Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
1,4
1,4
2,1
1,0
0,3
1,7
3,5
-Оценка качества жизни пациентов ОД №2 г.Москвы
-мероприятия по улучшению качества жизни пациентов.
Административное подчинение(. . .)
- Внедрение новых информационных технологий
- Мероприятия по повышению уровня профилактики онкозаболеваний.
Оценка условий труда врачей ОД №2 г. Москвы
- Мероприятия по улучшению условий труда врача.
ГУЗ ОД №2 функционирует в соответствии с (устав, приказы)
- Внедрение новых технологий диагностики и контроля за лечением онкобольных
- мероприятия по повышению эффективности раннего выявления онкозаболеваний
ГКБ №40
ГКБ №62
ГКБ №33
Организационно-функциональные связи ОД №2 г Москвы с ЛПУ по вопросам выявления, диагностики и лечения онкобольных.
МГОД №1
Блок II
Блок I
Блок IV
Блок III
Подшефные поликлиники
ВВЕДЕНИЕ
Начало XXI века характеризуется не только увеличением продолжительности жизни населения в экономически развитых странах, но и активным ростом заболеваемости злокачественными новообразованиями населения большинства территорий земного шара. И это становится все более острой не только медицинской, но и социально-экономической проблемой. По данным Международного агенства по изучению рака (МАИР), ежегодно в мире регистрируется 10 млн. новых случаев злокачественных новообразований и более 6 млн. смертей от них. Прогнозируется, что эти цифры изменятся в следующие 10 лет значительно: так уровень заболеваемости увеличится до 15 млн. человек к 2020г, смертность увеличится с 6 млн. до 9млн. в год.
В настоящее время в России рост заболеваемости и смертности населения от злокачественных новообразований обусловлен неблагоприятными демографическими процессами, состоянием экологии внешней и производственной среды, социальными факторами. Понимание природы изменений, которые происходят в структуре заболеваемости населения, находящихся на разных уровнях экономического и социального статуса, возможно при учете особенностей их демографических изменений, отчетливо наметившихся уже в первой половине ушедшего века. [. . .]
Среди всех нуждающихся в медицинской помощи онкологических пациентов стоимость медицинской помощи и лекарственных средств для терапии онкологических пациентов в течение последнего года их жизни в полтора раза превышает затраты на лечение неонкологических больных. Поэтому необходимо также объединение как клинических так и экономических оценок процесса лечения онкологических больных. [. . .]
Исследование качества жизни в медицине - уникальный подход, позволяющий принципиально изменить традиционный взгляд на проблему болезни и больного. Методология исследования качества жизни открыла принципиально новый этап в развитии общества, предложив простой, информативный и надежный способ определения ключевых параметров, составляющих квинтэссенцию благополучия человека. Понятие качества жизни положено в основу новой концепции понимания болезни и больного и определения эффективности методов лечения. Исследование качества жизни, связанного со здоровьем, позволяет изучить влияние заболевания и лечения на показатели качества жизни больного человека, оценивая все составляющие здоровья: физическое, психологическое и социальное функционирование. Понятие качество жизни многомерно в своей основе: его составляющими являются психологическое, социальное, физическое и духовное благополучие. Важным является изучение влияния болезни на параметры качества жизни пациента, страдающего онкологическим заболеванием. С возникновением данного заболевания снижается положительное восприятие жизни, возникает необходимость оценки психо-эмоционального состояния больного, находящегося на амбулаторном лечении в системе городской онкологической службы.
Представляет научный интерес проблема изучения условий труда медицинского персонала, в частности врачей амбулаторного приема, в отдельном онкологическом учреждении, а также проблема изучения динамики психо-эмоционального и физического состояния сотрудников данного учреждения. Возникает необходимость изучения качества жизни онкологических пациентов и условий труда медицинского персонала, как одного из показателей комфортности и качества жизни.
Затраты на лечение онкологических заболеваний составляют около 6-7% всех затрат на здравоохранение в России. Общие затраты на лечение больных с диагнозом рака исследователи описывают в виде U-образной кривой с самыми высокими средними затратами в первые шесть месяцев после установления диагноза и в последние шесть месяцев перед смертью. В оценке затрат на лечение от установления диагноза до смерти, обычно для большинства больных ЗНО самую существенную часть составляют затраты на стационарное лечение. Поэтому на современном этапе необходимо уделять большое внимание улучшению оказания онкологической помощи на уровне первичного-амбулаторного звена, так как определенные и реальные возможности по сокращению экономических затрат на лечение при запущенных случаях связаны с совершенствованием организации мероприятий по первичной и вторичной профилактике злокачественных новообразований [. . .].
Исторически организация онкологической службы в нашей стране претерпевала изменения. Постановлением СНК СССР №935 от 30.04.1945г. «О мерах по улучшению онкологической помощи населению» были организованы онкологические пункты с 4-5 врачебными должностями, своей патоморфологической и клинической лабораториями. В 1949г. Приказом МЗ СССР №870 такие пункты были упрощены и преобразованы в онкологические кабинеты с 1 врачом-онкологом или врачом по совместительству на 0,5 должности в территориальных поликлиниках в зависимости от численности населения.
С момента организации системы онкологической помощи по настоящее время отмечались различные, иногда неоправданные, преобразования, например, случаи ликвидации онкологических кабинетов в различных регионах. В настоящее время проблема совершенствования организации на местах первичного онкологического звена по-прежнему остается актуальной.
Оптимизация организации онкологической службы в виде совершенствования первичного звена дает возможность сконцентрировать в одном месте квалифицированный кадровый состав и необходимую материально-техническую базу, обеспечить большинство населения центральных городов, многих сельских промышленных районов лечебно-диагностическим минимумом для своевременного и эффективного выполнения мероприятий по первичной, вторичной и третичной профилактике злокачественных новообразований. Чрезвычайно актуальным вопросом современной онкологии является усовершенствование и своевременное применение методов диагностики на ранних этапах развития злокачественных новообразований, так называемая « ранняя первичная диагностика ». Этот тип диагностических мероприятий в РФ в амбулаторных условиях постоянно совершенствуется.
Современные лабораторные методы диагностики применяют для оценки общего состояния пациентов, а также для определения эффективности химиолучевой терапии, гормонотерапии и хирургического лечения онкологических больных.[. . .]
Также современные лабораторные исследования используют для определения чувствительности новообразования к противоопухолевой терапии и обнаружения опухолеассоциированных антигенов, так называемых опухолевых маркеров. Тестирование уровня опухолевых маркеров является важным неинвазивным методом мониторирования пациентов после проведенного лечения, позволяющим выявить рецидивирование или метастазирование до начала клинической манифестации процесса. Разработаны четкие рекомендации по адекватному использованию диагностически значимых опухолевых маркеров в клинической практике. [...]
В последние годы активно изучаются вопросы применения различных опухолевых маркеров с целью ранней диагностики злокачественных новообразований. Сравнительно высокую информативную активность и высокую чувствительность показал маркер TuМ2-РК,который предложено использовать как универсальный опухолевый маркер, так как его можно использовать для диагностики различных опухолей ( КРР, пищевода, желудка, поджелудочной железы, легких, молочной железы, почек и др), а также для мониторинга с целью оценки эффективности лечения и доклинического выявления рецидивов заболевания.[. . .]
Возможность использовать определенную панель опухолевых маркеров позволила достичь определенных результатов в ранней диагностике и прогнозе такой до недавнего времени редкой опухоли, как GIST. За последние 7 лет в США по статистическим данным каждый год диагностируется около 5000 новых случаев заболеваемости GIST.В настоящее время Kit-экспрессия – главный диагностический критерий для GIST. Однако лечение единственно эффективным препаратом Гливек не всегда бывает эффективным, в то время как у других развивается резистентность после нескольких месяцев успешного лечения. Индивидуальный подбор дозы Гливека у этих пациентов с мониторированием концентрации может позволить продолжать эффективную терапию Гливеком.[. . .]
Мониторинг концентрации Гливека в плазме крови позволит врачу своевременно заподозрить и выявить возможные причины неэффективности терапии у пациентов и оценить подходы к последующему ведению больных при отсутствии ответа, прогрессировании заболевания на фоне терапии или непереносимости Гливека в рутинной клинической практике.
Таким образом, проблемы заключаются в оптимизации онкологической службы на уровне первичного звена, в оценке и повышении качества жизни и комфортности онкологических больных, изыскание возможности повышения эффективности ранней диагностики онкозаболеваний в амбулаторных условиях как наименее затратном этапе.
ЦЕЛЬ исследования: Научное обоснование совершенствования системы диспансерного наблюдения онкологических больных на основе оптимизации качества жизни пациентов и внедрения новых диагностических и информационных технологий.
ЗАДАЧИ исследования.
1. Изучить динамику заболеваемости, смертности от злокачественных новообразований и провести сравнительный анализ за период 2004 - 2010гг. (г. Москвы, округа САО и СЗАО).
2. Разработать систему социологического исследования по оценке параметров качества жизни онкологических больных, находящихся на амбулаторном лечении, и условия труда врачей ОД№2 г. Москвы.
3. Оценить качество жизни онкологических больных, находящихся на лечении в ОД №2 и условия труда врачей.
4. Изучить особенности внедрения новых методов диагностики: определение серологического маркера Tu M2-PK при неизъязвленных формах рака толстого кишечника; исследование концентрации Гливека в плазме крови методом высокоэффективной жидкостной хроматографии и тандемной масс-спектрометрии в амбулаторных условиях.
5. Разработать и внедрить систему организационных мероприятий, направленных на совершенствование специализированной медицинской помощи онкологическим больным в амбулаторных условиях, на повышение качества жизни.
Научная новизна
●Выявлены особенности динамики показателей заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований населения двух округов (САО и СЗАО) г. Москвы за период с 2004 по 2010 гг., в сравнении с Россией и Москвой.
●Разработана система социологического исследования в условиях амбулаторной онкологической службы для определения некоторых параметров, определяющих качество жизни онкологических пациентов, а также для изучения условий труда врачей в одном отдельном онкологическом учреждении - ГУЗ ОД №2 г. Москвы.
●Дана оценка качества жизни онкологических больных с выделением четырех групп показателей.
●Дана оценка условий труда врачей онкодиспансера по трем группам показателей.
●Усовершенствован и внедрен новый метод диагностики по количественному определению метаболического онкомаркера опухолевой М2-пируваткиназы (Tumor M2-PK) при раке толстого кишечника и новый метод определения концентрации Гливека в плазме крови у больных GIST на основе высокоэффективной жидкостной хроматографии и тандемной масс-спектрометрии (LC-MC/ MC).
●Разработана и внедрена система мероприятий направленных на повышение эффективности ранней диагностики онкологических заболеваний, улучшение качества жизни больных со злокачественными новообразованиями, их информированность о заболевании.
Практическая значимость
1. Разработанные анкеты-опросники для онкологических пациентов, получающих лечение в амбулаторных условиях, позволяют оценить качество жизни с учетом их общего психологического благополучия. Изучение качества жизни больного до начала и в ходе лечения позволяет получить ценную информацию об индивидуальной реакции человека на болезнь и проводимую амбулаторную терапию.
2. Оценка качества жизни и условий труда врачей открывает уникальные возможности измерения ключевых составляющих их физического, психологического и социального состояния.
3. Создание системы информационных технологий позволяет проводить активную санитарно-просветительную работу как среди онкологических пациентов, так среди и здоровых лиц. Разработаны информативные, иллюстрированные руководства для общей популяции населения по ранней диагностике рака молочной железы и колоноректального рака РМЖ и КРР.
4. Внедрение системы организационных мероприятий позволяет повысить качество и доступность специализированной диагностики, адекватной онкологической помощи в амбулаторных условиях, повысить качество и комфортность жизни пациентов.
5. Внедрение новых диагностических методик использования метаболического маркера Тu M2-РК, а также нового метода определения концентрации иматиниба в плазме крови у пациентов с GIST показало выраженный эффект, увеличение диагностической чувствительности и специфичности при злокачественных новообразованиях толстого кишечника.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Сравнительный анализ распространенности злокачественных новообразований в России, г. Москве и двух ее округах (САО, СЗАО) свидетельствует о более благоприятной ситуации в округах с сохранением общих тенденций к росту данной патологии среди населения, изменению приоритетов по локализации онкозаболеваний, возрастно–гендорных показателей и др.
2. Представлена система социологического исследования в амбулаторных условиях для онкологических больных и врачей по оценке ряда параметров качества жизни пациентов и условий труда врачебного персонала.
3.Дана оценка качества жизни пациентов на амбулаторном этапе наблюдения онкологических больных по 4м группам показателей и условия труда врачей онкологического диспансера по 3м группам показателей.
4. Дана оценка влияния онкологического заболевания на психо–эмоциональное и физическое состояние больного.
5. Внедрены новые диагностические технологии в амбулаторных условиях для некоторых форм рака кишечной локализации со значительным эффектом.
6. Предложена система организационных мероприятий для специализированной медицинской помощи онкологическим больным в амбулаторных условиях с внедрением новых технологий, с оценкой качества жизни пациентов и условий деятельности врачей онкологического диспансера, с внедрением информационно–иллюстрированных технологий для раннего выявления и профилактики онкологической заболеваний.
(апробация, где доложено?)
ГЛАВА I. Распространенность онкологических заболеваний и состояние специализированной онкологической помощи больным в амбулаторных условиях (обзор литературы).
За последние десятилетия в России отмечается рост заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от них, что ведет к повышению расходов на диагностику и лечение онкологических больных, затрат на социальное страхование в следствии инвалидности, к увеличению потерь среди населения и т.д. [. . .]
Анализ заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований имеет значение для определения потребностей населения в онкологической помощи, разработки перспективных планов профилактики рака, одним из важных элементов которой является создание нормативно-правовой и информационной базы, целенаправленного производства оборудования и противоопухолевых средств, специальной подготовки кадров, т.е. всего комплекса противораковых мероприятий [. . .].
Только в начале XX века были предприняты попытки определения истинного числа больных раком на основе возможно более полного изучения распространенности среди населения данной патологии. В 30-х годах P.Stocks (1938г.), в годовых отчетах Британского имперского противоракового общества, приводит данные о географическом распространении рака в Англии, и в Уэльсе, а на II – ом Международном онкологическом конгрессе в Брюсселе (Бельгия) в 1936 году он дал оценку распространения рака в Германии.
В конце 40-х и в 50-е годы XX века ученые стали активно разрабатывать методологию учета и сравнимости данных о частоте рака в международном плане. Первые рекомендации по учету больных злокачественными новообразованиями публикует Всемирная организация здравоохранения [.. .].
Ежегодно в мире регистрируется 10 млн. новых случаев злокачественных новообразований и более 6,2 млн. смертей от них [. . .]. В России в 2004г. выявлено 455,3 тыс. больных впервые в жизни установленным диагнозом рака, что соответствует регистрации 1245 заболеваний ежедневно. Заболеваемость по РФ на 100000 нас. в 2004г - 313,6. Средний возраст заболевших в России достигал 72 лет. В структуре заболеваемости мужского населения России первые места занимают рак легкого (22,8%), желудка (12,0%), кожи (8,9%) и предстательной железы (6,4%), женского – рак молочной железы (19,4%), желудка (8,0%), кожи (13,0%) и ободочной кишки (6,9%).
В 2008 г. в России было выявлено 504 975 новых случаев злокачественного новообразования, заболеваемость по РФ на 100000 нас. в 2008г. - 355,9: по сравнению с 2004г. число заболевших увеличилось, женщины составили 53,4%, мужчины – 46,6%., из них городским жителям (172 515 мужчинам и 208 811 женщинам) впервые в жизни был установлен диагноз злокачественного новообразования, что составило 75,5% всех заболевших.
Абсолютное число заболевших в 2009 г. на 14% больше, чем в 1999г. (441 438). В конце 2009г. в территориальных специализированных онкологических учреждениях России состояло на учете 2 691 985 больных. Совокупный показатель распространенности злокачественных новообразований составил 1 897,0 на 100 000 населения. Показатель распространенности заболеваемости широко варьировал: от 2457,4 на 100 000 населения в Московской области; 2455,7- в Краснодарском крае; 2424,5- в Курской области; 2413,2- в Тверской области; 2408,7- в Нижегородской области; 487,9 - в Республике Ингушетии; 923,7 - в Республике Саха-Якутия.[…]
Первые места в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения России в 2009г. распределены следующим образом: опухоли трахеи, бронхов, легкого (19,9%), желудка (9,8%), кожи (9,8%, с меланомой – 11.1%), предстательной железы (10,7%), ободочной кишки (5,7%), прямой кишки, ректосигмовидного соединения, ануса (5,2%), лимфотической и кроветворной ткани (5,1%), мочевого пузыря (4,4%), почки (4,3%), поджелудочной железы (5,1%), гортани (2,6%). Значимую по удельному весу группу у мужчин формируют злокачественные опухоли органов мочеполовой системы, состовляя 20,3% всех злокачественных новообразований.
Злокачественные опухоли – молочной железы (20,1%) являются ведущей онкологической патологией у женского населения, далее следуют новообразования кожи (13,7%, с меланомой – 15,6%), тела матки (7,3%), желудка (6,4%), ободочной кишки (7,0%), шейки матки (5,3%), яичника (4,8%), прямой кишки, ректосигмовидного соединения, ануса (4,8%), лимфотической и кроветворной ткани (4,6%), опухоли трахеи, бронхов, легкого (3,9%). Таким образом, наибольний удельный вес в структуре онкологической заболеваемости женщин имеют злокачественные новообразования органов репродуктивной системы (37,5%), при этом опухоли половых органов составляют 17,4% всех злокачественных новообразований у женщин. [112]
Средний возраст заболевших в России в 2009 г. составил 63,6 года; для мужчин – 63,9, для женщин – 63,4 года ( в 1999 г. – 62,6, 62,6, 62,6 года соответственно). Различие среднего возраста между заболевшими мужчинами и женщинами особенно велики при новообразованиях пищевода (7,1 года), желудка (3,4 года), трахеи, бронхов, легкого (3,1), головного мозга (3,0), мочевого пузыря (2,7), лимфатической и кроветворной ткани (3,8), почки (2,7) и других новообразований кожи (2,2).
В 2004 частота морфологического подтверждения диагноза ЗНО в Москве (83,7%) была выше, чем в среднем по России (80%), а в САО и СЗАО – (85,6%) , то есть выше, чем в Москве. Заболеваемость по Москве на 100000 нас. в 2004г. – 285,3.
Первые места в структуре заболеваемости ЗНО мужского населения Москвы в 2004г. распределены следующим образом: опухоли трахеи, бронхов, легкого (15,1%), предстательной железы (15,1%), желудка (10,6%) , ободочной кишки (4,7%). Значимую по удельному весу группу у мужчин формируют злокачественные опухоли органов мочеполовой системы, составляют 22,7% всех ЗНО.
Злокачественные опухоли – молочной железы (24,1%) являются ведущей онкологической патологией у женского населения, далее следуют новообразования кожи (11,7%), ободочной кишки (9,2%), шейки матки (7,3%), желудка (6,4%), яичника (4,8%).
В структуре заболеваемости уменьшилась доля рака легкого, губы, пищевода, желчного пузыря, желудка, гортани, шейки матки и увеличилась доля рака предстательной, щитовидной желез, почки, тела матки, меланомы и других новообразований кожи.
В 2004г. по стандартизованному показателю заболеваемость раком молочной железы Москва занимала 4-ое место (51.0 на 100 тыс. населения ) по России (из 78 регионов), раком ободочной кишки занимала 5-6-е места (19,1 на 100 тыс. населения мужчин, 15,6 на 100 тыс. населения женщин), причем стандартизованный показатель заболеваемости раком ободочной кишки в Москва был в 1,5 раз выше среднероссийского (12,0 на 100 тыс. населения). В Москве также отмечен высокий стандартизованный показатель заболеваемости раком яичников (11,5 на 100 тыс. населения) и предстательной железы (33,2 на 100 тыс. населения) 2-е место в России. Средний возраст больных злокачествеенными опухолями достиг 65 лет.
В Москве у мужчин с 1999г. по 2004г. прирост стандартизованного показателя заболеваемости незначительно снизился на 1,1%, у женщин он практически не изменился. У мужчин максимальный прирост заболеваемости отмечен при раке предстательной железы, немеланомных новообразований кожи; у женщин – при раке мочевого пузыря, меланоме и других новообразованиях.
В 2008 частота морфологического подтверждения диагноза ЗНО в Москве (86,0%) была выше, чем в среднем по России (83,2%). Заболеваемость по Москве на 100000 нас. в 2008г. – 307,6.
Первые места в структуре заболеваемости ЗНО мужского населения Москвы в 2008г. распределены следующим образом: предстательной железы (20,6%) ,опухоли трахеи, бронхов, легкого (13,2%), , желудка (9,5%) , ободочной кишки (7,6%). Значимую по удельному весу группу у мужчин формируют злокачественные опухоли органов мочеполовой системы, составляют 20,6% всех ЗНО.
Злокачественные опухоли – молочной железы (23,7%) являются ведущей онкологической патологией у женского населения, далее следуют новообразования кожи (9,7%), ободочной кишки (9,0%), желудка (6,4%), яичника (5,1%), шейки матки (4,1%)
В структуре заболеваемости уменьшилась доля рака легкого, губы, пищевода, яичников, тела матки, печени, желудка, гортани и увеличилась доля рака предстательной и щитовидных желез, меланомы и других новообразований кожи.
В 2008г. по стандартизованному показателю заболеваемость раком молочной железы Москва занимала 3-ое место (51.5 на 100 тыс. населения ) по России (из 79 регионов), раком ободочной кишки занимала 10-е место (18,0 на 100 тыс. населения мужчин, 15,6 на 100 тыс. населения женщин).
В Москве также отмечен высокий стандартизованный показатель заболеваемости раком яичников (11,6 на 100 тыс. населения) и предстательной железы (49,0 на 100 тыс. населения) 1-е место по России. Средний возраст больных злокачествеенными опухолями в 2009г. достиг 67 лет.
Во многих странах до настоящего времени не решен вопрос о создании системы регистрации рака. По последним данным Международного агентства по изучению рака (МАИР), свод онкологической заболеваемости на основе популяционных регистров охватывает 4% мирового населения и 10% населения Европы.
По данным IARC (МАИР) «Cancer Incidence in Five Continents» (2003г.), уровни заболеваемости населения различных стран злокачественными новообразованиями существенно отличаются в разных регионах.[. . .]
Стандартизованные показатели онкологической заболеваемости в различных странах варьировали, наиболее высокий уровень зарегистрирован у мужчин афроамериканской расы в США (498,0%ооо - 518,1%ооо). Максимальные показатели заболеваемости отмечены в Америке и Европе, минимальные (меньше 100%ооо) - в странах Африки, Юго-Восточной Азии, видимо за счет низкого уровня выявления и диагностики
В 2008г в США выявлено 1,4 млн. случаев ЗНО, при этом более 0,5 млн больных скончались вследствие этой болезни.
Относительная выживаемость (все локализации), по данным США, в 1975-1977гг. составляла 50%; в 1984-1986гг. – 54%; в 1999-2005гг. увеличилась до 68%, по отдельным локализациям составила 90-93%.
В России в 2004г. выявлено 455,3 тыс. больных с впервые в жизни установленным диагнозом рака, что соответствует регистрации 1245 заболеваний ежедневно. Средний возраст заболевших в России достигал 72 лет. В структуре заболеваемости мужского населения России первые места занимают рак легкого (22,8%), желудка (12,0%), кожи (8,9%) и предстательной железы (6,4%), женского – рак молочной железы (19,4%), желудка (8,0%), кожи (13,0%) и ободочной кишки (6,9%). Число умерших от злокачественных новообразований снизилось и составило 288,2 тыс. Мужчины погибают от злокачественных новообразований в 2 раза чаще, чем женщины. Максимальное число из них умерло от рака легкого (54,2 тыс.), желудка (40,6 тыс.), ободочной кишки и прямой кишки (36 тыс.), молочной железы (22,7 тыс.). Ежегодные и условные экономические потери за счет смертей от злокачественных новообразований в России достигают 3854,3 млн. рублей (в ценах 1990г.) [. . .]. В 2009 г. в России отмечается рост новообразований, выявлено 504 975 новых случаев злокачественного новообразования
Злокачественные новообразования являются одной из ведущих причин смертности населения.[. . .] В структуре причин смертности от онкологических заболеваний в последние годы центральное место по локализации занимают органы пищеварения; рост злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта нельзя не связать с факторами риска и поздним выявлением данной патологии. Особенно тяжелой патологией является рак толстого кишечника. В общей структуре смертности населения в России в 2009 г. от разных причин смерти удельный вес умерших от злокачественных новообразований составил 14,5%; мужского населения составил 14,9%, женского – 14,0%. Среди умерших в трудоспособном возрасте (15-59лет) доля умерших от злокачественных новообразований достигла 14,2%.
Рис. 3.14. Удельный вес причин смертности населения РФ в 2009 г. (%)
Следует отметить, что у женщин на долю злокачественных новообразований приходится 14,9% от всех случаев смерти в РФ, или второе место после сердечно-сосудистой патологии (64,8%), у мужчин третье место и составляет 14,9% в РФ (рис. 3.13,3.14, 3.15.)
Рис. 3.15. Удельный вес умерших от основных причин смерти у женщин РФ в 2009 г.(%)
Следовательно, для каждой шестой женщины и для каждого десятого мужчины из числа умерших в республике в течение года злокачественные опухоли являются одной из основных причин смерти.
В мужской популяции травмы и отравления (16,5%) сместили злокачественные новообразования на третье место (рис.3.16.)
Рис. 3.16. Удельный вес умерших от основных причин смерти у мужчин РФ в 2009г.(%)
В РФ наметилась тенденция к ухудшению показателей смертности от злокачественных новообразований: показатель смертности на 100 тыс. населения увеличился с 192 (в 2004г.) до 204,9 (в 2009г.) у мужчин – с 220 до 237,1, у женщин с 160 до 171,3. Прирост уровня смертности от злокачественных новообразований за период с 1990 – 2005 гг. составил около 6-8%.
В 2004 году в России от злокачественных новообразований умерли 287 593 человека: 53 760 от рака легкого, 39 708 от рака желудка, 36 062 от рака ободочной и прямой кишки, 23 058 от рака молочной железы.
В структуре смертности среди мужчин рак легкого составил 29.0%, желудка составил 14,5%, у женщин рак молочной железы составил 17,4%, ободочной и прямой кишки - 15,0% и желудка - 13,0%.
Средний возраст мужчин, умерших от злокачественных новообразований, составил 65 лет, женщин – 67 лет. Максимальным был возраст умерших от рака пищевода, поджелудочной и предстательной желез, желудка, мочевого пузыря (67-72 года).
Рис. 3.17. Число заболевших ЗНО и смертельных исходов в России в 2009г.
В структуре смертности стандартизованных показателей в России за период с 1990 – 2005 гг. произошли некоторые изменения. Первые три места в 1990 г. занимали рак легкого, желудка, пищевода. В 2005г. у мужчин на третье и четвертое место переместился соответственно рак ободочной кишки и рак печени, у женщин с четвертого на второе место переместился рак молочной железы, рак шейки матки – с 5-го на 4-ое ранговое место, пищевода – с 3-го на 8-е место. Увеличение числа заболевших злокачественным новообразованием печени, трудности диагностики, морфологической верификации диагноза, частота распространенности вирусных гепатитов, хронизации процесса вывели данную патологию на основные позиции в ранжированном ряду по заболеваемости и, соответственно, по смертности.
В России, как и во многих европейских странах и странах Северной Америки, заболеваемость раком толстой кишки в последние годы неуклонно возрастает: среднегодовой темп прироста для заболевания раком ободочной кишки- 2,96%, прямой кишки – 2,37% (у мужчин – 2,05%, у женщин- 1,84%) [. . .]
Пятилетняя выживаемость при КРР в разных странах составляет от 40 до 60%; главным фактором риска авторы отмечают пожилой возраст.[. . .]
По данным [. . .] лишь у 20% пациентов при первом обращении к врачу по поводу заболевания желудочно-кишечного тракта ставится правильный диагноз; 80% тратят 2-3 и более месяцев на лечение у разных специалистов. Усилия врачей должны быть направлены на выявление доклинических форм рака, I и II стадии. Эта работа по информированию группы риска должна проводиться на уровне первичного звена.
Важным направлением раннего выявления и адекватной диагностики рака является организационный аспект.
Главная задача в организации профилактики злокачественных опухолей сводится к активному выявлению и лечению больных с предопухолевыми заболеваниями кишечника.[. . .]
В рамках национального проекта «Здоровье» с 2009 г. реализуется национальная онкологическая программа. Ставится цель качественно преобразовать систему оказания первичной и специализированной помощи, в т.ч. высокотехнологичной; усилить роль первичного звена для раннего выявления новообразовании, повысить профессиональный уровень медицинских работников онкологической службы.
Оптимизация организации онкологической службы в виде совершенствования первичного звена дает возможность сконцентрировать в одном месте квалифицированный кадровый состав и необходимую материально-техническую базу, обеспечить большинство населения центральных городов, многих сельских промышленных районов лечебно-диагностическим минимумом для своевременного и эффективного выполнения мероприятий по первичной, вторичной и третичной профилактике злокачественных новообразований.
Здоровье нации оказывает решающее воздействие на показатели экономического роста и безопасность страны, является главным источником материального богатства и повышения качества жизни. Сохранение здоровья населения тесно связано с профилактикой. Профилактическое направление занимало ведущие позиции в советской медицине и сохраняет свою актуальность и в настоящее время.[. . .]
Согласно рекомендациям ВОЗ (1983г.) принято выделять этапы профилактики: первичный, вторичный, третичный. Первичный этап предполагает проведение предупредительных мер среди здоровых и групп риска заболевания, формирование здорового образа жизни. Вторичная профилактика направлена на предупреждение хронизации, прогрессирования имеющихся заболеваний, его осложнений, восстановление трудоспособности и предупреждения преждевременной смертности. Третичная профилактика имеет цель недопущения инвалидности, предупреждения необратимых последствий. Вторичный этап профилактики является оптимальным для внедрения методов ранней диагностики и восстановительного лечения, что возможно с определенным эффектом проводить на уровне первичного звена.
В процессе реформирования здравоохранения России самым уязвимым и наиболее пострадавшим звеном оказалась профилактика. В 90ые годы резко снизился объем профилактических осмотров населения в системе первичного звена.[. . .]
Особенно значимой проблемой остается позднее выявление злокачественных новообразований в амбулаторно-поликлинических условиях. При профосмотрах выявляется от 4,3% до 9,6% больных со злокачественными новообразованиями. Этому способствует недостаточная онкологическая настороженность врачей основных специальностей, недостаток методов активного выявления онкозаболеваний, недостаточная организация системы диспансерного наблюдения за больными с хроническими и предопухолевыми заболеваниями. За последнее десятилетие отмечается стойкая тенденция к росту запущенных форм опухолевых заболеваний.[. . .] Это в значительной степени связано с низким уровнем обращаемости населения в ЛПУ.[. . .] Как отмечает [. . .] среди главных причин необращаемости взрослого населения в поликлинику- боязнь потерять работу, нехватка времени, самолечение. Низкий уровень профилактической работы в 90ые годы объясняется разными причинами, среди которых выделяют: незначительное финансирование профилактических программ, отсутствие профилактической работы в ЛПУ, недостаточной подготовкой врачей первичного звена в области профилактики и др.[. . .]
Важным разделом работы на амбулаторном уровне, способствующим повышению эффективности профилактики, является доступная наглядная информация населения о наиболее распространенных и опасных заболеваниях. Это публикации в СМИ, телевидении, радио, информационные памятки, плакаты и др.[. . .]
За последние годы внимание исследователей привлекла проблема качества жизни населения и качества жизни пациентов.[. . .] На совместной конференции Национального института рака США (Nci) и американского общества клинической онкологии (ASCO) в 1990г. было определенно. что качество жизни является вторым по значимости критерием оценки противоопухолевой терапии после выживаемости. Качество жизни и здоровья определяется рядом параметров: физические функции, психо-физиологические функции, независимость, взаимоотношение с людьми, окружающая среда, духовность. Качество жизни – интегрированная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии.[. . .]
В настоящее время выделяют три основные составляющие концепции качества жизни, связанной со здоровьем. Это многомерность проявлений качества жизни, позволяющих определять влияние болезни и лечения на те или иные характеристики состояния больного; изменяемость во времени, что позволяет осуществлять мониторинг состояния пациента и проводить коррекцию терапии; участие больного в оценке его состояния, что является ценным и надежным показателем. Данная концепция предусматривает в основном влияние болезни и лечения на физиологические параметры, на физическое, психологическое состояние больного, в меньшей степени на социальное функционирование заболевшего.
Исследование качества жизни больного особенно важно в онкологии, т.к. в процессе развития заболевания больной переживает многоплановые нарушения.
Большинство авторов [. . .] рассматривают качество жизни как критерий оценки эффективности лечения, положительного действия новых лекарственных препаратов, реабилитационных мероприятий, а также как мониторинг состояния больного.
Однако при оценке качества жизни пациентов особенно с онкологическим заболеванием, следует обратить особое внимание на социальную составляющую – адаптации больного к новому состоянию, восстановление бытовых навыков, поддержание взаимоотношений с окружающими людьми, поведение в социуме.
Совершенствование управления здравоохранением в современных условиях невозможно без надлежащего информационного обеспечения, позволяющего руководителям на разных уровнях управления оперативно получать и целенаправленно использовать научно обоснованную информацию по различным вопросам организации оказания медицинской помощи населению, тем самым осуществляя обратную связь в системе.
Одним из основных инструментов обратной связи в здравоохранении является изучение общественного мнения различных субъектов системы, которые по-разному оценивают качество медицинской помощи, характер ее оказания, внедрение новых организационных решений в сфере здравоохранения.
Учитывая, что вышеназванные вопросы по-разному оцениваются потребителями медицинских услуг, медицинскими работниками и руководителями различных уровней управления, при формировании оптимальных путей оказания медицинской помощи необходима проработка этих вопросов в каждой из названных групп.
Известно, что показатели официальной статистики часто не позволяют в должной мере выявить социальный эффект от мероприятий, проводимых на различных уровнях управления здравоохранением. Это способствовало значительному росту в последние десятилетия числа социологических исследований по самым разнообразным проблемам медицины и здравоохранения, что в свою очередь позволило исследовать актуальные проблемы здравоохранения, поставив во главу угла целостное восприятие медико-социальных систем и социальных процессов, выявление социальных механизмов и последствий трансформационных процессов. При чем вышеназванное делается с учетом специфики современного состояния российского общества и позволяет учесть и понять реальные закономерности общественного развития в России.
Инструментом оценки качества жизни населения и больных является проведение социологического исследования в форме опросов. Ряд авторов [. . .] считают, что социологическое исследование является важным современным способом получения надежной информации и обоснованным для экспертной оценки ситуации в целях её объективизации. [. . .] обращает внимание на то, что социологическое исследование начинают постепенно занимать в практической деятельности здравоохранения и научном обеспечении достойное место. Анкеты-опросники должны иметь простую структуру, содержать полноценную целевую информацию. От результатов опроса зависит адресная программа поддержки больного. Оценка качества жизни должна стать одним из критериев эффективности лечения в онкологической практике; при выборе схемы лечения врач-онколог должен ставить цели в зависимости от диагноза: 1. излечение в сочетании с улучшением качества жизни; 2. увеличение продолжительности жизни и улучшения качества жизни; 3. улучшение качества жизни.[. . .]
В нашей стране исследования по оценке качества жизни пациентов не получили пока широкого распространения и не вошли в медицинскую практику. Однако данный показатель во многих случаях может стать единственным критерием оценки успехов медицинской помощи онкологическим больным особенно в поздних стадиях болезни.
С целью предупреждения запущенных случаев онкозаболеваний, возникновения осложнений, рецидивов и метастазов идет поиск новых доступных в практической деятельночти ЛПУ методов ранней диагностики раковых заболеваний. Каждый метод имеет преимущества и недостатки. Унифицированная оценка <<силы>> диагностического метода – определение его чувствительности (доля (процент) больных, признанных больными по результатам тестирования) и специфичности (доля (процент) здоровых, признанных здоровыми по результатам тестирования). Следует заметить, что идеальных методов диагностики не существует: часть больных признаются здоровыми (ложноотрицательный результат), а отдельные здоровые причисляются к больным (ложноположительный результат). Естественно, что при разработке того или иного метода стремятся, по возможности, минимизировать эти ошибки, или, что то же самое, повысить чувствительность и специфичность диагностического метода […].
Ложноотрицательный результат оставляет без дополнительного обследования и лечения больного человека, поэтому считается, что такие ошибки более опасны […]. В то же время ложноположительные результаты часто наносят не меньший вред: здоровый человек может быть подвергнут небезопасному дополнительному обследованию (например, коронарографии при подозрении на органические поражения сосудов сердца, биопсии при подозрении на онкологическое заболевание и т.п.), не говоря уже о психологической травме, наносимой такими “диагнозами”.
Последние два десятилетия во многих странах мира, в том числе и в России, наблюдается рост заболеваемости раком толстой кишки. В Северной Америке и Европе рак ободочной кишки занимает второе место среди причин смерти у больных злокачественными новообразованиями.
В России заболеваемость злокачественными новообразованиями в 2007г. составило 341,3 на 100 тыс. населения. В структуре онкологической заболеваемости населения рак ободочной кишки составил 6,3%, прямой 5%, желудка 8,3%. При этом почти у трети больных заболевание было выявлено в III-IV стадиях (31,6% и 27,7% соответственно).
Диагностика рака толстого кишечника основывается на данных клинического, эндоскопического, ультразвукового, рентгенологического и морфологического методов. Диагностический комплекс осуществляется с учетом установления самого факта заболевания (первичная диагностика) и уточнения степени распространенности опухолевого процесса (уточняющая диагностика). Однако несмотря на широкий спектр используемых диагностических тестов, почти треть первично выявленных больных с диссеминированными формами заболевания.
Одним из перспективных направлений лабораторных методов скринингово типа, направленных на раннее выявление КРР, может стать использование комплекса иммуноферментных копрологических методов определения опухолеассоциированного маркера опухолевой (Tu) пируваткиназы (PK) M2 типа (Tu M2-PK). Опухолевая М2- пируваткиназа (димерная форма М2-РК) относится к новому классу онкомаркеров метаболических маркеров. Опухолевые клетки (и другие пролиферирующие клетки) отличаются по своему метаболизму от нормальных клеток. Среди прочего, в раковых клетках наблюдается активация гликолиза и глутаминолиза, характерная для стратегии выживания в условиях значительных колебаний содержание кислорода и глюкозы. Пируваткиназа компонент гликолитического комплекса ферментов, определяющего независимую от доставки кислорода деградацию глюкозы в пируват и лактат с образованием энергии в форме АТФ. Промежуточные продукты процесса гликолиза (фосфометаболиты) могут служить предшественниками в синтезе клеточного “строительного материала” нуклеотидов, аминокислот, сложных углеводов, фосфолипидов, триглицеридов. Перестройка метаболизма опухолевых клеток связана со сдвигом в спектре изоферментов пируваткиназы. Тканеспецифичные формы пируваткиназы (например L-PK, характерна для печени, почек, М1-РК, характерна для мозга и мышц) исчезают, экспрессируется М2-РК – филогенетически более древняя форма. В отличие от других изоферментов пируваткиназы, которые существуют только в тетрамерной форме, изофермент М2-РК может существовать в высокоактивной тетрамерной форме и почти неактивной димерной форме. Соотношение тетрамерной и димерной форм пируваткиназы в пролиферирующих клетках определяет, будет ли глюкоза деградировать в лактат с продукцией энергии или произойдет отведение пути ее метаболизма в сторону синтетических процессов. Отношение тетрамер/димер для М2-РК, которую поэтому называют опухолевый М2-РК. Этот фермент считают ключевым регулятором изменения метаболизма в опухолевых клетках. Опухолевая М2-РК поступает в кровь, фекалии, что позволяет использовать этот параметр в качестве онкомаркера в лабораторной диагностике. Используя недавно разработанный тест для определения Tu M2-PR в кале, P. Hardt и K. Decker с соавторами показали значительное повышение содержание данного маркера в экскрементах больных КРР. Данные по оценке диагностической значимости fTu M2-PK, полученные за рубежом, свидетельствуют о высокой чувствительности (более 70%) и специфичности (около 89%) для КРР этого нового метода ранней диагностики опухолевых процессов.
Для первичной диагностики в последние годы широко используют определение опухолевых маркеров: РЭА, СА 19-9, TU-M2-PK.
В нескольких международных рандомизированных контролируемых скрининговых исследованиях, [ ] направленных на раннее выявление колоректального рака (КРР) с использованием бензидиновой пробы на скрытую кровь в кале (FOBT), была показана возможность раннего выявления КРР, и как следствие, повышение 5-летней выживаемости больных КРР. В то же время эти исследования выявили ряд недостатков использованных методов.
Так исследования на скрытую кровь дает много ложноположительных результатов и имеет низкую чувствительность (по данным разных авторов 26-69%). При комбинированном использовании FOBT с эндоскопическими методами чувствительность скрининга, направленного на активное выявление КРР вырастает до 76%. Однако недостатком эндоскопических методов являются возможные осложнения (до 1,3%) и высокая стоимость. Кроме того, такой скрининг на КРР требует большого количества высоко квалифицированных врачей-эндоскопистов и дорогостоящего сложного оборудования. В качестве альтернативы вышеописанным подходам на Квебекской ассоциации гастроэнтерологов (2001г.) были приняты рекомендации по программе скрининга на КРР, основанной на лучевой диагностике с использование бариевой клизмы с двойным контрастированием (один раз в 5-10 лет) или использованием колоноскопии (один раз в 10 лет) для лиц старше 50 лет.
Таким образом, последние годы активно изучаются вопросы применения различных опухолевых маркеров с целью ранней диагностики злокачественных новообразований.[. . .] Современное лабораторные исследования используют для определения чувствительности новообразования к противоопухолевой терапии и обнаружения опухолеассоциированных антигенов, так называемых опухолевых маркеров. Тестироване уровня опухолевых маркеров является важным неинвазивным методом мониторирования пациентов в процессе лечения, позволяющим выявить рецидирование или метастазирование до начала клинической манифестации процесса. Активно изучаются вопросы применения различных опухолевых маркеров с целью ранней диагностики злокачественных новообразований.
Сравнительно высокую информативную активность и высокую чувствительность показал маркер TuM2-PK, который предложено использовать для диагностики различных опухолей (КРР, пищевода, желудка, поджелудочной железы, легких, молочной железы, почек и др.), а так же для мониторинга с целью оценки эффективности лечения и доклинического выявления рецидивов заболевания.[. . .]
Возможность использовать определенную панель опухолевых маркеров позволила достичь определенных результатов в ранней диагностике и прогнозе такой до неданего времени редкой опухоли, как GIST.
Исторически мезенхимальные опухоли желудочно-кишечного тракта, большинство из которых первоначально классифицировали как лейомиомы или лейомиосаркомы, были названы стромальными опухолями после работы Mazur и Clark, которые провели электронные микроскопические и иммуногистохимические исследования опухолей стенки желудка. Далее стало ясно, что стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта (GIST) -наиболее частые мезенхимальные опухоли данной локализации […]. По приблизительной оценке, каждый год в США диагностируется приблизительно 5000 новых случаев GIST, который встречается преимущественно у лиц среднего и более старшего возраста с возрастной медианой приблизительно 60 лет и без видимых половых различий […].
Диагностике GIST способствовало открытие, что эти опухоли окрашиваются положительно иммуногистохимическим маркером (CD117), которым сначала обыкновенно окрашивали интерстициальные клетки Кахаля. Антитело,[…] используемое в иммуногистохимической реакции, опознает Kit, мембранный рецептор фактора стволовых клеток. В настоящее время Kit-экспрессия - это главный диагностический критерий для GIST.
Гливек (иматиниб) - пероральный ингибитор тирозинкиназы, который имел революционное значение в лечении GIST, так как этот препарат способен ингибировать […] тирозинкиназную активность Kit и PDGFR.
В настоящее время Гливек является стандартом лечения пациентов с распространенными формами GIST.
Большинство пациентов с GIST достигают ответа на терапию стандартной дозой Гливека 400 мг/сут (данные исследований II фазы В2222 и последующих исследований III фазы: межгруппового исследования S0033 и EORTC.)
У некоторых пациентов эффект на […] обычной дозе Гливека не достигается, в то время как у других развивается резистентность после нескольких месяцев успешного лечения. Пациентам с нерезектабельным или метастатическим заболеванием в случае прогрессирования на стандартной дозе Гливека Национальная онкологическая сеть США (NCCN) рекомендует продолжить терапию Гливеком в ежедневной дозе 800 мг, с дальнейшим переходом на терапию второй линии […] в случае неэффективности/непереносимости.
В большинстве случаев отсутствие ответа и прогрессирование заболевания связаны с недостижением терапевтической концентрации Гливека в сыворотке крови, что может быть обусловлено как нарушением пациентами режима приема препарата, так и индивидуальными особенностями метаболизма Гливека, а также возможным приемом сопутствующих лекарственных препаратов, изменяющих метаболизм Гливека.
У таких пациентов тщательный контроль соблюдения приема препарата или повышение дозы Гливека могут в значительной степени улучшить результаты терапии.
В то же время, некоторые пациенты вынуждены прекратить терапию из-за развития токсичности, которая может быть обусловлена чрезмерно высокой концентрацией […] Гливека, которая также может быть следствием приема сопутствующих препаратов, способных повышать концентрацию Гливека в сыворотке крови. Индивидуальный подбор дозы у этих пациентов с мониторированием концентрации Гливека может позволить продолжать эффективную терапию Гливеком.
Таким образом, современным инструментом выявления признаков недостаточной концентрации Гливека или контроля врачом приверженности пациентов непрерывной терапии, играющей определяющую роль в достижении долгосрочного эффективного ответа, может являться мониторинг концентрации Гливека в сыворотке крови пациентов, находящихся на терапии Гливеком.
Исследование проводилось в рамках программы, что позволяет выявить возможные причины неэффективности терапии Гливеком у пациентов и оценить подходы к последующему ведению больных при отсутствии ответа, прогрессировании заболевания на фоне терапии или непереносимости Гливека в рутинной клинической практике. (Приложение№)
Это особенно важно для пациентов, уже длительно находящихся на непрерывной терапии Гливеком, так как приверженность терапии у них снижается с течением времени, что может приводить как к потере ответа, так и к прогрессированию заболевания.
Мониторинг концентрации Гливека в плазме крови позволяет врачу своевременно заподозрить снижение приверженности пациента терапии (что может приводить к потере ответа), а также выявить потенциальные причины недостаточного ответа, непереносимости Гливека.
За последние 7 лет в США по статистическим данным каждый год диагностируется около 5000 новых случаев заболеваемости GIST. В настоящее время Kit-экспрессия –главный диагностический критерий для GIST. Однако лечение единственно эффективным препаратом Гливеком не всегда бывает эффективным, в то время как у других развивается резистентность после нескольких месяцев успешного лечения. Индивидуальный подбор дозы Гливека у этих пациентов с мониторированием концентрации может позволить продолжать эффективную терапию Гливеком.[. . .]
Данные методики целесообразно использовать в амбулаторной практике при диспансерном наблюдении.
В нашей стране система оказания медицинской помощи онкологическим пациента с диспансерной сетью является эффективной и имеет резервы для совершенствования в новых социально-экономических условиях. На базе отлаженной, хорошо организованной работы диспансеров имются условия для расширения лечебно-профилактических задач, для внедрения новых методов обследования, современных лечебных и организационных мероприятий, создающих комфортные условия пациентам, направленные на повышение качества их жизни, а так же на улучшение условий труда персонала.[. . .]
Анализ литературных источников свидетельствует о недостаточных успехах в улучшении ситуации с онкологическими заболеваниями, о сохранении актуальности данной проблемы в мире и в нашей стране. Имеются резервы в поиске способов предотвращения запущенных форм рака, раннего выявления онкопатологии, создании условий способствующих повышению качества жизни пациентов, одного из критериев эффективности лечебных мероприятий у данной категории больных.
Ссылки на литературные источники приведены также в тексте по главам.
Глава II. Характеристика базы исследования и методика работы.
Исследование проводилось на базе онкологического диспансера №2 г. Москвы, который осуществляет консультативно-диагностическую и лечебно профилактическую помощь населению Северного и Северо-Западного административных округов (САО, СЗАО) г. Москвы (население округов около 2-х млн. человек) Диспансер административно подчиняется . . . . , имеет рабочие функциональные связи с поликлиниками №226 и 229, с ГКБ №№33,62,40, МГОД и др. В структуре диспансера имеют отделения: эндоскопическое, рентгенологическое, цитологическое, маммологическое, онкогинекологическое; кабинеты: химиотерапевтический, пункционный, УЗИ; отдельная структура медико-санитарной, врачебно-трудовой экспертизы. Отделения и кабинеты оснащены современным медицинским оборудованием; медицинский персонал, врачи имеют современный уровень профессиональной подготовки.
Данные на каждого пациента заносятся врачом-онкологом в медицинскую карту; оформляется канцер-регистр – специальная анкета с помощью которой вся информация о диагнозе, анамнезе, стадии заболевания, гистологии и др. анализах, а так же все изменения в ходе наблюдения и лечения пациента вносятся в базу данных компьютера.
Используются в практике диспансера современные методы обследования: Эзофаогастродуоденоскания, колоноскопия, ректороманоскопия, цитологическое исследование, ультразвуковая диагностика; эндоскопические хирургические вмешательства по показаниям.
В связи с высокой заболеваемостью раком молочной железы среди женского населения территории САО и СЗАО г. Москвы, создано маммологическое отделение – служба ранней диагностики предопухолевых и онкологических заболеваний у женщин (с оснащением – маммограф, УЗИ – аппарат, пункционная биопсия).
Для решения сложных диагностических и лечебных вопросов существуют тесные организационные связи со специализированными ЛПУ и стационарами, где проводятся компьютерная томография, магнитно-ядерный резонанс и др. обследования, а также сложные хирургические вмешательства, близко - фокусная рентгенотерапия и др. лечебные мероприятия.
Созданы условия для проведения химиотерапии на амбулаторном этапе по показаниям, как продолжение стационарного лечения; внедряются современные химиопрепараты (1-2-3 ряда), проводятся усовершенствования показаний к ним.
На базе диспансера функционирует отдельная структура – бюро медико – санитарной экспертизы для онкобольных, что позволяет своевременно решать вопросы установления группы инвалидности с учетом ближайшего и отдаленного прогноза заболевания. У тяжелых больных определяется инвалидность на дому.
Анализ деятельности ОД №2 г. Москвы позволяет заключить, что диспансер по своей структуре, оснащенности, выполнению организационно-функциональных задач является с одной стороны традиционным лечебно-профилактическим учреждением, основы диспансерного устройства которого были заложены в советский период, с другой стороны – это современное хорошо оснащенное образование в общей структуре онкологической службы г. Москвы, эффективно выполняющее задачи по выявлению и лечению онкологических больных на территории САО и СЗАО г. Москвы. Данная диспансерная структура явилась современной базой для проведения исследования на первичном этапе наблюдения и лечения онкобольных.
Исследование проводилось по пяти этапам в соответствии с выбранной целью исследования и поставленными задачами (Табл. 2.1.).
Таблица 2.1.
Программа исследования
|
Цель исследования |
Научное обоснование совершенствования системы диспансерного наблюдения онкологических больных на основе оптимизации показателей качества жизни пациентов и внедрения новых диагностических и информационных технологий. |
||||
|
Задачи исследования |
Изучить динамику заболеваемости, смертности от злокачественных новообразований и провести сравнительный анализ за период 2004-2010гг. (САО и СЗАО г. Москва). |
Разработать систему социологического исследования по оценке параметров качества жизни онкологических больных, находящихся на амбулаторном лечении, и условия труда врачей ОД №2 г. Москвы. |
Оценить качество жизни онкологических больных, находящихся на лечении в ОД №2 г. Москвы, и условия труда врачей. |
Изучить особенности внедрения новых методов диагностики: определение серологического маркера TuM2-PK при неизязвленных формах рака толстого кишечника; исследование концентрации Гливека в плазме крови методом высокоэффективной жидкостной хроматографии и тандемной масс-спектрометрии в амбулаторных условиях ОД №2 г. Москвы. |
Разработать и внедрить систему организационных мероприятий, направленных на совершенствование специализированной медицинской помощи онкологическим больным в амбулаторных условиях, на повышение качества жизни. |
|
Этапы исследования |
I этап Разработка плана и программы исследования, изучения и анализ отечественных (. . .) и зарубежных (. . .) источников литературы по проблеме исследования. |
II этап Анализ показателей заболеваемости и смертности от онкологических заболеваний за период 2004-2010гг. в САО и СЗАО, в г.Москве и РФ. Отчетные формы № . . . № . . . объем . . . по САО, СЗАО, Москве и РФ за 2004-2009гг. |
III этап Проведение социологического исследования по оценке качества жизни онкологических больных, находящихся на амбулаторном лечении и условий труда врачей ОД №2 г. Москвы. Анализ . . . анкет-опросников пациентов ОД №2 г. Москвы и . . . анкет по опросу врачей. |
IV этап Проведение исследования по оценке эффективности серологического маркера TuM2-PK при неизязвленных формах рака толстого кишечника и концентрации Гливека в плазме крови методом высокоэффективной жидкостной хроматографии и тандемной масс-спектрометрии. Клинико-лабора торные наблюдения . . . б-х, анализов . . . |
V этап Проведение науч ного обоснования усовершенствования системы диспансер ного наблюдения он кологических боль ных с внедрением новых диагностиче ских, информацион ных технологий. Анализ структуры и характера деятельно сти ОД №2 г. Моск вы. |
|
Методы исследовани я |
Аналитический, статистический, социологический, клинико-лабораторный, системный подход. |
I этап. Разработка программы исследования, изучение и анализ литературных источников. Целью данного раздела работы явилось определение актуальности выбранной для изучения темы исследования, оценка не решенных проблем, обоснование цели и задач работы. Анализ . . . источников показал, что онкологические заболевания сохраняют достаточно высокий уровень распространения в мире и России, имеется тенденция к росту показателей заболеваемости и смертности. Совершенствование системы онкологической помощи особенно на уровне первичного звена является актуальной задачей.
II этап. Проведение анализа показателей заболеваемости и смертности от онкологических заболеваний за 2004-2009 гг. в САО и СЗАО г. Москвы, в г. Москве и в РФ. Источником для изучения распространения ЗНО . . . явились: отчетные формы №…№…№
объем за 2004г.- 2009г.
Статистический анализ результатов исследования.
Статистическая обработка материала производилась при помощи компьютерных программ Ехе11, SAS (версия 11.0, Чикаго, штат Иллинойс), на основе созданной базы данных.
Выбор центральных характеристик исследуемых данных осуществляли после изучения формы их распределения.
Рассчитывали абсолютные и относительные частоты.
Рассчитывали среднее значение и его 95% доверительные границы, ошибку среднего, а также медианы и пределы колебания показателя.
Достоверность различий частот изучаемых признаков оценивалась с помощью критерия Стьюдента, для малых выборок рассчитывали точный критерий Фишера. Рассчитывали точное значение р (различия считали достоверными при р=<0.05).
Отдаленные результаты лечения оценивались по следующим критериям: Общая выживаемость (OS) — рассчитывалась от даты начала лечения до смерти от любой причины или до даты последней явки больного. Общая выживаемость характеризует всю - группу больных, начавших лечение, и показывает фактическую выживаемость на указанный срок наблюдения. Анализ кривых выживаемости проводился методом Кар1ап-Meier, сравнение кривых выживаемости проводилось методом log-rank.
При выборе статистических процедур учитывались методологические требования международного конгресса по гармонизации GGP "Статистические принципы для клинических исследований" (1998).
Все вычисления проводили с помощью математических пакета SPSS.
III этап. Проведение социологического исследования по оценке качества жизни онкологических больных, находящихся на амбулаторном лечении и наблюдении, а так же условий труда врачей ОД №2 г. Москвы.
Социологическое исследование среди пациентов проводилось с целью изучения наиболее значимых для них проблем, возникших в связи с постановкой диагноза онкологического заболевания и в процессе дальнейшего лечения, выявлялось мнение пациентов об организации лечебно-диагностического процесса в ОД №2 г. Москвы, существующих недостатках, а также изучалась информированность пациентов по разным вопросам, касающимся как непосредственно их заболевания, так и системы оказания медицинской помощи в целом, выяснялось отношение респондентов к платной медицине и др.
Анкета для проведения опроса врачей включала в себя блоки вопросов, направленных на изучение мнения респондентов относительно существующей ситуации и проблем в организации работы и лечебно-диагностического процесса в базовом ЛПУ, возможных способах их решения и др.
В анкетах представлены как вопросы для двух групп респондентов, так и специфические, в соответствии с компетенцией категории опрашиваемых.
Для опроса врачей использовалась сплошная выборка. В ходе проведения социологического исследования среди пациентов использовалась бесповторная случайная выборка (один респондент заполняет социологическую анкету один раз).
При проведении выборочного социологического исследования использовалась формула, предложенная А.М. Мерковым и Л.Е. Поляковым, согласно которой необходимое число наблюдений определяется следующим образом:
(1),
где: n - численность выборки;
p - относительная величина;
q - 100 – р;
t - коэффициент достоверности;
Δ - предельная ошибка выборки.
Используя максимальную величину дисперсии (σ2 = p x q) и равную 0,25 (при p = q = 0,5), принимая предельную ошибку выборки Δ = 0,05, а коэффициент достоверности t = 2 (что обеспечивает достоверность результатов в 95 случаев из 100 с предельной ошибкой ±5 процентов), определяем необходимую численность выборки:
.
Таким образом, рассчитанную по формуле выборочную совокупность можно считать репрезентативной, позволяющей получить достоверные данные при решении соответствующих задач исследования.
IV этап. Проводилось исследование по оценке эффективности серологического маркера TuM2-PK при неизязвленных формах рака толстого кишечника и концентрации Гливека в плазме крови методом высокоэффективной жидкостной хроматографии и тандемной масс-спектрометрии.
Клинико-лабора торное исследование проведено у . . . больных . . ., сделано 50-60 анализов.
V этап. Проведение работы по усовершенствованию системы диспансерного наблюдения онкологических больных.
С целью оценки структуры и характера деятельности ОД №2 г. Москвы, выявления проблем в организации работы, оценки возможности использования новых технологий организационно-лечебного характера был использован аналитический метод с системным подходом. Системная методология используется для оценки сложных систем. Система – единое целостное образование со своей внутренней структурой состоящая из совокупности элементов, которые находятся в определенном взаимодействии, имеет внутренние и внешние связи, функционирует для достижения своих целей.[. . .] Диспансерную онкологическую службу можно рассматривать как единое структурное образование – систему, выполняющую определенные лечебно-диагностические, профилактические функции, направленные на улучшение здоровья населения, выявление групп риска по онкозаболеваниям. Для изучения сложных систем в здравоохранении и медицине используется системный подход и системный анализ. Системный подход – это методология, базирующаяся на логических категориях, для его практической реализации в медицине чаще всего используются неформальные экспертно-аналитические методы. Системный анализ – это научный метод решения сложных проблем, опирается на конкретный математический аппарат.
Системный подход в сочетании с аналитическим методом и социологическим исследованием позволили оценить существующую систему организации диспансерной помощи на базе ГУЗ ОД №2 г. Москвы, выявить проблемные вопросы и обосновать внедрение ряда новых технологий.
ГЛАВА III. Анализ основных показателей распространенности злокачественных новообразований в САО и СЗАО г. Москвы за 2004–2010гг.
3.1. Анализ заболеваемости злокачественными новообразованиями в САО и СЗАО г. Москвы (в сравнении с Россией и Москвой)
Анализ данных по заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований имеет большое значение для определения потребности населения в специализированной медицинской помощи, для разработки методов профилактики онкологических заболеваний, подготовки кадров, разработки программ противораковых мероприятий, совершенствования организации онкологической службы и т.д. Представляет научно–прикладной интерес сравнительная оценка данных по распространенности злокачественных новообразований в отдельной административной территории г. Москвы и данных по Москве в целом и по РФ. Это является необходимым условием для определения медико-социальной стратегии в отношении социально–значимой патологии на уровне первичного звена.
В России в 2004г. выявлено 455,3 тыс. больных впервые в жизни установленным диагнозом рака, что соответствует регистрации 1245 заболеваний ежедневно. Заболеваемость по РФ на 100000 нас. в 2004г - 313,6. Средний возраст заболевших в России достигал 72 лет. В структуре заболеваемости мужского населения России первые места занимают рак легкого (22,8%), желудка (12,0%), кожи (8,9%) и предстательной железы (6,4%), женского – рак молочной железы (19,4%), желудка (8,0%), кожи (13,0%) и ободочной кишки (6,9%).
В 2008 г. в России было выявлено 504 975 новых случаев злокачественного новообразования, заболеваемость по РФ на 100000 нас. в 2008г. - 355,9: по сравнению с 2004г. число заболевших увеличилось, женщины составили 53,4%, мужчины – 46,6%., из них городским жителям (172 515 мужчинам и 208 811 женщинам) впервые в жизни был установлен диагноз злокачественного новообразования, что составило 75,5% всех заболевших.
Абсолютное число заболевших в 2009 г. на 14% больше, чем в 1999г. (441 438). В конце 2009г. в территориальных специализированных онкологических учреждениях России состояло на учете 2 691 985 больных. Совокупный показатель распространенности злокачественных новообразований составил 1 897,0 на 100 000 населения. Показатель распространенности заболеваемости широко варьировал: от 2457,4 на 100 000 населения в Московской области; 2455,7- в Краснодарском крае; 2424,5- в Курской области; 2413,2- в Тверской области; 2408,7- в Нижегородской области; 487,9 - в Республике Ингушетии; 923,7 - в Республике Саха-Якутия.[…]
Первые места в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения России в 2009г. распределены следующим образом: опухоли трахеи, бронхов, легкого (19,9%), желудка (9,8%), кожи (9,8%, с меланомой – 11.1%), предстательной железы (10,7%), ободочной кишки (5,7%), прямой кишки, ректосигмовидного соединения, ануса (5,2%), лимфотической и кроветворной ткани (5,1%), мочевого пузыря (4,4%), почки (4,3%), поджелудочной железы (5,1%), гортани (2,6%). Значимую по удельному весу группу у мужчин формируют злокачественные опухоли органов мочеполовой системы, состовляя 20,3% всех злокачественных новообразований.
Злокачественные опухоли – молочной железы (20,1%) являются ведущей онкологической патологией у женского населения, далее следуют новообразования кожи (13,7%, с меланомой – 15,6%), тела матки (7,3%), желудка (6,4%), ободочной кишки (7,0%), шейки матки (5,3%), яичника (4,8%), прямой кишки, ректосигмовидного соединения, ануса (4,8%), лимфотической и кроветворной ткани (4,6%), опухоли трахеи, бронхов, легкого (3,9%). Таким образом, наибольний удельный вес в структуре онкологической заболеваемости женщин имеют злокачественные новообразования органов репродуктивной системы (37,5%), при этом опухоли половых органов составляют 17,4% всех злокачественных новообразований у женщин. [112]
Средний возраст заболевших в России в 2009 г. составил 63,6 года; для мужчин – 63,9, для женщин – 63,4 года ( в 1999 г. – 62,6, 62,6, 62,6 года соответственно). Различие среднего возраста между заболевшими мужчинами и женщинами особенно велики при новообразованиях пищевода (7,1 года), желудка (3,4 года), трахеи, бронхов, легкого (3,1), головного мозга (3,0), мочевого пузыря (2,7), лимфатической и кроветворной ткани (3,8), почки (2,7) и других новообразований кожи (2,2).
В 2004 частота морфологического подтверждения диагноза ЗНО в Москве (83,7%) была выше, чем в среднем по России (80%), а в САО и СЗАО – (85,6%) , то есть выше, чем в Москве. Заболеваемость по Москве на 100000 нас. в 2004г. – 285,3.
Первые места в структуре заболеваемости ЗНО мужского населения Москвы в 2004г. распределены следующим образом: опухоли трахеи, бронхов, легкого (15,1%), предстательной железы (15,1%), желудка (10,6%) , ободочной кишки (4,7%). Значимую по удельному весу группу у мужчин формируют злокачественные опухоли органов мочеполовой системы, составляют 22,7% всех ЗНО.
Злокачественные опухоли – молочной железы (24,1%) являются ведущей онкологической патологией у женского населения, далее следуют новообразования кожи (11,7%), ободочной кишки (9,2%), шейки матки (7,3%), желудка (6,4%), яичника (4,8%).
В структуре заболеваемости уменьшилась доля рака легкого, губы, пищевода, желчного пузыря, желудка, гортани, шейки матки и увеличилась доля рака предстательной, щитовидной желез, почки, тела матки, меланомы и других новообразований кожи.
В 2004г. по стандартизованному показателю заболеваемость раком молочной железы Москва занимала 4-ое место (51.0 на 100 тыс. населения ) по России (из 78 регионов), раком ободочной кишки занимала 5-6-е места (19,1 на 100 тыс. населения мужчин, 15,6 на 100 тыс. населения женщин), причем стандартизованный показатель заболеваемости раком ободочной кишки в Москва был в 1,5 раз выше среднероссийского (12,0 на 100 тыс. населения). В Москве также отмечен высокий стандартизованный показатель заболеваемости раком яичников (11,5 на 100 тыс. населения) и предстательной железы (33,2 на 100 тыс. населения) 2-е место в России. Средний возраст больных злокачествеенными опухолями достиг 65 лет.
В Москве у мужчин с 1999г. по 2004г. прирост стандартизованного показателя заболеваемости незначительно снизился на 1,1%, у женщин он практически не изменился. У мужчин максимальный прирост заболеваемости отмечен при раке предстательной железы, немеланомных новообразований кожи; у женщин – при раке мочевого пузыря, меланоме и других новообразованиях.
В 2008 частота морфологического подтверждения диагноза ЗНО в Москве (86,0%) была выше, чем в среднем по России (83,2%). Заболеваемость по Москве на 100000 нас. в 2008г. – 307,6.
Первые места в структуре заболеваемости ЗНО мужского населения Москвы в 2008г. распределены следующим образом: предстательной железы (20,6%) ,опухоли трахеи, бронхов, легкого (13,2%), , желудка (9,5%) , ободочной кишки (7,6%). Значимую по удельному весу группу у мужчин формируют злокачественные опухоли органов мочеполовой системы, составляют 20,6% всех ЗНО.
Злокачественные опухоли – молочной железы (23,7%) являются ведущей онкологической патологией у женского населения, далее следуют новообразования кожи (9,7%), ободочной кишки (9,0%), желудка (6,4%), яичника (5,1%), шейки матки (4,1%)
В структуре заболеваемости уменьшилась доля рака легкого, губы, пищевода, яичников, тела матки, печени, желудка, гортани и увеличилась доля рака предстательной и щитовидных желез, меланомы и других новообразований кожи.
В 2008г. по стандартизованному показателю заболеваемость раком молочной железы Москва занимала 3-ое место (51.5 на 100 тыс. населения ) по России (из 79 регионов), раком ободочной кишки занимала 10-е место (18,0 на 100 тыс. населения мужчин, 15,6 на 100 тыс. населения женщин).
В Москве также отмечен высокий стандартизованный показатель заболеваемости раком яичников (11,6 на 100 тыс. населения) и предстательной железы (49,0 на 100 тыс. населения) 1-е место по России. Средний возраст больных злокачествеенными опухолями в 2009г. достиг 67 лет.
В Москве у мужчин с 2003г. по 2008г. прирост стандартизованного показателя заболеваемости составил 9,0%. У мужчин максимальный прирост заболеваемости отмечен при раке предстательной железы (67.%, 1-е ранговое место по приросту); у женщин – при раке шейки (13,5%) и тела (8.8%) матки, при раке мочевого пузыря (10,5%) и при раке молочной железы (7,2%).
В 2008 частота морфологического подтверждения диагноза ЗНО в САО и СЗАО была (86,6%) , в Москве (86,0%) .
Изучение заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований на территории Северного и Северо-западного административных округов города Москвы с населением около 2 млн. человек показало, что интенсивный показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями за период с 2004 – 2010гг. увеличился с 215,2 до 287,2 на 100 тыс. населения (таблица 3.1).
Таблица 3.1.
Численность населения и динамика заболеваемости злокачественными новообразованиями в САО И СЗАО
|
Годы |
Численность населения, (тыс.) |
Заболеваемость ЗНО |
||
|
Всего |
Городское |
Число вновь выявленных больных |
На 100 тыс. населения |
|
|
2004 |
1840.9 |
1840.9 |
3962 |
215.2 |
|
2005 |
1894.8 |
1894.8 |
4037 |
213.1 |
|
2006 |
1894.8 |
1894.8 |
3866 |
204.0 |
|
2007 |
1898.9 |
1898.9 |
4009 |
211.1 |
|
2008 2009 2010 |
1903.2 1898.7 1892.8 |
1903.2 1898.7 1892.8 |
4152 4675 5432 |
218.2 243.9 287.0 |
Показатель заболеваемости на 100 тыс. населения на 2004 год варьировали от 214,1 (Северный округ) до 215,9 (Северо-западном округе).
В 2004г. зарегистрировано 3962 онкологических больных, впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования, что соответствует регистрации 11 случаев заболевания ежедневно; в 2010г зарегистрировано 5432 новых случаев заболеваемости - 15 случаев заболевания ежедневно. Это свидетельствует о росте данной патологии при небольшом росте населения.
Абсолютное число заболевших злокачественными новообразованиями увеличивается за период времени с 2004 по 2010 гг. в основном, за счет заболеваемости женского населения на 8,4% (у мужчин на 6,6%). Соответственно стандартизованные в 2004г. показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями у мужчин – 190,6 на 100 тыс. населения, у женщин – 155,8 на 100 тыс. населения в 2004 г., а в 2008г. отмечено увеличение показателя - 199.3 на 100 тыс. населения у мужчин, у женщин – 211.7 на 100 тыс. населения. Структура заболевания ЗНО представлена на рис. 3.1, 3.2.
Рис. 3.1. Структура заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения 2004-2010 гг.
Рис. 3.2. Структура заболеваемости злокачественными
новообразованиями женского населения 2004-2010гг.
В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями за исследуемый промежуток у мужчин с 2004 по 2010 гг. первых два ранговых места стабильно занимал рак легкого (с 24,0% до 19,7%) и рак желудка (с 16,8% до 13,9%). С 2004 по 2008гг. третье место - рак ободочной кишки (с 11,3% до 12,7%), в 2009.г. переместился на пятое место (7,1%); четвертое место - заболевание кожи (без меланомы) (8,1% до 9,2%) в период с 2004 по 2008гг.; на пятое место в 2004г. и в 2008г.. переместился рак прямой кишки (7,1% и 7,6%). В 2009г. и в 2010г. третье место занимает заболевание кожи (без меланомы 10,8% - 10,8%), четвертое место рак прямой кишки (7,9%) – 7,1%, пятое место рак ободочной кишки (7,6% - 7,1%). (Табл. 3.2.).
Табл. 3.2.
Структура заболевших злокачественными
новообразованиями 2004 и 2010гг.(%)
|
Пол |
Годы |
Ранг |
||||
|
I |
II |
III |
IV |
V |
||
|
Муж. |
2004 |
Легкие (24.0%) |
Желудок (16,8%) |
Ободочная кишка (11,3%) |
Заболевание кожи* (8,1%) |
Прямая кишка (7,1%) |
|
2008 |
Легкие (21.3%) |
Желудок (15,8%) |
Ободочная кишка (12,7%) |
Заболевание кожи* (9,2%) |
Прямая кишка (7,6%) |
|
|
2009 |
Легкие (20.1%) |
Желудок (14,7%) |
Заболевание кожи* (10.8%) |
Прямая кишка (7,9%) |
Ободочная кишка (7,6%) |
|
|
2010 |
Легкие (19.7%) |
Желудок (13,9%) |
Заболевание кожи* (10.8%) |
Прямая кишка (7,1%) |
Ободочная кишка (7,1%) |
|
|
Жен. |
2004 |
РМЖ (26,4%) |
Ободочная кишка (10,8%) |
Заболевание кожи* (8,7%) |
Желудок (7.9%) |
Тело матки (7,0% ) |
|
2008 |
РМЖ (25.3%) |
Ободочная кишка (10,2%) |
Заболевание кожи* (8,7%) |
Желудок (7.4%) |
Тело матки (7,2%) |
|
|
2009 |
РМЖ (26.1%) |
Ободочная кишка (10,0%) |
Заболевание кожи* (9,4%) |
Желудок (7,0%) |
Тело матки (6,9%) |
|
|
2010 |
РМЖ (26.8%) |
Ободочная кишка (11,0%) |
Заболевание кожи* (9,4%) |
Желудок (7,0%) |
Тело матки (6,9%) |
|
|
Всего |
2004 |
РМЖ (17,5%) |
Легкие (11.1%) |
Ободочная кишка, желудок (10,9%) |
Заболевание кожи* (8,5%) |
Прямая кишка (5,4%) |
|
2008 |
РМЖ (16,7%) |
Ободочная кишка (11,0%) |
Легкие (10.0%) |
Заболевание кожи* (8,9%) |
Прямая кишка (5,6%) |
|
|
2009 |
РМЖ (17,1%) |
Ободочная кишка (11,1%) |
Заболевание кожи* (9,9%) |
Легкие, желудок (9.6%) |
Прямая кишка (5,1%) |
|
|
2010 |
РМЖ (18,1%) |
Ободочная кишка (12,1%) |
Заболевание кожи* (9,9%) |
Легкие, желудок (8.6%) |
Прямая кишка (4,1%) |
Сравнительный анализ структуры заболеваемости злокачественными новообразованиями, в зависимости от пола с 2004 по 2010 гг., показал, что у мужчин доля злокачественных опухолей органов пищеварения составляет 38,9% и превышает аналогичные показатели у женщин в 1,2 раза, т.е. почти каждая вторая выявленная опухоль локализуется в органах пищеварения. Эти данные еще раз подтверждают утверждение о высокой частоте возникновения рака гастроэнтерологической локализации у населения данной территории г.Москвы. В 2004г. в в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями у женщин были следующие позиции: рак молочной железы (26,4%) и рак ободочной кишки (10,8%); на третьей позиции рак заболевание кожи (8,7%), рак желудка (7,9%) на четвертом месте, рак легкого на восьмом месте (4,4%), доля тела матки составила пятую позицию (7,0%). (табл. 3.3.).
Таб. 3.3.
Структура заболеваемости населения САО и СЗАО г. Москвы злокачественными новообразованиями в 2004 году (%)
Мужчины Женщины
|
Легкие |
24.0 |
26,4 |
молочная железа |
|
Желудок |
16,8 |
10,8 |
Ободочная кишка |
|
ободочная кишка |
11,3 |
8.7 |
Заболевание кожи |
|
заболевание кожи |
8,1 |
7,9 |
желудок |
|
Прямая кишка |
7,1 |
7,0 |
Тело матки |
|
Поджелудочная железа |
5,4 |
5,2 |
Яичники |
|
Пищевод |
3,9 |
4,6 |
Прямая кишка |
|
Печень |
2,8 |
4,4 |
Легкие |
|
Меланома |
2,4 |
4,1 |
Шейка матки |
|
Головной мозг |
1,7 |
3,3 |
Поджелудочная железа |
|
Желчный пузырь |
1.0 |
2,4 |
Меланома |
|
Полость рта |
0,8 |
2,1 |
Щитовидная железа |
|
Кости и мягкие ткани |
0,7 |
1,3 |
Печень |
|
Щитовидная железа |
0.6 |
0,9 |
Желчный пузырь |
|
Молочная железа |
0.6 |
0.8 |
Головной мозг |
|
0.4 |
Кости и мягкие ткани |
У женского населения за анализируемый промежуток времени (2004-2010гг.) в структуре онкологической заболеваемости основной патологией является рак молочной железы (от 26,4%до 26,1%). Второе место и третье место занимает рак ободочной кишки (10,8% до 10%) и заболевание кожи (без меланомы) (8,7% до 9,4%). На четвертую ранговую позицию переместился в 2004-2009г. рак желудка (от 7,9% до 7.0%). Пятое место занимает рак тела матки (7.0%-6.9%) (табл. 3.3, 3.4.).
Частота диагностируемых случаев онкологической патологии гормонозависимых опухолей (42,1%) у женского населения превалирует над злокачественными опухолями гастроэнтерологической локализации (26,0%), за счет опухоли молочной железы (в 1,2 раза), шейки матки (стабильно высокие данные), щитовидной железы (в 4,9 раза), тела матки (в 2 раза).
В экономически развитых странах рост удельного веса злокачественных опухолей легких, молочной железы и снижение удельного веса рака желудка идет более интенсивно [88]. В Москве рост патологии может быть обусловлен изменениями демографической структуры населения, увеличением миграционных процессов, урбанизацией населения, изменением его образа жизни, включая характер питания, степень реализации репродуктивной функции, влияния целого комплекса экологических факторов (широкого спектра климатогеографической ситуации региона), вредных привычек, меняющихся социально-экономических условий и уклада жизни.
Табл. 3.4.
Структура заболеваемости населения САО и СЗАО г. Москвы злокачественными новообразованиями в 2010 году (%)
Мужчины Женщины
|
Легкие |
20,0 |
26,1 |
молочная железа |
|
Желудок |
14,7 |
10,0 |
ободочная кишка |
|
Заболевание кожи |
10,8 |
9,4 |
Заболевание кожи |
|
Прямая кишка |
7,9 |
7,0 |
желудок |
|
Ободочная кишка |
7,6 |
6,9 |
Тело матки |
|
Поджелудочная железа |
5,0 |
5,1 |
Яичники |
|
Пищевод |
3,0 |
3,9 |
Легкие |
|
Меланома |
3,0 |
3,5 |
Прямая кишка |
|
Печень |
1,7 |
3,0 |
Щитовидная железа |
|
Головной мозг |
1,6 |
2,8 |
Меланома |
|
Желчный пузырь |
1,0 |
1,6 |
Шейка матки |
|
Щитовидная железа |
0.8 |
1,0 |
Головной мозг |
|
кости и мягкие ткани |
0,7 |
0.9 |
Мягкие ткани |
|
Полость рта |
0,6 |
0.8 |
Желчный пузырь |
|
молочная железа |
0,3 |
0.7 |
Печень |
|
0.5 |
Пищевод |
||
|
0.5 |
Полость рта |
||
|
0.4 |
Кости и мягкие ткани |
При изучении динамики заболеваемости (с 2004 по 2010гг.), в зависимости от возрастного состава, отмечено четкое увеличение числа пациентов в группе старше 60 лет.
Отмечается резкий скачок онкологической заболеваемости к 2008г. У лиц 30 – 39 лет с дальнейшей тенденцией к росту заболеваемости в старших возрастных группах. Трудоспособный возраст у мужчин, оказался, уязвим к риску возникновения онкологического заболевания. Средний возраст заболевших в динамике с 2004 до 2008гг. без изменений и достигал у лиц обоего пола 58-59 лет (рис. 3.3,3.4.).
Рис. 3.3. Число больных злокачественными новообразованиями среди населения САО и СЗАО г. Москвы по полу и возрасту в 2004г.
Рис. 3.4. Число больных злокачественными новообразованиями по полу и возрасту в 2008 году среди населения САО и СЗАО г. Москвы.
Рис. 3.5. Число больных злокачественными новообразованиями по полу и возрасту в 2010 году среди населения САО и СЗАО г. Москвы.
На примере трех основных локализаций ЗНО проведен анализ заболеваемости мужского населения САО и СЗАО г. Москвы в 2004, 2008, 2010 (абс). (рис. 3.6, 3.7, 3.8.).
Рис. 3.6. Заболеваемость злокачественными новообразованиями среди мужского населения САО и СЗАО г. Москвы в 2004 г. (абс)
Рис. 3.7. Заболеваемость злокачественными новообразованиями среди мужского населения САО и СЗАО г. Москвы в 2008 г. (абс)
Рис. 3.8. Заболеваемость злокачественными новообразованиями среди мужского населения САО и СЗАО г. Москвы в 2009 г.
Рис. 3.9. Заболеваемость злокачественными новообразованиями среди мужского населения САО и СЗАО г. Москвы в 2010 г.
На примере 4-х основных локализаций ЗНО проведен анализ женского населения в 2004, 2008,2010гг. (рис. 3.10, 3.11, 3.12).
Рис. 3.10. Заболеваемость злокачественными новообразованиями среди женского населения САО и СЗАО г. Москвы в 2004 г.
Стандартизованный показатель (на 100 000 населения) заболеваемости раком молочной железы не изменился с 26,4 – 2004г., до 26,1 – 2010г.
Прирост заболеваемости произошел во всех возрастных группах, особенно в возрасте от 50-55 лет в 2004 г., с тенденцией к увеличению показателей заболеваемости в старших возрастных группах.
Заболеваемость раком легкого у женщин уменьшилась с 4,4 до 3,9 (на 100 000 населения) о стабильно высокий показатель в возрасте 70 лет и старше. Стандартизованный показатель заболеваемости рака шейки матки увеличился практически в 2 раза в возрасте 40-49 лет, с тенданцией к снижению.
Рис. 3.11. Заболеваемость злокачественными новообразованиями среди женского населения САО и СЗАО г. Москвы в 2008 г.
Рис. 3.12. Заболеваемость злокачественными новообразованиями среди женского населения САО и СЗАО г. Москвы в 2010 г.
В сложившейся ситуации большое значение приобретает детальное изучение особенностей распространенности отдельных форм злокачественных новообразований. Так, несмотря на систематическое многолетнее снижение заболеваемости раком желудка, для многих стран мира, для России и также для Москвы, эта патология остается одной из наиболее серьезных медицинских и социально-экономических проблем.
Рак желудка на второй ранговой позиции по частоте возникновения злокачественных новообразований в (ОД№2) у мужчин. Стандартизованный показатель заболеваемости раком желудка уменьшился у мужчин с 16,8 на 100 тыс. населения в 2004г. до 14,9 на 100 тыс. населения в 2009г.; у женщин с 7,9 на 100 тыс. населения в 2004г. до 7,0 на 100 тыс. населения в 2009г. Пик заболеваемости приходится, в основном, на трудоспособный возраст среди мужского населения. Средний возраст заболевших у лиц обоего пола достигал 59,6 лет.
В РФ в структуре онкологической заболеваемости рак пищевода до недавнего времени считался краевой патологией и занимал первое место в 90 годах. С начала 90-х годов изменилось ранжирование за счет повышения заболеваемости других локализаций и изменения традиционной системы питания. За 30 лет заболеваемость снизилась в 2 раза. При этом стандартизованный показатель заболеваемости за прошедший период изменился и составил в 1990г. у мужчин 22,2 на 100 тыс. населения, в 2005г. – 12,5 на 100 тыс. населения; у женщин, соответственно, уменьшился с 10,1 на 100 тыс. населения до 3,7 на 100 тыс. населения. Контингент больных в возрастной группе не изменился, в основном болеют люди старше 65 лет. Стандартизованный показатель (мировой стандарт) заболеваемости злокачественным новообразованием пищевода у мужчин занимает первую позицию, т.е. мужское население болеет чаще.
Обращает на себя внимание тот факт, что в относительно короткое в масштабах эволюции время довольно быстро изменился пищевой рацион населения, произошла трансформация в сторону превалирования углеводного обмена. Заболевания органов пищеварения с учетом урбанизации, претерпевают изменения в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями и в столице. С учетом изменения приема пищи (в позднее вечернее время, и др. привычек, режима и характера питания, превалировал белково-липидный тип обмена веществ ) т.е., в основном, преобладает кишечный тип пищеварения, а не желудочный.
На кишечное звено пищеварения приходится наибольшая нагрузка. Неудивительно, что в клинической практике часты случаи декомпенсации именно этого звена пищеварения в виде хронических энтероколитов, хронических панкреатитов с ферментативной недостаточностью, хронических гепатитов, хронических холециститов и др. Ахилическое состояние желудка благоприятствует бактериальной активности, что создает условия для образования из нитритов нитрозоаминов. Последние способствуют развитию дисрегенераторной атрофии в виде предопухолевых состояний «перестройки» в органах пищеварения, развитию дисбактериоза, которые также приводят к замедлению утилизации и увеличению выработки эндотоксинов. В связи с чем, и происходит развитие хронических факультативных заболеваний желудочно-кишечного тракта, относящихся к факторам риска возникновения злокачественных новообразований.
Ежегодно в мире в 2004г регистрировали около 800 тыс. больных раком ободочной и прямой кишки и 440 тыс. смертей от него. Заболеваемость раком ободочной и прямой кишки выше в экономически развитых странах по сравнению с развивающимися странами. Географические особенности заболеваемости раком прямой кишки соответствуют закономерностям распространения рака ободочной кишки только при более низких уровнях показателей заболеваемости.
За последнее время в РФ увеличилась заболеваемость раком ободочной и прямой кишки. Стандартизованный показатель заболеваемости колоректальным раком у мужчин на 1990г. был 10,0 на 100 тыс. населения, у женщин – 11,8 на 100 тыс. населения. За исследуемый период времени существенно изменились показатели заболеваемости, они стали в 2005г. у мужчин – 12,5 на 100 тыс. населения, у женщин – 13,4 на 100 тыс. населения, соответственно и в 2009г. - 14,5 на 100 тыс. мужского населения, 13,9 на 100 тыс. женского населения ,
Средний возраст заболевших колоректальным раком в 2004г. составлял 62 года у женщин и 59 лет - у мужчин. В 2009г. средний возраст увеличился до 64 у женщин, и до 62 лет у мужчин.
С 2004 по 2010гг. стандартизованные показатели заболеваемости раком печени на территории САО и ЗАО выросли у мужчин с 1,8 на 100 тыс. населения до 3,8 на 100 тыс. населения; у женщин с 1,9 на 100 тыс. населения до 2,9 на 100 тыс. населения. Сравнительный анализ показал, что по уровню заболеваемости раком печени у мужчин занимает третью ранговую позицию в мире, а у женщин – шестую. Средний возраст заболевших достигал 62 лет у лиц обоего пола. Прирост уровня заболеваемости наблюдался у женской части населения (13,3%).
Первичный рак печени развивается наиболее часто на фоне длительно текущего хронического вирусного гепатита в цирротической стадии (40%), вызванного вирусами В и С, а также их ассоциацией. Одним из основных этиопатогенетических фактором риска заболевания раком печени являются цирротические процессы в печени, возникающие как следствие хронизации перенесенного вирусного гепатита. При морфологическом подтверждении диагноза рака печени 87,4% онкобольных переболели гепатитом А и В.
Среди злокачественных новообразований органов пищеварения рак поджелудочной железы в России занимает 4-е ранговое место после опухолей желудка, колоректального рака.
Число вновь выявленных больных данной патологией за 2004-2010гг. выросло в 1,5 раза. Стандартизованный показатель заболеваемости у мужчин увеличился с 4,6 на 100 тыс. населения до 8,0 на 100 тыс. населения, у женщин с 3,9 на 100 тыс. населения до 7,4 на 100 тыс. населения. По уровню заболеваемости (мировой стандарт) у мужчин рак поджелудочной железы в 1990г. занимал 9-е место, затем произошло перемещение на десятую позицию в 2004г.; у женщин с 11 места переместился на 9-е место. Средний возраст заболевших мужчин изменился с годами от 56 до 65 лет, а у женщин, соответственно от 64 до 69 лет. Среди городских жителей заболеваемость этой патологией была выше в 1,4 раза в 2005г.
Стандартизованные показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями рака шейки матки увеличилась с 11,9 на 100 тыс. населения в 2004 г. до 15,7 на 100 тыс. насления в 2010 г., что можно объяснить сокращением смотровых кабинетов, низким качеством проведения медосмотров. Средний возраст заболевших женщин достигал 56 лет в 2004 г., с годами возраст пациенток стал моложе – 45 лет (2010 г.).
При обработке данных по заболеваемости в САО и СЗАО г.Москвы обратил на себя внимание факт, за период времени с 2004 г. до 2010 г. на этой территории произошло увеличение заболеваемости раком щитовидной железы, почти в шесть раз: с 4,8 на 100 тыс. населения до 6,8 на 100 тыс. населения преимущественно за счет женского населения. Средний возраст заболевших женщин составил 45 лет в 2004 г. и 48 лет в 2010 г.
При анализе данных все локализации по стратификации показателей возраста - средний возраст заболевших в 2010г. составил 63,6 года для мужчин – 63,9, для женщин – 63,4 года (в 2004г. – 62,6, 62,6, 62,6 года соответственно).
Различие среднего возраста между заболевшими мужчинами и женщинами особенно велики при новообразованиях пищевода (7,1 года), желудка (3,4 года), трахеи, бронхов, легкого (3,1 года), головного мозга (3,0 года), мочевого пузыря (2,7года), лимфатической и кроветворной ткани (3,8)года, почки (2,7года) и новообразований кожи (2,2года).
Таким образом, сравнительный анализ заболеваемости ЗНО в РФ, г. Москве, САО и СЗАО г. Москвы свидетельствует об отсутствии достоверных различий.
3.2 Анализ смертности от злокачественных новообразований в САО и СЗАО г. Москвы за 2004–2010 гг.
Злокачественные новообразования являются одной из основных причин смертности населения, отражаясь на демографической ситуации в России. Несмотря на продолжающийся рост смертности в целом по России, ее структура существенно не меняется (2004-2010гг.). На первом месте стоит смертность от болезней органов кровообращения (42,2%), на втором – смертность от несчастных случаев, отравлений и травм (25,2%), на третьем месте стабильно остаются онкологические заболевания (12,4%).
В общей структуре смертности населения в России в 2009 г. от разных причин смерти удельный вес умерших от злокачественных новообразований составил 14,5%; мужского населения составил 14,9%, женского – 14,0%. Среди умерших в трудоспособном возрасте (15-59лет) доля умерших от злокачественных новообразований достигла 14,2%.
Рис. 3.14. Удельный вес причин смертности населения РФ в 2009 г. (%)
Следует отметить, что у женщин на долю злокачественных новообразований приходится 14,9% от всех случаев смерти в РФ, или второе место после сердечно-сосудистой патологии (64,8%), у мужчин третье место и составляет 14,9% в РФ (рис. 3.13,3.14, 3.15.)
Рис. 3.15. Удельный вес умерших от основных причин смерти у женщин РФ в 2009 г.(%)
Следовательно, для каждой шестой женщины и для каждого десятого мужчины из числа умерших в республике в течение года злокачественные опухоли являются одной из основных причин смерти.
В мужской популяции травмы и отравления (16,5%) сместили злокачественные новообразования на третье место (рис.3.16.)
Рис. 3.16. Удельный вес умерших от основных причин смерти у мужчин РФ в 2009г.(%)
В РФ наметилась тенденция к ухудшению показателей смертности от злокачественных новообразований: показатель смертности на 100 тыс. населения увеличился с 192 (в 2004г.) до 204,9 (в 2009г.) у мужчин – с 220 до 237,1, у женщин с 160 до 171,3. Прирост уровня смертности от злокачественных новообразований за период с 1990 – 2005 гг. составил около 6-8%.
В 2004 году в России от злокачественных новообразований умерли 287 593 человека: 53 760 от рака легкого, 39 708 от рака желудка, 36 062 от рака ободочной и прямой кишки, 23 058 от рака молочной железы.
В структуре смертности среди мужчин рак легкого составил 29.0%, желудка составил 14,5%, у женщин рак молочной железы составил 17,4%, ободочной и прямой кишки - 15,0% и желудка - 13,0%.
Средний возраст мужчин, умерших от злокачественных новообразований, составил 65 лет, женщин – 67 лет. Максимальным был возраст умерших от рака пищевода, поджелудочной и предстательной желез, желудка, мочевого пузыря (67-72 года).
Рис. 3.17. Число заболевших ЗНО и смертельных исходов в России в 2009г.
В структуре смертности стандартизованных показателей в России за период с 1990 – 2005 гг. произошли некоторые изменения. Первые три места в 1990 г. занимали рак легкого, желудка, пищевода. В 2005г. у мужчин на третье и четвертое место переместился соответственно рак ободочной кишки и рак печени, у женщин с четвертого на второе место переместился рак молочной железы, рак шейки матки – с 5-го на 4-ое ранговое место, пищевода – с 3-го на 8-е место. Увеличение числа заболевших злокачественным новообразованием печени, трудности диагностики, морфологической верификации диагноза, частота распространенности вирусных гепатитов, хронизации процесса вывели данную патологию на основные позиции в ранжированном ряду по заболеваемости и, соответственно, по смертности.
Число умерших от ЗНО в Москве в 2004г. достигло 23 033 чел. У мужчин в структуре смертности на 1-ом месте был рак легкого (22,3%), на 2-ом – рак желудка (14,5%), на 3-м – рак ободочной кишки (8,3%); у женщин – рак молочной железы (18,4%), желудка (11,3%) и ободочной кишки (11,2%) соответственно. Ежедневно в Москве регистрировались 63 смерти от злокачественных новообразований. Максимальный средний возраст умерших наблюдался при раке желудка, предстательной железы, мочевого пузыря, ободочной и прямой кишки (68-74 года).
Стандартизованный показатель смертности от ЗНО мужского населения Москвы в 2004г. составил 167,1 на 100 тыс. населения, женского – 107,5 на 100 тыс. (7 и 8 места среди регионов России соответственно). Высокая смертность от рака молочной железы (21,4 на 100 тыс. ), ободочной кишки (10,4 на 100 тыс.). У мужчин отмечалась высокая смертность от рака предстательной железы (11,0 на 100 тыс.) в Москве. Ниже, чем в среднем по России, была смертность мужского населения Москвы от рака (37,0 на 100 тыс.), гортани (3,7 на 100 тыс.) и мочевого пузыря (5,4 на 100 тыс.). Значительно выше среднероссийских показателей смертности женского населения Москвы от рака ободочной кишки (10,5 на 100 тыс. в Москве и 7,3 на 100 тыс. в России), молочной железы (21,4 на 100 тыс. и 6,0 на 100 тыс. соответственно), рака яичников (7,8 на 100 тыс. и 5,8 100 тыс. соответственно).
В 2008 в г. Москве от злокачественных новообразований умерли 23 362 чел. У мужчин в структуре смертности на 1-ом месте был рак легкого (21,7%), на 2-ом – рак желудка (13,2%), на 3-м – рак предстательной железы (8,5%); у женщин – рак молочной железы (19,2%), желудка (11,0%) и ободочной кишки (11,0%) соответственно. Ежедневно в Москве регистрировались 63 смерти от злокачественных новообразований. Максимальный средний возраст умерших наблюдался при раке легкого, пищевода, желудка, предстательной железы, мочевого пузыря, ободочной и прямой кишки (68-74 года).
Стандартизованный показатель смертности от ЗНО мужского населения Москвы в 2008г. составил 150,7 на 100 тыс., женского – 106,8 на 100 тыс. населения (7 и 9 места среди 79 регионов России соответственно). Высокая смертность женщин от рака молочной железы (21,5 % ), ободочной кишки (9,9%), яичников (6,8 %). У мужчин отмечалась высокая смертность от рака предстательной железы (11,0%) в Москве. Ниже, чем в среднем по России, была смертность мужского населения Москвы от рака легкого (32,8%) и мочевого пузыря (5,5%).
С 2003 по 2008 в г. Москве снизилась смертность от рака желудка (на 24,5% у мужчин и 3,5% у женщин), ободочной (на 12,5 и 7,8%) и прямой (14,6 и 10,2%) кишки, легкого (на 13% у мужчин), мочевого пузыря (на 8,3% у мужчин и 18,2% у женщин). Стабильной оказалась смертность женщин от рака легкого и почки.
Динамика смертности от ЗНО населения в зоне обслуживания ОД№2 г. Москвы свидетельствует о снижении показателя с 124,1 на 100 тыс. населения в 2004г. до 117,6 на 100 тыс. населения в 2010г. (таб. 3.6.). Высокий уровень смертности отмечен при раке молочной железы (женщины), раке бронхолегочной системы (преимущественно мужчины), раке желудка и ободочной кишки. (таб. 3.7, 3.8.)
Таб.3.6.
Динамика смертности от злокачественных новообразований населения (2004 - 2010гг.)
|
Годы |
Числен- ность населения (тыс.) |
Абсолютное число умерших |
Стандартизованный показатель смертности |
|
2004 |
1840.9 |
2285 |
124.1 |
|
2005 |
1894.8 |
2418 |
127.6 |
|
2006 |
1894.8 |
2466 |
130.1 |
|
2007 |
1898.9 |
2341 |
123.3 |
|
2008 |
1903.2 |
2260 |
118.7 |
|
2009 |
1901.7 |
2242 |
117.8 |
|
2010 |
1892.8 |
2226 |
117.6 |
Таб. 3.7.
Абсолютное число больных умерших в отчетном году по локализации и по годам учета.
Злокачественныеновообразования |
2004 |
2005 |
2006 |
2007 |
2008 |
2009 |
2010 |
|
Губы |
6 |
1 |
2 |
4 |
1 |
||
|
Пищевода |
62 |
60 |
61 |
57 |
55 |
50 |
52 |
|
Желудка |
439 |
442 |
455 |
440 |
429 |
419 |
384 |
|
Ободочной кишки |
357 |
365 |
380 |
375 |
311 |
345 |
374 |
|
Прямой кишки, рексигмоидного соед. ануса |
193 |
199 |
181 |
204 |
208 |
189 |
174 |
|
Трахеи, бронхов, легкого |
461 |
452 |
437 |
391 |
422 |
420 |
419 |
|
Костей и мягких тканей |
17 |
33 |
28 |
25 |
19 |
22 |
25 |
|
Меланома |
41 |
57 |
61 |
73 |
57 |
61 |
71 |
|
Другие новообраз. кожи |
21 |
30 |
32 |
34 |
26 |
28 |
39 |
|
Молочная железа |
417 |
464 |
489 |
420 |
446 |
439 |
437 |
|
Шейка матки |
66 |
71 |
75 |
88 |
77 |
74 |
63 |
|
Яичники |
117 |
128 |
134 |
119 |
106 |
93 |
86 |
|
Тело матки |
68 |
89 |
111 |
94 |
89 |
83 |
81 |
|
ЩЖ |
16 |
27 |
20 |
17 |
15 |
18 |
21 |
|
Всего |
2285 |
2418 |
2466 |
2341 |
2260 |
2242 |
2226 |
Таб. 3.8.
Относительное число больных умерших в отчетном году по локализации и по годам учета (%)
Злокачественныеновообразования |
2004 |
2005 |
2006 |
2007 |
2008 |
2009 |
2010 |
|
Губы |
0.3 |
0.04 |
0.04 |
0.08 |
0.2 |
0.04 |
|
|
Пищевода |
2.7 |
2.5 |
2.5 |
2.5 |
2.4 |
2.4 |
2.2 |
|
Желудка |
19.2 |
18.3 |
18.3 |
18.5 |
18.8 |
19.0 |
18.7 |
|
Ободочной кишки |
15.6 |
15.1 |
15.1 |
15.4 |
16.0 |
13.8 |
15.4 |
|
Прямой кишки, рексигмоидного соед. ануса |
8.4 |
8.2 |
8.2 |
7.3 |
8.7 |
9.2 |
8.4 |
|
Трахеи, бронхов, легкого |
20.2 |
18.7 |
18.7 |
17.7 |
16.7 |
18.7 |
18.7 |
|
Костей и мягких тканей |
0.7 |
1.4 |
1.4 |
1.1 |
1.1 |
0.8 |
0.9 |
|
Меланома |
1.8 |
2.4 |
2.4 |
2.5 |
3.1 |
2.5 |
2.7 |
|
Другие новообраз. кожи |
0.9 |
1.2 |
1.2 |
1.3 |
1.5 |
1.1 |
1.2 |
|
Молочная железа |
18.2 |
19.2 |
19.8 |
17.9 |
19.7 |
19.6 |
19.6 |
|
Шейка матки |
2.9 |
3.0 |
3.0 |
3.8 |
3.4 |
3.3 |
2.8 |
|
Яичники |
5.1 |
5.3 |
5.4 |
5.1 |
4.7 |
4.1 |
3.9 |
|
Тело матки |
3.0 |
3.6 |
4.5 |
4.0 |
3.9 |
3.7 |
3.6 |
|
ЩЖ |
0.7 |
1.1 |
0.8 |
1.7 |
0.7 |
0.8 |
0.9 |
|
Всего |
100 |
100 |
100 |
100 |
100 |
100 |
100 |
Таб. 3.9.
5-летняя общая выживаемость по материалам ОД №2 г. Москвы
|
Локализации |
2004-2010 (%) |
|
Все локализации |
69 |
|
Пищевод |
23 |
|
Желудок |
35 |
|
Ободочная кишка |
68 |
|
Прямая кишка |
49 |
|
Трахея, бронхи, легкое |
23 |
|
Меланома |
87 |
|
Молочная железа |
90 |
|
Шейка матки |
70 |
|
Яичники |
47 |
|
Тело матки |
71 |
|
Щитовидная железа |
95 |
Пятилетняя выживаемость онкологических больных, по материалам ОД№2, составила по всем локализациям 69%, что совпадает с данными иностранных авторов, по некоторым локализациям эти данные выше (таб. 3.9.)
Таким образом, анализ показателей смертности в интервале времени с 2004 по 2008гг. в России, в г. Москве , в САО и СЗАО г. Москвы свидетельствует, что показатель смертности на 100 000 нас. по Москве ниже чем в РФ, а по САО и СЗАО ниже чем в Москве, что можно отнести за счет достаточно эффективной работы онкологического диспансера №2 г. Москвы.
РЕЗЮМЕ
С начала XX в. началось активное изучение распространения раковых заболеваний. Анализ заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований имеет большое значение для определения потребности населения в медицинской помощи онкологическим больным, разработки методов профилактики, подготовки кадров и программ противораковых мероприятий.
Современный уровень заболеваемости населения злокачественными новообразованиями отличается в разных странах, но даже в развитых государствах он сохраняется достаточно высоким. В борьбе с данной патологией медицина достигла определенных успехов, отмечается положительная тенденция относительной пятилетней выживаемости онкобольных по отдельным видам злокачественных новообразований; статистически достоверные различия получены за период 1975-77гг.(50%) и 1999-2005гг. (68%), по данным США.
В России абсолютное число заболеваний злокачественными новообразованиями в 2009г. было больше на 14%, чем в 1999г; совокупный показатель распространенности злокачественных новообразований составил 1897,0 на 100 тыс. населения. Показатель распространенности злокачественных новообразований широко варьировал от 2457,4 на 100 тыс. населения в Московской области до 923,7 в Республике Саха-Якутия
Анализ заболеваемости и смертности от ЗНО на отдельной территории Москвы имеет большое значение для разработки целевых мероприятий на уровне первичного звена здравоохранения с учетом особенностей распространения ЗНО на данной территории.
Заболеваемость ЗНО в САО и СВАО г. Москвы с населением около 2-х млн. человек имеет тенденцию к росту (215,2 на 100 тыс. населения в 2004г. и 287,0 на 100 тыс. населения в 2010г.). Показатель заболеваемости женского населения увеличился на 8,4%, у мужчин - на 6,6%. Отмечено, что почти каждый третий мужчина заболевает ЗНО органов дыхания, каждая вторая опухоль локализуется в органах пищеварения. У женщин превалирует рак молочной железы и ободочной кишки; преобладают гормональнозависимые опухоли (42,1%) над гастроэнтерологической локализацией (26,0%).
Резкий скачок онкологических заболеваний на территории СВАО и САО к 2009г. отмечен в молодом работоспособном возрасте 30-39 и 40-49 лет у мужчин и женщин с последующим ростом заболеваемости в более старших возрастных группах. Рост заболеваемости у мужчин относится к локализациям: легкое, желудок, ободочная кишка. У женщин – это молочная железа, желудочно-кишечный тракт, гениталии.
За последние десятилетия изменились приоритеты в локализации злокачественных новообразований. Отмечается снижение заболеваемости раком пищевода, желудка (РФ, Москвы, САО, СВАО), рост заболеваемости раком ЖКТ, при этом мужчины страдают ЗНО этой локализации чаще, чем женщины. Это объясняется изменением типа пищеварения; изменение режима и характера питания, вредные привычки приводят к преобладанию кишечного пищеварения над желудочным, развитию хронических энтероколитов, панкреатитов, гепатитов и т.д. Это факторы риска, ведущие к злокачественным новообразованиям.
Злокачественные новообразования являются одной из причин смертности населения. В России (2009г.) в структуре смертности населения злокачественные новообразования составляли 14,5%, занимая вторую ранговую позицию среди ведущих причин смерти; в Москве этот показатель равен 12,6%, занимая третье место.
Данные по заболеваемости на 100 000 нас. онкологических больных свидетельствуют о росте показателя по России (2004г. – 313,6, 2008г. – 355,9), по Москве также отмечается рост показателя (2004г. – 285,3, 2008г. – 307,6); по САО, СЗАО (2004г. – 215,2, 2008г. – 218,2). Показатель смертности по РФ 2004г. – 192,0; 2008г. – 204,9; по Москве 2004 – 167,1; 2008г. – 150,7; по САО и СЗАО 2004г. – 124,1; 2008г. -118,7.
Пятилетняя выживаемость онкологических больных (все локализации) за период 2004-2010гг. составила 69% (по данным ОД№2 г.Москвы), что совпадает с данными зарубежных авторов.
Анализ основных показателей распространенности злокачественных новообразований в СЗАО, САО в сравнении с данными по России и Москве свидетельствует, что в отдельной территории г. Москвы ситуация аналогичная с Москвой и более благоприятная по сравнению с РФ, но общие тенденции по данному заболеванию аналогичные показателям РФ и г.Москвы: это тенденции к росту онкозаболеваний, изменение приоритетов по локализациям патологии, возрастно-гендорные показатели и т.д. Ситуация с онкологическими заболеваниями в СЗАО и САО г. Москвы свидетельствует о достаточной эффективности существующей системы диспансерного наблюдения этой категории больных; возникает возможность внедрения новых технологий и совершенствования организационных мероприятий с учетом современных условий.
ГЛАВА IV. Оценка параметров качества жизни онкологических
пациентов и условий труда врачей онкологического диспансера №2 г. Москвы (Социологическое исследование)
В условиях устойчивых негативных тенденций в состоянии здоровья населения и ограниченном количестве финансовых ресурсов, выделяемых здравоохранению, очевидна необходимость его реформирования. При этом важная роль отводится повышению качества и эффективности использования имеющихся ресурсов. Медицинская сеть работает сегодня не только в новых экономических условиях, связанных с трудностями выделения необходимых средств на медицинское обеспечение из различных источников финансирования, но и в условиях новых взаимоотношений пациента и врача, а также в условиях новых быстро меняющихся факторов формирования здоровья и поведения населения. В этой связи глубокого анализа требуют причины сложившейся ситуации в здравоохранении в целом и в конкретных лечебно-профилактических учреждениях в частности.
Совершенствование управления здравоохранением в современных условиях невозможно без надлежащего информационного обеспечения, позволяющего руководителям на разных уровнях управления оперативно получать и целенаправленно использовать научно обоснованную информацию по различным вопросам организации оказания медицинской помощи населению, тем самым осуществляя обратную связь в системе.
Одним из основных инструментов обратной связи в здравоохранении является изучение общественного мнения различных субъектов системы, которые по-разному оценивают качество медицинской помощи, характер ее оказания, внедрение новых организационных решений в сфере здравоохранения.
Учитывая, что вышеназванные вопросы по-разному оцениваются потребителями медицинских услуг, медицинскими работниками и руководителями различных уровней управления, при формировании оптимальных путей оказания медицинской помощи необходима проработка этих вопросов в каждой из названных групп.
Известно, что показатели официальной статистики часто не позволяют в должной мере выявить социальный эффект от мероприятий, проводимых на различных уровнях управления здравоохранением. Это способствовало значительному росту в последние десятилетия числа социологических исследований по самым разнообразным проблемам медицины и здравоохранения, что в свою очередь позволило исследовать актуальные проблемы здравоохранения, поставив во главу угла целостное восприятие медико-социальных систем и социальных процессов, выявление социальных механизмов и последствий трансформационных процессов. При чем вышеназванное делается с учетом специфики современного состояния российского общества и позволяет учесть и понять реальные закономерности общественного развития в России.
Социологические методы исследования достаточно широко используются в научных исследованиях по организации здравоохранения. Особое значение они приобретают для управления деятельностью ЛПУ, являющегося основным звеном осуществления реформ в здравоохранении. В настоящем исследовании опрос проводился на базе онкологического диспансера №2 (ОД№2) г. Москвы.
Для оценки эффективности функционирования такого сложного ЛПУ как ГУЗ ОД№2 было предпринято социологическое исследование по оценке качества жизни как пациентов, наблюдающихся в ГУЗ ОД№2, так и медицинского персонала.
Для проведения данного исследования впервые в отечественной онкологии были разработаны специальные анкеты-опросники для пациентов ОД №2 и врачей, работающих в данном ЛПУ, с целью выявления проблем в лечебном процессе. (Приложение № 1,2)
4.1 Анализ данных социологического исследования качества жизни пациентов, наблюдавшихся в онкологическом диспансере №2 г. Москвы
Социологическое исследование среди пациентов проводилось с целью изучения наиболее значимых для них проблем, возникших в связи с постановкой диагноза онкологического заболевания и в процессе дальнейшего лечения, выявлялось мнение пациентов об организации лечебно-диагностического процесса в ОД №2 г. Москвы, существующих недостатках, а также изучалась информированность пациентов по разным вопросам, касающимся как непосредственно их заболевания, так и системы оказания медицинской помощи в целом, выяснялось отношение респондентов к платной медицине и др.
Всего было опрошено 535 пациентов ОД №, большинство из которых (82,3%) составили лица в возрасте 50-79 лет (табл. 4.1.), имеющие высшее (59,0%) и среднее специальное (23.0%) образование (рис. 4.1.)
Рис. 4.1. Распределение пациентов по уровню образования
Почти половина (44,3%) пациентов, принявших участие в опросе, лечатся в ОД № 2 с 2010 года и 55,7% начали лечение в данном ЛПУ ранее, причем 18,3% из них – до 2006 года (рис. 4.2.). Такой состав респондентов свидетельствует о том, что в исследовании приняли участие лица хорошо ориентированные в организации лечебно-диагностического процесса в ОД № 2 и существующих проблемах.
Рис. 4.2. Распределение пациентов по возрасту и году начала лечения
в онкологическом диспансере № 2
Таблица 4.1.
Распределение пациентов по уровню образования и возрасту
|
Образование |
Возраст |
Всего ответили на вопрос |
||||||||||||
|
20-39 лет |
40-49 лет |
50-59 лет |
60-69 лет |
70-79 лет |
80 лет и старше |
|||||||||
|
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
|
|
не полное среднее |
- |
- |
- |
- |
6 |
35,4 |
3 |
17,6 |
5 |
29,4 |
3 |
17,6 |
17 |
100,0 |
|
среднее |
- |
- |
9 |
12,9 |
24 |
34,2 |
19 |
27,1 |
16 |
22,9 |
2 |
2,9 |
70 |
100,0 |
|
среднее специальное |
5 |
4,4 |
19 |
16,8 |
32 |
28,3 |
34 |
30,1 |
21 |
18,6 |
2 |
1,8 |
113 |
100,0 |
|
высшее |
13 |
4,5 |
28 |
9,6 |
83 |
28,5 |
86 |
29,6 |
71 |
24,4 |
10 |
3,4 |
291 |
100,0 |
|
не указано |
- |
- |
1 |
2,3 |
15 |
34,1 |
16 |
36,4 |
10 |
22,7 |
2 |
4,5 |
44 |
100,0 |
|
Итого |
18 |
3,4 |
57 |
10,7 |
160 |
29,8 |
158 |
29,5 |
123 |
23,0 |
19 |
3,6 |
535 |
100,0 |
Следует отметить, что основную долю (80,9%) среди опрошенных составили женщины (рис. 4.3.) в возрасте 50-69 лет, страдающие раком молочной железы (табл. 4.2.).
Рис. 4.3. Распределение пациентов по возрасту и полу
Таблица 4.2.
Распределение пациентов по возрасту и органу, заболевание которого является первичным
|
Возраст |
Орган, заболевание которого является первичным |
Всего ответили на вопрос |
||||||||||||||||
|
молочная железа |
легкое |
желудок |
пищевод |
печень |
кишечник |
матка, яичник |
другие |
|||||||||||
|
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
|
|
20-39 лет |
9 |
49,9 |
1 |
5,6 |
2 |
11,1 |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
1 |
5,6 |
5 |
27,8 |
18 |
100,0 |
|
40-49 лет |
32 |
60,4 |
1 |
1,9 |
4 |
7,5 |
- |
- |
2 |
3,8 |
6 |
11,3 |
5 |
9,4 |
3 |
5,7 |
53 |
100,0 |
|
50-59 лет |
92 |
59,8 |
6 |
3,9 |
14 |
9,1 |
- |
- |
2 |
1,3 |
18 |
11,7 |
7 |
4,5 |
15 |
9,7 |
154 |
100,0 |
|
60-69 лет |
84 |
54,2 |
13 |
8,4 |
12 |
7,7 |
3 |
1,9 |
2 |
1,3 |
25 |
16,1 |
8 |
5,2 |
8 |
5,2 |
155 |
100,0 |
|
70-79 лет |
55 |
46,2 |
4 |
3,4 |
10 |
8,4 |
2 |
1,7 |
10 |
8,4 |
17 |
14,3 |
6 |
5,0 |
15 |
12,6 |
119 |
100,0 |
|
80 лет и старше |
7 |
46,7 |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
2 |
13,3 |
1 |
6,7 |
5 |
33,3 |
15 |
100,0 |
|
не указано |
6 |
43,0 |
- |
- |
1 |
7,1 |
- |
- |
1 |
7,1 |
3 |
21,4 |
2 |
14,3 |
1 |
7,1 |
14 |
100,0 |
|
Итого |
285 |
54,2 |
25 |
4,7 |
43 |
8,1 |
5 |
0,9 |
17 |
3,2 |
71 |
13,4 |
30 |
5,7 |
52 |
9,8 |
528 |
100,0 |
Среди респондентов 58,5% состоят и 41,5% не состоят в браке (табл. 4.3.).
Таблица 4.3.
Распределение пациентов по возрасту и семейному положению
|
Возраст |
Семейное положение |
Всего ответили на вопрос |
||||
|
состоят в браке |
не состоят в браке |
|||||
|
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
|
|
20-39 лет |
12 |
70,6 |
5 |
29,4 |
17 |
100,0 |
|
40-49 лет |
41 |
73,2 |
15 |
26,8 |
56 |
100,0 |
|
50-59 лет |
116 |
73,4 |
42 |
26,6 |
158 |
100,0 |
|
60-69 лет |
78 |
52,0 |
72 |
48,0 |
150 |
100,0 |
|
70-79 лет |
54 |
44,3 |
68 |
55,7 |
122 |
100,0 |
|
80 лет и старше |
5 |
27,8 |
13 |
72,2 |
18 |
100,0 |
|
не указано |
7 |
50,0 |
7 |
50,0 |
14 |
100,0 |
|
Итого |
313 |
58,5 |
222 |
41,5 |
535 |
100,0 |
Большинство опрошенных (63,8%) – пенсионеры, 36,0% - работающие граждане, среди последних 26,0% - лица с полной и 10,0% с неполной трудовой занятостью (табл. 8). При этом следует отметить, что лишь 1,5% пациентов ОД № 2 не имеют группы инвалидности.
Среди респондентов (независимо от возраста и уровня образования) 53,9% отнесли себя к группе населения с низким уровнем доходов, 45,3% - со средним, и лишь 0,8% пациентов отметили, что их доходы выше среднего уровня (рис. 4.4.).
Таблица 4.4
Распределение пациентов по возрасту и трудовой занятости
|
Возраст |
Трудовая занятость |
Всего ответили на вопрос |
||||||||||
|
полная рабочая неделя |
неполная рабочая неделя |
случайные заработки |
пенсионеры |
студенты |
||||||||
|
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
|
|
20-39 лет |
13 |
76,4 |
1 |
5,9 |
1 |
5,9 |
2 |
11,8 |
17 |
100,0 |
||
|
40-49 лет |
29 |
56,8 |
7 |
13,7 |
1 |
2,0 |
14 |
27,5 |
- |
- |
51 |
100,0 |
|
50-59 лет |
57 |
38,0 |
15 |
10,0 |
4 |
2,7 |
74 |
49,3 |
- |
- |
150 |
100,0 |
|
60-69 лет |
23 |
15,3 |
9 |
6,0 |
4 |
2,7 |
114 |
76,0 |
- |
- |
150 |
100,0 |
|
70-79 лет |
10 |
8,3 |
6 |
5,0 |
- |
- |
104 |
86,7 |
- |
- |
120 |
100,0 |
|
80 лет и старше |
- |
- |
1 |
5,3 |
- |
- |
18 |
94,7 |
- |
- |
19 |
100,0 |
|
не указано |
3 |
23,1 |
3 |
23,1 |
- |
- |
7 |
53,8 |
- |
- |
13 |
100,0 |
|
Итого |
135 |
26,0 |
42 |
8,1 |
10 |
1,9 |
332 |
63,8 |
2 |
0,2 |
520 |
100,0 |
Рис. 4.4. Распределение пациентов по возрасту и уровню доходов
Известно, что установление фактора онкологического заболевания является огромным психологическим шоком, как для самого пациента, так и для его родственников. Наряду с этим у больных возникает значительное число проблем, связанных с адаптацией в обществе, которые могут оказывать существенное влияние на качество их жизни.
В ходе опроса было выявлено, что 44,2 на 100 опрошенных пациентов независимо от возраста испытывают чувство страха, 33,9 из 100 респондентов не уверены в исходе заболевания, пациенты трудоспособного возраста тревожатся о том, как будут зарабатывать деньги (7,4), что у них «будет с работой» (12,1); лица более старших возрастных категорий испытывают чувство обреченности (33,0), 12,5 из 100 опрошенных испытывают недостаток информации (табл. 4.5.). Было выявлено, что, в основном, респондентов интересуют не общие проблемы здравоохранения, а только те, которые касаются их как пациентов, в частности, респонденты выражают потребность в информации о формах и условиях оказания конкретных медицинских услуг, 23,2 из 100 опрошенных хотят знать больше о своем диагнозе.
Относительно информированности пациентов, также следует отметить, что 19,0% из них ничего не знают о системе обязательного медицинского страхования, а у 10,0% опрошенных из-за отсутствия соответствующей информации имеются организационные трудности при оформлении инвалидности или же пациенты вообще не знают, что при их заболевании можно оформить группу инвалидности. Также было выявлено, что 46,6% хотят иметь доступную для восприятия брошюру-памятку о поведении в быту с подобным заболеванием.
Результаты опроса свидетельствуют, что у 53,2% респондентов независимо от возраста отношения между супругами с момента начала заболевания улучшились или не изменились (37,0%) (рис. 4.5), 60,1% респондентов отметили также улучшение отношения к ним детей (рис. 4.6.).
Таблица 4.5.
Что тревожит пациентов онкологического диспансера в разрезе возраста респондентов
|
Возраст |
Что тревожит пациентов |
|||||||||||||||||
|
чувство страха |
неуверенность в социальном статусе |
что будет с работой |
как зарабатывать |
неуверенность в исходе заболевания |
чувство обреченности |
недостаток информации о заболевании |
неудовлетворительный контакт с лечащим врачом |
хотят знать больше о диагнозе |
||||||||||
|
абс. |
на 100 опро- шен- ных |
абс. |
на 100 опро- шен- ных |
абс. |
на 100 опро- шен- ных |
абс. |
на 100 опро- шен- ных |
абс. |
на 100 опро- шен- ных |
абс. |
на 100 опро- шен- ных |
абс. |
на 100 опро- шен- ных |
абс. |
на 100 опро- шен- ных |
абс. |
на 100 опро- шен- ных |
|
|
20-39 лет |
6 |
37,5 |
1 |
6,3 |
4 |
25,0 |
2 |
12,5 |
5 |
31,3 |
- |
- |
1 |
6,3 |
- |
- |
3 |
18,8 |
|
40-49 лет |
24 |
47,1 |
2 |
3,9 |
8 |
15,7 |
11 |
21,6 |
21 |
41,2 |
2 |
3,9 |
5 |
9,8 |
3 |
5,9 |
8 |
15,7 |
|
50-59 лет |
51 |
37,2 |
21 |
15,3 |
23 |
16,8 |
7 |
5,1 |
56 |
40,9 |
13 |
9,5 |
15 |
10,9 |
5 |
3,6 |
30 |
21,9 |
|
60-69 лет |
57 |
46,7 |
14 |
11,5 |
8 |
6,6 |
10 |
8,2 |
33 |
27,0 |
4 |
3,3 |
11 |
9,0 |
4 |
3,3 |
26 |
21,3 |
|
70-79 лет |
46 |
48,4 |
8 |
8,4 |
8 |
8,4 |
2 |
2,1 |
30 |
31,6 |
11 |
11,6 |
19 |
20,0 |
- |
- |
34 |
35,8 |
|
80 лет и старше |
9 |
64,3 |
- |
- |
1 |
7,1 |
- |
- |
3 |
21,4 |
3 |
21,4 |
3 |
21,4 |
- |
- |
- |
- |
|
не указано |
5 |
38,5 |
2 |
15,4 |
2 |
15,4 |
1 |
7,7 |
4 |
30,8 |
- |
- |
2 |
15,4 |
- |
- |
3 |
23,1 |
|
Итого |
198 |
44,2 |
48 |
10,7 |
54 |
12,1 |
33 |
7,4 |
152 |
33,9 |
33 |
7,4 |
56 |
12,5 |
12 |
2,7 |
104 |
23,2 |
Рис. 4.5. Как изменилось отношение супруга(и) с момента
заболевания опрошенных
Рис. 4.6.. Как изменилось отношение детей с момента заболевания
опрошенных
Было выявлено, что наиболее часто пациентам проводится 4-6 курсов химиотерапии (45,9%), в третьей части случаев (30,7%) - 1-3 курса, 7-9 курсов получают 10,4% пациентов и 13,0% проходят 10 и более курсов химиотерапии (рис. 4.7.), при этом следует отметить, что более 6 курсов данного вида лечения проходят в основном пациенты более молодого возраста (от 20 до 59 лет).
Рис. 4.7. Число курсов химиотерапии, проведенной опрошенным больным
Среди респондентов, которым проводилась химиотерапия, половина (51,0%) указали, что хорошо переносят данное лечение, 23,9% отметили, что данный вид терапии плохо отражается на их самочувствии и работоспособности и столько же респондентов, вероятно неоднократно проходивших химиотерапию, подчеркнули, что общее состояние зависит от степени токсичности (табл. 4.6.).
Среди респондентов 60,9% могут в случае необходимости пользоваться общественным транспортом, 14,2% - способны им пользоваться лишь 3 раза в неделю, 15,6% - лишь 1 раз в неделю и 9,3% - не способны по состоянию здоровья ездить в общественном транспорте (рис. 4.8.).
Рис. 4.8.. Способность респондентов пользоваться
общественным транспортом
Таблица 4.6.
Распределение мнения пациентов, проходивших химиотерапию,
о ее переносимости
|
Возраст |
Варианты ответов |
Всего ответили на вопрос |
||||||||||||
|
переношу хорошо и иду сразу на работу |
переношу хорошо |
переношу хорошо, но 3 дня стараюсь быть дома |
плохо переношу |
все зависит от степени токсичности |
никак не отразилась на общем самочувствии и работоспособности |
|||||||||
|
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
|
|
20-39 лет |
2 |
18,2 |
2 |
18,2 |
2 |
18,2 |
2 |
18,2 |
3 |
27,2 |
- |
- |
11 |
100,0 |
|
40-49 лет |
7 |
23,4 |
5 |
16,7 |
4 |
13,3 |
7 |
23,3 |
7 |
23,3 |
- |
- |
30 |
100,0 |
|
50-59 лет |
16 |
18,8 |
13 |
15,3 |
18 |
21,2 |
22 |
25,9 |
16 |
18,8 |
- |
- |
85 |
100,0 |
|
60-69 лет |
8 |
14,3 |
15 |
26,8 |
5 |
8,9 |
12 |
21,4 |
16 |
28,6 |
- |
- |
56 |
100,0 |
|
70-79 лет |
6 |
14,0 |
10 |
23,3 |
4 |
9,3 |
9 |
20,9 |
9 |
20,9 |
5 |
11,6 |
43 |
100,0 |
|
80 лет и старше |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
3 |
60,0 |
2 |
40,0 |
- |
- |
5 |
100,0 |
|
не указано |
- |
- |
3 |
60,0 |
- |
- |
1 |
20,0 |
1 |
20,0 |
- |
- |
5 |
100,0 |
|
Итого |
39 |
16,6 |
48 |
20,4 |
33 |
14,0 |
56 |
23,9 |
54 |
23,0 |
5 |
2,1 |
235 |
100,0 |
Относительно способности респондентов самостоятельно водить машину ответы распределились следующим образом: 74,4% - не могут водить машину (соответственно из них большинство составили лица в возрасте 60 и старше), 19,6% - могут каждый день, 3,6% - 3 раза в неделю, 2,4% - 1 раз в неделю (рис. 4.9.).
Рис. 4.9.. Способность респондентов водить машину
Таким образом, результаты опроса еще раз подтверждают положение о том, что одним из компонентов полноценной системы помощи больным, страдающим онкологическим заболеванием, является создание условий его психологической и социальной поддержки.
Почти половина респондентов (45,5%) указали на улучшение медицинского обслуживания в ОД №2 за последние 1-3 года, третья часть (30,1%) – считают, что оно не изменилось, 20,8% затруднились дать свои оценки, и лишь по мнению 5,6% населения, медицинское обслуживание в данном ЛПУ ухудшилось (4.10.).
Рис. 4.10. Распределение ответов респондентов на вопрос:
«Как изменилось медицинское обслуживание в ОД №2
за последние 1-3 года?»
Среди недостатков в организации работы ОД № 2 респондентами были выделены следующие: наличие очереди у кабинета общей онкологии (35,5 на 100 опрошенных) и химиотерапии (29,8), недостатки в работе регистратуры (9,3) и др. (табл. 4.7.).
Было выявлено, что у 56,5% опрошенных на посещение ОД № 2 уходит более 3 часов.
Наряду с вышесказанным полученные результаты свидетельствуют, что значимая часть респондентов (70,9%) удовлетворены, 26,1% удовлетворены не в полной мере и 3,0% не удовлетворены результатами медицинского обслуживания в ОД № 2 (рис. 4.11.).
Таблица 4.7.
Что вызывает у опрошенных дискомфорт в стенах ОД № 2 в зависимости от их возраста (на 100 опрошенных)
|
Возраст |
сбои в работе регистратуры |
сбои в работе медсестер |
неэтичное поведение врача |
неэтичное поведение медсестры |
грубость врача или медсестры |
очереди у кабинета общей онкологии |
очереди у кабинета химиотерапии |
отсутствие препаратов в аптеке |
нерегулярная поставка препарата в начале месяца |
нерегулярная поставка препарата в течение всего месяца |
||||||||||
|
абс. |
на 100 опрошенных |
абс. |
на 100 опрошенных |
абс. |
на 100 опрошенных |
абс. |
на 100 опрошенных |
абс. |
на 100 опрошенных |
абс. |
на 100 опрошенных |
абс. |
на 100 опрошенных |
абс. |
на 100 опрошенных |
абс. |
на 100 опрошенных |
абс. |
на 100 опрошенных |
|
|
20-39 лет |
1 |
5,6 |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
4 |
22,2 |
8 |
44,4 |
2 |
11,1 |
- |
- |
1 |
5,6 |
|
40-49 лет |
6 |
10,5 |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
1 |
1,8 |
18 |
31,6 |
22 |
38,6 |
10 |
17,5 |
5 |
8,8 |
5 |
8,8 |
|
50-59 лет |
16 |
10,0 |
- |
- |
2 |
1,3 |
- |
- |
3 |
1,9 |
68 |
42,5 |
54 |
33,8 |
23 |
14,4 |
6 |
3,8 |
10 |
6,3 |
|
60-69 лет |
10 |
6,3 |
- |
- |
3 |
1,9 |
- |
- |
3 |
1,9 |
57 |
36,1 |
42 |
26,6 |
15 |
9,5 |
8 |
5,1 |
9 |
5,7 |
|
70-79 лет |
13 |
10,6 |
1 |
0,8 |
1 |
0,8 |
- |
- |
1 |
0,8 |
33 |
26,8 |
29 |
23,6 |
11 |
8,9 |
11 |
8,9 |
5 |
4,1 |
|
80 лет и старше |
2 |
10,5 |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
8 |
42,1 |
3 |
15,8 |
1 |
5,3 |
1 |
5,3 |
2 |
10,5 |
|
не указано |
3 |
20,0 |
1 |
6,7 |
1 |
6,7 |
- |
- |
1 |
6,7 |
7 |
46,7 |
6 |
40,0 |
2 |
13,3 |
1 |
6,7 |
2 |
13,3 |
|
Итого |
51 |
9,3 |
2 |
0,4 |
7 |
1,3 |
- |
- |
9 |
1,6 |
195 |
35,5 |
164 |
29,8 |
64 |
11,6 |
32 |
5,8 |
34 |
6,2 |
Рис. 4.11. Удовлетворенность пациентами результатами
медицинского обслуживания
Полученные результаты также свидетельствуют, что в современных условиях особого внимания заслуживает решение проблемы лекарственного обеспечения лечебно-профилактических учреждений, в т.ч. оказывающих медицинскую помощь больным, страдающим онкологическими заболеваниями. Среди респондентов 11,6 из 100 отметили отсутствие необходимых препаратов в аптеке ОД №2, 6,2 из 100 опрошенных сталкивались с нерегулярной поставкой препаратов в течение месяца и 5,8 из 100 пациентов с нерегулярной поставкой препаратов в начале месяца.
Несомненно, выявленные проблемы в организации лечебно-диагностического процесса должны быть учтены руководством данного ЛПУ при выработке управленческих решений, ненаправленных на их нивелирование, и определении приоритетов для вложения финансовых средств.
Результаты исследования свидетельствуют, что в настоящее время большинство (77,4%) пациентов (независимо от возраста, образования и социального положения) считают эффективной бесплатную государственную систему оказания медицинской помощи (рис. 4.12.).
Рис. 4.12. Распределение мнения респондентов на вопрос: «Считают ли они эффективным бесплатное здравоохранение»
Следует отметить, что в ОД № 2 практически не взимаются неформальные платежи за медицинские услуги. На это указали 97,5% опрошенных, 2,5% респондентов указали на то, что в данном ЛПУ имеет место «вымогательство» денег с пациентов. Данный факт заслуживает должного внимания и требует принятия соответствующих мер.
Наряду с вышесказанным 92,2% респондентов считают возможным подарить врачу цветы, конфеты и др. (рис. 4.13.).
Рис. 4.13. Распределение мнения респондентов относительно термина
«отблагодарить врача»
Среди респондентов 83,7% считают, что заработная плата врача в современных условиях должна быть от 50 до 100 тыс. рублей (рис. 4.14).
Рис. 4.14. Распределение ответов респондентов на вопрос:
"Какой должна быть зарплата врача, чтобы он не нуждался
в «поборах» с больных?"
Таким образом, проведенное анкетирование позволило получить информацию от респондентов:
- об организации оказания медицинской помощи в ОД №2 г. Москвы о существующих проблемах в системе организации помощи онкологическим больным в амбулаторных условиях;
- о психологических и социальных проблемах пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями;
- об удовлетворенности респондентов результатами оказания медицинской помощи и о факторах, влияющих на этот показатель;
- об информированности пациентов и врачей по целому ряду вопросов и о наиболее значимых каналах получения интересующей информации;
- об отношении респондентов к платным медицинским услугам и др.
- об отношении респондентов к платным услугам и др.
Анализ социологического опроса пациентов ОД №2 г. Москвы позволил оценить качество их жизни по параметрам:
● психо-эмоциональное состояние заболевших;
● медико-социальные факторы, влияющие на состояние больного злокачественными новообразованиями;
● уровень удовлетворенности медицинским обслуживанием в диспансере;
● экономические аспекты медицинских услуг.
4.2 Анализ социологического опроса врачей
онкологического диспансера №2 г. Москвы
В опросе приняли участие 37 врачей из 42, работающих в онкологическом диспансере №2 г. Москвы. Большинство опрошенных (75,7%) составили врачи-онкологи, 24,3% - врачи других специальностей.
Среди респондентов 35,2% работают в данном онкологическом диспансере более 25 лет, 45,9% - более 9 лет (табл. 4.8.), что подтверждает компетентность врачей в вопросах организации и качества оказания медицинской помощи в данном ЛПУ и позволяет ориентироваться на результаты опроса данной группы респондентов при принятии соответствующих управленческих решений.
Таблица 4.8.
Распределение врачей по стажу работы
в онкологическом диспансере № 2
|
Стаж работы |
абс. |
% |
|
менее 1 года |
3 |
8,1 |
|
1-3 года |
4 |
10,8 |
|
4-8 лет |
7 |
18,9 |
|
9-15лет |
9 |
24,3 |
|
16-25лет |
1 |
2,7 |
|
более 25 лет |
13 |
35,2 |
|
Итого: |
37 |
100,0 |
Мнения врачей об изменениях оснащенности диспансера медицинским оборудованием, лекарственными средствами и другими медицинскими расходными материалами распределились следующим образом: улучшилась – 75,0%, стала хуже – 21,4%, затруднились с ответом – 3,6% опрошенных (рис. 4.15.). При этом большинство респондентов сошлись во мнении, что за последние пять лет значительные положительные изменения произошли в плане обеспечения данного ЛПУ лекарственными средствами и переоснащения современным медицинским оборудованием (по 4,6 на 10 опрошенных).
На улучшение оснащения медицинскими расходными материалами указали 2,3 на 10 опрошенных, при этом не выявлено достоверно значимой разницы в ответах респондентов, работающих в разных подразделениях диспансера.
Рис. 4.15.. Распределение мнения врачей об изменении
медицинской оснащенности в последние 5 лет
в онкологическом диспансере № 2 (в %)
В ходе опроса было выявлено, что 34,5%, респондентов (независимо от возраста и стажа работы) считают неприемлемым финансирование онкологической службы из средств обязательного медицинского страхования, приветствуют внедрение ОМС в онкологию 27,6% опрошенных врачей, столько же (27,6%) – не понимают, что это даст для дальнейшего развития онкологической службы и 10,3% вообще не знают, что такое ОМС и связывают данный термин лишь с изменениями в зарплате медицинских работников (рис. 4.16). При этом следует отметить, что наиболее неинформированными в данном вопросе являются врачи более старшего возраста со стажем более 25 лет.
Рис. 4.16. Отношение опрошенных врачей к системе ОМС
в онкологическом диспансере № 2 (в %)
Среди респондентов 88,9% указали на улучшение организации работы диспансера (рис. 4.17.).
Рис. 4.17. Распределение мнения врачей об изменении
организации работы в ОД № 2 (в %)
Почти половина врачей (4,9 на 10 опрошенных) ответили, что в большинстве случаев руководство ЛПУ не отказывает и помогает работникам в решении возникающих производственных вопросов, более упорядоченным стал график работы (4,6), не стало претензий к графикам отпусков (3,7) (рис. 4.17.). Среди респондентов со стажем работы более 10 лет 75,0% считают, что их заработная плата возросла за последнее десятилетие, 25,0% придерживаются мнения, что таковая в указанный период уменьшилась.
Рис. 4.18. Распределение мнения врачей об улучшении организации
работы в онкологическом диспансере № 2 (на 10 опрошенных)
Следует отметить, что 6,7 на 10 опрошенных врачей указали, на то, что они не справляются с имеющейся нагрузкой. Данный факт заслуживает должного внимания со стороны руководителей ОД № 2 и требует разработки соответствующих управленческих решений и проведения ряда организационных мероприятий.
На наличие преемственности между подразделениями данного ЛПУ указали 77,1% респондентов, 22,9% считают, что часто она осуществляется не в полной мере.
Было выявлено, что половина врачей диспансера не удовлетворены работой регистратуры, у 3 из 10 опрошенных имеются нарекания в адрес среднего медперсонала, у 2 из 10 опрошенных – в адрес администрации, 0,5 из 10 респондентов – не устраивает работа аптеки.
Среди существующих проблем, как в плане организации работы, так и этического плана были выделены такие как: большая нагрузка врачей на приеме в час (5,7 на 10 опрошенных), нерегулярные поставки препаратов в аптеку (3,0), неправильное распределение потоков пациентов (в т.ч. организация приема в порядке «живой очереди») (2,7), неукомплектованность штатов (2,2), неэтичное отношение пациентов (3,5), их родственников (2,4) и др. (рис. 4.19.).
Рис. 4.19. Распределение мнения врачей о том, что мешает и создает
дискомфорт в работе (на 10 опрошенных)
Было отмечено, что, по мнению 40,5% врачей, за 6 часов приема в комфортном для них состоянии можно принять не более 20 пациентов, по мнению 27,0% - не более 25 пациентов, по мнению 8,1% - не более 30 (табл. 4.9.)
Таблица 4.9.
Рспределение мнения респондентов на вопрос:
«Сколько больных по мнению респондентов можно принять
с комфортным состоянием для медперсонала за 6 часов приема?»
|
Стаж работы в онкологическом диспансере № 2 |
Число больных |
Затруд-нились с ответом |
Всего ответили на вопрос |
|||||||||
|
не более 15 |
не более 20 |
не более 25 |
не более 30 |
|||||||||
|
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
|
|
1 год |
1 |
33,3 |
2 |
66,7 |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
3 |
100,0 |
|
1-3 года |
- |
- |
2 |
50,0 |
1 |
25,0 |
- |
- |
1 |
25,0 |
4 |
100,0 |
|
4-8 лет |
- |
- |
4 |
57,1 |
2 |
28,6 |
1 |
14,3 |
- |
- |
7 |
100,0 |
|
9-15 лет |
2 |
22,2 |
2 |
22,2 |
3 |
33,4 |
1 |
11,1 |
1 |
11,1 |
9 |
100,0 |
|
16-25 лет |
1 |
100,0 |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
1 |
100,0 |
|
Более 25 лет |
2 |
15,4 |
5 |
38,5 |
4 |
30,7 |
1 |
7,7 |
1 |
7,7 |
13 |
100,0 |
|
Итого: |
6 |
16,2 |
15 |
40,5 |
10 |
27,0 |
3 |
8,1 |
3 |
8,1 |
37 |
100,0 |
В настоящее время доступ необходимой информации для врачей ограничен по разным причинам, основными из которых являются незнание врачами иностранного языка (т.к. большинство литературы, касающейся внедрения новых достижений медицинской науки и практики на мировом уровне, освещается в специальных иностранных изданиях), нежелание самих врачей повышать свою квалификацию, потеря многими из них инициативы и творческой активности при лечении больных, а также отсутствие навыков работы на компьютере и др.
Среди респондентов 16,3% указали на отсутствие у них навыков работы на компьютере, несмотря на то, что в базовом ЛПУ компьютерные технологии достаточно широко используются в лечебном и диагностическом процессе, для оформления различного рода документации и получения статистической информации о деятельности ЛПУ.
В то же время следует отметить, что 81,2% респондентов независимо от возраста и стажа работы высказались за необходимость компьютеризации всех кабинетов диспансера и 18,8% - за установку компьютеров только в кабинетах заведующих отделениями (табл. 4.10.).
Таблица 4.10.
Распределение мнения врачей о необходимости компьютеризации в онкологическом диспансере № 2
|
Стаж работы в онкологическом диспансере № 2 |
Варианты ответов |
Всего ответили на вопрос |
||||
|
только кабинеты зав. отделениями |
все кабинеты |
|||||
|
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
|
|
До 1 года |
1 |
33,3 |
2 |
66,7 |
3 |
100,0 |
|
1-3 года |
2 |
50,0 |
2 |
50,0 |
4 |
100,0 |
|
4-8 лет |
- |
- |
7 |
100,0 |
7 |
100,0 |
|
9-15 лет |
3 |
37,5 |
6 |
62,5 |
9 |
100,0 |
|
16-25 лет |
- |
- |
1 |
100,0 |
1 |
100,0 |
|
Более 25 лет |
1 |
9,1 |
12 |
90,9 |
13 |
100,0 |
|
Итого: |
6 |
18,8 |
26 |
81,2 |
37 |
100,0 |
По мнению большинства опрошенных (92,0%) за последний год в ОД № 2 значительно улучшилась работа с канцер-регистром.
Среди респондентов 70,6% (рис. 4.20.) независимо от стажа работы высказали положительное отношение к бесплатной медицине.
Рис. 4.20. Отношение врачей ОД № 2 к бесплатной
медицине (в %)
Наряду с этим, результаты опроса показали, что в настоящее время продолжается коммерциализация медицинских услуг. Почти третья часть опрошенных врачей (29,4%) считает, что в современных условиях необходимо развитие платной медицины. В то же время придерживаются мнения, что онкологическая служба должна быть платной, лишь 5,9% опрошенных (рис. 4.21.).
Рис. 4.21. Считают ли респонденты, что онкологическая служба
должна быть платной (в %)
Среди опрошенных 53,5% предлагали больным пройти платно необходимые виды обследования, некоторые лечебные процедуры, приобрести лекарственные препараты и др. Почти 90,0% пациентов соглашались на эти услуги.
Большинство опрошенных (65,1%) отметили, что в настоящее время тактика лечения, а зачастую и исход болезни во многом зависит от возможности больного оплатить стоимость назначенного лекарственного препарата, т.к. при имеющемся многообразии лекарственных средств приходится выбирать недорогие, но менее эффективные препараты.
Было выявлено, что в 20,3% случаев пациенты отказываются от приема выписанных медикаментозных средств. Очевидно, что последствием таких решений будет утяжеление состояния, появление осложнений и другие неблагоприятные тенденции в развитии болезни.
Среди респондентов 34,9% указали на то, что в ряде случаев можно найти более дешевые, но достаточно эффективные лекарства, и материальное положение больного в этом случае не повлияет на исход болезни.
Результаты опроса свидетельствуют, что, по мнению большинства респондентов (77,8%), зарплата врача-онколога в настоящее время должна составлять не менее 55-60 тыс. рублей (табл. 4.11.), а достойная зарплата, чтобы «не ждать благодарности от больных» - свыше 100 тыс. рублей (рис. 4.22.).
Таблица 4.11.
Какой должна быть зарплата (1 ставка) врача-онколога бесплатной медицины «в идеале» по мнению респондентов
|
Стаж работы в онкологическом диспансере № 2 |
Зарплата |
Всего ответили на вопрос |
||||||||
|
50 000 рублей и меньше |
55 000 - 60 000 рублей |
80 000 - 99 999 рублей |
100 000 рублей и больше |
|||||||
|
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
|
|
1 год |
- |
- |
2 |
66,7 |
- |
- |
1 |
33,3 |
3 |
100,0 |
|
1-3 года |
- |
- |
4 |
100,0 |
- |
- |
- |
- |
4 |
100,0 |
|
4-8 лет |
- |
- |
5 |
71,4 |
- |
- |
2 |
28,6 |
7 |
100,0 |
|
9-15 лет |
2 |
25,0 |
6 |
75,0 |
- |
- |
- |
- |
8 |
100,0 |
|
16-25 лет |
1 |
100,0 |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
1 |
100,0 |
|
более 25 лет |
1 |
7,7 |
11 |
84,6 |
1 |
7,7 |
- |
- |
13 |
100,0 |
|
Итого |
4 |
11,1 |
28 |
77,8 |
1 |
2,8 |
3 |
8,3 |
36 |
100,0 |
Рис. 4.22. Какой должна быть достойная зарплата
врача-онколога,чтобы не ждать
благодарности от больных (в %)
Достаточно значимая роль, в т.ч. в повышении информированности и квалификации врачей должна принадлежать Московскому городскому оргметодотделу в онкологии, о функционировании которого знают 85,3% респондентов. Опрошенные отметили, что Мосгороргметодотдел регулярно проводит научно-практические конференции (20,7%), издает новые методические рекомендации и занимается разработкой новых схем лечения онкологических больных (по 13,8%), контролирует качество выписок из других ЛПУ (10,3%) (рис. 4.23.). При этом, по мнению 34,5% респондентов, деятельность данного отдела никак не влияет на работу врачей-онкологов базового ЛПУ и качество оказываемой ими медицинской помощи больным, страдающим онкологическими заболеваниями.
При оказании специализированной помощи онкологическим больным особую важность приобретают вопросы преемственности между различными медицинскими учреждениями, оказывающими такую помощь пациентам на различных этапах.
Было выявлено, что респондентов-врачей в основном (85,3%) удовлетворяют выписки из истории болезни, предоставляемых пациентами, проходившими лечение в ГКБ № 62 и ГКБ № 40 (87,5%), менее удовлетворены они таковыми, выданными в ОД № 1 (68,7%), и в других ЛПУ (22,6%) (рис. 4.24.).
Значимая часть опрошенных (67,4%) указали на то, что в настоящее время их заработная плата не зависит от качества оказанных ими медицинских услуг.
Рис. 4.23. Как отражается на работе опрошенных деятельность Мосгороргметодотдела
(на 10 опрошенных)
Рис. 4.24.. Распределение ответов на вопрос:
«Довольны ли врачи качеством выписок из…»
Среди респондентов 55,8% одними из главных путей для повышения результативности оказания медицинской помощи считают необходимость повышения своей квалификации.
При этом наиболее целесообразной и эффективной формой, по их мнению, является специализация на центральных базах и участие в различного рода конференциях (6,1 на 10 опрошенных), далее по значимости следует специализация на выездных циклах (5,4) и семинарских занятиях (4,4) (рис. 4.25.).
Рис. 4.25. Наиболее эффективные способы
повышения квалификации врачей (на 10 опрошенных)
Наиболее доступными источниками информации для респондентов являются журналы и сборники различных научно-практических конференций, в т.ч. проводимых в ОД № 2 (рис. 4.26.).
Рис. 4.26. Распределение мнения респондентов о наличии у них
доступа к различным источникам информации
Социологический опрос врачей ОД №2 г. Москвы позволил оценить условия их труда по разделам;
●Организационные проблемы работы диспансера;
●Финансово- экономические аспекты работы врачей;
●новые организационные технологии в работе врачей и повышение их квалификации.
РЕЗЮМЕ
Совершенствование организации и управления здравоохранением в современных условиях невозможно без информационного обеспечения, позволяющего руководителям оперативно получать и целенаправленно использовать информацию по различным вопросам оказания медицинской помощи населению, осуществляя обратную связь в системе. Одним из инструментов обратной связи в здравоохранении является изучение общественного мнения разного уровня субъектов. Показатели официальной статистики часто не позволяют выявить социальный аспект организационных мероприятий. Это способствует значительному росту за последние годы социологических исследований по разнообразным проблемам медицины и здравоохранения.
Социологические исследования достаточно широко используются в области организации здравоохранения. Особое значение они приобретают на уровне ЛПУ, являющегося основным звеном реформ в здравоохранении. Для оценки эффективности функционирования ГУЗ ОД №2 проведено социологическое изучение мнения пациентов о качестве их жизни и условий труда врачей этого ЛПУ. Опрошено 535 пациентов и 37 врачей из 42, работающих в диспансере. Проведена оценка респондентов по возрасту, полу, образованию, семейному положению, трудовой занятости, уровню доходов, для врачей- по стажу работы в ОД №2 г. Москвы.
Установление факта онкологического заболевания является огромным психологическим «шоком» для пациента и его родственников. Возникает проблема адаптации в обществе, снижено качество жизни заболевшего и др.
В ходе опроса пациентов выявлено что 44,2 на 100 респондентов испытывают чувство страха, особенно лица пожилого возраста; 33,9 из 100 не уверены в исходе заболевания; лица старших возрастных групп испытывают чувство обреченности(33,0%), пациенты трудоспособного возраста тревожатся о перспективе с работой. Отмечается недостаток информации о заболевании, 23,2 на 100 опрошенных хотят знать больше о своем диагнозе. Многие испытывают трудности из-за отсутствия информации по социальным льготам, по оформлению инвалидности; 46,6% больных хотят иметь доступную для восприятия брошюру-памятку о своем поведении в быту; 53,2% респондентов независимо от возраста свидетельствуют, что с момента заболевания у них улучшились отношения с супругами или не изменились –(37,0%); 60,1%- отметили также улучшение отношений к ним детей.
Проведение химиотерапии плохо отразилось на самочувствии больного и его работоспособности у 23,9% и столько же респондентов подчеркнули, что общее состояние зависит от степени токсичности препаратов. Ряд респондентов отметили ограничения в пользовании транспортом, 74,4%- неспособны водить машину.
Эти данные свидетельствуют о необходимости создания для онкологических больных условий его психологической и социальной поддержки как одного из компонентов специфической помощи.
При оценке медицинского обслуживания 45,5% респондентов указали на его улучшение за последние 1-3 года, 5,6% считают, что оно ухудшилось; отмечен дискомфорт при посещении диспансера: сбои в работе регистратуры, в работе медсетер, очереди до 3х часов в ожидании приема онколога, химиотерапии, нерегулярная поставка лекарств и др. В то же время значительная часть респондентов (70,9%) удовлетворенна результатами медицинского обслуживания в диспансере.
Эти результаты опроса свидетельствуют о резервах повышения эфективности организации помощи в амбулаторных условиях.
В настоящее время большинство пациентов (74,4%) считают эфективной бесплатную государственную медицинскую помощь. Отмечено, что в диспансере отсутствует взимание неформальных платежей (97,5%), однако 2,5% респондентов подтвердили факт «вымогательства» денег с пациентов; 92,2% респондентов считают возможным «отблагодарить» врача (цветы, конфеты и т.д.); 83,7% считают, что для исключения факта «вымогательства» необходимо увеличить месячную заработную плату врачам до 50-100 тыс. рублей. Эти результаты опроса позволили оценить взгляд пациента на экономические аспекты медицинской помощи онкологическим больным. Анализ социологического исследования среди онкологических пациентов ОД №2 г. Москвы позволил оценить качество их жизни по параметрам:
●психо-эмоциональное состояние заболевших;
●медико-социальные факторы, влияющие на состояние больного;
●Уровень удовлетворенности медицинским обслуживанием на амбулаторном уровне;
●Экономический аспект медицинских услуг.
При проведении опроса врачей ставилась цель оценки условий их труда, изучались мнения респондентов по существующей ситуации и проблемам организации работы, лечебно-диагностического процесса в ОД №2 г. Москвы, способах решения проблем и т.д.
Большинство респондентов (75,0%) сошлись на мнении, что за последние 3 года улучшилась оснащенность медицинским оборудованием, лекарственными средствами и др., 21,4% считают, что стало хуже; 88,9% указали на улучшение работы диспансера; 75,0% (стаж более 10 лет) отмечают увеличение заработной платы, 25,0%- уменьшение; 34,5% респондентов считают неприемлемым финансирование из средств ОМС такой социально значимой службы как онкология, ещё 27,6%- не понимают, что это дает для развития службы, а 10,3% (преимущественно лица старшего возраста) не знают что такое ОМС.
Выявлено, что 50% врачей не неудовлетваренны работой регистратуры, одна треть – работой медсестер, а так же работой администрации, аптеки.
Отмечена большая нагрузка на приеме врача (40,5%), неправильное распределение потоков пациентов, неукомплектованость штатов, неэтичное поведение некоторых пациентов и их родственников, недостаточная преемственность в работе подразделений диспансера (22,9%). Все это создает некомфортные условия труда врачей, работающих с тяжелой категорией больных.
Отмечается ограничение информации об инновациях в области медицины, потеря инициативности врачебного персонала, отсутствие навыков в работе на компьютере и др. 81,2% респондентов независимо от возраста и стажа работы высказались за необходимость компьютеризации всех кабинетов диспансера, 18,8 %- за установку компьютеров только в кабинетах заведующих.
70,6% респондентов независимо от стажа работы высказали положительное отношение к бесплатной медицине; 53,5%- предлагали больным ряд платных обследований, препаратов и т.д., 90% больнох соглашаются с этим.
77,8% респондентов придерживаются мнения, что зарплата врача-онколога должны быть достойной и увеличена до 100 тыс. рублей, чтобы не получать «благодарности» от больных; в настоящее время зарплата врача не зависит от качества медицинских услуг (67,3%); 55,8% опрошенных считают, что для повышения эффективности и качества медицинской помощи необходима качественная система повышения квалификации. Наиболее целесообразной формой является обучение на центральных базах, а также участие в конференциях.
Социологический опрос врачей ОД №2 г. Москвы позволил оценить условия труда по разделам:
● Организационные разделы работы диспансера;
● Финансово-экономические аспекты работы врача;
● Новые организационные технологии и повышение квалификации врачей.
Результаты социологического исследования по оценке качества жизни онкологических больных и условий труда врачей ОД №2 г. Москвы позволили сделать предложение по усовершенствованию организации медицинской помощи в амбулаторных условиях по следующим направлениям:
- повышение доступности онкологической медицинской помощи для пациентов путем дальнейшего совершенствования организации работы подразделений ОД №2 (регистратуры, кабинета химиотерапии и др.), в том числе, с использованием системы нормирования труда;
- дальнейшее повышение оснащенности лечебно-профилактического учреждения современным оборудованием, лекарственными средствами и медицинскими расходными материалами;
- улучшение поставок лекарственных препаратов;
- создание условий для психологической поддержки пациентов;
- развитие информационного обеспечения управления в данном ЛПУ;
- дальнейшее совершенствование (внедрение) системы дифференцированной оплаты труда медицинских работников, ориентированной на качество и результаты оказанных медицинских услуг;
- дальнейшее совершенствование кадровой политики, в том числе, регулярное проведение подготовки и непрерывное повышение квалификации медицинского персонала данного ЛПУ;
- улучшение преемственности между различными ЛПУ, оказывающими онкологическую медицинскую помощь населению и др.
ГЛАВА V. Организация внедрения новых технологий диагностики онкологических заболеваний в амбулаторной практике.
Диагностика имеет решающее значение во врачебной деятельности, поскольку только своевременно установленный диагноз позволяет выбрать адекватный метод лечения. Одним из основных направлений развития профилактической медицины является использование методов ранней диагностики заболеваний […]. Для решения проблем профилактики необходимо проводить массовые обследования населения, в том числе людей, которые считают себя здоровыми и не обращаются к врачу. Подходы к реализации таких методов, получивших название скрининга (от англ. screen - отбирать, просеивать), изложены в ряде работ, в частности, в […]. Диагностика в выявлении онкологических заболеваний на ранних стадиях является важной проблемой в медицине. Для диагностики рака используются такие методы, как рентгенологический, эндоскопический, ультразвуковой, морфологический, а также измерение концентрации ДНК в плазме или сыворотке крови онкологических больных. Однако эти методы не позволяют эффективно выявлять онкотрансформацию и не эффективны на ранних стадиях заболевания. […]
Каждый метод имеет преимущества и недостатки. Унифицированная оценка <<силы>> диагностического метода – определение его чувствительности (доля (процент) больных, признанных больными по результатам тестирования) и специфичности (доля (процент) здоровых, признанных здоровыми по результатам тестирования). Следует заметить, что идеальных методов диагностики не существует: часть больных признаются здоровыми (ложноотрицательный результат), а отдельные здоровые причисляются к больным (ложноположительный результат). Естественно, что при разработке того или иного метода стремятся, по возможности, минимизировать эти ошибки, или, что то же самое, повысить чувствительность и специфичность диагностического метода […].
Ложноотрицательный результат оставляет без дополнительного обследования и лечения больного человека, поэтому считается, что такие ошибки более опасны […]. В то же время ложноположительные результаты часто наносят не меньший вред: здоровый человек может быть подвергнут небезопасному дополнительному обследованию (например, коронарографии при подозрении на органические поражения сосудов сердца, биопсии при подозрении на онкологическое заболевание и т.п.), не говоря уже о психологической травме, наносимой такими “диагнозами”.
Последние два десятилетия во многих странах мира, в том числе и в России, наблюдается рост заболеваемости раком толстой кишки. В Северной Америке и Европе рак ободочной кишки занимает второе место среди причин смерти у больных злокачественными новообразованиями.
В России заболеваемость злокачественными новообразованиями в 2007г. составило 341,3 на 100 тыс. населения. В структуре онкологической заболеваемости населения рак ободочной кишки составил 6,3%, прямой 5%, желудка 8,3%. При этом почти у трети больных заболевание было выявлено в III-IV стадиях (31,6% и 27,7% соответственно).
Диагностика рака толстого кишечника основывается на данных клинического, эндоскопического, ультразвукового, рентгенологического и морфологического методов. Диагностический комплекс осуществляется с учетом установления самого факта заболевания (первичная диагностика) и уточнения степени распространенности опухолевого процесса (уточняющая диагностика). Однако несмотря на широкий спектр используемых диагностических тестов, почти треть первично выявленных больных с диссеминированными формами заболевания.
Для первичной диагностики в последние годы широко используют определение опухолевых маркеров: РЭА, СА 19-9, TU-M2-PK.
В нескольких международных рандомизированных контролируемых скрининговых исследованиях, [ ] направленных на раннее выявление колоректального рака (КРР) с использованием бензидиновой пробы на скрытую кровь в кале (FOBT), была показана возможность раннего выявления КРР, и как следствие, повышение 5-летней выживаемости больных КРР. В то же время эти исследования выявили ряд недостатков использованных методов.
Так исследования на скрытую кровь дает много ложноположительных результатов и имеет низкую чувствительность (по данным разных авторов 26-69%). При комбинированном использовании FOBT с эндоскопическими методами чувствительность скрининга, направленного на активное выявление КРР вырастает до 76%. Однако недостатком эндоскопических методов являются возможные осложнения (до 1,3%) и высокая стоимость. Кроме того, такой скрининг на КРР требует большого количества высоко квалифицированных врачей-эндоскопистов и дорогостоящего сложного оборудования. В качестве альтернативы вышеописанным подходам на Квебекской ассоциации гастроэнтерологов (2001г.) были приняты рекомендации по программе скрининга на КРР, основанной на лучевой диагностике с использование бариевой клизмы с двойным контрастированием (один раз в 5-10 лет) или использованием колоноскопии (один раз в 10 лет) для лиц старше 50 лет.
Одним из перспективных направлений лабораторных методов скринингово типа, направленных на раннее выявление КРР, может стать использование комплекса иммуноферментных копрологических методов определения опухолеассоциированного маркера опухолевой (Tu) пируваткиназы (PK) M2 типа (Tu M2-PK). Опухолевая М2- пируваткиназа (димерная форма М2-РК) относится к новому классу онкомаркеров метаболических маркеров. Опухолевые клетки (и другие пролиферирующие клетки) отличаются по своему метаболизму от нормальных клеток. Среди прочего, в раковых клетках наблюдается активация гликолиза и глутаминолиза, характерная для стратегии выживания в условиях значительных колебаний содержание кислорода и глюкозы. Пируваткиназа компонент гликолитического комплекса ферментов, определяющего независимую от доставки кислорода деградацию глюкозы в пируват и лактат с образованием энергии в форме АТФ. Промежуточные продукты процесса гликолиза (фосфометаболиты) могут служить предшественниками в синтезе клеточного “строительного материала” нуклеотидов, аминокислот, сложных углеводов, фосфолипидов, триглицеридов. Перестройка метаболизма опухолевых клеток связана со сдвигом в спектре изоферментов пируваткиназы. Тканеспецифичные формы пируваткиназы (например L-PK, характерна для печени, почек, М1-РК, характерна для мозга и мышц) исчезают, экспрессируется М2-РК – филогенетически более древняя форма. В отличие от других изоферментов пируваткиназы, которые существуют только в тетрамерной форме, изофермент М2-РК может существовать в высокоактивной тетрамерной форме и почти неактивной димерной форме. Соотношение тетрамерной и димерной форм пируваткиназы в пролиферирующих клетках определяет, будет ли глюкоза деградировать в лактат с продукцией энергии или произойдет отведение пути ее метаболизма в сторону синтетических процессов. Отношение тетрамер/димер для М2-РК, которую поэтому называют опухолевый М2-РК. Этот фермент считают ключевым регулятором изменения метаболизма в опухолевых клетках. Опухолевая М2-РК поступает в кровь, фекалии, что позволяет использовать этот параметр в качестве онкомаркера в лабораторной диагностике. Используя недавно разработанный тест для определения Tu M2-PR в кале, P. Hardt и K. Decker с соавторами показали значительное повышение содержание данного маркера в экскрементах больных КРР. Данные по оценке диагностической значимости fTu M2-PK, полученные за рубежом, свидетельствуют о высокой чувствительности (более 70%) и специфичности (около 89%) для КРР этого нового метода ранней диагностики опухолевых процессов.
5.1Диагностика неизъязвленных форм рака толстого кишечника с использованием методики определения серологического маркера
Tu M2-PK
В последние годы в диагностике колоректального рака (КРР) отмечается несомненный прогресс. Однако доля активного выявления КРР при проведении профосмотров остается низкой […].
Это является одной из причин запущенности процесса у первично выявленных больных, I-II стадия КРР у которых не превышает 30% […]. Поэтому разработка и внедрение в клиническую практику методов скринингового типа, позволяющих активно выявлять больных КРР и пациентов с предраковыми состояниями до клинических проявлений болезни, остаются актуальными. Безусловно, важная роль в активном выявлении ранних форм КРР остается за профилактическими осмот рами. В ряде исследований предлагается комбини ровать их с эндоскопическими методами. Однако стоимость таких скрининговых мероприятий чрез вычайно высока. Это […] заставляет искать простые ла бораторные (неинвазивные) методы скринингового типа. Традиционно к таким методам относится бензидиновая проба на скрытую кровь в кале (FОВТ, гемокульттест), биохимический тест, основанный на оценке псевдопероксидазной ак тивности гемоглобина (НЬ). Несмотря на то что высокая чувствительность бензидинового метода в выявлении КРР не вызывает сомнений, его широ кое использование в клинике ограничивается низ кой специфичностью и как следствие большим процентом ложноположительных результатов. Во- первых, он выявляет НЬ не только человека, но и животных, что требует при подготовке к анализу соблюдать соответствующую диету. Кроме того, псевдопероксидазной активностью обладает ряд компонентов растительной пищи, что также обос новывает ограничения в питании в течение не скольких суток, предшествующих анализу.
Однако сам подход — выявлять КРР по скрытой крови в кале — адекватен, что явилось обоснованием для разработки иммуноферментного метода выявления копрогемоглобина (ЬНЬ) у человека, лишенного недостатков бензидинового метода. Также был разработан тест для выявления в кале ком плекса hНЬ с гаптоглобином (hНЬ/Нр), который более устойчив (в отличие от hНЬ) к действию пи щеварительных протеолитических ферментов [6,14]. Еще одним подходом к выявлению КРР может стать определение в кале димера опухолевой фор мы М2-типа фермента пируваткиназы (fTи М2- РК), обеспечивающей дыхание клеток в условиях гипоксии […]. Перспективность этих копрологических маркеров для выявления КРР показана в не скольких исследованиях […].
Нами проведена работа по оценке диаг ностической чувствительности в отношении КРР 3 новых иммуноферментных тестов, выявляющих в кале НЬ человека, комплекс hНЬ/Нр и опухолевую форму пируваткиназы М2-типа у больных с полипами кишечника в сравнении с группой доноров (здоровые лица).
Концентрации hНЬ, hНЬ/Нр и fTи М2-РК оце нивали в кале с помощью иммуноферментных тест-систем "SсheBо® Тu М2-РК™ ЕLISА Stoо1 Теst (SchеВо & Вiotech АG, Германия), "Неmoglobin ELISA Kit» и НЬ/Нр -Соmр1ех ЕLISА Kit (Immunodiagnostic АG, Германия) соответственно. При анализе результатов использовали следующие диксриминационные уровни (ДУ) маркеров: hНЬ — 2000,0 нг/мл, hНЬ/Нр - 2000,0 нг/мл, fTи М2-РК — 4,0 ед/мл. Нижний предел чувствительности этих тест-систем составил: 447,0 нг/мл для hНЬ, 81,0 нг/мл для hНЬ/Нр и 1,0 ед/мл для fTи М2-РК(15). Содержание маркеров было определено в образцах кала у 12 пациентов с полипами кишечника и у 47 доноров. Все исследования боль ным были осуществлены до инвазивных диагно стических мероприятий.
Уровни 3 маркеров (hНЬ, hНЬ/Нр и fTи М2-РК) были изучены в кале обследованных групп. Это позволило на первом этапе осуществить анализ диагностической чувствительности и специфично сти каждого из маркеров, а затем сопоставить их по этим критериям. Вид исследования: открытое нерандомизированное исследование с группой контроля (здоровые доноры).
Кроме того оценивалась клинико-диагностической значимости нового копрологического ИФА- теста для определения в кале опухолеассоциированного маркера fTu M2-PK для КРР и решались следующие задачи:
● Оценить специфичность исследуемого теста fTu M2-PK.
● Оценить возможность использования теста fTu M2-PK в кале для скрининговых программ, направленных на активное выявление неизъязвленного КРР.
● Исследовать возможность использования fTu M2-PK для доклинического выявления рецидивов заболевания у пролеченных больных.
В исследование включены 2 группы больных: группа доноров(здоровые)-47 больных и пациенты с подтвержденным диагнозом:полип толстого кишечника-12 человек.
Результаты первичного статистического анализа содержания hНЬ в кале у больных и доноров пред ставлены в табл. 5.1.
Таблица 5.1.
Концентрация hHb в кале обследованных.
|
Группы обследованных |
Число обследованных |
Среднее значение, нг/мл (М ± т) |
Диапазон значений, нг/мл |
Доля случаев повышенного уровня, % |
|
Больные с полипами кишечника |
12 |
6482,2±3948,7 |
447,0-4584,0 |
25 |
|
Доноры |
47 |
787,3±85,4 |
447,0-2437,0 |
6,4 |
Диапазон значений hНЬ при полипах кишечника был макси мальнo зарегистрированный уровень и он оказался — 45840,0 нг/мл, а у доноров он составлял 2437,0 нг/мл. Средняя концентрация hНЬ составила у доноров 787,3 ± 85,4 нг/мл, а у больных с полипами - 6482,2 ± 3948,7. Доля случаев повышения уровня hНЬ у больных с полипами кишечника и доноров составила 25,0 и 6,4% соответственно. Распределение об следованных по уровню hНЬ в кале показа ло, что у большинства больных с полипами кишечника (75,0%) и у большей части доноров (93,6%) /уровень hНЬ в кале составлял не более 2000,0 нг/мл. (при верхней границе нормы 2000,0 нг/мл)- рисунок 5.1.
Рис.5.1. Распределение обследованных по уровню hHb в кале.
Таблица5.2
Содержание комплекса hHb/Hp в кале обследованных больных.
|
Группы обследованных |
Число обследованных |
Среднее значение, нг/мл (М ± т) |
Диапазон значений, нг/мл |
Доля случаев повышенного уровня, % |
|
Больные с полипами кишечника |
12 |
1355,8±1030,9 |
81,0-12540,0 |
16,7 |
|
Доноры |
47 |
133,3±27,1 |
81,0-1281,0 |
0 |
Рис.5.2. Распределение обследованных по уровню hHb в кале.
Результаты определения содержания комплекса hНЬ/Нр в кале у обследованных разных групп при ведены в табл. 5.2. Значения этого маркера у больных с полипами кишечника соста вило максимальное зарегистрированное значение - 12540,0 нг/мл, т. е. в 6 раз превышало верх нюю границу нормы, в то время как у доноров бы ло ниже ее — 1281,0 нг/мл. Средние значения hНЬ/ Нр были не столь у больных с полипами кишечника (1355,8 ± 1030,9 нг/мл) и крайне низкими (133,3 ± 27,1 нг/мл) в группе доноров. Доля случа ев повышения содержания маркера hНЬ/Нр у боль ных с полипами кишечника составила 16,7%, у доноров — 0%. Распределение обследованных по уровням hНЬ/Нр представлено на рис.5.2. Уровень этого мар кера не превышал 20000,0 нг/мл у всех доноров и большей части больных с полипами кишечника. Концентрации маркера более 20000,0 нг/мл не бы ли зарегистрированы в группах доноров и пациен тов с полипами. Аналогичный анализ был проведен и для fTu М2-РК (табл. 5.3, рис.5.3).
Рис.5.3 Распределение обследованных по уровню fTu M2-PK в кале
Диапазон значений этого маркера был для полипов (1,0—19,8 ед/мл). Не существенно различались средние значения при 5,2 ед/мл при полипах и почти в 2 раза ниже ДУ у доноров (2,3 ± 0,5 ед/мл). В целом доля случаев повышения уровня fTu в группе доноров оказалась относительно высокой — 18,9% (7 из 47). Такие результаты получены и в распределении обследованных по уровням этого маркера (см. рис.5.3). Большая часть доноров (81,1%) и более половины больных с полипами (58,3%) имели уровни fTu М2-РК в пределах нор мы, и среди них не было выявлено случаев с уров нем маркера более 20,0 ед/мл.
Таблица 5.3
Уровни fTu M2-PK в кале обследованных лиц.
|
Группы обследованных |
Число обследованных |
Среднее значение, нг/мл (М ± т) |
Диапазон значений, нг/мл |
Доля случаев повышенного уровня, % |
|
Больные с полипами кишечника |
12 |
5,2±1,9 |
1,0-19,8 |
16,7 |
|
Доноры |
37 |
2,3±0,5 |
1,0-13,5 |
18,9 |
Систематизация всех представленных выше данных и их анализ представлены в табл. 5.4. Оче видно, что тест-система, выявляющая в кале hНЬ, обладает сравнительно высокой специфичностью в отношении доноров (93,6% не гативных случаев). Тест-система, выявляющая в кале комплекс hНЬ/Нр, имеет специфичность в дан ном исследовании относительно доноров и была близка к 100% (47 из 47 доноров негативных ре зультатов).
Специфичность уровня fTu M2-PK в кале в отношении до норов составила 81,1%. Поскольку все 3 маркера были исследованы в кале одних и тех же больных, можно было оценить чувствительность и специ фичность пар маркеров, считая позитивным случа ем повышение хотя бы одного маркера в паре. (Таблица 5.4.)
Таблица 5.4.
Доля случаев повышения уровня одного или одного из пары маркеров в группах обследованных лиц
|
Показатель |
Доля случаев, % |
|
|
больные с полипом кишечника |
доноры |
|
|
hHb |
25,0 (3/12) |
6,4 (3/47) |
|
hHb/Hp |
16,7 (2/12) |
0 (0/47) |
|
fTu M2-PK |
41,7 (5/12) |
18,9 (7/37) |
|
hHb + hHb/Hp |
25,0 (3/12) |
6,4 (3/47) |
|
hHb + fTu M2-PK |
50,0 (6/12) |
23,3 (7/30) |
|
hHb/Hp + fTu M2-PK |
41,7 (5/12) |
23,3 (7/30) |
Примечание. В скобках в числителе — число обследо ванных с повышенным уровнем маркера; в знаменателе — всего обследовано в данной группе.
Оказалось, что диагностическая чувстви тельность hНЬ + hНЬ/Нр была сходна с таковой у hНЬ, а специфич ность пары hНЬ + hНЬ/Нр точно такая же, как и у hНЬ. Мы не исключаем, что тест-система на hНЬ выявляет в кале не только свободный НЬ, но и свя занный с Нр, что и объясняет эти результаты. К со жалению, опыт работы с этими маркерами в мире пока мал, поэтому в литературе нет данных, под тверждающих или отрицающих наше предположе ние.
Предложение использовать Tu M2-PK в качестве универсального онкологического маркера (ОМ)базируется на представлении о том, что опухолевые клетки обладают особым метаболизмом (преобладание гликолиза над аэробным дыханием), связанным с недостаточным неоангиогенезом вследствие быстрой пролиферации опухолевых клеток. Этот ” опухолевый “ тип метаболизма характеризуется тем, что клетки как бы “срезают углы” обмена в целях экономии энергии, необходимой для их размножения […]. Для обеспечения такого энергетического пути в клетках опухолей возрастает количество особой формы пируваткиназы-опухолевой РКМ2-типа. А именно благодаря этим особенностям метаболизиа злокачественных новообразований было сделано предложение, что Tu M2-PK можно использовать как для диагностики различных опухолей, так и для мониторинга различных онкологических больных с целью оценки эффективности лечения и доклинического выявления рецидивов заболевания.
Повышение уровня Tu M2-PK в плазме крови отображает базовые сдвиги в клеточном метаболизме при многих видах злокачественных опухолей: рака молочной железы, легких, поджелудочной железы, почек, пищевода и др. При различных злокачественных новообразованиях маркер Tu M2-PK показал сравнительно высокую чувствительность. Так, появились публикации, что Tu M2-PK является перспективным ОМ для опухолей органов желудочно-кишечного тракта (кишечника, желудка, поджелудочной железы, пищевода) […]. J.Schneider и G. Schulze обнаружили более высокую (по сравнению с РЭА) чувствительность Tu M2-PK при колоректальном раке […], что подтвердили исследования B. Zhang и соавт., которые кроме того, показали, что Tu M2-PK чувствительнее, чем СА 72-4 при раке желудка […]. Используя разработанный недавно тест для определения Tu M2-PK в кале, P. Hardt и K. Decker и соавт. показали значительное повышение содержание данного маркера в экскрементах больных колоректальным раком. Показатели чувствительности и специфичности маркера в этом тесте оказались достаточно высокими (78 и 82%, соответственно), что позволило авторам сделать вывод о возможности использования теста на Tu M2-PK в фекалиях для скрининга на колоректальный рак […].
При раке поджелудочной железы была выявлена высокая чувствительность (78%) этого маркера и отмечена хорошая корреляция уровней Tu M2-PK со степенью распространенности опухолевого процесса […]. При раке легкого чувствительность Tu M2-PK, по данным J.Schneider и соавтр. В целом составила 58%, что несколько выше, чем у Cyfra 21-1(48%) […]. Кроме того, ими показано существенное увеличение уровней Tu M2-PK при прогрессировании злокачественного процесса у этих больных. Поэтому авторы предпологают, что тест на Tu M2-PK может быть пригоден для мониторинга больных раком легкого.
У больны раком молочной железы наиболее часто исследуют такие ОМ, как СА 15-3 и РЭА, причем цели их использования ограничены главным образом, мониторингом пациенток с метастатическим процессом для оценки эффективности лечения. В работе Liffler et all обнаружена приемлемая (52%) чувствительность Tu M2-PK для рака молочной железы. Кроме того показано, что при данном заболевании комбинация СА 15-3 с РЭА и Tu M2-PK предпочтительнее использовать каждого из них в отдельности, так как их сочетанное определение предсказывает прогрессирование болезни в 87% случаев до клинического предъявления.
Утверждение об универсальности Tu M2-PK как ОМ различных опухолей теоретически обосновано. В то же время оно носит в большей степени декларативный характер, так как большинство статей посвященных использованию этого маркера для диагностики ЗНО и мониторинга онкологических больных, невелико. В то же время уже накопленный опыт свидетельствует о перспективности с применения Tu M2-PK в онкологии. Нельзя исключить, что Tu M2-PK может оказаться маркером скринингового типа, пригодным для активного выявления солидных новообразований ряда локализаций.
Проведенное исследование диагностиче ской чувствительности и специфичности 3-х новых тестов, выявляющих в кале человеческий гемоглобин (hНЬ), комплекс гемоглобина с гаптоглобином (hНЬ/Нр) и опухолевую форму пируваткиназы (fTu М2-РК). Для пациентов с полипами кишечника и условно здоро вых доноров показало, что в ряде случаев был кал у пациентов с полипами кишечника (25, 16,7 и 41,7% соответственно). Специфичность hНЬ и hНЬ/Нр относительно доноров была высокой — 93,6 и 100% соответственно, несколько ниже для тест-системы fTu М2-РК — 81,1%. Таким образом, появилась реальная возможность активного выявления больных c полипами и другими заболеваниями ободочной и прямой кишки с помощью относительно простых неинвазивных иммуноферментных лабораторных методов, лишен ных основных недостатков бензидинового метода. При дальнейшем расширении исследования и накоплений материала в частности, после лабораторного обследования больных с аденомами толстой кишки, злокачественными новообразованиями и другими патологическими со стояниями вышележащих отделов и органов желудочно-кишечного тракта, мы не исключаем, что если hНЬ будет более специфичен для КРР, то hНЬ/Нр тест может оказаться чувствительным и для злокачественных новообразований пищевода, же лудка и др., так как НЬ в комплексе с Нр более ус тойчив к действию протеолитических пищевари тельных ферментов. В дальнейшем не менее интересным представляется возможность накопить клинический материал, касающийся пациентов с диагнозом полип кишечника, на основе которого будет возможно выделить группы риска.
Таким образом, по данным литературы и нашим исследованиям, копрологический тест для определения fTu M2-PK может стать перспективным лабораторным методом скринингового типа, направленного на активное выявление неизъязвленного КРР.
5.2 Исследование концентрации Гливека в плазме крови методом высокоэффективной жидкостной хроматографии и тандемной массспектрометрии (LC-MC / MC)
Мезенхимальные опухоли желудочно-кишечного тракта, большинство из которых первоначально классифицировали как лейомиомы или лейомиосаркомы, были названы стромальными опухолями после работы Mazur и Clark, которые провели электронные микроскопические и иммуногистохимические исследования опухолей стенки желудка. Далее стало ясно, что стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта (GIST) -наиболее частые мезенхимальные опухоли данной локализации […]. По приблизительной оценке, каждый год в США диагностируется приблизительно 5000 новых случаев GIST, который встречается преимущественно у лиц среднего и более старшего возраста с возрастной медианой приблизительно 60 лет и без видимых половых различий […].
Диагностике GIST способствовало открытие, что эти опухоли окрашиваются положительно иммуногистохимическим маркером (CD117), которым сначала обыкновенно окрашивали интерстициальные клетки Кахаля. Антитело,[…] используемое в иммуногистохимической реакции, опознает Kit, мембранный рецептор фактора стволовых клеток. В настоящее время Kit-экспрессия - это главный диагностический критерий для GIST.
Гливек (иматиниб) - пероральный ингибитор тирозинкиназы, который имел революционное значение в лечении GIST, так как этот препарат способен ингибировать […] тирозинкиназную активность Kit и PDGFR. В настоящее время Гливек является стандартом лечения пациентов с распространенными формами GIST.
Большинство пациентов с GIST достигают ответа на терапию стандартной дозой Гливека 400 мг/сут (данные исследований II фазы В2222 и последующих исследований III фазы: межгруппового исследования S0033 и EORTC.)
У некоторых пациентов эффект на […] обычной дозе Гливека не достигается, в то время как у других развивается резистентность после нескольких месяцев успешного лечения. Пациентам с нерезектабельным или метастатическим заболеванием в случае прогрессирования на стандартной дозе Гливека Национальная онкологическая сеть США (NCCN) рекомендует продолжить терапию Гливеком в ежедневной дозе 800 мг, с дальнейшим переходом на терапию второй линии […] в случае неэффективности/непереносимости.
В большинстве случаев отсутствие ответа и прогрессирование заболевания связаны с недостижением терапевтической концентрации Гливека в сыворотке крови, что может быть обусловлено как нарушением пациентами режима приема препарата, так и индивидуальными особенностями метаболизма Гливека, а также возможным приемом сопутствующих лекарственных препаратов, изменяющих метаболизм Гливека.
У таких пациентов тщательный контроль соблюдения приема препарата или повышение дозы Гливека могут в значительной степени улучшить результаты терапии.
В то же время, некоторые пациенты вынуждены прекратить терапию из-за развития токсичности, которая может быть обусловлена чрезмерно высокой концентрацией […] Гливека, которая также может быть следствием приема сопутствующих препаратов, способных повышать концентрацию Гливека в сыворотке крови. Индивидуальный подбор дозы у этих пациентов с мониторированием концентрации Гливека может позволить продолжать эффективную терапию Гливеком.
Таким образом, современным инструментом выявления признаков недостаточной концентрации Гливека или контроля врачом приверженности пациентов непрерывной терапии, играющей определяющую роль в достижении долгосрочного эффективного ответа, может являться мониторинг концентрации Гливека в сыворотке крови пациентов, находящихся на терапии Гливеком.
Исследование проводилось в рамках программы, что позволяет выявить возможные причины неэффективности терапии Гливеком у пациентов и оценить подходы к последующему ведению больных при отсутствии ответа, прогрессировании заболевания на фоне терапии или непереносимости Гливека в рутинной клинической практике. (Приложение№)
Это особенно важно для пациентов, уже длительно находящихся на непрерывной терапии Гливеком, так как приверженность терапии у них снижается с течением времени, что может приводить как к потере ответа, так и к прогрессированию заболевания.
Мониторинг концентрации Гливека в плазме крови позволяет врачу своевременно заподозрить снижение приверженности пациента терапии (что может приводить к потере ответа), а также выявить потенциальные причины недостаточного ответа, непереносимости Гливека.
В исследование по определению концентрации Гливека (иматиниб мезилат) в плазме крови методом высокоэффективной жидкостной хроматографии и тандемной масс-спектрометрии (LC-MC/MC) было включено 15 пациентов с локализованными формами GIST.(табл.5.5.)
Таблица 5.5..
Средний возраст больных с локализованным процесс GIST
|
Абс./отн. значения |
Средний возраст |
Разброс возраста |
|
|
Все больные |
15 (100%) |
63.8±2.1 |
51.4-78.0 |
Средний возраст больных с локализованным процесс GIST составил 63.8 ± 2.1 лет.
В таблицах 5.6. и 5.7. представлены ранжирования больных по полу и первичной локализации опухоли. Группы были практически идентичны по признаку первичной локализации опухоли.
Таблица 5.6.
Средний возраст (Мужчины)
|
Абс./отн. значения |
Средний возраст |
Разброс возраста |
|
|
Желудок |
4 (57.1%) |
66.9±6.6 |
51.4-78.0 |
|
Тонкая кишка |
3(42.9%) |
55.7±1.3 |
53.8-57.5 |
Из 7 мужчин включенных в исследование первичная опухоль локализовалась в желудке у 4 больных (57.1%) у 3 больных опухоль располагалась (таблица 5.6.) в тонкой кишке (42.9%).
Таблица 5.7.
Средний возраст (Женщины)
|
Абс./отн. значения |
Средний возраст |
Разброс возраста |
|
|
Желудок |
4 (50.0%) |
68.8±1.8 |
63.0-71.8 |
|
Тонкая кишка |
4 (50.0%) |
60.5±1.6 |
55.0-65.0 |
В группе 8 женщин, включенных в исследование у 4 пациенток первичная опухоль локализовалась в желудке (50.0%) и у 4 пациентов – в тонкой кишке (50.%). (табл. 5.7.)
По показателям KI-67 и числу Митозов (таблица5.8.) в обеих группах достоверной разницы не отмечалось.
Таблица 5.8.
Показатели KI-67 и числу Митозов в обеих группах больных
|
Абс. значения |
Среднее значение |
Разброс значения |
|
|
KI-67 |
3 (%) |
25.0±11.0 |
5.0-50.0 |
|
Митозы |
3 (%) |
27.7±9.8 |
10.0-50.0 |
На следующем рисунке 5.4. представлены данные по числу проведенных исследований BLT при локализованных и генерализованных формах гастроинтестинальных опухолей. Как следует из рисунка - всем 30 пациентам в обеих группах было проведено по одному исследованию BLT. По два BLT-исследования было проведено у 6 больных с локализованными формами GIST и у 4 больных с генерализованными формами GIST; По 3 исследования BLT 3 пациентам в каждой группе; 4 исследования BLT – у одного пациента с локализованной формой GIST.
Рис. 5.4. Данные по числу проведенных исследований BLT в обеих группах больных.
На рисунке 5.5. показана динамика показателей BLT у больных с локализованной формой GIST.
В исследование по определению концентрации Гливека (иматини мезилат) в плазме крови методом высокоэффективной жидкостной хроматографии и тандемной масс-спектрометрии (LC-MC/MC) было включено 15 пациентов с диссеминированными формами GIST.(табл.5.9.)
Рис. 5.5. Динамика показателей BLT у больных с локализованной формой GIST.
Таблица 5.9.
Диссеминированные формы GIST
|
Абс./отн. значения |
Средний возраст |
Разброс возраста |
|
|
Желудок |
8 (53.3%) |
61.1±3.3 |
51.0-76.0 |
|
Кишка |
7 (46.7%) |
66.6±4.3 |
44.3-80.0 |
Всего в исследование было включено 15 больных с диссеминированными формами GIST. У 8 больных первичная опухоль располагалась в желудке(53.3%) и у 7 больных – в тонком кишечнике. Средний возраст больных в группе с поражением желудка составил 61.1 ±3.3 а при поражении тонкого кишечника этот показатель составил 66.6± 4.3.(таблица 5.9.).
В таблице 5.10. представлены данные показателей среднего возраста в зависимости от первичной локализации опухоли в группе мужчин с диссеминированными формами GIST.
Таблица 5.10.
Показатели среднего возраста в зависимости от первичной локализации опухоли в группе мужчин с диссеминированными формами GIST
|
Абс./отн. значения |
Средний возраст |
Разброс возраста |
|
|
Желудок |
6 (%) |
59.7±3.4 |
51.0-76.0 |
|
Кишка |
3 (%) |
58.5±6.3 |
44.3-70.5 |
В таблице 5.11. представлены показатели среднего возраста в зависимости от первичной локализации опухоли в группе женщин с диссеминированными формами GIST
Таблица 5.11.
Показатели среднего возраста в зависимости от первичной локализации опухоли в группе женщин с диссеминированными формами GIST.
|
Абс./отн. значения |
Средний возраст |
Разброс возраста |
|
|
Желудок |
2 (33.3%) |
65.8±7.8 |
54.0-76.0 |
|
Тонкая кишка |
4 (66.7%) |
72.7±3.2 |
65.0-80.0 |
Необходимо отметить, что средний возраст женщин, включенных в исследование, превышал этот показатель у мужчин.
Таблица 5.12.
Показатели KI-67 и числа митозов в группе больных с диссеминированными формами заболевания.
|
Абсолютные и относительные значения |
Среднее значение |
Разброс абс. значений |
|
|
KI-67 |
6 (75%) |
25.8±6.5 |
10.0-50.0 |
|
Митозы |
3 (37.5 %) |
18.7±7.8 |
10.0-36.0 |
Из таблицы 5.12. следует, что достоверной разницы в показателях KI-67 в группах не отмечалось. А показатели числа митотической активности в группе с диссеминированными формами заболевания оказались ниже, чем при локализованных формах GIST.
Данные, касающиеся показателей эффективности терапии Гливеком при диссеминированных формах GIST, представлены в следующей таблице 5.13.
Таблица5.13.
Эффективность терапии Гливеком при диссеминированных формах GIST.
|
Эффект лечения |
Абс. значения |
Отн.значения (%) |
|
Частичный |
7 |
46,7 |
|
Стабилизация |
5 |
33,3 |
|
Прогрессирование |
3 |
20,0 |
|
Всего |
15 |
100 |
Как следует из таблицы 5.13. частичный эффект был получен у 7 из 15 пациентов, что составило 46,7%. Стабилизация процесса имела место у 5 из 15 пациентов(33,3%).Общая эффективность составила – 80%. Прогрессирование наблюдалось у 20% больных (рисунок 5.6.).
Рис. 5.6. Эффект лечения больных с генерализованным процессом гливеком.
На следующем рисунке 5.7. представлены данные по числу проведенных заборов крови на BLT-исследование у каждого больного с диссеминированной формой ГИСО.
Рис. 5.7. Динамика показателей BLT больных с генерализованной формой GIST.
Основным критерием эффективности при проведении лекарственного лечения считается показатель продолжительности жизни – показатель общей выживаемости пациентов. В следующей таблице 5 представлены данные по общей выживаемости больных в зависимости от распространенности процесса.
Таблица 5.14.
Показатели общей выживаемости больных в зависимости от распространенности процесса.
|
Распространен- ность процесса |
Годы наблюдения |
|||||
|
1 год |
2 года |
3 года |
4 года |
5 лет |
8 лет |
|
|
Локализованные (15) |
100.0% |
100.0% |
100.0% |
50,0% |
50,0% |
|
|
Генерализованные (15) |
100.0% |
100.0% |
100.0% |
83.3% |
83.3% |
41.7% |
Как следует из таблицы 5.14. все 100% больных с локализованными формами заболевания пережили 3-летний рубеж наблюдений; 4 и 5 лет в этой группе больных выжили 50% пациентов. В то время как в группе с генерализованными формами заболевания 4 и 5 лет пережили 83.3% пациентов; 8 лет наблюдаются 41.7%. Такое разночтение в показателях продолжительности жизни может объясняться тем, что время наблюдения над пациентами с генерализованными формами GIST составляет 8 лет, а над пациентами с локализованными формами заболевания - 5 лет. Относительно показателей медианы выживаемости, как одного из самых важных критериев эффективности, были получены следующие данные по группам пациентов: медиана выживаемости у больных с локализованными формами заболевания составила 48мес., при медиане прослеженности - 13,0 мес. В этой группе больных средняя продолжительность жизни составила – 19. 5 мес. Медиана выживаемости у больных с генерализованными формами заболевания составила . 83.3мес, при медиане прослеженности - 30.7 мес. В этой группе больных средняя продолжительность жизни составила – 43.6 мес.
Также одним из важнейших критериев успешного лечения является показатель безрецидивной выживаемости больных. В настоящем исследовании в группе больных с локализованными формами заболевания, получавших адъювантную терапию, без признаков заболевания в 1-й год наблюдались все 100% больных. 2 года без признаков метастазов и рецидивов наблюдались 88,9% больных. 3 года- 59,3%. В группе больных с генерализованными формами заболевания 1 год прожили без признаков заболевания 93.3%; 2 года- 82,9%; за период времени с 3-х до 5-ти лет без признаков заболевания наблюдались 72,6% (таблица 5.15.).
Таблица 5.15.
Безрецидивная выживаемость больных
|
Локализации опухолей |
Годы наблюдения |
|||||
|
1 год |
2 года |
3 года |
4 года |
5лет |
8 лет |
|
|
Генерализованные (15) |
93,3% |
82,9% |
72.6% |
72.6% |
72.6% |
0 |
|
Локализованные (15) |
100.0% |
88.9% |
59.3% |
Медиана безрецидивной выживаемости у больных с локализованными формами заболевания составила. 42мес, при медиане прослеженности - 13,0 мес. В этой группе больных средний безрецидивный период - 15.4 мес.
Медиана безрецидивной выживаемости больных с генерализованными формами заболевания составила- 79,9 мес., при медиане прослеженности 24,0 мес.
Средний без рецидивный период в этой группе больных был 36 мес.
Несмотря на малое число наблюдений нами с акцентировано внимание на группе пациентов с первичным диссеминированным поражением желудка, в которой прослежена общая выживаемость по годам: 2года прожили 100% больных, 3года- 83,6% и 5 лет 66,7%.(табл. 5.16.).
Таблица 5.16.
Общая выживаемость генерализованных больных по локализациям
|
Локализации опухолей |
Годы наблюдений |
|||||
|
1 год |
2 года |
3 года |
4 года |
5лет |
8 лет |
|
|
Желудок (8) |
100% |
100% |
83.6% |
66.7% |
66.7% |
33.5% |
Как следует из таблицы 5.16. медиана выживаемости в этой группе составили 67.0 мес., при медиане прослеженности 30.5 мес. и средняя продолжительность жизни генерализованных больных -21.4 мес.
В группе больных с генерализацией процесса медиана безрецидивной выживаемости при поражении желудка составила 25.5 мес., при медиане прослеженности 23.3 мес.
Средний безрецидивный период в этой группе (генерализованные формы) больных составил 18.7 мес. (табл. 5.17.).
Таблица 5.17.
Безрецидивная выживаемость генерализованных форм по локализациям.
|
Локализации опухолей |
Годы наблюдений |
|||||
|
1 год |
2 года |
3 года |
4 года |
5лет |
8 лет |
|
|
Желудок (8) |
87.5% |
65.6% |
43.8% |
В следующей таблице представлены данные полученные в ходе настоящего исследования в группе больных с локализованными формами заболевания желудка, получавших адъювантную терапию: медиана выживаемости составила 42.5 мес., при медиане прослеженности 15 мес., при этом средняя продолжительность жизни составила 43.3 мес. (табл. 5.18.).
Таблица 5.18.
Общая выживаемость локализованных форм заболевания
|
Локализации опухолей |
Годы наблюдений |
|||||
|
1 год |
2 года |
3 года |
4 года |
5лет |
8 лет |
|
|
Желудок (8) |
100% |
100% |
100% |
0% |
В группе больных с локализованным процессом медиана безрецидивной выживаемости при поражении желудка не была достигнута., при медиане прослеженности 15 мес. Средний безрецидивный период в этой группе больных составил 28.9 мес. (табл. 5.19.).
Таблица 5.19.
Безрецидивная выживаемость локализованных форм заболевания
|
Локализации опухолей |
Годы наблюдений |
|||
|
1 год |
2 года |
3 года |
||
|
Желудок (8) |
100% |
100% |
66.7% |
Считаем целесообразным привести несколько примеров эффективного лечения (в результате коррекции дозы препарата) в виде выписок из историй болезни пациентов с диагнозом GIST.
ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ (№1)
Больного Г.Ю.М, 1941г.р, № амбулаторной карты №207к. Адъювантное применение иматиниба.
Первые признаки заболевания в виде болей в животе, не связанные с приемом пищи, отмечал с весны 2004г.В течение 2-х лет, несмотря на клинические признаки заболевания, к врачам не обращался.
В У11.2006г с клиникой острого живота больной был госпитализирован в ГКБ № 61,где при дообследовании при УЗИ брюшной полости выявлена опухоль желудка.
14.Х1.2006г было произведено лапароскопическое исследование,при котором выявлен опухолевый конгломерат в поддиафрагмальном пространстве слева. Произведена резекция хвоста поджелудочной железы,резекция дна желудка,спленэктомия (гистоморфологическое заключении: злокачественная стромальная опухоль желудка № 29787- в готовых препаратах- фрагмент стенки желудка в подслизистой и мышечной оболочках которого- разрастание ткани, построенной из веретенообразных клеток с палочковидными гиперхромными ядрами с высокой митотической активностью -36 mf/50 HPF. Клетки опухоли формируют пучки; в ткани опухоли- очаги миксоматозастромы). При Иммуногистохимическом исследовании в клетках опухоли показана экспрессия виментина (+++),c-kit (CD 117 +++),CD 34+++.
С 26.11.2006г до 01.2008г больной получает Гливек в дозе 400 мг/сутки. По данным контрольного обследования (КТ) от 08.08.2007г и 08.11.07г – данных за местный рецидив нет.
В 01.2008г по данным контрольного обследования (КТ) данных за матастазирование не было выявлено и в условиях ОД №1 была проведена консультация с рекомендацией завершить адъювантную терапию Гливеком. Препарат получал в течение 13 месяцев с адъювантной целью. С 01.2008г по 04.2009г лечение не проводилось., таким образом, больному не проводилась терапия гливеком в течение 14,5 месяцев.
Состояние самочувствие больного ухудшились в марте 2009 г, когда появились боли в эпи-, мезогастральных областях и при контрольном КТ-исследовании от 04.2009г у больного были выявлены метастаза в забрюшинные лимфатические узлы. Терапия Гливеком была возобновлена 21.05.2009г. При контрольном КТ-исследовании от 10.08.2009г выявлена положительная динамика в виде значительного уменьшения размеров забрюшинных лимфатических узлов: в сравнении с исследованием от 15.04.2009г отмечается выраженная положительная динамика в виде значительного уменьшения размеров опухолевых узлов в брюшной полости с 80+78 до 80+28мм в Д, с 73 до 23мм в Д и с 45 до 10мм в Д.
При контрольном КТ-исследовании от 03.12.2009г зафиксировано стабильное удержание достигнутого в 08.2009г эффекта – st id, которая удерживалась до осени 2010г.
Терапию Гливеком проводилась больному до 07.10.2010г, когда состояние больного резко ухудшилось, появился болевой синдром по поводу чего пациенту завершили лечение иматинибом и была начата симптоматическая терапия.
Таким образом, у данного пациента адъювантная терапия Гливеком проводилась в течение 13 месяцев, затем лечение было прекращено в течение 14,5 месяцев что привело к развитию рецидива заболевания- в 03.2009г. Далее лечебная терапия Гливеком проводилась с эффектом в течение 14 мес.Длительность жизни с момента установления диагноза составила – 4 года; длительность жизни с момента начала терапии Гливеком составила – 4 года.
Mors -13.11.2010г.
Выводы:
ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ (№2)
Больной З. Г.А,1941 г.р, находится на диспансерном учете в ГУЗ ОД №2 с 03.12.2007г с диагнозом GIST тонкой кишки,T4N1M1. С жалобами на слабость, анорексию, умеренные боли в эпигастральной области больная была госпитализирована в ГКБ№62,где при дообследовании по данным КГ между левой долей печени и желудком определялась опухоль до 5см в диаметре. 19.11.2007г больной была произведена резекция тонкой кишки. Данные ИГХ-№2837-все опухолевые клетки обнаруживают интенсивную мембранную и цитоплазматическую экспрессиюCD117 и виментина. капиллярная сеть контурирована положительной экспрессией CD34.гистологическое строение опухоли и иммунофенотип опухолевых клеток соответствует GIST веретеноклеточного строения. До 24.12.2007г данных за прогрессирование процесса не было выявлено. Однако через 1,5 мес после операции, при контрольном УЗИ-исследовании от 24.12.2007г у больной были выявлены метастазы в печень по поводу чего была начата терапия гливеком по 400 нг/мл (рис. 5.8.).
Рисунок 5.8.-ЕСТЬ УЗИ-ФОТО В АМБ. КАРТЕ
Уровень BLT у больной определялся 2-ды: при первом исследовании от 25.10.2010г концентрация Гливека составляла 889нг/мл, что потребовало увеличения дозы Гливека - она была увеличена до 600 мг/сутки. При повторном исследовании –через 2 мес от 1-го определения концентрации Гливека -от 09.12.2010г концентрация Гливека составила 1209нг/мл. И эти показатели скоррелировали с положительной (рисунок 5.2.7) динамикой в течении основного заболевания: при контрольном КТ-исследовании от 11.12.2009г было зафиксировано уменьшение очагов в печени.
Рисунок 5.2.6. ЕСТЬ УЗИ-ФОТО В АМБ. КАРТЕ
Рис.5.8. Данные по коррекции дозы иматиниба от 19.10.2010г. по 07.12.2010г.(больной З.Г.А.)
ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ (№3)
Больной П.В.Я,1934 г.р, с диагнозом GIST желудка, веретеноклеточный вариант, T4NxMx, наблюдается в ГУЗ ОД №2 с 27.х.2009г. Заболела остро в июле 2009г с жалоб на слабость, потерю аппетита, тошноту, рвоту, черный стул. В тяжелом состоянии была доставлена в ГКБ№81,где при дообследовании (ЭГДС) выявлено подслизистое образование до 3см в диаметре с изъязвлением до 0,6см и с налетом гематина в дне язвы. На фоне повторного кровотечения 3 августа 2009г была произведена резекция 3/4 желудка по Гофмейстеру Финстереру. По данным ИГХ (№28445-25/09) выявлена экспрессия vimentin-3+,CD34,экспрессия стенки кровеносных сосудов опухоли,Ki-67-пролиферативная активность в 30% опухолевых клеток,10 митозов на 50 полей зрения х400. Далее находилась на диспансерном наблюдении. Данных за рецидивы, метастазы не было. Однако при контрольном обследовании в мае 2010г были выявлены метастазы в печень по поводу чего с 14.05.2010г(Рисунок 5.2.8) была начата терапия Гливеком в дозе 400 мг/сутки. В ходе лечения гливеком, через 4 мес, у больной развились побочные явления в виде кожной сыпи на коже туловища и волосистой части головы без зуда в связи с чем 03.09.2010г лечение Гливеком было прекращено. Пациентка начала симптоматическое лечение у дерматолога. 14.09.2010г у больной был взят биологический материал для определения концентрации Гливека в сыворотке крови: (см рис)концентрация Гливека составила 21нг/мл. Лечение Гливеком возобновлено с 01.10.2010г и, учитывая показатели BLT, доза препарата была увеличена до 800мг/сут (см рис). В подобном режиме терапия Гливеком проводилась до 01.12.2010г когда по экономическим условиям доза препарата была снижена до 400мг/сутки. При контрольном заборе BLT концентрация Гливека составила 1191нг/мл, что соответствовало показателям нормы. (рис.5.9.)
Рисунок 5.9. Данные по пациентке П.В.Я с коррекцией дозы Гливека в зависимости от показателей BLT.(Больной П.В.Я.)
ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ (№4)
Больной В.М.Л.,№ амбулаторной карты-6604, состоящего на учете ГУЗ ОД №2 САО г. Москвы с 15.09.2008г. с диагнозом:GIST желудка с метастазами в печень, T 3N1 M1.
Первичное обследование пациент В.М.Л, 1957 г.р., прошел в ЦКБ Гражданской Авиации с 1.09.2008г с жалобами на слабость, гектическую температуру в течение 2-х недель, повышенную потливость, отсутствие аппетита, снижение веса тела на 16кг,периодически возникающие боли в эпигастральной области. Состояние больного расценивалось как тяжелое, выраженная потеря веса: при росте 180см вес составлял 58кг.
При КТ-исследовании от 04.09.2008г выявлена картина новообразования в левом под диафрагмальном пространстве размерами 16х18х15 см с наличием полости распада (12х10см), метастазами в печень: три в правой доле и один в левой.
При дообследовании в ГКБ№62 получен ответ иммуногистохимии: среди форменных элементов крови обнаружены мелкие фрагменты опухоли, представленной пучками веретеновидных клеток с бледной базофильной цитоплазмой и умеренно полиморфными гиперхромными вытянутыми ядрами; опухолевые клетки интенсивно экспрессируют на мембранах и цитоплазме CD 117,CD34, в ядрах небольшой части клеток экспрессирован Ki-67; отрицательная реакция с NSE, SMA и десмином. Гистологический диагноз-строение опухоли и иммунофенотип соответствует гастро-интестинальной опухоли-GIST.
Терапия Гливеком в дозе 400мг/сутки была начата в ОД №2 с 24.11.2009г и продолжается по июнь 2011г., длительность приема препарата составила – 1год 7 месяцев. При контрольном КТ-исследовании от19.12.2008г констатирована положительная динамика в виде уменьшения опухолевого конгломерата в под диафрагмальной области слева до 11х9,9см против 18,5х14см,в вертикальном размере до 6,5см против 12см; в печени уменьшились все ранее определявшиеся очаги-в S4 стал 1,2см против 1,6см, в S2 стал 0,8 против 1см, S5 до 1,7см против 2,0см, S6 до 1,2см против 1,7см..
На фоне проводимого лечения состояние больного, самочувствие прогрессивно улучшались. При контрольном КТ-обследовании от 04.02.2010г достигнутый эффект нарастал (в сравнении с данными от 12.2008г и 08.10.2010г): опухолевый конгломерат в поддиафрагмальной области слева до 6,2х9см против 11х9,9см ,в вертикальном размере до 4,7см против 6,5см; в печени уменьшились все ранее определявшиеся очаги-в S4 стал 0,8см против 1,2см, в S2 стал 0,6 против 0,8см, S5 до 1,7см против 2,0см, S6 до 0,6см против 1,2см..
Учитывая эффект от проведенного лечения, который сохранялся в течение длительного времени, в ГКБ№62 был поставлен вопрос о целесообразности повторного оперативного вмешательства. 03.03.2010г была произведена операция в объеме удаления первичной опухоли с резекцией желудка, большого сальника, спленэктомии.
При контрольных КТ-исследованиях от 07.2010г и 10.2009г отмечалось дальнейшее уменьшение размеров метастазов в печени. (Рис. 5.10.)
В феврале 2011г больному было проведено комплексное контрольное обследование в ГКБ №62,где констатирована стабилизация опухолевого процесса в печени.
10.09.2010г больному определена концентрация иматиниба в плазме крови-1500нг/мл, что свидетельствовало об удовлетворительных концентрациях препарата.
В 07.2011г состояние больного удовлетворительное. Жалоб нет. Вес стабилен в течение 8 месяцев- 87кг. Активен, трудоспособен.При контрольном КТ-исследовании от 24.06.2011г-выявлены только поддиафрагмальные-парагастральные сращения, для исключения рецидива рекомендован динамический контроль.
Выводы:
Своевременная и полноценная диагностика GIST позволила назначить адекватную схему терапии Гливеком пациенту с 1Y стадией опухолевого процесса
Концентрация иматиниба в плазме крови пациента соответствовала лечебным, что являлось определяющим фактором в достижении лечебного эффекта.
Активная, длительная терапия Гливеком позволила провести эффективное оперативное вмешательство пациенту с 1У стадией опухолевого процесса.
Рис. 5.10. КТ печени. (больного В.М.Л.)
РЕЗЮМЕ
Ранняя диагностика заболеваний является одним из направлений профилактической медицины и позволяет предупредить тяжелые проявления заболеваний, а также добиться излечения. Диагностика и выявление онкологических заболеваний на ранних стадиях является важной и сложной задачей здравоохранения. Существующие методы диагностики опухолевых заболеваний (рентгеновские, эндоскопические, морфологические и т.д.) не позволяют выявить онкотрансформацию и поэтому недостаточно эффективны на ранних стадиях заболевания.
Широко используемые современные методы диагностики при таких ЗНО как рак желудка, толстого кишечника зачастую выявляют заболевание уже в III и IV стадиях, диссеминированные формы данных заболеваний встречаются у трети заболевших-31,6%.
Одним из перспективных направлений диагностики скринингового типа для раннего выявления КРР является комплекс иммуноферментных копрологических методов – Tu M2-PK. Проведена оценка диагностической чувствительности в отношении КРР 3-х новых иммуноферментных тестов, выявляющих в кале человеческий (hHb),комплекс гемоглобина с гаптоглобулином гаптоглобином (hHb/Hp) и опухолевую пируваткиназы (fTuM2-PK) у больных с полипами кишечника (12 человек) в сравнении с группой доноров (47 здоровых лиц). Показано, что доля случаев повышенного уровня hHb у больных с полипами кишечника составила 25%, а у доноров-6,4%. Такую же тенденцию выявили при определении hHb/Hp: в группе больных с полипами кишечника этот показатель оказался повышенным и составил 16,7%, в отличие от группы доноров, где показатель был отрицательным и составил-0%. Уровень маркера Tu M2-PK также оказался выше у пациентов с диагнозом полип кишечника (81,1%) в сравнении с группой доноров(58,3%).
Результаты настоящего исследования показали определенную высокую чувствительность и специфичность 3-х маркеров, особенно при сочетании в паре, так как повышение хотя бы одного маркера можно считать позитивным ответом. Tu M2-PK можно считать универсальным диагностическим маркером, основанном на особом метаболизме (преобладание гликолиза над аэробным дыханием) опухолевых клеток. Метод можно использовать как для диагностики, так и для мониторинга онкологических больных с целью оценки эффективности лечения и доклинического выявления рецидивов заболевания.
Наши данные свидетельствуют, что копрологический тест Tu M2-PK является перспективным лабораторным методом скринингового типа, направленным на выявление неизъязвленного КРР в амбулаторных условиях.
В настоящей работе также было проведено изучение концентрации Гливека в плазме крови методом высокоэффективной жидкостной хроматографии и тандемной масс-спектрометрии у 15 пациентов с локализованной формой GIST и у 15 больных с диссеминированной формой этого заболевания.
Показатели концентрации Гливека в сыворотке крови отражают эффект или неудачу проводимой терапии. Это позволяет проводить индивидуальный подбор дозы, удлинять продолжительность эффективного лечения, повысить уровень выживаемости больных. Как отражение эффективности лечения определен показатель продолжительности жизни - выживаемости пациентов. При локализованных процессах 100% пациентов пережили 3х летний рубеж наблюдения, 4 и 5 лет прожили 50% больных (5 лет наблюдения); при диссеминированных формах заболевания 4-5 лет прожили 83,3%, 8 лет наблюдаются 41,7% (наблюдение 8 лет).
Апробация новых методик диагностики ранних форм и рецидивов онкологических заболеваний в условиях хорошо оснащенного онкологического диспансера показала целесообразность внедрения новых технологий на раннем этапе наблюдения за больными, доступность предложенных методов в амбулаторных условиях.
Глава VI. Система совершенствования диспансерного наблюдения онкологических больных в г. Москве.
Система диспансерного наблюдения больных с заболеваниями, имеющими не только медицинскую, но и социальную значимость для здоровья нации, внедрена в Советском здравоохранении в 20-е годы ХХ века и показала свою эффективность при туберкулезе, венерических, психических, онкологических заболеваниях; эффективность этой системы сохраняется и в настоящее время.
Онкологическая служба России располагает сетью: больницы ………………………….
Диспансеры……………………………………………………………………………
В Москве функционируют: МГОД №1, ГУЗ ОД №2, ………………………………..
Настоящее исследование проводилось на базе Онкологического Диспансера №2 г. Москвы, который обеспечивает консультативно-диагностическую и лечебно-профилактическую помощь населению Северного и Северо-Западного административных округов с населением около 2-х млн. человек, являясь диагностическим и лечебным звеном наряду с поликлинической службой и специализированными лечебными учреждениями, проводящим и уточняющую диагностику и лечение пациентов с опухолевыми заболеваниями, имея свою химиотерапевтическую службу.
В структуру диспансера входят: -регистратура; - 3 отделения общей онкологии; - малая операционная; -отделение онкогинекологии; -окружное маммологическое отделение; -кабинет химиотерапии; -клинико-диагностическая лаборатория; -цитологическая лаборатория; -рентгенологический кабинет; -кабинет УЗИ - исследования; - отделение эндоскопии; -бухгалтерия; -административно-хозяйственная служба; -автоматизированные рабочие места; -кабинет статистики;
Организация работы врача
Проводится прием пациентов по направлению врачей общей лечебной сети (хирургов, терапевтов, дерматологов, гинекологов, акушерок смотровых кабинетов) с предопухолевыми заболеваниями, с подозрением на онкозаболевание. Уточняются диагностические мероприятия: соскоб, пункция, осмотр, эзофагогастродуоденоскопия, колоно- и ректоскопия с биопсией, рентгенодиагностика (маммография, рентген легких, консультация рентгенограмм), ультразвуковая диагностика. После установления диагноза пациент направляется в специализированное лечебное учреждение (МГОД, ГКБ 62, ГКБ 33 и другие) для определения стадии заболевания, метода лечения. Далее, после проведения хирургического, комбинированного или комплексного лечения, пациент проходит на долечивание (адьювантная химиотерапия и гормонотерапия) в ОД №2 и наблюдается амбулаторно.
Диспансерное наблюдение осуществляется онкологом после завершения лечения и проводится в первый год каждые 3 месяца, во второй год – каждые полгода и затем один раз в год при отсутствии у пациента рецидива и метастазов.
Проводится контроль за работой среднего медперсонала, врачей общей лечебной сети. Ежеквартально проводятся конференции по разбору протоколов запущенных случаев в поликлиниках №226 и № 229. Контролируется выявление пациентов с визуальными локализациями, такими, как базалиома, рак кожи, рак щитовидной железы, мелонома, рак шейки матки, рак молочной железы. По каждому впервые выявленному случаю онкозаболевания ежедневно составляется канцер-регистр. Проводится своевременный контроль за выявлением доброкачественных преопухолевых заболеваний, что особенно актуально при раке кожи молочной железы, и шейки матки у женщин.
Диспансеризация
Диспансеризация заключается в комплексном обследовании и тщательном осмотре пациента, проведении необходимых контрольных диагностических мероприятий (УЗИ, рентген, маммография, сканирование, анализы крови и другие).
Все данные о пациентах заносятся в медицинскую карту, оформляется канцер-регистр – анкета, с помощью которой сведения о диагнозе, стадии, гистологии, анамнезе, а также их изменения заносятся в базу данных компьютера. Медицинская документация ведется врачом-онкологом на каждого больного.
Кроме этого, врач-онколог осуществляет консультативно-диагностическую помощь на дому больным, по вызову участкового терапевта поликлиники; проводится осмотр и назначение симптоматической терапии тяжелым больным 4-ой клинической группы. Назначение обезболивающих наркотических препаратов проводится по ступенчатой схеме от слабых (просидол, промидол) до более сильных и эффективных (морфий, омнопон, MST-continus).В последнее время начинает применяться пластырь Дюрогезик, длительность обезболивающего действия которого составляет до 4-х суток. Контроль за назначением наркотических анальгетиков осуществляет заведующий онкоотделением и заместитель главного врача лечебной части, а также как и за всей деятельностью онколога в лечебном учреждении (ведение медицинской документации, прием, вызовы, канцер-регистр, проведение больничных листов и КЭК).
Диагностика
Для проведения обследования, впервые обратившихся пациентов, существуют следующие диагностические службы:
- пункционный кабинет, где проводится соскоб, отпечаток или пункция образований, подлежащих диагностике (базалиомы, кератомы, липомы, гемангиомы и другие);
- кабинет УЗИ, для диагностики состояния органов брюшной полости (печени, почек, селезенки, предстательной железы, лимфоузлов, внеорганных образований).
В составе ультразвукового отделения работают два врача-диагноста в две смены и одна медсестра.
В 2005году произведено 5265 исследований.
В 2006 году произведено 7787 исследований.
В 2007 году произведено 8265 исследований.
В 2009 году произведено 83
51 исследований.
В 2010 году произведено 8457 исследований.
Эндоскопическое отделение
В составе диагностического эндоскопического отделения работает врач-эндоскопист, медсестра. Методы эндоскопии (эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, ректороманоскопия) позволяют определить наличие опухоли, полипов, лейкоплакий в желудочно-кишечном тракте, их количество, распространенность процесса. Взятие биопсийного материала на цитологическое исследование дает возможность подтвердить злокачественный характер выявленных образований и после окончательного установления диагноза своевременно госпитализировать пациента в онкостационар.
Наличие 2-х операционных дает возможность производить лечение предопухолевых состояний больного, то есть эндоскопическое удаление полипов и другие. Пациенты направляются онкологом (первичные с наличием соответствующих жалоб, первичные из поликлиник округа с подозрением на рак, диспансерные пациенты для контрольного послеоперационного обследования для выявления рецидивов), а также диспансерные больные, у которых высок риск возникновения опухолей желудочно-кишечного тракта (каллезная язва, лейкоплакия, полипы и другие). Эндоскопический кабинет оснащен для этого необходимой диагностической аппаратурой, позволяющей осуществлять в значительном объеме медицинскую помощь населению и выявлять среди обследованных злокачественные опухоли (от 3,5% до 8,4%)
Рентгенодиагностическое отделение
Рентгенодиагностическое отделение в составе врача-рентгенолога, маммолога - рентгенолога, лаборанта. Здесь проводится консультативная диагностика рентгенограмм легких, костей, лимфоузлов пациентов, направленных из поликлиник с неуточненным или неясным диагнозом, производятся рентгеновские снимки легких и маммография молочных желез во всех проекциях.
Цитологическое отделение
Цитологическое отделение в составе двух врачей-цитологов и лаборантов. Производится окраска стекол цитопрепаратов, центрифугирование пунктатов. Микроскопическая диагностика проводится опытными высококвалифицированными цитологами. Проводится диагностика мазковиз женских консультаций, пункционный материал переданный врачами-онкологами с приема, соскобы, отпечатки и другие.
Маммологическое отделение
В отделении работают заведующий и два врача-маммолога, а также рентген-лаборант. Эта служба организована для ранней диагностики предопухолевых, доброкачественных и злокачественных заболеваний молочных желез у женщин, учитывая высокую заболеваемость раком молочной железы у женщин в зоне обслуживания диспансера.
В отделении имеется маммограф, УЗИ-аппарат с пункционной биопсией.
Причина запущенности рака молочной железы зависит прежде всего от медицинской грамотности населения, не смотря на достаточно высокий уровень освещения проблемы (телевидение, пресса) причина запущенности остается несвоевременное обращение женщин к хирургу, маммологу, онкологу. Поэтому организация диагностической службы первого звена имеет огромное значение для выявления рака молочной железы и шейки матки у женщин. Этапом диагностики для женщин является маммография в возрасте от 45 лет, ультрозвуковая диагностика с пункционной биопсией - в возрасте до 45 лет, далее пациентка направляется в специализированный онкологический стационар.
Для решения сложных диагностических задач, дифференцированной диагностики и проведение сложных методов до обследования предназначено следующее звено онкологической службы – специализированные стационары, в которых проводятся сканирование, компьютерная томография, магнитно-ядерный резонанс, томография. В онкологических стационарах проводится сложное хирургическое оперативное лечение, химио-лучевое лечение, близкофокусная рентгено-терапия .
Химиотерапевтический кабинет
Химиотерапевтическое отделение в составе заведующего, врачей-химиотерапевтов, медсестер, владеющих техникой внутривенного капельного или струйного введения химиопрепаратов. Лечение проводится амбулаторно по показаниям и рекомендации стационаров. Доза химиопрепарата рассчитывается на 1 см в квадрате площади поверхности тела пациента и его вес, с коррекцией в зависимости от показателей функции почек, печени, гемограммы, общего состояния больного по общепринятым рекомендуемым схемам сочетания препаратов. Широко внедряются и используются новые различные химиопрепараты (цис-платин, адриабластин, доксорубицин; антигормональный ряд-тамоксифен, ингибиторы ароматазы фармутол; иммуномодуляторы- интрон, велферон, антиангиогенные препараты и другие).
Главным направлением в лекарственном лечении является усовершенствование показаний к химиотерапии с учетом локализации опухолевого процесса, гистологической структуры опухоли и общего состояния пациента, а также применение новых противоопухолевых средств (таксаны-таксол, таксотер, ингибитары, топоизомераз, ДНК-кампто, ингибиторы тимидилатсинтетазы (томудекс), антагонисты импримидиана (гемзар, кселода)).
МСЭК – отдельная структура на базе диспансера.
Медико-санитарная врачебно-трудовая экспертиза решает следующие вопросы: заведующие отделения контролируют выдачу и продление больничных листов нетрудоспособности, сроки направления на экспертизу пациентов, а также обоснованность назначения наркотических анальгетиков, с соблюдением правила поэтапного повышения дозы и ее адекватности состоянию пациента.
Бюро медико-санитарной экспертизы, проводящее работу по определению трудоспособности пациента, группы инвалидности и дальнейшего трудоустройства с учетом характера проведенного лечения, ближайшего и отдаленного прогноза заболевания.
Также своевременно определяется инвалидность пациента на дому (больных с прогрессированием онкозаболевания и тяжелых больных).
Онкогинекологическое отделение
Проводится прием и обследование пациенток с предопухолевыми заболеваниями женской половой сферы (эрозии, лейкоплакии), а также выявление и диагностика рака шейки матки, яичников, тела матки с дальнейшим направлением в специализированные онкологические стационары или клиники для хирургического, комбинированного или комплексного лечения в ОКД № 1, Больница № 62, № 40, №33.
Административно ГУЗ ОД №2 г.Москвы подчиняется …………………..,; имеет организационно-функциональные связи со специализированными ЛПУ: ОКД № 1, Больница № 62, № 40, №33.
Современный уровень оснащенности ГУЗ ОД №2 и организации диспансерной работы с населением САО и СЗАО г. Москвы положительно отражается на показателях распространенности онкологических заболеваний на данной административной территории г. Москвы. Так показатель онкологической заболеваемости (все локализации) в 2009г равнялся 218,2 на 100 тыс. населения, в то время как в Москве этот показатель составил - ……………., в России ………., то есть отмечается относительно более благоприятная ситуация в САО и СЗАО, чем в целом по Москве и РФ. Однако имеется явная тенденция к росту данного показателя (в 2004г-215,2 на 100 тыс населения, в 2010г. – 287,0 на 100 тыс. населения), что совпадает с тенденциями по Москве и РФ, отмечаются и другие особенности проявления данной патологии.
Уровень организации специализированной медицинской помощи и хорошая оснащенность ОД №2, относительно благоприятная ситуация по распространенности онкологических заболеваний в данной административной территории г. Москвы позволяет использовать имеющиеся резервы и внедрять новые современные технологии.
В этой ситуации появляется возможность обратить внимание на качество жизни заболевших, их психо-эмоциональное состояние и бытовые проблемы. Оценку качества жизни пациентов с онкологической патологией и меры по ее улучшению необходимо проводить одновременно с оценкой качества и условий деятельности врачей, курирующих онкологических больных.
Для более успешного и эффективного функционирования такого многофункционального ЛПУ было предпринято социологическое исследование по оценке качества жизни пациентов, наблюдающихся в ГУЗ ОД№2 г. Москвы и условий труда медицинского персонала, в частности врачей, а так же наиболее острых проблем в организации работы диспансера.
Социальная ответственность применительно в профессии врача это прежде всего ориентация на сферу общественных социальных отношений, соответствия текущей ситуации, постоянный профессиональный рост, оказание населению качественной медицинской помощи, улучшение состояния здоровья общества в целом и каждого гражданина в отдельности, активная популяризация новейших достижений медицины (онкологии в частности) в доступной для широких масс населения форме.
Из статистических данных складываются основные индикаторы здоровья – продолжительность жизни, уровень и структура заболеваемости, состояние системы здравоохранения. Они характеризуют уровень общественного здоровья, развитие медицины, но не касаются отдельной личности, ее осведомленности о здоровье и болезненных состояниях. Однако субъективные оценки - самочувствие личности не менее важны для общего благополучия. В России подобный подход пока недостаточно популярен, но представление о нем значительно расширяет понимание проблематики здоровья и внедрения нового термина - качество жизни, имеющего важное значение, особенно в онкологии. В отличие от России онкологи США и Европы последние 20 лет большое внимание уделяют понятию качества жизни пациента.
Исследование качества жизни в онкологии играет исключительно важную роль, как в клинических исследованиях, в практической деятельности в здравоохранении.
В настоящее время ВОЗ рассматриваются два аспекта здоровья: баланс здоровья и потенциал здоровья. Понятие баланс здоровья включает динамическое равновесие между организмом человека и окружающей средой, т.е. стабильную связь индивидуума с окружающим внешним миром. Потенциал здоровья представляет собой ресурсы человека – индивидуальную способность противостоять влиянию окружающей среды, угрожающему балансу здоровья.
Для оценки категории «здоровье» используются соответствующие индикаторы: продолжительность здоровой жизни и качество жизни. ВОЗ охарактеризовала эти понятия следующим образом.
Ожидаемая продолжительность здоровой жизни – доля ожидаемой продолжительности жизни, считающейся здоровой и приносящей удовлетворение, самореализацию, или являющейся свободной от болезней и инвалидности согласно социальным нормам и профессиональным стандартам.
Качество жизни – комплексное восприятие человеком его положения в жизни в контексте культуры и системы ценностей, к которым он относится. То есть, качество жизни является интегральной характеристикой физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека (здорового или больного), основанной на его субъективном восприятии особенностей и характеристик окружающей среды.[...]
Реализация государственной политики любого государства в области здравоохранения и, в частности, онкологии возможна путем комплексного решения задач: снижения смертности; снижения заболеваемости и инвалидизации; улучшения качества жизни.
Качество жизни больных определяется степенью потери здоровья. Изменения составляющих качества жизни особенно рельефно проявляются именно у онкологических больных, причем во многом они определяются этапом развития опухолевого процесса. Так, на ранних стадиях заболевания физическое состояние пациента, как правило, не нарушено, однако происходит изменение психологического и социального функционирования. В поздних стадиях онкологического заболевания пациент переживает критические изменения во всех сферах жизни – физической, психической, духовной и социальной. Уникальность идеи исследования качества жизни состоит в том, что именно данный метод открывает возможности точного описания и измерения сложной гаммы многоплановых нарушений, происходящих у онкологического больного в процессе развития злокачественной опухоли. С 1985 года Food and Drug Administration (FDA, США) рекомендовано включить оценку качества жизни в онкологические клинические исследования, связанные с внедрением новых лекарственных препаратов. На совместной конференции Национального института рака США (NCI) и американского общества клинической онкологии (ASCO) в 1990году постулировано, что качество жизни является вторым по значимости критерием оценки результатов противоопухолевой терапии, после выживаемости, и является более важным показателем, чем первичный опухолевый ответ.
Общее качество жизни и здоровья определяется состоянием шести крупных сфер: – физические функции; -психические функции; -независимость; - взаимоотношения с людьми; - окружающая среда; -духовность.
Проведенная нами оценка качества жизни пациента при социологическом исследовании (глава IV) позволяет объединить их ответы по 4 группам:
I. Психо-эмоциональная сфера больного:
- испытывать чувство страха;
- неуверенность в исходе заболевания;
-чувство одиночества;
-тревога за перспективы работы.
Данные проявления отмечали от 30% до 50% респондентов, преимущественно лица среднего возраста.
II. Медико-социальные проблемы:
-ухудшение самочувствия;
-снижение работоспособности;
-ограничения в пользовании транспортом;
-неспособность водить машину;
-недостаток информации о заболевании, о льготах, об инвалидности;
-ухудшение отношений с родственниками;
-желание иметь « памятку» о поведении в быту.
III. Организация медицинской помощи в диспансере;
-дискомфорт при посещении диспансера: сбои в работе регистратуры, медсестер, очереди в ожидании приема врача (до 3-х часов) – около 30% респондентов;
-79,9% опрошенных удовлетворены результатами обслуживания в диспансере.
IV. Экономические проблемы:
- 77,4% респондентов считают необходимым сохранить бесплатную медицинскую помощь онкологическим больным;
-97,5%- отметили отсутствие неформальных платежей за обследование и лечение;
-92,2% - считают возможным « отблагодарить» врача;
-83,7%-считают необходимым повысить зарплату врачей-онкологов до 50-100 тыс.рублей.
Одним из компонентов специализированной помощи онкологическим больным должна быть психологическая и социальная поддержка и реабилитация больных.
С целью улучшения комфортности в обслуживании больных в диспансере проведен ряд дополнительных организационных мероприятий.
Результаты опроса врачей онкологического диспансера №2 г.Москвы позволил сгруппировать их ответы по 3-м группам.
I. Организационные разделы работы диспансера:
–неудовлетворенность работой регистратуры, медсестер, аптеки;
–неправильное распределение потоков больных;
- неполная укомплектованность штатов;
-большая нагрузка врачей на приеме (при норме приема -24 пациента за 6 час приема, принимают до 50 больных);
-недостаточная преемственность в работе подразделений диспансера4
-грубость некоторых пациентов и их родственников.
-75% врачей отметили улучшение оснащенности диспансера;
-88,9% респондентов считают, что за последние 3 года улучшилась организация работы диспансера.
II. Финансово-экономические аспекты работы врача:
-75,0% респондентов (стаж от 10 лет) отмечают увеличение зарплаты за последние 3 года, 25% - уменьшение;
-отношение к финансированию из средств ФОМС: 34,5% -против, 27,6%- не понимают, что это даст для развития службы, а 10,3%- не знают что такое ОМС.
-поддержка бесплатной медпомощи со стороны большинства респондентов;
-зарплата врача не зависит от качества медицинской помощи;
-необходимость увеличения зарплаты врача.
III. Новые организационные технологии и повышение квалификации врачей:
-ограничение информации по специальности;
-отсутствие навыков при работе с компьютерами;
-необходимость оснащения всех кабинетов врачей компьютерами;
-недостаточно эффективная система повышения квалификации.
С учетом результатов проведенных опросов предложена система организационных мероприятий в диспансере (ПРИКАЗЫ ПРОГРАММЫ,,,,ПОСЛЕДНИХ ЛЕТ)
Качество жизни и здоровья не могут определяться только объективными или субъективными показателями - важна их взаимосвязь. Вот почему так важны открытые, публичные источники, в которых представлены как объективная, так и субъективная стороны здоровья. Это не только опросы населения, а прежде всего публикации в СМИ, представляющие реальные проблемные ситуации, формирующие назревшие проблемы, моделирующие действительно значимые процессы, в которых достоверно представлена истинная картина проблем здоровья, либо представлена инструкция реального поведения человека при появлении определенных жалоб, ухудшения общего состояния.
Учитывая значимость проблемы информированности населения об онкозаболеваниях, была предпринята попытка создать для общей популяции населения памятку – инструкцию по раннему выявлению РМЖ и КРР. Подобная литература должна разрабатываться для достижения активной позиции каждого индивидуума в отношении собственного здоровья, для правильной организации взаимодействия между больным и его родственниками, а также медицинским персоналом лечебных учреждений. Не менее важным моментом является обучение как можно большего количества населения элементарным навыкам самодиагностики, которые также отражены в памятках-инструкциях.
Приводим примеры:
- памятка №1- самообследование и раннее выявление рака молочной железы;
-памятка №2- раннее выявление рака толстого кишечника.
Памятка №1. самообследование и раннее выявление рака молочной железы
Уважаемые сударыни!
Помните, что на ранних стадиях заболевания рак молочной железы излечивается.
Если Вы обнаружили опухоль или аномальные изменения в молочной железе не надо впадать в панику. Большинство опухолей молочной железы - безопасны. Примерно 75% опухолей с первоначальным подозрением на рак молочной железы впоследствии оказываются доброкачественными кистами, фибромами, липомами, которые легко диагностируются и излечиваются.
Риск развития рака молочной железы в течение жизни составляет примерно 1 к 8-10 (рисунок А).
Рисунок А.
Почти в 80% случаев опухоль в молочной железе выявляет сама женщина (самообследование) или ее партнер.
В данной памятке- инструкции содержится основная информация по самообследованию молочной железы, которая поможет Вам выявить любые патологические изменения- в том числе наличие опухоли- на ранних стадиях развития болезни.
Самообследование-6 простых шагов.
1.Разденьтесь и встаньте перед зеркалом, руки опущены вдоль корпуса (рисунок Б).
Рисунок Б.
Осмотрите молочные железы, обратите внимание на:
-Изменение формы -
-изменение размера – одна молочная железа становится заметно больше, чем другая.
- наличие любых складок, ямок
- нарушение симметрии – одна молочная железа находится ниже, чем другая.
- изменение цвета, плотности, рисунка кожи
2. поднимите руки над головой (рисунок В)
Рисунок В.
и проведите обследование по вышеизложенным признакам
3. Исследуйте молочные железы (рисунок Г) на наличие опухолей или утолщение тканей.
Рисунок Г.
4. Исследуйте соски (Д)
Рисунок Д.
проверьте имеются ли:
- изменение сосков
- выделения из одного или обоих сосков
- можно ли повернуть соски
- имеется сыпь на сосках или вокруг
5. исследуйте подмышечные впадины (рисунок Ж) на наличие опухолей или утолщения тканей.
Рисунок Ж.
6. Исследуйте молочные железы по вышеперечисленным признакам в положении лежа (рисунок З, И,К)
Рисунок З.
Рисунок И.
Рисунок К.
Призываем Вас проводить подобное самообследование не реже одного раза в месяц. После выявления объемного опухолевого образования или других подозрительных изменений необходимо срочно обратиться к врачу.
Диагноз рака молочной железы не является фатальным в настоящее время: за последние 20лет достигнут большой прогресс в диагностике и лечении этой патологии. Врачи стали лучше понимать процессы развития злокачественного заболевания, появились новые методы лечения. В результате при увеличении заболеваемости удалось снизить смертность от рака молочной железы.
Принимайте активное участие в программе скрининга по целевому выявлению ранних форм рака молочной железы у дам в возрасте от 35 до 70 лет, которая включает в себя проведение диагностической маммографии один раз в 2 года.
Помните, что на ранних стадиях заболевания рак молочной железы излечивается.
ПАМЯТКА №2. раннее выявление рака толстого кишечника.
Уважаемые господа!
Если у Вас обнаружили опухоль или аномальные изменения в прямой кишке не поддавайтесь панике, так как за последние 20 лет достигнуты большие успехи в диагностике и лечении этой болезни.
Если Вы будете знать простые правила внимательного отношения к своему организму, то сможете избежать многих неприятностей. В частности, если вы будете знать наиболее частые симптомы, которые характерны для развития аномальных процессов в прямой кишке, то сможете помочь определить заболевание на ранних стадиях развития болезни.
Симптомы рака прямой кишки
К наиболее частым симптомам можно отнести следующие:
- кровотечение (интенсивность кишечных кровотечений, как правило, незначительная, и чаще всего они встречаются в виде небольшой примеси алой крови в кале);
- запор, недержание кала и газов, вздутие живота, частые ложные позывы на дефекацию);
- болезненность в области прямой кишки;
- похудание, бледность кожных покровов;
- нарушение самочувствия больных (общая слабость, быстрая утомляемость);
- анемия (снижение уровня гемоглобина в крови, причиной которого при раке прямой кишки, как правило, являются кишечные кровотечения).
На более поздних стадиях заболевания у больных может наступить кишечная непроходимость, проявляющаяся схваткообразными болями в животе, задержкой газов и стула, рвотой.
Клинические проявления рака прямой кишки зависят от стадии заболевания, характера роста опухоли и уровня ее расположения.
Что можете сделать вы?
Если вы подозреваете у себя или своих близких рак прямой кишки, постарайтесь как можно скорее обратиться к врачу. Он назначит необходимые диагностические процедуры и в случае подтверждения диагноза направит вас к врачу онкологу.
Что может сделать врач?
Для лечения рака прямой кишки в зависимости от стадии заболевания и локализации опухоли применяют хирургическое лечение, лучевую терапию и химиотерапию.
Причины возникновения?
К предраковым заболеваниям прямой кишки относят полипы прямой кишки (аденоматозные, ворсинчатые), полипоз диффузный (семейно-наследственный), хронические проктиты, проктосигмоидиты, неспецифический язвенный колит, аноректальные трещины, язвы и свищи.
Полипы прямой кишки относятся к группе предраковых заболеваний с высокой вероятностью перерождения в рак (рисунок Л).
Если у вас в семье имеется предрасположенность к полипозу прямой кишки или раку прямой кишки, вам следует проходить профилактические осмотры не реже одного раза в год.
Общие сведения
Рак прямой кишки составляет около 4-5% всех раковых заболеваний. Это самая частая локализация рака в кишечнике человека.
Пик выявления рака прямой кишки приходится на возраст 40-60 лет, однако он может возникать и в более молодом возрасте.
Диагностика рака прямой кишки.
При подозрении на объемное образование прямой кишки врач проведет:
- пальцевое исследование прямой кишки
- аноскопию (осмотр внутренней поверхности анального канала с помощью специального инструмента аноскопа, введенного через задний проход).
Оба эти метода достаточно просты, практически безболезненны.
Дальнейшая диагностика включает в себя следующие процедуры:
- УЗИ органов брюшной полости и малого таза,
- ректороманоскопию или колоноскопию (позволяющие сочетать осмотр кишечника изнутри с биопсией патологического образования).
Из лабораторных методов исследования пациенту назначают:
- анализ кала на скрытую кровь,
-общий анализ крови,
- биохимический анализ крови и др.
Профилактика
Больные из группы риска (страдающие полипами прямой кишки, хроническими воспалительными процессами в прямой кишке, аноректальными трещинами и др.) подлежат диспансерному наблюдению у хирургов-проктологов с осмотрами не реже одного раза в год. Таким пациентам при диспансеризации проводят анализ кала на скрытую кровь, ректосигмоскопию, колоноскопию или ирригоскопию.
В последние два десятилетия врачи настойчиво рекомендуют придерживаться здорового образа жизни и отказаться от вредных привычек (алкоголь, сигареты), так как получены убедительные данные об отрицательном влиянии этих факторов на организм человека.
Будьте внимательны к своему организму! Берегите себя!
Рисунок Л. Полипы прямой кишки (Примеры)
Основным вектором работ, направленных на решение поставленных задач в области онкологии, является профилактика злокачественных новообразований, охватывающая мероприятия, сориентированные не только на предупреждение болезни, контроль факторов риска, но и на мероприятия по раннему выявлению и лечению, на уменьшение числа и выраженности осложнений как результата неблагоприятного исхода в случае развития заболевания.
Первичная профилактика предусматривает предотвращение заболеваемости путем уменьшения распространенности в окружающей среде факторов риска рака и снижения частоты новых случаев заболевания. В задачи вторичной профилактики входят активное раннее выявление и адекватное лечение онкологических больных. Третичная профилактика направлена на снижение частоты рецидива заболевания путем проведения эффективной системы реабилитационных мероприятий.
Профилактическая направленность отечественной онкологии была и остается одной из актуальных задач. Вместе с тем, нельзя не отметить, что социально-экономические и политические преобразования, как в обществе, так и в самом здравоохранении, отрицательно повлияли на сложившуюся в советские годы систему профилактики, нарушили организационные взаимосвязи, способствовали ориентации онкологов на лечебную работу. Введение обязательного медицинского страхования снизило заинтересованность медицинских работников первичного звена в конечных результатах их профилактической деятельности, поскольку предусмотренное финансирование профилактической деятельности в рамках ОМС составляет всего 6%. Анализ данных медицинской статистики показывает продолжающийся рост заболеваемости населения страны злокачественными опухолями. Между тем, преимущества профилактического подхода в вопросах охраны здоровья очевидны. Финансовые затраты на осуществление программ предупреждения заболеваний и социально-негативных факторов, приводящих к их развитию, неизмеримо ниже затрат на лечебную помощь, лекарственное обеспечение, социальную поддержку онкологических больных, утративших трудоспособность вследствие инвалидизации.
Приоритетными направлениями профилактической деятельности онкологической службы должны стать:
-разработка и реализация действенных государственных мер по оздоровлению среды обитания, обеспечение здорового образа жизни;
-совершенствование системы профилактических осмотров с целью активного выявления предопухолевой и опухолевой патологии среди неорганизованного и организованного населения, в первую очередь среди лиц, работающих(работавших) на канцерогеноопасных производствах;
-совершенствование системы информации населения о мерах личной и общественной профилактики рака.
Одним из направлений профилактической медицины является ранняя диагностика заболеваний, позволяющая предотвратить тяжелое развитие заболевания и его осложнения. Существующие методы диагностики опухолевых процессов недостаточно эффективны на ранних стадиях рака: часто заболевание выявляется в III, IV стадиях заболевания (31,6% и 27,7%). Одним из перспективных направлений скринингового типа является комплекс иммуноферментных копрологических методов для раннего выявления неизъязвленных форм колоректального рака. Метод показал на нашем материале определенную эффективность и перспективность для диагностики ранних форм рака и доклинического выявления рецидивов злокачественного новообразования.
Определение концентрации Гливека в плазме крови методом жидкостной хроматографии и тандемной масс-спектрометрии подтвердило высокую эффективность у пациентов с локализованными и диссеминированными формами GIST.
Внедрение новых методов диагностики ранних форм и рецидивов онкологических заболеваний свидетельствует о целесообразности, доступности и воспроизводимости современных новых методов (глава V).
Проведенное исследование позволило предложить « Систему совершенствования диспансерного наблюдения онкологических больных » (см. блок-схему.
Блок – схема « Совершенствование системы диспансерного наблюдения онкологических больных».
Условием совершенствования системы диспансерного наблюдения онкологических больных является сохранение основы специализированной диспансерной помощи, имеющей свои традиции, а также развитие новых направлений отечественной онкологической службы, при этом важна оценка качества организации помощи на уровне первичного звена.
Основу первичного звена в отечественной онкологии составляют диспансеры. Уровень организации работы ОД №2 г. Москвы был положительно оценен при социологическом исследовании. При проведении опроса 88,9% врачей отметили улучшение работы диспансера за последние 3 года; 70,95% пациентов удовлетворены результатами медицинского обслуживания в диспансере.
Современный уровень работы диспансера позволил расширить направления деятельности диспансера: оценить качество жизни пациентов и дать предложения по его улучшению(блок I); оценить условия труда врачей, работающих в диспансере (блок II) c соответствующими рекомендациями; внедрить новые информационные технологии, направленные на повышение уровня профилактики онкозаболеваний (блок III); внедрить новые технологии диагностики и контроля лечения с целью выявления ранних стадий заболевания, рецидивов и метастазов (блок IV).- Рисунок Блок-схема
Предложена и внедрена «Система совершенствования диспансерного наблюдения онкологических больных», которая основана на следующих принципах:
● сохранение сложившейся специализированной помощи онкологическим больным;
● освоение новых направлений развития отечественной онкологической службы;
● расширение направлений деятельности онкодиспансера, как первичного звена онкологической службы;
● оценка качества жизни онкологических пациентов и условий труда медперсонала в частности врачей онкологического диспансера;
● внедрение новых технологий диагностики, лечения и контроля за ходом лечебно-профилактических мероприятий с целью выявления более ранних стадий заболевания, рецидивов и метастазов;
● внедрение новых информационных технологий направленных на повышение уровня профилактики онкологических заболеваний и расширение знаний больного о поведении в социуме.
При хорошо налаженной системе традиционного диспансерного наблюдения эти направления по внедрению новых технологий могут быть расширены; данный подход может использоваться в диспансерной практике другого профиля.
РЕЗЮМЕ
Диспансерная система наблюдения, лечения и реабилитации больных в России в широкую практику начало входить в 20-е годы ХХ века и показала свою эффективность при различных заболеваниях, имеющих социальную значимость: туберкулез, психиатрия, венерология, онкология. Онкологическая служба России располагает значительной сетью ЛПУ разного уровня, включая диспансеры. В Москве функционируют 4 диспансера и...
Исследования проводились на базе ГУЗ ОД №2 г. Москвы, который обеспечивает консультативно-диагностическую, лечебно-профилактическую помощь населению САО и СЗАО (около 2 млн. человек). Имеет типовую структуру, выполняет функции в соответствии с положением……….., Уставом ……….., приказами. со штатами….человек. Диспансер оборудован современной диагностической аппаратурой (УЗИ, рентген, эндоскопия, цитологическая лаборатория). Административно ГУЗ ОД №2 подчиняется ……….., имеет организационно-функциональные связи с 4-мя специализированными ЛПУ, c 2-мя городскими клиническими больницами.
Современный уровень оснащенности ОД №2 и организации диспансерного наблюдения больных положительно отражается на показателях распространенности онкологических заболеваний в зоне обслуживания населения: несмотря на рост заболеваемости, ситуация с онкопатологией в САО и СЗАО более благоприятная, чем в целом по Москве и РФ. Это позволяет использовать имеющиеся резервы и внедрять новые технологии, появляется возможность обратить внимание на качество жизни наблюдаемых больных, их психо-эмоциональные состояния, бытовые проблемы. Оценку качества жизни пациентов и меры необходимо проводить одновременно с оценкой качества и условий труда врачей онкологического диспансера. Врач несет не только профессиональную, но и социальную ответственность за каждую личность - своего пациента. Наряду со статистическими данными, определяющими индикаторы здоровья населения - продолжительность жизни, уровень и структура заболеваемости, состояние организации здравоохранения, уровень общественного здоровья и т.д. - важна субъективная оценка самочувствия личности, ее отношение к своему здоровью и заболеванию. Появляется новый термин - качество жизни пациента, который в Европе и США, в частности в онкологии, используется уже более 20 лет. Качество жизни больного определяется степенью потери здоровья, этапом развития опухолевого процесса. Так, на ранних стадиях заболевания физическое состояние больного, как правило, не нарушено, но возникает изменение психологического и социального статуса. В поздних стадиях пациент переживает критические изменения во всех сферах жизни. Метод исследования качества жизни пациента открывает возможности точного описания многоплановых нарушений у онкологического больного. Качество жизни и здоровья определяется состоянием следующих сфер: физические функции, психические, независимость, взаимоотношения с людьми, окружающая среда, духовность.
Социологическое исследование позволило дать оценку качества жизни онкологических больных, сгруппировав показатели в 4 группы: психо-эмоциональная сфера больного, медикосоциальные проблемы, организация медицинской помощи в диспансере; экономические проблемы.
Ответы респондентов позволяют считать, что одним из компонентов специализированной онкологической помощи больным являются их психологическая и социальная поддержка, что входит в дополнительные мероприятия по улучшению качества жизни и комфортного лечения и наблюдения больных в диспансере.
Результаты опроса врачей онкодиспансера сгруппированы по трём группам: организационные разделы работы диспансера; финансово-экономические аспекты работы врача; новые организационные технологии и повышение квалификации врачей.
По отдельным показателям мнения врачей и пациентов совпадают; например в оценке комфортности и организации работы диспансера, финансовых проблем и др. С учетом полученных результатов предложена система организационных мероприятий.
Одним из направлений решения организационных задач в области онкологии является профилактика злокачественных новообразований, направленная на предупреждение заболевания, контроль факторов риска, раннее выявление заболевания, уменьшение осложнений.
Качество жизни и здоровья определяется взаимосвязью объективных и субъективных показателей. Кроме опросов важны информационные источники, в которых представлены проблемы здоровья, формы поведения человека при потере здоровья.
Разработаны памятки-инструкции по раннему выявлению РМЖ и КРР, наиболее встречающихся локализаций. Эти памятки направлены на выработку активной позиции индивидуума в отношении собственного здоровья, на организацию правильного взаимодействия больного, родственников и персонала, на обучение пациентов элементарными навыками самодиагностики.
Важными направлениями профилактики злокачественных новообразований является ранняя диагностика, что позволяет констатировать заболевание при ранних формах развития. Наше внимание привлек один из перспективных методов скринингового типа - комплекс иммуноферментных копрологических методик – TuM2-Pk для раннего выявления КРР, а также метод жидкостной хроматографии и тандемной масс-спектрометрии для определения концентрации Гливека в плазме крови при GIST. Эффективные результаты свидетельствуют о целесообразности, доступности, воспроизводимости данных методов в амбулаторной практике.
Предложена и внедрена «Система совершенствования диспансерного наблюдения онкологических больных», которая основана на следующих принципах:
● сохранение сложившейся специализированной помощи онкологическим больным;
● освоение новых направлений развития отечественной онкологической службы;
● расширение направлений деятельности онкодиспансера, как первичного звена онкологической службы;
● оценка качества жизни онкологических пациентов и условий труда медперсонала в частности врачей онкологического диспансера;
● внедрение новых технологий диагностики, лечения и контроля за ходом лечебно-профилактических мероприятий с целью выявления более ранних стадий заболевания, рецидивов и метастазов;
● внедрение новых информационных технологий направленных на повышение уровня профилактики онкологических заболеваний и расширение знаний больного о поведении в социуме.
При хорошо налаженной системе традиционного диспансерного наблюдения эти направления по внедрению новых технологий могут быть расширены; данный подход может использоваться в диспансерной практике другого профиля.
Заключение
С начала XX в. началось активное изучение распространения раковых заболеваний. Анализ заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований имеет большое значение для определения потребности населения в медицинской помощи онкологическим больным, разработки методов профилактики, подготовки кадров и программ противораковых мероприятий.
Современный уровень заболеваемости населения злокачественными новообразованиями отличается в разных странах, но даже в развитых государствах он сохраняется достаточно высоким. В борьбе с данной патологией медицина достигла определенных успехов, отмечается положительная тенденция относительной пятилетней выживаемости онкологических больных по отдельным видам злокачественных новообразований; статистически достоверные различия получены за период 1975-77гг.(50%) и 1999-2005гг. (68%), по данным США.
В России абсолютное число заболеваний злокачественными новообразованиями в 2009г. было больше на 14%, чем в 1999г; показатель распространенности составил 1897,0 на 100 тыс. нас. Статистические данные заболеваемости населения России ЗНО свидетельствуют о выраженных региональных различиях: от 2457,4 на 100 тыс. населения в Московской области до 923,7 в Республике Саха-Якутия
В Москве (по отдельным видам) онкологических заболеваний показатели ниже, чем в России.
Анализ заболеваемости и смертности от ЗНО на отдельной территории Москвы, в частности САО и СЗАО, имеет большое значение для разработки целевых мероприятий на уровне первичного звена здравоохранения с учетом особенностей распространения ЗНО и условий оказания медицинской помощи.
Заболеваемость ЗНО в САО и СВАО г. Москвы с населением около 2-х млн. человек в 2009г. составляла 243,9 на 100 тыс. нас. и имеет тенденцию к росту (215,2 на 100 тыс. нас в 2004г.; 287,0 в 2010г.). Показатель заболеваемости женского населения увеличился на 8,4%, у мужчин- на 6,6%. Отмечено, что почти каждый третий мужчина заболевает ЗНО органов дыхания, каждая вторая опухоль локализуется в органах пищеварения. У женщин превалирует рак молочной железы и ободочной кишки; преобладают гормональнозависимые опухоли (42,1%) над гастроэнтерологической локализацией (26,0%).
Резкий скачок онкологических заболеваний на территории СВАО и САО к 2009г. отмечен в молодом работоспособном возрасте 30-39 и 40-49 лет у мужчин и женщин с последующим ростом заболеваемости в более старших возрастных группах. Рост заболеваемости у мужчин относится к локализациям: легкое, желудок, ободочная кишка. У женщин – это молочная железа, желудочно-кишечный тракт, гениталии.
За последние десятилетия изменились приоритеты в локализации злокачественных новообразований. Отмечается снижение заболеваемости раком пищевода, желудка, рост заболеваемости раком ЖКТ, при этом мужчины страдают ЗНО этой локализации чаще, чем женщины. Это объясняется изменением типа пищеварения; изменение режима и характера питания, вредные привычки приводят к преобладанию кишечного пищеварения над желудочным, развитию хронических энтероколитов, панкреатитов, гепатитов и т.д. Это факторы риска, ведущие к злокачественным новообразованиям, в связи с чем необходимы методы раннего выявления патологии данной локализации.
Злокачественные новообразования являются одной из причин смертности населения. В России (2009г.) в структуре смертности населения злокачественные новообразования составляли 14,5%, занимая вторую ранговую позицию среди ведущих причин смерти; в Москве этот показатель равен 12,6%, занимая третье место.
Показатель смертности на 100 тыс. нас. от онкологических заболеваний в САО и СЗАО за период 2004 – 2009гг. был ниже, чем в РФ и в целом по Москве, что может свидетельствовать о достаточно эффективной работе диспансера №2 г. Москвы.
Пятилетняя выживаемость онкологических больных (все локализации) за период 2004-2010гг. составила 69% (по данным ОД №2 г. Москвы), что совпадает с данными зарубежных авторов.
Анализ основных показателей распространенности злокачественных новообразований в СЗАО, САО в сравнении с данными по России и Москве свидетельствует, что в отдельной территории г. Москвы ситуация аналогичная Московской и более благоприятная по сравнению с РФ. Общие тенденции по данному заболеванию аналогичные показателям РФ и г.Москвы: это рост числа онкозаболеваний, изменение приоритетов по локализациям патологии, возрастно-гендорные показатели и т.д. Ситуация с онкологическими заболеваниями в СЗАО и САО г. Москвы свидетельствует о достаточной эффективности существующей системы диспансерного наблюдения этой категории больных; возникает возможность внедрения новых технологий и совершенствования организационных мероприятий с учетом современных условий и достижений медицинской науки.
Совершенствование организации и управления здравоохранением в современных условиях невозможно без информационного обеспечения, позволяющего руководителям оперативно получать и целенаправленно использовать информацию по различным вопросам оказания медицинской помощи населению, осуществляя обратную связь в системе. Одним из инструментов обратной связи в здравоохранении является изучение общественного мнения разного уровня. Показатели официальной статистики часто не позволяют выявить социальный аспект организационных мероприятий. Это способствует значительному расширению за последние годы социологических исследований по разнообразным проблемам медицины и здравоохранения.
Социологические исследования достаточно широко используются в области организации здравоохранения. Особое значение они приобретают на уровне ЛПУ, являющегося основным звеном реформ в здравоохранении. Для оценки эффективности функционирования ГУЗ ОД №2 проведено социологическое изучение мнения пациентов о качестве их жизни и условий труда врачей этого ЛПУ. Опрошено 535 пациентов и 37 врачей из 42, работающих в диспансере. Проведена оценка респондентов по возрасту, полу, образованию, семейному положению, трудовой занятости, уровню доходов, для врачей- по стажу работы в ОД №2 г. Москвы.
Установление факта онкологического заболевания является огромным психологическим «шоком» для пациента и его родственников. Возникает проблема адаптации в обществе, снижение качества жизни заболевшего и др. В ходе опроса пациентов выявлено, что 44,2 на 100 респондентов испытывают чувство страха, особенно лица пожилого возраста; 33,9 из 100 не уверены в исходе заболевания; лица старших возрастных групп испытывают чувство обреченности(33,0%), пациенты трудоспособного возраста тревожатся о перспективе с работой. Отмечается недостаток информации о заболевании, 23,2 на 100 опрошенных хотят знать больше о своем диагнозе. Многие испытывают трудности из-за отсутствия информации по социальным льготам, по оформлению инвалидности; 46,6% больных хотят иметь доступную для восприятия брошюру-памятку о своем поведении в быту; 53,2% респондентов независимо от возраста свидетельствуют, что с момента заболевания у них улучшились отношения с супругами или не изменились –(37,0%); 60,1%- отметили также улучшение отношений к ним детей. Проведение химиотерапии плохо отразилось на самочувствии больного и его работоспособности у 23,9% и столько же респондентов подчеркнули, что общее состояние зависит от степени токсичности препаратов. Ряд респондентов отметили ограничения в пользовании транспортом, 74,4%- неспособны водить машину. Эти данные свидетельствуют о необходимости создания для онкологических больных условий его психологической и социальной поддержки как одного из компонентов специализированной помощи.
При оценке медицинского обслуживания 45,5% указали на его улучшение за последние 1-3 года, 5,6% считают, что оно ухудшилось; отмечен дискомфорт при посещении диспансера: сбои в работе регистратуры, в работе медсестер, очереди до 3х часов в ожидании приема онколога, химиотерапии, нерегулярная поставка лекарств и др. В то же время значительная часть респондентов (70,9%) удовлетворенна результатами медицинского обслуживания в диспансере. Эти результаты опроса свидетельствуют о резервах повышения эффективности организации помощи в амбулаторных условиях.
В настоящее время большинство пациентов (74,4%) считают эффективной бесплатную государственную медицинскую помощь. Отмечено, что в диспансере отсутствует взимание неформальных платежей (97,5%), однако 2,5% респондентов подтвердили факт «вымогательства» денег с пациентов; 92,2% респондентов считают возможным «отблагодарить» врача (цветы, конфеты и т.д.); 83,7% считают, что для исключения факта «вымогательства» необходимо увеличить месячную заработную плату врачам до 50-100 тыс. рублей. Эти результаты опроса позволили оценить взгляд пациента на экономические аспекты медицинской помощи онкологическим больным. Анализ социологического исследования среди онкологических пациентов ОД №2 г. Москвы позволил оценить качество их жизни по параметрам:
●психо-эмоциональное состояние заболевших;
●медико-социальные факторы, влияющие на состояние больного;
●удовлетворенность медицинским обслуживанием на амбулаторном уровне;
●экономический аспект медицинских услуг.
При проведении опроса врачей ставилась цель оценки условий их труда, изучались мнения респондентов по существующей ситуации и проблемам организации работы, лечебно-диагностического процесса в ОД №2 г. Москвы, способах решения проблем и т.д.
Большинство респондентов (75,0%) сошлись на мнении, что за последние 3 года улучшилась оснащенность диспансера медицинским оборудованием, лекарственными средствами и др., 21,4% считают, что стало хуже; 88,9% указали на улучшение в целом работы диспансера; 75,0% (стаж более 10 лет) отмечают увеличение заработной платы, 25,0% - уменьшение; 34,5% респондентов считают неприемлемым финансирование из средств ОМС такой социально значимой службы как онкология, ещё 27,6% - не понимают, что это дает для развития службы, а 10,3% (преимущественно лица старшего возраста) не знают что такое ОМС.
Выявлено, что 50% врачей не неудовлетворенны работой регистратуры, одна треть – работой медсестер, а так же работой администрации, аптеки. Отмечена большая нагрузка на приеме врача (40,5%), неправильное распределение потоков пациентов, неукомплектованность штатов, неэтичное поведение некоторых пациентов и их родственников, недостаточная преемственность в работе подразделений диспансера (22,9%). Все это создает некомфортные условия труда врачей, работающих с тяжелой категорией больных.
Отмечается ограничение информации об инновациях в области медицины, потеря инициативности врачебного персонала, отсутствие навыков в работе на компьютере и др. 81,2% респондентов независимо от возраста и стажа работы высказались за необходимость компьютеризации всех кабинетов диспансера, 18,8 %- за установку компьютеров только в кабинетах заведующих. 70,6% респондентов независимо от стажа работы высказали положительное отношение к бесплатной медицине; 53,5% - предлагали больным ряд платных обследований, препаратов и т.д., 90% больных соглашаются с этим. 77,8% респондентов придерживаются мнения, что зарплата врача-онколога должны быть достойной и увеличена до 100 тыс. рублей, чтобы не получать «благодарности» от больных; в настоящее время зарплата врача не зависит от качества медицинских услуг (67,3%); 55,8% опрошенных считают, что для повышения эффективности и качества медицинской помощи необходима качественная система повышения квалификации. Наиболее целесообразной формой является обучение на центральных базах, а также участие в конференциях.
Социологический опрос врачей ОД №2 г. Москвы позволил оценить условия труда по разделам:
● организационные разделы работы диспансера;
● финансово-экономические аспекты работы врача;
● новые организационные технологии и повышение квалификации врачей.
Результаты социологического исследования по оценке качества жизни онкологических больных и условий труда врачей ОД №2 г. Москвы позволили сделать предложение по усовершенствованию организации медицинской помощи в амбулаторных условиях по следующим направлениям:
- повышение доступности онкологической медицинской помощи для пациентов путем дальнейшего совершенствования организации работы подразделений ОД №2 (регистратуры, кабинета химиотерапии и др.), в том числе, с использованием системы нормирования труда;
- дальнейшее повышение оснащенности лечебно-профилактического учреждения современным оборудованием, лекарственными средствами и медицинскими расходными материалами;
- улучшение поставок лекарственных препаратов;
- создание условий для психологической поддержки пациентов;
- развитие информационного обеспечения управления в данном ЛПУ;
- дальнейшее совершенствование (внедрение) системы дифференцированной оплаты труда медицинских работников, ориентированной на качество и результаты оказанных медицинских услуг;
- дальнейшее совершенствование кадровой политики, в том числе, регулярное проведение подготовки и непрерывное повышение квалификации медицинского персонала данного ЛПУ;
- улучшение преемственности между различными ЛПУ, оказывающими онкологическую медицинскую помощь населению и др.
Ранняя диагностика заболеваний является одним из направлений профилактической медицины и позволяет предупредить тяжелые проявления заболеваний, а также добиться излечения. Диагностика и выявление онкологических заболеваний на ранних стадиях является важной и сложной задачей здравоохранения. Существующие методы диагностики опухолевых заболеваний (рентгеновские, эндоскопические, морфологические и т.д.) не позволяют выявить онкотрансформацию и поэтому недостаточно эффективны на ранних стадиях заболевания.
Широко используемые современные методы диагностики при таких ЗНО как рак желудка, толстого кишечника зачастую выявляют заболевание уже в III и IV стадиях, диссеминированные формы данных заболеваний встречаются у трети заболевших - 31,6%.
Одним из перспективных направлений диагностики скринингового типа для раннего выявления КРР является комплекс иммуноферментных копрологических методов – Tu M2-PK. Проведена оценка диагностической чувствительности в отношении КРР 3-х новых иммуноферментных тестов, выявляющих в кале гемоглобин (Hb) человека, комплекс гемоглобина / гаптоглобина (hHb/Hp) и опухолевую пируваткиназы (fTuM2-PK) у больных с полипами кишечника (12 человек) в сравнении с группой доноров (47 здоровых лиц). Показано, что доля случаев повышенного уровня hHb у больных с полипами кишечника составила 25%, а у доноров - 6,4%. Такую же тенденцию выявили при определении hHb/Hp: в группе больных с полипами кишечника этот показатель оказался повышенным и составил 16,7%, в отличие от группы доноров, где показатель был отрицательным и составил - 0%. Уровень маркера Tu M2-PK также оказался выше у пациентов с диагнозом полип кишечника (81,1%) в сравнении с группой доноров(58,3%).
Результаты настоящего исследования показали определенную высокую чувствительность и специфичность 3-х маркеров, особенно при сочетании в паре, так как изменение хотя бы одного маркера можно считать позитивным ответом. Tu M2-PK можно считать универсальным диагностическим маркером, основанном на особом метаболизме (преобладание гликолиза над аэробным дыханием) опухолевых клеток. Метод можно использовать как для диагностики, так и для мониторинга онкологических больных с целью оценки эффективности лечения и доклинического выявления рецидивов заболевания. Наши данные свидетельствуют, что копрологический тест Tu M2-PK является перспективным лабораторным методом скринингового типа, направленным на выявление неизъязвленного КРР в амбулаторных условиях.
В настоящей работе также было проведено изучение концентрации Гливека в плазме крови методом высокоэффективной жидкостной хроматографии и тандемной масс-спектрометрии у 15 пациентов с локализованной формой GIST и у 15 больных с диссеминированной формой этого заболевания. Такой контроль за ходом проведения терапии Гливеком позволяет корректировать лечебный процесс, отражая эффект или неудачу результатов лечения, продлевая курс в случае его эффективности подбирая индивидуальные дозы, тем самым продлевая продолжительность жизни больного. Как отражение эффективности лечения определен показатель продолжительности жизни - выживаемости пациентов. При локализованных процессах 100% пациентов пережили 3х летний рубеж наблюдения, 4 и 5 лет прожили 50% больных (5 лет наблюдения); при диссеминированных формах заболевания 4-5 лет прожили 83,3%, 8 лет наблюдаются 41,7% (наблюдение 8 лет).
Апробация новых методик диагностики ранних форм и рецидивов онкологических заболеваний в условиях хорошо оснащенного онкологического диспансера показала целесообразность внедрения новых технологий на раннем этапе наблюдения за больными, доступность предложенных методов в амбулаторных условиях.
Проведенное исследование позволило предложить «Систему совершенствования диспансерного наблюдения онкологических больных», включающую 4 дополнительных блока.
Диспансерная система наблюдения, лечения и реабилитации больных в России в широкую практику начало входить в 20-е годы ХХ века и показала свою эффективность при различных заболеваниях, имеющих социальную значимость: туберкулез, психиатрия, венерология, онкология. Онкологическая служба России располагает значительной сетью ЛПУ разного уровня, включая диспансеры. [В Москве система диспансерного наблюдения представлена 4 диспансерами...]
Исследования проводились на базе ГУЗ ОД №2 г. Москвы, который обеспечивает консультативно-диагностическую и лечебно-профилактическую помощь населению САО и СЗАО (около 2 млн. человек). Имеет типовую структуру, выполняет функции в соответствии с положением………..,Уставом ……….., приказами. со штатами….человек. Диспансер оборудован современной диагностической аппаратурой (УЗИ, рентген, эндоскопия, цитологическая лаборатория). Административно ГУЗ ОД №2 подчиняется ……….., имеет организационно-функциональные связи с 4-мя специализированными ЛПУ, c 2-мя городскими клиническими больницами.
Современный уровень оснащенности диспансера и организации диспансерного наблюдения больных положительно отражается на показателях распространенности онкологических заболеваний в зоне обслуживания населения; несмотря на рост заболеваемости, ситуация с онкопатологией в САО и СЗАО более благоприятная, чем в целом по Москве и РФ. Это позволило использовать имеющиеся резервы, внедрить новые технологии, разработать систему совершенствования диспансерного наблюдения онкологических больных. Появилась возможность обратить внимание на качество жизни наблюдаемых больных, их психо-эмоциональное состояние, бытовые проблемы. Оценку качества жизни пациентов необходимо проводить одновременно с оценкой условий труда врачей онкологического диспансера. Врач несет не только профессиональную, но и социальную ответственность за каждую личность - своего пациента. Наряду со статистическими данными, определяющими индикаторы здоровья населения - продолжительность жизни, уровень и структура заболеваемости, состояние организации здравоохранения, уровень общественного здоровья и т.д., важна субъективная оценка самочувствия личности, ее отношение к своему здоровью и заболеванию. Появляется новый термин - качество жизни пациента, который в Европе и США, в частности в онкологии, используется уже более 20 лет. Качество жизни больного определяется степенью потери здоровья, этапом развития опухолевого процесса. Так, на ранних стадиях заболевания физическое состояние больного, как правило, не нарушено, но возникают изменения психологического и социального статуса. В поздних стадиях пациент переживает критические изменения во всех сферах жизни. Метод исследования качества жизни пациента открывает возможности точного описания многоплановых нарушений у онкологического больного. Качество жизни и здоровья определяется состоянием следующих сфер: физические функции, психические, независимость, взаимоотношения с людьми, окружающая среда, духовность.
Социологическое исследование позволило дать оценку качества жизни онкологических больных, сгруппировав показатели в 4 группы.
Ответы респондентов позволяют считать, что одним из компонентов специализированной онкологической помощи больным являются их психологическая и социальная поддержка, что входит в дополнительные мероприятия по улучшению качества жизни и комфортного лечения и наблюдения больных в диспансере.
Результаты опроса врачей онкодиспансера сгруппированы по трём группам. По отдельным показателям мнения врачей и пациентов совпадают; например в оценке комфортности и организации работы диспансера, финансовых проблем и др. С учетом полученных результатов предложена система организационных мероприятий.
Одним из направлений решения организационных задач в области онкологии является профилактика злокачественных новообразований, направленная на предупреждение заболевания, контроль факторов риска, раннее выявление заболевания, уменьшение осложнений.
Качество жизни и здоровья определяется взаимосвязью объективных и субъективных показателей. Кроме опросов важны информационные источники, в которых представлены проблемы здоровья, формы поведения человека при потере здоровья.
Разработаны памятки-инструкции по раннему выявлению РМЖ и КРР, наиболее часто встречающихся локализаций. Эти памятки направлены на выработку активной позиции индивидума в отношении собственного здоровья, на организацию правильного взаимодействия больного, родственников и персонала, на обучение пациентов элементарным навыкам самодиагностики.
Важными направлениями профилактики злокачественных новообразований является ранняя диагностика, что позволяет констатировать заболевание при курабельных формах его развития. Наше внимание привлек один из перспективных методов скринингового типа - комплекс иммуноферментных копрологических методик – TuM2-Pk для выявления КРР, а также метод жидкостной хроматографии и тандемной масс-спектрометрии для определения концентрации Гливека в плазме крови при GIST. Эффективные результаты апробации методов свидетельствуют о целесообразности, доступности, воспроизводимости данных методов в амбулаторной практике.
Таким образом, «систему совершенствования диспансерного наблюдения онкологических больных» включающую 4 блока, как дополнительные условия повышения эффективности диспансерной службы:
●качество жизни пациентов;
●условия труда врачей диспансера;
●внедрение новых информационных технологий;
●внедрение новых методов диагностики и контроля за лечением.
При этом соблюдается ряд принципов:
● сохранение сложившейся специализированной помощи онкологическим больным;
● освоение новых направлений развития отечественной онкологической службы;
● расширение направлений деятельности онкодиспансера, как первичного звена онкологической помощи;
● внедрение новых технологий, доступных на диспансерном уровне.
Практические рекомендации.
● С целью улучшения ранней диагностики рака кишечника рекомендовать участковым врачам и врачам общей практики вести отбор пациентов группы риска по заболеванию рака толстого кишечника и прямой кишки и направлять пациентов после обследования на диспансерный учет и наблюдение.
● Проводить активную санитарно-просветительную работу в поликлиниках и онкодиспансерах, внедрить иллюстрированные руководства по ранней диагностике и самодиагностике онкологических заболеваний кишечника и других локализаций.
● Качество жизни онкологических пациентов является одним из критериев оценки их состояния и эффективности процесса лечения и наблюдения в диспансерных условиях, для реализации этого критерия целесообразно внедрить в практику анкету – опросник для оценки основных параметров качества жизни онкологических пациентов.
● В современных условиях диспансерной системы наблюдения и лечения онкологических больных необходимо внедрение новых технологий ранней диагностики раковых заболеваний, методов профилактики, информационно-иллюстративных технологий, что достаточно и эффективно на амбулаторном этапе и позволит повысить эффективность диспансерной онкологической службы.
Выводы:
1. Проведен сравнительный анализ распространенности онкологических заболеваний на отдельной территории г. Москвы с населением около 2 млн. человек зоны обслуживания ГУЗ ОД №2 г. Москвы, в Москве и РФ. Статистические данные по заболеваемости и смертности свидетельствуют о более благополучной ситуации в САО и СЗАО по сравнению с Москвой и РФ. Данные по заболеваемости на 100 000 нас. онкологических больных свидетельствуют о росте показателя по России (2004г. – 313,6, 2008г. – 355,9), по Москве также отмечается рост показателя (2004г. – 285,3, 2008г. – 307,6); по САО, СЗАО (2004г. – 215,2, 2008г. – 218,2). Показатель смертности по РФ 2004г. – 192,0; 2008г. – 204,9; по Москве 2004 – 167,1; 2008г. – 150,7; по САО и СЗАО 2004г. – 124,1; 2008г. -118,7.
Заболеваемость злокачественными новообразованиями в САО и СЗАО г. Москвы аналогично показателям РФ и Москвы по изменению локализации, гендорно-возрастным показателям; имеет четкую тенденцию к росту: в 2004г. – 215,2 на 100 тыс. нас; в 2010г. – 287,0 на 100 тыс. нас. Показатель заболеваемости женского населения увеличился на 8,4%, у мужчин - на 6,6%. Резкий скачок онкологических заболеваний в зоне обслуживания ОД №2 г. Москвы отмечен к 2009г. в молодом работоспособном возрасте 30-39 и 40-49 (у мужчин и женщин). Рост заболеваемости у мужчин относится к локализациям: легкое, желудок, ободочная кишка; у женщин – молочная железа, желудочно-кишечный тракт, гениталии. Отмечается рост заболеваемости раком ЖКТ (2004-2009гг.), чаще у мужчин.
Злокачественные новообразования являются одной из причин смертности населения: в 2009г. в России в структуре смертности онкозаболевания составили 14,5 %. занимая вторую ранговую позицию, в Москве этот показатель равен 12,6%, занимая третью ранговую позицию среди ведущих причин смертности. В зоне обслуживания ОД №2 смертность от злокачественных новообразований в 2004, составила 124,1 на 100 тыс. нас., в 2010г. – 117,6, это значительно ниже, чем в РФ и в г. Москве.
Определена общая пятилетняя выживаемость онкобольных (все локализации, 2004-2010гг.) она составила, по данным ОД №2 г. Москвы, 69%, что совпадает с зарубежными данными. Относительно благополучная ситуация в зоне обслуживания ОД №2 г. Москвы свидетельствует о достаточно эффективной работе диспансера и смежных учреждений г. Москвы это их административных округов, что было подтверждено при социологическом исследовании; имеются резервы для совершенствования диспансерного наблюдения онкобольных с учетом современных условий и новых технологий.
2. Определенны некоторые параметры качества жизни пациентов, наблюдавшихся в онкологическом диспансере №2 г. Москвы, на основе проведения социологического исследования. В ходе опроса онкологических пациентов выявлено, что 44,2% респондентов испытывают чувство страха, особенно лица пожилого возраста; 33,9% не уверенны в исходе заболевания, 33,0% лиц старших возрастных групп испытывают обреченность; треть пациентов трудоспособного возраста тревожатся о перспективе с работой; 23,2% - 46,6% респондентов отметили недостаток информации о своем диагнозе, о социальных льготах, инвалидности, о поведении в быту, в социуме и др.; 53,2%-60,% опрошенных пациентов независимо от возраста свидетельствуют об улучшении отношений родственников. Процесс лечения плохо отразился на самочувствии и работоспособности у 23,9% больных; 74,4% отметили потерю способности водить машину; 70,9% респондентов удовлетворены медицинским обслуживанием в диспансере; в то же время ряд опрошенных отмечает дискомфорт при посещении диспансера: сбои в работе регистратуры, медперсонала, очереди до 3х часов в ожидании приема и др. 74,4% пациентов считают эффективной бесплатную государственную медицинскую помощь; 97,5% - отметили отсутствие неформальных платежей в диспансере, но 2,5% - подтвердили факт «вымогательства» денег с пациентов; 92,2% респондентов считают возможным «отблагодарить» врача (цветы, конфеты и т.д.); для исключения факта «вымогательства» 83,7% считают, что необходимо увеличить зарплату врачам до 50-100 тысяч рублей. Анализ данных опроса пациентов онкологического диспансера №2 г. Москвы позволил оценить качество их жизни по 4 параметрам:
● психо-эмоциональное состояние заболевших;
● медико-социальные факторы, влияющие на состояние больного;
● уровень удовлетворенности медицинским обслуживанием на амбулаторном уровне;
● Экономический аспект медицинских услуг.
Результаты социологического исследования свидетельствуют о резервах повышения комфортности и качества жизни пациентов.
3. Социологическое исследование по оценке условий труда врачей онкодиспансера №2 г. Москвы позволило выявить их мнения по существующей ситуации и проблемам организации работ в диспансере. Большинство респондентов (75,0%) сошлись на мнении, что за последние 3 года в диспансере улучшилась оснащенность медицинским оборудованием, лекарствами и др.; 88,9% отметили улучшение работы диспансера; 75,0% (стаж более 10 лет) отмечают увеличение зарплаты; 34,5% считают, что такую социально значимую службу как онкология нельзя финансировать из средств ОМС; 70,6% респондентов с разными стажем работы высказали положительное отношение к бесплатной медицине; 77,8% - придерживаются мнения, что зарплата врача-онколога должна быть достойной и увеличена до 100 тыс. рублей, что бы не получать «благодарности» от больных. Отмечается ограничение информации об инновациях в области медицины, отсутствие навыков в работе на компьютере, 81,2% респондентов независимо от возраста и стажа работы высказались за необходимость компьютеризации всех кабинетов; 50% врачей неудовлетворенны работой регистратуры , работой медсестер (30%) и др.; Отмечена большая нагрузка на приеме врача (40,5% респондентов), недостаточная преемственность в работе подразделений (22,9%); 55,8% опрошенных считают, что для повышения эффективности и качества медицинской помощи необходима качественная система повышения квалификации. Отмеченные при опросе недостатки создают недостаточно комфортные условия труда врачей и требуют системы организационных мероприятий, улучшающих рабочую обстановку врачей. Опрос врачей онкодиспасера №2 г. Москвы позволил оценить их условия труда по разделам:
● Организационные разделы работы диспансера;
● Финансово-экономические аспекты работы врача;
● Новые организационные технологии и повышение квалификации врачей.
Эти направления легли в основу предложений по усовершенствованию организации диспансерной работы.
4. Определена диагностическая чувствительность и специфичность 3х новых тестов, выявляющих в кале человеческий гемоглобин (hHb), комплекс гемоглобина с гаптоглобином (hHb/Hp) и опухолевую форму пируваткиназы (fTuM2-PK) для пациентов с полипами кишечника и условно здоровых доноров. Концентрация hHb в кале была повышенной у 25% больных с полипами кишечника, лишь у 6,4% - у доноров; концентрация hHb/Hp у 16,7% больных была выше верхней границы нормы в 6 раз, а у доноров/здоровых не отмечено изменения концентрации ни у одного обследованного. Тест-система выявляющая в кале hHb, обладает высокой специфичностью: у доноров отмечено 93,6% негативных случаев; hHb/Hp у доноров дает 100% отрицательных результатов; специфичность уровня тест-системы fTuM2-PK у доноров составляет 81,1%. Это свидетельствует о реальной возможности активного выявления больных с полипами кишечника и другими онкозаболеваниями с помощью относительно простых неинвазивных иммуноферментных методов.
5. Определение концентрации Гливека (имантиниб мезилат) в плазме крови у больных с локализованными и диссеменированными формами ГИСО (GIST) методом высокоэффективной жидкостной хроматографии и тандемной масс-спектрометрии (LC-MC/MC) показало, что такой контроль позволяет корректировать лечебный процесс, продлевать эффективный курс лечения. Показатели концентрации Гливека в сыворотке крови отражают эффект или неудачу проводимой терапии. Это позволяет проводить индивидуальный подбор дозы, удлинять продолжительность эффективного курса лечения, что ведет к увеличению продолжительности жизни больного. Как отражение эффективности лечения определен показатель продолжительности жизни – выживаемости пациентов. При локализованных формах заболевания 100% пережили 3х летний рубеж наблюдения, 4 и 5 лет прожили 50% пациентов (наблюдение 5 лет); в группе больных с генерализованным процессом 4 и 5 лет пережили 83,3%, 8 лет наблюдаются 41,7% (наблюдение 8 лет). Безрецедивная выживаемость при локализованных формах через один год отмечена у 100% больных, через два года у 88,9%, через три года у 59,3% пациентов; при генерализованной патологии безрецидивная выживаемость определенна у 93,3% через год, у 82,9% пациентов через два года, у 72,6%- через 3-5 лет.
6. Предложена и внедрена система совершенствования диспансерного наблюдения онкологических больных, которая основана на следующих принципах:
● сохранение сложившейся специализированной помощи онкологическим больным, частности, принципы диспансерной работы;
● освоение новых направлений развития отечественной онкологической службы на амбулаторном этапе;
● расширение направлений деятельности онкодиспансера, как первичного звена онкологической службы;
● оценка качества жизни онкологических пациентов и условий труда медперсонала, в частности врачей, онкологического диспансера с принятием организационных мер по улучшению комфортности в процессе наблюдения больных в диспансере и условий труда врачей, что находит отражение на качество их жизни.
● внедрение новых технологий диагностики, лечения и контроля за ходом лечебно-профилактических мероприятий с целью выявления более ранних стадий заболевания, рецедивов и метастазов;
●внедрение новых информационных технологий направленных на повышение уровня профилактики онкологических заболеваний и расширение знаний больного о поведении в социуме.
Список литературы
|
1 |
Андреева Г.М. Психология социального познания: Учебное пособие для студентов вузов. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Аспект Пресс, 2005 |
|
2 |
Андреева Г.М. Социальная психология: Учебник для вузов. - М.: Аспект Пресс, 2001 |
|
3 |
Базин И.С. Рак толстой кишки - состояние проблемы / И.С. Базин, А.М.Тарин, С.А. Жарков// Рус. мед. журн.- 2003- №11 - с.674 |
|
4 |
Бальцерович Л. Социализм, капитализм, трансформация: Очерки на рубеже эпох/ Пер, с польского. - М.: Наука/УРАО, 1999 |
|
5 |
Барулин B.C. Социально-философская антропология. Человек и общественный мир. - М.: Академический проект; Альма Матер, 2007.Барулин B.C. Социально-философская антропология. Человек и общественный мир. - М.: Академический проект; Альма Матер, 2007. |
|
6 |
Бергер Петер Л., Бергер Бриджит, Коллинз Р. Личностно-ориентиро-ванная социология. - М.: Академический проект, 2004 |
|
7 |
Бережная М., Асп. А-К. Подросток - наше будущее/Итоги 10-летнего российско-шведского сотрудничества в области охраны здоровья подростков - СПб.: Моби Дик, 2007 |
|
8 |
Бехер О.А., Слонимская Е.М., Куприянова И.Е. Уровень тревоги у женщин, страдающих раком молочной железы. Сиб онкол журн. 2008;(2):26-7. |
|
9 |
Блауберг И.В., Юдин Э.Г., Становление и сущность системного. М., 1973. стр. 164-165. |
|
10 |
Васильева Л.А. Делаем новости!/Учебное пособие. - М.: Аспект Пресс, 2002 |
|
11 |
Величковский Ю.Т. Жизнеспособность нации. Роль социального стресса и генетических процессов в популяции развития демографического кризиса и изменения состояния здоровья населения россии - М., 2009 - 176 с. |
|
12 |
Вишневский А.Г., Андреев Е.М. и др. Демографическая модернизация России, 1900- 2000. Под ред. Вишневского А.Г. М.: Новое издательство, 2006 - 608 с. |
|
13 |
Владимирская ЕБ., МасчанАА, Румянцев А.Г.Апоптоз и его роль в развитии опухолевого роста. Гематол. и трансфузиол. 1997; 42 (5): 4-9. |
|
14 |
Власов В.В. Эффективность диагностических исследований. – М.: Медицина, 1988.-256 с. |
|
15 |
Гарин A.M., Базин И.С. Десять наиболее распространенных злокачественных опухолей. М., 2006. |
|
16 |
Герасименко В.Н., Тхостов А.Ш. Психологические и деонтологические аспекты реабилитации онкологических больных. Клин психоонкол 2002; (2). |
|
17 |
Гидденс Э. Социология/При участии К. Бердсолл: Пер. с англ. 2-е изд., полностью перераб. и доп. - М.: Эдиториал УРСС, 2005 |
|
18 |
Глазунов И.С. Руководство по профилактике в практическом здравоохранении адаптированный вариант рекомендации ВОЗ "Prevention in primary care"/ под ред. И.С. Глазунова, Р.Т. Оганова и др. - М., - 2000 - 87с. |
|
19 |
Гобозов И.А. Социальная философия: учебник для вузов. - М.: Академический проект, 2007 |
|
20 |
Голубков Е.П. Использование системного анализа в отраслевом планировании. - М., 1977 - 135с. |
|
21 |
Гонтмахер Е.Ш. Социальная политика: уроки 90-х. - М.: Гелиос АРВ, 2000 |
|
22 |
Гражданское общество: теория, история, современность/Отв. ред. З.Т. Голенкова. - М.: ИС РАН, 1999 |
|
23 |
Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2008 г. Вести РОНЦ им. Н.Н. БлохинаРАМН 2010;2(Прил 1):55-6. |
|
24 |
Джудит Л. Социальный капитал и социальное расслоение в современной России/Под ред. Джудит Л. Твигг и Кэйт Шектор. - М.: Алышна Паблишер, 2003 |
|
25 |
Дзялошинский И.М. Методы деятельности СМИ в условиях становления гражданского общества: Учебное пособие. - М.: Пульс, 2000 |
|
26 |
Дзялошинский И.М. Формы и методы работы журналиста с источником информации: Учебное пособие. - М.: Пульс, 2001 |
|
27 |
Еремин В.А. Прогностические признаки колоректального рака /В.А. Еремин - Ставрополь, 2007 - 135с. |
|
28 |
Жуков В.И. Российские преобразования: социология, экономика, политика. - М.: Академический проект, 2003 |
|
29 |
Заридзе Д.Г. Эпидемиология, механизмы канцерогенеза и профилактика рака /Д.Г. Заридзе/ Проблемы клинической онкологии 2005 - №2 - с.10-16 |
|
30 |
Заславская Т.И. Социетальная трасформация российского общества. - М.: Дело, 2002 |
|
31 |
Земляной В. П., Трофимова Т. Н., Непомнящая С. Л., Дементь¬ева Т. В. // Практ. онкол. - 2005. - Т. 6, № 2. - С. 71—80. |
|
32 |
Земляной В. П., Трофимова Т. Н., Непомнящая С. Л., Дементь¬ева Т. В. // Практ. онкол. - 2005. - Т. 6, № 2. - С. 71—80. |
|
33 |
Зубаревич Н.В. Социальное развитие регионов России: проблемы и тенденции переходного периода. - М.: Эдиториал УРСС, 2003 |
|
34 |
Иванов П.М., "колоректальный рак" (профилактика и ранняя диагностика) метод рек / П.М. Иванов, В.Г. Игнатьев, Т.Н. Жарникова// - Якутск, 2007 - 9с. |
|
35 |
Изменяющаяся Россия в зеркале социологии/Под ред. М.К. Горшкова, Н.Е. Тихоновой. - М.: Летний сад, 2004 |
|
36 |
Казначеев В.П., Баевский Р.М., Берсенева А.П. Донозологическая диагностика в практике массовых обследований населения.-Л.: Медицина, 1980.-207 с. |
|
37 |
Каминская А.А.Формы профилактической работы медицинских учреждений / А.А, Каминская, О.П. Королев, Л.А., Бальзамова и др.// Пробл. Соц. Гигиены, здр. И истории медицины - 2005 -№3 - с. 29-31. |
|
38 |
Кемеров В.Е. Введение в социальную философию: Учебник для вузов. 4-е изд., испр. - М.: Академический проект, 2001 |
|
39 |
Ким М.Н. Журналистика: методология профессионального творчества. - СПб: Изд-во Михайлова В.А., 2004 |
|
40 |
Клиническая маммология (практическое руководство). Под ред. М.И. Давыдова и В.П. Летягина. М.: АБВ-пресс, 2010; с. 110-1. |
|
41 |
Клямкин И., Тимофеев Л. Теневая Россия. - М.: РГГУ, 2000 |
|
42 |
Кучеренко В.З., Сырцова Л.Е. Проблемы профилактики в условиях реформ здравоохранения.// Проблемы соц. Гигиены и истории мед. - М., 1999 - №1 - с.42-43. |
|
43 |
Лазутина Г.В. Основы творческой деятельности журналиста: Учебник для студентов вузов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Аспект Пресс, 2004 |
|
44 |
Лазутина Г.В. Профессиональная этика журналиста: Учебное пособие по журналистике. - М.: Аспект Пресс, 1999 |
|
45 |
Лазутина Г.В., Распопова С.С. Жанровые разновидности журналистского творчества: Учебное пособие. - М.: Аспект Пресс, 2009 |
|
46 |
Лащук О.Р. Редактирование информационных сообщений: Учебное пособие для студентов вузов. - М.: Аспект Пресс, 2004 |
|
47 |
Левшин В.Ф., Влияние "группы риска" при ранней диагностике злокачественных новообразований/ В.Ф. Левшин, Д.Г. Заридзе// Вопросы онкологии - 1990 -№3 - с. 286-290. |
|
48 |
Летягин В.П. Опухоли молочных желез у мужчин. Маммология 2006;(2):13-20. |
|
49 |
Лига М.Б. Качество жизни как основа социальной безопасности. -М.: Гардарики, 2006 |
|
50 |
Лисицын Ю.П., Полунина Н.В. Общественное здоровье и здравоохранение// Учебник для медицинских ВУЗОВ - М. : Медицина, - 2002 - с. 382. |
|
51 |
Лукина М.М. Современные журналистские технологии в работе с новостями: Учебное пособие. - М.: Пульс, 2001 |
|
52 |
Лукина М.М. Технология интервью: Учебное пособие для вузов. -М.: Аспект Пресс, 2003 |
|
53 |
Льюис К.С. Любовь. Страдание. Надежда: Притчи. Трактаты/Пер, с англ. - М.: Республика, 1992 |
|
54 |
Любченко Л.Н., Портной С.М., Поспе-хова Н.И. и др. Клинико-молекулярные аспекты наследственного рака молочной |
|
55 |
Майерс Д. Социальная психология/Пер, с англ. - СПб.: Питер, 1996 |
|
56 |
Мальцев В.Н. Опыт создания региональной системы профилактики заболеваний. // Проблемы соц. , здр. И истории мед. - 2001 - №4 - С. 41-42. |
|
57 |
Массовые медицинские обследования: Пер. с англ.-М.: Медицина.-1975.-117 с. |
|
58 |
Михайлова Ю.В. Предотвратимая смертность в России и пути её снижения/ под ред. Михайловой Ю.В., Ивановой А.Е. - М, 2006 -132 с. |
|
59 |
Михайлова Ю.В. Российская смертность в геополитических коордтнатах / Ю.В. Михайлова// Профилактика заболеваний и укрепление здоровья - 2007 - №5 - с.13-15. |
|
60 |
Михайлова Ю.В., Еремичва Т.И. Программно-целевой метод - инструмент стратегического планирование в здравоохранении (Сб науч. Трудов республиканской научно-практической конференции "Экономическая эффективность и развитие регионального здравоохранения", 28-30 мая 2002 г.) - М.: ЦНИИОИЗ, 2002,- с.15-18. |
|
61 |
Нugo F,Fisher G,Eigenbrodt E.Anticancer res- 1999. |
|
62 |
Новгородцев Г.А. и соавт. Диспансеризация населения в СССР - М. Медицина |
|
63 |
Новик А.А., Ионова Т.Н., Кайнд П., Концепция исследования качества жизни в медицине. - СПб.: "Элби", 1999 -140с. |
|
64 |
Новик А.А., Ионова Т.Н., Никитина Т.П. Концепция исследования качества жизни в педиатрии // Педиатрия. - 2002. - № 6. - |
|
65 |
Новик А.А., Ионова Т.Н., Руководство по исследованию качества жизни в медицин - спб., М.: "ОЛМА-ПРЕСС", 2002 - 314с. |
|
66 |
Общая социология: Учебное пособие/Под общ. ред. проф. А.Г. Эфен-диева. - М.: ИНФРА-М, 2000 |
|
67 |
Оганов Р.Г., Хальнин Р.А., Руководство по медицинской профилактике. - М.: ГЭОТАР-Медна, 2007 - 450 с. |
|
68 |
Орлова Г.Г. Учебное пособие по профилактической медицине. М.: - 2003, 123с. |
|
69 |
Осадчая Г.И. Социология социальной сферы: Учебное пособие для высшей школы - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Академический проект, 2003 |
|
70 |
Осипов Г.В. Социальное мифотворчество и социальная практика. -М.: НОРМА, 2000 |
|
71 |
Переводчиков Н.И. обеспечение качества жизни больных в процессе противоопухолевой химиотерапии (лекция) // Тер. Архив. - 1996 - Т10 - с. 37-41. |
|
72 |
Перегудов С.П., Лапина Н.Ю., Семененко И.С. Группы интересов и российское государство. - М.: Эдиториал УРСС, 1999 |
|
73 |
Профилактика через первичное здравоохраниние. Рекомендации ВОЗ для улучшения качества работы СИНДИ ЕРБ ВОЗ, копенгаген - 1995. |
|
74 |
Распопова С.С. Журналистское творчество: теория и практика освоения: Монография. - М.: МАКС Пресс, 2006 |
|
75 |
Реснянская Л.Л. Двусторонняя коммуникация: методика организации общественного диалога. - М.: Пульс, 2000 |
|
76 |
Римашевская Н.М. Человек и реформы: секреты выживания. - М.: ИСЭПН РАН, 2003 |
|
77 |
Руководство по психиатрии. Под ред.АВ.Снежневского. В 2-х т. М/1983. |
|
78 |
Рывкина Р.В. Драма перемен. - М.: Дело, 2001 |
|
79 |
Рывкина Р.В. Социология российских реформ: социальные последствия экономических перемен: Курс лекций. - М.: Издательский дом ГУ-ВШЭ, 2004 |
|
80 |
Рэндалл Д. Универсальный журналист. - М., 1996 |
|
81 |
Савин А.А., Шихкеримов Р. К., Вель-шер Л.З. и др. Психоэмоциональные нарушения и их коррекция у больных, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы, www.aswomed.ru |
|
82 |
Самарцев О. Р. Творческая деятельность журналиста - М.: Академический проект, 2007 |
|
83 |
Сенкевич Н.Ю., Белевский А.С. Качество жизни - предмет научных исследований в пульманологии// Тер. Архив - 2000 - Т3 - С. 36-41. |
|
84 |
Сквирская Г.П. Профилактика заболеваний и укрепления здоровья населения// Здравоохранение - 2000 - №11 - С. 11-13. |
|
85 |
Смелзер Н. Социология: Пер. с англ. - М.: Феникс, 1994 |
|
86 |
Смирнов С.Н., Сидорина Т.Ю. Социальная политика: Учебное пособие. - М.: Издательский дом ГУ-ВШЭ, 2004 |
|
87 |
Солганик Г.Я. Стиль репортажа. - М.: изд-во Московского университета, 1970 |
|
88 |
Социальная журналистика: профессия и позиция. - М.: АСИ, 2005 |
|
89 |
Социальная политика в современной России: реформы и повседневность/Под ред. П. Романова и Е. Ярской-Смирновой. - М.: ООО "Вариант", ЦСПГИ, 2008 |
|
90 |
Социальная политика. Энциклопедия/Под ред. Н.А. Волгина, Т.С. Сулимовой. - М.: Альфа-Пресс, 2006 |
|
91 |
Социальная политика/Под общ. ред. Н.А. Волгина. - 4-е изд., перераб. и доп. - М.: Экзамен, 2008 |
|
92 |
Социальное: истоки, структурные профили, современные вызовы/ Под общ. ред. П.К. Гречко, Е.М. Курмелевой. - М.: Российская политическая энциклопедия (РОССПЭН), 2009 |
|
93 |
Социальные инициативы российских СМИ. - М.: АСИ, 2004 |
|
94 |
Стародубов В.И. Проблемы Российской Смертности, её последствия и приоритетные направления действий / В.И. Стародубов, Ю.В. Михайлова, А.Е. Иванова// Преждевременная и предотвратимая смертность в России - критерий потери здоровья населения : сб. тр. Всерос. науч. - практ. конф. - М. - 2006 - с. 4-41. |
|
95 |
Стародубов В.И. Соболева Н.П. стратегия профилактики заболеваний в условиях реформирования здравоохранения // Экономика здр. - 2002 - №1 - с. 5-10. |
|
96 |
Тадевосян Э.В. Социология: Учебное пособие/Под общ. ред. проф. Э.В. Тадевося-на.-М.: Знание, 1995 |
|
97 |
Тертычный А.А. Жанры периодической печати: Учебное пособие. -М.: Аспект Пресс, 2000 |
|
98 |
Тертычный А.А. Логическая культура журналиста: Учебное пособие для вузов. - М.: ВК, 2005 |
|
99 |
Тертычный А.А. Расследовательская журналистика: Учебное пособие для вузов. - М.: Аспект Пресс, 2002 |
|
100 |
Тертычный А.А. Социальное познание в журналистике. - М.: МГУ, 2008 |
|
101 |
Фихтелиус Э. Десять заповедей журналиста, пер. со шведск. - Швеция, Кальмар: FOJO, 2003 |
|
102 |
Франкл В. Человек в поисках смысла. - М.: Прогресс, 1990 |
|
103 |
Фролова Т.И. Динамика стратегий в социальном медиадискурсе// "Вестник Московского университета", серия 10 "Журналистика", 2009, №6 |
|
104 |
Фролова Т.И. Мужские медиаобразы с лица и с изнанки//Журна-лист. - 2009. - 8 |
|
105 |
Фролова Т.И. Опыт дистанционного обучения в профессиональном образовании журналистов//Современная российская периодика: теория и исследования. - М.: Икар, 2007 |
|
106 |
Фролова Т.И. Предметно-тематическая специализация в системе профессионального образования журналистов//"Вестник Московского университета", серия 10 "Журналистика, 2007, № 6 |
|
107 |
Фролова Т.И. Социальные приоритеты в коммуникативных стратегиях российских СМИ//"Вестник Московского университета", серия 10 "Журналистика", 2005, № 2 |
|
108 |
Хожаев А.А. Исследование трудоспособности и качества жизни больных раком ободочной кишки на амбулаторном этапе наблюдения// Тер. Вестник - 2008 - №1(17) - с.44-45 |
|
109 |
Хожаев А.А. Оценка качества жизни больных раком прямой кишки //Вест.межнац. Центра исслед качества жизни - 2008 - №11-12 - с. 70-76. |
|
110 |
Ципори Д. Роль факторов стромалъных клеток (рестрикти-нов) в микроорганизации кроветворной ткани. Пробл. гематол. 1996; 1:55-7- |
|
111 |
Чиссов В.И. Заболеваемость злокачественными новообразованиями в России в 2007 году (заболеваемость и смертность) под ред. В.И. Чистова, В.В. Старинского - М: ФГУ "МНИОЙ им. П.А. Герцена Росмедтезнологий, -2009. - 244с. |
|
112 |
Чиссов В.И. Злокачественные новообразования в России В 2009 г. Под редакцией В.И.Чиссова…… Москва 2011 |
|
113 |
Чиссов В.И. Состояние онкологической помощи населению России в 2007 г. // Под ред. В. И. Чиссова и др. — М., 2008. |
|
114 |
Шевченко Ю.А. Качество жизни в радиологии// Вестник РВМА - 2000 - Т9 - С. 5-15. |
|
115 |
Шиган Е.Н. Системный анализ в здравоохранении. - Учебное пособие. М.: ЦОЛИУВ., 1982 - 72с. |
|
116 |
Шишкин С. Экономика социальной сферы. - М.: ГУ-ВШЭ, 2003 |
|
117 |
Шостак М.И. Репортер: профессионализм и этика. - М.: РИП-хол-динг, 2001 |
|
118 |
Штомпка П. Социология. Анализ современного общества/Пер, с польск. - М.: Логос, 2008 |
|
119 |
Щепин О.П., Овчаров В.К., Нечаев В.С. Доступность профилактической помощи для лиц, составляющих группу риска // Проблемы соц., здр. И истории мед. - 2000 - №2 - С. 3-12. |
|
120 |
Эрхард Л. Благосостояние для всех. - М.: Начала-Пресс, 1991 |
|
121 |
Ярская-Смирнова Е. Р, Романов П.В. Социальная антропология. -М.: Социальная защита, 2004 |
|
122 |
Aaronson N.K., BuUinger M.(ia! approach to quality of life assessment in cancer cH;:tcai lr;ais // Recent Results Cancer Res. - 1988. - Vol. III. ~ P. 231-241. |
|
123 |
Abe T, Makimoto Д Kawano Y el al. Intra-apheresis recruitment of blood progenitor cells in children. Transfusion 1998; 38 (10): 944-50. |
|
124 |
Abramsson A, Berlin O, Papayan H et al Analysis of mural cell recruitment to tumor vessels. Circulation 2002; 105 (1): 112-7. |
|
125 |
Agaram N.P, WongG.C.Novel V600E mutationes in imatinib-naïve- resistent GIST.Genes Chromosomes Cancer,2008,v.47,p/853-859. |
|
126 |
Ahn S.J., Yoon M.S., Hyuk S. etal. Phospholipase C=protein kinase C mediated phospholipase D activation pathway is involved In tamoxifen induced apoptosis. J Cell Biochem 2003;89(3):520-8. |
|
127 |
AiutiA, Webb IJ, Bleu! С et al. The chemokine SDF-1 is a chemoattrac-tanl for human CD34+ hematopoietic progenitor cells and provides a new mechanism to explain the mobilization of'CD(34+'progenitors tope-ripheral blood. J Exp Med 1997; 185:111-20. |
|
128 |
Amaravadi R.K., Yu D., Lum J.J. etal. Autophagy Inhibition enhances therapy-Induced apoptosis In a Myc-Induced model of lymphoma. J Clin Invest 2007;! 17(2):326-36. |
|
129 |
Amaravadi R.K., Yu D., Lum J.J. etal. Autophagy Inhibition enhances therapy-Induced apoptosis In a Myc-Induced model of lymphoma. J Clin Invest 2007;! 17(2):326-36. |
|
130 |
American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2008 // - Athnta Qa: American Cancer Society, 2008 |
|
131 |
Ancoli-Israel S, Liu L, Mailer MR el al Fatigue, sleep, and circadian rhythms prior to chemotherapy for breast cancer. Support Care Cancer 2006; 14(3): 201-9. |
|
132 |
Anders C.K., Carey L.A. Biology, metastatic patterns, and treatment of patients with triple-negative breast cancer. Clin Breast Cancer 2009;2:73-81. |
|
133 |
Andrykowski MA, Curran SLJJgbtnerR. Off-treatment fatigue in breast cancer survivors: a controlled comparison.]'Behav Med 1998; 21:1-18. |
|
134 |
Anthony RS, McKelvie ND, Cunningham AJ et al Flow cytometry using annexin V can detect early apoplosis in peripheral blood stem cell harvests from patients with leukaemia and lymphoma. Bone Marrotv Transplant 1998; 21 (5): 441 -6. |
|
135 |
ArdizzoiniA,Hansen Д Dombernowsky P etal, Topotecan, a new active drug in the second line treatment of small-cell lung cancer: a phase II study in patients with refractory^ and sensitive disease.} Clin Oncol 1997; 15:2090-6. |
|
136 |
Assessment of Quality of Life in Childhood Asthma / Eds M. Christie, D. French. - Switzerland: Harwood Academic Publishers, 1994. -P. 99-106. |
|
137 |
AUIU, Campbell G, Lidereau R, CallabanR. Amplification ofc-erbB-2 and |
|
138 |
Baluk P, Hashizume H, McDonald DM. Cellular abnormalities of blood vessels as targets in cancer. Curr Opin Genet Dev 2005; 15 (11): 102-11. |
|
139 |
Baluk P, Lee CG, Link H et al. Regulated angiogenesis and vascular regression in mice overexpressing vascular endotbelial growth factor in airways. Am J Pathol 2004; 165 (4): 1071-35. |
|
140 |
Banks WA. Cytokines, CVs, and the blood-brain barrier, in Psychoneu-roimmunology, 3rd Edition, Ed. byAderR., Felton DL, When N. San Diego, CA: Academic Press, 2001:483-99. |
|
141 |
Basham V, Lipscombe J., Word J. et al. BRCA 1 and BRCA 2 mutations in a population-based study of male breast cancer. Breast Cancer Res 2002;4:1-5. |
|
142 |
BeadlingC.KITgene mutationes and copy number in GIST.Clin.Can/Res 2008,v.14,p.6821-6828 |
|
143 |
Beck A., Steer R., Garb in M. Psychometric properties of the Beck Depression Inventory: twenty-five years of evaluation // Clin. Psychol. Rev. - 1988. - No. 8. - P. 77-100. |
|
144 |
Benjamin LE, KeshetE. Conditional switching of vascular endothelialgroivth factor (VEGF) expression in tumors: induction of endothelial cell shedding and regression of hemangioblastoma4ike vessels by VEGF 'Withdrawal. ProcNatlAcadSd USA 1997; 94 (16): 8761-6. |
|
145 |
Bergers G, Benjamin LE. Tumorigenesis and the angiogenic switch. \at Rei' Cancer'2003; 3 (6): 401 -10. |
|
146 |
Bergner M., Bobbin R., Kressel $. et al The Sickness Impact Profile: conceptual formulation and methodology for the development of a health status measure // Int. J. Health Serv. - 1976. - No. 6. - P. 393-415. |
|
147 |
Berry DA., Cronin K.A., Plevritis S.K. |
|
148 |
Besedovsky H, del Rey A, Sorkin E et al. Immunoregulatory feedback between interleukin-1 and glucocorlicoid hormones. Science 1986; 233 (4764): 652-4. |
|
149 |
Bilir A., Altinoz M.A., M. etal. Autophagy and nuclear changes In FM3A breast tumor cells after epirubicin, medroxyprogesterone and tamoxifen treatment in vitro. Pathobiology 2061;69(3):120-6. |
|
150 |
Bilir A., Altinoz M.A., M. etal. Autophagy and nuclear changes In FM3A breast tumor cells after epirubicin, medroxyprogesterone and tamoxifen treatment in vitro. Pathobiology 2061;69(3):120-6. |
|
151 |
Biumberg M. S. Evaluation heaith screening procedures // Operat. Res.- 1954.- Vol. 5, N3.- P. 351-360. |
|
152 |
Borgstrom P, Gold DP, Hillan et al Importance ofVEGFfor breast cancer angiogenesis in vivo: implications from intravital microscopy of combination treatments with an anti-VEGF neutralizing monddonal antibody anddoxoru-bicin. Anticancer Res 1999; 19 (5B): 4203-14. |
|
153 |
Boyle P. Epidemiology of colorectal Cancer / P/ Boyle, M.E. Yeon// Brit. Med. Bull. - 2002 - Vol 64 - P1 - 25 |
|
154 |
Bradley C., Gamsu D.S. Guidelines for encouraging psychological well-being: report of a Working Group of the World Health Organization Regional Office for Europe and International Diabetes Federation European Region St Vincent Declaration Action Programme for Diabetes // Diabet. Med. - 1994. - Vol. 11, No. 5. - P. 510-516. |
|
155 |
Brose M.S., RebbeckT.R., Calzone K.A. et al. Cancer risk estimates for BRCA 1 mutation carriers indetifiend in a risk evaluation program. J National Cancer Inst 2002;94(18):1365-72. |
|
156 |
Brown JM. Tumor microem wonment and the response to anticancer therapy. Cancer Biol Tber 2002; 1 (5): 453 -8. |
|
157 |
Bruera E, Valero V. Driver L et al. Patient-controlled metbylpbenidate for cancer fatigue: a double-blind, randomized., placebo-controlled trial. У Clin Oncol2006; 24 (13): 2073-8. |
|
158 |
Bruil J., Maes S., Cog L. et al. The development of the How Are You? (HAY), a quality of life questionnaire for children with a chronic illness // Qual. Life Newslett. - 1997. - No. 18. - P. 9. |
|
159 |
Buisch W, Ellinger A., H. etal. Active cell death Induced by the anti-estrogens tamoxifen and ICI 164 384 In human mammary carcinoma cells (MCF-7) in culture: the role of autophagy. Carcinogenesis 1996; 17(8): 1595^-607. |
|
160 |
Bullinger M., Ravens-Sieberer U. Assessing health-related quality of life in chronically ill children with the German KINDL: first psychometric and content analytical results // Qual. Life Res. - 1998. - Vol. 7, No. 5. - P. 399-407. |
|
161 |
Burckhardt C.S., Clark S.R., Bennett R.M. The Fibromyalgia Impact Questionnaire: development and validation // J. Rheumatol. - 1991. -Vol. 18. - P. 728-733. |
|
162 |
Bursch W., Hochegger K., Torok L. etal. Autophagic and apoptotic types of programmed cell death exhibit different fates of cytoskeletal filaments. J Cell Sci 2000;! 13 (7):1189-98. |
|
163 |
Butta A., MacLennan K., Flanders K.C. etal. Induction of transforming growth factor beta 1 in human breast cancer in vivo following tamoxifen treatment. Cancer Res 1992;52(15):4261-4. |
|
164 |
Caceres W, Gonzalez S. Angiogenesis and cancer: recent advances. P R Health Sci J 2003; 22(2): 149-51. |
|
165 |
Capuron L GumnickJF. Mussehnan DL et al. Neurobebavioral effects of interferon-alpha in cancer patients: phenomenology and paroxetine responsiveness of symptom dimensions. Neuropsychopharmacology 2002; 26: 643-52. |
|
166 |
Capuron LRavaud A, DantzerR. Timing and specificity of the cognitive changes induced by interleukin-2 and interferon-alpha treatments in cancer patients. Psychosom Med 2 001; 63:3 76-86. |
|
167 |
Carlson TR, Van Y^ruX etal Endothelial expression ofconstitutively active |
|
168 |
Carmeliet PJain RK.A}igiogenesis In cancer and other diseases. Nature 2000; 407 (6801): 249-57. |
|
169 |
Casali p.g,Blay j.y.GIST-ESMO Clinical practice guidelans for diagnosis.Annals of Oncology 2010,sup.5,p.98-102 |
|
170 |
Cascinu S, Graziano F, Ferrau F et al. Raltitrexed plus oxaliplatin (TOMOX) as first-line chemotherapy for metastatic colorectal cancer. A |
|
171 |
CassidyJ, Tivelves C, van Cutsem E et al. First line oral capecitabine therapy in metastatic colorectal cancer: a favorable safety profile compared with intravenous 5 fluorouracil/leucovorin. Ann Oncol 2002; 13: 566-75. |
|
172 |
Cella D, Davis K, Brettbart Wet al. Cancer-related fatigue: prevalence of proposed diagnostic criteria in a United States sample of'cancer survivors.} Clin Oncol 2001; 19:3385-9L |
|
173 |
Cella D, PetermanA, S et al Progress toward guidelines for the management of fatigue. Oncology 1998; 12:369-77- |
|
174 |
Cella Д LaiJS, Chang CTI et al. Fatigue in cancer patients compared with fatigue in the general United States population. Cancer 2002; 94: 528-38. |
|
175 |
Chan S, Fnedncbs K, Noel D et at Prospective randomized trial of do-cetaxel versus doxorubicin in patients with metastatic breast cancer. J Clin Oncol 1999; 17:2341 -54. |
|
176 |
Chaplin J.E., Yepez R., Shorvon S. et. al. A quantitative approach to measuring the social effects of .epilepsy // Neuroepidemiology. - 1990. -Vol. 9. - P. 151-158. |
|
177 |
ChaudhuriA, Behan PO. Fatigue and basal ganglia. JNeurol Set 2000; 179 (SuppL 1-2): 34-42. |
|
178 |
Chen T.C., Su S., Fry D., Llebes L. Combination therapy with irinotecan and protein kinase C Inhibitors in malignant glioma. Cancer 2003;97(9):2363-73. |
|
179 |
Chen Y.M., R.P., Yang K.Y. etal. Combination chemotherapy with tamoxifen, Ifosfamide, epirubicin and cisplatin in extensive-disease small-cell lung cancer. Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei) 2000;63(8):605-11. |
|
180 |
Cheng A.L, Chuaeg S.E., Fine R.L. etal. Inhibition of the membrane translocation and activation of protein kinase C, and potentiation of doxomblcin-Induced apoptosis of hepatocellular carcinoma cells by tamoxifen. Biochem Pharmacol 1998;55(4):523-31. |
|
181 |
Chu D., Lu J. Novel therapies in breast cancer: what is new from ASCO 2008. J Hematol Oncol 2008. |
|
182 |
Cjrless C,Heinrih V.C.Molecular pathobiology of GIST.Ann.Res.Pathol.2008,v.3,p.557-586. |
|
183 |
Cobleigh MA, Langmuir VK, Sledge GW et al.A phase I/II dose-escalation trial of bevacizumab in previously treated metastatic breast cancer. Semin Oncol 2003; 30 (Suppl 16): 117-24. |
|
184 |
Coussens L, Yang-Feng TL, Liao YC et al Tyrosine kinase receptor with extensive homology to EGF receptor shares chromosomal location with neu oncogene. Science 1985; 230 (4730): 1132-9. |
|
185 |
Creemers G}} Bolls G, Gore M et al. Topotecan, an active in the second line treatment of epithelial ovarian cancer: results of a large European phase II study.] Clin Oncol^ 1996; 14:3056-61. |
|
186 |
CullumJL, Wojciechowski AE, Pettetier G et al. Bupropion sustained-release treatment reduces fatigue in cancer patients. Can J Psychiatry 2004; 49:139-44* |
|
187 |
Cutter C,AntinJH. Peripheral blood stem cells for allogenic transplantation: a review. Stem Cells 2001; 19:108-17. |
|
188 |
Cytokine responses of hematopoietic progenitor cell, ISH-EHA 1999: 51-5. |
|
189 |
Day T.W., S., Safa A.R. c-FLIP knockdown Induces ligand-independent DR5-, FADD-, caspase-8-, and caspase-9-dependent apoptosis in breast cancer cells. Biochem Pharmacol 2008;76(12):1694-704. |
|
190 |
Day T.W., Sinn A.L. c-FLIPgene silencing eliminates tumor cells in breast cancer xenografts without affecting stromal cells. Anticancer Res 2009;29(10):3883-6. |
|
191 |
De LIgio J.T., Velkova A., Zorlo D.A. etal. Can the status of the Breast and Ovarian Cancer Susceptibility Gene 1 product (BRCA 1) predict response to taxane-based cancer therapy? Anticancer Agents Med Chem 2009;543-9. |
|
192 |
DelucaJ. Fatigue, cognition, andmental effort, in Fatigue as a Window to the Brain. Ed. by DeLucaJ. Cambridge, MA, MIT Press, 2005:3 7-58. |
|
193 |
DiLauro L, Belli F. Arena MG et al Epinibicin, cisplatin and docetaxel combination therapy for metastatic gastric cancer. Ann Oncol2005,16:1498-502. |
|
194 |
Dimeo FC, StieglitzRD, Novelli-Fiscber U et al. Effects of physical activity on the fatigue and psychologic status of cancer patients during chemotherapy. Cancer 1999; 85; 2273-7. |
|
195 |
Dixon T., Lim L.L., Oldridge N.B. The MacNew heart disease health-related quality of life instrument: reference data for users // Qual. Life Res. - 2002. - Vol. 11, No. 2. - P. 173-183. |
|
196 |
Dodrill C.B. A neuropsychological battery for epilepsy // Epilepsia. -1978. -Vol. 19. - P. 611-623. |
|
197 |
Donna D. Evolutionary considerations in hematopoietic develop-ment.AnnN-YAS 1999:84-9 L |
|
198 |
Donovan KAJacobsen PB,AndrykowskiMA et al. Course of fatigue in women receiving chemotherapy and/or radiotherapy for early-stage breast cancerJ Pain Symptom Manage 2004; 28:373-80. |
|
199 |
Dow KH, FerrettBR, Leigh S et al.An evaluation of quality of life among long-term survivors of breast cancer. Breast Cancer Res. Treat 1996; 39: 261-73. |
|
200 |
Doward L., SpoorenbergA., Cook S. et al. Development of the ASQoL: a quality of life instrument specific to ankylosing spondylitis // Ann. Rheum. Dis. - 2003. - Vol. 62. - P. 20-26. |
|
201 |
Ebihara Y, Xu MJ, ManabeA el al. Exclusive expression ofG-CSF receptor on myeloid progenitors in bone marrow CD34+cells. BrJ Haemalol |
|
202 |
Esteller M. Epigenetics in cancer. N Engl ] Med 2008; 358 (11): 1148^59. |
|
203 |
Esteva FJ, Valero V, BooserD et al Phase II study of weekly docetaxel and trastuzumab for patients with HER-2 overexpressing metastatic breast cancer.J Clin Oncol 2002; 20:1800-8. |
|
204 |
Eypasch E., Williams J.I., Wood-Dauphinee S. et al. Gastrointestinal Quality of Life Index: development, validation and application of a new instrument // Br. J. Surg. - 1995. - Vol. 82, No. 2. - P. 216-222. |
|
205 |
Fabian MR, Sonenberg N, Filipowicz W. Regulation ofmRNA translation and stability by microRNAs.Annu Rev Biochem 2010; 79:351- 79. |
|
206 |
Fandy T.E., Shankar S., Srivastava R.K. Smac/DIABLO enhances the therapeutic potential of chemotherapeutic drugs and irradiation, and sensitizes TRAIL-resistant breast cancer cells. Mol Cancer 2008;7:60-9. |
|
207 |
Ferrara N. GerberHP, LeCouterJ. The biology? ofVEGF and its receptors. NatMed 2003; 9 (6): 669-76. |
|
208 |
FetraraN, Davis-Smyth T. The biology of vascular endothelialgroivth factor. EndocrRev 1997; 18 (1): 4-25. |
|
209 |
Fischer J.S., LaRocca N.G, Miller D.M. et. al. Recent developments in assessment of quality of life in multiple sclerosis // Mult. Scler. -1999. -Vol. 5, No. 4. - P. 251-259. |
|
210 |
Fleishman S, Lower E, ZeldisJ et al A phase II, randomized, placebo-controlled trial of the safety1 and effi cacy ofdexmethylphenidate (d-MPH) as a treatment for fatigue and "chemobrain" in adult cancer patients. Breast Cancer Res Treat 2 005; 94:5214. |
|
211 |
Folkman J. Tumor angiogenesis: therapeutic implications.NEnglJMed 1971; 285 (21):1182-6. |
|
212 |
FolkmanJ,Role of angiogenesis in tumour growth and metastasis, Semin Oncol 2002; 29 (Suppl 16): 15-8. |
|
213 |
Foster F.M., Owens T.W., Tanianis-Hughes J. etal. Targeting inhibitor of apoptosis prdteins in combination with ErbB antagonists In breast cancer. Breast Cancer Res 2009; 11 (3): 1-13. |
|
214 |
Frank T.S., Deftenbaugh A.M., Reid J.E. et al. Clinical characteristics of individuals with germinel mutations in BRCA 1 and |
|
215 |
Fries J., Spitz P., Young D. The dimensions of health outcomes: the Health Assessment Questionnaire, disability and pain scales // J. Rheumatol. - 1982. - Vol. 9. - P. 789-793. |
|
216 |
Frogne T., Jepsen J.S., Larsen S.S. etal. Antiestrogen-resistant human breast cancer cells require activated protein kinase B/Akt for growth. Endocr Relat Cancer 2005;12(3):599-614. |
|
217 |
FruehaufS, VeldwijkMR, Kramer A et al. Delineation of cell cycle state and correlation to adhesion molecule expression of human CD34+ cells from steady-state bone marrow and peripheral blood mobilized following G-CSF-supported chemotherapy. Stem Cells 1998; 16 (4): 271 -9, |
|
218 |
Fu Y.M., Li Q.M., Zhang .CY. etal. |
|
219 |
G, Ramaknsbnan G, Sekbar Rao С et al. Reduced cardiotoxicity and preserved antitumor efficacy of tiposome-encapsulated doxorubicin and cydopbospbamide compared with conventional doxorubicin and cydopbospbamide in a randomized, multicenter trial of metastatic breast cancer.J Clin Oncol 2001; 19: 1444-54. |
|
220 |
Gabrilovicb DI, Chen HL, GirgisKR et al Production of vascular endothelial groivth factor by) human tumors inhibits the functional maturation of dendritic cells. Nat Med 1996; 2 (10): 1096-103. |
|
221 |
Gagliardi A.R., B., Collins D.C. Antlestrogens inhibit endothelial cell growth stimulated by angiogenic growth factors. Anticancer Res 1996; 16(3): 1101-6. |
|
222 |
Garvin S., Dabrosin C. Tamoxifen Inhibits secretion of vascular endothelial |
|
223 |
Garvin S., Dabrosin C. Tamoxifen Inhibits secretion of vascular endothelial |
|
224 |
Gaston-Johansson F. Fatt-Dickson JM} BakosAB et al. Fatigue, pain, and depression in pre-autotransplant breast cancer patients. Cancer Practl999;7:240-7. |
|
225 |
Gatzemeier U, von PawelJ, Gottfried M et al Phase III comparative study of high dose cisplatin versus a combination of cisplatin and pacli-taxel in patients with advanced поп small cell lung cancer.] Clin Oncol 2000; 18:3390-9. |
|
226 |
Gayther S.A., Kurosaki T. et al. Mutation analysis of BRCA 1 and BRCA 2 in a male breast cancer population. Am J Human Genet 1997;60(2):313-9. |
|
227 |
Georgulias V, Papadakis E, Alexopulos A et al. Platinum-based and nonplatinum-based chemotherapy in advanced non-small cell lung cancer: a randomized multicentre trial Lancet 2001; 357:1478-84. |
|
228 |
GerberHP, Dixit V, Ferrara N. Vascular endothelial growth factor induces expression of the antiapoptotic proteins Bd~2 andAl in vascular endothelial cells.} Biol Cham 1998;273 (21): 13313-6. |
|
229 |
GerberHP, McMurtreyA, KoivalskiJ et al Vascular endotbelial groitb factor regulates endotbelial cettsuhnval through the phosphatidylinositol 3-kinase/Akt signal transduction pathway. Requirement for Flk-1/KDR activation, JBiol Chem 1998; 273 (46):30336-43. |
|
230 |
Gil T,Schoffski P.Final analysis of Phase I single-dose-escalation study . BI6727 in pat. With advanced solid tumors.J Clin Oncol 2010,v.28,15p. |
|
231 |
Glaspy J. Anemia and fatigue in cancer patients. Cancer 2001; 92 (Suppl 6): 1719-24. |
|
232 |
Gndelli C, Perrone F, Gatto С et al. Vinorelbine is well tolerated and active in the treatment of elderly patients with advanced non-small cell lung cancer. A two-stage phase II study. EurJ Cancer 1997; 33:392-7-34* Hainsworth JD, Gray JR, Stroup SL et al Paclitaxel, carboplatin and extended schedule etoposide in the treatment of small cell lung cancer: comparison of sequential phase II trials using different dose intensities.} Clin Oncol 1997; 1.5:3464-70. |
|
233 |
Gordon AN, Granai CO, Rose PG et al. Phase II study ofUposomal oxo-rubicin in platinum andpaclitaxel refractory epithelial ovarian cancer.] Clin Oncol2000; 18:3093-ЮО. |
|
234 |
Gordon MS, Margolin K, TalpazM et al. Phase I safety and pbarmacokinetic study ofrecombinant human anti-vascular endothelial growth factor in patients with advanced cancer.] Clin Oncol 2001; 19 (3): 843-50. |
|
235 |
Gramza A.W,Corless C.I.resistance of tyrosine Kinase Inhibitions of GIST .Clin Canc res 2009,v.15,p.7510-7518 |
|
236 |
Gramza A.W,heinrich M.C.Optimizing the treatment of GIST.ASCO 2010,educational book,p.454-460. |
|
237 |
Guillemin F., Coste J., Pouchot J. et al. The AIMS2-SF. A Short Form of the Arthritis Impact Measurement Scales 2 // Arthritis Rheum. -1997. - Vol. 40, No. 7. - P. 1267-1274. |
|
238 |
Gustafsson A., Martuszewska D., Johansson M. etal. Differential expression of Axl and Gas6 in renal cell carcinoma reflecting tumor advancement and survival. Clin Cancer Res 2009; 15:4742-9. |
|
239 |
Gyger M, Stuart RK, Perreault C. Immunology of attogeneic peripheral blood mononuclear cells mobilized with granulocyte-colony stimulating factor. Bone Marrow Transplant 2000; 26: 1-16. |
|
240 |
Haas R, Mohle R, Pforsicb M et al. Blood-derived autografts collected during granulocyte colony-stimulating factor-enhanced recovery* are enriched with early Thy-l+ hematopoieticprogenitor cells. Blood 1995; 85: 1936-43. |
|
241 |
Hanahan D, FolkmanJ. Patterns and emerging mechanisms of the angiogenic switch during tumorigenesis. Cell 1996; 86 (3): 353 -64. |
|
242 |
Hann DM, Denniston MM, Baker F. Measurement of fatigue in cancer patients: Further validation of the Fatigue Symptom Inventory. Qua! Life Res2000; 9: 847-54. |
|
243 |
Hann DMJacobsen PB, Martin S et al. Fatigue and quality of life following radiotherapy for breast cancer: a comparative study.} Clin Psychol Med Set 1998; 5:~19-33. |
|
244 |
Hardt P.D,Ngoumou B,Rupp B. Anticancer Res- 2003. - Уо1. 23. - Р. 851—854. |
|
245 |
Hardt P.D,Ngoumou B,Rupp B. Anticancer Res- 2003. - Уо1. 23. - Р. 851—854. |
|
246 |
Hawkins R, Cunningham D, Soerbye H et al. Randomized phase II trial of docetaxel plus irinotecan versus docetaxel plus 5-fluorouracil in patients with untreated advanced gastric adenocarcinoma. Program and abstracts of the 39tb Annual Meeting of the American Society of Clinical Oncology; May 31 -June 3,2003; Chicago, Illinois. Abstract 1032. |
|
247 |
Hicklin D], Ellis LM. Role of the vascular endothelial growth factor pathway in tumor growth and angiogenesis. J Clin Oncol 2005; 23 (5): 1011 -27. 4LBrasch R, Pham C, Shames D et al Assessing tumor angiogenesis using macro-molecular MR imaging contrast media.]' Magn Reson Imaging 1997; 7 (!)o' 8-74. |
|
248 |
Higa GM, DeVore Rf]AuberML et al Biological and clinical correlates after chemotherapy and granulocyte colony stimulating factor administration. Pharmacotherapy 1998; 18 (1): 1-8. |
|
249 |
Higgins B. Kolinsky K, Zhang Y-E et al Antitumor activity of a combined regimen of capecitabine and bevacizumab in a xenografl model of human breast cancer. Poster presented at the 2 006 SABCS meeting, San Antonio, Texas, USA. |
|
250 |
Hobday T.J., Perez E.A. Molecularly targeted therapies for breast cancer. Cancer Control 2005;12(2):73-81. |
|
251 |
Hoepfner N,Shastri Y.M,Hanish E.Aliment/Pharm. - 2006. - Уо1. 23. - Р. 145-154. |
|
252 |
Hoepfner N,Shastri Y.M,Hanish E.Aliment/Pharm. - 2006. - Уо1. 23. - Р. 145-154. |
|
253 |
Hotta T, Tanlmura H., Yamaue H. Tamoxifen circumvents the multidrug resistance in fresh human gastrointestinal cancer cells. J Surg Res 1996;66(l):31-5. |
|
254 |
Hudelist G, Kostler WJ, Czerwenka К et al. Her-2/neu andEGFR tyrosi-tie kinase activation predict the efficacy of trastuzumab-based therapy in patients with metastatic breast cancer. IntJ Cancer 2006; 118 (5): 1126-34- |
|
255 |
Hudis CA. Trastuzumab - mechanism of action and use in clinical practice. N EnglJ Med 200 7; 35 7 (1): 39-51. |
|
256 |
Hunter A.M., LaCasse E.C., Korneluk R.G. The Inhibitors of apoptosis (lAPs) as cancer targets. Apoptosis 2007; 12:1543-68. |
|
257 |
Imyanitov EN, Chernitsa OI, Serova OM et al. Amplification of HER-2(erbB~2/neu) oncogene as the most significant prognostic factor in a group of Russian breast cancer patients. Neoplasma 1993; 40 (1): 35-9. S.Joensuu H, Kellokumpu-Lehtinen PL, Bono P et al FinHer Study Investigators. Adjuvant docetaxel or linoretbine with or without trastuzumab for breast cancer. NEngl'JMed 2'006:354 (8): 809-20. |
|
258 |
Inai T, Mancuso Al Hashizume II el al Inhibition oft 'oscular endothelial gt ouib factor (VEGF) signaling in cancer causes loss of endotbelialfenestrations, regression of tumor vessels, and appearance of basement membrane ghosts. Am] Palhol 2004; 165(1): 35-52. |
|
259 |
Irvine E.J. Quality of Life-rationale and methods for developing a disease-specific instrument for inflammatory bowel disease // Scand. J. Gastroenterol. - 1993. - Suppl. 199. - P. 22-27. |
|
260 |
Isaac Y.K., Byung-Chul K., Do Hwan S. etal. Raloxifene, a mixed estrogen agonist/ antagonist, induces apoptosis In androgen-independent human prostate cancer cell lines. Cancer Res 2002;62:5365™9. |
|
261 |
Jacobsen PB, Hann DM. Azzarello LM et al. Fatigue in women receiving adjuvant chemotherapy for breast cancer: characteristics, course, and correlates.}Pain Symptom Manage 1999:18:233-*/2. |
|
262 |
Jacobsen PB, Slein K. Is fatigue a long-term side effect of breast cancer treatment? Cancer Control 1999:6:256-63. |
|
263 |
Jain RK, Safabakbsb N, SckellA et al Endothelial cell death, angiogenesis, and microvascular function after castration in an androgen -dependent tumor: role of vascular endothelial groivth factor. Proc NatlAcadSci USA 1998; 95 (13): 10820-25. |
|
264 |
Jain RK. Molecular regulation of vessel maturation. Nat Med 2003; 9 (6): 685-93. |
|
265 |
Jain RK. Normalizing tumor vasculature with antiangiogenic therapy: a new'paradigm for combination therapy. NatMed2001; 7 (9): 987-9. |
|
266 |
JainRK. Normalization of tumor vasculature: an emerging concept in antiangio-genie therapy. Science 2005; 307 (5706): 58-62. |
|
267 |
Jensen E.V., Jordan V.C. The estrogen receptor: a model for molecular medicine. Clin Cancer Res 2003;9:1980. |
|
268 |
Joensuu h,Roberts P.I,Anderson L.C. Effect of the tyrosine kinase inhibitor STI57l in a pacient with a metastatic GIST.N.Engl.J.Med/2001,v.344.p.1052-1056 |
|
269 |
Joensuu H.GIST therapy and treating the first patient with imatinib.Helsinki 1-3 oct,2010 |
|
270 |
Jones P.W., Quirk F.H., Baveystock CM, Littlejohns P. A self-complete measure of health status for chronic airflow limitation. The St. George's Respiratory Questionnaire // Am. Rev. Respir. Dis. - 1992. - Vol. 145, No. 6. - P. 1321-1327. |
|
271 |
Jones S, Winer E. \ oget С et al. Randomized comparison of vinorelbine and melphalan in antbracy dine-refractory advanced breast cancer. J Clin Oncol 1995; 13:256"-"4- |
|
272 |
Jordan V.C. Tamoxifen: catalyst for the change to targeted therapy. Eur J Cancer 2008;44(l):30-8. |
|
273 |
Juniper E., Guyatt G., Feeny D. Measuring quality of life in children with asthma // Qual. Life Res. - 1996. - Vol. 5. - P. 35-46. |
|
274 |
Juniper E.F., Guyatt G.H., Feeny D.H. et al. Minimum skills required by children to complete health-related quality of life instruments for asthma: comparison of measurement properties // Eur. Respir. J. - 1997. - Vol. 10, No. 10. - P. 2285-2294. |
|
275 |
Kallio A., Zheng A., Dahllund J. etal. |
|
276 |
Kamba T, Tarn BY. Hashizume H et al VEGF-dependent plasticity offenestrat-ed capillaries in the normal adult microvasculature. Am JPhysiol Heart Circulatory Physiol2006; 290 (2):H560-76. |
|
277 |
Kaplan R., Bush J., Berry C. Health status: types of validity and the Index of Well-being // Health Serv. Res. - 1976. - Vol. 11. - P. 478-507. |
|
278 |
Kiel K, Cremer FW, Ebrbrecbl E et al. First and second apberesis in patients with multiple myeloma: no differences in tumor load and hematopoietic stem cell yield. Bone Marrow Transplant 1998; 21 (11): 1109-15. |
|
279 |
Kim KJ, LiB,WinerJ et al Inhibition of vascular endothelial groivth factor-induced angiogenesis suppresses tumour groivth in vivo. Nature 1993; 362 (6423): 841-4. |
|
280 |
Kindwall-Keller TL Otterson GA, Young D el al. Phase II evaluation of docetaxel and capecitabine in previously treated non-small cell lung cancer patients. Program and abstracts of the 39lb Annual Meeting of the American Society of Clinical Oncologi*: May 31-June 3- 2003: Chicago, Illinois. Abstract 2601. |
|
281 |
Kirsh KL Passik S, Iloltsdair E et all get tired for no reason: a single-item screening for cancer-related fatigue. JPain Symptom Manage 2001: 22:931-3^. |
|
282 |
Konecny G, Pauletti G, Pegram M el al. Ouantitatit r association betive-enHER-2/neu and steroid hormone i eceptors in hormone receptor-positive primary breast cancer.JXatl Cancer Inst 2003:95 (2): 142-53. |
|
283 |
Kosmas С Tsavaris X. Panopulos С et al. Gemcitabine and vinorelbi-ne as second line therapy in поп small cell lung cancer after prior treatment with taxane + platinum based regimens. EurJ Cancer 2001; 3"~: 972-8. |
|
284 |
Kovach NL, Lin N, Yednock Т el al. Stem cell factor modulates avidity of a4$i and "5/5/ integrins expressed on hematopoietic cell lines. Blood 1995; 85:159-67. |
|
285 |
Kronenwett R, Martin S, Haas R. The Role ofCytokines and Adhesion Molecules for Mobilization of Peripheral Blood Stem Cells. Stem Cells 2000; 18 (5): 320-30. |
|
286 |
Kubera M, Holan \ \ Mathison R el al: The effect of re pealed amitnpty-line and desipramine administration on cvtokine release in C5~"BL/() mice.Psychoneuroendocrinology2000:25: "85-9"'. |
|
287 |
Kubera M, Maes M, Kenis G et al, Effects of serotonin and serotonergic agonists and antagonists on the production of tumor necrosis factor alpha and interleukin-6. Psychiatry Res 2005; 134:251-8. |
|
288 |
L.A., Das S., Clark D.W., Samant R.S. Osteopontin: an effector and. an effect of tumor metastasis. Curr Mol Med 2010;71-81. |
|
289 |
Laack E, Mende Г, BenkJ et al. Gemcitabine and vinorelbine as first line chemotherapy for advanced поп small cell lung cancer: a phase II trial EurJ Cancer:2001; 37:583-90. |
|
290 |
Lagadec C., Adriaenssens E., Toillon R.A. etal. Tamoxifen and TRAIL synergistically induce apoptosis in breast cancer cells. Oncogene 2008;27( 10): 1472^7. |
|
291 |
Lande G, Cook DB, Nalelson EH. Rehabilitation and treatment offati-- gue, in Fatigue as a Window to the Brain. Ed. by Deluca J. Cambridge, MAi |
|
292 |
LandgrafJ., Abetz L., Ware /. The Child Health Questionnaire (CHQ). A User's Manual. - 2nd printing. - Boston: Health Act, 1999. - 552 p. |
|
293 |
LandgraJ J., Abetz L. Measuring health outcomes in pediatric populations: issues in psychometric and application // Quality of Life and Phar-macoeconomics in Clinical Trials. - 2nd ed. / Ed. B. Spilker. - Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1996. - P. 793-802. |
|
294 |
Langer CJ, LeightonJC, Comis Ж et al. Paclitaxel and carboplatin in combination in the treatment of advanced non-small cell lung cancer: a phase II toxicity, response and survival analysis, f Clin Oncol 1995; 13: 1860-70. |
|
295 |
Langeveld J. Koot H., Loonen M. et al. A QOL instrument for adolescents with chronic headache // Cephalgia. - 1996. - Vol. 16. - P. 183-196. |
|
296 |
Lavie Y, Zhang Z.C., Cao H.T. etal. Tamoxifen induces selective membrane association of protein kinase C epsilon in MCF-7 human breast cancer cells. Int J Cancer 1998;77(6):928-32. |
|
297 |
LeCesne A,Bui B.N.Discontinuation of imatinib in patientswith avanced GIST after 3-y of treatment.Lancer Oncol 2010,v.11,p.942-949 |
|
298 |
Lee CG, Heijn M, di Tomaso E et al Anti-vascular endothelial growth factor treatment augments tumor radiation response under normoxicor bypoxic conditions. Cancer Res 2000; 60 (19): 5565- 70. |
|
299 |
Lee TH,Avraham HKJiang S et al. Vascular endotbelial growth factor modulates the transendothelial migration ofMDA-MB-231 breast cancer cells through regulation of brain microvascular endotbelial cell permeability.] Biol Chem 2003:278 (7): 5277-84. |
|
300 |
Leidy N.K., Coughlin C. Psychometric performance of the Asthma Quality of Life Questionnaire in a US sample // Qual. Life Res. - 1998. - Vol. 7, No. 2. - P. 127-134. |
|
301 |
LemoliRM, TafuriA, Turn S el al. Cycling Status ofCD34+ Cells Mobilized Into Peripheral Blood of Healthy Donors by Recombinant Human Granulocyte Colony-Stimulating Factor. Bldod 1997; 89 (4): 1189-96. |
|
302 |
Leonard BE. The immune system, depression, and the action of anti-depressants (review). Prog Neuropsychophannacol Biol Psychiatry 2001; 25: 767-80. |
|
303 |
LeongKG, KarsanA. Recent insights into the role of Notch signaling in tumorigene-sis. Blood 2006; 107 (6): 2223-33. |
|
304 |
LevesqueJ-P, Leavesley Dl, Niutta S el al. Cytokines increase human betnopoietic cell adhesiveness by activation of very late antigen (VIA)-4 andWA-5 integrins. J Exp Med 1995; 181:1805-15. |
|
305 |
Levy MR. Cancer Fatigue: A Neurobiological Review for Psychiatrists. Psychosomatics 2008; 49:283-9 L |
|
306 |
Lewin J.M., D'Orsi C.J., Hendrick |
|
307 |
Lewin J.M., Hendrick R.E., D'Orsi C.J. et al. Comparison of full-field digital mammography with screen-film mammography for cancer detection rates: |
|
308 |
LHainaudP, ContreresJO, VillemainA etal. The role of the Vascular Endotbelial |
|
309 |
Liu B., Ordonez-Ercan D., Fan Z. etal. Downregulation of erbB3 abrogates erbB2-mediated tamoxifen resistance in breast cancer cells. Int J Cancer 2007; 120(9): 1874^82. |
|
310 |
Liu ZJ, Shirakatva T. Li Y et al. Regulation of Notch 1 and DU4 by i'oscular endothe - |
|
311 |
LJaneivay CA, Trarers P, Walport M et al. lmmunobiolog\\ 5th ed.Xeic York; Garland Publishing. 2001. |
|
312 |
Loge JH, Abrahamsen Al7 et al. Fatigue and psychiatric morbidity among Hodgkin's disease survivors. ] Pain Symptom Manage 2000; 19: 91-9.' |
|
313 |
lop A, Manfredi AM, Bonura S. Fatigue in cancer patients receiving chemotherapy: an analysis of published studies. Ann Oncol 2004; 15: -712-20. |
|
314 |
MacKenzie F. DwiezP,WongF et al. Nolch4 inhibits endotbelial apoptosis via RBP-Jkappadependent and independent pathways. JBiol Chem 2004; 279 (12): 11657-63. |
|
315 |
MaianskiNA, MulFP, van BuulJD et al Granulocyte colony-stimulating factor inhibits the mitochondria-dependent activation ofcaspase-3 in neutrophils. Blood2002; 99 (2): 672-9. |
|
316 |
Mancuso MR, Davis R, Norberg SM et al. Rapid, vascular regrowth in tumors after reversal ofVEGF inhibition.} Clin Invest 2006; 116(10): 2610-21. |
|
317 |
Manificat S.f Dazord A. Children's quality of life assessment: preliminary results obtained with the AUQUEY questionnaire // Qual. Life Newslett. - 1998. - No. 19. - P. 2-3. |
|
318 |
Margeli M., Cirauqui B., Castella E. etal. The prognostic value of BRCA1 mRNA expression levels following neoadjuvant chemotherapy in breast cancer. PLoS One 2010;9499. |
|
319 |
Markman M, Bundy BN, Alberts DS et al Phase III trial of standard dose intravenous cisplatin plus paclitaxel versus moderately high dose carboplatin followed by intravenous paclitaxel and inlraperitoneal cisplatin in small volume stage III ovarian carcinoma: an intergroup study of the Gynecologic Oncology Group. Southwestern Oncology Group and Eastern Cooperative Oncology Group.J Clin Oncol 2001; 19:1001-7. |
|
320 |
Marpless M.Sunitinib in GIST.Eur.J Sur Jnc 2008,v.34,p.844-850 |
|
321 |
Mazurenco N.N.Analyses prognostic relevance of genetic aberration in GIST. ASCO,2011,abstr.70985. |
|
322 |
McEiven BS. Stressed or stressed-out: what is the difference? J Psychiatry Neurosci 2005; 30:315-8. |
|
323 |
McGlynn L.M., KirkegaardT., Edwards J. etal. Ras/Raf- 1/MAPK pathway mediates response to tamoxifen but not chemotherapy In breast cancer patients. Clin Cancer Res 2009; 15(4): 1487^95. |
|
324 |
McKenna S.P., Doward L.C., Alonso J. et al. The QoL-AGHDA: an instrument for the assessment of quality of life in adults with growth hormone deficiency // Ibid. -.1999. - Vol. 8, No. 4. - P. 373-383. |
|
325 |
McManus D.C., Lefebvre C.A., Cherton-Horvat G. etal. Loss of XIAP protein expression by RNAi and antisense approaches sensitizes cancer cells to functionally diverse hemotherapeutics. Oncogene 2004;23:8105-17. |
|
326 |
Meenan R., Gertman P., Mason J. et al. The Arthritis Impact Measurement Scales // Arthritis Rheum. - 1982. - Vol. 25, No. 9. -P. 1048-1053. |
|
327 |
Miller KD, Chap U, Holmes FA et al Randomized phase III trial of capecitabine compared with bevacizumab plus capecitabine in patients with previously treated metastatic breast cancer.] Clin Oncol 2005; 23 (4): 792-9. |
|
328 |
Miller KD,Wang M, GralowJ et al.A randomized phase HI trial of paclitaxel versus paclitaxel plus bevacizumab as first-line therapy for locally recurrent or metastatic breast cancer: a trial coordinated by the Eastern Cooperative Oncology Group (E2100). Breast Cancer Res Treat 2 005; 94 (Suppl. 1): S6 [abstract 3]. |
|
329 |
MillwardMJ, Bishop JF, Friedlander M et al. Phase II trial of a 3 hour infusion of paclitaxel in previously untreated patients with advanced nonstnall cell lung cancer. J Clin Oncol 1996; 14:142-8. |
|
330 |
Minton O, Richardson A, Sharpe M et al.A systematic review and me-fa-analysis of the pharmacological treatment of cancer-related fatigue. J Natl Cancer Inst 2008; 100:1155-66. |
|
331 |
Mohamad H., Apffelstaedt J. Counseling for male BRCA mutation carriers - a review. Science Direct 2008:1-10. |
|
332 |
Mohle R, BautzF, Rafii S et al. Regulation of Transendothelial Migration of Hematopoietic Progenitor Cells. Ann N-YAS. 1999; 872:176-86. |
|
333 |
Mohle R, Moore MA, Nachman Ж et al. Transendolhelial migration of CD34+ and mature hematopoietic cells: an in vitro study using a human bone marrow endothelial cell line. Blood 199 7; 89: 72 -80. |
|
334 |
Mohle R, Murea S, Kirsch M et al. Differential expression of'L-selectin, VLA-4, and If A-1 on CD}34+progenitor cells from bone marrow and peripheral blood during G-CSF-enhanced recovery. Exp Hemalol 1995; 23: 1535-42. |
|
335 |
MorikaivaS,BalukP,Kaidoh T et al. Abnormalities inpericytes on bloodvessels and endotbelial sprouts in tumors. Am J Pathol 2002; 160 (3): 985-1000. |
|
336 |
Morrow GR, HickokJT, RoscoeJA et al Differential effects ofparoxeti-ne on fatigue and depression: a randomized, double-blind trial from the University of Rochester Cancer Center Community Clinical Oncology Program.J Clin Oncol2003; 21 (24): 4635-41. |
|
337 |
Morrow GR, SbelkeAR, RoscoeJA et al. Management of cancer-related fatigue. Cancer Invest 2 005; 23:229-39. |
|
338 |
Moss EL, Simpson JS, Pelletier G et al.An open-label study of the effects ofbupropion SR on fatigue, depression, and quality of life of mixed-site cancer patients and their partners. Psychooncology 2006, 15: 259-67. |
|
339 |
Mross K,Stefanic M.Phase I study of the angiogenesis inhibitor BIBF1120 in pat.with advanced solid tumors.Clin.Can.Ress.2010,v.16,p.311-3110. |
|
340 |
Nagahara Y, Shlina L, Nakata K. etal. Induction of mitochondria-involved apoptosis In estrogen receptor-negative cells by a novel tamoxifen derivative, ridaifen-B. Cancer Sci 2008;99(3):608-14. |
|
341 |
Nazarewlcz R.R., Zenebe W.J., Parlhar A. etal. Tamoxifen induces oxidative stress and mitochondrial apoptosis via stimulating mitochondrial nitric oxide synthas. Cancer Res 2007;67(3): 1282^90. |
|
342 |
Nicassio M., Wallston A., Callahan L. et al. The measurement of helplessness in rheumatoid arthritis: the development of the Arthritis Helplessness Index // J. Rheumatol. - 1985. - Vol. 12. - P. 462-467. |
|
343 |
Nistico С Garufi C, Barni S et al Phase II study ofepirubicin and vinorelbine with granulocyte colony stimulating factor: a high-activity., dose-dense weekly regimen for advanced'breast cancer. Ann Oncol 1999; 10: 937-42. |
|
344 |
O,hare T,Eide c.A.Proc.Nat.Acad.Sci.USA,2008,v.105,p.5507-5512 |
|
345 |
O'Byrne K.J., Dalgleish A.G., Browning MJ. etal. The relationship between angiogenesis and the Immune response |
|
346 |
Ogawa M.. Matsunaga T. Humoral regulation of hematopoietic stem cells. Ann N-YAS. 1999:17-23. |
|
347 |
Okamura M, Yamawaki S, Akechi Т et at Psychiatric Disorders Following First Breast Cancer Recurrence: Prei silence, Associated Factors and Relationship to Quality oflifejpnj Clin Oncol 2005; 35 (6): 302-9. |
|
348 |
Oostendorp Щ Sptizer E, Brand! M et al. Evidence for differences in the mechanisms by which antibodies against CD44 promote adhesion of |
|
349 |
O'Regan R.M., Osipo C., Ariazi E. etal. Development and therapeutic options for the treatment of raloxifene-stimulated breast cancer in athymic mice. Clin Cancer Res 2006;12(7):2255-63. |
|
350 |
O'ShaughnessyJ, Miles D, Vukelja S et al. Superior survival with capecitabine plus docetaxel combination therapy in anthracyclinepretreated patients with advanced breast cancer: phase III trial results.} Clin Oncol 2002; 20:2812-23. |
|
351 |
Osusky KL, Hattahan DE, FuA et al The receptor tyrosine kinase inhibitor SU11248 impedes endotbelial cell migration, tubule formation, and blood vessel formation in vivo, but has little effect on existing tumor vessels. Angiogenesis 2004; |
|
352 |
OttiniL., MasalaG., D'Amico C. et al. BRCA 1 and BRCA 2 mutation status and tumor characteristics in mail breast cancer: |
|
353 |
Ozols RF, Bundy BN, Fowler J et al, Randomised phase III study of cisplatin (CIS)/padiiaxel (РАС) versus carboplatin (CARBO)/PAC in optimal siage 111 epithelial ovarian cancer (ОС): A Gynaecologic Oncology Study Group Trial (GOG 158) [Abstract 13~3J. Proc Am Soc Clin Oncol 1999:18:356. |
|
354 |
Pagani O, Sessa C. XoieF. el at Epidoxoruhicin and docetaxel as first-line chemoiherapy in patients with advanced breast cancer: a multicent-ricphase l-IIstiidy.Aim Oncol2000:11: 985-91. |
|
355 |
Paik S, Bryant J, Tan-Chin E et al. Real-ivorM performance ofHER2 testing-National Surgical Adjiirani '}/сч7"/ and BoicelProject experience.} Natl Cancer Inst2002;94 (11): 852-/ |
|
356 |
Palmier! C., Cheng G.J., Saji S. etal. Estrogen receptor beta in breast cancer. EndocrRelat Cancer 2002;9:1-13. Sommer S., Fuqua S.A. Estrogen receptor and breast cancer. Semin Cancer Biol 2001;! 1:339-52. |
|
357 |
Pankaj T, Dejan M., Fumitake K. etal. Classical and novel prognostic markers for breast cancer and their clinical significance. Clin Med Insights Oncol - 2010; 15-34. |
|
358 |
Papayannopoulou T, Priestley GV, Nakamoto B.Anti-VIA4/VCAM-l-induced mobilization requires cooperative signaling through the kit/mkit ligand pathway. Blood 1998; 91:2231 -9. |
|
359 |
Papayannopoulou T. Hematopoietic Stem/Progenitor Cell Mobilization: a continuing quest for etiologic mechanisms. Ann N-Y AS. 1999: 187-95. |
|
360 |
PatelN, Sun L, Moshinsky D et al.A selective and oral small molecule inhibitor of vascular epithelial groivth factor receptor (VEGFR)-2 and VEGFR-1 inhibits neovascularization and vascular permeability.} Phannacol Exp Tber 2003; 306 (3): 838-45. |
|
361 |
Patrick D.L., Drossman D.A., Frederick I.O. et al. Quality of life in persons with irritable bowel syndrome: development and validation of a new measure // Dig. Dis. Sci. - 1998. - Vol .43, No. 2. - P. 400-411. |
|
362 |
Pauletti G, Godolpbin W, Press MF. Stjmon DJ. Detection and quanti-tation of HER-2/neu gene amplificatujr' hi human breast cancer archival material using fluorescence in siin hybridization. Oncogene 1996; 13 (1): 63-72. |
|
363 |
Perez EA, Suman Vf, Davidson XE et al. HER2 testing by local, central, and reference laboratories in specimens from the North Central Cancer Treatment Group N9831 intergroup adjuvant trial] Clin Oncol2006; 24 (19): 3032-8. |
|
364 |
Pham CD, Roberts TP, van Bruggen N et al Magnetic resonance imaging detects suppression of tumor vascular permeability after administration of antibody to vascular endothelial groivth factor. Cancer Invest 1998; 16 (4): 225-30. |
|
365 |
PhilpottNJ, Prue RL, Marsh JC et al. G-CSF-mobilized CD34 peripheral blood stem cells are significantly less apoplotic then unstimulated peripheral blood CD34 cells: role ofG-CSF as survival factor. BrJ Haematol 1997; 97(1): 146-52. |
|
366 |
Pincus T., Callahan L., Bradley L. et al. Elevated MMPI scores for hypochondriasis, depression and hysteria in patients with rheumatoid arthritis reflect disease rather than psychological status // Arthritis Rheum. - 1986. - Vol. 29. - P. 1456-1466. |
|
367 |
Piper BF. The Groopman article reviewed. Oncology 1998; 12: 345-6. |
|
368 |
Pisano E.D., Gatsonis С., Hendrick E. |
|
369 |
Press Mf] Finn RS, Cameron D el al IIKR-2 gene amplification, HER-2 and epidermal growth factor receptor mRNA and protein expression, andlapatinib efficacy in women with metastatic breast cancer. Clin Cancer Res 2008; 14 (23): 7861-70. |
|
370 |
PrestaLG, ChenH, O Connor SJ etal Humanization of an anti-vascular endothelial growth factor monoclonal antibody for the therapy of solid tumors and other disorders. Cancer Res 199 7; 5 7 (20): 4593 -9. |
|
371 |
Prosper F, Stroncek D, McCarthy JB et al. Mobilization and homing of peripheral blood progenitors is related to reversible doivnregulation of alpha4 beta1 integrin expression and function. J Clin Invest 1998; 101: 2456-61. |
|
372 |
Prosper f] Stroncek D, McCarthy JB, Verfaillie CM. Mobilization and homing of peripheral blood progenitors is related to reversible downre-gulation ofalpha4 belal integrin expression and function.] Clin Invest '1998; 101 (11): 2456-67. |
|
373 |
Prue G. Rank-in J, Cramp F et al. Fatigue in gynaecological cancer patients: a pilot study. Support Care Cancer 2006:14 (I): 78-83. |
|
374 |
PruijtJF, Fihhe WE, Opdenakker G el al. Prevention ofinterteukin-8-induced mobilization of hematopoietic progenitor cells in rhesus monkeys by inhibitory antibodies against the Metalloproteinase gelatmase В (MMP-9).ProcNatlAcadSciUSA 1999; 96: 10863-8. |
|
375 |
PtieloJM. Blanch JAtalaJ et al. Clinical factors associated with fatigue in hemalologic cancerpalients receiving stem-cell transplantation. EurJ Cancer 2006:42: I ~49-55. |
|
376 |
Punt CJ, KeizerHJ, DoumaJ et al Trimetrexate as biochemical modulator of 5-fluorouracil/leucororin in advanced colorectal cancer: final results of a randomised European study. Ann Oncol 2002; 13: 81-6. |
|
377 |
Ran S, Bivens C, Trieii Vet al Synergistic effect of albumin-bound paclitaxel (abraxa?ie) and anti-VEGF-A antibody (avastin) on growth of orthotopic MDA-M.B-231 breast tumors as well as lymphatic and pulmonary disease. Poster presented at the 2006 SABCS meeting, San Antonio, Texas, USA. 46. Pietras RJ, Chen H-W, MarquezDC. Improved anticancer therapy by targeting both breast tumor and host vascular cells with antiestrogen combined with antibodies to vascular endothelial growth factor. Poster presented at the 2006 SABCS meeting, San Antonio, Texas, USA. |
|
378 |
Randell A., Bhalerao N., Nguyen T. et al. Quality of life in osteoporosis: reliability, consistency, and validity of the Osteoporosis Assessment Questionnaire // J. Rheumatol. - 1998. - Vol. 25, No. 12. - P. 1171-1179. |
|
379 |
Rao U.S., Fine R.L., Scarborough G.A. Antiestrogens and steroid hormones: substrates of the human P-glycoprotein. Biochem Pharmacol 1994;48(2):287^92. |
|
380 |
Ravens-Sieberer U., Bullinger M. Current approaches to measure the health-related quality of life in children // Ibid. - 1997. - No. 18. -P. 12-13. |
|
381 |
Ream L, Richardson A. Fatigue: a concept analysis. Ml f Nurs Stud |
|
382 |
Ren X., Kazis L, Meenan R. Short-form Arthritis Impact Measurement Scales 2: tests of reliability and validity among patients with osteoarthritis // Arthritis Care Res. - 1999. - Vol. 12, No. 3. - P. 163-173. |
|
383 |
Renter K, Classen CC. RoscoeJA et al. Association of coping style, pain, |
|
384 |
Renter K, Harter M The concepts of fatigue and depression in cancer. |
|
385 |
Rivier C. Influence of immune signals on the bypothalamic-pituitary- |
|
386 |
RL, LeuinJ, West WH et al open-label, III study of a 28 day oral of eniluractt plus fluorouracil versus intravenous fluorouracil plus leucovorin as first-line in patients mth metastatic advanced colorectal cancer.] Clin Oncol 2002; 20:1519-26. |
|
387 |
Rodrigues L.R., Teixeira J.A., Schmitt F.L. etal. The role of osteopontin In tumor progression and metastasis in breast cancer. Cancer Epidemiol Biomark Prev 2007; 1087- 97. |
|
388 |
Rohlff C, Blagosklonny M.V., Kyle E. etal. Prostate cancer cell growth Inhibition by tamoxifen Is associated with inhibition of protein kinase C and induction of p21(wafl/ |
|
389 |
RomondEH, Perez EA, Bryant] et al Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for operable HER2-positive breast cancer. N Engl J Med 2005; 353(16): 1673-84. |
|
390 |
RoscoeJA, Gary RM, HickokJTet al bydrocbloride |
|
391 |
Ryan Q, Ibrahim A, Cohen MH et al. FDA drug approval summary: la~ patinib in combination with capecitabine for previously treated metastatic breast cancer that overexpresses HER-2. Oncologist 2008; 13 (10): 1114-9. |
|
392 |
Safa A.R., Roberts S., Agresti M., Fine R.L. Tamoxifen aziridine, a novel affinity probe for P-glycoprotein In multidrug resistant cells. Biochem Biophys Res Commun 1994;202(1):606-12. |
|
393 |
SaltzLB, CoxJV, С et al. Innotecan plus fluorouracil and leu- |
|
394 |
Sandier'AB, NemunaitisJ, Denham С et al. Ill trial ofgemcitabi- |
|
395 |
Sarhitt N} Д Nelson KA et al. Metbylpbenidate for fatigue in ad- |
|
396 |
sato H,Sasazuki T,Tsunoo H/Proc.Japan Acad - 1973. - Уо1. 49, N 7. - Р. 549-554. о1. 19. - Р. 2753-2758 |
|
397 |
Sauter G, Lee J, Bartlett JM et al. Guidelines for human epidermal growth factor receptor 2 testing: biologic and methodologic considerations.] Clin Oncol2009;27 (8): 1323-33. |
|
398 |
Scarlatti E, Bauvy C., Ventrutl A. etal. Ceramide™mediated macroautophagy involves inhibition of protein kinase B and up-regulation ofbeclin 1. J Biol Chem 2004;279(18):18384-91. |
|
399 |
SchechterAL, Stern DP, Vaidyanathan L et al. The neu oncogene: an erb-B'-related gene encoding a 185,000-Mr tumour antigen. Nature 1984; 312 (5994): 513-6. |
|
400 |
Schiller IH, Harrington D, CP et al Comparison of four chemotherapy regimens for advanced non-small cell lung cancer. N EnglJ Med 2002; 346:92-8. |
|
401 |
Schirrmacher S.Congress of Clinical Chemistry and laboratory Medicine-2003/08-10.10,Aahen - Р 4.54. |
|
402 |
Schirrmacher S.Congress of Clinical Chemistry and laboratory Medicine-2003/08-10.10,Aahen - Р 4.54. |
|
403 |
Schlotter CM., Vogt U., Allgayer H. etal. Molecular targeted therapies for breast cancer treatment. Breast Cancer Res 2008;10:211. |
|
404 |
Schneider-Merck T, Trepel M. Recent Cancer Res 2010; 184:45-59. |
|
405 |
Schwartz AL, MonM} Goo R et al Exercise reduces in women with breast cancer receiving chemotherapy. Med Sci Sports Exerc 2001; 33: 718-23. |
|
406 |
Schwartz AL, Thompson JA, MasoodN. Interferon-induced fatigue in patients with melanoma: a pilot of exercise metbylpbenidate. Oncol Nurs Forum 2002; 29: E85-E90. |
|
407 |
Schwartzberg LS, Franco SX, Florence A et al |
|
408 |
Semba K, Kamata N, Toyoshima K, Yamamoto Т. А v-егЪВ-related protooncogene, c-erbB-2, is distinct from the c-erbB-1/epidermal growth factor-receptor gene is in a adeno-carcinoma.ProcNatlAcadSciUSA 1985; 82 (19): 6497-501. |
|
409 |
Servaes P, Gielissen MF, Verbagen S et al The course of severe fatigue in disease-free breast cancer patients: a study. Psychoonco-logy 2007; 16: 787-95. |
|
410 |
Servaes P, Verbagen C, G, between fatigue, ne-uropsychological functioning, and physical functioning for carcinoma. Cancer 2 002; 95:2017-26. |
|
411 |
Servaes P, Verbagen C, Scbreuder В et at treatment for malignant benign bone and soft tumors.] Pain Symptom Ma- |
|
412 |
Sharif T.R., Sharif M. A novel approach for examining the antl-proliferative effect of protein kinase C inhibitors against human astrocytoma cells. Int J Oncol 1998;13(4):685^92. |
|
413 |
ShenL.Z.,HuaY.B.,YuX.M. Tamoxifen can reverse multidrug resistance of colorectal carcinoma In vivo. World J Gastroenterol 2005;ll(7):1060-4. |
|
414 |
Shepherd FA, DanceyJ, Ramlau R et al Prospective randomized trial ofdocetaxel versus best supportive care in patients with non-small cell lung cancer previously with platinum-based chemotherapy.} Clin |
|
415 |
Sherbourne C., Stewart A. The MOS social support survey // Soc. Sci. Med. - 1991. - Vol. 32. - P. 705-714. |
|
416 |
Shimoda К, Okamura S, Harada N el al. High-frequency granuloid colony-forming ability ofG-CSF receptor possessing CD34 antigen positive human umbilical cord blood hematopoietic progenitors. Exp Hematology 1992; 23:226-8. |
|
417 |
ShinjoK, TakeshitaA, OhnishiK, OhnoR. Expression of granulocyte colony-stimulating factor receptor increases with differentiation in myeloid cells by a newly devised quantitative flow-cytometric assay. BrJ Haema-tol 1995;91: 783-94. |
|
418 |
Sieg A,Thoms C,Luthgens K.- Int.J.. Со1огесга1 Dis. |
|
419 |
Sieg A,Thoms C,Luthgens K.- Int.J.. Со1огесга1 Dis. |
|
420 |
Skaane P., Balleyguier C., Diekmann F. et al. Breast lesion detection and classification: comparison of screen-film mammography and full-field digital mammography with soft-copy reading - Observer Performance Study. Radiology 2005; 237:37-44. |
|
421 |
Skaane P., Skjennald A. Screen-film mammography versus full-field digital mammography with soft-copy reading: randomized trial In a population-based screening program - the Oslo II Study. Radiology 2004;232:197-204. |
|
422 |
Skaane P., Young K., Skjennald A. Population-based mammography screening: comparison of screen-film and full-field digital mammography with soft-copy reading - Oslo I Study. Radiology 2003;229:877^84. |
|
423 |
Slamon DJ, Clark G-M. Amplification ofc-erbB-2 human breast tumors? Science 1988; 240 (4860): 1796-8. |
|
424 |
Slamon DJ, Clark GM. Wong SG et al. Human cancer: correlation of relapse and survival with oftheHER-2/neu oncoge-ne. Science 1987; 235 (4785): 177-82. |
|
425 |
Slamon DJ, Godolpbin W. JonesI A et al, of the HER-2/neu pro-to-oncogene in human breast ovarian cancer. Science 1989; 244 (4905): '707-12. |
|
426 |
Slamon DJ, Leyland-Jones B, S et al. Use of chemotherapy plus a monoclonal antibody HER2 for cancer overexpressesHER2.NEnglJMed2001; 344 (11): 783-92. |
|
427 |
SmetsEMA, VisserMRM, Wittems-GrootAFMN et al. and radio- |
|
428 |
Song L, Xu Z., Zhang C. etal. Up-regulation of the HSP72 by Foxal in MCF-7 human breast cancer cell line. Biochem Blophys Res Commun 2009;386(l):30-4. |
|
429 |
Spelleden ER} VerbeekJH, UitterboeveAL et al. Cancerjattgue, tbe return of patients to work: a prospective cobon study. EurJ Cancer 2003; 39:1562^7. |
|
430 |
Spertus J.A., Winder J.A., Dewhurst T.A. et al. Development and evaluation of the Seattle Angina Questionnaire: a new functional status measure for coronary artery disease // J. Am. Coll. Cardiol. - 1995. - Vol. 25, No. 2. - P. 333-341. |
|
431 |
Sprangers M.A., Cull A., Bjordal K. et al. The European Organization for Research and Treatment of Cancer approach to quality of life assessment: guidelines for developing questionnaire modules // Qual. Life Res. - 1993. -Vol. 2. - P. 287-295. |
|
432 |
Starfield B. Adolescent health status measurement: development of the Child Health and Illness Profile // Pediatrics. - 1993. - Vol. 91. -P. 430-435. |
|
433 |
Stark D., Kiely M., Smith A. et al. Anxiety |
|
434 |
Stebbing J., Ellis P., Tutt A. inhibitors in BRCAl-/BRCA2-associated and triple-negative breast cancers. Future Oncol 2010;485-6. |
|
435 |
Sura W} Murpby SO, Gonzales 1, Level of fatigue in women receiving dose-dense versus chemotherapy for cancer: a pilot stu- |
|
436 |
Svedlund J., Sjodin L, Dotevall G. GSRS-a clinical rating scale for gastrointestinal symptoms in patients with irritable bowel syndrome and peptic ulcer disease // Dig. Dis. Sci. - 1988. - Vol. 33, No. 2. - P. 129-134. |
|
437 |
Tanaka K., Iwamoto S., Gon G. etal. Expression of survivin and its relationship to loss of apoptosis in breast carcinomas. Clin Cancer Res 2000;6:127-34. |
|
438 |
Tan-Chin E, Yothers G. RomondE etal. Assessment of cardiac dysfunction in a trial comparing doxorubicin and cyclophosphami- |
|
439 |
Taneja P., Maglic D., Kai F. etal. Classical and novel prognostic markers for breast cancer and their clinical significance. Clinical Medicine Insights. Oncology 2010;4:15-34. |
|
440 |
Tanner M, GancbergD, DiLeoA et al. Chromogenic in situ hybridization: a practical alternative for fluorescence in situ hybridization to detect HER-2/neu oncogene amplification in archival breast cancer samples. Am JPathol 2 000; 157 (5): 1467-72. |
|
441 |
Tarella C, Benedetti G, Caracciolo D et al. Boyh early and committed haematopoietic progenitors are more frequent in peripheral blood then in bone marrow during mobilization induced by high-dose chemotherapy + G-CSF.BrJHaematol 1995; 91:535-43. |
|
442 |
Ten W, Gore M, CarmicbaelJ et al Topotecan versus paclitaxel for tbe treatment of recurrent epithelial ovarian cancer.] Clin Oncol 1997; 15:2133-93- |
|
443 |
Terada T. Primary multiple extra-GIST of the omentumwith different mutationes of c-kit gene.World J.Gastr.2008,v.14,p.7256-7259. |
|
444 |
The Canadian Burden of Illness Study Group. Burden of illness of multiple sclerosis: Part II: Quality of life // Can. J. Neurol. Sci. - 1998. -Vol. 25. - P. 31-38. |
|
445 |
Theunissen N., Vogels Т., Коортап Н. The proxy problem: child report versus parent report in health-related quality of life research // Qual. Life Res. - 1998. - Vol. 7, No. 5. - P. 387-397. |
|
446 |
Thomas P, Castelnau O, Paillotin D et al. Phase II trial of paclitaxel |
|
447 |
Thorner R.M., Russel J.T. Principles and procedures in the evaluation of screening for disease.- Washington: Gov. Print. Office, 1961.-24 p. |
|
448 |
TongRT, Boucher Y,Kozin SVetcd. Vascular normalization by vascular endotbelial growth factor receptor 2 blockade induces a pressure gradient across the vasculature and improves drug penetration in tumors. Cancer Res 2004; 64 (11): 3731 -6. |
|
449 |
Torok-Storb В et al. Dissecting the marrow microenvironment ISH-EHA 1999:164-9- |
|
450 |
Tsuji K, Ebihara Y. Expression ofG-CSF receptor on myeloid progenitors. LeukLytnpboma2001;42 (6): 1351-7. |
|
451 |
Tugwell P, Bombardier C, Buchanan W. et al The MACTAR patient preference disability questionnaire // J. Rheumatol.- 1987.- Vol. 14.- P. 446-451. |
|
452 |
Uchida N, He Д TsukamotoA. The Unexpected GO/G1 Cell Cycle Status of Mobilized Hematopoietic Stem Cells From Peripheral Blood. Blood 1997; 89 (2): 465-72. |
|
453 |
Urruticoechea A., Smith I.E., |
|
454 |
Vainio H. Targeting angiogenesis - a novel mode in cancer chemoprevention. Asian Pac J Cancer Prev 2003;4(2):83-6. |
|
455 |
Van Cutsem E, Findlay M} Osterwalder В et al. Capecitabine, an oral fluoropyrimidine activity in advanced colorectal cancer: of a II study J Clin Oncol 2000; 18:1337-45. |
|
456 |
Varni J. Burwinkle Т., Katz E. et al The PedsQI^ in pediatric cancer: reliability and validity of the Pediatric Quality of Life Inventoryu; Generic Core Scales, Multidimensional Fatigue Scale and Cancer Module // Cancer. - 2002. - Vol. 94. - P. 2094-2106. |
|
457 |
Varni J. Seid M., Kurtin P. The PedsQLO 4.0: Reliability and validity of the Pediatric Quality of Life Inventoi-уд Version 4.0 Generic Core Scales in healthy and patients populations // Med. Care. - 2001 -Vol. 39. - P. 800-812. |
|
458 |
Varni J., Seid M., Kurtin P. Pediatric health-related quality of life measurement technology: a guide for health care decision makers // J. Clin. Outcomes Manage. - 1999. - Vol. 6, No. 4. - P. 33-40. |
|
459 |
VetttlardJ, DrouetM, Neildez-nguyen TMA el al. Interteukine-8 acts as a strong peripheral blood granulocyte-recruiting agent rather then as a hematopoietic progenitor cell-mobilizing factor. J Hematoter Stem Cell Res 1999; 8:365-79. |
|
460 |
Viestinen M,Lasota J.GIST pathology and prognosis at different sites.Semin.Diagn.Pathol.2006,v.23,p.70-83 |
|
461 |
Vogels T. Measuring health-related quality of life in children: the development of the TACQOL-parent form // Qual. Life Res. - 1998. -Vol. 7, No. 5. - P. 457-465. |
|
462 |
Von PawelJ, Schiller JH, FA et al Topotecan versus cyclop-hosphamide, doxorubicin vincristine for tbe treatment of recurrent cell lung cancer J Clin Oncol 1999; 17:658-67. |
|
463 |
Vosseler S, Mirancea N, Bohlen P et al Angiogenesis inhibition by vascular endothelial groivth factor receptor-2 blockade reduces stromal matrix metallo-proteinase expression, normalizes stromal tissue, and reverts epithelial tumor phenotype in surface heterotransplants. Cancer Res 2005; 65 (4): 1294-305. 38. Yuan F, Chen Y, Dettian M et al Time-dependent vascular regression and permeability changes in established human tumor xenografts induced by an anti-vascular endothelial growth factor/vascular'permeability factor antibody. Proc NatlAcadSci USA 1996;93 (25): 14765-70. |
|
464 |
Wada T, MyersJN, Kokai Y et al. Anti-receptor antibodies reverse the phenotype of cells transformed by two interacting proto-oncogene encoded receptor proteins. Oncogene 1990; 5 (4): 489-95. |
|
465 |
Wahrborg P., Emanuelsson H. The cardiac health profile: content, reliability and validity of a new disease-specific quality of life questionnaire // Coron. Artery Dis. - 1996 - Vol. 7, No. 11. - P. 823-829. |
|
466 |
Wang C., Mayo N., Fortin P. The relationship between health related quality of life and disease activity and damage in systemic lupus erythe-matosus // J. Rheumatol. - 2001. - Vol. 28. - P. 525-532. |
|
467 |
Ware J., Snow K., Kosinski M. et al. SF-36 health survey: Manual and Interpretation Guide. - Boston, 1993. - 143 p. |
|
468 |
Watanabe T, Kawano Y, Kanamam S et al. Endogenous inlerleukin-8 (IL-8) surge in granulocyte colony-stimulatingfactor-induced peripheral blood stem cell mobilization. Blood 1999; 93 (4): 1157-63. |
|
469 |
WatkinsLM}MaierSF} GoehlerlE. Cytokine-to-brain communication: a reidew of alternative Life Sci 1995; 57:1011 -26. |
|
470 |
Watson M., Greer S., Rowden L. et al. Relationships between emotional control, adjustment to cancer and depression and anxiety in breast cancer patients. Psychol Medl991;21:51-7. |
|
471 |
Wedam SB, Low]A, Yang SX et al Antiangiogenic and antitumor effects of bevacizumab in patients with inflammatory and locally advanced breast cancer. |
|
472 |
Wildiers H, Guetens G, De Boeck G et al Effect ofantivascular endothelial groivth factor treatment on the intratmnoral uptake ofCPT-11. BrJ Cancer 2003; 88 (12): |
|
473 |
Willett CG, Bouchej Y. di Tomaso E et al Direct ei idence that the \ "EGF-specific antibody bevacizumab has antii 'oscular effects hi human rectal cancer. Nat Med 2004; 10 (2): 145-7. |
|
474 |
Wolfe F., Skevington S. Measuring the epidemiology of distress: the Rheumatology Distress Index // J. Rheumatol. - 2000. - Vol. 27. - P. 2000-2009. |
|
475 |
Wolff АС, Hammond ME. SchwartzJN et al. American Society of Clinical Oncology; College of American Pathologists. American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists guideline recommendations for human epidermal growth factor receptor 2 testing in breast cancer. JClin Oncol2007; 25 (1): 118-45. |
|
476 |
WozniakAJ, CrowleyJJ, SP et al. Randomized trial comparing cisplatin with cisplatin plus vinorelbine in the treatment of advanced nonsmatt cell lung cancer: a Southwest Oncology Group Study. J Clin Oncol 1998; 16:2459-65. |
|
477 |
Yamaguchi M, Ikebuchi K, Hirayama F et al. Different adhesive characteristics andVIA-4 expression ofCD34 (+) progenitors in GO/G1 versus S*G2/M phases of the cell cycle. Blood 1998; 92 (3): 842-8. |
|
478 |
Yang C.H., Cheng A.L., Yen K.H. etal. High dose tamoxifen plus cisplatin and etoposide in the treatment of patients with advanced, inoperable nonsmall cell lung carcinoma. Cancer 1999;86(3):415-20. |
|
479 |
Yerushalmy J. Statistical problems in assessing methods of medical diagnosis with special reference to X-ray techniques // Publ. Health Rep. – 1947. – Vol. 62, N 10.- P. 1432 – 1449. |
|
480 |
Yirmiya R, Y} О et al. Effects of antidepressant drugs on tbe behavioral and physiological responses to lipopolysaccharide (IPS) in rodents. Neuropsycbopbarmacology. 2001; 24:531 -44- |
|
481 |
Young KE, White CA, Tbe prevalence moderators of fatigue in people who have been successfully treated for cancer. J Psychosom Res 2006; 60:29-38. |
|
482 |
Yurtsever S, Tbe of fatigue in Turkish patients receiving chemotherapy. Oncol Nurs Forum 2007; 34 (3): 721-3. |
|
483 |
Zakhartseva L.M., Gorovenko N.G., Podolskaya 8.V. etal. Breast cancer immunohistochemlcal features in young women with BRCA 1/2 mutations. Exp Oncol 2009;31:174-8. |
|
484 |
Zhou Y, Eppenberger-Castorl S., Marx C. etal. Activation of nuclear factor-kappaB (NFkappaB) Identifies a high-risk subset of hormone-dependent breast cancers. Int J Biochem Cell Biol 2005;37(5): 1130-44. |
|
485 |
Zigmond A., Snaith R. The Hospital Anxiety and Depression Scale // Acta Psychiatr. Scand. - 1983. - Vol. 67. - P. 361-370. |
Список сокращений.
САО-Северный Административный округ
СЗАО-Северо-западный Административный округ
ХТ-химиотерапия
ГУЗ ОД №2-государственное учереждение здравоохранения онкологический диспансер №2
ЛТ-лучевая терапия
ДГТ-дистанционная гамматерапия
КРР-колоректальный рак
РМЖ-рак молочной железы
МАИР-Международное агенство по изучению рака
ЗНО-злокачественные новообразования
GIST-гастроинтестинальные стромальные опухоли
Tumor M2-PK- метаболический онкомаркер опухолевой М2-пируваткиназы
NCI- Национального института рака США
ASCO- американское общество клинической онкологии ( ASCO)
РЭА-раковый эмбриональный антиген
Приложения:
№ 1 Опросник для больных
О П Р О С Н И К Д Л Я Б О Л Ь Н Ы Х
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Дата начала лечения в ОД№ 2: _______________
1.Пол: М Ж
2.Возраст: (лет)
3.Образование: не полное среднее, среднее, специальное среднее, высшее
4.Округ: САО СЗАО
5.№ поликлиники:
6.На диспансерном учете в ОД№2 состою : (лет)
7.Заболевание какого органа у Вас является первичным:
молочной железы, легкого, желудка, пищевода, печени, кишечник,
другие ( )
8.Семейный статус: состою в браке, не состою в браке
9.Трудовая занятость: полная рабочая неделя, неполная рабочая неделя,
случайные заработки, пенсионеры, студенты
10.Уровень доходов: низкий, средний, выше среднего
11.Работаю с наличием группы инвалидности: 1-я, 2-я, 3-я, не работаю
ИЗУЧЕНИЕ КОМФОРТНОСТИ
1.С момента установления диагноза ощущаете чувство дискомфорта в виде:
страх, неуверенность в социальном статусе, что будет с работой,
как зарабатывать, неуверенность в исходе заболевания,
чувство обреченности, недостаток информации о заболевании,
неудовлетворительный контакт с лечащим врачом,
хочу знать больше о диагнозе,
хочу иметь доступную брошюру-памятку о поведении в быту с подобным
заболеванием,
как оформить инвалидность и необходимо ли оформлять инвалидность
2. Изменились ли отношения в семье с момента Вашего заболевания:
улучшилось отношение к вам супруга ( и ), ухудшилось,
улучшилось отношение детей, ухудшилось
3. Как отразилась на работе проводимая химиотерапия:
переношу удовлетворительно и иду сразу на работу,
переношу удовлетворительно, но 3 дня стараюсь быть дома,
плохо переношу,
все зависит от степени токсичности
4.Проводимое лечение:
гормонотерапия (время лечения в мес.)
химиотерапия (количество курсов )
5. Как часто вы в состоянии пользоваться общественным транспортом
(нарушена ли концентрация внимания):
каждый день, 1 раза в неделю, 3 раза в неделю, не способен
6. Как часто вы способны водить машину
каждый день, 1 раза в неделю, 3 раза в неделю, не способен
ОТНОШЕНИЕ К ОПРЕДЕЛЕННЫМ ТЕХНОЛОГИЯМ
1. Ваше отношение к обязательному мед.страхованию:
не знаю что это такое, активно пользуюсь этой службой,
абсолютно бесполезно
ПАРАМЕТРЫ КОМФОРТНОСТИ
1. Что вызывает у Вас дискомфорт в стенах ОД№2:
сбои в работе регистратуры, медсестер,
неэтичное поведение врача, медсестры
грубость врача или медсестры ( ФИО ),
очереди у каб.общей онкологии, очереди у каб. химиотерапии,
отсутствие препаратов в аптеке,
нерегулярная поставка препарата в начале мес.,
нерегулярная поставка препарата в течение всего мес.,
назовите препарат
ВОПРОСЫ ОПЛАТЫ
1.Считаета ли эффективным бесплатное здравоохранение: ДА НЕТ
2.Приходится ли Вам платить в ОД № 2 ( если ДА, впишите сумму):
в регистратуре ( ), в кабинете врача ( ),
медсестре ( ), врачу ( ),
в процедурном кабинете ( ), санитарке ( ).
3.Имеет ли место вымогательство денег:
врачами, медсестрами,
долго заставляют сдавать повторные анализы,
ведутся специальные беседы для этого,
не выписывается препарат без «оплаты»,
ставятся какие-либо условия,
открыто объявляется сумма (укажите сумму ),
медсестры не вводят препарат без денег
ВОПРОСЫ БЛАГОДАРНОСТИ
1.Ваше отношение к термину «отблагодарить врача»:
отрицательное,
считаю возможным подарить ( цветы, конфеты, вино, коньяк),
они за это получают зарплату
2. Поставьте себя на место врача.
какой должна быть зарплата врача, чтобы он не нуждался в поборах с
больных?: 20 000 руб., 30 000 руб., 40 000 руб., 50 000 руб.,
60 000 руб., 100 000 руб.
3. Какую сумму в деньгах Вы бы желали подарить своему врачу в благодарность?
в пределах – 200руб, 500руб, 1000р
более 1000 рублей (укажите сумму
№2 Опросник для врачей
О П Р О С Н И К Д Л Я В Р А Ч Е Й 1
(Работу над опросником начинать до приема бол ьных с обязательным
замером показателей пульса, АД, веса тела.
После рабочего дня повторить замер пульса, АД, веса тела.
Каждый опросник анонимен, подписывать не надо. При желании его
можно напечатать, но желательно заполнять от руки)
1. Пол: Ж М
2. Возраст:
3. Специализация: онкология, химиотерапия, онкология-химиотерапия
другое ( )
4. Работаете в ОД №2: (лет)
5. Считаете ли Вы,что мед.оснащенность ОД№2:
стала лучше в последние 5 лет:
в медаппаратуре
в мед.расходных материалах
в наличии лекарственных средств в аптеке
стала хуже (впишите в чем )
6. Имеете ли вы доступ к специальной литературе:
в виде журналов, в виде книг, -участие в конференциях,
от представителей фармкомпаний
из научно-практич.конференций в ОД№2
7. Как Вы относитесь к категории ОМС:
что это такое-как это отражается на моей зарплате?
приветствую внедрение в онкологию
не понимаю, что это за термин для онкологии
полная утопия
8. Считаете ли вы, что психологическая обстановка в ОД№2 изменилась:
к лучшему, -более упорядочен график работы,
-справляемся с нагрузкой,
-администрация идет навстречу в решении производс-
твенных вопросов, ,
-нет претензий к графикам отпусков
к худшему, - не устраивает график работы,
- не устраивает оплата труда,
-не справляемся с нагрузкой,
-администрация не идет на компромисы в решении
рабочих ситуаций,
-другое впишите от руки
2
9. Взаимопреемственность,сотрудничество отделений:
не существует, не достаточно функциональна,
удовлетворительная
10. Какое звено в работе ОД №2 доставляет наибольшие проблемы
в работе:
регистратура, средний медперсонал, зав. отделениями,
окружные онкологи, администрация
(укажите какое звено )
11. Необходимо ли компъютезировать ОД№2:
только кабинеты зав.отделениями,
все кабинеты,
кабинеты старших медсестер отделений
12. Улучшилась ли работа с канцер-регистром за последний год?
ДА НЕТ( укажите причину )
13. Что мешает и создает дискомфорт в работе:
большая нагрузка приема больных в час,
прием больных в порядке «живой очереди»,
неукомплектованность штатов,
неэтичное отношение больных,
неэтичное отношение родственников больных,
неэтичное отношение сотрудников,
работа аптеки,
нерегулярные поставки препаратов в аптеку
14. Сколько больных (вы считаете) можно принять с комфортным состоянием для медперсонала за 6 часов приема: (число)
15. Как Вы относитесь к бесплатной медицине?
положительно, отрицательно
16. Считаете ли Вы, что онкологическая служба должна быть
платной? Да Нет
17. Какой должна быть зарплата(1 ставка) врача-онколога бесплатной
медицины в ИДЕАЛЕ ?
15 тыс. руб., 20 тыс. руб., 35 тыс. руб., 40 тыс. руб.,
45 тыс. руб., 50 тыс. руб., 55 тыс. руб., 60 тыс. руб.
18. Какой должна быть зарплата(1 ставка) врача-онколога
в УСЛОВИЯХ ОД№2?
15 тыс. руб., 20 тыс. руб., 35 тыс. руб., 40 тыс. руб.,
45 тыс. руб., 50 тыс. руб., 55 тыс. руб., 60 тыс. руб.
19. Какой должна быть достойная зарплата врача-онколога,
чтобы не ждать «благодарности» от больных? (впишите цифру)
20. Как изменилась Ваша зарплата:
с 1990 года -
с 2000 года -
с 2010 года -
21. Знаете ли вы о существовании МосГор оргметод,отдела
в онкологии? Да Нет
22. Если да, то как отражается на Вашей работе деятельность
этого отдела?
-помогает изданием новых методических рекомендаций,
-разработкой новых методов и схем лечения,
-проведением научно-практич.конференций,
-контролирует качество выписок из др.леч.учереждений,
-в случае спорных ситуаций помогает оперативно получить
из др.леч.учереждений любую инф.по больным,
-никак не отражается,
-не знаю
23. Довольны ли качеством выписок из др.леч.учереждений:
НИИ: Да Нет
62 ГКБ: Да Нет
-40ГКБ: Да Нет
1 Онкодиспансер: Да Нет
Учереждения: Да Нет