Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
УДК:618.3-06:616.8-009.24
ГАЛИЧ СВІТЛАНА РОДІОНІВНА
ПРЕЕКЛАМПСІЯ ЯК СИНДРОМ ПСИХОЕМОЦІЙНОЇ
ТА ВЕГЕТО - СУДИННОЇ ДИЗАДАПТАЦІЇ
14.01.01 - акушерство та гінекологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук
Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України.
Науковий консультант: академік АМН України, доктор медичних наук,
професор Запорожан Валерій Миколайович,
Одеський державний медичний університет,
завідувач кафедри акушерства та гінекології №1
Офіційні опоненти:
член –кореспондент НАН і АМН України, доктор медичних наук, професор Степанківська Галина Костянтинівна, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, м.Київ, професор кафедри акушерства та гінекології №1.
член - кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор
Маркін Леонід Борисович, Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, м.Львів, завідувач кафедри акушерства та гінекології №2.
доктор медичних наук, професор Романенко Тамара Григорівна, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, м.Київ, професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології.
Провідна установа:
Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, акушерське відділення екстрагенітальної патології.
Захист відбудеться 5 липня 2006 року об 11.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.600.02 при Одеському державному медичному університеті МОЗ України (65082, м.Одеса, пров.Валіховський,2).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Одеського державного медичного університету (65082, м.Одеса, пров.Валіховський,3).
Автореферат розісланий 2 червня 2006 року.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
к.мед.н. О.О.Старець
Актуальність теми. Прееклампсія (ПЕ) - одне із грізних ускладнень вагітності, частота якого складає 1,5 - 23 % та поки що не має тенденції до зниження (Запорожан В.М., 2000; Коломійцева А.Г., 2001; Henness V.A., 2004; Haddad B. еt al., 2004). ПЕ традиційно займає провідні місця в структурі причин материнської смертності, приводить до високих показників перинатальної захворюваності (50,7 ‰) та смертності (23,8 ‰ - 67 ‰) (Венцківський Б.М., Запорожан В.М., Сенчук А.Я., 2000; Репина М.А., 2000; Комійцева А.Г., 2002; Aali B.S. et al., 2004; Liang J. еt al., 2004; Cedergren M.I., 2004). У пацієнток з екстрагенітальною патологією ризик виникнення ПЕ та значного погіршення перинатальних показників зростає (Грищенко В.І., 1992; Шехтман М.М., 1999; Гутман Л.Б., Дашкевич В.Є., 2000; Ostlund I. et al., 2004). В останні 30 років фахівці відмічають виразне збільшення питомої ваги малосимптомних форм ПЕ, що утруднює своєчасну діагностику, правильну інтерпретацію ступеня тяжкості процесу й загального стану пацієнток (Степанківська Г.К., 1989; Briones-Garduno J.C., 2003). У зв'язку з цим адекватне за обсягом та тривалістю лікування нерідко проводиться пізно, що зменшує його ефективність чи буває неефективним (Венцківський Б.М., 1999).
Згідно існуючих уявлень, ПЕ є “хворобою теорій”, оскільки відсутня єдина концепція розвитку даного ускладнення вагітності (Серов В.Н. и соавт., 1989; Нагорна В.Ф. та співавт., 1995). Сучасна наука перебуває в стадії накопичення фактичного матеріалу, який відображає участь тієї чи іншої системи жіночого організму в патогенезі ПЕ. Досить широко вивчені зміни, що настають в імунній, нейро-ендокринній, калікреїн-кініновій, симпато-адреналовій, ренін-ангіотензиновій, простагландин –простациклін –тромбоксановій системах, у системі гемостазу та мікроциркуляції (Запорожан В.М. і співав., 1992; 2002; Грищенко В.І. і співавт., 1997; Ліпко О.П., 1997; Рожковська Н.М., 1998; Камінський В.В., 1998; Воронін К.В. і співав., 1999; Зелинський О.О., 2003). Доведена роль ендотеліальної дисфункції та первинність неповних гестаційних змін спіральних артерій матки у патогенезі ПЕ (Серов В.Н. и соавт., 1989; Супряга О.М., 1995; Нагорная В.Ф., Зелинская Н.Б., 1997; Roes EM, 2004; Tranquilli A.L., et al., 2004; Wang V, 2004; Campbell S. et al., 2004).
Спробою об'єднання фактичних даних була пропозиція розглядати ПЕ з позицій “синдрому дизадаптації”, який обумовлений нездатністю материнського організму забезпечити потреби внутрішньоутробного плода (Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А., 1998). Не зважаючи на численні наукові дослідження, до кінця невирішеними залишається ряд теоретичних і клінічних питань вказаної проблеми. Так, не дивлячись на очевидність участі основних регуляторних систем жіночого організму в забезпеченні адаптації,
дотепер відсутні чіткі відомості про механізми адаптації і дизадаптації центрального та вегетативного відділів нервової системи (ЦНС та ВНС) впродовж фізіологічної і ускладненої вагітності. Попередніми науковими дослідженнями показана роль психоемоційного стресу у виникненні ряду ускладнень вагітності та пологів (Астахов В.М., 1998; Писарєва С.П. та співав., 1999; Волков А.Е., 2001; Абрамченко В.В., Каплун И.Б., 2001; 2002). Наявні одиничні відомості щодо впливу депресивності та тривожності на стан вагітних не дозволяють робити висновки про вплив означених психоемоційних характеристик на патогенез ПЕ (Kurki T., 2004). Очевидною стала необхідність визначення особистісних психоемоційних властивостей пацієнток, які можуть бути факторами ризику виникнення та прогресування ПЕ. Недостатньо вивчена адаптивна функція ВНС під час вагітності та динаміка її змін при ПЕ. Класичними дослідженнями В.Ф.Аліферової (1982) продемонстрована наявність неврологічних ускладнень при пізньому токсикозі. Пізніше висвітлювалась роль реактивності ВНС у підтримці вагітності та ефективність вегетокорекції у пологах (Ващук В.С., Шевченко О.С., 2000; Литвинова О.В., 2003; Fischer T., 2004). Наукові дослідження щодо ролі фотоперіодизму в ендокринній функції плаценти при ПЕ та обґрунтування біоритмологічного підходу до лікування ПЕ дозволяють припустити важливе значення ВНС у регуляції нейро-ендокринного стану під час вагітності, що потребує детальнішого вивчення функціонування означеної системи при фізіологічному та патологічному перебігу гестації (Дашкевич В.Є., 2002; 2003).
Іншим важливим напрямком досліджень є вивчення особливостей розвитку внутрішньоутробного пацієнта (ВП) в умовах дизадаптації організму матері (Романенко Т.Г., 2003). Згідно з теорією “перинатальних матриць” усе, що відчуває ВП, фіксується в його мозку (С.Гроф, 2002). Численні клінічні дані свідчать про те, що негативна інформація перинатального періоду реалізується в подальшому житті у вигляді різноманітних психоемоційних та психосоматичних проявів (Абрамченко В.В., 2003; Барашнев Ю.И., 1994). За С.Гофом, в антенатальному періоді формується перша з чотирьох базових перинатальних матриць, коли у мозку ВП, який інтенсивно розвивається, фіксуються “згадки” про його відчуття та емоції. Згідно з концепцією “поступового східчастого прояву гіпоксії”(“gradual hypoxia concept”), при тривалому порушенні стану ВП уражуються ті структури мозку, які інтенсивно розвиваються (Vintsileos A.M., 1983). Перші спроби оцінки функціонування мозку ВП виразились у визначенні комплексу показників, які відображають регуляторну роль ЦНС плода, що отримав назву “біофізичний профіль плода”(Vintsileos A.M., Campbell W.A., 1983; 1987; Manning F.A., Menticoglou S., 1987; Маркін Л.Б. та співав., 1990; 1993; Вдовиченко Ю.П., 1990; Паращук Ю.С., Покришко С.В., 1998). Дослідженнями О.В.Мерцалової (2002) переконливо продемонстрована можливість антенатального ураження головного мозку плода, що підтвердило думку інших дослідників про необхідність подальших пошуків щодо вивчення патогенетично обумовлених шляхів захисту мозку ВП (Бадалян Л.О., 1989; Барашнев Ю.И., 1993; 1994). Так як у появі та диференціюванні емоцій беруть участь “старі” структури мозку (лімбічна система, гіпоталамус) і неокортекс (лобні долі), наслідком тривалого дистресу ВП, обумовленого дизадаптацією, може бути порушення формування емоційних реакцій ВП (Пальчик А.Б., 2002). Вивчення особливостей емоційних реакцій, у межах визначення біофізичного профілю плоду під час фізіологічної вагітності та за умови дизадаптації, дозволить здійснювати антенатальне неврологічне обстеження ВП і проводити диференційоване лікування матері з урахуванням його стану.
Можливості, що випливають із установлення ролі ЦНС та ВНС у патогенезі ПЕ, рівно як і вивчення особливостей антенатального функціонування мозку внутрішньоутробного пацієнта, обумовлюють важливе теоретичне та клінічне значення обраного напрямку досліджень. Уявлялось доцільним продовжити пошук шляхів патогенетично обґрунтованої корекції встановлених змін, визначити терміни, час і спосіб розродження жінок з урахуванням їхніх індивідуально –психологічних характеристик, особливостей функціонування ВНС та стану внутрішньоутробного плоду.
Зв'язок роботи з науковими програмами. Робота є фрагментом планової науково-дослідної теми “Проблеми материнства, дитинства і родини в сучасних соціально-економічних умовах України”(№ державної реєстрації 0196U018907). Здобувач є співвиконавцем цієї теми.
Мета і задачі дослідження: підвищити ефективність профілактики та лікування, знизити перинатальну захворюваність і смертність при прееклампсії шляхом удосконалення ведення вагітності і пологів на підставі вивчення особливостей психоемоційної та вегето-судинної дизадаптації у процесі розвитку прееклампсії.
Для досягнення вказаної мети поетапно вирішувались задачі дослідження:
Об’єкт дослідження –стан психоемоційної та вегето –судинної дизадаптації у вагітних, роділь, породіль, внутрішньоутробних дітей та новонароджених.
Предмет дослідження –показники психоемоційного стану, вегетативної нервової системи жінок, внутрішньоутробних дітей та новонароджених.
Методи дослідження –загальні клінічні, клініко –психологічні, клініко –експериментальні методи дослідження вегетативного відділу нервової системи, інструментальні, радіоімунологічні, методи варіаційної статистики.
Наукова новизна роботи. Встановлені нові ланки патогенезу ПЕ, які обумовлені особливостями психоемоційного стану та діяльності ВНС вагітних та їхніх внутрішньоутробних дітей. Продемонстровані зміни окремих показників психоемоційного стану жінок (самовідчуття, активність, настрій, тривожність, стресостійкість, депресивність) впродовж фізіологічної вагітності, висвітлена їхня роль у виникненні та розвитку ПЕ. Показана можливість антенатального дослідження функціонування мозку ВП шляхом оцінки їхніх емоційних реакцій під час ультразвукового дослідження. Визначені фізіологічні емоційні реакції, притаманні певному гестаційному віку плода, ознаки ураження його емоційної сфери при фето-плацентарній недостатності (ФПН) у пацієнток з ПЕ. Вивчені особливості функціонування ВНС (вегетативний тонус, реактивність, вегетативне забезпечення фізичної та емоційної діяльності) за умови адаптації (фізіологічна вагітність) та дизадаптації (прееклампсія) в динаміці вагітності. Встановлені особливості вегетативної регуляції кровоплину у магістральних судинах голови та шиї, зв’язок цих показників із станом ВНС, вегето-емоційними скаргами пацієнток. Обґрунтовані методи корекції виявлених порушень під час вагітності, вибір методу ведення пологів з урахуванням індивідуально-особистісних характеристик, особливостей діяльності ВНС, адаптації системи кровообігу та стану ВП.
Практичне значення і впровадження результатів роботи визначається розробленими алгоритмами ведення вагітності та вибору тактики ведення пологів, впровадження яких дозволило зменшити частоту прогресування ПЕ, ускладнень вагітності, пологів, перинатальну захворюваність та смертність. Визначені фактори ризику виникнення ПЕ, що обумовлені особистісними властивостями та психоемоційним станом жінок. Обґрунтована необхідність розпочинати профілактику ПЕ з I триместру вагітності. Розроблені методи визначення вегетативного забезпечення фізичної та емоційної діяльності вагітних жінок розширюють арсенал клініко –експериментальних методів дослідження ВНС, що може бути використано у подальших наукових доробках. Впровадження поняття “вегетативне забезпечення вагітності”дозволяє охарактеризувати багатогранну діяльність ВНС під час вагітності. Показана доцільність і розроблена методика визначення емоційних реакцій ВП у межах дослідження біофізичного профілю плода. Запропоновано ряд удосконалень, що дозволяють оптимізувати розродження пацієнток з ПЕ (фіксатор С.Р.Галич, пристрій для знеболювання пологів). У пацієнток з ПЕ легкого ступеня вперше застосовано удосконалений метод інтрапартальної гідротерапії. Розроблені і апробовані немедикаментозні методи корекції виявлених порушень та профілактики ПЕ (аквагімнастика, масаж). Продемонстрована доцільність та ефективність базового застосування препарату магне В6 у різних схемах профілактики ПЕ. Показана ефективність використання ніцерголіну (серміону) при лікуванні ФПН та ПЕ. Обґрунтовано диференційоване застосування вітчизняного транквілізатору гідазепаму, що володіє переважно анксіолітичною дією, з метою нормалізації стану ЦНС та профілактики прогресування ПЕ.
Теоретичні положення і практичні рекомендації дисертаційної роботи використовуються у навчальному процесі на кафедрі акушерства та гінекології №1 ОДМУ: в лекціях для лікарів акушерів-гінекологів, лікарів-інтернів, студентів. Результати досліджень впроваджені в діяльність родопомічних закладів та жіночих консультацій Одеси, Києва, Миколаєва, Тернополя, Вінниці, Львова, Чернівців, Донецька.
Особистий внесок автора. Дисертантом самостійно розроблена програма та методологія дослідження, проведений патентно-інформаційний пошук, планування і набір клінічного матеріалу. Автором особисто виконана більшість клінічних та біофізичних досліджень, здійснено ведення вагітності, лікування та розродження обстежених жінок, аналіз та статистична обробка отриманих даних, розроблені й сформульовані основні положення та висновки дисертації.
Апробація результатів дисертації проведена на засіданнях Одеського обласного відділення Асоціації акушерів-гінекологів України, на 2-й науково - практичній конференції Асоціації “Кесарів розтин у сучасному акушерстві”(Євпаторія, 1998); III науково-практичній конференцій Асоціації акушерів-гінекологів України “Акушерські кровотечі”(Ужгород, 1999); IV науково-практичній конференцій Асоціації акушерів-гінекологів України “Пізні гестози вагітних”(Івано-Франківськ, 2000); XI з’їзді акушерів-гінекологів України “Репродуктивне здоров’я населення України: проблеми та шляхи їх розв’язання”(Київ, 2001); науково-практичних конференціях “Актуальні питання сучасного акушерства”(Тернопіль, 2002; 2003); науково-практичній конференції “Питання гемотрансфузіології в акушерстві. Юридичні та медичні аспекти взаємовідносин лікаря та пацієнта”(Миколаїв, 2002); у науково-практичній конференції “Питання амбулаторно-клінічної допомоги та реабілітації в акушерстві та гінекології”(Очаків, 2003).
Публікації. Результати дисертації висвітлені у 42 друкованих наукових роботах, серед яких 1 монографія (у співавторстві), 19 статей у наукових фахових виданнях, акредитованих ВАК України (10 з яких –одноосібні), 7 деклараційних патентів України, 1 методичні рекомендації, 14 статей та тез доповідей в матеріалах конференцій.
Структура та обсяг дисертації. Текст дисертації викладений на 326 сторінках друкованого тексту, ілюстрований 47 таблицями і 40 рисунками. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів досліджень, 4 розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів, висновків та практичних рекомендацій, додатків та списку використаних джерел, що вміщує 704 роботи (з яких 469 робіт вітчизняних та російськомовних, 235 –закордонних авторів).
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. Обстежено 670 жінок репродуктивного віку. Серед них було 110 осіб, обстеження яких проводилось одноразово перед вагітністю (у II фазу менструального циклу) та повторювалось у різні терміни гестації (7-12; 13-21; 22-28; 29-32; 33-36; 37-39). Базуючись на даних клініко-лабораторного обстеження, усіх жінок розподіляли на клінічні групи, які уточнювались та поповнювались впродовж вагітності. Після заключного аналізу було сформовано чотири клінічні групи: до I увійшли 40 здорових жінок без соматичної патології та обтяженого анамнезу, до II –пацієнтки групи ризику щодо виникнення ПЕ (360 жінок), у яких означене ускладнення не розвинулось, до III –пацієнток із гестаційними набряками, до IV –вагітних, у яких на момент розродження констатовано наявність прееклампсії (ПЕ). Із числа останніх ПЕ легкого ступеня відзначена у 110 осіб (IV-A група), середнього ступеня - у 40 жінок (IV-B група), важкого ступеня у 20 жінок (IV-C група). Групи були рандомізовані за віком та основними соціально-анамнестичними показниками. Протокол обстеження вміщував суб’єктивні, об’єктивні, загальні клінічні та спеціальні методи дослідження. Психоемоційні особливості пацієнток вивчалися за допомогою клініко-психологічних методів: тестового опитувальника Г.Айзенка (ЕРJ); хронометричної проби на індивідуальне сприйняття часу (за Б.Й.Цукановим); методики САН (самовідчуття, активність, настрій); методики визначення реактивної та особистісної тривожності за Ч.Д.Спілбергером-Ю.Л.Ханіним; методики визначення стресостійкості (методика кафедри нервових хвороб ОДМУ); методики вивчення депресивності за Зунге (у модифікації Т.І.Балашової). Стан вегетативної нервової системи (ВНС) досліджували за допомогою клініко - вегетологічних методів, розроблених на кафедрі нервових хвороб ОДМУ (1999). Вивчали вегетативний тонус (таблиця “стигми зовнішніх проявів вегетативного тонусу”), вегетативну реактивність симпатичного (ортостатична проба Превеля) та парасимпатичного (очно-серцевий рефлекс Ашнера-Даніньї) відділів ВНС. Вегетативне забезпечення фізичної (ВЗФД) та емоційної (ВЗЕД) діяльності визначали за допомогою авторських методик, на які отримані деклараційні патенти України. Кровоплин у судинах голови, шиї та у системі мати-плацента-плід вивчали шляхом допплерометричного дослідження із кольоровим допплерівським картуванням (апарати Siemens-Elegra; Medison). Визначали швидкості кровоплину (ШК), індекси резистентності (ІР) в магістральних судинах голови і шиї (загальних, внутрішніх сонних артеріях; шийному та інтракраніальному відділах хребтових артерій; надблокових артеріях; передніх, задніх та середніх мозкових артеріях; основній артерії). Вираховували ІР та систоло-діастоличне співвідношення (СДС) у маткових, спіральних артеріях, термінальних гілках артерій пуповини та у артерії пуповини. Стан внутрішньоутробних пацієнтів оцінювали шляхом проведення антенатальної, інтранатальної кардіотокографії (КТГ) з інтерпретацією результатів за шкалами P.Fischer (1976), H.Krebs (1978) за допомогою фетальних кардіомоніторів (“Hewlett Packard –50A та Sonicaid - Оксфорд). Оцінювали біофізичний профіль плода за A.Vintzileos. Антенатально вивчали мімічні та рухові емоційні реакції ВП у спокої та після різноманітних впливів (пальпація матки, позитивні емоції матері, музика). Про стан фето-плацентарного комплексу (ФПК) робили висновки після здійснення типової ультразвукової фето- та плацентометрії, визначення об’єму навколоплідних вод. Ендокринний профіль матері та ФПК вивчали шляхом визначення вмісту естрадіолу, прогестерону, плацентарного лактогену, пролактину, ФСГ, ЛГ, кортизолу, адреналіну, норадреналіну, дофаміну, серотоніну, АКТГ методом радіоімунного аналізу. Визначали сумарний вміст опіоїдного пептиду в-ендорфіну. Аналізували особливості перебігу вагітності, пологів, характер пологової діяльності. Стан новонароджених дітей оцінювали за шкалою Апгар через 1 та 5 хвилин після народження із наступною оцінкою перебігу неонатальної адаптації, виявлення проявів гіпоксично - ішемічної енцефалопатії (ГІЕ). Вивчали післяпологову адаптацію породіль: вегетативні реакції (коливання артеріального тиску, частоти пульсу, виразність цефалгій, транзиторної гіпертермії); терміни виникнення та тривалість лактації, відновлення менструацій. Кількісні та якісні показники, отримані під час дослідження, обробляли на персональному комп’ютері Intel Pentium 4, за допомогою пакету стандартних статистичних програм “Statistica 5.0”, що базуються на методах варіаційної статистики. Вираховували середні арифметичні величини, середнє квадратичне відхилення, стандартну помилку. Визначали вірогідність різниці р, яку вважали достовірною при р<0,05. За допомогою багатофакторного кореляційного аналізу встановлювали наявність кореляційних зв’язків між окремими параметричними та непараметричними даними.
Результати дослідження та їх обговорення. Важливою загальною рисою анамнезу життя обстежених жінок виявилась наявність дитячих інфекцій у більшості з них (564 пацієнтки –,2 %), частота яких не розрізнялась поміж клінічними групами. Частіше це були вітряна віспа (431 жінка –,3 %), епідемічний паротит (398 –,4 %), кір (269 –,2 %). Переважна кількість вагітних перенесли не одну, а декілька дитячих інфекцій (438 –,4 %). Особливості загального соматичного стану пацієнток обумовлювали їхній розподіл на клінічні групи. Жінки I групи соматичних захворювань не мали. Усі обстежені пацієнтки II –IV груп, що мали в анамнезі екстрагенітальну патологію, завагітніли у період стійкої ремісії екстрагенітальних захворювань. Структура екстрагенітальної патології була представлена ВСД (20,6 %); нейро –обмінно - ендокринним синдромом (НОЕС – 13,8 %), варикозною хворобою (5,2 %), міопією (4,1 %), захворюваннями щитоподібної залози (1,8 %), гіпертонічною хворобою (1,4 %), гіпертензивно-лікворним синдромом (1,4 %). Наявна екстрагенітальна патологія обумовлювала дизадаптацію під час вагітності та реалізувалась у ПЕ в усіх пацієнток з гіпертонічною хворобою (9 випадків із 9), у більшості вагітних із НОЕС (53 пацієнтки із 87 осіб –,9 %), у 8 із 33 пацієнток, що мали варикозну хворобу (24,2 %), у 2 із 9 жінок з гіпертензивно-лікворним синдромом (22,2 %), у 2 із 11 жінок із гіперплазією щитоподібної залози (18,2 %), у незначної кількості пацієнток із патологією нирок (5 із 37 вагітних –,5 %), міопіями (3 із 26 –,5 %) та ВСД (14 із 130 –,8 %). ПЕ розвивалась переважно у вагітних з ВСД за гіпертонічним типом (хронічна гіпертензія за сучасною класифікацією –,4 %), вдвоє рідше –у вагітних із змішаною формою (9,0 %) та у пацієнток з ВСД за кардіальним типом (6,5 %) і не розвивалась у вагітних із ВСД за гіпотонічним типом. Цілком логічною вбачається висока частота гестаційних набряків у вагітних із патологією нирок (70,2 %), серед яких однаковою була питома вага пацієнток без ПЕ (16,2 %), чи з такою (13,5 %).
Анемія вагітних ускладнювала вагітність у (55,0 %) пацієнток II групи, (32,0 %) III та (20,0 %) IV групи. Для IV групи характерним було формування хронічної фето-плацентарної недостатності (ФПН), яка виявлялась у 78 (41,1±5,6 %) вагітних, перевищуючи показники в П (27,5±4,5 %; р<0,05) та Ш (28,8±4,6 %; р<0,05) групах. Іншими авторами виявлена частота розвитку ФПН при гестозі 32,0 % (Вдовиченко Ю.П. та співавт., 2005). Синдром затримки розвитку плоду (ЗВУР) вдвоє частіше виявлявся у IV (4,7± 1,5%), ніж в II чи III групах (2,5±1,1 % та 2,8±1,2 % відповідно; р<0,05). Загроза переривання вагітності ускладнила вагітність у (40,0±2,6 %) пацієнток П, (14,4±4,2 %) жінок III та (7,4±1,9 %) вагітних IV групи. Аналогічна закономірність стосувалась загрози передчасних пологів (20,0±2,1 % у II групі; 9,2±3,2 % у III групі та 1,1±0,8 % у IV групі; р<0,05). Усупереч відомій думці про те, що ранній гестоз є фактором ризику ПЕ, ми не виявили це ускладнення серед вагітних II та IV груп, а у Ш групі частота блювоти вагітних була незначною (2,8 %).
Клініко-психологічні дослідження продемонстрували, що серед обстежених жінок переважали особи з холероїдним (Х –тип - 47,5 %) та сангвіноїдним (С –тип - 40,7 %) психотипами. Значно меншими були групи з флегматоїдним (Ф –тип - 8,8 %) та меланхолоїдним типом (М –тип –,0 %). Розподіл пацієнток за психотипами у межах клінічних груп показав, що серед пацієнток I групи виявились представниці лише С - (70,0±7,2 %) та Х - (30,0±7,2 %) типів. В групі ризику (II група) представництво С - та Х –психотипів виявилось паритетним (відповідно 48,7±2,6 % та 50,0±2,6 %; р>0,05%), решту склали представниці Ф –психотипу (1,3±0,6 %; р<0,001). До III групи потрапили жінки усіх психотипів з перевагою Х - типу (65,0±5,3 %) над С –типом (28,4±5,4 %; р<0,05), незначним представництвом Ф - (4,4±2,3 %) та М - типів (2,2±1,6 %). Серед вагітних IV групи максимальним було представництво С –типу (54,7±3,6 %), мінімальним –М - типу (6,3±1,8 %; р<0,05), при незначному представництві Х - типу (16,8 %; р<0,05). ПЕ розвивалась найчастіше серед жінок Ф –типу (72,4 %), що дозволяє віднести вказаний тип до факторів ризику виникнення ПЕ.
Розподіл вагітних за нейротизмом (рис.1) демонструє максимальну кількість пацієнток IV групи серед емоційно лабільних жінок (67,4±4,1 %) та мінімальне їх представництво серед емоційно стійких осіб (32,6±5,8 %).
%
%Рис. 1. Розподіл обстежених жінок за нейротизмом (психоемоційною
стійкістю –нестійкістю).
Серед вагітних I –III груп, навпаки, достовірною була перевага емоційно стабільних осіб. Так, у I групі емоційно стійкі пацієнтки склали (65,0±9,4 %) при (35,0 %±12,8) емоційно лабільних осіб (р<0,05). У II групі питома вага емоційно стабільних осіб відповідала (52,0±3,7 %), емоційно лабільних –(48,0±3,8 %) (р<0,001). У III групі відповідні показники становили (58,8±7,2 %) та (41,2±8,6 %) (р<0,05).
Показник особистісної тривожності (ОТ), що характеризує тривожність як рису характеру, не змінювався впродовж фізіологічної вагітності у здорових жінок (таблиця 1) і відповідав “середньотривожним”значенням (від 30 до 45 балів), притаманним жінкам I групи до вагітності (39,0 ± 1,3). У пацієнток II та III груп виявлені аналогічні здоровим вагітним стабільні “середньотривожні”значення ОТ. На відміну від них, пацієнтки IV групи характеризувались високою ОТ як до вагітності, так і впродовж визначених термінів вагітності (р<0,05 у порівнянні із I –III групами). Встановлені прямі кореляційні зв’язки ОТ із показниками ступеня важкості ПЕ (r = +0,59) та частоти вегетативно-емоційних скарг (ВЕС –r =+0,34) при р<0,05 для усіх пар.
Реактивна (ситуативна) тривожність (РТ) вважається чутливим показником стану пацієнтки на момент дослідження. Здорові жінки (I група), як і пацієнтки II та III груп, демонстрували “середньотривожні” значення РТ у передгравідарний період. Фізіологічний перебіг вагітності супроводжувався достовірним підвищенням РТ у I триместрі (48,3±1,2 балів; р<0,05) з наступним його зменшенням до “середньотривожних”значень у II триместрі (38,5±1,2; р<0,05) та стабільних показниках до терміну пологів (38,6±1,1; р>0,05). Означений факт розцінювали як адаптацію психоемоційного стану пацієнтки до вагітності.
Таблиця 1
Аналогічні закономірності були притаманні жінкам II групи. В III групі РТ достовірно зростала з 29 тижнів (49,8±1,6 балів; р<0,05) і залишалась високою до терміну пологів (46,5 ± 1,2 бали; Р>0,05), що співпадало за часом із виникненням набряків. У жінок IV групи визначались високі значення РТ упродовж вагітності, які відрізнялись від аналогічних показників інших груп відповідного терміну гестації (р<0,05 для усіх порівнянь), та мали дещо різну динаміку в залежності від ступеня важкості ПЕ (таблиця 1). Так, пацієнтки IV-А групи демонстрували достовірне зростання показнику РТ у I триместрі вагітності (58,4 ± 1,6 балів; Р<0,05), стабільно високі показники в 13 –і 22 –тижнів (58,4 ± 2,2 та 56,2 ± 1,6 балів; Р>0,05) з наступним його зниженням у пізніші терміни і до пологів: 29-32 (49,3 ± 2,01); 33 –тижнів (48,6 ± 3,1 балів); 37-39 (50,6 ± 1,0 балів) (р>0,05). Вагітність у пацієнток IV-B групи прогресувала на тлі зростання РТ, що розпочиналось у 7-12 тижнів (56,8 ± 1,8 балів; р<0,05) з максимальними значеннями у 22-28 тижнів (58,4 ± 2,4 балів) та збереженням стабільно високих показників РТ до терміну пологів. При цьому виразне зростання показнику РТ передувало клінічним проявам ПЕ. У пацієнток IV-С групи відмічалось прогресивне збільшення РТ у 7-12 та 13-21 тиждень, яке змінювалось деяким зниженням показнику у 22 –тижнів (48,6 ± 2,1 балів; Р<0,05), подальшим його зростанням з 29-32 тижнів до терміну пологів, що супроводжувалось виразним прогресуванням ПЕ. На перший погляд складається враження про деяку неадекватність динаміки РТ у жінок з важкою формою ПЕ що відображає дизадаптацію психоемоційного стану пацієнтки, обумовлену ПЕ. Виявлені прямі кореляційні зв’язки показнику РТ із показниками ступеня важкості ПЕ (r=+0,63 при р<0,05); частоти ВЕС (r=+0,29 при р<0,05) та терміну вагітності (r=+0,24 при р<0,05), тісний кореляційний зв’язок між показниками ОТ та РТ (r=+0,70 при р<0,05).
У 290 жінок визначали період великого біологічного циклу (ВБЦ), в якому вони перебували під час означеної вагітності. З їх числа 140 пацієнток (48,3 %) переживали II та III четверті ВБЦ (I та П клінічні групи). У III чверті ВБЦ перебували переважно пацієнтки III групи (30 осіб –,3 %). До IV чверті ВБЦ віднесені деякі вагітні з гестаційними набряками (15 осіб –,2 %) та 105 пацієнток, вагітність у яких ускладнилась ПЕ (36,2 %). Максимальна кількість вагітних з ПЕ у IV чверті ВБЦ свідчила про наявність індивідуальних критичних періодів вагітності, що вимагають сумісного втручання акушерів і психологів.
За даними методики САН (самовідчуття, активність, настрій), адаптація до вагітності пацієнток I групи полягала у достовірному зниженні сумарного показника САН у 7 - 12 тижнів (р<0,05), яке з 13 тижнів змінювалось його зростанням до терміну пологів (рис.2) та наявністю максимальних значень в 29-32 тижнів одночасно із зростанням кількості та виразності скарг вегетативно-емоційного характеру (ВЕС).
бали
Рис.2 Динаміка показника САН упродовж вагітності, ускладненої ПЕ.
Аналогічні закономірності були характерними для пацієнток II; III та IV-А груп. У вагітних IV-B та IV-C груп відмічалось достовірне зниження показнику САН в 13 –тиждень із його зростанням у 29-32 тижні на тлі посилення скарг вегетативно-емоційного характеру та маніфестації клінічних проявів ПЕ. З 29 тижнів вагітності і до пологів показник САН в означених групах не відрізнявся від такого у здорових вагітних та у пацієнток II; III та IV-А груп (Р>0,05). Наведені факти віддзеркалюють дизадаптацію психоемоційного стану пацієнток по мірі прогресування ПЕ та свідчать про неадекватне сприйняття жінками свого стану. Виявлені прямі кореляційні зв’язки показника самовідчуття із показниками настрою (r = +0,51); активності (r=+0,48); терміну гестації (r=+0,485); ступенем тяжкості ПЕ (r=+0,25); ОТ (r=+0,25); частоти ВЕС (r=+0,23). Активність вагітних залежала від терміну гестації (r=+0,49); показника настрою (r=+0,42); ОТ (r=+0,17). Не встановлено зв’язку активності вагітних із ступенем тяжкості ПЕ. Показник настрою залежав від терміну гестації (r=+0,57); ступеню тяжкості ПЕ (r=+0,55); ОТ (r=+0,49); РТ (r=+0,42) та частоти ВЕС (r=+0,26).
Пацієнтки I –III груп перед вагітністю продемонстрували високі (від 18 до 29 балів) показники стресостійкості, одночасно жінки IV групи характеризувались вищою від середньої стресостійкістю (від 30 до 37 балів). Адаптація до фізіологічної вагітності полягала у достовірному зниженні показнику стресостійкості в критичні терміни вагітності (7-12 тижнів - 28,1±1,36; 29-32 тижні - 28,5±1,37; р>0,05) до середніх значень показнику впродовж інших термінів вагітності (таблиця 2). Аналогічні зміни були притаманні жінкам II та III груп.
Таблиця 2
Показник стресостійкості жінок із ПЕ впродовж вагітності
|
Групи |
I |
IV-A |
IV-B |
IV-C |
|
n |
M±m |
n |
M±m |
n |
M±m |
n |
M±m |
|
|
До вагітн. |
20 |
,2±0,64 |
,4±0,96* |
20 |
,6±0,40* |
10 |
,7±0,33* |
|
|
7-12 |
,1±1,36# |
14 |
,7±0,94 |
46,8±2,08* # |
,4±1,16* # |
|||
|
13-21 |
,1±0,77# |
16 |
35,9±1,17 |
15 |
,4±1,08* # |
,6±1,08* # |
||
|
22-28 |
,5±0,64# |
15 |
,9±1,70* # |
,2±0,86* # |
,2±1,02* # |
|||
|
29-32 |
,5±1,37# |
20 |
,7±1,22* # |
,0±1,00* # |
,4±0,87* # |
|||
|
33-36 |
,5±0,87# |
12 |
,0±1,59* # |
,4±1,08* # |
,4±1,32* # |
|||
|
37-39 |
,8±1,51# |
,55±1,1* # |
,4±0,98* # |
,1±0,82* # |
Примітка: *- достовірна різниця із показником у здорових вагітних
відповідного терміну гестації (Р<0,05);
# - достовірна різниця із показником до вагітності (Р<0,05)
В IV-A групі показник стресостійкості збільшувався з 22-28 тижнів (28,9±1,7) і зберігався високим до терміну пологів (27,55±1,1). За клінічними проявами це були жінки, в яких ПЕ піддавалась консервативному лікуванню, в них наставали спонтанні пологи. Пацієнтки IV-A та IV-B груп продемонстрували нижчу від середньої (ПЕ середнього ступеня) чи низьку (важка ПЕ) стресостійкість впродовж всієї вагітності. Виявлені кореляційні зв’язки показника стресостійкості із ступенем тяжкості ПЕ (r= +0,25); ОТ (r= +0,25) та частотою ВЕС (r=+0,23).
Середні значення показника депресивності пацієнток I –IV груп в передгравідарний період достовірно не розрізнялись (р>0,05 для усіх порівнянь). Під час фізіологічної вагітності відмічалось достовірне посилення депресивності в 7-12; у 29 - 32 тижнів та перед пологами (рис. 3). При цьому кількісне значення депресивності перебувало у межах, що свідчать про субдепресивний стан (60-69 балів).
бали
бали
Рис.3 Динаміка показника депресивності впродовж вагітності,
ускладненої ПЕ
Найбільш виразна депресивність відмічалась у 7-12 тижнів, дещо менша –в 29-32 тижні і мінімальна –перед пологами. Динаміка показника депресивності пацієнток IV групи залежала від ступеня важкості ПЕ. У пацієнток з ПЕ субдепресивний стан наставав не у 7-12, а в 13-21 тиждень. При цьому спрямованість змін означеного показнику в IV-A групі відповідала такому у здорових вагітних. У IV-B та IV-C групах з 13 тижнів розвивався субдепресивний стан, який з 29-32 тижнів свідчив про наявність замаскованої депресії.
Під час дослідження внутрішньоутробних пацієнтів (ВП) виділяли рухові (збільшення кількості рухів у відповідь на різноманітні впливи) та мімічні (зміна виразу обличчя) реакції. До останніх відносили: “посмішку”(розтягнення кутів ротику), “насуплення”(зведення надбрівних дуг), “невдоволення”(опускання кутів ротику) (рис.4). Насамперед звертав на себе увагу феномен “відвертання”ВП від джерела ультразвуку, який частіше визначався серед ВП більш раннього гестаційного віку, у порівнянні з “дорослішими”пацієнтами (95±3,5 % в 22-24 тижні при 20±6,3 % в 38-39 тижнів; р<0,05). При цьому із збільшенням гестаційного віку на 45 % зменшувалось число ВП, що виявляли рухові реакції (з 100±0,0 % у 22 тижні до 55±7,9 % у 38-39 тижнів). Кількість ВП, що виявляли емоційні реакції за типом “посмішки”, навпаки, збільшувалась на 75 % із зростанням терміну гестації (з 10±4,7 % до 85±5,6 %; р<0,05).
%
Рис.4. Динаміка емоційних реакцій ВП впродовж фізіологічної вагітності
При цьому кількість дітей, які виявляли негативні емоційні реакції за типом “насуплення”чи “невдоволення”, суттєво не змінювалась із зростанням терміну гестації (5 % та 15 % - для реакції “насуплення”; 10 % та 30 % для реакції “невдоволення”). Пальпація матки (фізичний вплив) супроводжувалася зменшенням частоти “відвертання”плодів від джерела ультразвуку на 30 %. Кількість ВП, що 22-24 тижні демонстрували емоційну реакцію “посмішки”після пальпації матки була незначною (10 %), у 38 –тижнів їх число зростало до 85 % (р<0,05). Пальпація матки в 28-30 тижнів спричиняла збільшення негативних емоційних реакцій (“насуплення”із “невдоволенням” - 40 %; р<0,05) та посилення рухових реакцій (70 %), що було розцінено як максимальна емоційна чутливість ВП до зовнішніх впливів. Можливо, що виявлене пояснюється наявністю одного із “критичних термінів”вагітності, який характеризується максимальним навантаженням на організм матері та впливає на стан ВП. Прослуховування матір’ю мелодійної музики сприяло появі “посмішки”у більшої кількості дітей, порівняно з вихідним дослідженням аналогічного терміну гестації (на 10 % у 22-24 і 38-39 тижнів; на 40 % у 28-30 тижнів), що робить доцільним використовувати означений вплив у названі терміни. Рухова активність ВП під впливом музики також виразно зростала (на 50 % у 22-24 тижні; 55 % у 28-30 тижнів та 45 % у 38-39 тижнів).
Аналіз сукупності ознак, які свідчать про перевагу чи поєднання різних емоційних реакцій ВП, дозволив виділити серед 40 довільно вибраних ВП чотири емоційні типи: “усмішливий”(17 дітей), “похмурий”(9 дітей), “рухливий”(9 дітей), “лабільний”(5 дітей). Зіставлення емоційних реакцій дітей у пренатальному та неонатальному періодах продемонструвало наявність деяких аналогій. Так, більшість дітей, які в пренатальному періоді віднесені до “усмішливого”типу (11 дітей з 17), медичними сестрами і мамами оцінені як “спокійні”. У групу “дратівливих дітей”віднесені всі діти “похмурого”типу і двоє пацієнтів із групи “лабільних”дітей (11 немовлят). “Рухливими”були названі 9 дітей, які отримали аналогічну характеристику в пренатальному періоді та 3 дітей “лабільного типу”. Утруднялися визначити тип емоційних реакцій у 6 дітей “усмішливого”типу. Через 6 та 12 місяців характеристики емоційних реакцій дітей були аналогічними тим, що визначені в періоді новонародженості.
Описані дослідження емоційних реакцій ВП при фізіологічній вагітності (I група) були доповнені такими 90 пацієнток IV клінічної групи. Серед них виділили IVа групу (30 пацієнток) із тривалістю клінічних проявів ПЕ менше від 7 днів (компенсована ПЕ) та компенсованою формою ФПН; IVв групу (30 жінок) із тривалістю клінічних проявів більше 7 днів та наявністю синдрому ЗВУР; IVс групу склали 20 вагітних, в яких ПЕ середнього ступеня супроводжувалась синдромом ЗВУР. Емоційні реакції ВП аналізували з урахуванням терміну гестації. Позитивна емоційна реакція (“посмішка”) виявлена у 60 % (28-30 тижнів) і 80 % (37-38 тижнів) ВП пацієнток I групи, у меншого числа дітей IV групи (відповідно 11 із 40 - 27,5 % та 10 із 50 –%). Негативні емоційні реакції (“насуплення”і “невдоволення”) виказали 10 % дітей I групи в обидва терміни гестації, 7 із 40 (17,5 %) та 11 із 50 (22,0 %) ВП IV групи. Прееклампсія та тривала ФПН із наявністю ЗВР супроводжувались зменшенням рухових реакцій дітей IVв групи, яке було виразнішим у пізні терміни гестації (здорові –%; ПЕ –,0 %; ), ніж у 28-30 тижнів (здорові –%; ПЕ –,5 %). Поєднання рухових та мімічних реакцій було характерним для здорових ВП у 28-30 тижнів (10 %) і не відмічалось у пізніші терміни гестації. На відміну від I групи, у ВП IV групи частота поєднаних реакцій в 28-30 тижнів склала 5 %, а у 37-38 тижнів – %. Тривала та виразна ФПН (поєднання ЗВУР із маловоддям) проявлялась у відсутності емоційних реакцій ВП (“амімічне”, “маскоподібне” обличчя), що відмічалось у (37,5 %) ВП у 28 –та у (22,0 %) ВП в 37-38 тижнів при відсутності такого у ВП I групи.
Особливості мімічних та рухових реакцій проаналізували у залежності від клінічного перебігу ПЕ та виразності ФПН. Кількість дітей, які проявляли позитивні емоційні реакції (“посмішка”) по мірі прогресування ПЕ чи ФПН, зменшувалась з 50 % до 10 %. Одночасно, серед ВП IV групи зростала частка ВП, які не виказували мімічних реакцій, а характеризувались наявністю типового “амімічного”, “маскоподібного” обличчя. Зокрема, негативні мімічні реакції були характернішими для ВП, які мали легку ПЕ із синдромом ЗВУР (IVа група –%). Рухові реакції частіше пригноблювались у ВП із синдромом ЗВУР чи за умови наявності ПЕ, яка прогресувала (60 %). На наш погляд, отримані дані можуть бути пояснені з позицій концепції “поступових східчастих проявів гіпоксії”. Можливо що короткочасний дистрес ВП при ФПН спричиняє виникнення негативних емоційних реакцій ВП (“насуплювання”, “невдоволення”). За умови тривалішого від 7 днів перебігу ПЕ, що супроводжується синдромом ЗВУР, чи в разі прогресування ПЕ, настає пригноблення розвитку тих структур мозку, які швидко розвиваються (центри емоцій). Це сприяє зменшенню здатності ВП до адекватних емоційних реакцій, а при поглибленні ФПН (синдром ЗВУР) приводить до виразного ураження мозку, пригноблення центрів рухової активності та до зменшення рухів ВП.
Зіставлення виразності симптомів гіпоксично - ішемічної енцефалопатії (ГІЕ) новонароджених, які характеризувалися різними емоційними реакціями у внутрішньоутробному періоді, підтвердило попередні висновки. Так, серед дітей, в яких були відсутні емоційні реакції, найбільшою була частка новонароджених з виразними проявами ГІЕ: 10 дітей із 15 у 28-30 тижнів (66,7 %), та 5 із 10 дітей у 37-38 тижнів (50,0 %). Усі вони протягом перших трьох діб були переведені до реанімації новонароджених чи продовжили лікування у відділенні патології вагітних впродовж (14,0±4,2) днів. На відміну від дітей попередньої групи, стан новонароджених, які продемонстрували позитивні емоційні реакції у внутрішньоутробному періоді, не потребував реанімаційних заходів, хоча супроводжувався проявами ГІЕ. Виразність ГІЕ у таких немовлят залежала від терміну гестації на момент виявлення емоційних порушень (р<0,05), а не від клінічного перебігу ПЕ (р>0,05). Отримані дані свідчать про можливість урахування емоційних реакцій у межах оцінки біофізичного профілю ВП при фізіологічній вагітності та ПЕ.
Вивчення стану вегетативної нервової системи (ВНС) показало, що пацієнтки IV групи достовірно частіше відзначали наявність вегетативно-емоційних скарг (ВЕС) у передгравідарному періоді (0,36±0,06), ніж жінки інших груп (0,15±0,08 для I групи; р<0,05). Динаміка ВЕС продемонструвала їхнє зростання у 7-12 та у 29-32 тижнів (відповідно до 0,60±0,12 та 0,50±0,13; р<0,05) за умови адаптації до вагітності (I група), що відповідало періодам найбільшого напруження адаптаційних змін материнського організму. На відміну від них, у пацієнток IV групи посилення ВЕС наставало з 22-28 тижнів (0,63±0,21; р<0,05) і зберігалось до терміну пологів (1,32±0,14; р<0,05). При цьому частота ВЕС пацієнток IV групи перевершувала такі в інших групах (р<0,05): лабільність настрою (91,1 %); дратівливість (80,0 %); загальна слабкість (72,6 %); підвищена пітливість (64,7 %); головний біль (63,7 %). Для показнику частоти ВЕС виявлені прямі кореляційні зв’язки із показниками ступеня важкості ПЕ (r=+0,59) та терміну гестації (r=+0,23) (р<0,05).
Половина із числа здорових жінок I групи мали ейтонічний вегетативний тонус (ВТ - 50,0 %), інші характеризувались наявністю парасимпатикотонії та симпатикотонії (відповідно 30,0 % та 20,0 %). Пацієнтки II групи частіше демонстрували симпатотонію (55,0 %) удвічі рідше –ейтонію (25,0 %;), в III групі парасимпатотонія визначалась у (75,0 %), симпатотонія - у (10,0 %). Серед жінок IV групи до вагітності з однаковою частотою зустрічались особи із симпатотонією (48,0 %) і парасимпатотонією (44,0 %), мінімальним була кількість жінок з ейтонічним типом ВТ (8,0 %). У I триместрі фізіологічної вагітності частота підвищеного симпатичного тонусу (СТ) зростала більш ніж удвоє (до 50,0 %) у порівнянні з такою у передгравідарному періоді та у 13-21 тиждень (20,0 %; р<0,05). Зменшення СТ у 22-28 тижнів (10,0 %; р<0,05) змінювалось його поступовим зростанням з 29 - 32 тижнів (40,0 %; р<0,05) до терміну пологів (60,0 %; р<0,05). Значна частота симпатотонії до вагітності у пацієнток II групи (55,0 %) змінювалась аналогічним чином: наявність “піку”СТ у I триместрі з його зниженням у 13-21 тиждень, поступовим зростанням з 29-32 тижнів (50,0 %; р<0,05) і до терміну пологів (70,0 %; р<0,05). У вагітних III групи зберігалась нормальна динаміка частоти СТ, однак з деяким зменшенням питомої ваги СТ: “пік”СТ у 7-12 тижнів (30,0 %), наступне зменшення до мінімальних значень у виборці (5,0 %; р<0,05) та мінімальна частота СТ перед пологами (50,0 %). На відміну від попередніх груп, для вагітних IV групи характерною була дещо інша динаміка СТ: високі передгравідарні показники (48,0 %) залишались стабільними у I триместрі вагітності (50,0 %; р>0,05), після чого неухильно зростали з 13-21 тижня (70,0 %; р<0,05) до терміну пологів (98,0 %; р<0,05) з одночасною маніфестацією проявів ПЕ.
Для більшості невагітних жінок I групи характерною була нормальна парасимпатична вегетативна реактивність (ПВР - 75,0 %), частка підвищеної та зниженої ПВР у них була незначною (15,0 % та 10,0 %), не відмічалась парадоксальна ПВР, що свідчило про перевагу збалансованої діяльності ВНС. Максимальна кількість осіб із зниженою ПВР (56,0 %) та парадоксальна ПВР (20,0 %) у жінок IV групи також свідчили на користь посилення діяльності симпатичної ланки ВНС. Переважання підвищеної симпатичної вегетативної реактивності (СВР) було характерним для пацієнток IV групи у передгравідарний період (84,0 %), зберігалося впродовж вагітності і зростало до абсолютних значень перед пологами (100,0 %). Пацієнтки IV групи відрізнялась від інших груп більшим числом жінок із зниженим вегетативним забезпеченням фізичної діяльності (ВЗФД) впродовж всього гестаційного періоду, за винятком 13-21 тижня (10,0 %; р<0,05). За умови переважання осіб із достатнім вегетативним забезпеченням емоційної діяльності (ВЗЕД) (72,8 %), його знижені показники виявлені у 7,6 % жінок, в яких у подальшому вагітність ускладнилась важкою ПЕ (IV-C група), що потребувало оперативного розродження.
Виявлені особливості діяльності ВНС дозволили сформулювати поняття “вегетативне забезпечення вагітності”, яке вміщувало описані характеристики (ВТ, ВР, ВЗФД, ВЗЕД), що були характерними для фізіологічного перебігу та свідчили про адаптацію вегетативної ланки нервової системи до вагітності. Напруження симпатичного відділу ВНС разом із недостатнім вегетативним забезпеченням фізичної діяльності (ВЗФД) свідчили про дизадаптацію і визначались при ПЕ, а приєднання недостатнього вегетативного забезпечення емоційної діяльності (ВЗЕД) проявлялось у прогресуванні ПЕ до важкого ступеня. Перевага реактивності симпатичного відділу ВНС у патогенезі ПЕ та його прогресуванні була підтверджена наявністю прямих кореляційних зв’язків СВР із зниженими ВЗФД (r=+0,59 при Р<0,05) та ВЗЕД (r=+0,72 при р<0,001), симпатотонією (r=+0,92 при р<0,05), зниженою та парадоксальною ПВР (r=+0,58 та r=+0,54 при р<0,05). Наявні були кореляційні зв’язки між показниками емоційної лабільності (r=+0,72 при р<0,001), РТ (r=+0,68 при р<0,001), стресостійкості (r= - 0,74 при р<0,001) із симпатотонією та підвищеною СВР.
Допплерометричне визначення швидкостей кровоплину (ШК) у судинах голови та шиї обстежених жінок продемонструвало їх достовірне зростання у пацієнток IV групи (таблиця 3) з I триместру (7-12 тижнів), що зберігалось під час інших критичних термінів вагітності (29-32 та 37-39 тижнів). Достовірне зростання ШК наставало у судинах хребта з обох боків (ліва і права хребтові артерії) та розповсюджувалось на інтракраніальний відділ однієї з хребтових артерій (у таблиці позначений як лівий). Одночасно відмічено зростання ШК у судинах, які забезпечують кровопостачання безпосередньо головного мозку: в обох передніх та середніх мозкових артеріях (р<0,05) та одній із задніх мозкових артерій (у таблиці позначена як ліва). Паралельно цьому виявлено збільшення індексу резистентності (ІР) у перерахованих судинах, що підтверджувало наявність їхнього спазму. Відсутність змін ШК впродовж вагітності у пацієнток I –III груп, на наш погляд, свідчить про патогенетичну роль спазму судин голови та шиї у формуванні “хибних кіл”при ПЕ. Минущі порушення кровопостачання головного та шийного відділу спинного мозку, можуть впливати на їхню діяльність і пояснити зміни психоемоційного стану вагітних (головний мозок) та порушення діяльності ВНС (шийні ганглії). Встановлені процеси посилюються у критичні терміни вагітності та відображають діяльність ЦНС і ВНС щодо регуляції судинного тонусу впродовж фізіологічної вагітності та в умовах психоемоційної та вегето –судинної дизадаптації.
У пацієнток з ПЕ (IV група) виявлені однобічні порушення кровоплину в одній із маткових артерій у 20-21 тижнів, що раніше було описано А.Н.Стрижаковим (1992; 1997) та може бути відображенням дизадаптації ВНС.
Таблиця 3
Показники швидкостей кровоплину (ШК) у артеріях голови та шиї вагітних з ПЕ
|
Артерії |
Терміни гестації |
|
до вагітності (n=10) |
7-12 (n=15) |
29-32 (n=10) |
37-39 (n=15) |
|
|
Загальна сонна ліва: |
31,2±8,2 |
32,4±7,9 |
34,1±8,6 |
31,6±9,1 |
|
Загальна сонна права: |
31,4±7,2 |
33,4±8,1 |
30,7±6,8 |
,1±7,2 |
|
Внутрішня сонна ліва: |
26,8±3,4 |
46,8±3,4 * |
56,4±4,2 * |
,2±4,8 * |
|
Внутрішня сонна права: |
33,8±6,4 |
30,2±5,1 |
32,7±8,2 |
,1±7,4 |
|
Хребтова ліва: |
16,9±3,1 |
26,9±4,1 * |
28,8±6,3 * |
28,9±7,1 * |
|
Хребтова права: |
12,4±4,8 |
32,1±5,2 * |
34,4±6,1 * |
,8±4,9 * |
|
Надблокова ліва: |
14,1±3,8 |
12,8±5,4 |
15,6±5,8 |
,2±4,6 |
|
Надблокова права: |
10,4±4,7 |
12,2±5,2 |
12,8±6,1 |
14,6±6,4 |
|
Передня мозкова ліва: |
22,8±7,4 |
42,8±7,4 * |
44,6±6,2 * |
,9±8,1 * |
|
Передня мозкова права: |
41,8±7,2 |
56,4±4,7 * |
54,6±7,4 |
,8±4,2 * |
|
Середня мозкова ліва: |
42,4±4,9 |
62,4±4,9 * |
66,2±5,1* |
60,1±4,7 * |
|
Середня мозкова права: |
40,1±4,3 |
60,1±4,3 * |
62,2±3,8 * |
58,3±3,9 * |
|
Задня мозкова ліва: |
26,6±3,2 |
40,6±3,2 * |
42,2±3,6 * |
,4±4,0 * |
|
Задня мозкова права: |
29,3±2,8 |
26,4±3,1 |
31,2±3,6 |
28,1±2,6 |
|
Основна: |
33,0±3,9 |
32,8±4,2 |
31,5±4,2 |
34,2±5,0 |
|
Хребтова ліва (інтракраніальний відділ): |
24,5±2,1 |
34,5±2,1 * |
36,1±4,1 * |
,3±5,4 * |
|
Хребтова права (інтракраніальний відділ): |
31,5±1,4 |
32,8±2,1 |
30,5±4,2 |
,4±2,2 |
Примітка: * р < 0,05 у порівнянні із значеннями до вагітності
Зокрема у 20-21 тиждень виявлено збільшення систоло-діастоличного співвідношення (СДС) в одній з маткових артерій до (0,78±0,04) при (0,50±0,07) у іншій, (0,48±0,05) у I групі (р<0,05). Показники ІР у означеній артерії зростали до (2,5±0,06) при (1,96±0,05) в однойменній судині з іншого боку, та (1,78±0,06) у I групі (р<0,05). Вказані показники в пізніші терміни вагітності (28-30 та 37-38 тижнів) не мали виразного однобічного характеру і характеризувались достовірним збільшенням СДС та ІР, що відображало етапи генералізації вазоспазму (р<0,05). Середні значення СДС та ІР у термінальних гілках артерії пуповини, у власне артерії пуповини у групах достовірно не розрізнялись ні в одному із термінів гестації і відповідали нормативним значенням терміну вагітності. Диференційований аналіз означених показників у 20 жінок IV –В групи, в яких діагностовано виразна ФПН із синдромом ЗВУР та маловоддям, дозволив упевнитись у наявності достовірного збільшення СДС та ІР у артеріях пуповини в 28-30 тижнів вагітності (відповідно 1,22±0,08 та 3,3±0,07) у порівнянні із I групою (0,47±0,06 та 1,88±0,09; р<0,05), що свідчило про виразний спазм судин у ФПК і потребувало негайної корекції.
В умовах динамічного визначення гормонів у тих самих жінок до та впродовж вагітності встановлені деякі закономірності адаптації ендокринної системи до вагітності. На відміну від інших груп, у пацієнток IV групи виявились достовірно високі показники вмісту адреналіну у передгравідарний період (3,10±0,22 нмоль/л; р<0,05), вміст якого знижувався в I, II триместрах вагітності (відповідно до 1,48±0,12 та 0,98±0,18 нмоль/л; р<0,05) та перед пологами (1,24±0,12 нмоль/л; р<0,05). Вміст норадреналіну у вагітних IV групи зростав впродовж вагітності, його абсолютні значення перевищували такі у перших трьох групах і становили (66,64±26,44) нмоль/л перед пологами (р<0,05). Високий передгравідарний вміст дофаміну у пацієнток IV групи (48,22±3,02 пкг/мл) зростав з I триместру вагітності і до терміну пологів на (12,5 %). На відміну від інших груп, у пацієнток IV групи виявлений низький передгравідарний показник серотоніну (0,52±0,02 пкмоль/л), що зростав у першому триместрі (0,64±0,11 пкмоль/л; р<0,05) із наступним стабільним зниженням впродовж II триместру (0,38±0,09 пкмоль/л; р<0,05) до пологів (0,22±0,14 пкмоль/л; р<0,05). Прогресування вагітності супроводжувалось зростанням вмісту кортизолу в усіх групах, найбільш виразним у IV клінічній групі (з 192,4±28,3 нмоль/л до 742,7±32,8 нмоль/л; Р<0,05). Виявлено прогресивне зростання вмісту плацентарного лактогену, прогестерону, естрадіолу та естріолу впродовж фізіологічної та ускладненої вагітності, що відповідало нормативним показникам відносно терміну гестації. Середні показники гормонів ФПК у IV групі перебували на нижніх межах гестаційних норм, але не відрізнялись від таких у I –III групах. Не виявлено достовірної різниці вмісту в-ендорфінів впродовж вагітності у пацієнток різних груп (р>0,05) та у жінок, що мали різні психоемоційні характеристики (р>0,05 для усіх порівнянь). Встановлена наявність прямих кореляційних зв’язків більшості вивчених гормонів із терміном гестації (норадреналін - r=+0,76; дофамін –r=+0,82; кортизол –r=+0,62; плацентарний лактоген –r=+0,72; прогестерон - r=+0,84; естрадіол - r=+0,54; естріол - r=+0,62 при р<0,001 для усіх порівнянь); ступеня важкості ПЕ із вмістом адреналіну (r=+0,52), норадреналіну, дофаміну (r=+0,64), серотоніну (r=+0,76), кортизолу (r=+0,82).
З метою корекції виявлених порушень психоемоційного стану, діяльності ВНС та стану внутрішньоутробного плода використані немедикаментозні та медикаментозні методи профілактики виникнення й прогресування ПЕ.
Здійснено ретроспективний аналіз перебігу вагітності та пологів у 140 першовагітних жінок і проспективне дослідження у 80 вагітних з групи ризику виникнення ПЕ, з якими проводили заняття аквагімнастикою. До групи порівняння увійшли 60 першовагітних жінок II групи, які отримували традиційну медикаментозну профілактику ПЕ в умовах жіночої консультації. Застосування аквагімнастики під час вагітності у жінок групи ризику дозволило вдвоє зменшити частоту ПЕ (8,6 % у основній групі при 18,3 % - у групі порівняння; р<0,05) та інших гестаційних ускладнень (раннього гестозу на 29 %, загрози переривання вагітності на 28,6 %, загрози передчасних пологів на 12,6 %, анемії на 29,3 %, ФПН на 19,7 %). Адаптивна дія аквагімнастики у вагітних полягала у зменшенні частоти і виразності ВЕС (у 7 разів), показника РТ (на 19 %), що не супроводжувалось суттєвими змінами показнику САН. Останній знаходився у межах середніх значень (від 5,0 до 5,5 балів) і свідчив про адекватне сприйняття жінками свого стану. Одночасно відмічалось покращення показників кровоплину у матковій артерії тих пацієнток, у яких криві ШК до профілактики мали патологічний характер (р<0,05).
У пацієнток, в яких виявлені порушення ШК в судинах голови та шиї, застосували масаж голови, шиї та комірцевої зони спини з метою зменшення вегето-емоційних, гемодинамічних порушень та розвитку ПЕ. Із 130 першовагітних жінок у термінах гестації від 7 до 12 тижнів 110 пацієнток перебували у групі ризику виникнення ПЕ. Методом випадкового вибору вони були розподілені на дві групи. Пацієнткам II-д групи (65 жінок) у I триместрі вагітності проведені сеанси масажу. Ведення інших вагітних II групи (45 осіб) здійснювалось традиційно (група порівняння). У пацієнток основної групи після третього сеансу масажу відмічалось покращання загального стану, зменшення частоти ВЕС (на 20 %) (рис.5). Сеанси масажу супроводжувались зниженням РТ (на 15 %), нормалізацією ШК у магістральних артеріях голови та шиї (р<0,05 у порівнянні із групою порівняння та із показниками до лікування). При цьому ВЕС зберігались до кінця першого триместру чи продовжували турбувати до пологів більшість жінок групи порівняння (46 %). В них зберігались достовірно високі показники ШК у магістральних судинах голови та шиї, що свідчило про прогресування спазму у хребтових артеріях (р>0,05). За умови проведення десятиденного курсу масажу в І триместрі вагітності у жінок основної групи частота розвитку ПЕ та ФПН була меншою, ніж в групі порівняння, відповідно на 38,5 % та 75,5 %.
Рис.5 Динаміка ВЕС під час курсу масажу у пацієнток групи ризику
Вагітним IY групи, в яких виявлені порушення кровоплину в пупкових судинах (125 жінок), з метою зниження тонусу судин мозку, збільшення мозкового кровоплину, покращення мікроциркуляції, ангіо- та нейропротекції призначали ніцерголін (серміон) (ДД - 30 мг; КД –мг). Із них 30 вагітних з ПЕ легкого ступеня (IV-н група) отримували ніцерголін у ДД 30 мг впродовж 21 дня у поєднанні із спазмолітиком (еуфілін) та гіпотензивним засобом (ніфедіпін). У групі порівняння 20 вагітних отримували типове лікування ПЕ з інфузією реокоректорів (реопліглюкін з тренталом). Детальний аналіз ефективності продемонстрував поступову регресію ВЕС впродовж проведеного лікування, що не залежало від терміну гестації, відмічалось після тижневого курсу лікування, набувало стійкого характеру до 21 дня та зберігалось до терміну пологів. Жінки, які отримували традиційне лікування ПЕ та ФПН із обов’язковою інфузією реокоректорів, навпаки, частіше скаржились на виразні ВЕС безпосередньо після інфузійної терапії. Пацієнткам II групи, що мали порушення кровоплину в пупкових артеріях (35 жінок), призначали 30 мг ніцерголіну на добу разом із базовим прийомом магне В6. Групою порівняння до цих жінок були 20 пацієнток II групи, що отримували лише магнезіальну терапію. Побічна дія ніцерголіну була зареєстрована у 2 із 10 пацієнток IV групи в 29-32 тижні та у 1 із 20 вагітних II групи. У вагітних з IV –н групи виявлена нормалізація артеріального тиску (у 10 із 10 жінок в 29-32 тижні та 19 із 20 у 33-37 тижнів). Використання ніцерголіну у вагітних II групи на тлі базової терапії магне В6, забезпечувало тривалий ефект і додаткове зменшення показника РТ на (15 %) у вагітних жінок та збільшення частоти позитивних емоційних реакцій у внутрішньоутробних дітей на (20 %). Прогресування ПЕ відмічено у 1 пацієнтки із 20 (5 %), ФПН розвинулась у 2 із 20 жінок (10 %).
Вивчали доцільність використання магне В6, як препарату для моно профілактики ПЕ та як базового засобу в схемах комплексної профілактики ПЕ. Ефективність монопрофілактики ПЕ препаратом магне В6 переривчастими курсами (у 10-12; 22-26; 30-32 тижнів) була порівняна з ефективністю постійного застосування препарату впродовж вагітності (Р>0,05). Застосування магне В6 не супроводжувалось пригнобленням колінних рефлексів у вагітних жінок. Використання магне В6 як базового препарату у комплексі із засобами, що покращують мікроциркуляцію (аспірин, курантил) чи володіють нейропротекторною дією (ныцерголін), приводило до посилення ефективності перелічених препаратів у профілактиці ПЕ на 12 %. Профілактичне застосування магне В6 з I триместру і до 36 тижнів вагітності у вигляді монотерапії та у комплексі з іншими засобами, супроводжувалось зменшенням частоти патологічних пологів на (35 %), не приводило до збільшення крововтрати (193,2±8,7 мл у основній групі при 197,6±6,0 –у групі порівняння та 194,3±5,4 –у контрольній; р<0,05), не збільшувало ризик післяпологових ускладнень (5,0 % у групі порівняння), не здійснювало пригноблюючої дії на ВП (позитивні емоційні реакції у 80,0 % при 60,0 % у групі порівняння; р<0,05) та новонародженого (7,8±0,11 за Апгар при 7,5±0,9 у групі порівняння; р<0,05).
Корекцію виявлених порушень психоемоційного стану пацієнток II та IV груп здійснювали шляхом призначення вітчизняного бензодіазепінового транквілізатору гідазепаму (Г), який відрізняється від інших транквілізаторів виразною анксіолітичною дією. Базове лікування ПЕ призначали згідно з “Методичними рекомендаціями”МОЗ України відповідно ступеню тяжкості ПЕ. Гідазепам застосовували пацієнткам II групи (84 особи) у ДД 20 мг, вагітним із ПЕ легкого ступеня (IV –А група –осіб) - у ДД (0,4 г) впродовж 7- 10 днів, вагітним із ПЕ середнього ступеня (IV –В група –особа) - 0,6 г на добу. Кожна група мала власні групи порівняння у відповідності із ступенем тяжкості. Серед обстежених жінок не виявлено випадків побічної дії чи підвищеної сонливості. Ефекти корекції психоемоційного стану у комплексній профілактиці та лікуванні ПЕ були однотипні і полягали у достовірному зменшенні РТ (р<0,05), збільшенні показнику стресостійкості (р<0,05) та зменшенні депресивності (р<0,05). Частота прогресування ПЕ у пацієнток основних груп становила 12 %, групи порівняння - 30 %. ФПН діагностовано у 60 % та 20 % пацієнток відповідно (р<0,05).
Особистісні характеристики пацієнток, особливості функціонування ВНС у них враховувались при виборі методу розродження. На тлі недостатнього вегетативного забезпечення вагітності у 20 пацієнток IV групи розвинулась ПЕ важкого ступеня, з приводу чого вони були розроджені шляхом операції кесарева розтину. За модель для визначення оптимального методу ведення пологів була взята група пацієнток із ПЕ легкого ступеня без виразного дистресу ВП, на тлі ефективного лікування ПЕ. У 40 пацієнток пологи проводили із застосуванням епідуральної анестезії (ЕДА) (IV-е група). Показаннями для ЕДА було виразне переважання діяльності симпатичної ланки ВНС, психоемоційна стабільність та висока РТ на тлі низької стресостійкості. Пацієнток, які продемонстрували середньотривожні значення РТ, психоемоційну лабільність та низьку стресостійкість, поза залежністю від типу діяльності ВНС, розроджували через природні пологові шляхи із використанням методу гідротерапії (IV-г –роділь). Отримані дані порівнювали із такими при застосуванні медикаментозного знеболювання активної фази пологів (група порівняння –роділь) та з перебігом пологів без знеболювання (контрольна група –роділь). ЕДА здійснювали за типовою методикою. Гідротерапія являла собою проведення I і ранньої фази II періоду пологів в умовах спеціальної медичної ванни зі знезараженою теплою водою комфортної температури й ефектом "джакузі" (гідромасаж). У пацієнток обох основних груп знеболювання пологів виявилось ефективним. Повний ефект знеболювання констатований у 32 (80,0 %) пацієнток IV-е групи, частковий ефект - у 8 роділь (20,0 %). Ефективність гідротерапії не відрізнялась від такої у попередній групі: повне знеболювання настало у 22 роділь (88 %; р<0,05); часткове –у 3 (12,0 %) пацієнток. На відміну від основних, у групі порівняння мали місце 5 випадків неефективного знеболювання пологів (12,5 %) при достовірно меншій кількості повної ефективності знеболювання (24 –,0%; р<0,05) та більшому числі випадків часткової ефективності знеболювання (11 - 27,5 %; р<0,05). Безболісні пологи відзначались у 32 роділь (64,0 %) I групи, частково безболісні –у 7 жінок (14,0 %), болісні - у 11 пацієнток (22,0 %), що загалом відповідало ефективності медикаментозного знеболювання (р<0,05). Очікувані ефекти ЕДА припускають її застосування при гіпертензивних розладах та ПЕ (Абрамченко В.В., 2001; Мак Морланд Г.Х., Маркс Г.Ф., 1998). У пацієнток, в яких пологи велись із застосування ЕДА та гідротерапії не було випадків інтрапартального прогресування ПЕ, що не потребувало додаткового уведення гіпотензивних засобів. При цьому пологи із застосуванням гідротерапії характеризувались укороченням активної фази (5,15±1,35 годин) у порівнянні із контрольною групою (9,2±2,05 годин; р<0,05), рівнозначними показниками тривалості просування голівки плоду від положення 3/5 до 0/5 (4,1±0,4 години в основній групі та 4,0±0,2 години –в контрольній; р>0,05) та тривалості II періоду пологів (1,05±0,4 та 1,35±0,15 відповідно; р>0,05). Ведення пологів із використанням гідротерапії відрізнялось максимальним психологічним комфортом для роділлі, що не потребувало додаткової психологічної підтримки під час пологів. На відміну від цього, у 3 роділей контрольної групи (5,5 %) пологи спровокували неадекватну поведінку, що потребувало додаткової психологічної підтримки. З початком родової діяльності, до застосування інтрапартальної аналгезії (латентна фаза пологів) відзначалися зміни параметрів кардіотокограми (КТГ), що відповідали показникам швидкоминучого дистресу плода (латентна фаза пологів - 7,1±0,9 балів). При цьому КТГ характеризувалися зниженням амплітуди миттєвих осцилляций (АМО), появою одиничних пізніх децелераций типу dip П. Після початку аналгезії (активна фаза пологів) наставала нормалізація окремих показників КТГ (підвищення АМО на 10 %, зникнення пізніх децелераций) у ВП усіх груп. Вищезазначені зміни супроводжувались підвищенням сумарної оцінки КТГ до нормативних значень (8,0±0,3 бали), що свідчили про задовільний стан ВП. Початок просування голівки плода по родовому каналі із положення 3/5 супроводжувався деяким пригнобленням окремих параметрів КТГ у пацієнток групи порівняння (6,6±0,9 балів). В інших групах виявлені фізіологічні параметри КТГ. Після настання повного розкриття шийки матки і розташування голівки плоду в позиції 2/5, у ВП усіх груп відмічався задовільний стан (8,4±0,3 бали; р>0,05 для усіх порівнянь), який зберігався до моменту надходження голівки плоду до широкої частини порожнини таза (8,0±0,0 балів). В положенні голівки 1/5 у ВП контрольної та групи порівняння відзначалась “фізіологічна брадикардія”, обумовлена максимальним стисненням голівки плоду та швидкоминучим порушенням серцевого ритму. Це приводило до погіршення окремих параметрів КТГ (зниження базального ритму до 80-100 уд/хв, зменшення АМО). Перераховані зміни були виразними у роділь групи порівняння та контрольної групи, аніж у пацієнток IV-е групи (відповідно 6,4±0,3 і 7,3±0,2). Інтранатальний стан внутрішньоутробних пацієнтів IV-г групи впродовж пологів не погіршувався і характеризувався як добрий (8,4±0,4 бали; р<0,05).
Вихідні психоемоційні характеристики особистості обумовлювали виразність та терміни післяпологової адаптації. Емоційно лабільні пацієнтки пам'ятали про родовий біль протягом (26,5±5,2) днів, емоційно стійкі –протягом (208,5±25,6) днів (р<0,05). Болі в області статевих органів турбували емоційно стійких жінок удвічі довше (16,6±3,3), ніж емоційно нестійких (7,9±1,39; р<0,05). Гемодинамічні вегетативні реакції та головні болі відмічались з однаковою частотою як у емоційно лабільних, так і у емоційно стабільних жінок і не залежали від виду знеболювання пологів (р>0,05). Частота головних болів у емоційно лабільних жінок, які перенесли ЕДА, була меншою, від аналогічного показнику у інших групах (0,37±0,1; р<0,05 для усіх порівнянь) і у емоційно стабільних жінок даної групи. Терміни початку, тривалості лактації та відновлення менструацій у жінок не залежали від їхньої психоемоційної стійкості (р>0,05). Серед породілей, в яких використовувалась інтрапартальна гідротерапія (IV-г), мінімальною була кількість жінок, що пам’ятали про біль (5 %). Тривалість спогадів про пологовий біль відрізнялась у емоційно стійких (0,4±0,3 діб) та емоційно лабільних осіб (1,9±0,7 діб; р<0,05). Породіллі IV-г групи відрізнялись від інших груп меншим числом вегетативних реакцій (1,0±0,01; р<0,05) відсутністю головних болів, мінімальною частотою ВЕС (1,0±0,01), більш раннім початком лактації (2,2±0,2 при 3,4±0,2 та 3,1±0,2; р<0,05), тривалою лактацією (10,4±0,5 місяців при 4,2±0,5 у групі порівняння; р<0,05). Проведені дослідження дозволили розглядати післяпологову адаптацію як важливий клінічний показник ефективності знеболення пологів, який залежить від виду знеболення пологів та психоемоційної стійкості пацієнток, що дозволяє індивідуалізувати вибір раціонального методу інтрапартальної аналгезії.
Загалом диференційоване застосування не медикаментозних (аквагімнастика, масаж) з I триместру, медикаментозних (магне В6, ніцерголін) з II триместру методів профілактики виявлених порушень психоемоційного стану та діяльності ВНС в групі ризику привело до зменшення частоти розвитку ПЕ на 9,7 %, ФПН на % (41,4 % у групі порівняння та 31,7 % після лікування), перинатальної захворюваності на 23,6 %. Використання гідазепаму з метою профілактики прогресування ПЕ у комплексному лікуванні сприяло зменшенню частоти прогресування ПЕ на 12,2 %, дозволило знизити перинатальну захворюваність у 1,8 разів. За умови корекції стану ЦНС та ВНС у комплексному лікуванні ПЕ первинна зміна показників діяльності вказаних систем наставала через 3 доби, стійка –через 7 діб, що дозволяє вважати вказані терміни достатніми для визначення ефективності лікування та прийняття рішення про подальшу тактику при ПЕ. Обрані методи діагностики та лікування привели до зменшення частоти патологічних пологів у групі ризику в 2,5 рази, у пацієнток з ПЕ –в 1,5 рази. Означене наставало за рахунок меншої частоти передчасних пологів (2,2 % при 8,0 % в групі порівняння), двократному зменшення аномалій пологової діяльності (з 2,8 % до 1,4 %), інтранатального дистресу (з 2,9 % до 1,6 %). Прояви гіпоксично-ішемічної енцефалопатії (ГІЕ) у новонароджених від матерів з ПЕ відмічались переважно серед дітей групи порівняння (12,0 %) при (5,8 %) в основній групі.
Таким чином встановлено, що дизадаптація психоемоційного стану, діяльності ВНС та стану внутрішньоутробних пацієнтів є складовими загального синдрому дизадаптації (прееклампсія), що потребує адекватної корекції виявлених порушень, вибору раціональної тактики ведення вагітності та пологів з метою зниження частоти гестаційних та інтрапартальних ускладнень у матері і зниження перинатальної захворюваності та смертності.
ВИСНОВКИ
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
АНОТАЦІЯ
Галич С.Р. Прееклампсія як синдром психоемоційної та вегето-судинної дизадаптації.-Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за фахом 14.01.01 –акушерство та гінекологія.-Одеський державний медичний університет МОЗ України, Одеса, 2006.
На підставі обстеження 670 пацієнток показано, що особистісні характеристики жінки (психотип, психоемоційна стабільність, тривожність, депресивність, стресостійкість) у передгравідарному періоді обумовлюють ризик виникнення прееклампсії (ПЕ). Встановлено динаміку змін означених показників впродовж фізіологічної вагітності та у процесі розвитку ПЕ. Доведено, що зменшення рухових (на 45 %) та зростання мімічних (на 75 %) реакцій внутрішньоутробних пацієнтів (ВП) характерне для прогресування фізіологічної вагітності. Констатовано, що тривалий перебіг ПЕ та порушень кровоплину у фето-плацентарному комплексі спричиняють збіднення емоційних реакцій ВП. Показано, що прогресування ПЕ супроводжується стійким переважанням симпатичної ланки ВНС впродовж усієї вагітності, виснаженням її діяльності при важких формах, недостатнім вегетативним забезпеченням вагітності. Встановлена патогенетична роль порушень кровоплину в одній із хребтових та внутрішній сонній артеріях, які передують клінічним проявам ПЕ та виразніші при її прогресуванні. Показана ефективність застосування немедикаментозних (аквагімнастика, масаж), та медикаментозних методів профілактики, що дозволило зменшити частоту ПЕ на 9,7 %, перинатальну захворюваність - на 23,6 %. Показана ефективність диференційованого ведення пологів у пацієнток з ПЕ з використанням гідротерапії.
Ключові слова: прееклампсія, синдром дизадаптації, психоемоційна дизадаптація, вегетативна нервова система.
АННОТАЦИЯ
Галич С.Р. Преэклампсия как синдром психоэмоциональной и вегето-сосудистой дизадаптации.- Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Одесский государственный медицинский университет МЗ Украины, Одесса, 2006.
Диссертация посвящена изучению особенностей психоэмоциональной и вегето-сосудистой дизадаптации в процессе развития преэклампсии (ПЭ), усовершенствованию ведения беременности и родов с целью повышения эффективности профилактики и лечения, снижения перинатальной заболеваемости и смертности при ПЭ. На основании обследования 670 пациенток показано, что личностные характеристики, присущие женщинам до беременности, увеличивают риск возникновения дизадаптации во время беременности: Ф - психотип (72,4 %), нейротизм (психоэмоциональная лабильность - 67,4±4,1), высокая личностная (50,4±1,3) и реактивная тревожность (50,2±1,4), выше средней (35,6±0,4) стрессоустойчивость. Продемонстрировано, что адаптация женщины к беременности сопровождается типичными изменениями психоэмоционального состояния пацыетнки в 7-12; 29-32 недели и перед родами: повышается реактивная тревожность (РТ) до (48,3±1,2; р<0,05), ухудшается самочувствие (38,5±1,1; р<0,05), снижается стрессоустойчивость (28,1±1,36; р<0,05), развивается субдепрессивное состояние (60-70 баллов). Показано, что дизадаптация психоэмоционального состояния беременных состоит в достоверном усилении тревожности, в развитии субдепресивного состоянии, понижении показателя САН в 13-21 неделю, в возникновении замаскированной депрессии в 29-32 недели, в стрессоустойчивости выше средней (47,0±1,00) на фоне усиления вегетативно-эмоциональных жалоб и манифестации ПЕ. Изучено психоэмоциональное состояние внутриутробных пациентов (ВП), которое при физиологической беременности характеризовалось уменьшением на 45% двигательных и увеличением на 75% мимических реакций. Установлено, что дизадаптация психоэмоционального состояния матери при ПЭ, усиленная нарушениями кровотока в ФПК, вызывает обеднение эмоциональных реакций ВП, которые не соответствуют сроку гестации и могут быть определены при УЗ-обследовании в рамках исследования биофизического профиля плода.
Доказано, что регуляторная роль ВНС при физиологической беременности заключается в вегетативном обеспечении беременности, что проявляется временным дисбалансом вегетативного тонуса (ВТ) и вегетативной реактивности (ВР) с преобладанием симпатического звена в І триместре, в 29-32 недели и перед родами, с сохранением достаточного вегетативного обеспечения физической и эмоциональной деятельности женщины (ВОФД и ВОЕД). Установлено, что прогрессирование ПЭ сопровождается стойким преобладанием функций симпатического звена ВНС (ВТ и ВР) в течение всей беременности, с истощением его деятельности при тяжелых формах. Выявлено, что при дизадаптации происходит нарушение тонуса и кровотока в обеих позвоночных, передних и средних мозговых артериях, односторонние нарушения в одной из внутренних сонных, интракраниальном отделе позвоночной и в маточной артерии. Дизадаптация нейроэндокринной системы при ПЭ состояла в снижении содержания адреналина на (58 %), серотонина на (42%) с увеличением норадреналина на (61 %), дофамина на (24 %) и кортизола в 3,9 раз на фоне стабильных показателей в-эндорфинов (р>0,05) и прогрессивного возрастания гормонов ФПК соответственно сроку гестации.
Изучены особенности ведения родов при ПЭ с использованием различных методов обезболивания (медикаментозное, ЭДА, гидротерапия). Сделан вывод о том, что методом выбора может быть интрапартальная гидротерапия, которая характеризуется высокой эффективностью обезболивания (полное - 88,0 %; частичное - 12,0 %). Показано, что метод не вызывает прогрессирования ПЭ в родах, уменьшает риск дискоординации родовой деятельности, приводит к укорочению активной фазы родов (5,15±1,35 часов), не влияет на скорость продвижения головки плода (4,1±0,4 часа), не вызывает изменений состояния ВП, продолжительности ІІ периода родов (1,05±0,4), не увеличивает кровопотерю, отличается максимальным психологическим комфортом, способствует уменьшению частоты нарушений послеродовой адаптации.
Проанализирована эффективность использования немедикаментозных (аквагимнастика, массаж) и медикаментозных (магне В6, ницерголин) методов профилактики возникновения и прогрессирования ПЕ, эффективность дифференцированного применения гидазепама в комплексном лечении ПЭ. Показана нормализация психоэмоционального состояния, деятельности ВНС, показателей кровотока в сосудах головы, шеи и ФПК, которые способствуют уменьшению частоты возникновения ПЭ на (9,7 %), частоты ее прогрессирования на (12,2%), частоты гипоксически –ишемической энцефалопатии новорожденных на (6,2 %), перинатальную заболеваемость на (23,6 %).
Ключевые слова: преэклампсия, синдром дизадаптации, психоэмоциональная дизадаптация, вегетативная нервная система.
ABSTRACT
Galych S.R. Preeclampsia as a syndrome of psychoemotional and vegetovascular disadaptation.- A manuscript.
The dissertation for a scientific degree of Doctor of medical sciences in a speciality 14.01.01 - obstetrics and gynecology. - Odessa state medical university HM of Ukraine, Odessa, 2006.
It is shown on the basis of examination of 670 patients that personal characteristics of a woman (psychotype, psychoemotional stability, anxiety, depression, stress-tolerance) in the pregravida period cause risk of PE development. There was established dynamics of changes of the listed parameters during physiological pregnancy and during development of PE. It is proved that decrease of the intrauterine (by 45 %) and increased rate of mimic (by 75 %) responses of the fetal patients (FP) is characteristic of advanced physiological pregnancy. It is ascertained that a long course of PE and disturbances of blood flow in a feto-placentar complex is caused by poor emotional responses of FP. It is shown that progressing of PE is accompanied by stable prevalence of the sympathetic link of ANS during the whole pregnancy, with exhaustion of its activity in severe forms, insufficient vegetative maintenance of pregnancy. The pathogenetic role of disturbances of blood flow is established in one of the vertebral and internal carotid arteries, which precede clinical manifestations of PE and intensify at its progress. Efficiency of application of nonmedicinal (aquaexercises, massage), and medicinal methods of PE prophylaxis is shown that has allowed to reduce frequency of PE by 9,7 %, and perinatal morbidity by 23,6 %. There was investigated the opportunity of the differentiated management of labours in PE with the use hydrotherapy.
Key words: preeclampsia, a syndrome of disadaptation, psychoemotional disadaptation, autonomic nervous system.
ПЕРЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
АКТГ - адренокортикотропний гормон
АМО - амплітуда миттєвих осциляцій
ВБЦ - великий біологічний цикл
ВЕС - вегетативно-емоційні скарги
ВЗЕД - вегетативне забезпечення емоційної діяльності
ВЗФД - вегетативне забезпечення фізичної діяльності
ВНС - вегетативна нервова система
ВП - внутрішньоутробний пацієнт
ВР - вегетативна реактивність
ВСД - вегето-судинна дистонія
ВТ - вегетативний тонус
Г - гідазепам
ГІЕ - гіпоксично-ішемічна енцефалопатія
ДД - добова доза
ЕДА - епідуральна (перидуральна) анестезія
ЗВУР - затримка внутрішньоутробного розвитку
ІР - індекс резистентності
КД - курсова доза
КТГ - кардіотокограма
ЛГ - лютеїнізуючий гормон
НОЕС - нейрообмінноендокринний синдром
ОДМУ - Одеський державний медичний університет
ОТ – особистісна тривожність
ПВР – парасимпатична вегетативна реактивність
ПЕ - прееклампсія
РТ - реактивна (ситуативна) тривожність
САН - самовідчуття, активність, настрій
СВР - симпатична вегетативна реактивність
СДС - систоло-діастоличне співвідношення
СТ - симпатотонія
УЗД - ультразвукове дослідження
ФПК - фето - плацентарний комплекс
ФПН - фето - плацентарна недостатність
ФСГ - фолікулостимулюючий гормон
ЦНС - центральна нервова система
ЧСС - частота серцевих скорочень
ШК - швидкість кровоплину