Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ПРАВОНАРУШЕНИЯ
МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
В СВЯЗИ С ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ
Учебное пособие
В учебном пособии «Правонарушения медицинских работников в связи с профессиональной деятельностью» даны подробные медико-правовые комментарии к статьям «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», Уголовного кодекса Российской Федерации. В комментариях подробно разъяснены правовые аспекты клинической деятельности медицинских работников, этические и правовые принципы взаимоотношения врачей, фельдшеров и медицинских сестёр с коллегами, пациентами, их родственниками, юристами. Комментарии к статьям имеют ссылки на другие законы и законопроекты, снабжены ситуационными задачами, имеющими практическое значение, и контрольным тестом.
Пособие предназначено для врачей всех специальностей, юристов, психологов, социальных работников, студентов медицинских вузов, факультетов медицинской психологии, медицинских сестёр с высшим образованием.
ПРЕДИСЛОВИЕ
Правовое регулирование врачебной деятельности зародилось в далёком прошлом. Каждому врачу известны законы Хаммурапи (1792-1750 г.г. до н.э.), предусматривавшие ответственность врача за причинение вреда пациенту. С течением времени, со сменой эпох и правительств изменялись и законы, но в любом цивилизованном обществе они продолжают предусматривать правовое регулирование медицинской деятельности и ответственность медиков за профессиональные правонарушения.
Всеобщая декларация прав человека, принятая в 1948 году, гласит: "Каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая питание, одежду, жилище, медицинский уход и требуемое социальное обслуживание, который необходим для поддержания здоровья и благополучия его самого и его семьи". Данное положение закреплено конституциями многих государств, в том числе и Конституцией Российской Федерации.
Конституция, провозглашающая и гарантирующая социальные ценности, является основой для разработки государственных законов, в том числе законодательных норм, регулирующих отношения, возникающие в сфере здравоохранения.
Механизмы правового регулирования взаимоотношений врача с пациентом, врача с коллегами, врача с государством и общественностью регламентируются законодательными актами, но во многом основываются на соблюдении этических норм, которые являются не законами, но теми идеальными стандартами, к выполнению которых должен стремиться каждый врач, и нарушение которых часто преступно. Самым первым кодексом медицинской этики можно признать Клятву Гиппократа. Она всегда современна. Её положения явились основой Женевской декларации Всемирной медицинской ассоциации (1948-1994). Почти все её положения отражены и в действующих в нашей стране "Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" (1993) – центральном правовом акте, определяющим основные принципы отечественного здравоохранения.
Правоотношения в области здравоохранения регулируются различными отраслями права, а также подзаконными актами – приказами, инструкциями, положениями Минздрава Российской Федерации. Комплекс правовых норм, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья людей можно обозначить как самостоятельную отрасль права – медицинское право, т. е. под медицинским правом следует понимать совокупность нормативных актов, определяющих организационные, структурные, общеправовые отношения при оказании лечебно-профилактической помощи людям, проведении санитарно-противоэпидемиологических мероприятий и иных действий, связанных с деятельностью по охране здоровья [25].
В последнее время в стране с появлением новых правовых норм отмечается рост общественного правосознания и числа обращений пациентов в судебные органы и региональные общества защиты прав потребителей с исками о возмещении ущерба, причинённого ненадлежащим оказанием медицинской помощи [28]. Инициировать такие жалобы могут не только фактически совершённые правонарушения, но и психоэмоциональные причины: реакция родственников на смерть близкого им человека, нарушение этических норм со стороны медицинского персонала и т.п.
Действующее законодательство возлагает на медиков обязанности по оказанию медицинских услуг населению, одновременно устанавливая и различные виды ответственности за причинению вреда здоровью пациентов. Кроме того, здесь следует учитывать, что вред здоровью пациентов может быть причинен не только в силу ненадлежащего исполнения медиками своих профессиональных или служебных обязанностей, но и в результате объективной сложности оказания медицинской помощи, что всегда существовало и будет существовать. Поэтому, учитывая, что медицинская деятельность связана с высокой степенью риска причинения вреда здоровью пациента, необходимо создание действенного механизма защиты законных интересов не только пациентов, но и медицинских работников. Опыт мировой практики свидетельствует, что таким механизмом является страхование данного вида ответственности.
Почти все крупные отечественные страховые компании имеют лицензии на подобное страхование. Размер страхового тарифа устанавливается страховщиком исходя из объема ответственности страховщика по согласованным условиям страхования в зависимости от вида медицинской деятельности, стажа работы, срока страхования, порядка уплаты страхового взноса (страховой премии), произведенных выплат по предыдущим договорам и других факторов. Однако в действительности этот вид услуг по различным причинам не пользуется популярностью. В результате интересы пациентов и медицинских работников оказываются недостаточно защищенными. В виду этого представляется, что единственно возможным способом решения данной проблемы является законодательное введение обязательного страхования гражданской ответственности медицинских работников. Принятие такого закона будет способствовать:
В настоящее время в Государственной Думе готовятся к принятию федеральные законы «О здравоохранении», «О правах пациента», «О социально-правовой защите медицинских работников и страховании профессиональной ответственности», «О правовых основах биоэтики и гарантиях её обеспечения». Национальной ассоциацией медицинского права и кафедрой медицинского права Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова под руководством Заслуженного юриста России, доктора медицинских наук, профессора Ю.Д. Сергеева ведется работа над проектом Медицинского кодекса Российской Федерации, а также издаётся отечественный «Федеральный научно-практический журнал «Медицинское право», первый номер которого вышел в России в 2003 г.
Пришло время, когда правовое обучение стало обязательной и очень важной составной частью общей подготовки врача. Пришло понимание, что без знания правовых норм, регулирующих медицинскую деятельность, врач не может надлежащим образом исполнять свои обязанности перед обществом. Очевидно, что любой врач должен иметь представления об этических нормах и законах, охраняющих эти нормы, предусматривающих ответственность за невыполнение или ненадлежащее выполнение профессиональных обязанностей, так как незнание законов не освобождает от ответственности за их нарушение. Судебные процессы по обвинению врачей в профессиональных правонарушениях нередко заканчиваются обвинительным приговором, при этом возмещение причиненного ущерба отрицательно сказывается на материальном благополучии не только лечебно-профилактических учреждений и медицинских страховых компаний, но и конкретных врачей. Кроме того, многими статьями УК РФ предусмотрено наказание в виде лишения свободы.
Знание законов в данном случае играет профилактическую роль, помогая врачу правильно ориентироваться и достойно вести себя в сложных жизненных ситуациях. Знание врачом своих прав и обязанностей, прав пациента, этических и юридических основ взаимоотношений врача и больного, врача с коллегами, юридической ответственности за профессиональные правонарушения реально обеспечит соблюдение прав и законных интересов граждан в сфере здравоохранения, позволит повысить качество медицинской помощи, обеспечит профилактику конфликтов между медиками и их пациентами, обезопасит самого врача от уголовного или гражданского преследования. Таким образом, правовая подготовка специалистов в сфере здравоохранения принципиально значима и должна являться составной частью профессиональной подготовки врача к самостоятельной деятельности.
Следует согласиться, что юридические нормы нельзя подменять нравственными, так как нравственность - понятие во многом субъективное, относительное, подверженное влиянию местных традиций, воспитания, образования, религиозных воззрений, общего культурного уровня и т.д., но нравственность и закон взаимосвязаны: закон принимается обществом для обеспечения морально-нравственных устоев большинства членов конкретного общества. Следовательно, нарушение закона с точки зрения большинства всегда безнравственно; хотя в определённые периоды истории нарушения законов являются прогрессивными, а массовые нарушения законов в революционном порядке отменяют их и преобразуют общество. Тем не менее, упорядоченность общественных отношений правовыми нормами присуща цивилизованному обществу. "Dura lex, sed lex" - "суров закон, но закон", его следует соблюдать.
РАЗДЕЛ I.
ОСНОВЫ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА РФ
ОБ ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН
Конституция РФ провозглашает право каждого гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь (ст.41). Основные принципы деятельности медицинских работников и учреждений здравоохранения изложены в "Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", принятых Верховым Советом РФ 22 июля 1993 года. Знание этого закона необходимо каждому врачу. Мы же заострим внимание на наиболее важных положениях "Основ...". Некоторые из приводимых статей "Основ" не требуют комментария, так как предельно ясны, но относительно тех положений, которые наиболее опасны ошибочным поведением врачей, он необходим. В основу комментария легли действующие на территории РФ законы и международные нормы медицинской этики. Комментарий и положения законов проиллюстрированы ситуационными задачами, взятыми из нашей практики и практики других авторов.
Всего в законе 12 разделов.
Раздел I содержит общие положения, излагает основные принципы охраны здоровья граждан, определяет задачи законодательства РФ в области здравоохранения.
Статья 1. Охрана здоровья граждан
Охрана здоровья граждан - это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья.
Государство гарантирует охрану здоровья каждого человека в соответствии с Конституцией Российской Федерации и иными законодательными актами Российской Федерации,... общепризнанными принципами и нормами международного права.
***
Статья 2. Основные принципы охраны здоровья граждан
Основными принципами охраны здоровья граждан являются:
1) соблюдение прав человека и гражданина в области охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;
2) приоритет профилактических мер в области охраны здоровья граждан;
3) доступность медико-социальной помощи;
4) социальная защищённость граждан в случае утраты здоровья;
5) ответственность органов государственной власти и управления, предприятий, учреждений и организаций независимо от формы собственности, должностных лиц за обеспечение прав граждан в области охраны здоровья.
***
Соблюдение прав человека в области охраны здоровья начинается с профилактических мер, поэтому они и приоритетны. Профилактические меры в области охраны здоровья граждан должны касаться не только непосредственно какой-либо соматической патологии, но, даже в первую очередь, психического и социального здоровья. С этой точки зрения чрезвычайно важно направление усилий на предотвращение проявлений случаев жестокости, насилия, в том числе и внутрисемейного; на выявление подобных случаев и искоренение их путём законного, честного и явного сотрудничества с государственными и общественными структурами (правоохранительными, социальными службами, общественными объединениями против насилия). Недопустимо оставлять без внимания любые формы проявления жестокости, унижения человеческого достоинства, случаи дискриминации по какому-либо указанному в ст. 17 признаку (см. ниже).
Врач должен: осуществлять просветительскую деятельность по вопросам медицины; обеспечивать с медицинской стороны и поддерживать юридические процедуры, обращённые против насилия и иных путей нарушения здоровья граждан; участвовать в развитии новых профилактических программ.
Раздел II определяет компетенцию государства, субъектов федерации и муниципальных органов по охране здоровья граждан.
Раздел III излагает положения организации охраны здоровья в государстве. Они касаются полномочий высших органов государственной власти и управления, финансирования, санитарно-эпидемиологического благополучия населения, организации государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, порядка и условий лицензирования медицинской деятельности, вопросов медицинской этики.
Раздел IV констатирует права граждан в области охраны здоровья и предусматривает комплекс мер по охране здоровья граждан, занятых отдельными видами профессиональной деятельности, сопряжёнными с вредными и опасными для здоровья условиями труда.
Статья 15. Порядок и условия выдачи лицензий предприятиям, учреждениям и организациям государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения.
Предприятия, учреждения и организации государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения могут осуществлять свою деятельность только при наличии лицензии на избранный вид деятельности.
Предприятия, учреждения и организации государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения получают лицензию на основании сертификата соответствия условий их деятельности установленным стандартам. В случаях оказания медицинской помощи по нескольким профилям в лицензии указывается отдельно каждый вид деятельности.
Выдачу указанных лицензий и сертификатов проводят лицензионные комиссии, создаваемые органом государственного управления субъекта Российской Федерации или местной администрацией по поручению соответствующего органа государственного управления субъекта Российской Федерации.
В состав лицензионных комиссий входят представители органа государственного управления субъекта Российской Федерации или местной администрации, органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций. Лицензионные комиссии несут ответственность за обоснованность принимаемых решений.
При несоответствии условий деятельности предприятий, учреждений и организаций государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения установленным стандартам лицензия и сертификат не выдаются. При этом лицензионные комиссии могут определить допустимые виды деятельности либо установить срок повторного лицензирования.
По инициативе органов управления здравоохранением, лечебно-профилактических учреждений, аптечных учреждений, фармацевтических предприятий и организаций, профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций допускается внеочередное лицензирование.
Лишение лицензий, а также приостановление их действия осуществляется лицензионными комиссиями при несоблюдении предприятиями, учреждениями и организациями требований стандартов качества медицинской помощи. Решение лицензионной комиссии может быть обжаловано в суд должностными лицами предприятий, учреждений и организаций.
Порядок и условия выдачи лицензий предприятиям, учреждениям и организациям государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения устанавливаются Правительством Российской Федерации.
***
Федеральным законом от 10 января 2003 г. N 15-ФЗ статья 15 настоящих Основ изложена в новой редакции:
Статья 15. Лицензирование медицинской и фармацевтической деятельности
Лицензирование медицинской и фармацевтической деятельности осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.
***
Ввиду того, что настоящий Закон требует соответствия деятельности медицинских учреждений, предприятий и организаций требованиям стандартов качества медицинской помощи, проблемы стандартизации в здравоохранении приоритетны и актуальны, но в настоящее время далеки от разрешения. На базе Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова приказом МЗ РФ создана лаборатория проблем стандартизации в здравоохранении, издающая соответствующий журнал, обеспечивающая организацию и координацию работ по разработке и экспертизе нормативной документации по стандартизации в здравоохранении, осуществляющая консультационные услуги.
В стандартизации ведущим является создание основополагающих нормативных документов самой системы стандартизации, модели разработки стандартов ведения больных, технологий выполнения медицинских услуг, формирование концепции Федеральной программы лекарственного обеспечения населения Российской Федерации.
Здесь, вероятно, уместно привести извлечения из «Основных положений стандартизации в здравоохранении» (приложение к Приказу МЗ РФ и Федерального фонда ОМС от 19.01.98 N 12/2):
«Отсутствие в настоящее время системы стандартизации и сертификации в здравоохранении тормозит внедрение в практику медицинского страхования, ограничивает возможности стратегического планирования отрасли, регулирования и контроля затрат на лечебно -профилактическую деятельность…
Целью стандартизации в здравоохранении является повышение качества профилактических и лечебно-диагностических мероприятий, решение задач сохранения и улучшения здоровья населения.
Основными задачами в области стандартизации в здравоохранении являются:
- нормативное обеспечение реализации законов в области охраны здоровья граждан и Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации;
- создание единой системы оценки показателей качества и экономических характеристик медицинских услуг, установление научно обоснованных требований к их номенклатуре, объему и качеству, обеспечение взаимодействия между субъектами, участвующими в оказании медицинской помощи;
- установление требований к условиям оказания медицинской помощи, эффективности, безопасности, совместимости и взаимозаменяемости процессов, оборудования, инструментов, материалов, медикаментов и других компонентов, применяемых в здравоохранении;
- нормативное обеспечение метрологического контроля;
- установление единых требований к лицензированию и аккредитации медицинских учреждений, подготовке, аттестации и сертификации специалистов;
- нормативное обеспечение сертификации и оценки качества медицинских услуг;
- создание и обеспечение функционирования систем классификации, кодирования и каталогизации в здравоохранении;
- нормативное обеспечение в установленном порядке надзора и контроля за соблюдением требований нормативных документов;
- содействие обеспечению национальной безопасности страны.
Основные принципы стандартизации в здравоохранении:
- единый порядок разработки, согласования, принятия и введения в действие нормативных документов, надзора и контроля за соблюдением требований нормативных документов по стандартизации (принцип единообразия);
- социальная, научная и экономическая целесообразность разработки и применения нормативных документов в практической деятельности (принцип значимости);
- соответствие требований законодательству Российской Федерации, международным нормативным документам и современным достижениям науки (принцип актуальности);
- согласование предъявляемых к объектам стандартизации требований между собой (принцип комплектности);
- обеспечение возможности контроля заданных в нормативных документах требований объективными методами (принцип проверяемости);
- взаимное стремление всех субъектов к достижению согласия при разработке и введении в действие нормативных документов системы стандартизации (принцип согласия).
Организация системы стандартизации в здравоохранении предполагает решение как организационно - технических задач, так и задач нормативного обеспечения.
В результате решения организационно - технических задач должна быть создана отраслевая служба стандартизации, обеспечивающая организацию разработки, согласования, принятия и введения в действие нормативных документов, контроля за выполнением их требований.
В результате решения задач нормативного обеспечения должна быть сформирована система нормативных документов по стандартизации в здравоохранении.
Создание системы включает выбор объектов стандартизации, разработку ее структуры и комплекса нормативных документов.
Система будет развиваться на основе общей классификационной структуры объектов стандартизации с определением категорий и видов конкретных групп или отдельных нормативных документов по стандартизации на этапах планирования, разработки, согласования и утверждения.
Каждая классификационная группа системы включает в себя набор нормативных документов, объединенных общими классификационными признаками и функциональным назначением:
- стандартов различных категорий (государственные, отраслевые, ассоциаций, объединений, обществ, медицинских учреждений);
- классификаторов;
- руководящих документов;
- правил и норм;
- рекомендаций.
Основными объектами стандартизации в здравоохранении являются:
- организационные технологии;
- медицинские услуги;
- технология выполнения медицинских услуг;
- техническое обеспечение выполнения медицинских услуг;
- качество медицинских услуг;
- квалификация медицинского, фармацевтического, вспомогательного персонала;
- производство, условия реализации, качество лекарственных средств и медицинской техники;
- учетно-отчетная документация, используемая в системе здравоохранения и медицинского страхования;
- информационные технологии;
- экономические аспекты здравоохранения.
На основании установленных объектов стандартизации структура системы нормативных документов по стандартизации включает в себя следующие группы документов:
Группа 1 - "Общие положения";
Группа 2 - "Требования к организационным технологиям в здравоохранении";
Группа 3 - "Требования к техническому оснащению учреждений здравоохранения";
Группа 4 - "Требования к персоналу";
Группа 5 - "Требования к лекарственному обеспечению";
Группа 6 - "Санитарно - гигиенические методы контроля";
Группа 7 - "Требования к медицинской технике и изделиям медицинского назначения";
Группа 8 - "Требования к диетическому питанию";
Группа 9 - "Классификация и систематизация медицинских услуг";
Группа 10 - "Требования к оценке лечебно - диагностических и профилактических возможностей медицинских учреждений";
Группа 11 - "Требования к оказанию медицинских услуг";
Группа 12 - "Требования к профилактике заболеваний, защите здоровья населения от повреждающих факторов, охране репродуктивного здоровья и оказанию медико - социальной помощи";
Группа 13 - "Требования к качеству медицинских услуг";
Группа 14 - "Требования к экономическим показателям в здравоохранении";
Группа 15 - "Требования к документации в здравоохранении";
Группа 16 - "Требования к средствам информатизации в здравоохранении".
Данная структура системы является открытой и может дополняться на конкретных этапах ее развития.
Основными направлениями стандартизации, обеспечивающими реализацию положений Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, являются:
- стандартизация медицинских услуг;
- стандартизация лекарственного обеспечения;
- регламентация требований к условиям оказания медицинской помощи;
- стандартизация профессиональной деятельности;
- стандартизация информационного обеспечения.
Наиболее важным и сложным объектом стандартизации являются медицинские услуги. Необходимость стандартизации медицинских услуг определяется потребностями здравоохранения, медицинского страхования и является основой для планирования деятельности медицинских учреждений, органов здравоохранения, фондов обязательного медицинского страхования, а также для оценки результатов оказания медицинской помощи (качества, экономических показателей, расчета подушевых нормативов и т.д.).
Медицинская услуга – мероприятия или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость.
Медицинскую услугу определяют как:
Простую - неделимая услуга, выполняемая по формуле <пациент> + <специалист> = <один элемент профилактики, диагностики или лечения>;
сложную - набор простых медицинских услуг, который требует для своей реализации определенного состава персонала, комплексного технического оснащения, специальных помещений и т.д., отвечающий формуле <пациент> + <комплекс простых услуг> = <этап профилактики, диагностики или лечения>;
комплексную - набор сложных и (или) простых медицинских услуг, заканчивающихся либо проведением профилактики, либо установлением диагноза, либо окончанием проведения определенного этапа лечения (стационарный, реабилитационный и т.д.) по формуле <пациент> + <простые + комплексные услуги> = <проведение профилактики, установление диагноза или окончание проведения определенного этапа лечения>.
По функциональному назначению медицинские услуги определяются как:
лечебно - диагностические - направленные на установление диагноза или лечение заболевания, включая оказание помощи при физиологических родах и в неонатологии при отсутствии патологии со стороны новорожденного;
профилактические - диспансеризация, вакцинация, физкультурно - оздоровительные мероприятия, санпросветработа;
восстановительно - реабилитационные - связанные с социальной и медицинской реабилитацией больных;
транспортные - перевозка больных с использованием службы "скорой помощи" и "санавиации", оказание неотложной медицинской помощи в процессе транспортирования.
По условиям оказания медицинские услуги подразделяются на:
- помощь в амбулаторно - поликлинических условиях;
- помощь в процессе транспортирования ("скорая помощь", "санавиация");
- помощь в условиях стационара.
Представленная классификационная структура является открытой и может дополняться на конкретных этапах разработки нормативных документов.
Стандартизация медицинских услуг осуществляется на основе функционального подхода, что позволяет нормировать требования к ним на различных стадиях и этапах предоставления.
Функциональные подходы реализуются по принципу "от общего к частному", т.е. стандартизируются общие нормы, правила и требования для однородных по функциональному назначению групп услуг, что реализуется в виде базовых стандартов.
Требования к определенным услугам регламентируются функциональными стандартами, представляющими собой совокупность нескольких базовых стандартов. При этом функциональные стандарты конкретизируют выбор требований, установленных в базовых стандартах.
В качестве примера функционального подхода в области стандартизации медицинских услуг к базовым относятся: "Классификатор нозологических форм (болезней)" -> "Классификатор медицинских услуг" -> "Классификатор манипуляций и процедур", а к функциональным: "Стандарты минимально необходимых наборов манипуляций и процедур для диагностики и лечения соответствующих нозологических форм" и т.д.
В процессе стандартизации медицинских услуг предусматривается формирование требований к условиям их выполнения, медицинским технологиям (протоколам ведения пациентов) и результатам (исходам), позволяющих объективизировать оценку качества оказания медицинской помощи. При этом нормативные документы могут содержать как минимально необходимый, так и рекомендуемый уровень требований.
Лекарственное обеспечение включает в себя разработку, испытание, регистрацию, производство и реализацию лекарственных средств. Создание нормативной базы в этой сфере реализует задачи обеспечения населения безопасными, эффективными и качественными лекарственными препаратами, укрепления существующей контрольно-разрешительной системы.
Требования к разработке новых лекарственных средств включают регламентацию технологии разработки лекарственных препаратов, их доклинического и клинического испытания, правила регистрации. Будут разработаны перечни разрешенных к применению лекарственных средств.
Требования к производству лекарственных препаратов включают требования к условиям производства (здания и сооружения, технологическое оборудование, санитарно-гигиенические требования), к технологиям производства и контроля выпускаемой продукции.
Требования по реализации лекарственных средств регламентируют условия хранения, транспортировки, сертификации, правила оптовой и розничной продажи, поставки лекарственных средств лечебным учреждениям, выдачи пациентам.
Лекарственная помощь гражданам осуществляется на основе требований к выполнению медицинских услуг. Формирование Списка жизненно важных лекарственных средств будет осуществляться на основании минимальных требований протоколов диагностики и лечения заболеваний.
Основными требованиями к условиям оказания медицинской помощи являются строительные нормы и правила (СНиПы), санитарные правила и гигиенические нормативы, требования к оснащению медицинской техникой и изделиями медицинского назначения, необходимыми для выполнения манипуляций и процедур, согласно технологическим требованиям к их выполнению.
Требования к медицинской технике и изделиям медицинского назначения, нормативные документы по эксплуатации, ремонту, техническому обслуживанию и метрологическому обеспечению позволяют реализовать задачу обеспечения качественной и безопасной медицинской помощи населению.
Требования к квалификации, аттестации и сертификации медицинского, фармацевтического и вспомогательного персонала будут являться основой для создания программ подготовки и постдипломного образования кадров в соответствии с классификатором специальностей в системе здравоохранения (образовательные стандарты).
Создание и применение нормативных документов в области информатизации направлено на обеспечение решения задач повышения эффективности управления отраслью и качества медицинской помощи, взаимодействия с информационными системами других органов государственного управления.
Требования к средствам информатизации в здравоохранении будут формироваться на основе принципов открытых систем с применением методов функциональной стандартизации, используемых в отечественной и международной практике. Такой подход обеспечивает возможность наращивания информационных систем без дополнительной их модификации с использованием универсальных программных средств, позволяет применять различные технические средства и реализовать условия взаимосвязи с другими информационными системами при необходимом уровне защиты информации».
Порядок подготовки и сертификации специалиста в настоящее время регламентирован Приказом МЗ РФ № 156 от 20.05.97 «О занятии медицинской и фармацевтической деятельностью в РФ».
Статья 17. Право граждан Российской Федерации на охрану здоровья.
Граждане Российской Федерации обладают неотъемлемым правом на охрану здоровья. Это право обеспечивается... предоставлением населению доступной медико-социальной помощи.
Государство обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от пола, расы, национальности, языка, социального происхождения, должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств.
Государство гарантирует гражданам защиту от любых форм дискриминации, обусловленной наличием у них каких-либо заболеваний. Лица, виновные в нарушении этого положения, несут установленную законом ответственность...
***
Соответственно положениям этой статьи медики обязаны быть постоянно готовыми оказать медицинскую помощь любому человеку вне зависимости от пола, возраста, болезни, недееспособности, расовой, национальной, партийной принадлежности пациента, его социального статуса, сексуальной ориентации, религиозных и политических убеждений, а также иных немедицинских факторов, включая материальное положение. Нарушение этих этических принципов является проявлением дискриминации.
Врач не вправе навязывать пациенту свои философские, религиозные, сексуальные и политические убеждения и взгляды. С точки зрения пациента они могут быть неверными и неприемлемыми, что может неблагоприятно отразиться на взаимоотношениях врач - пациент. Непрофессиональные мотивы не должны оказывать воздействия на диагностику и лечение.
В практике иногда приходится сталкиваться со случаями противозаконного отказа представителей медицинских учреждений в бесплатной первичной медико-санитарной помощи (которая включает в себя лечение наиболее распространённых болезней, травм, отравлений, неотложных состояний) социально опустившимся людям, потерявшим социальные связи, что противоречит не только настоящим "Основам..." (ст. 38 и ст. 39), но и положениям Уголовного кодекса (ст. 124 УК РФ - "Неоказание помощи больному"). Предложение безвозмездной помощи неимущему - этично и оправдано, отказ в такой помощи противоправен.
Ситуационная задача № 1:
В небольшую больницу были одновременно доставлены молодой человек, чеченец по национальности, и русский майор милиции, которые в криминальной ситуации травмировали друг друга. Общее состояние пострадавших было примерно одинаковым. Русские по национальности врачи оказали полноценную медицинскую помощь майору милиции и фактически отказали без уважительных причин в оказании полноценной помощи молодому человеку, ограничившись лишь остановкой наружного кровотечения. Неоказание медицинской помощи пострадавшему привело к развитию у него опасного для жизни состояния.
ВОПРОС: Имелось ли нарушение законов? Если да, то, каких? Можно ли говорить, что имело место проявление дискриминации по признаку национальной принадлежности?
Статья 18. Право иностранных граждан, лиц без гражданства и беженцев на охрану здоровья.
Иностранным гражданам, находящимся на территории Российской Федерации, гарантируется право на охрану здоровья в соответствии с международными договорами Российской Федерации.
Лица без гражданства, постоянно проживающие в Российской Федерации, и беженцы пользуются правом на охрану здоровья наравне с гражданами Российской Федерации...
***
Статья 20. Право граждан на медико-социальную помощь.
При заболевании, утрате трудоспособности и в иных случаях граждане имеют право на медико-социальную помощь, которая включает профилактическую, лечебно-диагностическую, реабилитационную, протезно-ортопедическую и зубопротезную помощь, а также меры социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами, включая выплату пособия по временной нетрудоспособности.
Медико-социальная помощь оказывается медицинскими, социальными работниками и иными специалистами в учреждениях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, а также в учреждениях системы социальной защиты населения.
Граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения в соответствии с законодательством Российской Федерации, республик в составе Российской Федерации и правовыми актами автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга.
Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи гражданам обеспечивается в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.
Граждане имеют право на дополнительные медицинские и иные услуги на основе программ добровольного медицинского страхования, а также за счет средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации. Граждане имеют право на льготное обеспечение протезами, ортопедическими, корригирующими изделиями, слуховыми аппаратами, средствами передвижения и иными специальными средствами. Категории граждан, имеющих это право, а также условия и порядок их обеспечения льготной протезно-ортопедической и зубопротезной помощью определяются Правительством Российской Федерации.
Граждане имеют право на медицинскую экспертизу, в том числе независимую, которая производится по их личному заявлению в специализированных учреждениях в соответствии со статьей 53 настоящих Основ.
Дети, подростки, учащиеся, инвалиды и пенсионеры, занимающиеся физической культурой, имеют право на бесплатный медицинский контроль.
Работающие граждане имеют право на пособие при карантине в случае отстранения их от работы санитарно-эпидемиологической службой вследствие заразного заболевания лиц, окружавших их. Если карантину подлежат несовершеннолетние или граждане, признанные в установленном законом порядке недееспособными, пособие выдается одному из родителей (иному законному представителю) или иному члену семьи в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
Работающие граждане в случае болезни имеют право на три дня неоплачиваемого отпуска в течение года, который предоставляется по личному заявлению гражданина без предъявления медицинского документа, удостоверяющего факт заболевания.
***
Постановлением Правительства РФ от 26 октября 1999 г. за № 1194 утверждена «Программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью», подлежащая ежегодному пересмотру (см. приложение). Однако существующий порядок финансирования медицины давно уже не позволяет обеспечить необходимый объем бесплатной медицинской помощи населению, резко сокращает профилактические программы. Дело доходит до того, что госпитализированных больных или их родственников медики нередко вынуждены просить приобретать необходимые лекарства, инструменты, необходимые для лечения.
Порядок признания граждан инвалидами регламентирован Постановлением Правительства РФ № 965 от 13.08.1996 г. «О порядке признания граждан инвалидами».
В соответствии с данной статьей Основ, граждане имеют право на независимую медицинскую экспертизу, однако, это положение во многом представляется декларативным, так как в стране наблюдается ситуация, в которой существует повсеместная практика проведения судебных разбирательств по гражданским делам без участия не только «независимых экспертов», но даже без участия судебно-медицинских экспертов государственных учреждений. Это можно объяснить только непониманием адвокатами и судьями роли и специфичных функций медицинских экспертов (государственных и независимых), которые в идеале могут приглашаться в судебное заседание как обвинением, так и защитой. Это в реальности обеспечило бы состязательность сторон, повышая объективность рассмотрения дел. Тем более, что, ст. 195 УПК РФ, ст. 84 ГПК РФ допускают возможность проведения экспертиз не только государственными экспертами судебно-экспертных учреждений, но и «иными экспертами, которым она поручена судом» из числа лиц, обладающих специальными знаниями.
Раздел V декларирует права определённых групп населения в области охраны здоровья семьи, беременных женщин и матерей, несовершеннолетних, военнослужащих, граждан, подлежащих призыву на военную службу и поступающих на военную службу по контракту, граждан пожилого возраста, инвалидов, пострадавших при чрезвычайных ситуациях и проживающих в экологически неблагополучных районах, задержанных и заключённых.
Статья 29. Права лиц, задержанных, заключённых под стражу, отбывающих наказание в местах лишения свободы либо административный арест, на получение медицинской помощи.
Лица, задержанные, заключённые под стражу, отбывающие наказание в местах лишения свободы либо административный арест, имеют право на получение медицинской помощи, в том числе в необходимых случаях в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения, за счёт средств бюджетов всех уровней...
Испытание новых методов диагностики, профилактики и лечения, а также лекарственных средств, проведение биомедицинских исследований с привлечением в качестве объекта указанных лиц не допускаются...
***
Относительно приведённых положений этой статьи "Основ" следует подчеркнуть, что врач не имеет морального и законного права использовать медицинские познания и возможности в негуманных целях: для усиления наказания уже наказанного обществом человека, в незаконных интересах кого-либо, в том числе и представителей государства, например, облечённого властью работника милиции или прокуратуры.
Задержанные, взятые под стражу, осуждённые имеют право на охрану здоровья, включая получение первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических или стационарных условиях. Администрация исправительных учреждений несёт ответственность за выполнение установленных законом и нормативными правовыми актами санитарно-гигиенических и противоэпидемических требований, обеспечивающих охрану здоровья осуждённых.
Международные правовые и конституционные нормы (ст. 21 и 22 Конституции РФ) отражены в ст. 7 УК РФ – «Принцип гуманизма», которая провозглашает: «Наказание и иные меры уголовно-правового характера, применяемые к лицу, совершившему преступление, не могут иметь своей целью причинение физических страданий или унижение человеческого достоинства», а также в ст. 3.1. КоАП: «Административное наказание не может иметь своей целью унижение человеческого достоинства физического лица… или причинение ему страданий». Ст. 5 Закона «О милиции» запрещает прибегать к обращению, унижающему достоинство человека». Однако, наверное, мало кто усомнится, что все эти правовые нормы в указанных законах РФ в настоящее время провозглашены лишь декларативно и постоянно подвергаются нарушениям со стороны работников так называемых «силовых структур». К сожалению, данное понятие в последнее время всё чаще подменяет собой понятие «правоохранительные органы». Это является достаточно неблагоприятным и тревожным признаком дальнейшей дегуманизации государства.
Запрет на пытки, жестокое, бесчеловечное или унижающее достоинство обращение и наказание отражён в ст. 5 Всеобщей Декларации прав человека: «Никто не должен подвергаться пыткам или жестоким, бесчеловечным или унижающим его достоинство обращению или наказанию». Ст. 7 Международного Пакта о гражданских и политических правах добавляет: «в частности, ни одно лицо не должно без его свободного согласия подвергаться медицинским или научным опытам». Этому же посвящены Конвенция ООН «Против пыток и другого жестокого, бесчеловечного или унижающего достоинство обращения или наказания», (вступила в действие в 1987 году, ратифицированная РФ), и Европейская Конвенция «О предупреждении пыток и бесчеловечного или унижающего достоинство обращения или наказания», вступившая в действие в 1989 г. и также ратифицированная РФ.
В соответствии с определениями Европейского Суда, пытка – намеренное бесчеловечное обращение, вызывающее весьма серьезные и жестокие страдания; бесчеловечное обращение – нанесение физических и нравственных страданий; унижающее достоинство обращение – обращение, направленное на генерацию у жертвы чувства страха, боли, ощущения неполноценности, унижения, позора, что может быть призвано сломать физическое или моральное сопротивление.
Вот как характеризует ситуацию в России Уполномоченный по правам человека в РФ в своём докладе, направленном им в Госдуму: «...через следственные изоляторы проходит ежегодно до 2 млн. людей… Все они слабо защищены от насилия и произвола работников органов внутренних дел. Подвергающих испытаниям их честь, достоинство и физическое здоровье. Особое беспокойство вызывают действия сотрудников милиции, носящие характер пыток… Масштабы применения к задержанным пыток и недозволенных методов... приобрели в России вопиющий характер. Вопреки неопровержимым свидетельствам того, что пытки стали неотъемлемой частью деятельности милиции, российское правительство и правоохранительные структуры, как правило, отрицают наличие проблемы пыток или недозволенных методов и ничего не предпринимают для пресечения этой порочной практики».
Пыточными или приближающимися к ним являются в России условия содержания в СИЗО, колониях и тюрьмах, это же можно сказать и про многолетние ожидания суда обвиняемыми в совершениях преступлений (при этом речь идёт о людях, вина которых ещё не доказана, на которых распространяется принцип «презумпции невиновности»), бесчеловечными и унижающими человеческое достоинство являются взаимоотношения граждан со многими сотрудниками милиции, прокуратуры, суда [35].
Уже давно не является секретом, что благодаря отсутствию должного государственного и общественного контроля некоторые сотрудники милиции встали на преступный путь, залезая в карманы тех, кого должны охранять по роду своей службы, начиная от самых примитивных грабежей пьяных на улице или в вытрезвителях, заканчивая созданием банд с далеко идущими претензиями. Произвол и безнаказанность сотрудников МВД, прокуратуры при формализме и неповоротливости судебной системы порождает у граждан чувство беспомощности, озлобления, отчуждения от государства, ненависти к нему, правовой нигилизм, пренебрежение социальными нормами, что чревато новыми правонарушениями. Долг образованных людей не только понимать это, но и противодействовать столь негативным явлениям доступными и законными методами.
Согласно положениям ст. 101 Уголовно-исполнительного кодекса РФ («Медико-санитарное обеспечение осуждённых к лишению свободы»), лечебно-профилактическая и санитарно-профилактическая помощь осуждённым к лишению свободы предоставляется в соответствии с Правилами внутреннего распорядка исправительных учреждений и законодательством РФ. Для медицинской помощи осуждённым организуются больницы и медицинские части, а для содержания и амбулаторного лечения осуждённых, больных открытой формой туберкулёза, алкоголизмом или наркоманией, - лечебные исправительные учреждения. В необходимых случаях медицинская помощь осуждённым может быть оказана в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения, за счёт средств бюджетов всех уровней. Например, в экстренных случаях возможна госпитализация внезапно заболевшего или пострадавшего осуждённого в близлежащую ЦРБ.
Согласно положениям Всемирной медицинской ассоциации, врач не может присутствовать при пытке и смертной казни, участвовать в них и содействовать им. Так, он должен прямо и предварительно заявить отказ удостоверить факт наступления смерти в результате планируемой казни. Моральная обязанность врача заключается в противодействии всем проявлениям жестокости и действиям, унижающим человеческое достоинство, причиняющим вред здоровью, независимо от объекта направленности этих действий. Это не касается, пожалуй, лишь принудительного питания; несмотря на неэстетичную и внешне жестокую сторону принудительного питания, в случаях отказа осуждённого от приёма пищи и возникновения угрозы его жизни закон по медицинским показаниям предусматривает и допускает это действие.
Право и долг врача - хранить свою профессиональную независимость в любое время и при любых обстоятельствах. Подход к оказанию медицинской помощи нуждающимся должен быть одинаков, независимо от личности пациента. Это в полной мере относится и к ситуациям вооружённых конфликтов. Преступник и его жертва, военнослужащие из «враждебных» и «дружественных» лагерей и т.п. для врача – равноправные пациенты. Врач принимает на себя всю полноту правовой ответственности за профессиональные действия, а потому обязан отклонить любые попытки давления со стороны администрации, руководителей любых рангов, пациентов или иных лиц. Оказавшись в зоне боевых действий, врач не имеет морального права брать в руки оружие, кроме целей самообороны.
Испытание новых методов диагностики и лечения, проведение биомедицинских исследований с привлечением в качестве испытуемых объектов осуждённых, отбывающих наказание в местах лишения свободы, всегда недопустимо (см. ст. 43 Основ). В подобных случаях следует исходить из принципа «мнимой добровольности» из-за большой вероятности влияния на решение осуждённого целого ряда обстоятельств. К мотивам готовности оказаться в роли «подопытных», в первую очередь, можно отнести желание защитить себя от преследований и притеснений со стороны других осуждённых, достижения каких-либо выгод, уклонения от предписанных законом обязанностей. Нельзя исключать и возможности давления со стороны администрации исправительно-трудовой колонии по принципу «не пошёл навстречу пожеланиям – не встал не путь исправления».
Врач должен отказаться от сотрудничества с любым физическим или юридическим лицом, если оно требует от него действий, противоречащих этическим принципам, профессиональному долгу или закону. Участвуя в экспертизах, консилиумах, комиссиях, консультациях и т.д., врач обязан ясно и открыто заявить о своей позиции, отстаивать свою точку зрения, а в случаях давления на него – прибегать к юридической и общественной защите [26].
Ситуационная задача № 2:
В «медицинский» вытрезвитель доставили задержанного на улице нетрезвого человека, который, в связи с ухудшением самочувствия, потребовал оказать ему медицинскую помощь. В ответ на законное требование гражданина, сотрудники милиции, работающие в вытрезвителе, повалили его и так крепко связали, что причинили верёвками множественные кровоподтёки, ссадины, поверхностные раны. Медицинская помощь оказана не была. В связывании гражданина участвовал подрабатывающий (работающий по совместительству) в вытрезвителе врач. В связанном положении гражданин находился около 2-х часов, что привело к нарушению функций левой руки сроком более 21 дня.
ВОПРОС: Имеется ли нарушение прав человека? Имеется ли нарушение сотрудниками вытрезвителя законов РФ, если да, то каких? Имеется ли нарушение врачом законов РФ и норм профессиональной этики, если да, то каких?
Ситуационная задача № 3:
Врачи городской больницы, оказавшиеся волею судьбы в зоне боевых действий, получили информацию о множестве раненых среди гражданского населения и боевиков в соседнем селе, конролируемом бандитами. С целью оказания медицинской помощи раненым людям несколько врачей пошли в составе бандформирования в это село, однако, оружия в руки не брали, участия в боевых действиях не принимали. Совместность действий врачей и бандитов выразилась лишь в их совместном передвижении по местности.
ВОПРОС: Можно ли врачей обвинить в участии в незаконных вооруженных формированиях, в преступной деятельности? Можно ли действия врачей расценить как добросовестное исполнение профессионального долга?
Раздел VI - Права граждан при оказании медико-социальной помощи - является наиболее важным для повседневной практики врачей любых специальностей. Нарушение прав пациента может повлечь за собой преследование виновных в уголовном, гражданском или дисциплинарном порядке.
Статья 30. Права пациента
При обращении за медицинской помощью и её получении пациент имеет право на:
1) уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;
2) выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учётом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
3) обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
4) проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;
5) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;
6) сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, в соответствии со статьёй 61 настоящих Основ;
7) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со ст. 32 настоящих Основ;
8) отказ от медицинского вмешательства в соответствии со ст. 33 настоящих Основ;
9) получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья в соответствии со ст. 31 настоящих Основ, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
10) получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;
11) возмещение ущерба в соответствии со ст. 68 настоящих Основ в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;
12) допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;
13) допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для оправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.
В случае нарушения прав пациента он может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации и лицензионные комиссии либо в суд.
***
Этический кодекс российского врача 1994 года и Кодекс врачебной этики РФ от 07.06.97 г. гласят, что врач должен уважать честь и достоинство пациента. Грубое и негуманное отношение к пациенту, унижение его человеческого достоинства, а также любые проявления превосходства или выражения кому-либо из пациентов предпочтения или неприязни со стороны врача недопустимы. Оказание медицинской помощи следует проводить в соответствующих нормам санитарно-гигиенических условиях с минимально возможным стеснением свободы пациента, а в случаях, требующих установления контроля за поведением пациента, строго ограничивать вмешательство рамками медицинской необходимости.
При возникновении конфликта интересов «пациент – общество», «пациент – семья» и т.п. врач обязан отдать предпочтение интересам пациента, если только их реализация не причиняет прямого ущерба самому пациенту или окружающим, а также не противоречит закону. При возникновении профессиональных затруднений врач обязан немедленно обратиться за помощью к коллегам или другим лицам, способным оказать необходимую помощь.
Этический кодекс, не являясь законом, является тем морально-нравственным эталоном, выработанным медицинским сообществом, к которому надлежит стремиться. Однако, вероятно, вскоре данные положения будут закреплены законом «О правах пациента». В проекте этого закона (внесён депутатом Государственной Думы А.Г. Саркисяном в июне 2001 г.) отражены следующие принципы подхода к правам пациентов и реализации этих прав:
- основополагающая ценность жизни (право на жизнь – основополагающее);
- тесная взаимосвязь физического и духовного здоровья;
В настоящее время права пациентов реализуются самими пациентами, достигшими 15-летнего возраста, а в отношении лиц, не достигших 15- летнего возраста или лиц, признанных в установленном законом порядке недееспособными, - их родителями или иными законными представителями. Ответственность за реализацию прав пациентов, не достигших 15-летнего возраста или признанных в установленном законом порядке недееспособными и не имеющих законных представителей, возлагается на администрацию учреждения здравоохранения или социального обслуживания, где они находятся, или которое оказывает им помощь (это же положение предусмотрено и указанным законопроектом).
Детям – пациентам стационарных отделений и специализированных детских стационарных учреждений здравоохранения необходимо создавать условия для игр, чтения детской литературы.
Больные люди имеют право выбирать врача и нередко склонны обращаться за консультациями к специалистам, имеющим учёные степени и звания, или к более опытным врачам, равно как к специалистам с более высоким социальным статусом. Иногда при таких консультациях роль и возможности лечащего врача явно занижаются, в первую очередь, недоверчивым отношением пациента к своему врачу. Комплекс объективных диагностических данных, собранных лечащим врачом, игнорируется, что может негативно сказываться на дальнейших взаимоотношениях «врач – больной». Консультант, пренебрегающий данными и мнением лечащего врача консультируемого пациента, тем более пренебрежительно относящегося к коллегам из-за собственных экономических или социальных соображений, совершает серьёзную деонтологическую ошибку, способную принести больному существенный вред.
Неотъемлемое право любого человека, гарантированное Конституцией, - свобода вероисповедания. Государство посредством рассматриваемых нами "Основ" гарантирует находящемуся в больнице или в учреждении социальной защиты больному человеку духовную поддержку священнослужителя любой религиозной конфессии. Следовательно, врач (иной медицинский работник) обязан соблюсти право пациента на исполнение необходимых ему религиозных обрядов, которые по своей сути не противоречат закону, не дезорганизуют работы учреждения, не нарушают чьих-либо прав и свобод.
Воспрепятствование осуществлению права на свободу совести и свободу вероисповедания, оскорбление религиозных чувств граждан либо осквернение почитаемых ими предметов, знаков и эмблем мировоззренческой символики влечёт за собой ответственность (наложение административного штрафа) в соответствии со ст. 5.26 Кодекса РФ об административных правонарушениях (КоАП).
В последние годы в России наблюдаются тенденции обращения населения к православию. Православная Церковь стала оказывать большое влияние на различные стороны жизни общества, в том числе, на медицину, взаимоотношения верующего пациента с врачом, отношения больных людей и верующих медиков к лечению, к болезни, смерти. Поэтому здесь и в дальнейшем комментарии нам представляется целесообразным кратко рассмотреть православный взгляд на медицинские проблемы.
С христианской точки зрения болезни можно подразделить на физические, психические и духовные. Духовные заболевания не являются заболеваниями психики, они могут проявляться и у внешне здоровых (с точки зрения медицины) людей. Духовные болезни – это, в принципе, страсти и пороки, ведущие к греховной жизни (чревоугодию, блуду, тщеславию и т.д.). Из Ветхого Завета следует, что любая болезнь является наказанием за грехи самого больного или его родителей. Например, от злоупотребления пищей, алкоголем страдают органы пищеварения, сердечно-сосудистая система; беспорядочные половые связи родителей способны приводить к заболеваниям их детей (сифилис, гонорея, хламидиоз и т.д. со всеми вытекающими последствиями); попустительство проявлениям отклонённого поведения, культивирование некоторых эмоций – к развитию психопатий.
Таким образом, очевидна и нередко возможна связь физических и (или) психических заболеваний с духовной патологией. Несомненна благоприятная роль религии в формировании морально-нравственных устоев общества, в достижении не только духовного, но и физического здоровья людей. Отсюда представляется важным нахождение взаимопонимания представителей Церкви и официальной медицины для пользы заболевших и профилактики заболеваний. Противодействия указанных сторон друг другу способны лишь усугублять болезни и умножать страдания.
К сожалению, в последнее время в условиях явной сакрализации власти приходится сталкиваться со случаями некоторых "перегибов", как со стороны отдельных священников, так и православного большинства в медицинских коллективах или администрациях больниц, ведущих к ущемлению законных прав атеистов и приверженцев иных вероисповеданий, влияющих на лечебные мероприятия. Так, не для всех врачей с гигиенической точки зрения приемлемы окропления операционных и перевязочных сомнительной в бактериальном отношении Святой водой. А создание больничной (домовой) православной церкви, обращение верующим персоналом особого внимания на православных может быть расценено как дискриминация атеистов, католиков, мусульман, иудеев (и т.д.), находящихся на лечении в данном лечебном учреждении.
Представляется совершенно недопустимым воздействие священника, не знакомого с сутью патологического процесса, на принятие больным решения об отказе от диагностических процедур или операции, необходимых для спасения жизни или возвращения телесного здоровья. Известно, что тело человека является «храминой», «сосудом души», поэтому физическое неблагополучие отражается и на состоянии души больного. Уклонение больного человека от необходимого лечения у врача, по совету священника, с надеждой на волю Божью является ничем иным, как грехом самоубийства со стороны одного, и грехом против жизни – Божьего дара со стороны другого (нарушается заповедь «не убий»).
В идеале, служащий в больнице (по вызовам или в домовой больничной церкви) священник должен обладать медицинским образованием, но, к сожалению, реальность далека от идеала. Непонимание священниками особенностей заболеваний, требований медицинских работников и больничного распорядка ведут к непродуманности процедур самого больничного служения, к конфликтным ситуациям между церковнослужителями и медиками (например, по поводу требований соблюдения поста всеми больными, несмотря на существующие противопоказания, или длительного нахождения в положении стоя во время служб беременных с угрозой выкидыша, больных, которым предписан постельный режим, и т.п.), к противодействию внутрибольничным службам со стороны больничной администрации. Таким образом, больные люди лишаются возможности обрести духовное благополучие, обретение которого не менее важно, чем обретение благополучия физического из-за взаимосвязи указанных видов здоровья.
В нашей стране врачи и медицинские сёстры, добросовестно исполняя свои профессиональные обязанности за поистине нищенскую зарплату, загружены настолько, что не всегда могут найти время для полноценного, человеческого общения с пациентами. Они зачастую вынуждены иметь другие источники дохода, успевать выполнять работу в разных местах, много времени уделять своим бытовым проблемам. Как здесь не вспомнить о забытом ныне социальном институте сестёр милосердия? Служащие Богу сёстры милосердия, несомненно, могли бы оказывать обществу большую помощь. От них больные люди, особенно тяжелобольные или неизлечимые, увидели бы то, что не всегда способны дать им медицинские работники – милосердие. Всё это реально и допустимо законом.
Так как государственные больницы, являясь светскими учреждениями, не должны и не обязаны превращаться в филиалы той или иной церкви, мечети и т.д., но присутствие в больнице священника и сестёр милосердия не противоречит закону и крайне желательно для верующих пациентов, администрации лечебно-профилактического учреждения для лучшего исполнения рассматриваемого нами Закона разумно пойти по пути заключения своего рода соглашений между представителями Церкви и медицинским персоналом с разработкой соответствующих Правил, желательно и с оформлением договора.
В любом случае, недопустимо вмешательство священника в ход назначенного врачом лечения, в исследовательские программы, если финансирование таких программ и больниц обеспечивается не со стороны религиозной организации, так как религиозные воззрения достаточно консервативны и могут в корне отличаться от научных данных, а большинство священников не имеет медицинского образования. Стоит помнить, что религиозным организациям не возбраняется иметь и содержать собственные больницы, хосписы, приюты, дома для престарелых, устанавливая там свои правила, а также участвовать в различных программах, связанных со здравоохранением и социальной защитой.
Материальное возмещение вреда, причинённого жизни или здоровью гражданина, а также связанного с нарушением вышеуказанных прав, предусмотрено статьями 66 и 68 комментируемых «Основ…» и регламентируется Гражданским кодексом РФ (см. приложения).
К материальному возмещению вреда, причиненного здоровью, может присовокупляться компенсация морального вреда, на которую не распространяется исковая давность. Однако, требования, предъявленные по истечении трёх лет с момента возникновения права на возмещение такого вреда, удовлетворяются за прошлое время не более чем за три года, предшествовавшие предъявлению иска (ст. 208 ГК РФ).
Соответственно ст. 151 ГК РФ («Компенсация морального вреда»), если гражданину причинён моральный вред действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.
Под моральным вредом понимают нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона личные имущественные права либо нематериальные блага, к которым в первую очередь относятся жизнь и здоровье, а также имущественные права в случаях, предусмотренных законом. Например, в результате небрежности врач причинил вред здоровью пациента. Вред здоровью обычно влечет не только физические, но и нравственные страдания, причем не только непосредственно у потерпевшего, но и у его близких.
Нравственные страдания можно определить как ответную эмоциональную реакцию потерпевшего в виде отрицательных душевных переживаний на противоправное деяние. Здесь важно отметить, что в данных случаях понятие "нравственный" употребляется не только по отношению к человеку, соблюдающему требования общественной морали, но и как прилагательное, характеризующее то или иное явление, относящееся к внутренней, духовной жизни индивидуума. С этой точки зрения нравственные (душевные) страдания человека напрямую связаны со структурой его личности, подвергшейся противоправным посягательствам, затрагивающим социальный статус объекта посягательства, его авторитет, честь и достоинство, личностные убеждения (если они, разумеется, не носят антиобщественный, противоправный характер), самооценку, положение и место в обществе, сложившуюся систему межличностных отношений.
Всё это, безусловно, связано с правами человека и его свободами, гарантированными Конституцией РФ. Поэтому посягательства на достоинство и неприкосновенность человека, его свободы, мировоззрение, ценностные ориентации, то есть на всё то, что позволяет ему быть личностью, могут вызвать нравственные (душевные) страдания. Лица, виновные в этом, должны по закону компенсировать причинённый своими противоправными действиями моральный вред потерпевшему. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинён вред (ст. 151 ГК РФ).
В отличие от нравственных физические страдания связаны с причинением человеку физической боли, мучений, сопутствующих нанесению телесных повреждений, различного рода увечий, с истязаниями, с заражением какой-либо инфекцией, с заболеванием.
Нравственные страдания в свою очередь могут усугублять физические страдания или генерировать их. Например, повлечь за собой нарушения сна, повышение артериального давления, вегетативные расстройства, обострение заболеваний сердечно-сосудистой патологии и т.д., то есть нравственные страдания способны причинить вред здоровью. Установить наличие прямой причинно-следственной связи между нравственными страданиями и причинением ими вреда здоровью возможно путем проведения комплексной судебной медико-психологической экспертизы с участием судебно-медицинских экспертов и психологов.
Для доказательства наличия нравственных страданий и степени их выраженности необходимо проведение судебно-психологической экспертизы, так как глубина нравственных страданий связана с индивидуальными психологическими особенностями личности потерпевшего, с его шкалой нравственных ценностей. При проведении судебно-психологической экспертизы используются не только медицинские документы, но и показания свидетелей, наблюдавших потерпевшего после правонарушения, показания самого потерпевшего, а также обследование его психофизиологического статуса путем применения комплекса тестов.
Так как пациент выступает в роли потребителя на рынке медицинских услуг, то, по действующему Закону РФ «О защите прав потребителей» он имеет право требовать возмещение морального вреда вследствие нарушения изготовителем (исполнителем, продавцом) прав, предусмотренных законодательством. При этом моральный вред возмещается в денежной или иной материальной форме и в размере, определяемых судом, независимо от подлежащего возмещению имущественного ущерба. На практике, определяя размер компенсации морального вреда, суд исходит из принципа «разумности и справедливости», других критериев адекватного возмещения данного вида вреда до настоящего времени не выработано.
Ситуационная задача № 4
Одинокая и беспомощная пациентка Н., находясь в тяжёлом состоянии в общей палате больницы, потребовала у врача предоставить ей возможность остаться наедине с приглашённым священником для исповеди и причастия. Врач, обладая атеистическим мировоззрением, отказался удовлетворить просьбу умирающей, а на замечания священника среагировал угрозой выдворения его из больницы. Религиозный обряд происходил при большом скоплении любопытных, собравшихся из других палат, со смехом комментировавших происходящее. Возмущённый священник обратился в суд.
ВОПРОС: Нарушен ли врачом закон?
Статья 31. Право граждан на информацию о состоянии здоровья
Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведённого лечения.
Информация о состоянии здоровья гражданина предоставляется ему, а в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, - их законным представителям лечащим врачом, заведующим отделением лечебно-профилактического учреждения или другими специалистами, принимающими непосредственное участие в обследовании и лечении.
Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли. В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация.
Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны.
Информация, содержащаяся в медицинских документах гражданина, составляет врачебную тайну и может предоставляться без согласия гражданина только по основаниям, предусмотренным ст. 61 настоящих Основ.
***
Пациент имеет право на адекватную информацию о состоянии своего здоровья. Из приведённой статьи вытекает обязанность врача сообщать больному по его требованию полную и правдивую информацию о состоянии его здоровья и прогнозе, даже если он неблагоприятный. Частичное предоставление информации искажает действительность и может вводить в заблуждение относительно истинного положения дел, что иногда неблагоприятно отражается на принятии каких-либо важных решений больным и его близкими. Это касается не только принятия решений относительно медицинских вмешательств, но и решений по имущественным сделкам, сроков завершения больным важных для него и его близких дел материального или духовного плана.
Дезинформация больных грубо нарушает их права и иногда приводит к отказу от необходимых и оптимальных методов лечения, к материальным потерям. К сожалению, до сих пор приходится сталкиваться с подобной практикой. При отказе в предоставлении пациенту медицинской информации, пациент имеет право обратиться в суд для разрешения ситуации в гражданском порядке с вполне уместным требованием возмещения причинённого ему морального вреда. Кроме того, в случае причинения вреда правам и законным интересам больного и его близким в результате неправомерного отказа должностного лица (например, заведующего отделения) в предоставлении информации или предоставления неполной, или заведомо ложной информации, предусмотрена уголовная ответственность в соответствии со ст. 140 УК РФ - "Отказ в предоставлении гражданину информации".
Информация о состоянии здоровья предоставляется только самому больному, если он достиг 15-летнего возраста и запрещает предоставлять эту информацию другим лицам. Иными словами, нельзя против воли человека, достигшего 15 лет, предоставлять информацию личного и интимного характера (заболевание, беременность, половые связи, сексуальные наклонности, привычки и т.д.) даже его родителям, близким. В противном случае, это будет расцениваться как нарушение профессиональной тайны, за что также предусмотрена ответственность, вплоть до уголовной в соответствии со ст. 137 УК РФ - "Нарушение неприкосновенности частной жизни". Оправдание противоправных действий побуждениями нравственного характера в данном случае будет неуместно, так как преступления, с общественной точки зрения, всегда безнравственны. В практике нередки случаи, когда при неблагоприятном прогнозе развития заболевания, об этом первыми узнают от врача близкие пациента, а не он сам. У больного же человека могут быть свои соображения, обусловленные родственными отношениями, кому из близких можно было бы доверить его тайну, а кому – нет.
Гражданин имеет право ознакомиться с записями в медицинской документации. Это желание может у него появиться и возникает в случаях недоверия своему лечащему врачу. Однако здесь надо учитывать, что прочтение медицинских документов человеком, не имеющим медицинского образования, ввиду неправильного толкования записей может сформировать ятрогению и ещё больше утвердить больного на пути ложных умозаключений. Например, больной, узнав из истории болезни, что у него имеется "сигма и мезоколон", покончил с жизнью. До акта самоубийства он целый день на виду у медицинского персонала прощался с близкими и знакомыми по телефону, писал предсмертные письма.
Для профилактики таких негативных явлений и возможного конфликта между больным и врачом представляется вполне разумной организация встречи больного с заведующим отделением или представителем администрации больницы для совместного изучения ими записей в медицинской документации и получения больным консультаций по интересующим его вопросам. Кроме того, врач обязан заботится о смягчении возможного негативного эффекта получения пациентом правдивой информации методами психотерапевтического и медикаментозного воздействия. Сам процесс информирования в любом случае при должном подходе может и должен нести с собой позитивный психологический заряд. Следует помнить, что объективно не оправданный, ложный оптимизм рано или поздно, но приведёт, если не к «прозрению» больного, то к разочарованию в официальной медицине, к исковым заявлениям и жалобам во все инстанции.
Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли, т.е. человек сам имеет право принять решение об отказе в предоставлении ему такой информации; человек имеет право не знать состояния своего здоровья. Пока пациент не выразил свою просьбу в предоставлении ему полной информации о состоянии здоровья, врач не вправе навязывать её. С другой стороны, врач обязан выяснить у своего пациента его желание быть информированным.
С точки зрения христианского вероучения (да и иных религий), ложь относительно прогноза жизни умирающим пациентам лишает их возможности покаяния, духовной подготовки к смерти путём молитв и примирения, духовного утешения через соответствующее участие в церковных обрядах (Таинствах Церкви). Верующему человеку не так страшно умирать, как страшно не подготовиться к смерти, которая задевает лишь бренное тело, освобождая вечную душу для новой жизни. Таким образом, "благая ложь" наносит урон душе. Осознание этого омрачает религиозные чувства близких покойного [30].
Статья 32. Согласие на медицинское вмешательство
Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина.
В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения.
Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители после сообщения им сведений, предусмотренных частью первой ст. 31 настоящих Основ. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей.
***
Таким образом, медицинское вмешательство может быть начато лишь после получения и фиксации в медицинских документах добровольного письменного или устного (при свидетелях) согласия гражданина, способного выразить свою волю и информированного об имеющейся у него патологии. Устное согласие, полученное при свидетелях, необходимо оформить письменно и заверить подписями медицинского работника и свидетелей.
Согласие должно быть:
а) действительным, т.е. дано вменяемым и дееспособным лицом, достигшим 15-летнего возраста, или его законным представителем;
б) добровольным, т.е. полученным без принуждения;
в) информированным, т.е. полученным без применения обмана после полного изложения больному истинных сведений, сообщение которых предусмотрено ч. 1 ст. 31 "Основ...";
г) предварительным, т.е. полученным до медицинского вмешательства;
д) не противоправным, т.е. само согласие, условия согласия, применяемые методы диагностики и лечения не должны предполагать нарушения каких-нибудь законов и чьих-либо прав.
Зачастую договор на оказание медицинской помощи заключается устный, что фактически отражается в истории болезни или амбулаторной карте. Например, из записей в амбулаторной карте уже по самому факту добровольного обращения больного к врачу за помощью вытекает его согласие на проводимое лечение. Однако, возможна, целесообразна, а во многих случаях и необходима письменная форма договора сторон на оказание медицинской помощи, в котором должны быть изложены основные права и обязанности сторон в процессе лечения, способы разрешения конфликтов.
Медицинское вмешательство без согласия гражданина допустимо в его интересах только в неотложных случаях и лишь при наличии состояния пациента, препятствующего выражению им своей воли (например, коматозное состояние, явные проявления психической патологии, старческое слабоумие и т.п.); это положение касается и лиц, не достигших 15-летнего возраста.
В данных случаях закон освобождает медиков от многочасовых или многодневных поисков родителей своих пациентов или их законных представителей для получения согласия от них. Подобный поиск недопустим, так как чреват наступлением смерти или причинением серьёзного вреда здоровью из-за неоказания или несвоевременного оказания помощи больному, за что предусмотрена уголовная ответственность (ст.124 УК РФ - "Неоказание помощи больному"). При восстановлении способности пациента выражать свою волю, его дальнейшие отношения с лечебным учреждением складываются в соответствии с его волеизъявлением.
Здесь будет интересен исторический пример. В начале ХХ в. врач П.И.Модлинский сделал операцию несовершеннолетней девушке, которая умерла от послеоперационного осложнения. Московский окружной суд по жалобе родителей умершей признал врача виновным в производстве операции без согласия больной и её родителей и приговорил его к недельному аресту и церковному покаянию. Через восемь дней после осуждения П.И.Модлинского в Московскую больницу был доставлен 13-летний мальчик, нуждающийся в срочной операции для спасения его жизни. Старший врач больницы не решился оперировать ребёнка без согласия родителей. Согласие отца, находившегося в 150 км от Москвы, пришло через четыре дня, но мальчик к этому времени уже умер [19].
Существуют разные подходы к проблеме необходимости получения согласия больного на медицинское вмешательство. Так, например, благодаря известному врачу-хирургу, некоторое время в медицине существовало мнение: "Если хирург чувствует, что у него достаточно знаний и опыта, то согласия родственников или самого больного совершенно не нужно. Надо проводить операцию. Только такое решение вопроса соответствует духу советского гуманизма и правовым нормам нашего государства" [11, 22].
Однако, с юридической точки зрения, принципиально нельзя следовать данной мысли по одной простой причине: нельзя исключить возможность недостатка знаний и опыта врача, которые могут являться основой для неадекватной самоуверенности. Субъективные самоощущения врача, также как и его понятия о совести, нравственности, долге могут входить в противоречие с законами, с установленными обществом нравственно-правовыми нормами.
Другая точка зрения, закреплённая ст. 33 настоящих Основ, отражает недопустимость проведения медицинского вмешательства против воли информированного о своём состоянии и прогнозе больного, даже если отказ от вмешательств приведёт к его гибели. Ссылки на наличие крайней необходимости здесь неуместны. Данное положение спорно, но оно соответствует принципам международной медицинской этики и демократии.
По нашему мнению, никто не имеет права без согласия, кроме оговорённых "Основами..." (ст. 32 и ст. 34) случаев, вмешиваться в личную жизнь свободного человека, частью которой является весьма интимный вопрос об отношении его к смерти, о степени и условиях принятия её. Противоправное вмешательство в жизнь, здоровье и смерть человека присуще тоталитарным государствам.
Ситуационная задача № 5
12-летний школьник, находясь на отдыхе в летнем детском лагере, обратился к врачу с жалобами на боли в животе. Врач лагеря (стоматолог) заподозрил энтерит, дал мальчику бисептол и оставил его в мед. части до утра под своим наблюдением. На следующий день мальчика доставили в ЦРБ, где у него обнаружили аппендицит и предложили ему подписать согласие на операцию. Мальчик согласие на операцию аппендэктомии подписать отказался. Врачи пытались найти родителей мальчика, которые проживали в другом городе, чтобы получить согласие на операцию у них, но неудачно. На второй день пребывания в ЦРБ врачи запросили согласие на операцию у администрации лагеря, в котором отдыхал мальчик и сразу его получили, но уже развился разлитой перитонит. Через несколько дней мальчик умер от перитонита.
ВОПРОС: Какие нарушения закона и какого имели место?
Статья 33. Отказ от медицинского вмешательства
Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных ст. 34 настоящих Основ.
При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником.
При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.
***
Данная статья предусматривает реализацию естественного права человека на отказ от каких-либо вмешательств в его жизнь, даже необходимых для спасения самой жизни. Человек волен распоряжаться собой по своему усмотрению, если это не нарушает права других людей. Врач не может насильно принудить свободного человека к лечению. Любое понуждение (запугивание, обман, угрозы) в данном случае не этично и противоправно. С достижением 15-летнего возраста к человеку приходит право самостоятельно принимать решение о даче согласия на медицинское вмешательство или об отказе от него. С религиозной точки зрения, отказ от медицинского вмешательства, необходимого по жизненным показаниям, расценивается как тяжкий грех против Божьего дара жизни, равноценен греху самоубийства.
Статья разъясняет процедуру правильного поведения врача в ситуации отказа больного от необходимой помощи. Отказ пациента от помощи, как и согласие, должен быть также:
а) действительным,
б) добровольным,
в) информированным,
г) предварительным,
д) не противоправным.
Врач обязан доступно проинформировать отказывающегося о возможных и самых тяжких последствиях отказа, при этом целесообразно подстраховаться свидетелями всей процедуры. Отказ, с обязательным указанием возможных последствий, во избежание последующих обвинений в не доведении информации о последствиях до сведения пациента, необходимо зафиксировать письменно в истории болезни или в амбулаторной карте ниже описания обнаруженной патологии и поставленного диагноза.
Отказывающегося следует попросить прочитать оформленный письменно отказ и сделать собственноручную запись: "Вышеизложенное мне разъяснено, мной прочитано, подтверждаю отказ", поставить подпись. Данная фраза предохранит врача от возможных обвинений в фабрикации записи над подписью больного, поставленной на чистом листе в неведении; кроме того она может явиться доказательством способности больного связанно излагать свои мысли. Оформленный отказ подписывается врачом и медсестрой. С этой минуты врач ответственности за больного не несёт, а больной волен распоряжаться собой по своему усмотрению. При просьбе больного облегчить его страдания, врач обязан выполнить законное требование в рамках дозволенного больным, о чём необходимо также сделать в истории болезни соответствующую запись с соответствующими подписями.
При поступлении больного в приёмное отделение стационара оформление истории болезни с соблюдением всех принятых атрибутов (жалобы, анамнез, результаты объективного исследования) обязательно, сколько бы не пребывал больной в приёмном или ином отделении стационара, причём независимо от исхода его пребывания (умер или ушёл сам). История болезни является юридическим документом и содержит сведения, имеющие доказательное значение, которые могут лечь в основу обвинения или оправдания врача, иных лиц.
При отказе больного от медицинского вмешательства и его отказе подписать собственный отказ, отказ оформляется обычным образом, подписывается врачом и незаинтересованными свидетелями. Здесь же объясняется отсутствие подписи больного.
При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, законных представителей лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право (имеет, но не обязано) предпринять меры по спасению жизни этих больных. Врач, оформив медицинский документ (амбулаторную карту или историю болезни) с соответствующей записью, должен немедленно поставить в известность о случае вышестоящее лицо, администрацию больницы или поликлиники. Администрация больницы, в принципе, может и имеет право связаться в экстренном порядке с председателем районного суда, ходатайствуя перед ним о рассмотрении дела и принятия решения в максимально короткий срок. Оставление человека в опасном для жизни положении или состоянии родителями или юристами либо кем-нибудь другим без наличия уважительных причин противоправно и уголовно наказуемо (ст. 125 УК РФ - "Оставление в опасности"). С религиозной точки зрения, это деяние трактуется как нарушение заповеди Божьей «не убий».
Несомненно, что кроме прав, пациент имеет обязанности. В соответствии с законопроектом «О правах пациента», пациент обязан:
В настоящее время необоснованное невыполнение больным целесообразных предписаний врача, необоснованный отказ от приёма лекарств и процедур, существенное нарушение диеты, снижающее эффективность лечения, при подробном и правильном оформлении в медицинской документации с указанием дат, времени, обстоятельств и свидетелей нарушения лечения можно расценить как добровольный отказ от медицинского вмешательства. Однако, в данном случае важно всё грамотно оформить с юридической точки зрения.
В законопроекте «О здравоохранении в РФ» говорится:
1. «Правила внутреннего распорядка медицинской организации утверждаются руководителем медицинской организации и доводятся до сведения граждан, обращающихся в эту организацию за медицинской помощью.
2. В правилах внутреннего распорядка медицинской организации должны быть указаны:
- порядок обращения пациентов в медицинскую организацию;
- порядок выписки из медицинской организации и перевода пациента в другую медицинскую организацию;
- права и обязанности пациентов;
- порядок разрешения споров и конфликтов между медицинской организацией и пациентом;
- порядок предоставления информации пациенту, членам его семьи или близким родственникам о состоянии здоровья пациента;
- порядок выдачи выписок из медицинских документов или их копий пациенту или другим лицам;
- время работы организации, должностных лиц медицинской организации;
- перечень платных медицинских услуг и порядок их оказания в медицинской организации;
- другие существенные для реализации прав пациентов сведения, предоставляемые по решению органов местного самоуправления».
В принципе, больнице следует иметь юрисконсульта, специализирующегося в области медицинских вопросов. Между лечебным учреждением и больным в гражданско-правовом порядке целесообразно заключить договор, своего рода соглашение, в котором необходимо выделить пункты, нарушение которых со стороны больного будет равнозначно отказу от лечения, с указанием, что больной в этих случаях подлежит выписке из больницы за нарушение условий пребывания в ней, а медицинский персонал ответственности за него не несёт.
К сожалению, сейчас во многих больницах существует практика необоснованной соответствующими документами и правильным оформлением историй болезни выписки не долечившихся больных "за нарушение режима" (больница не является режимным учреждением), что чревато возможностью вполне оправданных исков в судебные инстанции, вплоть до уголовного преследования неграмотных в юридическом плане врачей.
В некоторых больницах при госпитализации больной подписывается под проштампованной в истории болезни фразой, что он "о соблюдении режима предупреждён", или "о недопустимости азартных игр и курения предупреждён", или "о запрещении употребления алкоголя и курения предупреждён" и т.п. Очевидно отсутствие юридической основы для отказа в лечении больному, уличённому в картёжной игре, выкурившего сигарету и т.д. Употребление даже небольшого количества алкоголя противопоказано при некоторых заболеваниях, но не при всех.
Пьянки в больницах недопустимы в любом случае; однако, следует помнить, что объективным доказательством наличия алкогольного опьянения может быть только количественное обнаружение этанола в крови и в моче, а не ссылки медиков на свои субъективные ощущения: "запах алкоголя изо рта", "пошатывание, неустойчивость" и т.п. Голословное, объективно не подтверждённое, но документально оформленное заключение врача "алкогольное опьянение" может повлечь за собой обращение пациента в суд; отсутствие объективных доказательств наличия алкогольного опьянения судом обязательно будет расценено в пользу истца.
Неоправданные ужесточения внутрибольничного распорядка, встречающиеся в некоторых больницах, ничего, кроме отрицательных эмоций не вызывают. Например, больной желает покинуть больницу не долечившись, но, вместо разъяснений ему тяжести его состояния и возможных осложнений, врач идёт по пути противоправных запретов выдачи больному его одежды, в результате чего больной совершает побег из больницы в нижнем белье или в чужой одежде.
Иногда у больного, в связи с какими-то обстоятельствами, возникает острая необходимость покинуть больницу на определённое время, затем он желал бы вернуться и продолжить лечение; но, по сложившейся во многих больницах практике, это оказывается невозможно, а самовольный временный уход для организации своих дел расценивается как отказ от лечения. В таких ситуациях не излечившегося пациента, как правило, незамедлительно выписывают (изгоняют) из стационара с формулировкой «за нарушение режима», при этом явно страдает логика, так как противодействия отлучкам больных врачи обычно объясняют беспокойством за них: тяжестью патологии и возможностью развития осложнений, внезапных ухудшений состояния, вплоть до смерти.
Возникает вопрос о праве пациента на индивидуальный, привычный, удобный и материально выгодный для него распорядок, естественно, не входящий в противоречие с соблюдением общественного порядка и необходимостью выполнять предписания врачей. В особых случаях будет вполне законно временно отпускать больных из отделения для устройства своих дел, предварительно разъяснив им ситуацию и опасность развития осложнений, оформив всё соответствующим образом в истории болезни по вышеописанному принципу. Таким образом, пациент берёт на себя ответственность за возможные последствия отлучки из-под медицинского наблюдения.
В некоторых случаях возникают ситуации, в которых пациенты умышленно совершают противоправные действия: причиняют телесные повреждения медицинским работникам, оскорбляют их, портят имущество медицинских учреждений, делают ложные вызовы врача или бригады скорой помощи. В данных случаях наступает гражданская, административная или уголовная ответственность. С таких пациентов целесообразно взыскивать в добровольном или судебном порядке компенсацию имущественного и морального вреда, а при совершении хулиганских действий с причинением телесных повреждений или оскорблений не следует стесняться привлекать виновных к уголовной ответственности (ст. 130 - "Оскорбление"; ст. 213 - "Хулиганство") и взыскивать с них возмещение морального вреда. Умышленное уничтожение или повреждение чужого имущества, если эти действия не повлекли причинение значительного ущерба, влечёт за собой наложение административного штрафа по ст. 7.17. КоАП РФ.
В заявлении правоохранительным органам следует кратко указать обстоятельства происшествия (когда, где, кто, в присутствии кого, что конкретно совершил); заявление должно завершаться чётко выраженной просьбой о привлечении виновного к уголовной или административной ответственности, например: "Прошу привлечь виновного к уголовной ответственности".
Статья 34. Оказание медицинской помощи без согласия граждан
Оказание медицинской помощи (медицинское освидетельствование, госпитализация, наблюдение и изоляция) без согласия граждан или их законных представителей допускается в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц, страдающих тяжёлыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации.
Решение о проведении медицинского освидетельствования и наблюдения граждан без их согласия или согласия их законных представителей принимается врачом (консилиумом), а решение о госпитализации граждан без их согласия или согласия их законных представителей - судом.
Оказание медицинской помощи без согласия граждан или согласия их законных представителей, связанное с проведением противоэпидемических мероприятий, регламентируется санитарным законодательством.
Освидетельствование и госпитализация лиц, страдающих тяжёлыми психическими расстройствами, проводятся без их согласия в порядке, устанавливаемом Законом Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании".
В отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния, могут быть применены принудительные меры медицинского характера на основаниях и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации.
Пребывание граждан в больничном учреждении продолжается до исчезновения оснований, по которым проведена госпитализация без их согласия или по решению суда.
***
Перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих, определяется Правительством РФ. В любом случае, под этими заболеваниями однозначно понимаются заболевания, за распространение которых предусмотрена уголовная ответственность: венерические (ст. 121 УК РФ - "Заражение венерической болезнью"), ВИЧ-инфекция (ст. 122 УК РФ - "Заражение ВИЧ-инфекцией"), острозаразные инфекционные (ст. 236 УК РФ - "Нарушение санитарно-эпидемиологических правил"), а также туберкулёз, лепра, алкоголизм, наркомания. Тяжёлые психические расстройства также способны делать больных опасными как для общества, так и для себя самого. О порядке освидетельствования и госпитализации лиц с психическими расстройствами, проведения судебной экспертизы смотри комментарий к ст. 128 УК РФ - "Незаконное помещение в психиатрический стационар" и приложения (Закон "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании" и Закон "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации").
Пациент, госпитализированный без его согласия, имеет право на лечение, а также на уход и условия пребывания, аналогичные тем, которые предусмотрены для пациентов, госпитализированных добровольно.
В соответствии со ст. 42 настоящих Основ, гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, медико-социальная помощь оказывается бесплатно в предназначенных для этой цели учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения. Виды и объем медико-социальной помощи гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, устанавливаются Министерством здравоохранения Российской Федерации и Государственным комитетом санитарно-эпидемиологического надзора Российской Федерации совместно с заинтересованными министерствами и ведомствами.
Законопроектом «О правах пациента» предусмотрено введение профилактических и диагностических мер обязательного и недобровольного характера. Так, в соответствии с ним, обязательные профилактические меры должны предусматривать проведение профилактических прививок (плановых и по эпидемиологическим показаниям) в целях предупреждения возникновения или распространения инфекционных заболеваний. Решение о проведении карантинных мероприятий будут приниматься должностным лицом санитарно-эпидемиологической службы или органами власти по представлению должностного лица санитарно-эпидемиологической службы.
Недобровольное освидетельствование по санитарно-эпидемиологическим показаниям предполагается проводить в отношении лиц, контактировавших с инфекционными больными и не давшими согласия на участие в карантинных мероприятиях; осужденных, направляемых в места лишения свободы; лиц, относящихся к группе риска по распространению болезней, передаваемых половым путем; в отношении лиц, причастных к совершению дорожно-транспортных и других чрезвычайных происшествий, а также – отдельных категорий работников, деятельность которых сопряжена с риском для жизни и здоровья населения, нанесения вреда окружающей среде, значительного ущерба государственным интересам.
Раздел VII регламентирует медицинскую деятельность по планированию семьи и регулированию репродуктивной функции человека. Основные положения этого раздела впервые увидели свет.
Статья 35. Искусственное оплодотворение и имплантация эмбриона
Каждая совершеннолетняя женщина детородного возраста имеет право на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона.
Искусственное оплодотворение женщины и имплантация эмбриона осуществляются в учреждениях, получивших лицензию на указанный вид деятельности, при наличии письменного согласия супругов (одинокой женщины).
Сведения о проведённых искусственном оплодотворении и имплантации эмбриона, а также о личности донора составляют врачебную тайну.
Женщина имеет право на информацию о процедуре искусственного оплодотворения и имплантации эмбриона, о медицинских и правовых аспектах её последствий, о данных медико-генетического обследования, внешних данных и национальности донора, предоставляемую врачом, осуществляющим медицинское вмешательство.
Незаконное проведение искусственного оплодотворения и имплантации эмбриона влечёт уголовную ответственность, установленную законодательством Российской Федерации.
***
Ещё недавно деторождение без гетеросексуального контакта было совершенно невозможным, а бесплодный брак либо приводил семью к распаду, либо обрекал её на пожизненное бездетное существование; возникали проблемы материнства и в "семьях" лесбиянок. В настоящее время ситуация изменилась коренным образом. Современные репродуктивные технологии способны соединить сперматозоид и яйцеклетку самыми разнообразными способами, даже вне организма; а за женщину, не способную выносить беременность, её вынашивает другая женщина.
Естественно, что всё это порождает некоторые этические, правовые вопросы, судебные прецеденты и споры. Например, не вполне ясны и до сих пор не определены международными законами и законами отдельных государств права суррогатной матери на выношенного ею ребёнка (не является ли суррогатное материнство противоправной формой эксплуатации богатыми людьми нищих женщин?); права супруга на детей, зачатых от спермы другого мужчины; права на соцобеспечение ребёнка, зачатого от замороженной спермы умершего мужа; права эмбриона, полученного оплодотворением in vitro и супружеских пар, от которых получены депонированные эмбрионы; кто имеет право на эмбрион в случае развода; может ли генетический материал быть предметом купли-продажи, если да, то в каких пределах, и т.п.
Прежде всего, исходя из настоящих "Основ...", женщина, желающая стать матерью искусственным путём, должна достичь совершеннолетия. Если женщина одинока (не состоит в официально зарегистрированном браке), то письменное согласие на искусственное оплодотворение или имплантацию эмбриона даёт только она одна, но в случае нахождения её в законном браке согласие должно быть получено и от супруга, иначе процедура будет признана незаконной. Какими бы благовидными предлогами не прикрывалась тайная от мужа просьба женщины о проведении операции, следует помнить, что данное решение женщины является противоправным, способным повлечь непредсказуемые последствия для супругов, будущего ребёнка, а также врача и донора.
Информационная сторона мероприятия крайне важна и предусмотрена законом; однако личность донора, несмотря на обязанность врача раскрыть его внешние данные и состояние здоровья, всегда должна оставаться тайной, кроме случаев, в которых женщина сама выбирает себе донора. Донорство основано на добровольных договорных началах, при этом донором может быть только максимально здоровый человек, не имеющий генитальных инфекций, алкоголизма, генетических аномалий в родословной, профессионально вредных условий труда (контакта с токсическими веществами, ионизирующим излучением). Перед сдачей спермы донор обязан добросовестно соблюдать режим, предписанный врачом.
Информацию, полученную в результате генетических исследований также надо использовать очень осторожно и только с ведома пациента, так как человек имеет право не только знать, но и не знать прогнозов своего здоровья. Соблюдение врачебной тайны - важнейшая обязанность врача; её нарушение способно повлиять на различные стороны жизни женщины, её донора, так как кроме решения вопросов о родительском статусе и связанных с этим статусом аспектов, могут встать вопросы о сумме медицинского страхования, приёме на работу, продвижения по служебной лестнице и т.д.
Врач обязан предупреждать пациентов о высокой возможности риска, так как далеко не все операции приводят к развитию беременности; есть шансы невынашивания беременности или рождения уродов; кроме того возможно рождение ребёнка с выраженными признаками принадлежности к другой национальности или расе. Однако, каким бы не родился ребёнок, супруг, давший письменное согласие на искусственное оплодотворение своей жены донорской спермой, юридически однозначно является отцом родившегося ребёнка со всеми вытекающими из этого последствиями (Закон СССР "О внесении изменений и дополнений в некоторые законодательные акты СССР по вопросам, касающимся женщин, семьи и детства" от 22.05.1990).
Уголовная ответственность за незаконное проведение искусственного оплодотворения и имплантации эмбриона может наступать в соответствии со статьёй 235 УК РФ - "Незаконное занятие частной медицинской практикой", а также по статьям, предусматривающим наказание за умышленное причинение вреда здоровью.
Некоторой иллюстрацией к вышеизложенному может послужить ряд примеров из правовой практики. Так, в 1983 году суррогатная мать из Мичигана родила физически и умственно неполноценного ребёнка; мужчина, заключивший с ней контракт отказался от принятия ребёнка в свою семью на том основании, что он не является отцом младенца. Этот случай поднял ряд этических и материальных проблем [21]. А если бы он был отцом новорожденного, мог бы он, отказавшись от ребёнка, потребовать возмещения затраченных средств?
В другом случае в 1987 году суррогатная мать потребовала вернуть ребёнка, рождённого ею для супружеской пары. Она возбудила судебный иск против заключивших с ней договор супругов. Суд постановил передать ребёнка супружеской паре, но предоставил суррогатной матери право на свидания с ним, так как для зачатия использовалась её яйцеклетка, оплодотворённая мужчиной, заключившим с суррогатной матерью договор.
В 1993 году Верховный суд Калифорнии отказал в правах суррогатной матери, давшей жизнь ребёнку, зачатому от яйцеклетки и сперматозоида супружеской пары, подписавшей контракт, на том основании, что заместительная мать не была генетически связана с ребёнком. При этом суд постановил, что добровольное соглашение о замещении не является формой эксплуатации суррогатной матери [16].
В то время, как одна часть общества одобряет суррогатное материнство, другая часть считает это явление репродуктивной проституцией. Мы не ставим перед собой задачи освещения морально-этических и религиозных сторон проблемы, касаясь лишь правовой её грани.
Относительно возможности клонирования эмбрионов, следует отметить, что в настоящее время на территории РФ действует Закон «О временном запрете на клонирование человека» (см. приложение).
Статья 36. Искусственное прерывание беременности
Каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при сроке беременности до 12 недель, по социальным показаниям - при сроке беременности до 22 недель, а при наличии медицинских показаний и согласия женщины - независимо от срока беременности.
Искусственное прерывание беременности проводится в рамках программ обязательного медицинского страхования в учреждениях, получивших лицензию на указанный вид деятельности, врачами, имеющими специальную подготовку.
Перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременности определяется Министерством здравоохранения Российской Федерации, а перечень социальных показаний - положением, утверждаемым Правительством Российской Федерации.
Незаконное проведение искусственного прерывания беременности влечёт за собой уголовную ответственность, установленную законодательством Российской Федерации. (см. ст. 123 - "Незаконное производство аборта" и ст. 111 УК РФ - "Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью").
***
Сексуальность и репродукция человека тесно взаимосвязаны не только в биологическом, но и в социальном плане. Политическая обстановка в различных странах, демографическая ситуация, социальная политика правительств оказывают непосредственное влияние на процесс воспроизводства населения. Так, в некоторых странах законодательно устанавливается предельное количество детей, которых можно иметь семье (Китай, Вьетнам). В других странах запрещены разводы (Ирландия, Мальта, Филиппины и др.). Есть страны, где из-за сильного влияния католицизма запрещены аборты (Бразилия, Ирландия, Польша, Португалия и др.), но есть страны, в которых для выбора пола ребёнка идут на аборт, уничтожая плод ненужного родителям пола (Китай, Индия, Пакистан). Аборты были запрещены с 1933 года в национал-социалистической Германии, с 1936 до 1955 - в СССР. Запреты привели лишь к увеличению смертности от криминальных абортов [36], к апогею убийств новорожденных.
Античная литература свидетельствует о приемлемости абортов в дохристианском мире, но в тоже время встречались и противоположные точки зрения, например, Гиппократ в своей знаменитой Клятве зафиксировал позицию врачей его круга о недопустимости (или нежелательности) производства искусственных выкидышей: "...я не вручу никакой женщине абортивного пессария". В Средние века в христианском мире, исходя из ветхозаветной заповеди "не убий", предавали смертной казни (убивали) лиц, изгнавших плод, при этом не брались во внимание медицинские показания. Лишь в 1852 году в Париже аборты были разрешены, но только по медицинским показаниям. Во второй половине ХХ века искусственное прерывание беременности не только по медицинским показаниям, но и по желанию женщины было разрешено в большинстве европейских стран [30].
В России при царе Алексее Михайловиче вводилась смертная казнь за плодоизгнание, но просуществовала она недолго. Первый уголовный кодекс Российской империи - "Уложение о наказаниях" предусматривал наказание в виде лишения свободы как для пошедших на аборт женщин, так и для лиц, сделавших эту операцию. Революционные преобразования в начале ХХ века в России отменили это положение, аборты были разрешены, пока в 1936 году не потребовались "пушечное мясо" и новые "строители коммунизма".
В настоящее время в России нет законодательно оформленного ограничения количества детей, которое может иметь семья, нет и запрещения абортов. Каждая женщина, достигшая 15-летнего возраста, имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве. В случае принятия ею решения о необходимости прерывания беременности, врачи обязаны исполнить её требование, если срок беременности не превышает 12 недель. К числу медицинских показаний для прерывания беременности относятся: сифилис, все активные формы туберкулёза, ВИЧ-инфекция, лейкоз, злокачественные новообразования, врождённые пороки сердца, физиологическая незрелость, а также наличие у беременной заболевания, представляющего угрозу для здоровья или жизни женщины и её плода.
Проблема искусственных абортов - проблема для многих людей этическая, политическая, правовая, но, в первую очередь, религиозная. Существуют две принципиально разные точки зрения на проблему допустимости абортов: "права на жизнь" и "права на выбор". Сторонники "права на жизнь" (противники абортов) считают, что жизнь начинается в момент зачатия и аборт является убийством. Сторонники противоположной точки зрения настаивают на праве женщины распоряжаться своим телом и тем, что в нём находится; они считают, что если женщина не в состоянии обеспечить достойную жизнь своего ребёнка, то она имеет право на выбор. Сторонники третьей точки зрения занимают промежуточную позицию и считают аборт допустимыми только в определённых случаях.
Движение против абортов в настоящее время организует и поддерживает католическая церковь, эту же позицию занимают и православные христиане. Проблема носит, главным образом, религиозно-философский характер, аргументация противников нередко идёт на уровне примитивных обывательских рассуждений с явными "передёргиваниями". Например, так называемый "аргумент скользкого склона" имеет следующий смысл: даже ограниченное разрешение абортов прокладывает путь к эвтаназии, а потом - к уничтожению генетически неполноценных людей. Возражение звучит примерно таким образом: если вы убили муху, это не значит, что вы непременно убьете кошку и т.д. [21].
По нашему мнению, здесь стоит задаться вопросами:
- имеет ли право кто-либо навязывать кому-нибудь свои религиозные воззрения;
- имеет ли право женщина свободно располагать своим телом и регулировать свои репродуктивные функции по своему желанию, то есть свободна ли она реально и имеет ли равные с мужчиной права;
- имеют ли право религиозные организации, общественные движения против воли человека вторгаться в его частную жизнь?
Исходя из действующих в большинстве стран мира законов, ответы на эти вопросы очевидны - люди имеют "право на выбор". Это не значит, что надо пренебрегать контрацепцией (также осуждаемой частью общества и Православной церковью) или воздержанием и ни в коей мере не является пропагандой легкомысленного отношения к лишению жизни плода. Наше мнение основано на действующих законах.
Принципы Всемирной Медицинской Ассоциации относительно данной проблемы были изложены в 1983 году в соответствующей Декларации:
"1) Основополагающий моральный принцип врача - уважение к человеческой жизни с момента её зачатия;
2) обстоятельства, противополагающие интересы потенциальной матери интересам её неродившегося ребёнка, ставят врача перед необходимостью выбора: сохранить беременность или намеренно её прервать;
3) неоднозначность выбора определяется разными религиозными и нравственными позициями, причём любое из решений требует уважения;
4) определение отношения к этому вопросу и правил его решения в данном государстве или общине лежит вне компетенции медицины; врачи должны лишь обеспечить своим пациентам реализацию собственные прав в обществе;
5) в тех странах, где медицинские аборты разрешены законом, компетентные специалисты могут делать их на легальном основании;
6) если личные убеждения не позволяют врачу рекомендовать или сделать медицинский аборт, он должен перепоручить пациентку компетентному коллеге;
7) исполнение положений настоящей Декларации Генеральной ассамблеи Всемирной Медицинской Ассоциации не является обязательным для тех ассоциаций-членов, которые не присоединятся к ней".
Относительно прав плода есть множество точек зрения, в основном на уровне эмоциональных рассуждений или однобоко логических умозаключений, но они не являются предметом нашего рассмотрения из-за отсутствия законодательно оформленной базы. Надо лишь сказать, что было бы несправедливо рассматривать плод, как нечто, вовсе лишённое прав, однако, по существующим законам, ребёнок приобретает права лишь с момента его рождения. Логично предположить, что ребёнок должен иметь право на здоровье с момента его зачатия, что могло бы быть обеспечено не только медиками, но и санкциями со стороны государства по отношению к будущим матерям, нарушающим это право.
Ситуационная задача № 6
16-летняя школьница с 10-недельным сроком беременности обратилась к врачу-гинекологу с просьбой сделать ей аборт. Врач отказал школьнице в операции, мотивировав свой отказ необходимостью предварительного разговора с родителями беременной и получения согласия на операцию от них.
ВОПРОС: Нарушил ли врач права пациента?
Статья 37. Медицинская стерилизация
Медицинская стерилизация как специальное вмешательство с целью лишения человека способности к воспроизводству потомства или как метод контрацепции может быть проведена только по письменному заявлению гражданина не моложе 35 лет или имеющего не менее двух детей, а при наличии медицинских показаний и согласия гражданина - независимо от возраста и наличия детей.
Перечень медицинских показаний для медицинской стерилизации определяется Министерством здравоохранения Российской Федерации.
Медицинская стерилизация проводится в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения, получивших лицензию на указанный вид деятельности.
Незаконное проведение медицинской стерилизации влечёт за собой уголовную ответственность, установленную законодательством Российской Федерации (см. ст. 111 УК РФ - "Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью").
***
Нежелательная беременность влечёт за собой достаточно сильные отрицательные эмоции, может быть опасной для физического и психического здоровья беременной, способна резко ухудшить социальное и финансовое положение человека (и его близких) с вытекающими из этой ситуации негативными явлениями. Тактика регуляции рождаемости, избираемая индивидуумом или семьёй, зависит от влияния комплекса социальных, экономических, медицинских, религиозных и культуральных факторов.
Человечество разработало множество методов предупреждения нежелательной беременности, вплоть до хирургических операций. Хирургическая стерилизация является эффективнейшим, но, как правило, необратимым методом предупреждения беременности, не оказывающим физиологического влияния на остальные проявления сексуальности. Возникающие иногда сексуальные проблемы обычно имеют психологическое происхождение и поддаются психологической коррекции [21].
Для мужчин есть способ сохранения возможности иметь своих детей после стерилизации - сохранение своей спермы в замороженном виде в соответствующем банке. Для женщин практическая ситуация после стерилизации обычно становится необратимой, несмотря на теоретические возможности обратимости. Это следует учитывать и разъяснять пациентам, решившимся на операцию, так как в случае коренного изменения каких-либо жизненных обстоятельств (смерть супруга, ребёнка, развод и т.д.) человек вновь может захотеть иметь детей.
Для возможности проведения операции необходимо письменное добровольное заявление гражданина, пожелавшего подвергнуться стерилизации. Никто не может быть подвергнут принудительной стерилизации без решения суда. Стерилизация без разрешения пациента или суда, кроме случаев её экстренного проведения по жизненным показаниям, расценивается как причинение тяжкого вреда здоровью.
Раздел VIII излагает гарантии осуществления медико-социальной помощи гражданам.
Статья 38. Первичная медико-санитарная помощь
Первичная медико-санитарная помощь является основным, доступным и бесплатным для каждого гражданина видом медицинского обслуживания и включает: лечение наиболее распространённых болезней, а также травм, отравлений и других неотложных состояний...
Первичная медико-санитарная помощь обеспечивается учреждениями муниципальной системы здравоохранения и санитарно-эпидемиологической службы...
Объём первичной медико-санитарной помощи устанавливается местной администрацией в соответствии с территориальными программами обязательного медицинского страхования...
***
В практике изредка наблюдаются случаи отказа в неотложной первичной медицинской помощи неимущим лицам "без определенного места жительства", а также при отсутствии полиса обязательного медицинского страхования. Однако, государство даёт гарантию медицинской помощи в неотложных случаях, при наличии наиболее распространённых болезней, а также травм БЕСПЛАТНО всем гражданам, независимо от их социального положения, наличия того или иного документа, того или иного места жительства, в противном случае, при наступлении последствий, предусмотренных ст. 124 УК РФ - "Неоказание помощи больному", может наступить уголовная ответственность.
Формулировка диспозиции «лечение наиболее распространенных болезней» неконкретна и требует уточнений.
Статья 39. Скорая медицинская помощь
Скорая медицинская помощь оказывается гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях), осуществляется безотлагательно лечебно-профилактическими учреждениями независимо от территориальной, ведомственной подчинённости и формы собственности медицинскими работниками, а также лицами, обязанными её оказывать в виде первой помощи по закону или по специальному правилу.
Скорая медицинская помощь оказывается специальной службой скорой медицинской помощи государственной или муниципальной системы здравоохранения в порядке, установленном Министерством здравоохранения Российской Федерации.
Скорая медицинская помощь гражданам Российской Федерации и иным лицам, находящимся на её территории, оказывается бесплатно за счёт средств бюджетов всех уровней.
При угрозе жизни гражданина медицинские работники имеют право использовать бесплатно любой имеющийся вид транспорта для перевозки гражданина в ближайшее лечебно-профилактическое учреждение. В случае отказа должностного лица или владельца транспортного средства выполнить законное требование медицинского работника о предоставлении транспорта для перевозки пострадавшего они несут ответственность, установленную законодательством РФ (см. ст. 125 УК РФ - "Оставление в опасности").
***
Эти же положения отражены в проекте Закона «О здравоохранении в РФ» (принят Госдумой РФ в первом чтении). Кроме того, законопроектом предусмотрена организация службы санитарной авиации для организации скорой медицинской помощи гражданам в труднодоступных местностях.
Заведомо ложный вызов скорой медицинской помощи, равно как иных специализированных служб, влечёт за собой наложение административного штрафа в размере от десяти до пятнадцати минимальных размеров оплаты труда (ст. 19.13. КоАП РФ); дело подлежит рассмотрению мирового судьи (ст. 23.1. КоАП РФ).
Ситуационная задача № 7
В сельской местности был серьёзно травмирован человек. Состояние пострадавшего требовало срочного оказания квалифицированной медицинской помощи с оперативным вмешательством. Фельдшер, оказав необходимую помощь, вызвал из города больничную машину, но ввиду тяжести состояния пациента, избегая потери времени (лишний час - полтора), обратился к владельцу единственного находящегося рядом легкового автомобиля с просьбой отвезти его с пострадавшим в больницу. Владелец исправной автомашины отказал в просьбе фельдшера. Потерпевший умер через два с половиной часа после получения травмы в машине скорой помощи по пути в больницу.
ВОПРОС: Имел ли фельдшер право требовать у постороннего человека предоставления автомобиля для перевозки пострадавшего и на каком основании? Имел ли право владелец автомашины отказать данному требованию и на каком основании? Кто нарушил закон и какой?
Статья 40. Специализированная медицинская помощь
Специализированная медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных медицинских технологий.
Специализированная медицинская помощь оказывается врачами - специалистами в лечебно-профилактических учреждениях, получивших лицензию на указанный вид деятельности.
Виды, объем и стандарты качества специализированной медицинской помощи, оказываемой в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения, устанавливаются Министерством здравоохранения Российской Федерации, министерствами здравоохранения республик в составе Российской Федерации.
Специализированная медицинская помощь оказывается за счет средств бюджетов всех уровней, целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан, личных средств граждан и других источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации. Отдельные виды дорогостоящей специализированной медицинской помощи, перечень которых ежегодно определяется Министерством здравоохранения Российской Федерации, финансируются за счет средств государственной системы здравоохранения.
***
Статья 43. Порядок применения новых методов профилактики, диагностики, лечения, лекарственных средств, иммунобиологических препаратов и дезинфекционных средств и проведения биомедицинских исследований
В практике здравоохранения используются методы профилактики, диагностики, лечения, медицинские технологии, лекарственные средства, иммунобиологические препараты и дезинфекционные средства, разрешённые к применению в установленном законом порядке.
Не разрешённые к применению, но находящиеся на рассмотрении в установленном порядке методы диагностики, лечения и лекарственные средства могут использоваться в интересах излечения пациента только после получения его добровольного письменного согласия.
Не разрешенные к применению, но находящиеся на рассмотрении в установленном порядке методы диагностики, лечения и лекарственные средства могут использоваться для лечения лиц, не достигших возраста 15 лет, только при непосредственной угрозе их жизни и с письменного согласия их законных представителей…
Проведение биомедицинского исследования допускается в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения и должно основываться на предварительно проведенном лабораторном эксперименте.
Любое биомедицинское исследование с привлечением человека в качестве объекта может проводиться только после получения письменного согласия гражданина. Гражданин не может быть принужден к участию в биомедицинском исследовании.
При получении согласия на биомедицинское исследование гражданину должна быть предоставлена информация о целях, методах, побочных эффектах, возможном риске, продолжительности и ожидаемых результатах исследования. Гражданин имеет право отказаться от участия в исследовании на любой стадии.
Пропаганда, в том числе средствами массовой информации, методов профилактики, диагностики, лечения и лекарственных средств, не прошедших проверочных испытаний в установленном законом порядке, запрещается. Нарушение указанной нормы влечет ответственность, установленную законодательством Российской Федерации.
Реклама медикаментов, изделий медицинского назначения, медицинской техники, а также реклама методов лечения, профилактики, диагностики и реабилитации осуществляется в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о рекламе.
***
Статья 45. Запрещение эвтаназии
Медицинскому персоналу запрещается осуществление эвтаназии - удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни.
Лицо, которое сознательно побуждает больного к эвтаназии и (или) осуществляет эвтаназию, несёт уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации (см. ст. 105 УК РФ - "Убийство").
***
В переводе с греческого слово "эвтаназия" означает "хорошая смерть". Следует различать активную и пассивную эвтаназию. При активной эвтаназии врач активно вмешивается в жизнь пациента (как правило, обречённого, страдающего от неизлечимого заболевания, близкого к естественной кончине), ускоряя данным вмешательством его смерть. При пассивной эвтаназии врач не вмешивается в жизнь пациента с целью ускорения его смерти, но и не оказывает, по просьбе больного, необходимую помощь для продления жизни. Активная эвтаназия по желанию пациента в нашей стране однозначно расценивается законом как умышленное убийство (ст.105 УК РФ). Пассивная эвтаназия квалифицируется в зависимости от обстоятельств. Недобровольная эвтаназия, по своей сути, однозначно ничем не отличается от умышленного убийства, и здесь вряд ли применим сам термин "эвтаназия".
Во всём мире право человека на активную, а в России - даже пассивную эвтаназию является предметом дискуссий. Споры особо ужесточаются в случаях возбуждений уголовных дел против врачей и медицинских сестёр, осуществлявших эвтаназию, при этом зачастую вскрывается противоречивость законов относительно данной проблемы [43, 60, 67]. Огромное влияние на общественное сознание оказывают религиозные воззрения, бытующие в христианстве, исламе, иудаизме, препятствующие намеренному лишению жизни человека человеком [50]. Имеются и обосновываются противоположные точки воззрений, в основу которых положены атеистические и гедонистические взгляды [68].
Не всех привлекает жизнь, полная страданий и унижений, без вселяющих надежду перспектив, как и не всем родителям нужен ребёнок с наличием серьёзных врождённых дефектов. Реальное благополучие личности, по мнению чуждых религиозности людей с гедонистическими установками, обычно заключается в другом. По существующему в некоторой части общества мнению, человек имеет право на достойную смерть, избавляющую его от унизительных страданий. Однако, с любой точки зрения, врач обязан облегчать страдания умирающего всеми доступными ему и законными способами.
Некоторые юристы и медики считают, что человек имеет право выбрать достойную смерть путём самоубийства и способ её достижения, в том числе с помощью кого-либо, а все попытки других лиц предотвратить самоубийство должны повлечь за собой гражданскую ответственность. Для этого необходимо юридическое признание права на самоубийство [70], однако уголовное законодательство некоторых стран запрещает любую форму участия в самоубийстве [37].
В принципе, неизлечимый и жестоко страдающий больной, находящийся в ясном сознании, может обратиться для защиты своих интересов в суд. Например, в 1986 году в одном из Соединённых Штатов Америки имел место подобный случай, когда пациентка через суд добилась выполнения её права требования отключения от аппарата искусственного дыхания. Суд обязал врачей осуществить требование больной на основании того, что "было бы слишком жестоко сохранять существование, переполненное болью" [19].
"Декларация об эвтаназии" (документ 17.Р - октябрь 1987 г.), принятая Всемирной Медицинской Ассамблеей (ВМА) гласит, что эвтаназия, как акт преднамеренного лишения жизни пациента, даже по просьбе самого пациента или на основании обращения с подобной просьбой его близких, не этична, но это не исключает необходимости уважительного отношения врача к желанию больного не препятствовать течению естественного процесса умирания в терминальной фазе заболевания [26]. Таким образом, Всемирная Медицинская Ассоциация, не одобряя активную эвтаназию, предусматривает и одобряет возможность применения пассивной эвтаназии.
Представленное положение ВМА получило развитие в другом документе (17.РР - сентябрь 1992) - "Заявлении о пособничестве врачей при самоубийствах". В "Заявлении..." сказано, что в последнее время увеличилось количество случаев самоубийств при пособничестве врачей, которые даже конструируют специальные приспособления и инструктируют больных о том, как ими пользоваться. Иногда врач даёт пациенту лекарство и информирует его о способе применения для достижения смерти. Речь обычно идёт о смертельно больных, жестоко страдающих от боли людях, отдающих себе отчёт в своих действиях и самостоятельно принявших решение о самоубийстве. Подобно эвтаназии, самоубийство при пособничестве врача является неэтичным и подлежит осуждению со стороны медицинской общественности. Вместе с тем, признаётся право пациента отказаться от медицинской помощи, а действия врача, направленные на уважение этого права, даже если они ведут к смерти пациента, вполне этичны [26].
Пассивная эвтаназия в большинстве стран мира разрешена, активная эвтаназия до недавнего времени везде была запрещена. Она не разрешалась, но и не преследовалась лишь в Нидерландах и на Австралийских северных территориях, где для этой процедуры было достаточно письменно оформленного решения консилиума врачей по поводу просьбы больного, находящегося в ясном сознании, а болезнь, полная страданий, неизлечима [19, 67]. 28 ноября 2000 года в Нидерландах под давлением общественности впервые в мире был принят закон, разрешающий активную эвтаназию в случаях просьбы неизлечимого тяжёлого больного. При этом государство обеспечило всю процедуру эвтаназии правовым контролем. 16 мая 2002 года подобный закон был принят в Бельгии. Парламенты других европейских стран также готовы рассмотреть подобный закон.
Эвтаназия, даже "из чувства сострадания" без письменного согласия пациента во всех странах расценивается как убийство. Способы её осуществления разнообразны, при этом наблюдается тенденция к поиску врачами и медицинскими сёстрами всё более утончённых и трудно распознаваемых при судебно-медицинском исследовании способов. Так, например, при расследовании "нашумевшего" на весь мир уголовного дела медицинских сестёр в г.Вене выяснилось, что они совершали незаконные акты эвтаназии (41 случай) без наличия соответствующих просьб, по своему усмотрению, вводя некоторым больным инсулин или внутривенно flunitrazepam; в большинстве случаев применялся другой способ - в дыхательные пути, находящихся в коме больных, вводилось около 250 мл воды, примерно через один час после этого наступала смерть [57, 58]. Очевидна необходимость проведения судебными медиками соответствующих исследований в этом направлении.
Опрос австралийских медицинских сестёр, проведённый в 1998 году, показал, что 69% их считает необходимым изменение действующих законов относительно эвтаназии - она должна быть разрешена и регламентирована законом. Однако, лишь 14% медсестёр, при условии законности активной эвтаназии, согласились бы осуществлять эту процедуру, а 30% - лишь помогать больному при аутоэвтаназии [51].
В любом случае, несмотря на личные убеждения врача или медицинской сестры относительно данного вопроса, он стоит перед жёсткой необходимостью выполнять действующий закон. Однако, данная статья входит в противоречие со ст. 33 "Основ" - "Отказ от медицинского вмешательства", из которой следует, что гражданин вправе отказаться от подачи ему какой-либо помощи, а врач не имеет права нарушать его законное требование. Что это, как не пассивная эвтаназия? В данном случае важно лишь юридически правильно в письменном виде оформить отказ больного от вмешательства. Очевидна необходимость доработки Закона относительно вопроса об эвтаназии.
Ввиду требований некоторой части общественности, для обеспечения прав этой доли граждан, несомненно, что право на эвтаназию должно быть не только провозглашено, но и обеспечено государством, ибо вся процедура требует процессуального оформления с участием в ней должностных лиц и представителей прокуратуры. При этом необходимо задокументировать и предоставить пациенту для ознакомления всю информацию о его заболевании, организовать обязательную консультационную беседу больного с психотерапевтом, предложить побеседовать со священником, гарантировать безболезненность кончины, обеспечить присутствие на процедуре работников прокуратуры, должностных лиц системы здравоохранения и близких. Подобное оформление процедуры позволит избежать злоупотреблений. Обращение жестоко страдающего и неизлечимого больного к религии, к духовной поддержке священника и сестёр милосердия, по нашему мнению, способно сыграть профилактическую роль, приведя пациента к отвержению мысли об эвтаназии, к избавлению врачей от необходимости выполнения этой процедуры.
В настоящее время в практике принята тактика, направленная на облегчение физических и психических страданий умирающего при помощи медикаментов без умысла на сокращение жизни. Активная эвтаназия и соучастие в ней уголовно наказуемы в соответствии со ст. 105 УК РФ - "Убийство"; пассивная эвтаназия в некоторых случаях, в зависимости от обстоятельств, может привести к уголовной ответственности за неоказание помощи больному (ст. 124 УК РФ).
Проблема прекращения подержания жизни в случаях установления факта наступления смерти головного мозга должна разрешаться в соответствии с существующими инструкциями (см. приложения). С медицинской точки зрения, смерть головного мозга эквивалентна смерти человека, т.е. означает наступление биологической смерти. С религиозной точки зрения, установление диагноза «смерти мозга», как показателя биологической смерти, означает смерть личности, необратимое отделение души от тела, когда искусственно, благодаря достижениям медицины, остаётся живой лишь телесная оболочка. Душа в ней отсутствует – она уже на пути к Богу, преодолела порог Вечности. Искусственное поддержание жизнедеятельности тканей, комплекса органов возможно неопределённо долго, но от этого ткани не становятся вместилищем души. С наступлением смерти мозга пациента, долг врача перед Богом и перед обществом пригласить к практически умершему человеку священника. Отключая тело биологически умершего человека от аппарата ИВЛ, прекращая поддерживать телесную жизнь медикаментозно, врач не нарушает заповеди «не убий». Противоречия религиозной морали здесь нет [30, 34].
Пособничество врача при самоубийстве трудно доказуемо, а в случаях доказанности не может расцениваться как доведение до самоубийства (ст. 110 УК РФ), но нам представляется вполне возможным применение ст. 125 УК РФ - "Оставление в опасности", так как своими действиями врач-пособник вместо иной помощи, указывая лёгкий путь к смерти, сам ставит пациента в опасное для жизни состояние и оставляет его в опасном для жизни положении.
Ситуационная задача № 8 [1]
Неизлечимый больной 72-х лет, страдающий раком прямой кишки, неоднократно просил врача ускорить наступление его смерти. Родственники из сострадания обещали врачу вознаграждение за процедуру эвтаназии. Врач отказался выполнить акт эвтаназии сам, но проконсультировал сына больного о способе введения и дозе яда. В отсутствие врача больному (с его согласия) была введена смертельная доза инсулина.
ВОПРОС: Нарушил ли врач закон и какой?
Статья 47. Изъятие органов и (или) тканей человека для трансплантации.
Допускается изъятие органов и (или) тканей человека для трансплантации в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Органы и (или) ткани человека не могут быть предметом купли, продажи и коммерческих сделок.
Не допускается принуждение к изъятию органов и (или) тканей человека для трансплантации.
Лица, участвующие в указанных коммерческих сделках, купле и продаже органов и (или) тканей человека, несут уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
***
Порядок изъятия и трансплантации органов и (или) тканей человека регламентирован Законом "О трансплантации" (см. приложения). Кроме того, здесь необходимо отметить и регламентацию ст. 5 Закона «О погребении и похоронном деле» (Волеизъявление лица о достойном отношении к его телу после смерти), по которой обязательно наличие письменного или устного в присутствии свидетелей согласия покойного, высказанного им добровольно при жизни, на изъятие из его тела после смерти органов или тканей. При отсутствии волеизъявления умершего, право на разрешение указанных действий имеют супруг, близкие родственники (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушка, бабушка), иные родственники либо законный представитель умершего, а при отсутствии таковых иные лица, взявшие на себя обязанность осуществить погребение умершего (см. приложения).
В случаях изъятия органов или тканей из трупа без получения на то разрешения, возможна гражданская ответственность с возмещением морального вреда близким покойного, а также уместен вопрос о возбуждении уголовного дела за надругательство над телом умершего (ст. 244 УК РФ). Проектом Федерального закона «О правовых основах биоэтики и гарантиях её обеспечения» предусмотрено, что исключение должны составлять лишь случаи забора у умерших глазных яблок для пересадки роговиц. В настоящее время такого закона нет, тем не менее забор глазных яблок из трупов, в том числе умерших, имеющих родственников, широко распространён по всей стране. В некоторых моргах нелегально изымаются из трупов для продажи и другие органы и ткани (гипофизы, твёрдые мозговые оболочки и пр.). Встречаются случаи продажи не только отдельных, но и партий «бесхозных» трупов, не только внутри страны, но и за рубеж, естественно, без декларирования доходов. Всё это может повлечь за собой различные виды ответственности, вплоть до уголовной (по ст. 198 УК РФ – «Уклонение гражданина от уплаты налога» или даже по ст. 171 – «Незаконное предпринимательство»).
Ст. 5 Закона «О погребении и похоронном деле» породила проблему использования трупов и трупного материала в учебном процессе в медицинских ВУЗах (например, изучение анатомии лишь по учебникам и на муляжах невозможно), тогда как захоронение невостребованных трупов весьма дорого обходится учреждениям здравоохранения и местному бюджету. В учебных и научно-исследовательских целях изъятие органов и тканей из трупов, передача невостребованных трупов в медицинские ВУЗы просто необходимы, что требует более разумного законодательного урегулирования этих процедур.
Закон «О донорстве крови и её компонентов (см. приложения) регулирует отношения, связанные с развитием донорства крови и ее компонентов в России, с обеспечением комплекса социальных, экономических, правовых, медицинских мер по организации донорства, защите прав донора.
Ситуационная задача № 9
В морге бюро СМЭ врачи изымали у трупов и продавали глазным клиникам, фирмам, производящим лекарственные препараты, глазные яблоки, гипофизы, иногда иные ткани.
ВОПРОС: Имеются ли нарушения законов? Если да, то каких?
Статья 48. Проведение патологоанатомических вскрытий
Патологоанатомическое вскрытие проводится врачами в целях получения данных о причине смерти и диагнозе заболевания...
По религиозным или иным мотивам в случае наличия письменного заявления членов семьи, близких родственников или законного представителя умершего либо волеизъявления самого умершего, высказанного при его жизни, патологоанатомическое вскрытие при отсутствии подозрения на насильственную смерть не производится, если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации...
***
Здесь следует подчеркнуть различия патологоанатомических и судебно-медицинских исследований трупов. Указанные исследования имеют разные цели, процессуальные и технические особенности, проводятся на совершенно различных основаниях и в разных учреждениях.
В нашей стране патологоанатомические исследования трупов проводятся, как правило, в случаях наступления смерти людей в лечебных учреждениях вследствие имевшегося и диагностированного при жизни заболевания. Данный вид исследования проводится патологоанатомом, обычно состоящим в штате этой же больницы, по поручению администрации больницы с целью контроля правильности диагностики и качества лечения.
Судебно-медицинские исследования и экспертизы (процессуально разные действия) выполняет судебный медик, обычно состоящий в штате областного (краевого, республиканского) бюро судебно-медицинской экспертизы. Он проводит экспертизы или исследования трупов в случаях насильственной смерти, наступившей от действия внешних факторов либо при подозрении на неё, а также в случаях не установленной причины смерти. Глобальной целью судебно-медицинского исследования трупа является выявление признаков, служащих основанием для возбуждения уголовного дела, а экспертизы - разрешение вопросов следствия.
В районах при центральных районных больницах (ЦРБ) имеется обычно один морг; патологической анатомией и судебной медициной там зачастую занимается один и тот же врач, но различия между двумя видами медицинской деятельности от этого не исчезают.
В случае смерти пациента администрация больницы обязана без промедления сообщить об этом близким родственникам покойного или его законному представителю. Разрешение на выдачу трупа без патологоанатомического вскрытия принадлежит главному врачу или его заместителю по лечебной работе, а в период их отсутствия - дежурному врачу больницы. Об отмене вскрытия главный врач (заместитель, дежурный врач) даёт письменное указание в карте стационарного больного (истории болезни) с обоснованием причины отмены вскрытия.
Отмена патологоанатомического вскрытия не допускается:
- при невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти и (или) непосредственной причины смерти, вне зависимости от продолжительности пребывания больного в стационаре;
- при подозрении на передозировку или непереносимость лекарственных или диагностических препаратов;
- в случаях смерти: связанных с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий, во время или после операции, переливания крови, от инфекционного заболевания или при подозрении на него, от онкологических заболеваний при отсутствии гистологической верификации опухоли, от заболевания, связанного с последствиями экологических катастроф, беременных, рожениц, родильниц (включая последний день послеродового периода), а также требующих судебно-медицинского исследования.
Обязательному вскрытию и регистрации в журнале патологанатомического исследования подлежат все умершие в лечебном учреждении новорожденные, а также мертворожденные массой 500 г и более, длиной тела 25 см и более, при сроке беременности 22 недели и более с оформлением протокола вскрытия, включая случаи после прерывания беременности по медико-генетическим и социальным показаниям.
Кроме всех перечисленных случаев, обязательному патологоанатомическому вскрытию подлежат все трупы детей, умерших в лечебных учреждениях в возрасте от 7 суток до 14 лет включительно.
Ситуационная задача № 10
В ЦРБ от травм, полученных при дорожно-транспортном происшествии, скончался гр. А. Родственники покойного потребовали от главного врача ЦРБ запрещения вскрытия трупа. Однако судебно-медицинский эксперт против воли близких покойного, на основании полученного постановления следователя о назначении экспертизы, стал вскрывать труп. Узнав об этом родственники покойного ворвались в морг ЦРБ и силой воспрепятствовали вскрытию. Врач, вскрывавший труп, вызвал в морг милицию и написал заявление о привлечении виновных в дезорганизации работы государственного учреждения к административной ответственности.
ВОПРОС: Правильно ли поступил главный врач больницы, не запретив судебно-медицинскому эксперту вскрытие трупа? Имел ли право судебно-медицинский эксперт нарушить волеизъявление близких покойного? Имели ли право родственники покойного воспрепятствовать проведению судебно-медицинской экспертизы трупа?
Раздел IX посвящён организационным проблемам медицинских экспертиз: временной нетрудоспособности, медико-социальной, военно-врачебной, судебно-медицинской, судебно-психиатрической, независимой.
Статья 50. Медико-социальная экспертиза.
Медико-социальная экспертиза устанавливает причину и группу инвалидности, степень утраты трудоспособности граждан, определяет виды, объем и сроки проведения их реабилитации и меры социальной защиты, дает рекомендации по трудовому устройству граждан. Медико-социальная экспертиза производится учреждениями медико-социальной экспертизы системы социальной защиты населения.
Рекомендации медико-социальной экспертизы по трудовому устройству граждан являются обязательными для администрации предприятий, учреждений и организаций независимо от формы собственности.
Порядок организации и производства медико-социальной экспертизы устанавливается законодательством Российской Федерации.
Гражданин или его законный представитель имеет право на приглашение по своему заявлению любого специалиста с его согласия для участия в проведении медико-социальной экспертизы.
Заключение учреждения, производившего медико-социальную экспертизу, может быть обжаловано в суд самим гражданином или его законным представителем в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
***
Трудовой кодекс Российской Федерации (ТК РФ), регулируя как права работодателей, так и работников, обращает внимание на необходимость охраны здоровья людей не только в интересах конкретных работников, но и общества в целом. Так, работодатель должен осознавать общественную опасность своих действий, выражающихся в допуске к осуществлению конкретных видов профессиональной деятельности работников, несоответствующих этой деятельности по состоянию здоровья. Существует целый ряд противопоказаний не только к службе в армии, но и к выполнению конкретных трудовых функций в различных организациях и учреждениях.
Ст. 21 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан регламентирует, что в целях охраны здоровья граждан, предупреждения инфекционных и профессиональных заболеваний работники отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций, перечень которых утверждается Правительством РФ, должны проходить обязательные предварительные (при поступлении на работу) и периодические медицинские осмотры (периодичность регламентируется ведомственными приказами), при этом работодатели несут ответственность за выделение средств на проведение обязательных и периодических медицинских осмотров работников в случаях и порядке, предусмотренных законодательством РФ. Ст. 69 ТК РФ требует обязательного предварительного медицинского освидетельствования при заключении трудового договора несовершеннолетних лиц, а также иных лиц, в случаях, предусмотренных ТК РФ и иными Федеральными законами.
Гражданин может быть временно (на срок не более пяти лет и с правом последующего переосвидетельствования) или постоянно признан не пригодным по состоянию здоровья к выполнению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности. Такое решение принимается на основании заключения медико-социальной экспертизы в соответствии с перечнем медицинских противопоказаний и может быть обжаловано в суд. Перечень медицинских противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности, устанавливается МЗ РФ и пересматривается не реже одного раза в пять лет.
В соответствии со ст. 72 ТК РФ, работника, нуждающегося по медицинским показаниям (при наличии медицинского заключения) в предоставлении другой работы, работодатель обязан с его согласия перевести на другую имеющуюся работу, не противопоказанную ему по состоянию здоровья. При отказе работника от перевода либо отсутствии в организации соответствующей работы трудовой договор прекращается.
П. 8 ст. 77 ТК РФ предусматривает в качестве основания для прекращения трудового договора отказ работника от перевода на другую работу вследствие состояния здоровья в соответствии с медицинским заключением, т.е. при неподчинении законному требованию работодателя, фактически обязанному охранять не только здоровье данного работника, например, если его деятельность связана с источником повышенной опасности, но и права иных лиц, которые потенциально могут пострадать, если нездоровый работник будет продолжать выполнять свои профессиональные обязанности. Основанием для прекращения трудового договора также является признание работника полностью нетрудоспособным в соответствии с медицинским заключением (п. 5 ст. 83 ТК РФ).
Естественно, что реализация этих норм в практической жизни может быть неоднозначной, так как нельзя исключить злоупотребления ими работодателем, далеко не всегда заинтересованном иметь в штате работника, в отношении которого он обязан создавать облегчённые условия труда. С другой стороны, предлог в отсутствии иной работы для нездорового работника может служить поводом для его увольнения. Таким образом, медицинское заключение приобретает большую ценность в глазах заинтересованных сторон, становится своего рода вершителем судеб.
Многие люди, если не подавляющее большинство, работают в условиях (и в организациях), не требующих обязательного прохождения работниками периодических медицинских осмотров. Тем не менее, здоровье людей со временем обычно ухудшается по вполне естественным причинам, не связанным с выполнением ими профессиональных обязанностей. Ухудшение здоровья до какой-то степени не препятствует выполнению работниками своих трудовых функций, но в последующем такие препятствия могут появиться, например, выраженное нарушение голоса у преподавателя, зрения у бухгалтера и т.п. Иными словами, встаёт вопрос о несоответствии работника занимаемой должности или выполняемой работе вследствие состояния здоровья, что должно быть подтверждено медицинским заключением.
Работодатель не только не вправе вторгаться в частную жизнь своего работника, эелементом которой является состояние его здоровья, но во многих случаях работодатель также не вправе инициировать проведение обязательного медицинского освидетельствования или принудительной медико-социальной экспертизы, которая устанавливает причину и группу инвалидности, степень утраты трудоспособности граждан, определяет виды, объем и сроки проведения их реабилитации и меры социальной защиты, дает рекомендации по трудовому устройству граждан. По существующим положениям, медико-социальная экспертиза производится по письменному заявлению гражданина либо письменному заявлению его законного представителя. Направить гражданина на медико-социальную экспертизу может учреждение здравоохранения или орган социальной защиты населения. Порядок организации и производства медико-социальной экспертизы регламентирован Постановлением Правительства РФ № 965 от 13.08.1996 г. «О порядке признания граждан инвалидами». Права инвалидов обеспечиваются в соответствие с Федеральным законом «О социальной защите инвалидов в РФ» № 181-ФЗ от 24.11.1995 г.
В случае несогласия гражданина с результатами экспертизы, заключение учреждения, производившего медико-социальную экспертизу, может быть обжаловано в суд самим гражданином или его законным представителем в порядке, установленном законодательством РФ. Рекомендации медико-социальной экспертизы по трудовому устройству граждан являются обязательными для администрации предприятий, учреждений и организаций независимо от формы собственности (ст. 50 Основ).
При отказе явно несоответствующего по состоянию здоровья работника занимаемой должности или выполняемой работе посетить врача, пройти медицинский осмотр у соответствующих специалистов или от медико-социальной экспертизы, логично ожидать его скорого увольнения в соотвествии с п. 5 ст. 81 ТК РФ (в лучшем случае) вследствие неоднократного неисполнения работником без уважительных причин трудовых обязанностей, если не будут найдены иные пути решения проблемы. В худшем случае также логично ожидать несчастного случая или даже совершения больным человеком преступления по неосторожности; применительно же к работодателю, в некоторых случаях может появиться вопрос о преступной халатности с его стороны.
Статья 52. Судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы
Судебно-медицинская экспертиза производится в медицинских учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения экспертом бюро судебно-медицинской экспертизы, а при его отсутствии - врачом, привлечённым для производства экспертизы, на основании постановления лица, производящего дознание, следователя, прокурора или определения суда.
Судебно-психиатрическая экспертиза производится в предназначенных для этой цели учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения...
Порядок организации и производства судебно-медицинской и судебно-психиатрической экспертиз устанавливается законодательством Российской Федерации...
***
Из данной статьи следует, что правоохранительные органы для проведения судебно-медицинской экспертизы могут привлечь любого врача, обладающего необходимыми познаниями. Это положение предусмотрено и Уголовно-процессуальным кодексом РФ. В регионах с малой плотностью населения на больших территориях, в северной "глубинке" правоохранительные органы зачастую поступают именно таким образом, привлекая к проведению исследований и экспертиз не штатных судебно-медицинских экспертов, а врачей других специальностей. Кроме того, нередко возникает необходимость привлечения к производству комплексных экспертиз врачей разных специальностей, как правило, - ведущих специалистов. Именно эти положения Закона делают обязательным изучение студентами медицинских ВУЗов судебной медицины, а также процессуальных основ судебно-медицинской деятельности.
Следует различать два совершенно разных понятия: исследование и экспертиза. Основанием для судебно-медицинского исследования трупа (вещественного доказательства, освидетельствования живого лица) при отсутствии возбуждённого уголовного дела является письменное поручение представителя правоохранительных органов, называемое в широком обиходе "направлением". В таком случае проводится не экспертиза, а исследование, на основании которого оформляется документ, называемый "Акт судебно-медицинского исследования". "Акт" не имеет доказательного значения в судебном процессе. Судебно-медицинские исследования проводятся с целью выявления признаков, служащих основанием для возбуждения уголовного дела. При отсутствии таких признаков правоохранительные органы откажут в его возбуждении.
Основанием для проведения судебно-медицинской экспертизы трупа (вещественного доказательства, свидетельствуемого) является постановление правоохранительных органов о назначении такой экспертизы или определение суда. Постановление о назначении экспертизы выносится только при наличии возбуждённого уголовного дела. В подобных случаях проводится не исследование, а экспертиза, на основании которой оформляется документ, называемый "Заключение эксперта". "Заключение эксперта" имеет доказательное значение. Перед его оформлением эксперту разъясняются его права и обязанности, а также он письменно предупреждается об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения. Целью проведения экспертизы является разрешение вопросов следствия.
Таким образом, судебная медицина является отраслью медицины, содержание которой составляют изучение и разрешение медицинских и биологических проблем, наиболее часто возникающих в правовой практике. Никакие иные документы, кроме указанных, никакие приказы каких-либо руководителей не могут заменить постановление и не могут являться основанием для проведения экспертизы.
Основания для отвода эксперта предусмотрены ст. 70 - "Отвод эксперта" и положениями главы 9 УПК РФ. В соответствии с этими положениями эксперт не может принимать участия в производстве по делу:
1) при наличии обстоятельств, предусмотренных ст. 61 УПК РФ - "Обстоятельства, исключающие участие в производстве по уголовному делу" (если он является потерпевшим, гражданским истцом, гражданским ответчиком, свидетелем, а также если он участвовал в данном деле в качестве эксперта,... законного представителя обвиняемого, представителя потерпевшего, гражданского истца или гражданского ответчика; если он является родственником потерпевшего, гражданского истца, гражданского ответчика или их представителей, родственником обвиняемого или его законного представителя, родственником обвинителя, защитника, следователя или лица, производившего дознание; если имеются иные обстоятельства, дающие основание считать, что он лично, прямо или косвенно, заинтересован в этом деле);
2) если он находился или находится в служебной или иной зависимости от сторон или их представителей;
3) в случае, когда обнаружится его некомпетентность.
Последнее обстоятельство представляется весьма важным, так как некачественное исследование трупа обычно ведёт к невосполнимой даже при эксгумации утрате многих существенных для дела доказательств. Работникам правоохранительных органов и врачам, привлекаемым для экспертиз в сельской местности, следует это помнить и более взвешенно подходить к вопросу проведения судебно-медицинских экспертиз врачами, не имеющими достаточной специальной подготовки.
Предыдущее участие эксперта в производстве по данному уголовному делу в качестве эксперта или специалиста не является основанием для отвода. Здесь надо лишь помнить, что в производстве судебной экспертизы в отношении живого лица не может участвовать врач, который до её назначения оказывал указанному лицу медицинскую помощь.
Порядок назначения и проведения экспертиз регламентирован не только УПК и ГПК, но также и Законом "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации" от 31 мая 2001 года.
Раздел X - рассматривает права и социальную защиту медицинских и фармацевтических работников.
Статья 54. Право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью
Право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью в Российской Федерации имеют лица, получившие высшее или среднее медицинское и фармацевтическое образование в Российской Федерации, имеющие диплом и специальное звание, а на занятие определёнными видами деятельности... - также сертификат специалиста и лицензию.
Сертификат специалиста выдаётся на основании послевузовского профессионального образования (аспирантура, ординатура), или дополнительного образования (повышение квалификации, специализация), или проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций...
Врачи в период их обучения в учреждениях... имеют право на работу в этих учреждениях под контролем медицинского персонала, несущего ответственность за их профессиональную подготовку. Студенты высших и средних медицинских учебных заведений допускаются к участию в оказании медицинской помощи гражданам в соответствии с программами обучения под контролем медицинского персонала, несущего ответственность за их профессиональную подготовку...
Лица, не имеющие законченного высшего медицинского или фармацевтического образования, могут быть допущены к занятию медицинской или фармацевтической деятельностью в должностях работников со средним медицинским образованием...
Врачи или провизоры, не работающие по своей специальности более пяти лет, могут быть допущены к практической медицинской или фармацевтической деятельности после прохождения переподготовки в соответствующих учебных заведениях или на основании проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций...
Лица, незаконно занимающиеся медицинской и фармацевтической деятельностью, несут уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации (см. комментарий к ст. 235 УК РФ - "Незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью").
***
Федеральным законом от 10 января 2003 г. N 15-ФЗ статья 55 настоящих Основ исключена.
***
Статья 56. Право на занятие частной медицинской практикой
Частная медицинская практика - это оказание медицинских услуг медицинскими работниками вне учреждений государственной и муниципальной систем здравоохранения за счёт личных средств граждан или за счёт средств предприятий, учреждений и организаций... в соответствии с заключёнными договорами...
...Право на занятие частной медицинской практикой имеют лица, получившие диплом о высшем или среднем медицинском образовании, сертификат специалиста и лицензию на избранный вид деятельности.
Разрешение на занятие частной медицинской практикой выдаётся местной администрацией по согласованию с профессиональными медцинскими ассоциациями и действует на подведомственной ей территории.
Контроль за качеством оказания медицинской помощи осуществляют профессиональные медицинские ассоциации и местная администрация...
Запрещение занятия частной медицинской практикой производится по решению органа, выдавшего разрешение на занятие частной медицинской практикой, или суда.
***
После окончания медицинского ВУЗа врач даёт клятву постоянно совершенствовать свои медицинские познания и мастерство. Таким образом, совершенствование познаний входит в профессиональные обязанности врача. Моральной обязанностью врача является беспристрастный анализ ошибок своих коллег, своих собственных, а также активное препятствие практике бесчестных и некомпетентных коллег, различного рода непрофессионалов, наносящих ущерб здоровью пациентов.
Критика в адрес коллег должна быть аргументированной и не оскорбительной. При этом критике подлежат лишь профессиональные действия, но не личность критикуемого. Следует постоянно помнить о неэтичности и недопустимости любых попыток укрепить собственный авторитет путём дискредитации коллег. Врачи не имеют права допускать негативные высказывания о своих коллегах и их работе в присутствии пациентов, их родственников, среднего и младшего медицинского персонала; равно как и преподаватели ВУЗов не имеют морального права без соответствующей договорённости зачитывать академические задолженности студентам, полученными ими у другого преподавателя.
Незаконное занятие частной медицинской практикой, частной фармацевтической деятельностью либо народной медициной (целительством) влечёт за собой ответственность в соответствии со ст. 6.2 КоАП или ст. 235 УК РФ, в зависимости от последствий. В случаях доказанного обмана потребителей подобного рода услуг возможна ответственность за мошенничество (ст. 159 УК РФ).
Статья 57. Право на занятие народной медициной (целительством)
Народная медицина - это методы оздоровления, профилактики, диагностики и лечения, основанные на опыте многих поколений людей, утвердившиеся в народных традициях и не зарегистрированные в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
Правом на занятие народной медициной обладают граждане Российской Федерации, получившие диплом целителя, выдаваемый Министерствами здравоохранения республик в составе Российской Федерации, органами управления здравоохранением автономной области, автономных округов, краёв, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга.
Решение о выдаче диплома целителя принимается на основании заявления гражданина и представления профессиональной медицинской ассоциации либо заявления гражданина и совместного представления профессиональной медицинской ассоциации и учреждения, имеющего лицензию на соответствующий вид деятельности. Диплом целителя даёт право на занятие народной медициной на территории, подведомственной органу управления здравоохранением, выдавшему диплом.
Лица, получившие диплом целителя, занимаются народной медициной в порядке, устанавливаемом местной администрацией в соответствии со статьёй 56 настоящих Основ.
Допускается использование методов народной медицины в лечебно-профилактических учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения по решению руководителей этих учреждений в соответствии со статьёй 43 настоящих Основ.
Проведение сеансов массового целительства, в том числе с использованием средств массовой информации, запрещается.
Лишение диплома целителя производится по решению органа управления здравоохранением, выдавшего диплом целителя, и может быть обжаловано в суд.
Незаконное занятие народной медициной (целительством) влечёт за собой административную ответственность, а в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, - уголовную ответственность (см. комментарий к ст. 235 УК РФ).
***
Из диспозиции статьи следует, что право на выдачу диплома целителя имеют лишь органы Управления здравоохранения субъекта Федерации, при этом диплом, выданный Управлением здравоохранения администрации какой-либо области, не действителен на территории другой области. Различные «академии», центры народной медицины выдают дипломы и сертификаты не имеющие юридической силы.
Статья 58. Лечащий врач
...Лечащим врачом не может быть врач, обучающийся в высшем медицинском учебном заведении или образовательном учреждении послевузовского профессионального образования.
Лечащий врач назначается по выбору пациента или руководителя лечебно-профилактического учреждения (его подразделения). В случае требования пациента о замене лечащего врача последний должен содействовать выбору другого врача.
Лечащий врач организует своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию больного или его законного представителя приглашает консультантов и организует консилиум. Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением экстренных случаев, угрожающих жизни больного.
Лечащий врач единолично выдаёт листок нетрудоспособности сроком до 30 дней.
Лечащий врач может отказаться по согласованию с соответствующим должностным лицом от наблюдения и лечения пациента, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих, в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения.
Лечащий врач несёт ответственность за недобросовестное выполнение своих профессиональных обязанностей в соответствии с законодательством Российской Федерации.
***
Согласно Этическому Кодексу Российского Врача, врач не вправе препятствовать пациенту, решившему доверить своё дальнейшее лечение другому врачу. Самореклама в любой форме несовместима с врачебной этикой. Но врач может и отказаться от работы с пациентом, перепоручив его другому специалисту в следующих случаях:
- если чувствует себя недостаточно компетентным, не располагает необходимыми техническими возможностями для оказания должного вида помощи;
- если данный вид медицинской помощи противоречит нравственным принципам врача;
- если врач не в состоянии установить с пациентом терапевтическое сотрудничество.
Врач, пользуясь своим положением лечащего или психической несостоятельностью пациента, не имеет права заключать с ним имущественные сделки, использовать в личных целях его труд, вступать с пациентом в интимную связь (в зависимости от обстоятельств подобные сексуальные действия могут расцениваться как половое насилие, сексуальное понуждение или развратные действия - ст.ст. 131, 132, 133, 135 УК РФ), а также заниматься вымогательством и взяточничеством, но врач вправе принять благодарность от пациента или его близких. Данные положения регламентируются Уголовным кодексом РФ (см. комментарий к ст. 159 УК РФ - "Мошенничество", ст. 290 УК РФ - "Получение взятки") и Гражданским кодексом РФ (ст. 575 ГК РФ - "Запрещение дарения").
Относительно отказа врача от наблюдения и лечения пациента смотри комментарий к ст. 33 "Основ..." и к ст. 124 УК РФ - "Неоказание помощи больному".
Статья 60. Клятва врача
(в ред. Федерального закона от 20.12.1999 N 214-ФЗ)
Лица, окончившие высшие медицинские образовательные учреждения Российской Федерации, при получении диплома врача дают клятву врача следующего содержания:
"Получая высокое звание врача и приступая к профессиональной деятельности, я торжественно клянусь:
- честно исполнять свой врачебный долг, посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека;
- быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, хранить врачебную тайну, внимательно и заботливо относиться к больному, действовать исключительно в его интересах, независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств;
- проявлять высочайшее уважение к жизни человека, никогда не прибегать к осуществлению эвтаназии;
- хранить благодарность и уважение к своим учителям, быть требовательны и справедливым к своим ученикам, способствовать их профессиональному росту;
- доброжелательно относиться к коллегам, обращаться к ним за помощью и советом, если этого требуют интересы больного, и самому никогда не отказывать коллегам в помощи и совете;
- постоянно совершенствовать своё профессиональное мастерство, беречь и развивать благородные традиции медицины".
Клятва врача даётся в торжественной обстановке. Факт дачи клятвы врача удостоверяется личной подписью под соответствующей отметкой в дипломе врача с указанием даты.
3) Врачи за нарушение клятвы врача несут ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации.
***
Данная статья приведена в редакции 1999 года, когда Государственная Дума РФ приняла указанный текст Клятвы врача. До этого в РФ предлагалась к торжественному принятию "Клятва российского врача", текст которой был утверждён 4-й Конференцией Ассоциации врачей России в ноябре 1994 года (см. приложения), но не был облечён в форму закона. В СССР врачи принимали Присягу врача Советского Союза. Факт дачи этой клятвы также удостоверялся соответствующей отметкой в дипломе.
Прототипом указанных клятв явилась знаменитая Клятва Гиппократа. Использование клятвы по различным поводам, в том числе и по завершении обучения ремеслу или науке, была характерна для античного мира. Тем не менее, Клятва Гиппократа послужила образцом для многих аналогичных текстов в иных культурах. Например, живший в VI веке на Ближнем Востоке врач Асаф создал свой, глубоко религиозный вариант, с наиболее важной частью которого следует познакомиться:
«Соблюдай осторожность, чтобы не уничтожить человека корневым отваром; не готовь никакое питье, которое может вызвать выкидыш у беременной женщины; и не возжелай красивых женщин в стремлении к прелюбодеянию; и не разглашай тайну человека, которой доверился тебе; и отвергай подкуп, чтобы не навредить; и смягчай свое сердце по отношению к бедным и нуждающимся, имей к ним сострадание и излечи их.
Не говори о хорошем как о плохом и о плохом как о хорошем. Не следуй за магами, чтобы очаровывать волшебством и колдовством и разделять жён с мужьями. Не соглашайся ни на какой подкуп или вознаграждение, чтобы помочь в половых преступлениях. Никоим образом не поклоняйся идолам, чтобы не уверовать в их целительные силы, но презирай, не терпи, и ненавидь всех их поклонников, что доверились им и заставляй других верить в то, что они ничего не стоят и нет от них никакой пользы. Люди полагаются на демонов и их хозяев, которые не существуют и раз они не способны помочь мертвым, как же они могут сохранить живых?
И теперь, доверься твоему Господу Богу, Богу правды, живому Богу, ибо Он приносит и смерть и жизнь. Он бьет, и Он исцеляет… Каждое живое создание находится в Его руках... Бог - с тобой, когда ты - с Ним...
Не ищи несправедливую выгоду, и не способствуй злу... Не вызывай... болезнь в человеке; не спеши калечить и не вырезай человеческую плоть любым железным орудием.., но сначала понаблюдай, и два, и три раза, а затем подай совет. Прими меры против надменности и тщеславия. Не проявляй недовольство по отношению к больному и остерегайся мстительности» (цит. перевода по Трохачеву С.Ю.) [34].
Мир ислама также воспринял воззрения Гиппократа, что отражено в присяге Исламской медицинской ассоциации Северной Америки, принятой в 1977 г.:
«Хвала Аллаху, Учителю, Единственному, Величеству небес, Великому и Достославному; слава Тебе, Вечному, создавшему вселенную и всех ее обитателей, явленному в бесконечности и вечности. Мы не служим иному богу, кроме Тебя, а идолопоклонство считаем мерзостным преступлением.
Дай нам силу быть правдивыми, честными, скромными, милосердными и объективными. Дай нам силу духа признавать наши ошибки, исправлять наши пути и прощать других людей. Дай нам мудрость успокаивать и направлять всех к миру и гармонии. Дай нам понимание, что профессия наша священна, ибо питается ценнейшими Твоими дарами - жизнью и разумом.
Поэтому сделай нас заслуживающими этого высокого звания с честью, достоинством и благочестием, чтобы мы могли посвятить нашу жизнь служению человеку, - будь он беден или богат, грамотен или нет, мусульманин или не мусульманин, черный или белый, - с терпением и почтением, доблестью и уважением, знанием и бессонными трудами, с любовью к Тебе в наших сердцах и состраданием к слугам Твоим.
Мы принимаем эту присягу во имя Твое, Создатель Неба и Земли и следуем завету Твоему, открытому Тобой Пророку Мухаммеду: «Тот, кто убьет живую душу не за душу, и не за нечестье на земле, тот как бы всех людей погубит. А тот, кто эту душу сохранит, он как бы всех людей убережет от смерти.» (цит. перевода по Трохачеву С.Ю.) [34].
Известны профессиональные врачебные клятвы или наставления и до Гиппократа. Так, в древнеиндийском трактате «Чарака-Самхита» приведён текст «Присяги инициации», основные положения которой всегда актуальны, однако интересно, что некоторые положения, отражая установки врачей древности, противоречат нормам современного права:
«Учитель должен наставлять ученика перед священным огнем, Брахманами и врачами, говоря: «Ты должен… все делать по моим указаниям, исключить доведение человека до смерти или содействие в неправедных делах и действиях, ведущих к бедствию. Ты должен посвятить себя мне и расценивать меня как твоего наставника… Ты должен вести себя и действовать без высокомерия, с заботой и вниманием и с напряженным разумом, а также смирением, постоянным размышлением и искренним повиновением. Действуя в моих или иных интересах, ты должен стремиться только к моим наставническим целям, то есть к лучшим из моих способностей.
Если ты жаждешь успеха, богатства, известности врача и небес после смерти, ты должен молиться за все создания, начиная с коров и Брахманов. День и ночь, насколько в твоих силах, должны быть заняты, ты должен вкладывать все свое сердце и душу в лечение твоих пациентов. Ты не должен вредить больному ради своей жизни или условий проживания. Ты не должен допускать прелюбодеяния даже в мыслях. И даже в мыслях ты не должен желать чужого имущества. Ты должен быть скромен в одежде и
облике. Ты не должен быть пьющим или грешником и сам не должен связываться с участниками преступлений. Твои слова должны быть нежными, чистыми, справедливыми, приятными, достойными, истинными, полезными и умеренными. Твой режим должен строиться с учетом времени и места, а также опыта прошлого. Ты всегда должен трудиться по собиранию знаний и профессиональных навыков.
Пусть не получат лечение люди, которых ненавидит правитель и общество или которые сами ненавидят правителя и общество. Также не подлежат лечению и те, кто совершенно ненормальны, злы, ничтожны по нраву и поведению… а также женщины, брошенные мужьями и опекунами.
Никакие подарки, предложенные женщиной без ведома ее мужа или опекуна, не могут быть приняты тобой. При входе в дом пациента пусть тебя сопровождает человек, лично известный пациенту и имеющий его разрешение вести тебя; ты же должен быть хорошо одет, со склоненной головой, хладнокровен, и суждение выносить тебе следует только после повторного рассмотрения. То есть ты должен достойно обозначить свой приход. В доме пусть твоя речь, мнение, разум и чувства будут полностью сосредоточены лишь на том, что полезно для пациента и ни на чем ином. Особенности домашнего уклада пациента не должны быть обнародованы. Даже зная, что жизнь больного близка к завершению, ты не должен поминать об этом там, где данное известие нанесло бы удар больному или другим.
Владеющий знанием не должен хвалиться им. Большинство людей оскорбляются от похвальбы тех, кто по сути достойны и авторитетны.
Нет предела в Науке о Жизни - Медицине. Ты должен усердно ее изучать. И поступать так всегда. Ты должен нарабатывать практические навыки, воздерживаясь от критики твоего учителя. Для разумного человека весь мир - учитель, но и весь мир может быть врагом ему. Хорошо сознавая это, ты должен слушать и следовать даже наставлениям человека недружелюбного, если его слова ценны и способны привести тебя к известности, долгой жизни, силе и процветанию…» (цит. перевода по Трохачеву С.Ю.) [34].
Современной международной клятвой врача можно считать Женевскую декларацию Всемирной медицинской ассоциации, основа которой была принята 2-ой Генеральной Ассамблеей Всемирной медицинской ассоциации в сентябре 1948 г. Вот её текст:
«ВСТУПАЯ В ЧЛЕНЫ МЕДИЦИНСКОГО СООБЩЕСТВА:
Я ТОРЖЕСТВЕННО ОБЯЗУЮСЬ посвятить свою жизнь служению идеалам гуманности;
Я БУДУ ОТДАВАТЬ моим учителям дань уважения и благодарности, которую они заслуживают;
Я БУДУ ИСПОЛНЯТЬ мой профессиональный долг по совести и с достоинством;
ЗДОРОВЬЕ МОЕГО ПАЦИЕНТА будет моим первейшим вознаграждением;
Я БУДУ УВАЖАТЬ доверенные мне секреты, даже после смерти моего пациента;
Я БУДУ ПОДДЕРЖИВАТЬ всеми моими силами честь и благородные традиции медицинского сообщества;
МОИ КОЛЛЕГИ станут моими братьями и сёстрами;
Я НЕ ПОЗВОЛЮ соображениям пола или возраста, болезни или недееспособности, вероисповедания, этнической, национальной или расовой принадлежности, партийно-политической идеологии, сексуальной ориентации или социального положения встать между исполнением моего долга и моим пациентом;
Я БУДУ проявлять высочайшее уважение к человеческой жизни с момента её зачатия и никогда, даже под угрозой, не использую свои медицинские знания в ущерб нормам гуманности;
Я ПРИНИМАЮ НА СЕБЯ ЭТИ ОБЯЗАТЕЛЬСТВА торжественно, свободно и честно».
Положения рассматриваемой статьи Закона об обязанности хранить врачебную тайну и о необходимости действовать исключительно в интересах пациента, независимо от различных обстоятельств, во многом декларативны, входят в противоречие со статьями 307 и 308 УК РФ и ст. 56 УПК РФ (см. ниже). Положение о недопустимости пассивной эвтаназии входит в противоречие со ст. 33 настоящих Основ.
Статья 61. Врачебная тайна
Информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений.
Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей, кроме случаев, установленных частями третьей и четвёртой настоящей статьи.
С согласия гражданина или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях.
Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается:
1) в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;
2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;
3) по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;
4) в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей;
5) при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинён в результате противоправных действий.
Лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну,... несут за разглашение врачебной тайны дисциплинарную, административную или уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации (ст. 137 УК РФ - "Нарушение неприкосновенности частной жизни").
***
Пациент вправе рассчитывать на сохранение врачом всех доверенных ему сведений личного характера. Однако в практике нередко возникает необходимость консультаций врача со своими коллегами, экстренного извещения санитарно-эпидемиологической службы о возникшей опасности распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений.
В зависимости от случая и ситуации характер подхода врача к нарушению профессиональной тайны должен быть различным. Так, например, при необходимости проведения консультаций с коллегами по поводу пациента, способного выразить свою волю, врач, в первую очередь, обязан получить устное или письменное (в зависимости от случая) разрешение на разглашение сведений личного характера в оговорённом объёме у своего пациента. Напротив, при возможности распространения острозаразных инфекций, массовых поражений врач освобождается от обязанности получения разрешения у заболевшего, так как нарушение санитарно-эпидемиологических мероприятий, частью которых является извещение органов санитарно-эпидемиологического надзора о возникших очагах опасности, уголовно наказуемо (ст. 236 УК РФ - "Нарушение санитарно-эпидемиологических правил").
Правоохранительные органы обычно практикуют сбор информации из лечебных учреждений о случаях травм и отравлений, часть из которых имеет криминальное происхождение. Это помогает в раскрытии преступлений, обнаружении преступников. Врачи, как и все граждане, обязаны содействовать правосудию, но при этом необходимо руководствоваться существующими законами, а не желаниями сотрудников правоохранительных органов иметь информацию, и не собственным чувством долга, понимаемом каждым человеком по-своему. Порядок разглашения врачом профессиональной тайны по запросу сотрудников правоохранительных органов конкретизирован межведомственной Инструкцией о порядке взаимодействия лечебно-профилактических учреждений и органов внутренних дел Российской Федерации при поступлении (обращении) в учреждения здравоохранения граждан с телесными повреждениями насильственного характера (Приказ МЗ РФ и МВД РФ № 4/8 от 09.01.98 г.). Однако, ст. 61 "Основ..." не обязывает врачей разглашать врачебную тайну на этапе доследственной проверки правоохранительными органами сообщений о преступлениях или до неё, а лишь допускает эту возможность. По давно признанному мнению, ведомственные инструкции не могут быть выше закона. Требования закона приоритетны, следовательно, инициативно активное или даже пассивное информирование врачами сотрудников милиции о своих пациентах на допроверочном или доследственном этапах не то что бы незаконно, но превращает врачей в бесплатных добровольных информаторов в ущерб интересам пациентов.
Здесь будет уместно рассмотреть дилемму: "доносить" врачу на своих пациентов или нет на примере так называемого "принципа Тарасофф", названного по фамилии женщины, погибшей от руки психически больного. История "принципа" восходит к 1974 году. Больной человек с навязчивой потребностью совершить убийство наблюдался психотерапевтом, которому признался в своих намерениях. Однако врач, исходя из необходимости соблюдения врачебной тайны, скрыл эти намерения больного от правоохранительных органов. Признав подобное поведение врача незаконным, суд обязал врачей информировать полицию о подобных мыслях больных. В соответствии с характерным для американского правосудия принципом "прецедента", данное решение стало действующей правововой нормой [4].
Выделяют четыре более или менее чётко разграниченных периода развития обязанности врачей информировать правоохранительные органы или соблюдать тайну пациента в США:
1) период, предшествовавший решению Tarasoff (1950-1974 г.г.), когда общество защищалось от потенциально агрессивного пациента посредством госпитализации, а не путём предупреждения потенциальной жертвы;
2) начало принципа Tarasoff (1974-1980 г.г.), когда суды стали использовать предупреждение как легальный метод защиты жертв;
3) период диверсификации, когда суды вводят в практику многовариативные правила для принятия решений либо о информировании правоохранительных органов, либо о сохранении профессиональной тайны;
4) период отхода от изначального "принципа" в 90-х годах.
В последнее время многие суды США отвергли или ограничили изначальный "принцип Tarasoff"; в различных штатах он понимается по-разному. Разнообразие законов в североамериканских штатах ведёт к тому, что в одном штате врач обязан предупредить потенциальную жертву своего пациента о грозящей опасности, а в другом штате врач за разглашение конфиденциальной информации может быть наказан. Врачи вынуждены следовать букве закона, принятого в той местности, где они практикуют [10].
Как же поступать врачу, имеющему практику в России? Обязан ли он извещать правоохранительные органы и потенциальных жертв насилия о грозящей опасности со стороны своего пациента или должен свято соблюдать тайну доверившегося ему человека? Не будет ли сохранение врачебной тайны расценено как укрывательство преступления или соучастие в нём?
Применительно к указанному принципу, надо понимать, что проблема сексуального насилия достаточно актуальна во всём мире, при этом одна из опасностей данных преступлений заключается в их чрезвычайной латентности. Одним из действенных путей профилактики изнасилований и сексуальных убийств представляется обеспечение возможности добровольных обращений сексуальных садистов и педофилов за психиатрической помощью перед обострением или во время обострения патологических влечений. Однако, примеры репрессивной психиатрии в недавнем прошлом с оповещением правоохранительных органов о больных и "навешиванием" диагнозов-ярлыков являются в сознании страдающих людей непреодолимым барьером, препятствующим добровольному лечению. Отказ от своевременного лечения нередко приводит к печальным последствиям.
Действующий ныне Закон РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании" (см. приложения) при всех его преимуществах перед прежними инструкциями и приказами не предусматривает оказания анонимной помощи и не разъясняет врачам случаи, когда эта анонимность может соблюдаться, а когда обязательно её нарушение. Отсутствие такой правовой базы и соответствующего медико-правового просвещения широких слоёв населения делает неясными границы соблюдения анонимности, чем лишает общество возможности следования указанным путём профилактики насилия вообще и сексуального - в частности.
Дискуссии вокруг "принципа Tarasoff", не утихающие четверть века, свидетельствуют об отсутствии единых подходов юристов и врачей к решению проблемы во всём мире. Например, имеется мнение, что "оказание анонимной психиатрической помощи сексуальным садистам законно, правомерно.., а доносительство врачом на добровольно обратившегося к нему за помощью больного неэтично и незаконно" [4]. Нам же представляется целесообразным и нравственным "принцип следования букве закона".
Начнём с того, что формулировка "доносительство врачом на добровольно обратившегося к нему за помощью больного неэтично и незаконно" не совсем верна в правовом отношении. Это мнение даже принципиально ошибочно, так как вводит в заблуждение и может привести к неправильной тактике врачей, не разбирающихся в хитросплетениях законов. Вопрос о "доносительстве" (о разглашении сведений, составляющих врачебную тайну) в медицинском праве является важным не только ввиду вышеизложенного, но ещё и потому, что при нарушении врачом правовых норм сам врач может оказаться под ударом меча правосудия.
Как мы уже подчёркивали, статья 61 "Основ..." допускает, но не обязывает предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, "по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством". Расследование начинается после возбуждения уголовного дела, и поэтому этот момент очень важен тем, что до возбуждения уголовного дела врач не имеет права разглашать свою профессиональную тайну, возможно, кроме очевидных случаев, предусмотренных ст. 316 УК РФ - "Укрывательство преступлений".
После возбуждения уголовного дела врач не имеет права отказаться от дачи показаний (ст. 56 УПК РФ - "Свидетель" и ст. 308 УК РФ - "Отказ свидетеля или потерпевшего от дачи показаний") или давать заведомо ложные показания (ст. 307 УК РФ - "Заведомо ложные показание, заключение эксперта или неправильный перевод"), исходя из своих субъективных понятий о медицинской этике и нравственности, в противном случае он будет привлечён к уголовной ответственности. Статья 316 УК РФ - "Укрывательство преступлений" предусматривает наказание за "заранее не обещанное укрывательство особо тяжких преступлений". При этом особо тяжкими преступлениями признаются умышленные деяния, за совершение которых Уголовным кодексом РФ предусмотрено наказание в виде лишения свободы на срок свыше десяти лет или более строгое наказание (ст. 15 УК РФ - "Категории преступлений").
Заранее не обещанное укрывательство состоит в умышленном сокрытии уже совершившегося особо тяжкого преступления путями предоставления укрытия преступнику (например, в больнице), изготовления подложных записей в документах, уничтожения или сокрытия следов преступления, вещественных доказательств. Таким образом, врачи и другие медицинские работники законом обязаны информировать правоохранительные органы (но только по соответствующему запросу) о находящихся у них на лечении лицах, совершивших убийства (ст. 105 УК РФ), умышленные причинения тяжкого вреда здоровью, повлекших смерть потерпевшего (ч. 4 ст. 111 УК РФ), изнасилования или насильственные действия сексуального характера в отношении малолетних, то есть лиц, не достигших 14-летнего возраста (ч. 3 ст. 131 и ч. 3 ст. 132 УК РФ). В противном случае нет гарантии, что действия врача не будут расценены как укрывательство преступника. Естественно, что врач не может давать юридическую оценку деяний своих пациентов, поэтому при контактах с представителями правоохранительных органов ему следует проявлять разумную осторожность, во избежание причинения вреда себе или пациенту.
Бытовавшая до наступления 1997 года ответственность за недонесение о преступлениях (ст. 190 УК РСФСР) не нашла отражение в УК РФ, данное деяние декриминализовано. Статья 316 УК РФ не предполагает обязанность граждан информировать правоохранительные органы в указанных случаях до соответствующих запросов или допросов. Здесь всё зависит от индивидуального правосознания. Однако, столкнувшись с необходимостью законного раскрытия тайны пациента, врачу неэтично скрывать это обстоятельство и свои мотивы нарушения тайны от самого пациента, при этом этично предупредить пациента заранее, никак не ограничивая степень его свободы, так как полицейские функции находятся вне компетенции врача. От этого морального требования врача может освободить только необходимость сохранения тайны предварительного расследования после предусмотренного законом (ст. 161 УПК РФ - "Недопустимость разглашения данных предварительного следствия" и ст. 310 УК РФ - "Разглашение данных предварительного расследования") официального предупреждения (дача подписки).
В ситуациях, представляющих реальную опасность для врача или иных лиц со стороны пациента в связи с необходимостью разглашения сведений, составляющих врачебную тайну, появляется крайняя необходимость (ст. 39 УК РФ - "Крайняя необходимость") принятия мер к физическому самосохранению или сохранению физического благополучия иных лиц, что освобождает врача от уголовной ответственности за укрывательство преступлений.
"Мыслепреступление" (термин Дж. Оруэлла) больного человека или с пограничным расстройством психики не является реальным преступлением или иным противоправным действием; это также освобождает врача от необходимости нарушения врачебной тайны ввиду отсутствия факта самого преступления. Несообщение врачом о болезненных фантазиях пациента, о мысленно подготавливаемом им преступлении, какой бы характер оно не носило, в случаях его реализации не может быть признано соучастием в преступлении ввиду отсутствия признака совместности действий [5]. Более того, незаконное разглашение профессиональной тайны медицинским работником (врачом, медицинской сестрой, санитаркой, сиделкой и другими лицами) может быть расценено как административное правонарушение или даже повлечь за собой уголовную ответственность в соответствии со ст. 137 УК РФ - "Нарушение неприкосновенности частной жизни" (элементами частной жизни пациента являются его здоровье, привычки, сексуальные наклонности, увлечения, половые связи, сексуальные фантазии и т.п.); кроме того, здесь будет уместен вопрос о возмещении причинённого пациенту морального вреда.
"Мыслепреступление", по нашему мнению, не может служить поводом для принудительного психиатрического освидетельствования или госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке, хотя Закон РФ "О психиатрической помощи..." не исключает этого. Но где чёткая грань признания человека, добровольно обратившегося за помощью, "опасным для себя и окружающих"? Здесь как раз и кроется возможность злоупотреблений Законом. Таким образом, очевидно, что действующий Закон РФ "О психиатрической помощи..." не учитывает профилактических возможностей психиатрии и требует внесения изменений относительно правового обоснования и организации анонимной психиатрической помощи при добровольных обращениях граждан, не совершивших особо тяжких преступлений.
По нашему мнению, уровень доверия между врачом и пациентом, необходимый для эффективного терапевтического вмешательства, при существующей в стране системе регистрации и хранения медицинской документации, при явном наличии правового нигилизма среди представителей среднего и младшего медицинского персонала больниц и поликлиник, реально невозможен. Одним из наиболее существенных факторов отсутствия полного доверия пациента своему врачу является возможность привлечения врача к уголовной ответственности за отказ от дачи показаний против своего пациента.
Профессиональная обязанность врача противодействовать воплощению болезненных фантазий пациента медицинскими мерами. Клятва врача, принимаемая каждым врачом по окончании ВУЗа, предписывает действовать исключительно в интересах пациента, хранить врачебную тайну, независимо от собственных убеждений и убеждений пациента личного, религиозного, национального, расового, этнического характера, политических, экономических, социальных "и иных немедицинских обстоятельств". Врач не только вправе, но и обязан принятой (и собственноручно подписанной) "Клятвой" (и рассматриваемым Законом) хранить в тайне доверенные ему пациентом сведения, однако, только до тех пор, пока он не будет подвергнут допросу в рамках уголовного дела в качестве свидетеля (см. комментарии к статьям 307 и 308 УК РФ и ст. 56 УПК РФ).
Ситуационная задача № 11
Гр. М. был доставлен в стационар в связи с непроникающим ножевым ранением, полученным в драке с женой. М. просил врача правоохранительные органы об этом случае не извещать. Однако врач по собственной инициативе известил о ранении и обстоятельствах его получения милицию.
ВОПРОС: Нарушил ли врач закон? Если да, то какой?
Раздел XI состоит из одной статьи относительно международного сотрудничества в области охраны здоровья граждан.
Раздел XII предусматривает ответственность за причинение вреда здоровью граждан. В нём рассматриваются основания возмещения вреда, порядок его возмещения, ответственность медицинских и фармацевтических работников за нарушение прав граждан в области охраны здоровья, а также право граждан на обжалование действий, ущемляющих права и свободы граждан в области охраны здоровья.
Статья 66. Основания возмещения вреда, причинённого здоровью граждан
В случаях причинения вреда здоровью граждан виновные обязаны возместить потерпевшим ущерб в объёме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации... (см. приложения - ГК РФ).
***
Статья 67. Возмещение затрат на оказание медицинской помощи гражданам, потерпевшим от противоправных действий
Средства, затраченные на оказание медицинской помощи гражданам, потерпевшим от противоправных действий, взыскиваются с предприятий, учреждений, организаций, ответственных за причинённый вред здоровью граждан, в пользу учреждений государственной или муниципальной системы здравоохранения, понёсших расходы, либо в пользу учреждений частной системы здравоохранения, если лечение проводилось в учреждениях частной системы здравоохранения.
Лица, совместно причинившие вред здоровью граждан, несут солидарную ответственность по возмещению ущерба.
При причинении вреда здоровью граждан несовершеннолетними возмещение ущерба осуществляют их родители или лица, их заменяющие, а в случае причинения вреда здоровью граждан лицами, признанными в установленном законом порядке недееспособными, возмещение ущерба осуществляется за счёт государства...
***
Статья 68. Ответственность медицинских и фармацевтических работников за нарушение прав граждан в области охраны здоровья
В случае нарушения прав граждан в области охраны здоровья вследствие недобросовестного выполнения медицинскими и фармацевтическими работниками своих профессиональных обязанностей, повлекшего причинение вреда здоровью граждан или их смерть, ущерб возмещается в соответствии с частью первой статьи 66 настоящих Основ.
Возмещение ущерба не освобождает медицинских и фармацевтических работников от привлечения их к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации, республик в составе Российской Федерации.
***
Статья 69. Право граждан на обжалование действий государственных органов и должностных лиц, ущемляющих права и свободы граждан в области охраны здоровья
Действия государственных органов и должностных лиц, ущемляющие права и свободы граждан, определённые настоящими Основами, в области охраны здоровья, могут быть обжалованы в вышестоящие государственные органы, вышестоящим должностным лицам или в суд в соответствии с действующим законодательством.
***
Частные вопросы этих положений детализируются в уголовном, гражданском и других законах, в ведомственных документах (приказах, инструкциях, правилах, методических письмах и т.п.).
РАЗДЕЛ II.
УГОЛОВНАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ВРАЧА
ЗА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ПРАВОНАРУШЕНИЯ
Юридическая ответственность врача за профессиональные правонарушения предусмотрена Уголовным и Гражданским кодексами Российской Федерации (УК РФ и ГК РФ). Уголовная ответственность наступает за преступления. Гражданские правонарушения преступлениями не являются и менее опасны, чем преступления, но, также как и преступления, влекут за собой причинение конкретного имущественного и морального вреда. Условия, объём и характер возмещения причинённого правонарушением вреда определены в ГК РФ. Согласно трудовому законодательству администрация учреждения может дисциплинарно наказать провинившихся работников в виде выговора, строгого выговора, перевода на нижеоплачиваемую работу или смещения на более низкую должность, либо увольнения.
В этом разделе мы преимущественно рассмотрим некоторые положения Уголовного закона.
Статья 14. Понятие преступления
1. Преступлением признаётся виновно совершённое общественно опасное деяние, запрещённое настоящим Кодексом под угрозой наказания.
***
Общественно опасным признаётся деяние, совершённое в форме действия или бездействия, причиняющее ущерб охраняемым УК РФ объектам. Преступления имеют разную степень общественной опасности, что зависит от того, против каких объектов они направлены, от их мотивов и целей, в каких условиях и какими способами они совершались, от тяжести наступивших последствий, от характера отношения виновного к своим действиям. Виновность означает, что преступление совершается осознанно. Виновным в преступлении признаётся лицо, совершившее деяние умышленно или по неосторожности (ст. 24 УК РФ - "Формы вины"). Однако, никто не может быть признан виновным в совершении преступления иначе, как по приговору суда и в соответствии с законом.
Состав преступления слагается из объекта преступления, субъекта преступления, объективной и субъективной сторон преступления.
Объект преступления - тот объект (например, человек, его здоровье и пр.), которому причиняется вред. В.А.Глушков [11] считает, что преступление, совершаемое медицинским работником, не только причиняет вред конкретной личности, но и создаёт угрозу неопределённому кругу лиц путём нарушения правил оказания медицинской помощи. Из этого положения вытекает, что объектом преступлений медиков могут являться сами медицинские услуги, направленные на охрану здоровья, их репутация, репутация лечебного учреждения, его владельца, лиц, причастных к оказанию конкретных медицинских услуг, и пр.
Объективная сторона преступления включает в себя место, время, способы, средства совершения преступного деяния, преступное последствие, причинную связь между деянием и последствием. Объективная сторона является внешней формой проявления этого деяния (например, объективной стороной может быть ненадлежащее исполнение медиком по месту работы своих профессиональных обязанностей, причинившее вред законным интересам, здоровью гражданина).
Субъект преступления - тот человек, который виновно совершил общественно опасное деяние, при условии его вменяемости и достижения установленного законом возраста. Субъективная сторона преступления заключается в субъективном отношении человека к совершаемому им преступному деянию и его общественно опасным последствиям.
Вина может проявиться в двух формах: в форме умысла и в форме неосторожности. Умысел различают прямой, когда преступник желает наступления конкретных преступных последствий своих действий, и косвенный, при котором преступник не желает, но сознательно допускает возможность преступного результата (ст. 25 УК РФ - "Преступление, совершённое умышленно"). Невиновное причинение вреда (ст. 28 УК РФ - "Невиновное причинение вреда") называется случаем (например, несчастным случаем в медицинской практике). Несчастный случай нельзя предвидеть и нет возможности его предотвратить при условии добросовестного исполнения медиком профессиональных обязанностей. При несчастном случае отсутствует неосторожность действий (бездействия) по легкомыслию или небрежности.
Для вывода о наличии в действиях медицинского работника состава преступления необходимо установление прямой причинно-следственной связи между данным действием (бездействием) и реальным наступлением преступного результата. При этом преступный результат должен закономерно, а не случайно вытекать из действий или бездействия медика. Например, ночью дежурный врач, проходя по больничному коридору, видел больного, которого он наблюдал по поводу достаточно тяжёлой соматической патологии, направлявшегося в сторону туалета, но не обратил на него никакого внимания. Утром обнаружилось, что больной в туалете совершил самоубийство. Данное самоубийство не вытекало закономерно из действий врача. Прокурор отказал родственникам больного в возбуждении уголовного дела.
В другом случае врач ненадлежащим образом отнёсся к оказанию медицинской помощи пациенту, травмированному в драке; пациент умер в результате совокупности преступных действий как виновника травмы, так и врача. Здесь между телесным повреждением, ненадлежащим оказанием медицинской помощи и наступлением смерти существует прямая поэтапная причинно-следственная связь [11].
Виды уголовного преследования за преступления отражены в ст. 20 УПК РФ. Соответственно этой статье, в зависимости от характера и тяжести совершённого преступления уголовное преследование осуществляется в частном, частно-публичном и публичном порядке.
Уголовные дела частного обвинения, возбуждаются только по заявлению потерпевшего или его законного представителя и подлежат прекращению в связи с примирением потерпевшего с обвиняемым. Примирение допускается до удаления суда в совещательную комнату для постановления приговора. Уголовными делами частного обвинения считаются дела о совершении следующих преступлений: "Умышленное причинение лёгкого вреда зоровью" (ст. 115 УК РФ), "Побои" (ст. 116 УК РФ), "Клевета" (ч.1 ст. 129 УК РФ), "Оскорбление" (ст. 130 УК РФ).
Уголовные дела частно-публичного обвинения, возбуждаются не иначе как по заявлению потерпевшего, но прекращению в связи с примирением потерпевшего с обвиняемым не подлежат. Уголовными делами частно-публичного обвинения считаются дела о совершении следующих преступлений: "Изнасилование" (ч.1 ст. 131 УК РФ), "Нарушение равноправия граждан" (ч. 1 ст. 136 УК РФ), "Нарушение неприкосновенности частной жизни" (ч.1 ст. 137 УК РФ), "Нарушение тайны переписки, телефонных переговоров, почтовых, телеграфных или иных сообщений" (ч.1 ст. 138 УК РФ), "Нарушение неприкосновенности жилища" (ч.1 ст. 139 УК РФ), "Необоснованный отказ в приёме на работу или необоснованное увольнение беременной женщины или женщины, имеющей детей в возрасте до трёх лет" (ст. 145 УК РФ), "Нарушение авторских и смежных прав" (ч.1 ст. 146 УК РФ), "Нарушение изобретательских и патентных прав" (ч. 1 ст. 147 УК РФ).
По всем остальным преступлениям могут быть возбуждены уголовные дела только публичного обвинения. Уголовные дела публичного обвинения возбуждаются без заявления потерпевшего и прекращению в связи с примирением сторон не подлежат.
Статья 26. Преступление, совершённое по неосторожности
1. Преступлением, совершённым по неосторожности, признаётся деяние, совершённое по легкомыслию или небрежности.
2. Преступление признаётся совершённым по легкомыслию, если лицо предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывало на предотвращение этих последствий.
3. Преступление признаётся совершённым по небрежности, если лицо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должно было и могло предвидеть эти последствия.
***
При преступном легкомыслии субъект преступления не осознаёт реальной опасности своего неосторожного поведения, которое и приводит к преступным последствиям. При преступной небрежности виновный не задействует свои возможности по предотвращению общественно опасных последствий. К преступному результату обычно ведёт ненадлежащее оказание медицинской помощи, характеризующееся отсутствием соблюдения требований современной медицинской науки, пренебрежительным отношением к выполнению профессионального долга, нарушением деонтологических норм [11].
Необоснованно повышенная самоуверенность и апломб, пренебрежение к знаниям, опыту и мнению коллег, присущие некоторым врачам, обычно связаны с недостатком самокритики на фоне отдельных успехов в профессиональной деятельности. Переоценка самозначимости с развитием чувства собственной непогрешимости и неприкосновенности, плохое знание законодательства, незнание или забывание элементарных этических норм являются основными субъективными причинами не только профессиональных ошибок, мелких правонарушений, но и преступлений.
Здесь может быть уместен следующий пример с фатальным исходом, в котором случайный прохожий доставил в больницу упавшего на улице человека с признаками черепно-мозговой травмы, но врач отказался осмотреть пострадавшего, на том основании, что тот был нетрезв; повысив голос, в грубой форме врач велел потерпевшему идти домой, и сначала проспаться, а лишь потом обращаться к врачу.
Статья 39. Крайняя необходимость
1. Не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам в состоянии крайней необходимости, то есть для устранения опасности, непосредственно угрожающей личности и правам данного лица или иных лиц, охраняемых законом интересам общества или государства, если эта опасность не могла быть устранена иными средствами и при этом не было допущено превышения пределов крайней необходимости.
2. Превышением пределов крайней необходимости признаётся причинение вреда, явно не соответствующего характеру и степени угрожающей опасности и обстоятельствам, при которых опасность устранялась, когда указанным интересам был причинён вред равный или более значительный, чем предотвращённый. Такое превышение влечёт за собой уголовную ответственность только в случаях умышленного причинения вреда.
***
Иными словами, если каким-либо действием или бездействием причинён вред значительно меньший предотвращённого вреда, то уголовная ответственность исключается. Например, террорист захватил заложников и угрожал их убить. Сотрудники правоохранительных органов разработали план, в результате которого был убит сам террорист. Фактически произошло умышленное убийство, совершённое группой лиц по предварительному сговору (п. «ж» ст.105 УК РФ - "Убийство"), но были сохранены жизни заложников, поэтому действия сотрудников милиции при прокурорской проверке или в судебном заседании могут быть признаны правомерными, не содержащими в себе состава преступления. Это положение следует иметь ввиду относительно статей 123 и 124 УК РФ (см. ниже).
Статья 106. Убийство матерью новорожденного ребёнка
Убийство матерью новорожденного ребёнка во время или сразу же после родов, а равно убийство матерью новорожденного ребёнка в условиях психотравмирующей ситуации или в состоянии психического расстройства, не исключающего вменяемости, - наказывается...
***
Проблема убийства новорожденных матерями актуальна во всём мире. Она многогранна: имеет культуральные, социальные, правовые и медицинские стороны. Есть общества, где детоубийства являются весьма распространённым и социально приемлемым явлением, выполняющим функцию репродуктивной регуляции [40, 48, 64, 69]. Например, на севере Индии до недавнего времени была принята практика уничтожения плода женского пола, возведённая в ранг обычной клинической услуги [49]. Некоторые эскимосские племена, в которых сыновья - будущие охотники - предпочтительны по экономическим соображениям, также до недавнего времени занимались убийством новорожденных женского пола из-за убеждения, что кормление грудью девочки может задержать рождение сына и даже лишить семью этой возможности вовсе [39]. Существовавшие почти повсеместно на заре цивилизаций человеческие жертвоприношения сохранились в некоторых африканских племенах до сих пор, при этом чаще наблюдаются ритуальные убийства новорожденных [65]. Подобные ритуальные детоубийства и вампиризм практикуют современные сатанинские секты в цивилизованных странах, в том числе и в России; для осуществления этих ритуалов младенцы не только похищаются, но и специально рожаются членами сект [7, 31, 42].
В настоящее время в большинстве стран мира детоубийство считается преступлением. В 1922 г. в Великобритании был принят "Акт о детоубийстве", в котором говорилось, что если женщина убила новорожденного "когда баланс её психического состояния был нарушен эффектом родов", её следует признать виновной в преступлении "меньшем, чем убийство" [13]. УК РФ (1996), в отличие от УК РСФСР (1960), предусматривает уголовную ответственность за "убийство матерью новорожденного ребёнка во время или сразу же после родов", но при этом закон не определяет более точно формулировку "сразу после родов"; поэтому для юридической квалификации убийств матерями своих новорожденных детей важна чёткость терминов. Так, с судебно-медицинской и юридической точек зрения, принятых в нашей стране, ребёнок традиционно считается новорожденным только в первые сутки после рождения; поэтому, используя судебно-медицинский критерий, под убийством новорожденного (neonaticide) следует понимать убийство, совершённое в течение 24 часов после родов. Убийство ребёнка во вторые сутки или в последующем нельзя считать убийством новорожденного, убийством "сразу после родов". Убийство ребёнка до года обозначается термином infanticide, а старше 1 года - filicide.
Существует мнение [13], что при убийстве матерью новорожденного ребёнка в условиях психотравмирующей ситуации с постепенным накоплением и разрядкой эмоционального напряжения следует использовать не судебно-медицинский, а педиатрический критерий новорожденности, равный 1 месяцу с момента появления ребёнка на свет. В течение этого периода (3-4 недели) исчезают все особенности внутриутробного развития и последствия родов, организм адаптируется к новым для него условиям жизни и питания [29].
УК РФ убийство матерью новорожденного ребёнка выделяет в отдельный вид убийства при наличии смягчающих обстоятельств (ст.106). Такими обстоятельствами могут быть неадекватное поведение женщины во время или сразу после родов вследствие расстройства психической деятельности, но не исключающего вменяемости. Спровоцировать неадекватное поведение могут стыд перед окружающими за рождение внебрачного ребёнка, страх за свою жизнь, боязнь новых обстоятельств и осуждения со стороны родителей, близких, знакомых, отказ отца ребёнка от признания его своим, сложная экономическая ситуация или тяжёлое семейное положение, трудные роды и т.п. Социальные и экономические неурядицы способны привести женщину к психологическому неприятию своей беременности и даже отрицанию её явных признаков, отрицанию свершившихся родов и новорожденного, что, как правило, сопровождается неадекватными поведенческими реакциями до, во время и после родов [13, 44].
Поводами детоубийства обычно являются социальные и экономические проблемы, психические заболевания матерей. Из наиболее важных факторов риска детоубийства выделяют: внебрачную, "тайную" беременность несовершеннолетних, низкое образование, многодетность [61, 64], материнскую психопатологию, плохое материальное положение, безработицу, многочисленные стрессорные воздействия, а также внезапные, стремительные роды в состоянии изоляции без родовспоможения, например, в студенческом общежитии [41, 62]. Так, в условиях изоляции во время родов у женщин, совершивших неонатицид, возникала острая реакция растерянности, сопровождавшаяся элементами дезорганизации поведения при внешне целенаправленных действиях, связанных с избавлением от новорожденного и сокрытием случившегося [13]. Кроме всего перечисленного, поводом для детоубийства может быть рождение дефектного младенца. В таких случаях родители морально могут воспринимать совершённое ими убийство как акт милосердия и психологически оправдывать его [45, 62].
По смыслу рассматриваемой статьи УК агрессивные действия матери должны носить импульсивный, внезапный характер. Предусмотренные статьёй 106 смягчающие обстоятельства отсутствуют, если женщина заранее готовилась к убийству ребёнка после его рождения. Беременность в подобных случаях обычно скрывается виновной (иногда и её близкими) от окружающих. Убийство ребёнка матерью не в первые, а во вторые или через несколько суток после родов требует тщательного изучения её психического статуса (проведения судебной комплексной психолого-психиатрической экспертизы), и, скорее всего, также далеко не всегда может квалифицироваться по ст. 106 УК РФ.
Данной статьёй предусматривается уголовная ответственность матери не только за убийство новорожденного, но и за убийство в процессе родов рождающегося, ещё не начавшего самостоятельной внеутробной жизни ребёнка, то есть до того момента, когда он сделал первый вдох и начал дышать. В подобном случае действия женщины направляются не на прерывание беременности, которая уже завершилась естественным способом - родами, а на лишение жизни рождающегося человека. По нашему мнению, при осознании виновной направленности своих действий на лишение жизни рождающегося или новорожденного, для квалификации преступления в соответствии с рассматриваемой статьёй не должно иметь значения наличие или отсутствие жизнеспособности ребёнка. Неосторожное причинение смерти ребёнку при самопомощи во время родов следует рассматривать как "невиновное причинение вреда" (несчастный случай), что исключает уголовную ответственность.
Рожденный недоношенный ребёнок не считается новорожденным до 7 дней после родов. В случае его смерти, рождённого рассматривают как поздний выкидыш и не регистрируют умершим. В случае умерщвления такого младенца, чтобы признать это деяние убийством, необходимо доказать его жизнеспособность. Всё остальное зависит от конкретных обстоятельств, находится вне компетенции медиков, но, вероятно, может рассматриваться по аналогии с вышеизложенным.
Убийство новорожденного сразу же после начала самостоятельной жизни подразделяют на активное и пассивное. Под пассивным убийством понимается причинение смерти ребёнку вследствие неоказания ему помощи, оставления без ухода. Новорожденный не может существовать самостоятельно, поэтому для лишения его жизни не обязательно активное применение насилия. Смерть оставленного без ухода новорожденного наступает, в зависимости от обстоятельств, от переохлаждения, голодания, от пупочного кровотечения, повреждений животными.
Субъектом преступления, предусмотренного ст. 106 УК РФ, может быть только мать новорожденного, достигшая 16-летнего возраста. Убийство новорожденного или рождающегося ребёнка иным лицом (например, акушеркой, врачом) влечёт за собой ответственность по иным статьям УК РФ, в зависимости от обстоятельств. Подобные случаи убийств обычно встречаются при рождении детей с выраженными уродствами и часто расцениваются медицинской общественностью не как убийство, а как неонатальная эвтаназия (активная или пассивная).
Проблема неонатальной эвтаназии крайне сложна, имеет не только медицинские, юридические, но и философские, религиозные стороны [52]; к сожалению, она не нашла достаточного освещения в научной литературе. Среди опытных акушерок встречается мнение о необходимости эвтаназии сразу после родов до первого вдоха ребёнка при наличии у него выраженных физических уродств. Согласие у матери, отца, иных близких родственников новорожденного, как правило, не спрашивается [47]. Чем является эта эвтаназия, детоубийством или актом милосердия? - спор, продолжающийся несколько десятилетий, не привёл ни к каким законодательно оформленным актам [54].
Ранее в случаях подобной эвтаназии обычно использовалось быстрое погружение новорожденного в ведро с водой. Если сразу после рождения, до первого вдоха новорожденный попадает в воду или в среду, исключающую доступ воздуха (например, внутрь полиэтиленового пакета), то при проведении судебно-медицинского исследования его невозможно отличить от мертворожденного. При утоплении в загрязнённой воде или специфической среде, частицы последней обнаруживаются в желудке и в дыхательных путях.
В конце ХХ века в некоторых клиниках практиковалось так называемое "новое детоубийство" - своеобразная пассивная эвтаназия, выражающаяся в отказе питания и предоставления необходимого лечения младенцев с выраженными врождёнными пороками [53]. В соответствии с этическими воззрениями некоторой части общества и существующим законодательством практически во всех странах Запада такие действия безнравственны и противозаконны, могут повлечь за собой уголовную ответственность [38].
Убийство ребёнка матерью обычно происходит после, а не во время родов, причём чаще всего наблюдается применение его активных форм (асфиксии, утопления, нанесение механических повреждений) [29]. Самым частым видом детоубийства является механическая асфиксия - странгуляционная или обтурационная [46, 55, 56]. Однако, в случаях подозрения на детоубийство путём странгуляционной асфиксии необходимо иметь ввиду, что странгуляционная борозда может формироваться при родах естественным путём в результате обвития пуповины вокруг шеи изгоняемого плода, а ссадины на лице, затылке и шее ребёнка - от ногтей пальцев рук матери при самопомощи во время родов.
При наличии на трупе новорожденного механических повреждений должны рассматриваться вопросы о их прижизненности, случайном происхождении, явились ли они причиной смерти новорожденного. Из-за беспомощности новорожденного могут встретиться случаи его прижизненного повреждения насекомыми, птицами, собаками, свиньями и другими представителями животного мира. В случаях обнаружения трупа новорожденного на улице или в водоёме, в лесу, на свалке, в другом месте необходимо отрабатывать версию и о ненасильственной смерти или насильственной смерти от независящих от матери и других людей обстоятельств.
К причинам смерти новорожденного после родов без его активного или пассивного убийства относятся:
- нежизнеспособность в результате глубокой недоношенности или при наличии пороков развития плода, несовместимых с жизнью;
- повреждения или асфиксия, причинённые без умысла новорожденному при патологических родах;
- кровотечение из не перевязанной или перевязанной пуповины (иногда пуповина может быть перевязана после истечения крови);
- переохлаждение;
- голодание и алиментарная кома.
Смерть новорожденного от переохлаждения или голодания при отсутствии умысла на его убийство возможна в случаях родов в одиночестве, без нахождения рядом других лиц, способных оказать необходимую помощь матери и её ребёнку. Роды в одиночестве далеко не всегда являются тайными, могут произойти при различных, не зависящих от женщины ситуациях.
Отдельно стоит вопрос о родах в выгребную яму туалета. Так, например, в районе Hokkaido (Япония) этот способ детоубийства является наиболее распространённым, традиционным из-за своеобразия конструкции туалетов в этой местности (аналогичен туалетам в русских селениях - резервуар для сбора мочи и фекалий на некотором углублении от стульчака) [66]. По данным некоторых авторов, роды в туалет во многих (но не во всех) случаях сопровождаются психологическим неприятием матерями беременности и отказом в ответственности за плод и новорожденного, что в подобных случаях требует проведения психологической экспертизы, а также тщательного исследования всех обстоятельств предродового поведения беременной, родов и результатов судебно-медицинского вскрытия трупа новорожденного [59].
Бесспорно, что при родах в выгребную яму может иметь место осознанное или не осознанное желание уничтожения новорожденного, но вполне возможен и несчастный случай при так называемых "стремительных родах". Когда начинаются схватки женщина далеко не всегда понимает свои ощущения; чувствуя позывы на дефекацию она направляется в туалет и неожиданно для себя стремительно родит там [29]. Падение новорожденного с высоты не в выгребную яму, а на пол (иную поверхность) с получением механической травмы также может быть связано со стремительными родами.
В литературе имеются сообщения о самооговорах, впавших в реактивную депрессию матерей, в убийстве своих умерших естественной смертью младенцев [63].
Статья 109. Причинение смерти по неосторожности
1. Причинение смерти по неосторожности, - наказывается...
2. Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, а равно причинение смерти по неосторожности двум или более лицам, - наказывается...
***
Причинение смерти по неосторожности (при отсутствии умысла) может быть совершено по легкомыслию или небрежности. Данные понятия определены в ст. 26 УК РФ - "Преступление, совершённое по неосторожности".
При легкомыслии виновный предвидит возможность наступления смерти, но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывает на её предотвращение. Предвидение в данном случае носит абстрактный характер и не предполагает неизбежности наступления факта смерти. Например, вечером в больницу поступил больной с аппендицитом. Дежурный врач решил, что выполнит аппендэктомию без ассистента. Зная об отсутствии достаточного количества запасов крови, не позаботившись о подготовке к использованию кровезаменителей, он приступил к операции. Во время операции развилось сильное кровотечение, с которым хирург не справился, больной погиб.
При небрежности виновный не предвидит наступления смерти, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог их предвидеть. Например, врач по своей оплошности набрал в шприц совершенно недопустимую для инъекций дозу другого вещества и ввёл его пациенту. Больной погиб.
Причинение смерти по неосторожности следует отличать от несчастного случая в медицинской практике, при котором медицинский работник не предвидит возможности наступления смерти больного и не должен был или не мог его предвидеть даже при добросовестном исполнении своих профессиональных обязанностей. Например, в анамнезе у больного не отмечалось аллергических реакций на что-либо, пробы для определения повышенной чувствительности к лекарству оказались отрицательными. При введении лекарства внутривенно развился молниеносный анафилактический шок со смертельным исходом.
Сюда же можно отнести смерть на операционном столе от острой сердечно-сосудистой недостаточности, случайное повреждение в процессе правильно выполняемой операции кровеносного сосуда, нерва (при соскальзывании инструмента, в результате своеобразного анатомического расположения и т.п.).
Несчастный случай может перерасти в умышленное или неосторожное преступление. Например, врач, испугавшись, что ему поставят в вину произошедший с больным несчастный случай, не предпринял действий по спасению пострадавшего, скрылся с места происшествия, никого не поставив в известность о трагедии. Подобным образом врач может не всегда полно и добросовестно исполнить свои обязанности по устранению последствий несчастного случая, допустив по неосторожности причинение вреда здоровью или смерть пострадавшего.
Во многом созвучна со ст. 109 ст. 118 УК РФ.
Статья 118. Причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности
1. Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности - наказывается...
2. То же деяние, совершённое вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, - наказывается...
3. Причинения средней тяжести вреда здоровью по неосторожности - наказывается...
4. То же деяние, совершённое вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, - наказывается...
***
Уголовная ответственность за причинение лёгкого вреда здоровью по неосторожности не предусмотрена, конфликт может быть разрешён в соответствии с гражданским законодательством, который в этих случаях предусматривает возмещение причинённого вреда пациенту. Условия и порядок возмещения причинённого вреда личности или имуществу пациента регламентирован ГК РФ (см. приложения). Квалифицирующие признаки степени тяжести причинённого вреда здоровью содержатся в диспозициях первых частей статей 111, 112, 115, 116 УК РФ (см. раздел "Экспертиза тяжести причинённого вреда здоровью"). Судебные инстанции при определении вины и наказания во многом руководствуются заключением судебно-медицинской экспертизы тяжести причинённого вреда здоровью, основанным на применении соответствующих "Правил".
Ситуационная задача № 12
Врач-стоматолог из-за собственной невнимательности вместо новокаина набрал в шприц формалин и ввёл его в нижнюю челюсть гражданки Ц. Результатом явился некроз костной и мягких тканей, образовавшаяся на лице и шее язва не заживала более одного месяца, затем на месте язвы от нижней челюсти до нижней трети шеи сформировался рубец, который привёл подбородок к грудине.
ВОПРОС: Нарушил ли врач закон? Если да, то какой?
Статья 120. Принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации
1. Принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации, совершённое с применением насилия либо с угрозой его применения, - наказывается...
***
Порядок трансплантации органов и (или) тканей человека регламентирован специальным законом "О трансплантации" (см. приложения) и "Основами законодательства об охране здоровья граждан" (ст. 47). Любое понуждение путём угроз или реально применённого насилия противоправно. Преступление считается оконченным с момента высказывания угрозы применения физического насилия над потерпевшим либо фактически совершённого физического насилия. Реальное противоправное изъятие органа или ткани влечёт за собой ответственность за причинение вреда здоровью соответствующей тяжести (ст. ст. 111, 112, 115 УК РФ).
В проекте Закона «О правах пациентов» (А.Г. Саркисян) предлагается не допускать участия трансплантологов и членов бригад, обеспечивающих работу донорской службы и оплачиваемых ею, к принятию решения об отключении средств поддержания жизни в целях изъятия органов и (или) тканей для трансплантации. Также признаётся недопустимым установление дополнительных надбавок к заработной плате медицинского персонала и администрации за подготовку донора.
Статья 121. Заражение венерической болезнью
1. Заражение другого лица венерической болезнью лицом, знавшим о наличии у него этой болезни, - наказывается...
2. То же деяние, совершённое в отношении двух или более лиц либо в отношении заведомо несовершеннолетнего, - наказывается...
***
Данная статья несколько выбивается из контекста рассматриваемой нами темы, но знание её сути необходимо каждому врачу, поскольку речь идёт о заболеваниях.
Под заражением венерическими заболеваниями однозначно во всём мире понимают лишь заражение такими четырьмя специфическими инфекциями, как сифилис, гонорея (триппер), мягкий шанкр (третья венерическая болезнь), лимфогранулематоз венерический (четвёртая венерическая болезнь); кроме того, различают пятую венерическую болезнь - донованоз, встречающуюся в южных странах. На Европейском Севере России имеют распространение лишь две венерические болезни: сифилис и гонорея, но возможны завозные случаи и других.
Следует избегать ошибочного причисления мочеполового трихомоноза (трихомониаза) к венерическим заболеваниям. Мочеполовой трихомоноз широко распространён, является таким же специфичным заболеванием, как и гонорея [15], поражает только мочеполовые органы, иногда чреват серьёзными осложнениями, но он уже давно был исключён из перечня венерических болезней, предусмотренных Международной статистической классификацией болезней (МКБ). МКБ-9 [23] начинала список венерических заболеваний с сообщения, что мочеполовой трихомоноз исключён из этого списка. МКБ-10 [24] также не даёт никаких оснований относить мочеполовой трихомоноз к венерическим заболеваниям. Следовательно, в юридическом смысле мочеполовой трихомоноз является просто паразитарным заболеванием и не является венерической болезнью [15].
Существует целый ряд болезней, передающихся преимущественно половым путём, но к венерическим в юридическом смысле не относящихся: хламидиоз, тропические трепонематозы (фрамбезия, пинта, беджель) и т.д. Так, например, эндемический сифилис (арабский сифилис, беджель) МКБ-9 также исключала из перечня венерических заболеваний. Такие тропические трепонематозы, эволюционно имеющие один корень, как фрамбезия (тропический сифилис), пинта (карате) спорно относить к венерическим заболеваниям [3]. Различные негонококковые уретриты также передаются преимущественно половым путём, причины их возникновения разнообразны, отнесение их к венерическим заболеваниям или ошибочно или противоправно. Знание данных моментов важно не только в плане применения ст. 121, но и ч. 2 ст. 131 УК РФ - "Изнасилование" и ч. 2 ст. 132 УК РФ - "Насильственные действия сексуального характера".
Самолечение, уклонение от лечения венерических заболеваний и контролей их излеченности не являются основаниями для уголовного преследования. В данном случае важен лишь реальный факт заражения другого лица от человека, заведомо знавшего о наличии у него венерического заболевания. Для постановки достоверного диагноза необходимо обнаружение возбудителя инфекции. Субъектом преступления (виновным) может быть лицо, достигшее 16-летнего возраста, поставленное в известность письменно или при свидетелях о наличии у него венерического заболевания. Так как объективная сторона преступления может выражаться в действии или бездействии, то способ заражения (бытовой или половой) не должен иметь значения для квалификации преступления.
В практике чаще приходится сталкиваться с ситуациями уклонения от лечения асимптомно протекающей гонореи лицами женского пола, ведущими аморальный и асоциальный образ жизни, вступающими в беспорядочные половые связи с большим количеством партнёров. Пренебрежение средствами профилактики половых инфекций среди них является общим правилом. Кроме гонококков у таких лиц обычно наблюдается широкий спектр иных половых инфекций. Как правило, такие источники венерических заболеваний информированы о своём заболевании не только медицинскими работниками, но и своими бывшими партнёрами. Однако, возникает вопрос о достоверности наличия заболевания у данного лица, который, вероятно, иногда можно разрешить и без клинического обследования при наличии множественных случаев заражения (не менее трёх) после половых актов с одним и тем же человеком.
Врачу в подобных ситуациях следует правильно оформить документы на всех половых партнёров распространителя инфекции, путём патронажного обхода с помощью патронажной медсестры предупредить заведомо известного источника заболеваний о наличии у него венерического заболевания и возможности уголовной ответственности, предложить ему лечение. После этого только в случае нового заражения кого-либо можно будет направить все материалы в милицию с соответствующим заявлением о привлечении распространителя венерических заболеваний к уголовной ответственности. Сложность здесь всё равно будет заключаться в обязательной необходимости выделения возбудителя заболевания. При сокрытии больным венерическим заболеванием своих половых контактов от врача возможна административная ответственность.
Разрешение вопроса о наличии венерического заболевания (чаще гонореи) относится к компетенции венеролога. Судебно-медицинский эксперт не имеет возможностей квалифицированно обследовать половых партнёров. Экспертиза заражения венерическим заболеванием в необходимых случаях может быть выполнена судебно-медицинским экспертом лишь совместно с венерологом.
На практике же зачастую наблюдается весьма упрощённый подход, при котором, судя по соответствующим документам, венеролог, не информированный в целях консультации и не осознающий всю меру своей ответственности, даёт формальный ответ об отсутствии гонококков на данный момент на основании однократного (!) исследования мазка содержимого уретры или цервикального канала. Подобным формальным подходом является и отрицание сифилиса на основе серологических реакций, проведённых в предполагаемом серонегативном периоде. Такие консультации эксперта с венерологом в новых правовых условиях не могут быть приемлемы. К сожалению, приказом № 161 МЗ РФ от 24.04.2003 г. (п. 3.1.8.) для исключения возможного заражения венерическими болезнями вновь утверждён консультативный подход.
Общеизвестно, что для разрешения вопросов по половым инфекциям необходимо неоднократное обследование всех половых партнёров в соответствии со сроками инкубации. Подозреваемого, при отсутствии у него явных признаков заболевания, для ответа на поставленный вопрос всегда целесообразно обследовать с применением провоцирующих методов и посевов отделяемого уретры (шейки матки, уретры и прямой кишки у женщин), иначе о достоверности результатов не может быть и речи. По нашему мнению, для разрешения вопроса о наличии венерического заблевания и его источнике необходимо проведение комплексной экспертизы с участием судебного медика и венеролога или надо идти по пути назначения отдельной судебно-венерологической экспертизы без участия судебного медика. Сведения о половых контактах объекта и субъекта преступления должны быть должным образом задокументированы следователем и предоставлены им эксперту, так как последний не вправе самостоятельно собирать материалы для производства судебной экспертизы (ст. 16 Закона о государственной судебно-экспертной деятельности в РФ).
Следует избегать стереотипных взглядов на подозреваемого (обвиняемого) как на наиболее вероятного источника инфекции, так как жертвы оконченных изнасилований в своей общей массе, ввиду некоторых их психо-социальных особенностей, изначально имеют высокий фон половых инфекций [12].
Статья 6.1 КоАП предусматривает ответственность в виде наложения административного штрафа за сокрытие больным венерическим заболеванием (и ВИЧ-инфицированным) источника своего заражения, равно как и других лиц, имевших половые контакты с данным заболевшим, так как это создаёт опасность их заражения и дальнейшего распространения инфекции. Правонарушение может заключаться в нежелании больного раскрывать свои половые контакты соответствующим медицинским работникам, заинтересованным в этом в связи с исполнением своих профессиональных обязанностей, или представителям правоохранительных органов. Субъектами административных правонарушений могут быть только лица, достигшие 16-летнего возраста.
Ситуационная задача № 13
Гражданин Р. уклонялся от официального лечения гонореи, о наличии которой у него он знал. По совету знакомого Р. самостоятельно принимал тинидазол и олететрин. Не пройдя контролей излеченности гр-н Р. вступал в половые контакты с женщинами, после чего сообщал им о наличии у него венерического заболевания. Несколько женщин обратились к врачу для обследования, но оказались здоровыми.
ВОПРОС: Можно ли против гр-на Р. возбудить уголовное дело? Если да, то в соответствии с какой статьёй УК РФ?
Статья 122. Заражение ВИЧ-инфекцией
1. Заведомое постановление в опасность заражения ВИЧ-инфекцией - наказывается...
2. Заражение другого лица ВИЧ-инфекцией лицом, знавшим о наличии у него этой болезни, - наказывается...
3. Деяние, предусмотренное второй частью настоящей статьи, совершённое в отношении двух или более лиц либо в отношении заведомо несовершеннолетнего, - наказывается...
4. Заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей - наказывается...
***
Из статьи следует, что субъектом данного преступления могут быть и лица, не заражённые вирусом иммунодефицита. Например, медицинские работники, ненадлежащим образом исполняющие свои профессиональные обязанности (так, в 1989 году в г. Элиста по вине медицинского персонала произошло внутрибольничное ВИЧ-инфицирование более 30 детей).
Статья 123. Незаконное производство аборта
1. Производство аборта лицом, не имеющим высшего медицинского образования соответствующего профиля, - наказывается...
2. То же деяние, совершённое лицом, ранее судимым за незаконное производство аборта, - наказывается...
3. Деяния, предусмотренные частями первой или второй настоящей статьи, если они повлекли по неосторожности смерть потерпевшей либо причинение тяжкого вреда её здоровью, - наказываются...
***
Искусственное прерывание беременности признаётся незаконным, если при его производстве имеется нарушение хотя бы одного из установленных органами здравоохранения соответствующих правил. Таким образом, недопустимо проведение искусственных абортов вне стационарного лечебного учреждения, специально приспособленного для производства таких операций и получившего лицензию на указанный вид деятельности (например, дома или в неприспособленных помещениях, в учреждениях, не имеющих лицензии на производство абортов); врачом, не имеющим специальной подготовки, что удостоверяется соответствующим сертификатом; при нарушении условий, предусмотренных "Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан". В соответствии с "Основами..." допускается производство аборта по желанию женщины при сроке беременности до 12 недель, по социальным показаниям - при сроке беременности до 22 недель, а при наличии медицинских показаний и согласия женщины - независимо от срока беременности (ст.36 "Основ...").
В случае преждевременных родов живого и жизнеспособного плода (после 28 недель внутриутробного развития) при попытке аборта в поздние сроки беременности, необходимо предпринять меры по сохранению его жизни, в противном случае содеянное может квалифицироваться как убийство (ст.105 или 106 УК РФ, в зависимости от субъекта преступления).
Уголовная ответственность за аборт исключается при наличии крайней необходимости (ст. 39 УК РФ), например, спасения жизни женщины, даже если аборт выполнен с нарушением указанных правил. Краниотомия, выполненная в случаях крайней необходимости на жизнеспособном плоде также не влечёт за собой уголовной ответственности. Прерывание беременности без согласия женщины и при отсутствии крайней необходимости влечёт за собой уголовную ответственность в соответствии со ст. 111 УК РФ за умышленное причинение тяжкого вреда здоровью потерпевшей.
Уголовная ответственность за аборт также исключается, если он выполнен в условиях, близких к стационарному медицинскому учреждению, например, на борту морского судна, находящегося в автономном плавании, при условии соблюдения остальных соответствующих правил, установленных органами здравоохранения (Бюллетень Верховного Суда СССР, 1989, № 1, с.22) [14, 27].
Ситуационная задача № 14 [1]
В небольшом посёлке изнасиловали 19-летнюю девушку. Потерпевшая о половом насилии никому не сообщила, кроме родителей и врача. К врачу она обратилась, имея беременность сроком 6 недель, с просьбой сделать аборт на дому во избежании огласки. Врач отказал ей. Потерпевшая впала в депрессию и покончила с жизнью самоповешением. Родители обвинили врача в доведении до самоубийства, а когда врач в процессе его допроса сообщил подробности обстоятельств правоохранительным органам - в разглашении врачебной тайны.
ВОПРОС: Нарушил ли врач закон? Если да, то какой?
Статья 124. Неоказание помощи больному
1. Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным её оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного, - наказывается...
2. То же деяние, если оно повлекло по неосторожности смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью, - наказывается...
***
Объективная сторона преступления выражается в бездействии без уважительных причин, в недобросовестном исполнении своих обязанностей, в легкомысленном, поверхностном обследовании больного и, в связи с этим, неоказанием ему помощи [14].
От преступного неоказания помощи больному следует отличать случаи неоказания помощи или недостаточного, неадекватного оказания помощи больному в связи с врачебной ошибкой (диагностической или лечебно-тактической). Врачебная ошибка есть добросовестное заблуждение врача при отсутствии в его деятельности элементов недобросовестности, небрежности, легкомыслия. Вина при добросовестном заблуждении отсутствует, поэтому исключается и юридическая ответственность.
Добросовестное заблуждение может произойти в результате различных обстоятельств: например, при недостаточной опытности и малознании врача, отсутствия необходимого диагностического оборудования, невозможности проведения необходимых консультаций со специалистами соответствующих профилей, атипичной симптоматики, атипичного развития хода заболевания, ложности сообщаемых пациентом сведений о причинах и характере имеющейся у него патологии и т.п. Однако, профессиональное невежество может привести к преступлению при легкомысленной переоценке врачом своих сил и возможностей. Общественная опасность медицинских действий, легкомысленно выполняемых некомпетентным, не подготовившимся к ним медиком, вполне реальна и должна осознаваться врачами.
В круг профессиональных обязанностей врача входит постоянное совершенствование специальных познаний и врачебного мастерства, о чём он клянётся после окончания ВУЗа при получении диплома (см. в приложениях Присягу врача Советского Союза, Клятву российского врача), поэтому при отсутствии стремления к совершенствованию врачом медицинских познаний по избранной им специальности, в предусмотренных законом случаях логично и представляется вполне правомерным признание вины врача в ненадлежащем исполнении им своих профессиональных обязанностей.
М.Н.Малеина [19] считает, что ошибка не может быть "типичной и часто наблюдаемой", так как то, что становится типичным, подлежит изучению и должно входить в тот минимум знаний, которым обязан обладать врач. Например, клинические проявления черепно-мозговой травмы и алкогольного опьянения сходны. Врач, осматривая пьяного человека с внешними признаками насилия в виде кровоподтёков, ссадин, ушибленных ран на лице или волосистой части головы, должен заподозрить наличие черепно-мозговой травмы и оставить потерпевшего в стационаре больницы для клинического наблюдения и обследования, а не отправлять его в вытрезвитель или домой. В противном случае при смерти человека от черепно-мозговой травмы или даже от отравления алкоголем ссылка на ошибку неуместна, неправомерна и будет выражать лишь стремление врача ослабить степень его вины.
Субъектом рассматриваемого преступления могут быть только лица, получившие медицинское или фармацевтическое образование: медсёстры, фельдшера, акушерки, врачи, студенты медицинских ВУЗов, прошедшие сестринскую практику и поэтому способные оказать нуждающемуся первую медицинскую помощь, а также фармацевты, провизоры.
В случаях необходимости указанные лица должны оказывать первую неотложную помощь пострадавшим или внезапно заболевшим вне зависимости от того, работают они в сфере здравоохранения или занимаются иной деятельностью. Лица, имеющие медицинское образование, не вправе отказываться от оказания такой помощи по причинам нерабочего времени, своего нахождения на отдыхе, пенсии. Иными словами, первая помощь должна оказываться в любых местах и в любое время суток, любым медиком, если эту помощь никто, кроме него, не может оказать по службе.
К уважительным причинам отказа от оказания помощи больному можно отнести:
а) болезнь медика, но не всякую, а препятствующую оказанию помощи;
б) отсутствие соответствующего технического обеспечения (лекарств, инструментов, транспортного средства);
в) наличие крайней необходимости [14].
Таким образом, наличие у врача "больничного листа" не во всех случаях будет рассматриваться как уважительная причина неоказания медицинской помощи, а лишь когда состояние врача реально препятствовало адекватным активным действиям с его стороны, что может быть подтверждено объективными медицинскими данными или показаниями свидетелей.
Существует возможность неоднозначного подхода к решению вопроса о неоказании помощи больному или недостаточно качественного её оказания со стороны нетрезвого врача. Статья 23 УК РФ предусматривает уголовную ответственность лиц, совершивших преступление в состоянии опьянения, вызванного употреблением алкоголя, наркотических средств или других одурманивающих веществ. Однако законодательство РФ не запрещает употребление алкогольных напитков находящимся на отдыхе гражданам; поэтому, ввиду отсутствия умысла на неоказание помощи, беспомощное состояние врача из-за его алкогольного опьянения (по сути дела, отравления) во время отдыха, следует рассматривать как уважительную причину. Отказ при отсутствии беспомощного состояния врача прямо указывает на умысел, направленный на неоказание помощи, и при наступлении последствий, предусмотренных ст. 124 УК РФ, должен рассматриваться как преступление. Неоказание или недостаточное оказание помощи в связи с употреблением врачом алкоголя в рабочее время, во время так называемых "дежурств на дому", при наступлении указанных в статье последствий, однозначно является преступлением (ст.23 УК РФ - "Уголовная ответственность лиц, совершивших преступление в состоянии опьянения").
Во многих ЦРБ существует практика домашних дежурств хирургов, терапевтов, акушеров-гинекологов по ночам, в выходные, праздники. В это время в самой же больнице зачастую остается лишь один дежурный врач, который при необходимости вызывает конкретных специалистов для оказания медицинской помощи. Дежурящий дома специалист, в отличие от других специалистов того же профиля, обязан никуда не отлучаться (о кратковременных отлучках, например, в магазин, извещать соответствующее лицо) и быть готовым к выполнению профессиональных обязанностей. Привлечение к уголовной ответственности врача, недобросовестным образом осуществлявшего домашнее дежурство по графику, возможно лишь в случаях, если график дежурств, а также обязанности дежурящего утверждены приказом главного врача, и дежурящие специалисты были ознакомлены с ними «под роспись».
Ссылка на отсутствие транспортных средств для выезда к больному может поставить перед следствием или судом вопрос о способности врача добраться до больного пешком за определённое время. Разрешение этого вопроса возможно экспериментальным путём. Например, от больного, находившегося в двух километрах от врача, поступил экстренный вызов, но врач не стал обслуживать вызов, сославшись на поломку больничного автомобиля. Через полтора часа больной, не дождавшись помощи, умер. Следствие путём следственного эксперимента установило, что врач мог преодолеть данное расстояние пешком за 20 минут.
Под наличием крайней необходимости здесь следует понимать необходимость оказания помощи в это же время другому тяжело пострадавшему или тяжёлому больному. Кроме того, может возникнуть опасная для жизни и здоровья врача ситуация, когда риск, связанный с оказанием помощи выходит за пределы обычного профессионального риска. В таких случаях врач сталкивается с крайней необходимостью принимать меры к самосохранению. В соответствии со ст. 39 УК РФ - "Крайняя необходимость", опасность в данном случае должна быть реальной, а не мнимой, в наличии и "непосредственно угрожающей". В тех случаях, когда на лице лежит обязанность бороться с определённой опасностью, её наличие не может служить основанием для ссылки на крайнюю необходимость [17]. Например, пожарный обязан, нередко рискуя здоровьем и жизнью, бороться с пожаром. Так же и врач не вправе отказаться оказать помощь ВИЧ инфицированному или больному столбняком, чумой, холерой и т.д.
Из сути диспозиций статьи вытекает возможность уголовного наказания только при наступлении реального тяжкого или средней тяжести вреда здоровью, либо смерти потерпевшего. При наступлении последствия в виде лёгкого вреда уголовная ответственность не предусматривается, но возможно судебное преследование недобросовестного медика в гражданском порядке со стороны потерпевшего и дисциплинарное наказание его (выговор, лишение премии и т.д.) администрацией лечебного учреждения.
Ситуационная задача № 15 [1]
Зимой на улице на снегу лежал мужчина в ветхой и грязной одежде. Прохожий вызвал скорую помощь. Врач, приехавший по вызову, почувствовал запах алкоголя, не обнаружил каких-либо видимых телесных повреждений и сообщил в милицию о пьяном, попросив забрать его в вытрезвитель. Прибывшие через 20 минут по вызову милиционеры убедились, что мужчина находится в бессознательном состоянии со слабыми признаками жизни в виде слабо выраженного аритмичного дыхания и не прощупывающегося или "непонятного" пульса. Милиционеры привезли пострадавшего в больницу, но там, зная о ситуации, отказывались его принять, ссылаясь на то, что врач уже осматривал доставленного и ничего, кроме опьянения не нашёл. Препирательство продолжалось 15 минут, после чего милиционеры решили выгрузить подобранного ими мужчину из своей машины и оставить его в приёмном отделении больницы, но он уже был мёртв.
ВОПРОС: Нарушил ли врач закон? Если да, то какой?
Ситуационная задача № 16
Врач Б. приехал с друзьями в сельскую местность на рыбалку. На рыбалке Б. употреблял алкогольные напитки, чем довёл себя до беспомощного состояния. В это время у одной жительницы близлежащей деревни, где не было медицинского работника, в результате укуса насекомого стал развиваться отёк Квинке. Соседи вспомнили о враче и приехали за ним к месту рыбалки на машине, но из-за своего состояния врач Б. не смог осмотреть потерпевшую и даже дать совета. Потерпевшая чуть не погибла от асфиксии, чему есть свидетельские показания, но осталась жива. В дальнейшем потерпевшая потребовала у прокурора привлечь врача Б. к уголовной ответственности за неоказание ей неотложной помощи.
ВОПРОС: Нарушил ли врач Закон? Если да, то какой?
Ситуационная задача № 17
В начале сентября 1991 года в городе Н. фельдшер и водитель скорой помощи подобрали лежавшего на улице в луже мужчину и доставили его в приёмное отделение Окружной больницы. В приёмном отделении фельдшер оставила направление с диагнозом: "Кома неизвестной этиологии". Вызванный дежурный врач получил информацию, что доставлен пьяный. Врач лишь издалека видел доставленного, отвлекался оказанием помощи мальчику с ушибленной раной на лице и другими делами, не требующими срочного вмешательства. Через три часа после вызова врача пригласили пить чай. Подошедший коллега поинтересовался, кто лежит на кушетке и посоветовал сдать доставленного в вытрезвитель. Приехавшие по вызову милиционеры увезли мужчину, который по дороге умер от аспирации содержимого желудка. В его крови обнаружен этанол в концентрации 5,2 промилле, а в моче - 5, 3 промилле. Получив информацию из милиции окружной прокурор сразу прибыл в больницу и в присутствии понятых изъял все медицинские документы, оформленные по поводу данного потерпевшего. Из документов оказался лишь один - направление фельдшера скорой помощи.
ВОПРОС: Нарушен ли закон, если да, то кто его нарушил и какой?
Ситуационная задача № 18 [27]
Врач скорой помощи С. (стаж работы 11 лет) прибыл по вызову к больному П., который потерял сознание на рабочем месте. С предварительным диагнозом: "Гипертонический криз. Кровоизлияние в головной мозг" П. был доставлен в неврологическое отделение ближайшей больницы № 5. Врач-невропатолог В., не оказав никакой помощи, предложила перевезти больного в больницу № 1, мотивировав тем, что её рабочий день заканчивается. Врач скорой помощи С. не настоял на госпитализации и повёз П. в больницу №1. В больнице № 1 П. не приняли; дежурный врач даже не вышел в приёмное отделение, а дежурная медсестра отправила П. в больницу № 4, расположенную по месту жительства пострадавшего. В больнице № 4, сослались на отсутствие у них в тот момент специалистов, врачу скорой помощи посоветовали везти больного обратно в больницу № 1. В больнице № 1 недовольный дежурный врач долго выяснял, кто должен оказывать помощь больному. Пока решались организационные вопросы больной скончался. От момента вызова скорой помощи до смертельного исхода прошло более пяти часов.
ВОПРОС: Нарушен ли закон, если да, то кто его нарушил и какой?
Статья 125. Оставление в опасности
Заведомое оставление без помощи лица, находящегося в опасном для жизни или здоровья состоянии и лишённого возможности принять меры к самосохранению по малолетству, старости, болезни или вследствие своей беспомощности, в случаях, если виновный имел возможность оказать помощь этому лицу и был обязан иметь о нём заботу либо сам поставил его в опасное для жизни или здоровья состояние, - наказывается...
***
В соответствии с этой статьёй к уголовной ответственности могут быть привлечены работники домов престарелых, домов ребёнка, сиделки у тяжело больных, иные лица, не имеющие медицинского образования. В практике чаще встречаются случаи оставления в опасности водителями автомобилей пострадавших при дорожно-транспортных происшествиях. Ответственность за данное преступление наступает с 16 лет.
Ситуационная задача № 19
В сельской местности у одиноко проживавшего гр. Н. развился аппендицит. Н. в больницу в город не поехал, в результате чего в домашних условиях довёл заболевание до состояния разлитого перитонита. Находясь в тяжёлом состоянии, он через окно обратился к проходившей мимо его дома соседке с просьбой оказания ему помощи. Соседка оставила просьбу без внимания; больной умер дома без оказания ему медицинской помощи.
ВОПРОС: Есть ли здесь нарушение закона? Если да, то какого?
Ситуационная задача № 20
Октябрьской морозной ночью 1998 года в городе О. дежурный милицейский патруль обнаружил возле автодороги гражданина Т., стоявшего на коленях в луже, с кровоподтёками и ушибленной раной на лице. Гр-н Т. не понимал происходящего и в ответ на расспросы нечленораздельно мычал. Патрульной автомашиной он был доставлен в приёмное отделение ЦРБ. Врач "осмотрел" доставленного, решил, что "всё нормально" и ушёл, не сделав никаких назначений. Вскоре, в 1 час ночи этот же патруль был вызван в ЦРБ медсёстрой, так как гр-н Т. якобы дебоширил. Милиционеры увидели Т. в том же состоянии и на том же месте, где они его оставили, стоявшим на коленях в грязной и мокрой одежде, не способным подняться на ноги и по прежнему мычавшим. "Нам он здесь не нужен, забирайте, куда хотите! - заявила медсестра. - Он весь грязный и орёт. А вдруг нам роженицу привезут?! Она увидит такое и со страху родит раньше времени!" После долгих колебаний милиционеры выволокли Т. на улицу и оставили его возле больницы на скамейке. В 6 утра Т. был обнаружен на том же месте мёртвым. Смерть наступила от переохлаждения организма.
ВОПРОС: Есть ли здесь нарушение законов? Если да, то каких?
Статья 128. Незаконное помещение в психиатрический стационар
1. Незаконное помещение лица в психиатрический стационар, - наказывается...
2. То же деяние, если оно совершено лицом с использованием своего служебного положения либо повлекло по неосторожности смерть потерпевшего или иные тяжкие последствия, - наказывается...
***
Основания и порядок госпитализации граждан в психиатрический стационар установлены законом РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании" от 2 июля 1992 г. (см. приложения). Закон не предусматривает возможности анонимного психиатрического лечения при добровольных обращениях граждан, не оговаривает условий, при которых такая помощь могла бы предоставляться, что делает его далёким от совершенства. Это обстоятельство является препятствием на пути к врачу желающих получить психиатрическую помощь (см. комментарий к ст. 61 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан "). Существует лишь Приказ МЗ РФ №327 от 23.08.99 г. "Об анонимном лечении в наркологических учреждениях (подразделениях)", предусматривающий лишь лечение больных алкоголизмом, наркоманией, находящихся в зависимости от различных токсических веществ. Возможно, здесь и есть "лазейка" для анонимной психиатрической помощи, но следует полагать, что при анонимном лечении пациент лишается части прав, предусмотренных вышеизложенными "Основами..." и Законом РФ "О защите прав потребителей". Например, пациент не сможет официально потребовать возмещения вреда его здоровью, причинённого вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи.
Человек, страдающий психическим расстройством, может быть госпитализирован в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя до постановления судьи, если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжёлым и обусловливает:
- его непосредственную опасность для себя или окружающих;
- или его беспомощность, то есть, применительно к психиатрии, неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;
- или существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если больной будет оставлен без психиатрической помощи.
Лицо, принудительно помещённое в психиатрический стационар, подлежит обязательному освидетельствованию в течение 48 часов комиссией врачей-психиатров психиатрического учреждения, которая принимает решение об обоснованности госпитализации. В случаях, когда госпитализация признаётся необоснованной и госпитализированный не выражает желания остаться в психиатрическом стационаре, он подлежит немедленной выписке.
Если госпитализация признаётся обоснованной, то заключение комиссии врачей-психиатров в течение 24 часов направляется в суд по месту нахождения психиатрического учреждения для решения вопроса о дальнейшем пребывании лица в нём.
Заявление о госпитализации лица в психиатрический стационар в недобровольном порядке судья рассматривает в течение пяти дней с момента его принятия в помещении суда либо в психиатрическом учреждении. Лицу, принудительно помещённому в психиатрический стационар, должно быть предоставлено право лично участвовать в судебном рассмотрении вопроса о его госпитализации.
Если психическое состояние лица не позволяет ему лично участвовать в рассмотрении вопроса о его госпитализации в помещении суда, то заявление о госпитализации рассматривается судьёй в психиатрическом учреждении. Участие в рассмотрении заявления прокурора, представителя психиатрического учреждения, ходатайствующего о госпитализации, и представителя лица, в отношении которого решается вопрос о госпитализации, обязательно.
Основания и порядок помещения граждан в медицинский стационар для производства судебно-медицинской или судебно-психиатрической экспертизы установлены Федеральным законом "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации" от 31 мая 2001 г.
Статья 133. Понуждение к действиям сексуального характера
Понуждение лица к половому сношению, мужеложству, лесбиянству или совершению иных действий сексуального характера путём шантажа, угрозы уничтожением, повреждением или изъятием имущества либо с использованием материальной или иной зависимости потерпевшего (потерпевшей) - наказывается...
***
Понуждением является психическое воздействие на потерпевшего с целью добиться его согласия на вступление в единичное половое сношение или сожительство, а равно на удовлетворение половой страсти путём мужеложства, лесбиянства или совершения иных действий сексуального характера с помощью какого-либо из указанных в диспозиции ст.133 УК способов.
Объективной стороной данного преступления является противоправное понуждение человека любого пола и любого возраста к совершению любых сексуальных действий. Открытое предложение лица вступить с ним в половую связь или совершить иные действия сексуального характера без шантажа, угрозы или зависимости преступлением не является.
В качестве субъекта преступления может выступать лицо мужского или женского пола, достигшее 16-летнего возраста. Понуждающий способен действовать не только в своих интересах, но и в интересах третьего лица. Преступление является оконченным с момента выражения понуждения, поэтому наличие полового сношения или иных реально выполненных сексуальных действий не обязательно. Лишь в некоторых случаях важно установить факт бывшего полового сношения, наличия телесных повреждений, вещественных доказательств биологического происхождения; в остальном всё решают следственно-оперативные мероприятия.
Преступление характеризуется чрезвычайной латентностью; так, в 1990-х годах по стране ежегодно регистрировалось менее 20 дел, связанных с заявлениями о сексуальных понуждениях [2]. По нашим данным, около 5 % лиц женского пола подвергаются в юном возрасте противоправным половым понуждениям, примерно треть из них удовлетворила сексуальные претензии понуждавших.
Ситуационная задача № 21
Гражданка М. 24 лет - медицинская сестра хирургического отделения ЦРБ некоторое время вступала в половую связь с гражданином Т. - заведующим хирургическим отделением ЦРБ, где работала гр-ка М., так как он в противном случае угрожал ей увольнением, лишением премий и возможности дополнительного заработка. Гр-ка М., воспитывая одна двоих детей, зависела от него материально. В связи с унизительностью своего положения гр-ка Т. перестала ходить на работу, но правоохранительным органам о своём положении не заявляла.
ВОПРОС: Нарушен ли закон заведующим хирургическим отделением?
Ситуационная задача № 22
Врач-венеролог неоднократно предлагал излеченным больным вступать с ним в половые контакты, угрожая в противном случае обнародованием позорящих их сведений относительно бывшего венерического заболевания и половых связей.
ВОПРОС: Нарушил ли врач закон?
Статья 136. Нарушение равноправия граждан
1. Нарушение равноправия граждан в зависимости от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, причинившее вред правам и законным интересам граждан, - наказывается...
2. То же деяние, совершённое лицом с использованием своего служебного положения, - наказывается...
***
Нарушение равноправия граждан врачом может проявиться в дискриминации нуждающихся в медицинской помощи по какому-либо из указанных признаков при решении вопроса о госпитализации, назначении лечения и т.д. Уголовное дело по части первой настоящей статьи может быть возбуждено только при наличии заявления от потерпевшего и прекращено при примирении сторон.
Статья 137. Нарушение неприкосновенности частной жизни
1. Незаконное собирание или распространение сведений о частной жизни лица, составляющих его личную или семейную тайну, без его согласия либо распространение этих сведений в публичном выступлении, публично демонстрирующемся произведении или средствах массовой информации, если эти деяния совершены из корыстной или иной личной заинтересованности и причинили вред правам и законным интересам граждан, - наказываются...
2. Те же деяния, совершённые лицом с использованием своего служебного положения, - наказываются...
***
Личную и семейную тайну образуют самые различные сведения, в том числе сведения о здоровье, привычках, интересах, сексуальных наклонностях, половых связях и т.д. Указанные сведения являются предметом профессиональной тайны. Обязанность врача по сохранению профессиональной тайны не заканчивается со смертью пациента. Лишь в существенно обоснованных интересах близких покойного допустимо раскрыть часть сведений, но здесь следует быть осторожным, так как интересы одного родственника могут в корне не совпадать с интересами другого; к тому же, сообщаемая информация не должна подрывать репутации покойного или связанных с ним людей. Ст. 61 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан" указывает особые случаи, когда нарушение врачебной тайны допустимо и законно.
Существующая до сих пор практика информирования врачом родственников пациента без получения на то разрешения от последнего является незаконной; равно как информирование в отсутствии необходимости о своём пациенте коллег. При проведении больничных обходов пациентов, со студентами или без них, необходимо соблюдать этические нормы и стараться избегать докладов в общей палате, особенно в присутствии других пациентов, состояния больных и сведений из их жизни. Однако при неосторожном разглашении сведений, составляющих врачебную тайну, или даже при умышленном её нарушении, но без корыстной или иной личной заинтересованности, без причинения вреда правам и законным интересам пациента или иных граждан, уголовная ответственность невозможна. Личная заинтересованность может быть явная и скрытая. При последней человек может быть заинтересован в удовлетворении потребности самоутверждения через унижение другого человека или в получении удовольствия от удовлетворения своих низменных потребностей (стремление навредить, злорадство и т. п.).
Представляется необоснованной и незаконной практика разглашения врачом профессиональной тайны по устным запросам представителей правоохранительных органов, нередко делаемых по телефону. Допустимо и законно нарушение неприкосновенности частной жизни только в случаях официальных письменных запросов (или допросов) при расследовании уже возбуждённого уголовного дела (в запросе должен быть указан номер дела) или в связи с судебным разбирательством, при допросах в рамках предварительного расследования. Но даже при указанных случаях необходимость нарушения тайны пациента должна определяться рамками обстоятельств, имеющих значение для дела.
Уголовное дело по части первой настоящей статьи может быть возбуждено только при наличии заявления от потерпевшего и прекращено при примирении сторон. Дело, возбужденное по части второй настоящей статьи, прекращению в связи с примирением сторон не подлежит.
Ситуационная задача № 23
Врачу ЦРБ при исполнении профессиональных обязанностей стало известно, что его пациент - гражданин В. неоднократно вступал в добровольные гомосексуальные отношения. Врач без необходимости рассказал об этом коллегам и некоторым больным, а также водителю больничного автомобиля. Вскоре гр-н В. был уволен с работы в связи с сокращением штата, но ему дали понять, что он уволен по причине его сексуальной ориентации. Гр-н В. обратился в суд для защиты своих интересов.
ВОПРОС: Нарушил ли врач закон? Если да, то какой?
Ситуационная задача № 24
Школьница 16 лет обратилась за помощью к венерологу, который диагностировал наличие у неё урогенитального трихомоноза и гонореи. Несмотря на просьбы школьницы, врач против волеизъявления пациентки пригласил на беседу её мать и рассказал ей о половых связях дочери, поставленном диагнозе, просил обратить внимание на морально-нравственный аспект внутрисемейного воспитания и принять меры по пресечению столь ранних половых связей.
ВОПРОС: Нарушил ли врач закон? Если да, то какой, а если нет, то прав ли он с нравственной точки зрения?
Статья 140. Отказ в предоставлении гражданину информации
Неправомерный отказ должностного лица в предоставлении собранных в установленном порядке документов и материалов, непосредственно затрагивающих права и свободы гражданина, либо предоставление гражданину неполной или заведомо ложной информации, если эти деяния причинили вред правам и законным интересам граждан, - наказываются...
***
Для наступления уголовной ответственности важно осознание виновным прямого умысла в предоставлении неполной или ложной информации. Например, больного со злокачественным новообразованием информируют о доброкачественности процесса. Результатом заведомо ложной информации может быть недооценка своего состояния и отказ введённого в заблуждение больного от своевременной операции, последующее образование метастазов. Врач обязан был предвидеть возможность и неизбежность таких последствий, так как изучал естественное развитие данного патологического процесса.
Непредоставление гражданину информации в случаях, предусмотренных законом (врач обязан поступать в соответствии со ст. 31 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан"), либо предоставление гражданину неполной или заведомо недостоверной информации при отсутствии причинения реального вреда влечёт наложение административного штрафа на должностных лиц в соответствии со ст. 5.39 КоАП.
Статья 153. Подмена ребёнка
Подмена ребёнка, совершённая из корыстных или иных низменных побуждений, - наказывается...
***
Данное преступление совершается с прямым умыслом; при отсутствии умысла состав преступления отсутствует. Подмена ребёнка, которого ещё не идентифицируют родители или законные представители (например, родственники умершей при родах женщины), возможна в родильных домах, в домах ребёнка. Преступление уже само по себе предполагает возможность внесения в какие-либо документы заведомо подложных записей, поэтому дополнительной квалификации по ст. 292 УК РФ - "Служебный подлог" не требуется. Подмена с целью последующего вымогательства материальных средств у родителей, законных представителей ребёнка также полностью охватывается составом настоящего преступления.
Незаконные действия по усыновлению (удочерению) ребёнка, передаче его под опеку (попечительство) или в приёмную семью влекут за собой наложение административного штрафа по ст. 5.37 КоАП.
Статья 155. Разглашение тайны усыновления (удочерения)
Разглашение тайны усыновления (удочерения) вопреки воле усыновителя, совершённое лицом, обязанным хранить факт усыновления (удочерения) как служебную или профессиональную тайну, либо иным лицом из корыстных или иных низменных побуждений, - наказывается...
***
Необходимость сохранения профессиональной тайны является элементарной этической нормой, закреплённой многими законодательными актами. Преступление совершается умышленно и считается оконченным с момента разглашения тайных сведений независимо от последствий. Разглашение тайны по неосторожности без корыстных и низменных побуждений преступлением не является. Низменными побуждениями могут быть месть, злорадство, личная неприязнь, зависть, внешне не мотивированное стремление навредить и т.п.
Статья 159. Мошенничество
1. Мошенничество, то есть хищение чужого имущества или приобретение права на чужое имущество путём обмана или злоупотребления доверием, - наказывается...
2. Мошенничество, совершённое:
а) группой лиц по предварительному сговору;
б) неоднократно;
в) лицом с использованием своего служебного положения;
г) с причинением значительного ущерба гражданину, - наказывается...
3. Мошенничество, совершённое:
а) организованной группой;
б) в крупном размере;
в) лицом, ранее два или более раза судимым за хищение либо вымогательство, - наказывается...
***
Данное преступления всегда совершается умышленно, при этом виновный завладевает чужим имуществом путём обмана или злоупотребления доверием. Обман предполагает наличие полного вымысла либо сознательного искажения истины, либо сознательного сокрытия истины. Частичное сообщение истины также способно вызвать у потерпевшего заблуждение относительно каких-либо фактов и событий, в результате чего обманутый добровольно передаёт имущество мошеннику, чего никогда бы не было в случаях отсутствия обмана.
Преступление славится необычайным многообразием способов и форм его совершения; субъектами преступления могут быть и медицинские работники, использующие для мошенничества своё профессиональное или служебное положение. Например, медицинская сестра систематически получала от больных вознаграждение за якобы содействие во внеочередном прохождении диагностических и лечебных процедур; вскоре выяснилось, что никакой очереди на эти процедуры не существует. В другом случае врач обещал больным за вознаграждение лечить их новейшим и эффективным способом, применяя импортные препараты, которые по его личному заказу доставлялись только ему из другой страны; однажды выяснилось, что на самом деле врач пользовался для лечения больных обычными способами и обычными, имеющимися в ближайшей аптеке лекарствами.
Подделка документов, оформление подложных больничных листов, подложных записей в амбулаторных картах и историях болезни, подложного заключения ВТЭК, в результате чего предполагается незаконное получение кем-то материальных средств, льгот, предоставляющих права на их получение, квалифицируется не только как служебный подлог, но и как соучастие в хищении путём мошенничества.
Статья 200. Обман потребителей
1. Обмеривание, обвешивание, обсчёт, введение в заблуждение относительно потребительских свойств или качества товара (услуги или иной обман потребителей в организациях, осуществляющих реализацию товаров или оказывающих услуги населению, а равно гражданами, зарегистрированными в качестве индивидуальных предпринимателей в сфере торговли (услуг), если эти деяния совершены в значительном размере, - наказываются…
2. Те же деяния, совершённые:
а) лицом, ранее судимым за обман потребителей;
б) группой лиц по предварительному сговору или организованной группой в в крупном размере, - наказываются…
Примечание. Обманом потребителей в значительном размере признаётся обман, причинивший потребителям ущерб в сумме, превышающей одну десятую часть минимального размера оплаты труда, в крупном размере – в сумме не менее одного минимального размера оплаты труда.
***
Согласно Закону РФ «О защите прав потребителей», потребитель – это гражданин, приобретающий, использующий (или имеющий эти намерения) товары, работы или услуги (например, медицинского характера) исключительно для личных нужд, не связанных с извлечением прибыли. Таким образом, пациент является потребителем не только конкретных лекарств в качестве товара, но и на рынке услуг медицинского характера. Следовательно, субъектами преступления могут являться медицинские работники, заведомо фальсифицирующие продукцию или услуги медицинского характера; или заведомо предоставляющие услуги более низкого качества, чем было обещано ими в рекламе по ценам, превышающим фактическую стоимость таких услуг; или завышающие объём и сложность фактически выполненных работ для получения большей прибыли. Способы совершения обмана различны. Преступление совершается с прямым умыслом.
Статья 228. Незаконное изготовление, приобретение, хранение, перевозка, пересылка либо сбыт наркотических или психотропных веществ
1. Незаконное приобретение или хранение без цели сбыта наркотических средств или психотропных веществ в крупном размере, - наказываются...
2. Незаконное приобретение или хранение в целях сбыта, изготовление, переработка, перевозка, пересылка либо сбыт наркотических средств или психотропных веществ - наказываются...
3. Деяния, предусмотренные частью второй настоящей статьи, совершённые:
а) группой лиц по предварительному сговору;
б) неоднократно;
в) в отношении наркотических средств или психотропных веществ в крупном размере, - наказываются...
4. Деяния, предусмотренные частями второй или третьей настоящей статьи, совершённые организованной группой либо в отношении наркотических средств или психотропных веществ в особо крупном размере, наказываются...
5. Нарушение правил производства, изготовления, переработки, хранения, учёта, отпуска, реализации, продажи, распределения, перевозки, пересылки, приобретения, использования, ввоза, вывоза либо уничтожения наркотических средств или психотропных веществ, а также веществ, инструментов или оборудования, используемых для изготовления наркотических средств или психотропных веществ, находящихся под специальным контролем, если это деяние совершено лицом, в обязанности которого входит соблюдение указанных правил, - наказывается...
***
Постановлением Правительства РФ № 681 от 30.06.1998 г. утверждён следующий перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ (см. ниже).
I. Список наркотических средств и психотропных веществ, оборот которых в РФ запрещен (список I):
Аллилпродин
Альфамепродин
Альфаметадол
Альфа - метилфентанил
Альфа - метилтиофентанил
Альфапродин
Альфацетилметадол
Анилэридин
Ацетил - альфаметилфентанил
Ацетилгидрокодеин
Ацетилированный опий
Ацетилкодеин
Ацетилметадол
Ацеторфин
БДБ [L-(3,4-метилендиоксифенил)-2-бутанамин]
Безитрамид
Бензетидин
Бензилморфин
Бета-гидрокси-3-метилфентанил
Бета - гидроксифентанил
Бетамепродин
Бетаметадол
Бетапродин
Бетацетилметадол
Гашиш (анаша, смола каннабиса)
Героин (диацетилморфин)
Гидрокодон
Гидрокодона фосфат
N-гидрокси-МДА
Гидроморфинол
Гидроморфон
Дезоморфин
Диампромид
Диацетилморфин (героин)
Дигидроморфин
Дименоксадол
N-Диметиламфетамин
Димепгептанол
Диметилтиамбутен
Диоксафетил бутират
Дипипанон
Дифеноксин
Диэтилтиамбутен
ДМА (d, L-2,5-диметокси-альфа-метил-фенил-этиламин)
ДМГП (диметилгептилпиран)
ДМТ (диметилтриптамин)
ДОБ (d, L-2,5-диметокси-4-бром-амфетамин)
ДОХ (d, L-2,5-диметокси-4-хлор-амфетамин)
ДОЭТ (d, L-2,5-диметокси-4-этил-амфетамин)
Дротебанол
ДЭТ (N,N-диэтилтриптамин)
Изометадон
Каннабис (марихуана)
Кат
Кетобемидон
Клонитазен
Кодоксим
Кокаиновый куст
Кустарно изготовленные препараты из эфедрина или из препаратов, содержащих эфедрин
Кустарно изготовленные препараты из псевдоэфедрина или из препаратов, содержащих псевдоэфедрин
Левометорфан
Левоморамид
Леворфанол (леморан)
Левофенацилморфан
Лизергиновая кислота и ее производные
d-Лизергид (ЛСД, ЛСД-25)
Лист кока
Маковая солома
Масло каннабиса (гашишное масло)
МБДБ [N-Метил-1-(3,4-метилендиоксифенил)-2-бутанамин]
МДА (тенамфетамин)
МДМА (d, L-3,4-метилендиокси-N-альфа-диметил-фенил-этиламин)
3-Моноацетилморфин
6-Моноацетилморфин
Мескалин
Метадон
d-Метадон
L-Метадон
Метадона промежуточный продукт (4-циано-2-диметиламино-4,4-дифенилбутан)
Метазоцин
Метамфетамин
Метилдезорфин
Метилдигидроморфин
3-метилтиофентанил
3-метилфентанил
N-метилэфедрон
Метопон
Мирофин
Млечный сок разных видов мака, не являющихся опийным или масличным маком, но содержащих алкалоиды мака, включенные в списки наркотических средств и психотропных веществ
ММДА (2-метокси-альфа-4-метил 4,5-(метилендиокси)-фенетиламин)
Морамида, промежуточный продукт (2-метил-3-морфолин-1, 1-дифенил-пропан-карбоновая кислота)
Морферидин
Морфин метилбромид
Морфин-N-окись
МППП (1-метил-4-фенил-4-пиперидинол пропионат (эфир))
Никодикодин
Никокодин
Никоморфин
Норациметадол
Норкодеин
Норлеворфанол
Норметадон
Норморфин
Норпипанон
Оксикодон (текодин)
Оксиморфон
Опий (в том числе медицинский) - свернувшийся сок опийного или масличного мака
Опийный мак (растение вида Papaver somniferum L)
Орипавин
Пара - флуорофентанил (пара - фторфентанил)
Парагексил
ПЕПАП (L-фенэтил-4-фенил-4-пиперидинол ацетат (эфир))
Петидин
Петидина промежуточный продукт А (4-циано-1-метил-4-фенилпиперидин)
Пиминодин
Плодовое тело (любая часть) любого вида грибов, содержащих псилоцибин и (или) псилоцин
ПМА (4-метокси-альфа-метилфенил-этиламин)
Прогептазин
Проперидин
Пропирам
Псилоцибин
Псилоцин
Рацеметорфан
Рацеморамид
Рацеморфан
Ролициклидин
2С-В (4-бром-2,5-диметоксифенетиламин)
СТП (ДОМ) [2-амино-1-(2,5-диметокси-4-метил)фенилпропан]
Тебакон
Теноциклидин
Тетрагидроканнабинол (все изомеры)
Тиофентанил
ТМА (d, L-3,4,5-триметокси-альфа-метилфенил-амин)
Фенадоксон
Фенадон
Феназоцин
Фенампромид
Фенатин
Фенциклидин
Феноморфан
Феноперидин
Фолькодин
Фуретидин
Экгонин, его сложные эфиры и производные, которые могут быть превращены в экгонин и кокаин
Экстракт маковой соломы (концентрат маковой соломы)
N-ЭТИЛ-МДА (d, L-N-этил-альфа-метил-3,4-(метилендиокси) - фенетиламил)
Этилметилтиамбутен
Этициклидин
Этоксеридин
Этонитазен
Эторфин
Этриптамин
Эфедрон (меткатинон)
Дексамфетамин
Катин (d-норпсевдоэфедрин)
Катинон (L-альфа-аминопропиофенон)
Левамфетамин
Меклоквалон
Метаквалон
4-метиламинорекс
Метилфенидат (риталин)
Изомеры (если таковые определенно не исключены) наркотических средств и психотропных веществ, перечисленных в данном списке, в тех случаях когда существование таких изомеров возможно в рамках данного химического обозначения
Эфиры сложные и простые наркотических средств и психотропных веществ, перечисленных в данном списке
Соли всех наркотических средств и психотропных веществ, перечисленных в данном списке, если существование таких солей возможно
Все смеси, в состав которых входят наркотические средства и психотропные вещества данного списка, независимо от их количества
II. Список наркотических средств и психотропных веществ, оборот которых в РФ ограничен и в отношении которых устанавливаются меры контроля (список II):
р-Аминопропиофенон (РАРР) и его оптические изомеры (антидот против цианидов)
Альфентанил
Амфетамин (фенамин) и комбинированные лекарственные препараты, содержащие фенамин (амфетамин)
Бупренорфин
Глютетимид (Ноксирон)
Декстроморамид
Декстропропоксифен (ибупроксирон, проксивон, спазмопроксивон)
Дигидрокодеин
Дифеноксилат
Кодеин
Кодеина фосфат
Кокаин
Кокаина гидрохлорид
Кодеин N-окись
Морфин
Морфина гидрохлорид
Морфина сульфат
Морфилонг
Омнопон
Пентазоцин
Проперидин
Пропирам
Просидол
Пиритрамид (дипидолор)
Реазек
Свечи тилидина в разных дозировках
Сомбревин
Суфентанил
Таблетки "Алнагон" (кодеина фосфата 20 мг, кофеина 80 мг, фенобарбитала 20 мг, кислоты ацетилсалициловой 20 мг)
Таблетки (кодеина камфосульфоната 0,025 г, сульфагваякола калия 0,100 г, густого экстракта гринделии 0,017 г)
Таблетки кодеина 0,03 г + парацетамола 0,500 г
Таблетки кодеина фосфата 0,015 г + сахара 0,25 г
Таблетки кодеина 0,01 г, 0,015 г + сахара 0,25 г
Таблетки кодеина 0,015 г + натрия гидрокарбоната 0,25 г
Таблетки "Кодтерпин" (кодеина 0,015 г + натрия гидрокарбоната 0,25 г + терпингидрата 0,25 г)
Таблетки от кашля. Состав: травы термопсиса в порошке - 0,01 г (0,02 г), кодеина - 0,02 г (0,01 г), натрия гидрокарбоната - 0,2 г, корня солодки в порошке - 0,2 г
Тебаин
Тилидин
Тримеперидин (промедол)
Фентанил
Этилморфин
Эскодол
Эстоцин
Эстоцина гидрохлорид
Этилморфина гидрохлорид
Амобарбитал (барбамил)
Амфепрамон (фепранон, диэтилпропион)
Кетамин
Кетамина гидрохлорид (калипсол, кеталар)
Таблетки (барбамила 0,15 г + бромизовала 0,15 г)
Фенметразин
Фентермин
Этаминал натрия
Хальцион (триазолам)
Соли всех наркотических средств и психотропных веществ, перечисленных в данном списке, если существование таких солей возможно.
III. Список психотропных веществ, оборот которых в РФ ограничен и в отношении которых допускается исключение некоторых мер контроля в соответствии с законодательством РФ и международными договорами РФ (список III):
Аминорекс
Апрофен
Бензфетамин
Галотан (фторотан)
Декстрометорфан
Левамфетамин
Лефетамин
Мазиндол
Мефенорекс
Натрий оксибутират и другие соли оксимасляной кислоты
Пентобарбитал
Пипрадрол
Тарен
Фендиметразин
Фенпропорекс
Ципепрол
Этиламфетамин
Соли веществ, перечисленных в данном списке, если существование таких солей возможно.
IV. Список прекурсоров, оборот которых в РФ ограничен и в отношении которых устанавливаются меры контроля (список IV):
Ангидрид уксусной кислоты
Антраниловая кислота
N-ацетилантраниловая кислота
Ацетон
Изосафрол
Красный фосфор
Лизергиновая кислота *
N-Метилэфедрин *
3,4-Метилендиоксифенил-2-пропанон
Метилэтилкетон (2-бутанон)
Норпсевдоэфедрин *
Перманганат калия
Пиперопаль
Пиперидин
Псевдоэфедрин *
Сафрол
Серная кислота, исключая ее соли
Соляная кислота, исключая ее соли
Толуол
Фенилуксусная кислота
Фенилпропаноламин *
1-Фенил-2-пропанон
Эргометрин (эргоновин) *
Эрготамин *
Этиловый эфир
Эфедрин *
* Включая соли, если образование таких солей возможно.
Контроль распространяется на все средства и вещества, указанные в настоящем перечне, какими бы фирменными названиями (синонимами) они ни обозначались, а также на препараты, содержащие средства и вещества, указанные в настоящем перечне, независимо от их количества и наличия нейтральных компонентов (вода, крахмал, сахар, бикарбонат натрия, тальк и т.п.).
В отношении комбинированных лекарственных препаратов, содержащих, кроме основного контролируемого вещества, другие фармакологически активные компоненты, контроль устанавливается в индивидуальном порядке путем включения данного комбинированного лекарственного препарата в соответствующий список настоящего перечня.
Транзит через территорию Российской Федерации наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, включенных в настоящий перечень, запрещается.
Для определения размеров количеств наркотических и психотропных веществ правоохранительные органы руководствуются списками наркотических средств, сильнодействующих и ядовитых веществ, издаваемых Постоянным комитетом по контролю наркотиков при МЗ РФ (см. приложения).
Не является преступлением хранение лицом во время поездки наркотических средств или психотропных веществ в небольших размерах, предназначенных для личного потребления. Небольшим, в частности, признаётся следующий размер: марихуана высушенная - до 0,1 г, не высушенная - до 0,5 г, гашиш (анаша) - 2г, смола каннабиса - 0,4 г, опий - 0,5 г, солома маковая высушенная - до 0,2 г, не высушенная - до 1 г, морфин - 0,03 г, героин - 0,015 г, кодеин - 0,2 г, промедол - 0,03 г, фенамин - 0,05 г, омнопон - 0,03 г, кокаин - 0,02 г, первитин - 0,03 г, препараты, содержащие фенамин - 1 мл, кустарные препараты из эфедрина - 1 мл [9]. Ответственность в таких случаях наступает в соответствии со ст. 6.8. и 6.9. КоАП ("Незаконное приобретение либо хранение наркотических средств или психотропных веществ, а также оборот их аналогов" и "Потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача").
Статья 229. Хищение либо вымогательство наркотических средств или психотропных веществ
1. Хищение либо вымогательство наркотических средств или психотропных веществ, - наказываются...
2. Те же деяния, совершённые:
а) группой лиц по предварительному сговору;
б) неоднократно;
в) лицом с использованием своего служебного положения;
г) с применением насилия, не опасного для жизни или здоровья, либо с угрозой применения такого насилия, - наказываются...
3. Деяния, предусмотренные частями первой или второй настоящей статьи, если они совершены:
а) организованной группой;
б) в отношении наркотических средств или психотропных веществ в крупном размере;
в) с применением насилия, опасного для жизни или здоровья, либо с угрозой применения такого насилия;
г) лицом, два или более раза судимым за хищение либо вымогательство, - наказываются...
***
Постановлением Правительства РФ № 892 от 06.08.1998 г. утверждены «Правила допуска лиц к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами», разработанные в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах». По этими «Правилам…», допуск лиц к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами осуществляется руководителями организаций, учреждений и предприятий независимо от их организационно-правовой формы или лицами, их замещающими.
Допуск лиц к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами предусматривает ознакомление этих лиц с законодательством РФ о наркотических средствах и психотропных веществах, а также включение в трудовой договор (контракт) взаимных обязательств администрации организации и лица, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ.
Не допускаются к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами лица:
средней тяжести, тяжкое или особо тяжкое преступление, либо преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в том числе совершенное пределами РФ;
- которым предъявлено обвинение в совершении преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ;
- больные наркоманией, токсикоманией и хроническим алкоголизмом;
- признанные в установленном порядке непригодными к выполнению работ, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ.
Подготовка материалов на лиц, оформляемых на работу с наркотическими средствами и психотропными веществами, осуществляется управлениями (отделами) кадров, а в случае их отсутствия – работником, ведущим кадровую работу в организации.
В целях получения соответствующих сведений, руководитель организации или лицо, его замещающее, направляет соответствующие запросы в органы внутренних дел по месту нахождения этой организации с приложением анкеты лица, оформляемого на работу с наркотическими средствами и психотропными веществами, и в учреждение здравоохранения по месту жительства этого лица. Запросы в органы внутренних дел могут направляться общим списком. Направлять граждан в органы внутренних дел и в учреждения здравоохранения за требуемыми документами не допускается.
На основании данных, полученных по указанным запросам, в отделе кадров составляется письменное заключение о возможности допуска лица к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами, которое утверждается руководителем организации или его заместителем. До утверждения этого документа подписание трудового договора (контракта) не допускается. Контракт может быть расторгнут при выяснении соответствующих обстоятельств. Несогласие гражданина с отказом в подписании с ним контракта или его расторжением может быть обжаловано в суде.
Студентам образовательных учреждений высшего и среднего профессионального образования разрешается работать в ходе учебного процесса с наркотическими средствами и психотропными веществами только в присутствии лиц, допущенных к работе с ними в установленном порядке.
Хищения наркотиков можно подразделить на:
1) хищения для личного употребления;
2) хищения для наживы;
3) хищения в интересах других лиц без цели наживы.
Медицинские работники в целях хищения наркотических средств обычно осуществляют следующие действия:
1) отливают часть жидких наркотических веществ и заменяют похищенное иным веществом (изотоническим раствором, водой и пр.), при этом больному вводится половинная доза наркотика;
2) подменяют сухой наркотик или иное сильнодействующее вещество схожим по внешнему виду веществом, похожими по внешнему виду таблетками;
3) с ампул, содержащих ненаркотические вещества, удаляют подлинные надписи и наносят подложные;
4) больному вводят инъекционно вместо наркотика анальгин с димедролом или иные лекарства;
5) создают видимость того, что ампулы с наркотиками упали и разбились или были случайно раздавлены.
Резерв для хищения наркотиков в медицинской практике создаётся завышением в документах количества отпущенных больным средств против реально выданных и использованных, заменой наркотиков другими веществами, путём подлогов в рецептах, вплоть до выписывания повторных рецептов на умерших больных, в других медицинских документах.
Статья 233. Незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ
Незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ, - наказываются...
***
Статья 234. Незаконный оборот сильнодействующих или ядовитых веществ с целью сбыта
1. Незаконное изготовление, переработка, приобретение, хранение, перевозка или пересылка с целью сбыта, а равно незаконный сбыт сильнодействующих или ядовитых веществ, не являющихся наркотическими средствами или психотропными веществами, либо оборудования для их изготовления или переработки, - наказываются...
2. Те же деяния, совершённые группой лиц по предварительному сговору или неоднократно, - наказываются...
3. Деяния, предусмотренные частями первой или второй настоящей статьи, совершённые организованной группой либо в отношении сильнодействующих веществ в крупном размере, - наказываются...
4. Нарушение правил производства, приобретения, хранения, учёта, отпуска, перевозки или пересылки сильнодействующих или ядовитых веществ, если это повлекло их хищение либо причинение иного существенного вреда, - наказывается...
***
Списки сильнодействующих и ядовитых веществ определены Заключением Постоянного комитета по контролю наркотиков и представляют собой не только лекарственные, но и другие синтетические и природные вещества, не разрешённые к применению на людях в качестве лекарственных средств. Сильнодействующими, в частности, являются следующие вещества: седуксен, реланиум, клофелин, мазиндол, мезепам, метазепам, тазепам, спорынья, люминал, элениум, хлороформ, эфир. Ядовитыми веществами, в частности, признаются: очищенный пчелиный яд, сулема, фенол, цианистый калий, змеиный яд. Появляющиеся вопросы относительно сильнодействующих или ядовитых веществ можно решать экспертным путём или путём получения разъяснений из Постоянного комитета по контролю наркотиков МЗ РФ [9].
Статья 235. Незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью
1. Занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью лицом, не имеющим лицензии на избранный вид деятельности, если это повлекло по неосторожности причинение вреда здоровью человека, - наказывается...
2. То же деяние, повлекшее по неосторожности смерть человека, - наказывается...
***
Соответственно ст. 56 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан", право на занятие частной медицинской практикой имеют лица, получившие диплом о высшем или среднем медицинском образовании, сертификат специалиста и лицензию на избранный вид деятельности. Противозаконно осуществление медицинской или фармацевтической деятельности без наличия сертификата, без лицензии, по просроченной и не переоформленной лицензии. Условия получения права на занятие народной медициной (целительством) отражены в ст. 57 "Основ...".
Обязательным признаком состава преступления, предусмотренного ст.235 УК РФ, является реальное наступление вредных последствий: тяжкого или средней тяжести вреда здоровью, причинённого по неосторожности, либо смерти человека. Уголовный кодекс не предусматривает ответственности за неосторожное причинение лёгкого вреда здоровью. Незаконное занятие народной медициной (целительством) без наступления указанных в УК РФ последствий влечёт за собой административную ответственность (ст. 6.2. КоАП РФ).
Статья 236. Нарушение санитарно-эпидемиологических правил
1. Нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности массовое заболевание или отравление людей, - наказывается...
2. То же деяние, повлекшее по неосторожности смерть человека, наказывается...
***
Объектом данного преступления является безопасность существования человека. Заболевание или отравление считается массовым, если число пострадавших превышает количество пациентов (в том числе и не обратившихся за медицинской помощью), которое по установленным нормам или по практике может быть принято врачом соответствующего профиля в течение рабочего дня [33].
Объективная сторона преступления может проявиться в некачественной обработке посуды и продуктов питания работниками предприятий общественного питания; в изготовлении или продаже бактериально заражённых и некачественных продуктов питания, напитков лицами, умышленно нарушающими установленные правила изготовления и реализации данного товара; в уклонении от прохождения профилактического медицинского осмотра теми лицами, которые обязаны его проходить по роду деятельности и т.п. Невыполнение карантинных мероприятий медицинскими работниками или лицами, не имеющими никакого отношения к медицине, также может повлечь уголовную ответственность в соответствии с рассматриваемой статьёй при наступлении указанных последствий.
Ответственность за нарушение законодательства в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения также предусмотрена ст. 6.3. КоАП РФ.
Статья 237. Сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни или здоровья людей
1. Сокрытие или искажение информации о событиях, фактах или явлениях, создающих опасность для жизни или здоровья людей либо для окружающей среды, совершённые лицом, обязанным обеспечивать население такой информацией, - наказываются...
2. Те же деяния, если они совершены лицом, занимающим государственную должность РФ или государственную должность субъекта РФ, а равно главой органа местного самоуправления, либо если в результате таких деяний причинён вред здоровью человека или наступили иные тяжкие последствия, - наказываются...
***
Сокрытие недокументированной информации, например, слухов, мнений, предположений, непроверенных расчётов не образует состава преступления. В данном случае имеют значение лишь установленные и зафиксированные надлежащим образом факты, обобщения, показания свидетелей, очевидцев, заключения специалистов. Например, о бактериологическом, радиоактивном загрязнении, угрожающем санитарно-эпидемиологическом состоянии и пр.
Статья 248. Нарушение правил безопасности при обращении с микробиологическими или другими биологическими агентами или токсинами
1. Нарушение правил безопасности при обращении с микробиологическими или другими биологическими агентами или токсинами, если это повлекло причинение вреда здоровью человека, распространение эпидемий или эпизоотий либо иные тяжкие последствия, - наказывается…
2. То же деяние, повлекшее по неосторожности смерть человека, - наказывается…
***
Преступление, предусмотренное ч. 1 данной статьи, умышленное, т.е. лицо, в обладании которого находятся микробиологические, биологические материалы или токсины, сознательно нарушает правила обращения с ними. Преступление, предусмотренное ч. 2 данной статьи – неосторожное.
Законов по правилам безопасного обращения с указанными объектами не существует, соответствующие правила определяются приказами и другими подзаконными актами руководителей министерств, организаций.
Статья 285. Злоупотребление должностными полномочиями
1. Использование должностным лицом своих служебных полномочий вопреки интересам службы, если это деяние совершено из корыстной или иной личной заинтересованности и повлекло существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства, - наказывается...
***
Злоупотребить должностными полномочиями, получить взятку и допустить со своей стороны халатность может только должностное лицо. Должностными лицами признаются лица, постоянно, временно или по специальному полномочию осуществляющие функции представителя власти либо выполняющие организационно-распорядительные, административно-хозяйственные функции в государственных органах, органах местного самоуправления, государственных и муниципальных учреждениях, а также в Вооружённых Силах РФ, других войсках и воинских формированиях РФ [8].
Таким образом, должностными лицами являются главный врач и его заместители, заведующие отделениями, главные и старшие медсёстры, а также дежурные врачи во время дежурства, если в их обязанности входит осуществление указанных функций, например, организационно-распорядительных. Медицинские сёстры, врачи, не обладающие указанными функциями, должностными лицами не являются. Требования, которые они предъявляют к больным или коллегам, являются частью их профессиональной деятельности и не могут быть эквивалентными выполнению организационно-распорядительных полномочий.
Ситуационная задача № 25
Главный врач ЦРБ длительное время бесплатно пользовался для содержания своего личного автомобиля больничным гаражом и услугами больничного механика, периодически ремонтировавшего в рабочее время автомобиль главного врача.
ВОПРОС: Нарушил ли главный врач закон, если да, то какой?
Статья 290. Получение взятки
1. Получение должностным лицом лично или через посредника взятки в виде денег, ценных бумаг, иного имущества или выгод имущественного характера за действия (бездействие) в пользу взяткодателя или представляемых им лиц, если такие действия (бездействие) входят в служебные полномочия должностного лица либо оно в силу должностного положения может способствовать таким действиям (бездействию), а равно за общее покровительство или попустительство по службе, - наказывается...
2. Получение должностным лицом взятки за незаконные действия (бездействие) - наказывается...
Примечание: Крупным размером взятки признаются сумма денег, стоимость ценных бумаг, иного имущества или выгод имущественного характера, превышающие триста минимальных размеров оплаты труда.
***
Суть этого преступления заключается в том, что должностное лицо получает от других лиц заведомо незаконное материальное вознаграждение за своё служебное поведение или в связи с занимаемой им должностью. Нередко должностное лицо совершает за взятку другое преступление, например, нарушает правила отпуска наркотических средств, выписывает подложный документ и т.п. В данном случае имеет место совокупность преступлений.
Предметом взятки могут быть любые материальные ценности, а также различного рода услуги имущественного характера, оказываемые взяткополучателю безвозмездно, хотя они подлежат оплате, или по явно заниженной стоимости. Взятка может быть передана лично взяткополучателю, или с его ведома близким взяточнику лицам, перечислена в банк на счёт взяткополучателя. Взятка может быть замаскирована под возврат не существовавшего долга, выплаты по фиктивным трудовым соглашениям за консультационные услуги, иные работы [8].
Ответственность за взяточничество наступает независимо от того, когда вручена взятка - до или после совершения должностным лицом действия или бездействия, и безотносительно к тому, была ли взятка заранее обусловлена, выполнены ли какие-либо действия в интересах взяткодателя. Таким образом, взятка может являться и незаконной материальной благодарностью - вознаграждением за уже содеянное, хотя никакой предварительной договорённости об этом вознаграждении не было и получатель вознаграждения совершал должностное действие или бездействие, не рассчитывая на последующее вознаграждение.
Ст. 575 ГК РФ - "Запрещение дарения", фактически разрешая дарение государственным и муниципальным служащим в связи с их должностным положением или в связи с исполнением ими служебных обязанностей "обычных подарков, стоимость которых не превышает пяти установленных законом минимальных размеров оплаты труда", гласит:
"Не допускается дарение, за исключением обычных подарков, стоимость которых не превышает пяти установленных законом минимальных размеров оплаты труда:
1) от имени малолетних и граждан, признанных недееспособными, их законными представителями;
2) работникам лечебных, воспитательных учреждений, учреждений социальной защиты и других аналогичных учреждений гражданами, находящимися в них на лечении, содержании или воспитании, супругами и родственниками этих граждан;
3) государственным служащим и служащим муниципальных образований в связи с их должностным положением или в связи с исполнением ими служебных обязанностей;
4) в отношениях между коммерческими организациями."
По мнению В.Г.Масевич [20], государственные служащие вправе принимать только подарки, не связанные с исполнением ими своих должностных обязанностей, так как ст. 11 Закона "Об основах государственной службы" жёстко запрещает получение от физических и юридических лиц любых вознаграждений, связанных с исполнением должностных обязанностей, в том числе и после выхода на пенсию. Эти ограничения входят в противоречие с ГК, так как не отменяются им.
Кроме того, ГК РФ регламентирует, что доходы подопечного должны расходоваться опекунами или попечителями только в интересах подопечного, при этом не допускается распоряжение этими доходами без предварительного разрешения органов опеки и попечительства, кроме затрат на содержание подопечного. Можно ли подарки другим лицам отнести к необходимым расходам для блага подопечного? Вероятно, и да и нет, в зависимости от ситуации.
Однако, независимо от размера вознаграждения, вознаграждение будет расцениваться как взятка в случаях:
а) если вознаграждение или соглашение о нём имело характер подкупа, обусловливающего соответствующее, в том числе и правомерное, служебное поведение должностного лица;
б) если вознаграждение получалось должностным лицом за незаконные действия или бездействие;
в) если имело место вымогательство данного вознаграждения [8].
При получении взятки группой лиц по предварительному сговору или организованной группой либо неоднократно, либо в крупном размере, а также если имело место вымогательство взятки преступление расценивается как особо тяжкое.
Медицинские работники, обладающие полномочиями должностного лица в одном месте, при исполнении ими служебных обязанностей, могут не обладать таковыми полномочиями при исполнении ими профессиональных обязанностей, которые следует отличать от служебных, так как при исполнении профессиональных обязанностей нельзя выступать в качестве взяткополучателя. Например, заведующий гинекологическим отделением для дополнительного заработка посещает абортарий, где выполняет не служебные, а профессиональные обязанности - операции по искусственному прерыванию беременности. Взимание им в свою пользу с пациенток денег за некоторые дополнительные услуги, оказываемые на добровольной основе, не может рассматриваться как получение взятки.
Кроме того, вознаграждение может расцениваться как взятка лишь при совершении оплаченных действий или бездействия получателем вознаграждения, если данные действия или бездействие входят в круг служебных обязанностей данного должностного лица. Например, в служебные обязанности главного врача участковой больницы (зачастую - единственного на многие десятки километров) не входит оказание ритуальных услуг (ремонт швейных машинок, штукатурно-малярные работы и т.п.), которые он может иногда оказать по просьбе родственников покойного, обусловив это получением материального вознаграждения. При получении вознаграждения за такого рода услуги состав преступления, предусмотренный ст. 290 УК РФ, не образуется.
Субъектом рассматриваемого преступления может быть только должностное лицо. Например, медицинская сестра, не являющаяся должностным лицом, вымогающая деньги у больных за выполнение каких-либо процедур, входящих в круг её профессиональных обязанностей, не может быть привлечена к ответственности за получение взятки. В действовавшем ранее УК РСФСР (1960) для не должностных лиц, осуществляющих профессиональные, а не служебные обязанности, в таких случаях предусматривалось наказание в соответствии со ст.1562 - "Получение незаконного вознаграждения за выполнение работ, связанных с обслуживанием населения" [17]. В настоящем УК РФ (1996) аналогичной или подобной статьи нет. Пациент, чьи права в качестве потребителя услуг медицинского характера нарушены, может обратиться с жалобой в администрацию больницы или с исковым заявлением в суд в гражданском порядке. Администрация больницы в таких случаях имеет право привлечь своего работника к дисциплинарной ответственности.
Статья 292. Служебный подлог
Служебный подлог, то есть внесение должностным лицом, а также государственным служащим или служащим органа местного самоуправления, не являющимся должностным лицом, в официальные документы заведомо ложных сведений, а равно внесение в указанные документы исправлений, искажающих их действительное содержание, если эти деяния совершены из корыстной или иной личной заинтересованности, - наказываются...
***
Официальные документы (предметы подлога), оформляемые врачами, могут порождать определённые юридические последствия. К таковым документам, в первую очередь, относятся медицинская карта амбулаторного больного (амбулаторная карта) и медицинская карта стационарного больного (история болезни). Указанные документы, как правило, содержат такие реквизиты, как штампы, печати организации, номера и даты изготовления, подписи. Они имеют не только лечебное, научное и отчётное значения, но и юридическое. Истории болезни и амбулаторные карты (их подлинники или заверенные копии) часто используются в качестве источников доказательств по уголовным или гражданским делам. Особое значение придаётся качеству врачебных записей в них.
Любой врач должен понимать, что многие травмы имеют криминальное происхождение, и только качественные объективные описания телесных повреждений могут существенно помочь правоохранительным органам воссоздать полную картину происшествия, установить истину, не впасть в заблуждение, не допустить трагическую судебную ошибку.
Нередко лечащие врачи, акцентируя своё внимание на серьёзной травме, вообще не описывают других, более лёгких телесных повреждений; не отмечают наличие и характер кровоподтёков, ссадин, небольших поверхностных ран, а также, как правило, вовсе не указывают их морфологические особенности. Более того, врачи склонны подменять объективное описание морфологических особенностей повреждений упрощёнными диагнозами: "рубленая рана", "резаная рана", "ножевая рана" (резаная или колото-резаная?!); при проверке же обстоятельств травмирования и морфологии повреждения "рубленая" или "ножевая" рана оказывается прямолинейной ушибленной и т.п.
Например, гр. Н., действуя в пределах необходимой обороны, ударил гр. П. по голове ребром деревянной палки. Врач, обрабатывая рану, не изучил её морфологию, а в диагнозе указал, что она рубленая. Г-ну Н. ошибочно предъявили обвинение в покушении на убийство. В другом случае гр. А. на почве личных неприязненных отношений нанёс своей жене несколько ударов кулаками и ногами в обуви, в результате чего образовались кровоподтёки на лице и ушибленная рана на правой большой половой губе. Врач, обработав рану, не описал её морфологию и выставил диагноз: "Резаная рана половых органов". Г-ну А. ошибочно было предъявлено обвинение в истязании.
Врачи по разным причинам не всегда добросовестно подходят к оформлению указанных документов, допуская подчистки, дописки, исправления, искажающие первоначальный смысл, но лишь наличие прямого умысла внесения ложных сведений с корыстными или иными личными побуждениями (субъективная сторона) позволяет квалифицировать содеянное как преступление.
Изготовление подложных историй болезни, подложных записей в амбулаторных картах (объективная сторона) обычно сопровождается выпиской больничных листов, по которым предполагается незаконное получение денег, что обычно составляет мошенничество. Лицо, изготовившее подложную запись в медицинском документе, на основании которой был выдан подложный больничный лист для его использования в незаконном получении (хищении) денег, несёт ответственность не только за подлог, но и за соучастие в мошенничестве (ст. 159 УК РФ - "Мошенничество").
Ситуационная задача № 26
Врач поликлиники выдал знакомому по его просьбе "больничный лист" на три дня и сделал подложную запись в амбулаторной карте, поставив диагноз: "Острый гнойный правосторонний отит". Мнимый больной работал проводником на железной дороге и вместо рейса отправился в соседний посёлок к другу на свадьбу, где в компании простодушно рассказал обстоятельства получения "больничного листа". Случаем заинтересовались правоохранительные органы, которые, однако, не установили факта получения врачом вознаграждения.
ВОПРОС: Нарушил ли врач закон? Если да, то какой?
Ситуационная задача № 27 [1]
Гражданин С. лечился в стационаре по поводу колото-резанного ранения живота, проникающего в брюшную полость. В больнице гр-на С., лечащего врача и заведующего хирургическим отделением посетил следователь, который уговорил всех изменить диагноз на непроникающее ранение и сделать соответствующие исправления в истории болезни. Лист истории болезни с протоколом операции лапаротомии был заменён на подложный. Это позволило квалифицировать причинённый вред здоровью как лёгкий.
ВОПРОС: Нарушили врачи закон? Если да, то какой?
Статья 293. Халатность
1. Халатность, то есть неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе, если это повлекло существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства, - наказывается...
2. То же деяние, повлекшее по неосторожности смерть человека или иные тяжкие последствия, - наказывается...
***
Субъектом халатности является только должностное лицо. Субъективная сторона преступления характеризуется неосторожностью при преступной небрежности. Для привлечения должностного лица к уголовной ответственности за халатность необходимо установить: какие конкретные обязанности были возложены на данное лицо; что из этих обязанностей не было выполнено надлежащим образом; какие вредные последствия это повлекло; имелись ли реальные условия для надлежащего выполнения невыполненных обязанностей, возложенных на конкретное должностное лицо [8]. Неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей может быть допущено ввиду легкомыслия или небрежности (ст. 26 УК РФ - "Преступление, совершённое по неосторожности").
От халатности (при ненадлежащем исполнении должностным лицом служебных обязанностей) следует отличать случаи неисполнения или недобросовестного исполнения профессиональных обязанностей не должностными лицами (ввиду легкомыслия или небрежности). Например, медицинская сестра или врач, не являющийся должностным лицом, при недобросовестном исполнении своих профессиональных обязанностей могут нести уголовную ответственность в соответствии со статьями 109, 118, 122, 124 УК РФ, а старшая медицинская сестра, заведующий отделением, не контролировавшие деятельность подчинённого им персонала, являются субъектами халатности.
Ситуационная задача № 28
Заведующий терапевтическим отделением не контролировал должным образом деятельность подчинённого ему медицинского персонала отделения, не следил за правильностью и своевременностью оформления медицинских документов, в том числе историй болезни, листов назначений, правильностью хранения и отпуска лекарств в отделении, не проводил проверку уровня профессионализма врачей-интернов, не осуществлял контроль за их профессиональной деятельностью. В результате бесконтрольности молодой врач, работавший в отделении менее одного года после окончания медицинской академии, сделал назначения с передозировкой лекарственных веществ. Пострадали два человека, при этом один больной погиб, второму больному был причинён лёгкий вред здоровью.
ВОПРОС: Кто может быть наказан в уголовном порядке и за что?
Ситуационная задача № 29
В родильном отделении ЦРБ при попустительстве заведующего отделением медицинский персонал систематически "обмывал" новорожденных путём употребления алкогольных напитков. Алкоголь акушеркам и врачам в знак благодарности дарили родственники родивших женщин. Однажды, нетрезвая акушерка случайно забыла новорожденного на столе возле обогревателя. Новорожденный скончался от теплового удара.
ВОПРОС: Кто может быть наказан в уголовном порядке и за что?
Статья 307. Заведомо ложные показание, заключение эксперта или неправильный перевод
1. Заведомо ложные показание свидетеля, потерпевшего либо заключение эксперта, а равно заведомо неправильный перевод в суде либо при производстве предварительного расследования, - наказываются...
2. Те же деяния, соединённые с обвинением лица в совершении тяжкого или особо тяжкого преступления, - наказываются...
***
Ситуационная задача № 30
Врач-эксперт, привлечённый для экспертизы трупа в одном из отдалённых и труднодоступных сельских районов, оформил Заключение эксперта, в котором описал особенности головного мозга, внутренних органов грудной и брюшной полостей, забрюшинного пространства. Однако, вскоре после вскрытия трупа была проведена эксгумация. При экспертизе эксгумированного трупа обнаружено, что череп не вскрывался, некоторые органы брюшной полости и забрюшинные органы не исследовались. При повторной экспертизе трупа был выявлен неописанные разрывы правой почки и правого надпочечника.
ВОПРОС: Нарушен ли врачом-экспертом закон, если да, то какой?
Статья 308. Отказ свидетеля или потерпевшего от дачи показаний
Отказ свидетеля или потерпевшего от дачи показаний, - наказывается...
Примечание. Лицо не подлежит уголовной ответственности за отказ от дачи показаний против себя самого, своего супруга или своих близких родственников.
***
Ст. 5 УПК РФ - "Основные понятия, используемые в настоящем Кодексе" к числу близких родственников относит: родителей, детей, усыновителей, усыновлённых, родных братьев и сестёр, дедушку, бабушку, внуков, супругов, состоящих в зарегистрированном браке. Сожители, независимо от срока совместного проживания, к числу близких родственников не относятся.
В соответствии со ст. 56 УПК РФ, не подлежат допросу в качестве свидетелей об обстоятельствах, ставших им известными в связи с осуществлением профессиональной деятельности, адвокаты, священнослужители. Эксперт не может быть допрошен по поводу сведений, ставших ему известными в связи с производством судебной экспертизы, но не относящихся к предмету данной судебной экспертизы (ч. 2 ст. 205 УПК РФ).
Врач обязан действовать в интересах пациента, но в качестве свидетеля при процедуре допроса по возбуждённому уголовному делу он вынужден нарушить профессиональную тайну. Перед допросом следователь должен предупредить свидетеля об уголовной ответственности за отказ от дачи показаний и за дачу заведомо ложных показаний, что заверяется подписью свидетеля в бланке протокола допроса. На этапе доследственной проверки следователь или другой представитель правоохранительных органов оформляет не протокол допроса, а берёт объяснение (показания при допросе и объяснении излагаются на разных бланках), при этом вышеупомянутого предупреждения не следует. В этом случае врач имеет право без опасения наказания хранить доверенную ему тайну (см. комментарий к ст. 61 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан).
Статья 310. Разглашение данных предварительного расследования
Разглашение данных предварительного расследования лицом, предупреждённым в установленном законом порядке о недопустимости их разглашения, если оно совершено без согласия прокурора, следователя или лица, производящего дознание, - наказывается...
***
Данные предварительного расследования при их разглашении могут стать известны подозреваемым, обвиняемым и другим лицам, способным помешать делу (уничтожить доказательства, скрыться, захватить заложников, оказать давление на свидетелей и т.п.). Статья 161 УПК РФ - "Недопустимость разглашения данных предварительного следствия" регламентирует, что в необходимых случаях следователь обязан предупредить свидетелей, потерпевшего, гражданского истца, гражданского ответчика, защитника, эксперта, специалиста, переводчика, понятых и других лиц, присутствующих при производстве следственных действий, о недопустимости разглашения без его разрешения данных предварительного следствия и взять у них подписку с предупреждением об ответственности по ст. 310 УК РФ. Таким образом, уголовная ответственность возможна лишь при нарушении этой подписки.
Статья 316. Укрывательство преступлений
Заранее не обещанное укрывательство особо тяжких преступлений, - наказывается...
***
Лицо не подлежит уголовной ответственности за заранее не обещанное укрывательство особо тяжкого преступления, совершённого его супругом или близким родственником. Особо тяжкими преступлениями признаются умышленные деяния, за совершение которых Уголовным кодексом предусмотрено наказание в виде лишения свободы на срок свыше десяти лет или более строгое наказание (ст. 15 УК РФ - "Категории преступлений").
Заранее не обещанное укрывательство состоит в умышленном сокрытии уже совершившегося особо тяжкого преступления путями укрытия преступника, изготовления подложных записей в документах, уничтожении следов преступления, сокрытия вещественных доказательств и т.п. Укрывательство следует отличать от случаев недонесения о преступлениях, так как ответственности за недонесение новым УК РФ не предусмотрено, однако, нельзя исключить опасность квалификации деяния недостаточно грамотными или недобросовестными юристами как укрывательство случаев умышленного не сообщения правоохранительным органам о нахождении в больнице человека, совершившего особо тяжкое преступление, когда врач заведомо знал об этом (юридическая квалификация деяний не входит в компетенцию врача). Такой квалификации также может способствовать нередко наблюдаемое (как правило, неумышленное - по незнанию) уничтожение врачами вещественных доказательств (в том числе, доказательств биологического происхождения) и следов преступления (например, на одежде пациента).
По нашему мнению, столкнувшись с необходимостью законного раскрытия тайны пациента, этично предупредить пациента заранее, не ограничивая степень его свободы, так как полицейские функции находятся вне компетенции врача. Нелогично и несправедливо думать, что отсутствие у врача инициативных действий, направленных на сотрудничество с правоохранительными органами во вред своему пациенту, защита именно врачом, в отличие от адвоката и священнослужителя (ст. 56 УПК РФ), права пациента на конфиденциальность информации общественно опасны, создают условия для продолжения общественно опасных деяний, нарушают права на безопасность других лиц. Врач не может давать юридическую оценку действиям своего пациента, он не может знать до соответствующего приговора суда, что его пациент - преступник. В обязанности врача входит оказание полноценной медицинской помощи пациенту, независимо от его личности, и безынициативное подчинение требованиям закона.
Особенности привлечения медицинских работников к уголовной ответственности за преступления, связанные с профессиональной деятельностью
При подозрении на совершение медицинским работником преступления, связанного с профессиональной деятельностью, например, при жалобах или заявлениях больных, их родственников на дефекты оказания медицинской помощи, осуществляется прокурорская проверка. К участию в такой проверке привлекаются специалисты соответствующего профиля и судебные медики. Если заявление (жалоба) оказывается необоснованным, прокурор отказывает в возбуждении уголовного дела, о чем извещает заявителя и руководителя соответствующего медицинского учреждения. В случаях наличия в действиях медицинского работника состава преступления возбуждается уголовное дело, но только лишь с ведома и разрешения прокурора области (края, республики).
При возбуждении уголовного дела следователем выносится постановление о назначении судебно-медицинской экспертизы, которая проводится комиссией экспертов, причем не только судебных медиков, но и клиницистов, имеющих большой стаж научной и практической деятельности. Заключение судебно-медицинской экспертной комиссии является одним из основных доказательств совершенного преступления или его отсутствия. На разрешение судебно-медицинской экспертизы обычно ставится большое количество вопросов, которые А.Р. Деньковский и А.А. Матышев [32] объединяют в следующие основные группы:
И.Г. Вермель [6] предложил следующую схему изложения экспертных выводов по «врачебным» делам:
При этом, если больной или пострадавший остался жив, то в последних двух пунктах выводов устанавливается:
А) состояние здоровья и трудоспособности в настоящее время;
Б) возможность полного выздоровления.
Следует добавить, что обязательным будет установление причиненного вреда здоровью, причем отдельно в результате первично травмирующего фактора и преступных деяний медицинского работника.
Участие судебных медиков в судебных заседаниях при рассмотрении уголовных или гражданских дел, связанных с медицинской профессиональной деятельностью, также целесообразно, позволит избежать неверных толкований участниками процесса особенностей медицинской деятельности, документации, т.е. – судебной ошибки.
|
№ |
ОТВЕТЫ |
|
1 |
Имела место дискриминация по признаку национальной принадлежности. Совершено преступление, предусмотренное ст. 124 УК РФ. |
|
2 |
Ст. 21 Конституции РФ. Ст. 118 УК РФ. Врач нарушил нормы профессиональной этики и стал соучастником преступления, предусмотренного ст. 118 УК РФ. |
|
3 |
Действия врачей правомерные. Врачи исполняли профессиональный долг. |
|
4 |
Нарушен: 1-я и 13-я части ст. 30 «Основ…». Уместен вопрос о возмещении морального вреда. |
|
5 |
Ст. 32 «Основ…» и ст. 124 УК РФ. |
|
6 |
Нарушил: ст. 32 и ст. 36 «Основ…». Уместен вопрос о возмещении морального вреда. |
|
7 |
Медицинский работник действовал в рамках закона (ст. 39 «Основ…»). Владелец автомашины совершил преступление (ст. 125 УК РФ). |
|
8 |
Ст. 45 «Основ». Врач явился соучастником умышленного убийства, совершенного группой лиц по предварительному сговору (п. «Ж» ч. 2 ст. 105 УК РФ). |
|
9 |
Ст. 47 «Основ…», ст. 5 Закона «О погребении и похоронном деле», ст. 198 УК РФ, ст. 244 УК РФ. |
|
10 |
Родственники покойного не имели права препятствовать проведению экспертизы. Проведение экспертизы в данном случае обязательно (ст. 48 «Основ…» и ст. 196 УПК РФ). |
|
11 |
Врач без веских оснований нарушил профессиональную тайну, но не нарушил закон. |
|
12 |
Ст. 118 УК РФ. |
|
13 |
Нельзя, так как закон не нарушен: нет факта реального заражения. |
|
14 |
Врач действовал в рамках закона. |
|
15 |
Ст. 124 УК РФ. |
|
16 |
Закон не нарушен. |
|
17 |
Врачи совершили преступление (ст. 124 УК РФ). |
|
18 |
Ст. 124 УК РФ. |
|
19 |
Ст. 125 УК РФ. |
|
20 |
Медики совершили преступление, предусмотренное ст. 124 УК РФ, а милиционеры – преступление, предусмотренное ст. 125 УК РФ. |
|
21 |
Ст. 133 УК РФ. |
|
22 |
Ст. 133 УК РФ. |
|
23 |
Ст. 30 и ст. 61 «Основ…», ст. 137 УК РФ. |
|
24 |
Ст. 30 и ст. 61 «Основ…», ст. 137 УК РФ. |
|
25 |
Ст. 285 УК РФ. |
|
26 |
Ст. 292 УК РФ и соучастие в мошенничестве – ст. 159 УК РФ. |
|
27 |
Ст. 292 УК РФ. |
|
28 |
Врач-интерн совершил преступление, предусмотренное ст. 109 УК РФ, а зав. отделением – преступление, предусмотренное ст.293 УК РФ. |
|
29 |
Акушерка должна отвечать по ст. 109 УК РФ, а заведующий отделением и старшая медсестра – по ст. 293 УК РФ. |
|
30 |
Ст. 307 УК РФ. |