Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Заболевания диафрагмы
Цель лекции:
План лекции
Анатомо-физиологическая характеристика диафрагмы
Классификация грыж диафрагмы
Истинные грыжи слабых мест диафрагмы
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Травматические грыжи диафрагмы
Релаксация диафрагмы
Диафрагма - тонкая мышечно-сухожильная пластинка, разделяющая грудную и брюшную полости. В брюшной полости давление выше, чем в грудной, поэтому купол диафрагмы направлен вверх (поэтому же при дефектах диафрагмы обычно органы брюшной полости смещаются в грудную клетку, а не наоборот).
Диафрагма
Естественные отверстия диафрагмы
«Слабые места» диафрагмы
Физиология диафрагмы
Диафрагма выполняет две основные функции:
Статическая (барьерная, опорная)
разделение грудной и брюшной полостей
опора для прилежащих органов грудной и брюшной полостей
Динамическая
респираторная (участие в дыхании)
кардиоваскуляторная
моторно-пищеварительная
лимфообращение
Диафрагма - основная мышца, обеспечивающая вдох. В покое обеспечивает до 90% дыхательного объёма.
Классификация диафрагмальных грыж
► По локализации:
грыжи слабых мест диафрагмы (грудино-рёберного треугольника -щель Ларрея, реберно-поясничного треугольника - щель Бохдалека и т.д.)
грыжи естественных отверстий диафрагмы (пищеводного отверстия диафрагмы - 70% всех диафрагмальных грыж)
редкие грыжи других естественных отверстий диафрагмы (аортального и др.)
► По механизму образования
травматические
не травматические
► По времени возникновения
врождённые
приобретённые
► По строению
истинные (имеют все элементы характерные для грыжи - грыжевые ворота, грыжевой мешок, грыжевое содержимое)
ложные (нет грыжевого мешка)
Истинные грыжи слабых зон диафрагмы
Парастернальные грыжи
Парастернальные грыжи встречаются сравнительно редко (составляют от 2 до 6% всех диафрагмальных грыж) - их называют «грыжей Морганьи» (1761 г.), «грыжа Ларрея» (1824 г.).
В настоящее время для обозначения истинных диафрагмальных грыж, развивающихся около грудины, более обоснованным является термин "парастернальные грыжи диафрагмы".
Классификация парастернальных грыж
а) ретрокостостернальные - выходящие в грудную полость через грудино-реберный треугольник. Обычно располагаются справа от грудины (по данным Б.В. Петровского (1965) в 10-12 раз чаще, чем левосторонняя)
б) ретростернальные (врожденное отсутствие или недоразвитие мышечного слоя грудинной части диафрагмы) – выходящие в переднее средостение непосредственно за грудиной спереди от перикарда. Грыжевой мешок обычно смещается в сторону от средней линии, чаще правую, выпячиваясь в плевральную полость.
Клиника парастернальных грыж
Клинические проявления парастернальных грыж зависят от характера органов, являющихся содержимым грыжевого мешка, и от степени их сдавления в грыжевых воротах. При значительных размерах грыжи возникают симптомы, связанные со сдавлением и смещением органов грудной клетки. В то же время нередки наблюдения, когда грыжа, даже весьма значительная по размерам, остается абсолютно бессимптомной и случайно обнаруживается при рентгенологическом исследовании. Клиническая диагностика парастернальных грыж представляет значительные трудности, поскольку жалобы больных не являются характерными только для этого заболевания, а данные, полученные при объективном обследовании, чаще всего скудны.
Клиника парастернальных грыж
В 10-15% случаев парастернальные грыжи могут давать ущемление.
При развития ущемления возникают симптомы, характерные для стран-гуляционной кишечной непроходимости, по поводу которой большинство больных подвергается экстренной лапаротомии, причем правильный диагноз устанавливают только во время операции.
Диагностика парастернальных грыж
Рентгенография
Рентгенодиагностика правосторонних ретрокостостернальных грыж сравнительно проста при наличии в грыже газосодержащего органа брюшной полости.
При обзорной рентгенографии обнаруживается округлая или овальная ячеистая тень в области правого кардио-диафрагмального угла. Величина и число просветлений могут меняться в зависимости от степени наполнения кишечника ("симптом изменчивости" рентгенологической картины). В отдельных случаях в этой области можно видеть и более крупные скопления газа над диафрагмой и типичную для толстого кишечника гаустрацию. В боковой проекции ячеистое затемнение располагается сразу кзади от передней грудной стенки и обычно накладывается на тень сердца.
Диагностика парастернальных грыж
Рентгенография
Диагностика парастернальных грыж
Рентгенография
Контрастное исследование желудка в ряде случаев позволяет установить, что в наддиафрагмальное пространство переместилась часть желудка, который при
профильном исследова-
нии, в отличие от грыжи
пищеводного отверстия.
расположен не в заднем,
а в переднем средостении
непосредственно за
грудиной.
Диагностика парастернальных грыж
Рентгенография
При исследовании через 24 часа после приема контраста внутрь (или при ирригоскопии) петля кишки видна в наддиафрагмальном пространстве справа от грудины. Отчетливое сдавление обоих ее колен соответственно месту прохождения через диафрагму ("симптом сдавления" или "обтекания").
Диагностика парастернальных грыж
Рентгенография
Косвенным признаком, позволяющим заподозрить наличие сальниковой ретрокостостернальной грыжи, является перегиб средней части поперечной ободочной кишки в виде буквы "л", причем вершина ее направлена в сторону гомогенной округлой тени, расположенной над диафрагмой.
Наиболее ценным диагностическим методом является пневмоперитонеум, при котором воздух может проникнуть в грыжевой мешок, расположенный над диафрагмой, причем на фоне газа в ряде случаев можно отметить более контрастную тень сальника.
Хирургическое лечение парастернальных грыж
По данным Б.В. Петровского большинство современных хирургов являются сторонниками оперативного лечения парастернальных грыж, содержащих органы брюшной полости. При уверенности в диагнозе парастернальной грыжи предпочтительно пользоваться абдоминальным доступом.
Хирургическое лечение парастернальных грыж
Трансторакальный подход используется в следующих редких случаях:
при сочетании парастернальной грыжи с другими заболеваниями органов грудной полости, требующими хирургического лечения (если имеется возможность выполнить оба вмешательства из одного доступа);
после безуспешной попытки устранить грыжу из абдоминального доступа;
когда данные рентгенологического обследования свидетельствуют о наличии выраженных сращений в грыжевом мешке.
Хирургическое лечение парастернальных грыж
При ущемлении парастернальной грыжи возникают признаки острого живота (кишечной непроходимости) и подавляющее большинство этих больных подвергается экстренной лапаротомии, при которой, как правило, после рассечения грыжевых ворот удается низвести ущемленные органы в брюшную полость.
Люмбокостальные диафрагмальные грыжи
(грыжи Богдалека)
В 1850 году Богдалек выделил грыжу, развивающуюся через описанный им пояснично-реберный треугольник и аналогичную по своей природе истинным парастернальным грыжам. В классификациях грыжа щели Богдалека относится именно к истинным, т. е. имеющим грыжевой мешок. Встречаются эти грыжи весьма редко.
Одной из причин возникновения этой грыжи может быть недоразвитие надпочечника и почки.
При широком пояснично-реберном треугольнике почка может переместиться в наддиафрагмальное пространство, "прокладывая дорогу" для грыжевого мешка.
Люмбокостальные грыжи
Клиника
Клинические проявления грыжи Богдалека не имеют существенной специфической симптоматики и аналогичны возникающим при врожденных ложных заднебоковых грыжах диафрагмы
Люмбокостальные грыжи
Диагностика
Дооперационная дифференциальная диагностика грыжи Богдалека возможна только при наложении диагностического пневмоперитонеума, устанавливающего наличие грыжевого мешка. Место расположения почки устанавливается при пиелографии.
Люмбокостальные грыжи
Лечение
Лечение истинной люмбокостальной грыжи должно быть оперативным. Показанием к операции является опасность ущемления. Методика операции та же, что и при заднебоковых дефектах диафрагмы. При этом приходится лишь учитывать наличие грыжевого мешка.
Люмбокостальные грыжи
Лечение
Лечение истинной люмбокостальной грыжи должно быть оперативным. Показанием к операции является опасность ущемления. Методика операции та же, что и при заднебоковых дефектах диафрагмы. При этом приходится лишь учитывать наличие грыжевого мешка.
Грыжи атипичных локализаций
Истинные грыжи атипичных локализаций встречаются чрезвычайно редко. К ним относятся диафрагмо-перикардиальные грыжи (дефект грудинной части диафрагмы и прилежащей части перикарда), пищеводно-аортальные (при отсутствии перегородки между диафрагмальными отверстиями аорты и пищевода) и другие.
К грыжам редкой локализации относятся грыжи, возникающие через щель симпатического нерва, по ходу чревного нерва, межреберных нервов, через отверстие для аорты и нижней полой вены. Эти грыжи встречаются весьма редко и диагностируются во время операций.
Техника операции сводится к выделению и иссечению грыжевого мешка, перемещению грыжевого содержимого с последующей пластикой, которую чаще всего осуществляют методом простого ушивания или образования дупликатуры диафрагмы.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы занимают второе место среди всех гастроэнтерологических заболеваний.
Чаще встречаются у женщин. У молодых людей наблюдаются в 10% случаев, а среди пожилых людей у 50% пациентов.
Часто грыжи пищеводного отверстия диафрагмы развиваются на фоне заболеваний желудка, желчного пузыря, поджелудочной железы, ожирения.
Производящими факторами развития грыжи служат запоры, хронический кашель, беременность и т.д.
Основное клиническое проявление грыж пищеводного отверстия диафрагмы связано с нарушением работы механизмов предотвращающих заброс
желудочного содержимого
в пищевод.
Механизмы, предотвращающие попадание желудочного содержимого в пищевод:
Механизмы, предотвращающие попадание желудочного содержимого в пищевод:
Механизмы, предотвращающие попадание желудочного содержимого в пищевод:
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Классификация (Б.В. Петровский, К И. Каншин)
скользящие (аксиальные)
параэзофагеальные (околопищеводные)
гигантские
короткий пищевод
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Классификация (Б.В. Петровский, К И. Каншин)
скользящие (аксиальные)
параэзофагеальные (околопшцеводные)
гигантские
короткий пищевод
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Классификация (Б.В. Петровский, К И. Каншин)
скользящие (аксиальные)
параэзофагеальные (околопшцеводные)
гигантские
короткий пищевод
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Классификация (Б.В. Петровский, К И. Каншин)
скользящие (аксиальные)
параэзофагеальные (околопшцеводные)
гигантские
короткий пищевод
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Классификация (Б.В. Петровский, К И. Каншин)
скользящие (аксиальные)
параэзофагеальные (околопшцеводные)
гигантские
короткий пищевод
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Клинические проявления:
Жалобы:
боль различной локализации (за грудиной, "под ложечкой") 98%
рефлюкс-эзофагит 90%
отрыжка 42%
жжение за грудиной 24%
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Методы обследования:
Эзофагогастроскопия
Биопсия слизистой пищевода
Исследование кислотности в пищеводе
Рентгенография желудка
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Методы обследования:
Эзофагогастроскопия
Биопсия слизистой пищевода
Исследование кислотности в пищеводе
Рентгенография желудка
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Методы обследования:
Эзофагогастроскопия
Биопсия слизистой пищевода
Исследование кислотности в пищеводе
Рентгенография желудка
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Методы обследования:
Эзофагогастроскопия
Биопсия слизистой пищевода
Исследование кислотности в пищеводе
Рентгенография желудка
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Осложнения:
Пептические язвы пищевода
Кровотечения
Стриктуры (сужение) пищевода
Ущемление (параэзофагеальные)
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Лечение:
В основном грыжи пищеводного отверстия диафрагмы лечат консервативно.
Принципы консервативного лечения:
Диета (питаться малыми порциям, после приёма пищи не принимать горизонтальное положение, не есть на ночь, не использование тугого ремня)
Предупреждение заброса желудочного содержимого в пищевод
Уменьшение кислотности желудочного сока
Медикаментозная защита воспалённой слизистой пищевода
Лечение сопутствующих заболеваний, провоцирующих развитие грыжи
К хирургическому лечению прибегают при неэффективности грамотной консервативной терапии, развитии осложнений, параэзофагеальных грыжах.
Принципы хирургического лечения: необходимо не только устранить грыжу, сузить грыжевые ворота, но и обязательно нужно восстановить нормальные взаимоотношения между желудком и пищеводом
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Лечение:
Фундопликация - операция, которая наиболее часто используется в настоящее время для восстановления защитного механизма пищеводно-желудочного перехода. Суть операции состоит в формировании манжеты из дна желудка вокруг абдоминального отдела пищевода
Травматические грыжи диафрагмы
Первое описание травматической диафрагмальной грыжи принадлежит Амбруазу Паре (1594). В России первое сообщение о травматической диафрагмальной грыже опубликовал в И. В. Буяльский (1852 г.).
Причиной травматических грыж являются открытые и закрытые повреждения диафрагмы.
Открытые повреждения диафрагмы развиваются вследствие торако-абдоминальных ранений.
При закрытой травме живота и груди повреждения диафрагмы развиваются в 5% случаев.
Эвентрация органов брюшной полости через рану на диафрагме происходит либо в момент травмы, либо через тот или иной промежуток времени после нее. Истинные травматические диафрагмальные грыжи развиваются после тангенциальных ранений купола диафрагмы с повреждением только плевры и мышечного слоя, неповрежденная диафрагмальная брюшина образует грыжевой мешок.
Травматические грыжи диафрагмы
При ложных травматических диафрагмальных грыжах ворота, как правило, локализуются на левом куполе диафрагмы, редкость правосторонних травматических грыж обусловлена защитным действием печени.
Смещенной в плевральную полость чаще всего оказывается поперечная ободочная кишка, нередко в сочетании с желудком, иногда селезенкой и другими органами. При больших грыжах патологические изменения развиваются также и в органах грудной полости (пневмосклероз, расстройства гемодинамики).
Френоперикардиальная травматическая грыжа является редкой патологией, так как при закрытой травме прилежащая к перикарду часть диафрагмы повреждается нечасто, а обширные ее открытые ранения обычно оказываются не совместимыми с жизнью.
Межреберная травматическая диафрагмальная грыжа, характеризуется пролабированием органов брюшной полости через дефект диафрагмы, а затем межреберья под кожу. Первое описание межреберной диафрагмальной грыжи в России принадлежит Д. И. Татаринову (1906).
Травматические грыжи диафрагмы
Диагностика
Клинически целесообразно различать:
острую травматическую диафрагмальную грыжу
хроническую травматическую диафрагмальную грыжу
ущемленную травматическую диафрагмальную грыжу
При острых и при хронических диафрагмальных грыжах возможен бессимптомный или латентный период.
Симптомы диафрагмальной грыжи в одних случаях могут носить прогрессирующий, а в других - интермиттирующий характер.
Изучение анамнеза позволяет установить связь между травмой и развитием диафрагмальной грыжи.
Клинические симптомы травматических диафрагмальных грыж укладываются в два основных типа нарушения:
гастроинтестинальный
кардиореспираторный
Травматические грыжи диафрагмы
Диагностика
Осмотр больных:
наличие рубца
деформация грудной клетки или таза после перенесенной тупой травмы
западение живота, которое усиливается при вдохе и уменьшается при выдохе, а после еды нередко сменяется вздутием
у детей наблюдается отставание в физическом развитии
притупление с тимпаническим оттенком или тимпанит над грудной клеткой на стороне грыжи, достигающее уровня ключицы спереди и верхнего края лопатки сзади. При перемещении паренхиматозного органа - отчетливая тупость в зоне обычного легочного
смещение сердца в здоровую сторону
ослабление, а иногда и полное отсутствие дыхательных шумов, вместо которых определяется урчание и нередко шум плеска
Травматические грыжи диафрагмы
Рентгенография
при изолированном выпадении желудка - над диафрагмой определяется один большой газовый пузырь с горизонтальным уровнем жидкости. Характерным также является подъем горизонтального уровня после приема жидкости и снижение его натощак, а также после введения зонда и откачивания содержимого.
когда наряду с желудком выпадают и петли кишечника - кроме большого газового пузыря желудка на фоне диффузного затемнения легочного поля определяются отдельные участки просветления, чаще округлой или неправильной формы.
выпадение толстого кишечника может быть подтверждено при ирригографии
характерной для травматической, как и для других грыж диафрагмы, является изменчивость рентгенологической картины в зависимости от степени наполнения желудочно-кишечного тракта.
Травматические грыжи диафрагмы
Лечение
Все диагностированные ранения диафрагмы, так и все установленные травматические диафрагмальные грыжи подлежат хирургическому лечению. Показанием к операции является опасность ущемления, которая особенно велика именно при травматических грыжах.
Релаксация диафрагмы
Релаксация диафрагмы («эвентрация диафрагмы», «первичная диафрагма», «мегафрения», «ограниченная релаксация диафрагмы», «частичная эвентрация», «мягкая» диафрагма, «дивертикул диафрагмы») - стойкое высокое стояние истончённой, но сохраняющей непрерывность диафрагмы при условии прикрепления её на обычном месте.
Впервые релаксацию диафрагмы описал Жан Пти (Petit) в 1774г.
Релаксация может быть врожденного и приобретенного характера.
Врожденная релаксация обусловлена конституционной неполноценностью мышц диафрагмы.
Релаксация приобретенного характера является следствием неполноценности мышечной ткани диафрагмы, возникающей в связи с атрофическими и дистрофическими изменениями мышц в результате воспалительных изменений или травмы диафрагмы (диафрагмального нерва).
Релаксация диафрагмы
Клиника
Б. В. Петровский и соавторы (1965) выделяют 4 формы клинического течения релаксации диафрагмы:
бессимптомную
со стертыми клиническими проявлениями
с выраженными клиническими симптомами
осложненную (заворот желудка, язва желудка, кровотечение и др.).
У детей выделяют особую форму с выраженными кардиореспираторными нарушениями.
Релаксация диафрагмы
Клиника
В анамнезе лиц отмечают длительное течение сопутствующего заболевания, указание на перенесенные в прошлом травму живота или грудной клетки, плеврит, туберкулез.
Жалобы: приступы боли, потерю массы, приступы слабости, вплоть до обморочного состояния, сердцебиение, одышка, кашель (за счет смещения и ротации сердца, а также выключением половины диафрагмы из дыхания).
Выделяют три группы нарушений: дыхательные, сердечнососудистые и желудочно-кишечные. Левосторонняя релаксация сопровождается более тяжелыми нарушениями.
Со стороны желудочно-кишечного тракта ведущими клиническими симптомами являются:
ощущение тяжести после еды
частые отрыжки, икота, изжога, урчание в животе, тошнота, рвота
метеоризм и запоры, дисфагия
рецидивирующие желудочно-кишечные кровотечения (за счет выпадение динамической функции диафрагмы, перегиба абдоминального отдела пищевода, заворота желудка, наличия язв) Описаны даже случаи гангрены желудка.
Релаксация диафрагмы
Клиника
При объективном обследовании :
симптом Гувера (более сильное отклонение при вдохе левой реберной дуги кверху и кнаружи)
перкуторно отмечают увеличение и смещение кверху пространства Траубе. Нижняя граница легких спереди приподнята кверху до II - IV ребра, граница сердечной тупости смещена вправо
при аускультации выявляют приглушенные сердечные тоны, ослабленное дыхание, кишечные шумы и урчание или шум плеска над грудной клеткой.
Релаксация диафрагмы
Клиника
При объективном обследовании :
симптом Гувера (более сильное отклонение при вдохе левой реберной дуги кверху и кнаружи)
перкуторно отмечают увеличение и смещение кверху пространства Траубе. Нижняя граница легких спереди приподнята кверху до II-IV ребра, граница сердечной тупости смещена вправо
при аускультации выявляют приглушенные сердечные тоны, ослабленное дыхание, кишечные шумы и урчание или шум плеска над грудной клеткой.
Инструментальные исследования:
спирометрия - нарушения внешнего дыхания, особенно ЖЕЛ
электрокардиограмма - замедление внутрижелудочковой проводимости, нарушение коронарного кровообращения и появление экстрасистол
Релаксация диафрагмы
Рентгенологическое исследование:
стойкое повышение уровня расположения соответствующего купола диафрагмы до 2 - 3 ребра
в горизонтальном положении диафрагма и прилежащие к ней органы смещаются кверху
контуры диафрагмы представляют ровную, непрерывную дугообразную линию
выявляется компрессия легкого и смещение сердца вправо
Алышевского-Винбека (парадоксальные движения диафрагмы)
симптом Диллона (задержка дыхания на высоте вдоха вызывает перемещение кверху измененной половины диафрагмы)
Релаксация диафрагмы
Релаксация диафрагмы
При контрастном исследовании желудка в положении по Тренделенбургу:
симптом Фунштейна - контрастное вещество растекается в желудке, повторяя контуры купола диафрагмы
выявление перемещения желудка в грудную клетку, перегиб абдоминального отдела, пищевода, смещение привратника и перегиб желудка «каскадный желудок», а также перемещение поперечной ободочной кишки, особенно ее селезеночного угла.
Релаксация диафрагмы
Релаксация диафрагмы
Лечение:
Показанием к операции является: релаксация, сопровождающейся болевым синдромом, нарушениями дыхания, сердечнососудистой деятельности и функции желудочно-кишечного тракта.
Экстренные показания возникают при завороте желудка, разрыве диафрагмы, остром желудочном кровотечении и других тяжелых осложнениях. Хирургическое лечение включает пластику тканями диафрагмы и аутотрансплантатом, а также аллопластику.
Релаксация диафрагмы
Френопликация