Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
30 Преждевременное и раннее излитие вод. Причины, профилактика, осложнения.
Общие сведения.
Преждевременным называют излитие околоплодных вод при разрыве плодных оболочек до начала родов независимо от срока беременности. Если околоплодные воды излились вскоре после начала родов, но до полного или почти полного раскрытия шейки матки, говорят о раннем излитии околоплодных вод. Время между разрывом плодных оболочек и появлением схваток называется латентным периодом, а между разрывом плодных оболочек и рождением плода — безводным промежутком. Согласно сообщениям, распространенность преждевременного излития околоплодных вод составляет 3—19%. Преждевременным излитием околоплодных вод сопровождается до 35% преждевременных родов.
Этиология
Несвоевременное излитие вод чаще всего связано с высоким расположением предлежащей части плода (анатомическое сужение таза, крупный плод, разгибательные предлежания головки, гидроцефалия, тазовое предлежание плода, косое или поперечное положение его) или с функциональной неполноценностью нижнего сегмента матки, когда отсутствует хорошо выраженный пояс соприкосновения. Кроме того, причинами дородового и раннего излития вод могут быть анатомические изменения шейки матки, а также изменения самих плодных оболочек. Иногда разрыв происходит не в нижнем полюсе плодного пузыря, а выше; в таких случаях говорят о высоком боковом разрыве.
Дородовой разрыв плодных оболочек диагностируют на основании анамнестических данных о подтекании вод, при обнаружении в них чешуек плода и путем осмотра предлежащей части с помощью амниоскопа. В сомнительных случаях выделения из половых путей собирают в лоток и либо рассматривают без окрашивания под микроскопом (в водах обнаруживают волоски), либо, помещая их на предметное стекло, смешивают с солевым раствором (околоплодные воды дают реакцию арборизации). При раскрытии маточного зева отсутствие плодного пузыря может быть обнаружено пальпаторно.
Ведение родов при преждевременном излитии околоплодных вод зависит в большей мере от готовности организма к родам, при раннем излитии — от силы родовой деятельности и расположения предлежащей части. При готовности организма беременной к родам (зрелая шейка матки, положительный окситоциновый тест) преждевременное излитие вод может не препятствовать нормальному течению родов. Обычно в таких случаях родовая деятельность развивается через 5—6 ч после разрыва плодных оболочек. Неосложнен-ное течение родов возможно и при раннем излитии вод у рожениц с хорошей родовой деятельностью и вставившейся во вход в малый таз предлежащей частью.
Однако нередко преждевременное и раннее излитие околоплодных вод приводит к серьезным осложнениям: слабости родовой деятельности, затяжному течению родов, гипоксии и внутричерепной травме плода, инфицированию матери и плода. Излитие околоплодных вод при отсутствии пояса соприкосновения может обусловить выпадение пуповины и мелких частей плода, что в значительной степени осложняет течение родового акта и его исход.
Характер лечебных мероприятий зависит от многих обстоятельств. В случае излития околоплодных вод при наличии незрелого плода (срок беременности 34—35 нед), особенно при высоком боковом разрыве плодных оболочек, можно проводить лечение, направленное на сохранение беременности. Назначают постельный режим, осуществляют строгий контроль за температурой тела и картиной крови, применяют средства, предупреждающие сокращение матки. При беременности 36 нед и более тактика должна быть индивидуальной. Беременным и роженицам, у которых отсутствуют признаки готовности к родам, имеются факторы, указывающие на возможность развития слабости родовой деятельности (первородящие старше 30 лет, нарушения менструальной функции, ожирение и т. д.), следует сразу же ввести эстрогены, витамины, глюкозу, кальций с добавлением АТФ и кокарбоксилазы. Через 6 ч после излития околоплодных вод и отсутствии хорошей родовой деятельности начинают введение средств, вызывающих сокращение мапси.
При «незрелой» шейке матки предложено использовать Р-адреноблокаторы. При «зрелой» шейке матки следует начинать внутривенное капельное введение окситоцина. Если роженица утомлена, то необходимо своевременно предоставлять ей отдых путем введения соответствующих фармакологических средств.
При длительности безводною промежутка, превышающего 10 ч, рекомендуется ввести антибиотики. В процессе родов, сопровождающихся преждевременным и ранним излитием околоплодных вод, систематически проводят мероприятия по борьбе с гипоксией плода. Длительный безводный промежуток способствует развитию внутриматочной инфекции, которая клинически проявляется повышением температуры тела, учащением пульса, ознобом, «мутными» выделениями из половых путей.
В прошлом подобное состояние называли эндометритом в родах. В настоящее время употребляют более правильный термин «хориоамнионит». Действительно, при морфологическом исследовании воспалительные изменения в случае внутриматочного инфицирования обнаруживают в основном в оболочках и плаценте. По данным большинства авторов, при продолжительности безводного промежутка свыше 12 ч у 50% рожениц наблюдается внутриутробное инфицирование, свыше 24 ч — у 89—90%.
При первых признаках хориоамнионита следует начинать введение антибиотиков, которое необходимо продолжать в первые дни послеродового периода вне зависимости от его течения. Пенициллин назначают по 1 000 000 ЕД через 4 ч. Целесообразно использовать также полусинтетические пенициллины: оксициллин, метациллин, ампициллин, цепорин (по 1 г 4 раза внутримышечно).
В случае развития хориоамнионита следует форсировать родоразрешение назначением стимулирующих средств, так как при этом возникает опасность как для матери, так и для плода. В данной ситуации даже возможно развитие бактериального шока, хотя это наблюдается редко. Если при внутриматочном инфицировании в связи с акушерской ситуацией необходимо предпринять кесарево сечение, то методом выбора является экстраперитонеальное кесарево сечение. Можно также произвести операцию с отграничением брюшной полости, когда верхний листок пузырно-маточной складки подшивают к париетальной брюшине, рассеченной поперечно. При обычном кесаревом сечении производят дренирование брюшной полости, в тяжелых случаях после опорожнения матки необходимо произвести экстирпацию ее с трубами.