Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития России
Кафедра онкологии и лучевой терапии с курсом последипломного образования
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ
по дисциплине «онкология»
для специальности 060101 – Лечебное дело,
очная форма обучения
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ №8
ТЕМА: «Рак пищевода»
Утверждены на кафедральном заседании протокол № 3 от «26»ноября 2011 г.
Заведующий кафедрой
д.м.н., профессор ________Дыхно Ю.А.
Составитель:
к.м.н., доцент ________Филькин Г.Н.
Красноярск
2012
3. Цели занятия: в результате изучения темы студент будет иметь представление о современном этиопатогенезе рака пищевода.
знать:
уметь:
4. План изучения темы:
4.1. Исходный контроль знаний (тесты)
4.2. Разбор темы занятия
4.3. Итоговый контроль знаний (практические навыки)
4.4. Самостоятельная работа
4.5. Подведение итогов
5. Основные понятия и положения темы:
Рак пищевода занимает 14 место в структуре заболеваемости и 7 место в структуре смертности среди злокачественных новообразова ний в России (Трапезников Н.Н.. Аксель Е.М., 1999). Низкая чувстви тельность опухоли к существующей консервативной терапии делает хирургическое вмешательство основным методом лечения больных с данным заболеванием (Давыдов М.И., 1988; Isono К. et al., 1986; Kato Н. et al. 1991; Sato Т, Lizuka Т.. 1992; Altorki N.D. et al,, 1997, T.Nagahama, M.Endo, 1998).
Неудовлетворенность двухэтапными операциями, когда лечебный этап (резекция пищевода) и восстановительный (эзофагопластика) были разделены во времени (операция Добромыслова-Торека), при вела хирургов к необходимости совершенствовать свой метод и,разра батывать одномоментную резекцию и пластику пищевода. Этот вари ант, бесспорно, более предпочтителен с точки зрения функциональ ности, косметического эффекта и качества жизни пациентов.
Развитие анестезиологии и торакальной реаниматологии обеспе чили дальнейшую эволюцию хирургического метода. Стали возмож ными резекции пищевода при местнораспространенных и осложнен ных формах рака. Успешно решаются задачи профилактики леталь ных осложнений и улучшения качества жизни пациентов. Но и сегод ня, отдаленные результаты хирургического лечения не удовлетворяют клиницистов. Пятилетняя выживаемость по данным многих авторов не превышает 4-25% (Мамонтов А.С. с соавт, 1986; Дулганов К.П.,
В большинстве стран частота рака пищевода не превышает 2%.
В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями человека рак пищевода составляет 3,4% и занимает 14-е место.
Саркома пищевода составляет 0.04% от всех заболеваний пищевода
Мужчины заболевают чаще. Пик частоты - в 50-60 лет.
Рак пищевода составляет около 3% в структуре онкологической заболеваемости мужского населения России.
Однако в Туркмении эта локализация превосходит по частоте другие формы злокачественных новообразований (II-е ранговое место после рака желудка у мужчин и рака молочной железы — у женщин).
Особенности проявляются и в соотношении заболеваемости у лиц разного пола. Заболеваемость раком пищевода у женщин регистрируется в 3-6 раз реже, чем у мужчин. Между уровнями заболеваемости мужчин и женщин раком желудка и пищевода в России коэффициент корреляции достаточно высок (r=0,71 и r=0,59 соответственно), что подтверждает общность этиологических факторов.
Показатели заболеваемости раком пищевода среди мужчин колебались от 1,5-5,0о/оооо (в регионах Северного Кавказа, в Армении, на Алтае, а также в Новосибирской и Кемеровской областях) до 15_20о/оооо (в Казахстане, Туркмении, Якутии, Магаданской и Еврейской автономной областях, Бурятии и Туве); у женщин: от 0,2-0,5о/оооо (в Псковской, Брянской, Смоленской, Белгородской, Кировской, Кемеровской, Ростовской и Томской областях, на Алтае) до 6-8о/оооо (в Туве, Чукотском автономном округе и Якутии).
Смертность от рака пищевода в России достигает 6,7о/оооо (у мужчин) и 1,1о/оооо (у женщин).
Максимальные стандартизованные показатели смертности отмечались в Якутии (21,9о/оооо и 4,1о/оооо соответственно у мужчин и у женщин), Чукотском автономном округе (19,7 и 3,9о/оооо), Туве (13,7 и 10,0о/оооо). Наиболее редко эта форма опухоли встречается в Северо_Кавказском районе (24,6 и 9,8о/оооо у мужчин и у женщин). Максимальная заболеваемость была у лиц обоего пола в Новгородской области (49,4о/оооо у мужчин) и в Туве (23,3о/оооо у женщин); минимальная — в Магаданской области (15,8о/оооо у мужчин) и Чукотском автономном округе (3,9о/оооо у женщин). Соотношение максимальных к минимальным значениям достигает 3-х кратных величин (у мужчин) и 6-кратных (у женщин). За 1991-2001 гг. стандартизованный показатель заболеваемости снизился в России, Туркмении, Армении и Казахстане.
|
В Красноярском крае заболеваемость раком пищевода составляет в 1999 году 10 человек, в 2000 году 12 и 2001 году 14 человек |
6. Факторы риска.
Факторами риска развития рака пищевода признаются:
систематический контакт с канцерогенными веществами.
хроническое лучевое воздействие.
чрезмерное механическое, термическое, химическое раздражение слизистой оболочки пищевода.
злоупотребление алкоголем.
курение.
неполноценное питание.
Развитию рака пищевода способствуют ожоги и дивертикулы, в которых поддерживаются хронические воспалительные процессы. Большую роль в развитии рака пищевода отводят лейкоплакии. По данным И. Т. Шевченко, лейкоплакия слизистой оболочки переходит в рак пищевода в 48% случаев. Поэтому большинство исследователей считают лейкоплакии облигатным предраком. Отмечена связь между раком пищевода и сидеропеническим синдромом, возникающим вследствие понижения содержания железа в плазме (сидеропения). Сидеропенический синдром (сидеропеническая дисфагия, синдром Пламмера-Винсона) характеризуется дисфагией, ахилией, хроническим глосситом и хейлитом, ранним выпадением волос и потерей зубов, выраженной гипохромной анемией. Определенное значение в развитии рака пищевода имеют полипы и доброкачественные опухоли. Однако эти заболевания сами по себе встречаются относительно редко, а при развившемся раке не всегда удается установить следы существовавшего ранее патологического процесса.
Хирургическое лечение.
В связи со своим расположением вне слизистой, как правило, исходя из циркулярного слоя пищевода — как правило, возможно, вылущение опухоли. Ранее традиционно использовалась торакотомия (лево- или правосторонняя в зависимости от уровня локализации лейомиомы). В настоящее время при удалении лейомиом пищевода накоплен опыт видеоторакоскопических операций. Особо удобно оперировать при одновременном интраоперационном контроле и ассистировании с помощью фиброскопа. При данном методе удаление лейомиомы происходит без торакотомии, через 4 прокола в межреберьях. Уже на 3-й день после операции пациент может быть выписан домой.
Осложнения хирургического лечения
Несостоятельность швов пищевода и некроз слизистой — наиболее грозное осложнение, особенно, при удалении больших по размерам, спиралевидных лейомиом.
Рецидив опухоли — при удалении лейомиосаркомы — вылущение не является методом выбора — показана радикальная резекция и реконструкция как при раке.
Развитие послеоперационного гастрэзофагеального рефлюкса (особенно при расположении лейомиомы в нижних отделах пищевода)
В каких случаях может потребоваться резекция пищевода?
Выявление гигантской лейомиомы, которая не только суживает просвет пищевода, но и вызывает компрессию окружающих органов.
Цирклярное распространение лейомиомы с возможным изъязвлением. Чаще бывает в области кардио-эзофагеального перехода.
Значительное повреждение слизистой при удалении лейомиомы.
Дистально распространяющаяся большая лейомиома, перходящая на желудок и имеющая изъязвление.
Если по данным срочного исследования установлен диагноз лейомиосаркомы.
Послеоперационное наблюдение
В послеоперационном периоде достаточно часто развивается гастро-эзофагеальный рефлюкс, который может потребовать выполнение антирефлюксной операции.
Первичная профилактика рака пищевода.
Вторичная профилактика рака пищевода.
Третичная профилактика рака пищевода.
Классификация рака пищевода по МКБ-10
С 15 Злокачественное новообразование пищевода.
6. Задания для уяснения темы занятия, методика вида деятельности (тесты, ситуационные задачи без эталонов ответов).
1. Рак пищевода чаще всего поражает
А) верхнюю треть
Б) среднюю треть
В) нижнюю треть
Г) правильно Б) и В)
2. Плоскоклеточный рак среди заболевших раком пищевода встречается примерно
А) у 20% больных
Б) у 40% больных
В) у 60% больных
Г) у 90% больных
3. При раке пищевода встречаются следующие анатомические типы роста опухоли
А) язвенный
Б) узловой (бородавчато-папилломатозный)
В) инфильтративный (скиррозный)
Г) все ответы верны
4. К рентгенологическим признакам рака пищевода относятся
А) нарушение акта глотания
Б) дефект стенки пищевода
В) неровность контура пищевода
Г) правильно Б) и В)
5. Дифференциальный диагноз рака пищевода в ряде случаев приходится проводить:
1) с кардиоспазмом
2) с пептическими язвами
3) с рубцовой стриктурой
4) с доброкачественными опухолями
5) с дивертикулами
А) все перечисленное верно
Б) все перечисленное верно, кроме 1
В) все перечисленное верно, кроме 1 и 2
Г) все перечисленное верно, кроме 1,2 и3
6. Наиболее частым послеоперационным осложнением, сопровождающим одномоментные операции при раке пищевода и приводящим больных к смерти, является
А) послеоперационная пнвмония
Б) тромбоэмболия легочной артерии
В) недостаточность швов пищеводного соустья и гнойные осложнения (эмпиема и медиастенит)
Г) некроз стенки желудка
7. У больного 70 лет рак среднегрудого отдела пищевода III стадии. Предпочтительным методом лечения является:
А) оперативное лечение
Б) комбинированное лечение с предоперационной лучевой терапией
В) комбинированное лечение с послеоперационной лучевой терапией
Г) самостоятельный курс лучевой терапии по радикальной программе
8. У больного 60 лет, жалующегося на дисфагию, значительное похудание, внезапно появились боли за грудиной при приеме жидкости и пищи, кашель, цианоз. Диагноз.
А) кардиоспазм
Б) полип пищевода
В) стенокардия
Г) рак пищевода с образованием эзофагобронхиального свища
9. У больной 56 лет рак нижней трети пищевода с метастазами в забрюшинные лимфоузлы, протяженность поражения 6 см с изъязвлением. Тактика лечения:
А) 1,3,4
Б) 2,3,4
В) 2,3
Г) 3,4
10. У больного 78 лет при обследовании выявлена опухоль верх ней трети пищевода с прорастанием в трахею, метастазы в пе чень. При глотании с трудом проходит жидкость. Ваша такти ка:
А) бужирование опухоли
Б) эндоскопическая реканализация опухоли
В) эзофагостома
Г) гастростома
11. Метастазирование злокачественных опухолей пищевода осу ществляется преимущественно лимфогенным путем. В чем со стоит особенность лимфатической системы пищевода и свя занная с ней особенность лимфогенного метастазирования?
А) близкое расположение грудного лимфатического протока
Б) продольная ориентация внутриорганных лимфатических сосудов
В) наличие лимфатических сплетений в слизистой оболочке, подслизистой основе и мышечной оболочке
Г) нали чие портокавальных связей
12. Основными методами диагностики рака пищевода являются:
А) томография средостения и эзофагоскопия
Б) рентгенография и эзофагоскопия с биопсией
В) радионуклидное исследование
Г) УЗИ средостения и рентгеновское исследование
13. Назовите наиболее рациональный доступ при раке средней трети пищевода:
А) торакотомия в V-VI межреберье справа
Б) торакотомия в V-VI межреберье слева
В) торакоабдоминальный
Г) абдоминоцервикальный
14. Наиболее частый симптом при раке пищевода:
А) боль
Б) дисфагия
В) кровотечение
Г) осиплость голоса
15. Рак нижней трети пищевода. Какой метод лечения показан больной?
А) химиотерапия
Б) лучевая терапия
В) субтотальная резекция пищевода
Г) гастростомия
16. Начиная с 2001 года в структуре онкологической заболеваемости какое ранговое место занимает рак пищевода?
А) первое
Б) второе
В) третье
Г) пятое
17. Дисфагию ракового генеза характеризует:
А) парадоксальная дисфагия
Б) зависимость степени дисфагии от нервного статуса больного в течение суток
В) неуклонное прогрессирование дисфагии
Г) исчезновение дисфагии от приема антиспазматических препаратов
18. При раке среднегрудного отдела пищевода применяется следующая радикальная операция:
А) операция Гарлока
Б) операция Льюиса
В) операция Добромыслова-Торека
Г) эзофаго-фундоанастомоз по Ниссену
19. Оптимальным вариантом хирургического вмешательства по поводу лейомиомы пищевода является
А) эндоскопическое удаление
Б) энуклеация опухоли с сохранением слизистой оболочки
В) сегментарная резекция пищевода
Г) субтотальная резекция пищевода
20. В каком возрасте чаще встречается рак пищевода:
А) старше 30 лет
Б) 30-50 лет
В) 50-70 лет
Г) старше 70 лет
Ответ: В
Задача №1.
Больному 43 г., болен в течение 3 месяцев, когда появились боли в эпигастральной области при глотании твердой пищи, изжога, периодическая рвота, похудел на 4 кг. Рентгенологически - в нижней трети пищевода определяется сужение его просвета за счет дефекта наполнения на протяжении 7 см с изъязвлением, при эзофагоскопии - на 34 см от резцов пищевод циркулярно сужен.
1 .Ваш предположительный диагноз?
2. Какие дополнительные методы обследования надо?
3. Дальнейшая тактика лечения?
Задача №2.
Больному 65 лет, болен в течение 4 месяцев, когда появилось поперхивание при глотании твердой пищи, постепенно дисфагия нарастала, появились боли в области шеи. При осмотре в левой надключичной области выявлен увеличенный лимфоузел до 2 см, при пункции - цитологическая картина метастаза плоскоклеточного рака. При рентгенографии пищевода в верхнегрудном отделе определяется сужение его просвета на протяжении 6 см, при эзофагоскопии - опухоль на расстоянии 23 см от резцов, морфологическая картина - плоскоклеточный рак. При трахеоскопии патологии не выявлено.
1 .Ваш диагноз
2. Какой метод лечения показан больному
Задача №3.
Больного 40 лет в течение года беспокоят затруднение глотания при приеме твердой пищи, боли за грудиной и кашель при глотании, в связи с чем принимал только жидкую пищу. 2 месяца назад отметил однократное неожиданное облегчение глотания, пища проходила полностью, мог съесть обед. Однако, после непродолжительного улучшения состояние вновь ухудшилось, появилось все указанное выше, жалобы носили выраженный характер. Присоединились слабость, недомогание, потеря в весе
1 .Ваш предположительный диагноз
2.Какие нужно выполнить дополнительные методы обследовании
3.Тактика лечения
Задача №4.
Женщина 57 лет, больна в течение 7 месяцев, когда впервые отметила затруднение при глотании твердой пищи, в последующем дисфагия нарастала, 2 недели назад появились боли в межлопаточной, слабость, подъем температуры до 38°С. При рентгенографии пищевода – сужении просвета на протяжении 8 см, по правой стенке выявлен выход контраста за пределы органа. При эзофагоскопии - на 32 см от резцов выявлено циркулярное сужение просвета до 0.6 см
1. Пред положительный диагноз
2. Дополнительные методы обследования для подтверждения диагноза
3. Тактика лечения
Задача №5
Мужчина 58 лет, болен в течение 6 месяцев, когда заметил затруднение при глотании твердой пищи. 3 месяца спустя появились боли в межлопаточной области, слабость , стала проходить только полужидкая пища. Похудел на 6 кг. При рентгенологическом исследовании пищевода отмечено сужение его просвета в средней трети за счет дефекта наполнения на протяжении 6 см.
1 .Предположительный диагноз
2. Какое исследование необходимо выполнить для уточнения диагноза
7. Список тем УИРС, УИР:
Анализ запущенных случаев рака пищевода по материалам КОД.
Деонтология в онкологии (доклады на цикловой конференции,
реферативные сообщения).
Новые методы диагностики рака пищевода.
8. Рекомендуемая литература:
|
№ п/п |
Наименование |
Издательство |
Год выпуска |
Обязательная
|
1. |
Онкология: учебник /под ред. М.И. Давыдова |
М: ГЭОТАР-Медиа |
2010 |
Дополнительная
|
1. |
Алгоритмы практических навыков по общей и частной хирургии, детской хирургии, офтальмологии, нейрохирургии, урологии, онкологии, оториноларингологии, травматологии, ортопедии, ВПХ, акушерстве и гинекологии: учебное пособие для студ. 4-6 курсов по спец.- лечебное дело ' сост. А.В.Андрейчиков и др. |
Красноярск: тип. КрасГМУ |
2010 |
|
2. |
Джатой И. Атлас хирургии молочной железы; пер. с англ./ под ред. Н.И. Рожковой. |
М.: ГЭОТАР-Медиа |
2009 |
|
3. |
Инфекции в онкологии /под ред. М.И.Давыдова |
М.: Практическая медицина |
2009 |
|
4. |
Нарушения гемостаза при онкологических заболеваниях / А. Ф. Лазарев, А. Н. Шилова, С. А. Ходоренко [и др.]. |
Барнаул : Азбука |
2012 |
|
5. |
Неотложные состояния: алгоритмы практических навыков (для студентов 4-6 курсов по специальности -лечебное дело /сост. СЮ. Никулина, Н.С.Горбунов, М.М.Петрова и др. |
Красноярск: тип. КрасГМУ |
2009 |
|
6. |
Онкология /под ред. Д. Качиато; пер. с англ. |
М.: Практика |
2008 |
|
7. |
Онкология : модульный практикум : учеб. пособие / М. И. Давыдов, Л. З. Вельшер, Б. И. Поляков [и др.]. |
М. : ГЭОТАР-Медиа |
2009 |
|
8. |
Онкология: национальное руководство /гл. ред. В.И.Чиссов |
М.: ГЭОТАР-Медиа |
2008 |
|
9. |
Приходько А. Г. Методы лучевой диагностики. Лучевая диагностика в эндокринологии и онкологии: Лекции для студентов / А. Г. Приходько. |
Ростов р/д.:Феникс |
2008 |
|
10. |
Черенков В.Г. Клиническая онкология: учебное пособие |
М.: Медицинская книга |
2010 |
Электронные ресурсы
|
1. |
ИБС КрасГМУ |
|
2. |
БД MedArt |
|
3. |
БД Медицина |
|
4. |
БД Ebsco |
|
5. |
Консультант врача. Онкология [Электронный ресурс]. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - (CD-ROM). |