Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Міністерство охорони здоров'я України
Харківський державний медичний університет
КОРОТИЧ СВІТЛАНА ЄГОРІВНА
УДК 618. 11'12— 002:618.146-002]— 07-08-092.
КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ
КОМПЛЕКСНОГО ЛІКУВАННЯ
ХРОНІЧНИХ САЛЬПІНГООФОРИТІВ.
ПОЄДНАНИХ З ФОНОВИМИ ЗАХВОРЮВАННЯМИ
ШИЙКИ МАТКИ
14.01.01 — акушерство та гінекологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Харків
1999
Дисертацією є рукопис
Робота виконана у Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Дубоссарська Зінаїда Михайлівна, Дніпропетровська Державна медична академія, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перінатології факультету післядипломної освіти, заслужений діяч науки та техніки України.
Офіційні опоненти:
— доктор медичних наук, професор Коханевич Євгенія Вікторівна, Київська державна медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика, завідувач кафедри акушерства та гінекології;
— доктор медичних наук, професор Грищенко Ольга Валентинівна, Харківська державна медична академія післядипломної освіти, завідувач кафедри перінатології та гінекології.
— доктор медичних наук, професор Богдашкин Микола Григорович , Харківський державний медичний університет, професор кафедри акушерства та гінекології №2
Провідна установа:
Інститут педіатрії, акушерства і гінекології' АМН України, акушерсько-гінекологічний відділ,
м. Київ.
Захист відбудеться “27” січня 2000 р. о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради
Д 64.600.01. при Харківському державному медичному університеті за адресою:
61022, Україна, м. Харків, пр. Леніна, 4.
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, Україна, м. Харків, пр. Леніна, 4).
Автореферат розісланий “ 27 ” грудня 1999 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
кандидат медичних неук, доцент О. П. Танько
Актуальність теми. За останні десятиріччя накопичено великий фактичний матеріал з питання гістофізіології і патології шийки матки (ШМ), відображені у сучасних класифікаціях захворювань жіночих статевих орга нів, у Міжнародній номенклатурі хвороб (МНХ) том VІІІ (захворювання жіночої статевої системи, 1992), у Міжнародній статистичній класифі кації хвороб (МСКХ) V перегляду і у Гістологічній класифікації пух лин (ГКП) жіночої статевої системи, 2-а редакція (1994).
Найбільш повна різноманітна патологія шийки матки (ШМ) наведена у роботах Коханевич Е.В. (1997, 1998), Кондрікова Н.І. (1997, 1998), Русакевич П.С. (1998), у яких враховується не лише сучасний стан нау кових досліджень з даного питання, а й міститься заклик до практичної охорони здоров'я відмовитися від застарілих найменувань і термінів ві зуального опису змін ШМ і необхідності орієнтиру на дані кольпо- і цервікоскопії.
У системі профілактичних заходів, спрямованих на боротьбу з ра ком ШМ, лікування фонових і передракових захворювань займає одне з пер ших місць (Василевська Л.Н. і співавт. (1987), Прилепська В.Н. (1987). Важливість питання обумовлена високою частотою цих захворювань, недо статньою ефективністю лікування, а також певною імовірністю їх переро дження (Козаченко В.П., 1997).
За останній час розроблено і впроваджено у клінічну практику ве лику кількість різноманітних методів лікування захворювань ШМ, які часто асоціюються з хронічним запаленням додатків матки, кожен з яких має показання до застосування, переваги й недоліки, характеризується певним відсотком ускладнень (Стругацький В.М., 1997; Костава М.Н., 1997), (Hillard et al, 1996), проте спроби розробити універсальний метод не увінчали ся успіхом.
Вище сказане стало підставою для розробки методологічних аспек тів цієї проблеми, уточнення етапності лікувально-реабілітаційної прог рами у хворих з фоновими захворюваннями шийки матки (ФЗШМ), які поєднуються з хронічним сальпінгоофоритом (ХСО) і формування оціночних критеріїв ризику виникнення цієї патоло гії у розповсюдженого контингенту гінекологічних хворих для реальної профілактики візуальних форм раку геніталій, чим і була продиктована необхідність нашого дослідження.
Слід відмітити, що вказані питання були віднесені до приоритетних на Х з'їзді акушерів-гінекологів України (1996) і на ХVІ все світньому конгресі акушерів-гінекологів у Данії (Копенгаген, 1997).
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота пов'язана з виконан ням науково-дослідницької роботи на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології Дніпропетровської державної медичної академії № Держреєстрації 1970009374: "Наукове обгрунтування системи заходів по покращанню стану здоров’я, зниженню захворюваності і смертності матерів та дітей України."
Мета дослідження. Розробка наукових основ прогнозування, профілактики і лікування ФЗШМ, поєднаних з ХСО, з урахуванням стану ендокринних співвідношень, мікробіоценозу статевих шляхів жінки, онкомаркерів для зниження візуальних форм раку.
Задачі дослідження:
1. Провести клініко-статистичне дослідження для вивчення взаємо зв'язку між ФЗШМ у хворих з тривалим хронічним запаленням додатків мат ки, зміною стану ендокринного гомеостазу, тривалістю і етапністю прове дення комплексної протизапальної терапії.
2. Уточнити роль і місце ЗПСШ, які найчастіше зустрічаються у ви никненні ФЗШМ при ХСО.
3. Вивчити функціональний стан ендокринної системи у хворих з ФЗШМ і тривалими запаленнями додатків матки.
4. Сформувати оцінні критерії ризику виникнення ФЗШМ з урахуванням формальності онкомаркерів.
5. Розробити і клінічно апробувати систему організаційно-профілак тичних заходів і лікувальну тактику (із застосуванням лазерної терапії низькоенергетичним лазером) для патогенетичної корекції при ФЗШМ і супут ньому ХСО.
Наукова новизна. Істотною новизною відзначається запропонований нами новий варіант методологічного аспекту досліджень у хворих із сполученими доброякісни ми захворюваннями геніталій (СДЗГ), що включають сучасні діагностичні технології у гінекології (кольпоцервікоскопію, імунноферментний, радіоімунний аналіз, визначення онкомаркерів), які дозволяють прог нозувати негативні наслідки цієї патології, що приводить до виникнення онкозахворювань.
Уперше комплексно проаналізовані оцінні критерії ризику виникнення ФЗШМ і запропоновані для клінічної практики сучасні, підходи лікування, які безпосередньо впливають на патологічне середовище, не впливають на онкогенез (лазеротерапія, препарати солковагін, солкотриховак), а також комплекс лікувально-реабілітаційної програми для нормалізації порушення нейроендокринних співвідношень.
Нами створена оригінальна комп'ютерна програма для розробки індивідуальної моделі прогнозу, рецидивів запалення геніталій, ФЗШМ і профілактичних заходів у розповсюдженого контингенту гінекологічних хворих, для зни ження частоти злоякісних новоутворень жіночих статевих органів.
Практичне значення отриманих результатів. Отримані результати дозволили на основі клініко-статистичних дос ліджень створити концептуальну модель особливостей СДЗГ у жінок Придніпровського регіону з урахуванням особливостей гормонального гомеостазу, сексуальної поведінки, різноманітних форм застосованого лікування; встановити етіологічну значимість ЗППШ (хламідіозу, гарднерелезу, урогенітального кандідомікозу) у виникненні ФЗШМ при їх сполученні з ХСО;
вперше доказано, що нормалізація нейроендокринних співвідношень із зас тосуванням негормональних методів впливу дозволяє досягти високого тера певтичного ефекту, що реально знижує ризик виникнення візуальних форм раку і має медико-соціальний ефект; доказано, що необхідне комплексне лікування обох статевих партнерів на фоні бар'єр-терапії до нормаліза ції мікробіоценозу сечостатевого тракту, що дозволяє досягти ефектив ності запропонованої нами моделі лікувально-профілактичної програми.
Методи обстеження і запропоновані методи прогнозування, профілак тика і лікування хворих з ФЗШМ і супутнім ХСО впроваджені у практику Новомосковського територіального медичного об'єднання (головний лікар В.С. Гутаров), МСЧ трубного за воду М.Новомосковська, Дніпропетровського клінічного міського пологово го будинку №2 (головний лікар Л.І. Падалко). Отримані у результаті виконання роботи матеріали використовуються у педагогічному процесі кафедри акушерства, гінекології і перинатології та кафедри акушерства та гінекології медичного факультету ДДМА.
Особистий внесок здобувача. Автор особисто проаналізував як головний акушер-гінеколог м.Новомосковська показники якості гінекологічної допомоги жінкам м.Новомосков ська за 1996-1998 рр., особисто обстежив і вивчив результати обстеження 120 жінок з ФЗШМ сполученими з ХСО, 20 практично здорових жінок, які склали контрольну групу, дослідив отримані результати.
Апробація результатів дисертації. Матеріали досліджень докладалися на науково-практичних засіданнях асоціації акушерів-гінекологів Дніпропетровської області (1997, 1998, 1999 рр.), а також на Плену мах Правління Української асоціації акушерів-гінекологів (1997,1998рр.), науковій сесії Дніпропетровської ДМА (1997, 1998 рр.).
Публікації. За темою дисертації опубліко вано 7 робіт, з них 3 у фахових виданнях України.
Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 180 сторін ках машинопису і складається з вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, переліку літе ратури. Робота ілюстрована 8 малюнками та 10 таблицями, що займають 18 сторінок.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження. У відповідності з завданнями досліджень було обстежено 120 жінок із ФЗШМ і ХСО, та 20 здорових жінок із збереженою менструальною і репродуктивною функцією.
Хворі, які знаходились під наглядом, піддалися поглибленому клінічному обстеженню з детальним вивченням спадковості, загального і спеціа льного анамнезу перенесених інфекційних, соматичних і гінекологічних за хворювань.
За допомогою програмного математичного аналізу із значної кількості анамнестичних і клінічних даних були виділені і охарактеризовані найбільш значні фактори ризику розвитку ФЗШМ.
Усім хворим проводили загальноклінічні обстеження, впроваджені в сучасній гінекологічній клініці: дослідження загального аналізу крові і сечі, крові на RW і ВІЛ, Hbs Ang бактеріологічне, бактеріоскопічне та імуноферментне дослідження ендоцервікального вмісту, уретри, крові за допомогою аналізатора ЕББОТ (США), посів сечі на стерильність, кал на дисбактеріоз.
Усім хворим у динаміці обстеження було проведено ультразвукове дос лідження на апараті "АЛОКА"-630 геніталій, щитовидної залози, печінки, нирок.
Окремо визначили пухлинний маркер Са-19-9 методом ІФА за допомогою наборів у СП "Діа - плюс".
Функціональну активність статевих залоз, наднирників і стану гонадотропної регуляції оцінювали по вмісту стероїдних гормонів і гонадотропінів у сироватці крові, визначаючи їх радіоімунологічним методом із викори станням стандартних наборів фірми Мінськ (Білорусія). Всього зроблено 869 досліджень гормонів методом радіоімунного аналізу.
Вивчали концентрацію в крові гонадотропних, стероїдних гормонів і їх співвідношення в динаміці менструального циклу: ЛГ, ФСГ, пролактин, естрадіол, прогестерон, кортизол, естрадіол/прогестерон, естрадіол/кортизол, естрадіол/тестостерон, прогестерон/тестостерон.
Характеристика ендокринного гомеостазу жінок контрольної групи приведена у табл.1.
Результати досліджень у кожній групі хворих оброблено варіаційно-статистичним методом з визначенням достовірності результатів за Фішером-Стьюдентом (Ю.И. Иванов, О.Н. Погорелюк, 1990).
Таблиця 1.
КОНЦЕНТРАЦІЯ В КРОВІ ГОНАДОТРОПНИХ,
СТЕРОЇДНИХ ГОРМОНІВ І ЇХ СПІВВІДНОШЕННЯ
В ДИНАМІЦІ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛУ У ЗДОРОВИХ ЖІНОК
|
Гормони |
Динаміка дослідження дні циклу |
||
|
6-10 |
13-15 |
20-24 |
|
|
ЛГ мкг/л |
2,93±0,331 |
9,20±0,721 |
3,18±0,351 |
|
ФСГ мкг/л |
4,39±0,302 |
8,01±0,782 |
1,86±0,232 |
|
ПРОЛАКТИН мкг/л |
9,96±0,703 |
10,96±1,013 |
10,00±0,863 |
|
ЕСТРАДІОЛ пмоль/л |
343,61±24,154 |
1250,16±38,644 |
510,63±17,364 |
ПРОГЕСТЕРОН нмоль/л |
2,21±0,185 |
6,22±0,365 |
21,56±1,385 |
|
КОРТИЗОЛ нмоль/л |
193,79±18,976 |
223,81±19,866 |
231,56±17,016 |
|
ЕСТРАДІОЛ/ ПРОГЕСТЕРОН |
162,84±31,127 |
200,99±29,317 |
231,56±17,017 |
|
ЕСТРАДІОЛ/ КОРТИЗОЛ |
1,77±0,218 |
5,58±0,418 |
2,21±0,188 |
|
ЕСТРАДІОЛ/ ТЕСТОСТЕРОН |
327,24±42,619 |
603,94±32,269 |
276,02±29,689 |
|
КОРТИЗОЛ/ ТЕСТОСТЕРОН |
209,74±32,8710 |
113,13±13,1710 |
128,57±9,6810 |
|
ПРОГЕСТЕРОН/ ТЕСТОСТЕРОН |
2,03±0,2711 |
3,00±0,4911 |
1,65±1,2911 |
Примітка: (Р) – вірогідність розрізнень
I. 1 – Р – 1:2<0,001; 2:3<0,001
II. 2 – Р – 1:(2,3)<0,01; 2:3<0,001
III. 3 – Р – не значимо Р<0,05
IV. 4 – Р – 1:(2,3)<0,01; 2:3<0,001
V. 5 – Р – 1:(2,3)<0,01; 2:3<0,001
VI. 6 – Р – не значимо Р<0,05
VII. 7 – Р – 1:3<0,001; 2:3<0,001
VIII. 8 – Р – 1:(2,3)<0,01; 2:3<0,001
IX. 9 – Р – 1:(2,3)<0,001; 2:3<0,02
X. 10 – Р – 1:2<0,02
XI. 11 – Р – 1:2<0,01; 1:3<0,01; 2:3<0,01
Для вирішення поставлених задач нами обстежено 120 жінок з різними варіантами ХСО і ФЗШМ.
Аналізуючи отримані результати в основній групі, ми зробили висновок, що певні ФЗШМ асоціюються з конкретними варіантами ХСО.
Із урахуванням анамнестичних, клінічних і лабораторних даних всі хворі були розподілені на три клінічні групи:
І група - хворі з гіперпластичними фоновими процесами шийки матки (ендоцервікоз, субепітеліальний ендометріоз) і рубцево-спайковою формою ХСО (n= 45);
II група - хворі з рецидивуючою формою ХСО і ФЗШМ (істинна еро зія та ендоцервіцити) (n=43);
III група - 32 хворі з первиннохронічною формою ХСО та посттрав матичними розривами ШМ і ектропіоном.
Виявлені при кольпоскопії та гістологічному обстеженні ФЗШМ класифікували відповідно до класифікації І.А. Яковлевої та Б.Т. Кугуте (1997).
Комплекс запропонованих нами методів обстеження дав можливість вивчити взаємозв’язок ендокринної системи з візуальними і цитологічними ознаками нормальних параметрів ШМ, що повинно бути прийнятим до уваги при формуванні груп ризику ФЗШМ, часто сполучених з ХСО, що приводять або до безпліддя, або до раку ШМ.
Аналізуючи інформаційну значущість 14 виділених нами факторів ризику, ми одержали в відсотках ймовірність захворювання в кожному конкретному випадку. Це дало змогу створити реальну систему прогнозу ФЗШМ на етапі жіночої консультації ТМО м. Новомосковська і знизити відсоток візуальних форм раку геніталій (табл. 2).
Таблиця 2
|
Фактори ризику |
Інформаційна значимість фактору у % |
|
1. Стан ШМ до 1-ї вагітності |
17 |
|
2. Пологова травма |
15 |
|
3. Кількість пологів, більше 2-х |
12 |
|
4. Число вагітностей, більше 4-х |
10 |
|
5. Менархе у 15 років і старше |
7 |
|
6. Гінекологічна патологія |
6 |
|
7. Соматична патологія |
5 |
|
Хламідіоз |
6 |
|
Гігієнічні навики жінок |
7 |
|
Виділення з статевих шляхів |
4 |
|
Вік від 27 років і старше |
2 |
|
Перенесений специфічний процес |
2 |
|
Порушення МЦ до початку статевого життя |
1 |
|
Спадкова схильність |
11 |
Використання в динаміці запропонованого нами діагностичного комплексу дозволило своєчасно виявляти прогресуючий перехід ФЗШМ в диспластичні процеси і змінювати тактику нагляду за хворою.
Отримані нами дані аналізу факторів ризику виникнення ФЗШМ дуже важливі у клінічній практиці і повинні враховуватись лікарем акушером-гінекологом як доповнення до наказу №192 МОЗ України: це оздоровлення ФЗШМ до вагітності і планування кожної вагітності після уточнення критеріїв здорової шийки матки; чітке поновлення цілостності м’яких пологових шляхів, особливо ШМ при пологах; число вагітностей і пологів; обов’язкове дотримання правил особистої гігієни обох статевих партнерів; патогенетичне лікування у обох партнерів інфекцій, які передаються статевим шляхом до початку вагітності.
Для поліпшення тактики лікування хворих ФЗШМ нами враховувалися прямі (між показниками стероїдних гормонів і кольпоскопічною картиною) і зворотні (між тиреоїдними гормонами і цитологічною картиною) кореляційні зв’язки. При їх відсутності хворим з ФЗШМ з слабкою дисплазією ШМ доцільно проводити консервативне лікування (місцеве протизапальне, імунотерапія, застосування солко-триховаку, солковагіну) на фоні диференційованої індивідуальної патогенетичної терапії ХСО.
Ця проблема, особливо у відношенні до жінок фертильного віку, і досі не вирішена.
Доведено, що ектопія ШМ – це гормонозалежне захворювання, однак, механізм її патогенеза чітко не визначений.
Відомо, що під циліндричним епітелієм екто- і ендоцервіксу, безпосередньо над базальною мембраною, знаходиться ряд так званих резервних клітин, які можуть диференціюватись в багатошаровий плоский епітелій під дією естрогенів. Невід’ємною умовою цього процесу повинно бути руйнування клітин циліндричного епітелію.
Сучасні методи лікування малоефективні у молодих жінок, які не народжували. Такі методи, як деструкція (діатермокоагуляція і кріотерапія) призводять до руйнування не тільки циліндричного епітелію, але і резервних клітин. Використання хімічних коагулянтів (солкогін, ваготіл) не завжди дає оптимальну коагуляцію ерозивної поверхні, спостерігаються рецидиви захворювання у 29%.
У зв’язку з цим, ще одним завданням нашого дослідження було вивчення не тільки гормональних порушень хворих СДЗГ, але й розробка щадячої методики лікування.
Лікування хворих І групи, які страждали рубцево-спайковою формою ХСО та гіперпластичними ФЗШМ включало: ультразвуковий вплив у імпульсному режимі; при ановуляторних циклах – електрофорез солей цинку та міді; при гіпофункції яєчників – грязелікування. ІІ етап лікування заключався у призначенні імунокоригуючих заходів: лаферон та імуноферон, а також імуностимулятори із рослин (імунал, логитак, ехіноцея композитум С та ін.). Паралельно призначались адаптогени у ІІ фазу МЦ – настій заманихи, родіоли рожевої та ін.
При необхідності призначали диференційовану гормонотерапію. У хворих з субепітеліальним ендометріозом гормонотерапія (данол, дановал, даноджет, "чисті" гестагени) була базовою, під контролем гормональних параметрів, з послідуючою хірургічною санацією ендометріозу.
Хворі з ендоцервікозом у віці від 22 до 32 років, з нереалізованою репродуктивною функцією і порушенням гормональних співвідношень одержували лікування естроген-гестагенними препаратами з низьким вмістом естрогенів (логест, мікрогенон, ригевідон, триквілар), після чого на 8-10 день МЦ проводили диференційоване лікування: при проліферуючому ендоцервікозі – електроконізацію, при стаціонарному – солковагін, низькоінтенсивну лазеротерапію. У 47% хворих спостерігалась часткова епітелізація ділянки ектопії, а у 63% - повна епітелізація.
У ІІ клінічній групі (цервіцит і ХСО) особливості полягали в тому, що у кожної третьої жінки визначені ЗППШ, особливо часто – хламідіоз (53%), була висока частота ділянок екстрагенітальної інфекції, хронічне рецидивуюче протікання запального процесу, що потребувало проведення диференціальної діагностики істинної ерозії ШМ і ендоцервіциту.
Комплексне лікування у хворих ІІ групи з ХСО рецидивуючою формою асоційованою з запальними ФЗШМ (істинна ерозія, ендоцервіцит) починали з призначення антибактеріальної терапії та противірусної терапії. До комплексної терапії хворих цієї групи включали апаратну фізіотерапію, енергію низькоенергетичного гелій-неонового лазера. Ефект від проведеного лікування був позитивним у 96% випадків.
Таблиця 3.
МІКРОБІОЦЕНОЗ СТАТЕВИХ ШЛЯХІВ У ХВОРИХ ІІ КЛІНІЧНОЇ ГРУПИ (в %)
|
Мікроорганізми |
Характер патологічних змін |
||
|
Істинна ерозія |
Хронічний цервіцит (п=33) |
||
|
п=10 |
ШМ без ознаків деформації |
ШМ з ознаками деформації |
|
|
п=11 |
п=22 |
||
|
1. Хламідії |
23,8 |
27,6 |
3,2 |
|
2. Уреаплазми |
31 |
32,8 |
4,6 |
|
3. Ассоциації хламідій з уреаплазмами, вірусом простого герпесу типу II |
21,3 |
27,9 |
28,9 |
|
4. Цитомегаловірус |
3,6 |
14,9 |
18,6 |
|
5. Кокова флора |
96,5 |
82,9 |
73,8 |
|
6. B.Mobiluncus |
40 |
- |
9,8 |
|
7. Дріжджеподібні гриби |
39,5 |
45,5 |
38,5 |
|
8. Гарднерели |
63,4 |
42 |
53,8 |
|
9. Лактобактерії |
12,6 |
48 |
61,7 |
В залежності від етіології мікробного фактору хворим з ендоцервіцитом застосовували: клотримазол, гінопеваріл, макмірор-форте, гіналгін, кліон-Д. Всім хворим з ендоцервіцитом проводили лазеротерапію гелій-неоновим лазером, підводячи світловод до патологічної ділянки. Було відмічено 100-відсотковий позитивний ефект у цієї групи хворих – епітелізацію патологічної ділянки ШМ, встановлення репродуктивної функції у 46,8%.
У даних хворих були відмічені нами зміни центральної регуляції функції яєчників (гіпоестрогенемія, гіпопрогестеронемія), що проявлялося порушенням базальної і циклічної секреції ЛГ і ФСГ і було особливо наглядно виражено в момент очікуваної овуляції. У 66% випадків у цих хворих виявлена дисфункція щитовидної залози.
Клініко-патогенетичні особливості ІІІ групи (ХСО і посттравматичні ФЗШМ) проявлялись у важливих змінах мікробіоценозу статевих шляхів (міксткультури у 63,7%), причому ступені посттравматичної зміни ШМ корелювалися з тривалістю і неефективністю лікування первинно-хронічного ХСО. Відсутність "фізіологічного затвору", яким є анатомічна ШМ, приводить до неефективності лікування.
Дослідження ендокринного гомеостазу виявили значні порушення фолікуло- і стероїдогенезу в яєчниках, що позначалося порушенням співвідношень гормонів, а також і щитовидної залози. Це обумовило необхідність проведення індивідуальної гормонотерапії (для корекції функції щитовидної залози, а також комбіновані естроген- гестогенні препарати).
При кольпоскопічному обстеженні піхвової частини деформованої ШМ відмічалась ектопія з зоною трансформації, або тільки зона трансформації. Виявлені прямі кореляційні зв’язки між зниженням рівня естрадіолу і Са-19-9 (r=+0,62, P<0,05) і зворотній зв’язок між вмістом пролактину і Са-19-9 (r=-0,86, P<0,05).
Комплексне лікування ІІІ групи хворих з первинно-хронічною формою ХСО і посттравматичними ФЗШМ починали з препаратів, які стимулюють різні ланки імунітету: левамізол, продигіозан. При різковираженому загостренні процесу проводили антибактеріальну терапію; призначали фізіотерапію, вітаміни групи С, В. Другий етап включав курс інтерферону, після чого призначали антиагреганти: компламін, теонікол. Для стимуляції системи репродукції призначали сірководневі вани і зрошування по методиці ЦНДІ курортології і фізіотерапії.
Нами розроблена лікувальна хірургічна тактика посттравматичної деформації шийки матки та ектропіону. Ми проводили хірургічну корекцію ШМ реконструктивно-пластичними операціями: електроконізаціїї, по Емету, Єльцову-Стрелкову В.І. та Смірновій Т.В. після І етапу протизапальної терапії
Після пластичних операцій покращився склад піхвової флори в бік збільшення числа лактобактерій.
Аналіз вмісту онкомаркеру Са-19-9 в периферичній крові у хворих з ФЗШМ показав, що його діагностичне значення можна враховувати тільки в комплексі з іншими діагностичними технологіями.
Система оцінних критеріїв ризику виникнення ФЗШМ дозволила уточнити найбільш типове поєднання доброякісних захворювань геніталій: рубцево-спайкова форма ХСО та ендоцервікоз, або субепітеліальний ендометріоз; рецидивуючий сальпінгоофоріт та істина ерозія ШМ або ендоцервіцит; первинно хронічна форма ХСО та післятравматичні ФЗШМ, що дозволило оптимізувати лікувально-реабілітаційну програму та знизити відсоток запущених візуальних форм онкопатології.
Між співвідношеннями показників ендокринного гомеостазу, кольпоскопічними, цитологічними характеристиками стану ШМ, параметрами мікробіоценозу піхви, значенням онкомаркера Са-19-9 виявлені патогенетичні взаємовідносини, які характеризують не тільки клінічні прояви ФЗШМ, але й можуть прогнозувати ризик їх виникнення.
Взаємозв’язок гонадотропних, стероїдних і тіреоїдних гормонів з клініко-кольпоскопічними, цитологічними паралелями, показниками мікробіоценозу статевих шляхів в динаміці нормального овуляторного МЦ характеризується визначеною моделлю корелятивних зв’язків між цитограмою, рівнем онкомаркера Са19-9 і гормональними співвідношеннями, яка визначає профілактику ФЗШМ.
Еволюція мікробного фактору визначила вклад деяких ЗППШ, насамперед хламідій, вірусів у забезпеченні персистенції інфекції геніталій і частого поєднання (72-75%) ХСО з ФЗШМ.
При рубцево-спайковій формі ХСО, поєднаного з гіперпластичними ФЗШМ (ендоцервікоз, субепітеліальний ендометріоз) виникають конкретні кольпо- цито- гістологічні характеристики в динаміці МЦ, як наслідок змін ЛГ, ФГ, прогестерону і вимагають індивідуальної лікувальної тактики.
При рецидивуючій формі ХСО, поєднаному з істиною ерозією ШМ і ендоцервіцитом і в 67% з ЗППШ, виникає глибокий дисонанс між взаємозв’язками стероїдних і тиреоїдних гормонів, які визначають у 82% хворих дистрофічні зміни в епітеліальних клітинах, виражену лімфоцитарну інфільтрацію з домішками плазматичних клітин гістіоцитів при гістологічному дослідженні ШМ.
У пацієнток з первинно-хронічною формою ХСО і посттравматичними ФЗШМ, як наслідок частих пологових травм (в 29% випадків на фоні фізіологічної ектопії) виникають зміни ендокринного гомеостазу, частіше гіпофіз-тіреоїдної системи, визначаються типові кольпоскопічні, цито-гістологічні параметри (фестончатий характер зовнішнього контуру зони ектопії, залежність висоти призматичного епітелію від фази МЦ, велика кількість термінальних судин в підлеглій з’єднувальній тканині).
В традиційне патогенетичне лікування СДГЗ необхідно включати крім адаптогенів, імуностимуляторів, гормонів, антибіотиків диференційований підхід для впливу на змінену ШМ: лазеротерапію, кріодеструкцію, рекоструктивно-пластичні операції, що сприяють нормалізації анатомо-функціональних змін в ШМ.
Алгоритм дій лікаря, регламентуючий формування і диспансерний нагляд груп підвищеного ризику хворих з доброякісними поєднаннями захворювань геніталій (ХСО, ФЗШМ), які часто приводять до онкопатології, вимагає розширення діагностичного комплексу (визначення мікробіоценозу статевих шляхів, розширену кольпоцервікоскопію, при необхідності гістологічних досліджень, гормональних співвідношень), що дозволить не тільки конкретизувати нозологічну форму ФЗШМ, але й оптимізує лікувально-реабілітаційну програму.
СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ.
Коротич С.Є. Формування оціночних критеріїв ризику виникнення фонових захворювань шийки матки // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 199. - №2. – С. 105-107.
Коротич С.Є. Лікувальна тактика ектопій шийки матки жінок, які не народжували // Медичні перспективи. – Дн-ськ. – 1999. – т. I. - №2.
Коротич С.Є. Поєднані доброякісні захворювання геніталій: діагностика та лікування // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 1999. - №2. – С. 107-109.
Коротич С.Є., Піляєв В.А. Состояние тромбоцитарного звена системы гомеостаза у больных хроническим рецидивирующим сальпингоофоритом. В кн. Современные проблемы клинической и экспериментальной медицины. – Дн-ск. – 1994. – С. 122-123.
Дубоссарская З.М., Коротич С.Е. Вопросы патогенеза сердечно-сосудистых расстройств у женщин фертильного возраста с нарушением репродуктивной функции. В кн. Праці VI міжрегіональної науково-практичної конференції андрологів та сексопатологів. – Дн-ск. – 1995. – С.104-107.
Дубоссарская З.М., Коротич С.Е. Патология эндометрия у больных в репродуктивном возрасте. – В кн. Праці VI міжрегіональної науково-практичної конференції андрологів та сексопатологів. – Дн-ск. – 1995. – С. 101-104.
Дубоссарская З.М., Приймак А.Г., Коротич С.Е. Состояние эндокринного гомеостаза при недоношенной беременности. – В кн. Праці VI міжрегіональної науково-практичної конференції андрологів та сексопатологів. – Дн-ск. – 1995. – С. 114-116.
АНОТАЦІЯ
Коротич С.Є. Клініко-патогенетичне обгрунтування комплексного лікування хронічних сальпінгоофоритів, поєднаних з фоновими захворюваннями шийки матки. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01. – акушерство та гінекологія. – Харківський державний медичний університет. Харків, 2000.
Дисертація присвячена розробці наукових основ прогнозування, профілактики і лікування ФЗШМ поєднаних з ХСО з урахуванням стану ендокринних співвідношень, мікробіоценозу статевих шляхів жінки, онкомаркерів, кольпоскопічної та гістологічної характеристик для зниження візуальних форм раку.
В процесі роботи авторами створена оригінальна комп’ютерна програма для розробки індивідуальної моделі прогнозування рецидивів запалення геніталій, ФЗШМ і профілактичних заходів для зниження частоти злоякісних новоутворень ШМ.
Вперше комплексно проаналізовані оцінні критерії ризику виникнення ФЗШМ і запропоновані для клінічної практики сучасні підходи лікування, які безпосередньо впливають на патологічне середовище, не впливають на онкогенез, а також комплекс лікувально-реабілітаційної програми для нормалізування порушень нейроендокринних співвідношень.
Ключові слова: ФЗШМ, ХСО, кольпоцервікоскопія, комп’ютерна програма індивідуального прогнозування, онкомаркери.
АННОТАЦИЯ
Коротич С.Е. Клинико-патогенетическое обоснование комплексного лечения хронических сальпингоофоритов, сочетающихся с фоновыми заболеваниями шейки матки. – Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01. – акушерство и гинекология. – Харьковский государственный медицинский университет, Харьков, 2000.
Диссертация посвящена разработке научных основ прогнозирования, профилактики и лечения ФЗШМ, сочетающихся с ХСО с учетом состояния эндокринных соотношений, микробиоценоза половых путей женщины, онкомаркеров, кольпоскопической и гистологической характеристик для снижения визуальных форм рака.
В процессе работы создана оригинальная компьютерная программа для разработки индивидуальной модели прогнозирования рецидивов воспаления гениталий, ФЗШМ и профилактических мер для снижения частоты злокачественных новообразований ШМ.
Система оценочных критериев риска возникновения ФЗШМ позволила уточнить наиболее типичные сочетания доброкачественных заболеваний гениталий: рубцово-спаечная форма хронического сальпингоофорита и эндоцервикоз или субэпителиальный эндометриоз; рецидивирующий сальпингоофорит и истинная эрозия шейки матки или эндоцервицит; первично-хроническая форма сальпингоофорита в сочетании с посттравматическими ФЗШМ, что позволило оптимизировать лечебно-реабилитационную программу и снизить процент запущенных визуальных форм онкопатологий.
Установлены патогенетические взаимоотношения между соотношением показателей эндокринного гомеостаза, кольпоскопическими цитологическими характеристиками состояния ШМ, параметрами микробиоценоза влагалища, значением онкомаркера Са-19-9, которые характеризуют не только клинические проявления ФЗШМ, но и могут прогнозировать риск их возникновения.
Впервые комплексно проанализированы оценочные критерии риска возникновения ФЗШМ и предложены для клинической практики современные подходы к лечению, которые не влияют на онкогенез, а также комплекс лечебно-реабилитационных программ для нормализации нарушений нейроэндокринных соотношений.
Ключевые слова: ФЗШМ, ХСО, кольпоцервикоскопия, компьютерная программа индивидуального прогнозирования, онкомаркеры.
SUMMARY
Korotich S.Y. Clinic-pathogenetic ground of complex treatment of chronic salphingophorits which combines with background diseases of the cervix of the uterus. – manuscript.
Thesis for a Candidate degree of medicine in speciality 14.01.01. obstetrics and gynecology.
Kharkiv State Medical University, Kharkiv, 2000.
Thesis is devoted to elaboration of scientific foundation of prophylaxis prognostication and treatment of background diseases of the cervix of the uterus united with chronic saphingophorits taking into account condition of endocrine correlation of microbiocenosis of sexual passages of the woman genitals oncomarcers, colposcopical and histological descriptions for reducing of visual form of cancer.
Key words.
The background diseases of the cervix of the uterus.
Chronic salphingophorits.
The computer programme of individual prognostication.
Colpocervicoscopia.