
- физические – радиация, облучение
- биологические – вирусы
*ВПЧ – рак шейки матки
1.3.Илеофеморальный венозный тромбоз.
Клиника, диагностика. Осложнения. Показания к операции.
Пусковые факторы: травма, бактериальная инфекция, длительный постельный режим, послеродовый период, противозачаточные средства, ДВС-синдром, могут быть доброкачественные и злокачественные образования, преимущественно, малого таза, подколенные кисты, беременная матка.
Продромальная стадия - повышение температуры и болями различной локализацииБоли в пояснично-крестцовой области, нижних отделах живота и в нижней конечности на стороне поражения. Носят тупой, ноющий характер.Стадия выраженных клинических проявлений триада: боль, отек и изменение окраски. Боли интенсивные, диффузные, охватывают паховую область, и икроножную мышцу. Отек захватывая всю нижнюю конечность от стопы до паховой складки, иногда переходит на ягодицу и сопровождается чувством распирания, тяжести в конечности. Сдавление отечными тканями артериальных сосудов , их спазм являются причиной острой ишемии конечности. Отсутствие пульсации артерии. Кожа цвет от бледного до цианатичного.Усиление «рисунка» подкожных вен на бедре, особенно в паховой области является очень информативным. Осложнения – начинающейся венозной гангреной, тромбозом нижней полой вены, эмболии легочной артерии.Хир. лечение проводят 1.по жизненным показаниям и напрямую зависит от их эмбологенности (опасность тромбоэмболии легочной артерии) 2. при угрозе венозной гангрены и распространения тромботического процесса на нижнюю полую вену. 3. На венах среднего и крупного диаметра(подколенная, бедренная, подвздошная, нижняя полая вена).Вид операции зависит от локализации тромбоза. Могут применяться операции удаления тромба, наложения артериовенозного шунта, установка кава-фильтра и др.
№2
1.Система Международной классификаци злокачественных опухолей.
Т – tumor – характеризует размер первычной опухоли. Имеет 4 стадии
N – хар-т поражение л/у
N0 – отсутсвие метастазов
N1 – метастазы в регионарные л/у
N2 – в л/у
N3 – в отдаленные л/у
М – МЕТАСТАЗЫ В ОРГАНЫ
М0 - нет
М1 - есть
G – опр-т степень злокачественности по уровни диф-ти клеток опухоли
G1 – низкая (высокодиф-я опухоль)
G2 - средняя
G3 – высокая
Р – хар-т глубину прорастания опухоли в стенку органа
Р1 – рак инфильтрирующий СО
Р2 – в подслизистую об
Р3 – до субсерозного слоя
Р4 – опухоль выходит за предеы стенки органа
2. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Это неспецифическое воспаление червеобразного отростка.
Этиопатогенез
Заболевание полиэтиологично. Можно выделить несколько моментов:
• нейрогенная теория - нарушение нервной регуляции отростка -> спазм -> нар. Кровообращ.
• непосредственное раздражения нервных окончаний отростка инородными телами (глистная инвазия, копролиты) ->обструкция проксимального отдела отростка и слизь, которая продолжает вырабатываться в отростке, приводит к его перерастяжению -> нарушается кровообращение в стенке отростка;
• инфекционный момент - инфекция может попасть в отросток как гематогенно, так и лимфогенно, что при наличии нарушения кровообращения в нем приведет к его воспалению
Растяжение стенок отростка с его отеком и ухудшением кровообращения в нем приводит к тому, что слизистая отростка теряет устойчивость к микроорганизмам, которые постоянно находятся в нем, и развивается воспаление.
Классификация
1. Острый катаральный аппендицит.
2. Острый флегмонозный аппендицит (простой, флегмонозно-язвенный, эмпиема червеобразного
Хронические заболевания аорты и артерий приводят к нарушению кровотока по сосудам за счет облитерирующих или дилатирующих поражений. Причины: 1) облитерирующий атеросклероз, 2) неспецифический аортоартериит, 3) облитерирующий тромбангиит (эндартериит). Основной причиной - гиперхолестеринемия, изменения развиваются в интиме артерий, бляшка.Сужение далее резкое ослабление кровотока, ухудшает кровообращение, снижается доставка кислорода, тканевую гипоксию и нарушение тканевого обмена. Гиперкоагуляции и образование тромбов, блокирование микроциркуляторного русла.СтадияI— функциональной компенсации. зябкость, судороги и парестезии в нижних конечностях, промежуточная хромота через не больно идти 500-1000 м.Стадия II — субкомпенсации. Интенсивность перемежающейся хромоты нарастаетс 100 – 500 м.Замедляется рост ногтей, рост волос на пораженной конечности. Стадия III — декомпенсации
Консервативное лечение показано в ранних (I—Па) стадиях заболевания1) устранение воздействия неблагоприятных факторов (предотвращение охлаждения, запрещение курения, употребления спиртных напитков и т. д.); 2) тренировочная ходьба; 3) спазмолитических средств 4) снятие болей (нестероидные анальгетики); 5) улучшение метаболических процессов в тканях (витамины группы В, никотиновая кислота)
1.2. АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ:
Клиника. Инфильтрат развивается на 3-4 день с момента развития острого аппендицита. Причинами его возникновения является необращаемость, диагностические ошибки на догоспитальном и госпитальном этапах. В основе его лежит гангренозно-флегмонозное изменение отростка. В инфильтрат входят: отросток, сальник, толстый и тонкий кишечник, брыжейка и париетальная брюшина.
Выделяют три фазы развития инфильтрата: рыхлый инфильтрат, плотный, абсцедирование инфильтрата В клинической картине можно выделить 2 группы симптомов: 1) острого аппендицита (постоянные боли в правой повздошной области, температура, напряжение мышц, симптомы Щеткина, Менделя, Ровзинга), 2) при пальпации в правой повздошной области обнаруживается болезненный, неподвижный или малоподвижный инфильтрат.
Симптомы, указывающие на абсцедирование инфильтрата::
1. Нарастание симптомов интоксикации.
2. Гектическая температура.
3. Боль не стихает, принимает постоянный распирающий, нарывающий характер.
4. При пальпации размеры инфильтрата или уменьшаются, или увеличиваются.
5. В центре его определяется размягчение.
Лечение. Зависит от фазы развития инфильтрата.
• при рыхлом: возможно удаление отростка, но в этих случаях операция заканчивается дренированием брюшной полости;
• при плотном: проводится консервативное лечение. В первые 24-48 часов холод на правую половину живота. Не кормить. Антибиотики широкого спектра. Если симптомы воспаления и интоксикации уменьшаются (уменьшается боль, снижается температура, уменьшается лейкоцитоз, инфильтрат уменьшается в размерах), то консервативное лечение продолжаем. Назначаем УВЧ, УЗ для рассасывания, которое длится в среднем 2 недели. Если инфильтрат рассосался, то больной может быть выписан домой с явкой через 2-3 месяца для оперативного лечения резидуального аппендицита;
при абсцедировании: производят вскрытие,санацию и дренирование и дополняют их назначением антибиотиков широкого спектра действия. Если отросток в ходе операции не удалили, то явка через 3-2 месяца.
1.4. ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИХИР ПОМ В БОЮ: Главными особенностями ВПХ (хирургии катастроф) от хирургии
мирного времени является:
1. Этапность оказания помощи.
2. Наличие сортировки для выявления легких и тяжелых повреждении, требующих неотложной медпомощи.
3. Массовость поражения.
4 Множественность, сочетанность и комбинированностьповреждении.
Объем мед помощи
Все виды медицинской помощи можно сгруппировать в 5 основных видов:
1. Борьба с кровотечением и кровопотерей. 2. Противошоковые мероприятия.3. Борьба с асфиксией. 4. Профилактика и лечение инфекции ран. 5. Эвакуация.
1. Все огнестрельные ранения являются первично инфицированными.
2. Большая часть ранений нуждается в ранней хирургической (оперативной) обработке.
3. своевременная первичная хирургическая обработка ран.
4. Раны, ранней хирургической обработки, дают наилучший прогноз.
5. Хирургическая помощь раненым в войсковом тылу должна быть тесно увязана с общевойсковой и санитарно-тактической обстановкой.
Исходя из этих положений, в современном этапном лечении проводятся следующие принципы:
1. Вынос раненых во время боя под ружейно-пулеметным огнем противника,
2. Ранняя доставка раненых на ближайшие медицинские пункты.
3. Приближение хирургической помощи к линии боя дляраннего оперативного вмешательства по жизненным показаниям при ранениях. 4. Широкий охват хирургической помощью по возможности всех раненых и по возможности в первые часы по жизненным показаниям и в первые сутки по срочным показаниям. 5. Ранняя госпитализация раненых по жизненным показаниям 6. Эвакуация раненых производится с учетом медицинских показаний и противопоказаний к транспорту 7. Эвакуационная и лечебная сортировка раненых на этапах.
8. Специализация лечебной помощи. 9. Единая система и преемственность хирургического лечения раненых, проводимого на разных этапах10. Полная и четкая документация
2.2. Острый гангренозный аппендицит: первичный с перфорацией или без, вторичный.
Клиника. Развивается остро, на фоне благополучия. Появляются боли в правой подвздошной области. Носят ноющий и режущий характер, редко колика и схваткообразного характера. Боли усиливаются при вовлечении париетальной брюшины. Бывает рвота 1-2 раза, которая не облегчает состояния, рвота всегда вторична, а боль первична. Вначале состояниеудовлетворительное. При движении (ходьба, повороты, наклоны) боль усиливается. Больной может принимать положения на спине или на правом боку с приведенными ногами. Резкий подъем температуры не характерен, обычно не более 38°С. Тахикардия. Язык суховат, м.б. обложен белым, серо-грязным налетом. При осмотре живота во время дыхания правая подвздошная область отстает.
Примерно у 30% больных боли сначала возникают в подложечной области" (симптом Волковича-Дьяконова), а затем через 2-4 часа перемещаются в правую подвздошную область (симптом Кохера).
При поверхностной пальпации в правой повздошной области определяется защитное мышечное напряжение.
Симптом Ровзинга - встречается у 70%. При пережатии сигмы производят толчкообразные движения выше места пережатия, что приводит к появлению болей в правой повздошной области.
Симптом Ситковского - при повороте на левый бок боли в правой подвздошной области усиливаются.
Симптом Бартомье-Мехельсона - при пальпации правой подвздошной области в положении на левом боку боль усиливается и перемещается ближе к пупку. Этот симптом имеет значение при пальпации тучных людей, так как слепая кишка становится более доступной.
Симптом Воскресенского (рубашки). По натянутой рубашке проводят резкие скользящие движения от эпигастрия вниз вправо и влево.
Симптом Образцова. Пальпируют правую подвздошную область и, не отпуская руку, просят больного поднять правую ногу. Этот симптом нельзя использовать при значительном напряжении брюшной стенки, что опасно разрывом измененного отростка.
Симптом Щеткина-Блюмберга. При пальпации правой подвздошной области резко отпускаем руку, что приводит к резкому усилению боли.
Симптом Менделя. Производят поколачивание в разных точках. Поколачивание в правой подвздошной области усиливает боль.
Симптом Раздольского. При перкуссии правой подвздошной области боль усиливается.
Симптом Завьялова - делают складку в правой подвздошной области и оттягивают ее, что приводит к усилению боли.
2.4. Рана— механическое нарушение целостности кожи, слизистых оболочек или глубжележащих тканей и внутренних органов при одновременном нарушении целостности наружных покровов.
Раны различают по причине повреждения, характеру повреждения тканей в зависимости от действия травмирующего агента, а также по инфицированности по отношению к полостям тела и др.
Классификация ран
1С учетом причины повреждения: операционные (асептические), образовавшиеся при хирургических операциях, выполненных в асептических условиях; случайные (всегда инфицированы). В специальную группу выделяют боевые раны.
2По характеру повреждения в зависимости от вида травмирующего агента резаные, колотые ,рубленые , ушибленные /размозженные рваные укушенные ^огнестрельные
3. В зависимости от наличия в ране микробной флоры: асептические (только операционные); инфицированные (все случайные раны); гнойные (раны, в которых уже началось воспаление).
4По отношению к полостям тела: проникающие (в полость груди, живота, черепа, сустава и др.); непроникающие (повреждение ограничивается стенкой полостей).
ОСОБ СОВР ОГНЕСТ РАНЕНИЙ:
характерно относительно небольшое входное отверстие и в несколько раз большее — выходное. Таким образом, морфологически огнестрельная рана отличается от ран другого происхождения наличием значительного количества некротических тканей с последующим образованием вторичных очагов некроза как по ходу раневого канала, так и на удалении от него; сложными контурами и отклонением раневого канала от прямой линии; нередко наличием инородных тел. Ткани, составляющие стенки раневого канала, нежизнеспособны. Поэтому заживление ран затягивается на длительные сроки и становится возможным только после отторжения некротизированных тканей.
Огнестрельная: Пулевая, осколочная, Штыковая.
По виду ранения: слепая, сквозная, касательная.
4. По отношению к полостям: проникающие и непроникающие.
1) с повреждением внутренних органов, артерий, нервов костей.
2) без повреждения внутренних органов, артерий, нервов костей.
5. По количеству: одиночные и множественные.
6. По локализации:
- Изолированные (головы, шеи, груди, живота, позвоночника,конечностей). - Сочетанные (2 анатомические области или системы органов).+
- комбиниров(нескольких поражающих факторов) характерно относительно небольшое входное
№ 3
1.Панариций восп-е тк пальцев
Поверхностная форма: а) кожный, б) подкожный, в) околоногтевой, г) под- ногтевой.
Глубокая форма: а) сухожильный, б) костный, в) суставной, г) пандактилит
Этиология и патогенез. Возбудителем -стафилококк, реже — другаямикрофтора. Входными воротами – поврежд. (уколы, ссадины, потертости). Внедрению инфекции и развитию воспаления способствуют инородные тела - занозы, мелкие осколки стекла, металлическая стружка. В месте внедрения инфекции вокруг инородных тел развиваются отек, воспалительная инфильтрация тканей -> гнойная инфильтрация. -> образовавшийся гной прорывается наружу или распространяется вглубь на подлежащее сухожилие, сустав, кость, приводя к развитию сухожильного, суставного панариция.
Кожный панариций. экссудат располагается под эпидермисом и отслаивает его в виде пузыря содержимое которого имеет серозный, гнойный или геморрагический характер
Подкожный панариций болезненность в месте возникновения воспалительного фокуса. Боль постепенно нарастает, становится дергающей, пульсирующей
Паронихия - воспаление околоногтевого валика, сопровождающееся его болезненной припухлостью и гиперемией окружающих тканей. При осмотре определяется нависание пораженного околоногтевого валика над ногтевой пластинкой Пальпация отечных тканей тыльной поверхности ногтевой фаланги, где локализуется воспалительный процесс, болезненна Из-за нарастающих воспалительных явлений больные довольно быстро теряют трудоспособность.
Подногтевой панариций -> скоплениемвоспалительного экссудата под ногтевой пластинкой, отслаивая последнюю от ногтевого ложа на всем ее протяжении или отдельном участке. Отек и гиперемия кожи при подногтевом панариции не выражены. Основным симптомом является пульсирующая, распирающая боль в области ногтевой фаланги. Болезненность отмечается при пальпации или перкуссии ногтевой пластинки.
Леч-е – спиртовые ванночки, эелектрофорез трипсина, антибиотикотерапия, УВЧ.
3.3. Рак молоч. ж-зы – злок.опухоль развивающаяся из эпителия молоч. протоков и долек железы.
Этиология
1. наследственность
2. гормональный дисбаланс
3. недостаточность репродуктивной и лактационной ф-ии
4. заб-я эндокрин. Ж-з и пол.органов
Класс-я: узловая форма и диффузная
1 стадия – опухоль д=3см, располагается в толще тк МЖ, не переходит на окр. жир. клетчатку и кожу
2 ст
– 3-5см, переходит на окр клетчатку
– 3-5 см, метастазы в подмышечных л/у
3 стадия
- оп 5-10 смпрорастает в кожу, без метастазов
- опухоль с множественными метастазами в п/м, подключичные, подлопаточные л/у
- оп-ль с метастазами в надключичную л/у
4 ст – распространенное пор-е МЖ с изъязвлениями на коже, отдаленные метастазы
Метастазирование рака молочной железы происходит главным образом лимфогенным и гематогенным путями, наиболее часто в кости, легкие, плевру
Лечение
- хирургическое
- комбинированное (операция + луч. и лек. терапия)
-косплексное (опер + луч + лек + гормонотерапия
1. Резекция квадранта – 2 ст – удалене опух в квадранте + удаление подмышеч л/у + луч. тер
2. Мастэктомия - 2 ст - + удаление всех л/у
3. Радикальная мастэктомия по Пейти – удаление МЖ + л/у + малой грудной м-цы и фасции бол гр м-цы
4. Радикальная мастэктомия по Холстеду - + уд-е большой и малой груд м-ц
Луч тер – при раке с метастазами в лим. Узлах
Гормональная тер – если постменопауза свыше 5 лет
Химиотреапия – если метастазы в 3-х и более подмшечных л/у
№4
1.Ослож. панариций Суставной панариций возникает чаше после ранения дорсальной поверхности меж- фаланговых или пястно-фаланговых областей пальца, где суставы прикрыты лишь тонким слоем мягких тканей. Боль в серозной фазе воспаления довольно интенсивная, лишает больного покоя, значительно снижает работоспособность. Воспаленный сустав приобретает веретенообразную форму. Тыльные межфаланговые борозды сглаживаются. Попытка согнуть палец приводит к резкому усилению боли в пораженном суставе. Отмечается местное повышение температуры. Отек и гиперемия тканей наиболее выражены с тыльной поверхности пальца. При пункции сустава получают небольшое количество мутной жидкости. При несвоевременном лечении в воспалительный процесс вовлекается связочный, хрящевой и костный аппарат пальца, возникают патологическая подвижность и ощущение крепитации шероховатых суставных поверхностей.
Костный панариций развивается, как правило, вторично, при переходе патологического процесса с мягких тканей пальца на кость (в основном при подкожном панариции). В таких случаях после вскрытия подкожного панариция вслед за кратковременным периодом мнимого улучшения состояния, уменьшения отека и боли выздоровление не наступает. Боль в пальце становится тупой, постоянной, из раны не прекращается скудное гнойное отделяемое, иногда с мелкими костными секвестрами. Фаланга булавовидно утолщается, пальпация ее становится болезненной.
На рентгенограммах пальца признаки разрушения кости определяются лишь к концу 2-й—началу 3-й недели. Операцию следует производить, руководствуясь клинической картиной заболевания и не дожидаясь явных рентгенологических деструктивных изменений.
Сухожильный панариций. Подкожный панариций в ряде случаев является причиной тендовагинитов вследствие распространения инфекции на сухожильные влагалища и сухожилия сгибателей пальцев. Отмечается ухудшение общего состояния, появляются дергающая, пульсирующая боль по всему пальцу, равномерный отек тканей со сглаженностью межфаланговых борозд. Палец становится похожим на сосиску и слегка согнут (в этом положении ослабевает натяжение сухожилия и уменьшается боль). Попытка разогнуть палец приводит к резкому усилению боли. Пальпация пуговчатым зондом по линии проекции сухожилия резко болезненна. Указанные признаки наряду с общими клиническими проявлениями заболевания позволяю! распознать сухожильный панариций. Пандактилит — гнойное воспаление всех тканей пальца.
4..3. Острый холецистит
Острое воспаление желчного пузыря является одним из наиболее частых осложнений желчнокаменной болезни.
Этиология: нарушение оттока желчи, растяжение стенок пузыря и связанная с этим ишемия стенки, микрофлора в просвете пузыря. В желчный пузырь микрофлора попадает восходящим путем из двенадцатиперстной кишки, нисходящим путем — с током желчи из печени, реже — лимфогенным и гематогенным путями.
Катаральный холецистит интенсивные постоянные боли в правом подреберье, эпигастральной области с иррадиацией в правую лопатку, плечо, правую половину шеи. рвота желудочным, а затем дуоденальным содержимым, не приносящая пациенту облегчения. тахикардия до 80—90. Язык влажный, может быть обложен беловатым налетом.
Флегмонозный холецистит переход воспаления на париетальную брюшину. имеет более выраженную клиническую симптоматику: боли значительно интенсивнее, чем при катаральной форме воспаления, усиливаются при дыхании, кашле, перемене положения тела. Чаще возникают тошнота и многократная рвота, ухудшается общее состояние больного.тахикардия.Живот вздут за счет пареза кишечника.При пальпации и перкуссии живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, здесь же отмечается выраженная мышечная защита; положительный симптом Щеткина—Блюмберга в правом верхнем квадранте живота
Гангренозный холецистит- может наступить уменьшение болевых ощущений (из-за некроза). нарастающая интоксикация и симптомы распространенного перитонита. Сост тяжелое, они вялы, заторможены. Тахикардия 120, дыхание учащенное и поверхностное. Язык сухой, живот вздут за счет пареза кишечника, правые его отделы не участвуют в акте дыхания, перистальтика резко угнетена, а при распространенном перитоните отсутствует. Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки становится более выраженным, выявляются симптомы раздражения брюшины.
Лечение.перитонит – операция (холецистэктомия) В остальных случаях проводят консервативное лечение.
3.2. Язвенная болезнь 12п.кишки.
нарушения нервно-гуморальной регуляции этих органов -> агрессивное воздействие кислотно-пептического компонента желуд.сока на слизистую оболочку с ослабленными защитными свойствами-> незаживающего глубокий дефект стенки желудка или 12п.кишки. Развивается при нарушении равновесия между факторами агрессии(HCL,пепсин) и защиты. В 12п.кишке находятся клетки, вырабатывающие гастрин, секретин, панкреозимин.Язв.бол.12п.кишки встреч. в более молодом возрасте.
1.Боли-ранние, поздние, ночные, голодные
2.бострения(осень,весна).
3.Иногда жалобы на иррадиацию боли в спину(свидетельств.опенетрации язвы).
4.Изжога(рефлюкс-эзофагит),
5.рвота при нарушении эвакуации из желудка.
Больные возбуждены, лабильны.
Объективно-болезенность при пальпации в эпигастрии.
Диагностика-ФГДС. Анализ желудочного сока-отмечаются высокие цифры, повышенная кислотность).Эндоскопическое исследование.
Основные методы исследования:
1 анализ желудочного сока. Исследуют базальную секрецию натощак и стимулированную секрецию после введения стимулятора(гистамин,инсулин)..У больных с язвой 12п.кишки продукция солян.кислотыповышена.
2 инсулиновый тест Холлендер а-позволяет исследовать влияние блуждающих нервов на желудочную секрецию
3 фундальное зондирование содержимое желудка и/или двенадцатиперстной кишки отсасывается с помощью зонда и затем исследуется в лаборатории
4 внутрижелудочная рН-метрия
5поэтажная манометрия -измерение давления в пищеводе,желудке,12п.кишке.
6 рентгенография
7ФГДС,биопсия
Лечение.Консервативное лечение- диета, анальгетики, седативныесредства, прекращ.курения ,алкоголя. Препараты,угнетающие кислотопродукцию (блокаторыН2-рецепторов), Препараты, улучшающие состояние защит.барьера слизистой оболочки ( алмагель, денол); ингибиторы протонной помпы, антибактер.терапия в сочитании с трихополом.Курсы лечения проводят несколько сезонов с профилактической целью.
Хир.лечение Резекция 2/3 или ¾ желудка по Бильрот-1 и Бильрот-2 удаляют язву,антральный отдел желудка для прекращения выделения гастрина и значительную часть тела желудка для уменьшения зоны расположения обкладочных клеток, продуцир.солян.кислоту.
- операция б-2, когда ост-ся культя 12.п
- ваготомия (стволовая, проксимальная селективная)
3.4. Этапы мед эвакуации
Этап мед.эвакуации – это силы и ср-ва мед службы развернутые на путях мед эвакуации с целью приема, мед сортировки, ок-я опред видов мед помощи, подгатовки пораженных к дальнешей эвакуации
К этапам медицинской эвакуации относятся
олковой медицинский пункт ,
медико-санитарный батальон ,
отдельный медицинский отряд (ОМО),
госпиталь и госпитальные базы фронта и внутреннего района.
В стрелковом батальоне санитарный взвод организует вынос раненых из рот, оказывает доврачебную медицинскую помощь раненым и эвакуирует их на полковой медицинский пункт (ПМП) и при возможности развертывает батальонный медицинский пункт (БМП) в 0,5—1,5 км от линии боя. На БМП старший военный фельдшер исправляет неправильно наложенные, сбившиеся и промоченные кровью повязки, проверяет правильность наложенных жгутов, иммобилизирует стандартными шинами переломы костей конечностей.В полку санитарная рота организует вывоз раненых из батальонов, развертывает ПМП в 2—5 км от линии фронта, сортирует поступающих раненых и производит оказание первой врачебной помощи. На ПМП производится иммобилизация всех переломов и других обширных ранений стандартными транспортными шинами, введение сывороток, борьба с шоком, проверка правильности наложения жгутов, исправление повязки заполнение карт передового района.В дивизии — медико-санитарный батальон (МСБ) организует эвакуацию раненых из полков, развертывает дивизионный медицинский пункт (ДМП) в 6—10 км от линии фронта и пункт помощи легко раненым (ППЛ), производит хирургическую помощь всем раненым по жизненным и срочным показаниям и госпитализирует наиболее тяжело раненых по жизненным показаниям.
На ДМП производятся: окончательная остановка кровотечений, ампутации, закрытие открытого пневмоторакса, чревосечения при ранениях брюшной полости, выведение раненых из состояния шока и анемии и по возможности первичная обработка ран прочих областей с наложением транспортных шин.В войсковом тылу войсковые подвижные госпитали (ВПГ) на расстоянии 15—30 км от линии фронта организуют сортировку раненых, поступающих из МСБ, производят первичную обработку ран второй срочности, операции по поводу осложнений ран инфекцией и временную госпитализацию раненых для подготовки их к дальнейшей эвакуации и для ликвидации имеющихся у них осложнений (кровохаркание, пневмония, газовая инфекция, шок, вторичное кровотечение). Армейские подвижные госпитали принимают носилочных раненых из МСБ и ВПГ, производят сортировку их, оказание специальной хирургической помощи
4.2. Ущемление грыжи - сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах или грыжевом мешке, сопровождаемое нарушением кровоснабжения и иннервации. Механизмы ущемления: 1. эластическое: напряжение брюшного пресса -> повышение внутрибр. давления (больше органов вышлов грыжевой мешок)) -> при снятии напряжения -> ущемление 2. каловое: грыжевое содержимое - толстая кишка. Образуется плотная пробка в центральном отделе кишки; происходит раздражение окружающей ткани + спазм -> окончательное сдавление. 3. смешанное: каловое + рефлекторный спазм тканей -> сдавление грыжевого содержимого.
Элатич – из-за повышения внутрибрюш дав-я. Схваткообразная, острая боль, задержка стула, рвота.
Ретроградное – в грыж мешок попадают 2 кишечные петли, а промежуточная ост-ся в полости. Ущеляется больше связующая кишка.
Пристеночное – ущ-ся часть кишечной стенки. Симптомы кишеч непроходимсти могут отсутсвовать. Понос, постоянная боль. В области грыжевых ворот пальпируется уплтнение.
Осложнения
1.Воспаление грыжи (грыжевых оболочек). Причины: - наружная травма; - аппендицит; - насильственное вправление; - диверкулит; - длительное невправление; - каловый застой;
2. осл-е самостоятельно вправившейся грыжи – такая грыжа мб источником перитонита – грежесечение.
3. насильствнное вправление
4. невправимость – сращение внутр органов в грыжевом мешке
4. копростаз – застой каловых масс втолстой кишке. Причины: 1. наличие в грыжевом мешке толстой кишки, 2. большая грыжа, 3. невправимость, 4. пожилой возраст. Клиника: - невправимость, - увеличение в размерах и уплотнение, - метеоризм, - чувство тяжести и легкой болезненности, - деформация грыжи при пальпации, + воспалительный синдром -> каловое ущемление. Дифф.диагноз: - ущемленная грыжа; - опухоль; - невравимая грыжа. Лечение: 1. вправить грыжу, 2. комплекс противовоспалительных мероприятий, 3. клизмы с гипертоническим раствором, 4. сердечные для профилактики легочных осложнений, 5. операция в плановом порядке, 6. при каловом ущемлении - срочная операция.
4.4.МеД СОРТИРОВКА: - это распределение пострадавших на группы больных по признаку нуждаемости в лечении и эвакуации. Состав сортировочной бригады : врач, средний медработник, и регистратор. Сортировочные группы: подлежащие изоляции или специальной обработке, нуждающиеся в помощи на данном этапе, подлежащие дальнейщей эвакуации, легкораненые и агонирующие (посимптомное лечение). Носилочные раненые: 1.Нуждающиеся в хирургической помощи в операционной: 2.Нуждающиеся в противошоковой терапии: 3. Нуждающиеся в хирургической помощи в условиях перевязочной: 4 . Раненые с анаэробной инфекцией, их направляют в специально развертываемую анаэробную палатку со своей перевязочной. 5. Остальных тяжелораненых направлют на эвакуацию. 6.Агонирующие с несовместимыми с жизнью повреждениями, их направляют в госпитальное отделение.
Различают 2 вида сортировки: внутрипунктовую и эвакотранспортную.
Внутрипунктовая сортировка применяется внутри каждого этапа для быстрого перемещения раненых в перевязочную или для эвакуации. начинается на сортировочном посту, где выделяют 5 групп раненых:
1. подлежащие изоляции или специальной обработке, т.к. опасны для окружающих;
2. нуждающиеся в помощи, которая должна быть оказана на данном этапе (перевязочная, операционная);
3. подлежащие дальнейшей эвакуации (помощь оказывается на следующем этапе);
4. легкораненые, которые остаются на данном этапе до выздоровления или могут быть сразу возвращены в строй;
5. агонирующие, нуждающиеся лишь в облегчении страданий.
Существует 3 очереди эвакотранспортной сортировки:
I. - раненый нуждается в неотложных мероприятиях по поводу повреждений, создающих угрозу жизни
2. - раненый, нуждается в мероприятиях, которые могут быть отсрочены. III. - отсроченные мероприятия, опасность осложнений минимальна и не приведет к потере боеспособности (ранение мягких тканей, ожог П степени).
В I очередь раненые всегда направляются на этап квалифицированной помощи санитарным транспортом. Во П и Ш очередь можно отправить, минуя ОмедБ, на следующий этап любым попутным транспортом.
№5
1. Мастит :воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы.
Классификация мастита
1.Отечная форма.
2. Инфильтративная форма.
3. Гнойно-деструктивная форма.
- абсцедирующий мастит;
- флегмонозный мастит;
- гангренозный мастит.
По возбудител.
1. стр, стф, протей…
2. спец. – туб, сиф
Воспалительный процесс может отграничиваться восп-м млечных протокоф – галактофорит или восп желез околососкового кружка ареолит
Локализация гнойников при мастите
1 подкожный
2- интраммамарный
3 – ретромаммарный
4 – галактофорит
По клинике
1. Острый
- серозный. боли в железе, чаще всего распирающего характера.иногда пульсирующие Грудная железа увесличена, кожа гиперемирована, иногда отечна, повышение местной температуры. Пальп. резко болезненна
- инфильтративный – ч/з 3-6 дн. Т=38-40
- деструктивный
*Абсцедирующий. Железа увеличена, темп. кожи повышена
*Флегмонозный.Груднаяжелеза резко увеличена, кожаг иперемирована, отечна.Пальп.определяются множественные инф-ты с очагами флюктуации. Лимфаденит
* гангрензный – т=39-40, аульс 120-130, МЖ резко увеличена, кожа отечна, с пузырями, с участками некроза.
2.. Хронический инфильтратнвиый мастит выраженных нарушений здоровья не вызывает. Больные жалуются на периодические колющие или ноющие боли в грудной железе, чаще всего связанные с менструальным циклом. В грудной железе пальпируются одиночные или множественные инфильтраты.плотной, иногда хрящевой консистенции, безболезненные. Кожа грудной железы не изменена. Лимфатические узлы, как правило, не увеличены.
Диагностика мастита
Мастит диагностируется на основании врачебного осмотра. Для исключения наличия абсцесса (скопления гноя) в молочной железе иногда требуется проведения ультразвука молочной железы.
5.3. Острый панкреатит —аутолиз тканей поджелудочной железы липолитическими и активированными протеолитическими ферментами.
Причины
- механические – нарушение оттока панкреатического сока
-нейрогуморальные – нарушение обмена, заб-я сосудов
- токсико-аллергические – алкоголь, лек-ва
Липаза проникает внутрь клетки, гидролизует внутриклеточные триглицериды с образованием жирных кислот. В поврежденных клетках железы развивается внутриклеточный ацидоз со сдвигом рН до 3,5—4,5. В условиях ацидоза неактивный трипсиноген трансформируется в активный трипсин, который активирует фосфолипазу А, высвобождает и активирует лизосомальные ферменты (эластазу, коллагеназу, химотрипсин и др.). Под воздействием эластазы появляются микроскопические или макроскопически заметные очаги жирового некроза паренхимы поджелудочной железы. На этом фоне эластаза подвергает лизису стенки венул и междоль-ковые соединительнотканные перегородки. В результате этого возникаю обширные кровоизлияния
Классификация.
Пок линико-морф признакам
1 – отечный панкреатит – абортивная форма
2 – жировой панкреонекроз
3 – гемморагический пан-оз – обр-е отека в забрюшинной клетчатке
- смешанный
По клиническому течению выделяют абортивное и прогрессирующее течение болезни.
По фазам выделяют период гемодинамических нарушений и период гнойных осложнений, наступающий через10—15 дней.
Клиника.
В начальном периоде заболевания (1—3-й сутки) как при отечной (абортивной) форме панкреатита, так и при прогрессирующем панкреатите больные жалуются на резкие, постоянные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в спину (опоясывающие боли), тошноту, многократную рвоту.
Боли могут локализоваться в правом или левом квадранте живота
Диагностика - данных физикально-го, инструментальных и лабораторных исследований. УЗИ
Лечение - ненаркотические анальгетики, спазмолитики, холинолитики угнетение внешнесекреторной функции поджелудочной железы. необходимо полностью исключить прием пищи через рот(3-5дней).постоянная аспирация содержимого желудка через назогастральный зонд. угнетению секреторной функции желудка с помощью блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, антацидов,
№ 6
1. Мастит -воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железыКлассификация мастита
Отечная форма.
Инфильтративная форма.
Гнойно-деструктивная форма.
абсцедирующий мастит;
флегмонозный мастит;
гангренозный мастит.
Лечение мастита. ) Серозная форма (стадия). 1.1. Разгрузка грудной железы от застоя молока. 1.2. Предупреждение циркуляторных расстройств — косыночная поддерживающая повязка. 1.3. Местно: тепловые процедуры, компрессы, в т. ч. с димексидом — 10—20%. У ФО,-массаж. 1.4. Профилактическое назначение антисептикой (сульфаииламиды. нитрофураны). . (5) Ипфильтративная форма (стадия). К указанному лечению добавляются: -антибиотик; широкого спектра действия, короткий новоканиовый блок 0,25—0.5%р-ром новокаина с антибиотиками. Массаж запрещается! при обратном развитии процесса — УВЧ.фонофорез. Абсцедирующая форма — показана срочная операция. Принципы оперативного лечения: обезболивание — общее: разрез радиарныи (при ретромаммарном мастите' — полуовальный разрез по нижней переходной складке): ревизия полости гнойника, иссечение некротических тканей; санация полости гнойника: дренирование — проточное — силпконовые трубки с отверстиями Общее лечение: антибиотики, антисептики, интенсивная детоксикация, стимуляция резистентности. 4) Флегмонозная форма. Показана кратковременная интенсивная предоперационная подготовка, затем срочная операция. Принципы оперативного печени": обезболивание — общее; разрезы — радиарные широкие множественные: по возможности иссечение некротических тканей; открытое ведение раны с проточным дренированием, орошением антисептическими растворами.бщее лечение: интенсивная антибактериальная терапия: внутривенное введение антибиотиков,. димексида: иммунные препараты, детоксикация. стимуляция сопротивляемости. 5. Гангренозная форма.показана интенсивная предоперационная подготовка в течение 3—4 часов — начало лечения септического шока: срочная операция — ампутация грудной железы: открытое ведение раны с постоянным орошением антисептиками. Общее лечение после операции такое же, как при сепсисе. Закрытие раны производится в зависимости от течения патологического процесса через 7—15 дней путем пересадки кожи Хроническая инфильтративная форма. Иссечение инфильтратов в пределах здоровых тканеи, закрытие раны первичным швом. Обязательно экстренное гистологическое исследование
6.3. показаний к хир.лечениюязв.болезни желудка и 12п.кишки.
Показания к хирургическому лечению разделяют на:
1абсолютные показания
- перфорация-открытые и прикрытые;
- профузные кровотечения 3 степени,
- рецидивирующее гастродуоденальное кровотечение,
- грубые рубцовые деформации желудка, сопровождающиеся нарушениями его эвакуаторной функции),
2 безусловно-абсолютные
- переход язвы в рак;
- стеноз-субкомпенсированный и декомпенсир.
3 условно-абсолютные
- кровотечения 1,2 степени
- пенетрация,
4 относительные
-хронич.язва,не поддающаяся консервативн.лечению в течении 2-3 лет:
- часто рецидивирующие язвы, плохо поддающиеся повторным курсам консервативной терапии;
- длительно не заживающие вопреки консервативному лечению (резистентные) язвы, сопровождающиеся тяжелыми клиническими симптомами (боли, рвота, скрытое кровотечение);
- повторные кровотечения в анамнезе, несмотря на адекватное лечение;
- каллезные и пенетрирующие язвы желудка, не рубцующиеся при адекватном консервативном лечении в течение 4—6 мес;
- рецидив язвы после ранее произведенного ушиванияперфоративной язвы;
- множественные язвы с высокой кислотностью желудочного сока;
- социальные показания (нет средств для регулярного полноценного медикаментозного лечения) или желание больного избавиться от язвенной болезни хирургическим способом;
- непереносимость компонентов медикаментозной терапии.
5.2. БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ: Располагаются в области бедренного треугольника (представленного свеху паховой связкой, медиально – длинным аддуктором бедра, латерально – портняжной мышцей.
Бедренная грыжа при развитии проходит 3 стадии1) Начальная форма (грыжа не выходит за пределы внутреннего отверстия бедренного канала).
2) Интерстициальная форма (грыжа находится в бедренном канале).
3) Полная форма (грыжа выходит из бедренного канала в подкожную клетчатку).
Бедренная грыжа – состояние, при котором органы брюшной полости (кишечник, большой сальник) выходят за пределы передней брюшной стенки через бедренный канал.
Бедренная грыжа проявляется опухолевидным выпячиванием и болью в области бедра (особенно при физическом напряжении). Если выпячивание самостоятельно исчезает в покое, в горизонтальном положении или при легком надавливании руками на него, то такая грыжа называется вправимой. При невправимой грыже грыжевое выпячивание не меняет величины и формы
Диагностика -:обследование у хирурга;
ирригоскопия —рентгенологическое исследование толстой кишки;
герниография — рентенологический метод, заключающийся в введении в брюшную полость специального контрастного вещества с целью исследования грыжи; УЗИ грыжевого выпячивания, мочевого пузыря, яичников.
Заболевания с похожими симптомами:
паховая грыжа;
липома;
лимфаденит — воспаление лимфоузлов;
тромбофлебит — воспаление варикозного узла устья большой подкожной вены
абсцесс при туб поясничного отдела позвоночника
Лечение: бедренное грыжесечение
1. Пластика - ушивании дефекта бедренного канала синтетической нерассасывающейся нитью (проф-ка)
2.Способ Бассини – разрез параллельно пах связке, ниже выпячивания. Грыжевые ворота закрывают – сшивают пах и в.лобковую связку
5.4 КВАЛИФИЦированная помощь
Цель – сохранение жизни, устранение последствий подражения, предупреждение осложнений
Ок-т – врачи-специалисты широкого профиля (хирурги и терапевты)
Место ок-я – за границами очага
Мероприятия хир/тер
Неотложные/ отсроченные
Квалифицированная хирургическая помощь оказывается на МПБ (медицинском пункте батальона), где имеется специалист-хирург и комплекты оказания медицинской помощи. Мероприятия квалифицированной мед.помощи – неотложные (устранение одышки, поддержание адекватной вентиляции легких, окончательная остановка всех видов кровотечений, комплексная терапия шока, некротомия при глубоких ожогах шеи, груди, конечности, торакотомия при открытом пневмоторакса, торакоцентез при клапанном пневмоторакса, ушивание пневмоторакса, операции при анаэробных инфекциях, лапаротомии при проникающих ранениях, закрытых повреждениях живота, внутрибрюшных разрывах МП, ректум, декомпрессивная трепанация черепа при увеличивающемся сдавлении головного мозга, ампутация при отрывах и разрывах конечностей, операции при ранениях магистральных сосудов) и те, которые можно отсрочить (первичные ампутации при ишемическом некрозе конечностей, ПХО ран, зараженных хим.веществами, со значительным раздроблением тканей, костей, сосудов, надлобковый свищ при забрюшинном разрыве МП.
6.2 Варикозное расширение вен нижних конечностей образование мешковидных расширений стенок вен, змеевидной извитостью, увеличением длины, недостаточностью клапанов. Этиология недостаточность клапанов и связанное с этим повышение венозного давления в поверхностных венах.
.Клин. карт.жалобы на наличие расширенных вен, причиняющих косметические неудобства, тяжесть, иногда боли в ногах, ночные судороги мышц, трофические изменения на голенях, температура кожи над варикозными узлами выше. Отеки обычно возникают к вечеру и полностью исчезают к утру.
Проба Троянова—Тренделенбурга. Больной, находясь в горизонтальном положении, поднимает ногу вверх под углом 45°. Врач, поглаживая конечность от стопы к паху, опорожняет варикозно-расширенные поверхностные вены. Далее на верхнюю треть бедра накладывают мягкий резиновый жгут .Больного просят встать. В норме наполнение вен голени не происходит в течение 15 с. Быстрое наполнение вен голени свидетельствует о поступлении крови из коммуникант-ных вен вследствие недостаточности их клапанов. Затем быстро снимают жгут. Быстрое наполнение вен бедра и голени сверху вниз свидетельствует о недостаточности клапанов ствола большой подкожной вены, характерного для первичного варикозного расширения вен. Проба Гаккенбруха. Врач нащупывает на бедре овальную ямку — место впадения большой подкожной вены в бедренную и просит больного покашлять. При недостаточности остиального клапана пальцы воспринимают толчок крови (положительный симптом кашлевого толчка
Лечение.
Консервативное лечение бинтование пораженной конечности эластичным бинтом или ношение эластичных чулок, периодически придавать ногам возвышенное положение
Хир.леч. *Операцию Троянова—Тренделенбурга начинают с пересечения и лигирования основного ствола большой подкожной вены у места ее впадения в бедренную вену. перевязывают и пересекают прободающие вены.
Склеротерапия.
1) разрушить интиму вены введением 1—2 мл склерозир. р-ра;
2) добиться слипания стенок вены срезу после введения препарата;
3) повторными инъекциями в другие сегменты вены достичь полной облитерации вены. (тромбовар, этоксисклерол).
6.4Первая мед помощь на поле боя.
Цель – временное утсранение или солабление д-я поражающего фактора на организм чел-ка, спасение жизни, предупреждение развития опасных для жизни ослажнений, обеспечение эвакуации.
Ок-ся в порядке само- и взаимопомощи младшим мед.персаналом.
Формирование – сан дружина и сан пост
Место ок-я – в очаге
Время ок-я – до 30 мин
Мероприятия
1) тушение зажигательной смеси, попавшей на тело, или горящей одежды;
2) надевание противогаза на зараженной местности;
3) временная остановка наружного кровотечения;
4) устранение механической асфиксии;
5) искусственная вентиляция легких (ИВЛ); при тошноте и рвоте — внутрь противорвотное средство из индивидуальной аптечки;
6) окклюзионная повязка из индивидуального перевязочного пакета при открытом пневмотораксе;
7) введение обезболивающих средств, дача антибиотиков из индивидуальной аптечки;
8) закрытие раны (ожоговой поверхности) повязкой;
9) транспортная иммобилизация при переломах костей и обширных повреждениях мягких тканей;
10) освобождение из-под завалов, вынос или вывоз из очагов массового поражения.
Для герметизирующей (окклюзионной) повязки при открытом пневмотораксе используют прорезиненную оболочку индивидуального перевязочного пакета, накладывая ее внутренней (стерильной) стороной непосредственно на рану с последующей фиксацией ватно-марлевыми подушечками и бинтом.
№7
1. Предрак молочной железы
Мастопатия – пат состояние МЖ, обусловленное расстройством гормональной регуляции и хар-ся уплотнением и очаговой гипертрофией ее ткани.
Различают матопатию
1 диффузную – в предменстр цикл появ-ся боль в МЖ. Их уплотнение, выд-е из сосков
различают 4 формы:
- с преобладанием железистого компонента (аденоз)
- с преобладанием фиброзного компонента
- с преобладанием кистозного компонента,
- смешанная форма
2. узловая – одиночные или множественные у-ки уплотнения, несвязанные с кожей и соском, подвижные. л/у не увеличены. На маммограмме опр-ся тяжи, отложения солей Са
Диагностика
При диффузной мастопатии с преобладанием фиброза при пальпации определяются плотные фиброзные тяжи..На рентгенограмме выявляется крупнопетлистый рисунок с множественными просветлениями (кисты) диаметром от 0,3 до 6 см и более
При узловой мастопатии определяются одиночные или множественные малоболезненные похожие на опухоль подвижные узлы, не связанные с кожей. Размеры узлов варьируют от нескольких миллиметров до 2— 3 см и более. Подмышечные лимфатические узлы не увеличены. После менструального цикла фиброаденоматоз не исчезает. Некоторые "узлы" со временем увеличиваются и дают основание подозревать раковую опухоль.Для дифференциальной диагностики используют УЗИ и маммографию.
Достоверный диагноз узловой мастопатии может быть поставлен только при исследовании ткани, полученной при тонкоигольной биопсии или гистологическом исследовании удаленной опухоли (узла).
Лечение.Применяют консервативное и оперативное лечение. Консервативное лечение показано больным, у которых с помощью УЗИ и маммографии удается исключить злокачественный характер заболевания. применяют даназол подавляющий продукцию гипофизом фолликулостимулирующих гормонов. При дефиците прогестерона используют прогестин, эстропрогестин.Крупные кисты аспирируют под контролем УЗИ или удаляют.При мастопатии, сопровождающейся пролиферацией и атипией клеток, резецируют наиболее измененную часть железы. При распространенном поражении и подозрении на рак производят мастэктомию. При узловой мастопатии показана секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием макропрепарат
Фиброаденома (аденофиброма) — доброкачественная опухоль молочной железы
7.3 Тиреоидиты и струмиты.
Тиреоидит – воспалит заб-е щит железы, обусловленное заносом гнойной инф-ии гематогенным, лимфогенным или контактным путем из соседних органов.
Возбудители – пиогенный стр и белый стафилококк
Тиреоидит – воспал процесс в неизмененной железе
Струмит – на фоне зоба
Классификация
1.Острый.
2. Подострый (гранулематозный зоб 0 восполение из-за вирусной инф-ии
3. Хронический (зоб Хасимото) – аутоиммун природы
4. Фиброзный тиреоидит (зоб риделя)
Клиника острого
- темп 39-40
- головные боли
-боль в области ЩЖ
- боль иррадиирует в затылок и ухо
- на перед пов-ти шеи - гиперемия, припухлость
Тяж осложнение – гнойный медиастенит
Лечение
- госпитализация
- антибиотики
- абсцесс вскрывают и дренируют
№8
1. Флегмона кисти
Гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки: а) кожный абсцесс («намин*);= б) мозольный абсцесс; =в) межпальцевая флегмона; г) надапоневрогическая флегмона ладони.
Гнойные забагевания фасщшлъно-клетонных пространств: а) флегмона срединного ладонного пространства: б) флегмона тенера; г) фтегмона гипотенера.
Гнойные заболевания тшьной поверхности кисти: а) подкожная флегмона; б) подапоневротическаяфтегмона.
1. Флегмона возвышения I пальца (тенора) сопровождается резким отеком тенара и лучевого края тыльной поверхности кисти. Резкая боль при пальпации, напряжение тканей, ограничение подвижности отечных тканей тенара, сглаженность ладонной кожной складки
2. Флегмона возвышения мизинца (гипотенара) не сопровождается явлениями выраженной интоксикации. Характерны умеренный отек, гиперемия и напряжение тканей, болезненность при пальпации в области гипотенара, усиление боли при движении V пальца.
3. Комиссуральная флегмона локализуется в дисталъной части ладони. Входными воротами инфекции являются трещины грубой, кожи в области И—IV пястно-фалактовых сочленений ладони. Отсюда и другое название таких флегмон — мозольные абсцессы, «намины*. Флегмоны сопровождаются значительной болью, отеком дисталъной части обеих поверхностей кисти. Пальцы по соседству с гнойным очагом несколько разведены и согнуты в межфаланговых суставах, разгибание их болезненно
4 Флегмона срединного ладонного пространства - гнойный экссудат скапливается между ладонным апоневрозом и тонкой фасциальной пластинкой, прикрывающей сухожилия сгибателей пальцев. Интоксикации, повышением температуры тела, головной болью, изменениями в периферической крови. При осмотре кисти центральная часть ладони выбухает, кожа напряжена, складки сглажены
5. У-образная, фаегмона — наиболее тяжелая форма гнойного воспаления кисти. Заболевание является следствием гнойного тендовагинита I или V пальца с распространением гнойного экссудата на лучевую или локтевую
8.3. Посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей.
– хроническое затруднение венозного оттока из нижних конечностей, развивающееся после перенесенного тромбоза глубоких вен. Причины:1. в просвете сосуда образуется тромб 2.После стихания острого процесса тромботические массы частично подвергаются лизированию 3. частично замещаются соединительной тканью. Повышение давления в глубоких венах приводит .Кровь из системы глубоких вен сбрасывается в поверхностные сосуды. Подкожные вены расширяются и далее в процесс вовлекаются все вены нижних конечностей. Нарушение питания кожи приводит к образованию трофических язв. Клиника Первые признаки могут появиться через несколько месяцев или даже лет после острого тромбоза. На ранних стадиях жалобы на боли, чувство распирания, тяжести в пораженной ноге при ходьбе или стоянии. При лежании, придании конечности возвышенного положения симптомы быстро уменьшаются. Мучительные судороги в мышцах больной конечности по ночам. Отеки.В коже и подкожной клетчатке нь. Мягкие ткани становятся плотными, кожа спаивается с подкожной клетчаткой и утрачивает подвижность. Экзема, далее язвы.
Диагностика: 1 ультразвуковая допплерография. 2.радиофлебография 3.ультразвуковое сканирование
.Лечение:(первый год после перенесенного тромбофлебита) пациентам назначается консервативная терапия + ношение средств эластической компрессии, физиотерапия. При декомпенсации кровообращения
антиагреганты(дипиридамол, пентоксифиллин, бутадион, ацетилсалициловая кислота), фибринолитики (никотиновая кислота), препараты, уменьшающие воспаление стенки вены (эскузан, венорутон, троксевазин, трибенозид). Операция лишь помогает отсрочить развитие патологических изменений в венозной системе. Проводят при неэффективности консервативной терапии. *реконструктивные вмешательства (резекция и пластика вен, обходное шунтирование); *корригирующие операции (удаление расширенных подкожных вен, перевязка коммуникантных вен).
7.2 ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ: ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ
Паховый промежуток границы – снизу паховая связка, сверху – края внутренней косой и поперечной мышц, медиально – наружный край прямой мышцы живота.. Классификация:
1. Врожденные
2. Приобретенные:
- косая
- прямая;
- Скользящая – одна из стенок – орган покрытый брюшиной (моч пузырь, слепая кишка)
Диагностика:
1. Грыжевое выпячивание возникает в положении стоя. В положении лежа, при натуживании появляется грыжевое выпячивание, которое исчезает после прекращения физической нагрузки.
2. Палец свободно проходит через наружное отверстие пахового канала.
3. Положительный симптом кашлевого толчка.
4. Перкуторный звук над грыжевым выпячиванием с тимпанитом.
Косая паховая грыжа
1. Возникает чаще в детском и среднем возрасте. .
2. Часто односторонняя и опускается в мошонку справа.
3 Направление кашлевого толчка ощущается сбоку со стороны глубокого отверстия пахового канала.
4. Семенной канатик на стороне грыжи утолщен,
5.Имеет продолговатую вытянутую форму.
Прямая паховая грыжа
1. Чаще возникают у пожилых.-
2. Грыжевое выпячивание округлой формы и располагается у медиальной части паховой связки.
3. Редко опускается в мошонку и часто двухсторонняя.
Лечение.
Натяжная герниопластика. Пластика пахового канала
1 этап – доступ к пах каналу
2 – выделяют и удаляют грыжевой мешок
3 – ушивают пах кольцо до норм размеров
4 – пластика пах канала
7.4. Особенности огнестрельных ранений
Классификация:
1.-Пулевая,
-осколочная, Штыковая.
По виду ранения: слепая, сквозная, касательная.
По отношению к полостям: проникающие и непроникающие.
1) с повреждением внутренних органов, артерий, нервов костей.
2) без повреждения внутренних органов, артерий, нервов костей.
По количеству: одиночные и множественные.
По локализации:
- Изолированные (головы, шеи, груди, живота, позвоночника,конечностей). - Сочетанные (2 анатомические области или системы органов).
- комбиниров(нескольких поражающих факторов) со значительной кинетической энергией,
Клиника - характерно относительно небольшое входное отверстие и в несколько раз большее — выходное. Таким образом, морфологически огнестрельная рана отличается от ран другого происхождения наличием значительного количества некротических тканей с последующим образованием вторичных очагов некроза как по ходу раневого канала, так и на удалении от него
Ткани, составляющие стенки раневого канала, нежизнеспособны. Поэтому заживление ран затягивается на длительные сроки и становится возможным только после отторжения некротизированных тканей.)
Первый фактор — воздействие ударной волны
Второй фактор — воздействие ранящего снаряда.
Третий фактор (основной и специфический для огнестрельной раны) — воздействие энергии бокового удара
Четвертый фактор — воздействие вихревого потока.
Первая — зона раневого дефекта
Вторая — зона первичного некроза — возникает в результате действия всех факторов образования огнестрельной раны
Третья — зона вторичного некроза.
особенности
1наличием зоны некротических тканей вокруг раневого канала (первичный некроз)
2образованием новых очагов некроза в ближайшие часы и дни после ранения (вторичный некроз),
3неравномерной протяженностью поврежденных и омертвевших тканей за пределами раневого канала вследствие сложности его архитектоники (первичные и вторичные девиации)
5часто наличием в тканях, окружаюших раневой канал инородных тел — деформированных пуль, осколков.
8.2. Пупочная грыжа и грыжа белой линии:
Это выхождение органов брюшной полости через дефект брюшной стенки в области пупка. Чаще встречается у детей раннего возраста и у женщин в связи с перерастяжением пупочного кольца во время
беременности и родов.
Эмбриональная пупочная грыжа - это грыжа пупочного канатика в результате недоразвития брюшной стенки. Появляется сразу после рождения..
Пупочная грыжа у детей:
1. Боль в животе.
2. Выпячивание в области пупка, исчезающее при надавливании.
3. Расширение пупочного кольца.
Лечение. Возможно самоизлечение в период с 3-х до 5 лет. При консервативном лечении назначают массаж, лечебную гимнастику. На область пупка накладывают лейкопластырную черепицеобразную повязку. Если самоизлечение к возрасту 5 лет не наступило, то показано оперативное лечение. швом (метод Лексера) или отдельными узловыми швами. При больших грыжах используют методы Сапежкр_и_Мейо.
Пупочные грыжи у взрослых:
1. Наличие грыжевого выпячивания в области пупка, которое исчезает при надавливании.
2. Со временем размеры выпячивания увеличиваются.
3. Боли в животе при нагрузке, кашле.
Лечение. Сапежко-Разрез над грыжевым выпячиванием продольный. Грыжевые ворота рассекают вверх и вниз до мест, где белая линия живота суживается и выглядит неизмененной. Брюшину отслаивают ножницами на 2-4 см от задней поверхности влагалища одной из прямых мышц. Затем края рассеченного апоневроза накладывают один на другой и сшивают, создавая дупликатуру из мышечно-апоневротических лоскутов шириной 2-4 см.
Мейо- Двумя поперечными разрезами иссекают кожу вместе с пупком (об удалении пупка больного следует поставить в известность заранее). Грыжи белой линии живота
Могут быть надпупочными, подпупочными и околопупочными. Диагностика:
1. Грыжевое выпячивание по белой линии живота, исчезающее при надавливании.
2. Чсто множественные.
3. Боли в эпигастральной области, которые усиливаются после приема пищи и нагрузки.
4. Редко ущемляются.
5. Часто симулируют клинику гастрита, ЯБЖ и других заболеваний ЖКТ.
Лечение. Только оперативное и заключается в закрытии отверстия в апоневрозе кисетным швом или отдельными узловыми швами. При одиночных грыжах по методу Мейо, а при множественных - по Сапежко.
8.4. Комбинированные поражения. Синдром взаимного отягощения.
КП – вид боевой патологии, возникающий при одномоментном или последовательном воздействии на чел-ка огнестрельной или неогнестрельной травмы и др поражающих факторов
-лучевых
-химических
-термических
-биологических
1. Комб радиационное поражение – результат одномоментного или последовательно возд-я на организм поражающих факторов ядерного взрыва
Поражающие факторы
1. уларная волна
2. световое излучение
3. термический эфект
4. ионизирующая радиация
2. Комб химическое пор-е – результат постпенного или одномоментноговозд-я ОВ и механической или термической травмы.
Сочетание нескольких поражающих факторов приводит к возникновению качественно нового состояния, хар-ся не только суммированием поврждений, а развитием Феномена взаимного отягощение.
Основная причина – ограничение или утрата способности организма противостоять инф-ии, и субстратам гистиогенного и бактериального происх-я.
Клиника:
- более частое возниконовени и более тяж течение травм и ожогового шока
- более раннее и тяжелое развитие основных синдромов
- увеличение чатсоты инфекц осложнений
- замедленное иосложненное заживление ран
№9
1. Классификация хирургических ошибок
классификацию хирургических ошибок по отдельным этапам медицинского обслуживания больных:
ошибки поведения медицинского персонала в лечебных учреждениях. 9.3 Гангренозный аппендицит
является следствием тромбоза питающих отросток сосудов.
Как флегмонозный, так и гангренозный аппендицит могут осложниться прободением (перфорацией) отростка и развитием разлитого перитонита.
Гангрена отростка сопровождается гибелью его нервных окончаний -> короткий период мнимого улучшения состояния за счет исчезновения самостоятельной боли в животе. Перфорация отростка характеризуется резким внезапным усилением боли с постепенным ее распространением на другие отделы живота.
при гангренозном аппендиците отросток имеет грязно-зееный цвет, есть некроз СО. В брюшной полости серозный или гнойный выпот с неприятным запахом. На брюшине появ-ся кровоизлияния. Она покрыта фиброзным налетом.. На данной стадии из-за наполненного гноем червеобразного отростка воспалительному процессу подвергается вся брюшинная полость без исключения.
Клиника
-Исчезновение болевых ощущений.
- интоксикация
-Частота сердечных сокращений достигает примерно 100 ударам в минуту.
- ярко выраженная бледность, а порой и синюшность, кожных покровов.
- Холодный липкий пот.
- Сильное вздутие живота.
- язык сухой. обложен
- изменения в центральной нервной системе – у больного человека может быть спутано сознание, наблюдаться беспричинная эйфория.
В том случае, если и на этой стадии больному вовремя не будет оказана медицинская помощь, возможно развитие такого грозного осложнения, как перитонит. Воспаленный червеобразный отросток перфорируется (прорывается), и гнойное содержимое изливается в брюшную полость. Это явление крайне опасно из-за того, что следствием перфорации всегда становится общее заражение крови и, как следствие, смерть больного человека, если не последует немедленного хирургического вмешательства в организм человека.
Лечение
1. аппендектомия
№ 10
1. ОСНОВНЫЕ ДОСТИЖЕНИЯ ХИР.
1. Трансплантология
2. Кардиохирургия
3. Сосудистая хирургия и микрохирургия
4. Эндовидеохирургия и другие методы малоинвазивной хирургии
Основными факторами прогресса хирургии в 20 веке явились: разработка проблемы обезболивания, успехи в профилактике инфекционных осложнений, достижения в инструментальной технике. Все это позволило значительно расширить круг хирургических вмешательств.
Продолжали совершенствоваться методы общего наркоза.
Следующим крупным нововведением был метод гипотермии.
Большие успехи в пересадке тканей достигнуты за последнее время благодаря замораживанию тканей в условиях вакуума и изобретению консервирующих жидкостей.
В 20 веке войны потребовали развития военно-полевой хирургии.
10.3. ПРОСТОЙ ЗОБ
1. Эндемический – заболевание, хар-ся возникновением зоба. Повял-ся в р-ах бедных йодом. Недостаточное поступление йода в организм -> к понижение выработки тиреодиных гормонов -> повышение секреции ТТГ -> избыточная стимуляция железы -> компенсаторная гиперплазия железы -> зоб.
2. спорадический зоб – обусловлен наличиемгенетических факторов -> недостаточное всасывание йода в кишечнике
Классификация простого зоба:
1. Пос стпени увеличения ЩЖ – 1-5 ст
2. По форме
- узловой
-диффузный
-смешанный
3. По функциональному состоянии
- эутиреодиный – ф-я ЩЗ не нарушена
- гипотиреодиный – ф-я снижена
Клиника
-зоб
-чувство неловкости в области шеи
- сухой кашель
- нар-е дыхания
- при осмотре – зоб + расширение вен шеи
- симпто Бернара-Горнера – птоз+миоз+экзофтальм
Лечение
1. при небольшом зобе – тиреоидин в течении 1-1,5 лет
2. при большом – резекция щитовидной железы
Профилактика
-калий-йод
-йодомарин
-микройодид
-йодобаланс
9. 2. Опастности хир лечения простого и тиреотоксического зоба (интра- и послеоперационные осл-я)
Осложнения во время операции
- кровотечение
-воздушная эмболия
- повреждение возвратного нерва
- повреждение паращитовидных желез
Послеоперационные осложнения:
1. Тиреотоксический криз – резкое обострение матаболич и функц расстройств вследствии неуправляемой гиперфункции цит железы. Причина – недостаточная ф-я коркового вещ-ва надпочечников из-за стресса (операция)
- тошнота, рвота
- профузный понос
- т = 40
-тахикардия + нар-е ритма
- острая сердченая нед-ть
- из-за потери ж-ти и электролитов – обезвоживание организма, адинамия
- нар-ся ф-я почек, уменьшается диурез
- нервно-психические расстройства
Лечение:
1. Тиреостатическая терапия йодсодержащими пр-ми – мерказолил
2. Симптоматич тер – резерпин
3. Детоксикационная тер-я – глюкокортикоиды.
2. Трахеомаляция – дегенеративные изм-я в кольцах трахеи., их истончение и размягчение из-за постоянного давления зоба на трахею. После удаление зоба в послеоперац периоде может произойти на вдохе сближение ее стенок и сужение просвета – острая асфиксия – трахеостомия.
3. послеоперационный гипотиреоз – недостаток гормонов Щж из-за полного или частичного удаления ЩЖ без назначения гормонозаместительной тер-ии.
-легкий
-средний
-тяжелый
9.4. МЕТОДЫ ОСТАН КРОВОТЕЧ:
Поле боя - первая медицинская помощь.
1. Пальцевое прижатие.
2. Тугая повязка (при венозном кровотечений).
3. Наложение жгута (только при артериальном).
4. Форсированное сгибание в суставе.
ПРАВИЛА НАЛОЖЕНИЯ ЖГУТА
1. Выше места повреждения.
2. Ближе к месту повреждения.
3. Достаточность наложения до прекращения кровотечения.
4. Наложение на одежду (не ущемить кожу).
5. Маркировка жгута (записка с датой временем).
6. Транспортная иммобилизация.
МПП - первая врачебная помощь.
1. Контроль жгута через 1,5 часа. При кровотечении после снятия жгута пальцевое прижатие до потепления. Последующее наложение жгута проксимально. При повреждении артерий в «опасной» зоне, где нет коллатералий, перекладывать жгут не имеет смысла. При отсутствии кровотечений возможно наложение провизорного жгута и эвакуация мед.транспортом под контролем.
2. Тугая тампонада раны.
3. Наложение зажима или лигатуры на видимый в ране сосуд МПП - первая врачебная помощь.
4. Асептическая повязка, инфузионная терапия, антибиотики, анатоксин. Эвакуация в I очередь.
ОмедБ. Окончательная остановка кровотечения.Лигирование, сосудистый шов, протезирование или шунтирование силиконовой трубкой при дефекте. Возмещение кровопотери.
10.2 Желчно-каменная болезнь
Этиология и патогенез. Морфологическим субстратом желчнокаменной болезни являются конкременты в желчном пузыре и в желчевыводящих протоках, состоящие из обычных компонентов желчи — билирубина, холестерина, солей кальция. Чаще всего встречаются смешанные камни, содержащие в большей или меньшей пропорции указанные компоненты.размеры от 1 — 2 мм до 3 — 5 см; форма разная.
Чаще образуется в желчном пузыре, редко в — желчные пути.
3причины обраования:
1застой желчи в пузыре,
2 нарушение обмена веществ,
3 воспалительные изменения в стенке желчного пузыря.
Желчь становится литогенной при увеличении в ней концентрации холестерина и уменьшении концентрации фосфолипидов и желчных кислот. При застое желч инфицируется. Возникают так называемые первичные ядра преципитации (бактерии, комочки слизи, клетки эпителия), служащие основой для аккумуляции выпадающих кристаллов основных составных частей желчи.
Клиническая картина и диагностика. Желчнокаменная болезнь может протекать бессимптомно. Конкременты в желчном пузыре обнаруживают как случайную находку. Наиболее часто желчнокаменная болезнь проявляется печеночной (желчной) коликой. . Причинами болевого приступа : ущемление конкремента, повышение давления в желчном пузыре или протоках вследствие нарушения оттока желчи. Боли возникают чаще всего после погрешности в диете (жирная, острая пища), при физической нагрузке, психоэмоциональном напряжении, тряской езде.приступ часто сопровождается тошнотой и многократной рвотой с примесью желчи, не приносящей больному облегчения. Колика может длиться от нескольких минут до нескольких часов.Осложнения. Осложнениями калькулезного холецистита являются холе-дохолитиаз, холангит, рубцовые стриктуры терминального отдела общего желчного протока, внутренние билиодигестивные свищи, водянка желчного пузыря. Лечение. Хирургическое лечение(лапароскопическая холецистэктомия) является единственно возможным способом излечения больного при хроническом калькулезном холецистите. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия. Показанием к хирургическому лечению калькулезного холецистита являются частые тяжелые приступы печеночной колики, наличие в пузыре крупных камней, способных вызвать пролежень стенки пузыря.
10.4. ОСТЕМИЕЛИТ
стеомиелит.воспаление кости (остит), костного мозга (миелит) и надкостницы (периостит). Он возникает в результате эндогенного (гематогенного) или экзогенного попадания инфекции в кость.Различают гематогенный остеомиелит, развивающийся в результате заноса микробов в кость через кровь, и раневой, или травматический остеомиелит, который является вторичным и развивается как осложнение раневого процесса, оперативного лечения закрытых переломов. По клиническому течению выделяются острый и хронический остеомиелитОстрый гематогенный остеомиелит. Симптомы и течение.В первые 1-2 дня больной отмечает общее недомогание, ломоту в конечностях, мышечные боли, головную боль. Затем появляется потрясающий озноб со стойким повышением температуры до 39С, и выше, слабость, разбитость, головная боль, иногда рвота. Общее состояние становится тяжелым, сознание затемняется, а иногда и судороги. Аппетит исчезает, язык обложен, сухой. Лицо становится бледным,губы и слизистые оболочки цианотичны, кожа сухая, с желтушным оттенком, тургор ее снижен. АД понижено, тоны сердца глухие, пульс частый, слабого наполнения.. Дыхание учащенное, поверхностное. Печень и селезенка увеличены, болезненны при пальпации. Иногда болезненна область почек, мочи мало, в моче белок и цилиндры. С 1-2 дня заболевания появляется строго локализованная сильная боль в пораженной конечности, носящая рвущий, сверлящий, распирающий характер.. Метод ранней диагностики - поколачивание попятке или по локтю, что вызывает сильные боли в месте поражения. В последующие 1-2 суток местные явления выступают отчетливее. Соотвественно месту поражения появляется болезненная припухлость мягких тканей, которая быстро нарастает, умеренная краснота и отечность кожи, повышение ее температуры. Несмотря на то, что рентгенологическое исследование в этот период еще не дает никаких данных, диагноз становится довольно ясным. Распознавание. Первые рентгенологические симптомы начинают выявляться с 10-14 дня заболевания. В ряде неясных случаев целесообразно применение томографии. При хроническом остеомиелите, протекающем с образованием свищей, важное место занимает фистулография. Она позволяет уточнить локализацию секвестра и выявить, когда обычные снимки оказываются недостаточно четкими. При фистулографии применяют контрастные вещества (йодолипол, сергозин, диодон и др.). Лечение. Высокая эффективность применения антибиотиков(,линкомицин или цефалоспорины 3-4пок, имидазол, метронидазол), мощная дезинтоксикационная терапия, иммунокоррекция. Са сод. препараты.. Иммобилизация. Физиотерапия (гиперборическаяоксигенация, лазеротерапия) Операцияпоказана при запущенных процессах
№11
1. АПЕНДИКУЛЯРНЫЙ АБСЦЕСС
это гнойник, образующийся в брюшной полости при остром аппендиците.
Патогенез. Частое осложнение при остром воспалении червеобразного отростка.
Образованию гнойника предшествует развитие аппендикулярного инфильтрата, которым организм больного отгораживает воспаленный отросток от остальной части брюшной полости.
Инфильтрат образуется в результате фибринозного выпота и спаяния больного сальника, петель кишечника, брюшной стенки и самого отростка.
При затухании воспалительного процесса в червеобразном отростке инфильтрат рассасывается. Однако при распространении гноеродной инфекции за пределы отростка, развивается нагноение инфильтрата.
Симптомы — общее недомогание, озноб, пот. Высокая вечерняя температура. Локализованные боли в животе.
Больной боится повернуться в постели. Брюшная стенка напряжена соответственно месту локализации гнойника. Пальпируется отграниченный неподвижный инфильтрат. Нередко определяется флюктуация. Высокий лейкоцитоз (свыше 15000) со сдвигом формулы крови влево.
При межкишечном расположении абсцесса живот умеренно вздут, характер болей схваткообразный, отмечаются явления частичной непроходимости кишечника
Течение. Аппендикулярные абсцессы обычно формируются на 2 – 3 неделе от начала острого приступа аппендицита.
Наличие абсцесса ведет к расплавлению тканей и прорыву гнойника или в свободную брюшную полость, или в просвет кишки, иногда в мочевой пузырь
Лечение. В стадии инфильтрата строгий постельный режим под наблюдением хирурга в стационарных условиях. Лед на живот.
Пенициллин внутримышечно в дозе от 400000 до 1000000 ЕД ежедневно. Щадящая диэта – овощные протертые супы, жидкая каша, вареные овощи, компот. Противопоказаны слабительные.
При хир – всрытие гнойника
11.3 СРЕДИННЫЕ КИСТЫ ШЕИ
Киста – патологическая полость, состоящая из наружной (фиброзная оболочка) и внутренней (эпителиальной) стенок, содержащая внутри себя жидкость.
Срединные кисты – из-за незаращения щитовидно-язычного протока.
Расположение:
Между слепым отверстием языка и перешейком щитовидной железы.
Диагонстика: срединные нужно отличать от неспустившейся на место щитовидной железы (сцинтиграфия);
Лечение: иссечение кисты и остатков протока; если есть свищевой ход – иссекают тоже
№ 12
1. ТИРЕОТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ
Базетова болезнь – генетически детерминированное аутоиммунное заб-е с наличием диффузного зоба, офтальмопатии и Ат к ткани ЩЖ.
Причина – избыточная секреция тиреодидныйх гормнов увеличенной ЩЗ - > нар-я ф-ии органов
Этиология и патогенез
-У женщин – частые гормональные перестройки
- врожденный дефект им контроля
Симпатика - >импульсы в ЩЗ- > усиленное обр-е тир гормонов - > повышенная чув-ть к ним переферич тк- >отриц азотистый баланс
Клиника
Триада – зоб. экзофтальм, тахикардия.
- раздражительность, беспокойство, рассеянность, плаксивость
- гневный взгляд
- кожа тонкая, теплая, влажная
Классификация
1. Легкая форма – нерезко выражена невростения, снижение трудоспособности, пульс = 80-100
2. Средняя форма – выраженные нар-я ЦНС
3. Тяж форма – нар-я ЦНС, мышечная слабость, работоспособность утрачена, мерцательная аритмия, пульс 120.
Лечение
1. Лек. тер
- мерказолил
- в-адреноблокаторы (анаприлин, обзидан)
-транквилизаторы
-седатики
2. Радиоактивный йод и хир лечение – субтотальная резекция ЩЗ
12.3 ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
1.В клиническом течении острого аппендицита выделяют следующие осложнения:
-Перфорация
-Аппендикулярный инфильтрат
-Локальные абсцессы брюшной полости (межкишечный, тазовый, поддиафрагмальный, подпеченочный и др.)
-Перитонит
-Септический тромбофлебит воротной вены и ее притоков (пилефлебит)
2. в послеоперационном периоде.
Осложнения операционных ран: нагноение раны, эвентрация, серома, инфильтрат, лигатурный свищ
3. Осложнения со стороны брюшной полости: перитонит, СВИЩИ
4. Осложнения со стороны других органов и систем: дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной
Перфорация
Перфорация – развивается обычно на 2-3 день от начала приступа при деструктивных формах аппендицита, характеризуется внезапным усилением боли, появлением выраженных перитонеальных симптомов, картиной местного перитонита, нарастанием лейкоцитоза. В некоторых случаях при наличии нерезких болей в раннем периоде момент перфорации указывается больными, как начало заболевания.
аппендикулярный инфильтрат - конгломерат воспалительно-измененных органов и тканей, в центре которого находится подвергшийся частичной или полной деструкции червеобразный отросток.
в правой подвздошной области, где чаще всего локализуется инфильтрат, можно прощупать довольно плотное, малоболезненное и малоподвижное опухолевидное образование. Размеры инфильтрата могут быть различными, иногда он занимает всю правую подвздошную область
Аппендикулярные абсцессы – развиваются в позднем периоде чаще являясь следствием нагноения аппендикулярного инфильтрата (до операции) или отграничение процесса при перитоните (чаще после операций). Развивается на 8-12 сутки после начала заболевания.
Общие признаки абсцедирования: ухудшение общего состояния, повышение температуры тела и ее гектический характер, иногда с ознобами, нарастание лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево, лейкоцитарного индекса интоксикации.
11.2 АХАЛАЗИЯ (КАРДИОСПАЗМ)
хроническое заболевание, характериз отсутствием или недостаточным рефлекторным расслаблением нижнего пищеводного сфинктера, вследствие чего происходит непостоянное нарушение проходимости пищевода
Этиология и патогенез При ахалазии пища долго задерживается в пищеводе. Это вызывает длительный застой пищи, слюны и слизи в пищеводе, приводит к значительному расширению его просвета, развитию эзофагита и периэзофагита, что усугубляет нарушения перистальтики
Основные симптомы:
1.Дисфагия.. Возникает при употреблении как твердой, так и жидкой пищи. Жидкая пища проходит хуже твердой(парадоксальная дисфагия)
2. Регургитация- пассивное поступление пищи в полость рта содержимого пищевода или желудка, которое представляет собой слизистую жидкость или не переваренную пищу, съеденную несколько часов назад.
3. Боль в грудной клетке распирающего характера при проглатывании пищи(не характерно для рака пищевода).
4. Похудание. Связанно с сознательным ограничением приёма пищи из-за боязни появления после еды болей в грудной клетке и дисфагии.
5.Отрыжка воздухом, тошнота, повышенное слюноотделение, жжение по ходу пищевода, неприятный запах изо рта обусловлены задержкой и гниением пищи в пищевод
4 стадии:
1ст – непостоянный функционлаьный спаз без расширения пищевода
2 ст – стабильный спазм с нерезким расширением пищеода
3 ст – рубцовые изм-я
4 ст – резко выраженный стеноз
6. рентген – сужение пищевода в виде перевернутого пламени.
7. Эзофагоскпоия – утолщение складки со
Лечение. Консервативную терапию только в начальных стадиях заболевания-пища механич и термич щадящая. Питание дробное, последний прием пищи за 3—4 ч до сна. Прием нитропрепаратов.Основной метод лечения -кардиодилатация с помощью баллонного пневматического кардиодилататора. Заключ в насильственном растяжении суженного участка пищевода. После процедуры постельный режим и голод на 2—3 ч до исчезновения боли. Осложнения (разрыв пищевода с развитием медиастинита, острое пищеводно-желудочное кровотечение,рефлюкс-эзофагит). Хир.лечение: эндоскопическая кардиомиотомия-лапароскопическое продольное рассечение мыш.оболочки пищевода в месте сужения без рассечения слизистой,с пластикой дефекта перед стенкой желудка.
11.4 КРОВОЗАМЕНИТЕЛИ
I. Гемодинамические (противошоковые):
Низкомолекулярные декстраны - реополиглюкин, реоглюман, ломодекс.
Сред не матекуляр н ые декстраны — полиглюкин, полифер, макродекс.
Препараты желатина — желатиноль.
Препараты на основе оксиэтилкрахмала — плазмостерил, оксиамал, воле кам.
П. Дезинтоксикаиионные:
Низкомолекулярный поливинилпирролидон - гемодез.
Низкомолекулярный поливиниловый спирт — полидез.
III. Препараты для парентерального питания:
Белковые гидролизаты — гидролизат казеина, аминопептид, аминокро- вин, аминазол, гидролизин.
Растюры аминокислот — полиамин, мариамин, фриамин.
Жировые эмульсии — интралипид, липофундин.
Сахара и многоатомные спирты — глюкоза, сорбитол, фруктоза.
TV. Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояния:
Солевые растворы - изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, лактосол.
Буферные растворы — раствор гидрокарбоната натрия, раствор трисамина.
V. Переносчики кислорода — перфгоран, перфукал.
В МПП относительно редко производятся гемотрансфузии. Показанием к ней служит массивная, угрожающая жизни кровопотеря, когда без ее восполнения раненый погибнет во время транспортировки на следующий этап медицинской эвакуации (омедб
12.2. АБСЦЕСС ЛЕГКОГО
.Абсцесс легкого-это ограниченное гнилостно-некротическое поражение легочной ткани с наличием 1 или неск.полостей.
Этиология- полиморфная флора-стафилок,стрепток,пневмококк,фузобакт,палочкаФридлендера.Вирусы-чаще гриппозный и микоплазма.
Патогенез:
1абсцедирование пневмонии,
2аспирационный механизм Происходит аспирация слизи и рвотных масс из ротовой полости и глотки при бессознательном состоянии больных, алкогольном опьянении, после наркоза. Инфицированный материал вызывает воспаление и отек слизистой оболочки, сужение или обтурацию просвета бронха. Развивается ателектаз и воспаление участка легкого, расположенного дистальнее места обтурации),
3посттравматический абсцесс(в результате более или менее обширного повреждения легочной ткани при проникающих ранениях и закрытой травме грудной клетки.),
механизм(абсцесы легкого развиваются при попадании инфекции в легкие с током крови из внелегочных очагов (септикопиемия, остеомиелит, тромбофлебит). Виды абсцессов:
1острый-до 2 мес,
2хронич-более 2 мес.
Клиника.
1 фаза-до прорыва в бронх-кашель,боль в груди, слабость, лихорадка, озноб, жажда, отсутствие аппетита. Воспалительные сдвиги в анализах
2 фаза-после прорыва в бронх(через 2-3нед)-после обильного отхождения мокроты-улучшение общ.состояния,снижениетемперат,влажныехрипы,снижение лейкоцитоза в крови,состояние зависит от степени опорожнения абсцесса. При прорыве абсцесса в плевральную полость-резкое ухудшение состояния плюс эмпиема плевры. При хроническом абсцессе-интоксикация меньше,обострения носят циклич.характер,наблюдается гнойная мокрота,кровохарканье,а при длительн.течении-амилоидоз почек.
Диагностика-наличие полости с уровнем жидкости на рентгене.
Лечение.Антибиотики с учетом посева мокроты,дренаж положением(постуральный дренаж,положение на здоровом боку),лечебные ингаляции,бронхоскопии,при больших поверхностных абсцессах-чрезкожная пункция с катетеризацией,хронический абсцесс -операция резекции легкого
12.4 ГНОЙНАЯ ХИР ИНФЕКЦИЯ
Гнойная (неспецифическая) инфекция — воспалительные заболевания различной локализации и характера, вызванные гноеродной микробной флорой:
Классификация хирургической инфекции
I. В зависимости от вида микрофлоры;
Острая хирургическая инфекция:
а) гнойная; б) гнилостная; в) анаэробная; г) специфическая (столбняк, сибирская язва и др.).
Хроническая хирургическая инфекция:
а) неспецифическая (гноеродная);
б) специфическая (туберкулез, сифилис; актиномикоз и др.).
В зависимости от этиологии; а) стафилококковая; б) стрептококковая;
в) пневмококковая; г) колибациллярная; д) гонококковая; е) анаэробная неспо-рообразующая; ж) клостридиальная анаэробная; з) смешанная и др.
С учетом структуры патологии: а) инфекционные хирургические болезни; б) инфекционные осложнения хирургических болезней; в) послеоперационные инфекционные осложнения; г) инфекционные осложнения закрытых и открытых травм.
По локализации: а) поражения кожи и подкожной клетчатки; б) поражения покровов черепа, мозга и его оболочек; в) поражения шеи; г) поражения грудной клетки, плевральной полости, легких; д) поражения средостения (медиастинит, перикардит); е) поражения брюшины и органов брюшной полости; ж) поражения органов таза; з) поражения костей и суставов.
В зависимости от клинического течения:
1. Острая гнойная инфекция: а) общая; б) местная. Z Хроническая гнойная инфекция.
Лечение ведется как осложнение, в ОМЕДБ
№13
1. РАК ПРЯМОЙ КИШКИ, Диагностика рака прямой кишки основывается на данных анамнеза, анализе жалоб больного и проведении специальных методов обследования: осмотра промежности, пальцевого исследования прямой кишки, ирригографии, ректороманоскопии с биопсией.. Оно может быть выполнено в коленно-локтевом положении больного, в положении на спине, на корточках, на боку. Наиболее целесообразно сочетать пальцевое исследование прямой кишки в коленно-локтевом положении с исследованием в положении больного на корточках. Последнее положение делает возможным достижение опухолей, расположенных на расстоянии 10—12 см от заднего прохода. У женщин, кроме пальцевого исследования прямой кишки, обязательно выполняют исследование через влагалище.Пальцевое исследование прямой кишки при раке проводят с целью выявления опухоли, ее локализации (расстояние от сфинктера), размеров, протяженности, подвижности, наличия изъязвлений, степени сужения просвета кишки, характера отделяемого из прямой кишки.Рак прямой кишки при пальцевом исследовании определяют в просвете кишки в виде опухолевого узла или язвы с плотными краями, или в виде ригидности и уплотнения стенки кишки. Установив наличие опухоли, необходимо провести пальпацию паховых областей для выявления состояния лимфатических узлов.
биопсиЯ. ректоро-маноскопия делает возможной диагностику опухолей, недостижимых при пальцевом исследовании прямой кишки, расположенных на расстоянии более 35 см от заднего прохода.Ирригоскопия и колоноскопия позволяют выявить первично-множественное поражение ободочной и прямой кишки, уточнить протяженность поражения, степень сужения просвета кишки в области опухоли.
Для обнаружения отдаленных метастазов применяют УЗИ, КТ и МРТ, реже — лапароскопию и целиакографию. Для выявления ранних форм рака, определения протяженности раковой инфильтрации в стенке кишки используют УЗИ с помощью специального ректального датчика. Метод также позволяет получить полезную информацию об инвазии опухолью окружающих анатомических структур.
Лечение.Основным методом является хирургическое лечение. Его могут дополнять химиотерапия и лучевой метод.В последние годы при подготовке кишечника к предстоящей операции используют перорально фортране, растворенный в 3 л воды. Применяют также ортоградное промывание кишечника путем введения 6—8 л изотонического раствора через зонд, установленный в двенадцатиперстной кишке. Реже используют бесшлаковую диету и подготовку кишечника очистительными клизмами.
13.3 ТРОМБОФЛЕБИТ ПОВЕРХНОСТНЫХ ВЕН НИЖ КОНЕЧНОСТЕЙ
Под острым тромбофлебитом понимают воспаление стенки вены, связанное с присутствием инфекционного очага вблизи вены, сопровождающееся образованием тромба в ее просвете. Флеботромбоз - тромбоз глубоких вен без признаков воспаления стенки вены. Этиология и патогенез.Причины: инфекционные заболевания, травма, оперативные вмешательства, злокачественные новообразования, аллергические заболевания. В патогенезе тромбообразования имеют значение нарушения структуры венозной стенки, замедление кровотока и повышение свертываемости крови (триада Вирхова).
Клиническая картина боль, краснота, болезненное шнуровидное уплотнение по ходу тромбированной вены, отечность тканей. Проводят дуплексное сканирование (точная локализация тромба).
Лечение.Консервативное лечение,когда проксимальная граница тромба не выходит за пределы голени. Препараты улучшающие реологические свойства крови (ацетилсалициловая кислота, трентал, курантил), препараты, НПВС и гипосенсибилизирующий эффект (тавегил, димедрол, супрастин).назначают антибиотики по показаниям. Местно: гепариновую мазь, соднржащая НПВС (бутадион, ортофен ). На ноги - эластичные бинты. В тяжелых случаях в стационаре плюс антикоагулянты (гепарин), антибиотиков (при инфекции). После острых явлений ФТЛ: коротковолновую диатермию, электрофорез трипсина йодида калия, гепарина. Хир.леч. при распространении тромбофлебита на большую подкожную вену. Для предупреждения тромбоза бедренной вены - перевязка б. подкожной вены по Троянову—Тренделенбургу. при давности тромбоза менее 5 — 7 д. целесообразно удалить тромбированную вену.
№14
1. СТРАНГУЛЯЦИОННАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
возникает при завороте киш петли вокруг своей оси, образовании узла между несколькими петлями кишки, ущемлении кишечных петель, их брыжеек и сосудов в грыжевых воротах..Предрасполаг причины: а) чрезмерно длинная брыжейка кишки, незавершенный поворот кишечника; б) рубцовые тяжи, сращения, спайки между петлями киш врожденного и приобретенного характера; в) резкое похудание.Производящим причины: а) внезапповышвнутрибрюш давления, приводящее к резкому перемещению киш петель; б) алиментарные факторы: нерегуляр питание, длител голодание с последующей перегрузкой кишки больш количеством грубой пищи.Заворот тонкой кишки. При повороте кишки более чем на 180° происход перекрытие ее просвета и сдавление сосудов брыжейки. схваткообразн боли, интенсивность нарастает синхронно с перистальтикой, достигая нестерпимых.больные беспокойные, кричат от боли, вынужденное положение с приведенными к животу ногами. многократ рвота, не приносящая облегчения, вначале — неизмененным желудочным содержимым и желчью, а затем она становится фекалоидной. Задержка стула и газов является непостоян симптомом заболевания: часто вначале бывает однократ стул за счет опорожнения нижних отделов кишечника, не приносящий облегчения. Общ.состояние тяжелое. Быстро появляются и нарастают нарушения водно-солевого, белкового и углеводного обменов, микроциркуляторн и гемодинамич расстройства, интоксикац, снижение диуреза. Живот умеренно вздут.положительный симптом Валя — баллонообразно растянутая и фиксированная в животе петля тощей кишки, над которой определяют высокий тимпанит и шум плеска.Рентген живота-обнаруживают чаши Клойбера(Скопление газа над горизонтальными уровнями. Лечение хирургическое. Заключается в "развязывании" узлообразования(деторсия), удалении содержимого кишечника через длинный назо-интестинальный зонд. При некрозе кишки-резекцию нежизнеспособной петли с анастомозом конец в конец.
14.3 ПЕРИТОНИТ
Перитонит (peritonitis) - воспаление париетальной и висцеральной брюшины, сопровождающееся выраженными местными изменениями и интоксикацией.
Классификация перитонита
I. В зависимости от источника:
Вследствие острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости.
В результате травматических повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Послеоперационные осложнения.
По распространенности процесса:
Ограниченный.
Распространенный.
По характеру экссудата:
Гнойный.
Желчный.
Каловый.
Смешанный.
По стадиям токсикоза: , I, II, III - стадии токсемии;
IV - органная недостаточность.
Местныйнеопраниченный перитонит локализован в области источника (червеобразный отросток, желчный пузырь, перфорация стенки желудка, кишки и др.) и занимает 1-2 анатомические области. Процесс может распространяться по брюшине, захватывая ее новые области.
Если воспалительный процесс распространен более чем в 2 анатомических областях — это распространенный перитонит;общий перитонит - это тотальное поражение париетальной и висцеральной брюшины.
Радикальные операции при раке прямой кишки направлены на удаление опухоли и регионарных лимфатических узлов. При локализации опухоли на расстоянии менее 6—7 см от заднего прохода прибегают к брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.
При расположении опухоли выше 10—12 см от заднего прохода целесообразна передняя резекция прямой кишки. Трансабдоминальную резекцию прямой и сигмовидной ободочной кишки с наложением одноствольной колостомы производят при расположении опухоли выше 10—12 см от заднего прохода
13.2 БРОНХОЭКТОПИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
образование бронхоэктазов-патологических расширений бронхов за счет патологических изменений всех слоев бронхиальной стенки.Этиология.Врожденныебронхоэктазы-возникают из-за недоразвития бронхиальных хрящей.Приобретенные-после пневмонии,туберкулеза или при любом нарушении бронхиальной проходимости. Патогенез. Воспаление стенки бронхов приводит к нарушению проходимости,в результате увеличивается внутрибронхиальное давление,возникаютбронхоэктазы.Другой путь-воспаление стенки бронхов-нарушение тонуса-бронхоэктазы.Пат.анатомия.2/3 случаев-односторонние поражения,преимущ.поражаются нижние и средние доли,границы поражения соответствуют долям или сегментам легкого,слиз.обол.бронховатрофична,м.б.гиперемирована,в расширенных бронх.железах-слизь и гной,атрофиямыш.волокон,лейкоцитарн.инфильтрация стенки бронха. Виды бронхаэктазов:1цилиндрические-ранние изменения ,2мешотчатые-поздние,более грубые изменения(треб.хир.лечения). Клиника.Кашель с гнойной мокротой,в период обострения мокрота гнойная,количество ее больше,в период ремиссии-кашель редко,мокротаслизистая.Частые обострения пневмонии,пальцы в виде барабанных палочек,ногти в виде часовых стекол,при аускультации-ослабление дыхания и влажные хрипы над зоной поражения.Диагностика.1Рентгенография грудной клетки-норма или усиление легочного рисунка.2Бронхосккопия-картина гнойного эндобронхита,3Бронхография-основной метод диагностики-это рентгенограмма после введенного в бронх контраста.Лечение.1Цилиндрические-консервативное лечение-постуральный дренаж (положение на здоровом боку,способствует отхождению мокроты), санация бронхиального дерева катетером, лечебная бронхоскопия, антибиотики, отхаркивающие средства.2Мешотчатые-операция-резекция легкого (чаще-лобэктомия-удаление одной доли легкого,или билобэктомия-2 доли).
13.4 ПОКАЗАНИЯ К ГЕМОТРАНСФУЗИИ
массивная кровопотеря, тяжелый травматический шок, терминальные состояния, большие и травматичные оперативные вмешательства. Техника переливания Перед каждым переливанием крови врач обязан удостовериться в ее пригодности. Оценка качества консервированной крови начинается с проверки герметичности емкости с кровью, правильности паспортизации. На этикетке должны быть номер ампулы, дата заготовки, групповая и резус-принадлежность донора и его фамилия. Нарушение герме-тизма флакона, отсутствие этикетки или необходимых данных на ней и срок заготовки более 20сут служат основанием считать кровь непригодной к переливанию. Основной критерий— отсутствие гемолиза. Для определения скрытого гемолиза кровь во флаконе перемешивают, 5 — 8 мл отливают в пробирку, центрифугируют. Консервированная кровь должна иметь прозрачную плазму желто-зеленого цвета без мути и хлопьев, с четкой границей осевшей глобулярной массы (эритроциты, на поверхности которых оседает слой лейкоцитов и тромбоцитов).. проводят пробу на индивидуальную совместимость. Для этого у раненого берут из вены 5 мл крови, которую центрифугируют или отстаивают с последующим отеделением сыворотки. На планшете к большой капле сыворотки добавляют в 10 раз меньшую каплю крови донора и перемешивают. Отсутствие агглютинации свидетельствует об индивидуальной совместимости крови.. В полевых условиях допустимо переливание крови без определения резус-фактора крови реципиента, но обязательно проводить пробу нарезус совместимость. На чашку Петри наносят 2 капли сыворотки реципиента, затем прибавляют полкапли крови донора и перемешивают. Чашку помещают на водяную баню (44 — 46°С) на 10 мин. Отсутствие агглютинации свидетельствует о совместимости крови по резус-антигенам. Перед переливанием всего количества крови производят биологическую пробу: первые 75 мл крови вливают струйно в три этапа по 25 мл с перерывами по 3 мин. Если не возникают ухудшение сердечной деятельности, одышка, боли за грудиной и в поясничной облаем, то из данной ампулы можно переливать всю кровь. В военно-полевых условиях следует использовать любые возможности реинфузии крови, излившейся в полость (грудную или брюшную). После переливания крови возможны общее недомогание, повышение температуры тела, озноб. Это легкие посттрансфузионные реакции. Средней степени посттрансфузионная реакция сопровождается тошнотой, рвотой, головной болью, продолжительным ознобом, лихорадкой, иногда возникают аллергическая уртикарная сыпь, отек век, слизистых оболочек. Причинами осложнений могут быть неправильное определение групповой и резус-принадлежности крови донора и реципиента; ошибки при проведении проб
14.2 ДУОДЕНАЛЬНЫЕ И ЖЕЛУДОЧНЫЕ ЯЗВЫ ОСЛОЖНЕННЫЕ КРОВТЕЧЕНИЕМ
Скрытые кровотечения – при лабораторных исследованиях.
Незначительные желудочные кровотечения – мелена; яные – гематомезис, стул с примесью крови
Хронические кровопотери – анемия, слабость, сердцебиение, бледность кожных покровов.
Диагностика: эндоскопия – различают 3 стадии кровотечения: 1)активно кровоочащая язва, 2)остановившееся свежее кровотечение, 3)отсутствие видимых признаков кровотечения.
По клинике различают: 1 степени – хроничесое скрытое, 2 ст – острое небольшое кровотечение, 3 ст – острая средняя, 4 – массивная тяжелая
Лечение: 1) консервативное – направлено на профилактику или лечение шока, подавление продукции соляной кислоты (блокаторы Н2-рецепторов), уменьшение кровоснабжения слизистой (вазопрессин); эндоскопия(вводим склерозирующие вещества, электрокоагуляция, лазер), инфузионная терапия. 2) хирургическое – экстренная операция с активным кровотечением; при неэффективности консервативного лечения; Операции желудка по Бильрот 1,2; стволовая ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой. При тяжелом общем состоянии – гастротомия с прошливанем кровоточащего сосуда и иссечением язвы.
14.4 ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК
Тяж сост раненого из-за тяж мех травмы или ранения и проявляющаяся синдромом гипоциркуляции и гипоперфузии тканей.
Клиника
-бледность или серость кжи
- либкий холодный пот
- цианоз губ и подногтевых лож
- усиление рельефа поверзхности вен
- снижение АД
1степень – возникает из-за изолированных ранений. Сист АД = 90-100
2 ст – АД = 70-80, пульс = 110-120. заторможенность, значительные нарушения гемдинамики
3ст – при тяж сочетанных множественных ранениях, значит кровопотеря. Кожа бледно-серая с цианозом. АД меньше 70
Терминальное состояние
- предагональное сост – отсутсвие пульса налучевых артериях
- агональное сост + дыхат нар-я
- клиническая смерть
№ 15
1 АБСЦЕСС И ГАНГРЕНА ЛЕГКОГО
Абсцесс легкого-это ограниченное гнилостно-некротическое поражение легочной ткани с наличием 1 или неск.полостей. Гангрена легкого-это наиболее тяжелая форма обширной гнойной деструкции легкого. Всасывание продуктов гнилостного распада легкого и бактериальных токсинов приводит к резкой интоксикации организма больного, дисфункции жизненно важных органов и угрозе развития сепсиса, полиорганной недостаточности или септического шока.Этиология-полиморфная флора-стафилокстрепток,пневмококк,фузобакт,палочка Фридлендера.Вирусы-чаще гриппозный и микоплазма.При присоединении анаэробной флоры-гангрена. Патогенез:1абсцедирование пневмонии, 2аспирационный механизм(Происходит аспирация слизи и рвотных масс из ротовой полости и глотки при бессознательном состоянии больных. Инфицированный материал вызывает воспаление и отек слизистой оболочки, сужение или обтурацию просвета бронха. Развивается ателектаз и воспаление участка легкого, расположенного дистальнее места обтурации),3посттравматический абсцесс (в результате более или менее обширного повреждения легочной ткани при проникающих ранениях и закрытой травме грудной клетки.),4гематогенно-эмболический механизм(абсцесы легкого развиваются при попадании инфекции в легкие с током крови из внелегочных очагов (септикопиемия, остеомиелит, тромбофлебит). Виды абсцессов:1острый-до 2 мес,2хронич-более 2 мес.Клиника. 1 фаза-до прорыва в бронх-кашель,боль в груди, слабость, лихорадка, озноб, жажда, отсутствие аппетита. Воспалительные сдвиги в анализах.
2 фаза-после прорыва в бронх(через 2-3нед)-после обильного отхождения мокроты-улучшение общ.состояния,снижениетемперат,влажныехрипы,снижение лейкоцитоза в крови,состояние зависит от степени опорожнения абсцесса. При прорыве абсцесса в плевральную полость-резкое ухудшение состояния плюс эмпиема плевры. При хроническом абсцессе-интоксикация меньше,обострения носят циклич.характер,наблюдается гнойная мокрота,кровохарканье,а при длительн.течении-амилоидоз почек.Рентген-полости с уровнем жидкости на рентгене Клиника гангрены. При гангрене легкого рано начинает отделяться большое количество зловонной, пенистой, трехслойной мокроты, имеющей гнойно-кровянистый характер. Часто повторяющийся мучительный кашель. Выраженная дыхательная недостаточность — одышку, бледность кожных покровов, цианоз.Рентгенологически в начале болезни в пределах одной доли или всего легкого выявляется обширное затемнение, которое увеличивается с каждым днем. Осложнения - кровохарканья, кровотечения, пиопневмоторокс, эмпиема плевры. Лечение чрезкожная пункция с катетеризацией
15.3 АББЕРАНТНЫЙ ЗОБ. ЗОБ ЯЗЫКА
Аб зоб – пат увеличенная добавочная ЩЖ. Часто подвергается озлокачествлению
При подъязычном зобе из-за оттеснения надгортанника – нар-ся дыхание
При позадипищеводном – затрудненное глотание, особенно при повороте головы, смещение пищевода к переди.
Лечение. при небольшом диф. Зобе назначают прием тиреоидина, левотриксина-натриума в теч 1-1,5 лет. При большом зобе и сдавлении трахеи – резекция ЩЖ
В послеоперационном периоде для профилактики рецидива зоба – длит применение тиреоидина (о,05 г 1 раз в неделю_
15.4 ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМ ШОКЕ:
первая медпомощь – временная остановка кровотечения, устранение асфиксии, вынос с поля боя, обезболивание, транспортная иммобилизация, наложение ас.повязки. МПБ – при нарушениии дыхания санация полости рта, устранение западения языка, ингаляция кислорода, начало инфузионной терапии, контроль иммобилизации и жгута, сердечные, дыхательные аналептики, обезболивание,
первая врачебная – задачи выведения раненых из шока не ставятся, его можно транспортировать. Сортировка:
1 группа – раненые, нуждающиеся в противошоковой терапии и экстренной операции (инфузия 1-1.5 л жидкости, в т.ч.крови, обезболивание),
2 – раненые в шоке, не требующие неоложных вмешательств и не нуждающихся в операции (АБ всем),
3 – пострадавшие в терминальном состоянии. МБ – полный объем противошоковых мероприятий. Раненые с признаками шока должны в первую очередь направляться в операционную для выполнения операции по неотложным показаниям (асфиксия, тампонада сердца, напряженный или открытый пневмоторакс, продолжающееся внутреннее кровотечение и др.) либо в пшату интенсивной терапии при отсутствии показании к неотложной операции (для устранения расстройств жизненно важных функций, подготовки к выполнению срочных вмешательств или эвакуации).
№ 16
1. ВРАЧЕБНАЯ ЭТИКА И ДЕОНТОЛОГИЯ
Главные вопросы медицинской деонтологии — это эвтаназия, а также неизбежная смерть пациента.
Медицинская деонтология включает в себя:
1)Вопросы соблюдения врачебной тайны
2)Меры ответственности за жизнь и здоровье больных
3)Проблемы взаимоотношений в медицинском сообществе
4)Проблемы взаимоотношений с больными и их родственниками
5)Правила относительно интимных связей между врачом и пациентом.
16.3 СРЕДИННЫЕ И БОКОВЫЕ КИСТЫ ШЕИ
Киста – патологическая полость, состоящая из наружной (фиброзная оболочка) и внутренней (эпителиальной) стенок, содержащая внутри себя жидкость.
Срединные кисты – из-за незаращения щитовидно-язычного протока.
Боковые – из-за нередуцированных жаберных борозд.
Расположение:
срединные – между слепым отверстием языка и перешейком щитовидной железы.
Боковые – впереди грудино-ключично-сосцевидной мышце на уровне бифуркации наружной сонной артерии.
Диагонстика: срединные нужно отличать от неспустившейся на место щитовидной железы (сцинтиграфия); боковые – от лимфом, кистозной лимфангиомы, кист щитовидной железы.
Лечение: иссечение кисты и остатков протока (у боковых нет протоков); если есть свищевой ход – иссекают тоже (боковые – вместе с тонзилэктомией).
15. 2. ПРОБОДНАЯ ЯЗВА
Прободение язвы — возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или кишки с выходом содержимого в свободную брюшную полость.Различают свободные и прикрытые перфорации. При прикрытой перфорации перфоративное отверстие прикрыто соседним органом (большой сальник, печень, поджелудочная железа. Истечение в брюшную полость содержимого 12п.кишки или желудка быстро ведет к развитию диффузного или отграниченного перитонита. Перфорация язвы в свободную брюшную полость. В клиническом течении перфорации условно выделяют три периода:
1-период внезапных острых болей (3—6ч), резкая постоянная "кинжальная" боль в эпигастрии. Быстро начинает развиваться диффузный перитонит.Положение вынужденное — на спине или, чаще, на правом боку с приведенными к резко напряженному животу бедрами. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Наличие свободного газа в брюшной полости под диафрагмой.
2- период "мнимого благополучия", через 6 ч от начала заболевания. Резко выраженные симптомы сглаживаются, самочувствие больного улучшается, уменьшаются боли в животе. Больной нередко становится эйфоричным.
3-период распространенного перитонита, через 8—12 ч. Состояние тяжелое: боль в животе умеренная, многократная рвота. Температура тела высокая (38—40°С), а иногда понижена.артериальное давление понижено. Симптом Щеткина— Блюмберга резко положительный. Перистальтика отсутствует. Рентген-высокое стояние диафрагмы и ограничение ее подвижности, свободный газ в брюшной полости, пневматоз тонкой и толстой кишки.
Лечение.Перфорация язвы в свободную брюшную полость является абсолютным показанием к экстренной операции.
Ушивание язвы-отверстие ушивают в поперечном направлении по отношению к продольной оси желудка или 12п.кишки отдельными серозно-мышечными швами, вводя иглу вне зоны инфильтрата
стволовой ваготомии с пилоропластикой. Язву экономно иссекают, продлевают разрез (до 6—7 см) напривратник и антральный отдел желудка. Затем производят пилоропластику
Селективную проксимальную ваготомию с ушиваниемперфоративной язвы
Заключительный этап хир.лечения- тщательный туалет брюшной полости: аспирация экссудата и гастродуоденального содержимого, промывание растворами антисептиков. 15.4 см. Другую сторону 16.2 МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА
Обтурационная, механическая или подпеченочная, желтуха развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей, нарушения пассажа желчи в кишечник. Обтурационная желтуха чаще обусловлена холедохолитиазом, стриктурой протоков, стенозом большого сосочка двенадцатиперстной кишки, опухолью головки поджелудочной железы и желчевыводящих путей.
Клиника: кожные покровы имеют шафраново-желтый с рубиновым оттенком цвет. Кожный зуд выражен незначительно. Такой характер желтухи отмечают только на ранних стадиях ее развития, а спустя 3—4 нед и более кожные покровы приобретают желтовато-зеленый оттенок вследствие накопления в тканях биливердина. Печень увеличена и уплотнена, болезненна при пальпации
в некоторых случаях (при циррозе печени) она уменьшается и бывает безболезненной при пальпации. Селезенка у большинства больных доступна пальпации, ее увеличение позволяет исключить обтурационный характер желтухи Цвет кала несколько светлее, чем в норме.моча приобретает темно-бурую окраску.В анализах крови повышение уровня прямого и непрямого билирубина, нормальное содержание холестерина кожа желтовато-зеленая при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях — землистый оттенок.
Печень не увеличена или увеличена незначительно.Селезенка не увеличена.
кал светлый,при полной непроходимости желчных путей (чаще вызванной опухолью) — ахоличные. Моча темная - цвета пива.Конц. прямого и непрямого билирубина в крови резко повышена.
16.4 ОЖОГОВЫЙ ШОК
Ожог – повреждение тк, вызванное возд-ем термической, хим, электролит, лучевой энергии.
Классификация
1. В зависимотси от причины возникновения:
А – термич
Б – химич
В – электрич
Г- лучевые
2. С учетом глубины пор-я
1 стпень – пор-е эпидермиса
2 ст – пор-е эпителия до росткового слоя
3 ст – поражение дермы
3а ст – некроз эпителия и частично ростковой зоны с сохранением волосяных луковиц, сальных и потовых желез
3б – некроз всей толщи дермы
4 ст – некроз всей толщи кожи и глублежащих тк
Патогенез
- плазмопотеря – ведущий патогенетич фактор
- расстройство микроциркуляции из-за накопления вазоактивных в-в (гистамин, серотонин)
- сгущение крови
Отличительные признаки
- длительность течения
-наличие олигурии
Клиника
- в первые часы больной возбужден
- неадекватно оценивает свое состояние
- возбуждение сменяется заторможенностью и адинамией
- гиповолемия - бледность кожных покровов - уменьшение выделения мочи - жажда, тошнота
- при глубоких ожогах ОЦК уменьшается из-за плазмопотери и депонирования крови и ее гемолиза
Длительность = 2-72 ч.
Первая помощь – направлена на устранение термич агента и охлаждение обожженных уч-ов
Перед транспортировкой – обезболивающие ср-ва, нейролептики, антигистаминные
Местное лечение ожогов – первичный туалет
Закрытый метод – лечение под повязкой
Открытый метод – формирование на обожжен пов-ти плотного струпа
Реанимация обожженных д нач-ся с 1-й помощи до тационара
1. покой, наложение повязок
2 – введение анальгетиков
3 – борьба с охлаждением – укутывание, теплое питье. Грелки
4 – компенсацию плазмопотери
В стационаре – противошоковая палата
1 – анальгетики 2 – сердечные гликозиды
3 – улучшение микроциркуляции 4 – гидрокортизое
5 – ингаляция кислорода 6 – инфузионная терапия
№17
1 ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ
Эмпиема плевры(гнойный плеврит)-острое гнойное воспаление висцерального и париетального листков плевры со скоплением гнойного экссудата в плевральной полости.
Этиология.
1неспецифическаястафилок,стрепток,
2специфическая-туберкулез,грибковые,паразитарные инфекции.Также причинами являются:пневмония,прорыв абсцесса или кисты легкого,нагноившийся гемоторакс, перикардит,медиастинит,остеомиелит ребер, проникающие ранения грудной клетки, послеоперационная эмпиема,гематогенный или лимфогенный заносиз других участков инфекции. Виды эмпием.
1Первичная эмпиема -при проникающих ранениях,операциях.Вторичная-развивается на фоне другого воспалительного процесса,проникновение инфекции по протяжению.
2Острая-первые до 2 мес, отек, гиперемияплеврал.листков, фибрин.и гнойный экссудат.
3Хроническая-более 2 мес .Утолщениеплеврал.листков до 2-3см за счет соединит.ткани с образованием панциря, покрывающего легкое.
Клиника.
Острая эмпиема. Боль в боку, одышка, кашель,гектическая лихорадка 38-39,интоксикация,лейкоцитоз,увелич.СОЭ.С больной стороны ограничение экскурсий груд.клетки,притуплениеперкуторногозвука,ослабление дыхания.
Хроническая - с больной стороны груд.клетка уплощается, межреберья суживаются, уменьш.дыхат.подвижность, развивается склероз.
При длительном течении(неск.лет) истощение ,легочн.исердечн.недостаточность,амилоидоз почек.
Диагностика.Спавшееся легкое, пневмоторак, пиоторакс на обзорной рентгенограмме .Лечение.
Острая эмпиема - плевральная пункция-аспирация гноя,дренирование плевральной полости-наиболее предпостительно, антибиотики,общеукрепляющее лечение.
Хроническая эмпиема - лечение оперативное.1Пневмоэктомия с декортизацией легкого(физиологично,нотравматично)-полное удаление мешка эмпиемы и расправление легкого.2торакопластика-удаление части ребер с заполнением полости эмпиемы мягкими тканями груд.клетки.3открытое дренирование (операция Сименштейна)-создание отверстия в груд.стенке путем резекции ребра.
17.3 ПРЕДРАК ЖЕЛУДКА
Язвенная болезнь характеризуется наличием длительно незаживающего глубокого дефекта стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, возникающего вследствие агрессивного действия кислотно-пептического компонента желудочного сока на слизистую оболочку на фоне ослабления ее защитных свойств хроническим гастритом, вызванным инфекцией Helicobacterpylori. Язва имеет тенденцию к хроническому рецидивирующему течению.
Эндоскопическое УЗИ высокоинформативно при дифференциальной диагностике между язвой и язвенной формой рака желудка. Оно позволяет выявить инфильтрацию опухоли между слоями стенки желудка, выявить метастазы Хирургическое лечение направлено на устранение агрессивного кислотно-пептического фактора и создание условий для свободного прохождения пищи в нижележащие отделы желудочно-кишечного тракта. Эта цель может быть достигнута различными способами:1.Пересечение стволов или ветвей блуждающего нерва, т. е. вагото-м и я . При этом типе операции желудок не удаляют, поэтому различные виды ваготомии получили название органосберегающих операций.2.Резекция 2/3—3/4 желудка. При этом придерживаются принципа: чем выше кислотность желудочного сока, тем выше уровень резекции желудка .3Сочетание одного из видов ваготомии с экономной резекцией желудка (антрумэктомией). При этой операции подавляются вагальная и гуморальная фазы секреции при сохранении резер-вуарной функции желудка
Полипы желудка происходят из эпителия слизистой оболочки.Полипы локализуются преимущественно в антральном отделе и теле желудка. Различают одиночный полип, множественные полипы и полипоз желудка. О полипозе говорят в случаях, когда их трудно сосчитать.Для диагностики применяют рентгенологическое исследование, при котором выявляются различных размеров округлые или овальные дефекты наполнения с четкими ровными контурами. Наиболее точным диагностическим методом является гастроскопия с биопсией или удалением полипа с последующим гистологическим исследованием.Лечение.полипы целесообразно удалять через гастроскоп или открытым вмешательством. Операция становится необходимой при кровотечении или пролабировании полипа в двенадцатиперстную кишку. Тотальная эксцизия
18.1 ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
Острый панкреатит —аутолиз тканей поджелудочной железы липолитическими и активированными протеолитическими ферментами.
Причины
- механические – нарушение оттока панкреатического сока
-нейрогуморальные – нарушение обмена, заб-я сосудов
- токсико-аллергические – алкоголь, лек-ва
Липаза проникает внутрь клетки, гидролизует внутриклеточные триглицериды с образованием жирных кислот. В поврежденных клетках железы развивается внутриклеточный ацидоз со сдвигом рН до 3,5—4,5. В условиях ацидоза неактивный трипсиноген трансформируется в активный трипсин, который активирует фосфолипазу А, высвобождает и активирует лизосомальные ферменты (эластазу, коллагеназу, химотрипсин и др.). Под воздействием эластазы появляются микроскопические или макроскопически заметные очаги жирового некроза паренхимы поджелудочной железы. На этом фоне эластаза подвергает лизису стенки венул и междоль-ковые соединительнотканные перегородки. В результате этого возникаю обширные кровоизлияния
Классификация.
Пок линико-морф признакам
1 – отечный панкреатит – абортивная форма
2 – жировой панкреонекроз
3 – гемморагический пан-оз – обр-е отека в забрюшинной клетчатке
- смешанный
По клиническому течению выделяют абортивное и прогрессирующее течение болезни.
По фазам выделяют период гемодинамических нарушений и период гнойных осложнений, наступающий через10—15 дней.
Клиника.
В начальном периоде заболевания (1—3-й сутки) как при отечной (абортивной) форме панкреатита, так и при прогрессирующем панкреатите больные жалуются на резкие, постоянные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в спину (опоясывающие боли), тошноту, многократную рвоту.
Боли могут локализоваться в правом или левом квадранте живота
Диагностика - данных физикально-го, инструментальных и лабораторных исследований. УЗИ
Лечение - ненаркотические анальгетики, спазмолитики, холинолитики угнетение внешнесекреторной функции поджелудочной железы. необходимо полностью исключить прием пищи через рот(3-5дней).постоянная аспирация содержимого желудка через назогастральный зонд. угнетению секреторной функции желудка с помощью блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, антацидов,
Острое нарушение кровообращения в брыжеечных сосудах развивается вследствие эмболии артерий или тромбоза брыжеечных артерий и вен. Тромбоз — патологическое состояние, характеризующееся образованием свертка крови в том или ином участке сосудистого русла.Этиология. Основной причиной эмболии являются заболевания сердца, осложненные образованием тромбов, атеросклеротические бляшки аорты, портальной гипертензии, при сепсисе, травмах, сдавлении сосудов новообразованиями. Патан.Нарушение мезентериального кровообращения далее ишемия стенки кишки, далее ее деструктивно-некротические изменения.Клиника.начинается внезапно с приступа интенсивных болей в животе *при поражении основного ствола верхней брыжеечной артерии боли в эпигастральной или околопупочной, либо распространяются по всему животу. *при эмб. подвздошно-ободочной артерии боли - в правой подвздошной области, симулируя картину острого аппендицита. * при эмб. брыжеечной артерии боли в левом нижнем квадранте живота. Боли чаще постоянные, иногда схваткообразные. Больные стараются лежать неподвижно, на спине, согнув ноги в коленных и тазобедренных суставах. Тошнота и рвота, частый жидкий стул не у всех может быть с кровью. По мере прогрессирования заболевания развивается вздутием живота, отсутствием перистальтики, задержкой стула и газов, частая рвота. Язык становится сухим, живот болезненным, напряжение мышц брюшной стенки. Диагностика: 1. Анализ крови (для острых нарушений лейкоцитоз (20—30- 106/л) 2. Рентген в позднюю стадию когда имеется паралитическая кишечная непроходимость, видны раздутые петли тонкой и правой половины толстой кишки, в просвете тонкой кишки определяют горизонтальные уровни жидкости.3. Лапароскопию раздутые кишечные петли у больных с механической непроходимостью кишечника остаются неподвижными , у пациентов с паралитической непроходимостью кишечника, обусловленной острым тромбозом или эмболией брыжеечных сосудов, они легко перемещаются в вышележащие отделы живота.4. Ангиография имеет наибольшую диагностическую ценность - отсутствие на ангиограммах контрастирования основного артериального ствола или его ветвей.Лечение.Эффективно только хирургическое лечение.*При отсутствии некроза кишечника может быть произведена реконструктивная операция на брыжеечных сосудах (эмболэктомия, эндартерэктомия, резекция верхней брыжеечной артерии с протезированием или имплантацией ее культи в аорту).* При гангрене кишки показана ее резекция. *сочетание резекции с реконструктивной операцией на сосудах.
17.2. ПИЩЕВОДНО – ЖЕЛУДОЧНО – КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Согласно широко распространенной эндоскопической классификации язвенных кровотечений по Форресту, выделяют:
I. Продолжающееся кровотечение: A) профузное (струйное); B) подтекание крови.
II. Состоявшееся кровотечение: A) высокий риск рецидива (виден тромбированный сосуд); B) низкий риск рецидива (наличие гематина на дефекте).
III. Клинические признаки состоявшегося кровотечения (мелена) при отсутствии эндоскопических признаков кровотечения из обнаруженного источника
|
Характер кровотечения |
Возможная причина |
|
Рвота неизмененной кровью со сгустками |
Разрыв варикозных вен пищевода; массивное кровотечение из язвы желудка; синдром Мэллори-Вейса |
|
Рвота "кофейной гущей" |
Кровотечение из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки; другие причины кровотечения в желудке |
|
Дегтеобразный стул (мелена) |
Источник кровотечения, скорее всего, в пищеводе, желудке или двенадцатиперстной кишке; источник кровотечения может находиться в тонкой кишке |
|
Темно-красная кровь, равномерно перемешанная с калом |
Источник кровотечения, скорее всего, находится в слепой или восходящей толстой кишке |
|
Прожилки или сгустки алой крови в кале обычного цвета |
Источник кровотечения - в нисходящей или сигмовидной кишке |
|
Алая кровь в виде капель в конце дефекации |
Геморроидальное кровотечение; кровотечение из анальной трещины |
17.4 Столбняк Палочка столбняка мало подвижна, анаэроб образует споры, которые весьма устойчивы к воздействию факторов внешней среды Заболевание может развиться только при внедрении палочки в ткани и если при этом создаются анаэробные условия В процессе жизнедеятельности в анаэробных условиях палочка столб няка выделяет экзотоксин, состоящий из двух фракций тетаноспазмин — обуславливающий судорожную картину столбняка и тетанолизин, вызывающий гемолиз эритроцитов и угнетение фагоцитоза
клиника тетаспазмин снимает все виды тормозной регуляции, блокируя дифференциальную функцию центральных нейронов В этих условиях под влиянием еспецифического раздражителя или спонтанно в мотонейронах возникает озбуждение, которое в виде импульсов различного характера поступает к мышцам Это обуславливает возникновение клонических и тонических судорог Вследствие судорог расстраивается функция дыхания, нарушается об мен и терморегуляция, возникает и прогрессирует гипоксия и ацидоз Классификация столбняка 1 Раневой 2 Послеожоговый 3 Послеоперационный 4 Послеродовый 5 Столбняк новорожденных 6 При заболеваниях, сопровождающихся деструкцией топстого кишечника по клиническому течению 1 Общий 1 1 Первично общий 1 2 Нисходящий 1 3 Восходящий 2 Местный (столбняк привитых редкие формы) Лечение Больных столбняком лечат в областных отделениях реанимации, транспортировка осуществляется в специализированной машине в 'сопровождении врача реаниматологаВ стационаре решаются следующие задачи 1. Уменьшить поступление токсина в кровь производят под наркозом хирургическую обработку рапы дренирование с постоянным или фракционным орошением растворами отдающими кислород (перекись ворода марганцовокислый калий) введение ^антибиотиков пеницилл. (20—30 млн в сутки) полусинтетпческне (ампициллин оксациплинметицтлин ) 2.Нейтролизовать токсин Противостолбнячная сыворотка разбавляется в 5 раз физи.раствором антигистаминные препараты Иммунноглобулин человеческий противостопбнячный (ИЧПС) Адсорбированный столбнячный анатоксин мышечных релаксантов противопоказано, Транквилизаторы, 4. Коррекция функции сердца, легких. Профилактика столбняка. 1. Неспецифическая — первичная хирургическая обработка ран. 2. Специфическая 2.1. Активная иммунизация. Детям и подросткам. (АКДС) 2.2. Пассивная, иммунизация.. Противостолбнячная сыворотка 2.3. Экстренная специфическая профилактика столбняка. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ СРОЧНОЙ ИММУНИЗАЦИИ 1Открытые механические повреждения. 2. Укушенные раны 3. Ожоги, отморожения (II—IV степени) 4. Криминальные аборты. 5. Пролежни,
18.2.Пилородуоденальный стеноз-осложнениеязв.болезни, это сужение начального отдела 12п.кишки или пилорического отдела желудка. Причиной чаще являются язвы 12п.кишки, реже — препилорические язвы и язвы пилорического канала. Причины-рубцевание язвы,сдавления 12п.кишки воспалительным инфильтратом, обтурации просвета кишки отеком слизистой оболочки, пилороспазмом или опухолью желудка. Три стадии: I стадия — компенсации, II стадия — субкомпенсации и III стадия — декомпенсации.Стадия компенсации не имеет выраженных клинических признаков.Больные отмечают в эпигастральной области после приема пищи продолжительные боли, чувство тяжести и полноты; изжогу, отрыжку. Рвота, приносящая облегчение,с выделением значительного количества желудочного содержимого.Рентген- расширенный желудок, усиление его перистальтики, сужение пилородуоденальнойзоны.Стадиисубкомпенсации чувство тяжести и полноты в эпигастрии усиливается, отрыжка с неприятным запахом тухлых яиц вследствие длительной задержки пищи в желудке. Коликообразные боли, сопровождающейся урчанием в животе. Обильная рвота. Рвотные массы содержат примесь непереваренной пищи. Рентген- желудок расширен, натощак содержит жидкость, перистальтика его ослаблена. Пилородуоденальная зона сужена.Стадия декомпенсации прогрессируют гастростаз, атония желудка.Состояние больного значительно ухудшается. Многократная рвота. Чувство распирания в эпигастральной области становится тягостным, заставляет больных вызывать рвоту искусственно или промывать желудок через зонд. Рвотные массы содержат зловонные, разлагающиеся многодневной давности остатки пищи.Рентген- желудок резко растянут, натощак в нем большое количество содержимого. Перистальтика резко ослаблена. Степень суженияпилородуоденальной зоны определяют при эндоскопическом исследовании. В I стадии отмечается рубцово-язвенная деформация с сужением пилородуоденальной зоны до 1 — 0 , 5 см; во II стадии желудок растянут, пилородуоденальная зона сужена до 0,5—0,3 см за счет резкой рубцовой деформации. Перистальтическая активность снижена. В III стадии желудок достигает огромных размеров, появляется атрофия слизистой оболочки. Лечение.Больным при компенсированном и субкомпенсированном стенозе проводят курс консервативного противоязвенного лечения в течение 2—3 нед. Больные с субкомпенсированным и декомпенсированным стенозом: 1нормализация водно-электролитных нарушений (введение растворов декстрана, альбумина, протеина) 2парентеральное или зондовое энтеральное питание (раствор глюкозы, аминокислот, жировой эмульсии).3противоязвенное лечение 4систематическая декомпрессия желудка
Хир –селективная ваготония
18.4 АНАЭРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ
:клостр,фузобакт, бактероиды. Высок патогенн и темпы разв, нет нейтроф из-за тромб сосудов
Бывает:Клостр целлюлит, клострмионекроз; анаэрстрептцелл и анаэрстрепт миозит,аэробно-анаэробные) инфекции
вторичная хирургическая обработка в виде некрэктомии.
кЛИНИКА
1. Острая, нестерпимая, неподдающаяся обезболивающим средствам боль. Первоначальная боль, связанная с ранением, стихает.
Наступает период покоя (период инкубации анаэробной флоры). С развитием анаэробной инфекции боли резко усиливаются и быстро принимают невыносимый характер. С образованием большого массива некроза мягких тканей и усилением интоксикации боль вновь уменьшается или исчезает. В состоянии тяжелой токсикоинфекции раненые вообще ни на что не жалуются (поздняя стадия).
2. Бурно прогрессирующий отек тканей конечности. Он вызывает жалобы на чувство полноты или распирания конечности.
3. Изменения в ране. Сухость, небольшое количество раневого отделяемого - кровянистою («лаковая кровь»). Мышцы имеют серую окраску, напоминают по виду вареное мясоНередко на коже пораженного сегмента образуются характерные пузыри, наполненные или кровянистой, или прозрачной, или мутной жидкостью. Кожа приобретает «бронзовую», «шафранную», коричневую или голубую окраскуу.
Нередко раны с развившейся анаэробной инфекцией издают неприятный, гнилостный запах, напоминающий запах мышей, «прелого сена» или «кислой капусты».
4. Газ в мягких тканях пораженного сегмента
5. Отсутствие чувствительности и двигательной функции в дистальных отделах конечности - ранний и грозный симптом развития анаэробной инфекции.
6. Температура чаще всего в пределах 38-38,9°.
7. Пульс у четвертой части раненых не превышает 100 ударов в минуту, почти у 70 % -больше 120 ударов в минуту (О. А. Левин, 1951). Грозным симптомом является расхождение пульса и температуры, так называемые «ножницы»: частота пульса растет, а кривая температуры опускается вниз.
. Артериальное давление при нарастании анаэробной инфекции прогрессивно снижается.
10. Изменения в крови: высокий нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, лимфопения, эозинопения.
11. Иктеричность склер в связи с гемолизом эритроцитов.
12. Состояние желудочно-кишечного тракта - язык
№ 19
1. ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
Непроходимость кишечника — заболевание, характер частич или полным нарушением продвижения содержимого по пищеварит тракту.
I.Механическая непроходимость: обтурационная(без сдавливания сосудов брыжейки); странгуляционная(со сдавливанием сосудов брыжейки); сочетанная (инвагинация).II.Динамическая непроходимость: 1) паралитическая; 2) спастическая. При механической непроходимости в зависимости от уровня препятствия различают высокую (тонкокишечную) и низкую (толстокишечную) непроходимость. По степени закрытия просвета кишки выделяют полную и частичную непроходимость. По происхождению: врожденная и приобретенная. По характеру течения: острая, хроническая, рецидивирующая.
Симптомы
1. боли – схваткообразные, нестерпимые
2. рвота – не приносит облегчения
3. вздутие дивота
4. задержка стула
3периода остр.киш.непр: 1) начальный(боли), 2) период гемодинамических расстройств(явления дегидратации,снижение болей), 3) терминальный(с развитием перитонита).
Динамическаянепроходкишечника характеризуется стойким парезом или параличом кишечника или стойким спазмом. Функциональные расстройства, ведущие к паралитической дин.непроходимости-острые воспалительные процессы в брюшной полости или забрюшинной клетчатке, травмы и травматичные операции, интоксикация, острые нарушения кровообращения в органах брюшной полости,забрюшинныегематомы,метаболические нарушения (диабетическая, уремическая кома), гипокалиемия.Спастическая динамическая непроходим чаще вызывается аскаридами, отравлением свинцом, плоскостными спайками в брюшной полости, печеночной порфирией,на фоне заболеваний нс.
19.3 ФУРУНКУЛ — острое гнойное воспаление луковицы волоса (волосяного фолликула), сальной железы и окружающих их тканей. Множественные фурункулы, располагающиеся на различных участках тела, имеющие, как правило, различные сроки развития называются фурункулезом. Этиология —стафилококк (золотистый, реже белый). Клиника. Появляется небольшой инфильтрат кожи.возникает зуд, переходящий в течение ближайших 1—2 часов в пульсирующую боль, различной интенсивности. При осмотре — конусовидный гпперемированный инфильтрат кожи диаметром 1—2 см. Через 1—2 суток инфильтрат увеличивается до 3—4 см, на вершине появляется пустулка (пузырек с гноем). Пустула легко разрушается, появляется корочка.. В течение 3—5 дней происходит отторжение некроза. Исход в подавляющем большинстве случаев благоприятный. Известную опасность представляют фурункулы, располагающиеся на лице, особенно над линией, соединяющей уголки рта (верхняя губа, нос.носо-губная складка; надглазничная область). Особенности строения кровеносной и лимфатической систем, пути оттока крови могут способствовать распространению инфекции, развитию внутричерепных осложнений (тромбоз кавернозного синуса). Лечение. В стадию серозного инфильтрата (1-ые сутки) общее лечение: антибиотики (ампиокс, тетрациклин), суль-фаниламиды, нитрофураны внутрь. Местное лечение: повторная обработка кожи над инфильтратом 70% спиртом, 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина, 2_% спиртовым раствором йода; короткий блок с антибиотиками (инфильтрация 0,5% р-ра новокаина с антибиотиками под основание очага — 20 мл), электрофорез с антисептиками, УВЧ. В гнойно-некротическую стадию: вскрытие и удаление стерженя; повязки с протеолитическимп ферментами, гипертоническими растворами, мазью Вишневского. На лице отторжение и выделение некроза из фурункула облегчается путем применения кератолитического средства салициловой кислоты (присыпка на верхушку инфильтрата, отграниченную нейтральной мазью; 10% мазь салициловая).
Паротит (parotitis) - гнойное воспаление околоушной железы.
Этиология и патогенез паротита
Заболевание вызвано стафилококками или ассоциациями микроорганизмов, проникающих в железу из ротовой полости. Ослабление резистентности организма, его адаптационных реакций и нарушение саливации служат причиной паротита в послеоперационном периоде. Микроорганизмы могут проникнуть в железу с током крови или лимфы. В результате этого возникает воспаление выводного протока железы, отек ее слизистой оболочки и нарушение саливации. Застой секрета усиливает развитие воспаления непосредственно в ткани железы. Сначала развивается серозное воспаление, со временем
№ 20
1. ДИНАМИЧЕСКАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
Динамическая непроходимость: 1) паралитическая; 2) спастическая.Динамичнепроходимкишечника характеризуется стойким парезом или параличом кишечника или стойким спазмом. Функциональные расстройства, ведущие к паралитической дин.непроходимости-острые воспалительные процессы в брюшной полости(холецистит,панкреатит,аппендицит) или забрюшинной клетчатке(паранефрит), травмы и травматичные операции, интоксикация, острые нарушения кровообращения в органах брюшной полости(тромбоз брыжеечных сосудов,инфаркт селезенки), забрюшинные гематомы,метаболические нарушения (диабетическая, уремическая кома), гипокалиемия.Спастическая динамическая непроходимость чаще вызывается аскаридами, отравлением свинцом, плоскостными спайками в брюшной полости, печеночной порфирией. Спазм может развиваться также на фоне заболеваний нерв.сист, авитаминоза, наркомании
.Вначале больные отмечают неприятные ощущения в области заднего прохода (ощущение инородного тела).Эти явления усиливаются при нарушении диеты, расстройствах функции кишечника (запор, понос). Затем появляются кровотечения, выпадение и ущемление узлов.
Классификация ВОЗ
1. аденокарцинома
-папиллярные
-тубулярные
-перстневидно-клеточные
2. ороговевающие аденокарциномы
- плоскоклеточные
- недифференцируемые карциномы
- неклассифицируемые карциномы
По микроскоп картине
- дифференцируемые
- недифференц
рентгенологическое исследование с двойным контрастированием желудка взвесью бария, гастроскопия с биопсией, эндоскопическое ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография
Рак кардиального отдела желудка, больные жалуются на дисфагию. Вначале это может быть лишь чувство царапания при проглатывании пищи, иногда снеловкостн» при глотании, жжения при прохождении пищи. Затем появляется четко ощутимое застревание пищи. При подслизистой инфильтрации области физиологической кардин на первый план может выступать симптом недостаточности кардии — постоянная отрыжка, которая длительное время может быть единственным признаком. Дисфагия, появившись однажды, прогрессирует у одних больных довольно быстро, у других — медленно. Симптом прогрессировать дисфагии весьма важен для диагностики рака кардии с переходом на пищевод.
При раке тела желудка фактически нет симптомов, характерных для этой локализации. Большие размеры тела желудка позволяют опухоли длительно расти, не вызывая явлений непроходимости. Клиника стеноза при раке тела желудка встречается довольно редко и, как правило, при уже неоперабельном состоянии больного.
Клиника паротита
В области околоушной железы возникает болезненный инфильтрат. Температура тела повышается до 39-40 °С. Затрудняется глотание и пережевывание пищи. В зоне инфильтрата кожа гиперемирована, в его центре наблюдается гнойное размягчение тканей (флюктуация). Общее состояние больного ухудшается, отек может распространяться на шею, лицо, подчелюстную область. У тяжелобольных возможен отек мягкого нёба и боковой стенки глотки. В результате распространения отека и воспаления жевательных мышц открывание рта значительно затрудняется. Возможен парез лицевого нерва
Лечение паротита
Своевременное консервативное лечение позволяет избежать оперативного вмешательства. Назначается полоскание ротовой полости декасаном и горостеном, антибиотикотерапия, виброакустическая терапия, УВЧ, электрофорез, биогальванизация тканей в области инфильтрата.
При появлении признаков гнойного воспаления прибегают к оперативному вмешательству: гнойник разрезается и адекватно дренируется. Применяется только общее обезболивание.
19.4 Лечение анаэробной инфекции на этапах мед. эвакуации
Анаэробная инфекция-это такое взаимодействие между микробами и организмом раненого, при котором патогенность возбудителя обусловлена его анаэробиозом.
Бактерии: клостридии, анаэр. Кокки, фузобактерии
Хирургическое лечение: вторичная хирургическая обработка, широкая фасциотомия и дренирование, преграждающие разрезы; недопустимо наложение швов на рану.
Консервативное лечение: большое количество раствора содержащего новокаин, антибиотики (метрагил), ингибиторы ферментов, кортикостероиды (для замедления распространения воспаления). Часто сменять повязки с углеволокнисыми сорбентами; гиперборическая оксигенация, инфузионная терапия, НПВС, диуретики. Пассивная иммунизация при клостридеальной инфекции.
Этапы: 1)Первая доврачебная помощь-наложение асептической повязки с помощью ППИ, давящая повязка вместо жгута, транспортная иммобилизация, доксииклин. 2) Первая врачебная-смена сбившихся асептических повязок, новокаиновые блокады и антибиотики. 3) Квалифицированная-первичная хирургическая обработка, отказ от наложения первичного шва, АБ широкого спектра+новокаин, чрезкостное промывание тканей с АБ; Если подозрение на анар. инфекцию – отказ от эвакуации и анаэробная палата.
20.2. РАК ЖЕЛУДКА
Классификация ВОЗ
1. аденокарцинома
-папиллярные
-тубулярные
-перстневидно-клеточные
2. ороговевающие аденокарциномы
- плоскоклеточные
- недифференцируемые карциномы
- неклассифицируемые карциномы
По микроскоп картине
- дифференцируемые
- недифференц
рентгенологическое исследование с двойным контрастированием желудка взвесью бария, гастроскопия с биопсией, эндоскопическое ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография
Рак кардиального отдела желудка, больные жалуются на дисфагию. Вначале это может быть лишь чувство царапания при проглатывании пищи, иногда снеловкостн» при глотании, жжения при прохождении пищи. Затем появляется четко ощутимое застревание пищи. При подслизистой инфильтрации области физиологической кардин на первый план может выступать симптом недостаточности кардии — постоянная отрыжка, которая длительное время может быть единственным признаком. Дисфагия, появившись однажды, прогрессирует у одних больных довольно быстро, у других — медленно. Симптом прогрессировать дисфагии весьма важен для диагностики рака кардии с переходом на пищевод.
При раке тела желудка фактически нет симптомов, характерных для этой локализации. Большие размеры тела желудка позволяют опухоли длительно расти, не вызывая явлений непроходимости. Клиника стеноза при раке тела желудка встречается довольно редко и, как правило, при уже неоперабельном состоянии больного.
20.4
Ожог – повреждение тк, вызванное возд-ем термической, хим, электролит, лучевой энергии.
Классификация
1. В зависимотси от причины возникновения:
А – термич
Б – химич
В – электрич
Г- лучевые
2. С учетом глубины пор-я
1 стпень – пор-е эпидермиса
2 ст – пор-е эпителия до росткового слоя
3 ст – поражение дермы
3а ст – некроз эпителия и частично ростковой зоны с сохранением волосяных луковиц, сальных и потовых желез
3б – некроз всей толщи дермы
4 ст – некроз всей толщи кожи и глублежащих тк
Терм ожоги кожи появ-ся при возд-ии термич факторов и зависят от его продолжительности.
1 степень – легкая воспалительная реакция кожи, гиперемия и отек, жжение, боль, через 2-3 дня – слущивание эпидермиса, заживление через неделю.
2 степень – отек, гиперемия+тонкостенные пузыри, эпидермис легко снимается и обнажается ранеая поверхность. Через 3 дня воспаление проходит.
3а – погибает эпидермис и верхние слои кожи, пузыри с прозрачной и светло-желтой жидкостью, при снятии пузыря -–красно-бурая поверхность, серый струп, заживление – 3-4 недели, рубцов нет,
3б – омертвение всех слоев кожи, нередко ПЖК, пузыри с бурой геморрагической жидкостью, струп темно-коричневый или серый, чувствительности нет, рубцы.
4 степень – поражены фасции, мышцы, кости. Чувствительности нет. Рана не заживает самостоятельно. Обширные нагноения и отторжения, грубые келоидные рубцы
№ 21
1. РАК ТОЛСТОЙ КИШКИ
Диагностика рака прямой кишки основывается на данных анамнеза, анализе жалоб больного и проведении специальных методов обследования: осмотра промежности, пальцевого исследования прямой кишки, ирригографии, ректороманоскопии с биопсией.Пальцевое исследование прямой кишки — наиболее простой и доступный метод, нередко позволяющий установить факт наличия заболевания и в известной мере определить его распространенность. Оно может быть выполнено в коленно-локтевом положении больного, в положении на спине, на корточках, на боку. Наиболее целесообразно сочетать пальцевое исследование прямой кишки в коленно-локтевом положении с исследованием в положении больного на корточках. Последнее положение делает возможным достижение опухолей, расположенных на расстоянии 10—12 см от заднего прохода. У женщин, кроме пальцевого исследования прямой кишки, обязательно выполняют исследование через влагалище.Пальцевое исследование прямой кишки при раке проводят с целью выявления опухоли, ее локализации (расстояние от сфинктера), размеров, протяженности, подвижности, наличия изъязвлений, степени сужения просвета кишки, характера отделяемого из прямой кишки.Рак прямой кишки при пальцевом исследовании определяют в просвете кишки в виде опухолевого узла или язвы с плотными краями, или в виде ригидности и уплотнения стенки кишки. Установив наличие опухоли, необходимо провести пальпацию паховых областей для выявления состояния лимфатических узлов.
Следующим методом исследования прямой кишки является ректороманоскопия, позволяющая уточнить данные, полученные при пальцевом исследовании, выполнить биопсию. ректоро-маноскопия делает возможной диагностику опухолей, недостижимых при пальцевом исследовании прямой кишки, расположенных на расстоянии более 35 см от заднего прохода.Ирригоскопия и колоноскопия позволяют выявить первично-множественное поражение ободочной и прямой кишки, уточнить протяженность поражения, степень сужения просвета кишки в области опухоли.
Для обнаружения отдаленных метастазов применяют УЗИ, КТ и МРТ, реже — лапароскопию и целиакографию. Для выявления ранних форм рака, определения протяженности раковой инфильтрации в стенке кишки используют УЗИ с помощью специального ректального датчика. Метод также позволяет получить полезную информацию об инвазии опухолью окружающих анатомических структур.
Лечение.Основным методом является хирургическое лечение. Его могут дополнять химиотерапия и лучевой
21. 3 ЭХИНОКОККОЗ ПЕЧЕНИ
гельминтоз, характеризующийся развитием эхинококковых кист.Этиология и патогенез. Заболевание вызывается личинкой — кистозной стадией развития ленточного глиста Echinococcusgranulosus. Основным хозяином глиста является собака, промежуточным — человек, овцы, крупный рогатый скот.попадая в организм человека с водой, овощами, яйца глистов внедряются в стенку тонкой кишки и далее по кровеносным и лимфатическим путям достигают печени или легких (наиболее частые места поражения).паразит в организме человека представляет собой заполненный бесцветной жидкостью пузырек диаметром около 1 мм, который увеличивается на 2—3 см в год.предлежит плотная фиброзная оболочка, состоящая из соединительной ткани, образующаяся в результате реакции ткани печени на присутствие паразита
По мере их созревания в жидкости эхинококковой кисты образуются так называемые дочерние (а позже внутри них и внучатые) пузыри.оболочка секретирует в просвет кисты прозрачную жидкость и участвует в образовании наружной хитиновой оболочки паразита.
Клиническая картина и диагностика.
Длительное время, иногда в течение многих лет, какие-либо клинические признаки заболевания отсутствуют при достижении паразитарной кистой больших размеров появляются симптомы болезни: тупые, ноющие, постоянные боли в правом подреберье, эпигастральной области, нижних отделах правой половины грудной клетки.
При осмотре груди и живота при больших кистах можно обнаружить выбухание передней брюшной стенки в области правого подреберья. Перку-торно выявляют расширение верхней и нижней границ печени (гепатомега-лия). При пальпации печени определяют округлое опухолевидное образование эластической консистенции Ухудшение состояния связано с аллерг. р-ей проявляется в виде крапивницы, диареи и т. п. При сдавлении крупными кистами двенадцатиперстной или толстой кишки возникают симптомы высокой или низкой непроходимости кишечника.найти эхинококковые кисты можно по данным радиоизотопного исследования (в месте проекции кисты виден дефект накопления изотопа). данные могут быть получены при ультразвуковой эхолокации и КТ. Лечение.Очень редко происходит самоизлечение, связанное с гибелью паразита и последующим обызвествлением его стенок.хирургическое лечение независимо от размеров кисты-эхинококкэктомия.После удаления кисты фиброзную оболочку изнутри повторно обрабатывают концентрированным раствором глицерина (85%) или 20% раствором хлорида натрия.
№ 22
1. РАК ГОЛОВКИ ПОДЖ ЖЕЛЕЗЫ:В этиологии рака поджелудочной железы имеет значение ряд факторов: курение, алкоголизм, хронический панкреатит (в особенности кальцифицирующий панкреатит), чрезмерное употребление жареного мяса, животных жиров, кофе, сахарный диабет, алиментарно-конституциональное ожирение, экзогенные канцерогены, отягощенная наследственность, мутации гена р53 и онкогена K-ras.гистологически: эпителиальные – доброкачественные (аденома, цистаденома), злокачественные (аденокарцинома, плоскоклеточный рак, цистоаденокарцинома, ацинарный рак); опухоли панкреатических островков (инсулиномы и гастриномы); неэпителиальные опухоли; смешанные опухоли; неклассифицированные опухоли; гемопоэтические и лимфоидные опухоли; метастатические опухоли. По форме роста: узловые и диффузные. По стадиям: 1 – опухоль в диаметре не превышает 3 см, 2 – превышает 3 см, но не выходит за пределы органа, 3 – инфильтративный рост в окружающие ткани (12перстная кишка, желчный проток, воротная вены), метастазы в регионарные л/у, 4 – отдаленные метастазы. Клиника – боль в эпигастрии, отдает в поясницу, тошнота, рвота, повышение Т, неустойчивый стул, малые признаки. Позже – увеличение печени, селезенки, асцит, м.б. симптом Курвуазье (увеличенный безболезненный желчный пузырь при обтурационной желтухе). Клиника осложнений – тромбозы вен, сахарный диабет, кровотечения из ЖКК). При раке головки – дожелтушный период (3-6 мес) с общими жалобами и желтушный период (стойкая и интенсивная механическая желтуха, кожный зуд, обесцвечивание кала, темная моча, увеличение печени), при прорастании 12перстной – чувство переполнения желудка, рвота, затем печеночная и почечная недостаточность. При раке тела и хвоста – желтуха нехарактерна, основные симптомы – боль, похудание и тромбозы вен. Диагностика: лабораторные показатели – увеличение билирубина, повышение активности щелочной фосфатазы, обнаружение в сыворотке маркеров – белков карциноэмбрионального типа. Рентгенологические признаки – увеличение размеров печени и оттеснение и изменение контуров 12перстной кишки. Гипотоническая дуоденография. Артериография, чрескожнаягепатохолангиография, УЗИ, КТ, ретроградная панкреатохолангиография, лапароскопия. Лечение: радикальное оперативное лечение (панкреатодуоденальная резекция, панкреатодуоденэктомия с регионарными л/у, трансдуоденальнаяпапилэктомия, резекция желчных протоков), паллиативные (устранение желчной непроходимости, восстановление пассажа из желудка по 12перстной кишке, включение в пищеварение поджелудочной железы.
22.3 ПАРАПРОКТИТ И СВИЩИ
острое или хроническое воспаление параректальной клетчатки. Этиология и патогенез.Парапроктит возникает в результате попадания в параректальную клетчатку микрофлоры
Классификация парапроктитов
I. Острый парапроктит.
По этиологическому принципу: обычный, анаэробный, специфический, травматический.
По локализации гнойников (инфильтратов, затеков): подкожный, ишиоректальный, подслизистый, пельвиоректальный, ретроректальный.
II. Хронический парапроктит (свищи прямой кишки).
По анатомическому признаку: полные, неполные, наружные, внутренние.
По расположению внутреннего отверстия свища: передний, задний, боковой.
По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера: интрасфинк-терный, транссфинктерный, экстрасфинктерный.
По степени сложности: простые, сложные.
КЛИНИКА.Клинически парапроктит проявляется довольно интенсивными болями в области прямой кишки или промежности, повышением температуры тела, сопровождающимся ознобом, чувством недомогания, слабости, головными болями, бессонницей, исчезновением аппетита. Обширная флегмона параректальной клетчатки ведет к выраженной интоксикации, развитию синдрома дисфункции жизненно важных органов, угрожающей переходом в полиорганную недостаточность и сепсис. По мере скопления гноя боли усиливаются, становятся дергающими, пульсирующими. Если своевременно не производят вскрытие гнойника, то он прорывается в смежные клетчаточные пространства, прямую кишку, наружу через кожу промежности. Лечение. При остром парапроктите проводят хирургическое лечение. Операция заключается во вскрытии и дренировании гнойника, ликвидации входных ворот инфекции.
Свищ прямой кишки(хронический парапроктит) развивается вследствие перенесенного острого парапроктита и проявляется свищами прямой кишки. Это происходит в том случае, если имеется внутреннее отверстие, ведущее из прямой кишки в полость гнойника
21. 2. ОБТУРАЦИЯ. КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ.
Обтурацнепроходим вызвана закрытием просвета кишки изнутри (плотными каловыми "камнями", круп желчными камнями, инородными телами, опухоли и крупные полипы кишечника, рубцовая стриктура кишки), сдавлении кишки снаружи: кистами, большими опухолями, фиброзными тяжами и спайками..Патогенез. Прекращение или резкое замедление пассажа кишечного химуса-переполнение приводящей петли поступающими пищеварительными соками (желудочный, кишечный, панкреатический сок, желчь, слюна), воздухом, проникающим в желудок и кишечник при глотательных движениях. В результате жизнедеятельности микроорганизмов и реакции органических кислот в кишке накапливаются газы. Всасывание жидкости и газов в измененной стенке кишки прекращается, давление в кишке возрастает, резко увеличивается ее диаметр. Сосуды стенки кишки сдавливаются, в капиллярах образуются тромбы. Раздутая приводящая петля становится отечной, приобретает багровую окраску, перистальтика замедляется, а затем прекращается. В просвет кишки и в полость брюшины выделяется значительное количество отечной жидкости. На слизистой оболочке на протяжении 30—40 см выше препятствия появляются кровоизлияния, а затем очаги некроза, нарушается защитный слизистый барьер, препятствующий проникновению бактериальных токсинов из просвета кишки в полость брюшины и в кровь; стенка кишки становится проницаемой для бактерий. Микроорганизмы проникают в полость брюшины — возникает перитонит. На фоне гиповолемии и дегидратации возникает гемоконцентрация. Минутный и ударный объемы сердца уменьшаются. Развивается централизация кровообращения, дальнейшее ухудшение микроциркуляции в жизненно важных органах и во всех тканях организма, гипоксия тканей с ДВС-синдромом, гиповолемическийшок.В ответ на гиповолемию и дегидратацию в организме усиливается выработка антидиуретического гормона и альдостерона. Это приводит к сокращению диуреза, реабсорбции натрия и бесконтрольному выделению калия с мочой и рвотными массами. В результате возникают гипокалиемия и связанные с ней нарушения тонуса мышц, сократительной способности миокарда, кишечной перистальтики, перераспределение калия между клеткой и внеклеточной жидкостью. Место ионов калия в клетке занимают ионы натрия и водорода — развивается внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз. По мере нарастания олигурии выведение калия замедляется, концентрация его в крови возрастает, гипокалиемия сменяется гиперкалиемией, алкалозом и метаболическим ацидозом. Деятельность сердца, легких, печени, почек, ЦНС нарушается в еще большей степени 21.4 СИНДРОМ СДАВЛЕНИЯ: общая реакция организма в ответ на боль, длительную ишемию и дегенеративные изменения, наступающие в тканях при длительном раздавливании конечностей или их частей. 4 степени тяжести синдрома длительного раздавливания: легкую, среднюю, тяжелую и крайне тяжелую. Так, при сдавлении в течение 3 — 4ч развивается токсикоз легкой степени, 5 — б ч — средней тяжести, 7 — 8 ч — тяжелой степени и более 8ч — крайне тяжелый. Периоды СДС: после освобождения - ранний – первый 3 суток, клиника тр.шока, второй – промежуточный (от 4 до 12 суток, ОПН, олигурия меньше 50 мл/час, анурия меньше 300 мл/сут, в крови – повышение К, мочевины, сгушение крови, гемоглобин 180, гематокрит - 60), поздний – (несколько месяцев, ишемический неврит у половины больных, у трети – каузалгические боли в конечности, у половины - контактуры) Степень ишемии (Корнилов): компенсированная – полного прекращения кровообращения нет, сохранены активные движения, сохранена тактильная и болевая чувствительность, некомпенсированная – тактильной и болевой чувствительности нет, активных движений нет, сохранены пассивные движения, необратимая – нет и пассивных движений, последняя стадия – гангрена (сухая или влажная). Лечение: Поле боя:
Анальгетик перед извлечением от сдавления.Производят наложение жгута на конечность.Освобождение от сдавления.Транспортнаяиммобилизация.Дачаантибиотиков.Щелочное питье. (МПП).
Врач оценивает состояние конечности под жгутом. При сохранении жизнеспособности жгут меняют на эластическую резиновую повязку, которую начинают бинтовать с носка.
Паранефральная блокада, футлярная блокада выше места жгута перед его снятием.
Обезболивание, инфузионная терапия: полиглюкин и кристалоидыв/в.
Транспортная иммобилизация (можно надувными шинами из набора ПН-5).
Антибиотики, столбнячный анатоксин.
Холод к конечности, обильное питье и щелочное питье до 10 час.одновременно, для предупреждения сгущения крови и ацидоза.
Эвакуация при компенсированном состоянии во П очередь, при других в 1 очередь в ОмедБ.
Квалиф: Устранение болевых нейрорефлекторных расстройств. Повторяют паранефральную и футлярную блокаду.
Профилактика плазмопотери и токсемии. Этапами в 3-4 приема отпускают тугую повязку, чтобы сразу не выпустить токсины.
Борьба с токсемией и острой почечной недостаточностью путем инфузионной терапии. Комплексная противошоковая терапия, включающая инфузию в среднем 3 литра в сутки.
22.2 ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛИЦЕСТИТ
В большинстве случаев развивается на фоне наличия желчных камней, он называется "хронический калькулезный холецистит". иногда хронический холецистит может быть и без наличия камней(акалькулезный). Сущ 2 типа хронического холецистита: первичный хрон. Холецистит-развивается незаметно, медленно и постепенно, много месяцев и лет, вторичный хронический холецистит возникает после ранее перенесенного приступа острого холецистита. При первичном стенка желчного пузыря остается тонкой, и сохраняет структуру при вторичном- стенка желчного пузыря очень сильно утолщается до 5-10+мм,при норме 2мм). Жалобы беспокоят периодические боли в правом подреберье и эпигастральной области. Обычно возникают после еды. М\б тошнота и рвота.болевые приступы длятся от нескольких часов до нескольких дней. Интервалы между приступами различны - иногда даже несколько лет. Температура не поднимается.М\б дискомфорт в животе, непереносимость жирной пищи. Диагноз подтверждается при УЗИ. Хирургическое лечение(лапароскопическаяхолецистэктомия) является единственно возможным способом излечения больного при хроническом калькулезном холецистите. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия. Паразитарный хронический холециститпри проникновении в желчных пузырь паразитов: лямблии, амебы, аскариды, трематоды (описторхоз). В таком случае картина воспаления желчного пузыря сочетается с общей картиной этих паразитарных заболеваний.
22.4. ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ
Ожоговая болезнь – комплекс клинических симптомов, развивающихся вследствии термического повреждения кожных покровов и подлежащих тканей.
4 стадии
1 – ожоговый шок т=2-72ч. ведущий патогенетич фактор - расстройство микроциркуляции из-за накопления вазоактивных в-в.
2 – острая ожоговая токсемия. Т=7-8 дней. Повышается температура тела. Ж-ть возвращается в сосудистое русло-.интоксикация.
3 – септикотоксемия – развитие инф-ии. На-ся с 10-х суток
4 – реконвалистенция – нормализация ф-ии органов и систем
В период токсемии проводится трансфузионно-инфузионная и дезинтоксикационная терапия, принимаются меры по предупреждению легочных осложнений. Целесообразно проведение ранних оперативных вмешательств типа некрэктомий (на б — 7-е сутки) с пластикой ограниченных ожоговых ран (до 5 — 7 % поверхности тела). В периоде септикотоксемии первостепенная задача заключается в предупреждении генерализации инфекции, развития ожогового истощения, а также в восстановлении утраченных кожных покровов. Важное значение имеет полноценная трансфузионная терапия, основным компонентом которой является консервированная кровь. Лучший эффект достигается при переливании свежецитратной крови. В связи со значительным- снижением аппетита у обожженных обычное питание дополняют введением через тонкий назогастральный зонд специальных питательных смесей, аминопептида, гидролизина. Период реконвалесценции начинается с момента успешного восстановления кожного покрова на ожоговой поверхности. Основная задача заключается в лечении последствий и осложнений ожоговой болезни: анемии, гепатита, рубцовых контрактур, остеомиелитов. Оперативное лечение. При глубоких ожогах производят поэтапную некрэктомию или применяют керато-литические средства (40% салициловая мазь), ускоряющие расплавление и отторжение омертвевших тканей.Аутодермопластика раневых поверхностей осуществляется преимущественно расщепленным лоскутом, который срезают на здоровых участках коже клеевым или электрическим дерматомом. В области суставов и на лице оптимальное закрытие раневой поверхности достигается применением сплошного лоскута, который фиксируют кетгутовыми швами к краям кожного дефекта. На участках вне поверхности суставов и не на лице можно проводить пластику лоскутами в виде отдельных полос или "почтовых марок" (рис. 11.4). Промежутки между кожными трансплантатами заживают за счет краевой эпителизации. Очень выгодны сетчатые лоскуты (рис. 1L5), которыми можно закрыть поверхности, в 2 — 3 раза превышающие
№ 23
1. СЕПСИС
СЕПСИС.— тяжелое инфекционно-аллергическое заболевание, обусловленное генерализацией инфекции. Условия, определяющие развитие сепсиса: — микробиологический (этиологический) фактор: — очаг внедрения инфекции (первичный очаг, ворота инфекции): — общее иммунио-бнологическое состояние организма.Эгнологня. Сепсис, как правило, вызывается гноеродными микроорганизмами или их токсинами. Классификация сепсиса в зависимости от времени развития. 1. Ранний — микробы поступают в кровь в начале развития раневого или другого процесса; 2. Поздний — микробы проникают в кровь при длительном существовании местного очага инфекции.. Клиническая классификация сепсиса. 1. Молниеносный (септический шок); 2. Остры и: 3. П о д о с т р ы и; 4. Хронический: 5. Р е ц и д и в и р у ю щ и и; В зависимости от наличия метастазов инфекции выделяют: 1) септицемию (без метастазов-инфекции); 2) септикопиемию (с налкчие. гнойных метастазов). Клиника наиболее часто встречающейся острой формы сепсиса. 1. Расстройство высшей нервной деятельности: бессонница, психоз, галлюцинации, в тяжелых случаях угнетение сознания. 2. Лихорадка постоянная или интермитирующая. 3. Ознобы, резкая потливость. Прогрессирующее ухудшение общего состояния, истщение. Иктеричность склер. 6.Кожа — петехиальная сыпь, кровоподтеки на месте инъекций. 7. Пeльс частый, малого наполнения. АД — снижено.Легкие — влажные хрипы, одышка. Лимфатические узлы несколько увеличены, иногда болезненны. 10. Печень и селезенка — размеры весьма часто увеличены. 11. Желудочно-кишечный тракт: аппетит отсутствует, возможна тошнота, рвота, поносы; некротический стоматит, тонзиллит. 12. Кровь: анемия, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, ускоренная СОЭ, диспротеинемия, билирубинемия, увеличение в крови содержания остаточного азота, мочевины, креатинина. 13. Нарушение диуреза — олигурия, возможна анурия. В моче: альбуминурия.пиурия, мпкрогематурпя. цилнндроурия. Лечение сепсиса. Д) Местное лечение — радикальное удаление очага инфекции и/или адекватный дренаж с проточным промыванием: иммобилизация; помещение в аппарат с управляемой абактериальноп средой. 2.1. Антибактериальная терапия (по возможности целенаправленная в зависимости от чувствительности микрофлоры). 2.1.1. Антибиотике: 2.1.2. Антисептики ,2.2. Иммунотерапия. 2.2.1. Антпстафчлококковал плазма , антистафилококковый 2.2.3. Стафилококковый анатоксин .3. Г. Гемодилюция (альбумин, декстраны + растворы кристаллоидов). 2.3.2. Форсированный диурез (гиперволемическаягемодилюция + ман-нитол, лазикс). 2.3.3. Ингибиторы протеаз: контрикал,
23.3 ХОМИЧЕСКИЙ ОЖОГ ПИЩЕВОДА
Приеме мелкими глотками - ожог в оснслиз полости рта, надгорт, верхней 1/3 пищевода, если залпом – нижн 1/3 пищев, жел. 3 степени: 1. Лёгкая- возникает в результате приема внутрь небольшого количества едкого вещества в малой концентрации или горячей пищи. При этом повреждаются поверхностные слои эпителия на большем или меньшем участке пищевода. 2. Средней степени тяжести – более обширный некроз эпителия на всю глубину СО. 3. Тяжелая – некроз захватывает СО, подслизистый и мышечный слои, распространяется на параэзофагальную клетчатку и соседние органы.
К-ты: коагуляционн некроз тканей с обр-ем плотного струпа; щелочи: омыляют жиры, разрыхляют и размягчают ткани - колликвационн некроз (обр-ниеводорастворальбумината, переносящего щелочь на здор участки). Клин. 1стад, острая: боли, обильнслюноотдел, рвота, дисфагия, признаки шока различной степени; ч/з неск часов – признаки ожоговой токсемии (t до 39, бред, мышечнподергив, повЧСС, дегидр), возможны осиплость голоса, затрудн дыхания, асфиксия, аспирация рвотных масс. 2ст, мнимого благополучия 7-30 сут, наруш функции органов и систем. 3ст, обр-ние стриктуры. Неотложн помощь. Наркотич в-ва, атропин и ганглиоблокаторы для сниж саливации и спазма, антигистаминн. Промыв желслабыми р-рами щелочи или к-ты. Ожог к-той – жженая магнезия, альмагель; щелочью – 1% уксусная, лимонная к-та. Леч.. Противошок, дезинтоксикац тер, сердечн гликозиды, преднизолон. При ОПН – гемодиализ. При перфорпищев – оператвмешат. Профилразв рубцов суж: микстура из подсолн масла, анестезина, 5% новокаина, антибиотика. С 3-го дня – охлажден жидкая пища. Раннее (с 9-11 сут) бужиров в теч 1-1,5 мес в сочет с п/к введлидазы 2 нед. Перед бужиров – ФЭГС. ГБО. При обр-ниирубцовыхсуж операцию (пластика пищ) делают при: полной облитерации просвета пищ, неоднократные неудачные попытки проведения бужа ч/з стриктуру, быстр рецидив стриктуры после бужиров, пищ-трахеальные или бронхопищ свищи, выраженные распростр стриктуры, перфорация пищ при бужировании.
№ 24
1. ОСНОВНЫЕ СТАТИСТИЧ ПОКАЗ:В настоящее время система регистрации злокачественных новообразований функционирует по следующему регламенту.
1. Всe больные, которым диагноз злокачественного новообразования установлен впервые в жизни, подлежат обязательной регистрации в «Извещении о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования», форма № 090/У.
Извещения составляются Извещение заполняется на больных:
• выявленных при их самостоятельном обращении в поликлинику за медицинской помощью;
• выявленных при диспансеризации населения и периодических профилактических осмотрах;
• медицинском освидетельствовании;
• обследовании в стационаре;
• во время операции;
• на вскрытии;
• На умерших от злокачественных новообразований, не состоявших при жизни на учете в онкологическом диспансере Извещение по форме № 090/У заполняется с отметкой «Учтен посмертно».
На больных с подозрением на злокачественное новообразование, с предопухолевыми заболеваниями и доброкачественными новообразованиями заполняется обычная контрольная карта диспансерного наблюдения по форме № 030/У. Операбельность – отношение числа больных с раком какого-либо органа, подвергнутых оперативному лечению, к общему числу больных с той же опухолью, госпитализированных в лечебное учреждение. Резектабельность – отношение числа больных, которым удалось выполнить радикальное вмешательство, к числу госпитализированных с той же опухолью. Оценка результатов лечения обычно проводят на основании процента пятилетнего выздоровления (реже – трехлетнего и десятилетнего). Отсчет времени – с момента завершения основнего метода лечения, а при сравнении с нелеченными больными – с момента установления диагноза или с начала симптоматического лечения.
24.3 Оперативное лечение язвенной болезни желудка и 12п.кишки,
Хир лечение язвенной болезни 12п.кишки направлено на устранение агрессивного кислотно-пептического фактора и создание условий для свободного прохождения пищи в нижележащие отделы ЖКТ. Выполняют:1Пересечение стволов или ветвей блуждающего нерва, т. е. ваготомия . желудок не удаляют, поэтому различные виды ваготомии получили название органосберегающих операций. 2Резекция 2/3—3/4 желудка. При этом придерживаются принципа: чем выше кислотность желудочного сока, тем выше уровень резекции желудка 3Сочетание одного из видов ваготомии с экономной резекцией желудка (антрумэктомией). При этой операции подавляются вагальная и гуморальная фазы секреции при сохранении резервуарной функции желудка.При резекции желудка удаляют его дистальную часть.НепрерывностьЖКТ восстанавливают по различным модификациям Бильрот-I, Бильрот-П или по Ру. Удаление значительной части тела желудка производят для снижения кислотопродукции за счет уменьшения зоны расположения обкладочных клеток, продуцирующих соляную кислоту. Естественно, при этом удаляют язву и весь антральный отдел, продуцирующий гастрин.При резекции желудка во время его мобилизации пересекают желудочные ветви блуждающих нервов вместе с сосудами малой и большой кривизны(селективная ваготомия).После удаления 2/3 желудка накладывают анастомоз впереди ободочной кишки, используя длинную петлю тонкой кишки. Между приводящей и отводящей петлями накладывают энтероэнтероанастомоз для устранения рефлюкса содержимого приводящей петли кишки. Преимуществом резекции желудка по Бильрот-I является сохранение физиологического прохождения пищи через двенадцатиперстную кишку. Противопоказ-инфильтрат, рубцовая деформация двенадцатиперстной кишки, возможность натяжения тканей соединяемых органов и опасности расхождения швов анастомоза.Для обеспечения пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке используют интерпозицию петли тощей кишки длиной 15—20 см между маленькой культей желудка и культей двенадцатиперстной кишки
23.2 РАК ЛЕГКОГО
Рак легкого – злокачественная опухоль, возникающая из эпителия слизистой бронха, бронхиальных желез ее подслизистого слоя и бронхиол. Этиология: курение (бензпирен, нитрозамины, тяжелые металлы), загрязнение вдыхаемого воздуха, ионизирующая радиация (радон), инфекции дыхательных путей, генетические факторы, ХНЗЛ, ятрогенные факторы. Химические канцерогены: мышьяк и его соединения, асбест и его соединения
Предопухолевые заболевания: локальный или диффузный пневмофиброз, антракоз и пневмокониоз, инородные тела бронхов, дисонтогенетические изменения, ХНЗЛ, туберкулез, дисплазия
Клиника – местные (первичные) spts (кашель, боль в грудной клетке, кровохаркание, одышка); spts местно-распространяющегося рака (sdr сдавления ВПВ, sdr Пенкоста – интенсивные боли в плечевом поясе, атрофия мышц предплечья, sdr Горнера – птоз, миоз и энофтальм, дисфагия, осиплость голоса при поражении n. laryngeusreccurens); кожно-мышечные spts (дерматомиозит, себоррейный кератоз-псевдопсориаз-sdr Лезера-Трелла, мультиформенная эритема, черный акантоз);нервно-мышечные spts (миастенический sdr-Итона-Ламберта, полимиозит, миелопатия); скелето-мышечные spts (spt барабанных палочек, гиперпластическая остеоартропатия Мари-Бамбергера-боль в голеностопных, реже коленных суставах и их припухлость); эндокринопатии
ДИАГНОСТИКА
Рентгеновское исследование (увидеть суж, ателектаз, сдавл), томография, бронхоскопия.
Лечение: основной метод – хирургический(лобэктомия, пневмонэктомия), его комбинируют с лучевой и лекарственной терапией. Расширенная резекция (при 3 стадии) удаление л-го или его доли с широким иссечением л/у клетчатки средостения и резекцией при их поражении грудной стенки, диафрагмы, пищевода, перикарда, ВПВ, блуждающего нерва и т.д. Лучевая терапия – при невозможности операции, но когда процесс не вышел за пределы легкого и грудной полости (гамма-терапия, линейные и циклические ускорители с использованием тормозных и электронных пучков, особенно в условиях ГБО). Химиотерапия показана при невозможности или отказе больного от оперативного лечения и радиотерапии. Противопоказана при кахексии, обширной диссеминации в легких с выраженной ДН, распаде опухоли с кровохарканием, легочным кровотечением, после длительного приема противотуберкулезных препаратов. К химиотерапии чувствительны мелкоклеточные опухоли, препараты – циклофосфамид, метотрексат, нитрозометилмочевина, винкристин, адриамицин, платидиам, вепезид, голоксан.
23.4. СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ
общая реакция организма в ответ на боль, длительную ишемию и дегенеративные изменения, наступающие в тканях при длительном раздавливании конечностей или их частей. 4 степени тяжести синдрома длительного раздавливания: легкую, среднюю, тяжелую и крайне тяжелую. Так, при сдавлении в течение 3 — 4ч развивается токсикоз легкой степени, 5 — б ч — средней тяжести, 7 — 8 ч — тяжелой степени и более 8ч — крайне тяжелый. Периоды СДС: после освобождения - ранний – первый 3 суток, клиника тр.шока, второй – промежуточный (от 4 до 12 суток, ОПН, олигурия меньше 50 мл/час, анурия меньше 300 мл/сут, в крови – повышение К, мочевины, сгушение крови, гемоглобин 180, гематокрит - 60), поздний – (несколько месяцев, ишемический неврит у половины больных, у трети – каузалгические боли в конечности, у половины - контактуры) Степень ишемии (Корнилов): компенсированная – полного прекращения кровообращения нет, сохранены активные движения, сохранена тактильная и болевая чувствительность, некомпенсированная – тактильной и болевой чувствительности нет, активных движений нет, сохранены пассивные движения, необратимая – нет и пассивных движений, последняя стадия – гангрена (сухая или влажная). Лечение: Поле боя:
Анальгетик перед извлечением от сдавления.Производят наложение жгута на конечность.Освобождение от сдавления.Транспортнаяиммобилизация.Дачаантибиотиков.Щелочное питье. (МПП).
Врач оценивает состояние конечности под жгутом. При сохранении жизнеспособности жгут меняют на эластическую резиновую повязку, которую начинают бинтовать с носка.
Паранефральная блокада, футлярная блокада выше места жгута перед его снятием.
Обезболивание, инфузионная терапия: полиглюкин и кристалоидыв/в.
Транспортная иммобилизация (можно надувными шинами из набора ПН-5).
Антибиотики, столбнячный анатоксин.
Холод к конечности, обильное питье и щелочное питье до 10 час.одновременно, для предупреждения сгущения крови и ацидоза.
Эвакуация при компенсированном состоянии во П очередь, при других в 1 очередь в ОмедБ.
Квалиф: Устранение болевых нейрорефлекторных расстройств. Повторяют паранефральную и футлярную блокаду.
Профилактика плазмопотери и токсемии. Этапами в 3-4 приема отпускают тугую повязку, чтобы сразу не выпустить токсины.
Борьба с токсемией и острой почечной недостаточностью путем инфузионной терапии. Комплексная противошоковая терапия, включающая инфузию в среднем 3 литра в сутки.
24.2 Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) — заболевание пищевода и связочного аппарата диафрагмы, при котором возникает расширение пищеводного отверстия диафрагмы и растягиваются связки, фиксирующие пищевод и желудок. В результате растяжения верхняя часть желудка выходит в грудную полость и нарушается работа нижнего пищеводного сфинктера.
Наиболее частыми симптомами грыжи пищеводного отверстия диафрагмы ГПОД являются изжога, часто упорная, мучительная, возникающая как после еды, так и натощак, особенно при наклоне туловища и в положении лежа. Отрыжка воздухом, кислым, горьким и срыгивание пищи часто сопровождаются болями. Самый частый симптом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы — болевой синдром. Обычно боль жгучего характера возникает в подложечной области, за грудиной, в левом подреберье, усиливается при физической нагрузке, при наклонах. Часто бывает ощущение комка в горле и боли при проглатывании пищи. В этой ситуации человек ощущает дискомфорт за грудиной вплоть до сильных распирающих болей, распространяющихся в левое плечо и лопатку (совсем как при стенокардии), жжение, чувство нехватки воздуха или неудовлетворенность вдохом. У некоторых пациентов часто происходит внезапное, без видимых причин, повышение артериального давления. Ночью отмечается повышенное слюноотделение, приступы кашля и удушья, к утру появляется осиплость голоса.
Рефлюкс-эзофагит — это развитие воспалительного поражения пищевода вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного содержимого.
Проявления рефлюкс-эзофагита
Изжога — наиболее характерный признак (испытывают 83% больных), появляется в результате длительного контакта кислого желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода. Изжога усиливается при погрешностях в диете, приёме алкоголя, газированных напитков, физическом напряжении, наклонах и в горизонтальном положени
Отрыжка, усиливается после еды, приёма газированных напитков
Срыгивание пищи, усиливается при физическом напряжении
Нарушение глотания
Боли в подложечной области или за грудиной — появляются вскоре после еды, усиливаются при наклонах туловища, в горизонтальном положении
24.4. РАНЫ КОЖНО-РЕЗОРБТ ДЕЙСТ:
ипритглубокие дегенеративно-некротические изменения тканей;
наклонность ран к осложнениям гнойной и анаэробной инфекцией;
вялая регенерация и длительность процесса заживления.
Вид раны: мышцы серого цвета, не кровоточат, не сокращаются, легко рвутся. Рана сухая, тусклая, грануляции вялые, не кровоточат.
При загрязнении кости развивается некротический остит, переходящий в хронический остеомиелит.
Попадание на стенку сосуда, как правило, вызывает некроз и тромбоз в месте поражения, а в случае развития инфекции -расплавление тромба и вторичное кровотечение.
Особенности ран, зараженных ипритом:
специфический запах иприта (чеснок,);
некоторое усиление кровотечения;
могут быть видны масляные пятна иприта;
отсутствие болей;
через 3-4 часа - отечность краев, гиперемия кожи;
к концу первых суток вокруг раны буллезный дерматит;
со 2-3 дня - очаги некроза в ране;
химическая проба на иприт положительная до 48 часов;
при попадании в рану значительного количества иприта появляется егообщерезорбтивное действие (общее угнетение, апатия, падение АД,головокружение, головная боль, рвота, повышение температуры,
геморрагический энтероколит, судороги, кома);
заживление ран протекает очень медленно, рубцы обширные, спаяны,пигментированы, изъязвляются.
люизита сопровождается возникновением короткой жгучей боли запах герани повышенная кровоточивость Кровотечение угрожающий характер из-за пониженной свертываемости крови и пареза капилляров Возникают пузыри, заполненные кровянистом жидкостью, которые образуют пузырный валик Через 4-6 часов после проникновения в рану люизита на некотором расстоянии от краев раны появляются точечные кровоизлияния Некроз быстрое развитие и большой глубинои Поверхность раны с первых минут приобретает пепельно-серый цвет который в дальнейшем меняется на жеттовато-бурыи) Клинические признаки обшерезорбтивного действия люизита — быстрое появление и прогрессировать тошнотыслюнотечения, беспокойства одышка, уменьшение артериального дав ления, снижение температуры тепа, в тяжелых случаях развивается острая сердечно-сосудистая недостаточность и отек легких. ИПРИТ - обработка кожи вокруг раны 10% спиртовым раствором хлорамина, раны 5% раствором хлорамина; ПОСЛЕ пхо – ТУГИЕ ГИПСОВЫЕ ПОВЯЗКИ
№ 25
1. Пенетрирующие язвы желудка и 12п.кишки..Пенетрирующая язва возникает при распространении деструктивного язвенного процесса за пределы стенки желудка или 12п.кишки в соседние органы: печень, поджелудочную железу, сальник.Наиболее часто пенетрация язвы происходит в малый сальник, головку поджелудочной железы, печеночно-двенадцатиперстную связку.Клиника. Боли постоянные, интенсивные, теряют закономерную связь с приемом пищи, не уменьшаются от приема антацидных препаратов. Усиливается тошнота и рвота. Появляются признаки воспаления-субфебрильная температура, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При пенетрации язвы в поджелудочную железу появляются боли в спине, принимающие опоясывающий характер. Для пенетрирующей язвы тела желудка характерны иррадиация болей в левую половину грудной клетки, область сердца. При пенетрации язвы в головку поджелудочной железы, печеночно-двенадцатиперстную связку может развиться обтурационная желтуха. Диагностика.Рентгенологическим признаком пенетрации язвы является наличие глубокой ниши в желудке или двенадцатиперстной кишке, выходящей за пределы органа. Диагноз подтверждается эндоскопическим исследованием с биопсией краев язвы.Лечение. Консервативное противоязвенное лечение при пенетрирующих язвах неэффективно, показано хирургическое лечение. При язве 12п.кишки рекомендуют стволовую ваготомию (пересечение стволов или ветвей блуждающего нерва) с экономной резекцией желудка с удалением язвы или оставлением ее дна на органе, в который она пенетрировала. Стволоваяваготомия заключается в пересечении стволов блуждающих нервов и пересечением мелких ветвей по всей окружности пищевода на протяжении не менее 6 см выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей.
25.3Синдром Золлингера-Эллисона и Меллори-Вейса. Синдром Золлингера — Эллисона-опухоль островкового аппарата поджелудочной железы, характеризующаяся возникновением пептических язв12п.кишки и желудка, не поддающихся лечению и сопровождающаяся упорными поносами.Этиология и патогенез.Синдром возникает в результате опухоли, располагающейся в области головки или хвоста поджелудочной железы. В 15% случаев опухоль локализуется в желудке. Развитие пептических язв, устойчивых к лечению, связано с повышенной выработкой желудочного сока,соляной кислоты и ферментов.Часто наблюдаются множественные язвы.Клинические проявления заболевания-упорные боли в верхней части живота большой интенсивности и не поддаются противоязвеннойтерапии.Упорнаяизжога и отрыжка кислым. Поносы,стул обильный, водянистый, с большим количеством жира. Значительное снижение массы тела.Язвы желудка и 12п.кишки при синдроме не поддаются заживлению даже при продолжительной соответствующей терапии. Положительный симптом Менделя (локальная болезненность в проекции язвы). В случае злокачественного течения болезни возможны опухолевые образования в печени и значительное её увеличение.Диагностика. Рентгенологическое и эндоскопическое исследование выявляют язву, которая не отличается от язвы при обычной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.Лабораторные критерии синдрома-гипергастринемия (содержание гастрина в крови до 1000 пг/мл и более, при обычной язвенной болезни—100 пг/мл);кислотность основного секрета более 100 ммоль/ч.Визуализация опухоли производится с помощью УЗИ, компьютерной томографии, селективной абдоминальной ангиографии. Наибольшей информативностью обладает метод селективной абдоминальной ангиографии со взятием крови из панкреатических вен и определением в ней гастрина.Лечение.Оперативное: удаление потенциально злокачественной опухоли.Консервативное: снижение базальной секреции соляной кислоты, назначая ингибиторы протонной помпы — Лансопразолили Омепразол.Синдром Меллори-Вейса — поверхностные разрывы слизистой оболочки брюшного отдела пищевода и кардиального отдела желудка при рецидивирующей рвоте, сопровождающиеся кровотечением.Этиология.Частая причина — алкоголизм или приём большого количества пищи.Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы — предрасполагающий фактор.Клиника.Рвота кровью (гематемезис). Кровотечение редко бывает интенсивным. Также может проявляться в виде мелены.Диагностика.Эндоскопическое исследование, в процессе которого надёжно остановливают
25.2 РАК ПЕЧЕНИ: Формы роста: узловая, массивная (в виде одиночного узла, полостную и с сателлитами), диффузная, отдельная форма – внутрипротоковый рак. Клинически отличают первичный и вторичный (mts, прорастание из соседнего органа) раки печени. Первичный – имеет вид одиночных или множественных плотных образований белесоватого цвета без четких границ. Опухоль быстро прорастает в сосуды, растространяется по печени, образуя mts. При раке на фоне цирроза (цирроз-рак) опухоль диффузной формы, без узлов. Метастатический рак печени обнаруживается в виде гематогенныхmts. Первичный рак встречается реже в 30-40% по сравнению с метастатическим. Этиопатогенез – афлатоксины, микотоксины, дубильную кислоту, алкалоиды пиролизидина, сафранол в питании могут влиять, винила хлорид, мышьяк и двуокись тория; ангиосаркомы печени связывают с андрогенными анаболическими гормонами, паразитарные (амебиаз, шистосоматоз.описторхоз), вирусные (гепатит В) заболевания, цирроз печени, облучение, семейная предрасположенность. Классификация: опухоли эпителиального происхождения - гепатоцеллюлярный рак, холангиоцеллюлярный, гепатохолангиоцеллюлярный (смешанный) и недтфференцированный; неэпителиального – гемангиоэндотелиома, к смешанным злокачественным опухолям относят гепатобластомы и карциносаркомы; мезодермальные – мезенхимома, ангиосаркома и лимфосаркома. Клиника – общие признаки, чувство тяжести и постоянные боли в правом подреберье и эпигастрии, анемия, быстрое увеличение печени. Иногда высокая лихорадка, не поддающаяся терапии. Малосимптомная форма по типу хр.гепатита. Редко – первичная клиника осложнений и метастазирования (обтурационная желтуха, спленомеглия, асцит, голова медузы, ЖКК из-за сдавления воротной вены, признаки разрыва опухоли, спонтанного или при травме, с внутрибрюшным кровотечением). Метастазирование – внутриорганное, в л/у ворот печени, малого сальника, целиакальных, парааортальных, легкие, плевра, брюшина, почки, панкреас, кости.Диагностика – лабораторно – гипохромная анемия с токсической зернистостью эритроцитов, увеличение активности трансаминаз и щелочной фосфатазы, иммунология – проба Абелева-Татарникова (-фетопротеин, он образуется у эмбриона и в норме обнаруживается у плода; он также выявляется при активной регенерации гепатоцитов и при некрозах печени; в этих случаях концентрация а-фетопротеинов достигает 70 мкг/л, при первичном раке печени — 2000 мкг/л). При первичном раке печени можно выявить следующие паранеопластические феномены: высокое содержание ХС, кальция, тяжелая гипогликемия, эритроцитоз. Последнее объясняют усиленной стимуляцией вы
25.4 ЗАКРЫТ И ОТКР ЧМ ТРАВМА:
КЛАССИФИКАЦИЯ:
Повреждения головы делятся на 2 основные группы:
1) закрытые - без нарушения целости кожного покрова черепа;
2) открытые (в том числе огнестрельные) - с повреждением кожного покрова.
I.К открытым повреждениям относят раны мягких покровов головы с
повреждением апоневроза, переломы костей свода черепа с ранением тканей, либо перелом основания черепа, сопровождающийся кровотечением или ликвореей из носа или уха.
По виду ранящего оружия: неогнестрельные (взрывные, механическая травма); огнестрельные (пулевые, осколочные).
По тяжести и глубине раневого канала:
а) ранения наружных покровов черепа
б) непроникающие ранения черепа
в) проникающие ранения черепа с повреждением твердой мозговой оболочки.
Последние могут быть с повреждением вещества мозга и без повреждения.
По ходу раневого канала: касательные, сквозные, слепые, рикошетирующие, сегментарные, диаметральные, диагональные.
Повреждения костей черепа при огнестрельных ранениях имеют свои особенности и различаются как:
а) неполные переломы без дефекта костей черепа (при рикошетирующих ранениях);
б) многооскольчатые переломы с дефектом и смещением костных отломков на различную глубину мозгового вещества;
в) дырчатые переломы при сквозных и слепых пулевых ранениях.
В огнестрельной ране, как и при огнестрельных ранах других органов, различают три зоны: раневого канала, первичного травматического некроза и зоны молекулярного сотрясения. Формирование некроза вокруг огнестрельной раны происходит этапами: 1) первые 2-4 часа возникают первичные изменения в тканях после ранения; 2) через 2-3 дня возникают вторичный некроз в зоне молекулярного сотрясения.
Распространенность повреждения окружающей мозговой ткани зависит от энергии снаряда. Абсолютным клиническим признаком проникающего ранения черепа и головного мозга является истечение из раны спинномозговой жидкости или разрушенного мозгового вещества (детрита).
Тяжесть черепно-мозговых ранений обусловлена степенью утраты сознания, очаговыми неврологическими симптомами в результате выпадения функций погибших участков мозга, состоянием витальных или жизненно важных функций.