Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ
14.01.01 –акушерство та гінекологія
Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ –
Дисертацією є рукопис. Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України
НАУКОВИЙ КЕРІВНИК
доктор медичних наук, професор Вдовиченко Юрій Петрович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології
ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ
доктор медичних наук, професор Сенчук Анатолій Якович, Медичний інститут Української Асоціації народної медицини, МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології
доктор медичних наук, професор Товстановська Валентина Олександрівна, Національний медичний університет ім. акад. О.О.Богомольця, МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології №1
ПРОВІДНА УСТАНОВА
Львівський Національний медичний університет ім. Данила Галицького, МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології №2, м. Львів.
Захист дисертації відбудеться “14”травня 2004 року о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м.Київ, вул. Дорогожицька, 9). З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112,м.Київ, вул.Дорогожицька,9).
Автореферат розісланий “7”квітня 2004 р.
Учений секретар
спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук, доцент Романенко Т.Г.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Серед найбільш значущих питань акушерства і перинатології в даний час важливе місце займають порушення функціонального стану фетоплацентарного комплексу, частота яких постійно зростає і досягає в групах високого ризику 70-80% (В.О.Товстановська та співавт., 2000; В.М.Запорожан та співавт., 2001; В.К.Чайка та співавт., 2003). Серед основних причин такої негативної тенденції виділяють погіршення репродуктивного і соматичного здоров'я жінок дітородного віку, несприятливий вплив сучасних екологічних і економічних особливостей, високий рівень непланованої вагітності й ін. (Б.М.Венцківський та співавт, 2001; А.Я.Сенчук та співавт. 2002).
Як свідчать дані світової літератури (С.І.Жук 1998; С.Н.Гайдуков 1999; Л.І.Тутченко та співавт., 2002) лактаційна функція жінок залежить від стану системи мати-плацента-плід, а гіпогалактію розглядають як продовження фетоплацентарної недостатності. Зростаючий відсоток жінок із гіпогалактією, частота якої сягає 60-70%, висуває задачу по вивченню механізмів і чинників, що визначають недостатність лактації. Зі значного числа факторів ризику фетоплацентарної недостатності і гіпогалактії в останні роки все більше значення приділяється вихідної ендокрінопатії, основним проявом якої є супутнє ожиріння (М.М.Шехтман 1999; Н.А.Годлевська та співавт, 2001).
Незважаючи на числену кількість наукових публікацій з проблеми фетоплацентарної недостатності і гіпогалактії, а також впливу супутнього ожиріння на акушерські і перинатальні наслідки розродження, не можна вважати всі питання цілком вирішеними. Так, у першу чергу, це стосується ефективної профілактики і прогнозування даних ускладнень з використанням сучасних технологій. Усе це в сукупності є свідотцтвом актуальністі обраного наукового напрямку.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана науково-дослідна робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика “Прогнозування, профілактика, лікування і реабілітація порушень репродуктивної функції жінок на сучасному етапі”№ державної реєстрації: 0101 U007154.
Мета і задачі дослідження. Метою дослідження стало зниження частоти фетоплацентарної недостатності і гіпогалактії у жінок із супутнім ожирінням на підставі розробки методики прогнозування й удосконалення лікувально-профілактичних заходів.
Для досягнення вказаної мети, були поставлені наступні задачі:
Об’єкт дослідження - перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду у жінок із супутнім ожирінням.
Предмет дослідження - частота, структура і ступінь важкості фетоплацетарної недостатності і гіпогалактії.
Методи дослідження - клінічні, функціональні, біохімічні, ехографічні, доплерометричні, радіоімунологічні та статистичні.
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше вивчено особливості формування фетоплацентарного комплексу і становлення лактації у жінок із супутнім ожирінням в залежності від клінічного перебігу вагітності, пологів, післяпологового та неонатального періодів.
Вперше встановлений взаємозв’язок між ступенем вираженості гіпогалактії та станом фетоплацентарного комплексу у жінок із супутнім ожирінням з застосуванням ехографічних, доплерометричних й ендокринологічних досліджень, що дозволило розширити наявні дані про патогенез фетоплацентарної недостатності і гіпогалактії.
Вперше науково обгрунтована методика прогнозування та поетапної профілактики фетоплацентарної недостатності і гіпогалактії у жінок із супутнім ожирінням.
Практичне значення отриманих результатів. Встановлені клінічні особливості преморбідного фону, перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду і стану новонароджених у жінок із супутнім ожирінням. Розроблено і впроваджено методику прогнозування фетоплацентарної недостатності і гіпогалактії у жінок із супутнім ожирінням на підставі розробки нейромережної комп'ютерної програми.
Розроблені та впроваджені практичні рекомендації щодо зниження частоти фетоплацентарної недостатності і гіпогалактії у жінок із супутнім ожирінням на підставі розробленої прогностичної моделі і поетапної профілактичної методики з використанням медикаментозної корекції.
Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано дисертантом за період з 1999 по 2003 р.р. Автором проведене клініко-лабораторне і функціональне обстеження 100 жінок із супутнім ожирінням. Самостійно проведено забір і підготовку біологічного матеріалу. Усі лабораторні і функціональні методи дослідження виконані безпосередньо автором.
Автором розроблена методика прогнозування і поетапної профілактики фетоплацентарної недостатності і гіпогалактії у жінок із супутнім ожирінням на підставі використання медикаментозної корекції. Статистична обробка отриманих результатів проведена виключно автором.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися та обговорювалися на засіданні Асоціації акушерів-гінекологів Київської (березень 2002, лютий 2003) і Закарпатської областей (листопад 2002) та на засіданні проблемної комісії “Акушерство та гінекологія” Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (жовтень 2003).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 4 друкованих праці.
Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 124 сторінках, складається з вступу, огляду літератури, розділу матеріали та методи дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, їх обговорення, висновків, практичних рекомендацій. Перелік використаних джерел займає 23 сторінки та складає 198 найменувань (99 вітчизняних та 99 зарубіжних). Робота ілюстрована 39 таблицями і 43 рисунками, які займають 31 сторінку.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Обєкт, методи та методологія досліджень. Для вирішення поставленої мети і задач нами було обстежено 150 породіль після розродження через природні пологові шляхи, у 100 з який було супутнє ожиріння. Контрольну групу склали 50 породіль без акушерської і соматичної патології після фізіологічних пологів з раннім прикладанням новонародженого до грудей і вільним режимом грудного вигодовування. І групу склали 50 породіль із супутнім ожирінням, що отримували загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи. ІІ групу склали також 50 породіль із супутнім ожирінням, раннім прикладанням немовляти до грудей і вільним режимом грудного вигодовування у яких використовували розроблену нами прогностичну і лікувально-профілактичну методику.
Для розробки нової прогностичної методики у жінок із супутнім ожирінням був проведений нейросітьовий комп'ютерний аналіз основних клініко-лабораторних і функціональних показників серед жінок І групи. Це дозволило розробити нову методику прогнозування гіпогалактії.
Загальноприйнята методика профілактики первинної гіпогалактії полягала у використанні дієтотерапії, окситоцину, ліпоєвої кислоти, кокарбоксілази, вітамінів групи Р та В, а також застосуванні ультразвукового фізіотерапевтичного впливу на молочні залози (С.Н.Гайдуков 1999).
Основною відмінною рисою розробленої нами методики є використання в ІІ групі замість вищеописаного комплексу таблетованої форми препарату хофітол трьома профілактичними курсами (на 16-18 тиж., 26-28 тиж. і 36-38 тиж. вагітності) по 20 мг/кг ваги на добу протягом 20 днів, а потім протягом мінімально такого ж терміну після розродження. Подальше застосування препарату залежало від функціонального стану лактації.
Клінічні дослідження пацієнток усіх груп полягали у вивченні антропометричних даних, відносних значень жирового, кісткового і м'язового компонентів, визначенні індексу маси тіла і конституційного типу.
Ехографічні та доплерометричні дослідження були виконані на ультразвуковому апараті Siemens “Sonoline SL - 250“: визначення кількості і тривалість дихальних рухів плоду (ДРП); рухову активність плоду (ДАП); тонус плоду (ТП); структуру плаценти (СП) у якості одного з показників враховували ступінь зрілості плаценти (СЗП); обсяг навколоплідних вод (ОНВ). Отримані дані аналізували відповідно до шкали оцінки функціонального стану фетоплацентарної системи (Г.М.Савельева на співавт., 1999). Доплерометричне вивчення кровообігу у функціональній системі “мати-плацента-плід”проводили на тому ж апараті, що дозволяло одержувати зображення досліджуваної судини з наступною реєстрацією доплерограм. Використовували якісну оцінку кривих швидкостей кровоплину (КШК), при якій основне значення має співвідношення між швидкостями кровотоку в різні фази серцевого циклу. Досліджували індекс резистентності (ІР) і систоло-діастолічне відношення (СДВ). Доплерометричні дослідження кровоплину проводили в артерії пуповини (АП), у правій і лівій маткових артеріях (МА), середній мозковій артерії плоду (СМА). Оцінку реактивності серцево-судинної системи плоду під час вагітності здійснювали за допомогою кардіотокографічних досліджень на фетальних моніторах Hewlett Packard “Series 50“ та Biomedica “O.T.E. 2226“. Інтерпретацію отриманих даних проводили згідно шкали оцінки реактивності серцево-судинної системи плоду (В.О.Товстановська та співавт, 2000). Вивчення ендокринологічного статусу містило в собі визначення радіоімунологічним методом вмісту естріолу, прогестерону, кортизолу, хоріонічного гонадотропіну і плацентарного лактогену (О.Г.Резніков 2000).
Для більш детального вивчення стану лактації мі вважали за доцільне дослідити в динаміці післяпологового періоду (1, 3, 7 і 14 доба) ряд показників, які відображують місцеві зміни безпосередньо в материнському молоці. Визначення об’єму молоковіддачи проводилось шляхом зважування новонароджених до і після годування, а також встановлювалась кількість зціджуваного молока. Визначення молочного цукру (лактози); казеїну; загального білка; ліпідів; вітамінів С та Є; імуноглобулінів класів G, A, M та секреторного імуноглобуліну А (sIgA) та лактоферину проводилось за загальноприйнятими методиками (Т.К.Набухотний 1996; К.Н.Прозоровська та співавт,. 1999).
Математичні методи дослідження були виконані згідно з рекомендаціями О.П.Мінцера (2002) з використанням комп'ютера “Pentium-IV”.Графіки оформлювали за допомогою пакету програм “Microsoft Excell 7.0”.
Результати досліджень та їх обговорення. Як свідчать результати проведених досліджень, середній вік пацієнток контрольної групи склав 22,1±1,2 років, а в двох основних групах цей показник був вірогідно вище, але не відрізнявся між собою - 26,3±2,3 років (р < 0,05).
Дані сучасної літератури (М.М.Шехтман 2000; С.І.Жук та співавт, 2002) свідчить про вагому роль супутньої генітальної і екстрагенітальної патології в генезі наступних акушерських і перинатальних ускладнень. Відповідно отриманим нами результатам у жінок контрольної групи мали місце поодинокі випадки (по 4,0%) патологічних змін шийки матки і запальних процесів репродуктивної системи. У порівнянні з цим, в основних групах провідне місце займали безплідність в анамнезі (I група –,0% і II –,0% ) і різні порушення менструального циклу (I група –,0% і II –,0%). Серед основних варіантів супутньої екстрагенітальної патології звертає на себе увагу незначний рівень міопії (I група –,0% і II група –,0%); серцево-судинних захворювань (I група –,0% і II –,0%) і тиреоїдної патології (I група –,0% і II –,0%). Крім того, тут необхідно відзначити, що супутнє ожиріння в тимчасовому аспекті виникало раніш у порівнянні з іншими нозологічними формами соматичної захворюваності, а середня тривалість склала 5,1±0,4 роки.
З огляду на наукову спрямованість роботи ми порахували доцільним більш докладно зупинитися на вивченні форм ожиріння, ступеня виразності і варіантах будівлі жирової тканини, що докладно освітлені у літературі (Н.А.Годлевська та співавт., 2000). Отримані дані вказують на явну перевагу в обох групах обмінно-аліментарної форми (I група –,0% і II –,0%) у порівнянні з ендокринно-обмінної (по 16,0% у кожній групі) і церебральної (I група –,0% і II –,0% відповідно). По ступені виразності супутнього ожиріння можна вказати на незначну перевагу Iст. (I група –,0% і II –,0%) у порівнянні з іншими, котрі рівномірно розподілені між собою. При аналізі варіантів будівлі жирової тканини ведуче місце займав змішаний варіант (I група –,0% і II –,0%); трохи рідше мало місце гіпертрофічна будівля жирової тканини (I група –,0% і II –,0% ), в інших спостереженнях (по 10,0%) –гіперпластичний варіант будівлі жирової тканини.
Клінічний перебіг гестаційного періоду в жінок із супутнім ожирінням досить широко освітлені в сучасній літературі (М.М.Шехтман 2000; Б.М.Венцківський та співавт, 2002), але разом з тим, не можна вважати всі питання цілком вирішеними. Особливої уваги заслуговують дані, отримані після 20 тижнів вагітності. Так, основними ускладненнями в жінок із супутнім ожирінням були анемія вагітних (52,0%) і фетоплацентарна недостатність (42,0%), у структурі якої переважали компенсована (58,5%) і субкомпенсована форми (34,1%). Рівень різних форм преєклампсії склав 18,0% з перевагою легких форм (14,0% з 18,0%), а частота передчасних пологів склала 6,0%. Отримані результати вказують на високий рівень різних гестаційних ускладнень у жінок із супутнім ожирінням, а серед основних причин такої тенденції основне місце займає вихідна ендокринопатія і порушення репродуктивної функції на предгравідарному етапі.
При оцінці функціонального стану фетоплацентарного комплексу вже в 18-20 тижнів відзначені перші ознаки компенсованих порушень стану плоду, плаценти й навколоплідних вод. Відповідно до підсумкової оцінки ехографичні ознаки компенсованої фетоплацентарної недостатності відзначені в кожнім п'ятому випадку (20,0%), а субкомпенсовані –відповідно в 4,0% спостережень. Разом з тим, достовірних розходжень з боку гемодинамічних і ендокринологічних показників до цього терміну вагітності не було.
Як свідчать дані сучасної літератури (А.Г.Коломійцева та співавт. 2000; В.О.Товстановська та співавт., 2001), термін 28-30 тижнів є дуже важливим у плані розвитку і можливої корекції акушерських і перинатальних ускладнень у жінок груп високого ризику. Отримані нами результати свідчать, що по підсумковій оцінці стану фетоплацентарного комплексу рівень компенсованих порушень у системі “мати-плацента-плід”виріс до 28,0%; у 8,0% - відзначені субкомпенсовані зміни й в одному випадку (2,0%) –декомпенсовані. Одночасно з ехографічними змінами з'явилися і гемодинамічні, що характеризувалися посиленням кровоплину в артерії пуповини (СДВ КШК –до 5,3±0,3 і ІР - до 1,3±0,1; р < 0,05) і в маткових артеріях (СДВ КШК –до 2,6±0,1 і ІР - до 0,8±0,03; р < 0,05) на тлі зниження кровотоку в середньомозговій артерії плоду (СДВ КШК –до 5,2±0,4 і ІР - до 0,4±0,01; р < 0,05). Ендокринологічні порушення були не так виражені і виявлялися достовірним зниженням рівня естріолу (до 27,4±1,3 нмоль/л; р < 0,05) на тлі одночасного збільшення змісту кортизолу (до 729,1±17,5 нмоль/л; р < 0,05). Ці дані підтверджують думку ряду дослідників (Н.А.Годлевська та співавт, 2001) про негативний вплив супутнього ожиріння на функціональний стан системи мати-плацента-плід, що вимагає проведення своєчасної й ефективної корекції.
Напередодні розродження, по підсумковій оцінці стану фетоплацентарного комплексу в 38-40 тижнів, компенсовані ехографічні зміни з боку фетоплацентарного комплексу зустрічалися в 44,0% випадків; субкомпенсовані –,0% і декомпенсовані –відповідно в 10,0% спостережень. Одночасно з вищеописані ехографічні змінами було відзначено подальше порушення матково-плацентарно-плодового кровотоку, що підтверджується зниженням коефіцієнта вірогідності з 0,05 у 28-30 тижнів до 0,01 –напередодні розродження. Характер ендокринологічних порушень також змінився убік прогресивного зменшення рівня естріолу (до 30,2±2,1 нмоль/л; р< 0,01) і збільшення змісту кортизолу (до 932,1±17,8 нмоль/л; р< 0,01), а також зниження прогестерону (до 481,5±12,1 нмоль/л; р< 0,05); хоріонічнго гонадотропину (до 252,1±21,4 нмоль/л; р< 0,05) і плацентарного лактогену (до 202,1±12,5 нмоль/л; р< 0,05).
Наявність взаємозв'язку між функціональним станом фетоплацентарного комплексу і безпосередніх результатів розродження на сучасному етапі не викликають сумнівів (В.К.Чайка та співавт, 2002; В.М.Рожковська та співавт, 2003). Підтвердженням цього є високий рівень різних ускладнень, взаємозалежних між собою: передчасний розрив плодових оболонок (20,0%); аномалії родової діяльності (16,0%); дистрес-плода (18,0%) і акушерські кровотечі (12,0%). Це з'явилося причиною високого рівня медикаментозних родопосилень (12,0%); родовикликаннь (16,0%); кесарських розтинів (28,0%) і накладення акушерських щипців (2,0%). В структурі показань до абдомінального родорозрішення в жінок із супутнім ожирінням переважали гострий дистрес-плода (50,0%) і неефективне лікування аномалій пологової діяльності (28,6%).
При оцінці перинатальних наслідків розродження варто вказати на високу частоту інтранатальної асфіксії різного ступеня ваги (34,0%), у тому числі і важкої (4,0%). Рівень затримки внутрішньоутробного розвитку плоду (асиметрична форма) склав 32,0%, а макроскопічні ознаки інтраамніального інфікування мали місце в кожнім десятому спостереженні (10,0%). У неонатальному періоді в I групі мала місце істотна частота постгіпоксичної енцефалопатії (16,0%), а сумарні перинатальні втрати серед жінок із супутнім ожирінням склали 40,0‰ (один випадок дистресу-плода на тлі глибокої недоношеності й уродженої пневмонії, а також один випадок важкої інтранатальної асфіксії), при тому, що в контрольній групі вони були відсутні.
Дані сучасної літератури (Л.І.Тутченко та співавт., 2002; С.І.Жук та співавт., 2003) свідчать про наявність вираженого взаємозв'язку між функціональним станом фетоплацентарного комплексу і наступним розвитком розладів лактації. Наявність вихідної ендокринопатії, до якої відноситься і супутнє ожиріння, є причиною дисгормональних порушень під час вагітності і після родорозродження. У даному аспекті вивчення лактаційної функції представляє досить серйозний науковий інтерес, тому що дозволить не тільки глибше зрозуміти основні причини порушень лактації, але і запропонувати нові підходи до проведення лікувально-профілактичних заходів.
Як було вже відзначено вище, усі пацієнтки I групи позитивно відносилися до грудного вигодовування, розуміючи особливу важливість в адекватному фізичному і розумовому розвитку дітей. Разом з тим, у цій групі не було використано раннє прикладання немовлят до грудей з вільним режимом грудного вигодовування. Це зумовлено часом проведення досліджень і неоднозначним підходом до показань для раннього прикладання до грудей, що мало місце кілька років тому.
Згідно отриманих нами результатів, серед основних якісних показників лактаційної функції жінок ведуче значення відводять зміні об'єму молока (С.Н.Гайдуков 1999). Отримані дані наочно вказують на зниження кількості виділюваного молока починаючи з 1 доби (І –,8±4,2 мл і контрольна –,8±7,1 мл; р< 0,05) і закінчуючи 14 добою пуерперального періоду (І –,2±18,3 мл і контрольна –,2±52,8 мл; р< 0,05).
Серед широкого спектра якісних показників грудного молока нами були використані найбільш інформативні параметри, що мають широке застосування в практичній охороні здоров'я (Л.І.Тутченко та співавт., 2001).
Так, при оцінці рівня лактози достовірні розходження починаються з 1 доби (І група –,1±2,1 г/л і контрольна –,4±2,8 г/л; р< 0,05) і закінчуючи 14 добою після розродження (І група –,7±1,5 г/л і контрольна –,5±1,9 г/л; р< 0,05). У порівнянні з цим, зміни вмісту лактоферіну (мал. 4.3.3) у 1 добу після розродження носять не достовірний характер. Надалі, починаючи з 3 доби рівень досліджуваного показника в І групі стає вірогідно нижче (І група –,6±0,2 г/л і контрольна –,8±0,3 г/л; р< 0,05), і зберігається до 14 доби (I група –,5±0,2 г/л і контрольна –,7±0,2 м/л; р< 0,05).
Серед найбільш традиційних параметрів якісного складу молока виділяють його білкові і ліпідні фракції (Н.А.Морозова 1999). Згідно з отриманими даними рівень загального білка в жінок І групи в порівнянні з контрольною вірогідно нижче (І група –,1±1,2 г/л і контрольна –,1±1,8 г/л; р< 0,05), що спостерігається протягом усього досліджуваного терміну (14 доба –І група –,1±0,5 г/л і контрольна –,1±0,9 г/л; р< 0,05). На відміну від цього, зміни з боку казеїну носять не достовірний характер (р> 0,05) в усі досліджувані терміни, також як і рівень ліпідів.
При аналізі вітамінного складу грудного молока жінок різних груп можна констатувати, що вміст вітаміну С у 1 добу після розродження вірогідно не відрізнялося між групами (р> 0,05). Однак, починаючи з 3 доби відзначене достовірне зменшення даного показника в І групі (І група –,4±3,1 мкмоль/л і контрольна –,5±4,8 мкмоль/л; р< 0,05), що збереглося і до 14 доби (І група –,1±4,8 мкмоль/л і контрольна –,1±5,8 мкмоль/л; р< 0,05). Така ж закономірність була відзначена і при оцінці вмісту вітаміну Е (3 доба –І група –,5±0,1 мкмоль/л і контрольна – 2,5±0,1 мкмоль/л; р< 0,05).
На нашу думку, особливий інтерес представляють дані про імунологічні параметри грудного молока, що найбільш важливі для фізичного розвитку немовляти (Є.Є.Шунько та співавт., 2001). При цьому, нами встановлена ідентична закономірність з боку всіх трьох класів імуноглобулінів, що полягала в достовірному зниженні показників І групи в порівнянні з контрольною (р < 0,05). Аналіз змін секреторного імуноглобуліну А показав відсутність достовірних розходжень у 1 добу (р> 0,05). Надалі, вже на 3 добу мало місце достовірне зниження цього показника в І групі (І група –,2±0,4 г/л і контрольна –,2±0,9 г/л; р< 0,05). На 7 і 14 добу зберігалася така ж тенденція (р< 0,05).
Як підтвердження перерахованих вище біохімічних і імунологічних параметрів лактації є вміст пролактину в плазмі крові, що є головним інформативним параметром лактаційної функції (И.М.Воронцов 1998). Так, якщо в 1 добу достовірні розходження між групами відсутні (р> 0,05), то починаючи з 3 доби в жінок I групи відзначене достовірне зниження цього параметра: 3 доба (І група –,8±204,7 ммо/л і контрольна –,5±312,8 ммо/л; р< 0,05); 7 доба (І група –,9±188,8 ммо/л і контрольна –,3±341,7 ммо/л; р< 0,05) і 14 доба ( І група –,7±193,5 ммо/л і контрольна –,6±352,8 ммо/л; р< 0,05).
При проведенні кореляційної залежності між рівнем основних ендкринологічних параметрів фетоплацентарного комплексу (естріол і кортизол) і вмістом пролактину в плазмі крові після розродження нами встановлена пряма кореляційна залежність між естріолом і пролактином (r = + 0,82) і кортизолом і пролактином ( r = + 0,78 ).
Дуже показовим є той факт, що сумарна частота гіпогалактії (сумісне зниження основних кількісних і якісних параметрів) у пацієнток I групи мало місце в 84,0% спостережень, що є дуже високим показником навіть для жінок із супутньою екстрагенітальною патологією (В.Є.Дашкевич та співавт., 2000).
Таким чином, як показали результати першого етапу проведених досліджень, супутнє ожиріння є однією з істотних причин розвитку фетоплацентарної недостатності з переходомв наступну гіпогалактію. При цьому, відзначений високий рівень акушерських і перинатальних ускладнень, що свідчить про недостатню ефективність загальноприйнятих прогностичних і лікувально-профілактичних заходів.
Аналізуючи ефективність запропонованих лікувально-профілактичних заходів необхідно відзначити, що нам вдалося знизити частоту фетоплацентарної недостатності (I група –,0% і II –,0%) і гестозів (I група –,0% і II –,0%). Немаловажним фактом є і зміна структури фетоплацентарної недостатності (компенсована форма в I групі –,5% і в II –,0%; субкомпенсована –у I групі –,1% і в II –,7% відповідно), що також підтверджує ефективність запропонованої методики.
Одним з основних аспектів ефективності пропонованої методики є акушерські і перинатальні наслідки розродження (А.Г.Коломійцева та співавт., 2000). При цьому нам вдалося знизити частоту передчасного розриву плодових оболонок (I група –,0% і II –,0%); аномалій родової діяльності (I група –,0% і II – 10,0%) і дистресу-плода (I група –,0% і II –,0%), що сприяло зменшенню рівня родовизивань і родопосилень (I група - 28,0% і II –,0%); і кесарських розтинів (I група –,0% і II –,0%). При аналізі перинатальних наслідків розродження в першу чергу необхідно виділити зниження рівня різних форм асфіксії новонароджених з 34,0% у I групі до 14,0% - на тлі використання пропонованої методики, причому рівень середньо-важких форм асфіксії зменшився в 3,5 рази (I група –,0% і II –,0%). Сумарний показник затримки внутрішньоутробного розвитку плоду зменшився з 32,0% у I до 14,0% - у II групі. У неонатальному періоді відбулось зниження постгіпоксичної енцефалопатії (I група –,0% і II –,0%), а сумарні перинатальні втрати зменшилися в 2 рази (з 40,0‰ у I групі до 20,0‰ –у II), що також підтверджує ефективність запропонованої методики профілактики перинатальної патології на тлі супутнього ожиріння.
Найбільш виражені розходження у функціональному стані фетоплацентарного комплексу були діагностовані безпосередньо перед родорозрішенням. Так, завдяки застосування даної методики по підсумковій оцінці стану фетоплацентарного комплексу зменшилися усі форми фетоплацентарної недостатності, включаючи компенсовану (I група –,0% і II –,0%); субкомпенсовану (I група –,0% і II –,0%) і декомпенсовану (I група –,0% і II –,0% відповідно). Додатковим підтвердженням отриманих результатів є доплерометричні й ендокринологічні параметри.
На наш погляд, при оцінці ефективністи запропонованої нами методики варто вказати на динамічне дослідження основних імунологічних і біохімічних показників лактації, що були розглянуті на попередньому етапі.
Отримані дані свідчать, що достовірне зменшення обсягу молока зберігалося в обох групах тільки в 1 добу після розродження (р<0,05), а починаючи з 3 доби після пологів достовірних розходжень між цим параметром у контрольній і ІІ групі мі не відзначали. Аналізуючи зміни основних біохімічних показників грудного молока можна відзначити, що рівень лактози був вірогідно знижений в І й ІІ групах (р<0,05) тільки в 1 добу після розродження, а після 3 доби даний показник нормалізувався в ІІ групі і залишався вірогідно зниженим в І групі (р<0,05 ). Вміст лактоферіну вірогідно не відрізнявся між контрольною й ІІ групами в усі досліджувані терміни. У порівнянні з цим, на тлі загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів з 3 доби після розродження було відзначено достовірне зниження даного параметри щодо контрольної групи (р<0,05 ).
Вміст загального білка було достовірне знижене щодо контрольної групи тільки в 1 добу після розродження (р<0,05). У наступному, завдяки застосуванню пропонованої нами методики на 3 добу була відзначена нормалізація даного параметра щодо контрольної групи, при тім, що в І групі він залишався вірогідно зниженим протягом усього досліджуваного терміну (р<0,05). Зміни рівня казеїну і ліпідів носили не достовірний характер у всіх групах протягом досліджуваного терміну (14 діб) після розродження.
Як наочно свідчать отримані дані, зміни вітамінного обміну носили аналогічний характер. Так, у 1 добу після розродження розходження між групами носили не достовірний характер. Починаючи з 3 доби на тлі загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів відзначене достовірне зниження вмісту вітамінів С (р<0,05) і Е (р<0,05). У порівнянні з цим, в ІІ групі розходження щодо контрольної групи носили не достовірний характер.
На нашу думку, особливий інтерес представляють дані про зміни вмісту основних класів імуноглобулінів у грудному молоці. Так, відповідно до отриманих нами результатів, у 1 добу після розродження відзначене достовірне зниження всіх параметрів щодо контрольної групи (р<0,05) з наступною нормалізацією з 3 доби в ІІ групі і збереженням цих же порушень на тлі загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів. У порівнянні з цим, зміни вмісту секреторного імуноглобуліну А носили трохи інший характер. Це полягало у відсутності достовірних розходжень між групами в 1 добу після розродження з наступним достовірним зниженням даного параметра тільки в І групі починаючи з 3 доби після розродження. Аналогічний характер носили і зміни вмісту рівня пролактину в плазмі крові. Сумарна частота гіпогалактії в II групі склала 30,0%.
Таким чином, як показали результати даного етапу наших досліджень, використання запропонованої нами лікувально-профілактичної методики у жінок із супутнім ожирінням дозволяє істотно поліпшити основні кількісні і якісні параметри грудного молока, що позитивно позначається на розвиток дітей 1 року життя. Разом з тим, отримані результати вказують на необхідність розробки нової методики прогнозування гіпоглактії в жінок із супутнім ожирінням, що дозволити, на наш погляд, переглянути ряд принципових позицій цієї проблеми.
Використання комп'ютерних нейронних мереж для рішення задач перспективного прогнозування акушерських і перинатальних ускладнень у пацієнток із супутнім ожирінням являє собою досить просту й інформативну технологію (А.П.Мінцер та співавт, 2002). Технологія створення нейромережних експертних систем і програмний продукт (програма Statinfo-02 “Neuro-Master”) розроблені й удосконалені на кафедрі медичної інформатики Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика під керівництвом професора Мінцера А.П., якому автор висловлює глибоку подяку за допомогу в роботі над цією главою.
Метою даного етапу роботи було створення комп'ютерної нейромережної експертної системи, ввівши в яку кілька даних про вагітну, лікар міг би одержати імовірний прогноз виникнення деяких ускладнень вагітності і пологів, а також прогноз перинатальних ускладнень і порушень лактаційної функції.
Для створення нейромережної експертної системи був потрібний набір прикладів (задачник) із вхідними параметрами (даними, на основі яких буде вироблятися прогноз). Навчальна вибірка складалася з 329 прикладів із заздалегідь відомими відповідями, відповідними задачам програмування. Вхідними даними служили дані про те, як перебігала вагітність, які виникали ускладнення гестації і пологів, яким були показники лабораторних і функціональних методів обстеження матері, плоду і немовляти в пацієнток I групи.У результаті застосування процедури мінімізації з 176 вихідних навчальних параметрів були залишені 58, на основі яких усі нейромережи змогли навчитися поставленим перед ними задачам.
Програма була протестована на 50 прикладах: жінок із супутнім ожирінням і їхніх немовлят, при цьому, кількість правильних прогнозів щодо ускладнень вагітності і пологів у середньому склало 82,96%. Широке впровадження представленої методики прогнозування фетоплацентарної недостатності і гіпогалактії у жінок із супутнім ожирінням дозволить підвищити ефективність лікувально-профілактичних заходів.
Таким чином, як показали результати проведених досліджень, жінки із супутнім ожирінням складають групу високого ризику щодо розвитку фетоплацентарної недостатності і гіпогалактії, які пов’язані між собою єдиним генезом за рахунок вихідної ендокринопатії. Використання розробленої і запропонованої нами лікувально-профілактичної і прогностичної методики дозволяє істотно поліпшити не тільки перинатальні наслідки розродження, але і знизити частоту гіпогалактії, що дає нам право рекомендувати дану методику для широкого застосування в практичній охороні здоров'я.
У дисертаційній роботі запропонований та теоретично обгрунтований новий підхід до вирішення актуальної задачі сучасного акушерства –зниження частоти фетоплацентарної недостатності і гіпогалактії у жінок із супутнім ожирінням на підставі розробки власної методики прогнозування й удосконалення існуючих лікувально-профілактичних заходів.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Трещак І.І. Вплив супутнього ожиріння на лактаціну функцію жінок //Зб.наук. праць співроб.КМАПО ім. П.Л.Шупика.-вип.10.-кн.1-Київ,2001.-С.643-647.
. Трещак И.И. Особенности лактационной функции у женщин с сопутствующим ожирением // Зб. наук.праць “ Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики “ .-вип.7.- Київ-Луганськ.-2002.-С.73-77.
3. Вдовиченко Ю.П., Трещак И.И. Прогнозирование и профилактика фетоплацентарной недостаточности и гипогалактии у женщин с сопутствующим ожирением // Репродуктивное здоровье.-2004.-№1.-С. (Дисертантом самостійно розроблена прогностична методика, виконані клінічні спостереження, проаналізовані результати лабораторних досліджень, здійснена підготовка матеріалу до друку).
4. Трещак И.И. Лактация у женщин с сопутствующим ожирением // Тез.докл.научн.-практ.конф. “Актуальные аспекты репродуктивного здоровья”. –Здоровье женщины.-2002.-№1.-С.129.
АНОТАЦІЯ
Трещак І.І. Прогнозування та профілактика фетоплацентарної недостатності і гіпогалактії у жінок із супутнім ожирінням. –Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 –акушерство та гінекологія. –Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України. –Київ, 2004.
Наукова праця присвячена зниженню частоти та ступеня виразності фетоплацентарної недостатності і гіпогалактії у жінок із супутнім ожирінням. Вперше вивчені особливості формування фетоплацентарного комплексу і становлення лактації у жінок із супутнім ожирінням в залежності від клінічного плину вагітності, пологів, післяпологового і неонатального періодів. Вперше встановлений взаємозв’язок між ступенем виразності гіпогалактії і станом фетоплацентарного комплексу у жінок із супутнім ожирінням з використанням ехографічних, доплерометричних і ендокринологічних досліджень. Розроблені та впроваджені практичні рекомендації щодо зниження частоти фетоплацентарної недостатності і гіпогалактії у жінок із супутнім ожирінням на підставі запропонованої прогностичної моделі і поетапної профілактичної методики з використанням медикаментозної корекції.
Ключові слова: фетоплацентарна недостатність, гипогалактія, ожиріння, профілактика.
Treshchak I.I. Forecasting and preventive maintenance of fetoplacental insufficiency and hypogalactia at women with accompanying adiposity. –Manuscript.
Thesis for a degree of candidate of medical sciences by specialty 14.01.01 –obstetrics and gynecology. –P.L.Shupik Kiev Medical Academy of Post-Graduate Education Ministry of Health of Ukraine. –Kyiv, 2004.
Scientific work is devoted to decrease in frequency and a degree of expressiveness fetoplacental to insufficiency and hypogalactia at women with accompanying adiposity. For the first time features of formation fetoplacental a complex and becoming of a lactation at women з are investigated by accompanying adiposity depending on clinical current of pregnancy, sorts, postnatal and neonatal the periods. For the first time it is established interrelation between a degree of expressiveness hypogalactia and a condition fetoplacental a complex at women with accompanying adiposity with use ehographical, dopplerometrical and endocrinological researches. Practical recommendations on decrease in frequency fetoplacental insufficiency and hypogalactia at women with accompanying adiposity are developed and introduced and on the basis of developed prognostical techniques and a stage-by-stage preventive technique with use of medicamentous correction.
Key words: fetoplacental insufficiency, hypogalactia, adiposity, preventive maintenance.
АННОТАЦИЯ
Трещак И.И. Прогнозирование и профилактика фетоплацентарной недостаточности и гипогалактии у женщин с сопутствующим ожирением. –Рукопись.
Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01. –акушерство и гинекология. –Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л.Шупика МЗ Украины. –Киев, 2004.
Научная работа посвящена снижению частоты и степени выраженности фетоплацентарной недостаточности и гипогалактии у женщин с сопутствующим ожирением. Впервые изучены особенности формирования фетоплацентарного комплекса и становления лактации у женщин с сопутствующим ожирением в зависимости от клинического течения беременности, родов, послеродового и неонатального периодов. Впервые установлена взаимосвязь между степенью выраженности гипогалактии и состоянием фетоплацентарного комплекса у женщин с сопутствующим ожирением с применением эхографических, допплерометрических и эндокринологических исследований, что позволило расширить имеющиеся данные о патогенезе фетоплацентарной недостаточности и гипогалактии в целом. Впервые научно обоснована методика прогнозирования и поэтапной профилактики фетоплацентарной недостаточности и гипогалактии у женщин с сопутствующим ожирением.
Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что Фетоплацентарная недостаточность у женщин с сопутствующим ожирением формируется с 18-20 недель беременности. Накануне родоразрешения частота эхографических компенсированных нарушений составляет 44,0%; субкомпенсированых- 20,0% и декомпенсированых –,0%. Гемодинамические и эндокринологические изменения начинаются с 28-30 недель и характеризуются усилением кровотока в артерии пуповины и маточных артериях на фоне одновременного снижения в среднемозговой артерии плода. Дисгормональные нарушения проявляются снижением содержания эстриола, прогестерона, хорионического гонадотропина и плацентарного лактогена при одновременном увеличении уровня содержания кортизола.
Частота гипогалактии у женщин с сопутствующим ожирением составляет 84,0%, а качественные и количественные изменения грудного молока характеризуются с 1 суток снижением объема молока и содержания в нем лактозы и общего белка; с 3 суток уменьшается уровень лактоферина, витаминов С и Е, иммуноглобулинов А, М и G, а также пролактина в плазме крови.
С целью профилактики фетоплацентарной недостаточности и гипогалактии, у женщин с сопутствующим ожирением необходимо использовать хофитол тремя профилактическими курсами (в 16-18, 26-28 и 36-38 недель беременности) по 20 мг/кг веса в сутки, в таблетированной форме в течение 20 дней, а потом, на протяжении минимально такого же срока после родоразрешения, одновременно с ранним прикладыванием новорожденного к груди и свободным режимом вскармливания. Дальнейшее применение препарата зависит от функционального состояния лактации.
Использование разработанной лечебно-профилактической методики позволяет снизить у женщин с сопутствующим ожирением частоту фетоплацентарной недостаточности в 1,8 раза; гестозов –в 1,5 раза; аномалий родовой деятельности –в 1,6 раза; дистресса плода –в 1,5 раза; кесарских сечений –в 2 раза; средне-тяжелых форм асфиксии –в 3,5 раза; задержки внутриутробного развития плода –в 2,3 раза; постггипоксической энцефалопатии –в 1,6 раза; суммарных перинатальних потерь –в 2 раза и гипогалактии –в 2,8 раза при одновременном улучшении основных количественных и качественных показателей грудного молока.
Ключевые слова: фетоплацентарная недостаточность, гипогалактия, ожирение, профилактика.
СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ:
АП –артерія плода
АТ –артеріальний тиск
РАП –рухова активність плоду
ДРП –дихальні рухи плоду
Е - естріол
ЗВУР –затримка внутрішньоутробного розвитку
ІР –індекс резистентності
К - кортизол
КТГ - кардіотокографія
МА –маткові артерії
ОНВ –обсяг навколоплідних вод
ПГ - прогестерон
ПЛ –плацентарний лактоген
СМА –середньомозкова артерія
СДВ КШК –систолічне-діастолічне відношення кривих швидкостей кровоплину
СП –структура плаценти
ТП –тонус плоду
УЗД - ультразвукове дослідження
ЦПВ –церебрально-плацентарне відношення
ФПН –фетоплацентарна недостатність
ХГ –хоріонічний гонадотропін