Тема 16 ldquo;Травми живота

Работа добавлена на сайт samzan.net:

11

Одеський державний медичний університет

Кафедра хірургії №1

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

практичного заняття з дисципліни “Хірургічні хвороби з дитячою хірургією та онкологією” для викладачів

Модуль № 4. “Симптоми та синдроми в хірургії”

Змістовий модуль № 8. “Клінічні прояви хірургічних хвороб”.

Тема № 16. “Травми живота. Симптоматика пошкодження органів черевної порожнини та зачеревного простору. Інструментальні методи діагностики. Лікувально-діагностична тактика ”.

                                                          Обговорено та затверджено

                                                               На методичній нараді кафедри

                                                               “___” ________2010 р.

                                                               Протокол №________

                                                               Зав. кафедрою     

                                                               Професор _______ Грубнік В.В.

Одеса –2010 р.

Тема практичного заняття: “ Травми живота. Симптоматика пошкодження органів черевної порожнини та зачеревного простору. Інструментальні методи діагностики . Лікувально-діагностична тактика  ”.

1.Актуальність теми.

Актуальність теми практичного заняття зумовлена значним технічним процесом, розвитком промисловості, вибухами на шахтах, значним збільшенням дорожньо-транспортних пригод, впровадженням техніки у сільське господарство, зростанням кримінальної напруженості. За офіційною статистикою в Україні частота ушкодження живота становить 3,32 на 10,000 населення. При пошкодженні внутрішніх органів черевної порожнини ( кишечника, шлунка, печінки, селезінки, органів сечо-статевої системи ) відмічається значний відсоток летальних виходів серед працездатної частини населення.

 2. Цілі заняття:

2.1.Навчальні цілі:

Студент повинен навчитися:

1.Виявляти  клінічні об'єктивні ознаки  травм живота, механізму виникнення травми, основними клінічними симптомами, особливостями    перебігу в залежності від віку постраждалих, диференціальною діагностикою, ускладненнями, методиками лікування та профілактики .                                                   ІІ рівень.                                                                          

  

2.Основним принципам діагностики ушкоджень органів  черевної порожнини та зачеревного простору.                            ІІ рівень

  шлунково-кишкових кровотеч.

3. Призначати план обстеження з використанням             

  лабораторних, рентгенологічних, ендоскопічних методів                                  

  обстеження.                                                                          ІІІ рівень

  4 .Визначати покази до оперативного втручання та       

  теоретично знати методику їх проведення. ІІ рівень

 2.2.Виховні цілі:

ознайомитися з внеском вітчизняних вчених в розвиток хірургії ушкоджень живота. Навчити студентів вмінню проводити з хворими бесіди профілактичного характеру, для запобігання ушкоджень у майбутньому.

1.  Формування професіонально значущої особистості лікаря.
2.  ознайомитися з внеском вітчизняних вчених в розвиток хірургії ушкоджень живота.
3.  Навчити студентів вмінню проводити з хворими бесіди профілактичного характеру, для запобігання ушкоджень у майбутньому.

3. Міждисциплінарна  інтеграція.

№ п/п	Дисципліни	Знати	Вміти
1	2	3	4
Попередні дисципліни
1	Анатомія, топографічна анатомія, оперативна хірургія	Анатомічні дані про печінку, жовчний міхур, селезінку, підшлункову залозу, діаф-рагму, товстий та тонкий ки-шечник, сечовий міхур, статеві органи.	Визначити основні анато-мічні орієнтири на черев-ній стінці.
	Патологічна анатомія	Патологоанатомічні форми перитоніту та кровотечі у черевну порожнину.	Розпізнавати макроскопі-чні характеристики різ-них форм перитоніту.
	Пропедевтика	Схему обстеження живота, особливості обстеження при травматичних пошкоджен-нях живота.	Володіти прийомами пальпації, аускультації черевної стінки
	Загальна хірургія	Принципи підготовки пост-раждалих до оперативного лікування, способи профі-лактики хірургічної інфекції.	Підготувати хворого до операції ( положення на операційному столі) обробити операційне по-ле, доглядати за операці-йною раною, змінити пов’язку.
	Факультетська хірургія	Симптоми проникаючих та непроникаючих пошкоджень живота.	Визначити на хворому симптоми перитоніту та кровотечі в черевну порожнину.
	Госпітальна хірургія	Диференціальну діагностику пошкоджень різних органів черевної порожнини.	Провести аналіз анамнес-тичних, клініко-інстру-ментальних та лаборатор-них даних для постанов-ки вірного діагноза.
Внутрішньо-предметна інтеграція.
	Перитоніт	Основні симптоми перитоніту	Відрізняти обмежений перитоніт  від розлогого.
	Кровотечі	Основні симптоми кровотечі.	Відрізняти перитоніт від кровотечі, кровотечу при пошкодженні селезінки та інших органів.

 4.Зміст заняття.

Діагностика та лікування ушкоджень живота є однією з найбільш складних проблем невідкладної хірургії. У випадку закритої травми живота найчастіше ушкоджуються паренхіматозні органи: печінка, селезінка, рідше - шлунок, кишечник, сечо-статеві органи з виникненням внутрішньочеревної кровотечі, геморагічного шоку, перитоніту. До відкритих ушкоджень живота відносять поранення холодною або вогнепальною зброєю.

                                         Закрита травма живота

Всі закриті травми живота поділяються на дві групи:

1)без ушкоджень органів черевної порожнини;

2)з ушкодженням органів черевної порожнини.

Локалізація травми:

Безпосередній удар у живіт частіше всього призводить до ушкодження органів шлунково-кишкового тракту – найчастіше тонкого кишечника, рідше – товстого, ще рідше – шлунка.

При ударі по спині частіше страждають органи заочеревного простору – нирки, підшлункова залоза.

Удар  в ділянку нижніх ребер - пошкоджується печінка або селезінка.

Падіння з висоти на ноги приводить до заочеревних крововиливів, відривів та розривів брижі, відривів кишки.

Удар по нижньому відділу живота при наповненому сечовому міхурі викликає розрив його стінки.

При ізольованому ушкодженні черевної стінки найчастіше виникають забиття, гематоми, надриви, а в ділянках повні розриви м’язів живота.

Скарги: за наявності внутрішньочеревної  кровотечі у хворих буває позитивний симптом Елекера (ірадіація болю в ділянку ключиці), симптом Кера (ірадіація болю в зону правого плеча), а також  Френікус -  симптом при розриві печінки.

Об’єктивне дослідження хворого: під час огляду   можно знайти ушкодження шкірних покривів – садна, підшкірні гематоми,  підшкірну емфізему, крепітацію. У випадку внутрішньочеревної кровотечі визначається блідість шкірних покривів, частий пульс, збудження що змінюється сонливістю, апатією, позіханням. За наявністю розриву порожнистих органів у клінічній картині превалюють симптоми подразнення очеревини – напруження  м'язів черевної стінки, позитивний симптом Щьоткіна Блюмберга. Симптоми швидко прогресують, біль у животі зростає, з'являється здуття живота, затримка випорожнення та газів, розвивається картина перитоніту.

При перкусії виявляється притуплення перкуторного звуку у разі скупчення рідини, або, навпаки відсутність печінкової тупості у разі  перфорації порожнистого органу. Під час аускультації при закритій травмі живота відзначається ослаблення або повна відсутність перистальтики, поява її у нетипових місцях (при знаходженні кишечника у плевральній порожнині). Під час  ректального або вагінального дослідження можна знайти нависання тазової очеревини та її болючість, що свідчить про наявність патологічного вмісту в порожнині малого тазу. Наявність крові в ампулі прямої кишки може свідчити про травму лівої половини ободової кишки.

Для виключення травми органів черевної  порожнини та заочеревинного простору хворі підлягають госпіталізації до хірургічного  стаціонару з метою проведення динамічного спостереження.

Якщо дані об'єктивного огляду малоінформативні, з метою підтвердження або виключення травми внутрішніх органів виконують додаткові ( інструментальні) методи діагностики. До них відносяться оглядова рентгенографія органів черевної порожнини та ультразвукове дослідження. Оглядова   рентгенографія дозволяє упевнитись у наявності або відсутності вільного газу в черевній  порожнині або побачити зсув органів черевної порожнини  у плевральну порожнину у разі розриву діафрагми. При підозрі на розрив сечового міхура проводять цистографію. За наявності підозри на розрив товстої кишки показана ірігографія. Для виключення розриву шлунка та 12-типалої кишки рекомендовано проведення пневмогастрографії.

Ургентна ультрозвукове дослідження дозволяє виявити наявність порожнинних структур у паренхіматозних органах, що свідчить про розвиток підкапсульних гематом, а також наявність вільної рідини в черевній порожнині. У  деяких випадках сонографія дозволяє виявити ознаки великих ушкоджень паренхіматозних органів – розтрощень, що буде  показанням до виконання невідкладного хірургічного втручання.

Наступним етапом у диференційно-діагностичному алгоритмі при травмі живота вважається лапароцентез або метод “шарячого катетера”. Цей метод дозволяє виявити наявність у черевній порожнині патологічну рідину – кров, жовч, перитонеальний ексудат і т.і. При наявності відповідного технічного забезпечення може бути проведено лапароскопічне дослідження органів черевної порожнини.

Проникні поранення живота.

Диференціальна діагностика проникних  поранень живота не визиває сумніву у випадку випадання в рану внутрішніх органів або витікання з рани патологічного вмісту (сечі, жовчі,хімусу).

Труднощі виникають при диференціальній діагностиці колотих  та сліпих вогнепальних ран. У таких випадках починають із первинної хірургічної обробки рани та ревізії ранового каналу. Наявність дефекту в парієтальній очеревині є абсолютним показанням до лапаротомії, ретельної ревізії органів черевної порожнини.

 Ушкодження діафрагми:

 Клініка:

1.  Зменшення дихальної  екскурсія грудної клітки на боці ушкодження.
2.  Ознаки стиснення легені на боці ушкодження.
3.  Зміщення межи серця та середостіння в протилежний бік.
4.  Чутна перистальтика в грудній порожнині.
5.  При оглядовій  рентгенограмі – відсутність чіткої лінії купола діафрагми й наявність у плевральній порожнині тіні шлунка, петель кишок.

Лікування:  Діагностований розрив діафрагми є абсолютним показом до оперативного втручання – лапаротомії або торакотомії з ушиванням розриву діфрагми синтетичною ниткою.

Ушкодження шлунка.

Клініка ушкодження шлунка варіює в залежності від ступеня його ушкодження. У разі неповного розриву стінки спостерігається біль різної інтенсивності в епігастральній ділянці, можливе блювання з домішкою крові. Симптоми подразнення очеревини сумнівні або відсутні.

Симптоми повного розриву стінки шлунка надають ознаки перфоративної виразки  - різкий біль, холодний піт, сухість слизової оболонки ротової порожнини, можливе блювання кров'ю. Живіт не бере участі в акті дихання, напружений, визначають симптоми подразнення очеревини, зникає печінкова тупість. При оглядовій рентгенографії органів черевної порожнини визначається вільний газ у піддіафрагмальному просторі.

Лікування – оперативне втручання, ревізія як передньої так і задньої стінок шлунку, ушивання розривів після висікання розтрощених дільниць, у разі  необхідності – резекція.

Ушкодження дванадцятипалої кишки.

У разі попадання вмісту 12-ти палої кишки у черевну порожнину виникають  симптоми перитоніту або кровотечі. З'являються симптоми подразнення очеревини, блідість шкірних покривів, частий малий пульс, сухість язика, зникнення печінкової тупості.

Лікування: оперативне втручання; у випадку локалізації розриву на передній стінці – ушивання його дворядним швом у поперечному напрямку. При локалізації на задній стінці -  мобілізація 12-ти палої кишки за Кохером також виконують ушивання дефекту. У випадку значного дефекту виконуть резекцію ураженого відділу з накладанням анастомозу.

Ушкодження тонкої кишки.

Клініка. Клінічна картина залежить від давності травми, розмірів та поширеності ушкоджень У разі пошкодження стінки кишки без наскрізного її розрива хворі скаржаться на помірний біль у животі. Ознаки перитоніту відсутні. При розриві брижі виникають ознаки внутрішньої кровотечі.

У випадку розриву стінки кишки  на перший план виступають ознаки перитоніту. Біль буває різко вираженим, іноді виникає клінічна картина шока. При рентгенологічному дослідженні іноді у піддіафрагмальному просторі знаходять вільний газ.

 Лікування: Оперативне.. При  незначних пошкодженнях – гематомах виконують їх випорожнення з прошиванням; при лінійних розривах накладають двохрядний шов. При значних пошкодженнях виконуть резекцію кишечника з накладанням анастомозу.

 

Ушкодження товстої кишки.

 Розрізняють:

•  гематоми й десерозування стінки кишки;
•  гематоми брижі;
•  розриви брижі;
•  відриви кишки від брижі;
•  розрив всіх оболонок стінки кишки.

Клініка: У разі пошкодження стінки кишки й попадання її вмісту в черевну порожнину розвивається клініка перитоніту, що характеризується вираженим болем у животі, напруженням м'язів передньої черевної стінки, позитивними симптомами подразнення очеревини, в'ялою перистальтикою. У випадку пошкодження заочеревинного відділу товстої кишки симптоматика вкрай незначна – це невиражений біль у  бічних фланках з ірадіацією у поперекову ділянку, здуття живота, ослаблена перистальтика, ознаки ендогенної інтоксикації.

Лікування: Лапаротомія. Ревізія. Зупинка кровотечі. Десерозовані ділянки ушивають – серо-серозними швами. При значному ушкодженні – резекція кишки з виведенням колостоми (операція Гартмана).

Ушкодження печінки.

Класифікація ушкоджень печінки.

1.  Ушкодження без порушення цілосності капсули.

а) Підкапсульні гематоми.

б) Глибокі й центральні гематоми.

1.  Ушкодження з порушенням цілосності капсули.

а) Поодинокі й множинні тріщини.

б) Розриви ізольовані і сполучені з тріщинами.

в) Розтрощення печінки.

г) Розриви печінки з ушкодженням жовчного міхура и великих жовчних проток.

д) Ізольовані ушкодження жовного міхура и позапечінкових жовчних проток.

Клініка: Вираженість клінічних проявів залежить від ступеня ушкодження печінки, об'єму крововтрати, шоку та печінково-ниркового синдрому. Хворі скаржаться на загальну слабкість, запаморочення, болі в животі, нудоту. Хворі бліді, визначється тахікардія, гіпотонія. При фізикальному обстеженні визначається резистентність передньої черевної стінки, здуття живота. Через 6-8 годин після травми визначаються позитивні симптоми подразнення  очеревини. У діагностичному плані цінним є ультразвуковий метод дослідження, лапароцентез та   лапароскопія.

Лікування: Оперативне. Першочергове завдання хірурга під час операції з приводу ушкодження печінки – це зупинка кровотечі, що виконується такими способами:

1.  Тампонадою марлевими серветками, сальником на ніжці, гемостатичною губкою.
2.  Накладанням швів на краї рани.
3.  Резекцією частки печінки або її частини
4.  Підшивання переднього краю печінки на всій протяжності до очеревини (гепатопексія за Кларі).

Ушкодження селезінки.

Класифікація

1.  Забиття селезінки без пошкодження капсули з наявністю підкапсульної гематоми.
2.  Забиття і струси селезінки з центральною гематомою з ушкодженням паренхіми при неушкоджені  капсулі.
3.  Розрив капсули селезінки з поодинокими тріщинами паренхими.
4.  Поодинокі та множинні глибокі розриви.
5.  Розтрощення селезінки.

Клініка: Найбільш складним для діагностики є підкапсульний розрив селезінки. Хворі скаржаться на малоінтенсивний біль у лівому підребер'ї з ірадіацією у ліве плече й лопатку. Іноді буває субфебрільна температура, лейкоцитоз, анемія, парез кишечника. Найбільш інформативним методом діагностики є ургентна сонографія. У випадку одночасного розриву капсули та паренхими селезінки виникає картина геморагічного шоку та перитоніту – короткочасна непритомність, блідість шкірних покривів, тахікардія, гіпотонія,дефанс. Іноді визначається симптом “ваньки-встаньки”.

Лікування – Оперативне – спленектомія.

1.  План та організаційна структура заняття.

№ п/п	Основні етапи заняття, їх функції та зміст	Навчальні цілі у рівнях засвоєння	Засоби навчвання та контролю	Матеріали що-до методично-го забезпечен-ня наочності заняття, конт-роль знань.	Терміни (у хвилинах або%) від загального часу занять.
1.	Підготовчий  організація заняття;  постановка цілей;  контроль висхідного рівня знань,вмінь, навичок.	ІІ рівень	Тести висхідного рівня.	Блок тестів висхідного рівня з теми заняття.	15%.
2.	Основний (етапи формув.проф вмінь, навичок) -проведення курації; -диференційний діагноз; -формулювання попереднього діагнозу; визначення схеми лікування	ІІІ рівень	Методична роз-робка д/студен-тів, демонстра-ція компьютер-ної програми. Робота з хвори-ми: -перев'язочна, рентгенологічне відділення, ла-бораторія. Обгрунтування діагнозу.	1.Методичні розробки для викладача. 2. Схема істо-рії хвороби. 3.Завдання тестового кон-тролю з теми.	75%
3.	Заключний етап. -Контроль рівня професій-них вмінь та навичок; - підведення підсумків  заняття; - надання домашнього завдання з літературою.	ІІІ рівень	Перевірка сту-пеню засвоєння практичних на-вичок. Інтерпретація рентгенограм.	Муляжі, фан-томи та хірур-гічний інстру-ментарій у класі практич-них навичок. Набір рентгенограм.	10%

6.Матеріали щодо методичного забезпечення заняття.

6.1. Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття (з наданням у кінці блоку завдань еталонів відповідей задачі ІІ рівня).

1.  Який рентгенологічний симптом розриву порожнього органу Вам відомий?

•  Відповідь:  вільний газ у черевній порожнині.

1.  Про що говорить  позитивний симптом Спіжарного-Жобера?

•  Відповідь: про розрив або перфорацію шлунку або кишечника.

1.  Назвіть методи достовірної діагностики кровотеч у черевну

     порожнину?

•  Відповідь: лапароцентез, пункція заднього склепіння піхви або передньої стінки прямої кишки, діагностична лапароскопія.

1.  Яка ознака є 100% свідченням проникаючого поранення черева?

•  Відповідь: Випадіння через рану передньої черевної стінки чепця,   

   або витікання жовчі чи  кишкового змісту.

1.  Про що свідчить знаходження при рентгенологічному  дослідженні

    після травми кишечника у грудній клітці?

•  Відповідь: Про травматичний розрив діафрагми.

6.2.Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття:

1.  Компьютерна презентаційна програма з теми заняття.
2.  Завдання тестового контролю.
3.  Ситуаційні задачі з теми заняття.

6.3.Матеріали контролю заключного етапу заняття.

1.  Завдання заключного  тестового  контролю знань.
2.   Контроль вмінь у освоєнні практичних навичок на муляжах та фантомах.

6.4. Матеріали методичного забезпечення самопідготовким студентів.

1.  Методичні розробки для студентів  з самостійної роботи з

    літературою.

7.Література для викладача

1.  Бисенков  Л.Н., Зубарев П.Н., Трофимов В.М.  Неотложная хирургия груди и живота. Руководство для врачей. СПБ  Гиппократ,2002.
2.  Ковальчук Л.Я., Дзюбановський І.Я.Атлас оперативних втручань на органах шлунково-кишкового тракту  і передній  черевній стінці. Тернопіль. Укр.мед.книга, 2004, 286с.
3.  Невідкладні стани. Навчальний посібник (за ред. проф.П.Г.Кондратенка).Донецьк, Новий світ, 2001.

8.Література для студентів

 І.Навчальна основна:

1.  Хірургічні хвороби. Підручник (за ред.проф.В.В.Грубніка), Одеса,2003 р. 420с.
2.  Хірургічні хвороби. Підручник (за ред. проф.П.Г.Кондратенка), Харків,2006, 800с..
3.  Хирургические болезни. Учебник. (М.И.Кузин, О.С.Шкроб, Н.М.Кузин) Медицина. 2002,784.

ІІ.Додаткова (наукова, методична):

1.  Актуальні питання  абдомінальної хірургії (курс лекцій) В.М. Денисенко, Е.В.Світличний. К.2005,242с.
2.  Грінберг А.А. Неотложная  абдоминальная хирургия – справочное пособие для врачей. Москва,2000, 495с.
3.  Ковальчук Л.Я., Дзюбановский І.Я. Атлас оперативних втручань на органах шлунково-кишкового тракту і передній черевній стінці. Тернопіль, Укрмедкнига, 2004,286с.
4.  Хірургічні хвороби (під ред.проф.. В.В.Грубника), Одеса, 2003,418с.
5.  Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. К.,Здоров'я. 1987,568с.
6.  Шпитальна хірургія (За ред. Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спіженка, В.Ф.Саєнка та ін.) Тернопіль, Укрмедкнига,1990,590с.

9. Завдання для УДРС на НДРС з даної теми.

Тема : Оперативні втручання при пошкодженнях печінки.

 

Методичну розробку склав______________ доцент Ткаченко О.І.

1. А к употребляется как для обозначения культуры собственно арабских народов так и в применении к средневе
2. В соответствии с правилами все предприятия независимо от формы собственности должны хранить свои денежны
3. вариант ответа Общая часть 1
4. тема 12 Етапи формування поняття хімічна реакція Глава 2
5.  Історія синтоїзму як релігії японців 2
6. реферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата технічних наук Львів ~
7. Синкретизм
8. Тема 5 Позиционные средние- мода и медиана 5
9. Складові рівняння тягового балансу при його прямолінійному русі на підйом
10. Стандартный аукцион с участниками торгов, которые имеют ограниченные финансовые возможности (перевод)
11. 2002 ВВР 2003 N 4 ст
12. Челябинская государственная медицинская академия Минздрава России Кафедра общей хирургии
13. Тема- Генеральна концепція та технічне завдання автоматизованої інформаційної системи Варіант 14 Пере.html
14.  Деловой этикет как важнейшая сторона профессионального поведения
15. School 1 Find the odd word
16. Особенности издержек предприятия и пути их снижения
17. тематика предлагает целый набор интегрированных программных систем и пакетов программ для автоматизации ма
18. правовой формы хозяйствования основанной на частной собственности на аграрном рынке появился достойный
19. Лицензирование
20. а Прогнозирование поведения станка с точки зрения сохранения его выходных параметров показателей надеж

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе