Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
17
Час и дата осмотра.
Эта часть истории болезни составляется на основании данных расспроса больного о патологических ощущениях, имеющихся в настоящее время, т.е. на момент опроса (не на момент начала заболевания, госпитализации или операции).
При предъявлении больным нескольких жалоб, необходимо их разделить на основные и дополнительные. Основными необходимо считать те жалобы, которые в наибольшей степени беспокоят больного, либо обуславливают тяжесть его состояния. В некоторых случаях можно считать основными жалобы, характеризующие хирургическое заболевание, по поводу которого больной поступил в клинику. Безусловно, такое разделение в любом случае весьма условно, но дидактически необходимо для определения дальнейшего хода диагностического процесса. После установления клинического диагноза и в процессе лечения представление врача об основных и дополнительных жалобах пациента может измениться.
С другой стороны, жалобы можно разделить на активные и пассивные. Активные жалобы больной предъявляет сам, без подсказок или наводящих вопросов врача, а пассивные жалобы выявляются в процессе расспроса, который проводится по системам. Ниже приводится примерная схема расспроса для выявления пассивных жалоб.
В истории болезни отражаются только имеющиеся у больного жалобы, на отсутствие каких-либо жалоб указывать не следует.
Основные и дополнительные жалобы обозначать отдельно также не следует. Характер их может в ходе дальнейшего поменяться обследования или в зависимости от эмоционального состояния больного.
Для указания на активный или пассивный характер жалоб можно после перечисления активных жалоб указать, что «при расспросе выяснено, что кроме перечисленного, больного беспокоит …» и далее перечислить пассивные жалобы.
Необходимо подробно и, в то же время, тактично расспросить больного и письменно отразить ход развития заболевания, опираясь, в первую очередь, на описание ее признаков, то есть симптомов.
Существуют два принципиальных подхода к описанию хода развития заболевания.
В первом случае строго придерживаются хронологического порядка. За начало заболевания следует принять тот момент, когда сам пациент почувствовал себя больным. В случаях, когда признаки болезни развиваются постепенно и поначалу мало беспокоят больного, момент начала появления заболевания точно установить не удается. В таких случаях целесообразно указывать ориентировочные сроки развития болезни (около 10 лет назад впервые появились [жалобы], или [жалобы] беспокоят более 15 лет). При остром начале заболевания сделать это легче, больные иногда называют даже час начала болезни. Многие больные, особенно с онкологическими заболеваниями и лица пожилого и старческого возраста не дают верных указаний на давность заболевания. В таких случаях следует проявить уместную настороженность.
Далее следует постараться выяснить причину заболевания, появления его первых симптомов. Необходимо узнать мнение самого больного: с чем он связывает появление своего заболевания, а затем расспросить его, предлагая, исходя из жалоб, перечень возможных причин болезни (травма, переутомление, нерегулярное питание, переохлаждение, производственные вредности, злоупотребление алкоголем и пр.).
Затем следует установить с какого признака или признаков началась болезнь и как она в дальнейшем развивалась. Следует по возможности точно выяснить когда и в связи с чем появлялись новые симптомы и происходили изменения в состоянии больного; когда и по поводу чего он обращался за медицинской помощью, какие ему устанавливались диагнозы, какое назначалось лечение, какой эффект оно оказывало. При написании этого раздела большую помощь могут оказать документы, имеющиеся у больного (амбулаторная карта, выписки из историй болезней, результаты анализов, рентгенограммы и пр.).
В то же время при длительном течении заболевания, при отсутствии документов и старческих изменениях личности пациента установить точную хронологию заболевания бывает довольно сложно. В этих случаях лучше обратить основное внимание на развитие патогенеза заболевания, не утруждая больного бесплодными попытками вспомнить события 10-и или 20-и летней давности. Главное не точное соблюдение хронологии, освещение причин прогрессирования болезни объясняющего состояния больного в настоящее время.
В тех случаях, когда болезнь протекает приступообразно можно подробно описать один приступ, в дальнейшем ссылаясь на это описание или дополняя его новыми данными. Обязательно надо описывать состояние больных и в межприступный период.
При травме следует подробно выяснить обстоятельства происшествия с записью в истории болезни места, времени и характера травмы (бытовая, производственная, автодорожная, спортивная, сельскохозяйственная, боевая). Производственной считается травма на работе или по дороге на работу и с работы. Желательно уточнить, кем и когда была оказана первая медицинская помощь.
Описание истории заболевания необходимо довести до дня курации, т.е. осветить пребывание больного в стационаре и соответствующие изменения в его состоянии. Если больной перенес оперативные вмешательства, желательно выяснить максимально подробно по поводу чего они выполнялись, какая именно операция была выполнена, под каким обезболиванием, были ли осложнения в послеоперационном периоде. Поскольку больные часто путают латинские названия операций, желательно проверить эти данные по документам (выписки, амбулаторная карта).
Второй подход к описанию истории настоящего заболевания оказывается удобным при описании истории заболевания больного с обострением хронического заболевания. В этом случае можно начать описание с момента развития обострения, если до этого он чувствовал себя удовлетворительно. После подробного описания недавних событий, доведя повествование до дня курации, необходимо вернуться к началу болезни и описать его развитие до начала настоящего обострения.
При наличии нескольких существующих в настоящее время заболеваний (сопутствующих) история их развития описывается друг за другом, в порядке убывания значимости для тяжести настоящего состояния. На этапе расспроса больного не всегда возможно правильное определение основного и сопутствующих заболеваний. Окончательное суждение об этом выносится по окончании общеврачебного (физикального) исследования. В связи с этим, необходимо подчеркнуть, что история болезни пишется после, а не в процессе расспроса и обследования больного. В процессе расспроса для студентов рационально вести конспект, черновик истории болезни.
Основное внимание при написании данного раздела должно быть так же обращено не на хронологические, а на медико-социальные аспекты (материально-бытовые условия, вредности на производстве, характер питания).
Место рождения. В какой семье вырос.
Материально-бытовые условия в детстве (где и в каких условиях рос и развивался). Когда начал учится, где и в течение какого времени учился. Не отставал ли от сверстников в развитии.
Трудовой анамнез: когда начал работать, характер и условия работы, профессиональные вредности. Последующие изменения работы и места жительства.
Условия труда в настоящее время, профессиональные вредности. Подробно характеризовать профессию. Работает в помещении или на открытом воздухе. Характер рабочего помещения (температура и ее колебания, сквозняки, сырость, характер освещения, пыль, контакт с вредными веществами). Длительность рабочего дня и наличие перерывов в работе. Использование выходных дней и очередного отпуска.
Бытовые условия: численность семьи и общий бюджет; жилищные условия (общая жилплощадь и количество проживающих лиц, какой этаж, температура в квартире, характер отопления, наличие или отсутствие сырости); характер питания (питается дома или в столовой, характер принимаемой пищи, регулярность и частота приемов, примерное меню); пребывание на свежем воздухе и занятия физкультурой и спортом.
Привычные интоксикации: курит ли, с какого возраста, сколько сигарет в день; курение натощак или ночью; употребляет ли спиртные напитки, с какого возраста, как часто и в каком количестве.
Пребывание за границей (место, время, длительность, характер деятельности).
Был ли на военной службе, если не был, то указать по какой причине; пребывание на фронте (в течение какого времени, в качестве кого).
Для женщин - акушерско-гинекологический анамнез: когда начались менструации, продолжительность цикла (в днях); характер менструаций (скудные, обильные, умеренные, в течение скольких дней, болезненность); дата окончания последней менструации; были ли нарушения менструального цикла; наличие менструаций в настоящее время, если нет - время их прекращения, течение климакса; количество беременностей, количество родов, выкидыши, медицинские аборты и осложнения после них;
Наличие детей и состояние их здоровья (для мужчин и женщин).
Следующие разделы – «Аллергологический анамнез», «Трансфузиологический анамнез», «Перенесенные ранее заболевания, травмы и операции», «Семейный анамнез и данные о наследственности», «Экспертный анамнез», по сути, являются частями истории жизни. Во многих медицинских школах они не выделяются как отдельные разделы или главы. Порядок их описания также может меняться.
Аллергические заболевания в семье в прошлом и в настоящем (у кровных родственников).
Сезонность аллергических реакций (лето, осень, зима, весна), влияние погоды и физических факторов (сырость, перегревание, переохлаждение и пр.).
Связь с простудными заболеваниями (ангинами, бронхитами, синуситами и пр.).
Где и когда чаще всего возникают приступы болезни или ухудшения состояния (дома, на работе, в поле, в лесу, днем, ночью и пр.).
Влияние на течение болезни различных пищевых продуктов, алкогольных напитков, косметических и парфюмерных средств, пыли, запахов, контактов с животными и пр.
Условия работы, профессиональная вредность.
Наличие в анамнезе переливания крови и ее препаратов, парентерального введения белковых кровезаменителей.
Реакции на переливание крови и ее препаратов, сывороток и вакцин, различных медикаментов (когда, в чем выражалась, купировалась самостоятельно или проводилось какое-либо лечение).
Подробно опросить больного о всех перенесенных им заболеваниях, начиная с раннего детства и до поступления в стационар, с указанием возраста больного, года перенесения каждого заболевания, длительности, тяжести, проводившегося лечения в стационаре или амбулаторно. Если больной не может точно назвать время перенесенного заболевания, то можно ограничиться приблизительными указаниями («…около 10 лет назад…»). Главное в этом разделе не хронология заболеваний, а описание того, какие последствия для здоровья больного в целом и для течения настоящего заболевания оставили перенесенные заболевания.
Отдельно опросить о перенесении сифилиса, вирусного гепатита, туберкулеза. При отсутствии в анамнезе признаков этих заболеваний - отметить этот факт в истории болезни.
В данном разделе описываются только перенесенные, то есть закончившиеся заболевания. Серьезной ошибкой следует считать описание в данном разделе сопутствующих, существующих в настоящее время заболеваний.
Состояние здоровья или причина смерти с указанием продолжительности жизни близких родственников. Особое внимание обратить на наличие в семье заболеваний туберкулезом, злокачественными новообразованиями, сифилисом, алкоголизмом, психическими заболеваниями, эндокринными заболеваниями, заболеваниями сердечно-сосудистой системы. При ряде заболеваний, имеющих наследственную предрасположенность, целесообразно указать на наличие или отсутствие сходных заболеваний у кровных родственников.
Указать, был ли больной в текущем году на больничном листе, если да, то когда в течение какого времени. Если возможно, указать номер больничного листа и кем он был выдан. Если больной инвалид - указать время установления инвалидности, срок очередного переосвидетельствования.
В учебной истории болезни этот раздел может не описываться (по указанию преподавателя)
Данные осмотра больного могут описываться в виде одного (Status praesens communis) или двух (Status praesens communis и Status specialis) разделов.
В ряде хирургических школ все данные осмотра описываются по системам органов в виде одного раздела «Общее настоящее состояние больного (Status praesens communis)». Однако, это может оказаться неудобным с практической точки зрения – хирург часто имеет дело с локальной проблемой, либо оказывает локальное воздействие (выполняет операцию). Поэтому более распространенным вариантом является разделение результатов осмотра на две части – общую (Status praesens communis) и специальную, в которой особо подробно описывается система органов, пораженная основным заболеванием (Status specialis). При этом система органов, описываемая в Status specialis в Status praesens communis, не описывается (пропускается).
Достаточно часто не представляется возможным выделить систему органов, пораженную основным заболеванием (сахарный диабет, осложненный ангиопатией и трофическими язвами на нижних конечностях – эндокринные нарушения привели к поражению сосудов, в результате чего в наибольшей степени оказалась поражена опорно-двигательная система). В этом случае целесообразно описание специальной части не в виде раздела Status specialis, а в разделе Status localis, в котором описывается пораженная анатомическая область или области (в приведенном выше примере – нижние конечности).
Общее состояние больного (удовлетворительное, тяжелое, средней тяжести).
Положение больного (активное, пассивное, вынужденное).
Сознание ясное, спутанное, сознание отсутствует.
Выражение лица: возбужденное, безразличное, маскообразное, лихорадочное, страдальческое.
Температура.
Вес в килограммах и рост в сантиметрах.
Цвет: бледно-розовый, красный, бледный, желтушный, цианотичный, землистый, багровый, темно-коричневый, бронзовый; указать места данной окраски.
Депигментация кожи (лейкодерма) с указанием ее локализации.
Напряжение и эластичность кожи - повышенная, пониженная, обычная.
Подкожные излияния и их локализация.
Степень влажности: обычная, повышенная, пониженная. Сухость кожи, шелушение.
Сыпи: эритема, пятно, розеола, папула, пустула, волдырь, чешуйки, струп, эрозия, трещины, язвы; распределение сыпи по поверхности тела с обязательным указанием наличия или отсутствия на коже волосистой части головы, на ладонях и подошвах.
Рубцы
Цвет: бледно-розовый, цианотичный, бледный, желтушный, ярко-красный и пр.).
Высыпания на слизистых оболочках - характер, локализация.
Налеты на миндалинах, мягком небе, небных дужках и задней стенке глотки - локализация, распространенность, легкость отделения от подлежащих тканей и наличие при этом кровотечения, характер окружающей слизистой.
Развитие подкожно-жирового слоя: слабое, среднее, чрезмерное.
Характер отложения жира (по мужскому или по женскому типу, общее ожирение, атипичное отложение жира с указанием локализации).
Толщина кожной складки на уровне пупка и под лопаткой (в см).
Кахексия.
Отеки и их локализация (анатомическая область), общие отеки,
Пастозность кожи.
Лимфатические узлы
Телосложение правильное (крепкое, среднее, слабое), неправильное.
Осанка: правильная, неправильная (сутулость, сколиоз, пр.).
Походка: правильная, хромота (на какую ногу), «утиная», пр.
Мышцы:
Кости:
Суставы
Измерение длин конечностей:
Определение окружностей сегментов конечностей, каждого в верхней, средней и нижней трети. Все измерения производятся справа и слева, и затем результаты сравниваются.
Позвоночник
Функции черепно-мозговых нервов:
Походка: обычная, атактическая, спастическая.
Координация движений. Устойчивость в позе Ромберга.
Гиперкинезы: дрожание конечностей, головы, непроизвольные подергивания мышц (локализация), тонические и клонические судороги.
Кожные (брюшные) и сухожильные (коленный, ахиллов, локтевой) рефлексы: выраженность, симметричность.
Патологические рефлексы.
Болевые точки по ходу нервных стволов.
Симптом Лассега.
Нарушения поверхностной (тактильной, температурной и болевой) и глубокой чувствительности: характер (гипер-, гипо-, арефлексия), локализация
Дермографизм.
Мененгиальные симптомы.
Голос: нормальный, сиплый и пр.
Форма грудной клетки: правильная, неправильная (бочкообразная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная и пр).
Ассиметрия грудной клетки: выпячивания или западения с одной стороны.
Западение (выбухание) над- и подключичных ямок.
Ширина межреберных промежутков.
Положение лопаток: нормальное, прилегание, отставание (крыловидные лопатки.
Симметричность грудной клетки при дыхании: равномерное движение, отставание той или другой половины грудной клетки.
Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный.
Глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое, ритмичное, чейн-стоксовское, биотовское, куссмаулевское.
Число дыханий в минуту.
Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная.
Пальпация грудной клетки: болезненность с указанием локализации, сохранение эластичности грудной клетки.
Определение голосового дрожания, интенсивность на симметричных участках.
Трение плевры (пальпаторно).
Измерение окружности грудной клетки в сантиметрах (спереди - на уровне сосков у мужчин, под молочными железами - у женщин, сзади - на уровне углов лопаток) в спокойном состоянии, на высоте глубокого вдоха и на высоте глубокого выдоха.
Перкуссия легких
Аускультация легких
Выпячивание в области сердца - сердечный горб.
Видимая пульсация в прекардиальных областях.
Верхушечный толчок: локализация;
Шумы при ощупывании области сердца (пресистолическое дрожание при стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия; "кошачье мурлыканье", систолическое дрожание при стенозе устья аорты и легочной артерии, при открытом боталловом протоке, аневризме аорты; шум трения перикарда).
Перкуссия сердца
Аускультация сердца
Состояние шейных вен
Исследование артерий
Видимая пульсация артерий: сонный, в яремной ямке, артерий конечностей. Симптом Мюссе. Симптом "червячка".
Степень плотности (мягкие или плотные артерии) и форма (извилистые или нет).
Пульс:
Капиллярный пульс.
Артериальное давление на верхних конечностях (с двух сторон).
Исследование периферического кровообращения
Симптомы артериальной ишемии нижних конечностей:
Сравнительное исследование пульсации бедренных, подколенных, задних большеберцовых и тыльных артерий стопы с обеих сторон.
Данные аускультации артерий (сонных, бедренных, подвздошных, брюшной аорты, почечных):
Симптомы венозной недостаточности нижних конечностей: наличие варикозно расширенных вен, отеков, гиперпигментации, индурации подкожной клетчатки, трофических язв.
Полость рта, состояние языка (влажность, налет).
Осмотр живота:
Измерение окружности живота на уровне пупка.
Пальпация живота:
Аускультация живота: характер перистальтических шумов (единичные, тихие, громкие, булькающие); характер перистальтических шумов над симметричными участками брюшной стенки (одинакового характера и интенсивности или нет).
Определение нижней границы желудка методом аускультоафирикции и аускультоперкуссии.
Перкуссия живота и перкуторное определение наличия свободной жидкости в брюшной полости.
Исследование специфических симптомов заболеваний органов брюшной полости.
Исследование печени:
Пальпация желчного пузыря: пальпируется или нет; болезненность при пальпации; размеры (если пальпируется);
Исследование селезенки:
Перкуссия селезенки, как технически сложный прием, студентам 3-го курса не рекомендуется.
Припухлости в поясничной области.
Пальпация почек по Образцову-Стражеско.
Болезненность при пальпации верхних и нижних мочеточниковых точек.
Болезненность и напряжение мышц при покалачивании поясничных областей (симптом Пастернацкого).
Пальпация и перкуссия мочевого пузыря:
Щитовидная железа: пальпируется или нет, конситенция, наличие узлов, их размеры при пальпации. Глазные симптомы гипертиреоза.
Вторичные половые признаки (выражены по мужскому или женскому типу, соответствуют или нет полу и возрасту).
Исследование молочных желез (производится в положении стоя, затем лежа:
осмотр:
пальпация:
Дата, подпись куратора
Отдельно составляется план лабораторных и инструментальных исследований, консультаций врачей других специальностей. Ряд дополнительных методов исследований выполняется больным, находящимся в стационаре в обязательном порядке без учета характера заболевания:
Дата, подпись куратора
Переписывается из истории болезни.
Данный раздел пишется в учебной истории болезни, если за период курации пациент подвергается оперативному лечению, либо это лечение планируется в ближайшем будущем. В том случае, если операция была выполнена ранее, она кратко описывается в истории настоящего заболевания
Пишется со следующего дня после начала курации, ежедневно.
В дневнике отражаются основные жалобы на данный день, основные данные обследования по системам органов и status specialis (localis). Основная задача дневников – отразить динамику симптоматики.
Эпикриз должен явится обобщением всего материала истории болезни.
Примерная схема его составления следующая:
Фамилия, имя, отчество, возраст больного.
Дата поступления (плановое или экстренное) и основные жалобы.
Основные данные истории развития заболевания. Основные признаки патологии, выявленные при физикальном исследовании.
Предварительный диагноз.
Основные признаки патологии, выявленные при дополнительном (инструментальном и лабораторном) исследовании.
Клинический диагноз (основной, осложнения, сопутствующий).
Проведенное лечение и его эффект; операция, вид обезболивания, ее осложнения, течение послеоперационного периода. Вид заживления операционной раны.
Планируемые мероприятия (подготовка к операции, выписка, продолжение лечения в стационаре, перевод в другое отделение и пр.)
Прогноз для жизни и восстановления трудоспособности.
Рекомендации по дальнейшему наблюдению и лечению, по питанию, по режиму труда и отдыха.
Дата, подпись куратора.
Необходимо помнить, что разделение на «хирургические» и «терапевтические» болезни является условным, многие заболевания переходят из одной группы в другую и наоборот. Например, эксудативный плеврит длительное время считался «терапевтическим» заболеванием, а в настоящее время его более успешно лечат хирурги. Бруцеллез, сибирская язва (кожная форма) считались «хирургическими» инфекциями, но в настоящее время лечатся исключительно «терапевтически». Данные обстоятельства являются основанием для общей методики обследования больного в терапевтической и хирургической клинике.
В то же время локальное воздействие на организм больного при хирургических методах лечения, локальный характер многих «хирургических» заболеваний обуславливают особенности обследования и описания в истории болезни пораженной области или системы органов в разделе status srecialis (lokalis).
Приводим примерные схемы описания status localis при некоторых хирургических заболеваниях:
а) цвет кожи отдельных сегментов конечностей (цианоз, кровоподтеки, покраснение, гиперпигментации);
б) наличие трофических расстройств (рост волос и ногтей, наличие трофических язв, расширения подкожных вен);
в) определить объем активных движений во всех суставах и направлениях (в градусах), начиная с больших проксимальных и кончая дистальными суставами (стопы и кисти) и сравнить данные правой и левой конечности.
а) определение локальной болезненности и участков истинной флюктуации;
б) определение болезненности при осевой нагрузке;
а) объем (в градусах);
б) болезненность;
в) сопротивление (пружинистость).
Исследование производится в положении больного сначала лежа, затем - стоя. Мануальное исследование должно производиться очень осторожно, без малейшего насилия, особенно при наличии болезненности и отсутствии вправимости содержимого грыжевого мешка.
Осмотр:
Пальпация:
Перкуссия: характер звука.
Аускультация: наличие перистальтических шумов.