ЛЕКЦИЯ 10 ЛЕЧЕНИЕ ГАСТРИТОВ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И 12ПЕРСТНОЙ КИШКИ 1

Работа добавлена на сайт samzan.net:

ЛЕКЦИЯ 10.

ЛЕЧЕНИЕ ГАСТРИТОВ, ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

ЖЕЛУДКА И 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ

1. Лечение хронического гастрита

Лечение обычно проводится амбулаторно. В неясных случаях, при наличии осложнений и/или тяжелого обострения показана госпитализация.

 Немедикаментозные методы:

1.  Отказ от вредных привычек.
2.  В период обострения больному назначаются постельный режим, физический и психический покой.
3.  Диета.
4.  Фитотерапия. При гиперацидных гастритах используют бессмертник, капустный и картофельный сок, тысячелистник, облепиху и др. При гипацидных гастритах применяются: препараты березового гриба – чаги (густой экстракт – бефунгин, таблетки, настои), сок алоэ, ягоды земляники лесной и сок из свежих ягод, тертая редька и сок из нее, сок из ягод черной смородины, свежая, моченая и вареная брусника, женьшень, сырая или квашеная капуста, сок из свежих ягод рябины обыкновенной, свежевыжатый сок хрена, настой или отвар черники, подорожник и др.
5.  Физиотерапия в фазу затухающего обострения: грязелечение: иловые, сапропелевые, торфяные грязи, аппликации озокерита, парафина на область эпигастрия, индуктотермия и др.
6.  Бальнеотерапия. При гиперацидных гастритах минеральные воды (Смирновская, Славяновская, Московская минеральные воды, Боржоми, Джермук, Саирме и др.) назначают в теплом виде за 1-1,5 часа до приема пищи (быстрыми глотками); при нормальной секреции (воды как гиперацидный гастрит) – за 45-60 минут до еды, с секреторной недостаточностью (Ессентуки №4 и Ессентуки №17, воды Старой Руссы, курортов Друскининкай, Моршин, Краинка, Пятигорск) – за 20-30 минут до приема пищи (медленно, небольшими глотками) по 1 стакану 3 раза в день. Длительность курса лечения водами составляет 3-4 недели.
7.  Санаторно-курортное лечение в стадию ремиссии:
   •  гиперацидный гастрит – в условиях любого общесоматического санатория, но лучше лечение на курортах Березовских минеральных вод, Боржоми, Железноводска, Южного берега Крыма;
   •  гипацидный гастрит – местные курорты («Светлана»), курорты Краинка, Пятигорск, Ессентуки, Трускавец, Моршин, Друскининкай.

Основу терапевтического лечения больных хроническими гастритами составляет диета, которая зависит от секреторной функции желудка, общего состояния больного и фазы заболевания.

При гастрите с повышенной кислотностью для больных необходима такая лечебная диета и режим питания, которые направлены на снижение активности желудочного сока:

1.  Пища должна как можно меньше механически воздействовать на слизистую оболочку желудка. Для этого нужно исключить из рациона пищу, состоящую из грубых волокон – редиска, репа, редька, фасоль, горох, овощи и фрукты с кожурой, недозрелые овощи и фрукты, хлеб с отрубями, мясо с жилами, кожа птиц. С целью механического щажения рекомендуют также режим питания с частыми приемами пищи (до 5-6 раз в день), но объем потребляемой пищи за один прием должен быть небольшим. Предпочтение рекомендуется отдавать жидкой, протертой пище.
2.  Пища должна как можно меньше раздражать слизистую желудка путем химического воздействия. Для этого исключают газированную воду, фруктовые и овощные соки, цитрусовые, крепкие мясные, рыбные и овощные бульоны, алкоголь, кофе, крепкий чай, ржаной хлеб. Исключают из рациона острую, пряную, маринованную пищу, соленые и жареные блюда, консервы.
3.  Пища должна как можно меньше раздражать слизистую оболочку путем термического воздействия. Для этого исключают слишком холодные и слишком горячие блюда.
4.  Если гастрит сопровождается запорами, рекомендуется употреблять такие овощи, как морковь, свеклу, цветную капусту в вареном и протертом виде и молочнокислые продукты (однодневный кефир и простокваша).
5.  Больным хроническим гастритом с повышенной кислотностью рекомендуется употреблять витаминные комплексы, содержащие ретинол, рибофлавин, витамин С.

Рекомендованные продукты в острый период при гастрите с повышенной кислотностью: сухари из белого хлеба, супы с протертыми крупами, омлет, паровые или отварные котлеты, фрикадельки из нежирных сортов мяса, птицы и рыбы, овсяная и перловая каши, кроме пшенной, яйцо всмятку, кисель, желе, сок из сладких фруктов и ягод, сахар, мед, молоко, сливки, протертый свежий творог, творожные запеканки, чай с молоком, отвар шиповника, из овощей рекомендуется зелень петрушки и укропа, зеленый лук, зеленый горошек, томаты, пюре из кабачков, моркови, свеклы, тыквы.

Питание при гастрите с пониженной кислотностью не должно усугублять воспаление слизистой оболочки желудка, обеспечивать механическое и термическое щажение слизистой оболочки, но должно стимулировать выработку желудочного секрета.

1.  Как и в случае с гастритом с повышенной кислотностью необходимо исключить пищу, состоящую из грубых волокон (с грубой растительной клетчаткой).
2.  Пища должна быть теплой (не горячей и не холодной), желательно жидкой и протертой. Такая пища способствует уменьшению воспалительных явлений. Питаться нужно 4-5 раз в день, чтобы разгрузить сниженную секреторную функцию желудка.
3.  Употреблять пищу нужно в нормальной обстановке, не торопясь, хорошо пережевывая (каждый кусок нужно пережевывать не менее 25-30 раз). Есть нужно тогда, когда желудок уже начал вырабатывать желудочный сок.
4.  Если при гастрите с повышенной кислотностью нужно исключать из рациона химические раздражители, то при гастрите с пониженной кислотностью, наоборот, можно вводить в рацион эти продукты для стимуляции выработки желудочного секрета. К ним относятся: чай, кофе, какао, мясной, овощной, рыбный, грибной бульоны, фруктовые и овощные соки.
5.  Больным хроническим гастритом с пониженной кислотностью рекомендуется употреблять витаминные комплексы, содержащие ретинол, ниацин, рибофлавин, витамин С, пиридоксин (витамин В6), цианокобаламин (В12).
6.  Необходимо исключить из рациона острую, пряную, копченую, соленую, маринованную, консервированную и слишком жирную пищу.

Не рекомендуются к употреблению: перец, хрен, горчица, мороженое, мучные изделия, копченая и вяленая рыба, жирное молоко, сливки, перловая, гречневая каши, маринованные овощи и грибы, халва, виноградный сок, газированные напитки, алкоголь.

Рекомендованные продукты в острый период при гастрите с пониженной кислотностью: чай, сухое печенье, сливочное масло, творог, яйца, омлет, супы, каши, вареное мягкое мясо, нежирная рыба, паровые котлеты, отварная курица, макаронные изделия, зелень и овощи в виде пюре, сладкие сорта ягод (клубника), сладкие протертые фрукты и варенье, кисели, компоты, ягодные и фруктовые некислые сок, неострый сыр.

Лекарственная терапия:

1.  Нормализация кислотности желудочного сока.

При сниженной, но сохраненной желудочной секреции нужно проводить стимулирующую терапию, а при недостатке секреции – заместительную. Стимулирующая терапия основывается на применение таких препаратов, как лимонтар, прозерин, пентагастрин, этимизол, цитохром С и глюконат кальция. Заместительная терапия назначается и является основным методом лечения гастрита с пониженной кислотностью в случае неэффективности стимулирующей: пепсидил, пепсин, ацидин-пепсин, абомин, сок желудочный (комплекс ферментов желудочного сока и соляная кислота); разведенная соляная кислота, ферменты (панкреатин, панзинорм, ораза и др.).

При повышенной секреции соляной кислоты в желудке (гиперацидный гастрит) назначают препараты, снижающие кислотность. К ним относятся:

•  ингибиторы протоновой помпы (париет, омепразол, лансопразол);
•  блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин);
•  неселективные М-холинолитики (атропин, метацин, платифиллин, гастроцепин, гастрозем (Пирензепин)).

1.  Устранению болевого синдрома способствуют М-холинолитики, спазмолитики.
2.  Антибактериальная терапия (в случае подтверждения инфицированности Helicobacter pуlori). См. язвенную болезнь.
3.  Нормализация моторики желудка: церукал, мотилиум.
4.  Для защиты слизистой оболочки желудка назначают антациды (маалокс, мааалокс 70, альмагель-нео, фосфалюгель, гастал, гелусил, тальцид) 3-4 раза/сут через 1-2 часа после еды, белую глину, неосмектин, отвар семян льна и др.
5.  Витамины, особенно группы В, в том числе В12 (цианокобаламин) и фолиевая кислота.
6.  Заживлению пораженной слизистой оболочки желудка и устранению гастралгии способствует применение метилурацила, витамин U, вентера, сукральфата, препаратов висмута (де-нол, викалин, викаир).

2. Лечение язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки

Показания для госпитализации: желудочная локализация, впервые выявленная язва, выраженный болевой синдром, не купируется в течение 7 дней амбулаторного лечения.Немедикаментозное лечение язвенной болезни см. гиперацидный гастрит. Режим лечебно-охранительный. Первые 7-14 дней предпочтителен домашний режим, затем он может вернуться к своим профессиональным обязанностям. Устранение нервно-психических перегрузок. Отказ от вредных привычек. Ограничение приема ульцерогенных препаратов. Рациональное питание 5-6 раз в сутки с 3-4 часовыми интервалами.

Протокол фармакотерапии обострений язвенной болезни

Антисекреторные препараты (в настоящее время с этой целью чаще всего применяются блокаторы протонного насоса – блокаторы активности Н+, К+ - АТФазы париетальной клетки) являются средством базисной терапии обострения язвенной болезни; они назначаются с целью купирования болевого синдрома и диспепсических расстройств, а также для достижения рубцевания язвенного дефекта в возможно более короткие сроки. В настоящее время существует строгий протокол фармакотерапии обострения язвенной болезни, который предусматривает назначение выбранного препарата в определенной дозе:

•  париета (рабепразола) – в дозе 20 мг в сутки,
•  омепразола – в дозе 20 мг в сутки,
•  лансопразола – 30 мг в сутки,
•  пантопразола – 40 мг в сутки.

Принципиальных различий в подходах к лечению язв желудка и язв двенадцатиперстной кишки нет. Единственное различие заключается в продолжительности курса фармакотерапии. Учитывая, что язвы желудка рубцуются медленнее, чем дуоденальные, контроль рубцевания язв желудка проводится не через 4 и 6 недель, как при язвах двенадцатиперстной кишки, а, соответственно, через 6 и 8 недель после начала приема препаратов.

Протокол поддерживающей фармакотерапии язвенной болезни

В настоящее время основой противорецидивного лечения язвенной болезни признано проведение эрадикационной антихеликобактерной терапии, а показания к поддерживающей фармакотерапии антисекреторными препаратами значительно сузились: необходима у больных, у которых язвенная болезнь протекает без обсеменения слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori, у больных, у которых по меньшей мере 2 попытки антихеликобактерного лечения оказались неудачными, а также у пациентов с осложненным течением заболевания.

Фармакотерапия хеликобактерной инфекции

По современным представлениям, курс эрадикационной терапии следует проводить у каждого больного язвенной болезнью вне зависимости от стадии течения заболевания (обострения или ремиссии), если у него обнаруживается Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка. Однако на практике в подавляющем большинстве случаев эрадикация осуществляется в период обострения язвенной болезни, когда эндоскопическое обнаружение язвы сопровождается и подтверждением наличия HP в слизистой оболочке желудка (морфологическим или уреазным методом).

Эрадикация HP с помощью какого-либо одного препарата является недостаточно эффективной, поэтому она обязательно проводится с применением комбинации нескольких антихеликобактерных средств.

В большинство схем антихеликобактерной терапии включаются и блокаторы протонного насоса в стандартных дозах. При этом применение париета в схемах эрадикационной терапии следует считать более предпочтительным по сравнению с другими, учитывая более быстрое наступление его антисекреторного действия, более выраженной прямой антихеликобактерной активности, что благоприятствует и потенцирует эффект антибиотиков, отсутствие нарушений метаболизма других лекарственных препаратов при его приеме.

Для эрадикационной терапии было рекомендовано применение 3 возможных схем 1-й линии.

Схемы эрадикационной терапии 1-й линии

1-я схема (7 дней)

блокаторы протонного насоса х 2 раза в день

+

метронидазол 250 мг х 4 р. (или тинидазол 500 мг х 2 р.)

+

кларитромицин 250 мг х 2 р.

2-я схема (7 дней)

блокаторы протонного насоса х 2 раза в день

+

амоксициллин 1000 мг х 2 р.

+

кларитромицин 500 мг х 2 р.

3-я схема (7 дней)

блокаторы протонного насоса х 2 раза в день

+

амоксициллин 500 мг х 3 р.

+

метронидазол 250 мг х 4 р.

При неэффективности применения схем 1-й линии рекомендовалась схема эрадикационной терапии 2-й линии, т.н. курс квадротерапии:

блокаторы протонного насоса (стандартные дозы) х 2 раза в день

+

препараты висмута (например, де-нол 120 мг х 4 р в день)

+

тетрациклин 500 мг х 4 р в день

+

метронидазол 250 мг 4 раза в день

Рекомендованная продолжительность курса квадротерапии составляла также 7 дней.

В качестве альтернативной схемы была предложена комбинация на 7-14 дней:

пилорид (ранитидин висмут цитрата) 400 мг х 2 раза в сутки

+

один из антибиотиков (кларитромицин 250 мг х 4 раза в день или 500 мг х 2 раза в день или амоксициллин 500 мг х 4 раза в день).

Протокол эрадикационной терапии предполагает обязательный контроль ее эффективности, который проводится через 4-6 недель (6-8 недель для язв желудка) после ее окончания (в этот период больной не принимает никаких антибактериальных препаратов). «Золотым стандартом» диагностики на данном этапе становится дыхательный тест, а при его отсутствии морфологический метод. При сохранении HP в слизистой оболочке желудка показано проведение повторного курса эрадикационной терапии с применением терапии второй линии с последующим контролем его эффективности также через 4-6 недель. Только строгое соблюдение такого протокола дает возможность провести надлежащим образом санацию слизистой оболочки желудка и предотвратить риск возникновения рецидивов язвенной болезни.

 Показаниями к хирургическому лечению язвенной болезни в настоящее время являются лишь осложненные формы заболевания.

Лечение симптоматических язв: лечение основного заболевания или состояния. Отмена лекарственных препаратов, вызвавших образование симптоматических лекарственных язв. Препаратами выбора при стрессовых язвах, язвах, ассоциируемых с НПВС, являются ингибиторы протонного насоса, де-нол и Н2-блокаторы, при вторичных трофических язвах (гепатогенные, панкреатогенные) – сукральфат.

3. Неотложная помощь при желудочном кровотечении

Как только обнаруживается, что у больного возникла кровавая рвота и/или мелена, следует начинать проводить комплекс интенсивных мероприятий, направленных на гемостаз, стабилизацию гемодинамики и вывод пострадавшего из состояния декомпенсации по важнейшим параметрам организма.

В большинстве случаев характер кровотечения позволяет на первоначальных этапах лечения применить консервативную гемостатическую терапию. Ее условно можно разделить на общую и местную.

Общая гемостатическая консервативная терапия:

1.  Больному назначается строгий постельный режим, запрещается прием воды и пиши, на живот рекомендуется положить пузырь со льдом.
2.  Из гемостатических препаратов препаратом выбора является дицинон (синонимы: этамзилат, циклонамид). Гемостатическое действие дицинона при в/в введении начинается через 5-15 мин, максимальный эффект наступает через 1-2 ч, действие длится 4-6 ч и более. Вводят в/в струйно 2-4 мл 12,5% р-ра, затем через каждые 4-6 ч по 2 мл. Можно вводить в/в капельно, добавляя к обычным растворам для инфузий.
3.  Возможно введение:
   •  в/в капельная инфузия 5% р-ра эпсилон-аминокапроновой кислоты по 100 мл через каждые 4 часа;
   •  10% р-ра кальция хлорида (до 50-60 мл/24 часа). Хотя кальция хлорид традиционно используется при кровотечениях, его гемостатический эффект достоверно не доказан.
   •  в/м введение 1% 1-2 мл викасола. Викасол начинает оказывать гемостатический эффект через 12-18 ч после введения в организм.
4.  Восполнение ОЦК проводится переливанием препаратов крови (в стационаре) в сочетании с другими инфузионными растворами. На доклиническом этапе с этой целью вводят в/в капельно 400-1200 мл раствора полиглюкина (при его отсутствии – 5% глюкозы, физиологического раствора). Не следует стремиться к быстрому и полному восполнению кровопотери, чтобы не вызвать значительного повышения АД и возобновления кровотечения.
5.  При массивных кровотечениях теряется большое количество белков, главным образом, альбуминов. Одновременно уменьшается содержание фибриногена. Падение концентрации фибриногена ниже 1 г/л является прямым показанием к трансфузии этого препарата. В таком случае следует вводить в/в капельно 2-4 г фибриногена. Одновременно переливают нативную и сухую плазму, альбумин, протеин (в стационаре).

Местная гемостатическая консервативная терапия при желудочно-кишечном кровотечении.

1.  Простым и доступным, но малоэффективным средством местной гемостатической консервативной терапии является прием кубиков льда per os.
2.  Местным гемостатическим эффектом при приеме per os, обладают 10% р-р кальция хлорида, 5% эпсилон-аминокапроновой кислоты, 0,2% р-р тромбина и некоторые другие препараты. Можно использовать измельченную гемостатическую губку per os по 1 столовой ложке каждые 1-2 ч.
3.  В настоящее время широко используется проведение местного гемостаза через эндоскоп в виде диатермокоагуляции, инъекции различных препаратов в подслизистый слой вблизи источника кровотечения, орошения места кровотечения гемостатическими растворами, пленкообразующими препаратами, наложение кровоостанавливающих клемм на кровоточащий сосуд.

Пациенту нужно оказать неотложную помощь и после этого, или параллельно с проводимым лечением госпитализировать в хирургический стационар (проконсультировать больного у хирурга, если кровотечение произошло в терапевтическом отделении), а в случае критического состояния госпитализировать в БРИТ. Больного выносят исключительно на носилках с максимальной осторожностью. При тяжелом состоянии больного его выносят так, чтобы голова находилась ниже туловища. До осмотра хирурга, определения окончательного диагноза и показаний для оперативного лечения следует воздержаться от введения больному наркотических препаратов.

PAGE  6

1. ТЕМА ЕДИНОГО МИРОВОГО ПРАВЛЕНИЯ В настоящее время время высоких технологий быстро развиваются и исполь
2. реферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата технічних наук Харків ~2
3. вступать в военные союзы и конфликты
4. тематического маятника; определение положения центра тяжести и момента инерции физического маятника.html
5. 24040
6. РЕФЕРАТ НТР и художественное творчество
7. Философия скуки- ПрогрессТрадиция; москва; 2003 ISBN 5898261613 Аннотация Что такое скука когда она возни
8. Основания и пределы ограничения прав человека и гражданина по российскому законодательству
9. Курсовая работа- Учебная мотивация студента
10. Однополосный связной передатчик
11. Тема 1 Теоретичні засади міжнародного маркетингу Етапи формування сучасної концепції міжнародного м
12. Платона Атомистическая трактовка бытия-
13. Берберова НН
14. Нові інформаційні технології Особливості глобальних та локальних компютерних мереж
15. Современный хлебозавод, его проектирование и подбор ассортимента
16. тематический институт Российской академии наук просит для формирования в ряде муниципальных образований пр.html
17. Оптимизация затрат бюджетных средств на формирование использование и защиту государственных информаци
18. Мировоззрение Мировоззрение ~ совокупность принципов взглядов убеждений определяющих направления
19. Эффективность правосудия и судебная система
20. Для применения условного форматирования необходимо- выделить ячейки предназначенные для форматирован

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе