Будь умным!

У вас вопросы?
У нас ответы:) SamZan.net

ТЕМА Тема 203

Работа добавлена на сайт samzan.net:

Поможем написать учебную работу

Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.

Предоплата всего

от 25%

Подписываем

договор

Выберите тип работы:

Скидка 25% при заказе до 24.11.2024

PAGE  1

ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ  НЕРВНАЯ  СИСТЕМА

Тема 203. СХЕМА СТРОЕНИЯ СОМАТИЧЕСКИХ НЕРВОВ. ШЕЙНОЕ СПЛЕТЕНИЕ. ОБЗОР ВЕТВЕЙ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ. ГРУДНЫЕ СПИННОМОЗГОВЫЕ НЕРВЫ

Предварительно  следует повторить расположение и строение следующих анатомических образований:

  1.  Мышцы спины: широчайшая мышца спины,  мышца, поднимающая лопатку (места начала и прикрепления, функция);
  2.  Мышцы груди: большая грудная мышца, малая грудная мышца, передняя зубчатая мышца, наружные межреберные мышцы, внутренние межреберные мышцы, диафрагма (места начала и прикрепления, функция);
  3.  Мышцы живота: наружная косая мышца живота,  внутренняя косая мышца живота,  поперечная мышца живота, прямая мышца живота (места начала и прикрепления, функция);
  4.  Мышцы плечевого пояса: дельтовидная мышца, надостная мышца,  подостная мышца, малая круглая мышца, подлопаточная мышца (места начала и прикрепления, функция);
  5.  Передняя группа мышц плеча: двуглавая мышца плеча,  плечевая мышца,  клювовидно-плечевая мышца;
  6.  Задняя группа мышц плеча: трехглавая мышца плеча
  7.  Передняя группа мышц предплечья: круглый пронатор, плечелучевая мышца,  лучевой сгибатель запястья, локтевой сгибатель запястья, поверхностный сгибатель пальцев кисти, глубокий сгибатель пальцев кисти
  8.  Задняя группа мышц предплечья
  9.  Элементы топографии: подмышечная впадина, медиальная борозда плеча, плечемышечный канал, четырехстороннее отверстие, локтевая ямка, локтевая борозда предплечья
  10.  Мышцы шеи: лопаточно-подъязычная мышца, грудино-подъязычная мышца, грудино-щитовидная мышца, щитоподъязычная мышца, передняя лестничная мышца, средняя лестничная мышца, задняя лестничная мышца, длинная мышца головы, длинная мышца шеи
  11.  Межлестничное пространство и его границы;
  12.  Спинной мозг: серое вещество спинного мозга, передние столбы, боковые столбы, задние столбы,
  13.  Серое вещество спинного мозга; ядра задних столбов, ядра передних столбов, корешки спинного мозга; строение рефлекторной дуги и расположение ее звеньев

Далее с помощью учебников, атласа, изучения влажных и музейных препаратов вы должны усвоить расположение, строение и функцию следующих  анатомических образований,  а также уметь показать их на препаратах:

СПИННОМОЗГОВЫЕ НЕРВЫ

Спинномозговые нервы образуются отростками нейронов - звеньев рефлекторной дуги. Каждый нерв образуется дендритами чувствительных нейронов и аксонами двигательных нейронов.

Дендриты чувствительных нейронов: начинаются в органах и тканях рецепторами и образуют чувствительные ветви спинномозгового нерва;

Аксоны двигательных нейронов: образуют двигательные ветви спинномозгового нерва.

Расположение.  Собственно спинномозговой нерв - это короткий отрезок от спинномозгового узла до межпозвоночного отверстия. На этом отрезке все дендриты чувствительных нейронов одного спинномозгового узла и все аксоны двигательных нейронов одного переднего корешка собраны вместе. Тотчас по выходе из межпозвоночного отверстия нерв делится на свои главные ветви - переднюю (вентральную) и заднюю (дорсальную);

Кабельный принцип строения нервов.  Любой нерв можно представить в виде кабеля –  пучка проводов, заключенного в изолирующую оболочку. Каждый "провод"  –  это один отросток нейрона (дендрит чувствительного или аксон двигательного), окруженный собственной "изоляцией" - миелиновой оболочкой. 

Ветвь нерва –  это отделившийся от основного "кабеля" более тонкий пучок, пошедший в другом направлении; 

Анастомоз нервов.  Принципиальное отличие от анастомозирования сосудов заключается в следующем. Сосудистый анастомоз - это соединение труб, по каждой из которых течет одна и та же жидкость, и точно так же она потечет и по третьей трубе. Анастомоз между нервами - это переход пучка проводов из одного кабеля в другой, но в новом пучке эти провода продолжают идти в своей изоляции, не "соединяясь" с проводами кабеля, в который они пришли

Состав волокон: по своему составу нерв может содержать только чувствительные волокна, или только двигательные, или и те, и другие. Такой нерв называется смешанным

ВЕТВИ СПИННОМОЗГОВЫХ НЕРВОВ

Каждый спинномозговой нерв делится на две главные ветви: дорсальную и вентральную

ДОРСАЛЬНЫЕ ВЕТВИ СПИННОМОЗГОВЫХ НЕРВОВ:  направляются назад между поперечными отростками позвонков.

  •  Состав волокон: смешанные
  •  Область двигательной иннервации: мышца-разгибатель туловища
  •  Область чувствительной иннервации: кожа и мягкие ткани спины
  •  Ветви: Менингеальные ветви, чувствительные. Иннервируют твердую оболочку спинного мозга  

 

Подзатылочный нерв (дорсальная ветвь 1-го спинномозгового нерва):

  •  Состав волокон – двигательный
  •  Область двигательной иннервации – шейный отдел разгибателя туловища и подзатылочные мышцы

Большой затылочный нерв (дорсальная ветвь 2-го спинномозгового нерва)

  •  Состав волокон – смешанный
  •  Ход нерва: между задней дугой атланта и осевым позвонком;
  •  Область двигательной иннервации:  мышца-разгибатель туловища;
  •  Область чувствительной иннервации: кожа затылочной области

ВЕНТРАЛЬНЫЕ ВЕТВИ СПИННОМОЗГОВЫХ НЕРВОВ:  направляются по стенкам туловища кпереди, к коже и мышцам груди, живота и конечностей;

БЕЛЫЕ СОЕДИНИТЕЛЬНЫЕ ВЕТВИ. Эти ветви имеются только у грудных нервов. Образуются вегетативными волокнами;

ОБРАЗОВАНИЕ СПЛЕТЕНИЙ

Сплетения осуществляют иннервацию конечностей. Они образуются вентральными ветвями шейных, верхних грудных, поясничных и крестцовых спинномозговых нервов. Эти ветви по выходе из межпозвоночных отверстий обмениваются друг с другом многочисленными анастомозами. В результате такого обмена образуются ветви сплетений - нервы 2-го порядка, каждый из которых образуется нервными волокнами из нескольких сегментов. Это повышает надежность иннервации мышц конечностей

ШЕЙНОЕ СПЛЕТЕНИЕ

Источники образования: образуется передними ветвями сегментов С1 - С4.

Расположение: лежит на поверхности средней лестничной мышцы и мышцы, поднимающей лопатку

 

МЫШЕЧНЫЕ ВЕТВИ

Область двигательной иннервации: передняя лестничная мышца, средняя лестничная мышца, задняя лестничная мышца, длинная мышца головы, длинная мышца шеи

КОЖНЫЕ ВЕТВИ

Все кожные ветви выходят в подкожную клетчатку, огибая задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы на середине ее длины. Имеют следующие области чувствительной иннервации:

  •  Малый затылочный нерв: кожа нижнелатеральной части затылочной области и задняя поверхность ушной раковины
  •  Большой ушной нерв: кожа ушной раковины, наружного слухового прохода и занижнечелюстной ямки
  •  Поперечный нерв шеи: кожа латеральной и передней областей шеи
  •  Надключичные нервы: кожа надключичной области и кожа над большой грудной мышцей
  •  Шейная петля
    •  Источники образования:   верхний корешок – подъязычный нерв; нижний корешок – волокна из 2-го - 3-го шейных сегментов;
    •  Расположение – на передней поверхности общей сонной артерии;
    •  Область двигательной иннервации – подподъязычные мышцы

ДИАФРАГМАЛЬНЫЙ НЕРВ

  •  Ход нерва: вниз по поверхности передней лестничной мышцы, верхняя апертура грудной клетки, верхнее средостение, среднее средостение (спереди от корня легкого, между медиастинальной плеврой и перикардом); правый диафрагмальный нерв проходит в забрюшинное пространство через щели в поясничной части диафрагмы;
  •  Область чувствительной иннервации: медиастинальная плевра, перикард, диафрагмальная плевра, фиброзная капсула печени (правый нерв);
  •  Область двигательной иннервации  – диафрагма

 

ПЛЕЧЕВОЕ СПЛЕТЕНИЕ

Источники образования: вентральные ветви сегментов C4  – Th1 

Расположение: межлестничное пространство, большая надключичная ямка, подмышечная впадина 

НАДКЛЮЧИЧНАЯ ЧАСТЬ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ

Представлена тремя стволами, лежащими в межлестничном пространстве и в большой надключичной ямке: верхним, средним и нижним. От этой части отходят короткие ветви, имеющие следующие области иннервации:

  1.  Дорсальный нерв лопатки – мышца, поднимающая лопатку
  2.  Длинный грудной нерв – передняя зубчатая мышца
  3.  Надлопаточный нерв – надостная мышца
  4.  Надлопаточный нерв – подостная мышца, плечевой сустав
  5.  Подлопаточный нерв – подлопаточная мышца
  6.  Грудоспинной нерв – широчайшая мышца спины
  7.  Латеральный грудной нерв – малая грудная мышца
  8.  Медиальный грудной нерв – большая грудная мышца

ПОДКЛЮЧИЧНАЯ ЧАСТЬ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ

Располагается в подмышечной впадине и представлена тремя пучками, окружающими плечевую артерию. От этих пучков отходят длинные ветви плечевого сплетения:

Медиальный пучок: медиальный кожный нерв плеча, медиальный кожный нерв предплечья, локтевой нерв, срединный нерв (медиальный корешок)

Латеральный пучок: мышечно-кожный нерв, срединный нерв (латеральный корешок);

Задний пучок: лучевой нерв, подмышечный нерв

МЫШЕЧНО-КОЖНЫЙ НЕРВ

  •  Начало: Латеральный пучок плечевого сплетения
  •  Ход нерва: проходит сквозь клювоплечевую мышцу, затем между плечевой и двуглавой мышцами плеча;
  •  Ветви: латеральный кожный нерв предплечья
  •  Область чувствительной иннервации: переднелатеральная поверхность предплечья
  •  Область двигательной иннервации: передняя группа мышц плеча

СРЕДИННЫЙ НЕРВ

  •  Начало:  двумя корешками от медиального и латерального пучков
  •  Ход нерва:  подмышечная впадина, медиальная борозда плеча, локтевая ямка, срединная борозда
  •  между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев, кисть (ладонная поверхность);
  •  Ветви:  передний межкостный нерв
  •  Область чувствительной иннервации:  ладонная поверхность кисти и пальцев с 1-го по 4-й; 
  •  Область двигательной иннервации: передняя группа мышц предплечья, за исключением локтевого сгибателя кисти и локтевой половины глубокого сгибателя пальцев

ЛОКТЕВОЙ НЕРВ

  •  Начало:  медиальный пучок плечевого сплетения;
  •  Ход нерва: медиальная борозда плеча, медиальный надмыщелок плечевой кости,  локтевая борозда предплечья, кисть
  •  Область чувствительной иннервации:  ладонная поверхность кисти и пальцев с 4 -го по 5-й палец
  •  Область двигательной иннервации:  локтевой сгибатель запястья, глубокий сгибатель пальцев кисти (локтевая половина)

МЕДИАЛЬНЫЙ КОЖНЫЙ НЕРВ ПЛЕЧА

  •  Начало – медиальный пучок плечевого сплетения
  •  Область чувствительной иннервации – медиальная поверхность плеча

МЕДИАЛЬНЫЙ КОЖНЫЙ НЕРВ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

  •  Начало – медиальный пучок плечевого сплетения
  •  Область чувствительной иннервации – переднемедиальная поверхность предплечья

ЛУЧЕВОЙ НЕРВ

  •  Начало – задний пучок плечевого сплетения
  •  Ход нерва: подмышечная впадина, плечемышечный канал, локтевая ямка (в локтевую ямку нерв проходит между плечевой и плечелучевой мышцами).  Разделение на поверхностную и глубокую ветви на уровне шейки лучевой кости;
  •  Ветви:
    •  поверхностная ветвь – располагается в лучевой борозде предплечья, далее переходит на тыл кисти
    •  глубокая ветвь – проходит по задней поверхности межкостной мембраны
  •  Область чувствительной иннервации: заднелатеральная поверхность плеча, задняя поверхность предплечья, кожа тыла кисти, соответствующая 1 - 3-му пальцу;
  •  Область двигательной иннервации: задняя группа мышц плеча, задняя группа мышц предплечья

 

ПОДМЫШЕЧНЫЙ НЕРВ

  •  Начало – задний пучок плечевого сплетения
  •  Ход нерва: подмышечная впадина, четырехстороннее отверстие, хирургическая шейка плечевой кости (огибает шейку и идет под дельтовидной мышцей);
  •  Область чувствительной иннервации – кожа, покрывающая дельтовидную мышцу, капсула плечевого сустава
  •  Область двигательной иннервации – дельтовидная мышца, малая круглая мышца

ПЕРЕДНИЕ ВЕТВИ ГРУДНЫХ СПИННОМОЗГОВЫХ НЕРВОВ

Межреберные нервы. В количестве 12 пар идут вперед в межреберных промежутках вместе с задними межреберными артериями и венами

Область чувствительной иннервации кожа, клетчатка, надкостница ребер боковых и передней поверхности грудной клетки, реберная плевра,  кожа передней стенки живота (нижние 5 пар нервов);

Область двигательной иннервации:  наружные межреберные мышцы, внутренние межреберные мышцы,  мышцы живота (нижние 5 пар нервов, пересекающие реберную дугу)

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

  1.  Спинномозговой нерв, его образование, расположение, состав волокон, основные ветви; взаимосвязь строения спинномозгового нерва и строения рефлекторной дуги;
  2.  Кабельный принцип строения нервов. Что такое ветвь нерва и анастомоз между нервами?
  3.  Дорсальные и менингеальные ветви спинномозговых нервов, их ход и области иннервации;
  4.  Вентральные ветви спинномозговых нервов, их ход и области иннервации. Принципы образования сплетений;
  5.  Шейное сплетение, его образование, расположение, группы ветвей;
  6.  Мышечные ветви шейного сплетения, область их иннервации. Шейная петля, ее образование, расположение и область иннервации;
  7.  Кожные ветви шейного сплетения: их ход и области иннервации;
  8.  Диафрагмальный нерв: его ход, топография, области чувствительной и двигательной иннервации;
  9.  Плечевое сплетение: его образование, части, их расположение, пучки подключичной части;
  10.  Короткие ветви плечевого сплетения и мышцы, иннервируемые ими;
  11.  Срединный нерв: его образование, ход, топография, ветви, области чувствительной и двигательной иннервации;
  12.  Локтевой нерв: его образование, ход, топография, области чувствительной и двигательной иннервации;
  13.  Лучевой нерв, его образование, ход, топография, ветви, области чувствительной и двигательной иннервации;
  14.  Мышечно-кожный нерв: его образование, ход, топография, ветви, области чувствительной и двигательной иннервации;
  15.  Медиальный кожный нерв плеча, его ход и область иннервации;
  16.  Медиальный кожный нерв предплечья, его ход и область иннервации;
  17.  Грудные межреберные нервы, их ход, область чувствительной и двигательной иннервации

Тема 204. ОБЗОР СТРОЕНИЯ ПОЯСНИЧНОГО И КРЕСТЦОВОГО СПЛЕТЕНИЙ.

Предварительно  следует повторить расположение и строение следующих анатомических образований:

  1.  Малый таз, его стенки, большое и малое седалищные отверстия;
  2.  Мышцы живота, места их начала и прикрепления, функция; паховая связка, ее расположение и прикрепление;
  3.  Мышцы таза, их расположение, функция;
  4.  Мышцы бедра, их расположение, функция;
  5.  Мышцы голени: их расположение, функция;
  6.  Элементы топографии нижней конечности, их расположение и образование: мышечная и сосудистая лакуны, запирательный канал, над – и подгрушевидное отверстие, бедренный треугольник, приводящий канал, подколенная ямка, голеноподколенный канал;

Далее с помощью учебников, атласа, изучения влажных и музейных препаратов вы должны усвоить расположение, строение и функцию следующих  анатомических образований,  а также уметь показать их на препаратах:

ПОЯСНИЧНОЕ СПЛЕТЕНИЕ

Источники образования: 1-й - 4-й поясничные сегменты спинного мозга.

Расположение:  в толще большой поясничной мышцы и там же делится на ветви 

ПОДВЗДОШНО-ПОДЧРЕВНЫЙ НЕРВ

  •  Ход нерва: проходит между внутренней косой и поперечной мышцами до лобковой области 
  •  Область чувствительной иннервации: кожа ягодичной области и кожа лобковой области
  •  Область двигательной иннервации мышцы живота;

ПОДВЗДОШНО-ПАХОВЫЙ НЕРВ

  •  Ход нерва: проходит между внутренней косой и поперечной мышцами в паховый канал до его наружного отверстия и промежности 
  •  Область чувствительной иннервации: кожа промежности и наружных половых органов спереди
  •  Область двигательной иннервации: мышцы живота

БЕДРЕННО-ПОЛОВОЙ НЕРВ

  •  Ход нерва
  •  По ходу большой поясничной мышцы
  •  Ветви:
    •  Половая ветвь: проходит в паховом канале вместе с семенным канатиком
      •  Область двигательной иннервации – мышца, поднимающая яичко
      •  Область чувствительной иннервации – оболочки семенного канатика и яичко
    •  Бедренная ветвь:
      •  Область чувствительной иннервации  – кожа бедренного треугольника под паховой связкой

ЛАТЕРАЛЬНЫЙ КОЖНЫЙ НЕРВ БЕДРА

Область чувствительной иннервации  – кожа латеральной поверхности бедра

   

ЗАПИРАТЕЛЬНЫЙ НЕРВ

  •  Ход нерва: полость малого таза, запирательный канал
  •  Область чувствительной иннервации: тазобедренный сустав, кожа медиальной поверхности бедра до коленного сустава;
  •  Область двигательной иннервации:  медиальная группа мышц бедра

 

БЕДРЕННЫЙ НЕРВ

  •  Ход нерва
  •  большая поясничная мышца, мышечная лакуна, бедренный треугольник
  •  Ветви бедренного нерва:
    •  Мышечные ветви: область двигательной иннервации – передняя группа мышц бедра
    •  Кожные ветви: область чувствительной иннервации  – передне-медиальная поверхность бедра до коленного сустава:
    •  Подкожный нерв:
      •  ход нерва – бедренный треугольник, приводящий канал, медиальная поверхность коленного сустава, медиальная поверхность голени, медиальный край стопы
      •  область чувствительной иннервации – медиальная поверхность коленного сустава, медиальная поверхность голени, медиальный край стопы

КРЕСТЦОВОЕ СПЛЕТЕНИЕ

Источники образования: 4-й поясничный - 4-й крестцовый сегменты спинного мозга

Расположение: в полости малого таза, на поверхности грушевидной мышцы 

КОРОТКИЕ ВЕТВИ КРЕСТЦОВОГО СПЛЕТЕНИЯ

ВЕРХНИЙ ЯГОДИЧНЫЙ НЕРВ

  •  Выходит из таза через: надгрушевидное отверстие
  •  Область двигательной иннервации:  средняя ягодичная мышца, малая ягодичная мышца

 

НИЖНИЙ ЯГОДИЧНЫЙ НЕРВ

  •  Выходит из таза через: Подгрушевидное отверстие
  •  Область двигательной иннервации: Большая ягодичная мышца

 

ПОЛОВОЙ НЕРВ

  •  Ход нерва: выходит из таза через подгрушевидное отверстие, огибает седалищную ость, через малое седалищное отверстие проходит в седалищно-прямокишечную ямку, в области промежности делится на конечные ветви;
  •  Область чувствительной иннервации –  кожа промежности и наружных половых органов
  •  Область двигательной иннервации: наружный сфинктер заднего прохода,  луковично-губчатая мышца,  седалищно-пещеристая мышца, глубокая поперечная мышца промежности, наружный сфинктер уретры

 

ДЛИННЫЕ ВЕТВИ КРЕСТЦОВОГО СПЛЕТЕНИЯ 

ЗАДНИЙ КОЖНЫЙ НЕРВ БЕДРА

  •  Ход нерва:  через подгрушевидное отверстие на заднюю поверхность бедра
  •  Область чувствительной иннервации:  кожа задней поверхности бедра до коленного сустава

 

СЕДАЛИЩНЫЙ НЕРВ

  •  Ход нерва:  выходит из таза через подгрушевидное отверстие,  проходит между полуперепончатой и большой приводящей мышцами в подколенную ямку, где делится на конечные ветви
  •  Область двигательной иннервации: задняя группа мышц бедра  
  •  Ветви: большеберцовый нерв, общий малоберцовый нерв

  

БОЛЬШЕБЕРЦОВЫЙ НЕРВ

  •  Ход нерва: Подколенная ямка, голеноподколенный канал до медиальной лодыжки, где делится на подошвенные ветви;
  •  Область чувствительной иннервации: заднемедиальная поверхность голени, капсула коленного и голеностопного сустава;
  •  Область двигательной иннервации: задняя группа мышц голени

ОБЩИЙ МАЛОБЕРЦОВЫЙ НЕРВ

  •  проходит в подколенной ямке до головки малоберцовой кости, на уровне которой делится на поверхностный и глубокий малоберцовые нервы.

ПОВЕРХНОСТНЫЙ МАЛОБЕРЦОВЫЙ НЕРВ

  •  Ход нерва: верхний мышечно-малоберцовый канал, передняя поверхность голени, тыл стопы
  •  Область чувствительной иннервации: кожа тыльной поверхности стопы и пальцев
  •  Область двигательной иннервации: малоберцовые мышцы

ГЛУБОКИЙ МАЛОБЕРЦОВЫЙ НЕРВ

  •  Ход нерва: на передней поверхности межкостной мембраны голени вместе с передней большеберцовой артерией до тыла стопы
  •  Область чувствительной иннервации:  межпальцевой промежуток 1-го и 2-го пальцев
  •  Область двигательной иннервации:  передняя группа мышц голени

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

  1.  Поясничное сплетение, его образование, расположение, основные ветви (подвздошно–подчревный, подвздошно–паховый, бедренно–половой и запирательный нервы), их ход, области  чувствительной и двигательной иннервации;
  2.  Бедренный нерв, его топография, ветви, области чувствительной и двигательной иннервации;
  3.  Крестцовое сплетение: его образование, расположение, основные группы ветвей;
  4.  Короткие ветви крестцового сплетения: верхний и нижний ягодичные нервы, половой нерв –  их ход, области иннервации;
  5.  Задний кожный нерв бедра, его ход и область иннервации;
  6.  Седалищный нерв: его ход, топография, основные ветви и области иннервации;
  7.  Большеберцовый нерв, его ход, области иннервации;
  8.  Общий малоберцовый нерв: его ход, ветви;
  9.  Поверхностный малоберцовый нерв: его ход, ветви и области иннервации;
  10.  Глубокий малоберцовый нерв, его ход, ветви и области иннервации;

ОБЩАЯ АНАТОМИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

ОТ  СОМАТИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА ОТЛИЧАЕТСЯ СЛЕДУЮЩИМИ ОСОБЕННОСТЯМИ:

 

  •  ВНС иннервирует: а) гладкие мышцы; б) все виды желез;
  •  ВНС управляет: вегетативными функциями (функциями, направленными на поддержание жизни);
  •  ВНС в организме осуществляет адаптационно-трофическую функцию.
    •  Адаптационная функция – это: 1) приспособление работы органов к задачам, стоящим перед организмом, и к тем условиям, в которых он находится; 2) поддержание постоянства внутренней среды организма, т.е. поддержание гомеостаза;
    •  Трофическая функция – это прямое участие в тканевом обмене веществ медиаторов, продуцируемых вегетативными нейронами;
  •  ВНС по анатомическим и функциональным признакам подразделяется на два отдела – симпатический и парасимпатический;
  •  ВНС характеризуется очаговостью расположения центров;
  •  ВНС отличается строением рефлекторной дуги:
    •  Чувствительные вегетативные нейроны располагаются в спинномозговых узлах и чувствительных узлах черепно-мозговых нервов. При этом их дендриты начинаются рецепторами в стенках полых органов и сосудов;
    •  Вставочные нейроны располагаются в ядрах боковых столбов спинного мозга и в вегетативных ядрах черепно-мозговых нервов; их аксоны выходят за пределы центральной нервной системы;
    •  Эффекторные нейроны вынесены за пределы центральной нервной системы и располагаются в периферических ганглиях (узлах). По расположению периферические ганглии делятся на четыре группы:
      •  паравертебральная группа (узлы симпатического ствола, лежащие на боковых поверхностях позвоночного столба);
      •  превертебральная группа (узлы аортального сплетения, верхнего и нижнего подчревных сплетений, лежащие перед позвоночным столбом);
      •  параорганная группа (вегетативные узлы головы и малого таза, лежащие около органов);
      •  интрамуральная группа (узлы, находящиеся в стенках органов);
  •  Эфферентный путь (путь от центральной нервной системы к органу) делится на два звена – преганглионарное и постганглионарное:
  •  Преганглионарные волокна образованы аксонами вставочных нейронов. Выйдя из мозга, эти аксоны заканчиваются синапсами на эффекторных нейронах, лежащих в периферических ганглиях.
  •  Постганглионарное звено (постганглионарные волокна) образовано аксонами эффекторных нейронов, выходящими из периферических ганглиев и заканчивающихся в органах синапсами на гладких мышцах и железах;
  •  Аксоны вставочных вегетативных нейронов, образующие преганглионарные волокна, покрыты миелиновой оболочкой; аксоны же эффекторных нейронов (постганглионарные волокна) лишены миелиновой оболочки.
  •  В периферических вегетативных ганглиях, кроме эффекторных, находятся собственные чувствительные нейроны. Дендриты этих нейронов начинаются рецепторами в стенках органов, а аксоны заканчиваются синапсами непосредственно на эффекторных нейронах ганглиев. Таким образом, на уровне периферических ганглиев замыкаются местные рефлекторные дуги, не проходящие через центральную нервную систему. Эти дуги в определенных пределах позволяют осуществлять автономное регулирование функций органов без участия центральной нервной системы;
  •  Периферические вегетативные ганглии не прикрываются гематоэнцефалическим барьером, в связи с чем нейроны этих ганглиев сравнительно легко доступны воздействию лекарственных веществ и ядов.

ШЕЙНЫЙ ОТДЕЛ СИМПАТИЧЕСКОГО СТВОЛА

ВЕРХНИЙ ШЕЙНЫЙ УЗЕЛ.

Располагается впереди поперечных отростков II—III шейных позвонков.

Ветви:

  •  серые соединительные ветви (к ветвям шейного сплетения),
  •  внутренний сонный нерв,
  •  внутреннее сонное сплетение и его ветви (глубокий каменистый нерв, нерв крыловидного канала, глазное сплетение, сплетения мозговых сосудов);  
  •  наружные сонные нервы и наружное сонное сплетение;
  •  яремный нерв;  
  •  верхний шейный сердечный нерв;

СРЕДНИЙ ШЕЙНЫЙ УЗЕЛ.

Располагается кпереди от поперечного отростка VI шейного позвонка, позади нижней щитовидной артерии. Ветви:

  •  Серые соединительные ветви к V и VI шейным спинномозговым нервам;
  •  ветви к общему сонному сплетению и сплетению нижней щитовидной артерии;
  •  средний шейный сердечный нерв;

ШЕЙНО-ГРУДНОЙ (ЗВЕЗДЧАТЫЙ) УЗЕЛ.

Лежит на уровне шейки I ребра позади подключичной артерии, у места отхождения от нее позвоночной артерии. Образуется в результате слияния нижнего шейного узла с первым грудным узлом. От узла отходят следующие ветви:

  •  Серые соединительные ветви к VI, VII, VIII шейным спинномозговым нервам;
  •  ветви, формирующие подключичное сплетение, продолжающееся на сосуды верхней конечности;
  •  ветви к блуждающему и диафрагмальному нервам;
  •  позвоночный нерв (подходит к позвоночной артерии и участвует в образовании симпатического позвоночного сплетения);
  •  нижний шейный сердечный нерв;

ОБЛАСТЬ ИННЕРВАЦИИ:

Постганглионарные волокна, идущие в составе серых соединительных ветвей к спинномозговым нервам, направляются вместе с ними к коже (иннервируют сосуды, потовые железы, мышцы, поднимающие волосы) и мышцам (иннервируют сосуды мышц). Волокна, идущие по сосудам, иннервируют их, усиливая тонус мышечных оболочек. Волокна, отходящие от сосудистых сплетений и присоединяющиеся к ветвям тройничного нерва, иннервируют железы слизистых оболочек полости носа и рта, слюнные железы, слезную железу, а в глазном яблоке  –  мышцу, расширяющую зрачок. Волокна, образующие сердечные нервы, образуют сердечные сплетения, иннервирующие миокард, сосуды сердца и узлы проводящей системы.

ПАРАСИМПАТИЧЕСКИЙ ОТДЕЛ ВНС

ЦЕНТРАЛЬНАЯ ЧАСТЬ ГОЛОВНОГО ОТДЕЛА  включает в себя:

  •  Добавочное ядро глазодвигательного нерва (располагается в среднем мозге, относится к III паре черепномозговых нервов – глазодвигательному нерву);
  •  Верхнее слюноотделительное ядро (располагается в дорсальной части моста, относится к VII паре черепномозговых нервов – лицевому нерву);
  •  Нижнее слюноотделительное ядро (располагается в продолговатом мозге, относится к IX паре черепномозговых нервов – языкоглоточному нерву);
  •  Дорсальное ядро (располагается в продолговатом мозге, относится к X паре черепномозговых нервов – блуждающему нерву);

Все ядра центральной части образованы вставочными нейронами, их аксоны образуют преганглионарные волокна, выходящие из ствола мозга с соответствующими черепномозговыми нервами. Эти волокна заканчиваются в периферических ганглиях синапсами на эффекторных нейронах;

ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ представлена следующими ганглиями (узлами) головы:

  •  Ресничный узел: располагается в глазнице. Преганглионарные волокна приходят в узел по ветвям глазодвигательного нерва из его добавочного ядра и заканчиваются синапсами на эффекторных нейронах. Аксоны эффекторных нейронов узла (постганглионарные волокна) с ветвями тройничного нерва входят в глазное яблоко, где иннервируют ресничную мышцу и сфинктер зрачка;
  •  Крылонебный узел: располагается в крыловидно – небной ямке. Преганглионарные волокна приходят в узел по ветвям лицевого нерва из верхнего слюноотделительного ядра и заканчиваются синапсами на эффекторных нейронах. Аксоны эффекторных нейронов узла (постганглионарные волокна) присоединяются к ветвям тройничного нерва, проходящим через узел, и идут по трем направлениям:
    •  В полость носа, где иннервируют железы слизистой оболочки;
    •  В полость рта, где иннервируют малые слюнные железы;
    •  В глазницу, где иннервируют слезную железу
  •  Поднижнечелюстной и подъязычный узлы: располагаются в клетчатке дна полости рта. Преганглионарные волокна приходят в узлы по ветвям лицевого нерва из верхнего слюноотделительного ядра и заканчиваются синапсами на эффекторных нейронах. Аксоны эффекторных нейронов узлов (постганглионарные волокна) с ветвями тройничного нерва следуют к поднижнечелюстной и подъязычной слюнным железам и иннервируют их;
  •  Ушной узел: располагается в клетчатке подвисочной ямки. Преганглионарные волокна приходят в узел по ветвям языкоглоточного нерва из нижнего слюноотделительного ядра и заканчиваются синапсами на эффекторных нейронах. Аксоны эффекторных нейронов узла (постганглионарные волокна) с ветвями тройничного нерва направляются к околоушной слюнной железе и иннервируют ее;
  •  Что касается аксонов нейронов дорсального ядра, то они следуют в составе ветвей блуждающего нерва к органам грудной и брюшной полостей, где заканчиваются в параорганных и интрамуральных ганглиях синапсами на эффекторных нейронах этих ганглиев. Постганглионарные волокна (аксоны эффекторных нейронов), идущие из ганглиев, образуют внутриорганные сплетения, иннервирующие гладкую мускулатуру и железы внутренних органов.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

  1.  Охарактеризуйте  основные структурно – функциональные отличия вегетативной нервной системы от соматической;
  2.  Что такое вегетативные функции? Перечислите эти функции;
  3.  В чем заключаются адаптационная и трофическая функции ВНС?
  4.  Охарактеризуйте строение вегетативной рефлекторной дуги: где располагаются чувствительные, вставочные и эффекторные нейроны, чем образованы преганглионарные и постганглионарные волокна;
  5.  Что такое местные рефлекторные дуги, где и за счет чего они образуются?
  6.  Где располагаются сегментарные центры симпатического отдела ВНС?
  7.  Преганглионарные симпатические волокна, их образование, места выхода из спинного мозга, ход, места окончания;
  8.  Симпатический ствол, его образование и расположение, отделы симпатического ствола, состав узлов;
  9.  Ход преганглионарных волокон от спинного мозга к шейным, грудным, поясничным и тазовым узлам симпатического ствола;
  10.  Шейный отдел симпатического ствола, его узлы, их расположение;
  11.  Верхний шейный узел, его ветви, их ход, области иннервации;
  12.  Глубокий каменистый нерв, его образование, ход, область иннервации;
  13.  Нерв крыловидного канала, его образование, ход, направления и области иннервации;
  14.  Охарактеризуйте взаимоотношения волокон периартериального сплетения глазной артерии с ресничным узлом; к чему присоединяются и что иннервируют эти волокна?
  15.  Что иннервируют периартериальные сплетения внутренней и наружной сонных артерий?
  16.  Средний шейный узел: его ветви, их ход и области иннервации;
  17.  Шейно-грудной узел: его ветви, их ход и области иннервации;
  18.  Укажите области иннервации подключичного и позвоночного сплетений;
  19.  Какими отделами представлена парасимпатическая часть вегетативной нервной системы?
  20.  Какими ядрами представлен головной отдел парасимпатической части ВНС, какими нейронами они образуются, где располагаются и к каким нервам относятся?
  21.  Ресничный узел: его расположение, нейронный состав, источник преганглионарных волокон, ход постганглионарных волокон и область их иннервации;
  22.  Крыловидно–небный узел: его расположение, нейронный состав, источник преганглионарных волокон, ход постганглионарных волокон и область их иннервации;
  23.  Поднижнечелюстной и подъязычный узлы: их расположение, нейронный состав, источник преганглионарных волокон, ход постганглионарных волокон и область их иннервации;
  24.  Ушной узел: его расположение, нейронный состав, источник преганглионарных волокон, ход постганглионарных волокон и область их иннервации;

Тема  313.  VII И  IX ПАРЫ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ НЕРВОВ.

Знание материала данной темы необходимо для дальнейшего изучения курса нормальной и патологической физиологии, топографической анатомии, оперативной хирургии, внутренних и нервных болезней.

Перед изучением темы следует повторить:

Тема 104. Мозговой череп: лобная, теменная, затылочная и клиновидная кости

Тема 105. Мозговой череп: решетчатая и височная кости

Тема 106. Кости лицевого черепа. Внутреннее и наружное основание черепа

Тема 107. Череп в целом: глазница, полость носа, височная, подвисочная, крыловидно-небная ямки

Тема 307. Полость рта. небо, язык, слюнные железы. Глотка

Далее с помощью учебников, атласа, изучения влажных и музейных препаратов вы должны усвоить расположение, строение и функцию следующих  анатомических образований,  а также уметь показать их на препаратах:

ЯЗЫКОГЛОТОЧНЫЙ НЕРВ

ЯДРА:

  •  ядро одиночного пути, чувствительное;  
  •  двойное ядро, двигательное;
  •  нижнее слюноотделительное ядро,
  •  вегетативное парасимпатическое.

РАСПОЛОЖЕНИЕ ЯДЕР: дорсальная часть продолговатого мозга;

ЧУВСТВИТЕЛЬНЫЕ НЕЙРОНЫ: располагаются в верхнем и нижнем узлах на стволе нерва. Их дендриты начинаются рецепторами в слизистой оболочке языка, глотки, барабанной полости и каротидного синуса;  аксоны заканчиваются синапсами на вставочных нейронах ядра одиночного пути.

МЕСТО ВЫХОДА ИЗ МОЗГА: позадиоливная борозда;

МЕСТО ВЫХОДА ИЗ ЧЕРЕПА: яремное отверстие

СТВОЛ НЕРВА ОБРАЗУЕТСЯ:

  •  чувствительными волокнами  (дендриты и аксоны чувствительных нейронов верхнего и нижнего узлов);
  •  двигательными волокнами (аксоны нейронов двойного ядра);
  •  преганглионарными парасимпатическими волокнами (аксоны вставочных нейронов нижнего слюноотделительного ядра).

ВЕТВИ ЯЗЫКОГЛОТОЧНОГО НЕРВА:

  •  барабанный нерв;
  •  глоточные ветви;
  •  ветвь шилоглоточной мышцы;
  •  синусная ветвь;
  •  миндаликовые ветви;
  •  язычные ветви.

СОСТАВ ВЕТВЕЙ И ОБЛАСТИ ИННЕРВАЦИИ:

  •  Барабанный нерв: образуется чувствительными волокнами и преганглионарными парасимпатическими волокнами. Чувствительные волокна образуют в слизистой оболочке барабанное сплетение. Преганглионарные парасимпатические волокна образуют малый каменистый нерв. Этот нерв входит в ушной узел, где образующие его волокна заканчиваются синапсами на эффекторных нейронах. Аксоны нейронов ушного узла (постганглионарные волокна) присоединяются к ветвям ушно-височного нерва (ветви V пары) и вместе с ними достигают околоушной слюнной железы, которую иннервируют;
  •  Глоточные   ветви: осуществляют чувствительную иннервацию слизистой оболочки глотки;
  •  Синусная  ветвь: создает чувствительную иннервацию сонного синуса и сонного клубочка (барорецепторная рефлексогенная зона в бифуркации общей сонной артерии);
  •  Ветвь шилоглоточной мышцы: образуется аксонами двигательных нейронов двойного ядра, иннервирует шилоглоточную мышцу.
  •  Миндаликовые ветви: чувствительные, иннервируют слизистую оболочку небных дужек и небных миндалин;
  •  Язычные ветви – чувствительные, осуществляют вкусовую иннервацию слизистой оболочки задней трети языка.

ЛИЦЕВОЙ НЕРВ

Лицевой нерв объединяет два нерва: собственно лицевой нерв, образованный аксонами нейронов двигательного ядра, и промежуточный нерв, образованный чувствительными вкусовыми и вегетативными парасимпатическими волокнами.

ЯДРА: 1) двигательное ядро; 2) ядро одиночного пути (общее с языкоглоточным и блуждающим нервами) – чувствительное, 3) верхнее слюноотделительное ядро – вегетативное парасимпатическое;

РАСПОЛОЖЕНИЕ ЯДЕР: 1) двигательное и верхнее слюноотделительное ядра располагаются в дорсальной части моста; 2) ядро одиночного пути лежит в дорсальной части продолговатого мозга.

ЧУВСТВИТЕЛЬНЫЕ НЕЙРОНЫ: псевдоуниполярные, располагаются в узле коленца (располагается в коленце лицевого канала). Дендриты этих нейронов начинаются вкусовыми рецепторами в слизистой оболочке передних двух третей языка. Аксоны следуют по стволу лицевого нерва в мозг, где заканчиваются синапсами на нейронах ядра одиночного пути.

МЕСТО ВЫХОДА НЕРВА ИЗ МОЗГА: у заднего края моста, латерально от оливы;

ХОД СТВОЛА НЕРВА.

Внутричерепная часть: от места выхода из мозга через внутренний слуховой проход, канал лицевого нерва, выход из височной кости через шилососцевидное отверстие;

Внечерепная часть: от шилососцевидного отверстия через околоушную слюнную железу, в которой разделяется на конечные ветви.

ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ВЕТВИ ЛИЦЕВОГО НЕРВА

  •  Большой  каменистый  нерв: образуется аксонами вставочных нейронов (преганглионарными  парасимпатическими волокнами) верхнего слюноотделительного ядра. В крыловидном канале к нему присоединяется глубокий каменистый нерв (образованный постганглионарными симпатическими волокнами), в результате чего образуется нерв крыловидного канала. В составе нерва крыловидного канала преганглионарные парасимпатические волокна подходят к крыловидно-небному узлу и заканчиваются в нем синапсами на эффекторных нейронах. Аксоны эффекторных нейронов крыловидно-небного узла (постганглионарные волокна) следуют по трем направлениям:
    •  присоединяются к скуловому нерву (от 2-й ветви тройничного нерва), далее в глазнице –  к слезному нерву (от 1-й ветви тройничного нерва). Вместе со слезным нервом достигают слезной железы, которую иннервируют;
    •  присоединяются к проходящим через крыловидно-небный узел транзитом ветвям верхнечелюстного нерва (2-й ветви тройничного нерва) и образуют задне-верхние носовые нервы. Эти нервы через клиновидно-небное отверстие проникают в полость носа, где постганглионарные волокна иннервируют железы слизистой оболочки;
    •  вместе с ветвями тройничного нерва, проходящими через узел, образуют большой и малый небные нервы, через одноименные каналы проходящие к слизистой оболочке полости рта. Аксоны эффекторных нейронов крыловидно-небного узла иннервируют железы слизистой оболочки;
  •  Барабанная струна:  образуется преганглионарными   парасимпатическими волокнами (аксонами вставочных нейронов верхнего  слюноотделительного ядра) и чувствительными вкусовыми волокнами (дендритами псевдоуниполярных нейронов узла коленца).
    •  Вкусовые волокна начинаются рецепторами в слизистой оболочке передних двух третей языка и мягкого неба. Вначале они идут в составе ветвей язычного нерва (от 3-й ветви тройничного нерва), а затем переходят в барабанную струну, далее в ствол лицевого нерва и в узле коленца переходят в тела чувствительных псевдоуниполярных нейронов. Аксоны этих нейронов по стволу нерва направляются в мозг, где заканчиваются в ядре одиночного пути;
    •  Преганглионарные парасимпатические волокна проходят по барабанной струне, затем следуют в составе язычного нерва. Вместе с ветвями язычного нерва указанные волокна достигают поднижнечелюстного и подъязычного узлов, где заканчиваются синапсами на эффекторных нейронах. Аксоны эффекторных нейронов (постганглионарные волокна) достигают соответственно поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез, которые и иннервируют.
  •  Стременной нерв: образуется аксонами двигательных нейронов и иннервирует стременную мышцу.

ВНЕЧЕРЕПНЫЕ ВЕТВИ ЛИЦЕВОГО НЕРВА. Все эти ветви образованы двигательными волокнами. До вступления в околоушную железу лицевой нерв отдает ветви к заднему брюшку надчерепной мышцы, к задней ушной мышце, к заднему брюшку двубрюшной мышцы и к шилоподъязычной мышце.

Затем  в толще околоушной железы нерв делится на ряд ветвей, образующих околоушное сплетение. Из околоушного сплетения образуются:

  •  височные ветви - иннервируют ушную мышцу, лобное брюшко надчерепной мышцы и круговую мышцу глаза;
  •  скуловые ветви - иннервируют круговую мышцу глаза и большую скуловую мышцу;
  •  щечные ветви - иннервируют большую и малую скуловые мышцы, мышцу, поднимающую верхнюю губу, мышцу, поднимающую угол рта, щечную мышцу, круговую мышцу рта, носовую мышцу, мышцы смеха;
  •  краевая ветвь нижней челюсти - иннервирует мышцы, опускающие нижнюю губу и угол рта,  а также подбородочную мышцу;
  •  шейная ветвь – иннервирует подкожную  мышцу  шеи.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

  1.  Ядра языкоглоточного нерва: их наименование, расположение, функциональное назначение;
  2.  Чувствительные нейроны языкоглоточного нерва, их расположение, места начала дендритов, ход и места окончания аксонов;
  3.  Укажите места выхода языкоглоточного нерва из мозга и из черепа;
  4.  Охарактеризуйте ход и топографию ствола языкоглоточного нерва;
  5.  Укажите ветви языкоглоточного нерва
  6.  Барабанный нерв, его состав, ход, область иннервации чувствительных волокон; малый каменистый нерв, его ход, состав волокон и место их окончания;
  7.  Ушной узел, его расположение, состав нейронов, ход постганглионарных волокон и область их иннервации;
  8.  Что иннервируют глоточные ветви?
  9.  Что иннервирует ветвь шилоглоточной мышцы?
  10.  Что иннервирует синусная ветвь языкоглоточного нерва?
  11.  Какую область иннервируют язычные ветви языкоглоточного нерва? Какой вид чувствительности они проводят?
  12.  Ядра лицевого нерва: их наименование, расположение и функциональное назначение;
  13.  Чувствительные нейроны лицевого нерва: их расположение, места начала дендритов, ход аксонов и место их окончания;
  14.  Укажите места выхода лицевого нерва из мозга и из черепа;
  15.  Внутричерепная часть лицевого нерва: ее ход, состав волокон, ветви;
  16.  Большой каменистый нерв: место отхождения от ствола лицевого нерва, ход, место окончания, состав волокон;
  17.  Крыловидно-небный узел: его расположение, нейронный состав, группы постганглионарных волокон, их ход и области иннервации;
  18.  Барабанная струна: место отхождения от ствола лицевого нерва, ход, место окончания, состав волокон;
  19.  Что иннервируют чувствительные волокна барабанной струны?
  20.  Где и чем заканчиваются преганглионарные парасимпатические волокна, образующие барабанную струну?
  21.  Поднижнечелюстной и подъязычный узлы, их расположение, нейронный состав, ход постганглионарных волокон и области их иннервации;
  22.  Стременной нерв, его ход, состав волокон и область иннервации;
  23.  Внечерепная часть лицевого нерва: ее ход, состав волокон; околоушное сплетение, его ветви, области иннервации;
  24.  Охарактеризуйте закономерности топографии внечерепных ветвей лицевого нерва

Тема  314.  V ПАРА ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ НЕРВОВ. СВЯЗЬ ВЕТВЕЙ ТРОЙНИЧНОГО И ЛИЦЕВОГО НЕРВОВ

Перед изучением темы следует повторить:

  1.  Мозговой череп: лобная, затылочная и клиновидная кости;
  2.  Мозговой череп: решетчатая и височная кости
  3.  Кости лицевого черепа. Внутреннее и наружное основание черепа;
  4.  Череп в целом: глазница, полость носа, височная, подвисочная, крыловидно-небная ямки
  5.  Височно-нижнечелюстной сустав. Жевательные мышцы. Мышцы шеи;
  6.  Полость рта, небо, язык, слюнные железы, зубы.
  7.  Продолговатый мозг, мост, средний мозг, их строение. Ромбовидная ямка

Далее с помощью учебников, атласа, изучения влажных и музейных препаратов вы должны усвоить расположение, строение и функцию следующих  анатомических образований,  а также уметь показать их на препаратах:

ТРОЙНИЧНЫЙ НЕРВ

Ядра:

  •  чувствительные:
    •  ядро спинномозгового пути (воспринимает болевую и температурную чувствительность);
    •  мостовое ядро (проприоцептивное);
    •  среднемозговое ядро (воспринимает тактильную чувствительность).
  •  двигательное ядро (лежащее в дорсальной части моста).

Чувствительные нейроны образуют тройничный (полулунный, гассеров) узел.

Дендриты чувствительных нейронов образуют ветви тройничного нерва и начинаются рецепторами в коже лица, лобной и височной областей; слизистой оболочке полости носа и околоносовых пазух; слизистой оболочке полости рта и языка; пульпе зубов и конъюнктиве глаза.

Аксоны чувствительных нейронов тройничного узла образуют ствол тройничного нерва и заканчиваются синапсами на вставочных нейронах его чувствительных ядер.

Место выхода из мозга. Тройничный нерв выходит на основание мозга двумя корешками в том месте, где мост переходит в среднюю мозжечковую ножку.

Ветви первого порядка:

  1.  Глазной нерв;
  2.  Верхнечелюстной нерв;
  3.  Нижнечелюстной нерв.

ГЛАЗНОЙ НЕРВ

Место выхода из полости черепа: верхняя глазничная щель (из средней черепной ямы проходит в глазницу)

ВЕТВИ ГЛАЗНОГО НЕРВА:

  1.  Слезный нерв;
  2.  Лобный нерв;
  3.  Носоресничный нерв.

СЛЕЗНЫЙ НЕРВ: идет вдоль латеральной стенки глазницы.

Состав ветвей:

  •  чувствительные волокна;
  •  постганглионарные парасимпатические волокна (аксоны эффекторных нейронов крыловидно-небного узла, подходящие по соединительной ветви со скуловым нервом);
  •  постганглионарные симпатические волокна (аксоны нейронов верхнего шейного узла симпатического ствола, приходящие в составе внутреннего сонного сплетения);

Области иннервации:

  •  чувствительная (болевая, температурная и тактильная) иннервация: кожа и конъюнктива верхнего века в области латерального угла глаза;
  •  Вегетативная: секреторная иннервация слезной железы;

ЛОБНЫЙ НЕРВ

идет вперед под верхней стенкой глазницы, где делится на:

  •  надглазничный нерв
  •  надблоковый нерв.

Области иннервации: кожа лба, корня носа, кожа и конъюнктива верхнего века, область медиального угла глаза.

НОСОРЕСНИЧНЫЙ НЕРВ

направляется вперед между медиальной прямой и верхней косой мышцами глаза и в глазнице отдает следующие ветви:

  •  передний и задний решетчатые нервы (к слизистой оболочке пазух решетчатой кости и к слизистой оболочке передней части полости носа)
  •  длинные ресничные ветви к склере и сосудистой оболочке глазного яблока;
  •  подблоковый нерв к коже медиального угла глаза и корня носа;
  •  ветвь к ресничному узлу.

Чувствительные волокна, идущие к ресничному узлу, проходят через узел транзитом и формируют короткие ресничные нервы. В узле к этим нервам присоединяются аксоны эффекторных нейронов ресничного узла. Также в них имеются постганглионарные симпатические волокна, приходящие из внутреннего сонного сплетения. Короткие ресничные нервы идут в глазное яблоко, осуществляя чувствительную иннервацию оболочек и вегетативную иннервацию ресничной мышцы и сфинктера зрачка.

ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ  НЕРВ

Место выхода из полости черепа: круглое отверстие (из средней черепной ямы проходит в крыловидно-небную ямку;

Ветви. В крыловидно-небной ямке верхнечелюстной нерв делится на 1) подглазничный нерв; 2) скуловой нерв; 3) ветви к крыловидно-небному узлу. Все ветви образованы дендритами псевдоуниполярных нейронов тройничного узла (чувствительными волокнами).

ПОДГЛАЗНИЧНЫЙ НЕРВ

Ход нерва: через нижнюю глазничную щель в глазницу, далее  в подглазничной борозде и через подглазничный канал  – на переднюю поверхность верхней челюсти.

Место выхода нерва на лицо: подглазничное отверстие в области клыковой ямки (к этому отверстию может быть инъецирован анестетик для проводниковой блокады ветвей, иннервирующих верхнюю губу, резцы и клыки, а также стенку верхнечелюстной пазухи при необходимости ее трепанации);

Ветви:

  •  нижние ветви век;
  •  наружные носовые ветви;
  •  верхние губные ветви
    •  Область иннервации:  нижнее веко, наружный нос, кожа передней области щеки и верхняя губа.
  •  верхние альвеолярные нервы;
  •  передние, средние и задние альвеолярные ветви.
    •  В толще верхней челюсти образуют верхнее зубное сплетение. Передние альвеолярные ветви иннервируют преимущественно резцы и клыки, средняя альвеолярная ветвь – премоляры, а задние и верхние альвеолярные ветви иннервируют моляры; Вследствие малой толщины кортикальной пластинки верхней челюсти и частичного поднадкостничного расположения верхнее зубное сплетение сравнительно легко доступно воздействию анестезирующих препаратов при инъекции последних в слизистую оболочку десны.

СКУЛОВОЙ НЕРВ

Ход нерва:

  •  отходит от верхнечелюстного нерва в крыловидно-небной ямке возле крыловидно-небного узла, где принимает в себя аксоны его эффекторных нейронов (постганглионарные парасимпатические волокна),
  •  проходит в глазницу через нижнюю глазничную щель (в глазнице постганглионарные парасимпатические волокна отходят от скулового нерва по соединительной ветви и присоединяются к слезному нерву для секреторной  иннервации слезной  железы);
  •  входит в скулоглазничное отверстие и в нем делится на:
    •  скуловисочную ветвь (иннервирует кожу височной области и латерального угла глаза);
    •  скулолицевую ветвь (иннервирует кожу скуловой и щечной областей).

ВЕТВИ К КРЫЛОНЕБНОМУ УЗЛУ

 Ход ветвей: идут от  верхнечелюстного нерва к крыловидно-небному узлу и проходят узел транзитом. В этом месте к чувствительным волокнам тройничного нерва присоединяются:

  •  аксоны эффекторных нейронов крыловидно-небного узла (постганглионарные парасимпатические волокна);
  •  постганглионарные симпатические волокна, приходящие из внутреннего сонного сплетения по глубокому каменистому нерву.

В результате формируются три группы смешанных ветвей крыловидно-небного узла:

  •  Медиальные и латеральные верхние задние носовые ветви.
    •  Ход: через клиновидно-небное отверстие в полость носа;
    •  Область иннервации: железы слизистой оболочки полости носа;
  •  Носонебный нерв.
    •  Ход: по перегородке носа к резцовому  каналу и через него –  к слизистой  оболочке  твердого неба.
    •  Область иннервации: твердое небо и десны резцов верхней челюсти;
  •  Большой и малые небные нервы
    •  Ход:  через одноименные каналы к слизистой оболочке твердого и мягкого неба.
    •  Область иннервации: слизистая оболочка неба и десен, прилежащих к большим коренным зубам верхней челюсти;

НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ НЕРВ

Место выхода из черепа  –  овальное отверстие

ДВИГАТЕЛЬНЫЕ ВЕТВИ НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО НЕРВА:

  1.  Группа ветвей, иннервирующих жевательные мышцы: а) жевательный нерв; б) глубокие височные нервы; в) латеральный и медиальный крыловидные нервы.
  2.  Ветвь к мышцам мягкого неба: нерв мышцы, напрягающей небную занавеску;
  3.  Ветви к мышцам дна полости рта: иннервируют челюстно-подъязычную мышцу и переднее брюшко двубрюшной мышцы;
  4.  Ветви к мышцам среднего уха: нерв мышцы, напрягающей барабанную перепонку.

ЧУВСТВИТЕЛЬНЫЕ  ВЕТВИ НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО НЕРВА:

МЕНИНГЕАЛЬНАЯ ВЕТВЬ,  возвращается в полость черепа через остистое отверстие  и иннервирует твердую оболочку головного мозга в области средней черепной ямки;

ЩЕЧНЫЙ НЕРВ. вначале идет между головками латеральной  крыловидной  мышцы, затем  выходит из-под переднего края жевательной мышцы, ложится на наружную поверхность щечной мышцы, прободает ее и заканчивается в слизистой оболочке щеки, а также в коже угла рта.

УШНО-ВИСОЧНЫЙ   НЕРВ

Ход нерва: двумя корешками вокруг средней менингеальной артерии к  венечному отростку нижней челюсти, далее к шейке и к поверхностной височной  артерии;  

Ветви:

  •  Передние ушные нервы  – к передней части ушной раковины;  
  •  Нервы   наружного слухового прохода,
  •  Ветви  барабанной перепонки –  к барабанной перепонке;
  •  Поверхностные височные ветви –  к коже височной области;
  •  Околоушные ветви  – к околоушной слюнной железе.
    •  К этим ветвям присоединяются аксоны эффекторных нейронов ушного узла, располагающегося на медиальной стороне нижнечелюстного нерва тотчас по выходе последнего из овального отверстия. Указанные аксоны формируют постганглионарные парасимпатические волокна, осуществляющие секреторную иннервацию околоушной слюнной железы.

ЯЗЫЧНЫЙ НЕРВ

Идет вниз между наружной и внутренней крыловидными мышцами. Пройдя по внутренней поверхности нижней челюсти, под слизистой оболочкой дна полости рта, вступает в нижнюю часть языка, где делится на концевые ветви. Язычный нерв является смешанным и образован следующими группами волокон:

  •  Чувствительными волокнами, проводящими общую чувствительность (боль, осязание, температуру) от слизистой оболочки передних двух третей языка (язычные ветви), слизистой оболочки дна полости рта и нижней десны (подъязычный нерв), небно-язычной дужки и небной миндалины (ветви перешейка зева).
  •  Вкусовыми волокнами, начинающимися рецепторами в слизистой оболочке передних двух третей языка и являющимися дендритами псевдоуниполярных нейронов лицевого нерва. Указанные волокна идут по стволу язычного нерва, а затем переходят в присоединяющуюся к последнему барабанную струну.
  •  Преганглионарными парасимпатическими волокнами, являющимися аксонами вставочных нейронов верхнего слюноотделительного ядра лицевого нерва. Указанные аксоны приходят в язычный нерв по барабанной струне. Далее они переходят в узловые ветви, заканчивающиеся в подчелюстном и подъязычном узлах синапсами на эффекторных нейронах указанных узлов. Аксоны этих эффекторных нейронов иннервируют соответствующие слюнные железы.

НИЖНИЙ АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ НЕРВ

Нерв прилежит к наружной поверхности латеральной крыловидной мышцы. Далее он входит в нижнечелюстной канал через его отверстие и, пройдя по каналу, выходит из него через подбородочное отверстие как подбородочный нерв. У места вхождения нижнего альвеолярного нерва в нижнечелюстной канал от него отходит двигательная порция  –  челюстно-подъязычный нерв, иннервирующий челюстно-подъязычную мышцу и переднее брюшко двубрюшной мышцы.

В нижнечелюстном канале от нижнего альвеолярного нерва отходят ветви, которые, соединяясь между собой, образуют нижнее зубное сплетение. От этого сплетения идут нижние зубные ветви, и нижние десневые ветви для иннервации зубов нижней челюсти и десен. Конечная ветвь нижнего альвеолярного нерва — подбородочный нерв, заканчивается в коже подбородка и нижней губы, отдавая к ним подбородочные и нижние губные ветви.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

  1.  Укажите ядра тройничного нерва, их расположение и функцию
  2.  Где располагаются чувствительные нейроны тройничного нерва?
  3.  Какие виды чувствительности проводит тройничный нерв?
  4.  Тройничный узел, его расположение, нейронный состав, ход дендритов и аксонов нейронов тройничного узла;
  5.  Охарактеризуйте ход ствола тройничного нерва;
  6.  Укажите ветви тройничного нерва
  7.  Глазной нерв: его начало, ход, топография, место окончания;
  8.  Укажите ветви глазного нерва, состав их волокон и области иннервации;
  9.  Укажите источники вегетативных волокон, приходящих в слезный  и носоресничный нервы, и области их иннервации;
  10.  Верхнечелюстной нерв: его начало, ход, топография, место выхода из черепа и разделения на ветви;
  11.  Укажите ветви верхнечелюстного нерва и области их иннервации. Скуловой нерв, его ход, состав волокон и области иннервации;
  12.  Подглазничный нерв: его ход, ветви и области иннервации; верхнее зубное сплетение, его образование и расположение;
  13.  Ветви крыловидно-небного узла: начало, состав волокон, ход, области иннервации;
  14.  Нижнечелюстной нерв: его начало, ход, топография, место выхода из черепа, состав волокон, ветви;
  15.  Какие мышцы иннервируются двигательными волокнами нижнечелюстного нерва?
  16.  Укажите чувствительные ветви нижнечелюстного нерва
  17.  Охарактеризуйте ход и область иннервации ушно-височного нерва. Откуда в указанный нерв приходят вегетативные волокна? Чем они образованы?
  18.  Охарактеризуйте ход, виды волокон и область иннервации язычного нерва. Откуда в язычный нерв приходят вкусовые и вегетативные волокна?
  19.  Охарактеризуйте ход и область иннервации нижнего альвеолярного нерва
  20.  Укажите области иннервации щечного нерва

Тема 315. III, IV, VI, X, XI И XII ПАРЫ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ НЕРВОВ.

Перед изучением темы следует повторить:

  1.  Жевательные мышцы. Мышцы и фасции шеи;
  2.  Орган зрения. Зрительный проводящий путь
  3.  Пищеварительная система. Полость рта, глотка (общие данные). Пищевод, желудок, кишечник
  4.  Печень, поджелудочная железа, брюшина
  5.  Дыхательная система. Полость носа, гортань, трахея, главные бронхи, легкие

Далее с помощью учебников, атласа, изучения влажных и музейных препаратов вы должны усвоить расположение, строение и функцию следующих  анатомических образований,  а также уметь показать их на препаратах:

ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫЙ НЕРВ

Ядра. Двигательное и добавочное парасимпатическое (ядро Якубовича), лежащие в покрышке среднего мозга;

Место выхода из мозга – глазодвигательная борозда на медиальной поверхности ножки мозга, у переднего края моста;

Функциональный состав нерва. Нерв образуется аксонами двигательных нейронов двигательного ядра и аксонами вставочных нейронов (преганглионарными парасимпатическими волокнами) добавочного ядра.

Ветви.

  •  Верхняя ветвь иннервирует мышцу, поднимающую верхнее веко, и верхнюю прямую мышцу;
  •  Нижняя ветвь: двигательные волокна иннервируют нижнюю и медиальную прямую мышцы, а также нижнюю косую мышцу глазного яблока. Преганглионарные парасимпатические волокна от нижней ветви направляются к ресничному узлу, где заканчиваются синапсами на эффекторных нейронах. Аксоны эффекторных нейронов (постганглионарные волокна) присоединяются к ветвям тройничного нерва и вместе с ними направляются в глазное яблоко, где иннервируют ресничную мышцу и сфинктер зрачка;

БЛОКОВЫЙ НЕРВ

Образуется аксонами нейронов двигательного ядра, расположенного в среднем мозге;

Иннервирует верхнюю косую мышцу глаза;

ОТВОДЯЩИЙ НЕРВ

Образуется аксонами двигательных нейронов ядра, залегающего в покрышке моста;

Иннервирует латеральную прямую мышцу глаза;

БЛУЖДАЮЩИЙ НЕРВ

ЯДРА:

  •  ядро одиночного пути: является интероцептивным чувствительным;
  •  двойное ядро: является соматическим двигательным;
  •  дорсальное ядро: является вегетативным парасимпатическим.

Все ядра располагаются в продолговатом мозге

Блуждающий нерв является смешанным нервом и имеет в своем составе чувствительные, двигательные и вегетативные парасимпатические волокна.

  •  Чувствительные волокна образуются отростками псевдоуниполярных нейронов, лежащих в верхнем и нижнем узлах. Дендриты указанных нейронов начинаются рецепторами в стенках органов и формируют ветви и ствол блуждающего нерва. Аксоны направляются по стволу нерва в продолговатый мозг, где заканчиваются в ядре одиночного пути синапсами на вставочных нейронах;
  •  Двигательные волокна образуются аксонами нейронов двойного ядра, следуют к мышцам в составе двигательных ветвей;
  •  Вегетативные преганглионарные волокна образуются аксонами нейронов дорсального ядра. Они формируют ствол и ветви нерва и заканчиваются в параорганных и интрамуральных ганглиях синапсами на эффекторных нейронах. Аксоны эффекторных нейронов (постганглионарные волокна) образуют внутриорганные сплетения и иннервируют гладкие мышцы и железы слизистых оболочек

МЕСТО ВЫХОДА ИЗ МОЗГА – задняя латеральная борозда продолговатого мозга;

МЕСТО ВЫХОДА ИЗ ЧЕРЕПА: яремное отверстие;

ОТДЕЛЫ БЛУЖДАЮЩЕГО НЕРВА

  •  головной (от места выхода нерва из мозга до верхнего узла);
  •  шейный (от верхнего узла до верхней апертуры грудной клетки);
  •  грудной (от верхней апертуры грудной клетки до пищеводного отверстия диафрагмы);
    •  В грудном отделе правый и левый нервы делятся на ветви, обменивающиеся друг с другом волокнами. В результате образуется пищеводное сплетение, а из него формируются передний и задний блуждающие стволы. Как передний, так и задний стволы образованы волокнами из обоих (правого и левого) нервов;
  •  брюшной (от пищеводного отверстия диафрагмы до окончания области иннервации);

ВЕТВИ ГОЛОВНОГО ОТДЕЛА

  •  менингеальная ветвь – чувствительная; иннервирует твердую оболочку головного мозга в области задней черепной ямки;
  •  ушная ветвь – чувствительная, иннервирует кожу задней стенки наружного слухового прохода и кожу наружной поверхности ушной раковины;

ВЕТВИ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА

ГЛОТОЧНЫЕ ВЕТВИ, смешанные. Образуются двигательными волокнами из двойного ядра, дендритами чувствительных нейронов верхнего и нижнего узлов и аксонами вставочных нейронов (преганглионарными волокнами) дорсального ядра.

  •  Двигательные волокна глоточных ветвей иннервируют: а) мышцы мягкого неба, за исключением мышцы-напрягателя небной занавески; б) мышцы глотки;
  •  Чувствительные волокна глоточных ветвей иннервируют: слизистую оболочку ротовой и гортанной частей глотки, корня языка и надгортанника;
  •  Преганглионарные парасимпатические волокна глоточных ветвей заканчиваются синапсами на эффекторных нейронах интрамуральных ганглиев. Аксоны эффекторных нейронов (постганглионарные волокна) иннервируют железы слизистой оболочки глотки.

ВЕРХНИЕ ШЕЙНЫЕ СЕРДЕЧНЫЕ ВЕТВИ: образуются аксонами вставочных нейронов (преганглионарными волокнами) дорсального ядра; заканчиваются в интрамуральных ганглиях;

ВЕРХНИЙ ГОРТАННЫЙ НЕРВ: содержит двигательные и чувствительные волокна;

  •  Двигательные волокна иннервируют перстнещитовидную мышцу;
  •  Чувствительные волокна иннервируют слизистую оболочку гортани выше голосовой щели и часть слизистой оболочки корня языка;

ВОЗВРАТНЫЙ ГОРТАННЫЙ НЕРВ: Чувствительные волокна иннервируют слизистую оболочку гортани ниже голосовой щели;

  •  Двигательные волокна иннервируют все мышцы гортани, кроме перстнещитовидной;
  •  Преганглионарные парасимпатические волокна: а) заканчиваются синапсами в интрамуральных узлах трахеи и пищевода; б) образуют нижние шейные сердечные ветви, которые идут к сердечным сплетениям.

ВЕТВИ ГРУДНОГО ОТДЕЛА

Все ветви грудного отдела блуждающего нерва образованы аксонами нейронов дорсального ядра (преганглионарными волокнами).

  •  Грудные сердечные ветви: заканчиваются синапсами на эффекторных нейронах сердечных ганглиев. Аксоны эффекторных нейронов иннервируют узлы проводящей системы;
  •  Бронхиальные ветви: образуют легочное сплетение которое окружает бронхи и вместе с ними входит в легкое. Заканчиваются синапсами на эффекторных нейронах внутрилегочных ганглиев. Аксоны эффекторных нейронов (постганглионарные волокна) иннервируют железы слизистой оболочки трахеи и бронхов, а также гладкомышечные сфинктеры терминальных бронхиол;
  •  Пищеводное сплетение: образовано ветвями правого и левого блуждающих нервов, переплетающимися на поверхности пищевода. В результате такого переплетения формируются передний и задний стволы. Указанные ветви в стенке пищевода заканчиваются синапсами на эффекторных нейронах интрамуральных ганглиев. Аксоны эффекторных нейронов формируют интрамуральные сплетения, иннервирующие мышечную оболочку и железы слизистой оболочки.

ВЕТВИ БРЮШНОГО ОТДЕЛА

Брюшной отдел блуждающего нерва представлен передним и задним стволами, образующимися из пищеводного сплетения. При этом каждый ствол образован преганглионарными парасимпатическими волокнами как из правого, так и из левого блуждающих нервов.

  •  ПЕРЕДНИЙ БЛУЖДАЮЩИЙ СТВОЛ иннервирует желудок и печень. Аксоны эффекторных нейронов (постганглионарные волокна) образуют интрамуральные сплетение, иннервирующее а) мышечную оболочку желудка; б) пилорический сфинктер и в) железы слизистой оболочки, вырабатывающие соляную кислоту и пепсин;
  •  ЗАДНИЙ БЛУЖДАЮЩИЙ СТВОЛ с пищевода переходит на заднюю стенку желудка, идет вдоль его малой кривизны и отдает задние желудочные ветви и чревные ветви.
    •  Чревные ветви, идя вдоль левой желудочной артерии, достигают узлов чревного сплетения и проходят через них транзитом. Далее они идут к печени, селезенке, поджелудочной железе, почке, тонкой кишке и толстой кишке до нисходящей ободочной кишки, где заканчиваются синапсами на эффекторных нейронах.

ДОБАВОЧНЫЙ НЕРВ

Образуется аксонами двигательных нейронов, лежащих в ядре продолговатого мозга и в ядре шейного отдела спинного мозга. Указанные аксоны выходят из мозга соответственно черепными и спинномозговыми корешками. Выходит из черепа через яремное отверстие, в котором делится на внутреннюю и наружную ветви.

  •  Внутренняя ветвь присоединяется к стволу блуждающего нерва;
  •  Наружная ветвь направляется к грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцам, которые иннервирует.

ПОДЪЯЗЫЧНЫЙ НЕРВ

  •  Ядро подъязычного нерва, двигательное, находится в продолговатом мозге в области писчего пера (треугольника подъязычного нерва);
  •  Место выхода из мозга: борозда между пирамидой и оливой;
  •  Место выхода из черепа: канал подъязычного нерва.
  •  Ход нерва: между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной, под задним брюшком двубрюшной мышцы, поднижнечелюстной треугольник. В поднижнечелюстном треугольнике нерв делится на две порции.
    •  Первая (большая) порция следует к языку и осуществляет иннервацию его собственных и скелетных мышц;
    •  Меньшая порция образует нисходящую ветвь, которая присоединяется к 2-му спинномозговому нерву, в результате чего образуется шейная петля, осуществляющая иннервацию подподъязычных мышц шеи.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

  1.  Глазодвигательный нерв: его ядра, их расположение и функциональное назначение. Места выхода из мозга и топография ствола нерва. Ветви, их ход и области иннервации. Ресничный узел, его расположение, нейронный состав, источники преганглионарных волокон и область иннервации постганглионарных волокон;
  2.  Блоковый нерв: его ядра, их расположение и функциональное назначение. Места выхода из мозга и ход ствола нерва. Области иннервации;
  3.  Отводящий нерв: его ядра, их расположение и функциональное назначение. Места выхода из мозга и ход ствола нерва. Области иннервации;
  4.  Блуждающий нерв: его ядра, их расположение и функциональное назначение; чувствительные нейроны блуждающего нерва, их расположение и ход отростков;
  5.  Места выхода блуждающего нерва из мозга и из черепа;
  6.  Отделы блуждающего нерва, их границы и топография;
  7.  Ветви головного отдела блуждающего нерва: состав их волокон, ход и области иннервации;
  8.  Ветви шейного отдела блуждающего нерва: состав их волокон, ход и области иннервации. Особенности топографии возвратного гортанного нерва;
  9.  Ветви грудного отдела блуждающего нерва: состав их волокон и области иннервации; пищеводное сплетение, его формирование, образование переднего и заднего блуждающих стволов, их топография;
  10.  Брюшной отдел блуждающего нерва: передний ствол, его ветви, их состав и области иннервации; задний ствол, его ветви и области иннервации
  11.  Добавочный нерв: его ядра, состав волокон, места выхода из мозга и из черепа, ход нерва, ветви и области иннервации;
  12.  Подъязычный нерв: его ядра, состав волокон, места выхода из мозга и из черепа, ход нерва, ветви и области иннервации. Шейная петля, ее образование и расположение, область иннервации

Автор: С.В. Чигрин




1. тема КИС является частью системы управления предприятием организацией поддерживает деятельность рук
2. Відносини Росії і США на сучасному етапі
3. сезоны сериал 2525 эп
4. Анализ оборотных активов
5. Сатурн и учредительному договору от 01
6. ІЯ Франка Мікроелементи Zn Mn Co Cu F Br J
7. Grmmticl clsses of words differentited on the bsis of their semntic morphologicl syntctic propeties; the grmmticl ctegory or word group in lnguge to which words my be ssigned on the bsis of how t
8. кафедрой дмн доцент Галактионова М
9. Курсовая работа- Наука - Экономика
10. Определение фенолов воде.html
11. Муниципальные правовые акты
12. тема 10; Н Д Егоров докт
13. Дизайн специализация Архитектурный дизайн Иванова Е
14. РЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступенякандидата технічних наук Харків ~ Дисер
15. Формування, ріст і розвиток мітохондрій в гаметогенезі та ранньому ембріогенезі хребетних
16. Форма государственного устройства
17. Управление организацией 4 курс 5 группа заочная форма обучения Специальность- 126 02 02 Менеджмент 2013-20
18. Физическое воспитание ребенка с рождения до трех лет
19. Кредитование клиентов и рост продаж
20. Тема 7. Инновационная и инвестиционная деятельность предприятия

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе