Медико-социальные аспекты выхаживания недоношенных детей с экстремально низкой массой тела

Работа добавлена на сайт samzan.net:

Дипломная работа

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ВЫХАЖИВАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ С ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА

Введение

Согласно Декларации ООН о правах ребенка государство обязано обеспечить защиту жизни и здоровья детей независимо от экономического положения общества. Реализация этого положения с первых минут жизни недоношенного новорожденного ребенка непосредственно зависит от работы медицинского персонала. [16]

Наметившееся в конце 80-х годов ежегодное снижение младенческой смертности (примерно на 5%) остановилось в 1990 году. С 1991 года началось ее увеличение. Существенный вклад в рост данного показателя вносят недоношенные дети. [16]

По данным Минздравмедпрома, в 1985 году каждый 11-й младенец рождался больным или заболел в неонатальном периоде, в 1989 году - каждый 8-ой, в 1992-1993 годах - каждый 5-ый. К 2013 году доля здоровых новорожденных в популяции РФ может снизиться до 15-20% при сохранении низкого уровня рождаемости. [16]

Актуальность данной темы в современных условиях

Недоношенность является одной из основных причин смертности среди новорожденных. У выживших недоношенных детей наблюдается значительно повышенная вероятность развития острого или хронического заболевания и различных неврологических нарушений в старшем возрасте. Эти факты заставляют отнестись к эпидемиологии недоношенности как к проблеме исключительной важности. Статистика свидетельствует о несоразмерно высоком количестве недоношенных детей в общем числе выживших новорожденных, которые страдают физической, интеллектуальной и эмоциональной неполноценностью. Недоношенность приводит к возникновению этических проблем, связанных со стоимостью и действенностью лечения, взаимоотношениями в семье, затруднениями при обучении и дальнейшем трудоустройстве. Все это дает основание считать, что недоношенность является не только медицинской, но и серьезной социальной проблемой. [1]

Термин «недоношенные дети» принят в 1929 году и признан во всем мире.

Если строго следовать медицинской терминологии, не всегда недоношенность представляет собой какую-то особую проблему: сам термин означает, что малыш появился на свет прежде, чем провел в мамином животике 38 недель. Иногда даже случается, что рожденный после 36-й недели кроха обладает вполне нормальным здоровьем и неплохим весом, хорошо сосет грудь и активно развивается. Но, увы, бывает и по-другому: чаще всего все-таки преждевременно рожденные детки имеют признаки незрелости и требуют специального ухода. [17]

Частота преждевременных родов весьма вариабельна. В большинстве промышленно развитых стран в последние два десятилетия она достаточно стабильна и составляет 5-10% от числа родившихся детей. Частота преждевременных родов в Санкт-Петербурге - 7,4-6,7% (1999-2002). В США из 3,7 млн. ежегодно рождающихся младенцев 10,8% - дети, родившиеся с массой тела менее 2500 г., и 1,1% - родившиеся ранее 32 недели и с массой тела менее 1250 г. [17]

Выживаемость недоношенных детей непосредственно зависит от срока гестации и массы тела при рождении. Дети с массой тела 1500 г. и ниже (менее 30-31 недели гестации) составляют только 1% от всех живорожденных, но в то же время 70% случаев смерти в неонатальном периоде (за исключением детей с врожденными аномалиями) приходится на детей с массой тела до 1500 г. С накоплением опыта интенсивного лечения новорожденных недоношенных детей отмечается прогрессивное снижение уровня смертности. [13]

В 1975 году Всемирная организация здравоохранения рекомендовала считать младенцев жизнеспособными, если они появились на свет, не ранее 22-й полной недели и масса их тела достигла 500 г., а недоношенным считается ребенок, рожденный на сроке беременности до 37 полных недель и имеющий все признаки незрелости. На сегодняшний день массу тела и рост относят к условным критериям недоношенности, поскольку многие доношенные дети в силу ряда причин могут иметь массу тела менее 2500 г. и рост менее 45 см. [20]

Россия присоединилась к странам, выполняющим рекомендации ВОЗ с 1 января 1993 года. Конечно, дети с экстремально низкой массой тела, по статистике, рождаются редко: от всех недоношенных малышей 0,01%. Если смотреть на цифры, это, конечно, ничтожно мало, но за цифрами стоит судьба маленького человечка и его родителей. Из десяти глубоконедоношенных детей четверо становятся инвалидами, но шестерых мы можем выходить, и они социально адаптируются. [20]

Прогноз есть прогноз, а не гарантия и не приговор: некоторые недоношенные дети внезапно умирают, несмотря на благоприятные прогнозы, другие - выживают наперекор мрачным оценкам. Японскими учеными описан случай успешного выхаживания недоношенного ребенка, родившегося с массой 396 гр. Причем, по истечении некоторого времени, он не уступал сверстникам ни в психическом, ни в физическом развитии! [20]

Несомненно, одно: шансы недоношенного малыша выжить увеличиваются с каждым прожитым днем.

Степень разработанности данной темы

В настоящее время в развитых странах родившийся плод при сроке гестации в 22-25 недель может выжить, если созданы условия выхаживания, соответствующие его анатомо-физиологическим особенностям. Cегодня, в родильных домах с хорошо оснащенными отделениями реанимации новорожденных выхаживают деток весом от 500 г. А самым маленьким ребенком, выжившим после преждевременных родов, стала Амилия Тейлор из США: она появилась на свет на 22-й неделе беременности и в момент рождения весила всего 280 граммов! На Ассамблее ВОЗ, а затем в приказе МЗ РФ №318 (от 04.12.1992 года), принято следующее определение живорождения: «Живорождением является полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни, такие как сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры, независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента». [2]

Согласно приказу Минздрава России №318 от 04.12.92 рекомендована следующая терминология: все дети с массой тела менее 2500 г. - это новорожденные с малой массой. [1]

Среди них выделяют группы:

ь 2500-1500 г. - дети с низкой массой тела при рождении (НМТ)

ь 1500-1000 г.-с очень низкой массой тела (ОНМТ)

ь менее 1000 г. - с экстремально-низкой массой тела (ЭНМТ) [1]

Для того чтобы отечественная статистика была сопоставима с международными критериями в области перинатологии, Россия, учитывая рекомендации ВОЗ, перешла на новые критерии, что отражено в вышеупомянутом приказе. Учреждения здравоохранения должны осуществлять регистрацию всех детей, родившихся живыми и мертвыми, которые имеют массу тела при рождении 500 г. и более, длину - 25 см и более, при сроке беременности 22 недели и более (отраслевые показатели). Однако по-прежнему государственная статистика из рожденных живыми учитывает только детей с 28 недели гестации и более (масса тела 1000 г. и более, длина 35 см и более). Из родившихся живыми с массой тела 500-999 г. подлежат регистрации в органах ЗАГСа только те новорожденные, которые прожили 168 часов (7 суток). Показатель неонатальной смертности недоношенных детей намного превышает таковой у родившихся в срок и в значительной степени зависит от эффективности оказания медицинской помощи. [3]

Общенациональное исследование показало, что доля выживших младенцев среди появившихся на свет на 22-23 неделях составляет 1%, а среди тех, кто появился на свет 25-26 неделях, показатель составляет уже 44%. Тяжелые и среднетяжелые нарушения развития наблюдаются у двух из трех выживших 23-24-недельных младенцев. [1]

Есть две крайности в отношении к недоношенному ребенку: некоторые склонны считать его уменьшенной копией ребенка, родившегося в срок, другие вовсе отказывают ему вправе называться человеком и считают, чуть ли не зародышем, волей судьбы очутившимся вне материнской утробы. И то и другое неверно. Недоношенные дети, конечно же, дети, но - особенные, нуждающиеся в особенном отношении и особенном уходе. К примеру, 24-недельный недоношенный ребенок в норме должен был бы еще 16 недель провести в матке, где плацента обеспечивает его питанием и кислородом, избавляя от необходимости, самостоятельно есть и дышать; температура постоянная; он защищен от всяческих травм и повреждений; сила тяжести никак не ощущается; его нервной системе не приходится реагировать на сильные раздражители (зрительные, слуховые, тактильные). Лишившись этого привычного и комфортного окружения раньше срока, малыш вынужден по мере сил приспосабливаться к новой, в общем-то, враждебной среде обитания. Понятно, что без помощи врачей это в большинстве случаев невозможно. [13]

Этические особенности выхаживания недоношенных детей

В последние годы в научной и общественной печати активно обсуждаются различные аспекты проблемы депопуляции России. С 1991 г. в стране начался процесс естественной убыли населения, в настоящее время во многих регионах России смертность населения в 2-3 раза превышает рождаемость. В настоящее время, уровень рождаемости в России не обеспечивает простого воспроизводства населения. [4]

Сокращение рождаемости в 1990-е гг. было столь значительным, что уместны аналогии с Великой Отечественной войной. В настоящее время, Россия по уровню рождаемости находится в группе экономически развитых стран (таких как Италия, Испания, Греция, Германия, Чехия), у которых суммарный коэффициент рождаемости устойчиво составляет 1,5-1,6. [4]

Ещё одной причиной снижения рождаемости называют изменение под влиянием СМИ репродуктивных установок, внедрение в сознание российской молодёжи зарубежных образцов семейного, репродуктивного и сексуального поведения. [4]

Всего за январь-декабрь родилось 1,789 миллиона человек, что почти на 28 тысяч больше по сравнению с 2009 годом. Рост рождаемости составил 1,6%. В то же время в России в 2010 году росла и смертность. [4]

Смертность по-прежнему перекрывает рождаемость, и население России в 2010 году сократилось на 241,4 тысячи человек. [4]

В России до сих пор остается очень высокой смертность новорожденных в родовспомогательных учреждениях. Здесь следует отметить, что, согласно действующей «Инструкции об определении критериев живорождения, перинатального периода», утвержденной приказом Минздрава России №318 от 04.12.92, перинатальный период начинается только с 28 недель беременности, когда масса тела плода в норме составляет 1000 г. и более, а не с 22 недель, как рекомендует ВОЗ и как это принято в большинстве стран мира. Поэтому в России фактически нет официальных нормативных документов, обязывающих выхаживать новорожденных, родившихся с массой тела менее 1000 г. (ЭНМТ), что на практике и оборачивается очень большой гибелью новорожденных с ЭНМТ. [4]

К тому же, согласно вышеупомянутому приказу Минздрава России новорожденный с массой тела от 500 до 1000 г. подлежит официальной регистрации в органах ЗАГС только в случае, если он прожил более 168 часов (7 суток) после рождения. Если такой ребенок прожил менее 168 часов, он рассматривается как «поздний выкидыш», так же как и родившийся с массой тела менее 1000 г. без признаков жизни. Поэтому официально ни рождение, ни смерть такого ребенка в органах ЗАГС не регистрируются. Сведения о таких случаях можно найти только в медицинской документации родовспомогательных учреждений и ежегодных отчетах об их деятельности (формы №32 и №13), но считать эти сведения полностью достоверными нельзя. Поскольку нет официального контроля за так называемыми поздними выкидышами, в эту весовую группу родовспомогательные учреждения нередко «сбрасывают» и детей, родившихся с массой тела более 1000 г., чтобы избежать их официальной регистрации и не ухудшать, таким образом, показатели своей деятельности. В самой же весовой группе 500-999 гр. большинство детей, родившихся с какими-либо признаками жизни (дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины) и погибших впервые минуты и часы жизни, относят к мертворожденным, чтобы не применять по отношению к ним дорогостоящие реанимационные мероприятия. [4]

Основные усилия должны быть направлены на профилактику невынашивания беременности, поскольку выхаживание и последующая реабилитация детей, родившихся с низкой массой тела, требуют больших экономических и материальных затрат. Так, по данным Национального центра статистики здравоохранения США, выхаживание 1 недоношенного обходится в 60 тыс. долл., в то время как затраты на лечение доношенных в среднем составляют 4300 долл. В целом США тратят на выхаживание детей, родившихся ранее 37 недель беременности, 11,9 млрд. долл. ежегодно и 25 млрд. долл. на оказание медицинской помощи при всех остальных родах. Вряд ли такие затраты под силу российскому бюджету в обозримом будущем. Сейчас на все здравоохранение выделяется не более 2,2-2,9% от ВВП, в то время как в США общий вклад в здравоохранение составляет более 12% от их ВВП, в Великобритании - 7%, Чехии - до 8%. Поэтому развитие профилактического направления более реально и обойдется, намного дешевле. [4]

Одновременно, с приказом о переходе на рекомендуемые ВОЗ критерии оказания помощи детям №380 от 1992 и обязанности неонатолога в проведении всего комплекса реанимационных и лечебных мероприятий, в 1993 году вышел приказ №302 МИНЗДРАВА РФ ОТ 28.12.93 №302 «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПЕРЕЧНЯ МЕДИЦИНСКИХ ПОКАЗАНИЙ ДЛЯ ИСКУССТВЕННОГО ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ» (ВМЕСТЕ С ИНСТРУКЦИЕЙ «О ПОРЯДКЕ РАЗРЕШЕНИЯ ОПЕРАЦИИ ИСКУССТВЕННОГО ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПО МЕДИЦИНСКИМ ПОКАЗАНИЯМ»). В данном приказе ссылаясь в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (статья 36) установлено, что каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям проводится с согласия женщин независимо от срока беременности (!). В приказе приводится большой перечень медицинских показаний, при которых женщина имеет право прервать беременность в сроке более 22 недель, т.е. при жизнеспособном плоде. Среди таких показаний указывается, например состояние угасания функции репродуктивной системы женщины - возраст 40 лет и больше, а так же состояние физиологической незрелости - несовершеннолетие. В большинстве случаев при сроке более 22 недель ребенок рождается живым, а часто не имеет других заболеваний кроме экстремально низкой массы и связанной с этим незрелостью органов и систем, что в последующем обусловит его смерть. Права новорожденного и действия медицинского персонала в такой ситуации приказом никак не регламентированы. При своевременной и высосквалифицированной помощи эти дети выживают, а ситуация, когда родоразрешение проводилось с целью избавления от нежеланной беременности и ребенка, становится практически неразрешимой в морально-нравственном аспекте. Еще более запутанной является ситуация, когда прерывание беременности после 22 недель проводилось по причине внутриутробного заболевания ребенка, например пороков развития, которые, при проведении реанимационных мероприятий, в ряде случаев оказываются совместимыми с жизнью. Как результат, неонатолог получает ребенка жизнеспособного, но кроме врожденного заболевания еще и морфо-функционально незрелого. Правовые аспекты таких случаев непонятны, а ситуация, когда прерывание беременности проводилось с основной целью - предотвращения рождения больного ребенка становится абсурдной. [4]

К сожалению, великая перинатальная революция обошла стороной Россию. Да, в крупных городах действуют центры выхаживания недоношенных, но погоды они не делают. Подавляющему большинству населения высокие технологии перинатальной помощи до сих пор недоступны.

Больше полувека советские врачи работали по инструкции Наркомздрава СССР 1937 года. Этот архаичный документ на целые десятилетия задержал развитие реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Согласно ему - дети, не сделавшие самостоятельного вдоха, но обнаруживавшие другие признаки жизни, считались - мертворожденными. [4]

Лишь в 1992 году мы, наконец, признали, что сердцебиение, пульсация пуповины и движения произвольных мышц ребенка наряду с дыханием являются признаками жизни, - рассказывает доктор медицинских наук, профессор, заведующая лабораторией Научного центра здоровья детей РАМН Римма Игнатьева. [12]

Если использовать международные критерии, статистика младенческой смертности в России, примет совсем другой, страшный вид. Профессор Игнатьева осторожно называет реальную цифру - где-то 25 умерших на тысячу новорожденных, это в шесть-восемь раз выше, чем во многих странах Европы и Северной Америки. [12]

Цель работы:

изучить медико-социальные аспекты выхаживания недоношенных детей с экстремально низкой массой тела

Задачи исследования:

ь изучить факторы риска рождения детей с экстремально низкой массой тела

ь рассмотреть организацию помощи недоношенным детям Ленинградской области

ь проанализировать особенности работы медицинской сестры при выхаживании недоношенных детей

ь изучить отношение медицинских сестер отделения реанимации и интенсивной терапии, к проблеме выхаживания недоношенных детей с экстремально низкой массой тела

ь проанализировать осложнения, возникающие у недоношенных детей

Объем и предмет исследования: исследование проводилось на отделении реанимации и интенсивной терапии, отделении экстренной и плановой консультативной медицинской помощи и отделении патологии новорожденных ЛОГУЗ «Детская клиническая больница». Данные для исследования брались за 2005, 2006, 2007, 2008, 2009 и 20010 годы. Для исследования использовались данные журналов поступления больных на отделения (количество койко-дней, проведенных ребенком в больнице, диагноз ребенка при поступлении в стационар и при выписке из него и др.), данные из историй болезни недоношенных новорожденных детей (вес ребенка при рождении, вес ребенка при выписке, данные анамнеза и др.), данные журналов выездных реанимационных бригад. Также проводилось анкетирование медицинских сестер, работающих с новорожденными детьми.

1. Недоношенный ребенок и уход за ним

1.1 Причины невынашивания беременности

недоношенный ребенок уход вскармливание

В последнее время увеличилось количество детей, родившихся с различной патологией и низким весом. Ранняя неонатальная смертность в Росси, до сих пор остается основной составляющей младенческой смертности. Частота преждевременных родов вариабельна, однако в большинстве развитых стран в последние десятилетия достаточно стабильна и составляет 5-10% от числа родившихся детей. Качественная первичная реанимационная помощь новорожденным, которая начинается в родильном зале с первых минут жизни и для некоторых младенцев продолжается в палате интенсивной терапии, приводит к снижению неонатальной смертности и улучшению отдаленных результатов психоневрологического и психомоторного развития. [7]

У выживших недоношенных детей наблюдается значительно повышенная вероятность развития острого или хронического заболевания и различных неврологических нарушений в старшем возрасте. Эти факторы заставляют отнестись к эпидемиологии недоношенности как проблеме исключительной важности. Статистика свидетельствует о несоразмерно высоком количестве недоношенных детей в общем числе выживших новорождённых, которые страдают физической, интеллектуальной и эмоциональной неполноценностью. Недоношенность приводит к возникновению этических проблем, связанных со стоимостью и действенностью лечения, взаимоотношения в семье, затруднениями при обучении и дальнейшем трудоустройстве. [7]

Различные патологические и биологические факторы могут быть ведущей причиной, предрасполагающим фоном и решающим моментом в возникновении недонашивания. Нередко имеет место сочетание нескольких факторов, причем, невсегда можно уточнить значение каждого из них в происхождении данных преждевременных родов. [7]

В причинах недонашивания выделяют 3 группы факторов: [1]

1. Социально-экономические факторы:

ь отсутствие или недостаточность медицинской помощи

ь плохое питание беременной

ь неудовлетворительные жилищно-бытовые условия

ь профессиональные вредности, вредные привычки

ь нежеланная беременность у женщин, не состоящих в браке [1]

2. Социально-биологические факторы:

ь юный (до 18 лет) и пожилой (старше 30 лет) возраст первородящих женщин, а также возраст отца моложе 18 лет и старше 50 лет

ь отягощенный акушерский анамнез (количество предшествующих медицинских абортов, наличие спонтанных абортов, малый промежуток между родами)

ь низкорослость, субтильность женщины [1]

3. Клинические факторы:

А) со стороны матери:

ь хронические соматические и гинекологические заболевания

ь эндокринные дисфункции (гиперфункция коры надпочечников, сахарный диабет, гипофункция яичников)

ь патология беременности (длительный, поздний гестоз, острые инфекционные заболевания во время беременности)

ь физические травмы (оперативные вмешательства, травмы живота) и нервные потрясения

ь иммунологический конфликт между беременной и ее плодом

ь плацентарная недостаточность [1]

Б) со стороны плода:

ь внутриутробные инфекции

ь генетические и хромосомные болезни плода

ь аномалии развития, многоплодие, неправильное положение плода

ь иммунологический конфликт между плодом и беременной [1]

Итальянский врач и эксперт в области биополитики Карло Беллиени рассуждает в номере «Оссерваторе Романо» о том, что он называет «скрытой эпидемией». Речь идет о росте преждевременных родов (то есть ранее 34 недель), число которых в последние годы неумолимо растет, однако почему-то при полном отсутствии внимания к этому факту. Число недоношенных детей уже так велико, что в отделениях неонатологии часто не хватает мест.

Вот некоторые довольно разрозненные данные, приведенные автором статьи: в Италии ежегодно раньше срока рождаются 40 тысяч детей, а в США - 540 тысяч, то есть, 12,8 процента всех новорожденных. Это на 20 процентов больше, чем было в 1990 году. Во Франции число недоношенных детей выросло с 1995 по 2005 год на 25 процентов, а в Англии - на 30 процентов за 25 лет. Во всем мире ежегодно раньше 34 недель рождаются 13 миллионов детей. [2]

Преждевременные роды нельзя считать чем-то обычным: хотя из года в год выживаемость недоношенных растет благодаря техническому прогрессу, серьезных рисков для здоровья остается по-прежнему немало. Всего в мире по причине недоношенности умирают около миллиона новорожденных. Не говоря уже о социальных затратах, связанных с преждевременными родами.

Эта эпидемия, пишет далее Беллиени, представляет собой парадокс: речь не идет о каком-то новом вирусе, а медицинское обслуживание, наоборот, совершенствуется. Научный прогресс позволяет более действенно противостоять последствиям недоношенности. [2]

Но что, же является причиной роста преждевременных родов?

Автор называет в первую очередь такие причины, как беременность в возрасте старше 35 лет и распространение искусственного оплодотворения, в результате которого беременность часто бывает многоплодной. В Италии постоянно растет число рожениц старше сорока лет: за десять лет оно выросло в полтора раза. В Канаде в 2005 году число женщин, рожавших после 35 лет, составило 25 процентов всех рожениц. [2]

В 36 процентах всех случаев недоношенности «виноват» возраст матери.
И еще: чем старше женщина, тем труднее зачать ребенка. И тогда будущие матери прибегают к медицинской помощи. После лечения от бесплодия риск многоплодной беременности возрастает более чем на 13 процентов. Кроме того, недоношенными рождаются 8 процентов оплодотворенных в пробирке.

Феномен затрагивает все широты, но больше всего он поражает общество благосостояния: женщины, откладывающие материнство, более образованны, чаще прибегают к тщательной пренатальной подготовке, ведут более здоровый образ жизни. Однако гинекологи свидетельствуют о трагических последствиях позднего материнства: бесплодие, выкидыши, малочисленные семьи.

Беллиени видит социально-культурную причину «эпидемии недоношенности» в том, что вся просветительская работа о беременности сводится к объяснению того, что делать в случае бесплодия и как сделать, чтобы не было детей. Но никто не говорит о том, как избежать бесплодия. Много говорят о сексе и контрацепции, но совсем ничего - об инстинкте материнства и желании иметь детей. Что же делать? Автор считает, что наряду с социальной политикой в пользу молодых семей и матерей, необходима «коперниковская революция», которая вновь поставила бы в центр жизненной программы биологический порядок, признавая вековой биологический ритм. Не для того, чтобы пытаться его победить и потом оплакивать, но использовать полностью его потенциал. [2]

1.2 Степени недоношенности

Недоношенные - дети, родившиеся при сроке беременности 37 недель и менее, с массой тела 2500 г. и менее, длиной тела 45 см и менее.

Степени недоношенности:

1. Степень 35-37 недель вес примерно 2001-2500 г.

2. Степень 32-34 недель вес примерно 1501-2000 г.

3. Степень 29-31 недель вес примерно 1001-1500 г.

4. Степень менее 29 недель вес менее 1000 г.

Недоношенный ребенок требует пристального внимания, так как в процессе его выхаживания нередко возникает ряд проблем. Прежде всего - это относится к детям, родившимся с массой тела 1500 г. и меньше «глубоконедоношенные» и, особенно менее 1000 г. «экстремально недоношенные». Следует помнить, что разделение на степени недоношенности с учетом весовых параметров не всегда соответствует истинному концептуальному возрасту ребенка. Данный способ классификации используется для стандартизации лечения и наблюдения, для нужд статистики. В практике, помимо этого, необходимо учитывать более широкий спектр позиций для оценки действительного возраста ребенка. До середины 70-х годов, врачи были обязаны спасать новорожденных, которые родились живыми на 28-й неделе беременности с весом не менее 1000 г. Но в 1975 году Всемирная организация здравоохранения рекомендовала считать младенцев жизнеспособными, если они появились на свет не ранее 22-й полной недели и масса их тела достигла 500 г. Россия присоединилась к странам, выполняющим рекомендации ВОЗ с 1 января 1993 года. Конечно, в Москве, Санкт-Петербурге и других крупных городах и раньше были клиники, в которых медики пытались решать эту проблему. Но подходили они к ней в основном с научной, исследовательской, точки зрения. За прошедшие десять лет мы обучили персонал, освоили специальную аппаратуру и лабораторные приборы. Ничего нового для выхаживания глубоконедоношенных детей придумывать нам не приходится, мы стараемся брать готовые технологии и пользоваться опытом западных коллег, у которых в этом вопросе больше практических знаний. [1]

Хотя к 22-й неделе гестации, когда вес ребенка приближается к 500 граммам, основные системы жизнедеятельности уже заложены и могут функционировать, все органы малыша еще нуждаются в дополнительном времени для подготовки к внеутробному существованию. Сегодня мы можем сказать, что достижения современной медицины позволяют не только в большинстве случаев сохранить жизнь этому малютке, но и в результате своевременной и полноценной реабилитации прогнозировать для него благоприятный исход. [1]

Летальность новорожденных в зависимости от массы тела при рождении за 2010 год (по данным ОРИТ ЛОГУЗ» ДКБ»)

1.3 Анатомо-физиологические особенности недоношенного ребенка

Укорочение периода внутриутробного развития и связанная с этим морфологическая и функциональная незрелость многих жизненно важных органов и систем определяют особенности течения периода адаптации недоношенного ребенка к условиям внеутробной жизни. Понятие «зрелость» тесно связано с понятием «гестационный возраст» - истинный возраст ребенка с момента зачатия до рождения. Знание гестационного возраста позволяет оценить характер внутриутробного развития плода. Недоношенные дети в истинном смысле этого термина, как и физиологически зрелые, характеризуются соответствием своих физиологических отправлений тому возрасту, когда произошло их преждевременное рождение. Между тем, прогноз в таких случаях часто гораздо более благоприятный, чем в группе рожденных в срок, но физиологически незрелых новорожденных, вес которых намного больше. В чем же заключаются особенности организма ребенка, рожденного на пороге биологической зрелости? [17]

Внешний вид и поведение новорожденного недоношенного ребенка зависят от его гестационного возраста (числа полных недель беременности к моменту рождения). Внешне недоношенный ребенок существенно отличается от ребенка, рожденного в срок. [17]

Рис. 6. Внешний вид недоношенного ребенка

ь Кожа недоношенного ребенка очень тонкая, легкоранимая. В зависимости от степени недоношенности она может быть от ярко-розового до темно-красного цвета. Эта особенность объясняется тем, что через тонкую кожу да при отсутствии подкожного жирового слоя просвечивают кровяные сосуды. Со временем кожа уплотняется и приобретает обычную окраску. Кожа обильно покрыта густым пушком на лице, спине и конечностях. Дело в том, что на определенном этапе внутриутробного развития тело ребенка полностью скрыто волосами, а затем они выпадают, и доношенный ребенок рождается с обычным кожным покровом. Ребенок, родившийся недоношенным, не успевает пройти этот этап и рождается «пушистым», но спустя некоторое время ребенок по этому признаку не отличается от доношенного. [17]

ь подкожно-жировая клетчатка выражена очень слабо или совсем отсутствует (в зависимости от срока недоношенности). У глубоко недоношенных детей подкожный жировой слой полностью отсутствует. [17]

ь тонкий голос, иногда подобный писку, является следствием недоразвития голосовых связок. [17]

ь пупок расположен внизу живота, в то время как у доношенных детей он расположен в центре. Пуповина у таких детей отпадает позже, чем у доношенных, и пупочная ранка заживает к седьмому-десятому дню жизни. [17]

ь голова велика относительно размеров туловища, швы между костями черепа и малый родничок открыты (между костями черепа и в области малого родничка имеются участки, не закрытые костной тканью), большой родничок невелик из-за смещения костей черепа. [17]

ь ушные раковины очень мягкие [17]

ь ногти тонкие, не доходят до краев ногтевых фаланг [17]

ь у девочек большие половые губы не прикрывают малые, поэтому можно увидеть широко открытую багрово-красного цвета половую щель; а у мальчиков яички еще не опущены в мошонку, сама мошонка ярко-красного цвета [17]

Внешний вид в сравнении доношенного и недоношенного ребенка (ЛОГУЗ «ДКБ» ОРИТ)

Поведение недоношенных несколько отличается от поведения остальных новорожденных: [17]

ь у них более глубокий сон,

ь меньшее количество движений,

ь сниженная общая двигательная активность,

ь тонкий однообразный крик,

ь они чаще испытывают отрицательные эмоции и выражают недовольство. [17]

Недоношенный новорожденный со сроком гестации 28 недель и меньше постоянно пребывает в состоянии сна, но в ответ на прикосновения, перемену положения реагирует пробуждением, двигательной активностью, открыванием глаз, гримасой плача. Эта активность сохраняется в течение нескольких минут. При сроке гестации 32 недели и более у новорожденных уже отмечаются спонтанные пробуждения, появляется отчетливая смена сна и бодрствования. При более высоких сроках гестации периоды бодрствования удлиняются, и к 37-й ее неделе во время бодрствования может быть громкий крик. [17]

Функционирование всех органов и систем недоношенного ребенка связано с отсутствием определенного периода внутриутробного развития и особенностями созревания и развития организма в новой окружающей среде. Учитывая незрелость всех органов и систем (центральной нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной), неблагоприятные воздействия переносятся недоношенными детьми особенно остро. Следовательно, заболевания, не представляющие опасности для других малышей, у недоношенных могут протекать тяжелее. [1]

Нервная система.

Закладка структур головного мозга происходит на раннем этапе внутриутробного развития. Поэтому, даже глубоко недоношенный ребенок рождается со сформированными отделами нервной системы, но процесс созревания проводящих путей - образование оболочки вокруг нервов и нервных волокон, или миелинизация, - еще не закончен, поэтому нарушается проведение нервных импульсов к различным органам и тканям, что сказывается на состоятельности их функций. Миелинизация в норме продолжается еще в постнатальном периоде, т.е. после рождения. [18]

Во время родов, даже протекающих без осложнений, мозг малыша испытывает значительные нагрузки. Давление на оболочки мозга становится настолько сильным, что могут развиться явления спазма, нарушение кровообращения, кровоизлияния в мозг. Эти явления более вероятны у недоношенных детей из-за незрелости мозговых структур. В связи с анатомо-физиологической незрелостью ЦНС, вегетативной и периферической нервной системы синдромы поражения ЦНС у недоношенных новорождённых имеют свои особенности адаптационного периода. Для определения степени незрелости и поражения ЦНС описывается так называемый неврологический статус новорожденного, который определяется такими факторами как: поведенческое состояние, мышечный тонус, двигательная активность, безусловные рефлексы, реакция на внешние раздражители. [17]

У недоношенных детей чаще, чем у доношенных, встречается судорожный синдром, но протекает он несколько иначе. Причинами судорожных состояний могут быть органические поражения головного мозга, эпилепсия, высокая температура, различные обменные нарушения. По сравнению с детьми, рожденными в срок, у недоношенных детей судороги не ярко выражены; например, если у доношенных детей судороги носят клонико-тонический характер (то есть периоды мышечных подергиваний чередуются с периодами «замирания»), то у недоношенных детей судороги чаще имеют клонический характер - характер «замирания». Судорожный синдром в любом случае требует экстренного лечения и последующего наблюдения, так как причины, приведшие к этому состоянию, могут вызвать нарушения мозгового кровообращения, что, в свою очередь, может привести к поражениям мозга. [17]

У с незрелой нервной системой снижена двигательная активность и мышечный тонус, характерны слабость и быстрое угасание физиологических рефлексов. Замедленная реакция на раздражения отличается распространенностью на весь организм, слабостью активного торможения, иррадиацией процесса возбуждения, т.е. раздражение одного центра перекидывается на другой, но в меньшем масштабе. Незрелость коры обусловливает преобладание подкорковой деятельности: движения хаотичны, могут отмечаться вздрагивания, тремор (дрожание) рук, клонус стоп (судорожные сокращения мышц в ответ на воздействие), подергивание глазных яблок, преходящее косоглазие. [17]

Одним из самых древних, закладывающихся на ранних этапах эмбрионального развития, является сосательный рефлекс. Он может отсутствовать, только если ребенок глубоко недоношен, но в большинстве случаев он присутствует или ослаблен. Недоношенным детям с отсутствием сосательного рефлекса проводятся мероприятия, направленные на его выработку. [17]

В ответ на освещение глаз карманным фонариком возникает смыкание век, сокращение круговой мышцы глаз (зажмуривание), движение головы назад (рефлекс Пейпера). У недоношенных новорожденных со сроком гестации 30 недель можно наблюдать фиксацию взора, а со сроком 32 недель - поворот глаз и головы в сторону светового раздражителя. В то же время нередко глубоконедоношенные дети демонстрируют отчетливые зрительные реакции только к концу первого месяца жизни. Начиная с 27-28-й недели гестации, у новорожденного может быть получена реакция на внезапный сильный звук в виде мигания, вздрагивания, движений в конечностях, урежения дыхания и сердцебиений. Ориентировочно двигательная реакция на звуковой раздражитель (звон колокольчика) может быть выявлена с 35-й недели гестации. [17]

Кроме этого, у недоношенных детей несовершенны механизмы терморегуляции: они легко отдают тепло, но с трудом его вырабатывают. [19]

Это обусловлено рядом причин:

ь прежде всего, незрелостью центральных механизмов регуляции теплообмена (а именно гипоталамуса) [17]

ь также анатомо-физиологическими особенностями этих детей (у малышей, родившихся раньше срока, потовые железы не функционируют, потоотделение отсутствует, вследствие чего они легко перегреваются). Температура тела у них подвергается охлаждению и перегреванию в зависимости от температуры внешней среды. [17]

Излишнее согревание глубоко недоношенного ребенка приводит к перегреванию, вследствие несовершенства терморегуляционного центра. Суточные колебания температуры у таких детей начинают формироваться спустя 3 месяца после рождения. Оптимальным температурным режимом считается тот, при котором у ребенка сохраняется постоянная температура тела при наименьшем напряжении терморегуляции. У всех недоношенных новорождённых отмечают потери тепла в окружающую среду из-за относительно большой поверхности тела и слишком тонкого подкожного жирового слоя, а теплопродукция снижена в связи с малыми запасами бурого жира. У них нет адекватного повышения температуры тела на инфекционный процесс, и они легко перегреваются в инкубаторах. [17]

Головной мозг эмбрион 50 мм. Головной мозг эмбрион 13 см

Головной мозг новорожденного (анатомический атлас «Нервная система»)

Дыхательная система

Дыхание - основа нашей жизни. Жизнь новорожденного человека начинается с первого вдоха, однако проблемы с дыханием могут стать причиной серьезных осложнений, иногда несовместимых с жизнью. [9]

Легкие состоят из огромного количества маленьких мешочков - альвеол. Общая поверхность их сравнима с площадью футбольного поля. Можно представить, как плотно все это уложено в грудной клетке. Но для того, чтобы альвеолы выполняли свою основную функцию - газообмен - они должны находиться в расправленном состоянии. Предотвращает спадение альвеол специальная «смазка» - сурфактант. Название уникального вещества происходит от английских слов surface - поверхность и active - активный, то есть поверхностно-активный. Он уменьшает поверхностное натяжение внутренней, обращенной к воздуху, поверхности альвеол, не дает им спадаться во время выдоха. [9]

Сурфактант - уникальный комплекс, состоящий из белков, углеводов и фосфолипидов. Синтез этого вещества осуществляется клетками эпителия, выстилающего альвеолы - альвеолоцитами. Помимо всего, эта «смазка» обладает целым рядом замечательных свойств - он участвует в обмене газов и жидкости через легочный барьер, в удалении инородных частиц с поверхности альвеол, защите стенки альвеол от окислителей и перекисей, в некоторой степени - и от механических повреждений. [9]

Пока плод находится в матке, легкие его не функционируют, но, тем не менее, они потихоньку готовятся к будущему самостоятельному дыханию - на 23-й неделе развития альвеолоциты начинают синтезировать сурфактант. Оптимальное его количество - около 50 кубических миллиметров на квадратный метр поверхности легких - накапливается только к 36-й неделе. Однако далеко не все младенцы «досиживают» до этого срока и по разным причинам появляются на белый свет раньше положенных 38-42 недель. И вот тут начинаются проблемы. [9]

Недостаточно количество сурфактанта в легких недоношенного ребенка приводит к тому, что на выдохе лёгкие как бы захлопываются (спадаются) и ребёнку приходится при каждом вдохе их заново раздувать. Это требует больших затрат энергии, в результате силы новорожденного истощаются и развивается тяжёлая дыхательная недостаточность. В 1959 году американскими учеными М.Е. Avery и J. Mead была обнаружена недостаточность легочного сурфактанта у недоношенных новорожденных детей, страдающих респираторным дистресс-синдромом, таким образом и была установлена основная причина Расстройства Дыхательной Системы Новорожденного (РДСН). Частота развития РДСН тем выше, чем меньше срок, на котором родился ребенок. Так, им страдают в среднем 60 процентов детей, родившихся при сроке беременности менее 28 недель, 15-20 процентов - при сроке 32-36 недель и всего 5 процентов - при сроке 37 недель и более. [9]

Частота развития РДСН, в зависимости от срока гестации при рождении

На фоне синдрома дыхательных расстройств часто происходит присоединение различных инфекционных заболеваний (пневмония), что, безусловно, ухудшает состояние ребенка. Чтобы избежать подобных осложнений, в случае прогнозирования преждевременных родов женщине в период беременности вводят специальные глюкокортикоидные препараты, которые ускоряют созревание дыхательной системы плода. [8]

У недоношенных детей частота дыханий обычно превышает норму и зависит от степени недоношенности: чем меньше масса тела ребенка, тем чаще у него дыхание. [8]

Слабое, поверхностное дыхание недоношенного ребенка легко переходит в апноэ (временная остановка дыхательных движений) или тахипноэ (учащенное поверхностное дыхание, не сопровождающееся нарушением его ритма, от 40 до 80 вдохов в минуту). Причиной тому - слабый тонус участвующих в этом процессе недоразвитых мышц и мягкость костей грудной клетки, но самое главное, незрелость эластической ткани легких и мозгового дыхательного центра. Регулярное, как у доношенных детей, дыхание с равномерным вдохом и выдохом отмечается у недоношенных малышей с 34-й недели гестационного возраста. Дети, родившиеся после 32-недельной беременности, демонстрируют так называемое «зубчатое» дыхание. Нерегулярные вдохи с долгими паузами характерны для глубоко недоношенных детей, и чем сильнее их незрелость, тем чаще случаются приступы апноэ. Если недоношенность осложнена другими нарушениями (инфекциями), неполноценное дыхание может отмечаться независимо от гестационного возраста. Перечисленные выше факторы затрудняют нормальную вентиляцию (т.е. замену углекислого газа кислородом), из-за чего нарастает гипоксия всего организма со всеми негативными последствиями: гипоксемией, ацидозом и цианозом. Доношенные дети компенсируют незначительную нехватку кислорода в процессе родов за счет энергии, получаемой от анаэробного расщепления глюкозы. Это помогает им восполнить дефицит энергоносителей в тканях до момента стабилизации собственного дыхания. У недоношенных запасы глюкозы очень малы, и чем глубже недоношенность, тем тяжелее они переносят перинатальную гипоксию тканей. Поэтому главной задачей неонатолога становится стабилизация дыхания и борьба с гипоксией. [8]

Сердечнососудистая система.

Как и все остальные системы в организме недоношенного ребенка, сердечнососудистая система является несовершенной. Так, проведенные исследования показали, что любые раздражения вызывают учащение сердечных сокращений, усиление звучности тонов сердца и повышение артериального давления. Пульс у недоношенных детей очень лабилен, слабого наполнения, частота 120-160 в минуту, но может достигать 180. Для наиболее незрелых детей характерен ритмический маятникообразный рисунок пульса. Тоны сердца могут быть относительно приглушены; при сохранении постоянности эмбриональных проводников (боталлов проток, овальное окно) возможно наличие шумов. Артериальное давление у недоношенных детей по сравнению с доношенными более низкое: систолическое 50-80 мм рт. ст., диастолическое 20-30 мм рт. ст. Среднее давление 55-65 мм рт. ст. [17]

Строение и работа сердца плода внутриутробного периода отличается от таковой у новорожденного ребенка. Представьте себе, что у плода сердце трехкамерное, открыты специальные отверстия - «овальное окно» и «боталлов проток», через которые кровь смешивается и внутриутробно ребенок получает только «смешанную» кровь, что позволяет ему быть достаточно устойчивым к возможному недостатку кислорода. После рождения происходит перестройка кровообращения и сердце становиться четырехкамерным, и ребенок начинает получать чисто артериальную, не смешанную кровь. Конечно, «отверстия» закрываются не сразу, но «смешивания» крови через них не происходит уже с первых минут жизни. У недоношенного ребенка такая перестройка работы сердца происходит значительно медленнее - длительно могут не только сохраняться, но и функционировать дополнительные отверстия и сосуды (открытое овальное окно и боталлов проток). Интенсивные методы лечения - искусственная вентиляция легких, внутривенное вливание жидкости позволяют спасти жизнь недоношенным детям, но усиливают нагрузку на неокрепшее сердце. Недоношенные дети, в силу того, что они родились раньше времени, могут иметь различные аномалии сердца, которые вызывают изменения сердечных показателей и ухудшают общее состояние ребенка. Для диагностики аномалий сердца в настоящее время широко используют эхокардиографию (УЗИ сердца). Поскольку сердечно-сосудистая система недоношенных чутко реагирует на внешние раздражители, то нужно стараться оградить малыша от них (например, от громких звуков). [17]

Для недоношенных детей характерна повышенная проницаемость и ломкость периферических сосудов, которая, в 3,5 раза больше по сравнению с доношенными. Это объясняется плохим развитием в сосудистых стенках эластической ткани и в особенности относится к сосудам головного мозга. Результатом повышенной проницаемости мозговых сосудов является склонность недоношенных детей к кровоизлияниям в мозг. Проницаемость сосудов значительно увеличивается при состоянии асфиксии.
Недоношенные дети предрасположены к гипостазам (замедленный ток крови). Проявлением этого является синюшная или вишневая окраска стоп и кистей, которая так часто наблюдается у них в первые недели жизни. Иногда достаточно положить ребенка на бок, как нижние стопа и кисть у него становятся вишневыми или синюшными. Гораздо реже встречается симптом Финкельштейна, известный еще под названием симптома Арлекина: при положении ребенка на боку кожа нижней половины тела гиперемирована более резко по сравнению, с верхней, граница между ними проходит точно по средней линии. [1]

Пищеварительная система.

Пищеварительная система незрелых детей также имеет ряд особенностей. В первую очередь это выражается в незрелости ферментной системы. Железы желудочно-кишечного тракта не вырабатывают нужное количество ферментов и желудочного сока. При заселении желудочно-кишечного тракта микроорганизмами даже небольшое количество болезнетворных бактерий, которое в норме было бы нейтрализовано при помощи защитных свойств желудочного сока и сока поджелудочной железы, у недоношенных детей вызывает явления дизбиоза (неправильного соотношения тех или иных микроорганизмов в желудочно-кишечном тракте). Также из-за незрелости нервной системы и передачи нервных импульсов страдает двигательная (моторная), функция желудочно-кишечного тракта, замедляется продвижение пищи по желудочно-кишечному тракту. Вследствие этого возникают проблемы с поступлением пищи в разные отделы желудка и кишечника и ее выведением. Несмотря на несовершенство пищеварительной системы, даже у глубоко недоношенных детей в желудочном соке находится сычужный фермент, створаживающий молоко. Поэтому самым лучшим и необходимым питанием для недоношенного ребенка является материнское молоко. Помимо питательной ценности, молоко оказывает неоценимую услугу для защиты организма малыша от факторов агрессии внешней среды. Поэтому даже в том случае, когда ребенок сразу после родов находится в отделении интенсивной терапии и получает парентеральное питание (через капельницу) или настолько слаб, что не может сосать грудь, необходимо предпринимать все возможные меры для сохранения грудного молока, кормить малыша из ложки. Это один из необходимых факторов при выхаживании недоношенных младенцев. Если малыш родился глубоко недоношенным и у него отсутствует сосательный рефлекс, то кормление проводится капельно: через специальные приборы - линеоматы при помощи назогастрального (носо-желудочного) зонда сцеженное грудное молоко или молочную смесь постепенно вводят в желудок ребенка. В связи с тем, что потребность недоношенных в белках, витаминах и микроэлементах очень высока, им назначаются дополнительные добавки, которые вводятся в грудное молоко. [5]

Особенностью желудочного тракта у недоношенных являются:

ь слабое развитие сфинктера входа в желудок, что приводит к частым

срыгиваниям [5]

ь слабое развитие продольных мышечных пучков стенки желудка,

ь что[5]

обусловливает вялость и вздутие его при перекорме и попадании

воздуха [5]

ь медленная эвакуация содержимого желудка (130-140 мин) [5]

ь большая вязкость первородного кала [5]

Вместимость желудка в первые 10 дней жизни (по Scammon и Doyle) на 1 кг массы тела составляет: в 1-й день - 2 мл, 2-й - 4 мл, 3-й - 10 мл, 4-й-16 мл, 5-й и 6-й - по 19 мл, 7-й -21 мл, 8-й - 23 мл, 9-й - 25 мл, 10-й - 27 мл. [1]

Недоношенные дети предрасположены к дисфункции кишечника. Кишечная стенка обладает повышенной проницаемостью, поэтому микробы и токсины, находящиеся в кишечнике, всасываются через кишечную стенку в кровь. Вследствие гипотонии кишечника и передней брюшной стенки часто отмечается метеоризм, в результате диафрагма поднимается вверх, поджимая нижние отделы легких и нарушая их нормальную вентиляцию. [17]

Слизистая оболочка пищеварительного канала у недоношенных нежная, тонкая, легко ранимая, богато васкуляризована. Отмечаются низкая протеолитическая активность желудочного сока, недостаточная выработка панкреатических и кишечных ферментов, а также желчных кислот. Слюноотделение, необходимое для нормального пищеварения, у недоношенных начинается с первых кормлений, но оно все-таки ниже, чем у доношенных новорожденных. Все это затрудняет процессы переваривания и всасывания, способствует развитию метеоризма и дисбактериоза. У 2/3 недоношенных детей, даже находящихся на естественном вскармливании, имеется дефицит бифидофлоры кишечника в сочетании с носительством условно-патогенной флоры. Характер стула ребенка определяется особенностями вскармливания; как правило, в копрограмме много нейтрального жира. [17]

остная система

Первое, что обращает на себя внимание, это - неправильные, с точки зрения взрослого, пропорции тела ребенка. Голова относительно большая, она составляет 1/4 часть тела ребенка, тогда как у взрослого - 1/8. Кости черепа еще не сформированы, но довольно плотные, между ними есть расширения, так называемые швы. Благодаря ним во время родов голова приобретает форму, которая позволяет малышу пройти родовые пути без повреждений. [1]

У недоношенных детей отмечается незаращение или расхождение черепных швов. Все роднички черепа (большой, малый и боковые) открыты.
Если ребенок длительное время лежит в одном положении (на левом или правом боку), у него развивается деформация головы в виде уплощения соответствующей части черепа. [17]

При перемене положения эта деформация постепенно проходит.

Для недоношенных детей характерна - остеопатия костей черепа. У большинства из них уже при рождении отмечается умеренная или выраженная податливость теменных костей, которая чаще встречается и в большей степени выражена у глубоко недоношенных детей. [17]
Патогенез указанной остеопатии, по-видимому, обусловлен дефицитом солей. Отложение в костях плода солей, в частности кальция и фосфора, происходит в последние месяцы беременности, и у преждевременно родившегося ребенка, естественно, отмечается недостаток извести в костной ткани. [17]

Деформация костей черепа у недоношенного ребенка в возрасте 3 мес.

Даже у глубоко недоношенных детей к рождению костная система бывает сформирована, но минерализация костей еще не закончена, в связи с чем, им дополнительно назначают кальций. Нарушения в обмене веществ более часто встречаются у преждевременно рожденных детей, так как именно в последние 3-4 месяца беременности происходит запас таких веществ, как витамин D, кальция, фосфатов. Поэтому очень важно, чтобы питание ребенка было сбалансированным, и недостаток веществ восполнялся с правильно рассчитанным питанием и лекарственными препаратами. Сниженное количество этих веществ в организме обуславливает развитие таких заболеваний, как рахит, признаками которого являются размягчение костей, замедление процессов роста, прежде всего ног, позднее появление зубов и закрытия большого родничка, изменение костей таза, а также дисплазия тазобедренных суставов, когда из-за недостатка кальция деформируются бедренные кости. Недоношенные дети входят в группу риска по развитию этого заболевания. У них оно течет особенно остро и быстро прогрессирует. Поэтому недоношенным детям непременно назначают витамин D для профилактики рахита. [17]

Бывает, что недоношенные дети рождаются с несформированными тазобедренными суставами. Дисплазия (недоразвитие) суставов грозит в дальнейшем подвывихами, вывихами и лишением возможности самостоятельно передвигаться. Поэтому необходимо, вовремя диагностировать данную патологию и назначить лечение. Для обнаружения дисплазии проводят ультразвуковое исследование суставов, которое позволяет правильно поставить диагноз. Для лечения, в зависимости от степени зрелости суставов, назначают либо широкое пеленание, либо ношение распорок, либо - в тяжелых случаях - иммобилизацию при помощи гипсовых повязок. [17]

Эндокринная система

Особенности функционирования эндокринной системы недоношенного ребенка зависят от степени его зрелости и наличия эндокринных нарушений у матери, обусловивших преждевременные роды. Как правило, координация деятельности эндокринных желез нарушена, прежде всего - по оси гипофиз - щитовидная железа - надпочечники. Процесс обратного развития фетальной зоны коры надпочечников у новорожденных заторможен. Функциональная и морфологическая незрелость надпочечников способствует быстрому их истощению. [17]

У недоношенных детей относительно снижены резервные возможности щитовидной железы, в связи с чем, у них возможно развитие транзиторного гипотериоза. Половые железы у недоношенных детей менее активны, чем у доношенных, поэтому у них значительно реже проявляется так называемый половой криз в первые дни жизни. [17]

Мочеполовая система

Водно-минеральный обмен у недоношенных новорожденных лабилен, поэтому дети в одинаковой мере предрасположены к образованию отеков и развитию обезвоживания (дегидратации). Почки у плода начинают функционировать внутриутробно, но активизация их наступает в период новорожденности. От деятельности почек зависят осмотическое давление в жидкостях организма, кислотно-щелочное и ионное равновесие, постоянство общего количества натрия и воды. Почки недоношенных новорожденных функционально незрелые. Клубочки и канальцы недоразвиты, в результате чего фильтрационная способность их снижена, особенно у глубоко недоношенных новорожденных, и не обеспечивается хорошего диуреза, а пониженное выделение ионов натрия и хлора способствует задержке воды, что ведет к развитию отечных состояний. [17]

Ранние отеки развиваются внутриутробно или впервые часы и дни после рождения. В патогенезе отеков кроме почечных факторов немалую роль играет гипопротеинемия, которая имеет значение в поддержании онкотического давления плазмы. Клинически ранние отеки выражаются в мягкой инфильтрации тканей (от общей пастозности до массивных генерализованных отеков, не имеющих определенной локализации). Они исчезают через 1-2 недели после рождения. [17]

Поздние отеки появляются спустя 2-3 недели после рождения, характеризуются определенной локализацией: на бедрах, голенях, стопах, лобке, нижней трети живота. Они плотные на ощупь, с гладкой, блестящей, малоэластичной кожей. Появление отеков связано с характером вскармливания, с заболеваниями ребенка или с выраженной гипопротеинемией. [17]

Иногда наблюдается генерализация отеков: ребенок выглядит инфильтрированным. Своеобразной формой отека является склередема - твердая, плотная отечность. Предрасполагающими факторами к ней являются внутричерепные родовые травмы, инфекции и токсические влияния. [17]

Нередко у недоношенных новорожденных бывает обезвоживание (дегидратация) организма, причиной которого является присоединение ряда заболеваний (острые респираторные заболевания, пневмонии, внутричерепная родовая травма и т.п.). [17]

Иммунная система

Иммунная система недоношенного ребенка уже способна дать ответ при встрече с чужеродными микроорганизмами, но также и этот ответ может протекать неадекватно, бурно, или же, наоборот, с замедленной реакцией, и несогласованность разных ступеней этого ответа приводит часто к введению таких препаратов, как иммуноглобулинов - искусственных антител. В последующие периоды развития ребенка отмечается повышенная аллергическая настроенность организма, у таких детей возникают различные виды диатезов. Имеется также сниженная способность к выработке веществ, обеспечивающих защиту слизистых оболочек, поэтому инфекционные агенты легче, по сравнению с доношенным ребенком, повреждают эти оболочки, вызывая очаговые инфекции. В силу всего вышеперечисленного недоношенный новорождённый проявляет слабую устойчивость к условно-патогенной, грамотрицательной флоре; склонность к генерализации процесса, септическим состояниям. Высока чувствительность к вирусным инфекциям. Они протекают по малосимптомному варианту в 60-80% случаев. [17]

В связи с вышеперечисленным при выхаживании недоношенных новорождённых и детей с низкой массой тела необходимо проводить профилактику нарушений адаптации в ранний неонатальный период. [17]

1.4 Вскармливание недоношенных детей

В системе мероприятий по выращиванию недоношенных детей питание их является наиболее трудным и особенно ответственным моментом.

У недоношенных детей отмечается неблагоприятное соотношение между поверхностью и массой тела, что предрасполагает их к значительным потерям тепла; наряду с этим, у них имеется значительная энергия процессов роста, что требует достаточного введения пищи. Первоначальный вес недоношенного новорожденного ребенка, как правило, удваивается к 3 месяцам и утраивается к 6 месяцам, а иногда и раньше; к концу первого года жизни многие «здоровые» недоношенные дети с первоначальным весом около 1500 г. сравниваются в весе со своими доношенными сверстниками, т.е. вес их тела за первые 12 месяцев жизни увеличивается в 5-6 раз, а иногда и больше. Это говорит об очень высокой энергии, обеспечивающей нарастание массы тела. Наряду с этим, у них значительно снижена активность ферментов желудочно-кишечного тракта, повышена проницаемость кишечной стенки для прохождения продуктов неполного расщепления пищи и бактерийных токсинов, крайне недостаточна сопротивляемость случайным инфекциям и весьма несовершенна система терморегуляции. [14]

К этому надо добавить, что недоношенные дети даже с одинаковым первоначальным весом тела весьма различны по своим функциональным возможностям в зависимости от причин преждевременного рождения, особенностей периода внутриутробного развития и особенностей акта родов у их матерей. [14]

Все это исключает возможность шаблонного подхода к условиям ухода за недоношенными детьми и особенно к условиям их питания.
Успешная реализация этих моментов требует не только знания особенностей организма недоношенных детей и требований рационального вскармливания их, но и большой добросовестности, любви и терпения при уходе за ними и вскармливании их. Весьма велика и ответственна роль медицинской сестры, на которую возложен уход и кормление недоношенных детей. В палаты для недоношенных детей в родильных домах и в специальные учреждения для выращивания этих детей после выписки из родильного дома должны назначаться лучшие сестры, не только знающие, но и любящие работу с недоношенными детьми. [14]

Обеспечить глубоко недоношенных детей адекватным питанием достаточно сложно. В крупном эпидемиологическом исследовании роста и развития недоношенных детей в США было показано, что только 16% недоношенных новорожденных детей имеют признаки внутриутробной гипотрофии. Однако к моменту выписки из стационара нарушения роста и гипотрофия наблюдается уже у 89% детей. [5]

Основными принципами вскармливания недоношенных детей являются:

ь выбор способа кормления, который определяется тяжестью состояния ребенка, массой тела при рождении, гестационным возрастом

ь предпочтение раннего начала питания независимо от выбранного способа (в течение первых 2-3 часов после рождения ребенка и обязательно не позднее, чем через 6-8 ч; в тяжелых случаях через 10-12 ч после рождения)

ь обязательное проведение «минимального» энтерального питания при полном парентеральном питании

ь использование энтерального кормления в максимально возможном объеме

ь обогащение рационов питания глубоко недоношенных детей, получающих грудное молоко, «усилителями» или смесями на основе глубокого гидролиза белка в течение раннего неонатального периода

ь использование при искусственном вскармливании только специализированных молочных смесей, предназначенных для недоношенных детей. [5]

Определяющим в развитии пищеварительного тракта после рождения ребенка является энтеральное питание. Поступление питательных веществ в желудочно-кишечный тракт - это мощный стимул активизации его моторной и секреторной активности. Установлено, что даже минимальные объемы питания (около 4 мл / кг / сут.) оказывают такое же стимулирующее действие на кишечник, как и большие объемы. [5]

Глубоко недоношенные новорожденные вскармливаются через зонд. Питание через зонд может быть порционным или осуществляться с помощью метода длительной инфузии. При порционном питании в зависимости от переносимости частота кормлений составляет 7-10 раз в сутки. Учитывая очень маленький объем желудка, глубоко недоношенные дети при данном способе кормления получают недостаточное количество нутриентов, особенно в раннем неонатальном периоде, что диктует необходимость дополнительного парентерального введения питательных веществ. [5]

Кормление недоношенного ребенка через зонд (ЛОГУЗ «ДКБ» ОРИТ)

Минимальное энтеральное питание назначается не с целью кормления ребенка, а в целях: [5]

ь становления и поддержания нормального функционирования кишечной стенки (ферментативная активность, моторика)

ь предотвращения атрофии слизистой кишечника

ь предотвращения застойных явлений в ЖКТ

Для недоношенных детей особое значение имеет качество белкового компонента. Преобладание казеина в продуктах питания приводит к низкому усвоению белка и к дисбалансу аминокислот. Поэтому при вскармливании незрелых детей могут использоваться только смеси с преобладанием сывороточной белковой фракции. Это учитывается при создании специализированных продуктов для недоношенных детей. [5]

В питании детей, родившихся раньше срока, должны использоваться только специализированные смеси, предназначенные для вскармливания недоношенных детей, питательная ценность которых повышена по сравнению со стандартными адаптированными продуктами. В последние годы в состав таких специализированных смесей вводятся длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты (ДЦЖК), нуклеотиды и олигосахариды. [5]

Назначение недоношенным детям молочных продуктов, предназначенных для доношенных детей, приводит к более медленному нарастанию «тощей массы» (прибавка происходит преимущественно за счет жировой ткани), замедлены и темпы скорости роста. Соевые смеси также не должны использоваться в питании недоношенных детей, так как усвоение из них ряда пищевых веществ, особенно минеральных, затруднено. [5]

Таким образом, рациональное вскармливание недоношенных детей базируется на знании их анатомо-физиологических особенностей, с учетом обменных процессов и наличия перинатальной патологии, а также строится на основе современных диетологических технологий. [5]

1.5 Современные методы выхаживания недоношенных детей

Основные условия для успешного выхаживания недоношенных детей:

ь уменьшение негативного воздействия внешних факторов («холодовой стресс», шум аппаратов ИВЛ, громкие разговоры медперсонала, яркий

свет, болевые раздражения при инъекциях, пролонгированный осмотр

ребенка врачом в кувезе или смена пеленок и.т.д.) [18]

ь охранительный режим (спокойная обстановка в палате) [18]

ь снижение освещенности в кувезе (можно прикрыть кувез

пеленками) [18]

ь оптимальный тепловой режим в палате и в кувезе (исключить

потери тепла излучением от ребенка на прохладную наружную

поверхность) [18]

Лечебно-охранительный режим. Выхаживание недоношенных и глубоко недоношенных младенцев невозможно себе представить без организации правильного лечебно-охранительного режима, который является залогом успешного лечения в любом медицинском учреждении, будь то родильный дом или отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Вне зависимости от состояния пациента необходимо соблюдать несколько простых правил, которые позволяют сохранить стабильное состояние больного ребенка. Все новорожденные дети, рождаясь, переходят от внутриутробного развития к внеутробному, где условия внешней среды для них являются совершенно незнакомыми. [18]
В отличие от детей, родившихся в срок, недоношенный ребенок еще очень незрелый. Попадая в стационар, недоношенные дети часто оторваны от родителей, подвержены большому количеству лечебных процедур, сильным внешним раздражителям (болевые процедуры, яркий свет, шум в палате, повязки и пластыри, которые покрывают зачастую значительную поверхность кожи). Вследствие воздействия этих факторов существует высокий риск повреждения кожи, обезвоживания, нарушения терморегуляции и инфекционного поражения. Находясь в инкубаторах и открытых реанимационных системах, недоношенные дети большую часть времени остаются неподвижными. В силу основной патологии они, порой, не могут дать знать, что они испытывают дискомфорт, холод, боль. В специализированных отделениях реанимации, окружающие недоношенных младенцев условия, а также диагностические и терапевтические процедуры могут быть раздражающими (электроды, иглы, катетеры, зонды), медицинский персонал должен предпринимать исключительные меры для оптимального сохранения целостности кожи младенца, и его нервно-психического состояния. [18]

Температурный режим. Недоношенные дети, особенно родившиеся с очень низкой и экстремально низкой массой тела, относятся к пациентам высокого риска по развитию нарушений теплового гомеостаза вследствие малого содержания или отсутствия бурой жировой ткани, обеспечивающей температурную защиту. [16]

Кроме того, незрелая центральная нервная система неспособна дать адекватный ответ на охлаждение. [16]

Дети с низкой массой тела имеют относительно большую поверхность тела, что потенциально увеличивает теплопотери. Мышечная гипотония также приводит к увеличению избыточных потерь тепла организмом. Недостаточные запасы гликогена в печени ограничивают возможность адекватного ответа ребенка на холодовой стресс. Относительно увеличенное потребление мозгом имеющихся запасов глюкозы предрасполагает таких детей к гипогликемии. В связи с вышеизложенным, выживание детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела невозможно без обеспечения термонейтральной среды. [18]

Различные степени гипотермии у новорожденных детей

В условиях оптимальной температуры потребности в дополнительном кислороде у недоношенных пациентов минимальные. В ответ на холодовой стресс организм ребенка, пытаясь сохранить тепло, реагирует спазмом сосудов кожи, что приводит к централизации кровообращения. Одновременно резко снижается кровообращение в мезентеральных сосудах, питающих кишечник. Такое воздействие, приводит к снижению перистальтики, которая в свою очередь может снижать толерантность и усвоение пищи, необходимой для покрытия энергетических затрат. На фоне холодового стресса у ребенка может прогрессировать инфекционный процесс, происходит сгущение крови, а в запущенных случаях - развиться синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. [18]

В отечественной неонатологии применяются три основных способа поддержания адекватной температуры тела недоношенных детей: с помощью инкубаторов, подогреваемых кроваток и открытых реанимационных систем (специальных столиков, оснащенных источником лучистого тепла).
Степень нагревания воздуха в кувезе или кроватке и мощность источника лучистого тепла в открытых реанимационных системах подбираются таким образом, чтобы температура кожи живота составляла 36,2 - 36,5°, а температура тела (аксилярная или ректальная, измерение которой в большинстве клиник не приветствуется) - 36,5-37,5 градусов. [18]

Одновременно у детей с очень низкой массой тела необходимо заботиться о предотвращении незаметных потерь воды, связанных с большим испарением с поверхности тела. С этой целью в кувезах поддерживают влажность воздуха около 60%, а в открытых системах тело глубоконедоношенных детей покрывают пластиковой пленкой. Кроме того, вспомогательные предметы ухода за детьми с очень низкой массой тела (стетоскоп, стерильные пеленки, одежда и др.) перед использованием прогревают до 37,0 (С). [18]

Световой режим. Одним из наиболее раздражающих для глубоконедоношенных новорожденных факторов является яркий свет в палате. Считалось, что он может играть роль повреждающего фактора при развитии ретинопатии недоношенных опосредованным образом. Ученые предполагали, что яркий свет может привести к развитию ретинопатии недоношенных. Однако большой мета-анализ показал, что яркий свет, а также длительная экспозиция яркого света не влияет на частоту и тяжесть развития ретинопатии недоношенных с массой тела от 1000 до 2000 граммов при рождении. Световой режим подразумевает выключение света в палатах новорожденных в ночное время. [3]

Режим освещенности в палате новорожденных днем и ночью (ЛОГУЗ «ДКБ» ОРИТ)

Для проведения манипуляций и наблюдения за пациентами необходимо использовать индивидуальные источники света, которые можно разместить около каждого инкубатора или реанимационного столика. В этом случае все остальные дети не будут подвержены яркому свету, в то время как с одним из них будет работать персонал. В дневное время желательно предотвращать попадание прямых солнечных лучей на ребенка. Для этого рекомендуется использовать светозащитные жалюзи на окнах, индивидуальные накидки из плотной ткани на инкубаторы и реанимационные столики. Чтобы лишний раз не беспокоить недоношенного ребенка, а также не прекращать наблюдение за ним, достаточно проводить адекватный мониторинг. Для этого вполне достаточно использовать простой пульсоксиметр. [3]

Уровень шума в палате реанимации новорожденных. Недоношенные дети, как правило, имеют более высокий риск развития глухоты, а также проблемы с развитием речи и языка в старшем возрасте. Несмотря на то, что ученые не считают сильный шум основной причиной глухоты, тем не менее, это одна из причин для снижения уровня шума в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Особенно повышенный уровень шума будет влиять на недоношенных новорожденных, получающих ототоксические препараты. Американская Ассоциация Педиатров рекомендует не превышать уровень шума в палатах интенсивной терапии новорожденных выше 45 Дб. При этом очень важно, чтобы инкубаторы, в которых выхаживаются недоношенные дети, были исправны, и не производили шума внутри. Основная причина высокого уровня шума приходится именно на человеческий фактор (до 90%) и лишь 10% производимого шума в отделениях интенсивной терапии производит различная аппаратура (компрессоры, инкубаторы, тревоги аппаратов и др.). При этом в основном высокий уровень шума до 90 Дб регистрировался в будние дни с 8 часов утра до 4 часов дня. [3]

Для снижения уровня шума в отделениях новорожденных рекомендуется не допускать громких разговоров и работы радиоприемников около инкубаторов и кроваток. Не рекомендуется оставлять постоянно включенную музыку на постах, особенно в отделениях, где выхаживаются новорожденные группы риска. Ввести «тихие часы», когда шумопроизводящие процедуры уменьшаются, и приглушается свет, как напоминание персоналу и родителям о соблюдении тишины. Вести наблюдение за ответными реакциями ребенка на звуковые раздражители. При негативной реакции убрать раздражающий источник шума. По возможности избегать мониторов и аппаратуры, поставленных сверху на инкубатор. Контролировать уровень шума и вибрации инкубаторов. Удалить компрессоры из палат, где находятся новорожденные дети в отдельную комнату с хорошей шумоизоляцией. Новорожденный ребенок должен больше общаться с родителями и слышать их голос. Если следовать всем рекомендациям, приведенным выше, то нежелательные эффекты, влияющие на развитие слуха у детей, будут значительно меньше. [3]

Положение ребенка

В силу незрелости и неспособности изменять свое положение в кроватке (инкубаторе, на столике), недоношенные дети, как правило, полностью зависят от действий медицинского персонала. До настоящего времени в литературе опубликовано достаточное количество рекомендаций по выкладыванию новорожденных в инкубаторах и столиках. В одном исследовании американские ученые обратили внимание на снижение психомоторного возбуждения недоношенных детей в положении на животе в специальных «гнездах» или без них, а также в положении на боку с использованием «гнезд». Такая позиция может оказать наилучшее влияние на снижение психомоторного возбуждения и потенциально сохранять больше энергии недоношенного для роста. [10]

Большую роль в формировании правильного скелета и развития мышечного каркаса играют медицинские сестры и физиотерапевты в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Именно от них зависит, насколько правильно будет придано положение новорожденному в кроватке. Выбор оптимальной позиции и своевременная смена положения будут значительно влиять на процесс дальнейшего созревания костномышечной системы и развитие нежелательных нарушений опорно-двигательного аппарата у малыша. Выбор правильного положения недоношенного младенца позволит предотвратить нарушения развития конечностей, деформаций черепа и тяжелых двигательных нарушений в будущем. [10]

Мышечный тонус у недоношенных новорожденных, в особенности у детей с экстремально низкой массой тела, снижен, и ребенок не может самостоятельно занять более комфортное для него положение или характерную для его гестационного возраста «позу эмбриона». [10]

Поза «эмбриона» недоношенного ребенка (ЛОГУЗ «ДКБ» ОРИТ)

Чаще всего, среди среднего персонала сохраняется мнение, что недоношенные дети, находящиеся на продленной искусственной интубации должны находиться в положении на спине, в крайнем случае, с повернутой на бок головой, и это мнение является ошибочным. По результатам многочисленных исследований не было обнаружено достоверной разницы при использовании различных положений детей, находящихся на ИВЛ, но было отмечено, что в положении на животе оксигенация у младенцев несколько увеличивается. Находясь в кроватке (в инкубаторе, на реанимационном столике) недоношенный ребенок не может двигать своими конечностями в полном объеме, поскольку силы гравитации порой оказываются сильнее собственной мышечной силы ребенка и не позволяют ему активно двигаться, как это было возможно в жидкой среде в утробе матери. Ребенок оказывается «распластанным» на поверхности, на которой лежит. Чем дольше недоношенный будет находиться в таком положении, тем более выраженной будет мышечная атрофия, тем большее время потребуется на восстановление моторных функций. Создание специальных «гнездышек» позволит придать конечностям физиологическое положение. Ребенок сможет «ощущать» свои ручки и ножки, прилагать меньше усилий для движений. Реабилитационный период у таких новорожденных будет занимать меньше времени. Кроме того, определенный мышечный тонус позволит поддерживать более стабильное артериальное давление в сосудах и снизить продолжительность применения инотропных препаратов, вероятность развития отеков, что часто наблюдается на практике, также будет низка. [10]

Положение недоношенного ребенка в кувезе (ЛОГУЗ «ДКБ» ОРИТ)

Запахи

Из физиологии новорожденных известно, что наиболее развитым является обоняние. Находясь в утробе матери, ребенок чувствует изменения вкуса амниотической жидкости, который зависит от определенной диеты и предпочтений матери, привыкает к ним. Именно по запаху младенец сразу после появления на свет находит грудь матери и потом узнает своих родителей в первые месяцы жизни. В экспериментах было продемонстрировано, что недоношенный ребенок, находясь в инкубаторе, и не имея тактильного контакта с мамой, проявлял более выраженную двигательную активность именно при ее приближении, и оставался относительно спокойным, когда к нему подходили посторонние люди. Поэтому рекомендуется, как можно меньше использовать в обслуживании новорожденного ребенка сильно пахнущие препараты (спирт, различные отдушки кремов и масел), чтобы малыш мог сохранять чувствительность к различным запахам и мог распознавать своих родителей. [3]

Эмоциональная поддержка родителей - один из наиболее важных аспектов в проблеме выхаживания новорожденных детей. Необходимо создать все условия, чтобы родители могли, по возможности больше находится со своими детьми. Совместное пребывание родителей и младенцев в неонатальных стационарах потребуют определенной культуры общения со стороны медицинского персонала, повысит ответственность врачей и сыграет важную роль в снижении заболеваемости и смертности недоношенных новорожденных. [3] [11]

Исторически наибольшее внимание было направлено на тепловой режим и бактериологические аспекты в окружающем новорожденного мире. Взрыв исследований по ранней стимуляции маловесных детей произошел тогда, когда возникло предположение, что сенсорная стимуляция может играть огромную роль в неврологическом и физическом. Эти работы показали, что если маленького недоношенного ребенка ежедневно стимулировать прикосновениями, часто поворачивать, укачивать, укутывать и беседовать с ним, то будут более быстро развиваться функции высшей нервной системы, и этот процесс будет продолжаться в течение последующих месяцев после выписки из больницы. [3]

Сенсорная стимуляция недоношенного ребенка (ЛОГУЗ «ДКБ» ОРИТ)

1.6 Новорожденные с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ)

Термин экстремально низкая масса тела определен, как вес при рождении менее 1000 г. Из всех недоношенных, дети с ЭНМТ - самые ранние по срокам беременности, их гестационный возраст - 27 недель и меньше. Почти 1 из 10 младенцев с низким весом при рождении имеют экстремально низкую массу тела. Выживание детей с ЭНМТ улучшилось с широко распространенным использованием Сурфактантов, профилактическим применением глюкокортикостероидов, и совершенствованием методов лечения, которые понизили минимальный возраст жизнеспособности до 23 недель. [7]

Недоношенные с ЭНМТ

Имеются очень большие расхождения в данных при изучении исходов у детей с экстремально низкой массой тела при рождении. В обзоре, приведенном V.Y.H. Yu в монографии «Недоношенность» процент выживших колеблется от 12% до 67% у разных исследователей. Процент детей, ставших инвалидами - от 13% до 35%. В этих исследованиях - неодинаковые доли детей, рожденных вне больницы. Оказывается, что дети, рожденные в перинатальных центрах имеют гораздо больший процент выживаемости. Кроме того, частота случаев тяжелой и умеренной функциональной инвалидности у рожденных вне перинатальных центров детей оказалась в 3 раза выше, чем у рожденных в центрах. [8]

Выживаемость коррелирует с гестационным возрастом (11.6% - среди детей с массой < 500 г., 50.7% - с массой 500-749 г., 83.9% - с массой 750-1000 г.). [7]

Выживаемость детей c ЭНМТ

Увеличение частоты выживания младенцев с экстремально низкой массой тела и особенно новорожденных с гестационным возрастом <26 недель вызывает серьезное беспокойство у специалистов в связи с высоким риском развития у них отдаленных неблагоприятных неврологических результатов. Финские ученые решили оценить 5-летний результат нервно-психического развития у национального контингента младенцев с ЭНМТ. [8]

Авторы исследования пришли к выводу, что частота тяжелой инвалидности у выживших младенцев с ЭНМТ составляет приблизительно 20% и не имеет тенденции к уменьшению. В возрасте 5 лет только 25% детей с ЭНМТ не имеют существенных отличий в нервно-психическом развитии от доношенных детей, остальные же демонстрируют более низкие результаты.

По мнению авторов, все беременные с высоким риском перинатальной патологии должны поступать на роды в перинатальные центры с последующим высококвалифицированным лечением и выхаживанием новорожденных. [8]

К сожалению, в ЛОГУЗ «ДКБ», также имеется тенденция к увеличению детей с ЭНМТ при рождении.

Количество новорожденных с ЭНМТ при рождении ОРИТ ЛОГУЗ «ДКБ»

Повышение качества выхаживания недоношенных детей с ЭНМТ - непростая задача, которая не потеряет своей актуальности в ближайшие десятилетия. Правила организации ухода при этом призваны сыграть не меньшую роль в достижении положительного результата, чем респираторная, инфузионная и другие виды, традиционно применяемой реанимационной и интенсивной помощи. [1]

1.7 Осложнения недоношенности

Увеличение количества детей с ЭНМТ ведет за собой увеличение числа осложнений у таких детей. Рассмотрим основные из них.

Бронхо-легочная дисплазия

Среди патологических состояний у недоношенных детей особое место занимают респираторные расстройства, объединяемые в синдром дыхательных расстройств (СДР, респираторный дистресс-синдром новорожденных). Частота его у недоношенных детей составляет - 30-80%. В генезе синдрома дыхательных расстройств ведущая роль принадлежит нарушению функции сурфактантной системы легких. [18]

Плод начинает синтезировать сурфактант с 20-24 недели гестации, однако полностью система сурфактанта созревает к 35-36 неделе внутриутробного развития. Особенно интенсивный выброс сурфактанта происходит в момент родов, что обеспечивает первичное расправление легких. У недоношенного ребенка имеется дефицит образования и выброса сурфактанта. Угнетается синтез сурфактанта при патологии (хроническая внутриутробная гипоксия, острая асфиксия или кровопотеря в родах, сахарный диабет у матери). Инактивации и разрушению сурфактанта способствуют инфекции, в особенности, вызванные грамотрицательными микроорганизмами, микоплазмой. Важным предрасполагающим фактором к развитию СДР является незрелость легкого недоношенного ребенка. [18]

Грозным осложнением синдрома дыхательных расстройств, ИВЛ с высокими концентрациями кислорода у недоношенных детей является бронхолегочная дисплазия. Бронхолегочная дисплазия - вариант хронической обструктивной болезни детей раннего и дошкольного возраста, сопровождающейся необратимым нарушением проходимости дыхательных путей, представляет серьезную проблему современной медицины вследствие своей тяжести, нарастающей частоты, а также недостаточного знакомства врачей с данной патологией. [18]

Бронхолегочная дисплазия (бронхопульмональная дисплазия, БЛД) - хроническое заболевание легких, развивающееся у новорожденных детей в процессе терапии респираторных расстройств с помощью искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с высокими концентрациями кислорода, проявляющееся дыхательной недостаточностью, гипоксемией, стойкими обструктивными нарушениями и характерными рентгенологическими изменениями. [18]

По современным данным, БЛД обнаруживается у 15-38% детей раннего возраста, родившихся с массой тела менее 1500 г. и нуждавшихся в искусственной вентиляции по поводу респираторного дистресс-синдрома новорожденных. [18]

Для лечения БЛД, применяется препарат «Кросурф». «Куросурф» - Легочный сурфактант, восполняет недостаток эндогенного легочного сурфактанта экзогенным. Покрывает внутреннюю поверхность альвеол; снижает поверхностное натяжение в легких, стабилизирует альвеолы, предотвращая их слипание в конце экспираторной фазы, способствует адекватному газообмену, поддерживаемому в течение всего дыхательного цикла. Равномерно распределяется в легких и распространяется на поверхности альвеол. У недоношенных новорожденных детей восстанавливает уровень оксигенации, что требует снижения концентрации вдыхаемого кислорода в газовой смеси; снижает уровень смертности и респираторных заболеваний. После введения возможно быстрое увеличение легочной растяжимости, требующей немедленной перенастройки показателей вентиляции ИВЛ. Восстановление газообмена в альвеолах может привести к быстрому увеличению концентрации кислорода в артериальном русле; рекомендуется проводить продолжительный контроль газового состава артериальной крови, тканевого содержания кислорода. Применяется только в условиях стационара врачами, имеющими опыт лечения и реанимирования недоношенных детей. [18]

Внутри-желудочковое кровоизлияние

Внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) представляют серьезную проблему в неонатологии, поскольку являются одной из главных причин летальных исходов и психоневрологических нарушений у новорожденных.

Клинические проявления, дальнейшая жизнь и здоровье ребенка напрямую зависят от степени кровоизлияния: ВЖК I степени редко проявляется клинически и может рассасываться бесследно, тогда, как ВЖК III-IV степени в остром периоде представляют опасность для жизни новорожденного, а впоследствии вызывают неврологические нарушения. [18]

Этиология и патогенез внутричерепных геморрагий у недоношенных точно не установлены. Предполагается аддитивное действие недоношенности, гипоксии и механических сил, хотя роль последних многими исследователями оспаривается. Кровоизлияния, как правило, симметричные, локализуются в эпендиме наружной стенки боковых желудочков, в зародышевом слое хвостатого ядра, чаще в бороздке между хвостатым ядром и зрительным бугром. Локализация кровоизлияний у недоношенных детей именно в этой зоне обусловлена анатомическими особенностями строения и кровоснабжения ее у плодов до 35-ти недель беременности. В ней располагается хорошо васкуляризованная зародышевая кора, сосуды имеют тонкие стенки, выстланы одним слоем эндотелия и не защищены окружающими тканями. В связи с этим при повышении внутримозгового или артериального давления, венозном застое крови возникают СЭК (субэпендимальные кровоизлияния). Этому способствует и особое кровоснабжение мозга в указанной области, где имеется своя венозная сеть, причем все оттекающие, отсюда вены впадают в одну центральную вену под острым углом, в результате чего нарушается кровоток. Разрушение эпендимы приводит к прорыву крови в желудочки мозга. Источниками ВЖК (внутрижелудочковых кровоизлияний), кроме СЭК, являются сосудистые сплетения боковых желудочков (преимущественно у доношенных детей) и внутримозговые кровоизлияния, прорывающиеся в боковые желудочки мозга. [18]

Г.И. Кравцова (1996) выделяет следующие морфологические варианты ВЖК: 1 без расширения боковых желудочков; 2 с расширением боковых желудочков; 3 в сочетании с ПЛ (перивентрикулярной лейкомаляцией), геморрагическими инфарктами и ПВК (перивентрикулярными кровоизлияниями). Эти виды отражают стадии развития ВЖК. Для профилактики ВЖК нужно поддерживать достаточное кровоснабжение головного мозга (Д. Парсли, Д. Ричардсон, 1997). Осложнениями СЭК и ВЖК являются внутримозговые, субарахноидальные и субдуральные кровоизлияния, кровоизлияния в мозжечок, ПЛ, острая и хроническая гидроцефалия, субэпендимальные и внутримозговые кисты. [18]

Крайней степенью внутрижелудочкового кровоизлияния является прорыв непосредственно в вещество головного мозга с образованием паренхиматозного, или внутримозгового, кровоизлияния. [18]

По статистике, основанной на данных КТ, около 45% всех детей, родившихся с массой тела менее 1500 г. и находящихся в отделении интенсивной терапии новорожденных, имеют ВЖК, а смертность среди таких детей составляет 55% (при незначительных и умеренных ВЖК - 25%, при умеренной и тяжелой степени - 65%). Важно, что ВЖК часто сочетается с кровоизлияниями в других органах и бактериальными инфекциями. Авторы считают, что неосложненное ВЖК связано, прежде всего, с крайней незрелостью и что можно значительно снизить частоту ВЖК у детей, имеющих гестационный возраст более 30 недель, путем совершенствования лечения. Однако это состояние останется, по-видимому, проблемой у крайне незрелых детей. [18]

Ретинопатия недоношенных

Ретинопатия недоношенных, также известная как ретролентальная фиброплазия, это серьезное заболевание, поражающее сетчатку недоношенных детей. Она связана с широким использованием большой концентрации кислорода для обеспечения дыхания, преждевременно родившихся малышей. В этом смысле, ретинопатия недоношенных - это следствие все большего вторжения человека в природные процессы. В прошлом дети, родившиеся на ранних сроках беременности, просто не выживали. В настоящее время современный уход и системы поддержания жизнедеятельности позволяют сохранять жизнь 500-граммовым плодам, родившимся за 3 месяца раньше положенного срока. Условия развития в атмосферном воздухе и при естественном освещении резко отличаются от абсолютной темноты полости матки, где плоду кислород доставляется с кровью матери. Именно эти факторы объясняют развитие ретролентальной фиброплазии. [18]

Итак, факторы риска для заболевания ретинопатией недоношенных - это низкий вес при рождении (менее 1,4 кг) и преждевременные роды (26-28 недель). [18]

Ретинопатия недоношенных

В Санкт-Петербурге уровень недоношенности увеличился с 5,7% в 1991 году до 6,1% в 2003 году. Конечно же, и частота возникновения ретинопатии так же увеличивается и составляет от 15 до 81% по данным разных авторов. Например, по данным Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, частота РН при массе тела недоношенного ребенка менее 999 составила 73,7% от 1000 до 1500 г. - 38%, причем тяжелые формы заболевания развиваются у 10 - 16% детей, что в конечном итоге приводит к слепоте. Этот же показатель в Санкт-Петербурге составляет 14-19%. [18]

Перед нами данные Детской Городской Больницы №1

Срок гестации, нед.	23-26	27-28	29-30	31-32	Всего
Количество детей	27	35	39	10	111
Масса тела, г	680-924 (средняя масса 815)	930-1090 (средняя масса 990)	970-1440 (средняя масса 1230)	1120-1500 (средняя масса 1430)	680-1500 (средняя масса 1116)
ВЖК-IV степени	13 (48%)	10 (28,6%)	9 (23%)	1 (10%)	33 (29,7%)
БЛД	8 (29,6%)	7 (20%)	5 (12,8%)	1 (10%)	21 (19%)
ROP IV-V степени	4 (14,8%)	5 (14,3%)	0	0	9 (8%)
Катамнез
Нормальное развитие	3 (11,1%)	12 (34,2%)	19 (48,7%)	7 (70%)	41 (37%)
Инвалидность	15 (55,5%)	13 (37%)	9 (23%)	1 (10%)	38 (34,2%)
Летальный исход (отдаленный)	2 (7,4%)	2 (5,7%)	2 (5%)	0	6 (5,4%)

Из нее мы видим, что самый большой процент инвалидизации у недоношенных новорожденных со сроком гестации 23-26 недель, у новорожденных со сроком гестации более 30 недель - инвалидизация составляет 10%, а летальность - 0%.

Осложнения у недоношенных детей, в зависимости от срока гестации

1.8 Оказание помощи недоношенным детям Ленинградской помощи

В Ленинградской области за январь-март 2010 года зафиксировано появление новорожденных на 4,3% больше, чем за тот же период предыдущего года.

Количество родов в Ленинградской области

Процесс выхаживания недоношенных детей включает в себя несколько периодов:

ь острый период

ь период стабилизации

ь поздний период

Как же организована помощь недоношеным детям Ленинградской

области на разных периодах выхаживания?

Все крупные областные центры имеют свои родильные дома или родильные отделения. К сожалению, нехватка кадров в родильных домах Ленинградской области - в частности круглосуточного неонатолога, остается по-прежнему актуальной. Однако хочется отметить, что нехватка современной следящей и дыхательной аппаратуры в ряде родильных домов стало менее острой. Оказание помощи и выхаживание недоношенных детей делится на несколько этапов.

ь Первый этап - это родильный дом. При рождении ребенка с ЭНМТ оптимально присутствие неонатолога, имеющего большой опыт работы именно с такими крайне незрелыми детьми. Опытный специалист необходим, так как должна быть уверенность в том, что такие процедуры, как интубация, вентиляция легких, будут проведены умело и без травмы. Кроме того, клиницист должен принять верное и очень ответственное решение - целесообразно ли начинать и как долго продолжать первичную реанимацию.

ь После оказания неотложной помощи и стабилизации состояния новорожденного, врач-неонатолог областного родильного дома обращается за консультативной помощью в Реанимационно-консультативный центр ОЭПКМП Детской Областной Клинической Больницы - это второй этап оказания помощи. Дежурный врач анестезиолог-реаниматолог ОЭПКМП, по телефону консультирует врача родильного дома по всем интересующим его вопросам - обговаривается интенсивная терапия, респираторная терапия, план обследования, учитывая состояние конкретного новорожденного и возможности данного родильного дома.

Количество детей, наблюдаемых реаниматологами ОЭПКМП

ь При необходимости на место выезжает реанимационная бригада, - третий этап, - которая проводит на месте необходимые лабораторные исследования, корректирует терапию, а при возможности проводит госпитализацию новорожденного ребенка в ЛОГУЗ «ДКБ» или другое лечебное учреждение города Санкт-Петербурга. Обращает внимание увеличение числа выездов к новорожденным детям, по сравнению с прошлыми годами.

Количество выездов реанимационной бригады к новорожденным Ленинградской области

К сожалению, реанимационное отделение в Детской областной клинической больнице имеет всего лишь шесть мест для новорожденных детей. И в связи с ограничением количества мест для перевода недоношенных детей в лечебные учреждения г. Санкт-Петербурга, увеличивается количество детей оставленных на лечение на месте, т.е. в областном родильном доме.

Поэтому работе реанимационной бригады на месте, т.е. в родильном доме уделяется особое значение.

Оснащение родильных домов и квалификация медицинского персонала не предназначены для оказания длительной реанимационной помощи недоношенному ребенку и при оказании консультативной помощи перед выездной реанимационной бригадой ОЭПКМП - встают следующие задачи:

· наладить адекватную респираторную поддержку

· обеспечить доступ к центральной вене

· объяснить дежурному персоналу особенности работы аппаратуры, особенности ухода за недоношенным ребенком, за венозным катетером

Для решения этих задач выездная бригада имеет следующие возможности:

· наличие респираторной и другой аппаратуры, которую при необходимости можно оставить на месте во временное пользование

· высокая квалификация медицинского персонала. Так все медицинские сестры отделения имеют высшую квалификационную категорию, владеют техникой постановки центральной вены (венозной линии), имеют стаж работы более 15 лет и при необходимости могут обучить или проконсультировать средний медперсонал роддомов особенностям работы с недоношенными детьми, требующими реанимационной помощи

ь При наличии мест и если состояние ребенка позволяет осуществить

госпитализацию, бригада подготавливает новорожденного к транспортировке и осуществляет перевод недоношенного новорожденного в городское лечебное учреждение для проведения дальнейшего обследования и лечения -четвертый этап.

Транспортировка новорожденного ребенка

Целью каждой транспортировки является доставка больного ребенка в стабильном состоянии. Чтобы предотвратить осложнения, вызванные транспортировкой, необходимо достичь по возможности наиболее стабильного состояния перед отправкой из направляющего родильного дома. Перевод недоношенного ребенка осуществляется машиной специализированной скорой помощи, снабженной кувезом, специализированной бригадой и всем необходимым оборудованием для создания оптимальных условий и снижения риска транспортировки недоношенного ребенка.

ь После поступления новорожденного ребенка на реанимационное

отделение Детской областной клинической больницы, начинается самый трудный и самый длительный - пятый этапвыхаживания недоношенных детей.

1.9 Роль медицинской сестры при выхаживании недоношенных детей

В лечебных учреждениях, за недоношенными детьми должны ухаживать наиболее опытные и квалифицированные медицинские сестры или специально подготовленный персонал. Необходимо проводить постоянную работу по совершенствованию знаний и навыков среднего медицинского персонала по уходу за детьми высокого риска. К этим детям требуется особенно бережное отношение при выполнении основных медицинских процедур, а проведение манипуляций, раздражающих ребенка (таких как наложение горчичников, интенсивная перкуссия грудной клетки и др.) является противопоказанным. Учитывая выраженные нарушения микроциркуляции в острый период заболевания, нецелесообразно внутримышечное и интрагастральное введение лекарственных препаратов. До тех пор, пока ребенок находится в тяжелом состоянии, необходимо отдавать предпочтение внутривенному пути введения. При этом внутривенное введение жидкости должно осуществляться равномерно в течение суток. С этой целью необходимо пользоваться периферическими венами конечностей или головы (пункция которых должна проводиться после согревания ребенка), а при выраженном венозном застое или низком артериальном давлении - центральной веной. [18]

В выхаживании недоношенных детей огромная роль принадлежит медицинской сестре. Только высококвалифицированный персонал, думающий и любящий может справиться с этой нелегкой задачей. Медицинские сестры, работающие в отделениях новорожденных - это особые сестры. В последнее время сформировалось понятие «интенсивный уход», который представляет собой неотъемлемую часть интенсивной терапии новорожденных. [18]

Основная масса недоношенных детей, прошедших через отделение реанимации и интенсивной терапии, находилась на данном отделении от 1 до 7 дней.

Сроки пребывания новорожденных в реанимационном отделении ЛОГУЗ «ДКБ»

Однако, мы видим, что в связи с увеличением кол-ва детей с ОНМТ и ЭНМТ, увеличивается время пребывания ребенка в ОРИТ 16-25 дней и более 35 дней. Это дает основания делать вывод о том, что основное место в выхаживании недоношенных детей должно уделяться ежедневному уходу за недоношенным ребенком.

Медицинская сестра должна прекрасно знать:

ь все анатомо-физиологические особенности недоношенных новорожденных детей

ь особенности санитарно-эпидемиологического режима отделения недоношенных детей

ь неотложные состояния недоношенного ребенка

ь основные правила и приемы реанимации и интенсивной терапии

владеть:

ь манипуляциями по уходу за недоношенными детьми (туалет новорожденного)

ь владеть техникой постановки мочевого катетера и желудочного зонда, знать правила кормления ребенка через зонд

ь владеть техникой постановки периферических и центральных венозных катетеров

В 2010 году через отделение реанимации и интенсивной терапии ЛОГУЗ «ДКБ» прошло 165 новорожденных детей. Из них недоношенные дети составили 76% (125 детей), заметно увеличилось количество детей с массой тела при рождении от 500 гр. до 1500 гр., а количество детей с массой тела при рождении более 2000 гр. - уменьшилось.

Процентное соотношение недоношенных детей по массе тела при рождении (в динамике)

Большинство детей родилось от повторных родов, предыдущие беременности чаще заканчивались медицинскими абортами или самопроизвольными выкидышами. По данным обследования в женских консультациях в большинстве случаев у беременных выявлено инфицирование (микоплазмоз, уреаплазмоз, хламидиоз). В родах - длительный безводный промежуток (до 48 дней). Новорожденные дети переводились из родильных домов с диагнозом - синдром дыхательных расстройств (СДР), либо он сочетался с диагнозом - внутриутробная инфекция, внутриутробная пневмония, ВУИ с поражением легких, ЖКТ и др.
Все дети с рождения имели признаки дыхательной недостаточности разной степени выраженности. Необходимость ИВЛ чаще возникала либо с рождения, либо - в первые сутки жизни.

1.10 Важнейшие аспекты сестринского ухода

Самыми важными аспектами сестринского ухода за недоношенными новорожденными детьми в отделении реанимации и интенсивной терапии являются: [10]

Обеспечение максимального наблюдения при минимуме манипуляций.

Достигается непрерывным мониторным контролем, который позволяет избежать лишнего контакта с ребенком, уменьшая риск его инфицирования. [10]

ь Пульсоксиметрия - используется для оценки и контроля за оксигенацией, профилактики гипоксии, оценки влияния процедур на оксигенацию, оценки тяжести апноэ. Важно помнить об обязательной смене мест прикрепления датчика, для избежания развития пролежней и нарушения кровообращения. [18]

ь Измерение АД - используется для оценки стабильности гемодинамики. Показатели могут быть ошибочными, если размер манжетки не соответствует размеру руки ребенка, при некоторых патологиях измеряют давление на руках и ногах. [18]

ь Наблюдение за дыханием - важно уметь определять частоту, глубину, ритм дыхательных движений и тип дыхания. У детей раннего возраста дыхание поверхностное, тип дыхания у новорожденных - брюшной.

Обеспечение адекватного температурного режима для недоношенных детей является не только частью ухода, но и рассматривается как компонент интенсивной терапии. Переохлаждение или перегрев ребенка сами по себе могут привести к развитию осложнений, угрожающих его жизни. Контроль за поддержанием адекватного температурного режима всецело лежит на медицинских сестрах. [10]

Обязательный компонент всех мероприятий интенсивного ухода - профилактика инфекционных осложнений.Недоношенные дети, находящиеся в критическом состоянии, чрезвычайно подвержены восприятию инфекции. Иммунологическая реактивность новорожденного ребенка во многом зависит от иммунного состояния матери. Установлено, что оптимальным сроком переноса антител от матери к плоду является отрезок времени между 16 и 35 неделями беременности, однако наиболее массивный переход антител отмечается при сроке 32-35 недель. Поэтому у глубоко недоношенных детей титр антител очень низкий. Значит все, что соприкасается с новорожденным должно быть стерильным, а расходный материал и предметы ухода - одноразовыми. Медицинская сестра должна в полном объеме владеть техникой обработки всей следящей, выхаживающей и наркозно-дыхательной аппаратуры, соблюдать правила асептики и антисептики, здесь нельзя пренебрегать не одним этапом и строго выполнять все инструкции. От слаженной работы всего коллектива зависит результат выхаживания и дальнейший прогноз. [10]

Для успешного выхаживания недоношенного ребенка нередко самым главным является организация и осуществление оптимальных и комфортных условий. [1]

Попадая в стационар, недоношенные дети часто оторваны от родителей, подвержены большому количеству лечебных процедур, сильным внешним раздражителям. Конечно, мы не можем утверждать, что будущее недоношенного ребенка зависит только от медицинского персонала. Но от медицинской сестры, участвующей в процессе выхаживания недоношенного ребенка, от ее квалификации, уверенности, личных качеств зависит то, как быстро сумеет он адаптироваться к новым условиям жизни и насколько гладко пройдет этот процесс адаптации, сможет ли недоношенный ребенок избежать тяжелых последствий в ближайшем и отдаленном будущем. [1]

2. Материалы и методы исследования

Лечение детей - первоочередная задача здравоохранения. Вовремя оказанная квалифицированная медицинская помощь не только восстанавливает здоровье ребёнка, но и уменьшает риск возобновления болезни во взрослом возрасте.

Одним из крупнейших многопрофильных медицинских комплексов страны является Ленинградская областная детская клиническая больница. Здесь работают специалисты высокой квалификации, в полном объёме оказывающие специализированную консультативно-диагностическую и лечебную помощь в амбулаторных и стационарных условиях, имеющие возможность выявлять широкий спектр болезней на самых ранних стадиях.

Больница имеет ряд хорошо развитых подразделений, широко известных как в Ленинградской области, так и во всей России в целом. Ленинградская областная детская клиническая больница оказывает медицинскую помощь детскому населению Ленинградской области.

Исследование проводилось на базе ЛОГУЗ «Детская клиническая больница» на отделениях:

ь отделение реанимации и интенсивной терапии, рассчитано на 12 коек - 3 неонатальные койки, 3 койки для недоношенных детей, 6 коек для детей старше 1 месяца жизни (это на всю Ленинградскую область)

ь отделение патологии новорожденных, рассчитано на 30 коек, из них 6 коек палата интенсивной терапии, для детей, поступающих из реанимационного отделения.

ь отделение экстренной и плановой консультативной медицинской помощи - оказывает консультативную помощь родильным домам Ленинградской области и осуществляет транспортировку новорожденных детей в отделения ЛОГУЗ «ДКБ» и другие стационары города

С увеличением количества родов в Ленинградской области, увеличивается число рождения недоношенных детей. Число их стремительно растет с каждым годом.

Одновременно с увеличением общего числа рождения недоношенных детей, увеличивается число детей с ЭНМТ, родившихся на сроке 25-27 недель и число детей с ОНМТ, родившихся на сроке 28-30 недель.

Также, мы видим, что за последние годы уменьшается количество недоношенных детей со сроком гестации более 30 недель.

По данным исследования, основную массу женщин, имеющих недоношенных детей, составляют женщины от 26 до 34 лет, т.е. нормального детородного возраста.

Основную причину недоношенности составляет наличие у матерей ХУГИ и предшествующие аборты.

К сожалению Здоровье будущих матерей оставляет желать лучшего - 28% недоношеных детей, родились от первой беременности, но к этому времени их матери уже имели такие инфекции, как - хламидиоз, микоплазмоз, герпес, а также заболевания - хронический гепатит С, туберкулез, ВИЧ, сифилис.

Из всех женщин, только 20% имели вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания - героиновая интоксикация). Вредные привычки влияют в основном на состояние ребенка после рождения (абстинентный синдром) и не являются ведущей причиной невынашивания беременности.

Из всех женщин, только 20% не стояли на учете в ЖК, но это не помогло им выносить беременность до конца положенного срока.

Большинство недоношенных детей, несмотря на ранний срок беременности, родились естественным путем и лишь 33% родились с помощью кесарева сечения. Можно только представить, какую колоссальную нагрузку испытывает еще не полностью окрепший организм недоношенного ребенка во время родов, и как долго будет он восстанавливать затраченные на рождение силы.

Еще одним важным показателем, является длительность безводного периода во время родов. Безводный период 24 часа при отсутствии температуры у мамы считается на западе безрисковым. Безводный период от 24-48 часов требует регулярного мониторинга температуры матери и сердцебиения плода, но является нормальным, обычно роды начинаются в этот период естественным образом. Ребенок НЕ ЗАДЫХАЕТСЯ в безводном периоде, плацента продолжает вырабатывать амниотическую жидкость. Опасность безводного периода составляет только инфекция, что контролируется измерением температуры у мамы. Среди анкетированных женщин, встречаются случаи с безводным периодом более 72 часов, даже до 40 дней!!! Что во много раз повышает возможность инфицирования недоношенного ребенка, возникновение септических осложнений и снижает его шансы на выживание.

Большинство недоношенных детей имели признаки дыхательной недостаточности при рождении, были заинтубированы в родильном зале или впервые часы жизни. 48% детей получали куросурф в первые часы жизни. Возможно, из-за применения этого дорогостоящего, но необходимого препарата, мы видим некоторое уменьшение кол-ва БЛД у недоношенных с ЭНМТ.

По-прежнему высоким остается уровень ретинопатии у недоношенных детей с ЭНМТ, что непосредственно связано с незрелостью глубоко недоношенных детей. Чем больше срок гестации при рождении, тем меньше риск возникновения ретинопатии недоношенных. Увеличение числа ретинопатии недоношенных детей, связано увеличением общего количества недоношенных детей.

Однако, по нашим данным мы видим некоторое снижение общего количества числа ВЖК за последние годы.

Скорее всего, это связано с изменением тактики ведения недоношенных детей в областных родильных домах. Раньше считалось важным, как можно быстрее вывезти недоношенного ребенка из областного родильного дома. Ранняя транспортировка неокрепшего ребенка с ЭНМТ часто приводила к тяжелым ВЖК. Учитывая это в последнее время уменьшилось кол-во транспортировок недоношенных детей в первые сутки жизни, что в свою очередь привело к снижению кол-ва ВЖК.

Учитывая, что основное внимание при выхаживании недоношенных детей уделяется сестринскому уходу, на отделениях также был проведен опрос среднего медицинского персонала, работающего с недоношенными детьми. Всего на отделении работает 21 медицинская сестра. Из них только 63% - постоянные сотрудники.

В лечебных учреждениях 1-го уровня за недоношенными детьми должны ухаживать наиболее опытные и квалифицированные медицинские сестры или специально подготовленный персонал. Необходимо проводить постоянную работу по совершенствованию знаний и навыков среднего медицинского персонала по уходу за детьми высокого риска. К этим детям требуется особенно бережное отношение при выполнении основных медицинских процедур. Только высококвалифицированный персонал, думающий и любящий, может справиться с этой нелегкой задачей. Медицинские сестры, работающие в отделениях новорожденных - это особые сестры. Это видно из нашего исследования. Так считают и сами медицинские сестры.

Всего было опрошено 18 медицинских сестер (отделение ОРИТ и ОЭПКМП), работающих с новорожденными детьми. Из них:

Из них основную массу составляют:

ь медсестры в возрасте от 30 до 40 лет - 77%

ь стаж работы с новорожденными более 15 лет - 83%

ь высшая категория у 66% медсестер

Мы видим, что к работе с недоношенными новорожденными детьми, допускаются опытные сестры, имеющие большой опыт работы и высшую квалификационную категорию.

По мнению медицинских сестер, основные качества, необходимые для работы с глубоконедоношенными детьми это - профессионализм, доброта, трудолюбие и внимательность.

Несмотря, на огромный опыт работы с недоношенными новорожденными детьми, на вопрос - «Считаете ли Вы нужным и оправданным выхаживание глубоко недоношенных детей с экстремально низкой массой тела?» - ответы распределились следующим образом:

Отвечая отрицательно на этот вопрос, многие медицинские сестры отмечали, что на данный момент более эффективно выхаживать глубоко недоношенных детей можно только, к сожалению, не в нашей стране, учитывая затраченные на это материальные средства, возможность дальнейшей реабилитации и наблюдения таких детей разными специалистами.

Разошлись мнения медицинских сестер в вопросе о том, с какого веса и с какого срока гестации целесообразно выхаживать недоношенных детей.

Основной причиной рождения недоношенных детей, медицинские сестры считают наличие ХУГИ и предшествующие аборты у будущих матерей.

Большинство медицинских сестер хорошо оценивают свою работу.

Но, оценивая теоретические знания медицинских сестер, выяснилось, что 83% медицинских сестер плохо знают физиологические состояния новорожденных, хотя хорошо и отлично ориентируются в неотложных состояниях и правилах санитарно-эпидемиологического режима.

Думаю, это связано с тем, что в опросе принимали участие медицинские сестры отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных, которые в силу своей работы сталкиваются в основном с детьми в тяжелом состоянии и редко наблюдают здоровых новорожденных детей в физиологических состояниях.

Несмотря, на некоторый пробел в теоретических знаниях, основная масса медицинских сестер 78%, хочет получать больше информации, по интересующим вопросам, готова обучаться дополнительно по вопросам теории и практики.

Большая часть медицинских сестер, интересуется, по возможности, катамнезом пролеченных детей, а значит, заинтересована в положительном результате лечения.

73% медицинских сестер, считает что, самым главным условием успешного выхаживания недоношенных детей является сочетание всех аспектов сестринского ухода с выполнением врачебных назначений.

56% медицинских сестер уделяет основную часть своего рабочего времени на «интенсивный уход» за недоношенными детьми.

И именно «интенсивный уход», по мнению самих медицинских сестер, является для них самым трудоемким и требует высокого уровня знаний и профессионализма.

Большинству медицинских сестер нравится своя работа, нравится наблюдать, как поправляются тяжелые при рождении дети, им хочется видеть конечный результат своей работы (что, к сожалению, не всегда возможно).

Заинтересованность медицинских сестер в конечном результате лечения при выхаживания новорожденных с ЭНМТ и НМТ, внимательное отношение к состоянию недоношенного ребенка, подтверждается тем, что медицинскими сестрами на отделении реанимации и интенсивной терапии было замечено, что при использовании на отделении новой смеси для кормления недоношенных детей «Симилак», дети стали более быстро набирать массу тела. Для подтверждения этого нами были проведены исследования. Проведя анализ историй болезни детей, получавших новую смесь для кормления и сравнив их с результатами прибавки в весе у детей, получающих стандартные смеси для кормления «Пре-Нан», «Альфаре» и др. были сделаны следующие выводы:

ь среднесуточная прибавка в весе на смеси «Симилак» - 19 гр.

ь среднесуточная прибавка в весе на др. смесях - 8 гр.

ь при использовании стандартных смесей 35% детей переводились на отделение патологии новорожденных с потерей массы тела от исходной при рождении, чего не наблюдалось при использовании смеси «Симилак»

Таким образом, мы видим, какую роль в выхаживании недоношенных новорожденных детей играет внимательное отношение медицинской сестры к своей работе, заинтересованность ею результатами работы, грамотное и своевременное использование наблюдений за ребенком. Работа медицинской сестры, выхаживающей недоношенных детей, требует от нее полной самоотдачи, затраты душевных сил, любви и заботы для маленького ребенка.

Уменьшение нагрузки на медсестринский персонал и повышение заработной платы, по мнению медицинских сестер, помогут повысить уровень сестринской помощи.

И все-таки, несмотря на повышение опыта интенсивного лечения, снижение уровня смертности, мы имеем огромный процент инвалидности среди недоношенных детей. Это в дополнении к тому, что Смертность по-прежнему перекрывает рождаемость, и население России в 2010 году сократилось на 241,4 тысячи человек.

Конечно, мы не можем утверждать, что будущее недоношенного ребенка зависит только от квалификации медицинского персонала. Но от медицинской сестры, участвующей в процессе выхаживания недоношенного ребенка, от ее квалификации, уверенности, личных качеств зависит то, как быстро сумеет он адаптироваться к новым условиям жизни и насколько гладко пройдет этот процесс адаптации, сможет ли недоношенный ребенок избежать тяжелых последствий в ближайшем и отдаленном будущем.

Выводы

1. Количество детей с экстремально низкой массой тела в общем числе выживших новорожденных постоянно растет.

2. Основная причина рождения недоношенных детей - урогенитальная инфекция и предшествующие аборты будущих матерей.

3. Основная роль в выхаживании детей с экстремально низкой массой тела, принадлежит медицинским сестрам.

4. По мнению медицинских сестер, целесообразно выхаживать. недоношенных детей с массой тела при рождении > 1000 гр. и сроком гестации более 29 недель.

Россия пошла по пути развитых стран: берется выхаживать глубоко недоношенных детей, рожденных на сроке от 22 недель весом от 500 граммов. Для Петербурга это не новость: в числе других 14 субъектов Федерации наш город уже регистрирует и выхаживает младенцев с экстремально низким весом. Город тратит на это огромные средства. Так что сейчас картина такая: в зависимости от места рождения 500-граммовый младенец считается либо человеком, которого будут спасать, либо выкидышем. Но с 2010 года не будет оправданий: велено спасать - значит - будут спасать. [15]

Да, сейчас в большинстве субъектов регистрируются только рожденные, начиная с 28-й недели беременности матери. К этому моменту ребенок уже весит килограмм. А более ранний и легкий плод считается поздним выкидышем. Всерьез его спасением не занимаются просто потому, что нет такого оборудования, таких лекарственных препаратов, какие есть в Петербурге. [15]

Это очень дорого: выхаживание 500-граммового ребенка обходится бюджету в 14 миллионов рублей. Только одного ребенка! И это, если считать лишь оплату труда врача, стоимость медикаментов и расходных материалов. А если учитывать аппаратуру, где одно рабочее место 120 тысяч долларов стоит. [15]

В Петербурге в 2007 году была самая низкая младенческая смертность в Российской Федерации - 4,2 промилле, то есть из 10 тысяч новорожденных на первом году жизни умерли 42. В России показатель - 9,2 промилле. Нашему городу удалось «прорваться», конечно, благодаря тому, что у нас есть кому выхаживать, где, как и с помощью чего. [15]

Считается, что из 500-граммовых новорожденных в течение первых трех суток погибают 60%. Им не удается адаптироваться даже к аппарату жизнеобеспечения. [15]

У тех 40%, кто выжил, очень высок процент инвалидизации. По исследованиям различных авторов - от 60 до 80%. [15]

Довольно жуткий вопрос: а надо ли выхаживать?

Ответ на этот вопрос говорит об уровне развития государства. Об уровне его цивилизованности. [15]

Следующая крайне сложная ситуация: недоношенный новорожденный сразу требует условий для выхаживания. Чем знаменуется рождение ребенка?. Криком. Крик происходит на выдохе, но до него был вдох. Чтобы легкие не спались, нужно вещество сурфактант, но оно формируется, начиная с 32-й недели беременности матери. Даже если ребенок родился на 36-й неделе, у него могут спаться легкие, поэтому мы закупаем сурфактант. Только в этом году город выделил на препарат 31 миллион рублей: стоимость одной его дозы - около 15 тысяч рублей, а иногда требуется ввести 2 - 3 дозы. [15]

Процент невынашивания хоть и снижается, но очень медленно в силу состояния здоровья наших женщин. Сейчас этот процент примерно 5,6. То есть при 46 тысячах родов в год в 2,5 тысячи случаев есть нужда в реанимации. Из этих 2,5 тысячи младенцев примерно 90 детей с экстремально низким весом. [15]

В детских больницах реанимация новорожденных считается высокотехнологичным видом помощи и оплачивается за счет средств бюджета Петербурга. Но если обычно пребывание в реанимации длится примерно 7 дней, то 500-граммовый ребенок должен находиться в реанимации не менее месяца, пока не сможет обходиться без аппарата с искусственной вентиляцией. Только тогда его можно перевести в отделение патологии новорожденных, где происходит дальнейшее выхаживание. Оно оплачивается уже за счет обязательного медицинского страхования, хотя затраты и тут очень большие, потому что уход за ребенком требует дорогих медикаментов. [15]

Но возникает сложность: нужны кадры. Те, кто работает в отделениях неонатальной реанимации и в детских отделениях роддомов, - это элита педиатрии, они проводят самые тонкие манипуляции с самым тонким, самым микроскопическим «материалом». Подготовка такого специалиста требует больших затрат и много времени. [15]

На примере кадрового состава отделения реанимации и интенсивной терапии ЛОГУЗ «ДКБ», мы видим, что основную массу среднего медицинского персонала составляют медицинские сестры со стажем работы более 15 лет. Основная причина этого то, что молодые специалисты не приходят на работу в реанимационное отделение после окончания медицинского училища. Они считают эту работу трудной и низкооплачиваемой, а им сразу хочется всего и много. Хотя на отделении много делается для привлечения молодых специалистов. Нами разработаны обучающие фильмы, для более наглядного изучения сложных манипуляций, проводятся практические обучающие занятия и конференции. Но пока хочется только надеяться, что это даст свой результат и привлечет молодых специалистов.

Список используемой литературы

1. Антонов А.Г. Сидельникова В.М «Преждевременные роды. Недоношенный ребенок.» Издательство «Гэотар-Медиа» 2006 год.

2. Агейкин В.А. Медицинский научный и учебно - методический журнал №16 [Октябрь 2003] Раздел - Лекции Название работы - «Недоношенные дети».

3. Бомбардирова Е.А, Яцык Г.В., Тресорукова О.В. Статья «Выхаживание и ранняя реабилитация детей».

4. Баранов А., директор Научного центра здоровья детей РАМН, академик РАМН, профессор. Медицинская газета. 2003 год. №20-19 март 2003 год. «Нужна перинатальная революция» (Электронная версия)

5. Боровик Т.Э., Яцык Г.В., Скворцова В.А. «Вскармливание недоношенных детей» Журнал «Лечащий врач» 2006, №2, с. 64-68.

6. Диск «Справочник медицинской сестры» литературное агентство «Научная книга»

7. Диск «Неонатология национальное руководство. Национальный проект здоровье». Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины.

8. Диск «Остров Сокровищ 2010» Семинар по интенсивной терапии и реанимации в

неонатологии. Екатеринбург 19-29 октября 2010 года.

9. Медицинский портал www.medportal.ru. E-mail: info@medportal.ru

10. Пулин А.М. Цыбулькин Э.К. Статья «Актуальные задачи этапов интенсивной терапии недоношенных детей».

11. Руководство по неонатологии Университета Айовы - 1997 год.

12. «Российская газета». [7 сентября 2004 г.] «42 дня вне закона»

13. Степанов А. неонатолог, к.м.н «журнал 9 месяцев» Статья «Самые маленькие».

14. Студеникин В.?М., Скворцова В.?А., Яцык Г.В. «Вскармливание новорожденных:» Руководство по неонатологии. 1998. С. 205-214.

15. Симаходский А. Начальника отдела по организации медицинской помощи матерям и детям комитета по здравоохранению, профессор 17 сентября 2008 «Санкт - Петербургские Ведомости».

16. Тимошенко В.Н. «Недоношенные новорожденные дети» Издательство «Феникс» 2007 год

17. Н.П. Шабалов «Неонатология» Издательство «МЕДпресс-информ» 2006 год.

18. Шабалов Н.П. «Современная терапия в неонатологии» Справочник

19. Шабалов Н.П., Т.Л. Гомеллы, М.Д. Каннигам. - Минск, 1995. - 640 с.

20. Яцык Г.В. - Руководство по неонатологии - Медицинское информационное агентство, 1998 - С. 168-184.

1. на тему смысла жизни и сексуальности
2. Достижения философии в решении экологических проблем
3. курсовий проект я розробив проект виконання робіт на капітальний ремонт повітряного вимикача ВВН22015
4. Реферат- Логика (Контрольная)
5. I. Бас~аруды~ негiзгi категориялары
6. Введение 3 Деятельность современного менеджера ~ рутина или творчес
7. Программа учебной дисциплины Биохимия
8. Каковы принципиальные отличия амниот от анамниот наличие дополнительных эмбриональных оболочек- амн
9. 03.13 195 Должны ли оплачивать дежурство выпавшее на праздничный день в соответствии со статьей 112 ТК РФ по пун
10. Проблемы взаимоотношения поколений
11. Реферат- Правовая природа и социальная опасность безналичных расчётов
12. Модульный план строения Пребывание больше чем в одной среде Политика увеличения площади тела Дифф
13. тематике 8 класс ВАРИАНТ I ЧАСТЬ 1 1
14. й держал 50 специальных рыболовов которые поставляли икру к царскому двору
15. TLKER ~ 52 Аннотация-
16. Страхование организаций
17. МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ РАДИОТЕХНИКИ ЭЛЕКТРОНИКИ И АВТОМАТИКИ
18. Введение В процессе своей жизнедеятельности человек приобретает товары и услуги
19. редактора 4 Интерфейс 5 Использование 7 Обзор hexредакторов-
20. Периандр правитель Коринфа

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе