Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ГБОУ ВПО Тверская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России
Кафедра оториноларингологии
Зав. кафедрой проф. Г.М. Портенко
Преподаватель: доцент ,к.м.н. Михерёва М.М.
История болезни
ФИО (больного): Иванов А.В. Возраст: 71год Пол: муж
Диагноз: Прогрессирующая нейросенсорная тугоухость
Куратор Петрова Е.В. курс: 5 группа:4
Дата курации « 22 » декабря 2012 г.
1. Жалобы на день курации: снижение слуха, шум и звон в ушах.
2.Анамнез заболевания:
а) Дата начала заболевания: : указать не может, болен в течение нескольких лет.
б) Причина: не известна
в) Развитие заболевания:
г) Обращение к врачу: нет.
д) Проведенное лечение: нет
ж) Результат: нет
з) Патогномоничные симптомы из анамнеза: нет.
и) Аллергологический анамнез-отрицательный
к) Наследственность не отягощена
л) Эпиданамнез отрицательный
Перенесенные травмы: нет
н) Страховой анамнез: б/л нет
о) Ключевые симптомы из Жалоб и Анамнеза: снижение слуха, шум и звон в ушах,постепенное начало заболевания без видимой причины.
3.Общий статус.
Общее состояние удовлетворительное.
ТоС.: нормальная 36,7°C.
Сознание ясное.
Кожа нормальной окраски.
Пульс__60_в мин, АД_120___/_70__мм рт ст., ЧД в мин_18__.
Легкие: дыхание везикулярное, хрипов нет.
Живот мягкий, безболезненный.
Селезенка не увеличена.
Печень не увеличена.
Лимфоузлы не пальпируются, пальпируются (описать какие). безболезненные, болезненные, подвижные, неподвижные.
Стул и мочеиспускание в норме.
Сопутствующий диагноз: нет, да (вписать).
4. ЛОР – статус:
1) Наружный осмотр и пальпация:
1. видимых изменений не определяется
2.наружный нос без изменений.
3. пальпация околоносовых пазух безболезненная.
4. пальпация выходов 3-х веточек тройничного нерва безболезненная.
5. пальпация региональных лимфатических узлов, глотки и гортани:
а) подбородочные не пальпируются
б) подчелюстные не пальпируются
в) глубокие шейные по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы не пальпируются.
г) над- и подключичные не пальпируются.
д) преларингеальные не пальпируются
ж) параларингеальные не пальпируются
13. осмотр гортани: изменений нет, пальпация безболезненная; симптом Мура отрицательный.
14. осмотр шеи: изменений нет, безболезненная;
15. осмотр ушных раковин:
ушная раковина не изменена;
пальпация безболезненная.
16. осмотр сосцевидных отростков: изменений нет.
17. осмотр скуловых отростков: изменений нет.
18. осмотр чешуи височной кости: изменений нет.
19. пальпация околоушных лимфатических узлов: не пальпируются.
2) Вестибулоскопия: выраженный волосяной покров, колюмела носа прямая без деформаций, носовой треугольник равен 15 градусам
3) Передняя риноскопия:
1.носовое дыхание свободное.
2. носовая перегородка: прямая
3. носовые раковины:
а) нижние без изменений
б) средние без изменений
4. полость носа свободная, общий, нижний и средний носовые ходы проходимы;
4) Фарингоскопия:
1. преддверие полости рта без изменений, слизистая оболочка бледно -розового цвета, влажная;
2. дно полости рта без изменений, слизистая оболочка бледно - розового цвета, влажная.
3. наличие кариозных зубов, пародонтит, наличие язвы, инфильтрата на слизистой нижней, верхней челюсти, другое (описать).
4. язык без изменений.
5. зев свободный
6. миндалины 1, 2, 3 степени, без изменений,.
7. передние небные дужки без изменений,
8. мягкое небо без изменений
9. язычек мягкого неба без изменений,
10. твердое небо без изменений, слизистая оболочка бледно – розового цвета, 11.слизистая оболочка глотки бледно - розового цвета, влажная,
5) Задняя риноскопия:
1.носоглотка свободная, слизистая оболочка бледно-розового цвета, влажная, а) хоаны свободны,
б) носовая перегородка прямая
в) задние концы нижних носовых раковин без изменений
г) задние концы средних и верхних носовых раковин без изменений,
д) носовые ходы (общий, верхний, средний и нижний) без изменений,
ж) устья слуховых труб без изменений.
6) Непрямая ларингоскопия:
1.слизистая оболочка гортани бледно – розового цвета, влажная,
2. надгортанник без изменений.
3. голосовые складки белого цвета
4.просвет гортани свободен.
5.подвижность гортани при вдохе и выдохе в полном объеме.
6.вестибулярные складки (ложные) бледно-розового цвета,
7. морганиевые желудочки без изменений,
8. межчерпаловидное пространство без изменений, слизистая оболочка бледно – розового цвета, влажная,
9. черпаловидные хрящи подвижны, слизистая оболочка бледно-розового цвета, влажная.
10. черпало-надгортанные складки бледно-розового цвета, влажные; 11.грушевидные синусы свободны, раскрываются хорошо, плохо
12. подскладковое пространство свободное; слизистая оболочка бледно – розового цвета, влажная
13. при фонации смыкание голосовых складок полное.
14. дыхание свободное.
7) Отоскопия:
1. наружный слуховой проход широкий, свободный,
2. барабанная перепонка перламутно – серого цвета со всеми опозновательными пунктами.
8) Акуметрические методы исследования:
1. слуховой паспорт: __________________________________________
АД Тесты АС
__________________________________________
Ш.Р.
_________4__________________________4________
Более 6 Р.Р. 2,5-3
___________________________________________
20 С128 – В ( сек. )20
40 С128 – К ( сек. )40
___________________________________________
10 С 2048 ( сек. )10
____________________________________________
+ о.Ринне +
____________________________________________
→ о.Вебера ←
____________________________________________
укороч о.Швабаха укороч
____________________________________________
Заключение: снижение слуха по звуковоспринимающему типу справа и слева.
2. тональная пороговая аудиометрия: снижение слуха по звуковоспринимающему,
3. надпороговая аудиометрия:
а) речевая аудиометрия:
не получено 100% разборчивости речи при силе звука 50 дБ и более справа и слева.
Заключение:
снижение слуха по звуковоспринимающему типу справа и слева.
Заключение по данным акуметрического исследования:
нарушение звуковосприятия - нейросенсорная (сенсоневральная) тугоухость
9) Исследование вестибулярного анализатора:
1.спонтанный вестибулярный нистагм отсутствует.
2.вестибулярное головокружение отсутствует, имеется.
3.вегетативные реакции (побледнение, тошнота, рвота и др.) отсутствуют,
4.защитные реакции:
а) в поза Ромберга устойчив,
б) при ходьбе по прямой с закрытыми глазами вперед и назад отклонений нет
в) при пальце - указательной пробе отклонений нет
г) при пальце - пальцевой пробе отклонений нет,
д) фланговая походка выполняется
ж) адиадохокинез отсутствует.
Заключение:
оба вестибулярных анализатора функционируют нормально;
5. Дополнительное обследование:
1. при пневмомассаже барабанная перепонка подвижная
2. проходимость слуховой трубы нормальная,
3.обоняние нормальное.
Других дополнительных методов обследования и консультации специалистов на момент курации проведено не было.
6. Клинический диагноз: прогрессирующая нейросенсорная тугоухость.
7. Обоснование диагноза:
1. жалобы: снижение слуха, шум и звон в ушах.
2. анамнез заболевания: снижение слуха начал замечать около 5 лет назад.
3. общий статус:
4. ЛОР – обследование:
- слуховой паспорт: снижение слуха по звуковоспринимающему типу справа и слева.
- тональная пороговая аудиометрия: снижение слуха по звуковоспринимающему,
- надпороговая аудиометрия:
а) речевая аудиометрия:
не получено 100% разборчивости речи при силе звука 50 дБ и более справа и слева.
Заключение:
снижение слуха по звуковоспринимающему типу справа и слева.
Заключение по данным акуметрического исследования:
нарушение звуковосприятия - нейросенсорная (сенсоневральная) тугоухость
8. Сопутствующий диагноз: нет
9.Рекомендованное лечение
-Режим общий, диета №
-трентал 2%-5 мл в/в кап в 250 мл физ.р-ра №10
-кавинтон 5 мл в/в кап в 250 мл физ. р-ра №5
- предуктал по 0,02г внутрь 3раза в сутки во время еды