Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Больной Н., 45 лет, предъявляет жалобы на появление кашля с отделением мокроты желто-зеленого цвета, повышение температуры тела до 38,8°С, ощущение тяжести в правой половине грудной клетки. Заболел остро неделю назад после переохлаждения, когда впервые повысилась температура тела до 37,7°С, появился кашель, стала нарастать одышка при физической нагрузке. За медицинской помощью не обращался, самостоятельно принимал жаропонижающие средства, горячее питье. Вчера состояние больного резко ухудшилось, температура тела поднялась до 38,8°С. Пациент обратился в поликлинику по месту жительства.
Из анамнеза: курит 25 лет по 20 сигарет в сутки, индекс «пачка-лет» составил 25. Семейный и аллергологический анамнез не отягощен.
При осмотре: состояние больного средней тяжести, температура тела 39,0°С. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Форма грудной клетки нормостеническая. ЧДД до 25 в минуту. Грудная клетка при пальпации эластична. При сравнительной перкуссии укорочение перкуторного звука в нижних отделах правого легкого от среднеподмышечной до паравертебральной линии до уровня угла лопатки. При топографической перкуссии верхняя граница легких спереди на 2 см выше ключицы, сзади на уровне VII шейного позвонка, нижняя граница легких слева – по окологрудинной линии в IV межреберье, по среднеключичной линии IV ребро, по передней подмышечной линии V ребро, по средней подмышечной линии VI ребро, по задней подмышечной линии VII ребро, по лопаточной линии VIII ребро, по околопозвоночной линии – остистый отросток IX грудного позвонка; слева – по передней подмышечной линии VII ребро, по средней подмышечной линии VIII ребро, по задней подмышечной линии IX ребро, по лопаточной линии X ребро, по околопозвоночной линии остистый отросток XI грудного позвонка. При аускультации легких справа в нижних отделах выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, дыхание ослаблено.
Область сердца и крупных сосудов не изменена. Границы относительной тупости сердца: правая на 1,5 см вправо от правого края грудины, верхняя на уровне нижнего края III ребра, левая на 1 см кнаружи от среднеключичной линии в V межреберье. При аускультации сердца тоны ясные, ритм правильный. ЧСС=Ps= 76 уд/мин, АД – 130/80 мм рт. ст.
Живот обычной формы, активно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско-Василенко сигмовидная, слепая кишка, восходящая, поперечная и нисходящая части ободочной кишки нормальных размеров, безболезненные.
Физиологические оправления не нарушены. Отеков нет.
Сатурация при пульсоксиметрии 94 %.
В анализах крови: НЬ -148 г/л, эритроциты- 4,2*1012/л,·лейкоциты- 15,0*109/л, палочкоядерные нейтрофилы -20 %, сегментоядерные нейтрофилы -50 %, эозинофилы -2 %, лимфоциты -26 %, моноциты- 2 %, СОЭ -19 мм/ч.
Анализ мокроты – слизисто-гнойная, вязкая, лейкоциты 10–20 в поле зрения, эритроциты 0-5 в поле зрения, альвеолярные макрофаги и эпителиальные клетки единичные в поле зрения, КУБ отр. 300 п/з.
Рентгенография органов грудной полости:
определяется негомогенное затемнение в нижней доле левого легкого, корень правого легкого расширен, костодиафрагмальный синус не визуализируется. Тень сердца без особенностей.
Заключение: правосторонняя нижнедолевая пневмония.
Вопросы к задаче.
1. Сформулируйте клинический диагноз.
Осн.: Внегоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония, ІІ клиническая группа, ЛН 0.
Согласно Приказу МОЗ Украины №128 от 19.03.1997 при определении клинической группы заболевания данного пациента учтено наличие такого фактора риска как курение, что и определяет принадлежность к ІІ группе.
2. Какова тактика ведения данного пациента?
Амбулаторное лечение с применением таблетированных форм антибактериальных препаратов с последующим проведением комплекса реабилитационных мероприятий.
Пациент не принимал ранее антибактериальных препаратов по поводу данного заболевания, поэтому целесообразным является проведение бактериологического исследования мокроты с определением чувствительности к антибиотикам до начала эмпирической терапии.
3. Назначьте лечение.