ШСЭ ОАО «Башнефтегеофизика»

   ____________________________________________

                                   Приложение №1

К порядку проведения обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров(обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и(или) опасными условиями труда, утвержденному приказом МЗ и СР РФ от «_12»_апреля_2011г. № 302н  

(наименование организации (предприятия), форма собственности, отрасль экономики)

геологоразведка______________________________

_____________________________________________

(адрес)

Код ОГРН

1

0

2

0

2

0

2

7

6

8

3

5

4

НАПРАВЛЕНИЕ НА ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ (ПЕРИОДИЧЕСКИЙ)

МЕДИЦИНСКИЙ ОСМОТР  (ОБСЛЕДОВАНИЕ)*

  Направляется в _________________________ОГРН _________________

1.  Ф.И.О.______________________________________________________
2.  Дата рождения _______________________________________________

                                                   (число, месяц, год)

3.Поступающий на работу/работающий ( нужное подчеркнуть)

4.Цех, участок_________________________________________________

5.Вид работы, в которой работник освидетельствуется__прил.№2 п. 4.3, п. 4.4       прил. №2 п.3

6. Стаж работы в том виде работы, в котором работник освидетельствуется_________

7. Предшествующие профессии (работы), должность и стаж работы в них__________________________________________________________________________

8. Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы:

8.1. Химические факторы ______________________________________________________

                                                    (номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)

1.  Физические факторы ______________________________________________________

                                                     (номер строки,  пункта или пунктов Перечня*, перечислить)

8.3. Биологические факторы ___________________________________________________

                                                                 (номер строки,  пункта или пунктов Перечня*, перечислить)

8.4. Тяжесть труда (физические перегрузки)_______________________________________________

                                                                  (номер строки,  пункта или пунктов Перечня*, перечислить)

9. Профессия (работа) _____рабочий_____________________________________________________________________

                                                    (номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить

____________________________________________________________________________________________________                                                                                             

       ( должность уполномоченного                (подпись уполномоченного представителя)                        ( Ф.И.О.)

                 представителя)

__________________     

* Перечень вредных и (или) опасных производственных факторов, при наличии которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования).

         ШСЭ ОАО «Башнефтегеофизика»

   ____________________________________________

                                   Приложение №1

К порядку проведения обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров(обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и(или) опасными условиями труда, утвержденному приказом МЗ и СР РФ от «_12»_апреля_2011г. № 302н  

(наименование организации (предприятия), форма собственности, отрасль экономики)

_____геологоразведка____________

_______________________________

(адрес)

Код ОГРН

1

0

2

0

2

0

2

7

6

8

3

5

4

НАПРАВЛЕНИЕ НА ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ (ПЕРИОДИЧЕСКИЙ)

МЕДИЦИНСКИЙ ОСМОТР  (ОБСЛЕДОВАНИЕ)*

  Направляется ______________________ОГРН ____________

1.Ф.И.О.______________________________________________________

2.Дата рождения _______________________________________________

                                                   (число, месяц, год)

3.Поступающий на работу/работающий ( нужное подчеркнуть)

4.Цех, участок_________________________________________________

5.Вид работы, в которой работник освидетельствуется  прил.№ 1 п. 3.8,        прил. №2 п.4, п.4.4, п.6

6. Стаж работы в том виде работы, в котором работник освидетельствуется____

7. Предшествующие профессии (работы), должность и стаж работы в них______________________________________________________________________

8. Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы:

8.1. Химические факторы _________________________________________________

                                                    (номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)

      8.2Физические факторы __________________________________________________

                                                     (номер строки,  пункта или пунктов Перечня*, перечислить)

8.3. Биологические факторы ______________________________________________

                                                                 (номер строки,  пункта или пунктов Перечня*, перечислить)

8.4. Тяжесть труда (физические перегрузки)__________________________________________

                                                                  (номер строки,  пункта или пунктов Перечня*, перечислить)

9. Профессия (работа) _____Ответственный руководительВР________________

                                                    (номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить

_______________________________________________________________________________________________                                                                                             

       ( должность уполномоченного                (подпись уполномоченного представителя)                        ( Ф.И.О.)

                 представителя)

* Перечень вредных и (или) опасных производственных факторов, при наличии которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования).