Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
PAGE 1
Практическое занятие №1
Осуществление ухода за недоношенным новорождённым
Новорожденный ребенок независимо от массы тела при рождении считается недоношенным, если родился с 22-й по 37-с неделю внутриутробного развития (у доношенного этот срок составляет 38-40 недель).
Степень зрелости новорожденного зависит от его способности жить внеутробно и адаптироваться к условиям внешней среды. Наиболее тесно понятие зрелости связано с гестационным возрастом (сроком внутриутробного развития). Этот показатель является основным при оценке характера внутриутробного развития плода. Исходя из гестационного возраста, выделяют четыре степени недонашивания.
Распределение недоношенных детей по возрасту:
I степень недоношенности – 35-37 нед;
II степень недоношенности – 32-34 нед;
III степень недоношенности – 29-31 нед;
IV степень недоношенности – 24-28 нед.
Масса тела при рождении не является абсолютным показателем недоношенности: нередко рождаются недоношенные дети с массой тела более 2500 г. Маловесные дети по массе подразделяются на детей с низкой массой тела 2500-1500 г, с очень низкой массой (1500-1000 г) и экстремально низкой массой тела (менее 1000 г)
Причины преждевременного рождения детей многочисленны и порой выявляются с трудом. Обычно они не единичны, а сочетаются между собой. Выделяют основные группы причин и провоцирующих факторов преждевременных родов: 1) данные отягощенного акушерского анамнеза (три и более предшествующих прерываний беременности, короткие интервалы между родами, многоплодная беременность, тазовое предлежание, оперативное вмешательство); 2) тяжелые соматические и инфекционные заболевания матери; 3) заболевания плода (внут риутробные инфекции, хромосомные заболевания, иммунологи ческий конфликт между беременной и плодом); 4) социально-экономические факторы (профессиональные вредности, алко голь, курение, нежелательная беременность); 5) социально-био логические факторы (первородящие в возрасте до 18 лет и стар ше 35 лет, рост менее 150 см, масса тела ниже 45 кг, низкий со циальный статус, генетическая предрасположенность). К прово цирующим моментам можно отнести физические и психические травмы, подъем тяжести, падение и ушиб беременной женщины.
Анатомо-физиологические особенности (АФО) недоно шенного ребенка. Морфологические признаки недоношенности. Внешний вид недоношенных детей имеет ряд признаков, находя щихся в прямой зависимости от срока беременности. Чем меньше гестационный возраст ребенка, тем ярче они выражены и тем их больше. Некоторые признаки используют для определения срока гестации. К ним относятся: кожные покровы, ушные раковины, ареолы сосков, борозды на ступнях, половые признаки.
У глубоконедоношенного ребенка тонкая морщинистая кожа темно-красного цвета, обильно покрытая пушком (лануго). Уш ные раковины мягкие, прилегают к черепу, при малом сроке гес тации лишены рельефа, бесформенны вследствие недоразвития хрящевой ткани. Ареолы сосков недоразвиты, менее 3 мм, при глубоком недонашивании могут не определяться. Борозды на ступнях редкие, короткие, неглубокие, появляются на 37-й неде ле беременности, на 40-й неделе гестации они становятся много численными. Мошонка у мальчиков часто пустая, яички нахо дятся в паховых каналах либо в брюшной полости. Для девочек характерно зияние половой щели - большие половые губы не прикрывают малые, хорошо виден гипертрофированный клитор.
Недоношенный ребенок имеет малые размеры, непропорцио нальное телосложение (относительно большие голову и тулови ще, короткие шею и ноги, низкое расположение пупочного кольца)^ Мозговой череп преобладает над лицевым. Швы черепа и роднички открыты. Подкожный жировой слой не выражен
Функциональные признаки недоношенности. Для недоношен ных характерна незрелость всех органов и систем, степень вы раженности которой зависит от срока беременности. Неврологическими признаками недоношенности являются мышечная гипо тония, снижение физиологических рефлексов и двигательной ак тивности, нарушение терморегуляции, слабый крик ребенка. Де ти периодически беспокойны, отмечается непостоянный тремор подбородка и конечностей.
Дыхание составляет 40-90 дыхательных движений в 1 мин, неравномерное по ритму и глубине, прерывается судорожными вдохами и паузами (апноэ) продолжительностью до 10-15 с, что чаще наблюдается у глубоконедоношенных детой с гипоксическими поражениями ЦНС. При более длительной остановке ды хания может развиться асфиксия (удушье). Пульс лабилен, от 100 до 180 в 1 мин.. Артериальное давление не превышает 60-70 мм рт.ст.
Терморегуляция у недоношенного ребенка несовершенна. Дети быстро охлаждаются и так же быстро перегреваются. Своеобразие температурной реакции проявляется в том, что при перегревании температура тела может повышаться до 40 °С, а в на внедрение инфекции недоношенные могут не реагировать повышением температуры. Рефлексы сосания и глотания слаборазвиты. Нередко наблю дается нарушение координации сосания и глотания. Имеется на клонность к срыгиванию, рвоте, метеоризму, запорам. Отсутст вие кашлевого рефлекса способствует аспирации пищи.
Из-за несовершенства иммунитета недоношенные дети склонны к инфекционным заболеваниям. Повышенные проницаемость и ломкость кровеносных сосудов способствуют воз никновению нарушений мозгового кровообращения и кровоиз лияний.
Своеобразны у недоношенных пограничные физиологиче ские состояния: более выражены и длительны физиологическая эритема, убыль первоначальной массы тела, желтуха. Незначи тельная по выраженности желтуха может сопровождаться тяже лой билирубиновой энцефалопатией. Пуповинный остаток отпа дает позже, чем у доношенных (на 5-7-й день жизни), пупочная ранка заживает к 12-15-му дню, при массе менее 1000 г - на 1-2 недели позже.
Организация медицинской помощи. Проблема выхажива ния недоношенных чрезвычайно сложна, так как дети еще не со зрели для существования вне материнского организма. Для со хранения жизнеспособности недоношенных необходимо создать специальные условия как в момент рождения, так и в течение последующей адаптации ребенка. С этой целью помощь недо ношенным оказывается поэтапно: обеспечение интенсивного ухода и лечения в роддоме (/ этап выхаживания); выхаживание в специализированном отделении (// этап); динамическое на блюдение в условиях детской поликлиники (/// этап).
В родильном зале недоношенный ребенок после рождения должен быть немедленно бережно обсушен теплыми пеленками и сразу помещен в инкубатор. В настоящее время имеется практика помещения детей, родившихся ранее 28 нед., в полиэтиленовый мешок, обсушив только голову. Это не мешает реанимационным мероприятиям, при тяжелой гипоксии температурный контроль организма как бы «отключается», и температура тела часто не поддерживается на должном уровне. При реанимационных процедурах особое внимание должно уделяться тепловому контролю. Измерение температуры проводится не позднее чем через 30 мин после рождения и далее не реже чем каждые 4 часа (электронным термометром), с занесением в историю болезни. Это - контроль «oтлаженной» тепловой защиты; снижение температуры - один из первых признаков ухудшения состояния недоношенного ребенка.
Основная цель I этапа - сохранить жизнь ребенку. В первые часы и дни после рождения при необходимости осуществляется интенсивная терапия, обеспечиваются тщательный уход и на блюдение. Не позднее 1 ч после рождения организовывается транспортировка ребенка в отделение для новорожденных (в па лату-бокс для недоношенных) или при тяжелом состоянии в от деление интенсивной терапии и реанимации. Домой из роддома выписываются здоровые дети массой тела при рождении более 2000 г, все остальные недоношенные переводятся в специализи рованное отделение для II этапа выхаживания.
Основным направлением работы специализированного отде ления является лечебно-реабилитационное. Лечебные мероприя тия направлены на ликвидацию гипоксии, нарушений мозговой гемоликвородинамики, желтухи, пневмопатии, профилактику анемии, рахита, гипотрофии. Важными средствами реабилита ции детей с поражением ЦНС являются лечебная гимнастика, массаж и упражнения в воде.
Методы обогрева недоношенного ребенка. В таблице представлены преимущества и недостатки различных методов обогрева.
К выписке из отделения II этапа выхаживания подходят ин дивидуально. Основными критериями для решения вопроса о выписке являются отсутствие заболеваний, восстановление первоначалыюй массы тела и ее удовлетворительная прибавка, нормальный уровень гемоглобина, благоприятная домашняя обста новка. Все сведения о ребенке передаются в день выписки на педиатрический участок.
Особенности ухода. Недоношенных детей выхаживают с Четом физиологических особенностей: несовершенства терморегуляции, сниженной толерантности (выносливости) к пище, наклонности к асфиксическим состояниям, недостаточной сопротивляемости к инфекций, незрелости органов и систем. При выхаживания недоношенных детей необходимо создать комфортные микроклиматические условия. Охлаждение недоношенного в родзале нередко обрекает на неудачу весь дальнейший уход за ним. Температура в палате должна составлять +26°С; влажность - 60%. В первые дни и недели жизни глу-боконедоношенные дети или недоношенные в тяжелом состоянии выхаживаются в кувезах В них поддерживается температура от 36°С до 32°С, влажность воздуха в первые сутки составляет до 90%, затем - 60-55%, концентрация увлаж ненного кислорода - около 30%. Оптимальным температурным режимом является режим, при котором удается поддерживать температуру тела в пределах 36,5-37°С и исключить перегревание и охлаждение ребенка. Уровень оксигенации подбирается индивидуально: целесообразно обеспечивать минимальную из быточную концентрацию кислорода, при которой исчезают при знаки гипоксемии (цианоз кожных покровов и слизистых оболо чек, низкая двигательная активность, редкое дыхание с длительным апноэ, брадикардия). Концентрацию кислорода более 38% в кувезе создавать не рекомендуется из-за возможности поражения легких, сетчатки глаз и ЦНС. Следует контролировать и длительность подачи кислорода.
Дезинфекция и смена кувезов проводятся через 2-3 дня. Ребенок, нуждающийся в кувезном содержании, перекладывается в «истый инкубатор. Перевод в кроватку осуществляется при от сутствии дыхательных расстройств, сохранении постоянной температуры тела, способности недоношенного ребенка обходится минимальной оксигенацией. Для дополнительного обогрева используют кроватки с обогревом, термоматрац, термозащитную пленку, грелки. При выполнении процедур, непродолжительных по времени, применяют пеленальные столы с обогре вом, лампы лучистого тепла ("Амеда"). Детей, выхаживаемых в кроватках, одевают в распашонки с зашитыми рукавами.
Особое внимание следует уделять наблюдению за состоя нием ребенка, контролировать температуру и влажность поме щения, параметры работы и об работку кувеза, соблюдать строжайшие меры санитарно-гигиенического и противоэпиде мического режимов. Большое значение имеет охранительный режим: ограничение болевых раздражителей, охрана сна ре бенка, бережное проведение туа лета и манипуляций, строгое со блюдение очередности диагно стических и лечебных процедур. Мать должна выполнять прави ла личной гигиены и поддержи вать должное санитарное со стояние при уходе за ребенком. Вскармливание недоношенных детей имеет ряд особенностей Они обусловлены высокой потребностью ребенка в питательных веществах, незрелостью его желудочно-кишечного тракта, требующего осторожного введения пищи. В зависимости от срока беременности грудное молоко меняется по у. Поэтому материнское молоко наиболее подходит нуждам ребенка и обеспечивает максимальный успех в выхаживании. Новорожденный должен получать его, даже если количество молока минимально. Для стимуляции выработки молока ре-комендуется частое сцеживание (не менее 8 раз в сутки). При отсутствии молока недоношенных детей обеспечивают донорским ком, в исключительных случаях используют адаптированные молочные смеси, предназначенные для вскармливания недоношенных детей. Время первого кормления ребенка определяется индивидуально. В зависимости от тяжести состояния недоношенного кормят грудью, ложечкой или из чашечки, через зонд. Частота пищи зависит от способа питания, способности ребенка удерживать в желудке молоко и активности сосания.
Дети со слабым сосательным и от сутствием глотательного рефлекса получают молоко через желудочный зонд. Кратность кормления через зонд обычно составляет 7-8 раз в су тки. При пролонгированном зондовом кормлении с помощью шприцевого дозатора или инфузионной сис темы время введения молока не должно превышать 3 ч.
Детей с глотательным рефлексом и слабовыраженным сосательным рефлексом кормят из ложечки или чашечки. Ложечку наполняют час тично и контролируют, чтобы молоко выливалось поверх языка и проглатывалось, не скапливаясь под языком. Кормление из со ски затрудняет в дальнейшем вскармливание грудью.
По мере улучшения общего состояния и появления сосатель ного рефлекса ребенка прикладывают к груди. Кормление гру дью и близкий контакт с матерью для недоношенных еще более важен, чем для детей, рожденных в срок. Если позволяет состоя ние, рекомендуется как можно раньше и чаще выкладывать голого ребенка на грудь матери (метод "кенгуру"). Эффективно сосать недоношенный не может и его докармливают сцеженным молоком. Детей с активным сосанием кормят грудью. Во время кормления грудью следует помочь ребенку найти правильное по ложение и предупредить мать, что молоко не должно оставаться в полости рта новорожденного из-за опасности аспирации.
В случае аспирации необходимо немедленно прекратить кормление, отсосать содержимое из верхних дыхательных путей, придать ребенку положение с приподнятым изголовьем, обеспе чить подачу кислорода и поставить в известность врача.
Количество пищи на одно кормление в первый день жизни обычно составляет 5-10 мл молока, во второй – 10-15 мл, третий -15-20 мл. Суточное количество пищи в первые 10 дней жизни можно рассчитать по формуле Ромелля: (10 + п) х т : 100, где n-число дней жизни, т - масса ребенка в граммах. Например, на 4-е сутки ребенку с массой 1600 г суточное количество молока составляет: (10+4)х16= 224 (мл). С каждым днем его количество увеличивают и к 15-му дню жизни суточная потребность молока составляет 1/7 массы тела, к концу 1-го месяца - 1/5 массы.
Суточное количество пищи можно определить с помощью калорийного метода. Потребность в калориях до 10-го дня жизни составляет (10 х п) ккал х кг массы тела в сутки, где n - число дней жизни; к 15-му дню - 120 ккал/кг, в возрасте 1 месяца -140 ккал/кг, к 1 году - 120 ккал/кг. Калорийность 100 мл грудно го молока составляет 70 ккал (молозива - 140 ккал). Например, ребенок в возрасте 1 месяца имеет массу 2500 г и, следователь но, нуждается в 350 ккал/сут. Суточный объем пищи равен 350 ккал х 100 мл: 70 ккал = 500 мл.
Для удовлетворения повышенной потребности недоношен ных детей в витаминах и минеральных солях рекомендуют более раннее введение корригирующих добавок и прикормов.
Выхаживание в домашних условиях. При выхаживании не доношенных детей следует чаще проветривать помещение, под держивать в комнате температуру воздуха 20-22 °С, при купании - 22-26 °С в зависимости от зрелости ребенка. Купают детей ежедневно при температуре воды 38-39 °С. В теплое время года прогулки начинаются сразу после выписки, в холодное - с 1-месячного возраста при массе тела не менее 2500-3000 г и температуре воздуха не ниже 1-3 °С. В специальном обогреве большинство недоношенных перестает нуждаться к концу 1-го месяца. Ребенку необходим щадящий режим сна и бодрствования. Тренирующие методы закаливания (воздушные ванны, контрастное обливание после купания и т. д.) проводятся во втором полугодии жизни. Из физических упражнений до исчезновения экологической мышечной гипертонии разрешаются только улаживание и упражнения рефлекторного характера. Правильному развитию недоношенных детей способствуют приятная домашняя обстановка, индивидуальные занятия, рациональное питание, строжайшее соблюдение санитарно-гигиенического режима.
Особенности развития недоношенных детей. Физическое развитие недоношенных характеризуется более высокими темпами нарастания массы и длины тела в течение первого года и по сравнению с детьми, родившимися в срок. Исключение составляет первый месяц жизни, когда отмечается Низкая при-массы тела за счет большей, чем у доношенных, потери первоначальной массы. Рост за первый год увеличивается на 27-см. Несмотря на высокие темпы развития, в первые 2-3 года .ни недоношенные дети по показателям массы тела и роста от сверстников, родившихся доношенными.
На протяжении первых 1,5 года жизни темпы психомоторного развития недоношенных детей задержаны, становление ведущих линий нервно-психического развития сдвинуто во времени на более поздний возрастной этап. Это отставание зависит от гестационного возраста ребенка. Большинство недоношенных детей обладают нормальным умственным развитием, но могут отличаться неустойчивым психическим состоянием, реакциями негативизма, беспокойством, бессонницей, нарушениями аппетита, затруднением в приеме твердой пищи.
Прогноз. За последние годы произошло улучшение показателей выживаемости и качества жизни выживших недоношенных детей, включая родившихся с очень низкой массой тела. Существует много проблем, связанных с выхаживанием и по следующим развитием нервной системы у детей с массой тела ниже 1000 г и сроком гестации менее 29 недель. Смертность у таких детей, продолжает оставаться высокой, как и частота нарушений нервной системы и инвалидизации (детские церебральные параличи, дефекты зрения и слуха, задержка умственного развития).
Профилактика преждевременного рождения детей. Она предусматривает следующее: охрану здоровья будущей матери начиная с самого раннего детства; предупреждение медицинского прерывания беременности; создание благоприятных условии для беременной в семье и на производстве; своевременное выявление беременных с угрозой преждевременных родов и наблюдение за ними во время беременности.
Преждевременные роды заставляют родителей пережить эмоциональный кризис и разочарование, связанные с рождением доношенного ребенка. Внешние отличия рожденного ребенка того, которого ожидали, неспособность выносить и родить ребенка нередко приводят к развитию депрессии у матери. Родители испытывают большую, иногда неуправляемую тревогу, чувства уныния, безнадежности, а нередко и ощущение вины. Родительская тревога проявляется прежде всего в отношении возможных повреждений у новорожденного, его инвалидности и смерти. Беспокойство родителей, что и в дальнейшем их недоношенный ребенок будет существенно отличаться от рожденных в срок детей, может смениться раздражением, направленным против ребенка. Известно, что недоношенные дети составляют значительную часть детей, испытывающих жестокое обращение со стороны родителей. Это может быть связано с длительным разделением матери и ребенка, Первое препятствие, которое предстоит преодолеть родителям, заключается в необходимости примирения с фактом рождения недоношенного ребенка, нуждающегося в интенсивном уходом. Второй задачей является установление активных отношений с ребенком. И третья задача - научиться смотреть на недоношенность своего ребенка как на временное состояние. Процесс формирования привязанности к ребенку начинается в родильном доме и в отделении недоношенных. Эмоциональная дистанция между матерью и ребенком, первоначально обусловленная страхом возможной смерти ребенка, увеличивается под влиянием его внешнего вида. Многие родители находят сходство а у глубоконедоношенных детей с животными. Так, типичная поза недоношенного ребенка, лежащего ничком на животе с согнутыми в коленях и отведенными назад ножками, может вызвать образ лягушки, а морщинистая кожа и лысая головка иногда провоцируют образ "маленького старичка". Матери необходимо помочь ощутить реальность своего ребенка. Для большинства родителей период мысленного сравнения детей с негативными образами обычно ограничивается первыми неделями жизни, другие "реальность" ребенка начинают испытывать позже.
В настоящее время в отделениях недоношенных разрешают матери ухаживать за ребенком, поощряют их общение, при возможности дают матери взять ребенка на руки и при ложить к груди в позе "кенгуру", контакт родителей с детьми пробуждает взаимную привязанность, ребенок чувствует себя любимым и обретает чувство безопасности. Основная, особенная роль медицинской сестры заключается в том, чтобы обучить мать технике выполнения приемов ухода за новорожденным, от ветить на многочисленные вопросы, ослабить ощущение подав ленности и страха за ребенка.
Тревога родителей за здоровье и умственное развитие ребен ка уменьшается при улучшении его состояния, но остается не только после выписки из стационара, но и при достижении ребен ком школьного возраста. Большинство этих опасений не связаны с развитием инвалидности, а имеют основу в поведенческих нару шениях. Родители и в дальнейшем нуждаются в оказании медико-психологической помощи, несмотря на то что первоначальный кризис, обусловленный недоношенностью, остался позади.