Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Введение
Низкая рождаемость в России превратилась из социальной и медицинской проблемы в государственную. От её успешного решения зависит сохранение и процветание нации. Репродуктивным потенциалом страны, определяющим рождаемость в ближайшие 10-15 лет, являются девушки 15-18 лет. Количественная характеристика популяции девушек будет определять рост рождаемости, а состояние здоровья этих девушек - качество рожденных.
Течение периода полового созревания (пубертата) у девочек служит прогностическим показателем готовности организма к реализации их репродуктивной функции в дальнейшем. Частота нарушений менструальной функции, как основного клинического проявления патологии пубертата, у пациенток подросткового возраста неуклонно растет . Причины нарушений в системе кора - гипоталамус - гипофиз - яичники -матка.
Реальным путём снижения частоты и степени тяжести нарушений течения пубертата у девочек является поэтапное проведение диагностических, профилактических и лечебных мероприятий, направленных на устранение последствий воздействия повреждающих факторов. Имеется значительное количество исследований по выявлению роли соматических заболеваний и перинатальной патологии в генезе осложненного пубертата у девочек. Встречаются сообщения о роли течения беременности и соматических заболеваний у матерей в генезе нарушений менструальной функции их дочерей. В литературе не встречается работ по анализу особенностей соматического и репродуктивного здоровья родителей и прародителей девочек с осложненным пубертатом. В перспективе проанализировать не только соматические заболевания девочек в постнатальном периоде, перинатальную патологию и особенности течения беременности у матерей, как факторы риска осложненного течения пубертата у девочек, но также характеристики соматического и репродуктивного здоровья родителей и прародителей. Выявленные пренатальные факторы риска могут быть использованы для выделения девочек в группу риска осложненного течения пубертата уже с момента рождения, что позволит начать целенаправленную раннюю его профилактику. Снижение частоты нарушений менструальной функции, как основного клинического проявления патологии пубертата у девочек-подростков, будет способствовать повышению количества и качества воспроизводства населения России.
Половое развитие. Фазы пубертатного периода.
Когда необходимо проводить осмотр девочки и как часто? Поскольку половое развитие начитается с 8 лет у большинства детей, многие врачи предлагают проводить осмотры девочек у гинеколога (наружные половые органы, молочные железы) с этого возраста один раз в год. Другие рекомендуют начать осмотры в 12-13 лет. Очень важно объяснить подросткам и родителям поэтапность полового созревания и особенности этого созревания. Например, не у всех девочек груди развиваются симметрично. Когда начинаются менструации, девочке предлагается вести календарь для наблюдения за продолжительностью менструальных циклов. К сожалению, универсального плана наблюдения и консультирования девочек-подростков нет. По рекомендации многих врачей патологией у подростков можно считать менструальные циклы продолжительностью 42-180 дней, вторичной аменореей – отсутствие менструаций в течение 180 дней и более. Девочкам, у которых подозревают нарушения менструального цикла, предлагают пройти обследование – физический осмотр, гормональный фон, УЗИ, измерение индекса массы тела.
Начало периода полового созревания характеризуется увеличением секреции гонадотропинов и половых стероидов и наблюдается после 8-летнего возраста. В этом процессе принимают участие катехоламины. Они играют важную роль в процессах внутримозгового контроля за работой гонадотропного регулятора функции репродуктивной системы - гонадолиберина, так как передают нервный сигнал ядрам гипоталамуса, которые "переводят" его на язык эндокринной системы. Например, Допамин, тормозящий секрецию пролактина в гипофизе, угнетающе действует на секрецию гонадолиберина, тормозит его циклическое высвобождение. Норадреналин же стимулирует выброс лютропина (ЛГ). Серотонин, накапливаясь в клетках гипофиза, видимо, способен оказывать непосредственное влияние на гипофиз, минуя гипоталамус.
В 1-ой фазе пубертатного периода, т. е. в возрасте от появления признаков полового созревания до менархе, амплитуда и частота импульсов секреции ГТ-РГ и ЛГ увеличиваются ночью, во время сна. Затем возрастают и дневные выбросы гормона, хотя еще некоторое время они остаются более низкими, чем ночные. Достижение одинаковой амплитуды ночных и дневных импульсов характеризует взрослый тип секреции гонадотропинов и приводит к развитию овулирующего фолликула. Следовательно, пусковым фактором полового развития является установление пульсирующего ритма секреции гонадолиберина.
Клиническими признаками начала полового созревания являются увеличение скорости роста, появление молочных желез и полового оволосения.
Ускорение темпов роста отмечается в возрасте 9-11 лет и связано со стимуляцией этого процесса половыми гормонами. Рост девочки за год увеличивается на 6-8 см. Следующий симптом - увеличение молочных желез - появляется в 10-11 лет. Первые волосы на лобке обнаруживают у девочек 11-12 лет. Менархе обычно наблюдается в возрасте 12-13 лет. При сканировании молочных желез у девочек 10-13 лет, еще не имеющих менструации, определялась неразвитая железа в виде "пластов" низкой эхогенности, у девочек 14-18 лет, имеющих менструации, ткань молочной железы представлена мелко-, средне- или крупноячеистой структурой.
При достаточном развитии эндометрия, обычно после пика ЛГ, появляется первая менструация (менархе).
Популяционные обследования здоровых девочек проливают свет на некоторые механизмы, способствующие созреванию ритма секреции гонадолиберина. Так, обследование здоровых пациенток от 11 до 16 лет показало, что развитие молочных желез у девочек с дефицитом массы тела было более замедленно, чем у девочек с оптимальной массой тела. У девочек с избыточной массой тела менструальная функция начиналась в среднем в 12,21 ± 0,1 лет, т. е. статистически достоверно раньше, чем у девочек с оптимальной массой тела, у которых она начиналась в 12,66 ± 0,8 лет. Средний возраст менархе у девочек с дефицитом массы тела был статистически достоверно более поздним - 13,25 ± 0,15лет.
Характерно, что менструации у худеньких девочек появились при достижении массы тела 45 ± 1,6 кг, т. е. при близкой к той, при которой наступало менархе у девочек с оптимальной массой тела (46,31 ± 0,77 кг). Такие наблюдения дали основание ученым называть массу тела в год менархе "минимальной", "критической" или "менструальной", подчеркивая этим роль массы тела в инициировании менархе. Возможно, задержка менархе у девочек с дефицитом массы тела является своеобразной защитной реакцией организма, которая, характеризуя недостаточное физическое развитие, реализуется через подкорковые структуры ЦНС.
Менархе наблюдается при костном (биологическом) возрасте 12,5 ± 2,0 года, массе тела 47,8 ± 6,9 кг и уровне экскреции эстрогенов 10 мг/сут. После менархе девочка вступает во вторую фазу полового развития, в течение которой происходит становление менструальной функции, закрепление взаимодействия различных звеньев нервной и эндокринной систем, участвующих в регуляции овуляции.
В период первого года после менархе овуляторные циклы имели только 25 % девочек, а через год-полтора - 85,7 % девочек, а регулярный овуляторный менструальный цикл появляется у девушек спустя 5 лет после менархе.
В этом периоде устанавливаются взрослые взаимоотношения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники, способствующие реализации регулярных овуляторных циклов. Эти взаимоотношения основаны на механизме "обратной связи". Выделяют "длинный", "короткий" и "ультракороткий" механизмы взаимодействия. Первый механизм зависит от действия яичниковых стероидов - эстрадиола и прогестерона. Эти стероиды могут действовать как непосредственно на гипофиз (в гипофизе имеются рецепторы для эстрадиола и прогестерона), так и на гипоталамус. Влияние увеличенного уровня половых гормонов на гонадотропины может быть стимулирующим (механизм положительной обратной связи). По "короткому" механизму обратной связи концентрация в крови гонадотропинов регулирует секрецию рилизинг-гормона гипоталамуса. Согласно "ультракороткому" механизму обратной связи гонадолиберин может сам регулировать свою собственную секрецию. Циклическое выделение гонадотропинов запускается положительным действием половых гормонов. Поддержание концентрации эстрадиола на уровне 200 мг/мл в течение 4-6 дней стимулирует овуляторный пик лютропина. Прогестерон играет меньшую роль в регуляции гонадотропинов. Тем не менее, в больших дозах прогестагены подавляют как ЛГ, так и ФСГ, но их действие намного слабее, чем эстрогенов. Однако при определенных условиях прогестагены могут вызывать эффект положительной обратной связи. Таким образом, во второй фазе пубертатного периода происходит окончательное становление гипоталамо-гипофизарно-яичниковых взаимоотношений. Результатом этого процесса является создание оптимальных условий для развития фолликула, созревания яйцеклетки и овуляции.
Отбор фолликула происходит до 7-го дня менструального цикла. Этот фолликул активнее других аккумулирует фоллитропин, который стимулирует рост и размножение клеток его гранулезы. Под влиянием фоллитропина в клетках гранулезы активируется синтез эстрадиола, увеличивается его концентрация в антральной жидкости и плазме крови. Дальнейшее увеличение уровня фоллитропина и эстрогенов в фолликуле приводит к появлению, а затем повышению чувствительности клеток гранулезы к лютропину в связи с увеличением числа связывающих мест в рецепторах с 200 до 8000. Пик секреции вызывает овуляторный пик ЛГ. Массивное поступление лютропина в фолликул и аккумуляция его в клетках гранулезы приводят к прекращению митоза клеток гранулезы, резкому увеличению синтеза прогестерона (в 6 раз больше, чем в предовуляторном фолликуле), снижению синтеза эстрадиола и простагландина F2α, а также способствует окончанию первого митотического деления яйцеклетки. После овуляции образуется желтое тело, которое у девочки пубертатного возраста может быть функционально недостаточно активным.
Возможные заболевания. Профилактика и лечение нарушения менструального цикла у девочек в период становления.
Дефицит прогестерона вследствие недостаточности желтого тела и ановуляции способствует пролонгированию повышенной секреции лютеинизирующего гормона, андростерона и тестостерона, развитию поликистоза и гиперандрогении.
Поликистоз яичников – это эндокринное заболевание, которое характеризуется нарушением эндокринной и репродуктивной функции яичников. Поликистоз яичников встречается примерно у 15% женщин репродуктивного возраста и составляет более 65% от всех случаев эндокринного бесплодия. Часто заболевание возникает в подростковом периоде и начинает проявляться во время появления первых менструальных циклов. В патогенезе данного заболевания, важно отметь роль перенесенных в детстве стрессовых ситуаций, травм и инфекций. Определенную роль играет и наследственная предрасположенность к данному типу заболевания. У женщины чьи родственники страдают сахарным диабетом 2-го типа, ожирением или гипертонической болезнью, риск развития этого заболевания несколько выше чем в популяции вообще.
ГИПЕРАНДРОГЕНИЯ - одно из наиболее частых эндокринных нарушений. Оно наблюдается у 5% женщин и возникает при повышении выработки мужских половых гормонов или повышенной чувствительности тканей и органов к мужским половым гормонам. При гиперандрогении в яичниках могут возникать необратимые изменения, приводящие к образованию мелких кист (пузырьков с жидким содержимым) и формированию плотной капсулы вокруг яичников. При повышенной выработке андрогенов в яичниках или надпочечниках может возникнуть такое явление, как ановуляция. При этом яйцеклетка не выходит из яичника в середине менструального цикла, что приводит к бесплодию.
Нарушение работы яичников выражается в нарушении менструального цикла. При врожденной гиперандрогении первая менструация, которая в норме бывает и 12-13 лет, может наступить на несколько лет позже. Менструации у таких женщин часто бывают нерегулярными, задержки чередуются с обильными длительными кровянистыми выделениями.
Повышенное количество андрогенов приводит к усиленному росту волос на ногах, руках (гирсутизму). Этот симптом, как правило, особенно беспокоит женщин.
Если причиной гиперандрогении является нарушение работы главного эндокринного органа - гипофиза, то это состояние сопровождается ожирением.
Изменения на коже проявляются образованием акне (угревая болезнь).
Известно, что при гиперандрогении часто нарушается чувствительность тканей к инсулину. Уровень инсулина в крови при этом состоянии повышается и возрастает риск развития сахарного диабета.
При дефиците прогестерона, как правило, отмечаемом у девочек пубертатного периода, наблюдается отсутствие или слабая выраженность фазы секреции эндометрия, что приводит к нарушению отторжения его во время менструации. Именно поэтому, по мнению большинства специалистов-гинекологов детского возраста, в периоде становления менструальной функции показано применение гестагенов, способных вызвать секреторное превращение эндометрия и правильное отторжение его. Применение таких фармакологических препаратов, оказывая минимальное воздействие на весь организм, вызывает менструальные реакции, формирует ритмичность секреции гонадолиберина и гонадотропинов, спасает девочку от ювенильных кровотечений. К ювенильным кровотечениям относят ациклические (нерегулярные) маточные кровотечения, возникающие у девочек подросткового возраста. Клиническая картина характеризуется длительными, более семи дней, обильными кровотечениями которые приводят к развитию анемии (малокровия). Как правило, подобные кровотечения возникают после продолжительной задержки менструации (на полтора – шесть месяцев), но могут наступать и через четырнадцать – шестнадцать дней после предыдущих кровянистых выделений. Часто ювенильные маточные кровотечения возникают после инфекционного заболевания или нервно-психического перенапряжения.
Терапия гестагенными препаратами является предпочтительной в течение первых 2-3 лет после менархе у девочек с нерегулярным менструальным циклом в периоде его становления.
Профилактика и лечение нарушений менструального цикла у подростков включает в себя следующие мероприятия:
- Излишне худым девочкам назначается высококалорийная диета, с большим содержанием витаминов и белков.
- Эмоциональным подросткам, склонным к стрессам рекомендуется нормализация режима дня, полноценный сон и успокоительные травы.
- В лечении нарушений менструального цикла эффективна циклическая витаминотерапия. В случае выявления эндокринной патологии назначают лечение гормонами.
Так же, здоровье подростков во многом зависит от участия родителей в жизни детей и понимании, что происходит в организме детей, что является нормой, а что требует безотлагательное вмешательство врача. Необходимо установить доверительные отношения между родителями и детьми с момента их зачатия и момента их рождения, не идя на поводу страхов и слухов, не загромождая тело ребенка бесчисленными тестами и лекарственными средствами.
Список использованной литературы:
PAGE 7