Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клинический диагноз: "Сахарный диабет 1 типа средней тяжести в стадии субкомпенсации"
1. Анамнез
1. Анамнез больного
О дородовом периоде и периодах родов больной не знает. Вес при рождении 3600 г., рост 49 см. В детстве в психическом и физическом развитии не отставал от своих сверстников. Питание полноценное, регулярное. Аппетит хороший.
Ежегодно 1–2 раза переносит ОРЗ. Перенес корь, ветрянку. Туберкулез, гепатиты, венерические заболевания отрицает. В 2001 году получил травму: рваная рана верхней губы.
2. Анамнез заболевания
В 2001 году появились жалобы на слабость, раздражительность, жажду, повышенный аппетит, частое мочеиспускание, в том числе и по ночам. Появились боли в желудке. Обратился в Нурлатскую ЦРБ. При исследовании крови на сахар – уровень сахара в крови 23,4 ммоль/л. Была проведена инфузионная терапия, в/в капельно:
I. Глюкоза 5% – 200,0
Инсулин 4 ЕД
Рибоксин 5,0.
II. Натрия хлорид 0,9% – 200,0
Кислота аскорбиновая 5% – 5,0
Направлен в эндокринологическое отделение ДРКБ на дообследование и лечение.
2. Осмотр1. Антропометрическое исследование
Рост 155 см. Вес 59 кг
2. Телосложение маскулинный, гиперстенический.
3. Волосистый покров головы развит хорошо. Волосы тонкие, тусклые.
4. Ноги без особеностей.
5. Подкожно-жировой слой развит хорошо, больше в области живота. (по типу яблока)
6. Кожные покровы чистые, бледные, пониженной влажности.
7. Осмотр шеи: увеличение щитовидной железы не визуализируется.
8. Половые органы, вторичные половые признаки: Формирование наружных половых органов правильное. Оволосение по мужскому типу. Волосы в подмышечных впадинах и на лобке густые, распространяются на медиальную поверхность бедер. Пенис 8 см
Объективное обследование других органов.
Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы, размером с горошину, безболезненны, не спаяны с окружающими тканями.
Опорно-двигательный аппарат. Степень развития мускулатуры нормальная, тонус понижен, сила мыщц понижена. Видимой деформации костно-сустовной системы нет. В суставах активные и пассивные движения в полном объеме.
Органы дыхания. При осмотре носовое дыхание сохранено. Кашля нет.
Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧДД 20 в мин. Одышки нет. Голосование дрожание проводиться симметрично.
Перкуторный звук легочной с коробочным оттенком, локальных изменений перкуторного звука нет.
Аускультативно: Везикулярное дыхание над всеми легочными полями.
Границы легких:.Нижняя граница легких по линиям:
Среднеключичной -7 ребро.
Средне подмышечной- 9 ребро.
Лопаточной -11 ребро.
Сердечно-сосудистая система. При осмотре и пальпации область сердца без изменений, верхушечный толчок локализованный, не усилен, проецируется в IV межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии.
Верхняя граница–относительной тупости сердца по среднеключичной линии-3 ребро, абсолютной-4 межреберье.
Левая граница относительной тупости сердца на 1 см кнаружи от среднеключичной линии, абсолютной на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии.
Правая граница относительной тупости сердца – правый край грудины, абсолютной 0,5 см кнутри от края грудины.
Ширина сосудистого пучка – 2 см.
При аускультации сердца тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. Пульс с частотой 92 ударов в минуту, симметричный, хорошего наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет. АД = 110/70 мм. рт. ст.
Органы пищеварения: Живот симметричный, овальной формы. В местах введения инсулина липодистрофии. При поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации живота слепая кишка цилиндрической формы размером 1 см эластической консистенции, урчит. Поперечная ободочная кишка плотно–эластичной консистенций, безболезненная, цилиндрической формы, диаметр 1 см. Сигмовидная кишка плотной консистенции упругая, безболезненная размер 3,5 см.
Край печени эластичный закруглен безболезненный, располагается у края реберной дуги. Размеры печени по Курлову I –5 см, II – 7 см, III – 8 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера слабо положительный.
Селезенка не пальпируется. Признаков свободной жидкости в брюшной полости нет.
Органы мочевыделения: Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом Пастернатского «–». Мочеиспускание безболезненное 8–9 раз в сутки.
Нервно-психическое развитие соответствует возрасту
3. Лабораторное исследование1. Общий анализ крови
Эритроциты – 4,92х10
Гемоглобин – 12,6 г/л
Тромбоциты – 163000
СОЭ – 7 мм/ч
Лейкоциты – 8,7х10
Палочкоядерные-1%
Сегментоядерные – 70%
Моноциты-1%
Эозинофилы-0
Лимфоциты – 28%
Заключение: норма.
2. Биохимческий анализ крови
Билирубин общий – 12,4 мкмоль/л (норма 8,6–20,5 мкмоль/л)
ALT/AST – 17/14
Холестерин – 6,72 ммоль/л (норма 3,11–6,48 ммоль/л)
Мочевина – 4,75 ммоль/л (норма – 2,50–8,33 ммоль/л)
Заключение: Содержание холестерина в крови превышает норму.
3. Общий анализ мочи
Цвет соломено-желтый. Моча прозрачная. Удельный вес 1015. Реакция 5,0 (норма 5,0–7,0 ед.) Белок отрицательный. Лейкоциты 0–1 в поле зрения. Эпителий 0–1 в поле зрения.
Заключение: Реакция мочи на границе нормы. (ближе к кислой)
Гликемический профиль (в ммоль/л)
Время 15.04.06. 17.04.06. 21.04.06. 25.04.06. 29.04.06. 12:00 13,2 9,56 19,5 10,2 9,14 14:00 13,6 10,1 7,59 6,75 7,03 18:00 25,2 13,9 6,68 11,5 6,01 21:00 19,0 19,8 10,7 5,15 2,09 3:00 13,4 7,09 25,7 4,67 9,34 6:00 6,84 11,6 12,5 6,2 9,1621.04.06 введено 3 ЕД инсулина. (Больной нарушил диету)
Заключение: Умеренная гипергликемия соответствующая стадии субкомпенсации сахарного диабета типа 1. (до 13,9 ммоль/л) Норма – натощак не более 6,1 ммоль/л.
5. Биохимический анализ мочи (17.04.06.)
Оксалаты – 38,3 мг/сут
Суточный диурез – 1650 мл.
6. Анализ мочи по Зимницкому. Проводиться для изучения концентрационной функции почек, определения дневного, ночного и суточного диуреза. В каждой порции мочи определялось содержание сахара.
Дата
Время
19.04.06 24.04.06 29.04.06 Объем Плотн. Сахар Объем Плотн. Сахар Объем Плотн. Сахар 9:00 300 1012 5,47 250 1035 8,34 100 1035 4,40 12:00 250 1022 5,05 400 1030 8,33 200 1035 5,20 15:00 300 1011 3,45 300 1030 6,34 300 1022 4,0 18:00 200 1019 6,41 250 1035 5,23 100 1022 3,40 21:00 300 1015 5,39 150 1029 4,87 200 1025 2,55 24:00 200 1014 3,31 400 1005 3,53 300 1022 отр 3:00 350 1014 отр. 350 1024 отр. - - - 6:00 200 1018 2,54 200 1035 7,90 100 1020 отр
Заключение: Полиурия – 2100–2300 мл. (норма не более 2000 мл). Глюкозурия (в норме отр.) Гиперстенурия – до1035ед. (норма – 1012–1020 ед). Никтурия.
8. ЭКГ
РQ=0,100 с. Р=0,80 с. QRS=0,08 с. QT=0,379 с. ЧСС=56–78 ударов в секунду.
Заключение: Электрическая ось сердца расположено горизонтально. (27 градусов) Ритм синусовый. Дыхательная аритмия. Синдром укороченного PQ.
9. Кислотно-основное равновесие
РН=7,429 mmHg Na = 135,5 ммоль/л
Р(СО2)=39,1 mmHg K = 3,65 ммоль/л
Р(О2)=41,6 mmHg Ca = 0,72 ммоль/л
НСО3 =25,3 mmol/l CI = 92 ммоль/л
Заключение: Понижено содержание ионов Ca и CI.
10. УЗИ внутренних органов
Паренхима печени мелкозернистая, гомогенная. Эхогенность паренхимы умеренно повышена. Уплотнения по ходу печеночных протоков, портальной вены, печеночных вен. Диаметр портальной вены в норме. Желчный пузырь 60х120 правильной формы, стенки до 1 мм. Содержание эхогенной взвесью, холедох 3 мм.
Поджелудочная железа визуализируется в обычном месте. Эхогенная, контуры четкие, ровные, подвижность сохранена.
Формы правой и левой почек обычная, мочеточники 4 мм. Размеры правой почки равны размерам левой почки – 104х38 мм.
Дифференциация корково-мозгового слоя хорошая, контуры четкие, расположение обычное.
11. Клиренс по эндогенному креатинину в норме.
12. Уровень гликелированного гемоглобина 6,8%(субкомпенсация)
Клинический диагноз: Сахарный диабет типа 1 средней тяжести в стадии субкомпенсации
Гипергликемический синдром: интоксикация, слабость, повышенный аппетит, понижение массы тела.
Синдром дегидратации: полиурия, похудание, сгущение крови, повышение гематокрита, гиповолемия, понижение АД, гипокалиемия, сухость кожи, слизистых, язык обложен.
4. Обоснование диагноза1. При лабораторном исследовании гликемического профиля обнаружено значительное повышение содержания сахара в крови больше нормы. Норма – натощак не более 6,1 ммоль/л. У данного больного этот показатель соответствует стадии субкомпенсации сахарного диабета типа1 (до 13,9 ммоль/л) Компенсация углеводного обмена достигается инсулинотерапией и применением пероральных сахароснижающих средств, что характеризует сахарный диабет типа 1 средней тяжести.
2. Отягощенная наследственность в семейном анамнезе. Дядя со стороны отца страдает сахарным диабетом типа 1 с 29 лет.
3. Характерные жалобы и типичная клиническая картина. Жалобы на сухость во рту, повышенный аппетит, чрезмерную жажду, частое мочеиспускание, сонливость, общая слабость, похудание. Отмечается сухость кожных покровов.
4. В анализе мочи по Зимницкому. (с определением содержания сахара в каждой порции) Полиурия – 2100–2300 мл. (норма не более 2000 мл). Глюкозурия (в норме отр.) Гиперстенурия – до1035ед. (норма – 1012–1020 ед). Никтурия.
5. Повышенный уровень гликелированного гемоглобина. 6,8%(субкомпенсация)
6. Наличие в анамнезе возможного провацируещего момента в виде получения в 2001 году рваной раны верхней губы.
5. Дифференциальная диагностикасахарный диабет заболевание лечение
В отличии от сахарного диабета при почечном диабете, ренальной или алиментарной глюкозурии отмечается нормальное содержание сахара в крови натощак и не нарушены показатели теста толерантности к глюкозе. Глюкозурия при почечном диабете не зависит от количества введенных углеводов. Обычно она не значительна. При почечном диабете отсутствует симптомы и осложнения, присущие сахарному диабету. В некоторых случаях при почечном диабете возникают «голодный» кетоз и ацидоз, что может симулировать клиническую картину декомпенсированного сахарного диабета.
Признак
СД типа 1
СД типа 2
Возраст и начало заболевания до 30 лет старше 40 лет Начало болезни острое постепенное Масса тела снижена В 80–90% случаев ожирение Пол одинаково Чаще женщины Симптомы резко выражены Умеренные Течение лабильное Стабильное Склонность к кетоацидозу часто Редко Содержание инсулина в плазме понижено повышено Антитела к островкам Лангерганса в первые месяцы почти всегда обнаруживается как правило отсутствует Генетические маркеры Лечение диета, инсулин диета, сахароснижающие, редко инсулин6. Лечение
1. Регидратация, восполнение ОЦК:
I. Глюкоза 5% – 200,0
Инсулин 4 ЕД
Рибоксин 5,0.
II. Натрия хлорид 0,9% – 200,0
Кислота аскорбиновая 5% – 5,0
2. Соблюдение диеты №9
3. Новорапид (препарат инсулина короткого действия) с заместительной целью за 15–20 мин перед едой по 1 таблетке 3 раза в день.
4. Лантус (инсулиноподобный препарат длительного действия) начало действия через 1–1,5 часа длительность действия 22–26 часов. Для профилактики гипергликемии и стабилизации ее содержания в крови.
5. Дозированная физическая нагрузка: ускоряет усвоение глюкозы и содержание ее в крови снижается.
6. ЛФК
7. Витамины В1, В6.
8. О2 коктейли для улучшения обменных процессов.
9. Фонофорез с гидрокортизоном на область липодистрофии в местах введения инсулина.