Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ЭВАКУАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ ВО ВРЕМЯ ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ НАПАДЕНИЯ ПРОТИВНИКА.
Современная система лечебно-эвакуационного обеспечения войск направлена на проведение последовательных и преемственных лечебно-профилактических мероприятий на этапах медицинской эвакуации раненым и пораженным в сочетании с эвакуацией по назначению в специализированные лечебные учреждения в соответствии с медицинскими показаниями и конкретными условиями обстановки.
Основная идея этой системы — единство лечения и эвакуации.
В основе системы этапного лечения с эвакуацией по назначению лежит военно-медицинская доктрина, в которую включены следующие положения военно-полевой хирургии I Г. Брюсов, 2001):
максимальное сокращение сроков и этапов медицинской эвакуации и создание условий для одномоментного оказания исчерпывающей хирургической помощи раненым;
допустимость изменений установленного объема хирургической помощи в военно-медицинских учреждениях в зависимости от боевой и медицинской обстановки;
единый подход к лечению огнестрельной раны: ранняя антибиотикопрофилактика, ранняя первичная хирургическая обработка, закрытие ран преимущественно отсроченным швом;
придание приоритетного значения неотложным медицинским мероприятиям, лечению шока и кровопотери на всех этапах медицинской эвакуации;
четкая организация, преемственность и последовательность в оказании хирургической помощи, особенно при сочетанных и множественных ранениях;
широкая специализация хирургической помощи;
приближение специализированной хирургической помощи к раненым и больным;
проведение объективной оценки тяжести ранения и состояния раненого выделением критериев прогноза.
Этапы медицинской эвакуации — медицинские подразделения, части и лечебные учреждения, расположенные на различном расстоянии от поля боя.
Под этапом медицинской эвакуации понимают силы и средства медицинской службы, развернутые на путях эвакуации с задачей приема, сортировки раненых, оказания им медицинской помощи, подготовки к дальнейшей эвакуации нуждающихся в ней и лечения. Этапами медицинской эвакуации являются:
-медицинский пункт полка,
-медицинская рота бригады (полка),
-отдельный медицинский батальон дивизии,
-отдельный медицинский отряд,
-медицинский отряд специального назначения,
-лечебные учреждения госпитальной базы (ГБ),
-тыловые госпитали Минздрава России.
К числу этапов медицинской эвакуации может быть отнесен и медицинский пункт батальона, когда он развернут и работает в обороне.
В условиях действующей армии процесс оказания медицинской помощи и лечения разделен на отдельные лечебно-профилактические мероприятия, проводимые в нескольких местах и в разное время. Эти мероприятия называют видами медицинской помощи.
Различают следующие виды медицинской помощи:
— первая помощь (самопомощь, взаимопомощь, помощь санинструктора).
—доврачебная помощь (медицинский пункт батальона),
первая врачебная помощь (медицинский пункт полка),
квалифицированная медицинская помощь (отдельный медицинский батальон дивизии, отдельный медицинский отряд),
специализированная медицинская помощь (отдельный отряд специального назначения, лечебные учреждения ГБ. тыловые госпитали).
Каждый из видов медицинской помощи характеризуется своим объемом. Объем помощи этапа эвакуации — лечебные и профилактические мероприятия, которые должны быть выполнены на этапе. Объем помощи зависит от:
боевой обстановки.
числа раненых,
условий размещения этапа,
штатов и оснащения этапа,
возможности доставки раненых на следующие этапы эвакуации.
Объем помощи может быть полным, когда число раненых не превышает суточной мощности этапа, и сокращенным, когда число пострадавших значительно превышает рабочую мощность этапа.
Несмотря на современные требования к сокращению этапов эвакуации, эшелонированное построение медицинских сил и средств сохраняется, что предусматривает и сохранение всех видов медицинской помощи.
Первая помощь — это комплекс мероприятий, направленных на временное устранение причин, угрожающих жизни раненого, и предупреждение развития тяжелых осложнений.
Она оказывается в порядке само- и взаимопомощи, а также санитарами или другими медицинскими работниками на поле боя (в очаге поражения) или в ближайшем укрытии с использованием преимущественно индивидуальных средств оснащения.
Мероприятия первой помощи:
освобождение из-под завалов, вынос и вывоз из очагов пожара, с зараженной местности;
тушение горящей (тлеющей) одежды и зажигательной смеси, попавшей на кожу;
устранение асфиксии (открывание рта роторасширителем, выведение языка языкодержателем, очистки полости рта и глотки салфеткой, введение воздуховода и поворот раненого на бок или на живот для эвакуации);
остановка наружного кровотечения (при профузных кровотечениях накладывается жгут, при умеренных артериальных, венозных либо капиллярных кровотечениях — давящая повязка из индивидуального перевязочного пакета);
устранение открытого пневмоторакса (закрытие раны груди стерильной повязкой из индивидуального перевязочного пакета и прорезиненной оболочкой пакета поверх повязки);
закрытие ран локализацией асептической повязкой (одна подушечка индивидуального перевязочного пакета накладывается на входное, другая — на выходное отверстие раневого канала, после чего они фиксируются бинтом этого же пакета);
транспортная иммобилизация конечностей при переломах костей, ранениях суставов, повреждениях магистральных сосудов, ожогах, отморожениях, синдроме длительного сдавления и обширных повреждениях мягких тканей (верхняя конечность фиксируется к туловищу ремнем, бинтом либо гимнастеркой, нижняя — фиксируется к здоровой конечности, при наличии лестничных, фанерных или любых импровизированных шин — иммобилизация осуществляется с их помощью);
обезболивание (внутримышечное введение всей дозы анальгетика, находящегося в аптечке индивидуальной);
введение через рот таблетированного антибиотика;
наложение теплоизолирующих повязок при холодных поражениях.
Раненые, находящиеся в бессознательном состоянии, эвакуируются с поля боя в положении лежа на животе или на боку. Остальных раненых эвакуируют в положении лежа на спине.
Транспортировка раненых с повреждением позвоночника осуществляется на носилках с твердой подкладкой. При ранении шейного отдела позвоночника обязательна иммобилизация
головы лестничными шинами или повязкой с большим количеством ваты вокруг шеи. Раненых в челюстно-лицевую область выносят на носилках в полусидячем положении или на боку, что
позволяет исключить попадание слюны, крови, инородных тел в дыхательные пути. В полусидячем положении выносят и раненых в грудь с затруднением дыхания.
Доврачебная помощь — комплекс медицинских мероприятий, направленных на поддержание жизненно важных функций организма, предупреждение тяжелых осложнений и подготовку раненых к эвакуации, в том числе вертолетной. Она оказывается, как правило, фельдшерами в медицинских пунктах батальонов, а в отдельных случаях санитарными инст-рукторами в пунктах сбора раненых, на медицинских постах рот с использованием преимущественно носимого медицинского оснащения.
Доврачебная помощь дополняет мероприятия первой помощи и включает проверку и при необходимости исправление неправильно наложенных жгутов, повязок, шин или их наложение, если это не было сделано раньше. В обязательном порядке проводится внутривенное введение кристаллоидных растворов раненым с признаками тяжелой кровопотери. Санитарный инструктор должен осуществлять искусственную вентиляцию легких ручным дыхательным аппаратом, а подготовленный фельдшер выполнить коникотомию с помощью специального коникотома. При ожогах накладываются асептические повязки из табельных перевязочных средств. В тех случаях, когда обожжено лицо и поражены верхние дыхательные пути (тепло-зая контрактура жевательных мышц и отек губ), поддерживают их проходимость путем насильственного раскрывания рта и введения воздуховода. При общем перегревании кладут на голову холодный компресс или лед. При значительном задымлении воздуха или загрязнении его радиоактивными веществами надевают на раненого (обожженного) противогаз, а при не-юзможности этого кладут на ротоносовую область ватно-марлевую повязку респиратор.
При химических ожогах производят обильное обмывание пораженной области большим количеством воды.
При Холодовых поражениях согревают конечности «на протяжении» теплыми грелками, уложенными в проекции бедренных и плечевых сосудов. При отсутствии или резком ослабле-нли дыхания у раненого с общим охлаждением (замерзанием) проводят искусственную венти-ляцию легких, ингаляцию кислорода, удаляют слизь и кровь из верхних дыхательных путей с помощью отсоса.
При комбинированных химических поражениях надевают противогаз раненым, которым это не было сделано ранее. Контролируют, был ли введен антидот из шприца-тюбика и выполнена ли частичная специальная обработка содержимым индивидуального противохимического пакета.
При черепномозговой травме осуществляют фиксацию языка при его западении, приводящем к нарушению дыхания, путем введения воздуховода.
При носовом кровотечении вводят в носовые ходы тампоны, пропитанные 3% перекисью водорода, накладывают пращевидную повязку. При ранениях шеи и глотки для уменьшения слюноотделения вводят 1 мл 0,1% раствора атропина. Этот же прием позволяет снять вестибулярные расстройства при перевозке раненых автомобильным и авиационным транспортом (при контузии, ранении уха и сосцевидного отростка).
Первая врачебная помощь — комплекс общеврачебных мероприятий, направленных на ослабление (при возможности — устранение) последствий ранений, угрожающих жизни раненого, предупреждение развития осложнений или уменьшение их тяжести и подготовку нуждающихся к дальнейшей эвакуации, в том числе вертолетной. Оказание первой врачебной «мощи обеспечивается силами и средствами медицинских пунктов (медицинских рот) частей и соединений.
По срочности оказания мероприятия первой врачебной помощи разделяются на две группы:
1. Неотложные мероприятия первой врачебной помощи:
— устранение асфиксии при ранениях, травмах головы и шеи, ожогах лица и верхних
дыхательных путей (в дополнение к вышеперечисленным мероприятиям —
коникотомия либо трахеостомия);
устранение острой дыхательной недостаточности путем подачи кислорода через маску, выполнение вагосимпатической новокаиновой блокады при повреждениях органов груди, сегментарной паравертебральной новокаиновой блокады при множественных переломах ребер; при неэффективности этих мероприятий — искусственная вентиляция легких;
устранение напряженного пневмоторакса путем пункции или дренирования плевральной полости в II межреберье по средне-ключичной линии;
устранение открытого пневмоторакса путем герметизации плевральной полости с помощью специального табельного устройства либо пятислойной окклюзионной повязки С. И. Банайтиса;
временная остановка наружного кровотечения и контроль ранее наложенного жгута с целью: снятия жгутов, наложенных без показаний; остановки кровотечения прошиванием, перевязкой сосуда в ране, тугой тампонадой раны; временной рециркуляции крови в конечности при необходимости повторного наложения жгута;
восполнение кровопотери путем капельного либо струйного внутривенного введения кровезамещающих растворов в перевязочной (800—1200 мл) одновременно с выполнением других мероприятий, а также подключение контейнера с кровезаме-щающим раствором для последующей инфузии в процессе эвакуации;
капиллярная пункция мочевого пузыря при повреждениях уретры и катетеризация мочевого пузыря при задержке мочи;
новокаиновые блокады (проводниковые, футлярные, в область перелома) и транспортная иммобилизация конечностей табельными средствами при переломах костей, ранениях суставов, повреждениях магистральных сосудов и нервов, обширных повреждениях мягких тканей, сопровождающихся или угрожающих развитием травматического шока;
отсечение сегментов конечностей при их неполных отрывах с последующей транспортной иммобилизацией;
снятие повязки, туалет, дегазация кожи и раны 5% раствором хлорамина либо дезактивации кожи и раны, промывание раны раствором антисептиков, паравуль-нарное введение антибиотиков, введение антисептиков в рану, наложение новой асептической повязки на раны, зараженные ОВ либо РВ, а также на раны, обильно загрязненные землей (в последнем случае без дегазации и дезактивации);
внутримышечное введение антибиотиков (пенициллин: 500 000 ЕД при обычных ранениях и 1 000 000 ЕД при обширных ранах);
подкожное введение столбнячного анатоксина (0,5 мл однократно);
внутримышечное введение анальгетиков;
2. К числу мероприятий первой врачебной помощи, выполнение которых может быть отсрочено, относятся:
устранение недостатков транспортной иммобилизации;
новокаиновые блокады при повреждениях конечностей без явлений шока;
введение антибиотиков в окружность раны.
В медицинских ротах объем первой врачебной помощи расширяется за счет следующих мероприятий:
устранение асфиксии посредством интубации трахеи с последующим проведением ИВЛ;
остановка профузного кровотечения из небольших и поверхностно расположенных сосудов путем из перевязки;
катетеризация магистральных вен конечностей;
проведение комплекса противошоковых мероприятий с внутривенным вливанием кри-сталлоидных и коллоидных (не более 400 мл полиглюкина) растворов.
Квалифицированная хирургическая помощь — комплекс хирургических и реанимационных мероприятий, направленных на устранение угрожающих жизни раненого последствий ранений, поражений и заболеваний, предупреждение развития осложнений, подготовку к эвакуации по назначению. Она оказывается хирургами общего профиля и анестезиологами-реаниматологами в полевых лечебных учреждениях передового района (Омедб, Омедо, МОСН, аэромобильный госпиталь воздушно-десантной дивизии).
Для определения лечебной тактики необходимо четко сформулировать диагноз. В военно-полевой хирургии диагноз боевой хирургической травмы состоит из трех частей. Первая — морфологическая характеристика ранения, описывающая его тяжесть, характер и локализацию. Вторая — характеристика жизнеугрожающих последствий ранения (асфиксия, наружное или внутреннее кровотечение, сдавление головного мозга, пневмоторакс, ишемия конечности и т. д.). Третья — клиническая характеристика тяжести состояния раненого: травматический шок, острая дыхательная недостаточность, травматическая кома.
Квалифицированная медицинская помощь раненым и пораженным с боевой хирургической травмой решает три основных задачи.
Первая задача — восстановление жизненно важных функций, то есть спасение жизни раненых.
Для реализации этой задачи выполняются неотложные хирургические вмешательства (операции по жизненным показаниям) и проводится полный комплекс мероприятий интенсивной терапии.
Неотложные хирургические вмешательства выполняются при:
ранениях и травмах головы и шеи, сопровождающихся асфиксией (трахеостомия) либо наружным кровотечением (остановка наружного кровотечения); трепанация черепа и первичная хирургическая обработка раны головного мозга не проводится (в т. ч. и при сдавлении головного мозга)',
ранениях и травмах груди, сопровождающихся тампонадой сердца (торакотомия, ушивание раны сердца); продолжающимся внутриплевральным кровотечением (торакотомия, остановка кровотечения из сосудов грудной стенки или средостения; при кровотечении из раны легкого — остановка кровотечения, хирургическая обработка и ушивание раны либо краевая резекция легкого); большим гемотораксом (дренирование плевральной полости плотной силиконовой либо полихлорвиниловой трубкой диаметром 10 мм в IV—VII межреберьях по средней подмышечной линии и реинфузия крови); напряженным пневмотораксом (дренирование плевральной полости плотной силиконовой или полихлорвиниловой трубкой диаметром 5—6 мм в II межреберье по средне-ключичной линии); открытым пневмотораксом (хирургическая обработка раны грудной стенки, дренирование плевральной полости во II и VII межреберьях, промывание плевральной полости растворами антисептиков через дренажи, первичное ушивание раны грудной стенки без натяжения краев — в т. ч. путем выкраивания хорошо васкуляризированных кожно-мышечных лоскутов и их перемещения в раневой дефект, перекусывания и перемещения выше- и нижележащих ребер; при невозможности ушивания без натяжения краев — рана герметизируется мазевой салфеткой, полиэтиленом и липким пластырем);
механических и взрывных травмах груди, сопровождающихся множественными двойными переломами ребер с формированием переднего либо передне-бокового реберного клапана (при переднем — введение двух стержней из комплекта КСТ-1 в грудину на глубину 10 мм — и любой способ вытяжения; при передне-боковом — надреберное проведение спиц диаметром 2—2,5 мм длиной 300 мм в перпендикулярном ребрам направлении с упором концов на ключице и реберных дугах);
ранениях и травмах живота, сопровождающихся продолжающимся внутрибрюшинным кровотечением (лапаротомия: по показаниям — окончательная остановка кровотечения путем восстановления кровотока в магистральных сосудах, перевязка мелких сосудов; спленэктомия; хирургическая обработка, остановка кровотечения, ушивание и дренирование ран печени, почки, поджелудочной железы; при тяжелых повреждениях почки — нефрэктомия); эвентрацией органов брюшной полости либо выраженными
признаками перитонита (лапаротомия: операция на органах брюшной полости в зависимости от характера их повреждения);
ранениях таза, сопровождающихся артериальным наружным кровотечением (при ранениях ягодичной артерии — выделение внутренней подвздошной артерии по Н. И. Пирогову на стороне ранения, временное прекращение кровотока в ней, перевязка кровоточащего сосуда, возобновление кровотока либо перевязка внутренней подвздошной артерии, хирургическая обработка и дренирование раны таза);
неогнестрельных механических и взрывных травмах таза, сопровождающихся множественными переломами костей переднего и заднего полуколец и интенсивным внутри-тазовым кровотечением — введение стержней в лонные (2) и подвздошные кости (4) с обеих сторон, устранение краниального смещения поврежденной половины таза путем ручного или скелетного вытяжения на операционном столе, максимальное сведение крыльев подвздошных костей и фиксация стержней рамочным аппаратом комплекта КСТ-1;
ранениях и травмах конечностей, сопровождающихся наружным кровотечением из магистральных сосудов (выделение проксимального отдела артерии типичным доступом, временное прекращение кровотока, рассечение раны, выявление источника кровотечения: перевязка, окончательное (боковой, циркулярный шов) или временное (с помощью сосудистых протезов комплекта КСТ-1) восстановление магистрального кровотока, хирургическая обработка раны, иммобилизация: при переломе костей — стержневым аппаратом комплекта КСТ-1, без перелома — транспортной шиной);
разрушениях и отрывах сегментов конечностей, сопровождающихся продолжающимся наружным кровотечением из разрушенных костей, несмотря на наложенный жгут (ампутация);
ранениях и открытых травмах, сопровождающихся развитием анаэробной инфекции (вторичная хирургическая обработка ран, либо ампутация сегментов конечностей).
При восстановлении жизненно важных функций раненого неотложное хирургическое вмешательство является основным реанимационным мероприятием. Оно проводится немедленно без предоперационной подготовки. Операции предшествуют лишь интубация трахеи, подключение аппарата для искусственной вентиляции легких и катетеризация подключичной либо бедренной вены.
Консервативные мероприятия интенсивной терапии также начинаются немедленно и выполняются одномоментно с оперативным вмешательством. В особо тяжелых случаях после выполнения основного этапа операции (например, после остановки внутриполостного кровотечения), оперативное вмешательство может быть временно остановлено до относительной стабилизации жизненно важных функций методами консервативной интенсивной терапии, после чего продолжено и завершено в полном объеме.
Во всех случаях неотложное оперативное вмешательство завершается полноценной хирургической обработкой и дренированием раны (обязательным является хирургическая обработка как входного, так и выходного отверстий раневого канала).
Консервативные мероприятия интенсивной терапии осуществляются и после неотложного оперативного вмешательства до полной либо относительной стабилизации жизненно важных функций.
Вторая задача — предупреждение развития тяжелых угрожающих жизни осложнений боевых травм.
Для реализации этой задачи выполняются срочные хирургические вмешательства (срочные операции) и проводится полный комплекс интенсивной терапии. Поскольку срочные операции выполняются во вторую очередь (после неотложных), то интенсивная терапия предшествует оперативным вмешательствам и является предоперационной подготовкой.
Срочные хирургические вмешательства выполняются при:
— ранениях и травмах груди, сопровождающихся повреждением бронхов и напряженным
пневмотораксом, не устраняемым даже при активном дренировании плевральной по
лости (выполняется торакотомия, по показаниям — хирургическая обработка раны
легкого по типу атипичной резекции, ушивание поврежденного бронха, дренирование
плевральной полости);
ранениях и травмах живота, при которых отсутствуют признаки продолжающегося кровотечения и кровопотери, выраженного перитонита, но имеются признаки проникающего ранения либо признаки повреждения полых органов (лапаротомия: операции на органах брюшной полости в зависимости от характера их повреждения);
ранениях и травмах таза, сопровождающихся внебрюшинным повреждением прямой кишки (наложение в левой подвздошной области противоестественного заднего прохода, широкое дренирование параректального пространства до области повреждения прямой кишки, ушивание раны прямой кишки, отмывание дистального отдела кишки через противоестественный задний проход); внебрюшинным повреждением мочевого пузыря (внебрюшинная цистотомия, удаление кровяных сгустков, ушивание раны пузыря со стороны слизистой оболочки, формирование цистотомы, дренирование параве-зикального пространства по И. В. Буяльскому-Мак-Уортеру либо по П. А. Куприянову на стороне ранения или с обеих сторон); повреждением уретры (внебрюшинная цистотомия, туннелизация уретры силиконовой трубкой, формирование цистотомы, дренирование наравезикального пространства по И. В. Буяльскому-Мак-Уортеру либо по П. А. Куприянову с двух сторон);
ранениях и травмах конечностей, сопровождающихся повреждением магистральных артерий без наружного кровотечения, но с напряженной внутритканевой гематомой или признаками ишемии (при компенсированной и некомпенсированной ишемии — выделение проксимального отдела артерии типичным доступом, временное прекращение кровотока, рассечение раны, выявление источника кровотечения: перевязка или восстановление магистральных сосудов, либо временное протезирование артерии, хирургическая обработка раны, дренирование, иммобилизация: при переломе кости — стержневым аппаратом комплекта КСТ-1, без перелома — транспортной шиной; при необратимой ишемии — ампутация сегмента конечности в пределах зоны полноценного кровоснабжения);
ранениях и открытых травмах конечностей, сопровождающихся заражением ран ОВ либо РВ, обильным загрязнением ран землей либо обширным повреждением мягких тканей (дегазация раны путем обильного промывания 5% раствором хлорамина или перекиси водорода, первичная хирургическая обработка раны завершается открытой репозицией и фиксацией перелома стержневым аппаратом комплекта КСТ-1);
ранениях и открытых травмах конечностей, сопровождающихся развитием раневой инфекции (вторичная хирургическая обработка раны, которая при переломах костей завершается внеочаговой фиксацией перелома стержневым аппаратом КСТ-1);
разрушениях и отрывах сегментов конечностей без признаков продолжающегося кровотечения (ампутация);
сочетанных ранениях и травмах, сопровождающихся переломами длинных костей и сложными переломами костей таза со смещением либо подвижностью тазового кольца (при ранениях и открытых огнестрельных переломах — первичная хирургическая обработка ран с открытой репозицией и фиксацией костных отломков стержневыми аппаратами комплекта КСТ-1; при закрытых переломах — фиксация стержневыми аппаратами с ориентировочной закрытой ручной репозицией костных отломков).
Для предупреждения развития тяжелых осложнений боевых травм большое значение имеют и консервативные мероприятия интенсивной терапии. Они начинаются сразу же при поступлении раненых на этап квалифицированной хирургической помощи в отделении интен-ггзяой терапии и реанимации, строятся по изложенным выше принципам, продолжаются во время и после оперативного вмешательства. Важным компонентом программы интенсивной терапии является рациональная профилактическая антибактериальная терапия.
Основным методом предупреждения осложнений огнестрельных ранений (прежде всего, гнойно-инфекционных) является первичная хирургическая обработка ран.
При отсутствии показаний к выполнению неотложных и срочных оперативных вмеша-
тельств, первичная хирургическая обработка ран различной локализации составляет третью группу оперативных вмешательств, обозначенную отсроченные. Выполнение их на этапах,предназначенных для оказания квалифицированной хирургической помощи, должно осуществляться в исключительных случаях при длительной задержке эвакуации. Это обусловлено высокой частотой развития осложнений после выполнения таких операций, особенно на костно-мышечной ране.
В соответствии с вышеперечисленными мероприятиями, выделяются три объема квалифицированной хирургической помощи. Первый — по жизненным показаниям — проводится при большом потоке раненых; он включает выполнение только неотложных операций и противошоковых мероприятий. Второй — сокращенный — включает выполнение неотложных и срочных оперативных вмешательств, противошоковых мероприятий. В локальных и вооруженных конфликтах сокращенный объем помощи является наиболее типичным. Третий — полный — включает выполнение неотложных, срочных и отсроченных операций, противошоковых мероприятий. Выполнение его является исключением, осуществляется только при значительной задержке эвакуации.
Третья задача — подготовка раненых к эвакуации.
На этапе квалифицированной медицинской помощи осуществляется лечение только ограниченных ранений мягких тканей с общим сроком лечения, не превышающем 10 суток. Остальные раненые подлежат эвакуации на этап, где им оказываются мероприятия специализированной хирургической помощи, лечения и реабилитации.
Подготовка раненых к эвакуации включает комплекс мероприятий, направленных на восстановление и стабилизацию жизненно важных функций, создание поврежденным органам и тканям условий, исключающих возможность развития осложнений в процессе эвакуации. Они сводятся к интенсивной терапии раненых и лечению поврежденных органов и тканей до уровня, безопасного для эвакуации. В значительной мере эти мероприятия определяются характером, тяжестью и локализацией ранения.
При оценке показаний к эвакуации следует ориентироваться на общее состояние раненых и на состояние поврежденных органов и тканей.
Особое место при оценке показаний к эвакуации отводится раненым в голову с повреждением головного мозга. Следует помнить, что раненые с повреждением головного мозга без операции переносят эвакуацию лучше, чем после операции. Таких раненых не следует задерживать на этапе квалифицированной помощи для проведения диагностических мероприятий и дегидратационнои терапии. Нарушение сознания и очаговая неврологическая симптоматика не являются противопоказанием к эвакуации.
При подготовке раненых с повреждением головного мозга к эвакуации выполняются следующие мероприятия:
восстановление самостоятельного внешнего дыхания вплоть до интубации трахеи либо трахеостомии;
остановка наружного кровотечения из покровных тканей лица и головы;
возмещение ОЦК до стабилизации систолического АД на цифрах выше 100 мм рт. ст. и нормализации показателей красной крови до цифр: эритроциты — до 3,0x1012/л, гемоглобин — до 100 г/л, гематокрит — до 0,32—0,34 л/л.
У остальных раненых безопасная эвакуация возможна при следующих показателях общего состояния:
состояние сознания: ясное либо оглушенное (сохранен речевой контакт);
внешнее дыхание: самостоятельное, ритмичное, частота — менее 20 экскурсий в минуту;
гемодинамика: систолическое АД — стабильное на уровне, превышающем 100 мм рт. ст.; частота пульса — стабильная, менее 100 ударов в минуту, отсутствие нарушений ритма;
температура тела — менее 39°С;
показатели красной крови: эритроциты — 3,0х1012/л, гемоглобин—100 г/л, гематокрит — 0,32—0,34 л/л.
В зависимости от состояния поврежденных органов и тканей, эвакуация автомобильным транспортом возможна:
— при ранениях груди: на 3—4-е сутки после дренирования плевральной полости либо
торакотомии, до развития гнойно-инфекционных осложнений; дренажи перед эвакуацией удаляются либо используются специальные пакеты-сборники; при других повре
ждениях срок эвакуации определяется общим состоянием и может быть сокращен;
-при ранениях живота: не ранее 8—10 суток после лапаротомии с целью предупреждения эвентрации органов;
-при ранениях конечностей с повреждением магистральных сосудов и временным их протезированием: эвакуация осуществляется в срочном порядке с учетом общего состояния раненых, поскольку средний срок функционирования временных протезов составляет 6—12 часов;
при ранениях позвоночника и спинного мозга к эвакуации оцениваются по общему состоянию; в среднем она возможна на 2-е сутки; перед эвакуацией обязательна постоянная катетеризация мочевого пузыря; эвакуация осуществляется на щите; — при ранениях таза показания к эвакуации оцениваются по общему состоянию; в среднем она осуществляется на 3—4-е сутки до развития гнойно-инфекционных осложнений; дренажные трубки не удаляются; при переломах костей таза иммобилизация осуществляется путем связывания нижних конечностей и сгибания их в коленных суставах до 120—140°;
при ранениях конечностей показания к эвакуации оцениваются по общему состоянию;
в среднем она осуществляется на 2-е сутки (после ампутаций — на 2—3 сутки);
иммобилизация осуществляется табельными шинами, укрепленными гипсовыми кольцами.
При эвакуации авиационным транспортом показания к ней расширяются, сроки временной нетранспортабельности раненых сокращаются до 2-х суток. Это обусловлено комфортными условиями эвакуации, относительно коротким временем эвакуации, но, самое главное, наличие медицинского сопровождения. Поэтому авиатранспортом могут быть эвакуированы раненые с субкомпенсированным общим состоянием, с функционирующими дренажными системами.
При оценке показаний к эвакуации авиационным транспортом необходимо учитывать
длительность и способ доставки раненых до самолета и от самолета, длительность ожидания вылета самолета. В таких ситуациях следует выделять силы и средства для оказания медицинской помощи раненым на этих этапах, вплоть до восстановления внешнего дыхания, искусственной вентиляции легких, инфузионной терапии.
Специализированная хирургическая помощь — комплекс диагностических, хирургических и реаниматологических мероприятий, проводимых в отношении раненых и пораженных с применением сложных методик, использование специального оборудования и оснащения в соответствии с характером, профилем и тяжестью ранения (поражения, заболевания). Специализированная хирургическая помощь оказывается врачами-специалистами
в специаально предназначенных для этих целей военно-лечебных учреждениях (отделениях).
может также оказываться в передовых (стационарных или полевых) учреждениях, уси-
ленных для этих целей группами специалистов и оснащенных необходимым имуществом и
оборудованием.
В современных условиях значение специализированной хирургической помощи в системе этапного лечения раненых существенно возросло. В первую очередь это связано с постоянным нем доли тяжести множественных и сочетанных ранений в структуре современной боевой хирургической травмы, при которых единственно возможным организационным решением спасения жизни раненых является приближение к ним специализированной помощи .Это положение реализуется в организации ранней специализированной хирургической помощи в многопрофильном госпитале, развертываемом на базе гарнизонного военного гос-
питаля или МОСН, путем придания им специализированных многопрофильных хирургических групп медицинского усиления.
К категории лиц, нуждающихся в ранней специализированной хирургической помощи,
относятся в первую очередь, тяжелораненые с множественными и сочетанными боевыми травмами (проникающие ранения головы и позвоночника, закрытые повреждения черепа и мозга, а также позвоночника и спинного мозга, проникающие ранения груди с признаками массивной кровопотери и выраженной дыхательной недостаточности, проникающие ранения и закрытые повреждения живота, тяжелые переломы длинных трубчатых костей и таза, повреждения магистральных кровеносных сосудов), а также раненые со сложными изолированными ранениями.-
: ::Наличие тяжелой сочетанной травмы предусматривает необходимость определения рациональной последовательности выполнения оперативных вмешательств у одного раненого. Основное положение заключается в допустимости одномоментного выполнения только однотипных операций (например, неотложной торакотомии и остановки наружного кровотечения из артерии конечности), что возможно при: отсутствии массового поступления раненых, обеспечении операции несколькими хирургическими бригадами и инструментарием, наличии навыков одномоментного оперирования у хирургов и анестезиолога; компенсированном и субкомпенсированном состоянии раненого, отсутствии клинических и электрокардиографических признаков ушиба сердца, дыхательной недостаточности, сдавления или дислокации головного мозга.
При отсутствии вышеуказанных условий оперативные вмешательства выполняются последовательно в ходе одного наркоза либо в различные периоды травматической болезни.
Осуществление ранней специализированной хирургической помощи возможно при ранней доставке раненых к врачу-специалисту, в связи с чем это определение представляет собой организационное понятие, реализация которого достигается двумя путями: приближением специализированной хирургической помощи к раненым и больным, либо своевременной авиасанитарной эвакуацией раненых в специализированные или многопрофильные госпитали.
Специализированная хирургическая помощь складывается из четырех групп мероприятий:
-неотложные мероприятия;
-срочные мероприятия;
-отсроченные мероприятия;
-плановые мероприятия.
В локальных войнах и вооруженных конфликтах специализированная хирургическая помощь эшелонируется следующим образом:
1-й эшелон составляют лечебные учреждения, расположенные на основных эвакуационных направлениях на границе с зоной боевых действий. Такими лечебными учреждениями являются МОСН либо гарнизонные военные госпитали, усиленные многопрофильными специализированными группами. После чего раненые (в среднем через 2—4 суток) эвакуируются в лечебные учреждения 2-го и 3-го эшелонов. Удельный вес неотложных мероприятий составляет до 12%, срочных — до 15%, отсроченных — до 30% и плановых — до 3%.
2-й эшелон составляют лечебные учреждения округа, на территории которого ведутся боевые действия, и близлежащих округов.
3-й эшелон составляют главные и центральные госпитали МО и Военно-медицинская академия.
В лечебных учреждениях 2-го и 3-го эшелонов осуществляются лечение осложнений ранений, восстановление структуры и функции поврежденных органов и тканей. Поэтому удельный вес неотложных операций снижается до 1,5%, срочных — до 5%, отсроченных —до 9%, но возрастает удельный вес плановых операций до 40%, операций, выполненных по вторичным показаниям (по поводу осложнений) — до 23%.
В условиях крупномасштабной войны специализированная хирургическая помощь оказывается в госпитальных базах.
Госпитальная база единой организации (в дальнейшем госпитальная база) имеет в своем составе военные полевые госпитали, где может оказываться специализированная хирургическая помощь:
два военных полевых сортировочных госпиталя (ВПСГ) по 300 коек;
один ВПНхГ на 300 коек для раненых в голову, шею и позвоночник;
один ВПТАГ на 300 коек для раненых в грудь, живот и таз;
два ВПТрГ по 300 коек для раненых в конечности;
один ВПОжГ на 300 коек для обожженных;
два ВПГЛР — по 750 коек для лечения легкораненых;
два ВПМГ — по 300 коек;
три ВПХГ по 300 коек общехирургического профиля.
Такой состав ГБ позволяет обеспечивать оказание всех видов специализированной хирургической помощи. На данный этап эвакуации в первую очередь и в кратчайшие сроки
О должны доставляться раненые, которым необходимо оказание ранней специализи-нной хирургической помощи.
Организация работы и определение профиля госпиталей или их отделений, объем квали-
фицированной и специализированной медицинской помощи в них, а также сроки лечения
в госпитальной базе определяются конкретными условиями ее работы, размерами и структу-
рой санитарных потерь в войсках, наличием госпиталей, характером боевых действий войск,
оперативной обстановкой.
Медицинская реабилитация — это комплекс организационных, лечебных, медико-психологических мероприятий, проводимых в отношении раненых военнослужащих с целью
подддержания и восстановления их бое- и трудоспособности. Она осуществляется на всех этапах медицинской эвакуации. Легкораненые с короткими сроками лечения (до 10 дней) задерживаются до полного выздоровления в Омедб и Омедо, раненые со сроками лечения от 10 до60 дней — в госпиталях ГБ, в том числе в ВПГЛР; раненые, срок лечения которых превышает 60 дней, а также увольняемые из Вооруженных Сил — в ТГМЗ.
Медицинская реабилитация может быть этапной и заключительной. Задачами медицин-I реабилитации является восстановление анатомических структур поврежденных тканей, нарушенных органов и систем, что осуществляется путем применения консервативных (физиотерапия, лекарственная терапия, лечебная физкультура) и хирургических методов. ■ проводятся по реабилитационным программам в соответствии с периодами раневого прорва, имеющими особенности при ранении каждой области тела и органа, и основываются на принципах максимально раннего начала лечебно-восстановительных мероприятий, комплекс-ности, динамическом врачебном контроле за ответными реакциями организма.
Медицинская сортировка на этапах эвакуации
Сортировка — выделение группы раненых и пораженных, нуждающихся в однородных лечебно-эвакуационных мероприятиях в зависимости от характера ранения и объема помощи, оказываемой на данном этапе.
Сортировка — непременный элемент этапного лечения.
В любом этапе медицинской эвакуации сортировка раненых проводится по трем основным направлениям:
-в соответствии с нуждаемостью в санитарной обработке и изоляции (предварительная сортировка);
-исходя из нуждаемости в медицинской помощи, по срочности и месту ее оказания (внутрипунктовая);
-по эвакуационным признакам (эвакотранспортная).
При этом сортировка, начиная с момента оказания первой врачебной помощи, должна носитъ прогностический характер.
В процессе сортировки решаются следующие задачи: выделение группы нуждающихся неотложной помощи, в оказании помощи в порядке очередности, легкораненых, агонизи-щих (нуждаются в симптоматической терапии) раненых; определяются перспективы и сиентировочные сроки возвращения в строй раненых военнослужащих; определяется вероятность развития осложнений в период их транспортировки и на последующих этапах.
Предварительная сортировка (сортировочный пост МПП, сортировочная площадка ОМБ):
-нуждающиеся в санитарной обработке (частичной или полной);
-нуждающиеся в изоляции;
-не нуждающиеся в санитарной обработке и изоляции. Их делят на тяжело- и легкораненых.
Внутрипунктовая сортировка:
-нуждающиеся в медицинской помощи на данном этапе (какая помощь, в каком подразделении этапа, в какую очередь);
-не нуждающиеся в медицинской помощи на данном этапе;
-имеющие несовместимые с жизнью ранения. Эта группа выделяется особо осторожно. В нее включаются раненые, имеющие лишь явно несовместимые с жизнью повреждения. Но это сортировочное заключение уточняется в процессе оказания помощи или лечения.
Эвакотранспортная сортировка:
-подлежащие дальнейшей эвакуации (куда, в какую очередь, в каком положении (сидя, лежа), каким транспортом, в сопровождении или без сопровождения, могут ли использовать средства индивидуальной защиты);
-подлежащие оставлению в данном лечебном учреждении (могут лечиться на месте до выздоровления или нуждаются во временной госпитализации из-за нетранспортабельности).
В лечебных учреждениях, оказывающих первую врачебную помощь, группа раненых, подлежащих временной госпитализации, не выделяется.
— подлежащие возвращению в часть.
Сортировка раненых проводится в приемно-сортировочном отделении, включающим в себя: сортировочный пост, сортировочную площадку и приемно-сортировочные помещения (палатку). Там, где оказывается квалифицированная и специализированная помощь, могут быть развернуты диагностические палаты и перевязочная. При поступлении большого числа раненых выделяют отдельно сортировочные палаты для тяжелораненых и легкораненых. На СП (сортировочном посту) работает фельдшер (санинструктор, медицинская сестра). Он оценивает общее состояние раненых, собирает анамнестические данные жалобы, признаки, которые могут быть установлены при общем осмотре, производит дозиметрический контроль, знакомится с имеющимися медицинскими документами.
Сортировка раненых квалифицированной и специализированной помощи проводится в два этапа: в начале, при разгрузке транспортных средств, врач выделяет нуждающихся в безотлагательной медицинской помощи — они сразу направляются в соответствующие функциональные подразделения этапа; все остальные раненые размещаются на сортировочной площадке (в палатках) и в порядке очередности подвергаются сортировке. На этом этапе медицинскую сортировку целесообразно проводить бригадой в составе врача, двух медицинских сестер, двух регистраторов, санитара. Медицинские сестры, входящие в состав сортировочной бригады, должны быть оснащены переносными столиками со стерильными шприцами большой емкости, стерильными иглами, медикаментами (обезболивающие, антибиотики, столбнячный анатоксин, перевязочный материал, ножницы, пинцеты). В условиях массового поступления раненых сортировочные бригады могут быть усилены за счет других подразделений этапа.
В системе этапного лечения обязательным является ведение военно-медицинской документации установленного образца, содержащей сведения о характере травмы, выполненных лечебных мероприятиях, нуждаемости в неотложной медицинской помощи на следующем этапе, данные о транспортировке и эвакуационном предназначении. Первичным медицинским документом, заполняемым на каждого раненого, является первичная медицинская карточка. Она заполняется при оказании первой врачебной помощи, а затем сопровождает раненого на всех этапах лечения до его завершения. При госпитализации раненого заполняется история болезни. Оформление военно-медицинской документации основывается на единстве военно-медицинской терминологии и классификации боевой хирургической травмы.
Эвакуация раненых представляет сложный, длительный, нередко достаточно травматичный процесс. При этом большинству раненых не может быть оказана исчерпывающая помощь в ранние сроки и поэтому ее приходится оказывать поэтапно в строго необходимом объеме и с сохранением преемственности в ходе всего процесса лечения. В ходе этапного лечения в полевых условиях одинаково ошибочно недовыполнение объема помощи, связанное с угрозой возникновения жизненно опасных осложнений, или, наоборот, выполнение излишних лечебных мероприятий, затрудняющих дальнейшую транспортировку раненого и снижающих ее переносимость.
При организации оказания хирургической помощи раненым большое значение имеют действия главных и ведущих хирургов. На них возлагается:
— изучение уровня подготовки подчиненных специалистов по оказанию хирургической
помощи, представление предложений по их расстановке и совершенствованию про
фессиональных знаний; формирование единых воззрений на характер боевой травмы
и единых подходов к лечению;
- изложение принципиальных положений военно-полевой хирургии в руководящих до-
кументах; --изучение возможностей частей и лечебных учреждений по оказанию хирургической рюши, анализ их оперативной деятельности, определение рабочей мощности и объема хирургической работы каждого этапа эвакуации; -- участие в разработке плана медицинского обеспечения боевой операции и других до-
кументов по руководству лечебно-эвакуационным обеспечением; - --личное участие в оказании медицинской помощи раненым, контроль за ее проведением
в лечебных учреждениях; - --своевременный анализ результатов хирургической работы, выявление ошибок и просчетов в лечении раненых, разработка на этой основе мероприятий, направленных на совершенствование хирургической помощи и устранение имеющихся недостатков; --- концентрация усилий специалистов военно-полевой хирургии на тех проблемах, которые требуют проведения комплексных научно-исследовательских работ.