Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ГУ «ДМА МЗО Украины»
Учебная история болезни
(для студентов IV курсу)
Ф.И.О., возраст больного ______________________________________________________________
Диагноз _____________________________________________________________________________
Куратор _________________________
Студент _________ курса _______ дес.
______________________ факультета
Преподаватель ___________________
Днепропетровск 20 г.
Ф.И. ребенка ________________________________________________________ возраст ______
Дата и год рождения _______________________________________________________________
Адрес ____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Дата и время поступления в клинику _________________________________________________
Кем направлен ____________________________________________________________________
Диагноз при направления ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Клинический диагноз:
А) основной ______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Б) сопутствующий _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
В) осложнения ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Анамнез заболевания:
Жалобы при поступлении ___________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ДАННЫЕ ПРО РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
С какого времени считается больным, как начиналась болезнь, какое проводилось лечение та др. (подробно до момента курации) _________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
От какой беременности родился ребенок ___________________, каких родов _______________
Были ли осложнения или особенности при беременности и родах (если да указать какие)_____
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ребенок родился: доношенный, недоношенный
Вес при рождение _________________________ Длина __________________________________
Осложнения периода новорожденности (асфиксия, желтуха, родовая травма) _______________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Остаток пуповины отпал на ________ сутки, пупочная рана зажила ________________________
Был приложен к груди ______________________________________________________________
Выписанный домой ________________________________________________________________
Кормление грудью (до какого возраста) _______________________________________________
Искусственное вскармливание _______________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Данные о профилактических прививках (какие, осложнения) _____________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Перенесенные болезни (когда и какие, как протекала болезнь, осложнения) ________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Аллергические реакции _____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Жилищно-бытовые условии _________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Данные про семью ребенка __________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Вредные привычки родителей _______________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Наследственность __________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
III. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Общее состояние ребенка __________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Вес_________________________________________ Рост_________________________________
Кожные покровы (цвет, пигментации, высыпания, рубцы и др.) ___________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Слизистые оболочки (цвет, высыпания, налет и др.) _____________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Подкожная клетчатка (развитие, равномерность, другие патологические признаки)___________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Отеки (локализация, степень выраженности, условия возникновения) ______________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Мышцы (развитие, тонус, симметричность, сила, боль, аномалии) _________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Лимфатические узлы (размеры, консистенция, подвижность, какие пальпируются, количество и др.)_____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Костная система (боль, деформация конечностей, позвоночника, их пропорциональность, форам головы и др.) ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Суставы (форма, боль, реакция ткани вокруг, объем активных и пассивных движений) _______
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Голос (афония или другие изменения)_________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Грудная клетка (форма, симметричность, участие в акте дыхания, деформации и др.) ________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дыхание (кол-во дыхательных движений в минуту, характер дыхания: частое, ритмичное, поверхностное, глубокое, хаотическое, Чейнса-Стокса, Куссмаля и др.) _____________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Участие вспомогательных мышц _____________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Одышка (характер, условия появления) _______________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Пальпация грудной клетки __________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Аускультация легких (характер дыхания: везикулярное, жесткое, ослабленное, бронхиальное, наличие хрипов, шумы или другие звуковые проявления) ________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Перкуссия легких
Сравнительная ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Топографическая перкуссия _________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Подвижность _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс (частота, ритм, наполнения, напряжения, др.) ____________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Осмотр сердечной области (сердечный толчок, горб) ____________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Пальпация сердечной области (сердечный толчок и др.) _________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Перкуссия сердца
|
Границы |
Абсолютная |
Относительная |
|
Правая |
||
|
Верхняя |
||
|
Левая |
Аускультация сердца (тоны: громкость, ритмичность, соотношения, шуми и др.) ____________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
АД _______________________________ мм. рт. ст.
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ И БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Слизистая полость рта (цвет, высыпания, налет и др.) ___________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Зев ______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Язык _____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Зубы _____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Осмотр брюшной стенки (венозный рисунок, видимая перистальтика, форма и др.) __________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Печень (характеристика края: болезненность, консистенция, характер поверхности, размеры пальпаторно и перкуторно, по Курлову) ______________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Симптомы Мерфи, Георгиевского-Мюси, Ортнера, Керра ________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Селезенка ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Поверхностная пальпация ___________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Глубокая методическая пальпация по Оразцову-Стражеско в проекции:
Слепой кишки _____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сигмовидная ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Поперечно-ободочная ______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Желудка _________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Пилородуоденальной зоны __________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Пальпация поджелудочной железы ___________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Симптом Шафара, Кача _____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Осмотр поперечной области _________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Симптом Пастернацкого ____________________________________________________________
Мочеиспускание (болезненность, затруднение, жжение, количество) ______________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Диурез ___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Развитие половых органов __________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Менингиальные симптомы __________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Органы чувств (зрение, слух, вкус, нюх, тактильная) ____________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Признаки эндокринного заболевания в общем виде _____________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Щитовидная железа (размеры, консистенция, подвижность) ______________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Половая формула __________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
IV. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ и план обследования
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
V. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ОБСЛЕДОВАНИЙ
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
IV. ДНЕВНИК
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VIII. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
(Завершающий диагноз)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Диагноз относительно классификации болезни
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
XI. ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________