Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ГРИНЬ Владислав Костянтинович
УДК 616.72-002-06:616.12
ПАТОЛОГІЯ СЕРЦЯ ПРИ ЗАПАЛЬНИХ
ЗАХВОРЮВАННЯХ СУГЛОБІВ (РОЗПОВСЮДЖЕНІСТЬ, ДІАГНОСТИКА,
ПАТОГЕНЕЗ, ЛІКУВАННЯ)
14.01.11 – кардіологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук
Харків – 1999
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М.Горького МОЗ України
Науковий консультант:
доктор медичних наук, професор Синяченко Олег Володимирович,
Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук Целуйко Віра Йосипівна,
Інститут терапії АМН України (м.Харків), завідувач відділом генетики атеросклерозу
доктор медичних наук, професор Яблучанський Микола Іванович,
Харківський державний університет, факультет фундаментальної медицини, завідувач кафедри терапії
доктор медичних наук, професор Плоткін Володимир Якович,
Луганський державний медичний університет, завідувач кафедри терапії післядипломної освіти
Провідна установа:
Інститут кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України (м.Київ), відділ хвороб міокарду і клінічної ревматології та відділ вад серця
Захист дисертації відбудеться “ ________ ” _______________ 1999 р. о 1330 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.64.600.04 при Харківському державному медичному університеті за адресою: 310022, м.Харків, пр. Леніна, 4.
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Харківського державного медичного університету (310022, м.Харків, пр. Леніна, 4)
Автореферат розісланий “ ________ “ _________________ 1999 р.
Вчений секретар спеціалізованої
вченої ради, доцент
Овчаренко Л.І.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність проблеми. За останні роки спостерігається зріст чисельності людей із запальними хворобами суглобів [Амосова К.М. та інш., 1992; Ганджа І.М., 1995; Синяченко О.В. та інш., 1997; Насонова В.О. та інш., 1998]. Актуальність боротьби з цією патологією визначається ураженням осіб працездатного віку, що призводить до великих соціально-економічних втрат [Харковенко Н.М. та інш., 1995]. На ревматичні захворювання в Україні зараз страждає біля 3,3 млн людей [Коваленко В.М. та інш., 1994, 1997]. У цьому зв’язку існує нагальна потреба підвищення якості ранньої діагностики артритів, удосконалення вже відомої терапії та розробки принципово нових ефективних методів лікування такої категорії хворих [Дзяк Г.В., Логинов С.В., 1995; Нейко Є.М., Головач І.Ю., 1998; Бабиніна Л.Я., Бенца Т.М., 1997; Нетяженко В.З., Мальчевська Т.І., 1998].
До найбільш частих вісцеральних проявів хвороб суглобів належить ураження серця, яке часто-густо визначає перебіг і прогноз запальних захворювань опорно-рухового апарату [Коваленко В.М. та інш., 1994; Брусін С.І., Джурко Т.Ю., 1998]. При цьому зміни розвиваються в міокарді, перикарді та ендокарді (інколи з формуванням клапанних вад серця). Кардіальна патологія у хворих на РА, ХР, ХБ і ПА діагностується значно ріже, ніж виявляється при патологоанатомічних дослідженнях [Барнс К.Г., 1990, Санталова О.М., Муравьов Ю.В., 1991; Синяченко О.В., Баринов Е.Ф., 1994]. На тлі поліартриту і зниження фізичної активності хворих ознаки ураження серця маскуються [Балабанова Р.М., 1997]. На жаль, доки відсутні цілеспрямовані дослідження, що стосуються вивчення розповсюдженості, особливостей перебігу, питань ранньої діагностики і патогенезу ураження серця при запальних хворобах суглобів [Асаулюк І.К. та інш., 1996; Короза С.О. та інш., 1997 та інш.]. Усе перераховане дозволило б розробити принципо нові підходи до лікування таких хворих, а тому підвищити якість реабілітаційних заходів.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалась відповідно до основного плану науково-дослідних робіт Донецького державного медичного університету і є фрагментом конкурсних тем МОЗ України “Аналіз кардіодепресивних факторів у хворих з поліорганною недостатністю для обгрунтування методів патогенетичної терапії” (№ держреєстрації 0195V000656), “Обгрунтувати, розробити і впровадити медичну технологію діагностики і лікування дегенеративних, запальних і метаболічних захворювань суглобів у гірників вугільних шахт” (№ держреєстрації 019008145), “Вивчити стан динамічного поверхневого натягу біологічних рідин у здорових людей і хворих з різноманітними захворюваннями терапевтичного профілю” (№ держреєстрації 0197V002098).
Мета і задачі дослідження. Мета дослідження – підвищити якість діагностики і лікування патології серця при запальних захворюваннях суглобів. У зв’язку з цим було поставлено такі задачі:
1. Вивчити параметри інструментальних досліджень серця при РА, ХР, ХБ і ПА, включаючи ЕКГ, фармакологічні і фізичні навантажувальні тести, ВЕМ, ЧСЕС, ХКМ, ЕхоКГ, РГ, ЕФД.
2. Провести зіставлення характеру перебігу суглобового і кардіального синдромів при артритах, виявити прогнознегативні критерії можливого розвитку кардіопатії у такої категорії хворих.
3. Виявити характер морфологічних змін окремих структур серця за даними патологоанатомічного дослідження, встановити загальні ознаки і відрізняльні особливості ураження міокарду, ендокарду і перикарду при окремих запальних хворобах суглобів.
4. Створити модель подагри у тварин і визначити характер морфологічних змін в структурах серця, оцінити стан електричної стабільності міокарду, дослідити у нервовій тканині різних відділів мозку щурів з гіперурикемічною кардіопатією активність ферментів пуринового обміну і виявити резевні можливості метаболізму аденозину.
5. Встановити роль порушень системи імунітету, пуринового й ліпідного обмінів, гормонального статусу, ПОЛ і антиоксидантних систем в патогенезі уражень серця при РА, ХР, ХБ і ПА.
6. Визначити значення динамічної міжфазної тензіометрії сироватки крові і кардіодепресивного фактору для діагностики патології серця при запальних захворюваннях суглобів.
7. Вивчити частоту носійства антигенів гістосумісності HLA у хворих на артрити з метою можливого виявлення генетичної схильності до розвитку кардіопатії і прогнозування ураження серця вже в дебюті захворювання.
8. Розробити за підставою клініко-експериментальних досліджень особливостей патогенезу кардіопатії технологію індивідуального лікування запальних хвороб суглобів з ураженням серця, тим самим підвищити ефективність відомих терапевтичних заходів такої категорії хворих.
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше проведено зіставлення клініко-рентгенологічних і лабораторних ознак ураження суглобів при РА, ХР, ХБ і ПА з характером перебігу патології серця у такої категорії хворих. Вперше при експериментальній подагрі у тварин вивчено морфологію структур серця та імунокомпетентних органів, а також стан імунітету і електричної стабільності серця, визначено у нервовій тканині різних відділів головного мозку активність ферментів пуринового обміну і виявлено резервні можливості метаболізму аденозину у сенсорній корі, гіпоталамусі і гіпокампі. Вперше проведено комплексні дослідження ЕКГ, включаючи фармакологічні і фізичні навантажувальні проби, ВЕМ, ЧСЕС передсердь та ХКМ, ЕхоКГ, РГ і ЕФД серця при запальних захворюваннях суглобів. Вперше у хворих з кардіопатією і без такої при артритах у порівняльному аспекті у крові визначено концентрації холестерину, ?-холестерину, ТГ, ЛПВГ, ЛПНГ, ЛПДНГ, дієнових кон’югатів, малонового діальдегіду, каталази, супероксиддисмутази, токоферолу, СК, оксипуринолу, КО, глютаміну, гліцину, аспарагинової кислоти, 5Н, АДА, ангіотензину-ІІ, А, Р, К, Т, Е, П, Л, Ф, Т3, Т4, ТТГ, ПГ А, Е2, F2?, а також параметри загального числа Т- і В-лімфоцитів, їх субпопуляцій, активності лімфоцитів у РБТЛ з ФГА та Кон, функціональної активності нейтрофілів у тестах зі стафілококом-209 і НСТ, титри різних аутоантитіл, вміст ІГ G, А, М, ЦІК, ?2-МГ, ПН сироватки, рівней у неї кардіодепресивного фактору. Вперше доведено роль генетичної схильності до уражень серця при артритах за підставою цитогенетичних досліджень. Вперше у клініці і експерименті розроблено нові підходи до лікування кардіопатії у хворих із запальними захворюваннями суглобів з урахуванням виявлених особливостей патогенезу.
Практичне значення отриманих результатів. Вперше визначено прогнознегативні клініко-рентгенологічні і лабораторні критерії запальних захворювань суглобів та антигени системи HLA по відношенню розвитку кардіопатії у такої категорії хворих. Вперше подано зміни параметрів інструментальних досліджень серця при РА, ХР, ХБ і ПА. Вперше розроблено технологію індивідуального лікування хворих із кардіальною патологією при артритах з використанням гемосорбції, плазмаферезу, поліферментних препаратів, урікодепресантів, гіполіпідемічних засобів, ІАПФ і АК, що дозволило підвищити ефективність загальновідомих терапевтичних заходів. Основні результати проведених досліджень впроваджено в практику лікувальних установ Донецької, Луганської, Харківської і Полтавської областей, у навчальний процес медичного вузу, діяльність 2 науково-дослідницьких інститутів.
Особистий внесок здобувача. Внесок автора в отримані результати наукових досліджень є основним і складається у проведенні інструментального обстеження хворих, виконанні експериментів на тваринах, спостереженні за хворими в умовах поліклініки. Пошукувачем розроблено технологію індивідуального лікування пацієнтів з ураженням серця і впровадження її у практику охорони здоров’я. Автором самостійно проведено обробку отриманих результатів і їх аналіз. Дисертантом не були використані результати і ідеї співавторів публікацій. Здобувач висловлює глибоку подяку доктору медичних наук, професорові Е.Ф.Баринову за консультації при вивченні морфології і патогенезу ураження серця при запальних захворюваннях суглобів.
Апробація результатів роботи. Основні положення дисертаційної роботи обговорені на ювілейній науково-практичній конференції “Актуальні проблеми внутрішньої патології і післядипломної підготовки лікарів-терапевтів” (Київ, 1996), науково-практичній конференції ревматологів України “Сучасне лікування ревматичних захворювань” (Донецьк, 1996), 2 Національному конгресі ревматологів України (Київ, 1997), 10 Європейському симпозіумі ревматологів (Відень, Австрія, 1997), 14 з’їзді терапевтів України (Київ, 1998), конференції Донецького обласного товариства терапевтів ім. В.П.Образцова (Донецьк, 1996, 1998), спільному засіданні кафедр пропедевтики внутрішніх хвороб, шпитальної терапії, мікробіології та імунології Донецького державного медичного університету, Інституту невідкладної і відновлювальної хірургії АМН України і Українського наукового центру технічної екології (Донецьк, 1999).
Публікації. За темою дисертації опубліковано монографію “Патологія серця при артритах” (16 розділів, 324 стор.) і 27 наукових праць, в тому числі 19 статей у журналах, 4 – у збірках. Отримано патент на винахід (№ 20885 А, Україна).
Структура і обсяг дисертації. Дисертацію викладено на 309 сторінках друкованого тексту і вона складається із вступу, 8 розділів (в тому числі огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 6 розділів власних досліджень), заключної частини, висновків, списку використаних джерел, який містить 357 найменувань (36 стор.), та додатку. Роботу ілюстровано 41 таблицею і 72 рисунками.
ЗАГАЛЬНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал і методи. Під спостереженням знаходились 468 хворих із запальними захворюваннями суглобів, серед яких було 209 людей, що страждали на РА, 73 – на ХР, 37 – на ХБ, 149 – на подагру. За умов нозологічної речі всіх пацієнтів розподілено на 2 групи: 1-у (контрольну) склали хворі без кардіальної патології, а 2-у (основну) – з наявністю тих чи інших ознак ураження серця.
Кардіопатію при РА встановлено у 51,7% хворих. Пацієнти з ураженням серця виявилися більш старіших вікових груп (?2=37,54), у них були більший ступінь активності патологічного процесу (?2=7,02), рентгенологічна стадія за Штейнброккером (?2=37,54) і ступінь порушення функції суглобів (?2=5,56), частіше реєструвався серопозитивний варіант хвороби (?2=16,37).
Зміни з боку серця при БР виявлено у 39,7% обстежених. Групи хворих з ХР відрізнялися між собою за статтю (?2=21,01), віком (?2=4,26), ступенем активності (?2=3,79) та довготривалостю захворювання (?2=5,81), розповсюдженостю артриту (?2=5,57) та наявністю сакроілеїту (?2=21,46). Усі пацієнти з ураженням серця були чоловіками, що дозволяло розглядати чоловічу стать як прогнознегативну по відношенню розвитку кардіопатії при ХР. Ураження крижоздухвинних суглобів виявлено у 58,6% хворих основної і у 9,1% контрольної груп, високий ступінь активності патологічного процесу – відповідно у 22,7% і 37,9%.
Кардіальну патологію при ХБ діагностовано у 62,2% хворих (всі були представниками чоловічої статі). Вони виявилися старших вікових груп (?2=8,48) і у них частіше констатовано розвиток сакроілеїту (?2=4,77). Так, старше 40 років були в 1-й і 2-й групах відповідно 14,3% и 47,8% хворих, з крижоздухвинним артритом – відповідно 42,9% і 78,3%. В контрольній групі частка жінок склала 14,3%.
Особи, які страждають на ПА з ураженням серця, теж були старшого віку (?2=4,04), що дозволяло при усіх захворюваннях суглобів розглядати четверту декаду життя хворих як несприятливу у відношенні появи кардіопатії. У представників 2-ї (основної) групи частіше мав місце тяжкий перебіг хвороби (?2=4,03). Можна вважати несприятливою щодо розвитку патології серця при подагрі спадкову схильність до захворювання за лінії батька та діда.
Для моделювання порушень пуринового обміну і подагри було використовано 126 самчуків білих щурів. Тваринам у раціоні давали аутолізат дріжджів (джерело пуринів) з молібдатом амонію (стимулятором КО) та інозином (попередником СК). На такій дієті щурів тримали протягом 4 тижднів. По 10-15 днів розвивався артрит. В умовах інгаляційного ефірного або внутрішньочеревного нембуталового (50 мг/кг) наркозу на цьому етапі щурів виводили із експерименту. Якщо в контролі (інтактні тварини) рівень СК у сироватці крові складав 100±10 мкмоль/л, то в експериментальній групі – 264±19 мкмоль/л. Окрім СК у крові тварин досліджували титри антитіл до нативної і денатурованої ДНК, антигенам серця, тимусу і селезінки (в реакції пасивної гемаглютинації), фагоцитарну активність нейтрофілів і перитонеальних макрофагів у тестах зі стафілококом (штам-209) та НСТ (“Lachema”, Чехія).
У 24 гострих дослідах визначали параметри електричної стабільності серця. Оцінювали реакцію серця на подразнення периферичного кінця блукаючого нерва (прямокутні імпульси, частота 20 Гц) за допомогою елестростимулятора ЕСЛ-2 при силі струму, що дорівнює І, ІІ і ІІІ порогам. Серце подразнювали і через електрод, уведений інтраміокардіально у верхівку правого шлуночка (передчасні поодинокі прямокутні імпульси тривалостю 10 мсек). Оцінювали величину порога фібриляції шлуночків. Відразу після проведення функціональних досліджень в умовах ефірного наркозу тварин декапітували. Із головного мозку на холоді (t=0+4C) виділяли сенсомоторну кору, гіпоталамус і гіпокамп. У нервовій тканині різних відділів мозку визначали активність ферментів синтезу і перетворення аденозину – 5Н і АДА. Інтактні тварини (10 особин) у цій серії склали 1-у контрольну групу. Ще у 36 експериментах одноразово уводили ДОКА (2,5 мг/100 г маси). Функціональні дослідження кардіогемодинаміки виконано у 24 щурів із гіперурікемією через 1 і 6 годин опісля уведення гормону. При цьому в 3-ю групу були добрани тварини з переважним порушенням електричної стабільності серця, а в 4-у – з вираженими. У якості контролю ставали інтактні щури, які отримували в ін’єкціях відповідні кількості розчинника (2-а контрольна група, 6 особин) і ДОКА (3-я контрольна група, 6 тварин). Вміст циклічних нуклеотидів у сенсомоторній корі, гіпоталамусі і гіпокампі досліджували за допомогою тест-наборів фірми “Amersham” (Велика Британія).
Проводилось морфологічне дослідження тканин серця, тимусу і селезінки щурів. Зрізи забарвлювали гематоксиліном і еозином, за Вергефом, ван Гізоном, Маллорі, ставили PAS-реакцію, виконували імпрегнацію сріблом за Джонсом-Моурі.
У сироватці крові хворих досліджували концентрації загального білку, альбумінів, фракцій глобулінів і ІГ, ЦІК, ?2-МГ, СК, загального холестерину, ?-холестерину, ТГ, ЛПВГ, ЛПНГ, ЛПДНГ, ПГ-А, ПГ-Е2, ПГ-F2?, ангіотензину-ІІ, К, А, Р, Т, Е, П, Ф, Л, Т3, Т4, ТТГ. Використовували прилади “Коне-Прогрес-Плюс”, “Коне-Специфік”, “Мікроліт”, “Хелена-Процес”, “Джаско”, “Гамма”, “ДІА-Плюс” фірм Фінляндії, Франції, Японії, України, Швейцарії, Росії, набори для радіоімунних і імуноферментних досліджень виробництв Білорусії (“РІА-?2-мікро), США (“Сlinical Assays”), Угорщини (“Institute of Isotopes”), Франції (“CIS-International”), Італії (“Sorin TSN Mallinckrodt – SPAC Mallinckrodt”), Швейцарії (“Buhlman”), Швеції (“Phadebas”), Великої Британії (“Amersham”). Уніфікованими методами з використанням флюориметрії і спектрофотометрії визначали вміст у сироватці показників пуринового обміну (активність 5Н і АДА, концентрації оксипуринолу, КО, глютаміну, гліцину і аспарагинової кислоти), а також фактори ПОЛ і антиоксидантних систем – дієнових кон’югатів, малонового діальдегіду, супероксиддисмутази, каталази, токоферолу.
Серед імунологічних показників оцінювали вміст Т-лімфоцитів і В-лімфоцитів у крові, їх субпопуляцій, функціональну активність клітин у РБТЛ на ФГА (“Diphco-P”, США) і Кон (“Sigma”, CША), концентрації ІГ G, А, М, рівень антитіл до нативної ДНК, протикардіальних, протитимусних і протиселезінкових антитіл за реакцією пасивної гемаглютинації, фагоцитарну активність нейтрофілів у тестах зі стафілококом-209 і НСТ. У латекс-тесті і реакції Ваалер-Роузе визначали титри ревматоїдного фактору в крові. Задля виявлення антигенів гістосумісності використовували комерційні сироватки “Behring” (Німеччина), “Biotest” (Німеччина), “Pel-Freez” (США), “Hoechst” (Німеччина) і Санкт-Петербурзького НДІ гематології (Росія).
Динамічний ПН сироватки крові і сечі вивчали за допомогою комп’ютерних тензіометрів МРТ1 і МРТ2 (“Lauda”, Німеччина). На тензіограмах (кривих залежності ПН від часу) комп’ютер визначав точки, що відповідали t=0,01 сек (ПН1), t=1 сек (ПН2) та t?? (ПН3). Остання відображала рівновагомий (статистичний) ПН. Окрім того, підраховували КНК в координатах ПН t—1/2. Задля контролю обстежено 68 практично здорових людей (35 чоловіків і 33 жінки у віці від 15 до 69 років).
Усім хворим здійснювали ЕКГ на апаратах “ЕК-1Т-03М2” (Росія) або “Fukuda Denshi Cardimax-FX326” (Японія). За необхідністю проводились фармакологічні проби з новокаїнамідом, обзиданом, атропіном, діпірідамолом. ХКМ виконували за допомогою систем апаратури “Стрічка-МТ”. Толерантність до фізичного навантаження вивчали за допомогою ВЕМ на велоергометрі “КЕ-12” (Угорщина). Її виконано у 34 хворих на РА, 16- на ПА і 13 – на ХР. У якості альтернативи діагностичної ВЕМ при хворобах суглобів була ЧСЕС передсердь (використовували біполярний електрод “ПЕДСП-2” і кардіостимулятор “Servocard SC 100N-Hellige”). ЧСЕС виконано у 27 хворих на РА, 9 хворим на ХР, 15 – на ПА. При ЧСЕС у 14 хворих на РА і 12 на ПА вивчено методом тетраполярної грудної РГ показники кардіогемодинаміки. Використовували реоплетізмограф “РПГ2-02”, а для регістратора – поліграф “6-НЕК-401” (Німеччина).
Ультразвукове дослідження серця проводили на апараті “Hewlett Packard” (CША) з підрахуванням ЗПСО і напруження стінки лівого шлуночка у систолу. У 23 хворих на РА, ПА і ХБ застосовували стрес-ЕхоКГ.
Задля ЕФД серця використовували кардіокомплекс “Cardioquick (Prucka Engineering)”, ендокардіальні електроди “Medtronic” і “ПЕДМ-6”, електрокардіостимулятор “Biotronic”, рентгенівський аппарат “Phillips”. Електрокардіостимуляцію виконували з частотою 60-70-80-90-100-120-140-170-200 імп/хв. Для визначення ЕРПП проводили програмовану електростимуляцію серією у 5-10 імпульсів з наступною затримкою імпульсу від 500 до 250 мсек та інтервалом у 10 мсек. Виявлення пароксизмів тахіаритмій здійснювали шляхом надчастої електрокардіостимуляції (200-300-400-500-600 імп/хв).
Для визначення кардіодепресивного фактору із сироватки крові методом гель-хроматографії на колонці “LKB” (сефадекс G-25, Швеція) відділяли окремі фракції з наступною оцінкою їх кардіотропних ефектів. Відбір елюйованих фракцій проводили за допомогою колектора “Yargo” і концентрували у чарунках “Millipore CX-30”. Молекулярну масу сполуки, що міститься у найбільш токсичній фракції (по відношенню до скорочення ізольованого серця жаби), визначали гель-фільтрацією, а колонку калібровали інсуліном і серотоніном. Дослідження проведено на ізольованих працюючих серцях щурів Wistar, котрі вилучали з організму тварин після інгаляційного наркозу ефірно-повітряною сумішшю. Для реєстрації функціональних показників у порожнину лівого шлуночка уводили канюлю, яку з’єднували з тензіодатчиком електроманометричного прилада “Шукач-І-2А”. Для вимірювання величин серцевого викиду в аортальну магістраль влаштовували проточний датчик електромагнітного флоуметру “РКЕ-3М”. Реєстрацію кривих внутрішньошлуночкового тиску і даних флоуметрії проводили пристроєм “Н338/6”. Розраховували величини СТлш і ДТлш, а також +dP/dT і -dP/dТ внутрішньошлуночкового тиску. Для виявлення захованих порушень функції міокарду проводили проби з підвищенням перед- і постнавантаження за рахунок збільшення, відповідно, тиску в лівопередсердньому і аортальному стабілізаторах.
Статистичну обробку одержаних даних виконано на комп’ютері з використанням стандатртних пакетів програм “Mіcrosoft Excel”.
Діагностика патології серця при артритах. За даними ЕКГ гіпертрофію лівого шлуночка при РА встановлено у 47,2% випадків, лівого передсердя – у 6,5%, правого шлуночка і правого передсердя – у 0,9%, мерехтлеву аритмію і БПНПГ – у 1,9%, екстрасистолічну аритмію – у 9,3%, БЛНПГ – у 14,8%, атріовентрикулярні блокади – у 2,8%, порушення внутрішньошлуночкової провідності – у 5,6%, порушення реполяризації міокарда – у 3,7%, дифузні зміни міокарда – у 45,4%.
Згідно ультразвуковому дослідженню збільшення товщини задньої стінки лівого шлуночка та міжшлуночкової перетинки виявлено відповідно у 57,1% і 28,6% хворих, ділатацію порожнин лівого шлуночка і передсердя – у 16,7% і 7,1%, розширення і ущільнення аорти – у 11,9% і 81,0%, ущільнення мітрального, аортального й трикуспідального клапанів – відповідно у 45,2%, 59,5% і 2,4%, ущільнення перикарду та зменшення фракції викиду – у 4,8%, мітральну і аортальну регургітації – відповідно у 40,5% і 9,5%, діастолічну дисфункцію лівого шлуночка – у 23,8%.
Зміни ЕКГ виявлено у 35,6% хворих на ХБ. Гіпертрофію лівого шлуночка встановлено у 23,3% від загального числа хворих і у 58,6% від числа пацієнтів з патологією серця, БПНПГ – відповідно у 11,0% і 27,6%, дифузні зміни міокарда – у 9,6% і 24,1%, порушення внутрішньошлуночкової провідності – у 8,2% і 20,7%, порушення реполяризації міокарда – у 6,9% і 17,2%, БЛНПГ – у 5,5% і 13,8%, екстрасистолічні аритмії – у 4,1% і 10,4%, гіпертрофію лівого передсердя і атріовентрикулярні блокади – у 2,7% в 6,9%, мерехтлеву аритмію, гіпертрофію правого шлуночка і правого передсердя – у 1,4% і 3,5%.
Зміни ЕхоКГ виявлено у 31,5% обстежених. Збільшення задньої стінки лівого шлуночка при ХР мали місце у 44,8% пацієнтів з кардіальною патологією, ущільнення мітрального клапану – у 34,5%, ущільнення аорти – у 27,6%, мітральну регургітацію – у 20,7%, збільшення порожнини лівого шлуночка і товщини міжшлуночкової перетинки – у 17,2%, збільшення порожнини лівого передсердя, ущільнення аортального клапану, аортальну регургітацію і діастолічну дисфункцію лівого шлуночка – у 10,4%, зменшення фракції викиду – у 6,9%, розширення аорти – 3,5%. За ЕКГ-дослідженням для ХР виявилися притаманними порушення внутрішньошлуночкової провідності та синдром ранньої реполяризації шлуночків.
Для ХБ були типовими екстрасистолічні аритмії, БПНПГ і атріовентрикулярна блокада І ступеню, а відносно рідко розвивалися гіпертрофії лівого шлуночка і правого передсердя. Надшлуночкові екстрасистоли при ХБ були відсутні. При шлуночковій екстрасистолії у хворих на ХБ відзначався парадоксальний рух міжшлуночкової перетинки, синхронний із зубцом R ЕКГ.
ПА часто проявлявся гіпертрофією лівого передсердя та миготливою аритмією ( у 4,7% від загального числа хворих і у 5,7% від числа хворих з кардіальною патологією). Фібриляція передсердь значно частіше реєструвалася при інтермітуючій формі ПА і змішаному типі гіперурікемії. Екстрасистолічна аритмія виявлялася у 6,0% хворих (серед осіб з іншими змінами з боку серця – у 7,4%), як правило у випадках тяжкого перебігу суглобового та ниркового синдромів. Співвідношення “передсердні – правошлуночкові – лівошлуночкові екстрасистоли” складало як 1:2:3. Зміни ЕКГ при подагрі зареєстровано у 81,9% хворих. Гіпертрофію лівого шлуночка виявляли у 43,0% обстежених і у 52,5% від числа пацієнтів з патологією серця. Амплітудні “вольтажні” порушення відзначено у 95,0%, причому поєднання двох і більше ознак констатовано у понад половини з них. Різноманітні порушення провідності виявлено у 24,8% хворих на ПА, а серед осіб з серцевою патологією різні блокади мали місце у кожного третього обстеженого. Загалом, порушення внутрішньошлуночкової провідності констатовано в 8,1% спостережень, БПНПГ – у 7,4%, атріовентрикулярна блокада І ступеню – в 5,4%, БЛНПГ – у 4,0%. Ці зміни провідності зареєстровано відповідно у 9,8%, 9,0%, 6,6% і 4,9% хворих з наявністю інших змін з боку серця. БЛНПГ і БПНПГ діагностовані виключно у хворих з хронічною формою ПА і метаболічному типі гіперурикемії, тоді як порушення внутрішньошлуночкової провідності і атріовентрикулярні блокади мало залежали від суглобового синдрому й типу порушень пуринового обміну.
Зміни синусового ритму і ектопічні аритмії у хворих на РА, ХР, ХБ і ПА мали залежати від вегетативних порушень внаслідок супутньої нейроциркуляторної дистонії. Стійка екстрасистолія була дуже характерною для ПА і вкрай рідко зустрічалася при ХР. При брадисистоліях у хворих на РА дисфункцію синусового вузла виявлено лише у кожного десятого хворого, причому у всіх випадках мала місце позитивна парасимпатична блокада у тесті з атропіном. СССВ у такої категорії хворих не спостерігався.
ЕхоКГ-зміни при запальних захворюваннях суглобів були доволі різноманітні. Особливо це стосувалося хворих на РА і ПА. Саме таким групам більш притаманні ущільнення аорти, зменшення фракції викиду крові і діастолічна дисфункція лівого шлуночка. Тільки при РА встановлено випіт у перекардіальну порожнину, хоча ущільнення листків перикарду зустрічалося при ХР і ПА. Частота утягнення в патологічний процес аорти та аортального клапану у хворих на ХР значно поступалася такої при інших захворюваннях суглобів. Несподіванно високими виявилися ці показники при ПА, котрий ще відрізнявся стовшенням міжшлуночкової перетинки і збільшенням порожнини лівого передсердя.
Параметри допплер-ЕхоКГ при хворобах суглобів мало відрізнялися між собою і лише швидкість систолічного потоку в аорті при ПА була значно меншою, аніж у хворих на РА, ХР і ХБ. Поширення аорти у хворих на ПА (>3,9 см) спостерігалося у 12,5% випадків (у 5,7% з них виявлено недостатність аортального клапану з регургітацією ІІ-ІІІ ступеню), збільшення лівого передсердя – у 35,2% хворих, лівого шлуночка – у 14,8%.
Збільшення кінцевого діастолічного розміру і об’єму лівого шлуночка у межах 7,05 см та 260 мл зареєстровано у 14,8% хворих, серед яких у 92,3% виявлено изольовані і сполученні вади аортального і мітрального клапану, а у 7,7% - БЛНПГ. Розміри правого шлуночка трохи збільшувалися лише у хворих з БПНПГ. Показники скорочувальної функції міокарду (ступінь передньозаднього скорочення, фракції викиду, швидкість циркулярного скорочення) мало змінювались. Тільки у 13,6% хворих видзначено зменшення фракції викиду, причому у 2/3 з них- незначне и у 1/3 – виражене (<50%). У кожного другого хворого з низькою фракцією викиду зареєструвано БЛНПГ; таким пацієнтам притаманні тяжкий перебіг ПА, метаболічний і змішаний типи гіперурикемії. У 22,7% хворих констатовано гіперкинетичний тип кровообігу зі збільшенням фракції викиду (>70%). При інтермітуючому ПА параметри ЕхоКГ змінювалися мало. Встановлено збільшення діастолічної товщини міжшлуночкової перетинки (1,22±0,019 см) і задньої стінки лівого шлуночка (1,18±0,011 см) відповідно у 50,0% і 44,3% хворих, причому в 34,1% спостережень виявлено їх поєднання (у 70,0% випадках мала місце концентрична гіпертрофія без збільшення об’єму лівого шлуночка і в 30,0% - ексцентрична зі збільшенням кінцевого діастолічного об’єму лівого шлуночка). Гіпертрофію лівого шлуночка значно частіше діагностовано при хронічному варіанті ПА. У таких хворих були явно вище маса і індекс маси міокарда лівого шлуночка. У 10,2% хворих на ПА з периферичними тофусами визначалися ділянки гіперехогенності у міжшлуночковій перетинці (у 2/3) і в задній стінці лівого шлуночка (у 1/3). При ЕхоКГ у жодного обстеженого не виявлено локальних зон гіпо- і акінекзії, що свідчило б про ішемічні (рубцові) зміни міокарду.
Серед хворих з ізольованою мітральною недостатностю (35,7% від загального числа пацієнтів з подагричними вадами серця) збільшення фракції викиду констатовано у 20,0%. Серед хворих з ізольованою аортальною недостатностю (25,0% від загального числа пацієнтів з подагричними вадами серця) мали місце збільшення лівого передсердя і лівого шлуночка, а також тріпотіння передньої стулки мітрального клапану (у 42,9% хворих), фіброз стулок (у 57,1%, причому у 28,6% з елементами гіперехогеності різних ділянок). Недостатність аортального клапану І ступеню констатовано у 28,6% випадків, ІІ-ІІІ ступеню – у 71,4%. Серед хворих зі сполученою мітрально-аортальною недостатностю (28,6%) збільшення лівого передсердя спостерігалося у 37,5% випадків, а лівого шлуночка – у 25,0%.
На полікардіограмах при запальних захворюваннях суглобів виявлялися порушення функціонального стану міокарда лівого шлуночка серця. Вони характеризувалися збільшенням тривалості фази напруження за рахунок ізометричного скорочення, зменшенням внутрішньосистолічного показника і швидкості підйому внутрішньошлуночкового тиску. При РГ-дослідженні виявлялися ознаки зміни гемодинаміки у малому колі кровообігу і тенденція до погіршення функціонального стану міокарда правого шлуночка. Порушення РГ характеризувалися підвищенням тривалості фази напруження систоли правого шлуночка, зменшеннями величин механічного коефіцієнту, внутрішньосистолічного показника, збільшеннями індексу напруження міокарду та часу повільного наповнення. Зсуви у функціональному стані міокарда мали тенденцію до зростання за збільшенням тривалості захворювання і активності патологічного процесу. РГ-ознаки порушення еластичності і підвищення тонусу судин малого калібру в системі легеневого кровообігу спостерігалися у більшості хворих на РА. Внутрішньосерцева гемодинаміка при артритах характеризувалася перевагою повного або парциального синдрому гіподинамії одного чи обох шлуночків серця. При цьому величини асинхронного та ізометричного скорочення, періодів напруження та виганяння, внутрішньосистолічного показника, коефіцієнтів Блюмбергера обох шлуночків були менше, ніж в контролі, а індекс міокарду і гемодинамічний показник – більше.
При ЧСЕС передсердь методом тетраполярної грудної РГ вивчено показники кардіогемодинаміки у хворих на РА і ПА. Проведення ЧСЕС у групі хворих на подагру супроводжувалося зниженням серцевого викиду за рахунок ударного індексу, а також подвищенням тиску наповнення лівого шлуночка. У хворих на РА при ЧСЕС зниження ударного індексу і збільшення тиску наповнення лівого шлуночка носило менш виражений характер.
ЕФД серця проведено у хворих РА і ПА з СССВ. Стійка синусова брадикардія при синдромі бради-тахікардії з частотою серцевих скорочень (<40 за хвилину) спостерігалася у 1/3 хворих, сінкопальні стани – у ?, часта екстрасистолія (>10 за годину) – у 1/5. Спостерігалося збільшення ТСЦ, ЧВФСВ і ЧСАП, підвищення КЧВФСВ і зменшення ЕРПП. Шлуночкова імплантація електростимулятора призводила до ще більшого зростання ТСЦ, тоді як імплантація у передсердя та двокамерна електрокардіостимуляція викликали зменшення цього електрофізіологічного показника. Трансвенозна електродеструкція або абляція атріовентрикулярного з’єднання сприяли нормалізації ЕРПП.
Фракції крові різних хворих, що містили кардіодепресивний фактор, гіпотетично повинні були чинити однотиповий вплив на функціональний стан ізольованого серця. Однак виявлено певну нозологічну спрямованість динаміки показників на етапах експерименту. У хворих на ПА діялися більш виражені зміни по відношенню до початкових значень. Якщо при РА до 2-ї хвилини у більшому ступені зростав СТлш і зменшувалося –dP/dT, то при ПА на цьому етапі підвищувався ДТлш і пригнічувалося +dP/dT. До 5-ї хвилини після уведення екстракту у хворих на РА перераховані параметри починали наближатися до вихідних значень, а в групі ПА ДТлш ще більше зростав. При ПА звертало на себе увагу доволі виражене збільшення +dP/dT і –dP/dT в процесі навантажувальних спроб, а при РА зниження +dP/dT в процесі переднавантаження.
Взаємозв’язок уражень суглобів і серця при артритах. При РА з ураженням серця частіше констатовано серопозитивний варіант хвороби (<0,001), а показники реакції Ваалера-Роузе і латекс-тесту істотно переважали аналогічні у 2-й групі обстежених (відповідно 1:31,5±1,19 і 1:170,7±1,08, 1:38,1±1,16 і 1:221,4±1,29).
У хворих на РА 2-ї групи значно частіше в процес втягувалися ключично-акроміальні, плечові, ліктьові та колінні суглоби (сума відносної значимості такої локалізації артритів складала 101,1%, тоді як у 1-й групі – всього 17,0%). Між тим ураження п’яснофалангових суглобів виявилося більш характерним для хворих без кардіопатії (?2=7,98, p<0,005). Деструкцію суглобів при рентгенологічному обстеженні виявлено у 92,1% хворих 1-ї групи і у 98,1% - 2-ї (?2=5,07, p<0,05). Кардіальна патологія частіше сполучалася з дифузним остеопорозом, крупними кистоподібними просвітленнями, узураціями кісток, підзвихненнями. Встановлено прямі кореляційні зв’язки тяжкості ураження серця з рентгенологічною стадією хвороби, індексами Річі й Лансбурі, показниками ревматоїдного фактору в крові.
Суглобовий рахунок у 1-й групі обстежених з ХР складав 4,3±0,19, а в 2-й – 6,8±0,51, індекс Річі – відповідно 7,7±0,35 і 13,2±0,75, індекс Лансбурі – відповідно 81,5±4,56 і 122,5±5,98 (всі відмінності статистично достовірні). З суглобовим рахунком і індексом Річі вірогідно корелювала тяжкість ураження серця. Сумарна відносна значимість ознак ураження суглобів у хворих без патології серця складала 53,2%, а у пацієнтів з кардіальною патологією – 255,4%. Прогнознегативними факторами по відношенню ураження серця при ХБ були втягнення в патологічний процес крижоздухвинних з’єднань, ліктьових та променево-зап’ясткових суглобів (?2 відповідно складав 21,46, 17,21 і 27,06, p<0,001). Зміни рентгенограм суглобів виявлено у 43,2% хворих 1-ї групи і у 79,3% - 2-ї, а сума відносної значимості рентгенологічних параметрів відповідно складала 15,8% і 64,4%.
Наявність артриту крижоздухвинних суглобів посередньо вказувала на можливість розвитку кардіальної патології у хворих на ХБ. Навпаки, для таких пацієнтів було нехарактерно втягування в патологічний процес суглобів рук. Сумарна значимість цих ознак набагато перевищувала аналогічні показники у представників основної групи обстежених. Високою специфічностю для хворих з кардіопатією володіли навколосуглобовий остеопороз (75,3%), дрібні кистоподібні просвітлення (100,0%), узурація кісток (64,7%), субхондральний склероз (64,6%), симптом “бамбукової палки” (100,0%), вапняковість зв’язків хребців (100,0%) і сакроілеїт (64,6%).
У хворих на ПА з ураженням серця в 1,7 рази частіше зустрічалися тяжкий перебіг суглобового синдрому і периферичні тофуси. Тільки у 2-й групі хворих при рентгенологічному дослідженні виявлялися підводження внутрішньокістковими конгломератами сечокислих солей кортикального шару окістя, крупні кісткові узури і остеоліз фаланг пальців. Від форми артриту наявність або відсутність кардіальної патології не залежали. Якщо у хворих 1-ї групи інтермітуючий і хронічний артрит виявлено відповідно у 44,4% і 55,6% спостережень, то у 2-й – відповідно у 41,0% і 59,0%. Розвиток змін с боку серця у хворих на подагру не залежало від типу порушень пуринового обміну: метаболічний, нирковий і змішаний варіанти гіперурикемії встановлено у 51,9%, 11,1% і 37,0% хворих 1-ї та 59,8%, 10,7% і 29,5% хворих 2-ї групи.
Морфологічні зміни у серці при запальних хворобах суглобів (клініко-експериментальне дослідження). При патологоанатомічному дослідженню серця у 50,0% хворих на РА спостерігався кардіосклероз, у 36,8% - ураження перикарду, у 31,6% - склероз клапанів і пристінкового ендокарду, у 23,7% - міокардит, у 18,4% - коронаріт, у 15,8% - ендокардит, у 13,2% - амілоїдоз, у 5,3% - ревматоїдні вузлики. Була наявність васкулітів дрібних артерій, артеріол, венул, капілярітів, набряк межуточної тканини, крововиливів, дифузної інфільтрації лімфоцитами, макрофагами, плазматичними клітинами, поодинокими лейкоцитами, що супроводжувалось вираженими дистрофічними змінами м’язевих волокон. Васкуліти носили проліферативний або деструктивно-проліферативний характер з фібриноїдними змінами судинної стінки. Ревматоїдні вузлики виявлялися у міокарді, клапанних структурах серця, переважно у підвалини мітрального й аортального клапанів, у зоні фіброзних кілець. Вузлики були подані вогнищем фібриноїдного некрозу, до якого прилучалися палісоподібний вал із гістіоцитів, лімфоцитів, макрофагів і плазматичних клітин. Зрідки зустрічалися гігантські клітини. У клапані ревматоїдні вузлики розташовувалися у центральній частині, залишая непошкодженим периферію.
При ХБ виявлялися дифузне ущільнення та утовщення стінки аорти, розширення її гирла, ущільнення півмісяців, зміни ендокарду у субаортальній зоні. Гістологічне дослідження дозволило виявити різьку гіпертрофію м’язевих волокон серця, фіброеластоз і склероз аортального й мітрального клапанів, субаортальний фіброз, фіброеластоз аорти з явищами вогнищевого набряку її стінки.
У хворих на подагру м’яз серця характеризувався однорідним пошкодженням міокардіоцитів. На перших етапах виникала лише часткова і оборотня деструкція м’язевих клітин, котра характеризувалася скороченими саркомірами, а потім наставали необоротні процеси лізису клітинних структур (розпад міофібрил, мітохондрій та інших органел клітини) у контрактурних міоцитах. Лізіровані волокна заміщувалися сполученотканинними рубцями. У деяких спостереженнях у міокарді зустрічалися типові уратні тофуси. У центрі таких вузликів на тлі дистрофічних і некротичних змін виявлялися кристали сечової кислоти, часто розташовані радіально, навколо яких була зона запальної реакції з проліферацією гістіоцитів, гігантських клітин, лімфоцитів, плазмоцитів і фібробластів. Матрикс частково кальцифікувався з появою свіжих депозитів кристалічних і аморфних солей сечової кислоти. Навколо тофусів формувалася фіброзна сполучна тканина, що вміщувала велику кількість колагенових волокон.
У 5 померлих хворих на подагру (смерть трапилася внаслідок прогресуючої ниркової недостатності) на секції виявлено мітрально-аортальні вади серця (недостатність клапанів). При патоморфологічному дослідження по краях мітрального й аортального клапанів спостерігалися білі утовщення, а у підвалини і на внутрішній поверхні – багаточисельні утворювання кам’яної компактності жовтоватого кольору розмірами від 2 до 15 мм. Аналогічні, але поодинокі утворювання виявлено також у інтимі аорти і міжпередсердньої перетинки. У мітральному й аортальному клапанах розташовувалися тофуси, оточені гигантськими клітинами і гістіоцитами. Подалі від центру тофуса мали місце лімфоцитарні інфільтрати, фібробласти і мікрокальцинати на тлі гіалінозу і фіброзної сполученої тканини з великою кількостю колагенових волокон. У трикуспідальному клапані спостерігалися виражене мукоїдне набрякання, утовщення колагенового шару, гіаліноз і склероз, але без відкладання солей сечової кислоти.
У 96,8% тварин з експериментальною подагрою виявлялося утовщення стінки дрібних артерій і артеріол міокарду, рівномірне й циркулярне, зрідка сегментарне. Спостерігалася гіперплазія м’язевих волокон судин, їх плазматичне просмоктування та гіаліноз. В утовщеній стінці дрібних артерій спостерігалися круглясті та овальні вакуолі, а також проліферація ендотелію. Зустрічалися судини зі склерозом стінок. У 45,2% спостережень відмічався периваскулярний склероз, причому у кожному другому випадку він сполучався з лімфогістіоцитарними інфільтратами навкого судин. Лімфогістіоцитарну інфільтрацію виявляли у стромі міокарда, між окремими кардіоміоцитами; інфільтрати розташовувалися субендокардіально. У 9,7% тварин серед клітинного інфільтрата зустрічалися крупні макрофаги, а окремі з них були загалом гігантських розмірів. Обмежені клітинні інфільтрати навколо судин, з крупними макрофазами у центрі, за структурою нагадували подагричні тофуси, однак некроз тканини був відсутній. У всіх щурів відзначався склероз у підвалини клапану, у 90% з них – з наявністю лімфогістіоцитарного інфільтрату. Серед клітин інфільтрату зустрічалися молоді фібробласти, макрофаги, поодинокі гігантські клітини і плазмоцити. Всього лімфогістіоцитарні інфільтрати у стромі міокарду у підвалини клапанів і навколо судин відзначалися у 67,7% спостережень, причому у кожному десятому з них у клітинному інфільтраті виявлялися плазмоцити. У міокарді 35,5% щурів виявлялися гіпертрофовані міокардіоцити. У всіх тварин мали місце дистрофічні зміни міокардіоцитів, у 80,7% помірної вираженості і тяжкі, з ділянками вакуольної і жирової дистрофії, а у 19,4% - фрагментація м’язевих волокон. Серед випадків зі середньоважкою і тяжкою дистрофією міокардіоцитів зустрічалися ділянки з різко тонкими, інколи в’юнатистими м’язевими волокнами, часто серед набряку строми, тобто зміни, що характеризують міокардіолізіс.
Лімфогістіоцитарна інфільтрація у міокарді частіше зустрічалася при порушеннях гемотимічного бар’єру і атрофії тілець Гассалю, ріже – при атрофії лімфоїдної тканини у тимусі. Чіткої залежності між частотою пошкодження міокарду і характером морфологічних змін у тимусі не встановлено. Лімфогістіоцитарна інфільтрація у міокарді частіше спостерігалася у випадках переважання В-залежної зони у селезінці й лімфовузлах, ріже при гіперплазії красної пульпи селезінки і атрофії лімфоїдних фолікулів. Зв’язку тяжкості пошкодження міокардіоцитів із змінами периферичних органів імунної системи, також як і тимусу (центрального), не виявлено.
Рис. 1. Розподіл антигенів локусів А і В системи HLA у хворих на артрити
(±% відхилень від частоти у здорових людей).
Примітка:
І – без ураження серця, ІІ з ураженням серця;
1-8 – антигени: 1 – А3, 2 – А9, 3 – А10, 4 – Aw19, 5 – В12, 6 – В13, 7 – В15, 8 – В17.
Роль цитогенетичних досліджень у патології серця при артритах. При ХБ встановлено високу частоту виявлення антигену HLA В27 і рідку зустрічаємость антигенів А9, В7, В12, В35 і В40 (рис. 1). До найбільш характерних HLA-асоціацій, що обумовлені комбінаціями антигенів локусів А та/або В, відносилися виявлення фенотипів В5,27, В7,27, В12,27, А2,В27, А10,В27, А19,В27 і зниження зустрічаємості фенотипів А3, АХ, В7, ВХ, А1,В8, А2,В15, А2,В40, А3,В7.
Сукупність набору локусів антигенів А і В у хворих на ХР достатньо різноманітна і значно відрізняється від такої у контролі. Відзначається підвищення частоти антигенів А9, В12, В35, тоді як антигени А3, А9, А10, Aw19, А28, В5, В13, В16, В21 реєструються ріже, аніж у популяції. Хворим з ураженням серця притаманно носійство А3, В15 та В17, але не типово присутність А10 (у меншому ступені це стосується А9).
Рис. 2. Кореляційні зв’язки між тяжкістю ураження серця та імунологічними показниками у хворих на РА.
Примітка. 1 – ЦІК, 2 – ІГ-М, 3 – ІГ-G, 4 – ПМА, 5 – ФН, 6 – ?2-МГ, 7 – латекс-тест, 8 – ІГ-А, 9 – реакція Ваалер-Роузе, 10 – ПСА, 11 – ФІН, 12 – число В-лімфоцитів, 13 – ФАН, 14 – число Т-лімфоцитів, 15 – число Т-супресорів, 16 – тест з НСТ, 17 – РБТЛ на ФГА, 18 – РБТЛ на Кон.
Групи хворих серонегативним РА за антигенами локусів А і В системи HLA не відрізніються від популяційного контролю, а при серопозитивному варіанті захворювання спостерігається підвищена частота антигену В13. У групі серопозитивних хворих вище, ніж у пацієнтів з серонегативним варіантом захворювання, частота DR4. До ураження серця у хворих на РА схильні особи з антигенами DR1 і DR3.Носіів антигенів В12, В13, DR1 та DR3 можна віднести в групу ризику розвитку кардіальної патології при РА. При ХР небезпечність ураження серця мають антигени А3, В15 і В17, а при ХБ – В12. У хворих на ХР із А9 та А10 можна прогнозувати сприятливий перебіг патологічного процесу по відношенню до змін з боку серця. Певною мірою це ж стосується хворих на ХБ з антигеном Aw19.
Питання патогенезу кардіальної патології у хворих на артрити. Прояви кардиту при РА прямо взаємопов’язані з рівнем ЦІК, ІГ-М і ІГ-G, у меншому ступені з рівнем протиміокардіальних антитіл (p<0,05), а обернено – з показниками функціональної активності лімфоцитів у РБТЛ на мітогени (Кон, ФГА) і нейтрофілів у тесті з НСТ (рис. 2).
Морфологічні зміни в імунокомпетентних органах при експериментальній подагрі можуть відображати системні зміни імунного стутусу, що виникають внаслідок пуринового дисбалансу. Стійка довготривала гіперурикемія викликає імунні порушення, про що свідчать пригнічення фагоцитарної функції нейтрофілів і макрофагів, а також високі титри аутоантитіл. Можна припустити імунокомплексний чи аутоантитільний характер ураження серця у експериментальних тварин.
Рис. 3. Зміни показників імунітету у хворих на подагру
(±% відхилень від параметрів у здорових людей).
Примітка:
І – без ураження серця, ІІ – з ураженням серця;
1 – Т-лімфоцити, 2 – В-лімфоцити, 3 – РБТЛ на ФГА, 4 – РБТЛ на Кон, 5 – ІГ-G, 6 – ІГ-А, 7 – ІГ-М, 8 – ЦІК, 9 – анти-нДНК, 10 – анти-дДНК, 11 – ПТА, 12 – ПСелА, 13 – ПМА.
У хворих на подагру без клініко-інструментальних ознак серцевої патології знижується число Т-лімфоцитів у периферичній крові і збільшуються титри анти-нДНК (рис. 3). Слід підкреслити, що такі імунні зсуви статистично достовірно відрізняються не тільки від аналогічних показників у здорових людей, а й у хворих з кардіопатією. В той же час у хворих з ураженням серця реєструється явне пригнічення функціональної активності Т-клітин у тестах з ФГА і Кон, котре протікає на тлі високого вмісту ЦІК у крові, а також титрів аутоантитіл до тканинних антигенів. Загалом, зростання титрів антитіл до тимусу, селезінки і серця у таких пациєнтів нагадує результатиобстеження тварин з експериментальною гіперурикемією. Найбільші зсуви ПГ-А, ПГ-Е та ПГ-F2? виникають у хворих з ураженням серця (рис. 4). Концентрація ПГ прямо корелює із вмістом у крові малонового діальдегіду – вторинного продукту ПОЛ.
Рис.4. Вміст ПГ у крові у здорових людей і хворих на РА ба ХБ (нг/мл).
Примітка. І – без ураження серця, ІІ – з ураженням серця.
Нейроендокринна регуляція у значному ступені визначає функціональний стан серця у хворих на артрити. Мають місце кореляції параметрів кортизолемії з фазами швидкого вигнання та помірного наповнення, тривалостю діастоли та індексом розслаблювання міокарду. Найбільші зміни гормонального статусу виявлено при гіперкинетичному і (у меншому ступені) при гіпокинетичному типах гемодинаміки, причому зсуви вмісту К, А і Р мали однакову спрямованість. Найбільші порушення гормонального статусу виявлено у хворих на РА; вони в основному стосувалися активності Р (зниження показників) і А (збільшення). Якщо у хворих на подагру без кардіопатії вміст цих гормонів у крові практично не відчував суттєвих змін, то у обстежених пацієнтів з ураженням серця як активність Р, так і рівень А значно перевищували аналогічні показники у здорових людей. Зміни статевих гормонів характеризувалися пригніченням продукції Т і посиленим синтезом П. При розвитку серцевої патології у хворих на подагру різко зростає активність Е ( у 1,5 рази) і П (у 2,6 рази). На цьому тлі підвищується і вміст Т у крові (рис. 5). Співвідношення Т/Е у пацієнтів без кардіопатії складає 50:1, а при ураженні серця – 42:1.
Рис. 5. Зміни гормонального статусу у чоловіків, що страждають на подагру (±% відхилень від показників у здорових чоловіків).
Примітка. І – без ураження серця, ІІ – з ураженням серця.
24 тваринам зі штучно створеною подагрою уводили стандартну дозу релізінггормону (140 нг/кг маси), після чого реєстрували виникаючі зміни концентрації Л у циркулюючій крові. У 1-й групі (12 особенів) після уведення гормону спостерігали підвищення рівню Л відповідно через 5 хвилин на 9,6% (p>0,05) і через 30 хвилин на 27,2% (p<0,01) по відношенню до вихідного рівню, а у 2-й групі (12 тварин) через 5 хвилин діялося зниження рівню Л (на 6,6%, p>0,05), яке через 30 хвилин змінювалось його значним підвищенням (на 73,8%, p<0,001).
У хворих на РА рівні Т3, Т4 і ТТГ у крові проявляють тенденцію до підвищення, причому концентрація Т4 збільшується у пацієнтів з ураженням серця, що корелює зі ступенем активності захворювання. Жодний хворий в процесі обстеження не отримував глюкокортикоїдні гормони. При мінімальному ступені активності патологічного процесу (АІ) рівень Т3 у крові був зменшений, а Т4 – підвищений. Слід зазначити, що більш виражені відхилення від параметрів гормонального статусу у здорових людей при АІ виявилися притаманні хворим без кардіальної патології. За зростанням активності хвороби показники Т3 і Т4 також значно підвищувалися, причому при АІІІ це було у більшому ступені характерно для пацієнтів з кардитом. Приблизно такі ж дані одержано і по відношенню до ТТГ.
При подагрі підвищується у крові рівень ТГ і ЛПДНГ, тоді як вміст ЛПНГ знижується. Відрізняльною особливостю дисліпідемії у пацієнтів з кардіальною патологією було зростання у крові концентрації ТГ. Якщо у групі здорових людей коефіцієнт атерогеності складав 2,1, то у обстежених хворих без ураження серця – 2,2, а у осіб з кардіопатією – 2,3. Нормальний рівень ліпідів у хворих на подагру без ураження серця констатовано у 6 разів ріже, ніж з розвитком кардіопатії. Остання супроводжувалась збільшенням ІІІ, ІV і особливо ІІВ фенотипів гіперліпідемії.
При ПА чиниться активація продуктів ПОЛ і пригнічення антиоксидантних систем, причому це стосується виключно хворих з кардіальною патологією. Фактично виражені зсуви ПОЛ асоціюються з розвитком змін с боку серця.
Показники динамічного ПН сироватки крові при РА істотно перевищуювали аналогічні у контролі, причому значення ПН1, ПН2 і ПН3 >M+3m здорових людей виявлено відповідно у 76,7%, 62,8% і 67,4% обстежених пацієнтів. Слід відзначити, що параметри КНК крові хворих <M-3m здорових встановлено у 53,5% спостережень. Разом з тим, такі зміни стосувалися лише пацієнтів з помірним і високим ступенем активності патологічного процесу. Мінімальна ж активність захворювання супроводжувалась статистично достовірним пригніченням ПН1, ПН2 і ПН3 при нормальному КНК. Звертав на себе увагу факт зменшення КНК по мірі підвищення ступеню активності РА. Від стадії хвороби динамічний ПН сироватки крові залежав мало. Якщо рівновагомий ПН і КНК сироватки крові у пацієнтів без серцевої патології практично не відрізнялися від аналогічних показників у контролі, складавши відповідно 60,1±0,87 мН/м, 14,3±1,06 мНм--1с1/2 і 59,3±0,37 мН/м, 13,8±0,60 мНм--1с1/2, то при наявності такого вісцериту ПН3 статистично достовірно підвищувався (63,3±0,58 мН/м і 63,8±0,76 мН/м), а КНК знижувався (9,3±0,76 мНм--1с1/2 і 9,7±1,58 мНм--1с1/2). Поява змін з боку серця не викликала динаміки ПН1 і ПН2 крові: параметри міжфазних тензіограм у зоні коротких часів життя поверхні у хворих на РА з кардитом і без такого складали відповідно 72,7±0,57 мН/м і 72,8±0,51 мН/м, а при t=1 сек – відповідно 69,6±0,43 мН/м і 69,4±0,30 мН/м. Показники ПН крові обернено корелювали з рівнем ІГ, ?2-МГ і ліпідів. Підвищення ПН1, ПН2 і ПН3 при зниженні КНК вказувало на розвиток вісцеритів при запальних захворюваннях суглобів і було несприятливою ознакою по відношенні до кардіальної патології.
При дослідженні щурів з експериментальною подагрою виявлено зміни електричної стабільності серця різного ступеню вираженості. Якщо у 1-й групі у однієї тварини за 30 сек електростимуляції блукаючого нерву реєстрували від 6 до 21 електросистоли, то у 2-й – від 1 до 4 екстрасистол. При цьому порог фібріляції шлуночків у 1-й групі виявився статистично достовірно зниженим (на 48,4%), тоді як у 2-й групі його величина знаходилась у межах довірного інтервалу вказаної контрольної групи. У 1-й групі зниження активності 5Н и АДА спостерігалося у гіпокампі (відповідно на 95,6% і 87,5%), а у гіпоталамусі і сенсорній корі мало місце статистично відчутне збільшення рівню 5Н (відповідно на 38,4% і 25,5% по відношенню до контролю). Якщо у гіпокампі тварин 2-ї групи відзначалося переважне зменшення активності 5Н (на 30,6%, p<0,05) і АДА (на 7,1%, p<0,05), то в гіпоталамусі – збільшення активності АДА (на 20,0%, p<0,01). У сенсомоторній корі засвідчена тенденція до однакового зниження активності досліджених ферментів (на 5-6%, p>0,05).
Якщо порівняти між собою групи щурів, які відрізнялися показниками електричної стабільності серця, то щодо сенсомоторної кори і гіпокампу розподіл активності досліджених ферментів був наступним: 5Н у 1 гр.>2 гр., тоді як АДА – у 1 гр.=2 гр. Активність 5Н виявилась найбільш високою саме у 1-й групі і сягала 10,1±0,76 нмоль Рн/хв мг білку. У 3-й (контрольній) групі внутрішньом’язеве уведення масла не чинило будь-якого істотного впливу на рівень циклічних нуклеотидів у структурах головного мозку. Вміст цАМФ і цГМФ у сенсомоторній корі, гіпоталамусі і гіпокампі знаходився у межах значень інтактних тварин. У 4-й (другій контрольній) групі після уведення ДОКА виявлено загальну закономірність змін циклічних нуклеотидів для сенсомоторної кори і гіпокампу, котра міститься у тому, що протягом 1 години діялось зниження рівню цАМФ і збільшення цГМФ, яке через 6 годин змінювалось їх інверсією. Найбільш виражені зміни стосувалися гіпокампу, де рівень цАМФ через 1 годину сягав 62,2% і цГМФ – 242,0% вихідних значень. В гіпоталамусі спостерігали паралельне підвищення рівней цАМФ та цГМФ протягом 1 години (відповідно на 35,5%, p<0,001 і 22,5%, p>0,05) і їх різноспрямовану динаміку у наступному. Через 6 годин максимальний ступінь вираженості цАМФ мав місце у сенсомоторній корі (217,0% у порівнянні з його рівнем до уведення ДОКА), саме тут відзначали і найбільш низький рівень цАМФ у порівнянні з гіпокампом і гіпоталамусом. Мінімальну реакцію цАМФ виявлено у гіпоталамусі (68,5% від вихідних даних; для порівняння у гіпокампі – 131,2%).
Лікування патології серця при артритах. Встановлено позитивну динаміку показників ЕхоКГ у хворих на РА й ПА у процесі лікування еналаприлами по 10-20 мг/доб. Підвищення глобальної скорочувальної здатності міокарду лівого шлуночку під впливом двотиждневої терапії ІАПФ обумовлено зниженням переважно постнавантаження за рахунок вазоділатаційної дії. При подагрі спостерігається незначне підвищення активності З плазми і зниження концентрації А. Підкреслим, що ці препарати чинять гіпоурикемічну (урикозурічну) дію.
Слід зазначити, що при запальних захворюваннях суглобів АК показани практично у всіх пацієнтів, незалежно від наявності чи відсутності кардіальної патології, бо викликають чітку артеріолярну вазоділатацію, а вазоконстрікція притаманна таким хворим. АБ у хворих на артрити послаблюють знеболюючий и протизапальний ефекти НПЗП, а часто-густо викликають і гіперурикемію, що заважае їх використанню при ПА і вимагає відповідного контролю ріню СК у крові.
Загальновідома терапія подагри сприяла зменшенню у крові тільки концентрацій СК і КО, тоді як приєднання до комплексу лікувальних заходів вобензиму (до 18 др/доб) супроводжувалось пригніченням початково підвищеного вмісту ОП, 5Н і АДА. Зміни активності ферментів пуринового обміну на тлі системної ензимотерапії чинилися паралельно відновлюванню рівней попередників метаболізму пуринів – гліціну, глютаміну й аспарагинової кислоти. Вобензимотерапія здатна позитивно впливати одночасно і на суглобовий, і на кардіальний процес у хворих на артрити, діючи протизапальний, знаболюючий, імуномодулюючий, антиоксидантний, гіполіпідемічний та інші позитивні ефекти.
Ми використовували ліпанор по 100 мг/доб протягом 3 місяців у хворих на подагру. Ліпанор ефективен при всіх типах гіперліпідемії і є препаратом першого ряду для лікування гіпертригліцеридемії не тільки у хворих на ПА, а й при інших захворюваннях суглобів. Мікроінозований фенофібрат ліпантіл 200М (процетофен) пропонується для лікування хвороб суглобів з ураженням серця як зручний у використанні (одноразовий щоденний прийом), безпечний і ефективний гіполіпідемічний препарат. Ліпантіл чинив також виражену гіпоурикемічну (урикозурічну) дію, тому він належить до препаратів вибіру при подагрі з ураженням серця.
Вивчено динаміку морфологічних змін у серці при експериментальній подагрі після призначення алопуринолу. В умовах ефірного наркозу шляхом декапітації через 4 тиждні частку тварин виводили з експерименту (1-а група), а іншим (2-а група) на тлі гіперурикемічного раціону за допомогою спеціального зонду у шлунок уводили алопуринол (25 мг/кг/доб). Такий експеримент тривався ще місяць. У процесі лікування тварин алопуринолом констатовано зменшення товщини стінки артерій і артеріол, гіперплазії м’язевих волокон, їх плазматичного просмоктування, проліферації ендотелію. Найбільш суттєво пригнічувалася периваскулярна інфільтрація. Встановлено зниження дистрофічних змін міокардіоцитів, а також фрагментації м’язеіих волокон.
Хворим з подагрою алопуринол призначали у дозі 300-600 мг/доб і використовували його без будь-яких кардіотропних засобів. Через 3-4 тиждні на тлі алопуринолтерапії у 14% хворих зникла мерехтлева аритмія, у 33% - екстрасистолічна аритмія, у 18% - діастолічна дисфункція лівого шлуночка, у 33% - збільшалася фракція викиду крові. Під впливом алопуринолу зменшився рівень у крові СК і КО, значно покращився стан ПОЛ (рис.6).
Рис. 6. Динаміка показників пуринового й ліпідного обмінів, ПОЛ та гормонального стутусу в процесі лікування хворих на подагру алопуринолом
(±% відхилень від параметрів у здорових людей).
У хворих з серопозитивним варіантом РА проведено плазмаферез (5 пацієнтам) і гемосорбцію (6). Контрольна група мало відрізнялася від основної (з ураженням серця) за довготривалостю захворювання, стадією РА і ступенем активності патологічного процесу. На тлі екстракорпорального очищення крові у однієї хворої з мерехтлевою аритмією відновився синусовий ритм, ще у однієї з двох пацієнток зникла БЛНПГ. Кінцевий систолічний розмір лівого шлуночка після еферентної терапії у основній групі збільшився з 2,4±0,12 см до 3,0±0,11 см (p<0,01), а кінцевий систолічний об’єм – з 21,9±1,39 мл до 34,8±1,94 мл (p<0,005). Констатовано підвищення фракції викиду крові, хоча статистично недостовірне (відповідно 69,5±2,07% до лікування і 74,0±2,55% після лікування).
Розроблено наступну медичну технологію лікування хворих на артрити з ураженням серця. При високому ступеню активності захворювання з розвитком міокардитів і при відсутності ефекту медикаментозної терапії на попередніх етапах лікування слід починати лікування з еферентних екстракорпоральних методів (гемосорбції, плазмаферезу). У подальшому всім хворим, незалежно від нозологічної форми, ступеню активності і наявності тих чи інших вісцеритів, доцільно приєднання базисної системної ензимної терапії протягом двох і більше місяців (наприклад, вобензиму або флогензиму, що чинять протизапальну, протинабрякову, імуномодулюючу, знеболюючу, гіполіпідемічну і антиоксидантну дію). Наявність гіперурикемії при хворобах суглобів вимагає призначення алопуринолу (мілуріту, цилоріку, цилоприму), дія яких потенцується паралельним використанням вобензиму. Інгібітори КО при запальних хворобах суглобів володіють не лише урикодепресивним ефектом, а й антиоксидантним. Розвиток гіперліпідемії (гіперхолестеринемії, гіпертригліцеридемії, підвищення ЛПНГ і ЛПДНГ) диктує необхідність призначення ліпанору чи ліпантилу. При виражених імунних розладах, коли конче потрібно проведення імуномодуляції, спочатку показано курсове лікування тималіном, а вже потім перерахованими гіполіпідемічними препаратами. Використання ліпанору і ліпантилу можливо дуже тривалий час, але вже по закінченню системної ензимотерапії. Хворим зі схованою систолічною та діастолічною дисфункцією лівого шлуночка необхідно призначення ІАПФ, а при безсимптомній тільки диастолічній дисфункції можуть використатися АК. Останні слід призначати хворих з мерехтлевою аритмією. Систолічна дисфункція лівого шлуночка з наявністю кардіальної недостатності вимагає підключення серцевих глікозидів, а систолічна і діастолічна дисфункція у таких хворих – діуретиків. Треба пам’ятати, що хворим з ПА призначення салуретиків протипоказано (гіперурикемічний ефект).
Таблиця
Ефективність лікування хворих різних груп
|
Ефективність лікування |
Групи хворих |
Всього (n=180) |
|
|
oсновна (n=53) |
контрольна (n=127) |
||
|
Значне поліпшення Поліпшення Без динаміки Погіршення |
9 (17,0%) 33 (62,3%) 11 (20,8%) - |
2 (1,6%) 91 (71,7%) 31 (24,4%) 3 (2,4%) |
11 (6,1%) 124 (68,9%) 42 (23,3%) 3 (1,7%) |
Враховуючи розроблену технологію було проліковано 53 хворих з запальними захворюваннями суглобів (1-а, основна група). 127 пацієнтів, котрих лікували загальновизнаними засобами, склали 2-у (контрольну) групу. Обидві групи не відрізнялися між собою за нозологічними формами артритів, варіантами ураження серця, статтю, віком, довготривалостю захворювання, ступенем активності патологічного процесу, методами лікування на попередніх етапах. Показники ?2 склали від 0,11 до 2,68 (p>0,05). Враховуючи загальність клінічної картини і патогенезу ураження серця при запальних хворобах суглобів усіх таких хворих об’єднали у одну основну групу. У розробку не було включено пацієнтів з вадами серця і перикардитом.
Оцінку ефективності проведено незалежними експертами (співробітниками Донецького обласного ревматологічного центру). При оцінці ефективності лікування користувалися наступними параметрами. Під “значним поліпшенням” розуміли зникнення скарг з боку серця, відновлення параметрів систолічної і діастолічної функції лівого шлуночка, нормалізацію серцевого ритму. Погіршення вихідних параметрів ЕхоКГ, появу блокад, мерехтлевої та екстрасистолічної аритмії розцінювали як “погіршення”, незалежно від суб’єктивного відчуття хворого. Результати лікування оцінювали через 8-18 місяців від його початку (таблиця).
Добра ефективність лікування сягала у 79,3% хворих 1-й і 73,3% хворих 2-ї групи (?2=0,74, p>0,05). Між тим “значне покращення” констатовано у пацієнтів основної групи значно частіше (?2=13,42, p<0,001). Якщо безрезультатним лікування у 1-й групі відзначено у 20,8% обстежених осіб, то у 2-й групі – у 26,8%, причому тільки в контролі встановлено погіршення перебігу патологічного процесу. В цілому, відмінності у ефективності запропонованих і загальновідомих лікувальних заходів склали ?2=14,77, p<0,001.
ВИСНОВКИ:
1. Ураження серця при запальних захворюваннях суглобів належить до найбільш частих вісцеритів і багато в чому визначається характером перебігу суглобового синдрому. Розвиток кардіопатії частіше відмічається у хворих на РА з утягуванням у патологічний процес середніх й крупних суглобів, при ХБ – з наявністю сакроілеїту, при ХР – з артритом крижоздухвинних суглобів і суглобів рук. Наявність кардіопатії асоціюється з більш тяжким клініко-рентгенологічним перебігом хвороб опорно-рухового апарату, а той, в свою чергу, є відображенням важкості ураження серця.
2. При артритах незалежно від нозології уражаються міокард, перикард і ендокард (з формуванням вад серця), виникають порушення ритму і провідності, рано формуються коронарокардіосклероз, що для ранньої діагностики кардіопатії потребує проведення у хворих комплексного обстеження з виконанням ЕКГ, функціональних фармакологічних проб, ЧСЕС, ХКМ, ЕхоКГ, РГ, а при необхідності й ЕФД серця.
3. Морфологічна картина серця при запальних хворобах суглобів вельми різноманітна, причому є як загальні, так і специфічні для того чи іншого захворювання зміни, що обумовлені існуючими імунними та метаболічними розладами.
4. Патогенез кардіальної патології при артритах тісно пов’язаний з імунними порушеннями, про що свідчать дисбаланс основних класів імуноцитів, зниження функціональної активності лімфоцитів і поліморфнонуклеарних нейтрофілів, гіперпродукція різних аутоантитіл. Тяжкість змін імунологічних показників корелює зі ступенем активності артритів і визначає характер кардіального синдрому. Імунні фактори беруть участь у розвитку не лише ураження серця при РА, ХР і ХБ, а й при подагрі, що доведено як клінічними, так і експериментальними дослідженнями з вивченням у тварин структур імунокомпетентних органів і стану імунітету.
5. При експериментальній подагричній кардіопатії діється порушення електричної стабільності серця, а внаслідок гіперурикемії змінюється активність ферментів пуринового обміну в структурах головного мозку і погіршуються резервні можливості метаболізму аденозину у сенсомоторній корі, гіпоталамусі, гіпокампі.
6. У розвитку патології серця при запальних захворюваннях суглобів виникають дисгормональні порушення із змінами балансу статевих, гонадотропних, тиреоїдних, глюкокортикоїдних гормонів і гормонів ренин-ангіотензин-альдостеронової системи, котрі визначають характер перебігу кардіопатії.
7. Незалежно від нозологічної форми артритів розвиваються суттєві зміни пуринового й ліпідного обмінів із активацією процесів ПОЛ і пригніченням антиоксидантних систем, що корелює з характером і тяжкостю перебігу патології серця.
8. Хоча внесок деяких HLA до схильності РА, ХР і ХБ достатньо високий, відносний ризик виникнення патології серця при таких захворюваннях визначають зовсім інші антигени, які щільно пов’язані з розвитком і первинних хвороб серця. Це дозволяє у самому дебюті артрита прогнозувати вірогідність появи на наступних етапах кардіопатії.
9. Виникнення патології серця при артритах веде до появи кардіодепресивного фактору у крові, причому фракція сироватки хворих з різними захворюваннями чинить при ізольованому серці тварин не однотипову (часто-густо різноспрямовану) дію на стан гемодинаміки.
10. Зміни вмісту білків й ліпідів у крові при запальних хворобах суглобів призводять до порушення якісного і кількісного складу сурфактантів і поверхнево-інактивних речовин, що відображається на стані динамічного ПН сироватки крові. Параметри міжфазної тензіометрії віддзеркалюють наявність ураження серця і в інтегральному вигляді можуть бути критеріями ефективності лікування такої категорії хворих.
11. Обгрунтовано використання у лікуванні кардіальної патології при артритах плазмаферезу і гемосорбції з наступним проведенням системної ензимотерапії. Порушення пуринового обміну вимагають призначення урикодепресивних препаратів, а жирового – гіполіпідемічних засобів. Ознаки навіть схованої дисфункції лівого шлуночка диктують нагальну потребу використання у таких хворих ІАПФ та АК. Індивідуальне патогенетичне лікування хворих з патологією серця дозволяє значно покращити ефективність лікувальних заходів.
СПИСОК НАУКОВИХ РОБІТ, ЩО ОПУБЛІКОВАНО
ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. В.К.Гринь. Патология сердца при артритах.-Донецк: КИТИС, 1998.-324с. (16 розділів).
2. Казаков В.Н., Синяченко О.В., Ермолаева М.В., Гринь В.К. Динамическое поверхностное натяжение крови и мочи при воспалительно-дегенеративных заболеваниях суставов // Архив клинической и экспериментальной медицины.-1996.-Т.5, №2.-С.123-125.
3. Гринь В.К. Клініко-експериментальне вивчення ефективності алопуринолу в лікуванні уражень серця у хворих на подагру // Ліки.-1997.-№3.-С.35-37.
4. Синяченко О.В., Якубенко Е.Д., Потапов Ю.А., Гринь В.К., Астахов А.Л., Игнатенко Т.С. Кардиодепрессивный фактор в крови при заболеваниях сердца // Український кардіологічний журнал.-1997.-№3.-С.55-59.
5. Синяченко О.В., Потапов Ю.А., Гринь В.К. Использование эднита при гипертонической болезни: Клиническая эффективность и механизмы действия // Архив клинической и экспериментальной медицины.-1997.-Т.6, №1.-С.21-23.
6. Синяченко О.В., Баринов Э.Ф., Гринь В.К., Бурцева Л.А., Василенко И.В. Патология сердца при подагре: Клиническое изучение // Кардиология.-1997.-Т.37, №10.-С.49-51.
7. Синяченко О.В., Баринов Э.Ф., Гринь В.К., Ороховская Е.В., Николенко Ю.И., Василенко И.В. Патология сердца при подагре: Экспериментальное изучение // Кардиология.-1997.-Т.37, №11.-С.41-43.
8. Синяченко О.В., Аль-Шавабкех Н.Н., Гринь В.К. Синдром бради-тахикардии: Изменения гемодинамики и электрофизиологического статуса в процессе различных методов лечения // Архив клинической и экспериментальной медицины.-1998.-Т.7, №1.-С.35-41.
9. Коваленко В.Н., Синяченко О.В., Игнатенко Г.А., Терзов А.И., Гринь В.К., Лаушкина Е.М. Системная энзимотерапия подагры // Український кардіологічний журнал.-1998.-№1.-С.53-56.
10. Баринов Э.Ф., Гринь В.К., Синяченко О.В., Бондаренко Н.Н. Влияние на функцию сердца изменений метаболизма аденозина в структурах головного мозга крыс при моделировании гиперурикемии // Патологическая физиология и экспериментальная терапия.-1998.-№2.-С.23-26.
11. Синяченко О.В., Казаков В.Н., Файнерман В.Б., Ермолаева М.В., Гринь В.К., Сидоренко И.А. Изменения динамического поверхностного натяжения крови и мочи при развитии висцеритов у больных ревматоидным артритом // Врачебное дело.-1998.-№7.-С.59-61.
12. Гринь В.К. Взаимосвязь поражений суставов и сердца при ревматоидном артрите // Архив клинической и экспериментальной медицины.-1999.-Т.8, №1.-С.107-109.
13. Синяченко О.В., Игнатенко Г.А., Здиховская И.И., Баринов Э.Ф., Антонов А.А., Гринь В.К. Эпидемиологическое исследование болезней суставов у горнорабочих угольных шахт // Вестник гигиены и эпидемиологии.-1999.-Т.3, №1.-С.
14. Grin V.K. Echocardiographic examination in inflammatory articular diseases // School Fundam. Med. J.-1997.-Vol.3, N2.-P.74-75.
15. Sinyachenko O.V., Ignatenko T.S., Potapov Yu.A., Grin V.K., Astakhov A.L. A correlation between echocardiographic readings and blood cardiodepressive factor in various diseases // School Fundam. Med. J.-1997.-Vol.3, N2.-P.81.
16. Синяченко О.В., Сидоренко І.О., Талалаєнко Ю.О., Гринь В.К., Єгудіна Є.Д. Динамічна міжфазна тензіометрія біологічних рідин здорових людей // Фізіологічний журнал.-1998.-Т.44, №3.-С.335-336.
17. Е.Ф.Баринов, Синяченко О.В., Гринь В.К., Бондаренко Н.М., Баринова М.Е. Стан центральних механізмів регуляції кровообігу при гіперурикемії // Фізіологічний журнал.-1999.-Т.45, №1-2.-С.87-96.
18. Синяченко О.В., Єрмолаєва М.В., Казаков В.М., Ігнатенко Г.А., Гринь В.К., Лаушкина О.М. Діагностичне значення вивчення динамічного поверхневого натягу біологічних рідин в клінічній практиці // Клінічна фармакологія, фізіологія, біохімія.-1998.-№1.-С.211-214.
19. Гринь В.К. Изменения сердца при воспалительных заболеваниях суставов по данным электро- и эхокардиографии // Здравоохранение Донбасса.-1997.-Т.2, №1.-С.18-22.
20. Баринов Е.Ф., Гринь В.К., Синяченко О.В. Спосіб прогнозування порушень центральних механізмів регуляції гонадотропоцитів гіпофізу при гіперурикемії // Патент на винахід.-№20885 А, Україна.-№96124803, 07.10.97.
21. Гринь В.К. Патология сердца при болезни Рейтера // Вопросы экспериментальной и клинической медицины.-1998.-Т2, №2.-С.28-32.
22. Гринь В.К. Нарушения липидного обмена и перекисного окисления липидов у больных артритами с поражением сердца и пути их коррекции // Актуальні питання педагогики, експериментальної та клінічної медицини: Республіканська збірка наукових праць.-Донецьк.-1997.-С.95-99.
23. Гринь В.К. Изменения сердца при подагре (по данным эхокардиографического и морфологического исследований) // Матеріали ювілейної науково-практичної конференції “Актуальні проблеми внутрішньої патології та післядипломної підготовки лікарів-терапевтів”.-Київ.-1996.-С.114-117.
24. Гринь В.К. Поражение сердца при лекарственной терапии воспалительных заболеваниях суставов // Тези доповідей науково-практичної конференції ревматологів України “Сучасне лікування ревматичних захворювань”.-Донецьк.-1996.-С.13-14.
25. Ороховська О.В., Гринь В.К., Василенко І.В. Клініко-експериментальне дослідження подагричної кардіопатії та обгрунтування патогенетичної терапії // Тези доповідей науково-практичної конференції ревматологів України “Сучасне лікування ревматичних захворювань”.-Донецьк.-1996.-С.44-45.
26. Ігнатенко Т.С., Потапов Ю.О., Фаєрман О.А., Гринь В.К., Синяченко О.В. Дослідження кардіодепресивного фактору в крові при ревматичних захворюваннях // Матеріали наукових праць 2-го Національного конгресу ревматологів України.-Київ.-1997.-С.14.
27. Гринь В.К. Взаємозв’язок уражень суглобів та серця у хворих на реактивний артрит // Матеріали наукових праць 2-го Національного конгресу ревматологів України.-Київ.-1997.-С.89.
28. Гринь В.К. Взаємозв’язок уражень суглобів і серця у хворих на ревматоїдний артрит // Матеріали 14-го з’їзду терапевтів України.-Київ.-1998.-С.292-294.
АНОТАЦІЯ
Гринь В.К. Патологія серця при запальних захворюваннях суглобів (розповсюдженість, діагностика, патогенез, лікування). – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.11 – кардіологія. – Харківський державний медичний університет, Харків, 1999.
Дисертацію присвячено вивченню розповсюдженості, питанням діагностики, морфології, патогенезу і лікуванню уражень серця при ревматоїдному артриті (РА), подагрі, хворобах Рейтера (ХР) і Бєхтєрєва (ХБ), а також у експериментальних тварин. Ураження серця при таких захворюваннях суглобів багато в чому визначається характером перебігу суглобового синдрому. Незалежно від нозології пошкоджуються міокард, перикард й ендокард (з формуванням вад серця), виникають порушення ритму і провідності, рано формується коронарокардіосклероз. Патогенез кардіальної патології при артритах пов’язаний з імунними та гормональними порушеннями, змінами пуринового й ліпідного обмінів, перекисного окислення ліпідів і антиоксидантних систем. У схильності до РА, ХР й ХБ висок внесок лейкоцитарних антигенів. Виникнення патології серця при артритах призводить до появи кардіодепресивного фактору у крові, змінам динамічного поверхневого натягу сироватки. Обгрунтовано використання у лікуванні кардіальної патології при артритах плазмаферезу і гемосорбції з наступним проведенням системної ензимотерапії. Індивідуальне патогенетичне лікування хворих з патологією серця дозволяє значно покращити ефективність лікувальних заходів.
Ключові слова: запальні захворювання суглобів, серце, патологія, розповсюдженість, діагностика, патогенез, лікування.
АННОТАЦИЯ
Гринь В.К. Патология сердца при воспалительных заболеваниях суставов (распространенность, диагностика, патогенез, лечение). – Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.11 – кардиология. – Харьковский государственный медицинский университет, Харьков, 1999.
Диссертация посвящена изучению распространенности, диагностике, вопросам патогенеза и лечению поражений сердца при ревматоидном артрите (РА), подагре, болезнях Рейтера (БР) и Бехтерева (ББ). Поражение сердца при воспалительных заболеваниях суставов относится к наиболее частым висцеритам и во многом определяется характером течения суставного синдрома. Развитие кардиопатии чаще отмечается у больных РА с вовлечением в патологический процесс средних и крупных суставов, при ББ – с наличием сакроилеита, при БР – с артритом крестцово-подвздошных сочленений и суставов рук. Наличие кардиопатии ассоциируется с более тяжелым клинико-рентгенологическим течением болезней опорно-двигательного аппарата, а то, в свою очередь, является отражением тяжести поражения сердца. При артритах независимо от нозологии поражаются миокард, перикард и эндокард (с формированием пороков сердца), возникают нарушения ритма и проводимости, рано формируется коронарокардиосклероз, что для ранней диагностики кардиопатии требует проведения у всех больных комплексного обследования с выполнением электрокардиографии, функциональных фармакологических проб, чреспищеводной электрокардиостимуляции, холтеровского кардиомониторирования, эхокардиографии, реографии, а при необходимости электрофизиологического исследования сердца. Морфологическая картина в сердце при воспалительных болезнях суставов весьма разнообразна, причем имеются как общие, так и специфические для того или иного заболевания изменения, обусловленные иммунными и метаболическими расстройствами. Патогенез кардиальной патологии при артритах тесно связан с иммунными нарушениями, о чем свидетельствует дисбаланс основных классов иммуноцитов, снижение функциональной активности лимфоцитов и полимфорноядерных нейтрофилов, гиперпродукция различных аутоантигенов. Тяжесть изменений иммунологических показателей коррелирует со степенью активности артритов и определяет характер кардиального синдрома. Иммунные факторы участвуют в развитии не только поражения сердца при РА, БР и ББ, но и при подагре, что доказывается как клиническими, так и экспериментальными исследованиями с изучением у животных структур иммунокомпетентных органов и состояния иммунитета. При экспериментальной подагрической кардиопатии происходит нарушение электрической стабильности сердца, а вследствие гиперурикемии изменяется активность ферментогв пуринового обмена в структурах головного мозга и ухудшаются резервные возможности метаболизма аденозина в сенсомоторной коре, гипоталамусе, гиппокампе. В развитии патологии сердца при воспалительных заболеваниях суставов происходят дисгормональные нарушения с изменением баланса половых, гонадотропных, тиреоидных, глюкокортикоидных гормонов и гормонов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, которые определяют характер течения кардиопатии. Независимо от нозологической формы артритов происходят существенные изменения пуринового и липидного обменов с активацией процессов перекисного окисления липидов и угнетением антиоксидантных систем, что коррелирует с характером и тяжестью течения патологии сердца. Хотя вклад некоторых лейкоцитарных антигенов в предрасположенность РА, БР и ББ достаточно высок, относительный риск возникновения патологии сердца при таких заболеваниях определяют совершенно другие антигены, которые тесно связаны с развитием и первичных заболеваний сердца. Это позволяет в самом дебюте артрита прогнозировать вероятность появления на последующих этапах кардиопатии. Возникновение патологии сердца при артритах ведет к появлению кардиодепрессивного фактора в крови, причем фракция сыворотки больных с разными заболеваниями оказывает на изолированное сердце животных не отнотипное (часто разнонаправленное) действие на состояние гемодинамики. Изменения содержания белков и липидов в крови при воспалительных болезнях суставов ведет к нарушению качественного и количественного состава сурфактантов и поверхностно-инактивных соединений, что отражается на состоянии динамического поверхностного натяжения сыворотки. Параметры межфазной тензиометрии отражают наличие поражения сердца и в интегральном виде могут быть критериями эффективности лечения такой категории больных. Обосновано использование в лечении кардиальной патологии при артритах плазмафереза и гемосорбции с последующим проведением системной энзимотерапии. Нарушения пуринового обмена требуют назначения урикодепрессивных препаратов, а жирового – гиполипидемических средств. Признаки даже скрытой дисфункции левого желудочка диктуют необходимость применения у таких больных ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и антагонистов кальция. Индивидуальное патогенетическое лечение больных с патологией сердца позволяет значительно повысить эффективность проводимых лечебных мероприятий.
Ключевые слова: воспалительные заболевания суставов, сердце, патология, распространенность, диагностика, патогенез, лечение.
SUMMARY
Grin V.K. Heart Pathology at Inflammation of Joints (Diffusion, Diagnostiks, Pathogenesis, Treatment). – Manuscript.
The dissertation for a doctor’s degree by speciality 14.01.11 – Cardiology. – Charkov State Medical University, Charkov, 1999.
The dissertation is concerned with the study of spreading, diagnostics, morphology, pathogenesis and treatment of cardiac disease at rheumatoid arthritis (RA), Gouty, Reiter disease (RD), and disease of Bechterev (BD), as well as at experimental animals. Cardiac injury at these diseases are greatly determined by the character of the development of joint syndrome. Irrespective of nozology injury is caused myocardium, pericardium and endocardium ( with the formation defects of heart), there occur disorders of rhythm and conductivity accompanied by early formation of coronary cardiosclerosis. Pathogenesis of cardiac pathology at arthritis is connected with immune and hormone disorders, deviation of purine and lipid exchange, peroxide oxidation of lipids and antioxidant systems. The contribution of leucocytic antigens diathesis to RA, BD, RD is rather great. Occurrence of cardiac pathology at arthritis causes formation of cardio depressive factor in blood, change of dynamic surface tension of serum. Application of plasmaferous and haemasorption with further system enzymotherapy during treatment of cardiac pathology at arthritis firmly substantiated. Individual pathogenically oriented approach to the patient with heart pathology allows to highly improve efficiency of applied treatment technologies.
Key words: inflammation of joints, heart, diffusion, diagnostics, pathogenesis, treatment.
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
А альдостерон
АБ ?-адреноблокатори
АДА аденозиндезаміназа
АК антагоністи кальцію
Анти-дДНК антитіла до денатурованої ДНК
Анти-нДНК антитіла до нативної ДНК
БЛНПГ блокада лівої ножки пучка Гісу
БПНПГ блокада правої ніжки пучка Гісу
ВЕМ велоергометрія
ДК дієнові кон’югати
ДНК дезоксирібонуклеїнова кислота
ДТлш діастолічний тиск лівого шлуночка
Е естрадіол
ЕКГ електрокардіографія
ЕРПП ефективний рефрактерний період передсердь
ЕФД електрофізіологічне дослідження
ЕхоКГ ехокардіографія
ЗПСО загальний периферичний судинний опір
ІАПФ інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту
ІГ імуноглобулін
К кортизол
КНК кут нахилу кривої тензіограм
КО ксантиноксидаза
Кон конканавалін А
КЧВФСВ корегований ЧВФСВ
Л лютропін
ЛПВГ ліпопротеїди високої густини
ЛПДНГ ліпопротеїди дуже низької густини
ЛПНГ ліпопротеїди низької густини
?2-МГ ?2-мікроглобулін
МД малоновий діальдегід
5Н 5-нуклеотидаза
НПЗП нестероїдні протизапальні препарати
НСТ нітросиній тетразолій
ОП оксипуринол
П прогестерон
ПА подагричний артрит
ПГ простагландин
ПМА протиміокардіальні антитіла
ПН поверхневий натяг
ПОЛ перекисне окислення ліпідів
ПСА протисиновіальні антитіла
ПСелА протиселезінкові антитіла
ПТА протитимусні антитіла
Р ренін
РА ревматоїдний артрит
РБТЛ реакція бластної трансформації лімфоцитів
РГ реографія
СК сечова кислота
СССВ синдром слабкості синусового вузла
СТлш систолічний тиск лівого шлуночка
Т тестостерон
Т3 трийодтиронін
Т4 тироксин
ТГ тригліцериди
ТСЦ тривалість серцевого циклу
ТТГ тиреотропний гормон
ТФ ?-токоферол
Ф фолітропін
ФАН фагоцитарна активність нейтрофілів
ФГА фітогемаглютинін
ФІН фагоцитарний індекс нейтрофілів
ФН фібронектин
ХБ хвороба Бєхтєрєва
ХР хвороба Рейтера
ХС холестерин
ХКМ холтеровське кардіомонеторування
ЦІК циркулюючі імунні комплекси
ЧВФСВ час відновлення функції синусового вузла
ЧСАП час синоатріального проведення
ЧСЕС черезстравохідна електрокардіостимуляція