Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
У больного 20 лет появились внезапно боли в эпигастральной области и была однократная рвота. Затем боли спустились вниз вправо и локализовались в правой подвздошной области. Продолжительность болевого синдрома 20 часов.
Опишите диагностическую тактику.
Дифференциальная диагностика между какими заболеваниями должна быть проведена?
Острый панкреатит - деструктивный процесс.
Осложнения острого панкреатита:
1.Кровотечения.
2.Перитонит
3 Забрюшинная флегмона.
4.Свищи (наружные, внутренние).
5.Кисты поджелудочной железы
Клиника:
Острый панкреатит начинается внезапно, чаще ночью, после сытного ужина или обеда, приема алкоголя, жирной и обильной пищи. Частота различных симптомов варьирует, но отчетливо выявляется триада наиболее часто повторяющихся: боль, рвота, динамическая кишечная непроходимость.
Боль при остром панкреатите является всегда обязательным симптомом. Безболевые панкреатиты крайне редки. Мучительные боли в надчревье, иррадиирующие в поясницу, лопатку, плечи, иногда бедра и носящие при этом опоясывающий характер. Боли постоянны, но могут ослабевать при утихании воспаления; особенно они интенсивны при тотальном поражении и некрозе поджелудочной железы. Больные мечутся в постели, меняют положение, впадают в шок, -вызванный 'болевыми импульсами; в дальнейшем течение его усугубляется коллапсом, являющимся следствием панкре-атогенной токсемии. Больные находятся в состоянии резкой общей слабости.
Рвота — второй по частоте симптом. Характер ее Мучительный, она неукротимая, не приносящая облегчения, при тяжелых формах принимает характер “кофейной гущи”, что омрачает прогноз.
Динамическая непроходимость кишечника при панкреатите—ранний и постоянный симптом. Динамический илеус при панкреатите поддерживается отеком брыжейки, пораженной жировыми некрозами.
Другие признаки абдоминальной формы панкреатита, по частоте, отмечаются в такой последовательности:
повышение температуры, шок, коллапс, желтуха, выявление типичных зон болезненности и симптомов Воскресенского, Мейо — Робсона.
Общее состояние больных очень тяжелое. Кожные 'покровы и слизистые гиперемированы, с заметным цианотичным оттенком. Кожные проявления больше свойственны деструктивным формам панкреатита, сопровождающихся резкими расстройствами кровообращения. Внешними проявлениями последних могут 'быть фиолетовые пятна на коже лица и туловища (Мондор), цианоз боковых стенок живота (Турнер), желтушная окраска в области пупка (Куллен), цианоз кожи живота с петехиальными пятнами на ягодицах (Девис). В области таких кожных проявлений отмечают локальный отек кожи с уплотнением ее.
Пульс учащен до 90—100 ударов в минуту, слабого наполнения, тоны сердца глухие, отмечаются жалобы на загрудинные боли.
Температура тела у больных острым панкреатитом чаще бывает нормальной, а затем повышенной.
Язык с самого начала заболевания бывает обложен, чаще белым налетом, при развитии перитонита он становится сухим, покрывается 'коричневым налетом.
Достаточно часто отмечается иктеричность кожи и склер, у ряда больных она носит скрытый характер. Причиной желтухи, кроме механических причин, может быть поражение печеночной паренхимы.
Естественно, что абдоминальный синдром при остром панкреатите выявляет наибольшее количество симптомов, обнаруживаемых при обследовании живота. Среди этих симптомов наиболее важен и чаще обнаруживается положительный симптом Керте (поперечная болезненность и резистентность на 6—7 см выше пупка, соответствующая проекции поджелудочной железы). На втором месте по частоте стоит симптом Мейо — Робсона ('болезненность в левом реберно-позвоночном углу). Ослабление пульсации брюшной аорты над пупком (симптом Воскресенского) указывает на сдавленно аорты отечной поджелудочной железой.
Живот вздут главным образом в надчревье. Стул обычно задержан.
Среди признаков панкреато-кардиоваскулярного синдрома следует, кроме кожных проявлений, отметить склонность больных к гипотонии.
С расстройствами гемодинамики сочетается кардио-пульмональный синдром. Вовлечение в процесс диафрагмы при остром панкреатите явление нередкое. Дыхание становится поверхностным и учащенным, отмечается одышка, довольно часто появляется выпот в плевральной полости слева.
Клинические проявления острого панкреатита во многом определяются формой панкреатита.
Диагностика
Лабораторная: часто используются такие показатели как диастаза мочи, амилаза сыворотки, гематокрит, подсчет лейкоцитов и лейкоцитарная формула, уровень сахара в крови и др.
Инструментальная диагностика:
1.УЗИ (увеличение ПЖ, нечеткость ее контуров, изменение эхоструктуры и эхогенности паренхимы, возможны изменения со стороны внепеченочных желчных путей)
2. Рентген. признаки острого панкреатита: ограничение подвижности левого купола диафрагмы(при поражении хвостового отдела железы); паретическое вздутие поперечно-ободочной кишки при отсутствии чаш Клойбера; нечеткие контуры левой поясничной м., отдаленное стояние большой кривизны желудка от поперечно-ободочной кишки; увеличение расстояния между позвоночником и задней стенкой желудка, вследствие отека железы
3.КТ дает разностороннюю информацию о состоянии ПЖ и забрюшинного пространства, позволяет диагностировать некроз ткани железы, различные жидкостные образования, включая абсцессы, забрюшинную флегмону, вовлечение в процесс желчевыводящих путей, ЖКТ, и предлежащих сосудистых структур.
4.Лапароскопия применяется по строгим показаниям
5.Панкреатоскопия
Лечение: отечная форма и стерильный панкреонекроз лечится консервотивно
1.Борьба с болью: спазмолитики, анальгетики, блокады-паранефральная, круглой связки печени, по Роману
Торможение панкреатической секреции: голод 3-7 дней, внутрижелудочная гипотермия больного; подавление желудочной секреции- атропинизация, панкреатическая рибонуклеаза, применение сандостатина, даларгин в/в,
Дезинтоксикационная терапия, коррекция водно-солевого баланса, кислотно-щелочного равновесия, восстановление микроциркуляции
2.АБ терапия препаратами выбора яв-ся:карбапенемы, фторхинолоны,цефалоспорины
3.Хирур-ое лечение острого панкреатита
Цели оперативного вмещательства:
-освободить организм от всасывания токсических продуктов;
-приостановить дальнейшее разрушение ПЖ;
-удалить там, где это возможно, источник панкреатита;
-при деструкции-создать условия для отторжения некротических участков железы-адекватное дренирование
Выбор объема, характера и времени оперативного вмещательства зависит от стадии пат.процесса и вида развившихся осложнений. Все оперативные вмешательства при остром панкреатите, в зависимости от возникающих показаний, можно разделить на экстенные и срочные, ранние(отсроченные) и плановые
2Паралитическая кишечная непроходимость обусловлена полным прекращением перистальтики, ослаблением тонуса мышечного слоя кишечной стенки. Кишка переполнена газообразным и жидким содержимым. Этиология: был парализован не весь кишечник, а какой-либо его отдел. Отсутствие пропульсивной перистальтической волны обусловливает застой в приводящем отрезке кишки.Паралитическая непроходимость кишечника развивается как осложнение различных заболеваний и травм органов брюшной полости. Клиника и диагностика: основными симптомами являются: боли, рвота стойкая задержка отхождения стула и газов, вздутие живота. Боли носят тупой, распирающий характер, не имеют четкой локализации и иррадиации, постоянные, схваткообразный компонент как бы уходит на второй план. Рвотные массы обильные, с большой примесью дуоденального и кишечного содержимого. Живот вздут равномерно. При пальпации - ригидность брюшной стенки.. Перистальтика либо резко ослаблена, либо отсутствует и при аускультации живота вместо кишечных шумов слышны дыхательные и сердечные шумы (симптом «гробовой тишины»). Диагноз: При обзорной рентгеноскопии живота: равномерное вздутие всех отделов кишечника, преобладание в раздутых кишках газообразного содержимого над жидким, наличие горизонтальных уровней жидкости Лечение: комплексное. С целью восстановления моторной ф-ии кишечника и борьбы с парезом проводят мероприятия по восстановлению активной перистальтики
При консервативном лечении применяют аминазин, антихолинэстеразные препараты (прозерин, убретид), Больным необходима постоянная декомпрессия желудка и кишечника путем назогастральной катетеризации двенадцатиперстной тонкой кишки, зондом Миллера — Эббота.
Больная, 62 лет, наблюдалась в течение 2 лет с диагнозом субкомпенсированный язвенный стеноз выходного отдела желудка. От предложенной операции отказывалась.
При поступлении отмечает рвоту при наклоне верхней части тела. Рвота происходит легко, носит обильный характер. У больной тахикардия, олигоурия, повышение креатинина в крови и К в плазме. Желудок при рентгеноскопии большой, перистальтика вялая. Контраст сохраняется в желудке через 24 часа.
Поставьте диагноз. Опишите лечебную тактику.
1.Апендикулярный абсцесс (межкишечный) развивается в результате деструктивного аппендицита, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, после перенесенного разлитого гнойного перитонита. Клиника и диагностика: тупые боли в животе умеренной интенсивности, периодическое вздутие живота По вечерам возникает повышение температуры тела до 38°С и выше. Живот остается мягким, признаков раздражения брюшины нет и лишь при близкой локализации гнойника к передней брюшной стенке и при его больших размерах определяется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки В крови определяют умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При достаточно больших размерах абсцесса рентгенологически выявляют очаг затемнения, значительно реже с уровнем жидкости и газа. Диагностика достаточно трудна. Определенную помощь может оказать ультразвуковое исследование. Лечение: хирургическое — вскрытие и дренирование полости гнойника. Доступ осуществляют на месте проекции абсцесса на брюшную стенку.
2.Каллезная язва желудка – это язва, не склонная к рубцеванию. В 80 процентах случаев каллезные язвы локализуются на малой кривизне. Язва имеет четкие контуры, острые, омозолелые края, очень глубокое, ровное дно, покрытое серовато-желтым фибринозным налетом, иногда с вкраплениями солянокислого гематина черного цвета. Вокруг такой язвы в слизистой оболочке имеются нарушения микроциркуляции, из-за чего она выглядит белесоватой, безжизненной, вокруг каллезной язвы могут быть острые множественные язвы.
Особенность развития рака из язвы заключается в том, что неоднократно может наступить клиническая ремиссия, подтвержденная полным или почти полным рубцеванием язвы. Малигнизация происходит в одном из краев язвы. Язва заживает, когда доброкачественная ткань нарастает из краев, закрывая дефект слизистой оболочки. Вслед за этим происходит инвазия рубца злокачественными клетками, и вновь наступает изъязвление.
Заживление подобной язвы в зоне раннего рака желудка происходит за счет пролиферации фиброзной ткани и эпителизации язвы из участков слизистой оболочки, еще не пораженной опухолью. Все это придает доброкачественный вид подобным изъязвлениям.
Каллезная язва желудка отличается сложностями в консервативном лечении, сильными болевыми ощущениями и часто обостряется.