У вас вопросы?
У нас ответы:) SamZan.net

ЛЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

Работа добавлена на сайт samzan.net: 2016-03-30

Поможем написать учебную работу

Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.

Предоплата всего

от 25%

Подписываем

договор

Выберите тип работы:

Скидка 25% при заказе до 27.4.2025

ЛЕКЦИЯ

НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ.

Доцент  Н.В. ВАСИЛЕВИЧ, 2011г.

Патогенез нарушений ритма сердца и проводимости.

  •  Аритмия – любой ритм сердца, отличающийся от нормального синусового (ВОЗ, 1978г.).
  •  Обусловлена:
  •  нарушением образования импульса;
  •  нарушением проведения импульса;
  •  смешенными нарушениями: образования импульса и его проведением;

Функциональные способности миокарда(кардиомиоцитов)

  •  Автоматизм (способность к автоматической генерации импульсов кардиомиоцитами – водителями ритма).
  •  Возбудимость (способность клеток миокарда генерировать потенциал действия в ответ на раздражение).
  •  Проводимость (способность проводить импульсы по проводящей системе).
  •  Сократимость (способность к сокращению в ответ на раздражение).
  •  Рефрактерность (неспособность в течение некоторого времени после возбуждения к восприятию и проведению последующего импульса).
  •  Абберантность (способность к проведению импульса по ДППС).  

Проводящая система сердца 

          Проводящая система сердца включает:

  •  основной водитель ритма сердца- СУ (узел Кисс – Фляка);
  •  пути проведения импульса от СУ  к АВ-узлу и левому предсердию (пучки: Венкенбаха, Махайма, Тореля, Бахмана);
  •  АВ-узел (Ашофф-Тавара)- ритмоводитель 2-го порядка;
  •  пучок Гиса, делящийся на правую и левые (переднюю и заднюю) ножки;
  •  волокна Пуркинье (проводят возбуждение непосредственно к кардиомиоцитам).

Этиология аритмий

  •  Органические поражения сердца.
  •  Экстракардиальная органическая патология .
  •  Функциональные заболевания органов и систем.
  •  Психо-эмоциональные расстройства.  

Механизмы нарушения образования импульса

  •  Аномальный автоматизм (генерация импульсов происходит вне синусового узла, в клетках проводящей системы или в кардиомиоцитах, приобретающих свойства пейсмекера).
  •  Механизм повторного обратного входа импульса (re-entry).
  •  Триггерная(остаточная) активность. 

 Классификация аритмий

        Нарушение автоматизма.

Номотопные(нарушения автоматизма СУ):

  - синусовая тахикардия;

  - синусовая  брадикардия;

  - синусовая   аритмия;

  -  синдром слабости синусового узла;

Гетеротопные (водитель ритма -вне СУ):

  •  Атриовентрикулярный ритм;
  •  Предсердный ритм;
  •  Идиовенрикулярный ритм;

Классификация аритмий (продолжение)

                 Нарушение возбудимости.

   Экстрасистолии:

По источнику: предсердные, узловые, желудочковые.

По количеству источников: монотопные, политопные.

По времени возникновения: ранние, интерполированные, поздние.

По частоте: единичные, множественные, парные, групповые.

По упорядоченности: неупорядоченные, аллоаритмии (бигеминия, тригеминия, квадригеминия).

    Пароксизмальные тахикардии: предсердные, узловые, желудочковые.

Классификация аритмий (продолжение)

       Нарушение проводимости.

Увеличение проводимости (WPW синдром).

Уменьшение проводимости – блокады:

 - СА блокада.

 - АВ блокада.

 - Внутрипредсердная блокада.

 -Блокады ножек пучка Гиса.

        Смешанные нарушения.

 -Трепетание и мерцание предсердий.

 -Трепетание и мерцание желудочков.

 -

Классификация аритмий

  •  Нарушения ритма, обусловленные                    дисфункцией СА.

  - синусовая тахикардия;

  - синусовая  брадикардия;

  - синусовая   аритмия;

  -  синдром слабости синусового узла.

Классификация аритмий

  •  Предсердные нарушения ритма.
  •  предсердная экстрасистолия;
  •  предсердная тахикардия;
  •  предсердные ритмы (правопредсердный, левопредсердный, ритм коронарного синуса);
  •  трепетание и мерцание предсердий.

Классификация аритмий

  •  Узловые нарушения сердечного                     ритма.
  •  узловая экстрасистолия (из верхней, средней и нижней частей АВ-узла);
  •  пароксизмальная узловая тахикардия;
  •  узловой ритм;
  •  атрио-вентрикулярная диссациация.

Классификация аритмий

  •  Желудочковые нарушения        сердечного ритма.
  •  желудочковая экстрасистолия;
  •  желудочковая тахикардия;
  •  идиовентрикулярный ритм;
  •  трепетание и мерцание желудочков.

Классификация аритмий

                Блокады сердца.

  - СА блокада 1-2-3 ст.;

  - АВ блокада 1-2-3 ст.;

  - Внутрипредсердная блокада;

  - Блокады ножек пучка Гиса.

Методы диагностики нарушений сердечного ритма 

  •  Пальпация пульса и аускультация сердца.
  •  ЭКГ.
  •  Холтеровское мониторирование ЭКГ.
  •  ЧПЭФИ.
  •  Эндокардиальное ЭФИ.
  •  Эпикардиальное картирование (во время операции).

Эктопические циклы и ритмы Экстрасистолия

Под экстрасистолами понимают преждевременные по отношению к основному ритму сердечные сокращения.

В зависимости от локализации экстрасистолического импульса происходит сокращение всего сердца или только желудочков.

При блокированных предсердных экстрасистолах возникают сокращения только предсердий.

Общепризнанные механизмы возникновения экстрасистолии:

    -механизм micro-reentri;

    -повышенный автоматизм эктопических ценров;

Интервал сцепления (предэкстрасистолический интервал) –временной отрезок (интервал) от комплекса QRS основного ритма до комплекса QRS экстрасистолы (R –Rс).   

 

Экстрасистолия

  •  Наджелудочковая
  •  Прдсердная;
  •  Узловая.
  •  Желудочковая
  •  Из правого желудочка;
  •  Из левого желудочка.
  •  Смешанная (регистрируется на ЭКГ предсердные и желудочковые экстрасистолы).

Экстрасистолия.  Диагностические ЭКГ- критерии

                  Предсердная

  •  Наличие зубца P перед комплексом QRS (может быть деформирован или отрицателен).
  •  Узкие комплексы QRS.
  •  Неполная компенсаторная пауза.
  •  Сохраненный интервал PQ.

Экстрасистолия(ЭС).  Диагностические ЭКГ- критерии .

              Узловая (из АВ-соединения)

Из верхней части АВ-узла

  •  Отрицательный или деформированный зубец P перед комплексом QRS.
  •  Укороченный интервал PQ.
  •  Узкие неизмененные комплексы QRS.
  •  Неполная компенсаторная пауза.
  •  Из средней части АВ-узла
  •  Отсутствие зубца P перед комплексом QRS;
  •  Узкие неизмененные комплексы QRS.
  •  Из верхней части АВ-узла
  •  зубец P регистрируется за комплексом QRS;
  •  Узкие неизмененные комплексы QRS.
  •  Неполная компенсаторная пауза.

 

Экстрасистолия(ЭС).  Диагностические ЭКГ- критерии .

                                 Желудочковая ЭС.

  •  Отсутствие зубца P перед комплексом QRS.
  •  Уширенный, деформированный комплекс QRS, дискордантный зубец T.
  •  Полная компенсаторная пауза.
  •  ЭС из правого желудочка напоминает комплекс QRS при блокаде ЛНПГ, ЭС из левого желудочка напоминает комплекс QRS при блокаде ПНПГ.

  

 

Парасистолия

  •  Парасистолия - сердечные сокращения, вызываемые автономным, независящим от основного,  эктопическим центром ритмовождения (парацентром).
  •  Итог – двойное ритмообразование и, следовательно, двойное ритмовождение.
  •  Условие: двойное ритмообразование возможно только при защите парацентра от разрядки более частыми импульсами основного центра ритмовождения.
  •  Самая простая гипотеза о природе возникновения: парацентр представляет собой группу (скопление) клеток, способных к спонтанной диастолической деполяризации, т.е. к автоматизму [М.С. Кушаковский, 1992г.].
  •  Локализация: предсердная, желудочковая, узловая, в ДППС, сочетанная, множественная. Осюда и соответствующая ЭКГ – картина. 

Парасистолия. Ключевые диагностические критерии.

  •  Отсутствие устойчивых интервалов между синусовыми и парасистолическими комплексами(различные интервалы R-Rп).
  •  Наличие сливных комплексов.
  •  Правило общего делителя: длина кратчайшего интервала (R-R) между двумя последовательными парасистолами находится в простом математическом соотношении с другими более продолжительными интервалами (R-R) между парасистолами.

ТАХИКАРДИИ.       Пароксизмальная тахикардия.

  •  Пароксизмальная тахикардия – это внезапное, преходящее учащение сердечного ритма до 140-200 уд. в мин.
  •  Начинается, как правило, экстрасистолой, заканчивается-компенсаторной паузой.
  •  Три и более зафиксированных на ЭКГ последовательных сокращений считаются «пробежкой» тахикардии, т.е. пароксизмом. 

Пароксизмальная тахикардия. Классификация.

  Исходя из локализации источника:

  •  Синусовая;
  •  Предсердная;
  •  Узловая (АВ-тахикардия);
  •  Желудочковая. 

Пароксизмальная тахикардия. Диагностические критерии.

  •  Определяются видом тахикардии.
  •  Синусовая, предсердная, узловая – объединяются общим термином – суправентрикулярная тахикардия.
  •  На ЭКГ:
  •   ЧСС  140-200 уд. в мин.
  •  Правильный ритм.
  •  Узкие (неизмененные) комплексы QRS.

Помнить:

  •  об обберантных комплексах при БНПГ;
  •  ретроградной АВ-тахикардии, обусловленной наличием ДППС.

Пароксизмальная желудочковая  тахикардия. Диагностические  ЭКГ -  критерии.

  •  Пароксизмальная желудочковая  тахикардия – это, как правило, внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащенных желудочковых сокращений до 150-180 уд. в минуту.
  •  Диагностические критерии:
  •  Отсутствие зубца P перед сокращениями;
  •  Расширенный, деформированный комплекс QRS.
  •  Регулярный ритм.

Мерцание и трепетание предсердий.

  •  Мерцание (фибрилляция) предсердий – это беспорядочное возбуждение и сокращение различных участков миокарда предсердий вследствие появления в них большого количества (400-600) беспорядочных импульсов.
  •  Механизмы возникновения:
  •  Гипотеза множественного micro-reentri в мышце предсердий (T. Lewis-1921г.,М.Я. Арьев-1924г., А.Ф. Самойлов-1930г., М.С. Кушаковский-1984г.);
  •  Гипотеза множественных эктопических очагов быстрого образования импульсов (гетеротопных очагов возбуждения в предсердиях) [ T. Engelman -1884, D. Scherf -1948,  M.Prinzmetal-1951].

Мерцание и трепетание предсердий.

          Варианты клинического течения.

  •  Нормосистолическая форма(60-80 уд. в мин).
  •  Брадисистолическая форма (до 60 уд. в мин).
  •  Тахисистолическая форма(более 80уд.в мин).

             Наблюдается в виде:

     -постоянного варианта;

     -пароксизмальной формы. 

Мерцание предсердий. Ключевые диагностические ЭКГ-признаки.

  •  Отсутствие зубца P.
  •  Разные интервалы R-R (нерегулярный сердечный ритм).
  •  Вместо зубца P могут регистрироваться нерегулярные волны ( f ) различной частоты и  амплитуды, отражающие  активацию предсердий.

Трепетание предсердий (ТП).   Диагностические ЭКГ-признаки.

  •  Правильная форма ТП - правильный координированный предсердный ритм с высокой ЧСС, зависящий от пропускной способности AB-узла (проведение волн возбуждения-f 2:1 или 3:1).
  •  Неправильная форма ТП – нерегулярный предсердный ритм, обусловленный разным количеством предсердных волн возбуждения-f, проникающих в желудочки.
  •  Главный ЭКГ признак ТП –наличие предсердных волн возбуждения-f с ЧСС 200-400 у. в мин. 

Трепетание и фибрилляция желудочков. Диагностические ЭКГ-признаки.

  •  Трепетание желудочков – частое (200-300) ритмичное сокращение желудочков, обусловленное устойчивым круговым движением локализованного в них импульса.

   На ЭКГ регистрируются ритмичные крупные волны без дифференцировки отдельных зубцов желудочкового комплекса.

  •  Фибрилляция желудочков – хаотичное сокращение волокон миокарда с отсутствием координированного сокращения желудочков.

   На ЭКГ регистрируются беспорядочные волны разной амплитуды и формы, постепенно переходящие в горизонтальную изоэлектрическую линию. 

Нарушение проводимости
 (блокады сердца).

  •  Блокады сердца вызываются нарушением проведения импульса возбуждения от синусового узла к предсердиям и от предсердий к желудочкам.
  •  Проводящая система сердца включает:
  •  основной водитель ритма сердца- СУ (узел Кисс – Фляка);
  •  Пути проведения импульса от СУ  к АВ-узлу и левому предсердию (пучки: Венкенбаха, Махайма, Тореля, Бахмана);
  •  АВ-узел (Ашофф-Тавара) ритмоводитель 2-го порядка;
  •  Пучок Гиса, делящийся на правую и левые (переднюю и заднюю) ножки;
  •  Волокна Пуркинье (проводят возбуждение непосредственно к кардиомиоцитам).

Блокады сердца. Причины возникновения.

  •  Врожденные анамалии развития проводящей системы сердца.
  •  Острая и хроническая ИБС.
  •  Восполительные заболевания миокарда.
  •  Дегенеративно – дистрофические изменения в миокарде.
  •  Опухоли сердца.
  •  Травматические повреждения сердца.
  •  Ятрогенные (медикаментозные).

Классификация блокад сердца.

  •  Сино-атриальная (СА) блокада 1-2-3 ст.
  •  Атрио-вентрикулярная (АВ) блокада 1-2-3 ст.
  •  Внутрижелудочковые блокады (блокады ножек пучка Гиса).

Сино-атриальная (СА) блокада.

     

  •  СА блокада 1-й ст.- на ЭКГ не проявляется;
  •  СА блокада 2-й ст.- на ЭКГ отмечаются выпадения одного или нескольких подряд предсердно-желудочковых комплексов.
  •   СА блокада 3-й ст.- импульсы от СУ не проходят к предсердиям, ритмовождение осуществляется другими водителями ритма сердца.

АВ – блокада.

  •  АВ – блокада 1-й ст.-замедление проведения импульсов на желудочки.

    На ЭКГ-удлиннение интервала PQ.

  •  АВ – блокада 2-й ст.-единичные импульсы из предсердий не проходят в желудочки. На ЭКГ – выпадение комплексов QRS.

    -Мобиц-1-с периодикой Самойлова-Венкенбаха. 

-Мобиц-2-без периодики Самойлова-Венкенбаха.

  •  АВ – блокада 3-й ст.(полная АВ – блокада) – все импульсы из предсердий не проводятся к желудочкам. Ритмовождение берут на себя другие центри автоматизма.

    На ЭКГ зубцы P регистрируются не зависимо от комплексов QRS. Форма последних зависит от источника ритмовождения.  

 

Лечение нарушений сердечного ритма

  •   Медикаментозная терапия (4 основных класса противоаритмических препаратов).
  •  ЭИТ.
  •  ЧПЭКС.
  •  Имплантация ИВР.
  •  Имплантация кардиовертеров-дефибриляторов.
  •  Радиочастотная абляция ДППС, АВ-узла, сформированной петли микро- re-entry.

Электрокардиостимуляция (ЭКС). Типы ИВР. 

   В международной практике используется 5-буквенный номенклатурный код ЭКС, являющийся результатом совместной разработки ученых Североамериканского общества по стимуляции и электрофизиологии (NASPE) и Британской группы по стимуляции и электрофизиологии (BPEG). Он известен как общий код NBG-NASPE/BPEG.

Международный код ЭКС

Электрокардиостимуляция (ЭКС). Типы ИВР, режимы ЭКС.

   Тип ИВР определяется видом (режимом)  выполняемой им ЭКС.

  •  V00;
  •  VVI;
  •  AAI;
  •  VAT;
  •  VDD;
  •  DVI;
  •  DDD;
  •  DDDR,

Фирмы-производители: Россия (ЭКС-500 и др.), «Медтроник», «Сименс-Елема», «Биотроник» и др.




1. 3.8. Архитектура подсистемы безопасности защищенных версий Windows ющей информации использует пароли пользо
2. Расширение сотрудничества стран Балтийского региона
3. Старость не радость
4. Анализ повадок отряда ДЯТЛООБРАЗНЫЕ - Piciformes семейства ДЯТЛОВЫЕ Picidae
5. Орфографические ошибки в рекламных объявлениях
6. отголоски Малевича
7. Методические рекомендации к производственной практике для студентов 5 курса специальности 020200
8. Знание ~ сила ~ провозглашает Ф
9. Права человека в обществе
10. Лабораторная работа 1 Тема- Изучение возможностей операционной системы Windows Цель работы

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе