Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Зав. кафедрой: профессор, д.м.н. Воронина Л. Г.
Преподаватель: асс.каф. Постренко М.Д.
Куратор: студентка 33ст группы
Фидотова В.Ю; Кузина Н.С.
Начало курации: 21.02.14
Окончание курации:6.03.14.
Оренбург 2014
II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.
Жалобы на распространенные высыпания , сопровождающиеся периодическим зудоми.
III. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больным больной в течение 4-х лет, когда впервые после падения появились высыпания на коже передней брюшной стенки в виде пятна розового цвета. Со временем пятно приобрело белый оттенок, стало расти по периферии. Обращалась к дерматологу по месту жительства, был поставлен диагноз: склеродермия. Получала амбулаторное лечение и в стационаре Бузулукского КВД ( пенициллин, физ.лечение). В сентябре 2013 в стационаре была выписана с улучшением. Самостоятельно принимала мазь актовегин , гидрокортизон- без эффекта. 13.02.14 обратилась в ГБУЗ»ОКВД», направлена в круглосуточный стационар, в связи с распространенностью кожного патологического процесса.
IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
Родилась и выросла в Оренбургской области 03.07.40. Образование 7 классов. Профессия пенсионер. Гепатит отрицает. Вредные привычки( курение, алкоголь, наркотики) отрицает. Донором не была, реципиентом не была. Беременности всего 10: детей-4, абортов-6, менструальный цикл начался с 13 лет, с 1990г отсутствуют. Где то лет 6 назад получила перелом левого запястья. В 1990г была операция по поводу фибромы матки. Наследственность по кожным заболеваниям не отягощена. Хронические заболевания: артериальная гипертония, хронический гастрит. пальцах кистей и стоп несколько утолщены , розовато – жёлтого цвета. Видимые слизистые бледно – розового цвета, чистые , влажные.
V. ОБЬЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Состояние больного средней степени тяжести . Сознание ясное. Положение активное. Нормостенический тип телосложения. Подкожно – жировая клетчатка умеренно развита, распределена равномерно, по женскому типу. Периферические лимфатические узлы доступные пальпации, не увеличены, безболезненны, эластической консистенции. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста или облысения не обнаружено. Мышцы средней степени развития. Костно-суставная система: осанка правильная, походка правильная. Болезненности при пальпации и движения в суставах нет. Кожа сухая.
Система органов дыхания:
Нос не деформирован, пульсации сонных артерий и набухания шейных вен не отмечается, пальпируемые подмышечные лимфоузлы не увеличены. Форма грудной клетки – нормостеническая, несколько расширена, симметричная, равномерно участвует в акте дыхания. Грудная клетка эластична, пальпация походу межреберных нервов безболезненна. Голосовое дрожание ослаблено в нижних отделах с обеих сторон. Перкуторно определяется легочный звук с коробочным оттенком в нижних отделах. Ритм дыхания правильный. ЧДД = 17 уд. в мин.
Система органов кровообращения:
Осмотр: При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована, верхушечный и сердечный толчок визуально не определяется.
Пальпация: Верхушечный толчок выраженный, определяется в V межреберье, на 2 см. кнаружи от I.medioclavicularis sinistra.
Перкуссия: Границы относительной тупости сердца: Правая: IV межреберье на 1,5 см. кнаружи от правого края грудины. III м/ж- правый край грудины. II м/ж- правый край грудины. Левая:V межреберье на 2.5 см. кнаружи от I.medioclavicularis sinistra. IV межреберье- на 3 см. от левого края грудины. III м/ж- левый край грудины. . . . Система органов пищеварения:
Слизистая полости рта губы влажные. Слизистая преддверия рта и щек чистая без нарушений пигментации. Язык влажный, чистый. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены, отделяемого из лакун нет.
Живот мягкий, безболезненный, симметрично участвует в акте дыхания, не вздут. Стул регулярный без патологии. Печень пальпируется по краю реберной дуги, безболезненная, эластичная, край не заострён.
Аускультативно слышны кишечные перистальтические шумы. Стул регулярный, оформленный.
Симптомов раздражения брюшины нет.
Мочеполовая система:
Кожа над областью почек не изменена, при пальпации безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Пальпация по ходу мочеточника и мочевого пузыря безболезненна. Мочеиспускание регулярное, свободное, безболезненное.
Кроветворная система:
Поколачивание по трубчатым костям и грудине безболезненно. Кожа и слизистые розового цвета, пальпируемые периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны, не спаяны с окружающей тканью. Селезенка не пальпируется.
Эндокринная система:
Волосяной покров развит по мужскому типу и распределен соответственно полу. Выпадения волос не наблюдается. Нарушения пигментации нет. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, упруго-эластической консистенции. Жажды, полиурии нет.
Нервная система:
Сознание ясное, в контакт вступает хорошо. координация движений не нарушена. Сухожильные рефлексы живые, симметричные . Тактильная и болевая чувствительность на голенях и стопах сохранена. Сон не нарушен. Менингеальные симптомы отсутствуют. Лицо симметричное, глазные щели одинаковы. Зрачки равные, в диаметре 3 мм, реакция на свет (прямая и содружественная) сохранена. Потоотделение не нарушено.
Локальный статус:
Кожный патологический процесс распространенный, не симметричный, с преимущественной локализацией на коже туловища ( в области передней брюшной стенке, молочных желез, подмышечных и паховых складок, поясничной области). Высыпания представлены пятнами цвета слоновой кости от 1,0 до 5,0 см неправильной формы. По периферии отдельных элементов венчик периферического роста фиолетового цвета до 1,5 см шириной. Кожа в очаге гладкая, блестящая, кожный рисунок сглажен, рост волос в очагах отсутствует.
А) Обязательные общие исследования:
1. Общий анализ крови;
2. Общий анализ мочи;
3. Анализ кала на яйца глистов;
4. Исследование ногтевых пластинок на грибы
Б) Дополнительные исследования:
1. Исследования крови на ВИЧ, RW, HBsAg;
2. Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, холестерин, сахар крови, АлАТ, АсАТ, мочевина, креатинин, С – реактивный белок, ревматоидный фактор);
3. Консультация гастроэнтеролога;
4. Консультация терапевта.
VII. Данные лабораторных и инструментальных исследований.
Общий анализ крови от 14.02.2014
Гемоглобин 123,0 г/л
Эритроциты 4,5*109/л
Лейкоциты 6,7*109/л
с/я 60 %
п/я 3 %
эозинофилы - 1%
лимфоциты 27 %
моноциты 9 %
СОЭ - 6 мм/час
Заключение: все показатели в пределах нормы.
Общий анализ мочи от 14.02.2014
цвет – соломено-желтый
прозрачность – прозрачная
удельный вес – 1014
белок – отрицательный
сахар - отрицательный
эпителий – единичные в поле зрения
лейкоциты – 24 в поле зрения
Заключение: норма
Биохимический анализ крови от 14.04.2014
Общий белок – 63 г/л
Билирубин –4,4 мкмоль/л
Сахар крови -3,72 ммоль/л
АлАТ- 13,0 ЕД/л
АсАТ -20,6 ЕД/л
Холестерин – не опред.
Заключение: показатели в пределах нормы
VIII. Предварительный диагноз
Очаговая склеродермия туловища, обострение.
Обоснование диагноза:
На основании:
Жалоб: на распространенные высыпания, сопровождающиеся периодическим зудом.
Данных анамнеза: считает себя больным в течение 4-х лет. Склеродермия полисиндромное заболевание, проявляющиеся прогрессирующим склерозом кожи. В патогенезе женщины болеют склеродермией значительно чаще мужчин. В качестве провоцирующих чаще выступают гормональные факторы: часто склеродермия развивается после абортов, беременности, в климактерическом возрасте
Локального статуса: Кожный патологический процесс распространенный, не симметричный, с преимущественной локализацией на коже туловища ( в области передней брюшной стенке, молочных желез, подмышечных и паховых складок, поясничной области). Высыпания представлены пятнами цвета слоновой кости от 1,0 до 5,0 см неправильной формы. По периферии отдельных элементов венчик периферического роста фиолетового цвета до 1,5 см шириной. Кожа в очаге гладкая, блестящая, кожный рисунок сглажен, рост волос в очагах отсутствует.
Диагноз: Очаговая склеродермия туловища, обострение.
IX.Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз очаговой склеродермии проводят с витилиго, краурозом, недифференцированной формой лепры, синдромом Шульмана.
В начале развития бляшечной склеродермии, когда уплотнение еще не выражено и имеется только обесцвеченное пятно, процесс может напоминать витилиго или депигментированное пятно при недифференцированной лепре. При витилиго пятна имеют более четкую границу, которая хорошо видна при наличии гиперпигментированной зоны. Поверхность пятен гладкая, без признаков атрофии и шелушения. Пятна витилиго сохраняются довольно длительно без уплотнения.
При недифференцированной лепре изменения на коже характеризуются пятнистыми высыпаниями. Последние могут быть эритематозными, различных оттенков (от розового до синюшного) и гипопигментированными. В области пятен болевая, тактильная и температурная чувствительность снижена.
Труднее дифференцировать линейную склеродермию от линейно расположенного келлоидоподобного невуса. Отличительным признаком может служить обнаружение келлоидоподобного невуса в первые месяцы жизни и его длительное существование без выраженных изменений на протяжении многих лет.
Крауроз вульвы может в известной мере напоминать склеродермию, в частности склероатрофический лихен, поскольку при этом заболевании поверхность пораженных участков сухая, блестящая, плотная. Однако при краурозе вульвы имеются интенсивный зуд и телеангиоэктазии. В дальнейшем развиваются атрофия малых и больших половых губ, лейкоплакия и, нередко, рак. Крауроз полового члена проявляется в виде хронической атрофии и сморщивания головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти, тогда как склеротические изменения крайней плоти и головки полового члена вызывают фимоз и сужение отверстия мочеиспускательного канала. В противоположность краурозу вульвы, при поражениях полового члена зуд отсутствует и болезнь не осложняется раком.
Синдром Шульмана (син.: эозинофильный фасциит, диффузный фасциит с гипергаммаглобулинемией и эозинофилией). Под этим заболеванием понимают диффузное склеродермоподобное уплотнение кожи, утолщение мышечной фасции, инфильтрацию ее эозинофилами, лимфоцитами и плазматическими клетками. Очаги локализуются чаще на конечностях и приводят к сгибательным контрактурам. Дифференциальными признаками, характерными для синдрома Шульмана, служат отсутствие фиолетового венчика вокруг очага уплотнения и атрофии кожи, а также наличие болевого синдрома и эозинофилия в периферической крови [2, 10, 19].
При локализации очага склеродермии на лице нужно помнить о такой редкой разновидности опухоли, как склеродермоподобная форма базалиомы, при которой патогномоничный для базалиомы узелок медленно увеличивается в размерах, трансформируется в плотную, слегка возвышающуюся над поверхностью кожи бляшку цвета слоновой кости с восковидным блеском, в центральной части которой видны телеангиоэктазии. Границы очага резкие, очертания округлые или неправильные, размеры от 1 до 3 см и более. Эта форма представляет трудность для диагностики, если игнорировать имеющиеся по периферии очага узелки, патогномоничные для базалиомы.
Клинический диагноз
Основной: Очаговая склеродермия туловища, обострение.
Лечение:
Терапия очаговой склеродермии должна быть многокурсовой и многокомпонентной. При активном процессе количество курсов должно быть не менее 6, с интервалом 1–2 месяца; если процесс стабилизировался, интервал между курсовым лечением увеличивается до 4 месяцев; при остаточных клинических проявлениях и в целях профилактики проводится терапия 2–3 раза в год препаратами, улучшающими микроциркуляцию.
Натрия тиосульфат ( Natrii thiosulfas). Натрия тиосульфат обладает противотоксическим, противовоспалительным и десенсибилизирующим действием. При применении этого препарата происходит снижение реакции организма на гистомин, выделение которого из тучных клеток снижается. Препарат уменьшает воспалительные явления.
Rp: Sol. Natrii thiosulfatis 30%- 10 ml
D.t.d. N. 6 in ampullis.
S: вводить в/в медленно по 10 мл.
Пентоксифиллин ( Pentoxyphyllinum) сосудорасширяющее, ангиопротективное действие. Блокирует аденозиновые рецепторы. Тормозит агрегацию тромбоцитов.
Rp: Tab. Pentoxyphyllini 0.1
D.t.d. N.10
S: по 1 таб. 2 раза в день.
Vit.A для активации кератопластических процессов, вит.Е является антиоксидантом,
Участвует в формировании межклеточного вещества, коллагеновых и эластических волокон.
Rp: Tab. Aevit 1.0 N 20
D.S. по 1 таб. 2 раза в день
Пиридоксина гидрохлорид ( Pyridoxini hydrochloridum) восполняющее дефицит витамина
Rp: Sol. Pyridoxini hydrochloride 5%-1,0 вводить в/м через день.
Местное лечение
Наносить на пораженные участки 5% мазь преднизалона 2 раза в денью. Контроль АД. Электрофорез К7 N 10
Эпикриз
Больная Борисова Клавдия Матвеевна 74 года находилась в ГБУЗ»ОКВД» с 13.02.14. Поставлен диагноз: Очаговая склеродермия туловища, обострение. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови без патологии. В стационарном отделении было проведено лечение препаратами: Натрия тиосульфат, пентоксицифиллин, пиридоксина гидрохлорид, аевит. Была проведена местная терапия с мазью преднизалона
Литература:
4) Кожные и венерические болезни. Ю.К.Скрипкин, А.Л.Машкиллейсон. Москва, 1994.
8) Русский Медицинский Журнал. Интернет-сайт. Современное лечение
псориаза.
кожных и венерических болезней. Оренбург, 1998.
ПОДПИСЬ СТУДЕНТА: Даутова Л.М. _________
ДАТА СДАЧИ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ: 18/ 02/2014.
ОЦЕНКА ПРЕПОДАВАТЕЛЯ: _________________
V. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Общее состояние больного:
Кожа вне очагов поражения имеет матовый блеск, бледно-розового цвета, не лоснится, обычной влажности, отверстия сальных желез не расширены. Рисунок кожи имеет вид бороздок и ромбических полей. Рельеф кожи повторяет строение тех органов и систем, которые она покрывает. Тургор покровов сохранён , кожа эластична. Отмечается розовый дермографизм. Волосяной покров соответствует полу и возрасту. Ногти на