Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Федеральное государственное автономное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»
Обнинский институт атомной энергетики
Медицинский факультет
Кафедра хирургических болезней
Дисциплина
«Онкология»
Академическая история болезни
Куратор:
Саркисян А.А.
студентка 6 курса
группы ЛД – 2С – 08Б
Проверил:
Невольских А.А.
Обнинск 2013год.
Паспортная часть
ФИО Гордеев Сергев Владимерович
Возраст 51 год
Национальность русский
Временно безработный
Место жительства г. Москва
Дата поступления в клинику 02.12.2013г.
Поступила в плановом порядке
Диагноз при поступлении: меланома кожи левого предплечья T3b NxMx, стадия IIb. Состояние после экономного иссечения
Название выполненной операции: широкое иссечение опухоли с пластикой и биопсией сторожевого лимфоузла.
Дата курации с 03.12.13 до 13.12.13
Жалобы
На момент поступления: жалоб не прдеъявлет.
Поступил для обследования и дальнейшего лечения по поводу меланомы левого предплечья, установленного по месту жительства.
Почувствовал себя больным около трех месяцев назад. После неоднократного повреждения родинки на левом предплечье. Родинка стала увеличиваться в размере, изменила окраску(стала более темной), изъязвилась, зудила и стала кровоточить. Больной обратился в клинику по месту жительства. 25.11.13г. выполнена расширенная биопсия пигментного образования левого предплечья, установлен диагноз меланома левого предплечья, 4 уровень инвазии по Кларку, толщина опухоли 4мм по Бреслоу. Направлен в стационар для дальнейшего обследования и лечения.
Родился в Москве в 1965 году
Образование среднетехническое
Временно безработный
Жилищно-бытовые условия хорошие, питание регулярное.
Вредных привычек нет.
Женат , 2 детей.
Перенесенные заболевания – детские болезни, ОРВИ.
Гепатит, туберкулез, венерические болезни, малярию, ВИЧ-инфекцию отрицает.
Аллергии нет.
Наследственных заболеваний нет.
Гемотрансфузии отрицает.
Status praesens
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Положение больного: активное
Конституция: нормостеник
Телосложение: правильное
Рост 176см.
Вес 119кг.
ИМТ= 38, ожирение 2 степени
Кожные покровы.
Цвет: бледные
Влажность : нормальная
Тургор: не снижен
Видимые слизистые (глаз, носа, губ) - бледно-розовые.
Ногти не деформированы
Подкожная клетчатка.
Подкожно-жировой слой: выражен
Жировики и другие подкожные опухоли и образования отсутствуют. Болезненность и крепитация при пальпации подкожно-жировой клетчатки отсутствует.
Лимфатические узлы - подчелюстные – округлой формы, эластичные, гладкие, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающей тканью, кожа над лимфатическими узлами не изменена; задние шейные, затылочные, передние шейные, околоушные, подъязычные, подмышечные, над-. Подключичные, локтевые, подколенные лимфатические узлы – не пальпируются
Подкожные вены не расширены
Периферических отеков нет
Костно-мышечная система.
Степень развития мускулатуры и сила: слабое. Болезненности и уплотнений при пальпации мышц нет.
Тонус: нормальный.
Кости : Форма костей скелета не изменена. Деформации костей черепа нет.
Суставы : Конфигурация суставов, объем пассивных и активных движений не изменены. Изменение местной температуры отсутствует.
Температура тела 36,6
Органы дыхания
Осмотр:
Носовое дыхание сохранено
Форма грудной клетки: нормостеническая
Надключичные и подклчичные ямки сглажены
Угол Людовика не выражен.
Межреберные промежутки не расширены.
Направление ребер косое.
Эпигастральный угол менее 90
Увеличение передне-заднего размера грудной клетки нет
Ассиметрия грудной клетки не отмечается
Тип дыхания: брюшной
Дыхание поверхностное, ритмичное
ЧДД=21 в мин.
Движение грудной клетки при дыхании: равномерное, участие в акте дыхание вспомогательной мускулатуры не наблюдается
Пальпация грудной клетки без болезненная
Грудная клетка эластичная
Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон
Перкуссия :
Данные сравнительной перкуссии: ясный легочный звук над всей поверхностью легких
Данные топографической перкуссии:
Высота стояния верхушек спереди - на 3 см выше ключицы
Сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренига слева 4 см, справа 3 см
Подвижность нижнего края легких :
|
Линия перкуссии |
Верх |
Вниз |
Общая |
|
Срединно-ключичная |
2.5-3.0 |
2.5-3.0 |
5-6 |
|
Средняя подмышечная |
3-4 |
3-4 |
6-8 |
|
Лопаточная |
2-3 |
2-3 |
4-6 |
Определение нижних границ легких:
|
Вертикальные опознавательные линии |
Нижняя граница правого легкого |
Нижняя граница левого легкого |
|
Окологрудинная |
VII ребро |
Не определяют |
|
Срединно-ключичная |
VII ребро |
Не определяют |
|
Передняя подмышечная |
7 межреберье |
7 межреберье |
|
Средняя подмышечная |
VIII ребро |
VIII ребро |
|
Задняя подмышечная |
8 межреберье |
8 межреберье |
|
Лопаточная |
IX ребро |
IX ребро |
|
Околопозвоночная |
Остистый отросток X грудного позвонка |
Аускультация :
Характер основных дыхательных шумов над всей поверхностью легких: везикулярное дыхание
Побочных дыхательных шумов нет
Сердечнососудистая система
Осмотр артерий.
При осмотре сонных артерий и артерий конечностей патологических изменений не наблюдается; пульсации дуги аорты в ярёмной ямке нет.
Пальпация артерий. При пальпации артерий определяется их гладкая, мягкая стенка. Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях — 88уд/мин, ритм правильный, одинаковый, дефицита пульса нет, форма пульсовой волны обычная, пульс напряжённый, обычного наполнения, нормальной величины. Капиллярный пульс отсутствует. Пульс на тыльной артерии стопы и передней большеберцовой артерии ослаблен. ЧСС не зависит от фазы дыхательного цикла.
Осмотр вен. При осмотре шейных вен набухания нет, венный пульс не выражен. При аускультации ярёмных вен, сонных, подключичных и бедренных артерий патологических шумов не выявлено.
Артериальное давление – 140/700 мм рт ст
Осмотр и пальпация области сердца :
Патологических пульсаций и выпячиваний нет. Сердечный горб отсутствует. Во II межреберье справа и слева, в области яремной вырезки пульсации не выявляются
Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье слева по среднеключичной линии. Положительный, рзлитой, низкий
Сердечный толчок не выражен . Дрожание в области сердца не определяется. Эпигастральный пульс слабо выражен.
Симптом «кошачьего мурлыканья» над верхушкой сердца, над аортой, над легочной артерией, и над 3-хстворчатым клапаном отсутствует. Пальпаторная болезненность и зоны гиперстезии отсутствуют.
Перкуссия :
|
Граница |
Относительной тупости |
Абсолютной тупости |
|
Верхняя |
III ребро слева по окологрудинной линии |
IV ребро на 1 см кнаружи от левого края грудины |
|
Правая |
В 4 м/р на 1 см кнаружи от правого края грудины |
В 4 м/р по левому краю грудины |
|
Левая |
В 5 м/р по левой Среднеключичной линии |
В 5 м/р на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости |
Ширина сосудистого пучка 7 см
Конфигурация сердца не изменена
Аускультация :
Ритм правильный, тоны приглушены, шумов нет. ЧСС – 80 в мин.
Система пищеварения
Осмотр полости рта:
Слизистая бледно-розового цвета, умеренной влажности, язык влажный.
Десны розовые, язв и некрозов нет.
Мягкое и твердое небо бледно-розовой окраски, безболезненные, налётов, геморрагий, изъязвлений нет.
Исследование живота :
Конфигурация- обычная
Перкуссия :
Тимпанический перкуторный звук, свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено.
Пальпация (поверхностная) без болезненная
Состояние мышц живота :тонус в норме, напряжение мышц среднее,
расхождение прямых мышц живота, грыжа белой линии, пупочная грыжа отсутствуют. Поверхностных опухолевых образований не выявлено,
Данные глубокой пальпации живота(по Образцову-Стражеско)
Слепая кишка- мягкой, эластичной консистенции, безболезненная, размером 3-5 см. поверхность гладкая, выявляется урчание
Поперечная ободочная кишка- мягкой эластичной консистенции, без болезненная, легко смещается, не урчит. Размером 5-6 см
Восходящие и нисходящие отделы ободочной кишки- пальпируется в вдиде толстого безболезненного эластичного цилиндра размером 4-6 см, без урчания
Сигмовидная кишка- гладки й плотный без болезный цилиндр 3-4см, урчание не определяется
Печень и желчный пузырь: : при визуальном осмотре выбухания нет.
печень при пальпации безболезненная. по краю реберной дуги.
Передненижний край печени круглый, мягкий, ровный .
Размеры печени по Курлову:
|
Линия |
Размер |
|
Правая среднеключичная линия |
10см |
|
Правая окологрудинная линия |
9см |
|
Левая реберная дуга |
8см |
Размеры печени по Образцову:
Верхняя граница : правая парастернаяльная и среднеключичная линия- VI ребро ; передняя подмышечная линия VII ребро.
Нижняя граница: правая парастернальная –край реберной дуги; правая среднеключичная – по краю реберной дуги; передняя подмышечная линия – X ребро; передняя срединная линия – средняя треть между пупком и мечевидным отростком; левая реберная дуга - левая парастернальная линия.
Желчныйпузырь не пальпируется . Симптомы Георгиевского-Мюсси, Мерфи, Ортнера-Грекова, Менделя отрицательные.
Глубокая пальпация поджелудочной железы- недоступна . Точки Мейо-Робсона, Дежардена безболезненны.
Селезёнка
Осмотр: выпячивания не наблюдается, деформация в области селезёнки отсутствует.
Перкуссия: перкуторные границы селезёнки в норме (длинник селезёнки, располагается по X ребру, составляет - 6 см, поперечник - 4 см).
Пальпация: не пальпируется.
Эндокринная система
Ожирение 2 степени.
Щитовидная железа при визуальном осмотре и пальпации не выявляется. Размеры каждой доли железы соответствуют примерно дистальной фаланги большого пальца обследуемого пациента. Без болезнена,подвижна, глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдаются .Физическое и умственное развитие возрасту соответствует.
Мочеполовые органы
При осмотре поясничной области покраснения, припухлости,
болезненности не выявлено. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом
покалачивания отрицателен с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь при
пальпации не определяются. Дизурических расстройств нет.
Неврологический статус
Сознание ясное. ЧМН – глазные щели, зрачки D=S. Фотореакция удовлетворительная, нистагма нет. Движение глазных яблок в полном объеме. Лицевая мускулатура симметрична. Язык по средней линии. Сухожильные рефлексы D=S, живые. В позе Ремберга устойчива. Минингиальных симптомов нет.
Status localis
Предварительный диагноз и его обоснование
План обследования:
Результаты обследования:
Общий анализы крови
|
Гемоглобин |
161 г/л |
N=120-140г/л |
|
Эритроциты |
5,0 *10^12/л |
3,9-4,7 10^12/л |
|
Гематокрит |
45% |
45% |
|
Тромбоциты |
240 *10^9/л |
180-32010^9/л |
|
СОЭ |
10мм/ч |
2-15 мм/ч |
|
Лейкоциты |
6,8 *10^9/л |
4,0-9,0 *10^9/л |
|
Палочкоядерные |
2% |
1-6% |
|
Сегментоядерные |
41% |
47-72% |
|
Лимфоциты |
25% |
19-37% |
|
Моноциты |
4% |
3-11% |
Заключение - без патологии
Анализы мочи
|
Количество |
50 мл |
|
Удельный вес |
1025 |
|
Цвет |
Светло-желтый |
|
Прозрачность |
Полная |
|
Реакция |
Кислая |
|
Белок |
- |
|
Сахар |
- |
|
Эпителий |
- |
Заключение- без патологии.
Биохимический анализ крови
|
Глюкоза |
4,6ммоль/л |
3,3-5,5 ммоль/л |
|
Мочевина |
ммоль/л 8,01 |
2,5-8,3 ммоль/л |
|
Креатинин |
ммоль/л 75 |
<110мкмоль/л |
|
Холестерин |
ммоль/л 5,1 |
3,1-5,2ммоль/л |
|
ББилирубин общий |
13,65ммоль/л |
8,55-20,52ммоль/л |
|
Общий белок |
78г/л |
65-85г/л |
|
АЛТ |
25,3ед/л |
0,0-40,0ед/л |
|
АСТ |
20,3ед/л |
0,0-38,0ед/л |
Заключение – без патологии
Анализ кала
Консистенция – плотные
Форма – оформленные
Цвет - коричневый
Реакция на скрытую кровь – отрицательная
Яйца глистов – нет
Коагулограмма
АЧТВ 29,4с
Протромбиновый индекс 93%
Фибриноген 2,6г/л
ЭКГ
Ритм правильный, синусовый, ЭОС горизонтальная. чсс 83/мин.,неспецефические изменения сегмента ST и зубца T.
Группа крови О(II), Rh-
ВИЧ, Hbs-Ag, Hcv-Ag – отрицательны
Серологическая реакция крови на сифилис отрицательна
УЗИ
Органы брюшной полости и абдоминальный лимфоузлы без очаговых изменений. паховый реактивный лимфоузел 8х5мм. Область послеоперационного рубца на левом предплечье без патологии. Периферические лимфоузлы выше диафрагмы без патологии.
Рентгенография органов грудной клетки
На обзорных рентгенограммах органов грудной полости нечеткий рисунок фиброзных изменений. Корни расширены,утолщены, больше левый. На уровне 10 ребра слева овальной формы тень до 0,8 см достаточно плотная, синусы свободны, сердце и сосуды без особенностей.
Сцинтиграфия сторожевого лимфаузла
На сцинтиграмме грудной клетки отмечается интенсивное накопление индикатора в виде очага округлой формы в проекции нижнемедиального края левой подмышечной впадины. Визуализируется слабоконтростируемый очаг накопленим индикатора в проекции медиального края кубитальной ямки слева.
Гистологическое исследование
В готовом препарате низкого качества морфологическая картина изъязвленной беспигментной эпителиоклеточной меланомы, вертикальной фазы роста, со слабой лимфоцитарной инфильтрацией по периферии опухоли. Толщина опухоли по Бреслоу 4мм, уровень инвазии по кларку 4. Радикальность удаления достоверно оценить не представляется возможным.
«Правило злокачественности ABCD», суммирующее наиболее типичные признаки меланомы:
• A (Asymmetry) — асимметрия: одна сторона не выглядит похожей надругую.
• В (Border irregularity) — неровный край.
• С (Color) — цвет: чёрный или намного темнее, чем у больных с другими пигментными образованиями, часто с включением участков красного, белого или синего цвета.
• D (Diameter) — диаметр: более 6 мм.
• Некоторые авторы добавляют признак Е (Elevation) — поднятие опухоли над окружающей кожей
|
Описание |
|
Гемангиома |
Куполообразная папула красного, вишневого или фиолетового цвета. При диаскопии бледнеет. Дифференциальный диагноз проводят с узловой меланомой |
|
Голубой невус |
Папула или узел диаметром 0,3—1 см. Цвет — синий, синевато-серый. Обычно одиночное образование, со временем не изменяется. В половине случаев локализуется на тыльной поверхности кистей и стоп. Дифференциальный диагноз проводят с узловой меланомой |
|
Дерматофиброма |
Плотный узел, обычно диаметром < 6 мм. Границы размытые. Излюбленная локализация — конечности. Когда кожу по бокам опухоли слегка сжимают большим и указательным пальцами, узел проваливается внутрь |
|
Лентиго (юношеское и старческое) |
Пятно диаметром от 2 мм до нескольких сантиметров коричневого или темно-коричневого цвета. Границы четкие. Старческое лентиго локализуется на открытых участках тела (лицо, тыльная поверхность кистей). Юношеское лентиго имеет равномерную окраску. Старческое лентиго окрашено неравномерно, что хорошо видно под лупой |
|
Медицинская татуировка (используют при лучевой терапии для маркировки полей облучения) ;травма с внедрением инородных частиц в кожу |
Медицинская татуировка: точечные синие или зеленые пятна, расположенные в правильном порядке (в виде прямоугольника). Травма с внедрением инородных частиц в кожу: цвет может быть черным, форма неправильная |
|
Пигментированная форма базальноклеточного рака |
Папула с валикообразными краями. В центре возможно изъязвление. Обычно возникает у пожилых людей на открытых участках тела. Риск выше у лиц с карими глазами и темными волосами |
|
Пограничный приобретенный невоклеточный невус |
Пятно или едва возвышающаяся над поверхностью кожи папула с четкими границами. Цвет — коричневый. Под лупой могут быть видны темные точечные вкрапления |
|
Подногтевая гематома |
Цвет — темно-бордовый. По мере роста ногтя темный участок постепенно смещается к свободному краю |
|
Сложный приобретенный невоклеточный невус |
Куполообразная папула круглой или овальной формы с четкими ровными границами. Цвет — от телесного до темно-коричневого, окраска относительно равномерная. Поверхность гладкая, реже — бородавчатая |
|
Старческая кератома |
Папула, бляшка или узел с четкими границами и бородавчатой поверхностью. Цвет — от телесного до темно-коричневого. Образования выпуклые, как будто приклеенные к коже, чаще множественные. Под лупой на поверхности видны роговые кисты, что позволяет отличить старческую кератому от меланомы |
План лечения
Планируется комплексное лечение: операция( широкое иссечение опухоли с пластикой и биопсией сторожевого лимфатического узла), неадьювантная химиотерапия (дакарбацином 1000мг/м2), предоперационная дистанционная лучевая терапия(по 10Гр 5 раз, СОД 50 Гр).
Предоперационный эпикриз
Состояние больного удовлетворительное, жалоб нет. Кожные покровы бледные чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Постернацкого отрицательный с обеих сторон.
Согласие больного на операцию получено.
Протокол операции 12.12.13г.
Начало - 11:05
Окончание - 12:25
Обезболивание –
Операция – широкое иссечение послеоперационного рубца кожи с пластикой, биопсия сторожевого лимфоузла.
Дневники наблюдения
03.12.13
Больной наблюдается в отделении с диагнозом: меланома кожи левого предплечья после иссечения меланомы по типу расширенной биопсии. Планируется обследование и проведение комплексного лечения( операция, химиотерапия, лучевая терапия)
05.12.13
Состояние удовлетворительное, жалоб нет. t утром 37.0
Кожные покровы чисты ,бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 135/85мм.рт.ст. ЧСС 80 в мин. Язык влажные без налета. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. Отеков нет.
09.12.13
Состояние больного удовлетворительное. Жалоб нет. По органам без особенностей.
Предоперационная лучевая терапия продолжается, суммарная доза составила 20Гр. Переносит хорошо.
12.12.13 операция – широкое иссечение рубца с пластикой и биопсией сторожевого лимфоузла.
13.12.13.
Первые сутки после операци. Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Кожные покровы чистые, бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот при пальпации мягких безболезненный.
Послеоперационный период протекает гладко.
Status localis: в области левого предплечья послеоперационная рана около 8см, без признаков воспаления, швы лежат хорошо, в кожу не прорезываются. Асептическая повязка.
Этапный эпикриз
Больной Гордеев С.В. поступил в отделение 02.12.13года
Основные жалобы при поступлении:
Больной посупил после резекции опухоли по месту жительства по типу расширенной биопсии для дальнейшего обследования и лечения с диагнозом меланома кожи левого предплечья T3b Nх Mх IIb стадия.
Anamnesis morbi
Почувствовал себя больным около трех месяцев назад. После неоднократного повреждения родинки на левом предплечье. Родинка стала увеличиваться в размере, изменила окраску(стала более темной), изъязвилась, зудила и стала кровоточить. Больной обратился в клинику по месту жительства. 25.11.13г. выполнена расширенная биопсия пигментного образования левого предплечья, установлен диагноз меланома левого предплечья, 4 уровень инвазии по Кларку, толщина опухоли 4мм по Бреслоу. Направлен в стационар для дальнейшего обследования и лечения.
УЗИ
Органы брюшной полости и абдоминальный лимфоузлы без очаговых изменений. паховый реактивный лимфоузел 8х5мм. Область послеоперационного рубца на левом предплечье без патологии. Периферические лимфоузлы выше диафрагмы без патологии.
Рентгенография органов грудной клетки
На обзорных рентгенограммах органов грудной полости нечеткий рисунок фиброзных изменений. Корни расширены,утолщены, больше левый. На уровне 10 ребра слева овальной формы тень до 0,8 см достаточно плотная, синусы свободны, сердце и сосуды без особенностей.
Сцинтиграфия сторожевого лимфаузла
На сцинтиграмме грудной клетки отмечается интенсивное накопление индикатора в виде очага округлой формы в проекции нижнемедиального края левой подмышечной впадины. Визуализируется слабоконтростируемый очаг накопленим индикатора в проекции медиального края кубитальной ямки слева.
Гистологическое исследование
В готовом препарате низкого качества морфологическая картина изъязвленной беспигментной эпителиоклеточной меланомы, вертикальной фазы роста, со слабой лимфоцитарной инфильтрацией по периферии опухоли. Толщина опухоли по Бреслоу 4мм, уровень инвазии по кларку 4. Радикальность удаления достоверно оценить не представляется возможным.
04 и 05.12.13 проведена предоперационная лучевая терапия в суммарной дозе 20 Гр.
04.12.13 пробедена химиотерапия дакарбазином 2 гр.
12.12.13. проведена операция: расширенная резекция послеоперационного рубца с пластикой и биопсией сторожевого лимфотического узла.
Послеоперационный период без осложнений.
Рана без признаков воспаления, швы лежат хорошо, заживает первичным натяжением.
Снятие швов планируется на 19.12.13.
Планируется продолжение лучевой терапии до суммарной дозы 50 Гр.
На момент окончания куррации больной продолжает лечение в отделении.
Список использованной литературы
1. Онкология под редакцией В.И. Чиссова, С.Л. Дарьяловой
2. МИНИМАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ОНКОЛОГИИ (ESMO) Москва 2010 г.