Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Образец титульного листа
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
( ГБОУ ВПО СибГМУ Росздрава)
Кафедра _________________________________________
Заведующий кафедрой: _____________И.О. Фамилия
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Выполнил: студент ___ курса
___________факультета
Группа______, И.О.Фамилия
Преподаватель: должность,
И.О.Фамилия
Томск – 20 г.
Общая схема истории болезни
I. Изложение результатов обследования:
- анамнез;
- данные объективного обследования;
- данные параклинического (лабораторное, инструментальное и специальное) обследования.
II. Обоснование диагноза (профессиональный комментарий клинической картины).
Рассуждение врача излагается в форме:
- предварительного диагноза;
- плана дифференциального диагноза;
- обоснованного диагноза;
- этапного эпикриза при изменении состояния больного (улучшение, ухудшение); изменении диагноза; завершении этапа лечения;
- заключительного диагноза.
Перед написанием этапного, заключительного эпикризов проводится полное обследование больного:
- субъективное;
- объективное;
- параклиническое.
В дневниках истории болезни, этапном и заключительном эпикризах регистрируется только изменение статуса больного.
Общие сведения о больном
(могут быть рекомендованы для всех клинических дисциплин)
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Основной (если комбинированный, то обязательно указать тип комбинированного диагноза: конкурирующие, сочетанные заболевания или основное и фоновое):
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Осложнения___________________________________________________________________________________________________________
Сопутствующие
заболевания______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ДАННЫЕ РАССПРОСА БОЛЬНОГО
Жалобы больного
Жалобы основные и дополнительные могут быть:
а) предъявленными;
б) выявленными.
Жалобы могут отсутствовать в настоящий момент, но могут возникать в определенных условиях, в определенный период времени.
Основные: характеризуют основное заболевание.
Дополнительные: характеризуют сопутствующие заболевания.
Основное заболевание:
I. Нервно-психическая система
II. Cердечно-сосудистая система
1. Боли в области сердца:
1) Локализация – за грудиной.
2) Иррадиация – левое плечо, левая лопатка, локтевая поверхность предплечья, IV-V пальцы, шея, челюсть, зуб, глаз, ухо.
3) Интенсивность – различная, от слабых до нестерпимых.
4) Характер – давящие, сжимающие, жгучие и др.
5) Продолжительность – от нескольких минут до 30' и более.
6) Частота приступов – от редких до частых (несколько раз в день).
7) Условия появления приступа: физическая нагрузка, эмоциональная нагрузка, после еды, ночные боли, вдыхание холодного воздуха.
8) Влияние нитроглицерина – снимает боль в течение 1–3 минут.
2. Сердцебиение – многочисленные синдромы изменения и нарушения ритма сердца.
3. Одышка и (или) удушье.
4. Кашель, кровохарканье.
5. Тяжесть в эпигастральной области – недостаточность правых отделов сердца (повышение давления в венах большого круга кровообращения, увеличение печени).
6. Отеки.
7. Головная боль.
8. Головокружение, обморок, коллапс, шок.
9. Лихорадка.
III. Система дыхания
IV. Система пищеварения
V. Гепатобиллиарная система
а) нарушение аппетита:
- ослабление, полная утрата;
- отвращение к жирной пище;
- быстрое насыщение;
б) оральная диспепсия:
- сухость во рту;
- повышенное слюнотечение;
- горечь во рту;
в) пищеводная диспепсия – жжение за грудиной, в эпигастральной области;
г) желудочная диспепсия:
- отрыжка;
- тошнота;
-рвота;
д) кишечная диспепсия:
- запоры;
- поносы;
- метеоризм.
- заторможенность;
- эйфория;
- замедление мыслительных процессов;
- апатия;
- нарушение сна;
- сонливость днем;
- нарушение речи;
- галлюцинации.
VI. Мочевыделительная система
1. Болевой синдром.
2. Дизурический.
3. «Красная моча».
4. Отечный.
5. Энцефалопатия.
6. Гипертензионный.
7. Азотемический.
8. Лихорадка.
VII. Опорно-двигательная система
VIII. Эндокринная система
1. Расстройство нервно-психического статуса.
2. Слабость, утомляемость постоянная, резко выраженная, отдых не улучшает состояния.
3. Гипертензионный (кардиоваскулярный) синдром.
4. Полидипсия – полиурия.
5. Боли в животе.
6. Анорексия – булимия.
7. Диспепсия.
8. Боли в костях.
9. Зуд кожи и вульвы.
10. Снижение – повышение половой функции.
11. Лихорадка.
12. Судороги.
IX. Cистема крови
10.Боли в глотке (ангина).
11.Мышечная слабость.
12.Изменения психики.
История развития настоящего заболевания
(anamnesis morbi)
Главные требования в этом разделе:
История жизни
(anamnesis vitae)
- численность семьи;
- жилищные условия (общая жилплощадь и количество проживающих лиц, какой этаж, температура в квартире, характер отопления, наличие или отсутствие сырости);
- характер питания (питается дома или в столовой, характер принимаемой пищи, регулярность и частота ее приемов);
- курит ли, с какого времени (возраста) и много ли, курение натощак и ночью (в случае курения – рассчитать индекс курильщика и анамнез курения);
- употребляет ли алкогольные напитки, наркотики (если да, то какие, с какого возраста, как часто и в каком количестве).
- время начала менструации;
- нарушение менструального цикла;
- если кончились менструации, то когда;
- количество беременностей (из них нормальные и патологические), количество родов (из них нормальные и патологические), сколько было детей и сколько их в настоящее время;
- менопауза.
Для мужчин:
- был ли на военной службе, если не был, то указать по какой причине; пребывание на фронте (в течение какого времени и в качестве кого).
8. Перенесенные ранее заболевания, травматические повреждения, ранения, контузии и операции. Подробно расспросить больного обо всех перенесенных им заболеваниях, начиная с раннего детства до поступления в клинику, с указанием возраста больного и время перенесенного заболевания, длительности, тяжести, проводившегося лечения в стационаре, амбулатории, на дому. Отдельно опросить о перенесенных венерических заболеваниях.
Семейный анамнез
Наследственность (состояние здоровья, возраст, причины смерти дедушки и бабушки по отцовской и материнской линии, об отце, матери, сестрах и братьях, детях и внуках больного. Сифилис, туберкулёз, болезни обмена, психические, нервные и другие болезни ближайших родственников).
Эпидемиологический анамнез
а) пищевых продуктов, алкогольных напитков, косметических средств, пыли, запахов и т.д.;
б) контактов с животными, одежды, постельных принадлежностей и др.
Осмотр
Кожа
Слизистые оболочки
Пальпация (затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, грудные, подмышечные, локтевые, паховые): количество, форма, размер, консистенция, болезненность, размер, подвижность, спаянность с окружающими тканями и между собой.
Нервная система
Органы зрения (глазные щели, подвижность глазных яблок, косоглазие, двоение, нистагм). Величина и форма зрачков, реакция зрачков на свет, аккомодация и конвергенция.
Слух и вестибулярный аппарат.
Мимическая мускулатура, глотание и движение языка.
Речь и ее расстройство. Чтение и письмо.
Походка больного: обычная, атаксическая, паретическая, спастическая.
Координация движений. Симптом Ромберга, гиперкинезы, клонические и тонические судороги. Тремор.
Нормальные рефлексы со слизистых оболочек (корнеальный, глоточный). Кожные, брюшные рефлексы. Их симметричность, выраженность.
Патологические рефлексы.
Болевые точки по ходу нервных стволов и симптомы натяжения.
Нарушение глубокой и поверхностной чувствительности.
Дермографизм.
Менингеальные симптомы.
Органы дыхания
Осмотр и пальпация грудной клетки
Форма грудной клетки (нормостеническая, астеническая, гиперстеническая и другие).
Симметричность грудной клетки.
Исследование позвоночника.
Над и подключичные ямки.
Ширина межреберных промежутков.
Положение лопаток (нормальное прилегание, их отставание от грудной клетки – крыловидные лопатки).
Симметричность движения обеих половин грудной клетки при дыхании (равномерное движение, отставание той или иной половины грудной клетки).
Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный).
Глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое, ритмичное, Чейна-Стокса, Биота, Куссмауля.
Число дыханий в минуту.
Объем грудной клетки при спокойном дыхании, при глубоком вдохе и выдохе.
Пальпация грудной клетки.
Голосовое дрожание.
Перкуссия легких
Сравнительная перкуссия: характеристика перкуторного звука над легкими и гамма звучности.
Топографическая перкуссия -
высота стояния верхушек легких спереди, сзади (справа, слева):
- определение нижних границ легких;
- подвижность нижнего легочного края.
Аускультация легких
Характеристика основного дыхательного шума.
Характеристика побочных дыхательных шумов.
Бронхофония.
Система кровообращения
Осмотр области сердца.
Пальпация. Свойства верхушечного толчка (локализация, диаметр, сила, положительный, отрицательный):
- пальпация основания сердца;
- толчок правого желудочка;
- эпигастральная пульсация;
- пульсация в области основания сердца.
Перкуссия сердца
Аускультация сердца
Ритм сердца (правильный, неправильный, вид аритмии)
Тоны сердца (характеристика I тона сердца на верхушке, характеристика II тона на основании сердца)
Шумы сердца их характеристика (отношение к фазе сердечной деятельности, локализация эпицентра, направление проведения, сила, тембр, продолжительность, пальпаторное восприятие – «кошачье мурлыкание»)
Исследование сосудов
Осмотр артерий. Видимая пульсация артерий: сонных, в яремной, подключичной ямках, брюшной аорте. Дополнительно видимая пульсация у пожилых пациентов (плечевой, локтевой, височной).
Пальпация лучевых артерий: сравнение пульса на обеих руках, наполнение, напряжение, форма пульсовой волны, ритм, частота, эластичность стенки сосуда, наличие дефицита пульса.
Пальпация других артерий: сонные, локтевые, височные, бедренные, подключичные, тыльные артерии стопы (наполнение и напряжение, сравнение их слева и справа).
Аускультация артерий: сонных, позвоночных, мезентериальных, почечных и бедренных артерий (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье).
Осмотр шейных вен (набухание, пульсация).
Венный пульс (положительный или отрицательный).
Артериальное давление (слева и справа).
Система пищеварения
Полость рта: состояние зубов (кариес, протезы), десен, языка, глотка и миндалины.
Форма живота (ожирение, асцит, метеоризм и др.).
Окружность живота.
Осмотр передней брюшной стенки, расширение подкожных вен.
Состояние пупка.
Наличие расширенных подкожных вен передней брюшной стенки.
Грыживые выпячивания.
Перистальтика (видимая).
Перкуссия живота (наличие асцита).
Поверхностная пальпация живота.
Болезненность при пальпации и ее локализация. Болевые точки.
Кишечник: слепая, восходящая, поперечно-ободочная, нисходящая, сигмовидная, их свойства (локализация, диаметр, консистенция, гладкость стенки, подвижность, болезненность, урчание).
Аускультация желудка и кишечника (выслушивание перистальтики).
Желудок (осмотр, перкуссия, пальпация).
Гепато-лиенальная система
Печень: перкуссия (границы, размеры по Курлову), пальпация, свойства нижнего края печени (локализация, форма края печени, консистенция, характеристика поверхности, болезненность).
Желчный пузырь (пальпация, пузырные симптомы).
Селезенка: перкуссия (границы, размеры по Курлову), пальпация, свойства нижнего края (локализация, форма, консистенция, характеристика поверхности, болезненность).
Мочевыделительная система
Пальпация почек, определение их смещаемости.
Болевые точки по ходу мочеточников.
Симптом поколачивания.
Мочевой пузырь (перкуссия, пальпация).
Эндокринная система
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
По окончании объективного обследования исследователь в истории болезни формулирует предварительный диагноз. По методу построения он является прямым.
Прямой клинический диагноз
Процесс постановки прямого клинического диагноза включает 4 фазы:
В учебной истории болезни студенту рекомендуется описать, каким образом у него возникла диагностическая гипотеза, и как она подтвердилась в процессе обследования.
Диагностическая гипотеза всегда возникает при обнаружении причинно-следственной связи между синдромами. Прежде всего нужно разграничить синдромы, характеризующие местные изменения в органах и общую реакцию организма на патологический процесс. Далее нужно определить, является ли общая реакция организма следствием местного патологического процесса в каком-то органе. Если причинно-следственная связь будет найдена, исследователю нужно будет решать вопрос какое заболевание данного органа или системы может сопровождаться имеющейся общей реакцией. Так будет создаваться диагностическая гипотеза.
Поиск причинно-следственной связи между синдромами основывается на простых признаках, имеющих описательный характер.
При формулировке предварительного (прямого) клинического диагноза используются все имеющиеся результаты обследования на данный момент, в том числе и параклинические. Диагностический процесс, однако, продолжается. Обоснованный клинический диагноз должен быть поставлен в течение 3 дней, что достигается методикой дифференциального диагноза.
Дифференциальный клинический диагноз
Дифференциальный диагноз проводится в 5 фаз.
I фаза.
Формирование синдромов и выбор основного синдрома (это уже сделано на этапе обоснования прямого клинического диагноза).
Основной синдром – это синдром, определяющий тяжесть состояния больного или определяющий нозологическую форму.
II фаза.
Составление плана дифференциального диагноза. С этой целью записывается семиология основного синдрома, то есть те заболевания, при которых может иметь место основной синдром. При этом нужно учесть последовательность нозологических форм по частоте встречаемости.
Во врачебной истории болезни план дифференциального диагноза излагается сразу после формулировки предварительного (прямого) клинического диагноза.
III фаза.
Обследование. В этом разделе нужно перечислить результаты тех исследований, с помощью которых студент проверял диагностические гипотезы, указанные в плане дифференциального диагноза.
IV фаза.
Исключение из числа диагностических гипотез таковых, не получивших подтверждение при обследовании. При этом используют 3 принципа:
V фаза.
Формулировка диагноза. При этом берется та нозологическая форма, которая наиболее соответствует выявленной симптоматике.
Диагноз нужно описать в соответствии с требованиями современной классификации болезней.
Оценка современного синтетического клинического диагноза. Студент должен определить компоненты синтетического диагноза:
Отдельные компоненты синтетического диагноза могут отсутствовать, подразумеваться или быть неизвестными.
Обоснование лечения
При составлении плана лечения пациента нужно учитывать требования СМП, правила клинической фармакологии. В обосновании нуждаются все виды терапии: режим, диета, медикаменты с указанием их доз, немедикаментозные способы лечения, ЛФК, физиолечение.
В плане обоснования лечения нужно четко выделять: этиотропную, патогенетическую, симптоматическую и базисную терапии. Сопутствующие заболевания также требуют строгого учета приема назначенных препаратов.
Оценка эффективности проводимой терапии должна быть отражена в этапном и заключительном эпикризе. При этом необходимо приводить клинические и параклинические критерии эффективности лечения.
Дневник
Сведения о состоянии больного в виде кратких, но исчерпывающих записей, отражающих ежедневную динамику болезненного процесса. Обязательное указание в каждом дневнике температуры тела, частоты дыхания, частоты сердечных сокращений, свойств пульса, величины артериального давления. Занесение в дневник динамики результатов лабораторных исследований и их соответствие течению заболевания.
Дневник подписывает куратор.
Эпикриз (этапный, заключительный)
Больной (ФИО) находился в отделении (название) с __ по __ (дата госпитализации) с диагнозом (полностью указывается развернутый клинический диагноз) в заключительном эпикризе. Этапный эпикриз пишется при следующих условиях:
Ниже приведены 2 примера различного обоснования диагноза:
Пример 1. Основной диагноз затруднений не вызвал и выставлен на основании (далее идет краткое обоснование диагноза, не переписываются все найденные клинические симптомы, лабораторные и инструментальные данные, а только подтверждающие диагноз).
Пример 2. Основной диагноз вызвал затруднения, проводилась дифференциальная диагностика со следующими заболеваниями (указать какими, и какие сложные диагностические исследования проведены).
Далее перечисляется проведенное лечение (кратко), его эффективность (указать конкретно в чем, т. е. динамика состояния больного, лабораторных или инструментальных данных). Подчеркивается и объясняется причина длительной госпитализации (если имела место) – например, неэффективность исходной схемы лечения или появившиеся в процессе лечения осложнения.
В заключительном эпикризе обязательно следует отразить эффект от проводимой терапии.
Прогноз
Прогноз (ближайший, отдаленный). Соответственно: трудовой прогноз, профессиональный (нуждается в переводе на другую работу) или бытовой труд (в случае наличия инвалидности и невозможности профессионального труда), далее прогноз для жизни (также ближайший и отдаленный, чем определяется – расстройством каких-либо функций органа или системы и наличием осложнений).
Рекомендации
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Необходимо правильное указание источников (автор, год, издание, страницы).
Дата и подпись куратора (полностью)
Преподаватель кафедры ______________________________ должность, ФИО