Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
42
АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ІНСТИТУТ ОНКОЛОГІЇ
Коноваленко Володимир Федорович
УДК: 616.7 - 006.04 - 07- 08
ОПТИМІЗАЦІЯ КОМБІНОВАНОГО ТА КОМПЛЕКСНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ПЕРВИННІ ЗЛОЯКІСНІ НОВОУТВОРЕННЯ ОПОРНО-РУХОВОГО АПАРАТУ
14.01.07 – онкологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук
Київ 2003
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Інституті онкології АМН України.
Науковий консультант: заслужений діяч науки і техніки України,
доктор медичних наук, професор
Толстоп’ятов Борислав Оксентійович,
Інститут онкології АМН України,
завідувач науково-дослідного відділення
пухлин опорно-рухового апарату
Офіційні опоненти: член-кореспондент НАН та АМН України,
доктор медичних наук, професор
Ганул Валентин Леонідович,
Інститут онкології АМН України,
завідувач науково-дослідного відділення
торакальної онкології
доктор медичних наук, професор
М’ясоєдов Дмитро Володимирович,
Київська медична академія післядипломної
освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України,
завідувач кафедри онкології
доктор медичних наук, професор
Шляховенко Володимир Олексійович,
Інститут експериментальної патології,
онкології та радіобіології ім. Р.Є.Кавецького
НАН України, завідувач відділу
ензимології пухлин
Провідна установа - Донецький державний медичний університет
ім. М.Горького МОЗ України, кафедра онкології, променевих методів діагностики та лікування.
Захист відбудеться 23.04.2003 р. о 11 год. 30 хв. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26. 560.01 в Інституті онкології АМН України (03022, м. Київ, вул. Ломоносова, 33/43)
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту онкології АМН України
Автореферат розісланий 22.03.2003 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук,
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність проблеми. Аналіз даних літератури свідчить про те, що на сьогодні розроблені і застосовуються на практиці різноманітні методи хірургічного та комбінованого лікування хворих на пухлини опорно-рухового апарату. Досягнуто певних успіхів у лікуванні хворих з І та ІІ стадіями пухлин, особливо при використанні комбінованих методів [Трапезников Н.Н. и соавт., 1993; Brennan M.F., 1997; Karakousis C.P., Driscoll D.L., 1999]. Проте слід зазначити, що більшість хворих помирає протягом перших трьох років з початку лікування унаслідок генералізації пухлинного процесу з метастазуванням у легені. Крім того, більшості хворих на злоякісні новоутворення опорно-рухового апарату починають проводити спеціальне лікування при місцевопоширених стадіях пухлинного процесу (ІІБ–IVA), що значно погіршує можливості ефективного лікування. Застосування ад'ювантної поліхіміотерапії сприяє, лише в деякій мірі, подовженню безметастатичного періоду перебігу хвороби та тривалості життя хворих [Konya A.et al.,1993; August M., et al., 1997].
Високий відсоток (до 80%) рецидивів після органозберігаючих операцій пов'язаний з тим, що не завжди можна досягти повної абластики, через що доводиться вдаватись до повторних хірургічних втручань, включаючи ампутації і екзартикуляції кінцівок [Амирасланов А.Т. и соавт., 2000; Bielack S.S., et al., 1997].
При застосуванні пластичних хірургічних втручань з видаленням пухлин також залишаються умови для виникнення рецидивів, які мали місце у 37% оперованих. Крім того, унаслідок порушень трофіки та стану імунної системи у даного контингенту хворих, заживлення післяопераційних ран та перебудова алотрансплантатів відбувається тривалий час і з ускладненнями, що призводить до виникнення великих тканинних дефектів, і значно погіршує можливості медичної та соціальної реабілітації хворих [Толстопятов Б.А. и соавт., 1995;Трапезников Н.Н. и соавт., 2000; Szendroi M. et al., 2000].
Застосування високодозної променевої терапії при лікуванні хворих на саркоми кісток і м'яких тканин призводить до розвитку пізніх ускладнень, зокрема, післяпроменевих ушкоджень оточуючих тканин, що також часто спричиняє необхідність виконання ампутації або екзартикуляції кінцівки, збільшуючи кількість інвалідів серед пролікованих пацієнтів [Бизер В.А. и соавт., 2001].
Викладене вище свідчить, що лікування хворих на злоякісні новоутворення опорно-рухового апарату є складною проблемою клінічної онкології, а результати лікування хворих на злоякісні новоутворення опорно-рухового апарату можна розглядати як такі, що потребують подальшого удосконалення.
Зв'язок роботи з науковими програмами. Робота виконана в рамках 8 НДР по проблемі “Онкологія”, проведених згідно планів наукових досліджень Інституту онкології АМН України, Інституту експериментальної патології, онкології та радіобіології ім. Р.Є. Кавецького НАН України та Інституту хімії високомолекулярних сполук НАН України по проблемі “Високомолекулярні сполуки”. Номери державної реєстрації: 01.83.0035957; 01.86.0034737; 01.92.0000845; 0194U018647; 0197U012980; 0101U000887; 01.86.0047146; 0198U0012360.
Мета дослідження. Поліпшення безпосередніх і віддалених результатів терапії хворих на злоякісні новоутворення опорно-рухового апарату шляхом оптимізації методів комбінованого та комплексного лікування.
Завдання дослідження:
1. Оцінити ефективність загальновизнаних методів хірургічного, комбінованого та комплексного лікування хворих на злоякісні новоутворення опорно-рухового апарату.
2. На підставі експериментальних досліджень розробити новий лікарський препарат з протирецидивним місцевим ефектом та застосувати його в клініці.
3. Розробити методику передопераційної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії у хворих на саркоми опорно-рухового апарату з метою розширення показань до органозберігаючих хірургічних втручань.
4. Застосувати методики променевої терапії при комбінованому і комплексному лікуванні хворих на пухлини опорно-рухового апарату, спрямовані на зменшення кількості локальних рецидивів та метастазів пухлин у легені.
5. Розробити в експерименті та застосувати в клініці ефективні способи пластики дефектів кісток після радикального видалення пухлин.
6. Розробити методики імунотерапії при комплексному лікуванні хворих на новоутворення опорно-рухового апарату і оцінити їх вплив на ефективність лікування.
7. Розробити критерії ефективності передопераційної терапії хворих на злоякісні новоутворення кісток і м’яких тканин з використанням діагностичних методик на підставі вивчення лікувального патоморфозу пухлин.
8. Оцінити ефективність оптимізованих методів комбінованого та комплексного лікування хворих на новоутворення опорно-рухового апарату і розробити практичні рекомендації по їх застосуванню в закладах охорони здоров’я.
Об`єкт дослідження – хворі на злоякісні новоутворення м`яких тканин і кісток, дослідні тварини.
Предмет дослідження – комбіноване та комплексне лікування хворих на новоутворення м`яких тканин і кісток.
Методи дослідження – клінічне спостереження для оцінки безпосередніх результатів лікування та вивчення найближчих і віддалених результатів; клініко-лабораторні та біохімічні методи дослідження для визначення можливих побічних ефектів й ускладнень комбінованих та комплексних методів лікування; імунологічні – для вивчення імунологічного статусу хворих та застосування для його корекції лікарських засобів; рентгенологічні та радіологічні – для оцінки ступеня регресії пухлини в процесі застосування оптимізованих методів лікування; гістологічні – для вивчення лікувального патоморфозу пухлин; статистичні – для обробки та аналізу отриманих даних дослідження і вивчення ефективності лікування.
Наукова новизна отриманих результатів
Вперше на основі системного аналізу клінічного матеріалу розроблені нові підходи до терапії хворих на первинні злоякісні новоутворення кісток і м’яких тканин для поліпшення результатів лікування з використанням внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії (ВАПХТ) та рентгеноендо-васкулярної оклюзії (РЕО) судин пухлини, швидких нейтронів, великопільного опромінення легенів (ВОЛ), імунотерапії та полімерних матеріалів.
Розроблено та застосовано в клініці новий препарат з місцевою протирецидивною дією “Клей медичний левкін” (ЛЕВКІН), реєстраційне посвідчення № 349/ 96 від 28.11.1996, що значно зменшило частоту рецидивів сарком м’яких тканин.
Розроблені методики кістково-пластичних операцій з використанням вітчизняних препаратів, створених на основі полімерів медичного призначення, що суттєво поліпшують безпосередні і віддалені результати лікування хворих (патент України № 13395, опубл. 28.02.1997, патент України № 44614А, опубл. 15.02.2002).
Встановлено, що застосування 6 MeВ нейтронів при комбінованому та комплексному лікуванні, дозволяє достовірно підвищити показники виживаності хворих на саркоми опорно-рухового апарату, порівняно з фотонним опроміненням Со60.
Доведено доцільність застосування при комплексному лікуванні хворих на саркоми кісток профілактичного ВОЛ з гемосорбцією.
Вперше розроблено та застосовано (перед видаленням пухлин тазових кісток) метод РЕО, що сприяє значному зниженню крововтрати під час хірургічного втручання.
Розроблені нові методи імунотерапії, застосування яких у комплексному лікуванні хворих на саркоми опорно-рухового апарату призводить до підвищення показників, що характеризують стан імунної системи, і сприяє зниженню частоти рецидивів сарком м'яких тканин.
Вперше на основі вивчення лікувального патоморфозу пухлин розроблені критерії оцінки ефективності терапії хворих на новоутворення опорно-рухового апарату із застосуванням ультразвукового дослідження, магнітно-резонансної та спіральної комп’ютерної томографії.
Практичне значення отриманих результатів
Використання методики передопераційної внутрішньоартеріальної селективної поліхіміотерапії сприяє зменшенню в 3 рази обсягу залишкової життєздатної пухлинної паренхіми (ОЗЖПП) у хворих на злоякісні новоутворення кісток, що призводить до зниження показника частоти розвитку рецидивів пухлин на 24,3 % та підвищення показників трирічної і п'ятирічної виживаності хворих на 25,3 % і 17,3 %, відповідно, порівняно з хворими, яким застосовувалась передопераційна телегамматерапія (р<0,05).
Розроблений спосіб комбінованого лікування хворих на саркоми м'яких тканин із застосуванням інтраопераційної обробки рани препаратом левкін, який призводить до зменшення кількості рецидивів пухлин у 2,6 разів та підвищення показника п'ятирічної виживаності хворих на 12,8%, порівняно з іншими методами лікування (р<0,05).
Впровадження профілактичного ВОЛ у комплексному лікуванні хворих на саркоми кісток у разовій осередковій дозі 6 Гр з гемосорбцією сприяє зниженню показників частоти метастазування в легені: остеогенної саркоми – на 25 %, ретикулосаркоми кістки – на 28,1 % і саркоми Юїнга – на 39 %.
Опромінення швидкими нейтронами при комбінованому та комплексному лікуванні хворих на злоякісні новоутворення опорно-рухового апарату зменшує кількість рецидивів у хворих на хондросаркому – на 18,1 %, підвищує показник трирічної виживаності хворих – на 17,4 %, порівняно із застосуванням фотонного опромінення (р<0,05).
Включення в комплексне лікування хворих на саркоми м’яких тканин імунотерапії сприяє нормалізації показників клітинного та гуморального імунітету і зниженню показника частоти рецидивування сарком м’яких тканин на 28% (р<0,05).
Спосіб пластики дефектів кісток із застосуванням препарату ЛЕВКІН не потребує використання додаткових фіксаторів трансплантатів, скорочує тривалість хірургічного втручання та на 6 місяців – строки перебудови алотрансплантатів.
Спосіб заміщення кісткових дефектів керамічним матеріалом КЕРГАП при комбінованому лікуванні хворих на остеобластокластому призводить до зниження показника частоти ускладнень після пластичних хірургічних втручань з 27,5 % до 2,3 %.
Застосування комбінованого методу лікування (резекція крижа + променева терапія) у хворих на хордому крижа дозволяє знизити кількість рецидивів пухлин на 42,4 % та підвищити показник п'ятирічної виживаності пролікованих хворих на 45 %, порівняно із застосуванням лише хірургічного лікування.
Застосування методів ендопротезування великих суглобів при комплексному лікуванні хворих на саркоми кісток дозволяє зберегти опорну кінцівку та запобігає каліцтву у 93,7 % пролікованих.
Особистий внесок здобувача
Отримані в дослідженні дані є результатом самостійної роботи дисертанта. Автором особисто розроблені та впроваджені в клінічну практику методики регіонарної та системної поліхіміотерапії при лікуванні хворих на саркоми кісток і м'яких тканин.
Здобувачем власноручно виконано більшість хірургічних втручань за розробленим способом пластики дефектів кісток після видалення пухлин та ендопротезування суглобів. Самостійно виконані всі хірургічні втручання на кістках таза після емболізації судин пухлини.
Здобувач є безпосереднім розробником вітчизняного препарату “Клей медичний левкін”.
Здобувач брав участь у створенні комп'ютерних баз даних, обробці архівного матеріалу та вивченні віддалених результатів лікування, підготовці до друку більшості наукових робіт, що відображають основні положення дисертаційної роботи.
Апробація результатів дисертації. Результати дослідження впроваджені в практику медичних закладів шляхом видання методичних рекомендацій та інформаційних листів, затверджених МОЗ України.
Матеріали дисертації включено до програми навчання кафедри онкології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, лікарів, що перебувають на курсах інформації та стажування у відділенні пухлин опорно-рухового апарату Інституту онкології АМН України.
Розроблені методи лікування впроваджені у відділенні пухлин опорно-рухового апарату Інституту онкології АМН України, Луганському, Рівненському та Хмельницькому обласних онкологічних диспансерах.
Матеріали дисертації та її фрагменти доповідались і обговорювались на VIII з'їзді онкологів України (Донецьк, 1990), ІХ з'їзді онкологів України (Вінниця, 1995), ІІ з`їзді онкологів країн СНД (Київ, 2000), Х з`їзді онкологів України (Ялта, 2001), нараді Робочої групи макромолекулярної хімії (Дармштадт, ФРН, 2002), ІІІ Міжнародному симпозіумі по біоматеріалах (Ерфурт, ФРН, 2002), міжобласній конференції "Современные методы интенсивной терапии и реабилитации онкологических больных" (Чернігів, 1991), науково-практичній конференції "Эффективность комплексных методов диагностики и лечения опухолей" (Полтава, 1992), міжвідомчій науково-практичній конференції "Нове в діагностиці та лікуванні хворих на пухлини м’яких тканин та кісток" (Луганськ, 1992), науково-практичній конференції онкологів України "Шляхи впровадження найбільш ефективних методів обліку та лікування онкохворих" (Донецьк, 1993), науково-практичній конференції онкологів України "Лабораторні методи дослідження в діагностиці та оцінці ефективності лікування злоякісних пухлин" (Черкаси, 1994), засіданнях товариства лікарів-травматологів м.Києва і Київської області (Київ, 1983, 1984, 1997), засіданнях Київського міського і обласного наукових товариств онкологів (Київ, 1990, 1993, 1994, 1996, 1999, 2001).
Публікації. Основний зміст дисертації викладений в 36 публікаціях, у тому числі в розділах 2 монографій, у 23 статтях у провідних фахових журналах, решта – у матеріалах вітчизняних та міжнародних конгресів, з`їздів та конференцій, 2 інформаційних листах та методичних рекомендаціях. Отримано 3 Держпатенти України.
Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається із вступу, 9 розділів, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, списку використаних літературних джерел. Повний обсяг дисертаційної роботи – 320 сторінок, iлюстрована 51 таблицею i 52 рисунками. Бібліографічний список лiтератури включає 415 джерел.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Загальна характеристика хворих. В основу роботи покладені спостереження за 1224 хворими на новоутворення кісток і м’яких тканин, що лікувалися у відділенні пухлин опорно-рухового апарату Інституту онкології АМН України. Експериментальні дослідження проведені на 550 дослідних тваринах.
При проведенні даного дослідження ми користувались гістологічними класифікаціями первинних пухлин та пухлиноподібних уражень кісток та м’яких тканин, запропонованими ВООЗ (5-те видання, 1997) та клінічними класифікаціями пухлин кісток та м’яких тканин за системою TNM, ВООЗ (5-те видання, 1997).
Для вивчення ефективності розроблених методів комбінованого та комплексного лікування досліджувались однотипні групи хворих за основними прогностичними показниками (вік, стать хворих; гістологічна будова новоутворення, стадія пухлинного процесу).
Розподіл кількості хворих за гістологічними формами і стадією пухлини представлено в таблицях 1 та 2.
Таблиця 1
Розподіл кількості хворих на первинні пухлини кісток
за гістологічними формами і стадією пухлинного процесу
|
Гістологічна форма Пухлини |
Кількість хворих |
Стадія пухлинного процесу |
|
ІА |
ІБ |
ІІА |
ІІБ |
ІVА |
ІVБ |
||
|
Остеогенна саркома |
301 |
- |
- |
- |
301 |
- |
- |
|
Хондросаркома |
147 |
- |
57 |
- |
90 |
- |
- |
|
Саркома Юїнга |
97 |
- |
- |
- |
97 |
- |
- |
|
Ретикулосаркома кістки |
95 |
- |
- |
- |
95 |
- |
- |
|
Хордома крижа |
74 |
- |
35 |
- |
39 |
- |
- |
|
Інші саркоми |
30 |
- |
4 |
- |
25 |
1 |
- |
|
Остеобластокластома |
140 |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
|
РАЗОМ |
884 |
- |
96 |
- |
647 |
1 |
- |
Таблиця 2
Розподіл кількості хворих на саркоми м`яких тканин
за гістологічними формами і стадією пухлинного процесу
|
Гістологічна форма пухлини |
Кількість хворих |
Стадія пухлинного процесу |
|
ІА |
ІБ |
ІІА |
ІІБ |
ІІС |
ІІІ |
ІV |
||
|
Ангіосаркома |
82 |
- |
1 |
3 |
14 |
22 |
42 |
- |
|
Ліпосаркома |
66 |
- |
- |
- |
6 |
11 |
47 |
2 |
|
Нейросаркома |
9 |
- |
- |
2 |
7 |
- |
- |
- |
|
Некласифікована саркома |
13 |
- |
- |
- |
- |
3 |
10 |
- |
|
Рабдоміосаркома |
62 |
- |
- |
- |
5 |
6 |
51 |
- |
|
Синовіальна саркома |
52 |
- |
- |
4 |
7 |
8 |
33 |
- |
|
Фібросаркома |
56 |
2 |
1 |
9 |
14 |
28 |
2 |
- |
|
РАЗОМ |
340 |
2 |
2 |
18 |
53 |
78 |
185 |
2 |
З даних таблиць 1 та 2 видно, що спеціальне лікування починають проводити хворим на новоутворення опорно-рухового апарату вже з місцево розповсюдженими пухлинами (ІІБ–ІІІ стадії) через недосконалість їх первинної діагностики та низьку онкологічну насторогу лікарів загальної лікувальної мережі, що призводить до значної кількості діагностичних помилок (до 83%), при первинному зверненні пацієнтів до медичних закладів, і часто, до застосування неадекватних лікувальних заходів на початкових стадіях хвороби.
Контроль ефективності терапії під час лікування
Радіонуклідні та радіоімунологічні дослідження, проведені в процесі обстеження та терапії хворих на саркоми кісток, показали підвищене накопичення радіофармпрепарату (РПФ) 99mТс-пертехнетату в осередках ураження та концентрації тиреотропного гормону (ТГ) і паратиреоїдного гормону (ПТГ) у сироватці крові в усіх обстежених та зниження цих показників й індексу кальцитоніну (ІК) після лікування.
Оцінка ефективності лікування грунтувалась на розроблених нами критеріях, які включали клінічні ознаки регресії захворювання, ступінь зниження накопичення РФП у патологічному осередку та кальціотропних гормонів у сироватці крові. Особливу увагу ми звертали на відсоток зниження ІК: лікування неефективне – зниження ІК менше, ніж на 15 %, лікування низької або середньої ефективності – зниження ІК на 15–25 %, лікування високоефективне – зниження ІК більше, ніж на 25 %.
Об’єктивну інформацію про ефективність хіміопроменевого лікування хворих на злоякісні пухлини опорно-рухового апарату було отримано при динамічному обстеженні 156 пацієнтів за допомогою спіральної комп’ютерної томографії (СКТ), магнітно-резонансної томографії (МРТ) та ультразвукового дослідження (УЗД). Критеріями адекватності терапії слід вважати не лише зменшення обсягу новоутворення, а й зміну структури його УЗ-, СКТ- та МРТ- зображень.
Основні критерії ефективності передопераційної терапії: набуття чіткості меж новоутворення; формування в його паренхімі поширених некрозів і крововиливів; формування великих та середніх осередків кісткоутворення на межах та всередині пухлини; суттєве підвищення її ехогенності та зникнення зображень патологічних судин при допплерівському УЗ-дослідженні.
Вивчення лікувального патоморфозу пухлин показало, що зменшення більше, ніж 50 % обсягу саркоми Юїнга та сарком м’яких тканин, майже в 100% випадків призводило до повної відсутності або наявності не більше, ніж 10% ОЗЖПП, а при зменшенні обсягу пухлини остеогенної саркоми в межах 30–40% можна очікувати лікувального патоморфозу за ОЗЖПП < 10%.
Отримані дані свідчать, що радіологічні методи є адекватними для контролю ефективності терапії хворих на саркоми кісток і м’яких тканин.
Імунотерапія при лікуванні хворих на саркоми опорно-рухового апарату
Вивчення показників стану імунної системи до лікування у хворих на саркоми кісток та м’яких тканин свідчить про її порушення, що знижує протипухлинний захист, і є підставою для включення до комплексу терапії засобів, здатних корегувати показники імунної системи.
На основі експериментальних досліджень, що підтвердили можливість індукції тимічної сироваткової активності та інтерферону під впливом спленіну та зимозану, була розроблена методика імунотерапії в комбінованому лікуванні хворих на саркоми м’яких тканин.
Під впливом комбінованого лікування у хворих знижувалась кількість В-клітин, введення зимозану запобігало такому зниженню, однак, сприяло зниженню IgA. При застосуванні спленіну всі показники стану імунної системи зберігались на вихідному рівні, а концентрація IgA навіть підвищувалась. Останнє засвідчує вищу ефективність спленіну як імуномодулятора, порівняно із зимозаном. Віддалені результати лікування показали більшу ефективність спленіну – показник трирічної виживаності хворих, яким застосовували спленін, склав (66,7±11,4%), а при застосуванні зимозану – (60,2±11,9%). Також спостерігалось зниження частоти рецидивів сарком м’яких тканин до (22,4±5,0%) у хворих, яким застосовували імунотерапію, порівняно з контрольною групою (41,6 ± 4,8%) (p<0,05).
Нами розроблена методика імунотерапії з використанням інтерлейкіну-2 (ІЛ-2) в комбінованому лікуванні хворих на саркоми м’яких тканин.
Аналіз безпосередніх і віддалених результатів засвідчив перспективність застосування ІЛ-2 імунотерапії в комбінованому лікуванні хворих на саркоми м’яких тканин. Відзначено її позитивний вплив на результати хірургічного лікування: місцеві рецидиви мали місце лише у 12,0 % хворих, а в контрольній групі – у 40,0 % (p<0,05). Отже, за рахунок застосування імунотерапії нам вдалося досягти певного зниження кількості рецидивів сарком м’яких тканин у хворих дослідної групи, порівняно з контрольною.
Результати проведення комплексу дезінтоксикаційних заходів при лікуванні хворих на пухлини кісток з використанням ВОЛ
Профілактичне ВОЛ дозою 6 Гр проводилось 98 хворим з пухлинами кісток. Наші спостереження показали, що одноразове опромінення легенів вказаною дозою спричиняє гострі променеві реакції. Після початку дезінтоксикаційних заходів і протягом 5–7 діб після опромінення показники загальної реакції організму на опромінення зазнають змін, інтенсивність яких залежить від методу дезінтоксикації. Одержані результати порівнювали з результатами проведеної дезінтоксикаційної терапії без використання гемосорбції після ВОЛ. Так, безпосередньо після проведення гемосорбції спостерігали нудоту у 48,2 % хворих, блювоту – у 43,3 %, загальну слабкість – у 90,0 %, у той час як у контрольній групі ці самі показники склали 100 %, 82,0% і 100%, відповідно. Протягом наступної доби також відзначали зменшення частоти проявів загальних симптомів інтоксикації після проведення гемосорбції. На 3 добу після гемосорбції нудота виникала на 60% рідше, ніж у контрольній групі, блювоти не було у жодного хворого. У пацієнтів, яким не проводилась гемосорбція, симптоми інтоксикації спостерігали протягом 5 діб після опромінення.
Гемосорбція також сприяла відновленню кількості лейкоцитів на 14 добу після процедури, а у хворих без гемосорбції рівень лейкоцитів за той самий період знижувався у 2,5 рази.
Таким чином, гемосорбція є ефективним засобом профілактики і лікування ускладнень ВОЛ. При цьому значно зменшується кількість симптомів ендогенної інтоксикації та інтенсивність їх проявів, що дозволяє успішно застосовувати ВОЛ для профілактики метастазування пухлин кісток в легені.
Результати застосування нейтронної терапії
При застосуванні в променевому компоненті лікування швидких нейтронів ми спостерігали ослаблення больового синдрому і поліпшення функції прилеглого суглоба після підведення 5–6 Гр за нейтронною складовою у всіх хворих, а при опроміненні фотонами в еквівалентних дозах 16,5–19,8 Гр симптоматичне поліпшення спостерігали значно рідше – у 63 % пролікованих.
При нейтронному опроміненні дозою 7–8 Гр спостерігали виникнення еритеми шкіри. Збільшення дози опромінення понад 10 Гр викликало сухий епідерміт, а при дозі 13–15 Гр розвивався вологий епідерміт. Всього ранні променеві ускладнення спостерігали у 8 з 36 хворих (22,26,9) %.
Пізні променеві ускладнення – атрофія шкіри, фіброз, променеві виразки – спостерігали у 9 з 36 хворих (25,07,2) % через 8–12 місяців після підведення 14–15 Гр за нейтронною складовою.
Після поєднаного опромінення (фотони С060 + 6 МеВ нейтрони) за радикальною програмою пізні променеві ускладнення спостерігали у 5 з 38 хворих (13,25,9) %. Кількість ускладнень у післяопераційному періоді, після передопераційного опромінення швидкими нейтронами СОД 4,8–6,0 Гр за нейтронною складовою склала (8,05,4) %, яка не перевищувала кількість ускладнень у післяопераційному періоді при використанні фотонного опромінення. При цьому ефективність лікування з використанням швидких нейтронів була значно вищою, порівняно з фотонним (табл.3).
Таблиця 3
Порівняльна оцінка показника частоти рецидивів
пухлин кісток після різних видів опромінення
|
Гістологічна форма пухлини |
Частота рецидивів ( %) |
Р |
|
|
Вид опромінення |
|||
|
Нейтрони |
Фотони |
||
|
Остеогенна саркома |
36,114,5 |
59,716,4 |
>0,05 |
|
Хондросаркома |
29,55,8 |
48,15,7 |
<0,05 |
|
Хордома |
10,69,2 |
35,29,8 |
<0,05 |
Дані таблиці демонструють наявну тенденцію до зниження показника частоти рецидивів остеогенної саркоми і досягнуте суттєве зниження показника частоти рецидивів хондросаркоми на 18,6 % і хордоми крижа на 24,6 % .
При вивченні віддалених результатів нами отримано підвищення показника трирічної виживаності хворих на хондросаркому на 17,4% (р<0,05) при застосуванні швидких нейтронів, порівняно з фотонами С060.
Таким чином, одержані дані свідчать про переваги та перспективність використання швидких нейтронів у комбінованому лікуванні хворих на злоякісні новоутворення кісток.
Ендопротезування великих суглобів при лікуванні хворих на пухлини кісток
За останні два десятиріччя в клініках, де займаються лікуванням хворих на пухлини кісток, значна увага приділяється розширенню показань до органозберігаючих операцій, а саме – резекції ураженої кістки із заміщенням дефекту ендопротезом.
Нами проведено ендопротезування у 93 хворих при локалізаціях пухлин у зоні великих суглобів (плечового, колінного і кульшового) за методиками К.М.Сиваша [1974] та А.В.Воронцова [1979].
Проведено 29 ендопротезувань кульшового суглоба. Безпосередні результати ендопротезування задовільні. Ускладнення у вигляді "сером" навколо ендопротезів виникли лише у 5 хворих (17,25,3) %.
В усіх хворих збережена опорна функція кінцівки. Обсяг руху в суглобі відновився не повністю – амплітуда згинання від 450 до 900, відведення – 10–150. Дев’ятнадцять хворих (65,59,0) % ходили без додаткової опори.
У 2 хворих спостерігали пізні ускладнення (через 38 і 49 місяців): 1 перелом шийки ендопротеза і 1 вивих головки ендопротеза. Їм було виконано повторне ендопротезування.
Через те, що найбільшу кількість ендопротезувань кульшового суглоба (23) було проведено пацієнтам з хондросаркомою проксимального кінця стегна, віддалені результати лікування ми оцінювали порівняно з однотипною групою хворих, яким були проведені екзартикуляції стегна. Рецидиви виявлені у 2 хворих у строки 12–18 місяців (6,94,8) %. Показник трирічної виживаності після ендопротезування склав (85,44,6) %, а пятирічної – (78,84,8), що на 20 % та 42,4 % достовірно вищий, ніж після операцій, які призводять до втрати кінцівки – (65,46,1) % і ( 36,48,3) % (р<0,05).
Ендопротезування колінного суглоба проведено у 31 пацієнта. У післяопераційному періоді ускладнення спостерігали у 4 хворих (12,06,0)%. Пізніше (через 8–13 місяців після операції) у 3 хворих стався перелом ніжки ендопротеза, а у 1 – нагноєння. У 3 хворих спостерігали майже повне відновлення функції суглоба (10,05,5) %, у 24 (80,07,3) % кінцівка була опороздатною з амплітудою руху від 200 до 900, у 3 хворих опороздатність кінцівки не відновилась (10,05,5) %. Рецидиви виявлені в строки 7–16 місяців у 5 хворих (16,76,8) %. Показник трирічної виживаності хворих після ендопротезування склав (52,49,1)%, а в контрольній групі – лише (24,77,9)%, що на 28 % гірше (р<0,05).
Заміщення дефекту проксимального кінця плечової кістки ендопротезами проведено 33 хворим. Післяопераційні ускладнення (запальний процес) спостерігались у 3 хворих (9,15,0) %. У 2 – консервативна терапія мала успіх. У 1 хворого – ендопротез видалено через 16 місяців після ендопротезування через наявність гнійного процесу і рецидиву остеосаркоми (3,03,0) %.
Переважна більшість хворих – 31 (94,04,1) % у різні строки спостереження користувалась прооперованою кінцівкою з обмеженим обсягом рухів у плечовому суглобі. Показник трирічної виживаності хворих на первинні злоякісні пухлини кісток склав (64,712,3) %.
Отже, ендопротезування проксимального кінця плеча забезпечує безрецидивний перебіг захворювання у (97,03,0) % прооперованих, при цьому хворі живуть зі збереженою кінцівкою.
Таким чином, використання в комбінованому і комплексному лікуванні хворих на пухлини кісток ендопротезування призводить до поліпшення безпосередніх та віддалених результатів, а також якості життя пролікованих пацієнтів.
Результати комплексного лікування хворих на саркоми кісток і м’яких тканин
ВАПХТ проведена 344 хворим. У 25 хворих було проведено РЕО пухлинних судин. Безпосередні результати ВАПХТ цілком задовільні. У більшості хворих значно знижувалась інтенсивність больового синдрому і відмічалось зменшення розмірів пухлини та поліпшення функції прилеглого суглоба.
Нагноєння гематоми в місці пункції (пахова ділянка) з узурацією стегнової артерії спостерігали у 3 хворих (0,87±0,5) %, гангрену кінцівки унаслідок тромбозу судин – у 2 хворих (0,58±0,4) %.
Таким чином, тяжкі ускладнення при проведенні ВАПХТ, що потребували ургентних хірургічних втручань за життєвими показаннями (екзартикуляції кінцівки), мали місце лише у 5 хворих (1,45±0,64) %, що свідчить про відносну безпеку ВАПХТ і можливість широкого застосування цієї методики при лікуванні хворих на пухлини опорно-рухового апарату.
Для оцінки ефективності передопераційної терапії ми застосували гістологічний метод в аспекті якісно-кількісної оцінки змін пухлини після проведення променевої терапії (ПТ) і ВАПХТ по лікувальному патоморфозу тканин пухлин. Контрольну групу склали хворі на остеогенні саркоми, яким застосовано тільки хірургічне лікування (ОЗЖПП – 60,4±8,7 %). Порівняльна оцінка лікувального патоморфозу остеогенних сарком продемонструвала значну перевагу ВАПХТ (ОЗЖПП – 18,8±5,1 %) перед ПТ (ОЗЖПП – 33,3± 6,4 %) на передопераційному етапі лікування.
У хворих, яким проводилась передопераційна ВАПХТ, рецидиви пухлин кісток після органозберігаючих хірургічних втручань виникли у (11,1±4,1) % через 14–19 місяців з початку лікування, а після інших методик – через 3–9 місяців у 56–70 % хворих (Р <0,05). Показник трирічної виживаності хворих на остеогенну саркому в дослідній групі дорівнював (58,5±9,3)%, що на 25 % достовірно вище, порівняно з аналогічними даними у хворих, яким проводили комплексне лікування без використання ВАПХТ – (33,2±6,4) % (Р <0,05).
Наведені результати дослідження засвідчують, що застосування ВАПХТ у комплексному лікуванні хворих на остеогенну саркому, значно поліпшує безпосередні та віддалені результати за рахунок зниження показника частоти рецидивів пухлин і сприяє підвищенню показника трирічної виживаності хворих на 25 %.
Застосування комбінованого лікування з використанням профілак-тичного ВОЛ сприяло значному зниженню частоти метастазування пухлин у легені (табл. 4, 5, 6).
Таблиця 4
Частота метастазування остеогенної саркоми в легені
залежно від методу лікування
|
Період спостереження(в роках) |
Методи лікування |
Р |
|
|
Комплексний + ВОЛ |
Комплексний |
||
|
Кількість хворих з метастазами (%) |
|||
|
1 |
15,6±6,4 |
31,3±8,2 |
> 0,05 |
|
2 |
12,5±5,8 |
18,8±6,9 |
> 0,05 |
|
3 |
3,0±3,0 |
6,3±4,4 |
> 0,05 |
|
Разом |
31,3±8,2 |
56,3±8,8 |
< 0,05 |
Дані таблиці 4 засвідчують достовірне зниження частоти метастазування остеогенної саркоми в легені у хворих після профілактичного ВОЛ на 25%, порівняно з хворими, яким ВОЛ не проводилось (Р < 0,05).
Таблиця 5
Частота метастазування саркоми Юїнга в легені залежно від методу лікування
|
Період спостереження(в роках) |
Методи лікування |
Р |
|
|
Комбінований + ВОЛ |
Комбінований |
||
|
Кількість хворих з метастазами (%) |
|||
|
1 |
16,1±6,6 |
44,2±6,9 |
< 0,01 |
|
2 |
3,2±3,1 |
13,5±4,7 |
< 0,05 |
|
3 |
3,2±3,1 |
3,8±2,7 |
< 0,05 |
|
Разом |
22,5±7,5 |
61,5±6,6 |
< 0,01 |
Дані таблиці 5 свідчать, що метастази в легені у хворих на саркому Юїнга після профілактичного ВОЛ відмічено лише у (22,5±7,5) %, зокрема протягом першого року лікування – у (16,1±6,6) %, а в контрольній групі – (61,5±6,6) % і (44,9±6,9) %, відповідно. Розбіжність обох показників статистично достовірна (р < 0,01).
Отже, застосування профілактичного ВОЛ дозволяє знизити частоту метастазування саркоми Юїнга в легені на 39 %, в тому числі протягом першого року лікування – на 28 %.
Таблиця 6
Частота метастазування ретикулосаркоми в легені
залежно від методу лікування
|
Період спостереження (в роках) |
Методи лікування |
Р |
|
|
Комбінований + ВОЛ |
Комбінований |
||
|
Кількість хворих з метастазами (%) |
|||
|
1 |
3,3±3,2 |
25,5±6,4 |
< 0,01 |
|
2 |
13,3±6,2 |
12,8±4,9 |
< 0,05 |
|
3 |
- |
6,4±3,6 |
- |
|
Разом |
16,6±6,8 |
44,7± 7,2 |
< 0,01 |
З даних таблиці 6 видно, що у хворих, яким проводили профілактичне ВОЛ, метастази виникли лише у (16,6±6,8) %, в тому числі протягом першого року лікування – у (3,3±3,2) %. У контрольній групі хворих ці показники склали (44,7±7,2)% і (25,5±6,4)%, відповідно. Розбіжність отриманих результатів статистично достовірна (р<0,01).
Аналіз віддалених результатів лікування довів достовірне підвищення показників трирічної та п’ятирічної виживаності хворих на саркому Юїнга дослідної групи, порівняно з контрольною (51,3±9,0 % проти 19,2±5,55 %) і (41,1±8,8 % проти 11,5±4,4 %) ( р<0,01) та хворих на ретикулосаркому (67,8±8,4 % проти 42,6±7,25 %) і (53,3±9,0 % проти 31,9±6,8 %), відповідно.
Таким чином, застосування розробленого методу комбінованого лікування хворих на злоякісні новоутворення кісток з використанням профілактичного ВОЛ забезпечує зниження частоти метастазування саркоми Юїнга в легені на 39 % і підвищення показників трирічної та п’ятирічної виживаності хворих на 32,1 % і 29,6 %, відповідно, значно знижує відсоток метастазування ретикулосаркоми в легені (в 2,8 рази) та підвищує показники трирічної виживаності хворих на 22,2% і п’ятирічної – на 21,4%
Аналіз результатів лікування хворих на хордому крижа показав значну перевагу комбінованого методу над хірургічним (табл. 7).
Таблиця 7
Порівняльна оцінка виживаності хворих на хордому крижа
залежно від методу лікування
|
Тривалість виживаності |
Методи лікування |
Р |
|
|
Кількість хворих, (%) |
|||
|
Хірургічний (резекція крижа) |
Комбінований (резекція крижа +променева терапія) |
||
|
Трирічна |
45,3±9,4 |
90,9±5,6 |
< 0,01 |
|
П’ятирічна |
37,7±9,2 |
76,6±8,8 |
< 0,05 |
Дані таблиці 7 засвідчують, що методом вибору в лікуванні хворих на хордому крижа є комбінований (хірургічне втручання + променева терапія), застосування якого призводить до суттєвого зниження показника рецидивування пухлин ? на 50 %, порівняно з лише хірургічним втручанням, а віддалені результати поліпшуються не менш, ніж у 2 рази.
Обгрунтування застосування полімерів та результати їх використання при лікуванні хворих на пухлини кісток та м’яких тканин
Нами разом із співробітниками відділу полімерів медичного призначення Інституту хімії високомолекулярних сполук НАН України створено препарат з пролонгованим імуномодулюючим ефектом під назвою “Клей медичний левкін”, що є біодеструктуючою композицією поліуретану з 6 % вмістом левамізолу.
В експериментальних дослідженнях по пластиці дефектів черепа у кролів із застосуванням препарату ЛЕВКІН було одержано скорочення терміну регенерації кісткової тканини в зоні дефекту у 2 рази, порівняно з іншими методиками пластики.
При гістологічному дослідженні зони дефекту після операції в динаміці спостерігалось наступне: внаслідок заповнення кісткового дефекту черепа композицією, складовою якої є полімерна основа та імуномодулюючий препарат левамізол, морфологічна картина через 1 місяць після операції відзначалась більш вираженим регенераційним процесом в усіх тканинних структурах, які беруть у ньому участь, порівняно з контролем (поліуретан без левамізолу). Пори полімеру, який заповнює дефекти кістки, у більшій мірі заповнені тканинними та кістковими елементами, ніж у контрольних зразках. Відзначалися великі макрофагальні елементи, розміщені по краях полімеру, що свідчило про активізацію процесів його деструкції. З боку кісткових країв дефекту черепа з грубоволокнистими сполучнотканинними тяжами відзначались осередки початкової регенерації кісткових структур, що містили більшу кількість великих остеобластів, які місцями утворювали ланцюжки вздовж країв дефекту кістки.
Через 3 місяці навколо полімеру, який заміщував дефект кістки, і в його порах визначалась молода грубоволокниста кістка, яка в значній мірі замістила утворені тут раніше сполучнотканинні структури. Полімер став розщепленим на фрагменти сполучнотканинними тяжами та кістковою тканиною, яка у внутрішній частині утворила кістково-мозкові комірки з елементами кістково-мозкової тканини всередині. Структури новоутвореної кістки на цьому етапі були більш зрілі, ніж у контрольних зразках, а процеси заміщення полімеру сполучною та кістковою тканиною тут відбувалися активніше.
Через 6 місяців дефект кістки практично був заміщений кістковою тканиною різного ступеня зрілості. Подекуди в порожнинах губчастої речовини кістки відзначалися залишки полімеру. Ближче до середини полімеру, де заповнення пор сполучнотканинними елементами відбувалося пізніше, відзначалися процеси диференціювання залишків грубоволокнистої первинної кістки, що, зрештою, призводило до повного відновлення звичайних гістологічних структур кісток черепа.
Отже, на підставі проведених експериментальних досліджень можна зробити висновок, що місцевий вплив імуномодулюючого препарату левамізолу, який входить до композиції для пластики дефектів черепа, полягає в стимуляції процесів регенерації і остеогенезу, що сприяє швидкому і якісному відновленню кісткової тканини.
На основі наведених даних нами розроблено новий спосіб пластики дефектів кісток, а саме: після видалення пухлини на стінки кісткового дефекту наносили препарат ЛЕВКІН і заповнювали залишковий дефект кістковим алотрансплантатом без додаткової фіксації. Оперували 36 хворих – 16 зі злоякісними новоутвореннями кісток і 20 – з остеобластокластомою. З 36 прооперованих ускладнення спостерігались лише у 4 (11,1 5,2) %.
Протягом першого року з початку лікування від прогресування основного захворювання (остеогенної саркоми) помер 1 пацієнт, протягом другого року – 2 пацієнти і протягом третього – ще 1, а 12 пацієнтів живуть без ознак прогресування пухлинного процесу в строки від 1 до 6 років. Показник трирічної виживаності склав (68,8 11,9)%, п’ятирічної – (59,3 9,4)%. Усі хворі користувались прооперованою кінцівкою із задовільним функціональним ефектом.
У процесі спостереження здійснювався рентгеноконтроль стану трансплантата у прооперованих хворих. На контрольних рентгенограмах через 1 місяць – контури трансплантатів і кісткової порожнини згладжені, на їхній межі відмічалась зона реактивного склерозу. Через 3 місяці – трансплантати були встановлені правильно і перебудовувались. На контрольних рентгенограмах через 6 місяців – рецидивів не спостерігалось, трансплантати перебудувалися. При інших методиках пластики застосовуються допоміжні фіксатори трансплантатів і перебудова трансплантатів починається лише через 6–12 місяців.
Наведені експериментальні та клінічні дані свідчать про те, що запропонований спосіб має суттєві переваги перед способами пластики дефектів кісток після видалення пухлин, які застосовуються нині. При цьому забезпечується більш надійна фіксація кісткового алотрансплантату без використання металевих фіксаторів. Зрощення материнської кістки з трансплантатом і його перебудова досягаються істотно раніше, значно зменшується кількість післяопераційних ускладнень, а також забезпечується локальний контроль пухлини та прискорення медичної і соціальної реабілітації хворих за рахунок зменшення обсягів хірургічного втручання та прискорення перебудови трансплантата.
Нами проведені експериментальні дослідження з пластики дефектів кісток у тварин полімерними матеріалами на основі гідроксилапатиту (ГА) та трикальційфосфату (ТКФ), які продемонстрували доцільність застосування цих препаратів у клініці.
Хворим на пухлини кісток проводили хірургічне втручання в обсязі внутрішньокісткової резекції та пластики дефекту кістки полімером вітчизняного виробництва Кергап, створеного на основі ГА та ТКФ з фіксованим антибактеріальним препаратом для профілактики запальних процесів.
При вивченні безпосередніх результатів застосування матеріалу КЕРГАП для пластики дефектів кісток після видалення пухлин встановлено, що відсоток післяопераційних ускладнень склав 2,7 %, а при використанні алотрансплантатів – 27,2 %. При аналізі віддалених результатів лікування рецидиви пухлин виявлені лише у 5 хворих (3,4±1,51) % у строки від 6 до 17 місяців.
Таким чином, можна стверджувати, що керамічний матеріал на основі ГА та ТКФ найбільше відповідає вимогам для імплантації порівняно з іншими матеріалами – швидше відновляється функція кінцівки та зменшується відсоток післяопераційних ускладнень порівняно з алотрансплантацією.
Експериментальні дослідження про вплив пролонгованої форми левамізолу на тканину пухлини були проведені на 3 групах білих щурів, яким підшкірно була перещеплена експериментальна саркома-45. Першу контрольну групу склали тварини, яким через 17 діб після перещеплення видаляли 3/4 частини пухлинної тканини, а дефект ушивали. Другу контрольну групу – тварини, яким після часткового видалення пухлини, на частку, що залишилась, наносили поліуретан без левамізолу. У групі дослідних тварин (3 група) була використана поліуретанова композиція з левамізолом.
У першій контрольній групі тварин на 25–30 добу після операції спостерігали 100 % загибель тварин. У другій контрольній групі кількість особин з достовірним гальмуванням росту пухлини складала (12±0,3) %. У 68% тварин дослідної групи не спостерігалось ознак пухлинного росту. Спостереження за тваринами цієї групи протягом 2-х років не виявили рецидиву в жодному випадку. У тварин з негативним результатом через 5, 7 або 10 діб після операції по периферії рани починало формуватись ексцентрично розміщене ущільнення, яке поступово утворювало пухлинні вузли. Проте в цих випадках тривалість життя експериментальних тварин, порівняно з контролем, збільшувалась на 10–15 діб.
Мікроскопічне дослідження гістологічного матеріалу дослідної групи тварин (без макроскопічних ознак пухлинного росту) показало, що на 7 добу дослідження морфологічна картина навколо полімерної композиції з левамізолом відзначалась значною різновидністю. Місцями навколо полімеру та в його порах відзначались осередки некротичної маси з великою кількістю лімфоцитоподібних клітин, обмежених лейкоцитарним валом. В окремих випадках зустрічались мікроосередки, які складались з клітин низького ступеня зрілості, веретеноподібної форми, які не втратили потенції до диференціювання, що підтверджено нами в умовах тканинної культури. В інших осередках навколо полімерної композиції спостерігалась грануляційна тканина з активними макрофагальними елементами і починала формуватися сполучнотканинна капсула.
Через 14 діб морфологічна картина, в цілому, аналогічна попередній картині і відрізнялася, лише в окремих випадках, більшими осередками грануляційної тканини та більш зрілою сполучнотканинною капсулою. Проте, в цей термін спостереження серед грануляційної тканини виявлялися окремі мікроосередки пухлинних клітин веретеноподібної форми з круглоклітинною інфільтрацією.
Через 21 добу в більшості спостережень відбувалася фрагментація полімерної композиції. Навколо фрагментів відзначався масивний шар грануляційної тканини, який поблизу полімеру переходив у круглоклітинну інфільтрацію.
Через 2 місяці після операції на місці імплантації пухлини утворювався сполучнотканинний рубець.
Дослідження in vitro методом дифузійних камер показало, що в препаратах групи тварин, у яких використовувався ЛЕВКІН, на 7-му добу культивування у 68 % випадків навколо експлантатів ріст клітинних елементів пухлини не спостерігався. В інших випадках навколо експлантатів переважав ріст гістіоцитарних елементів саркоми-45. Рідко зустрічались дегенеративно змінені епітеліоїдні клітини з каріорексисом ядер. Макрофагальні елементи полігональної форми розміщувались хаотично навколо експлантатів.
Таким чином, дослідження динаміки розвитку тканини саркоми-45 в організмі експериментальних тварин під дією полімерного препарату ЛЕВКІН показали, що місцева активація клітин імунної ланки (макрофагальних елементів) призводить до прискорення і посилення процесів, спрямованих на відновлення гомеостазу в ураженому організмі, про що свідчить активний ріст грануляційної тканини, яка залучає пухлинну тканину до процесу цитодиференціювання, і, таким чином, призводить до реверсії пухлинного росту.
Про таку спрямованість процесу свідчать дані, одержані при використанні полімерної композиції без левамізолу, де розгалужена пориста поверхня полімеру також сприяла розвитку реакції типу гіперчутливості уповільненого типу та формуванню навколо полімеру грануляційної тканини. Це підтверджується результатами, одержаними за допомогою методу тканинної культури in vitro, де ріст фібробластичних елементів у камерах переважав у випадках використання полімеру без левамізолу. Зони росту у вигляді макрофагоподібних елементів навколо експлантатів дослідних партій, де застосовувався ЛЕВКІН, засвідчують, що відбувалась значна активація диференціювання як фібробластоподібних, так і макрофагоподібних клітинних форм, які, виробляючи фактори диференціювання, призводять до зворотного розвитку саркоми-45 і перетворення її в нормальну сполучну тканину [Швембергер И.Н., 1980 ].
Серією експериментів було встановлено, що в умовах клітинної культури левамізол не призводить до значних змін динаміки росту трансформованих клітин, порівняно з контрольними. Проте дія левамізолу призводила до змін клітинного складу в зоні росту, а саме – до появи значної кількості клітин великих розмірів, з високою літичною активністю, вірогідно, макрофагальних елементів. Протягом усього періоду культивування пухлинних трансплантатів у зонах росту не відзначались клітини фібробластичного типу.
Культивування змішаних культур у присутності левамізолу, який значно активізував розмноження у культурі фібробластичних елементів нормальної сполучної тканини, призводило до трансформації низькодиференційованих клітин пухлини у фібробластичні і фібробластоподібні елементи.
З вищевикладеного можна зробити висновок, що левамізол має індукуючий вплив на диференціювання трансформованих клітин через активацію макрофагально-фібробластичної ланки імунної системи, яка діє шляхом продукції фактору диференціювання активованих макрофагів [Сакс Л., 1986 ].
На основі наведених даних експериментальних досліджень нами розроблений новий спосіб лікування хворих на саркоми м’яких тканин із застосуванням передопераційної променевої терапії за інтенсивною методикою в СОД 20 Гр, хірургічного втручання в обсязі видалення пухлини з інтраопераційною обробкою рани препаратом ЛЕВКІН. Проліковано 39 хворих. Післяопераційні ускладнення спостерігали у 4 хворих, що склало 10,1%. Порівняльна оцінка результатів лікування хворих на саркоми м’яких тканин у залежності від застосованого методу лікування представлена в таблиці 8.
Таблиця 8
Результати лікування хворих на саркоми м’яких тканин
у залежності від застосованого методу лікування
|
Методи лікування |
Кількість хворих |
Результати лікування (%) |
||
|
Частота рецидивів |
Трирічна виживаність |
П’ятирічна виживаність |
||
|
Променева терапія + видалення пухлини + променева терапія |
63 |
62,1 ± 5,6 |
57,9±6,2 |
46,8 ± 5,4 |
|
Внутрішньоартеріальна поліхіміотерапія + променева терапія + видалення пухлини + поліхіміотерапія |
80 |
20,5 ± 4,6 |
66,6±5,4 |
57,2 ± 5,7 |
|
Променева терапія + видалення пухлини + ЛЕВКІН |
39 |
5,1 ± 3,5 |
87,2±5,3 |
78,3 ± 6,6 |
Наведені в таблиці 8 дані переконливо свідчать про вищу ефективність лікування хворих на саркоми м’яких тканин при застосуванні препарату ЛЕВКІН за рахунок зниження показника частоти рецидивів на 15,4 % (р<0,05), підвищення показників трирічної виживаності хворих на 20,6 % (р<0,05) та п`ятирічної – на 21,1 % (р<0,05) навіть порівняно з групою хворих, яким застосовувалась передопераційна та профілактична ПХТ.
Підсумовуючи вищевикладене, можна констатувати, що на даний час не існує чітко окреслених підходів до лікування хворих на злоякісні новоутворення кісток і м’яких тканин. Застосовуються найрізноманітніші методи лікування, використовуються різні класифікації пухлин, не розроблено єдиних методів оцінки ефективності терапії. Дискусійним залишається питання про хірургічний компонент у комбінованому лікуванні (від повного заперечення до визнання його як єдиного радикального і можливого) [Кныш И.Т. и соавт., 1989; Tacikowska M., 1999; Корж А.А. и соавт., 2001]. Ми вважаємо, що такі полярні точки зору виправдані. Це пояснюється відсутністю такої класифікації сарком, яка б одночасно задовольняла вимоги морфологів, клініцистів та статистиків, а в існуючих класифікаціях враховується морфологічна картина будови пухлини, її гістогенез, ступінь диференціювання, або клінічні ознаки пухлинного процесу (локалізація первинного осередку, його розміри, ступінь поширеності на суміжні органи, особливості метастазування і т.п.). Тому, на нашу думку, категоричні твердження про ефективність того чи іншого окремого методу лікування для такої різноманітної групи пухлин, як саркоми кісток або м’яких тканин, не завжди виправдані.
Ми вважаємо, що клініцист при лікуванні хворих на злоякісні новоутворення має враховувати індивідуальні особливості кожного пацієнта: гістологічну форму, ступінь диференціювання, стадію, локалізацію пухлини, стан імунної системи організму, реакцію хворого на ті чи інші лікувальні заходи, їх ефективність та можливості корекції.
Існує думка про радіорезистентність хондросаркоми [Садыхов А.Г.и соавт., 1991; Johnson S., et al.,1986], з чим ми не можемо погодитись. Наші дослідження довели, що променева терапія нейтронами достовірно поліпшує результати лікування хворих на хондросаркому. При цьому наявний безпосередній клінічний ефект – зникнення больового синдрому, поліпшення функції прилеглого суглоба практично в усіх хворих та значне подовження тривалості життя пацієнтів.
Ендопротезування великих суглобів, як компонент комбінованого або комплексного лікування сарком кісток, дозволяє зберегти кінцівки у 93% пролікованих хворих. Тому клініцист, що має у своєму розпорядженні певний арсенал протипухлинних засобів, може ставити питання про операції, що призводять до каліцтва, лише по життєвих показаннях (больовий синдром, тяжка інтоксикація або кровотеча). Таким чином, методи лікування з використанням ампутацій [Renard A.J.S. et al., 1999] після отриманих в нашому дослідженні результатів можна оцінювати як неадекватні.
Серед спеціалістів немає визначеності щодо проведення профілактичного ВОЛ. Висловлюються протилежні твердження про доцільність застосування даної методики при лікуванні хворих на злоякісні новоутворення. Проте Тимухіній В.Н.[1991] вдалося досягти збільшення тривалості ремісій та знизити показник частоти метастазів сарком у легені.
Враховуючи залежність між разовою осередковою дозою та кількістю життєздатних пухлинних клітин, що залишаються після опромінення [Календо Г.С., 2001], ми проводили одноразове ВОЛ у дозі 6 Гр з гемосорбцією для профілактики метастазів сарком кісток у легені.
Розроблена та впроваджена в клініці методика РЕО дозволила значно зменшити крововтрати і частоту рецидивів сарком після видалення пухлин таза.
Розроблені способи пластики дефектів кісток дозволили значно зменшити обсяг хірургічного втручання, прискорити перебудову трансплантата, медичну і соціальну реабілітацію хворого, порівняно з відомими методиками пластики [Yong Z. et al., 1999; Qianlai С. et al., 2002].
Таким чином, розробивши нові науково обгрунтовані методи лікування та проаналізувавши результати тривалого динамічного спостереження за хворими нами визначені оптимальні вимоги до комбінованого та комплексного лікування хворих на новоутворення опорно-рухового апарату:
хворим на саркоми кісток показане проведення передопераційної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії з резекцією сегмента кістки та заміщенням дефекту ендопротезом;
хворим на остеогенну саркому, саркому Юїнга та ретикулосаркому кістки обов’язково показане профілактичне опромінення легенів з гемосорбцією;
перед видаленням пухлин таза доцільно застосовувати передопераційну емболізацію судин пухлини;
хворим на саркоми м’яких тканин показане проведення передопераційної променевої терапії та інтраопераційне застосування препарату ЛЕВКІН;
хворим на хондросаркому та хордому крижа показане комбіноване лікування (хірургічне втручання + променева терапія);
доцільним для заміщення дефектів кісток після видалення пухлин є застосування полімерів медичного призначення;
ампутації кінцівок припустимі лише за життєвими показаннями.
ВИСНОВКИ
1. Розроблений комплекс лікувальних заходів із застосуванням внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії, ендопротезування і профі-лактичного великопільного опромінення легенів є методом вибору при лікуванні хворих на саркоми опорно-рухового апарату. Його застосування сприяє збереженню кінцівки у 93% пацієнтів, прискорює строки їх медичної та соціальної реабілітації з поліпшенням якості життя. Показники частоти рецидивування і метастазування пухлин при цьому знижуються на 45% і 24–39%, відповідно, показники трирічної та п`ятирічної виживаності хворих підвищуються на 25–32 %.
2. Інтраопераційне застосування препарату “Клей медичний левкін” при лікуванні хворих на саркоми м’яких тканин призводить до зниження показника рецидивування пухлин на 15,4 %, підвищення показників трирічної та п’ятирічної виживаності хворих на 20,6 % та 21,1%, відповідно, порівняно з іншими методами лікування.
3. Застосування нейтронів у променевому компоненті лікування, порівняно з фотонами, сприяє зниженню частоти виникнення рецидивів у хворих на хондросаркому на 18,1%, поліпшенню показника трирічної виживаності на 17,4% і не викликає збільшення кількості післяопераційних ускладнень.
4. Ефективність проведеної терапії полягає у зменшенні: обсягу залишкової життєздатної паренхіми в пухлині в 2–3 рази, накопичення радіофармпрепарату на 35%, індексу кальцитоніну на 25%, що корелює з клінічним перебігом захворювання.
5. Спіральна комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія та ультразвукове дослідження надають найбільш об`єктивну інформацію про ефективність хіміопроменевої дії на злоякісні пухлини опорно-рухового апарату. При цьому критеріями адекватності терапії слід вважати не лише зменшення обсягу новоутворення, а й зміну структури його УЗД - , КТ- і МРТ- зображень.
6. Внутрішньоартеріальна поліхіміотерапія і рентгеноендо-васкулярна оклюзія судин пухлини можуть використовуватися при лікуванні хворих на пухлини кісток будь-якої локалізації. При застосуванні цієї методики досягнуто зниження крововтрати під час видалення пухлин таза в 3–5 разів.
7. Провідним у лікуванні хворих на хордому крижа є комбінований метод (хірургічний + променевий), що дозволяє знизити частоту рецидивування на 42,4 % та підвищити показник виживаності хворих на 45%, порівняно з тільки хірургічним лікуванням.
8. Гемосорбція – ефективний детоксикаційний метод, що забезпечує можливість застосування в лікуванні хворих на саркоми кісток профілактичного великопільного опромінення легень в СОД 6 Гр, проведення якого сприяє зниженню показників частоти метастазування в легені остеогенної саркоми на 25 %, ретикулосаркоми кістки на 28 % та саркоми Юїнга на 39 %.
9. Ендопротезування суглобів – важливий компонент у лікуванні хворих на злоякісні новоутворення кісток, оскільки відповідає адекватному обсягу хірургічного втручання при онкологічній патології і дозволяє зберегти опорну кінцівку у 93% прооперованих.
10. Застосування полімерів медичного призначення для пластики дефектів кісток сприяє безрецидивному перебігу захворювання у 75% хворих, підвищенню показника трирічної виживаності на 24,0%, прискоренню строків перебудови трансплантатів у 2 рази та зменшенню кількості ускладнень на 25%, порівняно з відомими методами алопластики.
11. Виявлені порушення клітинного і гуморального ланцюгів імунної системи зумовлюють застосування в комплексному лікуванні хворих на злоякісні новоутворення опорно-рухового апарату імунотерапії, яка сприяє зниженню показника частоти рецидивів у хворих на саркоми м’яких тканин на 28%.
Практичні рекомендації
1. Спеціальне лікування хворих на пухлини кісток та м’яких тканин має проводитись у спеціалізованих онкологічних клініках.
2. В терапії хворих на злоякісні новоутворення опорно-рухового апарату необхідно застосовувати лише оптимізовані комбіновані та комплексні методи.
3. Імунотерапію показано проводити хворим з урахуванням індивідуальних особливостей кожного пацієнта.
4. Передопераційні лікувальні заходи повинні включати внутрішньоартеріальну поліхіміотерапію.
5. Хворим на саркоми кісток доцільно проводити профілактичне великопільне опромінення легень з гемосорбцією.
6. Ампутації кінцівок припустимі лише за життєвими показаннями.
7. Органозберігаючі хірургічні втручання у хворих на саркоми кісток необхідно виконувати лише в обсязі резекції сегмента кістки чи суглоба із заміщенням дефекту ендопротезом або іншим трансплантатом.
8. У хворих на остеобластокластому достатньо застосування хірургічних втручань в обсязі внутрішньокісткової резекції та пластики дефекту бікомпонентним алотрансплантантом або препаратом КЕРГАП.
9. Хірургічні втручання у хворих на саркоми м’яких тканин доцільно завершувати імплантацією в рану препарату ЛЕВКІН.
10. При лікуванні хворих на хондросаркому необхідно застосовувати опромінення швидкими нейтронами.
11. Хірургічні втручання на кістках таза доцільно розпочинати з ренгеноендоваскулярної оклюзії судин пухлини.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ
1. Коноваленко В.Ф. Ендопротезування суглобів в онкологічній клініці // Ліки України.– 1999.– № 4.– С. 63–64.
2. Коноваленко В.Ф. Злокачественные новообразования костей // Меди- каментозное лечение онкологических больных.– К., 1999.– С. 79–88.
3. Коноваленко В.Ф. Пластика дефектів кісток після видалення пухлин бікомпонентним алотрансплантатом // Ліки України.–2000.–№ 4.– С. 57–58.
4. Коноваленко В.Ф. Злокачественные новообразования костей // Цито-статическая терапия злокачественных новообразований – К., 2000 .– С. 68 – 75.
5. Проценко В.В., Толстоп’ятов Б.О., Дєдков А.Г., Коноваленко В.Ф., Коровін С.І., Палівець А.Ю., Волков І.В., Василюк О.М. Віддалені результати лікування хворих з пухлинами кісток з використанням керамічних імплантатів на основі гідроксилапатиту та трикальційфосфату // Лікарська справа.– 2001.– № 4.– С.73–78.
Особистий внесок дисертанта: проведено оцінку віддалених результатів лікування хворих на новоутворення кісток з використанням кераміки, порівняно з іншими методами кісткової пластики.
6. Проценко В.В., Толстоп’ятов Б.О., Жмінько П.Г., Дєдков А.Г., Коноваленко В.Ф., Коровін С.І., Палівець А.Ю., Волков І.В., Юрковський С.Д., Василюк. О.М. Експериментальні дослідження впливу керамічного матеріалу на реакції клітинного та гуморального імунітету // Лікарська справа.–2001.– № 5–6.– С.108–111.
Особистий внесок дисертанта: проведено аналіз результатів досліджень впливу кераміки на систему імунітету.
7. Galatenko N.A., Rozhnova R.A., Konovalenko V.F. Anticarcinogenic polymeric composition with immunomodulator for tissue plastic // IFMBE Proceeding. 12–15, June 2001.– Medicon, 2001.– P.824 – 827.
Особистий внесок дисертанта: проведені хірургічні втручання у тварин та аналіз даних експериментальних досліджень.
8. Патент № 44614. Україна. 7 МПК А61В17/00. Спосіб заміщення великих кісткових дефектів / Проценко В.В., Тостоп’ятов Б.О., Волков І.Б., Коноваленко В.Ф. (UA).– № 2001064036. Заявл. 12.06.2001. Опубл. 15.02.2002. Бюл. № 2.
Особистий внесок дисертанта: розроблено спосіб пластики дефектів кісток після видалення пухлин.
9. Патент № 36224 А. Україна. 6 МПК А61F2/02. Поліуретанова композиція для пластики кісткових тканин / Галатенко Н.А., Збанацька Н.Л., Рожнова Р.А., Левенець Е.Г., Коноваленко В.Ф. (UA). № 99116305. Заявл. 19.11.1999. Опубл. 16.04.2001. Бюл. № 3.
Особистий внесок дисертанта: розроблено поліуретанову композицію для пластики дефектів кісток після видалення пухлин.
10. Патент № 13395. Україна. 5 МПК А61В17/56. Спосіб лікування крайових кісткових дефектів після резекції з приводу пухлин / Галатенко Н.А., Савицька О.С., Барабой В.А., Коноваленко В.Ф., Волков І.Б., Пхакадзе Г.О., Буфіус Н.М., Зінченко В.А., Толстоп’ятов Б.О. (UA) № 93030244. Заявл. 05.01.1993. Опубл. 28.02.1997. Бюл.№ 1.
Особистий внесок дисертанта: розробка препарату, проведення хірургічних втручань, аналіз результатів клінічних досліджень.
11. Семенова–Кобзарь Р.А., Яхимович Л.В., Коноваленко В.Ф., Люлькин В.Д., Паливец А.Ю., Бережная Н.М. Получение жизнеспособных опухолевых клеток человека и их характеристика при культивировании в диффузионных камерах // Эксперим. онкология.– 1987.– Т.9, №2.– С.40–42.
Особистий внесок дисертанта: забір матеріалу хірургічним шляхом із пухлин у хворих на саркоми м’яких тканин.
12. Бережная Н.М., Горецкий Б.А., Коноваленко В.Ф., Паливец А.Ю., Толстопятов Б.А. Продукция интерлейкина-2 лимфоцитами периферической крови больных саркомами мягких тканей // Эксперим. онкология.– 1987.– Т.9, №4.– С.60–62.
Особистий внесок дисертанта: клінічні спостереження за хворими, забір тканин пухлини та крові хворих, статистична обробка отриманих результатів лікування.
13. Дзюбко Н.Я., Толстопятов Б.А., Коноваленко В.Ф., Черненко О.Д., Редкоусова С.Ф. Влияние спленина и зимозана на иммунную систему больных саркомой мягких тканей // Врачеб. дело.–1987.– № 7.– С.81–83.
Особистий внесок дисертанта: обстеження хворих та їх лікування, статистична обробка результатів досліджень.
14. Горецкий Б.А., Бережная Н.М., Паливец А.Ю., Коноваленко В.Ф. Модифицирующее влияние сыворотки крови больных саркомами мягких тканей на продукцию и активность интерлейкина-2 // Эксперим. онкология.– 1989.– Т.11, №1.– С.59–61.
Особистий внесок дисертанта: забір біопсійного матеріалу та крові для проведення імунологічних досліджень, аналіз результатів.
15.Толстопятов Б.А., Паливец А.Ю., Коноваленко В.Ф., Черниченко В.А., Монич А.Ю. Комбинированное лечение крестцово-копчиковых хордом // Вопр. онкологии.– 1989.– Т.35, № 11.– С.1371–1372.
Особистий внесок дисертанта: обстеження хворих, їх лікування, хірургічні втручання на крижовій кістці, аналіз отриманих результатів лікування.
16. Черниченко В.А., Толстопятов Б.А., Коноваленко В.Ф., Монич А.Ю., Паливец А.Ю. Комбинированное лечение злокачественных новообразований костей с использованием быстрых нейтронов // Вопр. онкологии.– 1990.– Т.36, № 8.– С.970–973.
Особистий внесок дисертанта: обстеження хворих, їх лікування, хірургічні втручання на трубчастих та пласких кістках, аналіз отриманих результатів лікування.
17. Черниченко В.А., Толстопятов Б.А., Монич А.Ю., Коноваленко В.Ф., Галахин К.А., Паливец А.Ю., Ворона А.М. Быстрые нейтроны при лечении сарком мягких тканей // Вопр. онкологии.– 1990.– Т.36, №11.– С.1308–1312.
Особистий внесок дисертанта: обстеження хворих, їх лікування, хірургічне видалення сарком м’яких тканин, аналіз отриманих результатів лікування.
18. Семенова-Кобзарь Р.А., Кушко Л.Я., Яхимович Л.В., Процык В.С., Толстопятов Б.А., Коноваленко В.Ф., Бережная Н.М. Влияние рекомбинантного интерлейкина-2 на некоторые особенности функциональной активности лимфоцитов регионарных к опухоли лимфатических узлов и мононуклеарных клеток периферической крови онкологических больных // Эксперим. онкология.– 1990.– Т.12, № 4.– С.53–57.
Особистий внесок дисертанта: клінічне обстеження хворих, забір біопсійного матеріалу з лімфатичного колектора та крові у хворих на саркоми м’яких тканин.
19. Бережная Н.М., Ковальчук Е.В., Осипова Е.В., Бойченко П.К., Коноваленко В.Ф., Толстопятов Б.А., Трембач А.М., Остапенко А.Н., Шиманская Р.Б., Процык В.С. Влияние продуктов культивирования опухолевых клеток различного гистогенеза на функциональную активность лимфоцитов крови человека в зависимости от чувствительности опухолевых биоптатов к интерлейкину-2 // Эксперим. онкология.– 1993.– Т.15, № 3.– С.46–50.
Особистий внесок дисертанта: клінічне обстеження хворих, забір крові та біопсійного матеріалу у хворих на саркоми м’яких тканин.
20. Berezhnaya N.M., Osipova E.V., Kovalchuk E.N., Konovalenko V.F., Trembach A.M., Gordienko S.M. The Evidence of Possibility of Interleukin-2–Receptor Expression on Human Solid Tumors of Different Histogenesis // Эксперим. онкология.– 1994.– Т.16, № 1.– С.40–47.
Особистий внесок дисертанта: клінічне обстеження та лікування хворих на саркоми м’яких тканин, аналіз отриманих результатів.
21. Гриневич Ю.А., Мартыненко С.В., Барабой В.А., Монич А.Ю., Толстопятов Б.А., Коноваленко В.Ф., Процык В.С. Ендокринная функция тимуса и некоторые показатели состояния иммунной системы онкологических больных после нейтронной и гамматерапии // Вопр. онкологии.– 1992. – Т. 38, № 8.– С. 915–921.
Особистий внесок дисертанта: аналіз клінічних результатів досліджень.
22. Глуховская И.Ю., Толстопятов Б.А., Коноваленко В.Ф., Бутенко А.К. Современные аспекты лечения остеогенной саркомы // Клін. хірургія.– 1995.– № 5.– С.32–33.
Особистий внесок дисертанта: проведено клінічний аналіз результатів лікування хворих на остеогенну саркому.
23. Шалимов С.А., Толстопятов Б.А., Кейсевич Л.В., Коровин С.И., Коноваленко В.Ф., Паливец А.Ю., Дедков А.Г., Волченскова И.И. Применение полиплатиллена у больных злокачественными опухолями кожи и опорно-двигательного аппарата // Клін. хірургія.–1995.–№ 6.– С.3–6.
Особистий внесок дисертанта: впровадження в комбіноване та комплексне лікування методу хіміотерапії з використанням препарату поліплатилен, оцінка безпосередніх результатів лікування.
24. Коноваленко В.Ф. Некоторые пути улучшения непосредственных результатов лечения больных с новообразованиями опорно-двигательного аппарата, пострадавших в результате аварии на ЧАЭС // 10 лет после аварии на ЧАЭС: Сб. науч. трудов Укр. НИИ онкологии и радиологии.– К., 1997.– С.76–78.
25. Дедков А.Г., Толстопятов Б.А., Коровин С.И., Паливец А.Ю., Коноваленко В.Ф. Комбинированное лечение саркомы Юинга и ретикулосаркомы кости // Архів онкології: Зб. наук. праць.– Луганськ, 1996.–Вип. 1.– С. 62–65.
Особистий внесок дисертанта: проведено оцінку результатів лікування хворих на саркому Юїнга та ретикулосаркому кістки.
26. Коноваленко В.Ф. Непосредственные результаты интервенционной терапии больных саркомами костей // Рентгенохірургія невідкладних станів. Нове в інтервенційній радіології: Матеріали доповідей (м.Чернігів, 22–23 квітня 1997 р.). – Чернігів, 1997. – С.62–65.
27. Коноваленко В.Ф. Клинико-морфологические результаты интер-венционной полихимиотерапии остеогенной саркомы // Рентгенохірургія невідкладних станів. Нове в інтервенційній радіології: Матеріали доповідей (м.Чернігів, 22–23 квітня 1997 р.). – Чернігів, 1997. – С.66–69.
28. Коноваленко В.Ф., Журко Н.Н., Гунина Л.М., Дедков А.Г. Детоксикация при профилактическом облучении легких у больных саркомами костей // Нове в діагностиці та лікуванні хворих на пухлини м’яких тканин та кісток: Матеріали міжвідомчої наук.-практ. конф.– Луганськ, 1992.– С.13–14.
Особистий внесок дисертанта: впровадження в комплексне лікування методу гемосорбції для забезпечення проведення профілактичного великопільного опромінення легень.
29. Проценко В.В., Толстопятов Б.А., Коноваленко В.Ф., Дедков А.Г., Коровин С.И., Паливец А.Ю. Использование гидроксилаппатита для замещения дефектов костей после удаления новообразований // Ортопедия, травматология и протезирование.– 1998.– № 3.– С.108–109.
Особистий внесок дисертанта: впроваджено в хірургічне лікування пластику дефектів кісток керамічними імплантатами.
30. Проценко В.В., Толстопятов Б.А., Коноваленко В.Ф., Дедков А.Г., Паливец А.Ю., Коровин С.И. Гидроксилаппатит – керамический имплантат для замещения послеоперационных дефектов кости в онкоортопедии // Укр. журн. медичної техніки та технології.– 1998.– № 4.– С.38–41.
Особистий внесок дисертанта: проведено багатофакторний аналіз керамічного імплантату для пластики дефектів кісток після видалення пухлин.
31. Rozhnova R., Galatenko N., Konovalenko V., Bondarchuk V. Polyuretane implants with hydroxyapatite for replacement of bone defects // 8-th Biomedical science and technology symposium. 5–8 Sept., 2001. Turkey, Ankara. – Ankara, 2001. – P.18.
Особистий внесок дисертанта: проведено хірургічні втручання із застосуванням полімерів та аналіз результатів досліджень.
32. Rozhnova R., Galatenko N., Konovalenko V., Tolstopyatov B. Biological active polymeric implants for replacement of bone defects // Funktionspolymere fur Systemlosungen mit Posterschau “Polymerchemie Aktuell”. Darmstadt, 18–19 Marz, 2002.– Darmstadt, 2002.– S.3.
Особистий внесок дисертанта: оцінено вплив полімеру на місцеві реакції в зоні імплантації.
33. Коноваленко В., Толстопятов Б., Дедков А., Паливец А., Волков И., Проценко В., Василюк А. Эндопротезирование крупных суставов в комплексном лечении больных остеогенной саркомой // Онкология 2000: Тез. ІІ сьезда онкологов стран СНГ. Украина, Киев, 23–26 мая 2000 г. – Издано: Эксперим. онкология. – 2000.– Т.22. – № 796.
Особистий внесок дисертанта: проведено аналіз результатів комплексного лікування хворих на остеогенну саркому.
34. Rozhnova R., Konovalenko V., Galatenko N. Highly filled polymer composition by hydroxyapatite for orthoapedic // CIMITEC 2002: Forum on New Materials. Italy, Florence, 21 – 24 June, 2002. – Florence, 2002.– P. 74.
Особистий внесок дисертанта: розроблено полімерну композицію для пластики дефектів кісток.
35. Konovalenko V., Galatenko N., Rozhnova R. Optimierung der kombinierten und komplexen Behandlung von Patienten mit malignem Tumor // 3rd International Technology Transfer Days. 24–25 October, 2002, Erfurt, Germany.– Erfurt, 2002. – S.40.
Особистий внесок дисертанта: розроблено оптимізовані методи комплексного лікування хворих на злоякісні пухлини опорно-рухового апарату.
36. Rozhnova R., Galatenko N., Konovalenko V., Tolstopyatov B. Highly filled polymer composition by hydroxyapatite for orthopaedy / Ed. P.Vivcenzini,R. Barbussi // Materials in clinical applications VI.- Techna 2003.- P.63-70.
Особистий внесок дисертанта: розроблено нову композицію для пластики дефектів кісток.
аннотация
Коноваленко В.Ф. Оптимизация комбинированного и комплексного лечения больных первичными злокачественными новообразованиями опорно-двигательного аппарата. – Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.07–онкология. – Институт онкологии АМН Украины, Киев, 2003.
Цель работы. Улучшение результатов лечения больных злокачественными новообразованиями опорно-двигательного аппарата.
Задачи исследования: Оценка эффективности существующих методов хирургического, комбинированного и комплексного методов лечения больных злокачественными новообразованиями опорно-двигательного аппарата. На основании экспериментальных и клинических исследований разработать новый лекарственный препарат с противорецидивным эффектом и применить его в клинике. Разработать методику неоадъювантной внутриартериальной полихимиотерапии больных саркомами костей и мягких тканей с целью расширения показаний к органосохраняющим хирургическим вмешательствам. Разработать методики лучевой терапии при комбинированном и комплексном лечении больных опухолями костей, направленные на снижение показателей частоты местных рецидивов и метастазов опухолей в легкие. Разработать в эксперименте и применить в клинике эффективные способы пластики дефектов костей после радикального удаления опухолей. Разработать методики иммунотерапии при комплексном лечении больных новообразованиями опорно-двигательного аппарата и оценить их влияние на эффективность лечения. Разработать критерии эффективности предоперационной терапии больных злокачественными новообразованиями костей и мягких тканей с использованием радиологических методик, на основании изучения лечебного патоморфоза опухолей. Оценить эффективность разработанных оптимизированных методов комбинированного и комплексного лечения больных с опухолями опорно-двигательного аппарата и разработать практические рекомендации по их применению.
Разработан комплекс лечебных мероприятий с использованием предоперационной лучевой терапии, внутриартериальной полихимиотерапии, профилактического крупнопольного облучения легких и эндопротезирования, значительно улучшающий результаты лечения больных опухолями опорно-двигательного аппарата. Его использование способствует сохранению конечности у 93% пролеченных пациентов, сокращает сроки их медицинской и социальной реабилитации, улучшает качество жизни. Показатели частоты рецидивирования и метастазирования опухолей при этом снижаются на 24-39%, а показатели трехлетней и пятилетней выживаемости больных повышаются на 25-32 %.
При применении в комплексном лечении больных саркомами костей предоперационной внутриартериальной полихимиотерапии удалось достичь значительной девитализации злокачественных клеток (объем остаточной жизнеспособной опухолевой паренхимы уменьшается в 3 раза).
Доказана целесообразность использования при комплексном лечении больных саркомами костей профилактического крупнопольного облучения легких (с гемосорбцией), что приводит к снижению частоты метастазирования остеогенной саркомы на 25 %, ретикулосаркомы на 28 %, саркомы Юинга на 39 %.
Использование быстрых нейтронов при лечении больных саркомами опорно-двигательного аппарата, позволило достоверно повысить показатели трехлетней выживаемости больных остеогенной саркомой на 19,5 %, хондросаркомой на 17,4 %, хордомой крестца на 15,4 %, по сравнению с использованием фотонного облучения.
Разработанные методики иммунотерапии при комплексном лечении больных с саркомами мягких тканей способствовали повышению показателей состояния иммунной системы у больных и снижению частоты рецидивов сарком мягких тканей на 19 %.
Доказано в эксперименте возможность использования в клинике полимеров медицинского назначения и разработаны новые способы замещения костных дефектов после удаления опухолей, что позволило снизить частоту осложнений после костно-пластических хирургических вмешательств на 25% и сократить сроки медицинской и социальной реабилитации больных.
Разработан и применен в клинике новый лекарственный препарат с противорецидивным действием “Клей медицинский ЛЕВКИН”, интраоперацинное применение которого приводит к снижению частоты рецидивов сарком мягких тканей с 20,5 % до 5,1 %.
Усовершенствованы методика внутриартериальной полихимиотерапии у больных саркомами опорно-двигательный аппарата и методика эмболизации опухолевых сосудов перед удалением новобразований костей таза, что способствует снижению кровопотери во время хирургических вмешательств в 3 - 5 раз.
Разработаны критерии оценки эффективности химиолучевой терапии больных с использованием радиологических методик на основании изучения лечебного патоморфоза опухолей.
Ключевые слова: саркома, опорно-двигательный аппарат, комбинированное и комплексное лечение, лучевая терапия, иммунотерапия, радиологическая диагностика, эндопротезирование, полимеры, нейтроны, внутриартериальная полихимиотерапия.
анотація
Коноваленко В.Ф. Оптимізація комбінованого та комплексного лікування хворих на первинні злоякісні новоутворення опорно-рухового апарату.–Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за фахом 14.01.07 – онкологія. – Інститут онкології АМН України, Київ, 2003.
Розроблено комплекс лікувальних заходів з використанням передопераційної променевої терапії, внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії, профілактичного великопільного опромінення легенів та ендопротезування, що значно поліпшує результати лікуванні хворих на пухлини опорно-рухового апарату.
Доведено, що застосування швидких нейтронів в комплексному лікуванні хворих на саркоми опорно-рухового апарату, достовірно підвищує показники виживаності хворих на остеогенну саркому, хондросаркому і хордому крижа, порівняно із застосуванням фотонного опромінення.
Розроблені методи імунотерапії хворих на саркоми м’яких тканин, які сприяють подовженнюбезрецидивного перебігу хвороби.
Розроблений новий препарат “Клей медичний левкін”, що має протирецидивну дію. Запропоновано критерії оцінки ефективності лікування хворих з використанням діагностичних радіологічних методів на основі вивчення лікувального патоморфозу пухлин.
Ключові слова: саркома, опорно-руховий апарат, комбіноване та комплексне лікування, променева терапія, імунотерапія, радіологічна діагностика, ендопротезування, полімери, нейтрони, внутрішньоартеріальна поліхіміотерапія.
SUMMERY
Konovalenko V.F. Optimization of the combined and complex therapies of the patients with primary malignancies of locomotor system.– Manuscript.
Thesis for a degree of Doctor of Medical Sciences on speciality 14.01.07 – Oncology. – Institute of Oncology AMSc of Ukraine, Kiev, 2003.
Elaborated complex of therapeutic measures using preoperative radiotherapy, intraarterial polychemotherapy, preventive large-field radiation of lung and endoprosthesis replacement, essentially improves results of the treatment of patients with malignancies of locomotor system.
It is shown that use of fast neutrons in complex theatment of sarcoma patients reliably increases survival rates of osteogenous sarcoma, chondrosarcoma and sacrum sarcoma patients as compared with photon radiation.
Methods of nonspecific immunotherapy of patients with sarcomas of soft tissues, promoting prolongation of disease-free course of disease are developed.
Criteria of radiologic methods for control of efficacy of the theatment based on study of tumor pathomorphism are developed.
Key words: sarcoma, locomotor system, combined and complex theatment, radiation therapy, radiation therapy, immunotherapy, radiologic diagnostics, endoprosthesis replacement.
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
|
ВАПХТ |
– внутрішньоартеріальна поліхіміотерапія |
|
ВОЛ |
– великопільне опромінення легень |
|
ГА |
– гідроксилапатит |
|
ІК |
– індекс кальцитоніну |
|
ОЗЖПП |
– обсяг залишкової життєздатної пухлинної паренхіми |
|
ПТГ |
– паратиреоїдний гормон |
|
ПТ |
– променева терапія |
|
ПХТ |
– поліхіміотерапія |
|
РЕО |
– рентгеноендоваскулярна оклюзія |
|
РФП |
– радіоактивний фармацевтичний препарат |
|
ТГ |
– тиреотропний гормон |
|
ТКФ |
– трикальційфосфат |