Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
22
ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Яковлєва Тетяна Анатоліївна
УДК 618.36008.64091.8
СТАН ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОГО КОМПЛЕКСУ ПРИ БАГАТОВОДДІ БАКТЕРІАЛЬНОГО ГЕНЕЗУ
14.01.01–акушерство і гінекологія
Автореферат дисертації
на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Харків –3
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.
Науковий керівник –доктор медичних наук, професор Грищенко Ольга Валентинівна, Харківська медична академія післядипломної освіти, завідувач кафедри перинатології та гінекології
Офіційні опоненти: –доктор медичних наук, професор Богдашкін Микола Григорович, Харківський державний медичний університет, професор кафедри акушерства та гінекології №2
–доктор медичних наук, професор Луценко Наталія Степанівна, Запорізький інститут удосконалення лікарів, завідувач кафедри акушерства та гінекології.
Провідна установа
Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (м. Київ), відділ патології вагітності та пологів.
Захист відбудеться “ 27 ” березня 2003 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01 при Харківському державному медичному університеті (61022, м.Харків, пр. Леніна, 4).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м.Харків, пр. Леніна, 4).
Автореферат розісланий “ 27 ” лютого 2003 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
доктор медичних наук, доцент _________________О.П. Танько
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми дослідження. Внутрішньоутробна інфекція продовжує залишатися однієї з основних причин перинатальної захворюваності й обумовлює до 20% випадків перинатальної смертності (М.А.Башмакова і співавт., 1995; Б.Л. Гуртовий і співавт., 1996). За даними ряду ведучих клінік України гестаційний період ускладнюється внутрішньоутробним інфікуванням у 10–% вагітних, досягаючи в групах високого інфекційного ризику 30% (Н.В. Орджонікідзе, 1999; В.К.Чайка, 1999). Інфекційні поразки виявляються в 30% усіх мертвонароджених і померлих у ранньому неонатальному періоді дітей і є безпосередньо причиною ранніх неонатальних втрат від 11% до 45% (А.В.Цинзерлинг, 1992; В.Н.Кузьмін, 1995). Внутрішньоутробне інфікування є причиною уроджених пороків розвитку в 2% новонароджених, у 60% приводить до хронічної внутрішньоутробної гіпоксії за рахунок розвитку вторинної плацентарної недостатності інфекційного генезу, у 24% випадків викликає респіраторний дистрес-синдром новонароджених, їм обумовлені до 76% порушень ранньої адаптації новонароджених (А.В.Цинзерлинг, 1993; Э.К. Айламазян, 1994; R.Grio, 1994). З огляду на те, що в Україні смертність лише на 62% компенсується народжуваністю, боротьба за життя кожної дитини має велике державне значення.
Об'єктом нашого дослідження з'явилося багатоводдя інфекційного генезу. Незважаючи на досягнуті успіхи у вивченні причин виникнення багатоводдя інфекційного генезу, питання його профілактики й ефективного лікування, з метою запобігання реалізації в інфекційний процес у новонароджених, залишаються складними і невирішеними (Б.Л. Гуртовий і співавт., 1996; Н.М.Нізова і співавт., 1998; L.C. Gilstrap, 1990).
Багатоводдя свідчить про проникнення збудника у фетоплацентарний комплекс із порушенням функції амніон-цитотрофобласт-децидуальної тканини, процесів резорбції вод на фоні їхньої гіперпродукції як амніоном, так і сечовивідною системою плоду. Патологія збільшується пригнобленням імунної відповіді організму вагітної, перевагою альтернативних процесів у фетоплацентарному комплексі, на фоні незрілості клітинного і гуморального імунітету плоду. Етіопатогенетичне лікування бактеріального багатоводдя повинне бути спрямоване на елімінацію збудника, відновлення функції фетоплацентарного комплексу, параплацентарного обміну навколоплідних вод, оптимізацію імунної відповіді організмів матері і плоду на запальний процес.
Цим вимогам відповідає запропонований нами комплексний метод лікування бактеріального багатоводдя з використанням цефуроксима і системної ензимотерапії (СЕТ). Цефуроксим стійкий до бета-лактамаз, пеніциліназ, має бактерицидну дію у відношенні більш 90% відомих на сьогоднішній день збудників матково-плодового інфікування; препарат практично не біотрансформується, створює ефективну концентрацію в амніотичній рідини, пуповині, крові плоду без ембріопатичної чи тератогенної дії. Застосування СЕТ продиктоване прагненням оптимізувати репараційну фазу запалення. СЕТ є оптимальним імуномодулятором, відновлює систему неспецифічного антибактеріального захисту, нормалізує реологічні властивості крові, потенцуюче впливае на антибактеріальну терапію, відновлює мікроциркуляцію в зоні запалення, усуває ексудативний компонент запалення.
Таким чином, використання цефуроксима і СЕТ у комплексній терапії бактеріального багатоводдя представляється нам теоретично обґрунтованим, а сама терапія етіопатогенетичною.
Основні задачі дослідження:
Об'єкт дослідження –багатоводдя інфекційного генезу
Предмет дослідження –морфофункціональні характеристики амніон-цитотрофобласт-децидуальної тканини у вагітних із багатоводдям інфекційного генезу.
Методи дослідження. Проводилося дослідження гормональної функції фетоплацентарного комплексу; бактеріологічне дослідження урогенітального тракту вагітної, амніотичних вод, тканин посліду, новонароджених; вивчався біофізичний профіль плоду; кардіотокограми плоду; проводилася ультразвукова фетометрія, плацентометрія, вивчення обсягу навколоплідних вод; патоморфологічне дослідження посліду, що включає в себе гістологію, гістохімію, імуноморфологію; клініко-лабораторне обстеження новонароджених.
Доведена ефективність, і обґрунтована доцільність комплексного застосування цефалоспоринів і системної ензимотерапії при багатоводді інфекційного генезу.
Доведено високу інформативність ультразвукових методів діагностики у виявленні стадійності ультразвукових змін у фетоплацентарному комплексі при бактеріальному багатоводді. Установлені морфогістохімічні критерії діагностики бактеріального інфікування амніону і патогенез розвитку багатоводдя.
Розроблений і впроваджений у практику родопомічних установ етіопатогенетичний метод терапії багатоводдя інфекційного генезу з використанням цефалоспоринів і препаратів системної ензимотерапії, що дозволяє запобігти внутрішньоутробне інфікування плоду, сприяє народженню життєздатних дітей.
Результати роботи впроваджені в клінічну практику акушерських відділень Міського клінічного пологового будинку з неонатологічним стаціонаром, спеціалізованого міського клінічного пологового будинку № 5 м. Харкова, пологового будинку № 2 м. Харкова.
Матеріали дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрі перинатології і гінекології Харківської медичної академії післядипломної освіти, на кафедрі педіатрії, акушерства і гінекології факультету фундаментальної медицини Харківського Національного університету ім. В.Н. Каразина.
Об’єм і структура дисертації. Роботу викладено на 183 сторінках машинопису. Вона складається зі вступу, огляду літератури, п’яті розділів власних досліджень, аналізу та узагальненню результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел та додатків. Робота ілюстрована 33 таблицєю, 33 рисунком (21 в додатках), що займають 25 сторінок. У бібліографічному вказівнику на 23 сторінках наведено 273 літературних джерел, з них 146 кирилицею та 127 латиницею.
Матеріал і методи дослідження. З метою вивчення стану фетоплацентарного комплексу при бактеріальному багатоводді нами обстежено 138 вагітних у терміну гестації від 24 до 40 тижнів. Контрольну групу склали 32 вагітні з фізіологічним плином гестації. Групу порівняння склали 33 вагітні з бактеріальним багатоводдям, що не одержували антибактеріальної терапії. Основну групу склали 73 вагітні з багатоводдям бактеріального генезу, в залежності від методу терапії нами були виділені дві підгрупи: у підгрупі А (35 вагітних) антибактеріальна терапія проводилася традиційними препаратами, у підгрупі В (38 вагітних) терапія проводилася цефуроксимом (“Зинацеф”/ “Зиннат”) і препаратом системної ензимотерапії “Вобензимом”.
Проводилося дослідження гормональної функції фетоплацентарного комплексу (естріол, прогестерон, альфа-фетопротеін) методом ELISA з використанням стандартних наборів “ХЕМА” (Росія) з компонентів Fitzgerald International Industies, США; Стероид-ИФА-прогестерон (Росія), DSL-10-3700 ACTIVE tm Ultrasitive Estriol Diagnostic Systems Laboratories, США.
Проводилося бактеріологічне дослідження урогенітального тракту вагітних, амніотичних вод, тканин посліду, новонароджених.
Вивчався біофізичний профіль плоду за A.M.Vintzyleos et al. (1987); проводилася непряма кардіотокографія за допомогою кардіотокографа RFT Biomonitor BMT 9141 по H. Krebs (1978). Ультразвукова фетометрія, плацентометрія проводилася за методикою Міжрегіонального медико-генетичного центра м. Харкова і кафедри клінічної генетики й ультразвукової діагностики ХМАПО, ультразвукове вивчення об’єму навколоплідних вод за В.Ф.Ординським (1993) за допомогою ультразвукового апарату Toshiba SAL-38AS/SAL-38A.
Плаценти вивчали по стандартизованій морфометричній схемі НДІ морфології людини АМН СРСР за А.П.Міловановим й А.І.Брусиловським (1986). Гістологічні зрізи фарбували гематоксилін-еозином за Ван-Гизоном, за Грамом-Вейгертом, суданом III і IV і проводили оглядову мікроскопію. За допомогою фарбування пікрофуксином за Ван-Гізоном визначали розвиток сполучної тканини. Гістохімічними методами ідентифікували мукополісахариди, РНК, ДНК, ліпіди, нейтрофільні лейкоцити. Імуноморфологічні дослідження проводили непрямим методом Кунса за методикою Brosman. Імунні клітки диференціювали за допомогою моноклональних антитіл (МКА) до різних типів кліток фірми Chemicon, USA. Колагени типіровали моноклональними антитілами до колагенів I, II, III, IV, V типів. Клітини-носії Ig M, A, G визначали прямим методом Кунса з люмінесцируючими антисироватками (виробництва НДІ ім. Гамалєі, Москва).
Обстеження новонароджених містило в собі оцінку за шкалою V.Apgar (1953), оцінку функції зовнішнього подиху за шкалою Сільвермана для недоношуваних і шкалою Довнеса для доношуваних новонароджених. Проводилося клініко-лабораторне обстеження новонароджених, спрямоване на виявлення інфекційної патології.
Результати власних досліджень та їх обговорення. По віковому складу групи вагітних були однорідні. Переважали повторно вагітні жінки активного репродуктивного віку (17-26 років). У більшості вагітних з інфекційним багатоводдям акушерський анамнез був обтяжений невиношуванням і штучними перериваннями вагітності, що могло стати причиною ушкодження замикаючої функції шейки матки, причиною формування вогнища інфікування в ендометрії. Гінекологічний анамнез у вагітних з бактеріальним багатоводдям був обтяжений запальними захворюваннями. У ряду вагітних в анамнезі спостерігались хронічний пієлонефрит, цистит, однак більшість вагітних з бактеріальним багатоводдям було інфіковано протягом даної вагітності. Встановлено, що генералізація внутрішньоутробного інфікування виникала частіше у випадку, якщо інфекція виникала вперше під час даної вагітності й у термінах до 20 тижнів, тобто до початку функціонування власного клітинного і гуморального імунітету у плода.
Клінічна симптоматика багатоводдя диагностована нами у вагітних із багатоводдям середнього ступеня ваги і важким, що склало 30 (41,15,7)% спостережень в основній групі і 16 (48,58,6)% спостережень групи порівняння (p>0,05). Суб'єктивно найчастіше спостерігалися хворобливі відчуття в животі, тахікардія, утруднення подиху, задишка. Серед об'єктивної симптоматики лідирували підвищений тонус матки, невідповідність розмірів матки терміну гестації, патологічна рухливість плоду, приглушене серцебиття плоду. У більшості вагітних багатоводдя перебігало на фоні рецидивуючої погрози переривання вагітності –(39,75,7)% вагітних основної групи і 26 (78,87,1)% вагітних групи порівняння (p<0,05).
Бактеріологічне дослідження урогенітального тракту у вагітних з бактеріальним багатоводдям виявило рясну колонізацію умовно-патогенною мікрофлорою і підтвердило думку більшості дослідників про висхідний характері бактеріального інфікування. Встановлено зростаючу роль анаеробів у колонізації урогенітального тракту (Bacteroides fragilis, Bacteroides sp., Peptococcus anaerob., Streptococcus anaerob., Clostridium sp.), –на їхню частку приходиться до 32%. Серед аеробів найбільше часто виявлялися Escherichia coli, Enterococcus sp., Klebsiella sp., Proteus sp., Streptococcus sp., пеніциліназопродукуючий Staphyiococcus aureus, Micrococcus alb., Artrobacter sp. На частку аеробів приходиться до 37% мікробного спектру, інші 31% представлені асоціаціями. У сечі переважали асоціації збудників: Escherichia coli + Staphylococcus sp. + Proteus sp. + Enterococcus sp. Найчастіше інфікування спостерігалося в групі порівняння, де колонізація понад 10 КОЕ/мол виявлялася в 24% вагітних у піхві, у 27% вагітних у цервікальному каналі й у 30% у сечі. У системі мать-фетоплацентарний комплекс максимально колонізованими при бактеріальному багатоводді виявилися навколоплідні води, що стають резервуаром нагромадження бактеріальних агентів. Бактеріальна колонізація плодових оболонок при бактеріальному багатоводді виявлена в 72,7% спостережень. Трохи в меншій кількості бактеріальна колонізація виявлена на поверхні пуповини –,0% і плодової поверхні плаценти –,6%. Цей факт пояснює наростання обсягу навколоплідних вод, тому що саме плацентарний амніон синтезує велику їхню частину. На тлі неадекватної резорбції створюються умови для усе більшого зростання кінцевого обсягу навколоплідних вод. Колонізація амніону плаценти і пуповини пояснює походження вторинного плацентиту і вторинного гематогенного інфікування плоду. Вторинний характер гематогенного інфікування підтверджує і низький відсоток виявлення мікроорганізмів з материнської поверхні плаценти –усього в 15,2% спостережень. Бактеріальна колонізація в новонароджених з бактеріальним багатоводдям діагностована в 39% новонароджених. Мікробний спектр, виділений у новонароджених, був ідентичний спектру навколоплідних вод і посліду (рис. 1).
Найбільш стійкими до антибактеріальних препаратів у нашому дослідженні виявилися Bacteroides sp., Streptococcus anaerob., Proteus vulgaris. Практично весь виявлений спектр збудників був чуттєвий до цефуроксиму, що дозволяє вважати його антибіотиком вибору для лікування бактеріального багатоводдя.
Порушення функціональної активності фетоплацентарного комплексу при бактеріальному багатоводді підтверджено зниженням рівня естріолу в терміні гестації 24-28 тижні в основній групі на 34%, а в групі порівняння на 42% від контрольних показників; у терміні гестації понад 28 тижнів відповідно на 38% і 53% (p<0,05). Зниження функціональної активності синцитіотрофобласту при бактеріальному багатоводді виявлялося зняттям “прогестеронового блоку”. У терміну гестації в 24-28 тижнів гестації рівень прогестерону був знижений на 18% в основній групі і на 26% у групі порівняння, у терміну понад
28 тижнів відповідно на 32% і 45% від фізіологічних для даного терміну гестації (p<0,05). Достовірне підвищення рівня альфа-фетопротеіну встановлено тільки в групі порівняння після 28 тижнів гестації на 37%, що може бути зв'язане з високим ризиком інфекційних фетопатій у даній групі і порушенням бар'єрної функції синцитіотрофобласту внаслідок плацентиту.
Бактеріальне багатоводдя впливало на становлення серцевого ритму внутрішньоутробного плоду, внаслідок розвитку хронічної внутрішньоутробної гіпоксії, що впливав ушкоджуючи на n.vagus. КТГ при бактеріальному інфікуванні характеризувалося гіпореактивністю (у (63,88,4)% були відсутні акцелерації), різким зниженням амплітуди миттєвих осцілляцій до 4,6 (0,6 уд/хв.; монотонністю ритму в (78,77,1)% спостережень. При бактеріальному багатоводді патологічні типи КТГ склали (81,86,7)%.
Біофізичний профіль плоду при бактеріальному багатоводді поряд з ареактивністю серцевої діяльності характеризувався зниженням кількості епізодів дихальних рухів плоду, підвищенням рухливості плоду по типі балотування на тлі зниження генералізованих рухів; зниженням тонусу плоду. Багатоводдя легкого ступеня діагностовано в (75,87,4)% вагітних, виражене багатоводдя в (24,27,4)%. У (45,58,6)% вагітних з бактеріальним багатоводдям спостерігалося передчасне старіння плаценти. Отримані результати підтвердили концепцію східчастого прояву гіпоксії (grandual hypoxia concept) A.M.Vintzyleos.
Рис. 1. Сумарний розподіл мікроорганізмів у системі мати-фетоплацентарний комплекс в групах хворих з бактеріальним багатоводдям (%).
Ознаки плацентиту у вагітних з бактеріальним багатоводдям виявлені в (57,68,6)% спостережень. Нами була встановлена закономірна стадійність ультразвукових змін у плаценті при її інфекційній поразці (рис. 2). Стадійність розвитку запального процесу просліджується й в організмі плоду. Ультразвуковими маркерами гострої фази запалення, що характеризується процесами альтерації і мезенхимозу, є збільшення діаметра живота, що свідчить про переважну поразку ЖКТ і сечовивідних шляхів при бактеріальному багатоводді.
Гепатомегалія є маркером гематогенного інфікування і виявлена нами в (36,48,4)% вагітних. Сполучення маркерів гострого плацентиту і гепатомегалії дозволяє зробити висновок про наявність вторинного гематогенного інфікування. Підвищення ехогенності внутрішніх органів і кальцифікати паренхіматозних органів свідчать про регрес запалення, що супроводжується склеротичними процесами, відкладенням патологічних кальцинатів. У групі порівняння нами спостерігалися ультразвукові ознаки як гострої, так і репаративної фаз запалення, що свідчать про рецидивуючий характер інфекційного процесу.
|
ПОЧАТКОВИЙ ПЕРІОД ІНФІКУВАННЯ
|
|
РОЗПАЛ ІНФІКУВАННЯ
|
|
ЗАГАСАННЯ ЗАПАЛЕННЯ ПЛАЦЕНТАРНОЇ ТКАНИНИ
|
Рис. 2. Ультразвукові ознаки діагностики стадії інфекційного процесу в плаценті.
Патоморфологічне дослідження посліду при бактеріальному багатоводді виявило наявність плацентиту і хоріоамніониту. Характер запальної клітинної інфільтрації в плаценті і у позаплацентарних плодових оболонках різний. Якщо у ворсинчастому хоріоні серед кліток запального інфільтрату переважали Т-лімфоцити, то в стромі амніону виявлялася значна домішка нейтрофільних гранулоцитів, макрофагів, а також природних кілерів. Серед плазматичних клітин нами виявлені переважно носії Ig G, рідше Ig М и Ig А. На базальних мембранах судин виявлені імунні комплекси, що містили вищевказані імуноглобуліни.
Проліферація фібробластів і синтез колагену регулюється Т-клітинною популяцією лімфоцитів, тому характер клітинної запальної реакції у ворсинчастому хоріоні й амніоні обумовлює особливості колагеноутворення. Особливістю колагеноутворення в амніоні при бактеріальному багатоводді є пригноблення синтезу інтерстіціальних колагенів I і III типів у стромі амніону і посилення утворення колагену IV типу в базальних мембранах амніотичного епітелію. Колаген IV типу забезпечує механічну стабільність і нерозчинність базальних мембран. У теж час вміст колагену V типу в базальній мембрані амніону при бактеріальному багатоводді різко зменшено. Відомо, що саме колаген V типу є основним компонентом цих базальних мембран і завдяки йому здійснюється антибактеріальний захист базальної мембрани амніону. Порушенням синтезу інтерстиціальних колагенів у стромі амніону пояснюється передчасний розрив плодового міхура при материнській бактеріальній інфекції. У стромі ворсин посилений синтез інтерстіциальних колагенів I і III типів. При бактеріальній інфекції у ворсинчастому хоріоні посилення колагеноутворення III і I типів може бути обумовлено, у тому числі, і посиленням лімфоїдної проліферації. Однією з характерних рис амніону при бактеріальному багатоводді є посилення метаболічних процесів у епітеліоцитах, що виявляється їхньою активною проліферацією з утворенням “амніотичних ворсинок”з одного боку, і багатоводдям, з іншого.
Аналізуючи результат вагітності при неліковануму бактеріальному багатоводді, слід зазначити високий відсоток передчасних пологів –,3%, оперативного родоразрішення 21,2% вагітних, з них 85,7% в ургентному порядку, що обумовлено аномаліями родової діяльності і важкою гіпоксією внутрішньоутробного плоду. Плин родового акту при бактеріальному багатоводді характеризувався передчасним вилиттям навколоплідних вод у 42,4% жінок. Найбільш частим ускладненням післяпологового періоду у вагітних з не лікованим бактеріальним багатоводдям явилися дефект посліду, інтимне прикріплення плаценти, гіпотонічна кровотеча в III періоді пологів - 12,1%. Патологічний плин пологів при бактеріальному багатоводді пояснюється нами порушенням тономоторної функції міоцитів внаслідок інфекційного процесу, їхнім перерозтяганням надмірним обсягом навколоплідних вод, порушенням нейрогуморальної регуляції родової діяльності внаслідок плацентиту, порушенням процесів колагеноутворенням в оболонках плоду.
Стан новонароджених, матері яких страждали бактеріальним багатоводдям, характеризувався асфіксією легкого ступеня (оцінка за Апгар (6,240,44) бала), дихальними розладами за типом РДС новонароджених (оцінка за Сильверман (4,210,30) бали, за Довнес (3,860,56) бали). Розвиток дихальних розладів при бактеріальному багатоводді обумовлений порушенням формування сурфактантних депо внаслідок гіпоксії, викликаної бактеріальною інвазією фетоплацентарного комплексу, різким зниженням ліпосинтетичної функції епітелію амніону, викликаного порушенням параплацентарного обміну речовин.
Нами встановлено, що ризик інтранатальної контамінації плодів при бактеріальному багатоводді нижче, ніж антенатальної, це пояснюється максимальним нагромадженням збудника саме в навколоплідних водах. Додаткова інтранатальна контамінація реалізувалася в запальний процес у перші троє діб раннього неонатального періоду в 57,6% новонароджених. Неспецифічними проявами інфікування були порушення ранньої адаптації з перевагою неврологічної симптоматики - 42,9%, гіпотрофія - 45,5%, РДС I типу - 30,3%, РДС II типу - 18,2%. Інфекційна захворюваність новонароджених у групі порівняння (неліковане бактеріальне багатоводдя) у ранньому неонатальному періоді перевищувала середній показник по регіону в 5,4 рази, а перинатальна смертність відповідно в 6,2 рази.
Застосування антибактеріальної терапії в підгрупах А и В дозволило різко знизити ризик анте- і інтранатальної контамінації і колонізації новонароджених. Застосування запропонованого нами лікувального комплексу в підгрупі В була більш ефективним, ніж традиційна терапія в підгрупі А. Це виражалося в більш успішній елімінації таких збудників як Bacteroides fragilis, Bacteroides sp., Clostridium sp., Esherichia coli, Enterococcus sp., Klebsiella sp., Staphylococcus aureus, Artrobacter sp., Micrococcus flav. з урогенітального тракту. Контрольне бактеріологічне дослідження піхвового умісту виявило стерильність у підгрупі В в 32 (84,2 5,9)% досліджень, у той час як у підгрупі А в 20 (57,18,4)% досліджень (p<0,05); у цервікальному каналі відповідно в 34 (89,5 5,0)% і в 23 (65,78,0)% досліджень (p<0,05). Особливу ефективність цефуроксим у сполученні з ензимами виявив у відношенні мікроорганізмів сечовивідної системи, дозволивши підвищити число контрольних стерильних посівів до 35 (92,14,3)%, у той час як у підгрупі А лише до 25 (71,47,6)% (p<0,05). У позитивних посівах з урогенітального тракту в підгрупі В ступінь бактеріальної контамінації не перевищувала 10КОЕ/мол. Цю кількість патогенної й умовно-патогенної мікрофлори плід здатний елімінувати за рахунок ендогенних механізмів антибактеріального захисту. Антибактеріальна терапія в підгрупах А и В сприяла значному зниженню кількості мікрофлори, що висівалася, з навколоплідних вод, посліду і новонароджених, у порівнянні з вагітними які не одержували лікування бактеріального багатоводдя (p<0,05). Найбільш ефективним було комплексне застосування цефуроксиму з Вобензимом (підгрупа В), тому що воно дозволило значно знизити, в порівнянні з підгрупою А, виділення таких збудників як Bacteroides sp., Klebsiella sp., Staphylococcus epiderm., Artrobacter sp., Micrococcus sp. і цілком елімінувати Peptococcus sp., Streptococcus anaerob., Streptococcus sp. (p<0,05). У результаті в підгрупі В нам вдалося уникнути інфікування новонароджених анаеробами.
Вчасно почата антибактеріальна терапія дозволила підвищити функціональну активність фетоплацентарного комплексу в підгрупах А и В. В усіх термінах гестації застосування цефуроксиму і Вобензима дозволило наблизити показники рівня естріолу в підгрупі В до показників фізіологічного перебігу вагітності, у той час як у підгрупі А (традиційна терапія) ці показники вірогідно були нижче контрольних (p<0,05). Антибактеріальна терапія дозволила також нормалізувати показники прогестерону, як у підгрупі А, так і в підгрупі В, у всіх термінах гестації, наблизивши їх до показників контрольної групи. Достовірного впливу антибактеріальної терапії на рівень альфа-фетопротеіну нами не встановлено. Вірогідно показник знижувався тільки у випадках ефективної терапії бактеріального плацентиту, що ми пояснюємо нормалізацією бар'єрної функції синцітіотрофобласту.
Найкращі результати в нормалізації серцевого ритму плоду досягнуті в підгрупі В (комплексна терапія), що пояснюється ефективною санацією фетоплацентарного комплексу, ліквідацією плацентиту, позитивним впливом протеолітичних ферментів на реологічні властивості крові і судинний тонус. Зниження патологічних типів КТГ у підгрупі А відбулося на 17,8%, а в підгрупі В на 33,7% (p<0,05). Сумарна оцінка КТГ за H. Krebs (1978) підтвердила вірогідність позитивного впливу запропонованої нами терапії на структуру серцевого ритму плоду: у підгрупі А оцінка КТГ підвищилася з (7,50,6)% балів до (8,20,3) балів (p>0,05), у той час як у підгрупі В до (9,40,5) балів (p<0,05). Сумарна оцінка БПП дозволила підтвердити ефективну ліквідацію ознак внутрішньоутробної гіпоксії плоду при бактеріальному багатоводді під впливом комплексної терапії цефуроксимом з поліензимами. За допомогою ультразвукової методики виміру навколоплідних вод за В.Ф.Ординським вдалося вірогідно довести перевагу запропонованого нами методу в нормалізації обсягу навколоплідних вод у вагітних з бактеріальним багатоводдям (табл. 1). Під впливом традиційної антибактеріальної терапії ІОВ удалося знизити до (1,870,05), а після терапії комплексом цефуроксима з Вобензимом - до (1,680,05) (p<0,05). Комплексна терапія в підгрупі В поряд з ліквідацією ультразвукових ознак гострого запального процесу у фетоплацентарному комплексі, на відміну від традиційного в підгрупі А сприяла підвищенню частоти виявлення маркерів регресу запального процесу, тим самим підтверджуючи високу етіотропність запропонованої схеми лікування, її стимулюючий вплив на репаративні процеси шляхом модуляції імунних механізмів захисту.
Під впливом традиційної антибактеріальної терапії у всіх відділах плаценти й амніотическій оболонки відбувалося зменшення клітинної запальної інфільтрації (табл. 2).
При цьому в складі інфільтрату значно зменшувалася популяція нейтрофільних гранулоцитів, макрофагів (CD 18) і природних кілерів (NK - кліток) (CD 16). Відносно збільшувалася популяція Т- (CD3), у тому числі і СD4 і B - (CD22) лімфоцитів. Як результат у стромі амніону трохи підсилювалася продукція колагену III типу, колагеноутворення I типу залишалося нижче, ніж у контрольній групі, а в базальних мембранах амніону зберігалася посилена продукція колагену V типу. Проліферативна активність епітеліоцитів амніону залишалася досить високою, про що свідчили “амніотичні ворсинки”, які значно частіше зустрічалися при бактеріальному багатоводді, чим у контрольній групі.
Основні морфометричні показники плодових оболонок в
обстежених групах ( )
|
Показник |
Контр. група (n=32) |
Група порівняння (n=33) |
Підгрупа А (n=35) |
Підгрупа В (n=38) |
|
Амніальний епітелій |
7,0±2,2 |
,0±3,8* |
,0±3,2 |
,0±2,8 |
|
Компактний шар |
16,9±2,4 |
,7±3,1* |
,0±2,8 |
,0±2,4#§ |
|
Набряк компактного шару |
2,4±0,5 |
,7±1,2* |
,4±0,8* |
,8±0,6#§ |
|
Цитотрофобласт: –еозінофільний - –вакуолізований |
,3±2,6 ,4±0,3 |
,6±3,1 7,6±1,2* |
,4±2,5 6,2±1,0* |
,9±2,6 2,1±0,4#§ |
|
Атрофічна ворсина |
0,7±0,2 |
,5±1,1* |
,0±0,8* |
,9±0,4# |
|
Фібриноїд |
1,2±0,4 |
,2±1,3* |
,9±0,8* |
,3±0,5#§ |
|
Децидуальна оболонка: строма залози судини патологія |
,6±4,6 ,1±0,4 ,4±0,6 ,1±0,4 |
,6±2,8* ,3±0,3 ,2±0,3* ,6±0,8* |
,5±3,6* ,0±0,3 ,6±0,4* ,3±0,7* |
,6±4,2# 2,1±0,4 ,9±0,5#§ 4,1±0,6# |
*–відмінність з контрольною групою, статистично вірогідно(p<0,05);
# –відмінність із групою порівняння, статистично вірогідно (p<0,05);
§ –відмінність з підгрупою А, статистично вірогідно (p<0,05).
При використанні цефуроксиму на фоні ензімотерапії відзначалася позитивна динаміка досліджуваних показників у всіх відділах посліду. У першу чергу вона полягала в зменшенні ступеня виразності клітинної інфільтрації у всіх відділах посліду. Це зв'язано з активацією проникнення антибіотиків у тканині посліду за допомогою ензимів. Характер збереженої клітинної
інфільтрації наближався до такового в групі контролю, тобто переважали Т и В - лімфоцити, зустрічалися нечисленні нейтрофільні гранулоцити, макрофаги і природні кілери, а також плазмобласти з Ig G, IgA і IgM.
Відзначається помітне посилення синтезу інтерстіциальних колагенів III і I типів в амніотичній оболонці. У базальних мембранах амніону колагеноутворення IV типу зменшене і наближається до рівня контрольної групи. У той же час значно підсилюється колагеноутворення V типу. Як наслідок вищевказаного, знижується пролиферативна активність епітеліоцитів, що приводить до зниження продукції амніотичної рідини.
Застосування комбінованої терапії бактеріального багатоводдя цефуроксимом з Вобензимом сприяло зниженню аномалій пологової діяльності в 2,08 рази (p<0,05), аномалій III періоду пологів у 4,23 рази (p<0,05), невиношування вагітності в 4,22 рази (p<0,05). Застосування запропонованої нами терапії сприяло зниженню ризику антенатальної контамінації в 4,31 рази (p<0,05), інтранатальної контамінації в 5,97 рази (p<0,05), колонізації 4 локусів у новонароджених в 5,0 рази (p<0,05) і сприяє зниженню реалізації анте- і інтранатального інфікування в запальний процес у 3,65 рази (p<0,05) (таблиця 3).
Таблиця 3
Аналіз реалізації внутрішньоутробної інфекції в новонароджених
обстежених груп (P±Sp%)
|
Інфекційна патологія |
Порівняння група n=33 |
Основна група |
|
Підгрупа А n=35 |
Підгрупа В n=38 |
|
n |
P±Sp% |
n |
P±Sp% |
n |
P±Sp% |
|
|
Ризик антенатальної контамінації |
30 |
,9±5,0 |
,1±8,4* |
8 |
,1±6,6*# |
|
|
Ризик інтранатальної контамінації |
26 |
,8±7,1 |
,3±8,0* |
,2±5,5*# |
||
|
Колонізація 4 локусів у новонароджених |
13 |
,4±8,5 |
,9±7,1* |
3 |
,9±4,4*# |
|
|
Реалізація інфікування (усього): |
,6±8,6 |
,1±8,2* |
,8±5,9*# |
* – відмінність із групою порівняння, статистично вірогідно (p<0,05);
# –відмінність з підгрупою А, статистично вірогідно (p<0,05).
ВИСНОВКИ
У дисертації наведені дані про фактори ризику виникнення багатоводдя інфекційного генезу, видовой склад збудників інфекційного процессу, стадійність ультразвукових змін у фетоплацентарному комплексі при бактеріальному багатоводді, морфологічні критеріїї діагностики бактеріального інфікування амніону. На підставі комплексного дослідження доведена ефективність і обґрунтована доцільність комплексного застосування цефалоспоринів і системної ензимотерапії, метою якого є –профілактика внутрішньоутробного інфікування плоду.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
АНОТАЦІЯ
Яковлева Т.А. Стан фетоплацентарного комплексу при багатоводді бактеріального генезу. –Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - Акушерство і гінекологія. - Харківський державний медичний університет, Харків, 2003.
Дисертація присвячена проблемі удосконалення етіопатогенетичної терапії бактеріального багатоводдя і профілактиці внутрішньоутробного інфікування плоду. При багатоводді інфекційного генезу інфікування відбувається аеробно-анаеробною мікрофлорою, переважно висхідним шляхом з урогенітального тракту з максимальною колонізацією в навколоплідних водах і амніоні. Максимальну чутливість мікрофлора виявляє до цефалоспоринів II-III покоління, серед яких особливе місце займає цефуроксим. Гістологічним еквівалентом бактеріального багатоводдя є нейтрофільна інфільтрація амніону, проліферація епітеліоцитів, посилення метаболічних процесів в амніоцитах і як наслідок посилення продукції і порушення резорбції навколоплідних вод, що веде до багатоводдя. Застосування цефуроксиму в комбінації з препаратом системної ензімотерапії дозволяє більш ефективно, ніж традиційна терапія елімінувати збудника з фетоплацентарного комплексу й амніон-цитотрофобласт-децидуальної тканини; зменшити об’єм навколоплідних вод; поліпшити гормональну функцію плаценти; ліквідувати явища внутрішньоутробної гіпоксії плоду.
Ключові слова: бактеріальне багатоводдя, амніон, параплацентарний обмін, цефуроксим, системна ензимотерапія.
АННОТАЦИЯ
Яковлева Т.А. Состояние фетоплацентарного комплекса при многоводии бактериального генеза. –Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - Акушерство и гинекология.- Харьковский государственный медицинский университет, Харьков, 2003.
Диссертация посвящена проблеме усовершенствования этиопатогенетической терапии бактериального многоводия и профилактике внутриутробного инфицирования плода. При многоводии инфекционного генеза инфицирование происходит аэробно-анаэробной микрофлорой, преимущественно восходящим путем из урогенитального тракта с максимальной колонизацией в околоплодных водах и амнионе. Бактериальная колонизация при бактериальном многоводии была диагностирована у 39% новорожденных. Микробный спектр, выделенный у новорожденных, был идентичен спектру околоплодных вод и последа. Максимальную чувствительность микрофлора проявляет к цефалоспоринам II–III поколения, среди которых особое место занимает цефуроксим. Установлена закономерная стадийность ультразвуковых изменений в плаценте и организме плода. Ультразвуковыми маркерами острой фазы воспаления, которая характеризуется процессами альтерации и мезенхимоза, являются увеличение диаметра живота плода, гепатомегалия, плацентит. Повышение эхогенности внутренних органов и кальцификаты паренхиматозных органов свидетельствуют о регрессе воспаления, который сопровождается склеротическими процессами, отложениями патологических кальцинатов. Гистологическим эквивалентом бактериального многоводия являются нейтрофильная инфильтрация амниона. Характер воспалительной клеточной инфильтрации в плаценте и во внеплацентарных плодовых оболочках различен. Если в ворсинчатом хорионе среди клеток воспалительного инфильтрата преобладали Т-лимфоциты, то в строме амниона выявлялась зничительная доля нейтрофильных гранулоцитов, макрофагов, естественных киллеров. Среди плазматических клеток преобладали носители Ig G, реже IgМ и IgА. Особенностью коллагенообразования в амнионе при бактериальном многоводии является угнетение синтеза интерстициальных коллагенов I и III типов в строме амниона и усиление синтеза коллагена IV типа в базальных мембранах амниотического эпителия. Также резко снижается содержание коллагена V типа в базальной мембране амниона. Пролиферация эпителиоцитов, с образованием “амниотических ворсинок”, усиление метаболических процессов в амниоцитах и как следствие усиление продукции на фоне нарушенной резорбции околоплодных вод, ведут к возникновению многоводия. Вторичный плацентит является причиной нарушения гормональной функции плаценты и внутриутробной гипоксии плода. Применение цефуроксима в комбинации с препаратом системной энзимотерапии позволяет более эффективно, чем традиционная терапия элиминировать возбудителя из фетоплацентарного комплекса и амнион-цитотрофобласт-децидуальной ткани; уменьшить объем околоплодных вод путем нормализации параплацентарного обмена путем ликвидации отека стромы амниона, нейтрофильной инфильтрации, нормализации коллагенообразования и метаболизма в амниоцитах; улучшить гормональную функцию плаценты; ликвидировать явления внутриутробной гипоксии плода.
Ключевые слова: бактериальное многоводие, амнион, параплацентарный обмен, цефуроксим, системная энзимотерапия.
Summary
Yakovleva T.A. The condition of fetopacental complex at the bacterial polyhydramnion. – Manuscript.
Thesis for a candidate’s degree by specialty 14.01.01. –Gynecology and Obstetrics. –Kharkiv State Medical University, Kharkiv, 2003.
The dissertation is devoted to problem of improvement of etiopathogenic therapy of bacterial polyhydramnion and preventive maintenance of fetus contamination. At bacterial polyhydramnion contamination by aerobic-anaerobic microorganisms, mainly ascending way from urogenital tract with maximal colonization in fetus waters and amnion. Maximal sensitivity of microorganisms shows to cephalosporinum II-III generation, among which special place occupies cephuroxym. Hystological equivalent of bacterial polyhydramnion are neutrophyl infiltration of amnion, prolipheration of epiteliocytes, strengthening of metabolic processes in amniocytes and as consequence strengthening of production and infringement resorbtion of fetus waters, conducting to polyhydramnion. Application of cephuroxym in combination with the system enzymotherapy allows more effectively, than traditional therapy eliminate of pathogene from fetoplacental complex and amnion-cytotrophoblast-decidual tissues; to reduce volume of fetus waters; to improve hormonal function of placenta; to liquidate fetus hypoxia.
Key words: bacterial polyhydramnion, amnion, paraplacental exchange, cephuroxym, system enzimotherapy.