Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Министерство здравоохранения Республики Беларусь
Учреждение образования
«Гродненский государственный медицинский
университет»
Пособие для студентов лечебного факультета,
факультета иностранных учащихся, педиатрического,
медико-психологического факультета и факультета
медицинских сестер с высшим образованием
ГрГМУ
ББК 57.16я73
Л43
Рекомендовано Центральным научно-методическим советом УО «ГрГМУ» (протокол №2 от 17 декабря 2007 г.)
Авторы: зав. каф. акушерства и гинекологии,
канд. мед. наук, доц. Т. Ю. Егорова;
д-р мед. наук, проф. М. В. Кажина;
канд. мед. наук, доц. В. Б. Белуга;
зам. декана леч. ф-та, канд. мед. наук, доц. В. Л. Зверко;
декан пед. ф-та, канд. мед. наук, доц. А. Л. Гурин;
канд. мед. наук, доц. Л. В. Гутикова;
канд. мед. наук, ассист. И. Н. Яговдик;
канд. мед. наук, ассист. Е. Л. Савоневич;
ассист. Т. В. Янушко;
ассист. А. Р. Плоцкий;
ассист. Т. В. Новицкая;
ассист. Н. В. Хворик.
Рецензент: зав. каф. общей хирургии, д-р мед. наук,
проф. О. И. Дубровщик
|
Л43 |
Лекции по акушерству : пособие для студентов лечебного факультета, факультета иностранных учащихся, педиатрического, медико-психологического факультета и факультета медицинских сестер с высшим образованием / Т. Ю. Егорова [и др.]. / Под общ. ред. Т. Ю. Егоровой. – Гродно, ГрГМУ, 2008. – 240 с. |
ISBN 978-985-496-362-4
В пособии рассмотрены вопросы физиологии и патологии беременности, родов и послеродового периода, изложены методы оценки состояния плода, наиболее распространенные формы перинатальной патологии, принципы диагностики, лечения и профилактики. В лекциях представлены данные современной медицинской литературы и практического акушерства, а также обобщен многолетний опыт собственных наблюдений и исследований авторов. Пособие составлено в соответствии с действующей типовой программой по акушерству и предназначено для студентов медицинских ВУЗов.
ББК 57.16я73
ISBN 978-985-496-362-4
УО «ГрГМУ», 2008
Предисловие
В пособии предоставлены данные современной медицинской литературы и практического акушерства, а также обобщен многолетний опыт педагогической, научно-методической, лечебно-диагностической и научно-исследовательской деятельности коллектива кафедры акушерства и гинекологии Гродненского государственного медицинского университета.
В лекциях подробно изложены сведения о физиологическом и осложненном течении беременности и родов. Представлены новейшие данные о патогенезе, терапии и профилактике наиболее часто встречающихся осложнений беременности. Описаны современные дополнительные методы исследования, позволяющие получить объективную информацию о состоянии организма матери и плода.
Пособие составлено в соответствии с действующей типовой программой по акушерству и рассчитано на студентов медицинских ВУЗов.
Лекция 1. Предмет акушерство
Акушерство - (от accoucher - рожать) - область клинической медицины, изучающая физиологические и патологические процессы, происходящие в организме женщины, связанные с зачатием, беременностью, родами и послеродовым периодом, а также профилактику и лечение осложнений беременности и родов.
Акушерство - часть гинекологии (от gyne - женщина, logos - учение), т.е. науки, изучающей заболевания женских половых органов, разрабатывающей методы их профилактики, диагностики и лечения.
Выдающимся врачом Древней Греции, «отцом медицины» был Гиппократ. Его мать была известной акушеркой - Фанарега.
Врачи Рима и Греции делали эмбриотомию, соскабливание шейки, зондирование матки, а также применяли операцию кесарева сечения, однако только для спасения жизни ребенка на уже мертвой матери.
В трактате Авиценны «Канон врачебной науки» имеются главы по акушерству и женским болезням. В этой книге упоминаются операции - поворот плода на головку, низведение ножки плода, кранио- и эмбриотомия. При выборе операции Ибн Сина считал необходимым учитывать состояние здоровья женщины и возможность перенесения ею операции.
Эпоха Возрождения характеризовалась бурным развитием наук (16 век). Появляются замечательные анатомические исследования Везалия, Фаллопия, Евстахия, Боталло. Большим достижением акушерства было внедрение в практику (Аморцаз Паре) давно забытой операции - поворот плода на ножку. В это же время в Париже открывается первая повивальная школа при парижском госпитале.
XVII и XVIII века характеризовались дальнейшими успехами в изучении акушерства.
В 17 веке Чемберлен (Англия) изобрел акушерские щипцы.
В 1701 году Девентер в работе «Новый свет» детально описал общеравномерносуженный таз и плоский таз.
Французский акушер Жан-Луи Боделок предложил наружное измерение таза, которым пользуются и в настоящее время (1746-1810).
Английский акушер Смелли обратил внимание на измерения диагональной коньюгаты, описал нормальный механизм родов и его отклонения при узком тазе. Сконструировал новую модель щипцов и «английский» замок к ним.
Среди выдающихся акушеров XVIII века видное место занимал Нестор Максимович Амбодик (1744-1812) - автор первого крупного оригинального русского труда по акушерству в 6 частях «Искусство повивания, или наука о бабичьем деле» (1784-1786 гг.). Впервые ввел преподавание акушерства на русском языке, обучая учениц не только теоретически и на фантоме, но и в клинике. Впервые в Петербурге наложил акушерские щипцы. Он рекомендовал осторожность, отказ от поспешного применения акушерских операций.
Большое значение для развития акушерской науки имело открытие в ряде городов родильных домов - Страсбург - 1728, Берлин - 1751, Москва - 1761, Прага - 1770, Петербург - 1771, Париж - 1797.
Однако вскоре после их открытия врачи встретились с бичом роддомов - «родильной горячкой». Летальность от послеродового сепсиса колебалась в отдельные периоды 18, первой половины 19 века от 10 до 40-80 %.
Огромное значение в борьбе с послеродовым сепсисом имели труды венгерского акушера Игнада Земмельвейса (1818-1865).
Большой вклад в развитие отечественного акушерства в XIX веке внесли Крассовский А.Я., Лазаревич И.П., Феноменов Н.Н.
Крассовский А.Я. (1821-1898) был профессором Петербургской медико-хирургической академии, а затем директором Петербургского родовспомогательного заведения (роддом им. Снегирева В.Ф.):
Лазаревич И.П. (1829-1902) был профессором Харьковского университета. Его оригинальные исследования:
И.П. Лазаревич был поборником женского образования, основал в Харькове Повивальный институт, подготовивший много акушерок для юга России.
Феноменов Н.Н. (1855-1918) - профессор Казанского университета:
Во II половине XIX века в России была целая плеяда выдающихся акушеров-гинекологов.
Груздев В.С. (1866-1938) - был профессором Казанского университета:
Строганов В.В. (1857-1938) - профессор центрального научно-исследовательского института акушеров и гинекологов в Ленинграде:
Его монография об усовершенствованном методе терапии эклампсии вышла в восьми изданиях (6-ти на русском, французском и английском языках).
За годы Советской власти отмечается расцвет науки и акушерства, гинекологии, в частности.
В 1984 г. было 160 кафедр акушерства и гинекологии, 18 НИИ АиГ.
В царской России не было никакой государственной системы охраны здоровья матери и ребенка.
В 1913 г. было 7 тыс. коек в родильных домах и 9 детских консультаций.
На 100000 населения в городе - 5,2; на селе - 1,2 было родильной койки.
От осложнений беременности и родов умирало более 30000 женщин, а из 1000 родившихся умирало 273 ребенка.
Советская система охраны здоровья матери и ребенка - это система государственных и общественных мероприятий, направленных на создание условий для сохранения и укрепления здоровья женщины и выполнения ею важнейшей функции - рождение здорового ребенка и его воспитания, а также на охрану здоровья подрастающего поколения, его всестороннее физическое и умственное развитие.
В 1917 году организован отдел по охране материнства и младенчества.
В 1920 году все детские учреждения переданы в Народный комиссариат здравоохранения.
Были открыты 108 родильных домов и 197 женских и детских консультаций.
В 1922 году в Москве открыт центральный НИИ охраны материнства и младенчества.
По примеру Украины создавались колхозные родильные дома.
После ВОВ к 1950 году была восстановлена первоначальная сеть родовспомогательных и детских учреждений.
К 1981 году было 232000 коек для беременных и рожениц, женских консультаций 24700.
В 1955 году издан указ об отмене абортов. Предоставление дородового отпуска - 112 дней.
Основные принципы организации акушерской помощи
Этапы оказания акушерско-гинекологической помощи
Асептика - комплекс мероприятий, направленных на обеззараживание инструментов, белья, перевязочного материала и др. предметов, соприкасающихся с раной.
Антисептика - комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания инфекции в рану.
Строгое соблюдение всех правил асептики и антисептики имеет исключительно важное значение в акушерской практике.
Первым И.Ф. Земмельвейс (г. Вена) в 1847 году предложил р-р хлорной извести для мытья рук (снижение смертности от родильной горячки с 25% до 1,5%) - это были основы антисептики. Профессор Мухин О.Е. из Московского университета сделал это раньше.
Хирург Листер - 1867 г. - предложил основы асептики - обеззараживание перевязочного материала, инструментов, белья и других предметов, соприкасающихся с раной.
В России впервые ввели асептику и антисептику в хирургию - Н.И. Пирогов, в акушерство - А.Я. Крассовский и И.Ф. Баландин.
Источники послеродовой инфекции множественны и разнообразны:
Обезболивание родов
Это важнейшая проблема акушерства. Впервые эфир в акушерской практике применил Н.И. Пирогов при наложении щипцов.
Н.А. Сочава предложил смесь хлороформа с алкоголем.
Идея обезболивания родов нашла убежденных сторонников, поднявших ее на очень большую высоту (М.С. Малиновский, К.К. Скробанский, Г.Г. Гентер, А.Ю. Лурье, А.П. Николаев, К.М. Фигурнов, К.Н. Жмакин, Ф.А. Сыроватко).
В 1936 году А.Ю. Лурье выдвинул идею массового обезболивания родов, получившую широкое распространение в родильных учреждениях нашей страны.
Во время родов возникает раздражение нервных окончаний, волокон и сплетений, располагающихся в матке (в т.ч. у внутреннего и наружного зева шеечного канала), параметрии, крестцово-маточных, кардинальных и круглых связках матки. В периоде изгнания - раздражение нервных окончаний, расположенных в тканях тазового дна и наружных половых органов.
Раздражение интерорецепторов происходит вследствие сжатия сокращающейся мускулатуры матки, сдавления опускающейся предлежащей частью плода, растяжения связочного аппарата при сильных схватках и потугах.
Источником родовой боли является также сдавление кровеносных сосудов при схватках, стенки которых снабжены высокочувствительными нервными элементами.
Особое значение имеет раздражение нервных элементов шейки матки при ее сглаживании и раскрытии наружного зева.
Болевые раздражения из матки достигают ретикулярной формации и области зрительного бугра, отсюда болевые импульсы поступают в кору большого мозга, где болевые раздражения, воспринимаемые нервными окончаниями, превращаются в болевые ощущения.
Ощущение (осознание) боли (в частности, родовой) является результатом деятельности коры большого мозга.
В процесс проведения болевых раздражений в ЦНС возникают отраженные боли на поверхности тела вследствие передачи возбуждения от спинальных ганглиев симпатической нервной системы в боковые рога спинного мозга и соответствующие участки тела. Отраженные боли возникают в нижнем отделе живота, пояснице, в паху, крестце, верхних отделах бедер.
Следовательно, родовые боли связаны с раздражением нервных окончаний матки (главным образом, шейки) связочного аппарата, промежности и наружных половых органов.
Установлено, что в формировании родовой боли существенную боль играет условно-рефлекторный компонент. Большое значение имеет словесный раздражитель.
Таким образом, убеждение в неизбежности родовой боли и отрицательные эмоции (опасения, страх) составляют второй психогенный компонент родовой боли. Условно-рефлекторный (психогенный) компонент способствует усилению болевых ощущений, происхождение которых связано с раздражением.
Все совершенные методы обезболивания родов можно разделить на две группы:
ППП - предложена К.И. Платоновым и И.И. Вальбовским.
Усовершенствование метода и его популяризация - большая заслуга, принадлежащая А.П. Николаеву, Ф.А. Сыроватко, А.И. Долину.
(4 занятия в женской консультации или 5-6 в стационаре).
Требования к медикаментозным средствам для обезболивания родов:
Начинают обезболивание при открытии шейки на 3-4 см.
Промедол 1% - 1,0 2-4 ч
Апрофен 1% - 1,0
Текодин 1% - 1,5 мг п/п 2-3 ч
Баралгин 5,0 в/м, в/в ч/з 6-8 ч. повтор N2О
Трихлорэтилен (трилен) 0,5-1,5 об.%
Проводниковая анестезия во II периоде родов - 50-60 мл 0,25% р-ра новокаина.
Спинно-мозговая анестезия, перидуральная анестезия.
Причины наступления родов
Роды - это процесс изгнания плода и последа (плацента, оболочки, пуповина) через естественные родовые пути, за пределы материнского организма после достижения плодом способности к внеутробной жизни. При современном уровне перинатальных технологий и наших знаний жизнеспособным считается плод, масса которого равна 500г и выше, а срок беременности 22 и более недель.
Роды бывают своевременные в сроке беременности 37-41 неделя, преждевременные в сроке до 37 недель, запоздалые в сроке беременности 41 неделя и позже. Женщину во время родов называют роженицей.
Основную роль в процессе родов играют спонтанные (самопроизвольные) сокращения мышцы матки. Причины наступления родов, т.е. ритмически повторяющихся сокращений матки довольно сложные и до сих пор окончательно не изучены.
Следует заметить, что при половой зрелости матка постоянно сокращается, она сокращается и во время беременности, но эти сокращения кардинально отличаются от родовых схваток - они не ритмичные и гораздо слабее тех сокращений, которые имеют место во время родов.
С момента физического соприкосновения плодного яйца с тканями материнского организма, т.е. сразу же после привития (нидации) его в слизистую матки, организм матери всегда отвечает стандартной реакцией. Сущность ее следующая. Происходит снижение возбудимости и тонуса матки. Это происходит благодаря рефлекторной стимуляции продукции гормона прогестерона. Дальнейшее развитие беременности тоже происходит при высоком уровне прогестерона, который значительно преобладает над уровнем эстрогенных гормонов. Под действием прогестерона мышечные элементы матки становятся малочувствительными к механическим, физическим и лекарственным воздействиям, находятся в состоянии физиологического покоя, т.е. блокирована возбудимость клеток миометрия. Это обеспечивает свободное растяжение мышцы матки растущим плодом.
За 1-2 недели до наступления родов повышается возбудимость матки на механические раздражения (движение плода, внешние раздражения), повышается ее тонус и одновременно повышается растяжимость, податливость к растяжению мышц шейки и нижнего сегмента матки, т.е. создается готовность к родовой деятельности. Но какие конкретно факторы ответственны за начало схваток? Для их объяснения было выдвинуто много теорий, некоторые из них логично, хотя далеко не полностью объясняли наступление родовой деятельности, другие же представляют просто исторический интерес. Так, Гиппократ считал, что плод, достигнув определенного развития и, в том числе, силы, к концу беременности, упираясь ножками в дно матки (а головное предлежание плода встречается в 96% случаев), сам выходит из ее полости.
Одна из наиболее старых теорий - механическая. Сторонники этой теории возникновение родовой деятельности объясняли перерастяжением стенок матки растущим плодом и давлением предлежащей части на нижний сегмент матки. Известно, что в любом сроке перерастяжение стенок матки может вызвать ее сокращение; на этом основано и вливание жидкостей внутриоболочечно для вызывания выкидыша, преждевременных родов при диагностировании ВПР плода; применение кожно-головных щипцов для вызывания или усиления родовой деятельности в случаях мертвого плода. Значит, эта теория практически подтверждается. Однако она и опровергается - перенашивание беременности, поперечное положение плода. Теория односторонне, но до некоторой степени справедливо, объясняла причину наступления родов.
Механическая теория возникновения родовой деятельности относится ко времени, когда многие явления объяснялись механической теорией. С развитием знаний, когда человечество было увлечено химией (алхимики), предложена химическая теория наступления родов. Причину их возникновения видели в изменении обмена веществ в организме в целом и, в особенности, в матке: накопление (увеличение) ионов кальция, уменьшение магния, увеличение витаминов С и В1, увеличение в матке гликогена. Кальций повышает сократительный потенциал мышечной клетки, магний же ведет к расслаблению тонуса гладкой мускулатуры. Витамин С улучшает обменные процессы в целом и, главное, способствует превращению малоактивных фракций эстрогенов в более активные (эстрон, эстриол, эстрадиол). Витамин В1 нормализует углеводный обмен, ликвидирует мышечную утомляемость, которая появляется в результате накопления молочной кислоты. Для подтверждения правильности этой теории при вызывании родовой деятельности применяли ионы кальция, глюкозу, витамины С и В1. Иногда удавалось (все же редко) вызвать родовую деятельность. Следовательно, эта теория имеет право гражданства, но далеко не всегда, ибо одним лишь фактором изменения обмена веществ нельзя объяснить возникновение родовой деятельности.
Была предложена эндокринная теория возникновения родовой деятельности, по которой главная роль отводилась воздействию на мышцу матки различных соотношений гормонов (фолликулина, прогестерона, питуитрина). Эстрогены изменяют многие свойства мышечной клетки матки, создавая их готовность к сокращению. Они повышают возбудимость миометрия к действию сокращающих (контрактильных) веществ, таких как окситоцин (питуитрин), серотонин, простагландины. Эстрогены способствуют накоплению окситоцина и серотонина путем угнетения разрушающих их ферментов - окситоциназу и моноаминооксидазу.
Возбуждая гипофиз, эстрогены способствуют выбросу в кровяное русло окситоцина (очищенная фракции питуитрина). Эстрогены изменяют обмен веществ в матке, способствуя накоплению кальция и гликогена; они сенсибилизируют -адренорецепторы матки, возбуждение которых ведет к сокращению мышцы матки. Прогестерон вызывает раздражение -адренорецепторов матки и тем самым угнетает сократительную способность мышцы матки. При повышении концентрации эстрогенов, а, главное, изменение (повышение) соотношения эстрогены /прогестерон способствует снижению, да и снятию прогестеронового «блока», угнетающего сокращения матки.
В матке имеются и адренорецепторы. Вещества, возбуждающие адренорецепторы, называются миметики, угнетающие -блокаторы; соответственно, и -миметики и и -блокаторы.
При возбуждении -рецепторов мышца матки сокращается.
При возбуждении -рецепторов мышца матки расслабляется.
При блокаде -рецепторов мышца матки расслабляется.
Окситоцин - гормон задней доли гипофиза. Он обладает сильным сокращающим свойством по отношению к мышце матки. Разрушается окситоциназой. Полураспад введенного в организм окситоцина равен 5 мин. Окситоцин угнетает фермент ацетилхолинэстеразу, разрушающую ацетилхомин (очень сильное сокращающее мышцу матки вещество). Кроме того, окситоцин раздражает (как и эстрогены) -адренорецепторы мышечной клетки матки.
Простагландины - ненасыщенные жирные кислоты, источником образования которых является арахидоновая кислота. Их много, но сокращающим эффектом на мышцу матки обладают простагландины группы F2 и Е2. Биосинтез простагландинов осуществляется в разных тканях: Е2 в амнионе и хорионе, F2 - в децидуальной ткани и миометрии.
Гормональная теория наиболее близка к современной, объясняющей причины начала родовой деятельности. Однако эти причины многочисленные и не только гормональные.
Наряду с гормональным влиянием, определенная роль в родовой деятельности принадлежит серотонину. Серотонин - биологически активный амин, один из медиаторов нервного возбуждения, способствующий увеличению содержания кальция в мышце матки. Его действие на мышцу матки осуществляется двумя путями - непосредственно через -рецепторы и через центральную нервную систему путем усиления выработки окситоцина задней долей гипофиза. Разрушается он моноаминоксидазой. По мере увеличения срока беременности активность моноаминоксидазы снижается, а содержание серотонина в крови, мышце матки и плаценте увеличивается и к началу родов достигает максимума. Это свидетельствуют о его непосредственном участии в начале родовой деятельности. Подтверждением сказанного является успешное применение серотонина для родовозбуждения и усиления родовой деятельности (Н.С. Бакшеев, Е.Т. Михайленко).
Ацетилхолин является одним из наиболее сильных контрактильных веществ мышцы матки. Это медиатор нервного возбуждения. Он сравнительно быстро разрушается ферментом холинэстеразой. К сожалению, до сих пор у нас нет ацетилхолина для лечебного применения, он только существует в виде эндогенного ацетилхолина. Концентрация ацетилхолина в последние дни беременности возрастает.
В развитии родовой деятельности определенную (а по некоторым данным, ведущую) роль играет плод. Движение плода, давление предлежащей части ведет к раздражению рецепторов матки, а при возрастании силы движений и усиления давления головкой зрелого плода усиливается раздражение рецепторов матки.
Сигналы, поступающие из организма зрелого плода, информируют материнские компетентные системы, ведущие к подавлению выработки иммуносупрессорных факторов; меняется реакция организма матери к плоду как аллотрансплантанту.
Гипофиз, надпочечники плода и плаценты вырабатывают окситоцин, эстрогены, которые поступают в кроветок матери, способствуя наступлению родовой деятельности.
На практике известно, что нервно-психическое перенапряжение может вызвать прерывание беременности в любом сроке, а в родах - затормозить их динамику.
Имеются высказывания о наличии в коре головного мозга доминанты родов.
Однако ряд авторов полагают, что нет убедительных данных, указывающих на то, что кора головного мозга ответственна за начало родов. Все же имеется общее согласие, что кора головного мозга регулирует оптимальные условия для развития и протекания родов. В настоящее время установлено, что в последние недели беременности наблюдается некоторое торможение в коре головного мозга. При этом ослабевает ее влияние на нижележащие отделы мозга, что ведет к повышению рефлекторной возбудимости спинного мозга и рефлекторной возбудимости нервно-мышечного аппарата матки.
Согласно иммунной теории, начало родов и рождение плода можно отождествлять с реакцией отторжения трансплантанта. Плод может унаследовать группу крови, белки от отца. Во время беременности, считают, имеются вещества, выделяемые плацентой, угнетающие реакцию отторжения (хотя до сих пор таковые не найдены), а концу срока беременности в связи со старением плаценты их недостаточно и плод материнским организмом отторгается.
Современная теория причин возникновения
родовой деятельности
Роды начинаются при наличии сформированной «родовой доминанты», которая представляет собой единую систему, объединяющую как высшие центры регуляции - кору головного мозга, гормональную регуляцию, а также готовность исполнительного органа - матку.
Так, перед началом родов постепенно усиливаются тормозные процессы в коре головного мозга, повышается возбудимость подкорковых структур и спинного мозга, повышается рефлекторная и мышечная возбудимость матки. Возбудимость нервно-мышечного аппарата матки к концу беременности повышается еще и благодаря увеличению уровня эстрогенов и снижению уровня прогестерона. Таким образом, создается готовность матки к сокращению. На почве этой готовности импульсы, приводящие к сокращению, могут быть гормональные (определенный уровень накопления сокращающих веществ) или раздражение рецепторов матки, количество которых значительно увеличено к концу срока беременности.
Созданию готовности мышцы матки к сокращению способствует увеличение в организме и в самой матке витаминов С и В1, гликогена и ионов кальция. Клиническим проявлением (симптомом) такой готовности является «зрелость» шейки матки: ее укорочение, размягчение, раскрытие канала (проходимость для пальца исследуемой руки), центральное расположение шейки матки по отношению к стенкам таза.
Наиболее вероятные пусковые сокращающие вещества - это окситоцин и простагландины.
Эстрогены, кроме создания готовности матки к сокращению, способствуют накоплению сокращающего вещества окситоцина путем стимуляции его выброса гипофизом и предотвращению разрушения путем угнетения фермента окситоциназы. Кроме того, угнетая моноаминооксидазу, эстрогены увеличивают уровень серотонина.
Окситоцин и серотонин, в свою очередь, угнетают активность фермента холинэстеразы, разрушающей ацетилхолин.
Сокращающие свойства окситоцина, серотонина и ацетихолина находятся в синергическом состоянии.
На фоне готовности нервно-мышечного аппарата матки ее сокращения могут вызвать простагландины.
Имеются указания, что все эти сокращающие вещества не только синергисты, но и взаимозаменяемые. Объяснение этому факту - воспроизводство человека, его рождение - ответственный процесс и, в частности, возникновение родов; при недостаточности одних сокращающих веществ их полноценно заменяют другие.
Пик сокращающих веществ вызывает родовую схватку, при которой происходит их распад, наступает пауза, когда накапливаются контрактильные вещества, ведущие к очередной схватке.
В настоящее время, кроме самопроизвольных родов, различают индуцированные и программированные роды. Индуцированные - искусственное родовозбуждение (вызывание родов) при необходимости родоразрешения по показаниям со стороны матери (заболевания, требующие родоразрешения), или плода (нарушение сердцебиения). Программированные - вызывание родов в намеченные сроки доношенной беременности с планированием рождения ребенка в удобное, дневное время. В обоих случаях при наличии готовности нервно-мышечного аппарата матки к сокращению, что диагностируется зрелостью шейки матки, можно сразу назначать сокращающие вещества. Если же шейка матки «незрелая», проводится подготовка мышцы матки к сокращению назначением гормонально-глюкозо-витамино-кальциевого фона: фолликулин 20 тыс. ед. внутримышечно, раствор глюкозы 40% 20 мл вместе с 2-4 мл витамина С 5% раствор внутривенно, витамин В1 - 1% раствор 2 мл внутримышечно, глюконат (или хлористый) кальций 10% раствор 10 мл внутривенно. Указанный фон проводится 1 или 2 раза в день до состояния «зрелости» шейки матки, ориентировочно 2-3 дня.
Для срочной подготовки шейки матки в настоящее время применяются простагландиновые гели (пропедил-гель) в шеечный канал, а чаще в задний свод влагалища. Эффект «созревания» шейки матки наступает через 12 часов.
При наличии «зрелой» шейки матки внутривенно вводится окситоцин 1 мл (5 единиц) на 5% растворе глюкозы 500 мл, начиная с 10 капель в минуту и постепенно увеличивая частоту до наступления родовой деятельности, но не более 40 капель в минуту. С этой же целью можно применить простагландин F2 5 мг на 5% растворе глюкозы 400 (500) мл по 20 - 30 капель в минуту, или простагландин Е2 1 мг на 400 (500) мл 5% растворе глюкозы внутривенно по 20-30 капель в 1 минуту. Вместо глюкозы можно применять физиологический раствор.
Вот такое практическое использование теоретических знаний причин возникновения родовой деятельности.
Лекция 2. Методы обследования в акушерстве
и гинекологии
Современные методы исследования во время
беременности и родов
Оценка степени зрелости шейки матки к родам:
а) по Bishop
|
б) по Burnett |
0 |
1 |
2 |
|
- раскрытие шейки в см |
<1,5 см |
1,5-3см |
3см |
|
- головка плода |
-2 |
-1 |
0 или ниже |
|
- положение шейки |
кзади |
срединное |
кпереди |
|
- длина шейки |
1,5> |
1,5-0,5 |
0,5< |
|
- консистенция |
плотная |
размягчена |
мягкая |
|
Состояние шейки матки |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
4 степени зрелости: |
0-3 б. |
4-5 б. |
6-8 б. |
9-10 б. |
Окситоцин 0,01 ЕД на 1 мл NaCL 10 мл толчкообразно по 1мл через 1мин вводят 5 мл. Тест положительный, если в течение первых 3-х мин появляется сокращение.
При готовности к родам на гистерограмме четко регистрируются ритмические сокращения матки и видна реакция плода на схватки, что свидетельствует о его состоянии.
КТГ - 10-15 мин раздражение сосков и 3 мин сокращения за 10 мин.
Измерение величины сопротивления шейки матки переменному электрическому току частотой ЭКГЦ с помощью биомерного электрода - зажима на задней губе шейки матки. 100-240 ОМ → зрелая шейка; 270 и > незрелая шейка матки; 240-270 - недостаточно зрелая шейка матки.
III тип КПИ 15-20%;
IV тип КПИ - 40%;
декретивные сроки:
Артерия пуповины
Цветное допплеровское картирование.
8-10 баллов - норма;
5-7 баллов - начальные признаки нарушения его жизнедеятельности;
4 и меньше баллов - серьезные изменения состояния плода
А) по Жардании ОЖ∙ ВСДМ
Б) по Ланковичу (ОЖ + ВДСМ - Р + В) × 10
В) по Джинсону (ВСДМ -11) × 155
Г) по Якубовой ОЖ+ВСДМ × 100
4
в 38-40 нед. и в послеродовом периоде
Термометрический датчик
Методы обследования гинекологических больных:
1. Анамнез:
2. Возраст.
3. Условия быта.
4. Полноценное питание.
5. Наследственный анамнез.
6. Перенесенные соматические заболевания.
7. Гормонотерапия.
8. Аллергический анамнез.
9. Состояние здоровья мужа.
10. Жалобы.
11. Развитие настоящего заболевания.
Общий и гинекологический осмотр:
1) внешний осмотр;
2) осмотр живота (пальпация, перкуссия, аускультация);
3) состояние внутренних органов по системам;
4) гинекологическое исследование:
а) осмотр наружных половых органов,
б) per speculum,
в) per vaginam,
5) двуручное исследование;
6) влагалищно-прямокишечное исследование.
Инструментальные методы
1. Зондирование матки.
2. Биопсия.
3. Фракционное диагностическое исследование.
4. Аспирационная биопсия.
5. Пункция брюшной полости.
6. Продувание маточных труб (пертубация, 75 мм 100-125 мм).
7. Катетеризация мочевого пузыря.
8. Цитологическое исследование:
а) мазок на флору;
б) на др;
в) на АК;
г) на КПИ;
9. Тесты функциональной диагностики:
а) симптом зрачка;
б) симптом папоротника;
в) натяжение шеечной слизи;
г) базальная температура;
д) КПИ;
е) меноциклограмма.
10. Кожно-аллергический тест.
11. Биопсия эндометрия.
12. Гормональные исследования:
а) ФСГ, ЛГ, пролактин, АКТГ, ТТГ;
б) люмеберин, фолиберин;
в) эстрадиол, прогестерон, андрогены;
г) кортизол, тестостерон, альдостерон;
д) Т3Т4.
13. Проба с прогестероном.
Проба с эстрогенами и прогестероном.
Проба с дексаметазоном.
Проба с КОК.
Проба с ХГ.
Проба с кломифеном.
Проба с люмеберином.
Проба с фоллитропином.
Проба с ФСГ.
14. Эндоскопические методы:
а) кольпоскопия;
б) кольпомикроскопия;
в) гистероскопия;
г) ректоскопия;
д) цистоскопия;
ж) лапаротомия.
15. УЗИ.
16. Гистеросальпингография.
17. Пневмопельвиография.
18. Рентгенография турецкого седла.
19. Флебография; артериография; лимфография.
20. Компьютерная томография.
21. Магнитная томография.
22. Цитогенетическое исследование.
Лекция 3. Пренатальная оценка
состояния плода
Антенатальная диагностика патологии плода с последующей коррекцией его состояния становится важнейшим компонентом акушерской помощи и формирует направление перинатальной медицины, которая рассматривает плод как «полноправного» пациента. До родов многие из заболеваний плода остаются нераспознанными. И большинство отклонений от нормы трактуются как проявление гипоксии. Современные диагностические технологии, применяемые для оценки состояния плода, являются ресурсоемкими. Но не менее затратны меры по восстановлению здоровья новорожденных, подвергшихся воздействию стресса. Поэтому своевременная диагностика фетальной патологии является важной проблемой перинатальной медицины.
Однако, несмотря на высокий диагностический уровень современной медицины, пренатальная оценка нормы и патологии еще далека от своего разрешения. С помощью объективных методов мы получаем достоверную информацию о жизнедеятельности плода, которая помогает выбрать ту или иную тактику наблюдения или лечения плода.
Наиболее простые и доступные методы, позволяющие оценить динамику развития беременности и состояния плода - это определение в динамике высоты стояния дна матки и окружности живота. Признаки гипоксии можно выявить аускультативно с помощью стетоскопа, выслушивая сердцебиение плода, при этом оцениваются ЧСС, ритмичность, тональность и звучность.
Как объективно, так и субъективно можно оценивать двигательную активность плода.
К рутинным методам относится и оценка околоплодных вод после их излития (цвет, дисперсность, вязкость). Во время беременности для осмотра плода и околоплодных вод можно применять фетоскопию и амниоскопию.
Так как слизистая влагалища и шейки матки - гормонзависимые структуры, то по клеточному составу мазка можно оценить уровень эстрогенной насыщенности, соответственно, состояние плода и готовность матки к родам. Очень важным моментом является своевременная диагностика врожденных пороков развития плода. Для этого проводится биохимический и ультразвуковой скрининг. В сроках 14-16 недель в плазме крови матери определяется уровень α-фетопротеина (α-ФП), отклонения его количества в ту или иную сторону могут сопутствовать врожденной патологии плода (болезнь Дауна, нарушения развития нервной системы плода).
Ультразвуковое исследование для определения ВПР плода проводится в декретивные сроки 12 нед; 18-19 нед; 23-24 недели и перед родами. При выявлении на УЗИ каких-либо маркеров врожденной патологии и по соответствующим показаниям проводятся инвазивные методы исследования:
Биохимические методы позволяют определять количество гормонов в плазме крови матери, активность различных ферментов:
При гипоксии плода важно знать показатели кислотно-щелочного состояния крови плода и околоплодных вод. Определяются: рН крови, напряжение рСО2; истинные бикарбонаты (АВ); рО2; общее содержание СО2; стандартные бикарбонаты (SВ), избыток оснований (ВЕ); буферные основания (ВВ). При физиологических родах наблюдается снижение щелочных ресурсов крови, но рН остается выше 7,24; 7,24-7,2 - субкомпенсированный ацидоз, рН менее 7,2 является показанием для срочного родоразрешения. Критерий жизнеспособности плода рН=6,7.
Морфофункциональная зрелость легочной системы является ведущим звеном в этиологии и патогенезе РДС у новорожденных. При развитии преждевременных родов важно установить степень зрелости легких плода для того, чтобы избежать неоправданного применения дорогих средств профилактики РДС и использовать профилактику там, где она действительно необходима.
Методы диагностики зрелости легких плода
Кардиотокография - метод оценки состояния плода, основанный на анализе изменчивости частоты его сердцебиения в покое, при двигательной активности, в условиях маточной активности, а также воздействии средовых факторов обитания. Физиологический сердечный ритм состоит из четырех компонентов: осциляторного варианта вариабельности сердцебиения средней амплитуды и высокой частоты, стабильного ритма, а также ответной реакции на шевеление плода в виде акцелераций (реактивный нестрессовый тест - НСТ).
- Физиологическому ритму присущ среднеамплитудный, но высокочастотный осциляторный тип.
Бальная оценка КТГ проводится, чаще всего, по шкале Фишера, 1976, где учитывается:
При визуальной оценке КТГ различают следующие типы патологического ритма: монотонный, ундулирующий, синусоидальный, сальтаторный (линейный, проваливающийся и синусоидальный - Воскресенский С.Л., 2004).
При получении ареактивного НСТ необходимо запись повторить или провести стрессовые тесты:
УЗИ плода включает в себя:
а) степень зрелости;
б) толщина;
в) структура;
г) нестрессовый тест.
В основном оцениваются угол - независимые индексы: индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс (ПИ) и систолодиастолическое отношение (СДО).
При патологии плода изменяются показатели скоростей кровотока, в первую очередь снижается диастолическая скорость, что приводит к повышению численных значений индексов. Появление нулевых или отрицательных значений диастолического кровотока свидетельствует о критическом состоянии плода и требует срочного родоразрешения. Патологические допплерометрические показатели, как правило, отражают системные нарушения состояния плода, или его дистресс. Они не являются специфическими, а тем более патогноматичными для конкретного вида патологии. Они лишь указывают на то, что в системе жизнеобеспечения произошел сбой. При сравнении КТГ и допплерометрии установлено, что появление патологических кривых скоростей кровотока в сосудах плода и маточной артерии в большинстве случаев предшествует изменениям показателей КТГ в среднем на 2-3 нед.
Как дополнительные методы для исследования кровотока плода и плаценты, применяется цветное допплеровское картирование, энергетический допплер; радиоизотопная плацентосцинтография.
Перечисленные методы исследования, предназначенные для характеристики состояния плода, неравнозначны по своей диагностической значимости и экономической стоимости. Поэтому важным элементом работы перинатальных центров является дифференциальный лечебно-диагностический подход к каждому конкретному случаю.
Окончательный вердикт о целесообразности прерывания беременности, оперативного родоразрешения или проведения консервативной терапии должен основываться на взвешенном анализе клинической ситуации и результатах разностороннего динамического исследования состояния плода и объективной оценки его функциональных возможностей.
Роды - физиологический процесс изгнания плода и последа из матки через естественные родовые пути.
Родовая деятельность представляет собой процесс, сопровождающийся схватками, проходящими с нарастающей частотой, интенсивностью и приводящими к раскрытию шейки матки, рождению плода и последа.
Классификация
Роды своевременные (син. срочные, т.е. наступившие всрок) - произошедшие при сроке беременности 37-42 недели.
Роды преждевременные - наступившие между 21 и 37 неделями беременности.
Роды запоздалые - наступившие после 42 недели беременности.
Роды самопроизвольные (син. спонтанные)- закончившиеся без медикаментозного или оперативного вмешательства в их течение.
Роды нормальные (по определению ВОЗ) - это роды, которые начинаются спонтанно у женщин низкого риска в начале родов и остаются таковыми в течение всех родов; ребенок рождается спонтанно в головном предлежании при сроке беременности от 37 до 42 полных недель и после родов мать и ребенок находятся в хорошем состоянии.
Таким образом, нормальные роды - спонтанные роды при беременности сроком 37-42 недели, в головном предлежании с низким риском начала и течения всего родового процесса.
Роды патологические - при которых возникли какие-либо отклонения от нормального течения процесса.
Роды быстрые - длительность которых составляет у первородящих от 6 до 4 часов, у повторнородящих от 4 до 2 часов.
Роды стремительные - длительность которых составляет у первородящих менее 4 часов, у повторнородящих - 2 часа.
Роды затяжные - продолжительность которых превышает 18 часов.
Различают подготовительный период (предвестники родов) и истинные роды. К предвестникам относят учащение мочеиспускания, появление кровянисто-слизистых выделений из влагалища, болезненные нерегулярные сокращения матки (Брекстона Хикса).
Подготовительный период родов наступает в 38 недель беременности. В это время в организме беременной наступает ряд изменений:
Периоды родов
Первый период (раскрытие) - начинается с появления регулярных схваток. В течение первого периода родов схватки становятся достаточно частыми, интенсивными, продолжительными и вызывают сглаживание и раскрытие шейки матки. Первый период заканчивается полным раскрытием шейки матки, переходом схваток к потугам и отхождением околоплодных вод.
Второй период (изгнание) - начинается после полного открытия шейки матки и заканчивается рождением плода.
Третий период (последовый) - начинается с момента рождения ребенка и заканчивается отделением плаценты и выделением (рождением) последа.
До и во время родов происходит сглаживание шейки матки - укорочение цервикального канала приблизительно с 2 см до 1 см. В конечном итоге, канал представляет собой круглое отверстие с истонченными почти до толщины бумаги краями вследствие того, что гладкомышечные клетки, окружающие внутренний зев, растягиваются вверх, по направлению к нижнему сегменту матки.
Раскрытие шейки матки происходит постепенно. Сначала зев пропускает кончик пальца, затем два пальца и более. По мере раскрытия зева его края истончаются. Чтобы через шейку матки могла пройти головка новорожденного средних размеров, цервикальный канал должен расшириться приблизительно до 10 см в диаметре. Это полное раскрытие шейки матки.
Имеются некоторые особенности открытия маточного зева у перво- и повторнородящих. У первородящих сначала открывается внутренний зев, потом наружный. У повторнородящих наружный зев открывается одновременно со внутренним.
Положение плода - положение оси плода относительно продольной оси матки.
Предлежание плода классифицируется по части тела плода, находящейся ближе всего к верхней апертуре малого таза (головное, тазовое).
Затылочное (теменное) предлежание встречается в 95% всех родов.
Необходимо различать позиции и виды позиций плода.
Позицию определяют как отношение спинки плода к левой (первая позиция) или правой (вторая позиция) сторонам матки.
Вид позиции определяют как отношение спинки плода к передней (передний вид) или задней (задний вид) стороне матки.
Процесс приспособления положения головки плода к прохождению через различные плоскости таза необходим для рождения ребенка. Эти изменения в положении предлежащей части составляют механизм родов и включают семь последовательных движений при переднем виде затылочного предлежания:
Принципы ведения родов сводятся к следующему:
К факторам риска относятся возраст матери, рост, число родов в анамнезе, осложненный акушерский анамнез (мертворождения, кесарево сечение в анамнезе и др.), осложенения данной беременности (угроза прерывания, неправильное положение плода, аномальная локализация плаценты, тяжелая анемия и др.). В большинстве стран риск разделяют на низкий и высокий, при этом используют специальные шкалы.
Риск должен определяться неоднократно, его необходимо оценивать в течение беременности и в родах. В любой момент могут появиться осложнения, что дает основания отнести женщину к более высокой степени риска. В пренатальном периоде (с 37 до 42 недель) следует выработать план ведения родов и ознакомить с ним беременную. При отсутствии факторов риска роды относят к низкому риску.
Важным моментом является выбор места для родоразрешения. Многие исследователи и эксперты ВОЗ считают, что родовые палаты должны быть приближены к домашней обстановке с присутствием в родах родителей и членов семьи (с согласия беременной). Это способствует нормальному течению родов. Во многих странах роды проводятся на дому. В Нидерландах более 30% беременных рожают дома. В этой стране имеется официальная система ведения родов на дому с хорошими результатами. В Англии роды на дому в настоящее время проводятся в 1-2% случаев. В нашей стране, как правило, роды проводятся в стационаре, где имеются все необходимые условия для оказания квалифицированной помощи женщине и ребенку. Роды ведет врач. Только в небольших родовспомогательных учреждениях ведение нормальных родов доверяется акушерке, которая вызывает врача при возникновении осложнений.
Подготовка к родам при поступлении в стационар включает рутинные процедуры, такие как измерение температуры тела, пульса, АД, бритье волос на лобке, назначение клизмы. Обязательным при поступлении в стационар является проведение наружного акушерского обследования, включая влагалищное исследование, оценку зрелости шейки матки, целости плодного пузыря. При поступлении на роды необходимо определить группу крови, резус-фактор, гематокрит, уровень гемоглобина, ВИЧ, RW, обследовать на гепатит В и С, гемостазиограмму и т.д.
Важно выбрать адекватный метод родоразрешения. В большинстве стационаров придерживаются выжидательно-активного ведения родов, а не просто наблюдения. Каждый период родов требует специального интенсивного наблюдения.
Ведение первого периода родов
Первый период в среднем продолжается около 12 часов у первородящих и 7 часов у повторнородящих, хотя эти сроки широко варьируют.
Крайне важно при первом осмотре беременной установить начало родов, что порой представляет значительные трудности. Признаками начала родов являются:
Наиболее оправданным в первом периоде родов является активное поведение роженицы, что уменьшает болезненность схваток, реже прибегают к родостимуляции, реже отмечается нарушение сердечной деятельности плода.
Не рекомендуется активное поведение в родах, если плодный пузырь цел и головка подвижна над входом в малый таз. Активное поведение в родах ограничено при проведении мониторного контроля и внутривенном введении окситоцина и других веществ.
Влагалищное исследование является одним из важных диагностических методов выявления начала и слежения за процессом родов, в определении состояния и степени раскрытия шейки матки, состояния плодного пузыря, вставления и продвижения предлежащей части плода, определении емкости таза и др. Количество влагалищных исследований должно быть строго ограничено: в первом периоде родов - его проводят каждые 6 часов. Идеально первое исследование провести, чтобы установить начало родов (имеется ли раскрытие шейки матки); второе исследование проводят по показаниям, например, при излитии околоплодных вод, снижении интенсивности и частоты сокращения матки, при преждевременном появлении желания тужиться, перед проведением анальгезии, при появлении кровянистых выделений и др. Для выяснения акушерской ситуации лучше произвести дополнительное вагинальное исследование, чем вести роды «в слепую».
Роды разделяют на две фазы: латентную и активную.
Латентная фаза родов - промежуток времени от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке (раскрытие на 3-4 см).
Скорость раскрытия шейки матки в начале родов (латентная фаза) составляет 0,35 см/час; а в активной фазе (открытие от 3 до 8 см) - 1,5-2 см/час у первородящих и 2-2,5 см/час у повторнородящих. В активной фазе различают начальное ускорение, максимальный подъем и замедление (раскрытие шейки от 8 до 10 см).
Темп раскрытия шейки матки зависит от сократительной способности миометрия и резистентности шейки матки. Для оценки сократительной активности матки следует проводить токографию (гистерографию), которая позволяет с большей точностью оценить интенсивность схваток, их продолжительность, интервал между схватками, частоту схваток. В норме происходят 4-4,5 схватки за 10 минут.
Мониторинг за частотой сердечных сокращений плода
Установлена тесная зависимость состояния плода от частоты сердечных сокращений. Дистресс плода может выражаться брадикардией (меньше 120 ударов в минуту), тахикардией (больше 160 ударов в минуту), изменением вариабельности или децелерациями. На практике используется два метода мониторинга частоты сердцебиения плода: перемежающаяся аускультация и постоянный электронный контроль (КТГ).
Для перемежающейся аускультации используют стетоскоп или переносные аппараты Допплера. Аускультацию следует проводить каждые 15-30 минут в первом периоде родов и после каждой схватки (потуги) во втором периоде родов.
Наиболее информативным методом слежения за состоянием плода и характером родовой деятельности является постоянная кардиотокография (КТГ). Электронный мониторинг показан у женщин высокого риска, при родовозбуждении, родостимуляции, при мекониальном окрашивании вод, при обвитии пуповиной, плацентарной недостаточности и др.
Весьма информативным для оценки состояния плода в родах является определение кислотно-основного состояния крови плода из кожи предлежащей части. В норме рН колеблется от 7,35-7,45; величина 7,25-7,35 указывает на легкий ацидоз, 7,15-7,25 средней тяжести (гипоксия плода), ниже 7,15 - тяжелый ацидоз (выраженное страдание плода). Однако данная методика сложна, инвазивна и дорога, применяется в крупных ЛПУ по обслуживанию беременных высокого риска.
В норме плодный пузырь при полном или почти полном открытии маточного зева вскрывается в 75% случаев. При этом следует обращать внимание на характер околоплодных вод. Густое окрашивание околоплодных вод меконием указывает на внутриутробное страдание плода и требует усиления наблюдения в родах.
Производить раннюю амниотомию с целью предупреждения затяжных родов не следует, кроме случаев многоводия, маловодия, выраженной гипертензии, плоском плодном пузыре, краевом предлежании плаценты, преждевременной отслойки плаценты и т.д.
Обезболивание родов
Почти все женщины во время родов испытывают боль с индивидуальной степенью выраженности. Факторами, вызывающими боль во время схватки, являются раскрытие шейки матки, гипоксия тканей матки, сдавливание нервных окончаний, натяжение маточных связок. Можно ли этих моментов избежать? Вероятно нет, но следует использовать возможность снятия или уменьшения болевого ощущения. В последнее десятилетие уделяется природным «глушителям боли» - эндорфинам и энкефалинам.
Известно, что боль ведет к психоэмоциональному напряжению, утомлению - к нарушению сократительной активности матки и внутриутробному страданию плода. Если не разорвать эту патологическую цепочку, то может быть неблагоприятный исход родов для матери и плода.
Методы обезболивания родов разделяют на немедикаментозные и медикаментозные.
Важными факторами уменьшения боли являются эмоциональная поддержка беременной до и во время родов как родственниками, так и медицинским персоналом. В этом плане большую роль играет психопрофилактическая подготовка к родам.
К немедикаментозному методу, уменьшающему болевые стимулы, относится свободное движение роженицы в виде хождения, сидения, особенно в первом периоде родов. Можно использовать и другие неинвазивные методы снятия боли, как, например, принятие душа или ванны, массаж. Отвлекает женщину от боли управление дыханием, умение расслабиться. Можно с успехом использовать гипноз, музыку. Специфическим нефармакологическим методом снятия боли при нормальных родах является воздействие на активные периферические чувствительные рецепторы, в частности, чрезкожная электронейростимуляция. Предлагается наружное использование тепла, холода, акупунктуры, трав, ароматизированных масел.
Немедикаментозные методы требуют много времени, усилий в изучении методик, и их эффективность непредсказуема в большей степени из-за сложности системы боли и особенностей человеческого организма.
Поэтому для обезболивания родов широко используются медикаментозные средства, но при этом следует помнить, что нет ни одного седативного или снотворного средства, ни одного анальгетика, которые не проникли бы через плаценту и не влияли бы в той или иной мере на плод.
Для обезболивания родов используют неингаляционные анестетики (системные), ингаляционные, региональную анестезию.
С целью обезболивания родов используют системные анальгетики, в частности, опиоидные алкалоиды, из которых за рубежом наиболее популярны меперидин, налбуфин, буторфанол, производные фенотеазина (прометазин), бензодиазепам (диазепам) и др. В нашей стране широко используется промедол, реже морфин, анальгин, морадол и др. Действие промедола начинается через 10 - 20 минут после введения и продолжается 2 часа, поэтому в конце периода раскрытия и в периоде изгнания введение промедола противопоказано из-за возможной наркотической депрессии плода. На введение петидина может наблюдаться ортостатическая гипотензия, тошнота, рвота, головокружение. На введение анальгетических веществ наблюдается монотонность ритма сердечных сокращений плода, нередко они вызывают респираторную депрессию у новорожденного и неонатальные нарушения, включая аспирацию.
Диазепам может вызвать неонатальную дыхательную депрессию, гипотонию, летаргию и гипотермию. Введение системных анальгетиков показано при установившейся родовой деятельности и при раскрытии шейки матки на 4-5 см.
Во многих странах, в том числе и в нашей, для обезболивания родов используют ингаляционный анестетик - закись азота в смеси с 50% кислорода. Роженица при этом находится в состоянии бодрствования, может тужиться. В случае появления цианоза, тошноты, рвоты ингаляция азотом прекращается, дыхание осуществляется чистым кислородом.
Среди различных региональных методов анальгезии эпидуральная анальгезия наиболее широко используется при нормальных родах. Эпидуральная анальгезия обеспечивает адекватное и стабильное обезболивание родов, не оказывая отрицательного влияния на сократительную деятельность матки, на состояние плода и новорожденного. При эпидуральной анальгезии удлиняется первый период родов и чаще используют окситоцин, возрастает частота влагалищных родоразрешающих операций (подавление рефлекса тужиться). При этом виде обезболивания возможны головные боли, боль в спине, гипотензия, дыхательная недостаточность, нарушение функции мочевого пузыря, пункция твердой мозговой оболочки.
Фармакологические методы не должны заменять персонального внимания к рожающей женщине.
Второй период родов
Длительность второго периода определяется от момента полного открытия маточного зева: у первородящих равна примерно 45-60 мин, а у повторнородящих 15-30 мин.
Начало второго периода родов обычно связывают с появлением потуг, но последние могут наблюдаться и при неполном раскрытии шейки матки. В связи с этим окончательный диагноз можно установить лишь при влагалищном исследовании. Для благоприятного завершения родов весьма важным является период активного начала потуг. Это обычно совпадает с опусканием головки на тазовое дно и появлением желания тужиться.
Во втором периоде родов оксигенация плода постепенно уменьшается, так как плод выталкивается из полости матки и в результате ее ретракции уменьшается плацентарный кровоток. Более того, сильные сокращения и сильные потуги уменьшают маточно-плацентарную циркуляцию. Уменьшение оксигенации сопровождается ацидозом, поэтому во втором периоде родов должен осуществляться тщательный контроль за состоянием плода с помощью постоянной записи кардиотокограммы или аускультации сердцебиения плода после каждой потуги.
В нашей стране период изгнания роженицы проводят в родовом зале, где все готово для приема родов. Роды принимаются на специальной кровати в положении женщины на спине с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах и разведенными в стороны.
При стремительных и быстрых родах и при синдроме сдавления нижней полой вены роды принимаются в положении на боку.
Эксперты ВОЗ считают, что в процессе родов беременная выбирает ту позицию, которая для нее удобна.
При спонтанном влагалищном родоразрешении вначале происходит рождение головки.
С каждой потугой половая щель растягивается головкой плода. Сначала головка показывается из половой щели лишь во время потуг, исчезая с их прекращением. Это называют врезыванием головки. Далее головка выступает все больше и она уже не уходит обратно в промежутках между потугами, вульва не закрывается, головка прорезывается.
Далее происходит рождение плечиков. Переднее плечико рождается, задерживается под симфизом, и над промежностью выкатывается заднее плечико, а затем рождается весь плечевой пояс.
В настоящее время большинство акушеров-гинекологов являются сторонниками ведения второго периода родов с защитой промежности.
Придерживают головку, предотвращая ее разгибание. Производят заем тканей, т.е. осторожно спускают ткань с малых половых губ, а растянутую ткань вульварного кольца отводят в сторону промежности.
При защите промежности не следует во что бы то ни стало стремиться сохранить ее целостность. Если промежность является существенным препятствием рождающейся головке, то лучше произвести эпизио- или перинеотомию. Рассекать промежность следует тогда, когда предлежащая часть плода опустилась на тазовое дно и появилось напряжение промежности. Чаще всего производится срединнолатеральная эпизиотомия.
Показания:
Важно правильно восстановить целость промежности, и это легче выполнить при ее рассечении, чем после разрыва.
Эксперты ВОЗ считают, что, если у первородящих второй период продолжается более двух часов, а у повторнородящих более 1 часа и возможность спонтанных родов в предполагаемое время небольшая, то следует подумать об окончании родов влагалищным или абдоминальным путем.
Сразу после рождения головки отсасывают слизь из полости рта и носа. Ребенка уладывают в лоток, накрытый стерильной пеленкой. Пуповину натягивать нельзя. Ребенок должен быть расположен на одном уровне с роженицей. Веки ребенка протирают стерильным тампоном и проводят профилактику офтальмобленнореи по методу Матвеева-Креде: закапывают в глаза свежеприготовленный 30% раствор альбуцида (девочкам и в половую щель). Профилактику гонобленнореи повторяют через 2 часа после рождения.
Первичная обработка пуповины. На расстоянии 10-15 см от пупочного кольца пуповину обрабатывают 96º этиловым спиртом, после чего на нее накладывают зажимы Кохера на расстоянии 2 см друг от друга. Затем пуповину перерезают между наложенными зажимами, а детский конец пуповины заворачивают вместе с зажимом в стерильную марлевую салфетку. После предварительного забора крови для определения группы крови и резуса ребенка на материнский конец пуповины, у половой щели, накладывают шелковую лигатуру или зажим.
Вторичная обработка пуповины. Ребенка, завернутого в пеленку, переносят на обогреваемый пеленальный столик. Пуповину обрабатывают 96º спиртом и перевязывают толстой шелковой лигатурой на расстоянии 1,5-2 см от пупочного кольца.
Оценка новорожденного по шкале Апгар
|
Симптом |
Баллы |
||
|
0 |
1 |
2 |
|
|
ЧСС (уд/мин) |
отсутствует |
‹ 120 и › 160 |
120-160 |
|
Дыхание |
отсутствует |
брадипноэ, нерегулярное |
регулярные дыхательные движения, громкий крик |
|
Мышечный тонус |
слабый |
легкая степень сгибания конечностей |
активные движения |
|
Рефлекторная возбудимость |
отсутствует |
гримаса |
кашель, чихание |
|
Цвет кожи |
бледность, цианоз |
туловище розовое, акроцианоз |
Розовый |
Пуповину отсекают на 2-3 см выше места перевязки стерильными ножницами. Поверхность разреза обрабатывают 5-10% спиртовым раствором йода или 5% раствором перманганата калия. Вместо лигатуры на пуповину можно наложить скобку Роговина.
Используя балльную систему, можно достаточно объективно оценить состояние новорожденного. Принята двукратная оценка по шкале Апгар: на 1 и на 5 минуте после рождения:
8-10 баллов - норма;
6-7 - легкая степень асфиксии;
4-5 - средняя степень;
3 и менее - тяжелая степень.
Ведение третьего периода родов
В третьем периоде происходит отслойка плаценты и выделение последа, что при нормальных родах составляет 10-15 мин.
Признаки отделения плаценты:
1) матка становится шаровидной и плотной;
2) появляются кровянистые выделения из половых путей, стекающие по пуповине;
3) признак Шредера - дно матки поднимается выше пупка и отклоняется вправо;
4) признак Альфельда - удлинение культи пуповины;
5) признак Кюстнера-Чукалова - при надавливании ребром ладони на надлобковую область пуповина не втягивается во влагалище (если плацента не отделилась, то происходит втяжение пуповины);
6) признак Микулича - позыв на потугу;
7) появление выпячивания над симфизом;
8) признак Кляйна - после потуг культя пуповины не втягивается в половую щель.
После отделения плаценты катетеризируют мочевой пузырь и предлагают женщине потужиться, рождается послед.
Если послед не рождается, применяют наружные приемы выделения последа.
А. Способ Абуладзе. После бережного массажа матки двумя руками собирают переднюю брюшную стенку роженицы в продольную складку и предлагают женщине потужиться.
Б. Способ Гентера. Руки, сжатые в кулаки, располагают в области трубных углов матки и надавливают внутрь и вниз. Редко применяют.
В. Способ Креде-Лазаревича. После опорожнения мочевого пузыря проводят бережный массаж матки. Охватывают дно матки, располагая большой палец на ее передней поверхности, а остальные - на задней. Сжимая матку и надавливая на ее дно вниз и кпереди, выжимают послед.
При отсутствии эффекта применяют ручное отделение плаценты и выделение последа.
Для матери имеется риск кровотечения во время и после отделения плаценты, опасность задержки плаценты в матке. Послеродовое кровотечение является одной из основных причин материнской смертности. Его частота возрастает при наличии предрасполагающих факторов таких, как наличие абортов в анамнезе, многоплодная беременность, многоводие, слабость родовой деятельности, влагалищные оперативные роды. Наиболее частой причиной кровотечений в родах является нарушение свертывающей системы крови.
С целью профилактики кровотечения при нарушении свертывающий системы крови в конце первого периода родов показано капельное внутривенное введение свежезамороженной плазмы.
В настоящее время с профилактической целью применяется внутривенное и, реже, внутримышечное введение окситотических средств (окситоцин, эргометрин, метилэргометрин, синтометрин, синтоцинон) после рождения переднего плечика или после рождения плода, что ведет к уменьшению кровопотери. Среди осложнений при введении этих веществ отмечают тошноту, рвоту, головную боль и гипертензию. Окситоцин является более бережным препаратом, чем эргометрин. Одномоментное внутривенное введение окситоцина противопоказано при большой кровопотере, так как может вызвать резкое падение АД. Окситоцин обладает антидиуретическим действием и может в больших дозах вызвать водную интоксикацию.
Применяют также оральные окситотические таблетки, хотя эффект их не очень выражен.
Стимуляция сосков роженицы в третьем периоде родов оказалось такой же эффективной как внутривенное применение окситоцина. Способствует отслойке плаценты и раннее пережатие пуповины. При этом плацента наполнена кровью и при сокращении матки легче отслаивается.
При отсутствии признаков отделения плаценты через 10 - 15 минут после рождения ребенка показано внутривенное капельное введение окситоцина. Если, несмотря на введение окситоцина, признаки отделения плаценты и наружное кровотечение отсутствует, то через 30-40 минут после рождения плода показано ручное отделение плаценты и выделение последа.
После рождения последа необходимо убедиться в целостности плаценты, обратив внимание на патологии (инфаркты, гематомы, кисты и т.д.). При подозрении на дефект плаценты показано ручное обследование полости матки.
В течении 2-х часов после родов женщина находится в родильном блоке, за ней устанавливается тщательное наблюдение. При этом следует следить за общим состоянием родильницы (цвет кожных покровов, пульс, АД и температура тела), высотой дна матки, кровянистыми выделениями из половых путей. Средняя продолжительность родов у первородящих женщин равна 11-12 часов, у повторнородящих - 7-8 часов.
Общая продолжительность родов зависит от многих обстоятельств:
Тазовое предлежания плода - понятие обобщающее, свидетельствующее о том, что у входа в малый таз находится тазовый конец.
Классификация:
I. Ягодичные предлежания (сгибательные):
1) чисто ягодичные (неполные);
2) смешанные ягодичные (полные).
II. Ножные предлежания (разгибательные):
1) полные;
2) неполные;
3) коленное.
Частота тазовых предлежаний колеблется от 3 до 5%. Наиболее часто встречается чисто ягодичное предлежание (63-69%), реже - смешанное ягодичное (21-27%), ножное (3%), коленное (0,3%). Чисто ягодичное предлежание чаще отмечается у первородящих, смешанное ягодичное и ножное - у повторнородящих. Тазовое предлежание у повторнородящих наблюдается примерно в 2 раза чаще, чем у первородящих. По мере прогрессирования срока беременности число тазовых предлежаний уменьшается. Так, при сроке беременности 21-24 нед. тазовые предлежания встречаются в 33%, а при доношенной беременности - в 3-5%.
Материнская смертность при тазовом предлежании плода колеблется от 0 до 2% и обусловлена травматическими повреждениями (вплоть до разрыва матки), кровотечением с последующей инфекцией. Перинатальная смертность при различных методах родоразрешения колеблется от 0,5 до 22,2%.
Роды при тазовых предлежаниях могут протекать нормально, однако во время родов часто возникают осложнения, имеющие неблагоприятные последствия для плода, а иногда и для матери.
Роды при тазовом предлежании плода существенно отличаются от таковых при головном предлежании. Основным отличием является высокая перинатальная смертность, превышающая потерю детей при родах в головном предлежании в 4-5 раз. При родоразрешении через естественные пути у первородящих женщин с тазовым предлежанием плода перинатальная смертность повышается в 9 раз.
Возникающие осложнения при тазовых предлежаниях вызывают необходимость применения пособий и хирургических вмешательств, число которых значительно выше, чем во время родов в головном предлежании.
Повышенная частота преждевременных родов, гипоксии плода вследствие прижатия пуповины, а также травматичные роды в связи с ручными пособиями для извлечения ручек, плечевого пояса и головки плода создают условия для более высокой заболеваемости новорожденных. Так, 80 из 1000 детей, родившихся в тазовом предлежании, имеют травмы центральной нервной системы, общая частота заболеваемости новорожденных при родах в тазовом предлежании составляет 15-16%.
В связи с этим, роды при тазовом предлежании плода относятся к патологическим, а беременные и новорожденные - к группе повышенного риска.
Позиция и вид позиции определяются по спинке плода (так же, как и при головных предлежаниях).
Этиология
Причины тазовых предлежаний недостаточно ясны, условно выделяют следующие этиологические факторы, способствующие тазовому предлежанию:
Диагностика
1. Наружное акушерское исследование по Леопольду (высокое стояние дна матки до конца беременности; при пальпации над входом в малый таз определяется крупная, мягковатая, неправильной формы предлежащая часть плода, неспособная к баллотированию; в дне матки прощупывается головка - плотная, округлая, баллотирующая, нередко отклоняющаяся вправо или влево от средней линии живота).
2. Сердцебиение плода наиболее чётко прослушивается выше пупка (или на его уровне) справа или слева.
3. Во время родов наиболее отчётливые данные даёт влагалищное исследование при наличии достаточного открытия шейки матки и отсутствия плодного пузыря (при ягодичном предлежании прощупывается объёмистая, мягковатая часть, нередко определяются седалищные бугры, крестец, щель между ягодицами, заднепроходное отверстие, половые органы плода; можно прощупать паховый сгиб, а при смешанном ягодичном предлежании ещё определяются стопки плода; ножные предлежания распознаются легко).
4. УЗИ плода.
5. ЭКГ плода (желудочковый комплекс QRS плода обращен книзу, а не кверху, как при головном предлежании).
6. Амниоскопия.
Различают четыре варианта положения головки плода при тазовом предлежании (угол измеряется между позвоночником и затылочной костью плода):
1. Головка согнута (угол больше 110°).
2. Головка слабо разогнута («поза военного») - I степень разгибания (угол от 100 до 110°).
3. Головка умеренно разогнута - II степень разгибания (угол от 90 до 100°).
4. Чрезмерное разгибание головки («смотрит на звезды») - III степень разгибания (угол меньше 90°).
При диагностике тазового предлежания его необходимо дифференцировать с лицевым предлежанием плода, анэнцефалией, косым и поперечным положением плода.
Течение и ведение беременности
Во время беременности при тазовых предлежаниях плода отмечаются следующие осложнения: угроза прерывания беременности, гестоз, обвитие пуповиной, маловодие, задержка внутриутробного развития плода и др.
Тактика ведения беременности при установлении диагноза тазового предлежания до 28 нед. выжидательная, а после должна быть направлена на его предупреждение и совершенствование методов дородового исправления тазового предлежания плода на головное. С этой целью с 32-37 нед. беременности можно использовать консервативно-корригирующие гимнастические упражнения, например: лежа на кушетке, попеременно беременная поворачивается на правый и левый бок и лежит на каждом из них по 10 мин, процедуру повторяют 3 раза, занятия проводятся 3 раза в день в течение 7-10 дней.
Наружный профилактический поворот плода на головку (в 34-37 нед. беременности) в настоящее время не используют, так как это давало много осложнений и неоправданные перинатальные потери.
Если после применения корригирующей гимнастики не удается перевести тазовое предлежание в головное, то беременную с тазовым предлежанием плода при сроке 38-39 нед. необходимо госпитализировать в стационар для обследования и выбора рациональной тактики ведения родов.
Течение родов
Период раскрытия может быть нормальным, но часто осложняется несвоевременным излитием околоплодных вод. Наиболее часто это наблюдается при ножных предлежаниях. Это объясняется тем, что отсутствует пояс соприкосновения, который имеется при головном предлежании и все околоплодные воды во время схватки устремляются к нижнему полюсу пузыря, который и разрывается.
В момент излития вод может произойти выпадение петель пуповины и мелких частей плода, это осложнение при тазовых предлежаниях встречается в 5 раз чаще, чем при головном.
При тазовых предлежаниях нередко наблюдается слабость родовых сил - в 2,5 раза чаще, чем при головном предлежании. Несвоевременное отхождение вод в сочетании с затяжными родами неблагоприятны в отношении гипоксии плода и возможности инфицирования оболочек, плаценты, матки и плода.
Период изгнания. Особенности его связаны с тем, что по родовому каналу продвигается менее объёмная часть, чем головка и не может расширить родовые пути до такой степени, чтобы беспрепятственно прошел плечевой пояс и головка. Поэтому при вступлении плечевого пояса в таз могут возникнуть осложнения, опасные для плода: запрокидывание ручек, разгибание (ущемление в тазу) головки. При этих осложнениях рождение плечевого пояса и головки задерживается, плоду грозит гипоксия и гибель.
При прохождении через таз верхнего отдела туловища и головки неизбежно возникает сдавление пуповины, может быть отслойка плаценты. Если изгнание затягивается свыше 3-5 минут, то плод погибает.
Грозными осложнениями являются вколачивание ягодиц в таз (вследствие несоответствия размеров плода и таза матери или при слабости родовой деятельности), поворот плода спинкой кзади (подбородок над симфизом, разгибание (ущемление) головки).
При родах в тазовом предлежании нередко возникают родовые травмы у матери (разрывы шейки матки, влагалища, промежности, повреждение костного таза) и плода (разрывы мозжечкового намета, кровоизлияния, субдуральные гематомы, повреждение органов брюшной полости, спинного мозга и др.).
Биомеханизм родов включает в себя пять моментов:
1. Уменьшение размеров (сжатие) и опускание тазового конца в таз матери: поперечный размер ягодиц (linea intertrochanterica) в одном из косых размеров; передняя ягодица, обращённая к лону, опускается ниже задней, она играет роль проводной точки; на передней ягодице образуется родовая опухоль.
2. Внутренний поворот ягодиц: происходит в полости малого таза одновременно с поступательными движениями тазового конца; на дне таза linea intertrochanterica устанавливается в прямом размере выхода из полости таза; передняя ягодица подходит к лону, задняя - к крестцу.
3. Врезывание и прорезывание ягодиц: после прорезывания передней ягодицы область подвздошной кости плода упирается в лонную дугу, образуя точку фиксации; вокруг точки фиксации происходит сильное боковое сгибание туловища па проводной оси таза, во время которого рождается задняя ягодица и весь тазовый конец плода. При смешанном ягодичном предлежании ножки рождаются вместе с ягодицами, при чистом - после рождения туловища.
При ножном предлежании механизм родов в основном такой же, как и при ягодичном.
При тазовых предлежаниях часто возникают отклонения от типичного механизма родов, которые могут привести к неблагоприятным последствиям для плода:
а) на лице (I степень);
б) рядом с головкой (II степень);
в) рядом с затылком (III степень).
Объём головки вместе с ручками настолько увеличивается, что роды благополучно закончиться не могут без оказания немедленной помощи.
Ведение родов
Тактика родоразрешения при тазовом предлежании должна быть определена до родов. Выбор способа родоразрешения зависит от возраста женщины, срока беременности, числа родов в анамнезе, вида тазового предлежания, степени разгибания головки, предполагаемой массы плода, состоянии плода, «зрелости» шейки матки, размеров малого таза, сопутствующей экстрагенитальной патологии, осложнений данной беременности.
В настоящее время убедительно доказано, что перинатальная смертность при тазовом предлежании существенно повышается при крупном плоде (плод более 3600 г при тазовом предлежании принято считать крупным), а также при плоде с массой тела 1000-2000 г.
Роды в тазовом предлежании ведёт только врач и оказывает ручное пособие.
В периоде раскрытия осуществляют профилактику раннего отхождения вод и выпадения пуповины (постельный режим: роженица лежит на боку, куда обращена спинка плода). Сразу после излития вод производят влагалищное исследование.
Роды ведутся под мониторным контролем за сердцебиением плода и характером сократительной деятельности матки. Для оценки динамики родового процесса ведется партограмма (в норме скорость раскрытия шейки матки в активную фазу родов не менее 1,2 см/ч у первородящих и не менее 1,5 см/ч - у повторнородящих). При регулярной родовой деятельности (открытие шейки матки на 3-4 см) показано введение обезболивающих, спазмолитиков, возможна эпидуральная анестезия. Обязательна профилактика гипоксии плода.
При выявлении нарушений сократительной деятельности матки при тазовых предлежаниях плода чаще, чем при головном, следует решать вопрос о родоразрешении путем операции кесарево сечение.
С начала периода изгнания с целью профилактики слабости потуг рекомендуется внутривенное капельное введение утеротонических средств (окситоцин) и с целью профилактики спазма шейки матки в конце второго периода родов вводят 1мл 0,1% раствора сульфата атропина, но-шпу, папаверин или другие спазмолитики. Выделение мекония не может являться признаком гипоксии, поскольку он выделяется механически.
При прорезывании ягодиц необходимо произвести пудендальную анестезию, затем эпизиотомию.
Во втором периоде оказывается ручное пособие, направленное на сохранение членорасположения плода и следование естественному течению родов.
При родах в тазовом предлежании различают четыре этапа:
1. Рождение плода до пупка.
2. Рождение плода от пупка до нижнего угла лопатки.
3. Рождение плечевого пояса и ручек.
4. Рождение головки.
Роды ведутся относительно выжидательно, пока плод не родится до пупка, а затем, в течение 3-5 мин, необходима скорая и умелая акушерская помощь.
В нашей стране наибольшее распространение при чисто ягодичном и ножных предлежаниях получили ручные пособия по методу Н.А. Цовьянова (1929 г.) и метод Морисо-Левре-Ляшапель для выведения последующей головки плода. За рубежом применяется метод Брахта или Вермелина, а при выведении головки - методы Морисо-Левре-Файта, Виганда-Мартина или щипцы Пайпера.
Ручное пособие по Цовьянову I при чисто ягодичном предлежании способствует сохранению членорасположения плода и профилактике осложнений (запрокидывание ручек, разгибание головки).
После прорезывания ягодиц большие пальцы рук располагают на прижатых к животу бедрах плода, а остальные 4 пальца обеих рук - на поверхности крестца; по мере рождения туловища пальцы акушера продвигаются к половой щели (туловище следует удерживать так, чтобы не образовался задний вид). При прорезывании плечевого пояса выпадают ручки, при этом туловище опускают вниз, а затем поднимают вверх (освобождается задняя ручка). Одновременно с задней ручкой выпадают ножки плода. После этого из половой щели появляется подбородок плода, при сильной потуге - рождается головка (при этом туловище направляют кверху параллельно брюшной стенке). Для удержания головки в согнутом состоянии необходимо, чтобы ассистент осторожно надавливал рукой на дно матки, чтобы оно все время находилось в соприкосновении с опускающейся головкой.
При ножных предлежаниях оказывают ручное пособие по Цовьянову II - предупреждают преждевременное рождение ножек до полного раскрытия маточного зева (плод как бы «садится на корточки», то есть искусственно создаётся более выгодное смешанное ягодичное предлежание).
Как только ножки плода рождаются во влагалище, они удерживаются в согнутом состоянии до полного раскрытия маточного зева ладонью, приложенной к вульве и промежности. При установлении полного раскрытия маточного зева (сильное выпячивание промежности, зияние заднепроходного отверстия, частые и энергичные потуги, стояние контракционного кольца на 5 поперечных пальцев выше лобка), противодействие ножкам больше не оказывают.
Этот способ может быть использован и при смешанном ягодичном предлежании, пока тазовый конец плода не опустится до выхода из малого таза.
Ручное пособие по Цовьянову не всегда предупреждает выпадение ножек, запрокидывание ручек и затруднения при выведении ручек и головки плода, поэтому прибегают к классическому ручному пособию - совокупность приёмов, имеющих целью освобождение ручек и головки плода, рождающегося в тазовом предлежании. Оказывается при самопроизвольных родах после рождения туловища до нижнего угла лопаток или при пособии по Цовьянову, если рождение плечевого пояса и головки не совершается в течение 2-3 мин.
Рождающееся туловище поддерживают до появления нижнего угла лопаток. После этого освобождают ручки, используя следующие приемы: родившиеся ножки отводят вверх и в сторону, противоположную от пахового сгиба роженицы, первой выводят «заднюю» ручку (II и III пальцы одноименной руки акушера скользят по спинке до локтевого сгиба, ручку сводят книзу, не отводя от туловища, то есть «умывательное» движение). После этого туловище плода поворачивают на 180°, чтобы вторую ручку теми же приёмами освободить со стороны крестца. После выведения ручек освобождают головку приемом Морисо-Левре-Ляшапель: туловище плода акушер «усаживает верхом» на предплечье руки и II или Ш палец этой руки вводит во влагалище, а затем в ротик плода, надавливая на нижнюю челюсть и сгибая ее; вторую руку располагают на плечиках плода, причем II и III пальцы находятся «вилообразно» по сторонам шеи плода, что обеспечивает возможность тракции. Сначала тракции производят кзади (книзу), когда подзатылочная ямка подойдёт под симфиз - влечение совершают кпереди (кверху). При этом вначале появляются подбородок, личико и вся головка. Во время освобождения головки ассистент помогает извлечению головки, оказывая на нее давление сверху через брюшную стенку.
В третьем периоде родов следует проводить профилактику кровотечений метилэргометрином или окситоцином (внутривенно капельно).
Послеродовый период у большинства родильниц протекает нормально, однако послеродовые заболевания наблюдаются чаще, чем при головных предлежаниях.
В настоящее время при ведении беременных с тазовым предлежанием плода большинство акушеров считают целесообразным расширение показаний к кесареву сечению (в 80-90% случаев; во многих клиниках мира при тазовом предлежании плода всегда проводится кесарево сечение).
Показания к кесареву сечению во время беременности при тазовом предлежании плода:
Показания к кесареву сечению в родах при тазовом предлежании плода:
Таким образом, самопроизвольные роды при тазовом предлежании оправданы при средней массе тела плода, нормальных размерах таза, отсутствии тяжёлых заболеваний и акушерских осложнений, в остальных случаях более оправдано кесарево сечение.
Помимо пособий, оказываемых при родах в тазовом предлежании, имеются ещё операции, применяемые при тазовых предлежаниях. Классическое ручное пособие мы оказываем почти при каждом случае тазового предлежания, тогда как при извлечении (экстракции) плода за тазовый конец мы искусственно воспроизводим все четыре этапа родов, то есть, извлекаем плод от пяток до темени и по строгим показаниям под наркозом.
Различают два способа этой операции: извлечение за паховый сгиб и извлечение за ножку (ножки).
Показания к операции извлечения плода за тазовый конец:
Сразу после операции классического акушерского поворота плода на ножку.
Условия для операции:
Соответствие размеров плода (головки) и таза роженицы.
Отсутствие плодного пузыря.
Опорожненный мочевой пузырь.
I. Операция извлечение плода за тазовый конец (за паховый сгиб) (при чистом ягодичном предлежании) состоит из четырех моментов:
3-й и 4-й моменты - освобождение ручек и головки производится так же, как при классическом ручном пособии при тазовом предлежании.
II. Операция извлечение плода за ножку (ножки) (при полном или неполном ножном и смешанном ягодичном предлежаниях) легче, чем предыдущая, так как с самого начала можно хорошо захватить ножку и удобно тянуть за неё:
1. Ножку захватывают всей рукой в области коленного сустава, извлечение производится книзу, вторая ножка рождается самостоятельно; после рождения ножек и тазового конца плод захватывают так, как указано выше, и извлекают до уровня пупочного кольца.
2-й, 3-й и 4-й моменты аналогичны операции извлечения плода за тазовый конец (за паховый сгиб).
III. Инструментальное извлечение плода за паховый сгиб (крючком, петлей, специальными щипцами) возможно только на мёртвом плоде.
IV. Применение обычных щипцов для извлечения за тазовый конец не применяется в связи с большим процентом неудач и травматизма плода.
V. Операция - профилактическое низведение ножки - не производится.
Профилактика
Необходимо своевременно выявлять данную патологию, содействовать переходу в головное предлежание, а при устойчивом тазовом предлежании - дородовая госпитализация для выработки оптимального плана ведения родов.
Лекция 6. Многоплодная беременность
Многоплодной называется беременность, при которой происходит одновременное развитие в матке двух и более плодов. Дети, родившиеся при многоплодной беременности, называются близнецами (gemini). Одновременное развитие нескольких плодов - обычное явление у мелких млекопитающих, однако у крупных представителей, равно как и у человека, это является исключением, правда, не столь уж редким, ибо двойни наблюдаются с частотой примерно 1 раз на 80 родов, а по правилу Геллина, на 87 одноплодных родов приходится 1 двойня, на 87 двоен приходится одна тройня и т.д. Иными словами, беременность двойней наблюдается наиболее часто и составляет 1:90; частота трёх близнецов составляет 1:902, четырёх 1:903. На 10 млн. родов встречаются одни сиамские близнецы.
В среднем частота многоплодной беременности составляет 0,4-1,6% и рассчитывается как отношение числа многоплодных родов к общему числу родов. Низкий уровень данного показателя (2-7 на 1000 беременностей) регистрируется в Японии, Тайване, а также в России и Беларуси - 0,74%. Средний уровень (9-20) наблюдается в Африке, Америке, Азии и Океании. Высокий уровень (более 20) определяется в Нигерии, Зимбабве, Доминиканской республике, на Багамских и Сейшельских островах. Специальные ультразвуковые исследования показывают, что частота многоплодной беременности у человека, возможно, более высокая. Однако в 50% случаев многоплодная беременность не распознаётся в связи с высокой частотой самопроизвольных абортов в ранние сроки беременности или спонтанным рассасыванием одного из эмбрионов. Известно, что одно из восьми зачатий начинается как двойня; одно из 4 естественных зачатий одним плодом завершается одноплодными родами, а из двоен только 1 зачатие из 50 завершается родами.
Этиология и патогенез
Причины многоплодной беременности изучены недостаточно. Определённое значение имеет наследственность. Многоплодная беременность чаще встречается в семьях, где мать, отец или оба родителя - из двойни. Способность производить несколько плодов одновременно наследственная и передаётся не только женскому, но и мужскому потомству. То, что при многоплодной беременности наследственность с материнской стороны играет большую роль, давно известно, и данному факту почти всегда можно получить подтверждение, если осведомляться об этом у матерей. Менее знакомо и труднее объяснить, но достоверно установлено, что и с отцовской стороны может существовать наследственная предрасположенность к многоплодию. Как обнаружил Gaehlert при обработке генеалогических таблиц, которые дают возможность проследить плодовитость отдельных фамилий на несколько поколений назад, данный признак даже усиливается с течением времени, и в особенности это заметно, когда оба супруга происходят из предрасположенной фамилии. Unicum своего рода представляет случай, опубликованный H.X. Boër в 1808 году, "удивительной плодовитости одной бедной женщины в Вене", которая имела 11 только многоплодных родов, а именно, 3 раза двойни, 6 раз тройни и 2 раза четверни, в общей сложности, следовательно, произвела на свет 32! Муж был один из близнецов, а жена одна из четверни. Подобного рода «казусы» можно найти и в русскоязычной литературе.
Определённое значение придают возрасту и количеству родов у женщины: вероятность многоплодной беременности повышается с увеличением возраста и количества родов, поскольку усиливается продукция гонадотропинов. Многоплодной нередко бывает беременность после стимуляции овуляции. Кроме того, известно, что после приёма оральных контрацептивов в течение длительного времени (более 6 месяцев) и зачатия в пределах одного месяца после их отмены, вероятность наступления беременности двумя плодами возрастает вдвое.
Имеется рост многоплодной беременности в связи с использованием современных репродуктивных технологий, так как спонтанный уровень возникновения двоен стабилен. К тому же имеет значение то, что женщины в современном обществе откладывают рождение детей на возраст 30-40 лет, что само по себе является фактором возникновения многоплодия. В Великобритании 50% детей, родившихся после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона (ЭКО и ПЭ), происходят из многоплодной беременности. В США 32% родов после ЭКО - двойни, 7% - тройни.
Многоплодная беременность находится как бы на границе нормального и патологического акушерства, но с учетом того, что перинатальная смертность в 3-7 раз выше, чем при одноплодной беременности, а материнская - в 2-4 раза выше, ее следует трактовать как патологическое состояние.
Существует два вида беременности двойнями - двуяйцевые и однояйцевые двойни.
Происхождение двуяйцевых близнецов может быть обусловлено:
1) одновременной овуляцией и последующим оплодотворением двух и более яйцеклеток, созревших в разных фолликулах одного яичника;
2) одновременной овуляцией и последующим оплодотворением двух и более яйцеклеток, созревших в разных фолликулах в обоих яичниках;
3) овуляцией и оплодотворением 2-х и более яйцеклеток, созревших в одном фолликуле.
Такие двойни являются бихориальными и биамниотическими, т.е. каждый плод имеет собственную амниотическую оболочку и отдельную плаценту, которые располагаются на разных стенках матки или рядом друг с другом. Следует указать на особые случаи зарождения двуяйцевых близнецов. Не исключено, что две яйцеклетки могут быть оплодотворены сперматозоидами разных половых партнёров, если половые сношения с двумя мужчинами последовали одно за другим через короткое время. Если такой феномен наблюдался в экспериментах на животных, то у людей подобные варианты не описаны, хотя теоретически возможны. Уже древние римляне знали: pater semper incertus - отец всегда сомнителен!
Предположение, что возможно также оплодотворение яйцеклетки, овулировавшей на фоне уже существующей беременности, следует отвергнуть, так как созревание фолликула и овуляция на фоне текущей беременности невозможна из-за высокого уровня прогестерона.
При двуяйцевой двойне каждое из плодных яиц образует свою водную и свою ворсинчатую оболочку, из которых в дальнейшем развивается для каждого плода своя плацента с самостоятельной сетью фетальных сосудов. Обе плаценты нередко остаются разделёнными. Иногда края обеих плацент настолько тесно примыкают друг к другу, что как бы сливаются в одно целое, но ворсинчатая и водная оболочки каждого эмбриона остаются разделёнными. Двуяйцевые двойни могут быть однополыми и разнополыми.
Происхождение однояйцевых близнецов может быть обусловлено разделением на две части эмбриона в стадии дробления, вследствие чего из каждой части образуется зародыш.
Если деление зиготы происходит в течение 3-4 дней эмбрионального периода (до формирования морулы), двойня будет дихориальной диамниотической (30% всех монозиготных двоен). В случае деления между 5-8 днём (морула сформирована, клетки хориона дифференцированы), образуется монохориальная диамниотическая двойня (70%). Если подобные процессы происходят после 8-го дня эмбрионального развития, образуется монохориальная моноамниотическая двойня (1-2% всех монозиготных двоен), что влечёт за собой крайне высокий риск перинатальной смертности. При разделении после 13-го дня возникают пороки развития и сращения (так называемые сиамские близнецы). Однояйцевые близнецы всегда однополы и внешне очень похожи друг на друга; они составляют треть общего количества двоен.
Диагностика
Диагностика многоплодной беременности представляет определённые трудности, особенно в её ранние сроки. Естественно, чем больше срок беременности, тем точнее диагноз. Клиническими признаками многоплодной беременности являются:
К важным клиническим критериям, позволяющим заподозрить многоплодную беременность, относятся также семейная предрасположенность к рождению близнецов, наступление беременности после приёма средств, стимулирующих зачатие. Достоверные признаки многоплодной беременности выявляются при фоно- и электрокардиографии плодов, рентгенологическом исследовании, но в современных условиях они не применяются. Оптимальным методом диагностики многоплодной беременности является ультразвуковое исследование (УЗИ), с помощью которого многоплодие диагностируется в 100% случаев с 6 недель беременности. Ультразвуковое исследование позволяет дифференцировать многоплодную беременность от многоводия, пузырного заноса и крупных размеров плода. Считается целесообразным его проведение в 9-11, 18-20 и 24-26 недель беременности, что позволяет не только осуществить раннюю диагностику многоплодной беременности, но и выявить аномалии развития плода, расположение плацент, срок беременности и др.
УЗИ на ранних сроках почти всегда позволяет точно распознать двойню, кардинальным эхопризнаком которой является обнаружение в матке двух или нескольких эмбриональных жидкостных образований (амнионы). Эхографические симптомы и закономерности динамики роста такие же, как и в случае беременности одним плодом. При ультразвуковом исследовании в раннем сроке необходимо визуализировать так называемый λ-признак - утолщение амниотической перегородки у основания, что является признаком бихориальности. Кроме того, можно четко визуализировать анэмбрионию одного из плодных яиц.
Осложнения
Типичными осложнениями многоплодной беременности являются:
1) угроза прерывания беременности;
2) железодефицитная анемия;
3) гестоз;
4) задержка внутриутробного развития близнецов и их диссоциированное развитие;
5) фето-фетальный трансфузионный синдром;
6) пороки развития (у одного или обоих плодов);
7) антенатальная гибель одного или обоих плодов.
При многоплодной беременности к организму женщины предъявляются повышенные требования. Все органы и системы функционируют с большим напряжением. Беременные часто жалуются на утомляемость, одышку, учащённое мочеиспускание, запор. Нередко возникает расширение вен нижних конечностей.
Одним из наиболее частых осложнений являются преждевременные роды. Их частота колеблется от 30 до 50%. Основной причиной преждевременного развития родовой деятельности служат перерастяжение мышечных волокон матки и сниженный маточно-плацентарный кровоток. Чрезмерный рост матки обусловливает раннее раскрытие шейки матки, что создаёт возможность контакта плодных оболочек с бактериальной флорой влагалища и приводит к развитию амнионита, способствующего преждевременному разрыву плодных оболочек.
Самый серьезный фактор, влияющий на неонатальную смертность - малая масса тела плодов в связи с преждевременными родами (36-50%), поэтому лечение угрозы прерывания беременности - важнейший фактор профилактики перинатальных потерь.
Принципы лечения невынашивания не отличаются от таковых при одноплодной беременности:
1) лечебно-охранительный режим - нормализация тонуса матки;
2) положение на боку, что ведет к уменьшению давления на шейку матки и улучшению маточно-плацентарного кровотока;
3) профилактический токолиз с 20 недель β-адреномиме-тиками per os курсами по 2-4 недели с перерывом 1-2 недели, что, помимо прочего, улучшает МПК;
4) контроль за развитием истмико-цервикальной недостаточности и, при необходимости, своевременная коррекция ее;
5) санация влагалища с целью профилактики преждевременного разрыва оболочек;
6) при реальной угрозе скорого наступления преждевременных родов назначают глюкокортикоиды для ускорения созревания легких у плода по общепринятым схемам.
Железодефицитная анемия возникает у каждой третьей беременной с многоплодной беременностью уже с 1-го триместра. У этих же пациенток чаще наблюдается и задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР).
Высокая степень напряжённости адаптационных механизмов при многоплодии приводит к возникновению гестозов в 12,9-40% случаев, что в 2-3 раза выше, чем при одноплодной беременности (2-14%). Поздние гестозы возникают раньше (в 26-36 недель беременности) и нередко протекают чрезвычайно тяжело. Часто отмечается нарушение оттока мочи и появление гестационного гидронефроза.
ФПН (фетоплацентарная недостаточность) - довольно частый спутник многоплодной беременности. Масса плацент женщин, родивших двойню, меньше, чем при одноплодной беременности, в них больше макроскопически выраженных инфарктов. Нормальное микроскопическое строение плацент отмечено лишь у 6,4% пациенток, близкое к нормальному по адекватности кровотока - у 22,3%. В 37% случаев диссоциированного развития близнецов выявляется неравномерное созревание котиледонов, в 33,8% наблюдается гиповаскуляризация ворсин, а в 1,6% - обнаруживается вариант эмбриональных ворсин. Отставание роста ворсинчатого дерева наблюдается чаще во 2-м - начале 3-го триместра. Меньшая масса плода определяется меньшей массой плаценты, локализованной в нижних отделах матки, которые хуже кровоснабжаются. Увеличение диссоциации масс близнецов коррелирует с увеличением частоты патологического недозревания плацент. Наиболее выраженные изменения наблюдаются в монохориальных последах.
При проведении ультразвуковой биометрии, позволяющей своевременно выявить признаки плацентарной недостаточности и другие отклонения в состоянии плодов, выделяют 5 типов развития близнецов:
4. Физиологическое развитие одного плода и гипотрофия второго.
5. Гипотрофия у обоих плодов при наличии сопутствующей диссоциации.
6. Врождённая патология плодов - 11,5%; (пороки только одного плода встречаются в 83%, обоих плодов - в 17% случаев).
7. Антенатальная гибель одного из плодов - 4,1%.
Выявление диссоциации во 2-м триместре является неблагоприятным признаком (перинатальная смертность в 4 раза выше, чем при недиссоциированном развитии), если же имеется сочетание гипотрофии с диссоциацией, то прогноз ещё хуже. Большое значение имеет патология плаценты и пуповины.
Частота фето-фетального трансфузионного синдрома (ФФТС) составляет 20%, а перинатальная смертность при этом - 60-100%. Синдром обусловлен наличием патологического шунтирования крови от одного плода другому в связи с наличием сосудистых анастомозов, что чаще наблюдается в монохориальных плацентах. Возникновение ФФТС у дизигот считается казуистикой. При данном осложнении один плод является донором, и у него наблюдается задержка внутриутробного развития, а другой плод - реципиентом, что приводит к развитию у него водянки из-за перегрузки объёмом, кардиомегалии, гипертрофии желудочков.
Сосудистые анастомозы при монохориальных двойнях наблюдаются в 49-100% , и они существуют в виде двух типов:
Еще в 19-м веке путем введения в сосуды пуповины красящих веществ Hyrtl и Schatz смогли доказать, что в случае монохориальных двоен как артериальные, так и венозные сосуды обоих плодов образуют в плаценте анастомозы между собою, а на границе обеих сосудистых областей находятся ворсинки, в которых приводящая артерия принадлежит одному плоду, а отводящая вена другому, и, таким образом, в них совершается «третий», общий обоим плодам круг плацентарного кровообращения.
В норме все анастомозы функционируют в двух направлениях, и сосудистая сеть сбалансирована. При ФФТС в наличии только артериовенозные анастомозы с кровотоком в одну сторону и небольшим количеством или вообще полным отсутствием поверхностных анастомозов, которые не компенсируют шунтирование крови. Ультразвуковой диагноз возможен с 16-24 недель. Лечение осуществляется путем эндоскопической лазерной коагуляции анастомозирующих сосудов под ультразвуковым контролем. Эффективность этой процедуры составляет 70% (при условии рождения хотя бы одного живого плода). Технически это выполняют следующим образом: под контролем УЗИ в полость амниона вводят фетоскоп, находят пересекающие перегородку сосуды и коагулируют их, после чего дополнительно проводят дренаж - извлекают околоплодные воды. Консервативное лечение заключается в амниоцентезе и извлечении околоплодных вод, что может проводиться неоднократно. Эта процедура снижает риск преждевременных родов, а эффективность ее колеблется от 30 до 80%.
В случае антенатальной гибели одного из плодов в 1-м триместре беременность у второго плода может нормально продолжаться. Погибший плод рассасывается, и о его существовании можно «догадаться» лишь при тщательном и квалифицированном исследовании последа, когда на плодовых оболочках обнаруживаются утолщения, содержащие остатки эмбриональной ткани. При гибели плода в начале второго триместра формируется мумифицированный (бумажный) плод. Он обычно рождается вместе с плацентой.
Тактика ведения беременности при внутриутробной гибели одного из плодов зависит от хориальности. При монохориальной двойне основной причиной гибели служит ФФТС, а при бихориальной - ЗВУР и оболочечное прикрепление пуповины. Во 2-3 триместре «мёртвая плацента» выделяет цитокины и простагландины, и в 90% случаев беременность прерывается в течение 3-х недель после гибели одного из плодов (недоношенность - основная причина неблагоприятного исхода для второго плода). ДВС-синдром вследствие всасывания тканей мёртвого плода наблюдается редко и при пролонгировании беременности более 4-5 недель. Риск гибели второго плода или повреждения его мозга составляет 5-10% при бихориальной двойне и 25% при монохориальной. В патогенезе имеют значение эпизоды выраженной гипотензии как следствия перераспределения крови от живого плода в фетоплацентарный комплекс погибшего. При гибели одного из плодов и наличии бихориальности показана выжидательная тактика с последующим родоразрешением через естественные родовые пути. При монохориальной двойне показано кесарево сечение сразу же после гибели одного из плодов до гипоксического повреждения головного мозга второго плода.
Частота врождённых аномалий развития при многоплодной беременности составляет 10-17%.
Имеется 3 группы дефектов:
Диагностика сросшихся близнецов возможна с первого триместра, а прогноз зависит от места и степени сращения, поэтому, помимо УЗИ, необходимо выполнить ЯМР. Сросшиеся близнецы встречаются с частотой 1 на 30000-100000 и всегда моноамниотические. 75% имеют женский пол. Стереопаги (сращение с полной автономией внутренних органов) - 10%, торакопаги - 18%, торакоомфалопаги - 28%, омфалопаги - 10%, краниопаги - 6%. Тактика ведения беременности зависит, кроме всего прочего, и от желания родителей.
Существует множество литературных описаний сросшихся близнецов.
В 1495 году от рождества Христова родила женщина в Бирштаттине, деревне, лежащей между Бензеном и Вормсом, двух детей, головы которых срослись спереди, и когда одна шла вперёд, другая должна была пятиться задом, если одна ложилась на правый бок, то другая должна была лежать на левом. Лбы у них совершенно срослись, так что ни одна из них не могла смотреть вперёд, а только в стороны. Прожили они не более 10 лет. Когда одна умерла, нужно было отрезать мёртвую от живой, а так как тогда у живой голова спереди осталась открытой, она тоже вскоре умерла».
Не меньшее любопытство вызывали сёстры Хелена и Юдит, родившиеся в Венгрии в 1701 году. Они срослись в нижнем отделе позвоночника. В 12 лет сёстры по распоряжению епископа были помещены в монастырь, где они умерли в возрасте 21 года почти одновременно. В теологических спорах, которые велись вокруг них, обсуждалось, представляют ли души обеих сестёр одно чудовище, как их тела, является ли каждая из них отдельной личностью, надо ли было крестить обеих, какое действие имела бы божья милость, если бы одна из сестёр совершила преступление и была бы осуждена на наказание в аду. После их смерти широко обсуждалась «проблема» их воскрешения из мёртвых. Так существа, достойные сожаления сами по себе, становились жертвами религиозных предрассудков.
Поистине всемирно известными стали родившиеся в 1811 году в Сиаме, нынешнем Таиланде, близнецы Энг и Чанг, по которым вся группа близнецов, сросшихся между собой в каком-либо участке тела, получила название сиамских.
Энг и Чанг были соединены в области грудины, так что сначала были обращены лицом друг к другу. Но уже в детские годы они могли стоять почти боком друг к другу. В первые годы мать прятала мальчиков, потому что король Сиама преследовал уродливых детей, якобы приносящих ему несчастья. Но позже они стали известны, начали заниматься хозяйством, выучились умело грести, ловить рыбу и хорошо плавали. Когда им было 16 лет, один английский капитан выторговал их у одинокой, жившей в нищете матери и привёз в США, где показывал за плату. Позже Энг и Чанг добились независимости и сами предпринимали длительные путешествия по Северной Америке и Европе, зарабатывая тем, что показывали себя в цирках и варьете.
В 32 года они женились на дочерях американского священника, купили себе ферму. У Чанга было 12 детей, у Энга - 10. Каждая жена жила в собственном доме, и братья по очереди навещали свои семьи. Каждый был вынужден разделять семейную жизнь брата в качестве гостя и присутствовать при сексуальной близости. С возрастом между ними увеличивалась вражда. Они были довольно разными по характеру. Энг, по свидетельству очевидцев, был добродушным и неглупым человеком, Чанг, напротив, раздражительным, ворчливым и недалёким, имевшим сильное пристрастие к алкоголю. Энг был трезвенником и заявлял (несмотря на то, что был связан с братом общим кровообращением), что не ощущает никакого действия алкоголя. Они часто бранились, иногда дрались и даже один раз судились друг с другом.
Они обращались ко многим знаменитым хирургам, стремясь отделиться друг от друга. Но никто не решился на такую операцию. Специалисты того времени подчёркивали, что Чанг и Энг являются психически независимыми, полностью самостоятельными индивидуумами. Умерли они в 1874 г. Чанг простудился, заболел воспалением лёгких и скончался. Через два часа после этого наступила смерть и у Энга. Они были первыми известными сросшимися близнецами, дожившими до пожилого возраста.
В 1878 году в Богемии родились сёстры Роза и Йозефа Блажек. Они были сросшимися в крестце и копчике, имели раздельные органы нижней части живота, но только одну выделительную систему. Роза по сравнению с сестрой была более энергичной и умной. Обе умерли в 45 лет.
Большую известность получила также филиппинская пара сросшихся в области седалищ близнецов Лючио и Симпличио Година. Они были женаты на сёстрах однояйцевых близнецов, очень любили спорт, быструю автомобильную езду, увлекались теннисом и бегом на роликовых коньках. Однажды Лючио, как виновник дорожного происшествия, избежал наказания только благодаря тому, что судья не решился послать в тюрьму невиновного Симпличио. Когда в 1936 году Лючио заболел и умер, Симпличио был тотчас же оперативно отделён от него, однако через несколько дней он тоже умер.
Течение родов
Течение родов при многоплодной беременности может быть нормальным. После раскрытия шейки матки рождается сначала один плод, а затем наступает изгнание последующего. После рождения детей плацента каждого плода отделяется от стенки матки и рождаются последы. Однако течение родов часто осложняется. Кроме высокой частоты преждевременных родов возможны и другие осложнения: преждевременное и раннее излитие околоплодных вод (15-30%), аномалии родовой деятельности (10-30%), преждевременная отслойка плаценты второго плода, гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде. Развитие слабости родовых сил связано с перерастяжением матки и снижением её сократительной способности в связи с наличием двух или более плацент, что ведёт к выключению из сократительной деятельности значительной части миометрия. Неправильные положения и предлежания плода при многоплодной беременности встречаются в 5-10 раз чаще, а тазовое предлежание - в 8-10 раз чаще, чем при беременности одним плодом.
В процессе родов плоды могут испытывать гипоксию в связи с нередким патологическим течением родового акта. Указанные осложнения значительно повышают частоту оперативных вмешательств и пособий при родах.
При ведении родов у беременных с многоплодием важным является вопрос выбора способа родоразрешения - через естественные родовые пути или посредством кесарева сечения. В идеальных случаях решение должно быть принято до родов или с их началом.
Очень важную роль в выборе способа родоразрешения играет положение плодов. Если оба плода находятся в головном предлежании, то при отсутствии акушерских показаний роды проводят через естественные родовые пути. Если первый плод в тазовом предлежании, а второй в головном, то показано кесарево сечение вследствие возможного так называемого «сцепления» близнецов.
Если первый плод находится в головном предлежании, а второй в тазовом - возможны варианты. Одни акушеры рекомендуют проведение кесарева сечения в плановом порядке, другие - ведение родов через естественные родовые пути и соответствующие акушерские пособия для второго плода, третьи рекомендуют поворот второго плода в головное предлежание под контролем УЗИ (эффективность 73%). Если масса второго плода в тазовом предлежании менее 1500 г, то предпочтительнее выполнить кесарево сечение, так как в подобной ситуации значительно повышается риск внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) у плода при самопроизвольных родах. Если масса превышает 1800-2000 г, то не отмечено разницы в перинатальном исходе. В случае поперечного положения первого или второго плода наиболее оптимальным способом родоразрешения следует считать кесарево сечение, так как различные виды поворота плода для исправления поперечного положения весьма травматичны и могут вести к неблагоприятным последствиям. Следует считать оправданным выполнение кесарева сечения на втором плоде в случае отсутствия возможности бережного родоразрешения после самопроизвольных родов первого плода. При наличии тройни однозначно следует выполнить кесарево сечение. Кесарево сечение проводится и при сращении близнецов. Остальные случаи оперативного родоразрешения связаны с обычными акушерскими показаниями.
Для профилактики слабости родовой деятельности, особенно в период изгнания, необходимо внутривенное капельное введение окситоцина. Одновременно осуществляют мероприятия по профилактике гипоксии плода. После рождения первого плода тщательно перевязывают плодный и материнский конец пуповины. Это необходимо потому, что в данной ситуации невозможно определить, является двойня однояйцевой или разнояйцевой. При однояйцевой двойне второй плод может погибнуть от кровопотери через пуповину первого плода, если она не перевязана. Кроме потери крови вторым плодом через пуповину первого возможна преждевременная отслойка плаценты второго плода, возникающая в интервале между рождением близнецов. После рождения первого плода производят наружное исследование, выясняют положение второго плода и характер его сердцебиения. При хорошем состоянии роженицы, продольном положении второго плода через 10-15 минут после рождения первого ребёнка вскрывают плодный пузырь, под контролем руки медленно выпускают воды и предоставляют роды естественному течению. Если сокращения матки недостаточны, проводят родостимуляцию окситоцином или простагландинами. При выявлении внутриутробной гипоксии второго плода, кровотечения вследствие отслойки плаценты немедленно вскрывают плодный пузырь и приступают к оперативному родоразрешению, учитывая подготовленность родовых путей и возможность быстрого родоразрешения.
Третий период родов требует особенного внимания, тщательного наблюдения за состоянием роженицы и количеством теряемой ею крови. Следует продолжить внутривенное капельное введение окситоцина или дополнительно ввести утеротоники. При возникновении кровотечения немедленно принимают меры к удалению последа из полости матки. Родившийся послед (последы) тщательно осматривают, чтобы убедиться в целости и установить однояйцевое или двуяйцевое происхождение двойни. В первые часы после родов внимательно наблюдают за состоянием родильницы, сокращением матки и количеством крови, выделяющейся из половых путей.
Особенности беременности после ЭКО (экстракорпорального оплодотворения): репродуктивные потери после ЭКО составляют 29%, угроза прерывания у этих беременных достигает частоты 80%. После ЭКО чаще наблюдается гипотрофия без диссоциации, ФПН, многоводие, раннее начало гестоза, реже отмечается варикозное расширение вен и железодефицитная анемия (результат адекватной подготовки к беременности). После ЭКО в родах осложнений меньше, но чаще врачи не решаются на проведение родов через естественные родовые пути, учитывая «высокую стоимость» наступившей беременности, а выполняют кесарево сечение.
Материнская смертность при многоплодной беременности в мире примерно в 2-3 раза выше таковой при одноплодной беременности.
Структура материнской смертности:
1) кровотечения;
2) гестоз;
3) сепсис;
4) непрямые причины материнской смертности;
5) эмболия околоплодными водами;
6) тромбоэмболия легочной артерии;
7) осложнения анестезии (остановка сердца, трудности интубации, аспирационный синдром);
8) другие причины.
Имеют значение такие отягощающие моменты, как нерегулярность наблюдения, отсутствие дородовой госпитализации, запоздалая диагностика осложнений, недостаточный объём лечения, необоснованное пролонгирование беременности, недостаточная антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, неадекватный выбор стационара для родоразрешения.
Перинатальная смертность при многоплодной беременности значительно выше перинатальной смертности при одноплодии.
Пути снижения перинатальных потерь:
1) плановая профилактическая госпитализация в 18-23 и 31-34 недели, поскольку это «критические сроки» для многоплодной беременности по угрозе прерывания беременности, развитию анемии и гестоза;
2) обязательная дородовая госпитализация в 36 недель беременности в стационары, где имеется высококвалифицированная акушерская, неонатальная и анестезиологическая службы;
3) тщательное определение возможности родоразрешения через естественные родовые пути, что возможно у соматически здоровых женщин не старше 28 лет с самостоятельно наступившей многоплодной беременностью, неосложнённым её течением, удовлетворительном состоянии всех плодов и головном предлежании 1-го плода;
4) роды через естественные родовые пути следует вести под мониторным контролем за состоянием всех плодов и сократительной деятельностью матки, в родах производить профилактику гипоксии плодов, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах;
5) при стимулированном многоплодии, особенно при 3-х и более плодах, применять метод редукции, оставляя не более 2-х эмбрионов на ранних сроках (6-7 недель).
Гестоз (поздний токсикоз беременных, поздний гестоз беременных, ОПГ-гестоз, ЕРН-гестоз) - синдром полиорганной и полисистемной функциональной недостаточности, развивающийся во время беременности. Характеризуется классической триадой симптомов, поэтому используется термин ОПГ-гестоз, ОПГ-комплекс, ОПГ-синдром (О-отеки, П-протеинурия, Г-гипер-тензия), или, в иностранной транскрипции, ЕРН-gestosis (E-edema, P-proteinuria, H-hypertension). Однако единая терминология данного синдрома отсутствует.
Частота гестоза составляет 7-10% ко всем беременным в развитых странах и превышает 20% в развивающихся. В структуре причин материнской смертности занимает 2-3 место и составляет 15-25%. Перинатальная смертность колеблется от 15 до 30‰, заболеваемость - от 640 до 780‰, преждевременные роды - 20-30%.
Классификация
Единой общепринятой классификации гестозов в настоящее время нет.
В целом, осложнения в ранние сроки беременности (I триместр) называют токсикозами (рвота беременных (emesis gravidarum), слюнотечение (ptyalismus)), а если симптомы наиболее выражены во II и III триместрах - речь идет о гестозе. Принципиальное отличие между ними - различный характер нарушений: для большинства токсикозов - диспепсические расстройства и нарушение всех видов обмена, а для гестозов - расстройства сосудистой системы и кровотока. Последние выражаются в генерализованном спазме артериальных сосудов на уровне артериол и капилляров, повышением проницаемости и ломкости сосудистой стенки.
Также выделяют редкие формы токсикоза (дермопатия, тетания, бронхиальная астма, гепатопатия, остеомаляция беременных и др.).
Согласно классификации (РФ, 2001 г.), гестозы подразделяются:
А. По степени тяжести:
1. Прегестоз (субклинический гестоз), то есть доклиническая стадия.
2. Водянка беременных.
3. Нефропатия беременных:
а) легкой степени;
б) средней степени;
в) тяжелой степени.
4. Преэклампсия.
5. Эклампсия (частота 0,5%).
Б. По форме развития:
Также используется классификация, предложенная профессором Герасимовичем Г.И. (РБ, 2000г.):
а) водянка беременных - гестоз -0;
б) протеинурия беременных - гестоз-П;
в) гипертония беременных - гестоз-Г.
а) гестоз - ОП;
б) гестоз - ОГ;
в) гестоз - ПГ;
г) гестоз - ОПГ.
В некоторых зарубежных странах различают только две клинические формы гестоза:
По классификации ВОЗ (МКБ X пересмотра 1998г.), различают:
1. Легкая или неуточненная преэклампсия (относится нефропатия беременных легкой и средней степени).
2. Тяжелая преэклампсия (относится тяжелая нефропатия беременных и преэклампсия).
3. Эклампсия (относится эклампсия беременных).
Каждый вид гестоза по времени возникновения исследовательская группа ВОЗ (1989г.) подразделяет:
В настоящее время выделяют атипичные (редкие, осложненные) формы гестозов, сопровождающиеся высокой летальностью:
а) H (hemolysis) - гемолиз;
б) EL (elevated liver enzymes) - повышение уровня печеночных ферментов;
в) LP (low platelet count) - тромбоцитопения.
а) безжелтушный период;
б) желтушный период - бурная клиника печеночно-почечной недостаточности.
Также используются классификации гестоза Российской ассоциации акушеров-гинекологов в соответствии с МКБ X; Американской ассоциации акушеров-гинекологов.
Этиология и патогенез
Гестозы встречаются только у человека с его исключительно высокоразвитой нервной системой. Основным этиологическим фактором развития гестоза является наличие беременности (плодного яйца со всеми его образованиями), точнее сказать, нарушения процессов адаптации организма женщины к беременности, появлением извращенной его реакции на беременность. Поэтому этиологическое лечение - прерывание беременности, практически всегда бывает эффективным.
Патогенез гестоза сложен и многообразен. Еще в 1916 г. Цвайфель назвал эклампсию болезнью теорий. Существует более 30 теорий и концепций, пытающихся объяснить механизм развития этого симптомокомплекса: инфекционная, интоксикационная, кортико-висцеральная, почечная, эндокринная, адаптационная, аллергическая, перфузионная, иммунологическая, генетическая, плацентарная, эндотелиальная, концепция синдрома системного воспалительного ответа и многие другие. До настоящего времени не установлена последовательность патогенетической цепочки развития данной патологии, все чаще исследователи склоняются к мнению о полиэтиологичности возникновения гестоза.
Однако, по современным представлениям, развитие гестоза связано с морфологическими, функциональными и биохимическими изменениями в плаценте (включая гипотезы плацентарной ишемии; иммунной дезадаптации; токсического воздействия липопротеинов низкой плотности). Уже на ранних стадиях у женщин, иммуногенетически предрасположенных к развитию гестоза, происходит неполная инвазия трофобласта (торможение миграции трофобласта) в материнские спиральные артерии, вследствие чего сосуды не приобретают свойственного беременности состояния максимальной дилатации и сохраняют способность реагировать на вазоактивные стимулы. Развивающаяся гипоперфузия и гипоксия трофобласта вызывает локальное поражение эндотелия с выделением цитотоксических факторов (эндотелина), ведущих к его генерализованному повреждению. Повышается активность вазоконстрикторов (эндотелина 1, вазопрессина, альдостерона, катехоламинов, ренина, ангиотензина II, тромбоксана А2, серотонина, холестерина, Са2+), снижается образование вазодилататоров (кининов, оксида азота (NO), простациклина), увеличивается чувствительность сосудов к вазоактивным веществам, происходит активация перекисного окисления липидов (ПОЛ) и фосфолипаз. Это приводит к прогрессированию вазоспазма, проницаемости сосудов, вязкости крови, агрегации эритроцитов и тромбоцитов, коагуляции, снижению деформации эритроцитов, ударного и минутного объема сердца, объема циркулирующей крови (ОЦК) и нарушению кислородтранспортной функции (КТФ) крови. Следовательно, возникает кризис микроциркуляции, нарушение структурно-функциональных свойств клеточных мембран, гипоксия, гипоперфузия, эндотоксинемия, ДВС - синдром, что в итоге приводит к полиорганной недостаточности.
Таким образом, ведущими звеньями патогенеза гестозов беременных являются:
- генерализованная вазоконстрикция;
- гиповолемия;
- нарушение реологических свойств крови (изменение вязкости крови, агрегационных и деформабельных свойств эритроцитов и тромбоцитов);
- эндотелиальная дисфункция;
- развитие ДВС - синдрома.
В результате этих изменений возникает комбинированная гипоксия, приводящая к нарушению обмена веществ и функции жизненно важных органов (мозга, почек, печени). Указанные изменения обуславливают уменьшение маточно-плацентарного кровообращения (МПК), что является причиной фетоплацентарной недостаточности (ФПН).
Отмеченные выше патофизиологические механизмы объясняют происхождение кардинальных симптомов гестоза: отеков, протеинурии, гипертензии.
Клиника и диагностика
Вводить понятие о «прегестозе» беременных (доклинической форме гестоза) в настоящее время нецелесообразно, так как обнаружение скрытых признаков патологического процесса расценивается как гестоз легкой степени тяжести; и эти изменения выявляются уже с 13-15 нед. гестации.
Водянка беременных (hydrops gravidarum, отеки, edema, О-гестоз Е-гестоз) проявляется стойкими отеками и является самым ранним симптомом гестоза.
Выделяют явные и скрытые отеки.
Явные, видимые отеки различаются по степени распространения:
I степень - отеки нижних конечностей;
II степень - отеки нижних, верхних конечностей, передней брюшной стенки;
III степень - анасарка (отечность всего тела).
При тяжелых формах гестоза возможно накопление жидкости в серозных полостях (гидроперикард, гидроторакс, асцит).
Диагностика скрытых отеков:
1. Патологическая (400 г. и более за неделю после 20 нед. гестации) или неравномерная еженедельная прибавка массы тела. Принято считать, что во II половине беременности масса женщины должна нарастать на 50 г. в сутки (то есть 350-400 г. в неделю), а за всю беременность - не более 12 кг. Следовательно, необходимо измерять в динамике массу тела беременной.
2. Повышение ночного диуреза более чем на 75 мл и снижение суточного диуреза более чем на 150 мл. Суточный диурез подсчитывается в течение 3 суток при одинаковой физической и водной нагрузке.
3. Проба на гидрофильность тканей по Мак Клюру-Ордричу: «волдырь» после внутрикожного введения в область предплечья 0,2 мл изотонического раствора натрия хлорида рассасывается за 5-25 минут (в норме 45-60 минут).
4. Повышение относительной плотности (удельного веса) крови до 1060-1062, измеренной по методу Филлипса-Ван-Слайка.
Дополнительная диагностика отеков: наличие отечности пальцев, положительный симптом «кольца», увеличение окружности голеностопного сустава более чем на 1см в течение недели.
Общее состояние больных обычно не страдает. Иногда возникает легкая утомляемость, а при выраженных отеках может появиться одышка, жажда, небольшая тахикардия. При анализе мочи патологических изменений не обнаруживается, АД в пределах нормы.
Водянку беременных следует относить к патологическому состоянию, так как в 20-25% случаев переходит в нефропатию.
Нефропатия беременных (nephropatia gravidarum, ОПГ-гестоз, ЕРН-гестоз) характеризуется триадой симптомов (отеки, гипертензия, протеинурия), описанной немецким акушером в 1913 г. Цангенмейстером. В настоящее время классическая триада нефропатии беременных отмечается только у 15% беременных, а в остальных случаях течение атипичное, стертое, малосимптомное. В целом, доля нефропатии беременных среди всех вариантов гестозов превышает 60%.
Выделяют три степени тяжести нефропатии беременных:
I степень - отеки нижних конечностей; АД повышено на 25-30% (около 150/90 мм рт. ст.); умеренная протеинурия (до 1 г/л);
II степень - выраженные отеки нижних и верхних конечностей, брюшной стенки; АД повышено на 40% (170/100 мм рт. ст.); протеинурия от 1 до 3 г/л;
III степень - резко выраженные отеки нижних и верхних конечностей, брюшной стенки, лица; АД повышено более чем на 40% (выше 170/100 мм рт. ст.); выраженная протеинурия (более 3 г/л).
В практической деятельности широко пользуются балльной оценкой степени тяжести нефропатии по различным шкалам (Виттленгера, А.С. Слепых и М.А. Репиной, Г.М. Савельевой, Goucke и др.).
Тяжесть гестоза определяется не только выраженностью симптомов, но и длительностью его течения, поэтому гестоз более 2 недель при активном его лечении следует считать тяжелым (длительнотекущим).
Гипертензия является одним из важных клинических признаков нефропатии. Под гипертензией беременных понимают повышение АД сист. более чем на 30 мм рт. ст. или АД диаст. более чем на 15 мм рт. ст. по сравнению с исходным. Диагностируют гипертензию беременных при повышении АД сист более 140 мм рт. ст. и/или АД диаст. более 90 мм рт. ст.
Оценивая АД при гестозе, следует иметь в виду ряд обстоятельств:
- беременность влияет на уровень АД, начиная с 10-11-недельного срока: в первой половине - гипотензивно (особенно АД сист.), а во второй - гипертензивно;
- повышение АД сист. на 15-20%, а АД диаст. на 10% и более по сравнению с исходным является признаком прогрессирования гестоза;
- снижение АД пульсового менее 30 мм рт. ст. является плохим прогностическим признаком (в норме АД пульсовое равно 40-50 мм рт.ст.);
- также для выявления диастолической гипертензии измеряют среднее артериальное давление (САД), для чего сумму одного АД сист. и двух АД диаст. делят на 3 (в норме САД равно 90-100 мм рт. ст.), если САД равно или выше 105 мм рт. ст., можно говорить о гипертензии;
- асимметрия АД на обеих руках, превышающая 10 мм рт. ст. свидетельствует о прогрессировании гестоза, следовательно, АД у беременных измеряется на обеих руках;
- повышение давления в височных сосудах - одно из ранних проявлений гестоза (в норме височное давление не превышает половины максимального давления в плечевой артерии, то есть височно-плечевой коэффициент должен быть не более 0,5);
- при наличии гестоза возможны спазм артерий и расширение вен сетчатки глаза, следовательно, необходимо исследование глазного дна.
Протеинурия - важный прогностический признак нефропатии. Во время беременности за счет повышения клубочковой фильтрации следы белка в моче можно считать вариантом нормы. Количественное определение белка в моче позволяет диагностировать нефропатию беременных, но при исключении появления белка вследствие воспалительного генеза. В начальных стадиях заболевания протеинурия бывает непостоянно, уровень ее невысокий. Стойкая протеинурия, и ее постоянное возрастание указывает на тяжесть патологического процесса. Теряются обычно альбумины, как более мелкодисперсные. При этом в крови может быть снижение уровня общего белка и альбумин-глобулинового коэффициента. Исследуется суточный диурез, пробы Зимницкого, Нечипоренко, бактериологическое исследование мочи, УЗИ почек.
Диагностическое значение для уточнения степени тяжести нефропатии имеют:
- печеночные трансаминазы;
- билирубин и его фракции;
- общий белок;
- мочевина;
- креатинин;
- электролиты;
- глюкоза.
- тромбоэластография;
- активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ);
- число и агрегация тромбоцитов;
- фибриноген и продукты деградации фибриногена (ПДФ);
- Д-димеры;
- концентрация эндогенного гепарина;
- антитромбин III.
- гематокрит;
- гемоглобин;
- эритроциты.
- общий анализ мочи;
- почасовой и суточный диурез.
Преэклампсия (preeclampsia) характеризуется тем, что на фоне клинической картины нефропатии появляются признаки нарушения мозгового кровообращения, в результате чего происходит отек мозга и повышение внутричерепного давления.
Клинически проявляется классической триадой:
Однако, наряду с классической симптоматикой, могут появиться следующие признаки:
- тошнота, рвота;
- слабость, головокружение;
- боли за грудиной и в поясничной области;
- заложенность носа, затрудненное носовое дыхание;
- кожный зуд;
- сонливость либо плохой сон.
Состояние преэклампсии может быть в течение нескольких минут и нескольких часов. Если она кратковременная, то при недостаточно внимательном наблюдении бывает незамеченной и наступает эклампсия. То есть преэклампсия - это нестойкая форма тяжелого гестоза, она свидетельствует о судорожной готовности организма женщины. Переход преэклампсии в эклампсию может произойти под влиянием любого раздражителя (громкий звук, яркий свет, влагалищное исследование, инъекции лекарственных средств, схватки).
Эклампсия (eclampsia, в переводе с греческого «молния», «вспышка») - заключительная и наиболее тяжелая форма гестоза, характеризующаяся появлением судорог с потерей сознания у беременных, рожениц и родильниц.
Припадкам судорог обычно предшествуют симптомы преэклампсии, однако судороги могут появиться и без предвестников.
Типичный припадок судорог продолжается в среднем 1-2 мин и состоит из следующих периодов:
Продолжительность коматозного состояния бывает несколько минут, редко несколько часов. Или же коматозное состояние может смениться новым припадком эклампсии (количество припадков от одного до нескольких десятков, чаще всего 1 2). Подобную серию судорожных припадков, следующих друг за другом через короткие интервалы, принято называть эклампсическим статусом. Если после судорожного приступа больная не приходит в сознание, то это состояние обозначают как эклампсическую кому. Внезапная утрата сознания без приступа эклампсии - бессудорожная форма эклампсии (эклампсия без эклампсии или «coma hepatica»).
Эклампсию необходимо дифференцировать с эпилепсией, гипертонической энцефалопатией, уремией, заболеваниями ЦНС (менингит, опухоли мозга, тромбозы синусов, кровоизлияния).
Осложнения тяжелых форм гестоза:
Терапия
Для лечения данной патологии беременности предложено большое количество фармакологических препаратов, разработаны различные методы медикаментозного и немедикаментозного воздействия, однако эта проблема еще далека до окончательного решения.
С учетом патогенеза терапия гестоза должна быть комплексной и включать в себя основные принципы:
I. Создание лечебно-охранительного режима с целью нормализации функции ЦНС
П. Диетотерапия
Ш. Нормализация тонуса сосудистой системы (гипотензивная терапия)
Лекарственные препараты, используемые с гипотензивной целью при терапии гестозов, делят на:
1. Препараты первого ряда (метилдопа, атеналол, метопролол, лабеталол, гидралазин).
2. Препараты второго ряда (клонидин, нифедипин, исрадипин, празозин).
3. Препараты для парентерального введения (сульфат магния, нитропруссид натрия).
Рекомендуется систематический, «пошаговый» подход к управлению давления, то есть увеличение дозы препарата первого ряда до максимума перед добавлением лекарственного средства второго ряда.
При гестозе легкой степени - монотерапия, при средней степени - комплексная терапия в течение 5-7 дней с последующим переходом на монотерапию при наличии эффекта.
2. Блокаторы и стимуляторы адренергических рецепторов:
3. Вазодилататоры:
4. Антагонисты кальция и блокаторы кальциевых каналов (вызывают ишемические нарушения, следовательно, усиливают ФПН; угнетают сократительную активность миометрия; повышают внутричерепное давление):
5. Ганглиоблокаторы (только при отсутствии эффекта от других гипотензивных средств, так как они нарушают фетоплацентарный кровоток (ФПК), вызывают внутриутробную гипоксию плода за счет феномена «обкрадывания» у плода):
6. Агонисты калиевых каналов (в гладкомышечных клетках сосудов, главным образом, артерий):
- миноксидил (только внутрь 0,005 г 2 раза в день 10-14 дней) - используется крайне редко.
7. Препараты, действующие непосредственно на гладкую мускулатуру артериол:
- диазоксид (при беременности нельзя, так как возможны резкая гипотензия, снижение МПК, гипоксия плода, гипергликемия новорожденного).
8. Антагонисты серотониновых рецепторов:
- кетансерин и др. - противопоказаны беременным.
9. Антагонисты ангиотензиновых рецепторов:
- лозартан - пока не рекомендуют к использованию при беременности.
- октадин (гуанетидин) - не применяется, так как нарушает ФПК, вызывает внутриутробную гипоксию плода.
- энам, каптоприл, эналаприл, лозартан и др. - противопоказаны беременным, так как приводят к олигогидроамниону, следовательно, контрактура конечностей, деформация черепа, гипоплазия легких; нарушают функцию почек плода и новорожденного, приводя к олигурии и даже анурии из-за геморрагий в мозговой слой почек; нарушают ФПК, вызывают внутриутробную гипоксию плода.
Следует отметить, что наиболее применяемым и эффективным является сульфат магния, который обладает седативным, гипотензивным, мочегонным, противосудорожным, миорелаксирующим, бронходилатирующим, антиагрегантным действиями; уменьшает возбудимость, проводимость в миокарде и активность ренин-ангиотензинпревращающих ферментов; ингибирует функцию тромбоцитов и является антагонистом кальция; увеличивает выброс простациклина эндотелиоцитами; улучшает маточный и почечный кровоток.
Условия назначения магнезии:
Методика проведения магнезиальной терапии:
- менее 65 кг - 0,01 г/кг/ч;
Или с помощью шприцевого насоса-дозатора (25% - 20мл сульфата магния):
При массе тела более 9 кг скорость введения увеличивается в два раза.
- уменьшает частоту сердечных сокращений плода;
- снижает тонус матки;
- повышает чувствительность к миорелаксантам.
IV. Ликвидация гиповолемии и регуляция водно-солевого обмена
Показания к инфузионной терапии:
Инфузионная терапия проводится под контролем:
Объем инфузии при легком и среднетяжелом гестозе составляет 400-800 мл, при тяжелом - 1400 мл, при эклампсии - до 2200 мл.
Скорость - 20-40 кап/мин.:
Применение диуретиков при гестозе:
Легкая степень тяжести гестоза: диетотерапия, фитосборы.
Средняя степень тяжести гестоза: диетотерапия, фитосборы; если нет эффекта - калий-сберегающие диуретики (триампур 1таблетка 2-3 дня); если нет эффекта - салуретики (фуросемид (лазикс) 20-40 мг).
Тяжелые формы гестоза: салуретики (лазикс):
Условия проведения дегидратационной терапии лазиксом:
Принципы диуретической терапии:
Показания к назначению диуретиков:
Противопоказания к назначению диуретиков:
V. Нормализация реологических и коагуляционных свойств крови
VI. Восстановление структурно-функциональных свойств клеточных мембран и метаболизма, антигипоксанты
VII. Профилактика и лечение ФПН
VIII. Коррекция иммунных нарушений и антифосфолипидного синдрома
Противосудорожные мероприятия
I. Первая помощь при судорогах:
II. Противосудорожная терапия:
Для прекращения судорог внутривенно одномоментно вводят 20 мг реланиума (4 мл - 0,5%), 10-15 мг дроперидола (4-6 мл-0,25%) и 1мл 2% раствора промедола, для подготовки к интубации раствор гексенала, тиопентала или другого анестетика. Поддерживающую дозу реланиума 20-40 мг (4-6 мл) для устранения судорожной готовности вводят путем внутривенной инфузии со скоростью 2,5-10 мл/ч. Препаратом выбора для противосудорожной терапии является сульфат магния (принципы его применения изложены в разделе гипотензивной терапии).
Важнейшей проблемой при гестозах является определение показаний к досрочному родоразрешению, при которых осложнения для беременной и плода будут минимальными.
В настоящее время общепризнаны следующие показания к досрочному родоразрешению
Со стороны матери:
Со стороны плода:
Однако при гестозе тяжелой степени предпочтение следует отдавать операции кесарево сечение (до 80% по данным литературы).
Показаниями к родоразрешению путем операции кесарево сечение являются
П. В родах:
Ведение родов
Общие принципы:
Ведение периода раскрытия:
- в изолированной палате;
- положение роженицы на боку для профилактики синдрома нижней полой вены;
- ранняя амниотомия при раскрытии на 3-4 см для профилактики аномалий родовой деятельности, отслойки плаценты и эмболии околоплодными водами;
- при АД выше 160/100 мм рт. ст. проведение управляемой относительной нормотонии.
Ведение периода изгнания:
- при АД выше 160/100 мм рт. ст. проведение относительной управляемой нормотонии;
- при неэффективности нормотонии - выключение потужной деятельности: наложение акушерских щипцов или извлечение плода за тазовый конец.
Ведение последового и раннего послеродового периодов:
- профилактика кровотечений путем внутривенно капельного введения контрикала 20000 ЕД, окситоцина, простагландинов, метилэргометрина;
- тщательный контроль за состоянием родильницы;
- измерение АД каждые 10-15 минут;
- адекватное восполнение кровопотери.
Профилактика
Профилактика гестозов у беременных группы высокого риска должна начинаться в ранние сроки беременности.
С 8-9 недель всем беременным группы высокого риска назначается диета, фитотерапия (настойка корня валерианы, плодов шиповника, пустырника, почечный чай, толокнянка, медвежьи ушки, березовые почки), режим “bed rest”, комплекс витаминов, лечение экстрагенитальной патологии.
С 14-15 недель беременным, учитывая интенсивный рост плода и плаценты, требующий оптимального кровообращения, дополнительно назначают дезагреганты или антикоагулянты, антиоксиданты и мембраностабилизаторы. Особенно показаны антиагреганты при нарушении МПК (трентал по 100 мг 3 раза в день или аспирин по 250 мг в день в течение 3 недель). Повторные курсы медикаментозной коррекции нарушений МПК следует проводить в критические сроки (24-27 и 32-35 недель).
После 20 недель беременности в комплекс профилактических мероприятий беременным высокого риска можно включать аспирин по 60 мг в сутки. До срока родов в непрерывном режиме или с двухнедельным перерывом в 28-30 недель, с отменой препарата за 2 недели до родов.
Предложенная схема профилактики позволяет снизить частоту развития гестоза в 1,5 раза, его тяжелых форм - в 2 раза, а ФПН - в 2,5 раза.
Таким образом, в настоящее время единственным реальным путем снижения частоты гестозов, особенно тяжелых форм, является своевременное выявление группы высокого риска по развитию данной патологии и проведение профилактических мероприятий. Лечение гестоза необходимо начинать на доклинической стадии. В терапии необходимо придерживаться активной тактики ведения беременности, раннего родоразрешения, что позволяет предупредить развитие тяжелых осложнений у матери и плода. Необходимо отметить, что часто залог успеха, особенно при необходимости использования методов интенсивной терапии, определяется согласованностью действий акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов и неонатологов.
Лекция 8. Экстрагенитальные заболевания
и беременность
План лекции
Содержание лекции
В период беременности возникают физиологически обратимые, но достаточно выраженные изменения гемодинамики и функции сердца, обусловленные повышенной нагрузкой на сердечно-сосудистую систему, а также увеличением содержания в крови эстрогенов, прогестерона, простагландинов. Это повышение нагрузки связано с усилением обмена веществ, направленным на обеспечение потребностей плода, с увеличением объема циркулирующей крови, с появлением дополнительной плацентарной системы кровообращения и, наконец, с постоянно нарастающей массой тела беременной. По мере увеличения размеров матки ограничивается подвижность диафрагмы, повышается внутрибрюшное давление, изменяется положение сердца в грудной клетке, что также влияет на условия его работы. Для беременных, страдающих заболеваниями сердца и кровеносных сосудов, такая дополнительная нагрузка, как увеличение объема циркулирующей крови и сердечного выброса, может оказаться неблагоприятной и даже опасной вследствие ее наслоения на уже существовавшие, связанные с болезнью, изменения гемодинамики. У некоторых ранее здоровых женщин осложненное течение беременности (поздний гестоз беременных в тяжелой форме или другие осложнения) может вызвать серьезное поражение системы кровообращения с дополнительными к физиологическим сдвигам патологическими изменениями гемодинамики. Наконец, имея в виду профилактику здоровья будущего ребенка (в частности, кардиологическую профилактику), следует учитывать, что неадекватность изменений материнской гемодинамики, оказывая отрицательное влияние на маточно-плацентарное кровообращение, в некоторых случаях может обусловить возникновение у плода пороков развития, в том числе врожденных пороков сердца (особенно при наследственной отягощенности в этом отношении).
Для того, чтобы дифференцировать физиологические и патологические сдвиги гемодинамики, возникающие у беременных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, чтобы проводить оптимальное наблюдение (если понадобится, то и оптимальное лечение) таких беременных, необходимо четко представлять себе причины возникновения физиологических гемодинамических сдвигов и знать характеристики и границы этих сдвигов. Без знания изменений гемодинамики, возникающих у здоровых беременных, невозможна адекватная оценка ее изменений при сердечно-сосудистой патологии.
За достаточно длительным периодом беременности следует кратковременный, но чрезвычайно значительный по физической и психической нагрузке период родов, а вслед за ним и немаловажный по гемодинамическим и другим физиологическим изменениям послеродовой период. В период родов, например, потужная деятельность, проявляется не только усиленным мышечным напряжением женщины, но и ведет к значительному повышению внутригрудного и внутрибрюшного давления, что оказывает значительное влияние на работу сердца и гемодинамику. А тотчас после родов внутрибрюшное давление падает, происходит скопление крови в органах брюшной полости, сказывается родовая (а иногда и послеродовая) потеря крови. Врачу необходимо знать характерные и для этих периодов изменения гемодинамики, чтобы отличить физиологические сдвиги от патологических, чтобы оказать необходимое воздействие на сердечно-сосудистую систему, когда это необходимо, и не вмешиваться, когда в этом нет нужды. Всегда следует учитывать, что многие лекарственные препараты проходят плацентарный барьер, а многие из них могут попадать и в материнское молоко.
Наиболее значимым гемодинамическим сдвигом во время беременности считают увеличение сердечного выброса. Максимальное его увеличение в состоянии покоя составляет 30-45% от величины сердечного выброса до беременности. Максимальное увеличение сердечного выброса достигается, по одним данным, на 20-24-й неделях, по другим данным, - на 28-32-й неделях и даже на 32-34-й неделях беременности. В период максимального увеличения сердечного выброса заметно возрастает венозный возврат крови к сердцу, и усиливаются сокращения правого желудочка.
Одновременно с увеличением сердечного выброса при беременности увеличивается и фракция выброса. В первой половине беременности увеличение сердечного выброса в основном обусловливается нарастанием (до 30%) ударного объема сердца. Позже постепенно происходит некоторое увеличение частоты сердечных сокращений (на 10-20 в минуту при одноплодной беременности, на 20-30 - при многоплодной), а ударный объем уменьшается, приближаясь к нормальному уровню, или даже достигает его. Увеличение минутного объема в родах обусловливается, в основном, увеличением ударного объема и в меньшей мере частоты сердечных сокращений (особенно во время схваток). При потугах частота сердечных сокращений может быть от 60 до 190 ударов в минуту.
Резко возрастает работа левого (и правого) желудочка во время родов, особенно во втором их периоде во время сокращений матки (степень увеличения работы левого желудочка в это время может приближаться к 100%, да и в паузах между схватками она может быть повышена на 30-40%).
На 3-4-й день после родов вновь происходит повышение работы сердца, благодаря возрастающему притоку крови к нему, что обусловлено уменьшением размеров матки и повышением вязкости крови в результате устранения обусловленной беременностью гемодилюции.
Максимально объем циркулирующей крови увеличивается при одноплодной беременности на 30-50%, а при многоплодной - на 45-70%. В раннем послеродовом периоде он заметно (на 10-15%) снижается.
Увеличение объема циркулирующей крови идет, преимущественно, благодаря постепенному увеличению объема плазмы на 35-47%, хотя постепенно растет на 11-30% (иногда на 40%) и объем циркулирующих эритроцитов. В итоге возникает своеобразная гиперволемическая гемодилюция со снижением гематокрита (максимально до 33-38%) и концентрации гемоглобина в крови с 13,5-14 г/л до 11-12 г/л, иногда называемая физиологической анемией беременных (у беременных нередко обнаруживается и истинная гипохромная железодефицитная анемия). Объемное же содержание циркулирующего гемоглобина, заметно снижающееся в первые 12 недель беременности, затем постепенно возрастает, достигая нормальной для небеременных женщин величины в начале второй половины беременности и значительно превышая ее к родовому периоду. Нижними границами нормы в поздние сроки беременности считают уровень гемоглобина в крови 11 г/л и концентрацию эритроцитов 3 200 000 в мкл3.
Системное артериальное давление у здоровых женщин при беременности изменяется незначительно. Отмечается тенденция к некоторому снижению диастолического, реже (и в меньшей мере) - систолического давления, в результате несколько увеличивается пульсовое давление и уменьшается среднее артериальное давление. В то же время периферическое сосудистое сопротивление значительно снижается при беременности (на 20-30% к 21-24-й неделе), но, благодаря увеличению объема циркулирующей крови, выраженного снижения артериального давления при этом не наступает.
Центральное венозное давление при беременности обычно находится на верхней границе нормальных величин. Венозное давление на руках во время схваток в отдельных случаях превышает 350 мм вод. ст. Центральное венозное давление при потугах может возрастать от 2-10 до 60-120 мм рт. ст. После родов венозное давление быстро нормализуется.
Наиболее значительно при беременности увеличение (в 10 и более раз) маточного кровотока, происходящее постепенно и постоянно по мере увеличения срока беременности. Почечный кровоток (и плазмоток) возрастает уже с первого триместра беременности и увеличивается в итоге на 25-35% (плазмоток - на 25-50%).
Потребление кислорода организмом, довольно тесно связанное с состоянием гемодинамики, при беременности прогрессивно нарастает и перед родами превышает исходный уровень на 15-33%, что связано с ростом метаболических потребностей плода и матери (увеличение массы тела матки, плаценты), а также с увеличением работы материнского сердца.
Уже в самом начале родов происходит увеличение потребления кислорода, по сравнению с дородовым уровнем, на 25-30%, в первом периоде родов во время схваток на 65-100%, во втором периоде родов на 70-85%, и на высоте потуг на 125-155%. В раннем послеродовом периоде потребление кислорода все еще остается повышенным на 25% по сравнению с дородовым уровнем. Столь резкое повышение потребления кислорода во время родов является значительным фактором риска для рожениц с заболеваниями сердца.
Объем сердца при беременности может увеличиться на 70-80 мл.
В качестве достоверных признаков заболевания сердца у беременных следует рассматривать центральный цианоз, резко выраженное набухание шейных вен, явную отдышку, выраженное увеличение размеров сердца и резкое изменение его конфигурации на рентгенограммах, грубые систолические и диастолические шумы, шум трения перикарда, стойкие застойные хрипы в легких, выраженные нарушения сердечного ритма (стойкая экстрасистолия, мерцательная аритмия, блокады сердца и др.).
Электрокардиография
Существенных изменений при нормальной беременности на ЭКГ не выявляется. Наиболее характерными являются признаки, обусловленные возникновением гиперкинетического типа кровообращения и смещением сердца в грудной полости. К ним относят сдвиг электрической оси сердца влево с соответствующими изменениями комплекса QRS; уменьшением угла между осями QRS и Т, снижение сегмента ST; снижение, сглаженность, двухфазность и инверсия зубца Т в III стандартном и правых грудных отведений; относительно глубокий (но уменьшающийся при задержке дыхания на глубоком вдохе) зубец Q и уплощенный деформированный или отрицательный зубец Р в III стандартном отведении.
В ряде случаев требуется дополнительное обследование, которое выполняется, несмотря на относительные противопоказания (векторкардиография, рентгенологическое исследование, радионуклидные методы исследования, магнитно-резонансная томография, фонокардиография, эхокардиография, реография, пробы с нагрузкой, исследование внешнего дыхания и кислотно-щелочного состояния).
Значение сочетания болезней сердца и сосудов
с беременностью
Сердечно-сосудистые заболевания и беременность не являются простым сочетанием двух состояний организма женщины. Беременность и обусловленные ею изменения гемодинамики, метаболизма, массы тела (она увеличивается к концу беременности на 10-12 кг), водно-солевого обмена (за время беременности общее содержание воды в организме увеличивается на 5-8 литров, 75% из этого количества - внеклеточная вода; содержание натрия в организме возрастает уже к 10-й неделе беременности на 500-600 ммоль, а калия - приблизительно на 170 ммоль/л, перед родами в организме накапливается до 870 ммоль (около 20 г) натрия - требуют от сердца усиленной работы и нередко отягощают течение имеющегося сердечно-сосудистого заболевания.
В некоторых случаях гемодинамические нагрузки могут угрожать инвалидностью или даже смертью беременной с сердечно-сосудистым заболеванием; при ряде пороков сердца возрастает опасность возникновения бактериального эндокардита, особенно серьезная в предродовом и послеродовом периодах. В редких случаях у ранее здоровых женщин после возникшей в родах бактериемии может развиться бактериальный эндокардит. Изменения гемодинамики и иммунологического статуса во время беременности неблагоприятно сказываются на течении заболеваний почек, сопровождающихся артериальной гипертонией. И, наоборот, сердечно-сосудистые болезни также нередко осложняют течение беременности (чаще возникает поздний токсикоз беременных, угрожающий аборт, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, преждевременные роды и другие акушерские осложнения) и родов (быстрые роды, дискоординация родовой деятельности, повышенная кровопотеря и др.), а также неблагоприятно влияют на развитие плода (главным образом, вследствие гипоксемии, но иногда и благодаря генетическим факторам). При тяжелых сердечно-сосудистых заболеваниях высока перинатальная детская смертность.
Возникающие при беременности адаптивные гемодинамические сдвиги усугубляют характерные для большинства пороков сердца нарушения гемодинамики, но при митральной и аортальной недостаточности (мало или умеренно выраженной) эти сдвиги оказываются скорее благоприятными, нежели неблагоприятными, а при некоторых пороках сердца одни сдвиги оказывают благоприятное действие, другие - неблагоприятное. При правильном ведении беременных с пороками сердца, как правило, не возникает дисбаланса между нагрузкой на сердце и сердечным резервом (исключая беременных с такими формами пороков, при которых беременность противопоказана), если же такой дисбаланс наступает, то развивается сердечная недостаточность, которая отягощает прогноз как для матери, так и для плода. Поэтому весьма важно хотя бы приблизительно оценивать у каждой беременной с заболеванием сердца сердечный резерв; он зависит от возраста женщины, длительности заболевания сердца и функциональных возможностей сердечной мышцы. Желательно установить функциональные возможности сердца (функциональный класс) еще до беременности, а затем регулярно оценивать их при динамическом наблюдении больной.
Современная диагностика и адекватное лечение позволяют теперь во многих случаях благополучно пройти через беременность и роды женщинам с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Но есть группы больных, для которых беременность и при оптимальном ведении и лечении представляет большой риск. В свое время А. Selzer (1977) предложил категорийную классификацию риска беременности при заболеваниях сердца, позже ее несколько изменил H.R. Baur (1987). Конечно, она не может быть принята как жесткая схема, ведь сопутствующие заболевания, возраст беременной и другие факторы могут влиять на оценку степени риска.
Значение возникающих при беременности гемодинами-ческих сдвигов при основных заболеваниях сердца и аорты и некоторые рекомендации по ведению, предложенные J.H. McAnulty (1985) и др., представлены в табл. 1.
Беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями можно разделить на две группы. Первая - это женщины, страдавшие и до беременности приобретенными или врожденными пороками сердца (в том числе пролабированием митрального клапана), гипертрофической или дилатационной кардиомиопатией, гипертонической болезнью, симптоматическими артериальными гипертониями различного происхождения, болезнями сосудов.
Вторая группа - это ранее здоровые женщины, у которых в результате развития беременности впервые возникли преэклампсия или эклампсия, тромбоэмболия ветвей легочной артерии или другой локализации, расслоение аорты или коронарной артерии, послеродовая кардиомиопатия. У женщин первой группы физиологическая нагрузка, обусловленная беременностью, наслаиваясь на уже имеющиеся, связанные с болезнью сердца, изменения его, может при исчерпании резервов сократимости миокарда привести к развитию сердечной недостаточности. У женщин второй группы сердечная недостаточность во время беременности возникает редко. Исключение составляют лишь случаи заболевания перипортальной кардиомиопатией, возникновение которой неизбежно ведет к развитию сердечной недостаточности.
Функциональное состояние сердца
Для оценки функционального состояния сердечной мышцы при сердечной недостаточности используют классификацию Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко.
Стадия I (латентная) - признаки сердечной недостаточности (одышка, тахикардия, быстрая утомляемость) появляются лишь после физической нагрузки.
Стадия II а - выраженная одышка и тахикардия уже при незначительной физической нагрузке, явления застоя в легких либо в венах большого круга кровообращения (отеки, умеренное увеличение печени, никтурия), исчезающие в покое или при лечении.
Стадия II б - явления выраженного и стойкого застоя в легких и других органах.
Стадия III (дистрофическая) - необратимые изменения внутренних органов (сердечный цирроз, пневмосклероз и т.д.) с кахексией и асцитом.
В последние годы во многих странах для оценки функциональных возможностей миокарда при заболеваниях сердца обычно применяют классификацию Нью-Йоркской кардиологической ассоциации.
Класс I. Болезни сердца, не ограничивающие физическую активность. Обычная физическая активность не вызывает дискомфорта. У больного отсутствуют признаки сердечной недостаточности.
Класс II. Болезни сердца, несколько ограничивающие физическую активность. У больных в покое симптомы отсутствуют, но обычная физическая активность сопровождается быстрой утомляемостью, сердцебиением, одышкой.
Класс III. Болезни сердца, сильно ограничивающие физическую активность. Даже низкая повседневная физическая активность сопровождается быстрой утомляемостью, сердцебиением, одышкой.
Класс IV. Болезни сердца, при которых любая физическая активность сопровождается дискомфортом. В покое наблюдаются симптомы сердечной недостаточности, утяжеляющиеся при любой нагрузке.
У беременных, по их состоянию относящихся к I и II функциональным классам, декомпенсация развивается редко. И хотя менее чем 20% беременных женщин с заболеваниями сердца по своему состоянию относятся к III и IV функциональным классам, материнская смертность в этой группе составляет 85% или более от общей материнской смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [Nesbitt R. E. L., Abdul-Karim R. W., 1982]. Это обычно женщины среднего возраста и старше, с длительно текущей болезнью, с периодами декомпенсации в анамнезе, а также больные с тяжелыми формами заболевания сердца, выраженными нарушениями сердечного ритма, рецидивирующим ревматическим или другими воспалительными процессами в миокарде.
Детская смертность при наличии заболевания сердца у матери составляет 3-9%. В неблагоприятных случаях - 10-30%, а при наличии у беременной мерцательной аритмии может достигать 50%. Врожденные дефекты сердца обнаруживаются у 16,1% детей, рожденных матерями с врожденными пороками сердца [Whitemore L. et/ al., 1982].
Женщинам с заболеваниями сердца и сосудов целесообразнее беременеть (при отсутствии противопоказаний) в более молодые годы.
Приобретенные пороки сердца и беременность
При отсутствии недостаточности кровообращения многие заболевания сердца (в том числе многие пороки сердца) при беременности не представляют значительного риска. Степень риска зависит не только от нозологической формы заболевания, но и от возраста больной, давности и тяжести течения заболевания, характера гемодинамических нарушений в прошлом и во время беременности, влияния внешних факторов (климатических, производственных, бытовых), течения беременности (иногда возникновение токсикоза, нефропатии беременных или же экстрагенитальных и экстракардиальных заболеваний может привести к развитию декомпенсации кровообращения), и не в последнюю очередь от тщательности и эффективности кардиологического контроля.
Простой и в то же время вполне адекватной является схема, предложенная Л. В. Ваниной. Различают 4 степени риска:
I - беременность при пороке сердца без выраженных признаков сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса;
II - беременности при пороке сердца с начальными симптомами сердечной недостаточности (одышка, тахикардия) I степени активности ревматизма;
III - беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками преобладания правожелудочковой недостаточности, II а степени активности ревматизма, с недавно возникшей мерцательной аритмией, II стадией легочной гипертонии;
IV - беременность при декомпенсированном пороке сердца с левожелудочковой или тотальной недостаточностью, III степени активности ревматизма, атрио - или кардиомегалии, длительно существующей мерцательной аритмии с тромбоэмболическими проявлениями, III стадией легочной гипертонии.
Беременность считается допустимой при I и II степенях риска и противопоказанной - при III и IV (в большинстве случаев это больные с митральным стенозом).
Сахарный диабет и беременность
Значимость проблемы сахарного диабета (СД) в акушерстве определяется ростом частоты этого заболевания у женщин во всем мире, высокой перинатальной и материнской заболеваемостью и смертностью, ВПР плода и многими сложностями при родоразрешении женщин с СД. Последние десятилетия характеризуются и значительными достижениями в разрешении этой проблемы, которые привели к снижению перинатальной смертности от 30-40% в 50-х годах до 5-10% и менее в последние годы.
Сахарный диабет - это заболевание, характеризующееся абсолютной или относительной недостаточностью инсулина или недостаточной его эффективностью, что приводит к непереносимости углеводов и нарушению обмена веществ с последующими изменениями в различных органах и тканях. В начале болезни, как правило, имеет место относительная недостаточность инсулина, обусловленная повышенной к нему резистентностью организма при нормальной или даже повышенной продукции гормона. Далее снижается и инкреция инсулина бета-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы. Повышение резистентности тканей к инсулину и снижение его биосинтеза вызывает нарушение обмена веществ, прежде всего углеводного, понижая проницаемость для глюкозы на различных путях ее превращения (гликолитическом, пентозном, цикле Кребса), способствуя превращению глюкозы-6-фосфата в глюкозу и переходу последней из клеток в межклеточное пространство. Наряду с нарушением углеводного обмена понижается липогенез и повышается липолиз, усиливаются катаболические и уменьшаются анаболические процессы белков. Нарушаются водно-электролитный обмен и обмен витаминов.
Метаболические нарушения, обусловленные инсулинрезистентностью тканей и снижением продукции гормона, еще более углубляются с повышением образования антагонистов инсулина - гормона роста, плацентарного лактогена, глюкагона и гормонов периферических эндокринных желез (надпочечников, щитовидной железы).
Такие обменные нарушения с учетом особенностей метаболизма у беременных оказывают существенное влияние на развитие плода и течение беременности, а последняя - на течение болезни.
Как известно, наиболее характерным проявлением клинически выраженного диабета является наличие гипергликемии и глюкозурии, на фоне которых отмечается ряд клинических симптомов: жажда, сухость во рту, слабость, полиурия, кожный зуд, значительное уменьшение массы тела. В связи с этим диагноз сахарного диабета в первую очередь основывается на определении содержания сахара в крови и моче. Для определения содержания сахара в крови чаще всего используют методы Хагедорна-Йенсена, Сомоджи-Нельсона, глюкозооксидазный и ортотолуидиновый. При определении концентрации сахара в крови по методу Хагедорна-Йенсена нормальными показателями считаются следующие: натощак не выше 120 мг % (6,6 ммоль/л), после приема пищи не выше 160 мг % (8,8 ммоль/л). При использовании ортотолуидинового, глюкозооксидазного метода или метода Сомоджи-Нельсона суточное содержание сахара в крови составляет 100-140 мг % (5,5-7,7 ммоль/л).
Классификация сахарного диабета вне и во время беременности. В.Г. Баранов (1977) различает три степени тяжести сахарного диабета. К диабету I степени (легкий) относят те формы заболевания, при которых нет и не было кетоза, а уровень сахара в крови натощак, не превышающий 7,7 ммоль/л (140 мг %), удается снизить до нормы с помощью диетических мероприятий.
При диабете II степени (средней тяжести) гипергликемия натощак не превышает 12,1 ммоль/л (220 мг %), кетоз отсутствует или может быть устранен с помощью диеты, но для достижения нормогликемии необходимо назначить инсулин или перорально препараты, снижающие уровень сахара.
К диабету III степени (тяжелый) относят те формы заболевания, при которых гипергликемия натощак превышает 12,1 ммоль/л (220 мг %), отмечается склонность к ацидозу, часто наблюдаются лабильное течение заболевания и такие осложнения, как диабетическая ретинопатия и интеркапиллярный гломерулосклероз. Обязательным компонентном лечения в этой стадии является инсулин. В отдельную группу выделяют диабет, впервые выявленный во время беременности, так называемый гестационный диабет.
В группу лиц с потенциальным диабетом должны быть отнесены:
а) лица, у которых оба родителя больны диабетом или болен один из родителей, но у второго отмечается наследственная предрасположенность к диабету;
б) второй из однояйцовых близнецов, из которых один уже болен клинически выраженным диабетом;
в) женщины, родившие детей с массой тела свыше 4,5 кг или мертвого ребенка, у которого на вскрытии при отсутствии эритробластоза выявлена гиперплазия островкового аппарата поджелудочной железы.
В течение последних лет были получены новые научные данные о патогенезе сахарного диабета. В связи с этим в 1979 г. на втором заседании ВОЗ была предложена новая классификация сахарного диабета.
А. Клинические типы.
- инсулинзависимый (ИЗД) - тип I;
- инсулиннезависимый (ИНЗД) - тип II;
- у больных без ожирения;
- у больных с ожирением.
- у больных без ожирения;
- у больных с ожирением.
Нарушенная толерантность к глюкозе, сочетающаяся с определенными синдромами и условиями, перечисленными выше.
Б. Достоверные классы риска (лица с нормальной толерантностью к глюкозе, но значительно повышенным риском развития диабета).
Предшествовавшие нарушения толерантности к глюкозе.
Потенциальные нарушения толерантности к глюкозе.
Классификаций сахарного диабета имеется множество. Расширенная классификация ВОЗ (GTS) - наиболее многосторонняя.
А. Клинические типы.
I. Сахарный диабет: ИЗСД (инсулинзависимый сахарный диабет) - тип I, ИНСД (инсулиннезависимый сахарный диабет) - тип II у больных с ожирением и без него.
II. Другие типы сахарного диабета, связанные с определенными ситуациями (вторичный сахарный диабет), в том числе с заболеваниями поджелудочной железы и другой эндокринной патологией, нарушением инсулинрецепторного аппарата, применением лекарственных химических средств, сочетанными причинами.
III. Нарушения толерантности к глюкозе, в том числе в сочетании с ожирением, без него и с другими перечисленными заболеваниями.
Б. Латентный диабет у лиц, имеющих нормальную реакцию на ТТГ, но в прошлом (при беременности, инфекциях или других ситуациях) с патологической (диабетической) реакцией.
В. Преддиабет - состояние от зачатия до первой аномальной реакции на ТТГ. Диагноз преддиабета можно поставить только ретроспективно.
Г. Достоверные классы риска (лица с нормальной толерантностью к глюкозе, но высоким риском развития сахарного диабета) - потенциальный диабет в следующих случаях: один из однояйцовых близнецов болен сахарным диабетом; один или оба родителя больны сахарным диабетом; в анамнезе рождение ребенка с большой массой (4500 г и более) или мертворожденного.
Классификация сахарного диабета у беременных по Уайту (1978) предусматривает разделение болезни на формы в соответствии с возрастом начала заболевания (или впервые выявленном во время беременности), его продолжительностью (до 10, от 10 до 20 и более 20 лет), наличием или отсутствием различных осложнений диабета (ретинопатия, пролиферативная ретинопатия, кальцификация сосудов нижних конечностей, нефропатия и др.).
Классификация сахарного диабета по М. Нельсону (1989) предусматривает выделение форм болезни, развившейся во время беременности (инсулиннезависимый тип), со стабильным течением (инсулинзависимый тип), а также с поражением терминальных сосудов (инсулинзависимый тип).
По мнению H. Wittlinger и F. Willy (1972), развитие изменений обменных процессов у беременных, больных сахарным диабетом, можно условно разделить на три периода.
Первый период (приспособление) продолжается до 16-й недели беременности. Он чаще всего характеризуется улучшением толерантности организма к углеводам и снижением потребности в инсулине (до 30%), что объясняется влиянием хорионического гонадотропина, который повышает активность гликолитических энзимов на периферии. Эти изменения усугубляются более выраженной потерей углеводов (токсикоз первой половины беременности) и усиленным расходом их в эмбриональном периоде.
Второй период продолжается приблизительно с 16-й по 28 ю неделю беременности. В это время течение сахарного диабета под влиянием активации гипофизарно-надпочечниковых и плацентарных гормонов стабилизируется на уровне, характерном для более высокой потребности организма в инсулине. Большинство исследователей отмечали со второй половины беременности ухудшение течения заболевания, что характеризовалось увеличением потребности организма в инсулине, появлением типичных жалоб, повышенной склонностью к ацидозу. Ухудшение течения сахарного диабета во второй половине беременности, по-видимому, связано с активацией контринсулярного действия плаценты.
Третий период начинается после 28 нед. беременности. Для него характерны увеличивающаяся потребность в инсулине, повышенная склонность к ацидозу, снижение толерантности к углеводам. Однако к концу беременности наблюдается снижение потребности организма в инсулине, что при стабильной дозе вводимого инсулина может привести к появлению гипогликемии, которая довольно легко переносится самими беременными, но может значительно ухудшить состояние плода. Это объясняется уменьшением синтеза контринсулярных гормонов плацентой, что может наблюдаться при увеличении плацентарной недостаточности. Значительное снижение потребности организма беременных в инсулине следует рассматривать как прогностически неблагоприятный симптом.
Основным источником энергии у плода является глюкоза, содержание которой у него на 10-20% ниже, чем у матери, что способствует увеличению ее переноса от матери к плоду. Характерный активный переход аминокислот от матери к плоду приводит к тому, что в печени матери недостает субстратов (особенно аланина), необходимых для глюконеогенеза. В связи с этим для восполнения метаболических потребностей в материнском организме используются другие источники, в частности, происходит ускоренное расщепление жиров. При этом повышается уровень свободных жирных кислот и триглицеридов в крови, способствуя развитию кетоацидоза. Таким образом, в ранние сроки беременности в организме матери создаются предпосылки для развития гипогликемии натощак со снижением уровня инсулина в крови, уменьшением содержания аминокислот (особенно аланина), ускоренным распадом жиров с наклонностью к кетоацидозу. Во второй половине беременности метаболические потребности плода при быстрых темпах его роста еще более существенно способствуют выраженности изменений обмена веществ у матери. Но наибольшая потребность в углеводах и аминокислотах наблюдается в конце беременности. Так, на 1 кг массы тела плоду требуется глюкозы в 2 раза больше (6 мг/кг в минуту), чем взрослому (2-3 мг/кг в минуту). В связи с изложенным, даже в норме в III триместре беременности отмечаются следующие особенности обмена веществ в организме матери: резистентность к инсулину, гиперинсулинемия, тенденция к гипогликемии натощак и гипергликемии после приема пищи. Колебания сахара в крови матери остаются небольшими: 3,57-4,40 ммоль/л с повышением после приема пищи до 7,7 ммоль/л. А при пероральном тесте толерантности к глюкозе для беременных характерны более низкий уровень сахара в крови натощак, более резкое повышение его после приема сахара через 1 ч и более медленное снижение его через 2 и 3 ч (по сравнению с небеременными женщинами). Эти особенности очень важны для правильной оценки состояния и недопущения гипердиагностики.
Диагностика сахарного диабета основана на определении содержания сахара в крови натощак и в течение суток, в моче качественно и количественно, толерантности к глюкозе, кетоновых тел в моче и крови, гликозилированного гемоглобина в сочетании с ферритином и трансферрином, а также на данных клиники.
Клинические проявления сахарного диабета общеизвестны: жажда, полиурия, зуд кожи, переходящее нарушение зрения, похудание. Наиболее точным методом диагностики заболевания является определение сахара в крови и ее компонентах натощак и в любое время суток. Если натощак определяется 7 ммоль/л сахара в крови, а также в любое время суток случайно выявляется уровень его 11 ммоль/л и более, то это достоверные признаки сахарного диабета. В сомнительных случаях проводится проба на толерантность в глюкозе. При пероральной нагрузке в 75 г глюкозы (1,75 г/кг для детей) показатели ее в крови, характерные для сахарного диабета и нарушенной толерантности к глюкозе, представлены в табл. 2.
Таблица 2
Показатели сахарного диабета и нарушенной
толерантности к глюкозе
|
Показатель пероральной работы с нагрузкой глюкозой |
Содержание глюкозы в крови (ферментный метод) |
||
|
Цельная венозная кровь |
Цельная капиллярная кровь |
Плазма венозной крови |
|
|
Сахарный диабет: натощак через 2 ч после нагрузки глюкозой |
7 ммоль/л ( 1,2 г/л) 10 ммоль/л ( 1,8 г/л) |
7 ммоль/л ( 1,2 г/л) 11 ммоль/л ( 2 г/л) |
8 ммоль/л ( 1,4 г/л) 11 ммоль/л ( 2 г/л) |
|
Нарушенная толерантность к глюкозе: натощак через 2 ч после нагрузки глюкозой |
7 ммоль/л ( 1,2 г/л) 7- 10 ммоль/л ( 1,2- 1,8 г/л) |
7 ммоль/л ( 1,2 г/л) 8- 11 ммоль/л ( 1,4- 2 г/л) |
8 ммоль/л ( 1,4 г/л) 8- 11 ммоль/л ( 1,4- 2 г/л) |
В современной практике широко используются различные упрощенные экспресс-методы определения сахара в крови. Обычно в цельной венозной крови показатель сахара на 15% ниже, чем в плазме, а в капиллярной крови натощак на 7% и через 2 ч после нагрузки глюкозой на 8% выше, чем в венозной.
Используется в диагностике и определение глюкозы в моче. Почечный порок глюкозы, когда она обнаруживается в моче, равен 10 ммоль/л. Широко применяются методы качественного определения глюкозы в моче (методы Феллинга, Ниландера и др.) от 0,1% ее содержания, особенно для контроля за состоянием больных. При определенных состояниях (нарушение всасывания глюкозы в кишечнике, необходимость срочного ответа и др.) производится внутривенная проба с нагрузкой глюкозой (50 мл 50% раствора глюкозы в 100 мл физиологического раствора хлорида натрия) и определением ее уровня каждые 10 мин в течение часа.
Определение содержания гликозилированного гемоглобина в эритроцитах и ферритина с трансферрином в сыворотке крови позволяет рано и с большой точностью установить диагноз. По уровню гликозилированного гемоглобина у матери прогнозируются пороки развития плода: до 6% - норма, 6-8% - риск ВПР, 8-10% - умеренный риск и более 10% - высокий риск ВПР (их частота достигает 20%).
Во время беременности в связи с определенными физиологическими особенностями возникают отличия и в диагностике сахарного диабета. Диагноз не нуждается в подтверждении, если сахарный диабет имел место у женщины до наступления беременности. Однако физиологические особенности в организме при беременности, особенно при генетической расположенности к диабету, могут вызвать появление первых признаков болезни именно во время беременности (так называемый «диабет беременных»). Поэтому очень важным является проведение массовых обследований (скрининг диабета) с целью выявления нарушений углеводного обмена у всех будущих матерей при первом их обращении к врачу и в начале III триместра беременности. Для этого рекомендуется прием 50 г глюкозы после двухчасового интервала с момента приема пищи и определение сахара в крови через 1 ч после нагрузки глюкозой: при уровне сахара в цельной крови выше 7,15 ммоль/л и 8,25 ммоль/л в плазме крови тест считается положительным. В этом случае для уточнения проводится трехчасовой пероральный тест толерантности к глюкозе. При отрицательном результате скрининг-тест повторяется в 30 недель беременности, когда вероятность развития диабета под влиянием беременности становится максимальной. Можно провести также и другой тест: определение уровня сахара в крови натощак и через 2 ч после обеда (норма менее 5,5 ммоль/л и 7,7 ммоль/л соответственно). Обязательным должно быть проведение теста толерантности к глюкозе (ТТГ) у беременных женщин с факторами риска болезни, каковыми следует считать превышение нормальной массы тела до беременности на 15% и более; заболевания диабетом в анамнезе родителей; мертворождения, смерть в неонатальном периоде, невынашивание, ВПР, эклампсия и роды крупным плодом (более 4000 г) в анамнезе; глюкозурия; гипертензии различного генеза; инфекция мочевых путей; диабет беременных при предыдущих беременностях; возраст после 30 лет.
Правила при проведении ТТГ у беременных: три дня до исследования прием пищи с богатым содержанием углеводов; накануне исследования с вечера прием пищи исключается; кровь берется натощак и проводится нагрузка сахаром (100 г глюкозы за 5 мин или 1,75 г на 1 кг идеальной массы тела); через 1, 2, 3 ч исследуется сахар в крови и моче; лучше определять сахар в плазме (на 14% выше, чем в венозной крови) или венозной крови (на 15% ниже, чем в капиллярной). При повышении только одного из показателей, а также при «пограничных» результатах проводится повторное исследование. Диагноз «диабет беременных» ставится даже при отсутствии нарушения углеводного обмена.
Имеются особенности и в оценке почечной глюкозурии у беременных. Во время беременности глюкозурия наблюдается у 10% женщин даже при физиологическом ее течении, что следует учитывать, чтобы не допустить гипердиагностики. Средний порог выведения глюкозы при сроке беременности 3-4 месяца составляет 8,52 ммоль/л (у небеременных 10 ммоль/л). Глюкозурия чаще отмечается у первородящих женщин, иногда даже при уровне сахара в крови 3,75 ммоль/л и более. Однако при ней чаще наблюдаются преждевременные роды (до 25%) и макросомии (до 7% при норме 2-3%). Чаще отмечается глюкозурия при пиелонефритах и бессимптомной бактериурии. При глюкозурии рекомендуются повторные ТТГ (обязательно в 30 недель), выявление инфекции мочевых путей, а также частые приемы пищи, но в меньшем количестве.
Клиническое течение диабета во время беременности и его особенности. Ведение беременных с диабетом
ИЗСД (тип I) соответствует юношескому или ювенильному типам СД. Характеризуется острым началом в детском или юношеском возрасте, инсулинопенией с выраженными обменными нарушениями. Это наследственная (генетическая) форма болезни с наличием антител в крови к клеткам островков Лангерганса. В последующем могут развиться различные осложнения в виде кетоацидоза, ретинопатий, ангиопатий, нейропатий. Больные могут жить только при введении инсулина.
ИНСД (тип II) - диабет взрослых, развивается после 30-40 лет с менее выраженными обменными нарушениями. Больные могут обходиться без инсулина, соблюдая диету с применением сахароснижающих препаратов. Это также в основном генетическая (семейная) форма болезни, с аутосомно-доминантным типом наследования, без образования антител в крови к клеткам островков Лангерганса.
Различные варианты нарушения толерантности к глюкозе, возникающие во время беременности или при других состояниях, могут нормализоваться самостоятельно или с помощью диетотерапии.
По клиническому течению сахарный диабет условно разделяют по степени тяжести. Легкая форма болезни (чаще ИНСД) - без выраженных осложнений и обменных нарушений, когда компенсация углеводного обмена достигается лишь с помощью диетотерапии. При диабете средней тяжести коррекция нарушений обеспечивается пероральными сахароснижающими препаратами (не во время беременности) или инсулином в дозе до 60 ЕД/сут при отсутствии осложнений и сохранении трудоспособности. Тяжелая форма диабета характеризуется различными осложнениями, снижением трудоспособности и применением больших доз (свыше 60 ЕД/сут) инсулина для коррекции нарушений.
В связи с обменными и гормональными изменениями беременность оказывает диабетогенное влияние и повышает потребность в инсулине, особенно во II и III триместрах со снижением потребности в нем сразу после родов. Снижение потребности в инсулине к концу беременности является неблагоприятным прогностическим признаком и при достаточной зрелости плода может служить показанием для преждевременного родоразрешения. Снижение почечного порога для глюкозы может привести к значительному ее выведению с мочой и развитию кетоацидоза из-за недостатка глюкозы для метаболизма. В таких случаях повышается потребление углеводов без увеличения дозы инсулина.
В связи с неблагоприятным (в том числе тератогенным) влиянием оральных антидиабетических препаратов на плод во время беременности их применение нежелательно.
При ведении беременных с сахарным диабетом должны соблюдаться следующие правила: полная (как у здоровых беременных) коррекция обменных нарушений; четкий контроль за состоянием плода и профилактика невынашивания; своевременная терапия соответствующих заболеваний у матери и предупреждение инфекционных осложнений.
После полного клинического обследования должен быть установлен клинический полный диагноз с определением формы болезни и степени риска осложнений для матери и плода. Решение вопроса о целесообразности сохранения беременности должно осуществляться в ранние сроки (до 12 недель). Лучше этот вопрос решать до наступления беременности. Показаны регулярные бактериологические исследования мочи (ежемесячно), офтальмологические исследования, комплексная оценка функции почек (ежемесячно) и все традиционные обследования с участием смежных специалистов. Особую значимость имеют обучение беременных женщин диетотерапии, ознакомление с симптоматикой различных осложнений (гипо- и гипергликемических состояний и др.), экспресс-методиками контроля за уровнем сахара в крови, убеждение их в важности выполнения всех рекомендаций по оптимальной диспансеризации (режим труда и отдыха, гигиена одежды и т.д.).
Ведение больных с диабетом, развившимся во время беременности, предусматривает нормализацию обмена веществ путем строгого соблюдения диеты. Прибавка массы тела за период беременности должна составлять 10-12 кг. В пище должно быть достаточно витаминов. Необходимы регулярные посещения врача для определения уровня сахара в крови натощак (2-4 раза в месяц), регулярное определение сахара в крови (1-2 раза в неделю) и периодически в динамике суток (11, 16 и 21 ч). Появление глюкозурии, увеличение сахара в крови натощак (более 5,5 ммоль/л) или через час после приема пищи (более 7,7 ммоль/л) являются основанием к назначению беременным инсулина.
При ведении беременных со стабильным инсулинзависимым диабетом углеводный обмен должен поддерживаться на уровне, близком к физиологическому (уровень сахара в крови натощак ниже 5,5 ммоль/л), путем комплексного назначения диеты и инсулинотерапии по заранее установленному курсу.
Больные с лабильным инсулинзависимым диабетом обследуются только в условиях стационара в ранние сроки беременности путем определения содержания сахара в крови каждые 2 ч.
Особого внимания требуют беременные с инсулинзависимым диабетом при осложнениях в связи с поражением отдельных органов. Наиболее часто при беременности наблюдаются диабетическое ретино- и нефропатия, другие сосудистые осложнения.
Кетоацидоз у беременных с диабетом является одним из наиболее серьезных осложнений, развивающихся вследствие инсулиновой недостаточности, приводящей к выраженным обменным нарушениям.
Главные компоненты лечения - жидкость, электролиты, инсулин - вводятся по периодам особой выраженности нарушений: первые 3 ч - ацидоз, от 3 до 6 ч - гипергликемия и от 6 до 24 ч - гипокалиемия. Немедленно вводится инсулин с электролитами, содержащимися в жидкостях для внутривенного вливания. Быстро действующий инсулин вводится со скоростью до 10 ЕД/ч в физиологическом растворе хлористого натрия (50 ЕД инсулина в 500 мл раствора). Если через 3 ч снижение сахара в крови менее 30% исходного уровня, то доза инсулина удваивается. Через 6 ч переходят на внутримышечное введение инсулина по 10 ЕД через 4 ч с учетом уровня сахара в крови.
Преждевременное прерывание беременности наблюдается почти у 50% больных с декомпенсированными формами сахарного диабета, с инфекцией мочевых путей.
Многоводие отмечается у беременных с сахарным диабетом до 20-30% и нередко сопровождает поздние токсикозы, невынашивание и ВПР.
Плод и новорожденный у женщин с сахарным диабетом отличаются рядом особенностей: частая макросомия, нередкая микросомия. Отмечаются высокая перинатальная смертность и заболеваемость, частые ВПР. Приведенные особенности осложнения являются основанием для определений «диабетическая эмбриопатия» и «диабетическая фетопатия».
Все осложнения у детей, родившихся от матерей с сахарным диабетом, обусловлены недоношенностью, особенностями внутриутробного развития и родоразрешения. У таких новорожденных высокий риск развития синдрома дыхательных расстройств. В связи с диабетом матери у новорожденного развивается гипогликемия, обусловленная снижением секреции глюкагона и гиперплазией бета-клеток панкреатических островков у плода, что приводит к гиперинсулинемии. Поэтому после рождения таким детям показано введение глюкозы под контролем уровня ее в крови (норма 2,75-5,50 ммоль/л), при снижении сахара в крови до 1,5 ммоль/л и ниже отмечается поражение мозга.
Ведение беременных с сахарным диабетом осуществляется наряду с акушером-гинекологом эндокринологом, офтальмологом, невропатологом, нефрологом и др. Показано обследование в медико-генетической консультации. Осмотр беременных следует проводить 2-4 раза в месяц, соблюдая тщательный контроль и выявляя сопутствующие заболевания и осложнения беременности, проводя своевременное их лечение. Все беременные с сахарным диабетом госпитализируются за период беременности не менее трех раз: сразу при установлении беременности, в 20-24 недели и в 34-36 недель.
В стационаре должны быть решены следующие задачи:
при первой госпитализации - клиническое обследование с установлением полного диагноза по акушерскому плану, по определению формы сахарного диабета, осложнений, сопутствующих заболеваний, оценке степени риска и прогноза для матери и плода, отработка схемы и доз инсулина, а также других средств лечения болезни;
во вторую госпитализацию выполняются все те же мероприятия, повторный подбор дозы и схемы введения инсулина, а также выбор сроков и методов подготовки к родоразрешению;
в 34-36 недель беременности осуществляется повторное комплексное обследование, оценка состояния матери и плода и окончательное определение методов и сроков родоразрешения, проведения родоразрешения.
Родоразрешение беременных с сахарным диабетом возможно через естественные родовые пути и операцией кесарева сечения. При спонтанной или индуцированной родовой деятельности роды можно провести через естественные родовые пути при соответствии размеров таза матери (нормальные размеры) и головки плода (масса не более 4000 г), головном предлежании, отсутствии дистресса у плода и наличии возможности мониторного наблюдения.
Кесарево сечение производят по экстренным (прогрессирующая пролиферирующая ретинопатия при невозможности выполнить фотокоагуляцию) и плановым показаниям, принятым для оперативного родоразрешения в акушерской практике.
В процессе родов важно поддерживать нормальный уровень сахара в крови и не допускать развития кетоацидоза во избежание избыточной секреции инсулина и гипогликемии у новорожденных и для восполнения энергетических затрат у матери.
В послеродовом периоде в связи с повышенной опасностью гипогликемии утренняя доза инсулина уменьшается в 2-3 раза на 2-3 дня. Особое внимание уделяется мероприятиям по профилактике гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде из-за их повышенного риска.
Лекция 9. Невынашивание и перенашивание
беременности
План
1. Определение понятий невынашивание и недонашивание беременности, привычное невынашивание.
2. Новая характеристика перинатального периода по новым данным ВОЗ.
3. Классификация причин невынашивания.
4. Клиника и лечение раннего выкидыша.
5. Лечение угрожающих преждевременных родов и ведение преждевременных родов.
6. Определение понятий пролонгированная и переношенная беременность.
7. Диагностика переношенной беременности.
8. Тактика ведения и родоразрешение при переношенной беременности.
Невынашиванием беременности называется прерывание её в сроки от момента зачатия до 37 недель беременности (259 дней) 10-25 %.
Ранние выкидыши - от 0 до 14 нед.
Поздние выкидыши - от 15 до 21 нед.
Преждевременные роды - с 22 нед. (154 дн.) до 37 нед. (259 дн.).
Недонашивание беременности - это прерывание её в сроки от 28 нед. (196 дн.) до 37 нед. (259 дн.); от 22 - 28 недель (154-196 дн.), от 500 г до 1000 г, которые родились живыми и пережили перинатальный период (168 ч.) называют продукт зачатия (плод). Репродуктивные потери
|
0 |
154 дня |
196 дней |
259 дней |
280 дней |
168 ч. |
|
зачатие |
22 нед. |
28 нед. |
37 нед. |
40 нед. |
жизни |
В репродуктивные потери включаются:
1) искусственные аборты;
2) выкидыши;
3) внематочная беременность.
Привычное невынашивание - при прерывании беременности подряд 2 раза и более.
Проблемы при невынашивании:
1) физические;
2) психические;
3) эмоциональные;
4) социальные.
Причины невынашивания крайне разнообразны, и их можно подразделить на 6 больших групп.
При самопроизвольных выкидышах до 40% причина не выявляется. При выкидышах до 6 недель в 70-75% выявляются генетические нарушения (хромосомные аномалии). В 10-15% случаев - невынашивание эндокринного генеза.
|
Перинатальный период |
||||
|
Стандартный перинатальный период |
||||
|
154 |
196 |
259 |
280 |
168 часов |
|
22 нед. |
28 нед. |
37 нед. |
40 нед. |
жизни |
|
500 гр. |
1000 гр. |
2500 гр. |
3500 гр. |
В нашем стационаре перинатальная смертность составила за 1996 г 19 ‰, а за 2006 год – 4,7 ‰.
Перинатальная смертность
Факторы риска невынашивания беременности разделяются на определяющие и сопутствующие.
Определяющие делятся на две большие группы:
I. По силе влияния (4 группы):
II. По характеру влияния:
1) осложнения беременности F=31,3;
2) осложнения родов F=21,4;
3) качество помощи F=18,8;
4) социально-демографические F=19,2;
5) гестационный возраст F=225,3;
6) масса тела при рождении F=124,2.
Уровни оказания помощи при вынашивании:
Задачи врача:
1) выявление причин;
2) реабилитация к предстоящей беременности,
3) адаптированное ведение запланированной беременности.
Клиническая картина преждевременного прерывания беременности зависит от стадии выкидыша и срока беременности, жалобы на боли в низу живота и поясницы, периодическое напряжение матки.
Различают 5 стадий течения раннего аборта:
1) грожающий; 2) начавшийся; 3) аборт в ходу; 4) неполный; 5) полный аборт. Правильный режим и лечение при первых двух стадиях аборта позволяют сохранить беременность. При последующих стадиях требуется удаление плодного яйца или его задержавшихся частей. Симптомы угрожающего и начавшегося аборта различают по состоянию шейки матки (неизмененная или несколько укороченная с закрытым или приоткрытым каналом) и интенсивности болевого синдрома, напряжению матки или наличие кровянистых выделений.
Диагностика
УЗИ признаки угрозы - низкое расположение эмбриона или предлежащей части, изменение формы плодного яйца, сокращение миометрия, отслойка хориона.
Лечение при угрозе прерывания в I триместре должно быть комплексным. Медикаментозные препараты, особенно гормональные, следует назначать по строгим показаниям и в минимальных дозах, сочетая их с немедикаментозными средствами (иглорефлексотерапия, эндоназальная гальванизация, электроаналгезия):
а) эстрогены с 5-6 недель; микрофоллин 0,05 мг ½ табл. 2 раза; прогестерон 0,1% - 1,0 в/мышечно; туринал 5 мг 3 раза; ХГ 750-1000 ЕД 2 раза в неделю;
б) при надпочечниковой гиперандрогении показан дексаметазон в дозе 0,5-0,125 мг в зависимости от экскреции 17-KS.
У женщин с привычным невынашиванием (гипофункция яичников, генитальный инфантилизм, пороки развития матки) гормональное лечение начинают с 5 недель - микрофаллин 1/2-1/4 таблетки; с 7 недель - туринал 5 мг 1-2 раза в день, затем 17-ОПК 12,5% 1 раз в 10 дней 2 мл в/мышечно + ХГ 750-1000ЕД 2 раза в неделю. Гормональную терапию продолжают до 14-16 недель, а эстрогены до 10 недель беременности.
Во II триместре беременности клиническая картина характеризуется болями, повышением тонуса матки, появляются признаки ИЦН.
Лечение - гормональная терапия не используется. Назначаются постельный режим, спазмолитики, седативные средства. Начиная с 18-20 недель назначают токолитическую терапию. Токолиз самый эффективный с использованием β-миметиков: партусистин, бриканил, алупент, гинипрал. Назначают токолиз с в/венного введения β-миметика 0,5 мг партусистена в 400 мл 0,9% р-ра NaCl медленно с 8 до 40 капель в минуту в течение 7-12 часов, за 30 сек. до окончания инфузии дают per os 5 мг партусистена, а затем через 4-6 часов по 5 мг per os. Токолиз 2% р-ром MgSO4 200 мл в/венно капельно в течение часа 5-7 дней подряд.
Индометацин - на курс до 1000 мг:
1-й день - 50 мг 4 раза;
2-3-й день - 50 мг 3 раза;
4-5-й день - 50 мг 2 раза;
6-9-й день - 50 мг на ночь.
Сочетать с элекрофорезом MgSO4 синусоидальным модулированным током и электрорелаксация матки.
Одной из частых причин прерывания беременности во II - III триместрах служит патологическое состояние шейки матки, определяемое термином «недостаточность шейки матки» или «истмико-цервикальная недостаточность», которая наблюдается у 15-42,7% женщин, страдающих невынашиванием беременности. Недостаточность шейки матки структурными и функциональными изменениями истмического отдела матки. Шейка матки образована, в основном, из волокнистой соединительной ткани. Плотная мускулатура составляет немногим более 15% и не концентрируется в мышцы.
На высоте гистологического внутреннего зева количество волокнистой ткани уменьшается, количество мышечных волокон возрастает до 30% и, концентрируясь, играет роль сфинктера. Просвет перешейка представляет собой канал, который кверху переходит в полость тела матки, а книзу - в канал шейки матки. На всем протяжении этот канал выстлан слизистой оболочкой, строение которой характерно для слизистой тела матки.
В течение менструального цикла истмический отдел шейки матки претерпевает закономерные изменения. В I фазе истмический отдел расширяется. Во II фазе - сужается. Циклические изменения перешейка матки, в зависимости от фазы менструального цикла, свидетельствуют о том, что мускулатура перешейка матки реагирует на изменения уровня половых гормонов в течение менструального цикла.
Причины возникновения ИЦН:
1) повреждение мышечной системы (своего рода сфинктер шейки);
2) изменение пропорционального соотношения между соединительной и мышечной тканью;
3) нарушение нейро-гумаральных воздействий на шейку матки.
I. Органическая ИЦН возникает в результате повреждения системы, «закрывающей» полость матки:
Механизм прерывания беременности при ИЦН состоит в том, что в связи с укорочением и размягчением шейки матки, зияния внутреннего зева и канала шейки матки плодное яйцо не имеет физиологической опоры в нижнем сегменте матки. При увеличении в/маточного давления по мере развития беременности плодные оболочки выпячиваются в расширенный канал шейки матки, инфицируются и вскрываются.
Лечение ИЦН лучше производить вне беременности индивидуально, в зависимости от ее причины.
Методы и модификация хирургического лечения ИЦН во время беременности можно разделить на 3 группы.
Сужение шейки матки путем создания мышечной дубликатуры по боковым стенкам матки.
Наиболее оптимальным является I метод. Наиболее широкое распространение получили модификации метода Широдкара: метод Макдональда, круговой шов по методу Любимовой, П-образные швы по методу Любимовой и Мамедамявой.
Показания к хирургической коррекции ИЦН:
Преждевременные роды
Преждевременные роды являются одной из самых важных проблемы охраны здоровья матери и ребенка. Актуальность ПР обусловлена тем, что они определяют уровень перинатальной заболеваемости и смертности. На долю недоношенных детей приходится 60-70% ранней неонатальной смертности и 65-75% детской смертности, мертворождаемость при них наблюдается в 8-13 раз чаще, чем при своевременных.
Перинатальная смертность недоношенных в 33 раза выше, чем при своевременных родах. Целесообразно разделение ПР на три периода с учетом гестации: ПР в 22-27 недель
ПР в 28-33 недели
ПР в 34-37 недель
ПР в 22-27 недель (500-1000 гр.) чаще всего обусловлены ИЦН, инфицированием нижнего полюса плодного пузыря и преждевременным его разрывом. Поэтому в данной группе женщин, как правило, мало первобеременных.
Наличие инфекции в половом тракте исключает возможность пролонгирования беременности. Легкие плоды незрелы и добиться ускорения их созревания назначением медикаментозных средств матери за короткий период времени не удается. Поэтому исход для плода в этой группе наиболее неблагоприятный.
ПР в 28-33 недели (1000-1800 гр.) обусловлены более разнообразными причинами. Первобеременных в этой категории родов более 30%. Более чем у половины женщин возможна выжидательная тактика и пролонгирование беременности.
Несмотря на то, что легкие плода еще незрелы, удаётся назначением глюкокортикоидов добиться их ускоренного созревания через 2-3 суток. Поэтому исход родов для плода данного срока гестации более благоприятен, чем в предыдущей группе.
ПР в 34-37 недель (1900-2500 гр.) обусловлены еще более разнообразными причинами, процент инфицированных женщин гораздо меньше, чем в предшествующих группах и первобеременных более 50%. У большинства женщин этой группы возможна выжидательная тактика ведения родов. Легкие плода практически зрелы и не требуется введение средств для стимуляции созревания сурфактанта.
Лечение угрожающих ПР:
Профилактика СДР у плода.
При угрозе ПР неотъемлемой частью терапии должна быть профилактика СДР у новорожденных. СДР развивается из-за недостатка сурфактанта в незрелых легких. Сурфактант - гестерогенная смесь липидов и белков, синтезируемых в больших альвеолах, покрывает альвеолы, способствует их коллапсу при выдохе. Под влиянием глюкокортикоидов наблюдается более быстрое созревание легких.
Дексаметазон 4 мг - 2раза в/м 2-3 дня или таблетки 2 мг – 4 раза в первый день; во второй день 2 мг - 3 раза; в третий день 2 мг - 2 раза;
- преднизолон 60 мг в сутки 2 дня;
- дексазон 4 мг в 1,0 в/м - 2 раза 2 дня.
Противопоказания для назначения глюкокортикоидов:
Эуфиллин 2,4-10,0 в 10 мл 20% р-ра глюкозы в сутки 3 дня.
Лазольван 800-1000 мг в сутки в/венно капельно 5 дней.
Лактин 100 ЕД в/м - 2 раза 3 дня.
Этимизол 1,5% - 3,0 в/в на 200 мл 5% глюкозы.
Сурфактант на 1-й вдох.
Особенности ведения ПР:
Переношенная беременность
Переношенная беременность, продолжительность, которой превышает физиологический срок на 10-14 дней после ожидаемого срока родов (290-294 дня). Различают истинное (биологическое) перенашивание и мнимое (хронологическое), или пролонгированную беременность.
При истинно переношенной беременности ребенок рождается с признаками переношенности, имеются изменения со стороны плаценты (жировое перерождение).
Пролонгированная беременность продолжается более 294 дней и заканчивается рождением доношенного, функционально зрелого ребенка без признаков перезрелости и опасности для его жизни.
Частота перенашивания составляет 1,4-14% , в среднем 8%.
Перенашивание беременности означает несвоевременное (запоздалое) возникновение родовой деятельности часто сопровождается:
- нарушениями маточно-плацентарного кровообращения;
- дистрофическими изменениями в плаценте;
- возникновением у плода выраженного ацидоза и гипоксии;
- перезреванием ЦНС, что делает её очень чувствительной к кислородному голоданию.
При развитии родовой деятельности часто наблюдаются нарушения сократительной активности матки, что ведет к увеличению числа оперативных вмешательств, к внутриутробному страданию плода и повышению перинатальной смертности в 2-3 раза.
При пролонгированной беременности более правильно роды называть своевременными, а при истинном перенашивании - запоздалыми родами перезрелым плодом.
ПБ следует рассматривать как патологию беременности, обусловленную состоянием матери и плода. Перенашиванию способствуют:
инфантилизм;
перенесенные аборты;
воспалительные заболевания внутренних половых органов, которые вызывают изменения в нервно-мышечном аппарате матки;
эндокринные заболевания;
нарушение жирового обмена;
психические травмы;
токсикозы 2-й половины беременности;
возрастные первобеременные.
Главными патогенетическими моментами, ведущими к перенашиванию, являются функциональные сдвиги в ЦНС, вегетативные и эндокринные нарушения.
Большая роль принадлежит нарушению выработки эстрогенов, гестагенов, кортикостероидов, окситацина, некоторых тканевых гормонов (ацетилхолин, катехолалины, серотонин, кинины, гистамин, простогландины), ферментов, электролитов и витаминов.
Определенное значение имеет состояние плода и плаценты: дегенерация, кальцификация, диссоциация её созревания.
Клиника
Клиническая картина выражена неярко, диагностика вызывает трудности:
Диагноз ПБ обычно ставят на основании анамнеза и данных, полученных при клинических, лабораторных и инструментальных методах исследования.
Дополнительные методы исследования:
Окончательно диагноз истинного перенашивания ставится после родов.
Перезрелость новорожденного 3 степени:
Плацента - петрификаты, жировое перерождение, оболочки зеленого цвета, «тощая» пуповина, увеличение массы и размеров плаценты, уменьшение её толщины, особенно выражены склеротические изменения.
Родоразрешение необходимо проводить при перенашивании две недели. При выборе метода родоразрешения большое значение имеет готовность (зрелость) шейки матки к родам. Для определения тактики ведения беременности и родов при перенашивании необходимо учитывать: 1) состояние плодного пузыря (цел или несвоевременно вскрылся); 2) акушерский анамнез; 3) возраст женщины; 4) вид предлежания; 5) экстрагенитальные заболевания.
Во всех случаях подтвержденного диагноза ПБ и хорошем состоянии плода необходимо создавать ГГВК фон в течение 5-7-10 дней до «созревания шейки матки».
При преждевременном излитии вод, а также при страдании плода, независимо от целости плодного пузыря, надо создавать ускоренный гормональный фон.
С целью создания ускоренного гормонального фона раствор фолликулина вводится вместе с 1 мл эфира в/мышечно или в заднюю губу шейки матки; через 2-3 часа гормоны применяют повторно 3-4 раза.
Нередко во время или вскоре после создания ГГВК у женщины самопроизвольно развивается родовая деятельность.
При её отсутствии необходимо назначить родовозбуждение.
К выбору метода родовозбуждения надо подходить индивидуально в зависимости от готовности организма беременной к родом, состояния плода, целости плодного пузыря. Окситоциновый тест.
При достаточном количестве околоплодных вод, хорошем состоянии плода родовозбуждение следует проводить при целом плодном пузыре.
Для родовозбуждения можно применять простагландины Е2 и F2α, простин, простенон, энзопрост. Они вводятся в/венно капельно, медленно с постепенным увеличением количества капель в течение всего родового акта, включая и ранний послеродовый период.
Окситоцин 5 ед. на 5% р-ре 500 мл глюкозы. При отсутствии эффекта от родовозбуждения через день назначается повторное родовозбуждение после амниотомии.
При маловодии, нефропатии, страдании плода родовозбуждение начинается с амниотомии и при отсутствии эффекта в течение 2-3 часов приступают к введению окситоцина или простагландинов.
Плановое кесарево сечение показано:
Основными показаниями к кесареву сечению в родах являются:1) отсутствие эффекта от родовозбуждения в течение 3-5 часов при вскрытом плодном пузыре; 2) аномалии родовой деятельности, не поддающиеся лечению; 3) клинически узкий таз; 4) гипоксия плода.
У женщин с ПБ необходимо тщательное наблюдение за характером родовой деятельности и состоянием плода.
Независимо от родовозбуждения, при установлении регулярной родовой деятельности и открытии маточного зева на 2-4 см показано введение обезболивающих 1 мл 2% раствора промедола; спазмолитиков 1 мл 1% раствора папаверина, 2 мл но-шпы.
Необходимо проводить тщательное наблюдение за сердцебиением плода и проводить профилактику гипоксии по методу Николаева: 2 мл 1% р-ра сигетина, 5% раствор гидрокарбоната натрия, кокарбоксилазу.
Во II периоде родов нередко выполняется рассечение промежности (периниотомия, эпизиотомия).
При запоздалых родах надо быть готовым к кровотечению.
В III периоде родов и раннем послеродовом периоде проводят профилактику путем продолжения введения окситоцина или простагландинов, если они уже вводились, или дополнительного введения метилэргометрина 1,0 внутривенно.
Лекция 10. Узкий таз в современном
акушерстве
Необходимо различать два понятия: анатомически и клинически узкий таз.
Анатомически узким принято считать таз, в котором имеются явные анатомические качественные (архитектура) или количественные (размеры) изменения. Если сужение таза невелико, а плод небольшой, анатомически узкий таз может оказаться полноценным в функциональном отношении и не препятствовать естественному родоразрешению. Если размеры плода не соответствуют размерам таза, то такой таз является не только анатомически, но и клинически (функционально) узким.
К клинически узкому относят таз с нормальными размерами и формой, который при крупном плоде и (или) неправильных вставлениях головки оказывается функционально неполноценным.
Анатомически узкий таз встречается в 1-7% случаев.
Классификация. Анатомически узкий таз классифицируют по форме и степени сужения. В отечественном акушерстве принята следующая классификация.
А. Часто встречающиеся формы:
Б. Редко встречающиеся формы:
Степень сужения таза определяется размером истинной конъюгаты:
I степень - истинная конъюгата менее 11 см и больше 9 см;
II степень - истинная конъюгата меньше 9 см и больше 7 см;
III степень - истинная конъюгата меньше 7 см, но больше 5 см;
IV степень - истинная конъюгата меньше 5 см.
Эта классификация не лишена недостатков: III и IV степени сужения таза в настоящее время практически не встречаются; судить по истинной конъюгате о степени сужения поперечносуженного таза невозможно.
Этиология. Причинами формирования анатомически узкого таза являются недостаточное питание или чрезмерные физические нагрузки в детском возрасте, рахит, травмы, туберкулез, полиомиелит. Способствуют этому нарушения гормонального статуса в период полового созревания: эстрогены стимулируют рост таза в поперечных размерах и его окостенение, андрогены - рост скелета и таза в длину.
Диагностика. Узкий таз диагностируют на основании данных анамнеза, общего и акушерского обследования и результатов дополнительных исследований.
Собирая анамнез, обращают внимание на наличие всех факторов, которые могут привести к развитию патологии костного таза (заболевания, травмы, занятия спортом, балетом в детстве). Подробно расспрашивают о течении и исходах предыдущих родов (мертворождения, родовые травмы у плода, оперативные вмешательства, травмы родовых путей у матери).
Обследование женщины начинают с измерения роста, массы тела, обращают внимание на телосложение, наличие деформаций костей скелета.
При наружном акушерском обследовании беременной обращают внимание на остроконечную форму живота у первородящих, отвислую - у повторнородящих. Используя все возможные методы, определяют массу плода, положение плода, отношение предлежащей части ко входу в малый таз. У беременных с узким тазом чаще встречаются поперечные и косые положения плода. Предлежащая часть остается подвижной над входом в таз.
С особой тщательностью производят измерения большого таза. Уменьшение размеров таза и нарушение их соотношений дают возможность установить не только наличие узкого таза, но и его форму. Обращают на себя внимание необычная форма и уменьшенные размеры пояснично-крестцового ромба. Информацию о толщине костей малого таза можно получить, используя индекс Соловьева: окружность лучезапястного сустава, превышающая 15 см, свидетельствует о значительной толщине костей и, следовательно, об уменьшении объема малого таза.
Для диагностики проводят влагалищное исследование, с помощью которого определяют емкость малого таза, форму крестцовой впадины, наличие ложного мыса, экзостозов и других деформаций. Измеряют диагональную конъюгату, на основании которой вычисляют истинную конъюгату и степень сужения таза.
С наибольшей точностью судить о форме и размерах малого таза можно на основании дополнительных методов исследования: рентгенопельвиметрии, компьютерной томографии, ядерномагниторезонансной томографии, ультразвуковой пельвиметрии, которые постепенно внедряются в акушерскую практику.
Поперечносуженный таз характеризуется уменьшением более чем на 0,5 см поперечных размеров малого таза. Прямые размеры не уменьшены, а у некоторых женщин даже увеличены. Точная диагностика такой формы таза возможна только на основании рентгено- или ультразвуковой пельвиметрии. Обычное акушерское обследование дает возможность заподозрить поперечносуженный таз. У женщины может быть мужской тип телосложения, большой рост. Развернутость крыльев подвздошных костей несколько уменьшена, сужена лобковая дуга, поперечный размер пояснично-крестцового ромба менее 10 см. Наружная пельвиметрия малоинформативна. При влагалищном обследовании можно обнаружить сближение седалищных остей и узкий лобковый угол.
Особенности архитектоники малого таза могут отражаться на особенностях биомеханизма родов. При небольших размерах плода и незначительном уменьшении поперечных размеров таза биомеханизм родов может быть обычным, как при затылочном вставлении. Если уменьшение поперечных размеров малого таза выражено и сочетается с увеличением прямого размера входа в малый таз, то отличия в биомеханизме родов существуют. Они выражаются в том, что головка сагиттальным швом вставляется в прямой размер входа в малый таз. Чаще затылок обращается кпереди. Затем происходит усиленное сгибание головы, и в таком виде она проходит все плоскости малого таза, не совершая поворота. На тазовом дне малый (задний) родничок подходит под нижний край лобка. Разгибание происходит как при переднем виде затылочного вставления. Однако не всегда головка может преодолеть вход в малый таз; в таких случаях выявляется несоответствие ее размеров и размеров входа в малый таз со всеми клиническими проявлениями. Если поперечносуженный таз не имеет увеличения прямого размера входа в таз, то биомеханизм родов несколько иной. Для него характерен выраженный косой асинклитизм, когда передняя теменная кость первой преодолевает вход в малый таз. При этом роды возможны как в переднем, так и в заднем (чаще) виде.
Простой плоский таз характеризуется приближением крестца к лобку, при этом уменьшаются прямые размеры всех плоскостей малого таза. Крестцовая впадина при этом уплощается. Поперечные размеры остаются неизмененными. При определении размеров большого таза обнаруживают уменьшение наружной конъюгаты, при этом поперечные размеры не изменены (например, distantia spinarum - 25 см; distantia cristarum - 28 см; distantia trochanterica - 31 см; conjugata externa - 17,5 см). Уменьшается вертикальный размер крестцово-поясничного ромба. При влагалищном обследовании обычно легко достигается мыс и определяется уплощение крестцовой впадины.
Биомеханизм родов имеет свои отличия. Вставление головки происходит сагиттальным швом в поперечном размере входа в малый таз. Сгибание не выражено, возможно некоторое разгибание. Из-за уменьшения прямого размера входа головке приходится прилагать усилие для крестцовой ротации: при этом формируется выраженное асинклитическое вставление. Передний асинклитизм со смещением сагиттального шва к мысу является приспособительным вариантом. При заднем асинклитизме с резким смещением сагиттального шва кпереди продвижение головки может остановиться. Внутренний поворот головки происходит с запозданием, иногда он полностью не совершается, и головка рождается в косом размере.
Плоскорахитический таз не представляет трудности для диагностики. У женщин, перенесших тяжелую форму рахита в детстве, сохраняются его явные признаки: квадратная форма черепа, выступающие лобные бугры, «куриная» грудная клетка, саблевидные голени. Характерные признаки дает пельвиметрия. Развернутые крылья подвздошных костей сближают размеры distantia spinarum и distantia cristarum. Уменьшается наружная конъюгата (например, distantia spinarum - 26 см; distantia cristarum - 27 см; distantia trochanterica - 30 см; conjugata externa - 17,5 см). Пояснично-крестцовый ромб деформирован: его верхняя часть уплощена, вертикальный размер уменьшен.
При влагалищном обследовании обнаруживают выступающий мыс, уплощение крестца и отклонение его кзади, что увеличивает размеры выхода из малого таза.
Биомеханизм родов при плоскорахитическом тазе имеет свои особенности. Три момента биомеханизма родов (вставление, некоторое разгибание, крестцовая ротация) происходят как при простом плоском тазе. После преодоления плоскости входа в малый таз головка чрезвычайно быстро совершает внутренний поворот и, следовательно, чрезвычайно быстро опускается на тазовое дно. Дальнейшие этапы биомеханизма происходят обычно.
Плоский таз с уменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости малого таза характеризуется резким уплощением крестцовой впадины, увеличением длины крестца, уменьшением прямого размера широкой части полости, отсутствием различий в прямых размерах всех плоскостей таза. Наиболее информативно измерение лобково-крестцового размера: ножки тазомера устанавливаются на середине лобкового сочленения и на месте соединения II и III крестцовых позвонков. В норме этот размер равен 21,8 см. Уменьшение его на 2,5 см свидетельствует об уменьшении прямого размера широкой части полости таза.
Биомеханизм родов во многом сходен с предыдущими вариантами при плоском тазе. Преодоление входа в малый таз головка совершает сагиттальным швом в поперечном размере с некоторым разгибанием и выраженным асинклитизмом, испытывая при этом достаточные затруднения. Внутренний поворот головка совершает с запозданием.
Общеравномерносуженный таз характеризуется уменьшением всех размеров таза на одинаковую величину. Он встречается у женщин небольшого роста (менее 152 см), имеющих правильное телосложение. Наружная пельвиметрия выявляет равномерное уменьшение всех размеров (например, distantia spinarum - 23 см; distantia cristarum - 25 см; distantia trochanterica - 27 см; conjugata externa - 17 см). Ромб Михаэлиса симметричный, с равномерным уменьшением вертикального и горизонтального размеров. При влагалищном обследовании определяют равномерное уменьшение емкости малого таза.
Биомеханизм родов при общеравномерносуженном тазе следующий: с некоторой задержкой происходит вставление головки сагиттальным швом в одном из косых размеров входа в таз; затем совершается усиленное сгибание, по проводной оси таза устанавливается малый (задний) родничок; дальнейшие этапы биомеханизма родов происходят как при затылочном вставлении, но в замедленном темпе.
Течение родов. У женщин с узким тазом течение родов имеет свои особенности. В I периоде родов чаще наблюдается слабость родовых сил. Головка длительное время остается подвижной над входом в таз, отсутствует пояс соприкосновения, не происходит разделения околоплодных вод на передние и задние, что приводит к несвоевременному излитию околоплодных вод. Подвижная предлежащая часть при отошедших водах создает условия для выпадения пуповины и мелких частей плода. Это осложнение представляет непосредственную угрозу жизни плода.
Первичная слабость родовой деятельности в сочетании с преждевременным и ранним излитием околоплодных вод способствует гипоксии плода и восхождению инфекции.
Во II периоде возможно развитие вторичной слабости родовой деятельности, так как продвижение головки затруднено и требует сильного сокращения матки. Замедленное продвижение головки по родовому каналу может привести к сдавлению мягких тканей, некрозу и в дальнейшем к образованию свищей. При полном раскрытии шейки матки может выявиться несоответствие (диспропорция) размеров головки и таза; продолжающаяся родовая деятельность приводит к перерастяжению нижнего сегмента и разрыву матки.
Ведение родов. Особенности течения родов требуют особого подхода к их ведению. Женщины с анатомически узким тазом должны быть госпитализированы в акушерский стационар за 2 нед. до родов. В дородовом отделении беременную тщательно обследуют. Уточняют форму и, что очень важно, размеры таза, степень его сужения. Определяют положение, предлежание, массу плода, оценивают его состояние. Выявляют сопутствующую акушерскую и экстрагенитальную патологию.
Оценив результаты обследования беременной, выявляют показания для планового кесарева сечения:
1) сужение таза III-IV степени;
2) наличие экзостозов, значительных посттравматических деформаций, опухолей;
3) наличие оперированных мочеполовых и кишечно-половых свищей;
4) сужение таза I и II степени в сочетании с крупным плодом, тазовым предлежанием, неправильным положением плода, перенашиванием беременности, бесплодием и мертворождением в анамнезе, рождением в прошлом травмированного ребенка, рубцом на матке.
В остальных случаях роды предоставляются естественному течению. В I периоде родов при подвижной головке плода роженица должна соблюдать постельный режим в положении на боку, соответствующем позиции плода, что способствует некоторому усилению родовой деятельности и предупреждает несвоевременное (раннее) излитие околоплодных вод.
Тщательное наблюдение за характером родовой деятельности, состоянием плода, вставлением головки и излитием околоплодных вод помогает своевременно распознать отклонения от нормального течения родового акта и принять соответствующие меры.
При выявлении первичной слабости родовой деятельности родостимулирующую терапию проводят с особой осторожностью, скрупулезно наблюдая за характером схваток (не усиливая их чрезмерно!), вставлением и продвижением головки плода, состоянием нижнего сегмента матки и, главное, за состоянием внутриутробного плода.
Если произойдет излитие околоплодных вод, необходимо срочно произвести влагалищное обследование для своевременной диагностики возможного выпадения пуповины. Обнаружив во влагалище пульсирующие петли пуповины, акушер, не вынимая руки, отодвигает головку вверх от входа в таз; роженица переводится в операционную для срочного кесарева сечения. Такие действия врача предупреждают сдавление пуповины между костями малого таза и головкой плода и сохраняют ему жизнь.
Особая ответственность возлагается на акушера при ведении периода изгнания. Хотя известно, что роды через естественные родовые пути с благоприятным исходом для матери и плода возможны у 80% женщин с I степенью сужения таза и у 60% со II степенью, а помощь врача ограничивается обязательной перинеотомией, остается значительная часть рожениц, у которых выявляются затруднения или невозможность родоразрешения через естественные родовые пути.
Чтобы сохранить здоровье матери и ребенка, необходимо своевременно диагностировать степень выраженности клинического несоответствия таза головке плода. Роды могут закончиться благополучно при относительном несоответствии, признаками которого являются особенности вставления головки и биомеханизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза, хорошая конфигурация головки. Эти признаки определяют при влагалищном обследовании.
Если в процессе наблюдения за роженицей появляются признаки абсолютного несоответствия, то роды необходимо срочно закончить операцией кесарева сечения. К таким признакам относятся: 1) отсутствие продвижения головки при хорошей родовой деятельности; 2) задержка мочеиспускания или появление примеси крови в моче; 3) появление отека шейки матки, симулирующего неполное раскрытие; 4) появление потуг при высоко стоящей головке; 5) положительный признак Вастена.
Для решения вопроса об оперативном родоразрешении не обязательно наличие всех признаков несоответствия, достаточно двух-трех в разных сочетаниях, чтобы кесарево сечение оказалось своевременным, а исход для матери и ребенка - благополучным.
Одним из таких простых и достаточно информативных признаков является признак Вастена. Оценка его производится при полном раскрытии шейки матки, излитии околоплодных вод и прижатой головке. Определяют угол между головкой плода и лобковым сочленением роженицы. Если угол обращен вниз, то признак Вастена считается положительным: роды через естественные пути невозможны. Если угол обращен вверх, то признак Вастена отрицательный: роды через естественные родовые пути возможны. Если лобковое сочленение и головка находятся в одной плоскости, то признак Вастена - «вровень»: самостоятельные роды возможны при хорошей родовой деятельности и достаточной конфигурабельности головки плода.
Среди показаний для кесарева сечения при узком тазе, кроме диспропорции размеров плода и таза матери, имеют значение слабость родовой деятельности и гипоксия плода. Слабость сократительной деятельности нередко осложняет роды при узком тазе, а назначение сокращающих матку средств ограничивается опасностью разрыва матки, поэтому расширяются показания к абдоминальному родоразрешению. Прохождение плода по родовому пути при сужении таза представляет для плода большую трудность, проделать его без родовой травмы плод, находящийся в состоянии гипоксии, не может. Поэтому в его интересах показано кесарево сечение.
Таким образом, ведение родов у женщин с узким тазом представляет собой большую сложность для акушера.
Профилактика. Проблема профилактики родов при наличии узкого таза должна иметь социальное, общебиологическое и медицинское решение. В настоящее время врач-акушер не имеет возможности влиять на возникновение данной патологии, но может и должен предупредить осложнения родов при узком тазе и обеспечить матери здорового ребенка, а ребенку - здоровую мать.
Лекция 11. Физиология и патология
сократительной деятельности матки
Частота, актуальность.
І. Анатомия матки.
ІІ. Физиология родовой деятельности.
ІІІ. Аномалии родовой деятельности.
а) группы риска;
б) клиника;
в) тактика, алгоритм лечения.
г) правила родостимуляции.
IV. Состояние плода и возможные осложнения.
І. Анатомия матки.
1. Развивается из двух мюллеровых протоков. На 8 неделе образуется шейка и перешеек, к 26-28 нед. формируется дно и тело матки.
Стенка из 3-х слоев - серозная оболочка, мышечная и слизистая.
Миометрий: наружный слой, срединный (васкулярный) и внутренний.
Наружный - продольные и косорасположенные мышцы - переходят в круглые связки, перешеек и крестцово-маточные связки.
Срединный - обеспечивает основную сократительную силу, пронизан, к тому же кровеносными сосудами, состоит из сетчатого коллагенового каркаса. Толщина его максимально выражена в верхних отделах матки. Основная масса волокон располагается продольно, а в нижнем сегменте и шейке матки - поперечно.
Внутренний слой состоит преимущественно из поперечных мышечных волокон.
Мышечные волокна передней стенки матки соединены более рыхло, поэтому растяжение матки во время беременности происходит, в основном, за счет передней стенки.
Механизм сокращения волокна - деполяризация мембраны → калий - натриевый насос → переход ионов Са2+ внутрь клетки и блокирование белка тропонина → актин соединяется с миозмином ← использование энергии АТФ; эстрогены усиливают синтез РНК, прогестерон - синтез сократительных белков.
2. Иннервация: поясничный, нижний подчревный и крестцовый отделы симпатического ствола.
Тело матки - симпатическая иннервация.
Шейка матки - парасимпатическая иннервация.
Двойная иннервация имеет исключительно важное значение в обеспечении тонкой и точной регуляции матки, направленной на осуществление единой функции (сохранить беременность, либо изгнать плод из матки). Соответственно, в матке 2 типа адренорецепторов. Стимуляция α-адренорецепторов повышает возбудимость, усиливает тонус и сократительную активность матки. Они образуются при участии эстрогенов и на них оказывают воздействие простагландины, окситоцин, серотонин, гистамин, питуитрин, карбохолин.
Активация β-рецепторов снижает тонус, возбудимость и сократительную активность, образуются под воздействием прогестерона и релаксина.
Сократительная активность регулируется 3 типами регуляции:
3. Кровообращение.
Осуществляется из 2-х источников: а. uterina- ветвь внутренней подвздошной артерии и а. ovarica, отходящая от брюшной аорты, опускающейся с мочеточниками в малый таз, по воронко тазовой связке подходит к воротам яичника и отдает ветви к матке. Вены сопровождают артерии и образуют венозные сплетения. В венах матки отсутствуют клапаны. Во время беременности образуются многочисленные анастамозы. Спиральные артерии проходят через миометрий и базальную мембрану и достигают межворсинчатого пространства, где теряют мышечные и эластические волокна. Сосудистое сопротивление во время беременности снижается на 25%. Перед родами миометральный контур содержит до 1000 мл крови. При повышении внутриматочного давления свыше 30 мм/рт.ст. прекращается кровоток в интравиллезном пространстве, что может наблюдаться при тяжелой гипертонической дисфункции сократительной деятельности матки и при длительных потугах.
II. Физиология родовой деятельности
а) контракция - ретракция - дистракция;
б) тройной-нисходящий градиент;
в) гидравлический клин;
г) гемодинамическая (дискретно-волновая) теория.
а) влияние эстрогенов, кортизола и простагландинов на матку и шейку матки;
б) созревание шейки матки (шкала Бишопа): незрелая, недостаточно зрелая и зрелая;
в) собственно предвестники родов.
Основные нейро-эндокринные сдвиги, определяющие начало физиологических родов, возникают в системе эпифиз-гипоталамус-гипофиз-надпочечники плода. Плод является инициатором начала родов (см. схему Ligginsg. C. - 1976-1993 гг.).
Процесс физиологических родов включает в себя:
1) развитие автоматической сократительной деятельности;
2) изменение структуры шейки матки;
3) растяжение нижнего сегмента (образование контракционного кольца);
4) раскрытие шейки матки до 10-12 см;
5) продвижение плода;
6) отделение и выделение плода.
Схема развития родовой деятельности
Эпифиз плода
Плодовый фактор
Блокада выработки надпочечники
эпифизом мелатонина усиление синтеза кортизола и ДГЭАС
гипоталамус каскадный синтез простагландинов Е2
выброс релизинг-гормонов и F2 в матке
гипофиз синтез и дискретный выброс
стимуляция выработки окситоцина
ФСГ; ЛТГ; ЛГ
яичники плацента-превращение
активация синтеза эстогенов коньюгированных эстрогенов
в свободные (эстриол)
Роды физиологические и оперативные. Размеры плода, сроки родов, признаки жизни плода (пульсация сосудов пуповины, отдельные мышечные подергивания, дыхательные движения, отдельные сердечные сокращения).
Роды: стремительные до 2 ч.; быстрые до 4 ч.; затяжные - более 12 часов.
Периоды родов:
а) латентная фаза;
б) активная фаза;
Сила сокращения зависит от базального тонуса, толщины миометрия, префузионного кровяного давления в матке. Чем выше базальный тонус, тем меньше амплитуда сокращения. При гипертонусе матки (дискоординация родовой деятельности) схватки могут быть частыми, болезненными, но слабыми по силе (низкая амплитуда сокращений матки).
В оценке сократительной деятельности матки в родах имеют значение следующие показатели:
Большое значение в диагностике характера патологии схваток имеет распространение волны сокращения. Волна чаще начинается в одном из трубных углов и распространяется с убывающей силой вниз. Скорость распространения составляет 2-5 м/сек.
Координированное сокращение матки - это сложное взаимодействие различно ориентированных гладкомышечных волокон и слоев матки, определяющее согласованную деятельность верхнего и нижнего отделов матки, обуславливающее постепенное и нетравматичное раскрытие шейки матки, изгнание плода и последа.
Влагалищное исследование в родах проводится не реже 1 раза в 4 часа (ВОЗ, 1993г.).
Показания к обязательному влагалищному исследованию в родах:
III. Аномалии родовой деятельности
1. Классификация (Х-МКБ, ВОЗ-1995г.) шифр - 062.
а) первичная слабость родовой деятельности:
- отсутствие прогрессирующего раскрытия шейки матки;
- первичная гипотоническая дисфункция матки;
б) вторичная слабость родовой деятельности:
- прекращение схваток в активной фазе родов;
- вторичная гипотоническая дисфункция матки;
в) другие виды слабости родовой деятельности:
- атония матки;
- беспорядочные схватки;
- нерегулярные схватки;
- слабые схватки;
г) стремительные роды;
д) гипертонические, некоординированные и затянувшиеся сокращения матки:
- контракционное кольцо;
- дискоординированная родовая деятельность;
- сокращения матки в виде песочных часов;
- гипертоническая дисфункция матки;
- титанические нарушения;
- дистоция матки;
е) затяжные роды.
2. Причины аномалий родовой деятельности:
- патология со стороны материнского организма;
- патология со стороны плода и плаценты;
- механические препятствия;
- асинфронная готовность организма матери и плода к родам;
- ятрогенные факторы;
- алементарные факторы.
Клинические признаки аномалий родовой деятельности:
- нарушение основных характеристик схваток и базального тонуса;
- асинхронность процессов раскрытия маточного зева и продвижения предлежащей части плода;
- парадоксальная ишурия.
3. Патогенез аномалий родовой деятельности.
- эстрогенная недостаточность;
- уменьшение образования и низкая плотность и -адренорецепторов;
- снижение синтеза и нарушение соотношения простагландинов Е2 и F2, изменение ритмичности выброса окситоцина;
- искажение действия главной регулирующей системы - вегетативной, которая координирует родовую деятельность;
- снижение скорости и взаимодействие процессов в миометрии, поддерживающих энергетическое обеспечение матки;
- изменение локализации «водителя ритма»;
- в конечном итоге - энергетическое истощение матки и всего организма женщины.
4. Патологический прелиминарный период (ППП) - 10-17%, отражает дородовую гипертоническую дисфункцию матки - фальшивые роды (false labour), очень часто сочетаются с преждевременным излитием вод.
ППП характеризуется следующими признаками:
Лечение направлено на «созревание» шейки матки. Применяют электроанелгезию, электрорелаксацию матки, медикаментозную терапию.
При утомлении женщины назначают медикаментозный сон-отдых, седативные препараты.
В зависимости от степени «незрелости» шейки матки создают глюкозо-кальциево-гормонально-витаминный фон, применяют спазмолитики, анальгетики. Для срочной подготовки к родам используют препараты ПГЕ2 (простин, пропедил-гель, палочки ламинарии).
Максимальная длительность лечения ППП 3-5 дней, затем:
а) при «зрелой» шейке матки - амниотомия;
б) при «незрелой» шейке матки - кесарево сечение.
5. Слабость родовой деятельности.
Группы риска по возникновению слабости:
Гипотоническая дисфункция матки в родах характеризуется наличием следующих признаков:
- возбудимость и тонус матки снижены. Тонус менее 10 мм рт.ст.;
- схватки (а затем и потуги) с самого начала слабые, короткие, редкие;
- структурные изменения шейки матки замедлены;
- медленные продвижения предлежащей части;
- нарушена синхронизация раскрытия шейки матки и продвижения головки;
- плоский плодный пузырь;
- нарушение процессов отделения и выделения последа.
Тактика, в первую очередь, зависит от состояния плода и плодово-плацентарного кровообращения.
Решение вопроса о методе родоразрешения обусловлено концепциями современного акушерства:
Тактика еще зависит от того, целы околоплодные воды или нет. Максимальный безводный период 10-12 часов, последний возможный срок оперативного родоразрешения 24 часа.
Родостимуляция является основным методом лечения гипотонической дисфункции матки - первичной или вторичной слабости родовой деятельности, которая проводится только при вскрытом плодном пузыре. Перед родостимуляцией необходимы следующие подготовительно-лечебные мероприятия:
При целых околоплодных водах возможно применение акушерского сна-отдыха, электроанальгезии по Э.М. Каструбину.
Для родостимуляции применяются окситоцин и ПГ - чаще F2.
Перед родостимуляцией необходимо исключить узкий таз, ту или иную степень диспропорции размеров головки и таза матери; несостоятельность стенки матки, неудовлетворительное состояние плода.
Правила родостимуляции:
1. Родостимуляция должна быть осторожной, чтобы добиться физиологического темпа родов.
2. Начинают с минимальной дозировки препарата (8-10 капель в 1 мин.) Sol. Natrii chlor. 0,9 % - 400,0 + Oxytocini 1,0-5МЕ, подбирая каждые 15 минут оптимальную дозу (не более 40 кап. В 1 мин.), при которой за 10 мин. проходит 3-5 схваток.
3. Родостимуляцию окситоцином и/или ПГ-F2 проводят только при вскрытом плодном пузыре.
4. Длительность родостимуляции не должна превышать 3-5 часов.
5. Из-за опасности возникновения гипоксии плода и гипертонуса матки родостимуляция осуществляется не фоне введения спазмолитиков.
6. При недостаточной эффективности корригирующей терапии в течение 2-х часов дозу препарата можно увеличить вдвое.
7. Препарат выбирают в соответствии с естественным механизмом развития родовой деятельности: при небольшом раскрытии шейки матки (до 4 см) - ПГ-Е2. При открытии более 6 см, а также во II периоде родов используют ПГ-F2 или окситоцин. Возможно их сочетание в половинной дозировке (потенциируют действие друг друга).
8. Внутривенный способ введения стимулирующих средств наиболее управляемый, контролируемый и эффективный.
9. При возникновении гипертонуса матки или дистресса плода инфузию прекращают до нормализации состояния пациентки и плода.
6. Быстрые и стремительные роды - вариант гипертонической дисфункции матки.
Различают:
1. «Уличные роды» - быстрые и безболезненные.
2. Стремительные роды из-за низкого сопротивления тканей шейки матки, что чаще всего обусловлено истмико-цервикальной недостаточностью.
3. После периода нормального раскрытия маточного зева внезапно происходит стремительное движение плода через все плоскости малого таза.
4. «Судороги матки» - схватки носят спастический, судорожный характер, одна схватка наслаивается на другую.
Причины - чрезмерно сильное воздействие на миометрий биоактивных веществ, медиаторов, наличие истмико-цервикальной недостаточности, одномоментное излитие большого количества вод, ятрогения.
Лечение: Немедленная релаксация миометрия (в основном, -миметики, таколитики), прекращение проводимой родостимуляции.
7. Дискоординация родовой деятельности (гипертоническая дисфункция сократительной деятельности матки, некоординированные схватки, тетания матки).
Патогенез заключается в нарушении функционального равновесия вегетативной нервной системы.
Причины:
а) нарушение функционального равновесия вегетативной нервной системы:
б) патологии эндометрия и шейки матки:
в) наличие механического препятствия в родах:
г) перерастяжение матки;
д) фетоплацентарная недостаточность;
е) нейроэндокринные и соматические заболевания у матери;
ж) снижение защитного действия антистрессовой системы мозга (эндорфины);
з) ятрогенные причины:
Выделяют три степени дискоординации родовой деятельности:
I степень характеризуется незначительным перевозбуждением вегетативной нервной системы, базальный тонус умеренно повышен (13-14 мм рт.ст.).
II степень - спастическая сегментарная дистоция матки (базальный тонус 14-20 мм рт.ст.).
III степень - спастическая тотальная дистоция матки, базальный тонус очень высокий - более 20 мм рт.ст., возникает несколько водителей ритма, матка как бы разделяется на несколько зон, отсутствует фаза расслабления и покоя.
Основные клинические симптомы, предшествующие и сопутствующие дискоординации родовой деятельности:
Лечение дискоординации родовой деятельности:
Дифференциальная диагностика при дискоординации
и слабости родовой деятельности
|
Показатели сократительной деятельности матки |
Дискоординация |
Первичная слабость |
Физиологиче- ские роды |
|
Возбудимость миометрии |
повышена |
снижена |
нормальные |
|
Тонус матки (мм рт.ст.) |
повышен 13-18 |
снижен 9-6 |
нормальный 10-12 |
|
Ритмичность схваток |
неритмичные |
ритмичные |
ритмичные |
|
Частота за 10 мин. |
различная |
1-2 |
3-5 |
|
Продолжительность схватки (с) |
100-120 |
20-30 |
60-90 |
|
Сила схватки (мм рт.ст.) |
30 |
30 |
30-35 |
|
Длительность систолы (с) |
40 и |
30 |
30-40 |
|
Длительность диастолы (с) |
60 |
40 |
40-60 |
|
Отношение систолы к диастоле |
1-1,5 |
0,7 |
0,7 |
|
Болезненность схваток |
резко болезненные |
мало болезненные |
мало умеренные |
|
Раскрытие шейки матки |
резко замедлено |
замедлено |
прогрессирует |
|
Продвижение плода |
резко замедлено |
замедлено |
прогрессирует |
|
Полноценность плодного пузыря |
неполноценный |
неполноценный |
полноценный |
|
Общее внутриматочное давление (ВМД, мм рт.ст.) |
менее 40 |
менее 40 |
40-60 |
Надо помнить, что роды ведутся под обязательным кардиомониторным и гистерографическим контролем, с катетором в вене.
Учитывая неблагоприятное влияние сегментарной и тотальной дистоции на плод и новорожденного - ведение родов через естественные родовые пути является нецелесообразным, в крайнем случае, надо попытаться перевести гипердинамическую родовую деятельность в гипотоническую слабость схваток, снизить базальный тонус миометрия и при целых водах дать сон-отдых.
Влияние на плод. Аномалии сократительной деятельности матки в родах сопровождаются нарушением маточного, маточно-плацентарного и плацентарно-плодового кровотока. Именно снижение кровотока в плаценте является ведущим фактором в развитии гипоксии плода, как следствие, нарушается мозговой кровоток и развиваются ишемически-гипоксические (в том числе, геморрагические) повреждения.
Лекция 12. Кровотечения во время
беременности
Акушерские кровотечения - это кровотечения из матки и других органов репродуктивной системы, связанные с выполнением детородной функции.
Они занимают одно из первых мест среди причин материнской и перинатальной смертности.
У женщин, перенесших массивные кровотечения в связи с родами, нередко развиваются эндокринопатии (нейроэндокринный синдром, синдром Шихана и др.)
Частота акушерских кровотечений имеет постоянную тенденцию к снижению, но остается еще достаточно высокой - 2-3% в настоящее время (5-10% в 60-е годы).
Классификация
а) начавшийся и неполный аборт;
б) пузырный занос;
в) внематочная беременность;
2) полипы и эрозии шейки матки;
3) рак шейки матки;
4) варикозное расширение вен влагалища и шейки матки.
2) предлежание плаценты;
3) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
- те же причины, что и в первом периоде, чаще отмечаются разрывы матки и других половых органов.
2) нарушение рождения последа;
3) травмы родовых путей и разрывы матки.
1) нарушение сократительной способности матки;
2) нарушение коагулирующих свойств крови;
3) разрывы матки и повреждения родовых путей.
При акушерских кровотечениях нередко возникают коагулопатии по типу ДВС-синдрома.
Предлежание плаценты (placenta praevia)
Предлежание плаценты - неправильное прикрепление плаценты в матке.
В норме плацента прикрепляется в области тела матки и своим нижним краем не доходит до внутреннего зева на 7 см и больше.
Классификация
1. Центральное предлежание плаценты (p.p. centralis) полное, внутренний зев перекрыт дольками плаценты, плодные оболочки при влагалищном исследовании не определяются в пределах зева.
2. Боковое предлежание плаценты (placenta praevia lateralis) - предлежат части одной - двух долек плаценты в пределах зева (рядом с дольками определяются плодные оболочки (обычно шероховатые).
3. Краевое предлежание плаценты (placenta praevia marginalis) - нижний край плаценты находится у краев внутреннего зева, не заходя на него.
Классификация Williams 2001 г.
1. Полное предлежание плаценты (placenta praevia total).
2. Частичное предлежание плаценты (placenta praevia partial).
3. Краевое предлежание плаценты (placenta praevia marginal).
4. Низкое предлежание плаценты (low - lying placenta) - плацента имплантируется в нижнем сегменте матки, но край плаценты не достигает внутреннего зева (7-8 см).
Наиболее правильно определять вид предлежания плаценты при раскрытии зева не менее чем на 4-5 см.
При использовании УЗИ и МРТ о степени предлежания плаценты можно судить при несглаженной шейке матки.
ВНИМАНИЕ! Пальпация с целью определить отношение между краем плаценты и внутренним зевом шейки матки может вызвать сильное кровотечение.
Частота от 0,2 до 0,6%. По данным НЦАГ и П РАМН, в 1990-2001 гг. она составила 0,17-0,74%.
Этиология предлежания плаценты недостаточно установлена.
Существующие гипотезы важное значение придают как плодовому, так и маточному фактору развития этой патологии.
При неполноценности плодного яйца, при снижении его протеолитических свойств оно не может своевременно привиться в области дна матки. В этой ситуации имплантация плодного яйца происходит после того, как оно опускается в нижние отделы матки. Подобный механизм возможен при искусственной инсеминации, экстракорпоральном оплодотворении и переносе эмбриона.
Чаще предлежанию плаценты способствуют атрофические и дистрофические процессы в слизистой оболочке матки, сопровождающиеся нарушением условий имплантации.
Основные причины дистрофических изменений слизистой оболочки матки:
При нарушении развития хориона не происходит атрофии ворсин в области decidua capsularis и образование гладкого хориона. На месте его возможного расположения формируется ветвистый хорион (chorion froudаsum).
Плацента, прикрепленная в нижних отделах матки, в ранние сроки беременности при формировании нижнего сегмента «мигрирует» кверху. Поэтому диагноз считается правильным после 24-26 нед. беременности. Плацента может смещаться на 3-9 см.
Вследствие недостаточного развития децидуальной оболочки в области нижнего сегмента матки часто возникает плотное прикрепление плаценты (placenta adhaecrens) или истинное ее приращение (placenta increta или percreta).
В результате этих процессов отслойка плаценты в III периоде родов нарушается, что способствует развитию кровотечения.
Нижний сегмент матки, где прикрепляется плацента, представляет собой губчатую, пещеристую ткань, которая легко травмируется при хирургических вмешательствах, плохо сокращается в раннем послеродовом периоде, являясь дополнительным источником кровотечения.
Клиника
Клиника до появления кровотечения:
Основной симптом - кровотечение, обусловленное отслойкой плаценты от стенок матки. В момент формирования нижнего сегмента происходит сокращение мышечных волокон в нижних отделах матки.
Плацента не обладает способностью к сокращению, поэтому происходит смещение относительно друг друга двух поверхностей участка нижнего сегмента и участка плаценты - ворсины плаценты отрываются от стенок матки и появляется кровотечение из сосудов плацентарной площадки. Вытекающая кровь - материнская. При кровотечении отсутствует болевой синдром.
Диагностика
В стационаре - вагинальное исследование только при развернутой операционной. Губчатая ткань между предлежащей частью и пальцами врача.
Лечение
Зависит от ряда обстоятельств:
1) времени возникновения кровотечения (во время беременности, в родах);
2) массивности и величины кровопотери;
3) общего состояния беременной, роженицы;
4) состояния родовых путей;
5) вида предлежания плаценты;
6) срока беременности;
7) положения и состояния плода;
8) состояния гемостаза.
При выявлении на УЗИ без кровотечения - наблюдение в ЖК.
Полное предлежание плаценты во второй половине беременности - стационар. При отсутствии кровотечения - пролонгирование беременности до 36-37 недель.
При боковом или краевом предлежании - роды самостоятельные. При массивном кровотечении, несмотря на срок и состояние плода - кесарево сечение.
Если кровянистые выделения незначительные - до 36 недель лечение, направленное на сохранение беременности:
Показания к оперативному лечению:
Преждевременная отслойка нормально
расположенной плаценты
Частота - 0,4-1,4%.
Классификация:
Этиология и патогенез
Осложнения беременности:
Матка Кювелера (1911 г.) - маточно-плацентарная апоплексия - после родов часто нарушена сократительная способность миометрия, что приводит к гипотонии, прогрессированию ДВС, массивному кровотечению.
Клиника и диагностика
Лечение ПОНРП
Лечение ПОНРП при ее прогрессировании – оперативное, вне зависимости от срока беременности и состояния плода, особенно при тяжелой и средней степени тяжести отслойки.
При отслойке плаценты в родах и отсутствие условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути показано кесарево сечение.
Во втором периоде родов при отслойке и наличие полного открытия маточного зева – наложение акушерских щипцов при живом плоде или плодоразрушающая операция при мертвом плоде.
При ПОНРП после родоразрешения путем самопроизвольных родов или операцией кесарева сечения – сохраняется опасность коагулопатического кровотечения. При обнаружении во время операции кесарева сечения имбибиции стенки матки кровью, показана гистерэктомия.
Профилактика ПОНРП состоит в выделении группы риска в женской консультации беременных с артериальной гипертензией, поздними гестозами, аутоиммунными заболеваниями и рациональное использование в родах утеротоников.
Лекция 13. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах
Среди различных акушерских осложнений, возникающих в родах и раннем послеродовом периоде, кровотечения продолжают занимать одно из ведущих мест.
Последовый период родов в связи с особенностями плацентации у человека (гемохориальная плацента) всегда сопровождается кровопотерей, которую в объеме до 250 мл считают физиологической; 300-400 мл - пограничной; больше 400-500 мл - патологической.
Кровопотеря до 0,5% массы тела женщины компенсируется, а гематологические и гемодинамические показатели остаются в пределах нормы (400-500 мл).
Кровопотеря, превышающая 0,5% от массы тела больше 400 мл, считается патологической, а 1000 мл и более (1% и более от массы тела) - массивной.
При нормальном течении беременности наблюдается гиперволемия, ОЦК увеличивается на 30-60% (1-2 л), увеличивается сердечный выброс, что создает определенную толерантность женского организма на кровопотерю.
Важнейшим фактором в реакции женщины на кровопотерю является ее исходное состояние: анемия, заболевания сердечно-сосудистой системы, масса женщины.
Послеродовой гемостаз - сложный процесс, который обеспечивают многие факторы.
Два ведущих фактора:
- ретракция миометрия;
- процессы тромбообразования в сосудах плацентарной площадки.
Интенсивная ретракция миометрия способствует сжатию, деформации венозных сосудов и втягиванию в толщу мышц спиралевидных маточных артерий.
Одновременно начинается процесс тромбообразования, который обеспечивают факторы свертывания крови и ускоряют тканевые активаторы из элементов последа.
Надежный гемостаз в результате тромбообразования достигается лишь спустя 2-3- часа.
Факторами, предрасполагающими к кровотечению в последовом и раннем послеродовом периодах, являются:
- аборты;
- многочисленные беременности;
- рубец на матке;
- опухоли и аномалии развития матки;
- тяжелый гестоз;
- ожирение;
- многоплодие;
- крупный плод;
- многоводие;
- тяжелые экстрагенитальные заболевания;
- применение токолитиков;
- мертвый плод;
- дефекты гемостаза (болезнь Вилебранда).
Интранатальные факторы риска:
- затяжные, быстрые, стремительные роды;
- оперативные роды;
- неправильное ведение (чрезмерно активное) третьего периода родов (грубое использование ручных приемов, массажа матки, попыток выделения неотделившегося последа).
Частота кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах колеблется от 2,5 до 8%.
Акушерские кровотечения, по данным В.Н. Серова и М.А. Репиной, в 20-45% случаев являются причиной гибели женщины.
Причины кровотечений в III периоде родов:
а) плотное прикрепление;
б) истинное приращение.
а) несостоятельность сократительной функции матки;
б) спазм шейки матки.
а) шейки матки;
б) стенок влагалища;
в) наружных половых органов, промежности;
г) нарушение гемостаза;
д) выворот матки.
Разрыв шейки матки - нередко обильное кровотечение из нисходящей ветви маточной артерии. 26% - частота, по данным Чернухи Е.А.
3 степени разрыва:
I степень - до 2 см;
II степень - больше 2 см, но не доходит на 1 см до свода;
III степень - доходит до свода или переходит на него.
Ушивание разрывов - П-образным швом. Ушивание разрывов влагалища и промежности производится кетгутом или дексоном, викрилом.
Нарушение выделения последа
При наличии признаков отделения плаценты послед не рождается. Необходимо применить:
1) прием Абуладзе, Креде-Лазаревича;
2) прием Креде-Лазаревича под наркозом;
3) ручное выделение последа.
При отсутствии признаков отделения плаценты и появлении кровотечения показана операция - ручное отделение плаценты и выделение последа:
- плотное прикрепление плаценты - отделяется легко;
- приращение плаценты - от стенки матки не отделяется и вызывает обильное кровотечение; необходимо прекратить попытки отделения плаценты; лапаротомия и надвлагалищная ампутация матки или ее экстирпация.
При частичном приращении плаценты нередко развиваются атоническое кровотечение, шок, ДВС-синдром. Транспортировка рожениц в последовом периоде недопустима. Длительность III периода родов 5-15 мин. Если в течение 30 мин. нет признаков отделения плаценты и нет кровотечения, то показано ручное отделение плаценты и выделение последа с внутривенным введением окситоцина.
Кровотечение в раннем послеродовом периоде
Ранний послеродовой период длится 24 часа;
1) задержка частей последа в полости матки;
2) гипотония и атония матки;
3) наследственные или приобретенные дефекты гемостаза;
4) разрыв матки и мягких родовых путей.
Частота - 2,5%.
1. При наличии дефектов плаценты, оболочек, рваного последа, а также сосудов, расположенных по краю плаценты и сомнения в целостности последа, показано срочное ручное обследование полости матки.
Причины гипо- и атонических кровотечений:
Клиническое течение гипотонического кровотечения характеризуется волнообразностью.
Различают два клинических варианта раннего послеродового кровотечения:
1. Кровотечение с самого начала принимает обильный, массивный характер. Матка остается дряблой, атоничной, не реагирует на утеротоники. Быстро прогрессирует гиповолемия, развивается геморрагический шок, затем ДВС.
2. Начальная кровопотеря небольшая - характерно чередование повторных кровотечений с временным восстановлением тонуса матки.
Важно не только распознать причину кровотечения, но также определить объем потерянной крови и реакцию женщины на кровопотерю:
Определение величины кровопотери:
PS/ sist АД - 10% ОЦК - < 0,5
20% ОЦК - 0,9-1,2
30% ОЦК - 1,3-1,4
40% ОЦК - 1,3 и >
- плотность крови и гематокрит.
Геморрагический шок
Геморрагический шок - клиническое обозначение критического состояния организма, которое вызвано острой кровопотерей, обусловившей нарушения макро-, микроциркуляции и коагулирующих свойств крови (ДВС-синдрома с последующей полиорганной, полисистемной недостаточностью).
Геморрагический шок - наступившее уменьшение кровотока в тканях с нарушением кровоснабжения клеток различных органов.
Клинически это определяется критическим уменьшением капиллярного кровотока пораженных органов (кожи, ЖКТ, печени, почек, сердца, легких, мозга) с нарушением их функции.
Четыре степени тяжести:
I степень - дефицит ОЦК до 15%; АД - 100 мм рт. ст.; ЦВД - норма; Hb - 90 г/л и больше.
II степень - дефицит ОЦК до 30%; АД - 80-90 мм рт.ст.; ЦВД < 60 см Н2О; пульс 100-120; Hb - 80 г/л.
III степень - дефицит ОЦК 30-40%; АД < 60 мм рт.ст.; ЦВД < 30 см Н2О; пульс 130-140.
IV степень - дефицит ОЦК > 40%; АД и ЦВД не определяется.
В раннем послеродовом периоде при кровопотере >0,5% массы тела (350-400 мл) должен быть срочно использован весь арсенал средств борьбы с этой патологией:
При отсутствии эффекта от ручного обследования → чаще всего говорит о коагулопатическом характере кровотечения и необходимости перехода к оперативным методам лечения и срочной коррекции нарушений в системе гемокоагуляции.
Из оперативных методов:
Хирургическое вмешательство, если оно показано, должно быть своевременным, т.к. выполняя его при генерализованной коагулопатии, ДВС-синдре чаще бывает неэффективным и усугубляет тяжесть состояния родильницы.
С самого начала терапии послеродовых маточных кровотечений должна осуществляться трансфузионная терапия: переливание коллоидных и кристаллоидных растворов, СЗП, эрмассы. От ее своевременности, интенсивности, обоснованности зависит успех всех лечебных мероприятий.
До остановки кровотечения массивные переливания кровезаменителей и средств, улучшающих реологические свойства крови, следует считать необоснованными.
Только после достижения гемостаза возможно проведение в полном объеме всех мероприятий по восстановлению ОЦК.
До гемостаза при патологической кровопотере оправдано переливание СЗП, эрмассы, криопрецинитата с учетом показателей свертывающей системы крови, Ht, гемоглобина, гемодинамики, ЦВД и водно-электролитного обмена.
Маточные кровотечения при нарушении системы гемостаза могут быть связаны:
Все они могут способствовать индуцированию или развитию ДВС-синдрома.
Клинически в развитии геморрагического шока выделяют стадии:
Экстренная помощь и интенсивная терапия при геморрагическом шоке:
1. Остановка кровотечения (коллоидные растворы).
2. Восстановление содержания гемоглобина.
3. Устранение дефицита ОЦК:
4. Насыщенность гемоглобина кислородом; адекватное дыхание и оксигенация.
5. Поддержание сердечной деятельности.
6. Адекватный диурез 50-70 мл/час (лазикс 10-20 мг на каждый литр перелитой жидкости).
Лекция 14. Родовой травматизм
К родовому травматизму относят повреждения мягких тканей родового канала (наружных половых органов, влагалища, промежности), шейки матки и тела матки, произошедшие при патологическом течении родов, несвоевременном или неквалифицированном оказании акушерской помощи.
Разрывы мягких тканей родового канала наиболее часто встречаются у первородящих, а разрывы матки главным образом у много рожавших женщин.
I. Разрывы вульвы и влагалища
1. Разрывы вульвы обычно происходят в области малых половых губ, клитора и представляют собой поверхностные трещины, надрывы. Разрывы в области клитора сопровождаются кровотечением, иногда очень значительным.
Лечение: разрывы ушивают тонким кетгутом непрерывным швом или отдельными швами под местной или внутривенной анестезией.
2. Травмы влагалища чаще локализуются в нижней ее трети и сочетаются с разрывами промежности.
Разрывы влагалища в верхней трети иногда переходят на свод влагалища и тогда сочетаются с разрывами шейки матки.
Клинически разрывы влагалища проявляются либо кровотечением, либо при подслизистом разрыве, когда повреждается венозный или артериальный сосуд - образованием гематомы.
Лечение:
В случае локализации разрыва в верхней трети и перехода его на свод влагалища показано ручное обследование матки для исключения разрыва матки в области ее нижнего сегмента.
II. Разрывы промежности (rupfura perinea)
Различают самопроизвольные и насильственные разрывы.
Разрыв I ст. - разрыв кожи промежности, задней спайки и нижней трети влагалища.
Разрыв II ст. - разрыв кожи промежности, задней спайки и нижней трети влагалища, мышцы тазового дна (m. levator ani).
Разрыв III ст. - разрыв кожи промежности, задней спайки и нижней трети влагалища, мышцы тазового дна (m. levator ani), разрыв сфинктера прямой кишки и ее стенки.
Редкий вид травм - центральный разрыв промежности.
Клиническая картина и диагностика
Три признака угрожающего разрыва промежности:
Лечение: каждая распознанная неинфицированная рана должна быть зашита в течение первого часа после родов.
При разрывах I и II степени и разрезах промежности производят ушивание в антисептических условиях под местной или внутривенной анестезией.
Ушивание разрывов III степени производит опытный хирург под наркозом. Накладывают швы таким образом, чтобы восстановить нормальные анатомические взаимоотношения тканей.
При ушивании разрывов I и II степени:
При ушивании разрывов III степени добавляются следующие моменты:
III . Разрывы шейки матки
Разрывы шейки матки чаще всего происходят от наружного зева к внутреннему. Три степени разрыва шейки матки:
I ст. - разрыв шейки матки с одной или с двух сторон длиной не более 2 см.;
II ст. - разрывы боле двух сантиметров, но на 1 см не доходящие до сводов влагалища;
III ст. - разрывы, доходящие до свода или переходящие на него.
Разрывы I ст. не дают симптоматики. Более глубокие разрывы сопровождаются кровотечением той или иной интенсивности.
При небольших разрывах нет клиники, а при повреждении нисходящей шеечной ветви маточной артерии кровотечение может быть довольно обильным и кровь вытекает алой струйкой сразу после рождения плода.
Лечение
Зашивание разрыва шейки матки сразу после родов. Разрыв шейки матки III ст. является показанием к ручному обследованию полости матки для исключения разрыва нижнего ее сегмента. При ушивании разрыва III ст. накладывают 2- рядный шов.
Профилактика
Заключается в рациональном ведении родов: применении
Для предупреждения повреждения мягких тканей родовых путей и обеспечения более бережного родоразрешения плода в родах производят рассечение промежности: а) перинеотомия - 3 см; б) эпизиотомия (срединно-латеральная < 30-400, латеральная).
IV. Разрывы матки
Разрывы матки - нарушение ее целости во время беременности или в родах.
Частота: 0,1-0,005%, при беременности гораздо реже бывают разрывы матки - 9,1% от всех разрывов. Материнская летальность и перинатальная смертность достигают 40%.
Классификация
Наиболее широкое распространение получила классификация, предложенная Л.С. Персианиновым в 1964 г.
I. По времени происхождения:
1) во время беременности;
2) во время родов.
II. По патогенетическому признаку:
а) механические;
б) гистопатические;
в) механогистопатические.
а) травматические (от грубого вмешательства во время родов или во время беременности и родов от случайной травмы);
б) смешанные (от внешнего воздействия при наличии перерастяжения нижнего сегмента).
III. По клиническому течению:
1) угрожающий разрыв;
2) начавшийся разрыв;
IV. По характеру повреждения:
1) трещина (надрыв);
2) неполный разрыв;
3)полный разрыв (в 9-10 раз чаще, чем неполные).
V. По локализации:
1) разрыв в дне матки;
2) разрыв в теле матки;
3) разрыв в нижнем сегменте;
Этиология и патогенез
Разрывы матки были известны с XVI века, но обстоятельно описаны в конце XIX века.
При исследованиях отечественных ученых И.Ф. Жорданиа и Л.С. Персианинова было установлено значение механического и гистопатического факторов.
Дегенеративные изменения мышцы матки- предрасполагающий фактор, а перерастяжение матки- непосредственно воздействующий фактор. Чаще наблюдаются разрывы матки по рубцу.
Современные факторы этиопатогенетических разрывов матки:
Механические факторы до 10% от общего числа причин:
Перерастяжение нижнего сегмента и разрыв матки особенно легко происходят, когда шейка матки (чаще передняя губа) не сместились за головку плода и ущемилась между ней и стенками таза.
Гистопатические факторы до 90%:
а) осложненных родов;
б) большого числа родов (больше трех);
в) абортов;
г) после неоднократных выскабливаний по поводу нарушений менструального цикла, неразвивающихся беременностей, выкидышей;
д) операций на матке (миомэктомия, ушивание перфорации матки, кесарево сечение);
е) инфицирование беременной матки или развитие беременности на фоне инфекции;
ж) пороки развития матки.
Насильственный фактор:
Клиника «типичного» классического разрыва матки.
Угрожающий разрыв:
Начавшийся разрыв:
Совершившийся разрыв матки:
При полном разрыве матки плод, а нередко и послед, перемещаются в брюшную полость:
Разрыв матки при гистопатических изменениях миометрия:
Во время беременности
Угрожающий разрыв - тошнота, рвота, боли в эпигастрии, затем локализуются внизу живота. При пальпации болезненность в области рубца.
Начавшийся разрыв - те же симптомы, что и при угрожающем, но еще и образование гематомы в области рубца, гипертонус матки, острая гипоксия плода, могут появиться кровянистые выделения из половых путей.
Во время родов
Угрожающий разрыв - нарушения сократительной деятельности матки (слабость, дискоординация родовой деятельности), беспокойное поведение и болезненные, но слабые и непродуктивные схватки.
Начавшийся разрыв - матка не расслабляется, постоянное ее напряжение, болезненная матка при пальпации, симптомы гипоксии плода, кровянистые выделения из половых путей, во II периоде потуги слабые, но болезненные.
Неполный разрыв матки характеризуется образованием гематомы и клиникой внутреннего кровотечения. Иногда появляются через несколько дней после родов снижение АД, боли внизу живота, иррадиирующие в ногу, метеоризм, повышение температуры тела.
Дифференциальная диагностика:
- острого аппендицита;
- преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
Лечение
Во время беременности угрожающий разрыв матки является показанием к экстренному чревосечению и кесареву сечению.
В родах - срочно снять родовую деятельность и закончить роды оперативным путем. При живом плоде - кесарево сечение. При мертвом плоде - краниотомия. При поперечном положении плода - только кесарево сечение!
Противопоказаны:
а) поворот плода на ножку;
б) наложение акушерских щипцов.
Начавшийся и совершившийся разрыв матки требует чревосечения независимо от состояния плода. Одновременно проводить противошоковые и антианемические мероприятия.
1. Если разрыв матки небольшой и нет признаков инфицирования, то разрыв ушивают.
2. При обширных разрывах, размозжении тканей и наличии инфекции показана гистерэктомия.
3. В случае затруднения при остановке кровотечения показана перевязка внутренней подвздошной артерии.
Прогноз:
Профилактика
Связана с организационными мероприятиями, начиная с женской консультации.
Группа повышенного риска:
V. Послеродовые свищи
Мочеполовые и кишечно-влагалищные свищи:
Самопроизвольные и насильственные свищи возникают на 5-7 день после родов после длительного стояния головки в одной плоскости (2-3 ч).
Лечение
Лечение свищей оперативное. Через 3-4 месяца после родов.
Профилактика - рациональное ведение родов. Контроль за состоянием мочевого пузыря.
VI. Расхождение и разрыв лонного сочленения
Расхождение лонного сочленения более чем на 0,5 см наблюдается у женщин с узким тазом, роды крупным плодом.
При патологических родах и оперативных вмешательствах:
Клиника: боли в области лона, усиливаются при движении ногами; боли при разведении ног; боли при пальпации в области лона.
Диагностика: рентгенография костей таза и УЗИ-обследование.
Лечение
1. Постельный режим 3-5 недель лежа на спине.
2. Препараты кальция, витамины.
При последующих беременностях - оперативное родоразрешение.
VII. Выворот матки
Выворот матки - тяжелая патология, встречается крайне редко. Выворот происходит при гипотонии матки.
Самопроизвольные вывороты бывают крайне редко.
Чаще идет сочетание гипотонии и использование метода Креде, а также потягивание за пуповину.
Клиника: резкие сильные боли внизу живота, шок.
Выворот может быть полным или частичным.
Лечение
Немедленное применение противошоковых мероприятий и вправление под глубоким наркозом вывернутой матки.
При неудавшихся попытках вправить матку ставится вопрос об удалении матки влагалищным путем.
Лекция 15. Фетоплацентарная недостаточность
План
Содержание лекции
Плацентарная недостаточность - это клинический синдром, отражающий патологическое состояние материнского организма. Она может привести к замедлению развития и роста плода, его внутриутробной гипотрофии в результате нарушения питательной (трофической) функции плаценты и внутриутробной гипоксии плода, обусловленной изменением газообмена в плаценте. Нарушение функций плаценты - одна из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности. Понятия “плацентарная недостаточность” и “фетоплацентарная недостаточность” не имеют определенного клинического содержания, но в то же время они включены в Международную статистическую классификацию болезней, травм и причин смерти в качестве одного из основных диагнозов патологии плода и новорожденного. Плацентарную недостаточность нельзя отождествлять с теми морфологическими изменениями в плаценте, которые наблюдаются при осложненном течении беременности и экстрагенитальных заболеваниях, не учитывая компенсаторно-приспособительных реакций в системе мать-плацента-плод. Эти реакции развиваются не только на тканевом, но также на клеточном и субклеточном уровнях, являясь следствием циркуляторных расстройств и изменений микроциркуляции.
Недостаточность плаценты следует понимать как снижение ее способности поддерживать адекватный обмен между организмами матери и плода. При этом нарушаются:
В связи с особенностями структуры плаценты, состоящей из материнской (маточно-плацентарной) и плодовой (плодово-плацентарной) частей, эту патологию правильнее называть “плацентарная недостаточность”, поскольку существует взаимообусловленность изменений в различных отделах плаценты.
Нередко плацентарную недостаточность отождествляют с синдромом задержки внутриутробного развития плода или внутриутробной гипотрофией, поскольку отсутствуют ее другие четкие клинические проявления.
В зависимости от того, в каких структурных единицах возникают патологические процессы, различают 3 формы плацентарной недостаточности:
1) гемодинамическую, проявляющуюся в маточно-плацентарном и плодово-плацентарном бассейнах;
2) плацентарно-мембранную, характеризующуюся снижением способности плацентарной мембраны к транспорту метаболитов;
3) клеточно-паренхиматозную, связанную с нарушением клеточной активности трофобласта и плаценты.
В клинике редко удается выявить изолированное нарушение одной из указанных выше структур плаценты, поскольку они тесно связаны между собой, и нарушение одной из них неизбежно влечет за собой изменения в других звеньях.
Причины плацентарной недостаточности:
- Эндогенные: нарушения формирования плацент. При этом первично может развиться сосудистая и ферментативная недостаточность, обусловленная нарушениями гормональной функции яичников изменениями в миометрии и эндометрии, влиянием курения и других вредных факторов окружающей среды, а также заболеваниями женщины, особенно в ранние сроки беременности.
- Экзогенные: приводят к нарушениям маточно-плацентар-ного кровообращения.
Они проявляются:
- в изменениях маточного кровотока в связи с уменьшением притока крови к плаценте в результате гипотензии у матери (гипотензия беременных, синдром сдавления нижней полой вены), спазма маточных сосудов (гипертензия) или затруднения венозного оттока (длительные сокращения матки, отечный синдром);
- в возникновении инфарктов, отслойки части плаценты, ее отека;
- в нарушениях капиллярного кровотока в ворсинах хориона (нарушение созревания ворсин, внутриутробное инфицирование, действие тератогенных факторов);
- в изменениях реологических и коагуляционных свойств крови матери и плода.
Учитывая сложность определения характера, степени и формы плацентарной недостаточности, с клинической точки зрения, - в практической деятельности целесообразно пользоваться классификацией нарушений функций плаценты, предложенной М.В. Федоровой и Е.П. Калашниковой (1986). В соответствии с данной классификацией выделяют:
- первичную плацентарную недостаточность, возникшую до 16 недель беременности;
- вторичную плацентарную недостаточность, развивающуюся в более поздние сроки.
Выделение этих двух основных форм обусловлено тем, что клиника, метод в диагностики, профилактики и терапии в большей степени зависят от срока гестации, чем от специфики повреждающего фактора.
Первичная недостаточность плаценты возникает в период имплантации, раннего эмбриогенеза и плацентации под влиянием разнообразных факторов (генетические, эндокринные, инфекционные и др.), действующих на гаметы родителей, зиготу, бластоцисту, формирующуюся плаценту и половой аппарат женщины в целом. Большое значение имеет ферментативная недостаточность децидуальной ткани (например, при гипофункции яичников), которая осуществляет трофику плодного яйца. Первичная плацентарная недостаточность проявляется анатомическими нарушениями строения, расположения и прикрепления плаценты, а также дефектами васкуляризации и нарушениями созревания хориона.
Вторичная плацентарная недостаточность развивается на фоне уже сформировавшейся плаценты под влиянием экзогенных факторов (во 2-й половине беременности).
Как первичная, так и вторичная плацентарная недостаточность могут иметь:
- острое течение;
- хроническое течение.
В связи с анатомо-физиологическими особенностями плаценты (отсутствие анастомозов между котиледонами) в развитии острой (вторичной) плацентарной недостаточности важную роль играет нарушение маточно-плацентарного кровообращения. Чаще всего острая плацентарная недостаточность возникает как следствие обширных инфарктов плаценты и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты с образованием ретроплацентарной гематомы. В результате этого сравнительно быстро наступает гибель плода и прерывание беременности.
Хроническая плацентарная недостаточность - более частая патология, наблюдается приблизительно у каждой 3-й беременной группы высокого риска перинатальной патологии. Перинатальная смертность в этой группе достигает 60‰. Хроническая плацентарная недостаточность может развиваться сравнительно рано (в начале второй половины беременности) и протекать длительно (от нескольких недель до нескольких месяцев). В патогенезе хронической плацентарной недостаточности большое значение имеют нарушения компенсаторно-приспособительных механизмов в сочетании с циркуляторными расстройствами, инволютивно-дистрофическими изменениями и воспалением, связанными с заболеванием женщины во время беременности или обострением, прогрессированием и декомпенсацией хронического процесса.
В клинической практике важно также различать:
- относительную плацентарную недостаточность;
- абсолютную плацентарную недостаточность, обусловленную состоянием компенсаторно-приспособительных механизмов, поскольку от этого во многом зависит эффективность лечения.
При сохранении компенсаторных реакций в плаценте ее недостаточность чаще всего имеет относительный характер. В этих случаях беременность может закончиться своевременными родами, жизнеспособным и здоровым ребенком. Однако возможна и задержка развития плода. При неблагоприятной акушерской ситуации такая форма плацентарной недостаточности способствует развитию гипоксии плода. Наиболее тяжелой формой является абсолютная недостаточность плаценты, свидетельствующая о ее декомпенсации. Эта форма патологии, как правило, сопровождается задержкой внутриутробного развития и гипоксией плода вплоть до его внутриутробной гибели. Беременность у таких женщин протекает на фоне угрожающего аборта или преждевременных родов.
В клинической практике наблюдаются все виды плацентарной недостаточности. Однако целесообразнее вместо относительной и абсолютной форм плацентарной недостаточности выделять:
- декомпенсированную;
- субкомпенсированную;
- компенсированные формы, основываясь на степени отставания развития плода.
Следует отдавать себе отчет в сложности определения в процессе беременности степени внутриутробной гипотрофии плода и тем более выявления компенсированной плацентарной недостаточности, т.е. таких нарушений в плаценте, которые еще не отразились на состоянии плода, поскольку верифицировать эту патологию можно только после родов по изменениям в плаценте и соответствию показателей массы и роста плода гестационному возрасту. Чрезвычайно важным является изучение ранних признаков плацентарной недостаточности, а также определение групп риска в отношении ее развития.
СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ ПЛАЦЕНТЫ ПРИ
ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
Плацента является провизорным органом, поскольку она формируется в процессе эмбриогенеза, роста и развития плода и заканчивает свое существование к концу родов. Плацента человека относится к гемохориальному типу, характеризующемуся наличием непосредственного контакта материнской крови ихориона, что способствует наиболее полному осуществлению сложных взаимоотношений между организмом матери и плода.
Многообразие функций плаценты тесно связано с ее структурой на разных этапах развития (имплантация, плацентация и фетализация плаценты).
Рассмотрим некоторые этапы развития плаценты:
- 5-6 день после оплодотворения - имплантация (слияние трофобласта бластоцисты с эпителием эндометрия).
- 9 день онтогенеза - в трофобласте появляются мелкие полости (лакуны), в которые вследствие эрозии мелких сосудов и капилляров поступает кровь матери. Тяжи и перегородки трофобласта, разделяющие лакуны, называют первичными ворсинами. С их появлением бластоцисту именуют плодным пузырем.
- 10 день - формирование плодовых сосудов плаценты.
- 12-13 день развития - образование вторичных ворсин путем врастания соединительной ткани со стороны хориона в первичные ворсины.
- 3 неделя - начало периода плацентации, который характеризуется васкуляризацией ворсин и превращением вторичных ворсин в третичные, содержащие сосуды.
Превращение вторичных ворсин в третичные является важнейшим критическим периодом в развитии эмбриона, поскольку от их васкуляризации зависит газообмен и транспорт питательных веществ в системе мать-плод. Этому превращению способствует активация инвазивных свойств цитотрофобласта, элементы которого в виде одноядерных или многоядерных клеток проникают в спонгиозный слой эндометрия и стенки сосудов матки. Врастание цитотрофобласта в стенку сосудов децидуальной оболочки приводит к вскрытию просвета спиральных артерий, излитию крови между ворсинами и образованию межворсинчатого пространства, при этом внутренняя поверхность спиральных артерий оказывается выстланной клетками цитотрофобласта. Вскрытие спиральных артерий обычно происходит в конце 6 недели беременности и обусловливает возникновение маточно-плацентарного кровообращения.
Период плацентации заканчивается к концу 1 триместра беременности. К этому времени сформированы основные структурные элементы плаценты. Но в морфофункциональном отношении она является незрелой.
Второй триместр беременности характеризуется ростом и дифференцировкой русла кровообращения плода (фетализация плаценты). В этом периоде онтогенеза рост плаценты опережает развитие плода. Это выражается в сближении материнского и плодового кровотоков, совершенствовании и увеличении поверхностных структур (синцитиотрофобласта).
С 22-й по 36-ю неделю беременности увеличение массы плаценты и плода происходит равномерно, и к 36-й неделе плацента достигает полной функциональной зрелости. В конце беременности наступает так называемое физиологическое старение плаценты, сопровождающееся уменьшением площади ее обменной поверхности.
Знание этих закономерностей позволяет понять сущность плацентарной недостаточности и определить особенности терапии, исходя из важнейших патогенетических звеньев этой патологии.
Плацента представляет собой образование, ограниченное 2 мя пластинами (хориальная и базальная), между которыми находятся ворсины хориона и межворсинчатое пространство. Основной структурно-функциональной единицей сформировавшейся плаценты является котиледон, образованный стволовой ворсиной и ее разветвлениями, несущими сосуды плода. Стволовые ворсины многократно делятся с образованием ворсин среднего (первого порядка) и малого (второго порядка) калибра, которые заканчиваются концевыми (терминальными) ворсинами. Часть их закреплена на базальной мембране или поверхности септ (неполные перегородки, отходящие от базальной пластины). Эти ворсины носят название якорных. Важной функциональной единицей плаценты являются концевые (терминальные) ворсины. Их центральная часть представлена стромой, состоящей, помимо коллагеновых волокон, из клеточных элементов (фибробласты, гистиоциты, макрофаги, опорные и недифференцированные мезенхимальные клетки), обладающих высокой ферментативной активностью.
В формировании хориона можно различить 3 периода:
К 140 дню беременности толщина плаценты достигает 1,5 2 см вследствие гиперплазии клеточных элементов. Дальнейшее увеличение ее массы происходит главным образом, за счет гипертрофии.
Строение котиледонов зависит от особенностей ветвей пуповинных артерий и места прикрепления пуповины (центральное, периферическое, оболочечное). Различают 3 типа распределения сосудов пуповины:
Этот тип наиболее распространен и наблюдается при центральном прикреплении пуповины. Магистральный тип чаще встречается при периферическом или оболочечном прикреплении пуповины. Тип распределения плодовых сосудов устанавливается на 12 неделе беременности. В этот же срок или немного позже (к концу 1 триместра) формируется то количество котиледонов, которое остается неизменным до конца беременности.
В зрелой плаценте поверхность ворсин достигает 13-14 м2, а объем каждого котиледона увеличивается почти в 550 раз. Это происходит, несмотря на уменьшение диаметра ворсин в результате увеличения количества терминальных ворсин и капилляров в них.
Немаловажную роль в выполнении этих функций играют околоплодные воды и плодные оболочки, образующие вместе с плацентой единый комплекс.
Плацента играет роль железы внутренней секреции и синтезирует гормоны, используя материнские и плодовые предшественники. Вместе с плодом она формирует единую эндокринную систему. Гормональная функция плаценты способствует сохранению и прогрессированию беременности, изменениям активности эндокринных органов матери. В ней происходят процессы синтеза, секреции и превращения ряда гормонов белковой и стероидной структуры. Уже в предимплантационном периоде зародышевые клетки секретируют прогестерон, эстрадиол и хорионический гонадотропин, имеющий большое значение для нидации плодного яйца.
Нарушение всех функций плаценты проявляется плацентарной недостаточностью, которая может зависеть от изменений в самой плаценте, от акушерской или соматической патологии у матери, а также от состояния плода. Следовательно, реакция системы мать - плацента - плод может быть связана с патологией в каждом из этих звеньев, а также их сочетаний.
Под фетоплацентарной недостаточностью понимают синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями в плаценте и представляющий собой результат сложной реакции плода и плаценты на различные патологические состояния материнского организма.
Многочисленные факторы, неблагоприятно влияющие на состояние фетоплацентарной системы, можно разделить на три группы:
В группу беременных со средней степенью риска нарушений фетоплацентарной системы относятся женщины с генитальным инфантилизмом, гестозами (нефропатия I - II степени), многоплодной беременностью, абортами в анамнезе.
Группу низкого риска составляют первородящие женщины до 18 и старше 26 лет, беременные с умеренным многоводием.
Высокая степень риска развития фетоплацентарной недостаточности отмечается у 27%, средняя - у 29%, низкая - у 45% беременных.
Фетоплацентарная недостаточность может быть острой и хронической. Острая плацентарная недостаточность возникает при обширных инфарктах в плаценте, преждевременной ее отслойке. Это может быть причиной быстрой гибели плода.
Хроническая плацентарная недостаточность является следствием экстрагенитальной патологии матери или осложненного течения беременности.
В развитии плацентарной недостаточности различают фазы компенсации и декомпенсации с разным исходом для плода.
В повседневной практике врачи имеют дело чаще всего с хронической плацентарной недостаточностью. Основными клиническими проявлениями хронической плацентарной недостаточности являются задержка роста плода, развитие у него внутриутробной гипоксии, а также сочетание этих состояний.
По клинико-морфологическим признакам различают следующие виды фетоплацентарной недостаточности:
Хроническая плацентарная недостаточность в зависимости от состояния компенсаторно-приспособительных реакций может быть в двух проявлениях:
Абсолютная, наиболее тяжелая форма хронической плацентарной недостаточности, которая развивается на фоне нарушения созревания хориона при повреждениях плаценты дистрофического, циркуляторного и воспалительного характера в случае отсутствия компенсаторно-приспособительных реакций хориона на тканевом уровне.
В развитии фетоплацентарной недостаточности основными, и нередко первоначальными, являются гемодинамические и микроциркуляторные нарушения. Изменения плацентарного кровотока, как правило, являются сочетанными. К ним относятся:
Инфаркты, отслойка части плаценты, ее отек.
Нарушение капиллярного кровотока в ворсинах хориона (нарушение созревания ворсин, внутриутробное инфицирование, тератогенные факторы).
Изменения реологических и коагуляционных свойств матери и плода.
Как правило, первично нарушается трофическая функция плаценты и позднее меняется газообмен на уровне плацентарного барьера.
Диагностика фетоплацентарной недостаточности должна быть основана на комплексном сопоставлении целого ряда признаков на основе клинического обследования беременной, а также использования лабораторных и инструментальных методов исследования.
Одним из клинических проявлений плацентарной недостаточности является задержка внутриутробного развития плода (гипотрофия).
В целом же этиология синдрома внутриутробной задержки развития плода чрезвычайно разнообразна. Это социально-бытовые и производственные факторы, инфекции, экстрагенитальные заболевания, осложнения течения беременности и др. Но, независимо от этиологии, непосредственной причиной синдрома задержки развития плода является плацентарная недостаточность, которая возникает на фоне нарушения маточно-плацентарного кровообращения.
Различают две формы гипотрофии плода:
симметричную форму по гармоническому типу; при ней наблюдается пропорциональное отставание массы тела и длины плода;
асимметричную гипотрофию (по дисгармоническому типу), наблюдается отставание массы тела при нормальной длине плода. При этом возможно неравномерное развитие отдельных органов и систем плода. Отмечается отставание в развитии живота и грудной клетки при нормальных размерах головки, замедление роста которой происходит позднее. Асимметричная гипотрофия несет в себе угрозу рождения ребенка с неполноценным развитием ЦНС, менее способного к реабилитации.
При плацентарной недостаточности наблюдается нарушение транспорта питательных веществ (углеводов, аминокислот, липидов и др.), а в последствии и газообмена плода, что приводит к отставанию роста плода и развитию внутриутробной гипоксии.
Первые признаки задержки развития плода могут проявиться уже в 18-19 или 24-26 неделях. К 28-29 неделе беременности задержка развития плода чаще всего симметрична. Возникновение синдрома в 32 недели и позже типично чаще для асимметричной формы. В эти сроки беременности могут присоединяться симптомы хронической гипоксии плода.
Различают три степени гипотрофии плода. При первой степени тяжести наблюдается отставание развития плода на две недели, при второй - в пределах двух-четырех недель, при третьей степени - более четырех недель. Задержка развития плода третьей степени, как правило, носит необратимый характер и может привести к его антенатальной гибели.
Основным методом диагностики задержки развития плода является оценка показателей высоты стояния дна матки и окружности живота с учетом роста беременной, положения плода и количества околоплодных вод, проводимая в динамике. Измерение надо проводить не реже 1 раза в две недели. Отставание высоты стояния дна матки на 2 см и более по сравнению с нормой или отсутствие ее прироста в течение 2-3 недель при динамическом наблюдении указывает на гипотрофию плода.
Важное место в диагностике гипотрофии принадлежит ультразвуковому исследованию, которое позволяет проводить динамическую фетометрию, оценивать состояние плаценты, измерять скорость кровотока в артериях пуповины, пупочной вене, аорте и сонной артерии плода.
При фетометрии необходимо пользоваться следующими основными параметрами: бипариетальным размером головки плода, средними диаметрами грудной клетки и живота, их окружностью, длиной конечностей.
Диагностическая ценность различных параметров неодинакова в разные сроки беременности. При раннем нарушении роста плода ведущим диагностическим признаком является уменьшение всех его размеров. При поздней задержке развития плода нарушается рост окружности живота, а не головки (асимметричная форма).
При однократном УЗ исследовании можно обнаружить лишь явное и значительное отставание в развитии плода, о котором судят по несоответствию его размеров гестационному возрасту. Повторные исследования, проводимые с интервалами в 2-4 недели, позволяют выявить нарушения в динамике.
Достоверными признаками задержки развития роста плода является несоответствие в две недели и более бипариетального размера головки плода фактическому сроку беременности, а также нарушение взаимоотношений между размерами головки и туловища. Динамическое УЗ исследование также позволяет контролировать результат проводимого лечения.
Ультразвуковое исследование позволяет диагностировать плацентарную недостаточность и на основании определения структуры плаценты. Толщина плаценты постепенно увеличивается до 36-37 недель беременности. К этому сроку рост плаценты прекращается, и в дальнейшем при физиологическом течении беременности толщина плаценты или снижается, или остается на том же уровне, составляя 3,5-3,6 мм. В зависимости от патологии беременности, недостаточность функции плаценты проявляется значительным уменьшением или увеличением ее толщины. Наиболее характерным для поздних токсикозов, угрозы прерывания беременности, гипотрофии плода является “тонкая” плацента (до 20 мм в третьем триместре беременности), в то время как при гемолитической болезни, сахарном диабете, сифилисе о плацентарной недостаточности чаще свидетельствует “толстая” плацента (до 50 мм и более). Истончение или утолщение плаценты на 5 мм и более указывает на необходимость проведения лечебных мероприятий и требует повторного ультразвукового исследования.
Эхографически при УЗ исследовании различают 4 степени зрелости плаценты. Не останавливаясь на деталях определения зрелости плаценты, следует отметить, что как правило, нулевая степень наблюдается, преимущественно, во втором триместре физиологически протекающей беременности. Первая степень выявляется в третьем триместре беременности. С 32-33 недель диагностируется вторая степень зрелости плаценты. Третья степень характерна для доношенной беременности. Выявление третьей степени зрелости плаценты до 38-39 недели беременности свидетельствует о преждевременном ее старении и является признаком плацентарной недостаточности.
Ценным методом оценки состояния внутриутробного плода с помощью ультразвукового исследования является изучение двигательной активности и характера его дыхательных движений. Продолжительность исследования для определения дыхательных движений должна составлять 15-30 мин. Отсутствие дыхательных движений плода в течение 2-3 исследований можно расценивать как плохой прогностический признак.
В третьем триместре беременности плод совершает 5 и более движений за 30 мин. Беременные ощущают только 60-80% всех движений плода. Регистрация движений плода самой беременной может служить скрининг-тестом в женской консультации и в стационаре, не снабженных специальной аппаратурой. Беременная сосчитывает движения плода, лежа на боку 4 раза в день по 30 мин. Увеличение или уменьшение числа движений более чем на 50%, внезапное их исчезновение указывает на нарушение состояния плода.
Кардиомониторное наблюдение за плодом дает возможность выявить нарушение его сердечной деятельности. При оценке кардиотахограммы учитывается основная (базальная) частота сердечных сокращений, в 10-минутных интервалах записи, учащение - акцелерации и урежение - децелерации. Помимо анализа сердечной деятельности при покое плода, необходимо определять ее характер в ответ на изменения состояния плода, что возможно при воздействии на организм матери (функциональные пробы воздействием тепла или холода на матку) или при спонтанном движении плода (нестрессовый тест).
При кардиомониторном наблюдении достоверными признаками гипоксии плода являются брадикардия (110-90 ударов в 1 мин.), аритмия, монотонный ритм. В ответ на шевеление плода частота сердечных сокращений увеличивается на 10 и более ударов в мин. При нормально протекающей беременности задержка дыхания на вдохе вызывает урежение, на выходе - учащение сердечных сокращений плода. При внутриутробной гипоксии плода во время проведения проб наблюдаются парадоксальные реакции или отсутствие изменений частоты сердечных сокращений.
Определение состояния плода обычными клиническими методами нельзя считать достоверными. Ценным методом является гормональная диагностика. Она удобна и достоверна, так как отражает состояние плода с ранних сроков беременности, позволяет проводить динамическое наблюдение. Установлено, что с ранних сроков беременности формируется и затем функционирует на протяжении всей беременности особая эндокринная система фетоплацентарного комплекса, которая обеспечивает корреляцию сложных адаптационных взаимоотношений организма матери и плода. Фетоплацентарная система характеризуется выработкой стероидных гормонов (эстрогенов, прогестерона), плацентарного лактогена и эмбрионального альфафетопротеина.
Уровень эстриола и эстрадиола в крови во время беременности значительно выше, чем у небеременных женщин. При нормально развивающейся беременности продукция эстриола и эстрадиола повышается с увеличением срока беременности и ростом плода, а также увеличивается их экскреция с мочой. На плацентарную недостаточность указывает снижение уровня эстриола в крови на одно или более стандартных отклонений от среднего уровня или уменьшение экскреции этого гормона с мочой.
Цифры, отражающие уровень содержания гормонов, зависят от методики исследования, поэтому в каждой лаборатории должны быть выработаны свои параметры.
Прогестерон является гормоном, содержание которого после 13-14 недель беременности отражает функцию плаценты. С увеличением срока беременности количество прогестерона увеличивается. Снижение продукции прогестерона или экскреции прегнандиола свидетельствует о плацентарной недостаточности.
Плацентарный лактоген определяется в крови беременной с 5-6 недель, затем его концентрация в крови возрастает, максимальный уровень достигается к 36-37 неделям беременности, после чего содержание плацентарного лактогена стабилизируется и сохраняется до родов. К концу первых суток после родов он полностью выводится из организма женщины. Содержание плацентарного лактогена определяют в динамике беременности. При гипофункции плаценты уровень этого гормона снижается на 50% и более, что свидетельствует об угрожающем состоянии плода.
Альфа-фетопротеин является эмбриональным белком. Синтез его начинается с 6 недель беременности. По мере увеличения срока беременности и формирования тканей плода, проникновение АФП в околоплодные воды снижается, а переход его в кровь беременной увеличивается. Максимальная концентрация достигается в 32-34 недели, после чего содержание его в крови снижается. При фетоплацентарной недостаточности уровень альфа-фетопротеина повышается.
Оценивая данные, полученные при определении гормонов, следует учесть, что снижение на 50% даже одного из них требует назначения соответствующего лечения фетоплацентарной недостаточности.
Определенное значение для оценки состояния плода имеет определение термостабильной щелочной фосфатазы. Активность ее при нормально протекающей беременности колеблется от 14 ед. в 28 недель до 20 ед. в 40-42 недели. Резкое снижение активности фермента при динамическом исследовании с интервалами в 1-2 недели, указывает на плацентарную недостаточность.
При диагностике плацентарной недостаточности можно использовать некоторые показатели реологических и коагуляционных свойств крови. К ним можно отнести интенсивность агрегаций эритроцитов, концентрацию фибриногена, число тромбоцитов и их агрегационную активность, время свертывания крови. Для правильной оценки полученных данных исследование необходимо проводить в динамике. Первое исследование желательно проводить в ранние сроки (12-13 недель) беременности, а в дальнейшем через 3-4 недели.
Достоверными признаками плацентарной недостаточности и развития гипотрофии плода являются повышение интенсивности агрегации эритроцитов на 20-30%, повышение концентрации фибриногена на 10-15%, снижение числа тромбоцитов на 10-12%, увеличение интенсивности их агрегации на 15-20%, удлинение времени свертывания крови на 10-15%.
Для точной диагностики угрожаемых состояний плода полученные лабораторные данные следует сопоставлять с результатами ультразвукового исследования и кардиотахографии плода.
Лечение фетоплацентарной недостаточности должно быть комплексным и направленным на все звенья причин, которые могут приводить к этому состоянию.
Во-первых, необходимо проводить санацию выявленных очагов инфекции и лечение выявленных экстрагенитальных заболеваний.
Основными направлениями в лечении плацентарной недостаточности являются устранение или уменьшение перфузионной и диффузионной недостаточности, улучшение метаболической функции плаценты, воздействие на организм плода.
Из немедикаментозных методов следует применять физические методы воздействия (электрорелаксация матки, электрофорез магния, назначение тепловых процедур на область почек), абдоминальная декомпрессия, гипербарическая оксигенация.
Длительность терапии плацентарной недостаточности должна составлять не менее 6 недель (в стационаре и женской консультации). Должно проводиться не менее 2 курсов лечения (во втором и третьем триместре), а у беременных группы повышенного риска еще один курс в ранние (до 12 недель) сроки беременности.
Комплекс медикаментозных препаратов, применяемых для лечения фетоплацентарной недостаточности, является разнообразным и состоит из медикаментов разных групп. Вазоактивные препараты (эуфиллин, ксантинола, никотинат, трентал) улучшают маточно-плацентарное кровообращение, оказывают спазмолитическое действие, улучшают периферическое кровообращение, увеличивают почечный кровоток, улучшают микроциркуляцию, тормозят агрегацию тромбоцитов.
Препараты токолитического действия (изадрин, партусистен, ритодрин) снижают тонус матки, улучшают маточно-плацентарное кровообращение.
Средства, влияющие на реокоагуляционные свойства крови (реополиглюкин, гепарин, курантил) уменьшают агрегацию форменных элементов крови, уменьшают вязкость крови, способствуют восстановлению кровотока в мелких капиллярах, уменьшают общее периферическое сопротивление.
Медикаменты, улучшающие газообмен и метаболизм (кокарбоксилаза, глютаминовая кислота, метионин, аскорбиновая кислота, витамин Е, В12) участвуют в улучшении углеводного, азотистого обмена, активируют действие гормонов, витаминов, ферментов, регулируют окислительно-восстановительные реакции в тканях.
Препараты анаболического действия (калия оротат, рибоксин) применяются как стимуляторы обменных процессов.
Длительность медикаментозного лечения зависит от времени начала и степени выраженности фетоплацентарной недостаточности. Применение лекарств осуществляется в обычных терапевтических дозах. Но, учитывая возможную повышенную чувствительность беременных к медикаментозным препаратам, нередко требуется индивидуальный подбор дозы.
Выбор оптимального метода родоразрешения должен основываться на оценке степени и формы синдрома задержки развития плода, выраженности фетоплацентарной недостаточности, гипоксии плода и его адаптационных резервных возможностей. Если эффективность терапии подтверждается улучшением темпов роста плода по данным объективного исследования и ультразвуковой фетометрии, показатель кардиотахографии, в этих случаях целесообразно родоразрешение через естественные родовые пути.
При наличии выраженных признаков фетоплацентарной недостаточности, особенно в сочетании с тяжелой формой позднего токсикоза беременных, экстрагенитальных заболеваниях, неэффективности проводимой терапии следует производить досрочное родоразрешение с расширением показаний к кесареву сечению.
При преждевременных родах необходимо проводить профилактику дыхательных нарушений у новорожденных, используя дексаметазон или этимизол, амбраксон гидрохлорид (лазельван).
В процессе родового акта следует продолжать активную патогенетическую терапию плацентарной недостаточности. При гипотрофии плода требуется бережное родоразрешение с использованием медикаментозного обезболивания, спазмолитиков, профилактика гипоксии плода. Роды на фоне фетоплацентарной недостаточности необходимо проводить под мониторным контролем за состоянием плода.
Профилактика развития фетоплацентарной недостаточности должна начинаться еще до наступления беременности. Женщинам следует объяснять о необходимости ведения здорового образа жизни (отказ от курения, приема алкоголя, медикаментов без назначения врача, исключение вредных факторов на производстве). До наступления беременности необходимо проводить санацию очагов инфекции, лечения хронических заболеваний. С наступлением беременности женщинам нужно разъяснять роль сбалансированного питания, полноценного и несколько удлиненного сна.
Среди беременных необходимо выделить группу высокого риска развития фетоплацентарной недостаточности, проводить за ней строгое наблюдение, комплексное обследование и своевременное адекватное медикаментозное лечение.
Лекция 16. Послеродовые септические
заболевания
План лекции
Этапы инфекционного процесса:
В настоящее время в отечественном акушерстве принята классификация послеродовых инфекционных заболеваний Сазонова-Бартельса [Бартельс А.В., 1973]. Согласно этой классификации, различные формы послеродовой инфекции родовых путей рассматриваются как отдельные этапы единого, динамически протекающего инфекционного (септического) процесса.
Первый этап - клиническая картина заболевания определяется местными проявлениями инфекционного процесса в области родовой раны:
1) послеродовой эндомиометрит;
2) послеродовая язва (гнойно-воспалительный процесс на промежности, вульве, влагалище, шейке матки).
Второй этап - клиническая картина заболеваний определяется местными проявлениями инфекционного воспалительного процесса, распространившегося за пределы раны, но оставшегося локализованным:
1) метрит;
2) параметрит;
3) сальпингоофорит;
4) пельвиоперитонит;
5) метротромбофлебит;
6) тромбофлебит бедренных вен (ко второму этапу относятся только ограниченные, нераспадающиеся тромбофлебиты). При распространении инфекции со стороны послеродовой язвы возникает вульвит, кольпит, паракольпит и т.п. Эти же заболевания могут возникнуть и в результате нисходящей инфекции.
Третий этап - инфекции по тяжести своей близко стоят к генерализованной:
1) разлитой перитонит;
2) септический эндотоксиновый шок;
3) анаэробная газовая инфекция;
4) прогрессирующий тромбофлебит.
Четвертый этап - генерализованная инфекция:
1) сепсис без видимых метастазов;
2) сепсис с метастазами.
Послеродовый мастит
Классификация:
Этиология:
Клиника (стадия серозного мастита): 1-3 дня:
Клиника (стадия инфильтративного мастита) 5-10 дней:
Клиника (стадия гнойного мастита):
Редкие формы:
Субклинические формы:
Диагностика:
Лечение:
Принципы антибактериальной терапии:
Лечение:
Классификация послеродового мастита [Гуртовой Б.Л., 1975]:
а) инфильтративно-гнойный:
б) абсцедирующий:
в) флегмонозный:
- гнойно-некротический;
г) гангренозный.
Клиническая картина. Мастит, как правило, начинается остро. Температура тела при серозном мастите повышается до 38-39ºС. Больная ощущает познабливание, может быть озноб. Ухудшается общее состояние, появляются головные боли, слабость. Боли в молочной железе постепенно усиливаются, особенно при кормлении ребенка. Железа несколько увеличивается в объеме, хотя вначале форма ее не изменяется. Кожа в области поражения слегка или умеренно гиперемирована. При пальпации в толще железы могут определяться более уплотненные участки, чаще овальной формы, плотноэластической консистенции, умеренно болезненные.
При запоздалом или неэффективном лечении серозная форма довольно быстро (в течение 1-3 дней) переходит в инфильтративную. Под измененным участком кожи пораженной молочной железы пальпируется плотный, малоподатливый инфильтрат, нередко отмечается увеличение регионарных подмышечных лимфатических узлов. В зависимости от особенностей возбудителя инфекции, состояния защитных механизмов организма женщины, характера проводимой терапии длительность этой стадии весьма варьирует (преимущественно 5-10 дней). Если инфильтрат не рассасывается, происходит его нагноение. В современных условиях нередко отмечается более быстрая динамика процесса. В этом случае переход серозной стадии мастита в инфильтративную, а затем в гнойную, происходит в течение 4-5 дней.
Для гнойного мастита характерны высокая температура (39ºС и выше), озноб, плохой сон, потеря аппетита. Форма пораженной молочной железы изменяется в зависимости от локализации и распространенности процесса, кожа ее резко гиперемирована, пальпация болезненна. Как правило, увеличены и болезненны подмышечные лимфатические узлы (регионарный лимфаденит).
Диагностика. В большинстве случаев диагноз послеродового мастита устанавливается при первом осмотре больной. Заболевание обычно начинается как острый воспалительный процесс с весьма характерными симптомами. Некоторые затруднения в диагностике могут возникнуть при развитии стертых, субклинических форм. Учитываются жалобы больной, анамнестические сведения, оцениваются клинические проявления, а также используются дополнительные методы исследования. Жалобы больной весьма типичны и обусловлены как местными, так и общими проявлениями заболевания. Они варьируют в зависимости от формы (стадии) процесса, его тяжести. Анамнестические данные также характерны (начало после родов, динамика заболевания).
Наиболее информативным является клинический анализ крови. Наблюдаются лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ, в некоторых случаях снижение содержания гемоглобина и числа эритроцитов. Интенсивность гематологических изменений обычно соответствует тяжести заболевания. Так, при флегмонозном мастите в крови обнаруживаются высокий лейкоцитоз, резкий сдвиг формулы белой крови влево, лимфопения, нередко снижение содержания гемоглобина. При гангренозном мастите содержание лейкоцитов повышается до 20-25103 в 1 мкл, отмечается резкий нейтрофилез, значительное увеличение СОЭ (до 50-60 мм/ч).
Ниже приведена дозировка рекомендованных антибиотиков и примерная продолжительность курса лечения (при наличии благоприятного клинического эффекта). Очень важно помнить, что фармакология является одной из наиболее динамично развивающихся областей науки. Приведенные ниже препараты и схемы должны постоянно обновляться с учетом микробиологических «паспортов» родильных отделений.
Полусинтетические пенициллины (курс 7-10 дней):
В настоящее время лучше применять защищенные клавулановой кислотой полусинтетические пенициллины.
Линкомицина гидрохлорид (курс 8-10 дней):
- по 0,5 г 3 раза в сутки внутримышечно или по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь.
Фузидин-натрий (курс 6-8 дней):
- по 0,5 г 3 раза в сутки внутрь.
Аминогликозиды (курс 6-8 дней):
Цефалоспорины (курс 7-10 дней):
Макролиды (курс 6-10 дней):
Противогрибковые антибиотики (курс до 10 дней):
Послеродовой эндометрит:
Диагностика:
Тяжелый эндометрит начинается на 2-3-и сутки после родов; у каждой 4-й больной он развивается на фоне хориоамнионита. Как правило, у больных с тяжелой формой эндометрита роды являются осложненными и нередко сопровождаются оперативными вмешательствами. При этой форме заболевания больную беспокоят головные боли, слабость, нарушение сна и аппетита, боли внизу живота; отмечается тахикардия. У каждой 2-й больной температура тела повышается выше 39С. У 3 из 4 больных имеет место озноб с дополнительным повышением температуры тела. Количество лейкоцитов колеблется от 14103 до 30103 в 1 мкл (14 000-30 000 в 1 мм3), у всех больных отмечается нейтрофильный сдвиг формулы белой крови. Анемия развивается у каждой 3-й больной, гипотония имеет место у каждой 5-й больной.
Клиническийпризнак |
Тяжелый эндометрит |
Легкий эндометрит |
|
1 |
2 |
3 |
|
Преморбидный фон во время беременности и родов: |
||
|
Анемия |
У 1 из 4 больных |
|
|
Поздний токсикоз |
У каждой 3-й больной |
- |
|
Хориоамнионит |
У каждой 4-й больной |
У 1 из 8 больных |
|
Кровотечение во время родов |
У каждой 2-й больной |
У каждой 4-й больной |
|
ручное обследование послеродовой матки |
У каждой 2-й больной |
У каждой 4-й больной |
|
Начало заболевания в первые 3-4 дня после родов |
У всех больных |
- |
|
Начало заболевания позже 4-го дня после родов |
- |
У всех больных |
|
Температура тела 39С и выше |
У всех больных |
- |
|
Температура тела до 38,5С |
- |
У всех больных |
|
Головные боли, нарушение сна, аппетита, угнетенное состояние, возбуждение |
У всех больных |
У каждой 5-6-й больной |
|
Гипотония |
У каждой 5-й больной |
- |
|
Тахикардия |
Не соответствует температуре тела у каждой 4-й больной |
Соответствует температуре тела |
|
Одышка |
У каждой 5-й больной |
- |
|
Цианоз |
У каждой 5-6-й больной |
- |
|
СОЭ: до 55 мм/ч |
- |
У всех больных |
|
больше 55 мм/ч |
У всех больных |
- |
|
1 |
2 |
3 |
|
Лейкоцитоз: |
||
|
- до 15103 в 1 мкл |
- |
У всех больных |
|
- больше 15103 в 1 мкл |
У всех больных |
- |
|
Анемия |
У каждой 3-й больной |
- |
|
Нейтрофильный сдвиг формулы белой крови |
У всех больных |
У каждой 3-4-й больной |
|
Эффект от комплексной терапии в течение первых 2-4 дней |
У каждой 3-1-й больной |
У всех больных |
Лечение:
Акушерский перитонит (причины):
Клиника:
Диагностика:
Лечение:
Сепсис и ССВО (синдром системного воспалительного ответа):
ССВО:
Сепсис:
Сепсис (диагноз) - клиника +:
Лечение:
Клиническая картина и диагностика. Сепсис после родов или абортов клинически проявляется в виде септицемии или септикопиемии. Он может быть молниеносным либо иметь длительное течение.
В последние годы сепсис чаще протекает по типу септикопиемии. Состояние, которое ранее рассматривали как сепсис с молниеносным течением, в настоящее время трактуется как септический шок [Kitzmiller, 1975].
Септицемия. Клиническая картина септицемии традиционно характеризуется ранним началом на 2-3-и сутки после родов, высокой температурой тела (до 40-41°С), повторным ознобом, быстро нарастающей интоксикацией. Одновременно с повышением температуры отмечаются выраженная тахикардия, тахипноэ, цианоз. У больных отмечается гипотония, олигурия, протеинурия. Эти клинические проявления напоминают признаки септического шока. Сближают клиническую картину этих двух состояний выраженный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ, уменьшение числа тромбоцитов. Центральное венозное давление у всех больных повышено, на ЭКГ отмечались признаки перегрузки правых отделов сердца.
Септикопиемия. Чаще всего септикопиемия развивается как последующий этап септицемии. Следовательно, для возникновения сепсиса с метастазами, как правило, должно пройти время первичного инфицирования (первичного очага), септицемии, а затем наступает септикопиемия. Частично это находит подтверждение в сроках начала заболевания. Чаще всего септикопиемия начинается на 10-17-й день после родов. Температура тела повышается до 40°С, отмечаются повторные ознобы. Общее состояние больных тяжелое, возникают адинамия, слабость, заторможенное или возбужденное состояние. Кожные покровы бледные, наблюдаются цианоз видимых слизистых оболочек, боли в мышцах и суставах. У всех больных наблюдаются явления сердечной недостаточности, проявляющиеся в тахикардии (120-130 ударов в минуту), тахипноэ (26-30 дыханий в минуту), глухости сердечных тонов. Артериальное давление у половины больных снижается, гемограмма характеризуется умеренным лейкоцитозом (10÷16103 в 1 мкл). У 25% больных количество лейкоцитов колеблется от 3103 до 5103 в 1 мкл, т. е. имеет место лейкопения. У всех больных происходит нейтрофильный сдвиг белой крови, СОЭ ускорена до 40-65 мм/ч. У каждых 2 из 3 больных развивается анемия. При повторных гнойных метастазах отмечается ухудшение гемограммы и улучшение показателей при ремиссии процесса.
У больных септикопиемией наблюдаются гнойные поражения почек, печени, сердца, мозговых оболочек и мозга.
Дезинтоксикационная терапия у больных сепсисом призвана способствовать улучшению обменных процессов; особая роль принадлежит восстановлению адекватной тканевой перфузии, улучшению микроциркуляции, которое достигается проведением инфузионной терапии. В качестве инфузионных сред используют низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин, гемодез), растворы глюкозы, электролитов, бикарбонат натрия. Инфузионная терапия должна способствовать восстановлению нарушенного КЩС и электролитного баланса, пополнить недостающий организму больной уровень белка. В связи с этим в процессе инфузионной терапии применяют растворы аминокислот, плазмы, периодически периливают свежецитратную донорскую кровь. Инфузионную терапию проводят под контролем функции почек. Особенно важно сохранение выделительной функции почек. Интенсивная инфузионная терапия особенно необходима в начале заболевания, когда можно предотвратить прогрессирование болезни и развитие гнойных очагов во внутренних органах.
Лечение:
|
Возбудитель |
Антибиотики |
|
|
первой очереди |
резерва |
|
|
Staphylococcus пенициллиназонегативные |
Бензилпенициллин |
Макролиды Линкомицин |
|
пенициллиназообразующие |
Оксациллин |
Цефалоспорины Линкомицин Фузидин |
|
метициллинорезистентные |
Линкомицин Фузидин+рифампицин |
Ристомицин Гентамицин |
|
Streptococcus haemolyticus |
Бензилпенициллин |
Тетрациклин Левомицетин Линкомицин |
|
E. coli |
Ампициллин Канамицин |
Цефалоспорины Гентамицин Полимиксин |
|
Proteus murabilis |
Ампициллин |
Цефалоспорины Карбенициллин |
|
Proteus, другие виды |
Гентамицин |
Карбенициллин |
|
Klebsiella |
Гентамицин Цефалоспорины |
Левомицетин+ стрептомицин |
|
Ps. aeruginosa |
Гентамицин+карбенициллин |
Полимиксин |
Тромбофлебит:
Диагностика:
Лечение:
Профилактика гнойно-септических заболеваний:
Лекция 17. Кесарево сечение
в современном акушерстве
Кесарево сечение в настоящее время является наиболее распространенной родоразрешающей операцией.
История развития абдоминального родоразрешения имеет далекие корни. В греческой мифологии говорится, что Дионис и Эскулап были извлечены из чрева умерших матерей. Предполагается, что Гай Юлий Цезарь (100-44г. до н. э.) рожден аналогичным путем.
В России первое кесарево сечение было сделано в 1756 г. И. Эразмусом в г. Пернове, затем в 1796 г. Зоммером в г. Риге. Русский врач Данило Самойлович в 1780г. в Лондоне защитил диссертацию, в которой разбирался вопрос о кесаревом сечении.
Началом научной истории кесарева сечения, ее первого этапа, можно считать 1581 год, когда F. Rousset подробно описал технику и показания к операции. Жак Гильимо в 1598 ввел современное понятие - операция «кесарева сечения». Первое достоверное кесарево сечение на живой женщине было произведено 21 апреля 1610 г. хирургом I. Trautmunn из г. Виттенберга.
Особенностью этого этапа было то, что матка не зашивалась, а летальность составляла 80-100%.
Второй этап начинается в 1876 г., когда Г.Е. Рейн и Е. Порро предложили удалить матку, что привело к снижению летальности до 24,8%.
Третий этап - 1881 год - Ф. Кохрер и М. Сангер - наложили на разрез матки трехэтажный шов. Послеоперационная летальность снизилась до 7%.
Четвертый этап - 20-е годы прошлого века - внедрение ретровезикального кесарева сечения по Гусакову - материнская смертность 1-5%.
Пятый этап начинается с середины 50-х годов, когда были разработаны и внедрены в практику переливание крови, анестезиологическое пособие, начали широко использоваться антибиотики. Материнская летальность - 0,2% - 1,5%.
Основная задача кесарева сечения в современном акушерстве сводится к снижению материнской смертности, перинатальной заболеваемости и смертности, а также к улучшению здоровья будущих поколений.
Несмотря на значительное снижение материнской и перинатальной смертности после кесарева сечения, степень риска для жизни и здоровья женщины при данной операции примерно в 10 раз превышает таковую при естественном родоразрешении.
Наиболее частыми причинами смерти женщин вследствие кесарева сечения являются кровотечения, легочная и амниотическая эмболия, перитонит и сепсис. В связи с распространением данного вида операции в клинической практике возникла проблема, когда при повторных родах требуется, как правило, повторное кесарево сечение, а на матке уже имеется рубец от предыдущей подобной операции. Поэтому для родоразрешения путем кесарева сечения необходимо четкое обоснование показаний, а также современное проведение данной операции при строгом соблюдении необходимых условий.
Кесарево сечение может проводиться по абсолютным и относительным показаниям. Абсолютными показаниями считаются осложнения беременности и родов, при которых иной способ родоразрешения невозможен, относительными - заболевания и акушерские ситуации, которые неблагоприятно сказываются, главным образом, на состоянии плода, и при которых в случае родоразрешения естественным путем мала вероятность появления живого и здорового ребенка.
К абсолютным показаниям относят:
Относительными показаниями являются:
Кесарево сечение часто выполняется по так называемым комплексным (сочетанным, комбинированным) показаниям. Они являются совокупностью нескольких осложнений беременности и родов, каждое из которых в отдельности не служит основанием для проведения кесарева сечения, но вместе они создают реальную угрозу жизни плода в случае родоразрешения через естественные родовые пути.
Кесарево сечение во время беременности обычно проводят в плановом порядке (65-70%) и реже в экстренном (кровотечение при предлежании плаценты, несостоятельность рубца на матке и др.). Оно может выполняться по абсолютным и относительным показаниям. Для подготовки к плановому кесареву сечению осуществляют дородовую госпитализацию женщин, которые относятся к группе риска. Дородовая госпитализация дает возможность тщательно обследовать беременных, оценить состояние плода, провести лечебные мероприятия в процессе предоперационной подготовки, выбрать срок и метод оперативного родоразрешения, определить вид наркоза и состав хирургической бригады и т. д. Применение планового кесарева сечения должно занять доминирующее положение, так как его результаты значительно лучше как для матери, так и для плода.
Кесарево сечение во время родов проводится, преимущественно, в экстренном порядке. Показаниями к экстренной операции являются кровотечения при предлежании плаценты или ее преждевременной отслойке; угроза разрыва матки или начавшийся разрыв; тяжелые осложнения гестоза (отслойка сетчатки, острая почечная недостаточность, эклампсия, кровоизлияние в мозг и др.); некупирующийся отек легких при митральном стенозе и др. При экстренном кесаревом сечении родоразрешение часто проводят на фоне неблагоприятного состояния плода, связанного с запоздалым оперативным родоразрешением, поэтому экстренное кесарево сечение следует рассматривать как вмешательство с высоким риском для здоровья матери и плода.
Особую роль в исходе кесарева сечения играет определение противопоказаний и условий для выполнения хирургического вмешательства.
Противопоказаниями к абдоминальному родоразрешению являются потенциальная или клинически выраженная инфекция, неблагоприятное состояние плода (внутриутробная гибель, глубокая недоношенность, уродства, выраженная или длительно существующая внутриутробная гипоксия, при которой нельзя исключить мертворождение или раннюю смерть плода.), также нецелесообразно проводить кесарево сечение при наличии предварительных попыток влагалищного оперативного родоразрешения (вакуум-экстракция плода, наложение акушерских щипцов), однако при наличии жизненно важных показаний у матери данные противопоказания утрачивают свое значение.
Одним из основных условий для выполнения кесарева сечения является наличие живого жизнеспособного плода, особенно, если операция проводится в интересах плода. Другое важное условие - определение оптимального времени, то есть такого момента, когда абдоминальное родоразрешение не будет слишком поспешным или, наоборот, запоздалым вмешательством. Кроме того, необходимо наличие опытного акушера-гинеколога, оборудованной операционной, высококвалифицированных анестезиолога-реаниматолога и неонатолога. Наконец, нужно согласие на операцию роженицы или ее родственников.
В настоящее время при кесаревом сечении наибольшее распространение получили различные варианты эндотрахеальной анестезии. При плановой операции широко применяют эпидуральную анестезию. В исключительных случаях используют местное инфильтрационное обезболивание и внутривенную анестезию со спонтанной вентиляцией легких.
При проведении общего обезболивания интервал времени от начала наркоза до момента извлечения плода не должен превышать 10 минут, так как более длительная общая анестезия часто приводит к значительному ухудшению состояния ребенка.
Под кесаревым сечением в акушерстве понимают два вида операций: абдоминальное кесарево сечение и влагалищное кесарево сечение.
Влагалищное кесарево сечение применяют для прерывания беременности по медицинским показаниям при нежизнеспособном плоде (срок беременности от 91 до 154 дней), а также у женщин с тяжелой экстрагенитальной патологией и осложнениями беременности, когда дальнейшее ее сохранение представляет опасность для здоровья и жизни больной.
При абдоминальном кесаревом сечении разрезают все слои передней брюшной стенки (чрезбрюшинное абдоминальное классическое или корпоральное, истмико-корпоральное, малое кесарево сечение) или сохраняют целость брюшины (внебрюшное, экстраперитонеальное). Из множества разновидностей и модификаций кесарева сечения заслуживают внимания корпоральное кесарево сечение, кесарево сечение в нижнем сегменте матки, экстраперитонеальное и малое кесарево сечение.
Корпоральное, или классическое, кесарево сечение в настоящее время применяют редко в связи с опасностью возникновения кровотечения, местной и генерализованной инфекции, гинекологических заболеваний, неполноценного заживления разреза на матке, развития спаечного процесса и др. Оно используется в тех случаях, когда доступ к нижнему сегменту матки невозможен или нецелесообразен, а также при выраженном спаечном процессе и варикозном расширении вен в нижнем сегменте матки; при наличии неполноценного рубца после предыдущего корпорального кесарева сечения, при полном предлежании плаценты с переходом ее на переднюю стенку матки; при наличии в шейке или области нижнего сегмента матки большого миоматозного узла либо выраженных деструктивных (рубцовых) изменений после ушивания свищей; при необходимости последующего удаления матки (рак шейки матки, опухоли матки и ее придатков и др.); при недоношенном плоде и неразвернутом нижнем сегменте матки; при сросшейся двойне; несвоевременно выявленном поперечном положении плода; у умирающей женщины при живом плоде; а также в случае, когда врач не владеет техникой кесарева сечения в нижнем сегменте матки. Кроме того, применение корпорального кесарева сечения в интересах матери и плода целесообразно, когда требуется очень быстрое родоразрешение.
В настоящее время во всем мире наиболее часто применяется кесарево сечение в нижнем сегменте матки (более 95%). Преимуществами данного вида операции являются меньшая операционная травма и кровопотеря, так как разрез выполняют в малососудистой зоне и при этом не нарушается архитектоника миометрия; более легкое ушивание разреза на матке; лучшее заживление раны с более прочным формированием рубца на маточной стенке; лучшая перитонизация, поскольку кишечник и сальник не прилежат к линии шва, что предупреждает образование спаек; меньшее количество воспалительных осложнений после операции.
Для проведения кесарева сечения в нижнем сегменте матки переднюю брюшную стенку обычно вскрывают поперечным надлобковым разрезом по Пфанненштилю, реже - продольным разрезом между лоном и пупком. Надлобковый поперечный разрез имеет явные преимущества: рубец после него более прочен, редко осложняется послеоперационными грыжами и косметичен; после операции наблюдается меньшая реакция со стороны брюшины; больные раньше встают, что способствует предупреждению тромбофлебитов и других осложнений в послеоперационный период. Кроме того, создается достаточная видимость операционного поля, обеспечивающая условия для работы хирурга и бережного извлечения ребенка.
Продольный разрез нижнего сегмента менее целесообразен, чем перешеечное кесарево сечение с поперечным разрезом. В нижнем сегменте матки мышечные волокна располагаются в косом и циркулярном направлении и при продольном разрезе рассекаются. Кроме того, требуется отделение пузырно-маточной складки с низкой отслойкой мочевого пузыря, что может вызвать кровотечение из венозных сплетений и повреждений пузыря при разрезе или надрывах стенки во время извлечения плода. Если хирург проводит небольшую отслойку мочевого пузыря, то разрез переходит с перешейка на тело матки, которое иногда рассекают больше, чем перешеек. Подобная операция по существу является истмико-корпоральным кесаревым сечением. Она имеет лишь некоторые преимущества перед корпоральным кесаревым сечением (лучшая перитонизация), но сохраняет многие ее отрицательные свойства. В настоящее время предпочтение отдается разрезу на матке по методике Л.А. Гусакова, когда рассечение нижнего сегмента проводится в поперечном направлении.
Важным этапом кесарева сечения является бережное извлечение плода из матки, тем более, что примерно в каждом третьем случае операцию проводят в интересах ребенка. При головном предлежании наиболее бережным является прием, когда в полость матки вводят правую руку (II-Vпальцы) таким образом, чтобы ладонная поверхность прилежала к головке плода, захватывают головку и осторожно поворачивают ее затылком кпереди, затем ассистент слегка надавливает на дно матки, а хирург смещает головку кпереди, в результате происходит разгибание и рождение головки. Затем указательные пальцы вводят в подмышечные впадины и извлекают плод. При сложном извлечении головки плода можно использовать ложку акушерских щипцов, с помощью которой головку выводят в операционную рану. Иногда при затруднении выведения головки хирург вынужден сделать дополнительное рассечение в средней части передней стенки матки, то есть выполнить Т-образный разрез, который является таким же неблагоприятным, как и при корпоральном кесаревом сечении. При тазовом предлежании ребенок извлекается за передний паховый сгиб или ножку. При поперечном положении плода рукой, введенной в полость матки, отыскивают ближнюю ножку, поворачивают плод, а затем извлекают его. В том и другом случае головку через разрез в матке выводят приемом, идентичным приему Морисо-Левре-Лашапель, применяемому при влагалищном родоразрешении. После извлечения ребенка для уменьшения кровопотери во время операции в мышцу матки вводят 1мл 0,02%-го раствора метилэргометрина и налаживают капельное внутривенное введение 1 мл (5ЕД) окситоцина.
Потягиванием за пуповину отделяют и удаляют послед. Стенки полости матки проверяют рукой или тупой большой кюреткой, удаляя оставшиеся обрывки оболочек, сгустки крови или кусочки плаценты, если таковые остались в матке, а затем протирают марлевой салфеткой. Перед зашиванием раны на матке необходимо убедиться в достаточной проходимости шейки для оттока лохий в послеродовый период.
Среди множества вариантов зашивания раны на матке наиболее приемлемым считается наложение непрерывного обвивного однорядного шва с прокалыванием слизистой оболочки и последующей перитонизацией пузырно-маточной складкой. Преимущества однорядного шва заключаются в меньшем нарушении трофики тканей, меньшем количестве шовного материала в области шва, более редком развитии отека в послеоперационный период, уменьшении продолжительности операции.
Возможные осложнения при кесаревом сечении
Только технически правильно проведенная операция кесарева сечения, независимо от метода хирургического вмешательства, обеспечит благоприятный исход и ровное течение послеоперационного периода.
Однако осложнения возможны на всех этапах проведения операции.
Наиболее частым при кесаревом сечении является кровотечение, которое может возникать при рассечении передней брюшной стенки и матки в результате повреждения целости матки, снижения сократительной активности миометрия под влиянием анестезирующих средств, может быть обусловленным гипотонией матки, нарушением свертываемости крови. Принято считать, что средняя величина кровопотери, даже при неосложненном кесаревом сечении, составляет примерно 900-1000 мл.
Повреждения сосудов при вскрытии брюшной стенки и матки следует немедленно лигировать. При гипотоническом состоянии матки как во время операции, так и в ранний послеоперационный период пользуются консервативными методами остановки кровотечения (опорожнение мочевого пузыря, массаж матки, введение утеротонических средств внутривенно и непосредственно в мышцу матки, инструментальное опорожнение матки, проведение необходимой инфузионной терапии). При неэффективности консервативного лечения показано удаление матки.
Частота гистерэктомий во время кесарева сечения составляет от 2 до 10%. Они проводятся не только по поводу обильного кровотечения, но и по другим показаниям (наличие миомы матки с множественными крупными узлами, с признаками нарушения кровообращения в них или подозрением на злокачественное перерождение; подслизистое и шеечно-перешеечное расположение узлов; кистома яичника; разрывы матки, исключающие возможность их ушивания; матки Кувелера при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты; истинное приращение плаценты, ее шеечное расположение; выраженные инфекции матки, которые делают невозможным отток лохий в послеоперационный период). Любое расширение объема операции крайне нежелательно, показания к нему должны быть строго обоснованы.
Самыми опасными последствиями абдоминального родоразрешения являются гнойно-септические осложнения, которые нередко служат причиной материнской смертности после операции. Частота послеоперационных воспалительных осложнений в среднем составляет 25%. Среди этих осложнений на первом месте стоит эндометрит, который при отсутствии адекватной профилактики и лечения может стать источником генерализованной инфекции. При плановом кесаревом сечении частота этих осложнений в 2-5 раз ниже, чем при экстренном.
Общепризнанным и наиболее эффективным методом предупреждения развития инфекции после кесарева сечения является интраоперационное (после перевязки пуповины) внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия с последующим введением их через 6 и 12 ч или 12 и 24 ч.
Нередко причиной материнской смертности после кесарева сечения становятся анестезиологические осложнения, наиболее часто неудачные интубации трахеи, регургитация и аспирация желудочного содержимого (синдром Мендельсона).
Одним из осложнений во время кесарева сечения является ранение соседних органов (мочевой пузырь, мочеточник, кишечник) и предлежащей части плода. Каждый акушер-гинеколог должен знать о подобных осложнениях, уметь вовремя их диагностировать и оказать необходимую медицинскую помощь.
В последнее время все чаще применяется региональная, преимущественно эпидуральная, анестезия, при которой снижается риск возникновения аспирационных осложнений, сохраняется сознание у роженицы, отсутствует отрицательное влияние на плод. Особенно предпочтителен этот вид анестезии у беременных с артериальной гипертензией, тяжелыми формами позднего гестоза, бронхиальной астмой и сердечной недостаточностью, поражением печени, почек. Однако эпидуральная анестезия не может быть использована в экстренных акушерских ситуациях (кровотечение, отслойка плаценты, гипоксия плода и др.), так как для ее проведения требуется время, превышающее допустимое для выполнения срочного родоразрешения. К эпидуральной анестезии имеется и ряд других противопоказаний.
Сразу после операции назначают холод и тяжесть на низ живота. Ввиду опасности возникновения гипотонического кровотечения в ранний послеоперационный период показано внутривенное введение 1 мл окситоцина или 1 мл метилэргометрина, разведенного в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. При необходимости для усиления сократительной активности матки введение окситоцина продолжают и в более поздний послеоперационный период (подкожно 2 раза в сутки по 0,5-1 мл), особенно при недостаточном выделении лохий.
Во время операции больная теряет от 500 до 1000 мл крови. Поэтому в послеоперационный период на 2-е сутки назначают инфузионную терапию: реополиглюкин, кристаллоидные растворы, при необходимости свежезамороженную плазму, эритроцитарную массу, - направленную на коррекцию гиповолемии, центральной и периферической гемодинамики, нарушений электролитного баланса и др.
Вставать родильнице разрешается в конце первых суток, ходить - на вторые сутки. Вставание в ранний послеоперационный период является профилактикой пареза кишечника, нарушений мочеиспускания, пневмонии, тромбоэмболии.
При отсутствии противопоказаний со стороны матери и ребенка кормление грудью разрешают на 2-е - 3-и сутки после операции. С целью исключения воспалительных процессов в области гениталий и мочевыводящей системы в эти же сроки берут кровь и мочу на анализ. На 5-е сутки желательно провести ультразвуковое исследование матки для исключения патологических процессов. Выписывают женщин обычно на 7 -8-е сутки после операции.
Список литературы
Предисловие 3
Лекция 1. Предмет акушерство 4
Лекция 2. Методы обследования в
акушерстве и гинекологии 19
Лекция 3. Пренатальная оценка
состояния плода 24
Лекция 5. Тазовые предлежания плода 45
Лекция 6. Многоплодная беременность 58
Лекция 8. Экстрагенитальные заболевания
и беременность 101
Лекция 9. Невынашивание и перенашивание
беременности 129
Лекция 10. Узкий таз в современном
акушерстве 143
Лекция 11. Физиология и патология
сократительной деятельности матки 152
Лекция 12. Кровотечения во время
беременности 167
Лекция 13. Кровотечения в последовом и
раннем послеродовом периодах 174
Лекция 14. Родовой травматизм 181
Лекция 15. Фетоплацентарная
недостаточность 191
Лекция 16. Послеродовые септические
заболевания 210
Лекция 17. Кесарево сечение в современном
акушерстве 225
Список литературы 237
Учебное издание
Егорова Татьяна Юрьевна
Кажина Мария Владимировна
Белуга Владимир Борисович и др.
ЛЕКЦИИ ПО АКУШЕРСТВУ
Пособие
Ответственный за выпуск И. Г. Жук
Компьютерная верстка И. И. Прецкайло
Корректор Л. С. Засельская
Формат 60х84/16. Бумага офсетная.
Гарнитура Таймс. Ризография.
Усл. печ. л. 13,95. Уч.-изд. л. 9,91. Тираж 100 экз. Заказ 22 п.
Издатель и полиграфическое оформление
учреждения образования
«Гродненский государственный медицинский университет».
ЛИ № 02330/0133347 от 29.06.2004. Ул. Горького, 80, 230009, Гродно.