6177344339816d45412c978a6c9057ab

Работа добавлена на сайт samzan.net:

Глава 2. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АКАЛЬКУЛИИ: НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

2.1. Оптическая акалькулия

Нарушение и восстановление функции счета при поражении затылочных отделов коры мозга

При локальных поражениях мозга неизбежны разнообразные формы нарушения функции счета. Счет может оказаться нарушенным при дефекте любого из звеньев его структуры, причем форма распада зависит от того, какой из элементов структуры страдает. Поэтому нарушения счета возможны при поражении почти любого участка мозга, а восстановление функции счета непосредственно связано с различением специфических и неспецифических форм акалькулии.

Нередко встречающиеся зрительные агнозии или амнезии на числа, а также нарушения словесного обозначения чисел, идущие в синдроме либо мнестических, либо акустических, либо речедвигательных расстройств, хотя и отражаются на состоянии функции счета, тем не менее не затрагивают основного ядра психологической структуры числа и счетных операций. Среди неспецифических форм акалькулии мы отмечаем четыре формы: сенсорная, акустико-мнестическая, оптическая и условно-лобная, при которых счет нарушается, но не первично, а из-за вторичных механизмов нарушения.

Диагностирование оптической акалькулии связано с рядом трудностей. Во-первых, ее можно спутать с первичной — пространственной — акалькулией; во-вторых, оптическая акалькулия редко встречается в чистом виде, а чаще протекает как оптико-пространственная, которая по своей клинической картине приближается к первичной акалькулии, но в ее основе лежат более сложные смешанные механизмы. Для постановки правильного диагноза требуется большое мастерство проведения нейропсихологического анализа дефекта и вычленения факторов, знание которых необходимо и для постановки топического диагноза, и для разработки адекватных путей и методов восстановительного обучения.

Оптическая акалькулия возникает при поражении затылочных отделов как левого (чаще), так и правого полушария. При поражении затылочных систем мозга нет такого грубого распада понятия числа; сохраняется осознание связей и отношений чисел; менее пострадавшими оказываются и счетные операции. При этой форме акалькулии основными являются дефекты процесса восприятия числа — оптические, а иногда и оптико-пространственные расстройства, в связи с чем данная группа больных испытывает конкретные трудности, связанные с дифференцированным восприятием оптической структуры числа, т.е. они не могут оценить значение и назвать близкие по своему рисунку числа (ср.: З и 8, 7 и 1, 2 и 8, 4 и 1и т.д.). Нередки дефекты оптического распознавания чисел, которые отличаются друг от друга лишь пространственным расположением отдельных элементов (ср.: 6 и 9, 3 и 5, 66 и 96 и т.д.), и дефекты в оценке чисел, обозначенных римскими цифрами (ср.: IX и XI, IV и VI и т.д.). Эта форма акалькулии идет обычно в синдроме оптической предметной агнозии и реже — оптико-пространственной.

Если наряду с чисто оптическими дефектами обнаружатся, хотя и незначительные, оптико-пространственные ошибки (в оценке чисел, значения которых различаются только пространственным расположением элементов: 3 и 5, 6 и 9, XI и IX и др.; в счетных операциях — ошибки пространственного происхождения; или при задании разложить ряд цифр последовательно слева направо (1, 2, 3 и т.д.) и наоборот — справа налево (9,8 и т.д.) — ошибки или задержки при выполнении задания), то в этих случаях имеет место не чистая оптическая, вторичная акалькулия, а смешанная — оптико-пространственная. При этой форме акалькулии отсутствуют грубые первичные дефекты Понятия числа, его психологического содержания, пространственных Дефектов при отсчете чисел в счислительных операциях, но тем не

Л менее эти симптомы возможны, и тогда акалькулия приобретает сложную комплексную форму. В этом случае топический диагноз будет указывать не только на поражение или дисфункцию затылочных зон, но и на заинтересованность в патологии теменных отделов коры левогополушария или на дисфункцию вестибулярного аппарата. Все это требует и иного методического подхода к восстановительному и формирующему обучению.

Иная картина обнаруживается у детей с поражением или недоразвитием затылочных зон мозга, как правило, у этой группы детей наблюдаются грубые нарушения предметного гнозиса, дефекты действии с предметами, понимания окружающего предметного мира и нарушения речи. В этом синдроме и будут протекать вторичные нарушения счета и счетных операций, обусловленные описанными дефектами, а также нарушением ИД в звене общего поведения, несформированности личности и др. Поэтому методы восстановления счета у детей принципиально отличны от методов обучения счету взрослых больных с локальными поражениями мозга.

Подводя итоги, отметим следующее.

Клиническая картина характеризуется трудностями дифференцирования, оценки и называния близких по конфигурации чисел и цифр. Этот дефект ведет к трудностям счислительных операций. Иногда оптические трудности распознавания цифр и чисел осложняются дефектами пространственного восприятия чисел и их оценки.

Нейропсихологическая картина. Здесь на первое место выступаем синдром оптических расстройств — оптическая агнозия, аграфия, алексия, а также и симптомы оптического отчуждения значения и смысла цифры. Основной фактор нарушения счета — нарушение дифференцированного зрительного восприятия цифры. В этом случае чаще всею обнаруживаются следующие симптомы: нарушение узнавания цифры и числа; трудности дифференцирования цифр, близких по конфигурации; замена одной цифры на похожую; дефекты вычленения существенных признаков цифры; уравнивание признаков похожих цифр (пример: даются две цифры — 3 и 8 — и на вопрос: «Что является отличительным признаком цифры 3, а цифры 8?» больной отвечает: «Они одинаковые»). Отчуждение значения цифры, ее неузнавание возникает из-за дефектов зрительного восприятия и вычленения существенных признаков. В синдром оптической акалькулии входят и нарушение называния цифры и числа (вторичное), и нарушение счислительных (счетных) операций из-за указанных дефектов.

Психологическая картина. Эта форма акалькулии представляет собой последствие нарушения процессов зрительного (зрительно-пространственного) восприятия. В этом случае нарушается образ восприятия цифры, но сохраняется ее образ-представление. Отчуждение значения цифры, ошибки называния возникают из-за дефектов вычленения ее существенных признаков при сохранности глобального восприятия перцепторного образа и образа-представления цифры.

Описанная картина оптической акалькулии, ее синдром, симптомы и механизм нарушения позволили нам разработать адекватные механизму дефекта методы восстановления счета, главной идеей которого является рациональное восстановительное обучение.

Научные основы восстановительного обучения

Прежде чем перейти к анализу конкретных методов восстановления счета при оптической акалькулии остановимся на научных основах и теоретических принципах восстановительного обучения, следование которым приводит к успеху.

Восстановительное обучение опирается на ряд важнейших принципов, разработанных отечественными психологами и нейропсихологами. Обучение должно учитывать разную структуру нарушения ВПФ, в том числе и счета, и ее зависимость от топики поражения мозга и того фактора, который лежит в основе нарушения. В связи с этим необходим дифференцированный подход к восстановлению пострадавших функций.

Приступая к обучению, следует:

1. Изучить дефект — его механизм, (фактор); для этого он квалифицируется, т.е. вычленяются фактор и первичный, центральный дефект на основе нейропсихологического — качественного анализа дефекта. Здесь мало поможет простое описание клинической картины нарушения.

2.  Найти то звено в психологической структуре процесса, которое оказалось нарушенным. Для этого нужно знать структуру процесса в норме, что позволит выявить звено, которое нужно восстановить, и те сохранные звенья в структуре счета или счетных операций, на которые можно и нужно опереться в обучении.

3. Знать генезис счета и счетных операций, процесс их формирования, взаимодействия с другими ВПФ. Опорами в обучении должны стать те ВПФ, с которыми функция счета взаимодействует и в онтогенезе, и в процессе ее реализации. Так, успеха в преодолении дефекта в звене зрительного восприятия цифры можно добиться, если включить в систему опознания знака (цифры) кинестетические двигательные ощущения, когда-то (в онтогенезе) принимавшие участие в формировании понятия числа у ребенка и ушедшие у взрослого в запасный Фонд афферентаций, или включить изучаемую цифру в арифметическое действие или в действие порядкового счета и т.д. Опора на сохранные компоненты структуры счета, на материальные и материализованные формы действия, широкое использование сохранных и наиболее упроченных в прошлом опыте форм деятельности являются важнейшими принципами восстановительного обучения больных с локальными поражениями мозга.

4. Использовать такой важнейший принцип восстановительного (или формирующего у детей) обучения, как опора на личность больного, учет его знаний, интеллектуального опыта, опора на его эмоционально-волевые процессы. Успешное восстановление функций возможно только при воздействии на личность больного, его мотивы, интересы, и нужно прежде всего «...восстановить деятельность и направить его активность». (СНОСКА: Леонтьев АЛ, Запорожец А.В. Восстановление движения руки после военной травмы М , 1945. С 6.)

Поскольку все ВПФ, в том числе и счет, формируются в предметной деятельности, а усвоение знаний и навыков протекает через собственную деятельность субъекта, при восстановительном обучении необходимо опираться на принципы организации деятельности больных, предметной деятельности. Это особенно важно, когда деятельность больного нарушена (или не сформирована) и ее нужно организовать Организация деятельности больных — взрослого и ребенка — один из важнейших принципов восстановительного обучения.

С целью организации деятельности, ее активизации рекомендуется использовать весьма эффективный метод программированного обучения, т.е. обучения, которое управляется извне путем взаимодействия двух-трех и более человек. Программы представляют собой серию последовательно выполняемых операций. Операции записаны на карточке, лежащей перед больным, или последовательно проговариваются на слух больному педагогом. Выполнение этих операций приводит к восстановлению нарушенного звена в структуре счета, и последующая работа с программами сокращается по составу операций, переходит с материального (предметного) уровня на внутренний уровень выполнения «в уме». В конце обучения по программам выполнение нарушенного действия проводится больным самостоятельно. Психологическая сущность таких программ заключается в том, что они раскрывают содержание деятельности (или действий) больного, т.е. отвечают на вопрос, что нужно делать (чтобы, например, опознать цифру, или назвать ее, или провести арифметическое действие) и указывают путь и способы, отвечая на вопрос, как это сделать. Еще один важнейший принцип, используемый при восстановительном обучении, — принцип взаимодействия и взаимовлияния педагога и обучающегося. Лучшие результаты восстановительного обучения достигаются при «разделении пострадавшей функции на двоих» (а в групповых занятиях на 3—5 человек).

Подчеркнем, что направленному восстановительному обучению должно предшествовать детальное изучение строения дефектной функции.

Методы восстановительного обучения счету при оптической акалькулии.

Центральной задачей обучения счету и счетным операциям при оптической акалькулии является восстановление четкого и дифференцированного восприятия конфигурации (формы) цифры и ее записи, обобщенности и константности восприятия цифры, восстановление образа-представления цифры и чисел. Для этого рекомендуется использовать разработанные нами методы, которые опираются на сохранные проприоцептивные и кинестетические ощущения, на двигательную основу записи чисел, на действия с числами и цифрами.

При всех формах акалькулии начинать работу необходимо с практических действий с предметами, обозначения их количества и только после этого переходить к действиям с числами и цифрами. При этом весьма эффективны следующие методы.

Метод предметного счета, состоящий в том, что пересчитываются все предметы, лежащие на столе или находящиеся в комнате, и подсчитывается их общее количество, после чего находится (среди написанных на карточках) и записывается соответствующее число.

Метод действия с числами (цифрами), состоящий в том, что выполняется порядковый счет с опорой на написанные числа, составление заданного числа из цифр, написанных на карточках, и т.д.

Метод решения задач, состоящий в том, что даются простейшие задачи типа «Хозяйка купила 3 кг фруктов и 2 кг овощей. Сколько всего кг купила хозяйка?» Постепенно задачи нужно усложнять.

В перечисленных и некоторых других методах цифра и число выступают предметом действия с ними. Психологическая сущность этих методов заключается в том, что предметом (объектом) внимания здесь является не цифра или число, а действие пересчета, подсчета, складывания (или вычитания) предметов и т.д. Эти методы полезно применять не только в начале обучения, а на каждом занятии в течение всего периода обучения. Главная характеристика этих методов — действие, Деятельность с числами — должна сохраняться, а задания — меняться, Усложняться в процессе продвижения в обучении. Остановимся на анализе конкретных методов.

Метод двигательного (моторного) образа цифры. Процедура (программа операций): произносится вслух название цифры; требуется:  быстро «написать» ее в воздухе рукой (двигательная память, моторный образ цифры) с закрытыми глазами; б) найти эту цифру среди лежащих на столе трех цифр — с закрытыми глазами, наощупь; в) ощупать ее; г) назвать; д) списать; е) написать по памяти. Длительная работа по последовательному выполнению всех операций этой программы позволяет восстанавливать действие узнавания и называния цифры. Постепенно количество операций уменьшается, действие опознания цифры становится более сокращенным и менее произвольным за счет интериоризации некоторых операций.

Этот метод и ряд других, подобных ему, опираются на совместную работу и взаимодействие кинестетического, слухового, зрительного анализаторов и используют произвольный уровень речи (вербальная форма записи операций, называние цифры, восприятие ее наименования на слух). Афферентации с этой системы анализаторов в процессе выполнения операций идут в ответ на эти стимулы и создают новую функциональную систему восприятия и узнавания цифры. Таким образом, этот метод использует ряд опор на сохранные анализаторы с целью создания новой функциональной системы, а также на перевод действия на наиболее упроченные и непроизвольные уровни (двигательный образ и др.) и произвольную речь.

Метод реконструкции цифры включает приемы собственно реконструкции заданной цифры и получения из нее ряда других цифр. Например, дается цифра 3 и ряд элементов (полукруги, круги, палочки, и др.); задача — дополнить заданную цифру сначала до любой цифры, а позже — до определенной, заданной. Эта система приемов завершается вербальным сравнительным анализом строения полученной и исходной цифры (общее описание конфигурации сравниваемых цифр, включающее выделение сходства и различий, выделение существенного элемента в каждой цифре). Отработанные способы опознания цифры закрепляются в таких упражнениях, как цифровой диктант близких и далеких по оптическому образу знаков, подчеркивание общего и отличного в заданных цифрах, узнавание цифры методом ощупывания, называние и запись заданного числа (цифры), включение отрабатываемых чисел в предметные счетные операции и другие действия с ними.

Эти и ряд других методов используются не изолированно, а включаются в систему методов, направленных на восстановление обобщенного и дифференцированного устойчивого образа цифры (работа с конструктивными задачами — кубиками Кооса, кубом Линка, над любыми зрительными конструктивными заданиями, рисование пространственно ориентированных схем, работа над пониманием «правого» и «левого», над тонким зрительным анализом восприятия предметов и различных геометрических форм). Весьма полезны приемы по конструированию предметов (животных и др.) из составляющих их частей или по дополнению заданного предмета недостающей частью, сопровождающиеся ощупыванием каждой части предмета и предмета в целом. Перечисленные методы направлены в основном на восстановление зрительных образов цифр и их наименований путем опоры на сохранные кинестетические и слуховые афферентации при организующей роли речи. Нейропсихологический анализ этих методов свидетельствует о важной роли использования сохранных анализаторов — акустического, двигательного, кожно-кинестетического (ощупывание цифр), а также различных психофизиологических уровней организации счета — речевого, сенсомоторного, семантического.

Метод конструкции цифры отличается от предыдущего (метода реконструкции) тем, что больному предлагаются различные элементы, из которых ему нужно сконструировать цифру: либо по образцу, либо по речи — по слову-наименованию цифры, а впоследствии — по собственному выбору, т.е. по образу-представлению. В последнем случае задание состоит в том, чтобы из элементов, вырезанных из дерева, пластмассы, картона (фактура и форма которых должна хорошо ощущаться рукой), сконструировать цифру. После выполнения задания проводится контроль правильности выполнения, сравнительный вербальный анализ построенной цифры путем ответа на вопросы: на какую другую цифру похожа, не похожа и почему.

Нередко дефекты оптического восприятия чисел сопровождаются амнезией на их наименования. В этих случаях в обучение следует включать опору на речь — использовать сохранившиеся в речевом опыте больных детские стихи и песни, в которых имеются наименования чисел: «Раз, два, три, четыре, пять, вышел зайчик погулять», «Раз, два, три, четыре, пять, я иду искать». Чтение стихов или пение песен сопровождается соответствующими обозначениями чисел. Весьма успешно используются даты общенародных праздников («1 мая — великий наш праздник», «1 сентября — в школу, детвора», «8 марта — день особый» и др.). Сохранившийся устный порядковый счет, проговариваемый с опорой на видимые числа, тоже способствует восстановлению наименования числа.

Метод игры в «цифровое лото». Программа, реализующая метод, состоит из следующих операций: вслух произносятся цифры и числа; больной осуществляет: а) поиск услышанной цифры (с закрытыми глазами) путем ощупывания и выбора нужной цифры из трех данных ему; б) поиск соответствующей клетки (соотнесение слухового образа цифры со зрительным). Сначала игра проводится на малом объеме (одна карта) и каждый раз с выбором только из трех фишек, позже  объем увеличивается.

Ту же роль выполняет и метод работы с таблицей умножения в случае ее сохранности у больных и метод соотнесения речевых формулировок, упроченных в прошлом опыте больного, с соответствующими Изображениями чисел. Например, больной вместе с педагогом последовательно проговаривает таблицу умножения числа 5: «Пять умножить на один будет пять, пять умножить на два будет десять... пять умножить на пять будет двадцать пять...» Сначала фразы и арифметические записи соотносятся целиком (пятью пять — 5 х 5 = 25), а позже больные переводятся на поэлементное соотнесение фразы с соответствующими элементами арифметической записи: пятью (5) пять (5) = двадцать пять (25). На следующем этапе таблица умножения (ее речевая форма) дается больному вразбивку, и он должен находить арифметические записи, соответствующие данной речевой формулировке. После отработки этой системы приемов можно переходить к другим приемам. Так, больной должен к заданному арифметическому выражению умножения чисел (например, 2x2) найти нужное речевое обозначение («дважды два»). Эти приемы также сначала осуществляются последовательно, а затем вразбивку.

Описанные методы направлены в основном на восстановление восприятия оптического образа цифры и ее наименования с опорой на сохранные кинестетический и слуховой анализаторы и включением сохранных форм речевой деятельности. Вся работа ведется под контролем сознания. Правильное последовательное использование этих средств при создании условий интериоризации заданных способов опознания чисел позволяет восстановить обобщенное и дифференцированное восприятие оптической структуры числа. Ниже мы остановимся на анализе методов и динамики восстановления счета в конкретном случае нарушения счета при поражении преимущественно затылочной области левого полушария мозга.

Анализ динамики и методов восстановления счета при оптической акалькулии.

У больной Р., ист.б. № 34285, удалена опухоль tentorium'a, киста подходила под кору нижней теменной доли. Нейропсихологическое исследование показало наличие височно-теменно-затылочного синдрома: акустико-мнестическая афазия, элементы семантической афазии, литеральная оптическая аграфия и алексия, теменно-затылочная акалькулия.

Дефекты оптического восприятия знаков (букв, цифр) проявлялись в заменах оптически сходных знаков, в дефектах восприятия их пространственной ориентации, а также в увеличении времени опознания знаков. Так, число 896 больная опознавала (читала) 9 сек. («Восемьдесят шесть... нет, не то!... восемьдесят девять... восемьсот шестьдесят шесть... нет, может быть восемьсот девяносто шесть, что ли? Но я не уверена»). Число 750 было прочитано как 739, число 5350 — как 585 и т.д. Число XI она прочитала как 51 (затем как IX), число XII — как 15 и т.д.

Счислительные операции нарушились вследствие распада знания таблицы умножения. Автоматизированный процесс воспроизведения таблицы умножения был замещен произвольным актом. Так, операцию умножения Зх7 она выполняла следующим образом: «Три умножить на семь будет двадцать восемь... Нет, что я...три на семь равно... кажется... восемнадцать... Ой, я все забыла?!» Вычитание было нарушено из-за дефектов пространственных представлений и разрядного строения числа. Задание от 45 отнять 18 она выполняла следующим образом: «Так, сорок пять отнять десять... сначала будет тридцать пять, а теперь отнять семь». На вопрос педагога: «Почему семь? Откуда Вы получили это число?» последовал ответ: «Ведь единицу-то мы уже отняли». Замечание педагога: «Но ведь это был один десяток» вызвало растерянность: «А как же мне быть дальше? (Пауза). Все-таки я думаю так: сорок пять минус десять будет тридцать пять, тридцать пять отнять семь... нет, не знаю». Восстановительное обучение в таких случаях ведется в направлении исправления дефектов оптического и оптико-пространственного восприятия. Обучение больной началось с восстановления дифференцированного зрительного восприятия чисел, так как улучшение процесса восприятия конфигурации цифры является основой восстановления процесса опознания числа и его называния. Сначала работа велась над распознаванием чисел, далеких по своей оптической конфигурации. С этой целью больная обучалась выполнению последовательных серий операций, которые в конечном итоге приводили ее к правильному ответу. Больной устно предлагалось число из первого десятка, которое она должна была «написать» в воздухе рукой, после этого она записывала его в тетрадь, находила такое же число среди других чисел, написанных на картонных карточках. После этих операций ей предлагалось выбрать наощупь (с закрытыми глазами) отрабатываемое число из 3 - 4 данных ей чисел и назвать его. Приведем пример.

Выписка из протокола

Педагог. Закройте глаза. Представьте себе, как пишется число три, как оно выглядит. Быстро «напишите» его в воздухе рукой.

Больная. Вот... (пишет правильно). Рука пишет сама, а я ничего не соображаю.

Педагог. Еще раз напишите. Так. Теперь быстро напишите в тетради это же число три.

Больная. Я забыла, как пишется три.

Педагог. Закройте глаза, снова быстро напишите число в воздухе.

Больная. А-а, так. (Быстро и правильно пишет число 3.) Вот... это три, три. И вот три. (Больная успешно отличила его от чисел 2, 7, 4, 6, записанных на карточках, лежавших в стопке.)

Педагог. Теперь что нужно делать?

Больная. Найти число наощупь. Вот. (Подает нужную карточку, выбрав ее из тех же чисел 2, 7, 4, 6, далеких по своему написанию от числа 3.)

Педагог. Посмотрите, правильно ли выполнили задание. Больная (смотрит на цифру). Правильно.

После этого число 3 подвергается вербальному анализу, отмечается, что главное в нем — это две полукруглые части, соединяющиеся только в одной точке. Полукруглые линии можно заменить ломаными, но количество частей и соединение их в одной точке остаются неизменными элементами этой цифры. Затем больной дается тот же ряд чисел, но с включением в него нескольких стилизованных «троек». Больная должна опознать все «тройки» и объяснить, в чем сходство и в чем различие.

Педагог. Найдите число 3 среди этих чисел. Больная. Вот (3), вот, вот ... нет, а эти я не знаю. Затем больной дается натуральный ряд чисел от 1 до 10 с пропущенной тройкой. Она находит место пропущенного числа и правильно его называет, находит его, ощупывает, записывает красным цветом в написанном ряду цифр.

Вся эта последовательная серия операций выполняется больной применительно и к другим числам первого десятка, в опознании которых она затрудняется. После отработки оптического восприятия отдельных чисел был применен метод вербального сравнительного анализа близких по своей структуре цифр. Сначала цифры сравнивались по парам: 2 и 8, 3 и 8, 9 и 6, 4 и 1, 1 и 7 и т.д. Затем несколько цифр сопоставлялись с одной цифрой, близкой им по графическом изображению. Например, дается цифра 8 и задание найти похожие и непохожие на восьмерку цифры. Выполнение задания: похожие — 8 (3, 5, 2,6), непохожие — 8 (4, 1). В следующем задании даются две цифры.

Педагог. Вот две цифры — 2 и 8. Расскажите, что у них общего. Для этого медленно начинайте писать число 2. (Больная медленно срисовывает число, и как только она изобразила изогнутую линию, педагог ее останавливает.)

Педагог. Теперь напишите число 8.

Больная начинает писать, и опять педагог останавливает ее, как только выведена такая же линия.

Так, с помощью медленного срисовывания чисел выделялась главная, общая часть двух отрабатываемых цифр. Затем красным карандашом больная дописала недостающие части этих двух цифр, обозначив тем самым разницу в элементах их оптической структуры.

Параллельно с приемами и упражнениями по восстановлению оптических образов чисел шла специальная работа по восстановлению их называния. В работе с этой больной оказалось достаточным применение метода выделения названия числа при порядковом счете. Эти упражнения проводятся следующим образом. Педагог. Разложите подряд числа от 1 до 10. (Больная правильно выполнила задание.) Называйте их тоже подряд. (Больная правильно назвала все числа.) Теперь называйте их по парам.

Больная. Один, два.

Педагог. Стоп. Назовите первую цифру.

Больная. Один.

Педагог. Как называется вторая?

Больная. Один, два.

Педагог. Первую цифру назовите про себя, а вторую громко.

Больная (шепотом произнесла слово «один»). Два, два, два. Два и один. А это один, два... нет, один. Два. Два и один.

В последующих упражнениях отрабатываемые названия закреплялись.

Педагог. Что у человека имеется по одному? Нос, например, один?

Больная. Да, один нос, один рот, один лоб, один голова, один тело, одно тело. Два... две руки, две ноги, два глаза, два уха.

Педагог. Смотрите на картинку, внимательно меня слушайте и повторяйте за мной. (Больная читает стихотворение и сопровождает чтение иллюстрациями):

Есть один нос. Это раз.

Есть и парочка глаз, как у вас.

Раз и два.

А на курточке смотри:

Пуговицы пришиты три.

Раз, два, три.

Ну, а пальцев пять

Я могу сосчитать.

Раз, два, три, четыре, пять. И т.д.

Подобные стихотворения заучивались, а вместе с ними всплывали и наименования чисел. Затем больной предлагали упражнения, в которых от нее требовалось нарисовать в тетради любые предметы по одному, по два, по три и так далее, в зависимости от отрабатываемых чисел. Нарисованное количество предметов должно было быть обозначено числом и его наименованием (например, 3 — три). Уже на четвертом занятии больная узнавала и называла все числа в пределах первого Десятка. Оставались затруднения лишь в различении оптически близких чисел - 8 и 3.

Выписка из протокола

Педагог предлагает больной найти названные им числа — два, восемь, пять, три, четыре, один, пять, шесть и т.д. Больная выполнила задание безошибочно. Небольшая задержка произошла при выборе цифры 2 — больная колебалась, какую цифру взять — 2 или 8. Затем больной предлагались числа, которые она должна была назвать. Больная правильно назвала все числа, допустив лишь одну ошибку:

После относительного восстановления у больной узнавания и называния чисел в пределах первого десятка работа с числами других десятков не представляла особых трудностей. Больная научилась этому в течение 5—7 последующих занятий.

Выписка из протокола

Больной было предложено составить (из карточек с написанными на них цифрами) заданные педагогом в устной форме числа. Больная относительно хорошо  справилась с заданием.

После восстановления умения узнавать и называть числа можно было переходить к специальной работе над восстановлением осознания разрядного строения числа. Этот дефект у больной проявлялся в основном при чтении сложных чисел и особенно чисел с нулями. Для больной не представляло особых трудностей понимание состава чисел первого класса — класса единиц. Грубые ошибки появлялись при оценке чисел, состоящих из разрядов первого и второго классов: больная разбиралась в разрядах единиц, десятков, сотен, знала их место и соотношение, но разряды второго класса — тысячи, десятки тысяч и сотни тысяч — были недоступны ее пониманию.

Выписка из протокола

Больной дается число 385. Оно называется педагогом. От больной требуется указать место единиц, десятков и сотен. Больная правильно выполнила это задание. Затем больной дается число 12465 и то же задание. Больная не смогла ни назвать число, ни найти по названию нужные разряды.

Больная. Единицы я вот знаю — это в конце... а почему здесь единицы снова (2 единицы тысяч)... я не понимаю, что вы говорите.

Осознание разрядной структуры записи числа восстанавливалось у больной с трудом в течение всего периода обучения. Однако к концу обучения больная уже понимала значение нуля в числе, знала разряды второго класса и могла правильно написать и прочитать любое число, состоящее из двух классов. Однако полного понимания внутреннего соотношения классов и разрядов между собой у больной не было. Полученные ею при обучении знания были несколько формальны.

Обучение началось с восстановления понимания взаимоотношений разрядов внутри первого класса. Для этого больная выполняла серию операций, позволяющих понять внутренний состав числа. Больной давалось число из первого десятка. Она должна была положить к нему соответствующее число палочек. Затем ей давалось двузначное число в пределах второго десятка. Она должна была его заменить нужным количеством палочек. Далее 10 палочек (десяток) заменялись пуговицей и т.д. Эти операции помогли больной осознать, что каждый следующий разряд в 10 раз больше предыдущего.

Затем проводились занятия с помощью разрядного строения числа. Все отрабатываемые числа больная должна была вписать в схему — каждое число на свое место. В начале обучения здесь возникли трудности: больная могла все число вписать на место какого-либо одного разряда. Тогда была использована опосредованная система записи: заданное число, замещавшееся соответствующими предметами — пуговицы (десятки) + палочки (единицы) или трехзначное число — спичечные коробки (сотни) + пуговицы (десятки) + палочки (единицы), так и зарисовывалось в схему, а затем подписывалось нужное число.

Параллельное включение в работу обычных, привычных для больной арифметических операций с числами — деления, умножения, сложения, вычитания — помогало осознанию разрядного строения числа. Операции с числами к этому периоду обучения стали протекать со значительно меньшим количеством ошибок без специальной работы над их восстановлением. Очень полезными для восстановления понимания разрядного строения чисел и операций с ними оказались упражнения, выполняемые с опорой на реальные деньги. С помощью этих упражнений больная хорошо усвоила значение разрядов, например, что медные деньги — это единицы, серебро — десятки, рубли (до 10 руб.) — сотни.

Больной давались для решения задачи, близкие к реальной жизненной ситуации. Например, ей предлагалось сосчитать общую стоимость покупок, якобы сделанных ею в продовольственном магазине: «Один килограмм крупы стоит 35 коп. Вы купили 0,5 кг этой крупы. 1 кг масла стоит 3 руб. 60 коп., вы купили 200 г. Сколько денег вы потратили? У вас было 3 руб. Сколько денег у вас осталось?» и т.д. Подобные задачи включались в программу обучения преимущественно в конце занятий и проходили на фоне уже восстановленных знаний о числе и операциях с ним. Однако небесполезным было использование этого рода упражнений и в середине обучения: прежний опыт и знакомая ситуация нередко помогают восстановлению счетных навыков. К концу обучения вольная относительно легко справлялась со всеми необходимыми операциями с числами.

Выписка из протокола

Больной предъявлялись числа для их называния. Она правильно назвала все числа: 5221051026 8 2144   и т.д.

+ +    +      +    + +   +

Затем больной было предложено составить числа из отдельных цифр, записанных на карточках. Она и это задание выполнила лишь с двумя ошибками.

96 82  105191014510579696   и т.д. +     +   103 +      +      +   79966

Задание, в котором от больной требовалось разбить числа 138, 10520 по разрядам, она тоже выполнила правильно: 138 = 1 сотня 3 десятка, 8 единиц. 10520 = 10 тысяч, 5 сотен, 2 десятка, единиц нет — нуль.

За два месяца обучения больная научилась различать в зрительном восприятии близкие по оптической структуре числа. Были преодолены и ошибки называния чисел. Для больной стали доступными также счетные операции с числами. Однако процесс опознания числа и его называния, а также счетные операции протекали медленно, больная нередко прибегала к развернутой форме деятельности.

Описанный случай восстановления функции счета может служить иллюстрацией к методам восстановления счета при легко выражение»  теменно-затылочной акалькулии с преимущественными оптическими расстройствами.

2.2. Сенсорная и акустико-мнестическая акалькулии: нейропсихологический анализ нарушения и восстановления счета

В этом разделе кратко описаны две другие формы неспецифической акалькулии — сенсорная и акустико-мнестическая. Если оптическая акалькулия идет в синдроме нарушения процесса оптического восприятия, то эти две формы нарушения счета идут в синдроме нарушения акустического восприятия и речи. Поэтому одну из них условно можно назвать «слуховой акалькулией», при которой нарушаются только устная форма счета и счет на слух, а другая — «амнестическая акалькулия» — связана с нарушением слухо-речевой памяти и объема слухового восприятия.

Поражение (или недоразвитие у детей) верхней височной извилины (22 поле Wernicke), как известно, ведет к сенсорной афазии, в основе которой лежит нарушение фонематического слуха. Казалось бы, речь и фонематический слух не имеют прямого отношения к счету. И, тем не менее, поражение этого участка мозга также ведет к своеобразной акалькулии. Нарушения счета в этом случае идут в синдроме акустической агнозии вместе и на фоне нарушения фонематического слуха. Узнавание и называние цифры и числа становится затруднительным для больных с сенсорной акалькулией, а нередко и невозможным.

Нарушения фонематического слуха, устной экспрессивной и импрессивной речи у больных с сенсорной афазией ведут и к нарушению понимания слов, обозначающих цифры и числа, и их узнавания. Вместо звучащего числа «шесть» больные могут услышать слово «семь», вместо «шестнадцать» — «семнадцать», вместо «девять» — «десять» и т.д. Те же и другие трудности возникают и при назывании, и все это ведет к большим сложностям в счетных операциях, в их понимании и реализации. Эти дефекты не являются нарушением счета, они лишь затрудняют его, и преодолеть их можно, если перевести счет и счетные операции во внутренние операции — без участия речи, а еще лучше, если исключить и внутреннюю речь. Что касается детей, то у них дефекты височной области и несформированность речи ведут к грубым первичным нарушениям счета, счетных операций и формирования понятия числа. В этом случае необходимы другие методы обследования и восстановления счета.

Таким образом, сенсорная акалькулия имеет следующие характеристики:

клиническая картина — больные не понимают на слух значения цифры и числа, делают много попыток при выполнении устных арифметических операций, но все они безуспешны;

нейропсихологическая картина — сенсорная акалькулия идет в синдроме сенсорной афазии, аграфии, алексии (симптомы — нарушение понимания чисел на слух, называния чисел из-за дефектов речи; фактор — нарушение акустического восприятия и прежде всего — фонематического слуха);

психологическая картина — к нарушению счета в этом случае ведет нарушение речи, первично же счет, понятие числа и счетные операции не нарушены.

Эта форма нарушения счета также неспецифическая, вторичная, и дефекты счета связаны с нарушениями речи и акустического восприятия и идут в синдроме акустико-мнестической афазии, главными механизмами (факторами) которой являются дефекты объема акустического восприятия и нарушение предметных образов-представлений. Эта форма акалькулии мало изучена и нуждается в дальнейшем осмыслении. Дело в том, что при этой форме акалькулии нередко имели место симптомы неузнавания чисел, предъявленных при повышенном шуме или в большом количестве одновременно для последовательного их узнавания и называния, т.е. возникали симптомы вторичной агнозии и как бы амнезии на наименование цифры или числа. При этих сенсибилизированных условиях возникали перцепторные трудности, Дефекты восприятия, узнавания и называния чисел из-за дефектов образов-представлений и объема восприятия. При задании быстро написать ряд цифр или чисел больные также делали много ошибок, выполняли задание медленно и в высшей степени произвольно и осознанно, делали попытки называть то, что они написали, как бы помогая себе речью.

Если при обучении этих больных создать комфортные для них условия — уменьшить объем задания, снизить темп подачи материала и ответа, то большинство ошибок исчезало. Однако оставались ошибки в написании цифр, в которых иногда отсутствовали существенные признаки, отличающие их от других, похожих на них цифр (3—5,7—1,4—1 и т.д.). Последующее опознание и называние этих цифр было затруднено. Особые трудности возникали, когда нужно было писать много и быстро, т.е. в более автоматизированном и менее произвольном режиме. Эти дефекты укладываются в синдром нарушения перцепторных образов и образов-представлений предметов и символических фигур букв и цифр. В патологии более затронут низший, непроизвольный уровень восприятия и опознания числа. Структура счета, понятие числа, разрядное его строение в этом случае первично не нарушаются, но все процессы, связанные со счетом, затруднены.

Клиническая картина. Больные при задании назвать число или произвести арифметическую операцию все выполняют в высшей степени осознанно и замедленно, постоянно просят повторить числа или само задание, часто отказываются от выполнения задания, огорчаются.

Нейропсихологическая картина. Эта акалькулия вторичного происхождения и идет в синдроме весьма специфической акустико-мнестической афазии, для которой характерны — нарушение объема акустического восприятия, замещение симультанного восприятия сукцессивным, нарушение образов-представлений, что приводит к дефектам называния. Все эти симптомы проявляются и в акалькулии: уменьшен объем восприятия названного числа, больные требуют повторения числа по частям, образы (восприятие и представление) чисел также дефектны — больные не могут вычленить существенные признаки похожих чисел.

Факторы — снижение объема акустического восприятия, нарушение зрительного образа цифры из-за дефектов речевой организации восприятия.

Как видно из описания, эти нарушения счета не являются сложными и они не нуждаются в специальных методах восстановительного обучения. Восстановление счета идет параллельно с восстановлением речи. Поэтому рекомендуется использовать методы восстановления речи при сенсорной афазии, особенно те из них, которые направлены на преодоление дефектов фонематического слуха в одном случае, а в другом — методы, восстанавливающие объем акустического восприятия и слухо-речевую память. Мы рекомендуем методы, которые разработаны и описаны нами. (СНОСКА: Цветкова Л.С. Нейропсихологическая реабилитация больных М.: Изд-во МГУ, Цветкова Л.С. Афазия и восстановительное обучение. М.: Просвещение, 1988).

2.3. Лобная акалькулия

В этом разделе проведен анализ лобной акалькулии, которую до сих пор некоторые авторы считают неспецифической. Наши собственные экспериментально-теоретические исследования последних лет показали, что эта форма акалькулии неоднозначна. Обусловлено это несколькими причинами, в том числе наличием разных вариантов лобных синдромов. Нам представляется, что в настоящее время эту форму акалькулии можно считать и специфической, и неспецифической — в зависимости от поражения тех или других зон лобной области мозга.

Нейропсихологический анализ нарушения счета при поражении лобных систем мозга

Лобная область коры головного мозга занимает у человека более трети всей массы коры. Наряду с нижнетеменной областью лобные доли являются самым сложным и исторически самым новым образованием больших полушарий мозга. Эта область отличается от других и тем, что она имеет самое тонкое строение и самые многообразные и многочисленные системы связи с другими областями мозга. Созревают они позднее остальных отделов мозга и представляют собой особые зоны, способ работы которых и функции также весьма отличаются от всех других зон мозга.

Лобная область состоит из трех больших отделов, различаемых по своему строению, связям и функциям. В ней можно выделить премоторные отделы (6 и 8 поля Бродмана), которые являются вторичными полями двигательного анализатора, префронтальные конвекситальные отделы (9, 10, 11 и 45 поля) и медиобазальные, или орбитальные отделы (11, 12, 32 и 45 поля), имеющие ближайшие связи с лимбической областью мозга. Важно отметить, что это разделение не случайно; каждая из этих областей имеет свое анатомическое строение и функции, отличные от других частей лобной области. Об этом свидетельствуют и поражения этих областей мозга, которые ведут к различным функциональным изменениям.

Современная анатомия относит лобные области к третичным областям мозга, которые характеризуются тем, что они формируются на самых поздних этапах онтогенеза, имеют сложное строение и, главное, обладают большим количеством систем связи, благодаря которым лобные доли могут регулировать общее состояние мозговой коры и протекание психической деятельности человека. Они принимают непосредственное участие в организации поведения человека, играют значительную роль в регуляции тонуса коры и «являются аппаратом, обеспечивающим формирование стойких намерений, определяющих сознательное поведение человека». (СНОСКА:    Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. М , 1973. С. 196).

Основными функциями лобных долей являются программирование, регуляция и контроль протекания всех психических функций человека. Исходя из строения и функций лобных долей, их важнейшей роли в осуществлении высших психических функций, нетрудно представить, что их поражение приведет к нарушению всех высших форм организации сознательной деятельности и прежде всего к нарушению ИД.

Поражение лобных долей мозга ведет к изменению психической деятельности человека, к нарушению поведения, которое в одних случаях проявляется в снижении активности, а в других — в тенденциях к импульсивным бесконтрольным актам. Эти нарушения сказываются и на протекании интеллектуальной деятельности.

Счет, как один из видов ИД, нарушается при поражении лобных долей мозга. В литературе нередко встречается мнение, что при этих поражениях мозга возникает неспецифическое, вторичное нарушение счета. Наши экспериментальные данные дают основание считать «лобную акалькулию» значительно более сложным нарушением, при котором имеют место и первичные, и вторичные нарушения счета, и зависит это от тех факторов (механизмов), которые лежат в основе каждого варианта лобного синдрома. Поэтому «лобная» акалькулия не может быть отнесена целиком к неспецифическим формам, которые были описаны нами выше. Здесь мы встречаемся со сложным «узлом» нарушения счета, протекающего как нарушение ИД.

В последние годы в отечественных исследованиях психологии мышления (А.В. Брушлинский, В.П. Зинченко, A.M. Матюшкин и др.) был выделен в качестве функционально-генетической единицы процесса мышления продуктивный процесс, который характеризуется: «... а) по его результатам как субъективное открытие неизвестного.... б) по его начальному этапу, вызываемому познавательной мотивацией, возникающей в проблемной ситуации; в) по его центральному звену, выступающему как специфическая форма поисковой познавательной активности субъекта». (СНОСКА: Матюшкии А.М. К проблеме порождения ситуативных познавательных потребностей // Психологические исследования интеллектуальной деятельности / Под ред. O.K. Тихомирова. М, 1979. С. 30.).

Если рассматривать с этих позиций понимание разрядного строения числа, понятие числа как совокупность кардинации и ординации, а счислительные операции как ряд строго последовательных операций, каждая из которых имеет свое место и роль в целостном арифметическом действии, то становится понятным, что этот вид ИД не может первично сохраниться у больных с лобным синдромом. Отдельные операции у этой группы больных могут оставаться сохранными, но нарушается структура деятельности в целом при решении любых задач, в том числе счислительных и других операций с числами.

Вся деятельность этих больных страдает отсутствием мотива, намерения, познавательной активности, целенаправленности и целеполагания в процессе выполнения задания (например, составить заданное число из отдельных цифр, прочитать число, состоящее из нескольких классов и разрядов, найти состав того или иного числа — из каких чисел можно составить одно и то же число и т.д.). Все указанные дефекты характерны прежде всего для поражения префронтальных конвекситальных зон лобной доли, которое приводит к первичному нарушению понятия числа, но по другим основаниям, в отличие от первичной теменной акалькулии. У больных с «лобным синдромом» понятие числа нарушается из-за дефектов понимания абстрактной и обобщенной сущности числа, нарушения понимания значения чисел, значения и смысла нуля в структуре числа и в счислительных операциях. Эти нарушения протекают на фоне первичной сохранности позиционно-разрядного принципа построения числа, основанного на интактности у этих больных пространственного восприятия.

У больных этой группы остается сохранным узнавание и называние несложных чисел, сохраняются процессы автоматизированного счета (таблица умножения, сложение и вычитание в пределах одного десятка и др.). Число и операции счета нарушаются у них как целенаправленная избирательная деятельность; эти нарушения проявляются в нестойкости задания, в дефектах активной ориентировочно-исследовательской деятельности, в создании программы деятельности и действия, в упрощении программы действия (иногда в инертных стереотипах) и, наконец, в нарушении сличения эффекта с исходными данными, т.е. в нарушении контроля. Эти дефекты счета обнаруживаются прежде всего в решении арифметических примеров, состоящих из нескольких звеньев и требующих последовательности операций, удержания промежуточных результатов, сличения полученных результатов с входными данными. Нарушение этих компонентов ИД и приводит к нарушению функции счета при полной сохранности зрительного, акустического и пространственного гнозиса, а также и речи.

Совсем другая картина нарушения счета обнаруживается при поражении базальных и медио-базальных отделов лобных долей мозга, которые, как известно, приводит к значительным изменениям эмоциональной сферы поведения больного, не очень влияя на протекание его интеллектуальных процессов. Дефекты ИД возникают на основе импульсивности и проявляются в нарушении ориентировочной основы деист вия за счет снижения внимания. Здесь не обнаруживается первичных нарушений ни счетных операций и действий с числом, ни понятия числа. Ошибки возникают из-за нарушения динамики протекания нервных и психических процессов в сторону их ускорения, импульсивности, из-за дефектов тормозных процессов. У больных этой группы сохраняется узнавание и называние несложных чисел, сохраняются процессы автоматизированного счета (таблица умножения, сложение и вычитание в пределах одного десятка и др.).

При поражении заднелобных систем мозга нарушения счета идут обычно в синдроме выраженных речевых и двигательных персевераций, которые являются результатом нарушения динамики психических процессов, инертности их протекания. И наконец, нарушения ИД и, и частности, нарушения счета могут возникать в синдроме поражения заднелобных отделов мозга (и прежде всего заднелобных отделов ведущего полушария). Операции решения интеллектуальных задач могут приобретать здесь дезавтоматизированный развернутый характер. Поражение этого участка мозга ведет к повышению инертности возникших стереотипов, которые осложняют протекание мышления. В случаях массивных поражений этой области все эти явления дезавтоматизации, инертности стереотипов, инактивности проявляются особенно отчетливо в речевой сфере, что в еще большей степени затрудняет ИД больной деформирует задание, персеверирует данные (числа, наименование действия и т.д.). Эти дефекты счета, возникающие чаще всего вместе с эфферентной моторной афазией, не затрагивают структуру счета, однако персеверации, эхолалии затрудняют осуществление этой функции и иногда могут привести к грубым нарушениям в счислительных операциях.

Описанные «лобные» синдромы и обусловливают специфические нарушения счета и счетных операций. Нарушения счета у больных с разными вариантами лобного синдрома проявляются в разных формах, но для всех них характерно первичное нарушение понятия числа (структуры числа и его разрядного строения) и счетных арифметических операций, но по другим основаниям, в отличие от теменной акалькулии. Особенно это касается поражения полюсных отделов лобной зоны мозга. Больные этой группы формально могут составить заданное им число из сочетаний других чисел, но при организации их деятельности извне они могут и разложить число на ряд комбинаций из других чисел (ср. 15 = 5 и 10; 10 и 5; 9 и 6; 6 и 9; 7 и 8 и т.д.), им доступно чтение многозначных чисел, но также при организации их действий.

При формальной возможности выполнения этих операций с числами у этой группы больных нарушается не только организация и управление деятельностью, но и понимание смысла взаимодействия чисел, их внутреннего состава, системности числа. И это первичное нарушение счета, но в его основе лежат другие механизмы, в отличие от теменной акалькулии: 1) нарушение понимания смысла и значения чисел; 2) нарушение самой деятельности: ориентировочного звена, звена планирования и контроля; 3) нарушение регулирующей функции речи. Счетные операции также первично не сохраняются у этих больных: они не понимают сути арифметических действий, системы математических отношений между числами. У них нет затруднений в пространственных схемах счета, но нарушается понимание, осмысление этих операций. Нарушения счета здесь имеют неоднородный характер: в одних случаях в их основе лежат явления инертности стереотипов и персеверации, инактивность в протекании высших психических процессов; в других — нарушение внимания и импульсивность; в-третьих — основным фактором дефектов счета могут оказаться грубое нарушение мотивационной стороны деятельности, нестойкость цели и намерений. Общая картина нарушения счета у этой группы больных проявляется в следующем.

При выполнении заданий по составлению заданного числа из всевозможных сочетаний других чисел одни больные (с поражением заднелобных отделов), как правило, называют ограниченное количество возможных комбинаций чисел. Активная поисковая деятельность при этом замещается стереотипной: больные повторяют одни и те же сочетания чисел, а некоторые из них самостоятельно, без стимуляции со стороны педагога, вообще не могут выполнить задание. Подсказывание способа получения числа из других чисел (использовать четыре арифметических действия) не приводит к нужному результату, и нередко использование больным одного какого-либо действия (сложения или вычитания, умножения или деления) становится инертным стереотипом, преодолеть который больной самостоятельно не может. Больные с резко выраженной импульсивностью, как правило, могут выполнить это задание лишь при участии педагога, ограничивающего импульсивность. Такие больные работают непланомерно, перескакивают с одной операции на другую, их комбинации чисел отличаются хаотичностью. У больных с нарушением целенаправленности в действиях, с нестойкостью намерений и дефектами в системе избирательности связей в выполнении этих заданий возникает много побочных, неадекватных заданию числовых комбинаций.

При чтении многозначных чисел также появлялись своеобразные Дефекты осознания и понимания разрядного строения числа. Возникающие при этом ошибки были разного рода. Они могли быть связаны либо с фрагментарностью понимания сложного числа, либо в связи с Упрощением сложной программы, либо с инертностью стереотипов и Речевой персеверацией и т.д. Особые трудности в чтении чисел обнаруживались при предъявлении числа, не расчлененного на классы (с помощью точек или пустого пространства; ср. 12051 и 12.051). Наиболее частой ошибкой у всех больных было опускание целого класса при чтении числа, особенно когда в этом классе были нули (153556000).

Счетные операции как сложная целенаправленная деятельность у этих больных нарушаются из-за дефектов в удержании задания, нарушения ориентировки в нем, нарушения последовательности в операциях счета, дефектов в запоминании промежуточных звеньев в целостном акте счетной деятельности, отсутствия потребности в сличении полученных результатов с исходными данными и в непонимании сути математических взаимоотношений между числами (отсюда нередко непонимание значения арифметического знака). Счетные операции у этих больных могут оставаться относительно сохранными, особенно в случаях, когда они были достаточно упрочены в прошлом опыте больного. Эта сохранность особенно отчетливо выявляется при выполнении тех арифметических действий, которые не распадаются на серию последовательных операций и могут быть выполнены по хорошо упроченной схеме. К таким действиям относятся вычитание и сложение без перехода через десяток и даже умножение и деление в пределах табличного счета. Действия же, выполнение которых распадается на ряд промежуточных звеньев, могут оказаться значительно нарушенными. Нарушение счетных действий здесь обнаруживается прежде всего в неудержании промежуточных звеньев, в невозможности возвращения к прежним, ранее выполненным промежуточным операциям, в замене активных нужных операций пассивным повторением инертных фрагментов действия и т.д. Приведем соответствующие примеры.

У больного Ш. (и.б. № 43119, 47 лет, со среднетехническим образованием) была произведена операция по поводу удаления внутримозговой опухоли левой лобной доли. У больного отмечались нарушения в поведении, снижение критики к своему состоянию. В деятельности целенаправлен, имеются нарушения в системе избирательности связей. Понятие числа нарушено.

При выполнении задания, в котором от больного требуется разложить заданное число на всевозможные комбинации чисел, больной дает ограниченный ряд комбинаций, самостоятельно не переходит от одной комбинации чисел к другой, появляются бесконтрольно всплывающие побочные связи чисел. Инструкцию больной помнит, однако она не регулирует его деятельность.

Выписка из протокола

Больному дано число 32000451.

Больной. Триста тысяч четыреста пятьдесят один.

Педагог. Разве? Больной. А что, не так? Разве 320? Ну, да... Триста двадцать тысяч четыреста пятьдесят один.

Педагог. Правильно прочитали число?

Больной. Да.

Больной (читает число 200344): 200... 2 тысячи 344 рубля.

Педагог. Откуда вы взяли рубли?

Больной. Я так думаю.

Педагог. Внимательно снова читайте число.

Больной. 20 тысяч 344.

Фрагментарное восприятие трех нулей создало гипотезу о тысячах, от которых больной не может отвлечься и продолжает их инертно воспроизводить при чтении других чисел, не пытаясь при этом контролировать свои действия. Создание же определенных условий, укрепляющих ориентировку больного в условиях задания и снимающих инертность стереотипов, ведет больного к пониманию состава числа и к правильному выполнению задания. Эти дефекты снимались при расчленении написанного числа на классы и при регуляции чтения числа со стороны педагога (35.053.176). С записью чисел в разрядной сетке больной также не справлялся, здесь появлялась тенденция уподобления написания числа его произношению, т.е. его речевому оформлению (ср.: число 25 больной пишет в разрядной сетке как 20 и 5), что может говорить о первичном нарушении процесса понимания и, в частности, понимания разрядного строения числа.

Счетные операции также оказались у больного нарушенными. Исследование осознания больным математических отношений между числами показало, что больному принципиально доступно понимание этих отношений, но самостоятельно он оказывается не в состоянии выбрать нужный знак (действие) из нескольких возможных альтернатив. Так, больному было предложено проставить нужные арифметические знаки в следующих примерах: а) 10...2 = 20, б) 10...2 = 5, в) 10...2 = 8, г) 10...2 = 12. Он не смог самостоятельно выполнить ни одного из указанных заданий; после подсказки он правильно поставил знак во втором примере, но затем перенес его и на третий пример; после указания на ошибку он исправил ее, но опять не смог найти нужный знак в четвертом примере; после дополнительной стимуляции и объяснений он, наконец, правильно решил все четыре примера.

Простейшие счетные операции в пределах табличного счета больной выполняет правильно, может правильно решать и сложные примеры, но для этого требуется создание определенных условий, укрепляющих ориентировку в условии задания, позволяющих укрепить промежуточное звено в счетных операциях и удержать цель всего задания.

В примерах типа 88 : 8, 44 : 4 неизбежно возникали стереотипные ошибки: 88 : 8 = 10, 44 : 4 = 10 и т.д. Примеры на вычитание с переходом через десяток больной решает следующим образом. Дается пример: 35-17.

Больной. 35 пополам будет 17.

Педагог. Как вы получили 17?

Больной. Разделил пополам.

Педагог. А что вам нужно сделать?

Больной. От 35 отнять 17.

Педагог. Ну и отнимайте.

Больной. Я и говорю 17.

Педагог. Отнимайте число 17 по частям.

Больной. 35 отнять семнадцать будет половина.

Педагог. Решайте постепенно.

Больной. 30 отнять 10 будет 20, нет, 25, еще сколько отнять... 7, значит 25... 13 остается.

Педагог. Сколько получится окончательно?

Больной. 13.

Пример (63 - 7) больной решает следующим образом: 63 отнять 3 будет 60, 60 отнять 4 будет 66. Еще один пример (42 - 8) больной решает так: 42 отнять 8 будет 46. И т.д.

Мы привели иллюстрацию нарушений счета, возникающих первично, с одной стороны, из-за нарушения внимания, грубых дефектов ориентировочно-исследовательской деятельности, отсутствия общей стратегии в действиях и контроля, из-за нарушения избирательности связей и замещения их бесконтрольно всплывающими побочными ассоциациями, т.е.симптомами, характерными для поражения префронтальных конвекситальных отделов лобных систем. С другой стороны, мы отчетливо видим нарушение процесса понимания, нарушение осмысления своих действий: действия выполняются в отрыве от мысли и часто протекают как бессмысленные.

Несколько иная картина нарушения счета открывается нам при поражении базалъных отделов лобных систем. В этом случае дефекты счета протекают значительно мягче и легче преодолеваются. Причиной возникновения дефектов в этом случае является нарушение ориентировки в задании, неудержание задания и т.д., возникающие в результате импульсивности, нестойкости внимания. Процесс счета в этом случае не нарушается с существенной стороны. Приведем пример.

Больная Б. (и.б. № 35070 и 37434, 44 года, образование высшее) перенесла операцию по поводу удаления опухоли, которая прорастала всю кору нижних отделов левой лобной области. Опухоль уходила в передний рог бокового желудочка, распространяясь до полюса, и своим задним концом уходила в передние отделы височной доли.

Больная, как правило, не испытывала серьезных затруднений в решении двухчленных арифметических примеров любой сложности, считала она быстро и правильно. Лишь иногда у нее появлялись ошибки, в основе которых лежала либо импульсивность, либо инертность раз возникших стереотипов. Однако после указания на ошибочность в действиях больная самостоятельно исправляла ошибки.

Выписка из протокола

Так, она быстро и правильно решила двухчленный арифметический пример на сложение: 15 + 18 = 33. Однако в следующем примере на вычитание (35 - 17) больная инертно продолжала складывать, заменяя при этом вычитаемое 17 бывшим слагаемым 18.

Педагог. Быстро сосчитайте, сколько будет, если от 35 отнять 17.

Больная. От 35 - 17 будет... 43.

Педагог. Как это 43 вы получили?

Больная. Ой, нет, 53.

Педагог. Повторите пример.

Больная. 35 + 18.

Импульсивность, характерная для деятельности этой больной, нередко приводила к упрощению решения примеров, к уподоблению и т.д. Так, решая пример на вычитание (45 - 19), больная получает в ответе 34. Анализ решения данного примера свидетельствует об упрощении программы действия.

Выписка из протокола

Педагог. Расскажите, как вы решаете пример.

Больная. Как... 45 - 19... будет 34.

Педагог. Почему?

Больная. Как почему?

Педагог. Что вы сначала делаете?

Больная. 45 - 10 будет 35, 35 отнять 9 равняется...А-а! 24 будет.

Педагог. Почему?

Больная. Ну как же.

Педагог. Решайте по частям.

Больная. 35 - 5 = 30...30 отнять сколько там осталось...4 ... 34.

Педагог. Внимательнее.

Больная. Ну, конечно, 26.

Наиболее отчетливые дефекты динамики счетных операций обнаруживались при решении примеров трех (и более)-членного состава. Решение этих примеров требует запоминания ряда промежуточных звеньев и возврата к полученному прежде результату. Чтобы правильно решать подобные примеры, необходима сохранность устойчивости внимания и целенаправленность в действиях, активность и умение переключаться с одного звена действия на другое. Эти процессы оказались у больной нарушенными, следствием чего и явились дефекты счетных операций.

Самую большую трудность для этой больной представляло задание на серийное последовательное вычитание или сложение. Больной предлагалось последовательно отсчитывать от 100 по 7.

Выписка из протокола

Больная. 93... от 93 отнять 1... 80... 80... ну, пусть будет 87» (пауза)

Педагог. Вы считаете?

Больная. Считаю... значит, 94 отнять 7... и я должна получить... я не знаю, сколько должно получиться.

Больной предлагается помощь — на карточке пишется два минуса (1] - 2] -). Больной дополнительно объясняется, что число 7 нужно вычитать каждый раз по частям.

Педагог. Считайте сначала.

Больная. 100 - 7 = 93, 93 минус 7... будет 84.

Педагог. Смотрите на карточку.

Больная. Ну, я вычитаю... 3, 90, а потом минус 4 будет 86... теперь 79... теперь 72... теперь... теперь 70 да еще...

Педагог. Смотрите на карточку.

Больная. Минус... сколько там...5... 75...

Педагог. Разве?

Больная. 65. И т.д.

Приведенные примеры свидетельствуют о том, что у этой больной действительно имеет место нарушение счета. Однако характер протекания самого процесса счета и характер ошибок, которые имеют место в счете у этой больной, принципиально отличаются от характера нарушения счета у больных с поражением префронтальных и теменных зон мозга. Больные этой группы не испытывают трудностей ни в осознании числа, ни в оценке его разрядного строения, а также и в самом процессе отсчета. В этом случае счет нарушается вторично из-за дефектов динамики процесса. На психологическом уровне этот дефект проявляется в симптомах нарушения общего поведения и деятельности: в импульсивных неконтролируемых действиях, в нарушении программирования деятельности и ее целенаправленности и др. Однако эти симптомы вторичны, они не связаны с первичным нарушением ИД, как это мы видели у больных с поражением префронтальных конвекситальных отделов лобных зон мозга. Здесь необходимо управление динамикой процесса, восстановление торможения импульсивных действий, и этого будет достаточно для получения правильного протекания процесса счета. Элементарная помощь со стороны педагога, направленная на укрепление ориентировки больной в условии задания, а также перевод процесса на уровень осознания приводят к правильному выполнению счетных операций.

Поражение заднелобных отделов мозга ведет к нарушению динамики психических процессов, проявляющемуся в патологической инертности раз возникших стереотипов, в дефектах переключения, в персеверациях. Резкая аспонтанность и признаки патологической инертности, особенно явно выраженные в речи и мышлении, усугубляют нарушения счета и делают их трудно преодолимыми. В этих случаях требуется разработка специальных, адекватных природе нарушения методов восстановительного обучения больных счету. Больные этой группы с трудом справляются с заданием, в котором требуется составить данное число из других чисел; они, как правило, инертно воспроизводят два или три всплывших варианта комбинаций чисел.

Так, больная Т. (и.б. № 43391, 40 лет, экономист, с удаленной из заднелобной области арахноидэндотелиомой) смогла выполнить задание, но количество приведенных ею комбинаций чисел оказалось небольшим, и она инертно воспроизводила одни и те же комбинации.

Выписка из протокола

Педагог. Составьте число 10 из других чисел, можете использовать для этого любые арифметические действия.

Больная. 5 и 5; 3, 3, 3 и 1; 4, 5 и 1; 4, 5 и 1.

Педагог. Что нужно сделать?

Больная. Составить число 10 из других чисел... Составить число 10... Составить число 10... (Повторяя инструкцию, больная не приступала к действию.)

Педагог. Составьте число 24. Найдите побольше вариантов чисел, из которых может состоять число 24, в этом ваша цель.

Больная. Ваша цель... Ваша цель... 24, во-первых, 24... во-вторых, 24, умноженное на 24...

Педагог. Какая же цель? Какое число вам нужно составить?

Больная. 24.

Педагог. Составляйте.

Больная. 24 раз...24 и 1 два... Нет, не то... 24 и 4... нет, не то... (отказ).

При чтении многозначных чисел — персеверации, которые больная не может преодолеть самостоятельно. Число 48220401 больная читает как 48 тысяч, 220 тысяч, 401 тысяча.

Наряду с правильным решением примеров с переходом через десяток (24 + 32 = 56; 62 - 20 = 42) больная замещала правильное решение персеверациями: 35 - 17 = 18; 45 - 29 = 28; 45 - 29 = 49 и т.д.

Особенно четко дефекты счета обнаруживаются при выполнении таких заданий, которые протекают в условиях максимальной подвижности вычислительных операций, например в задании, где от больного требуется последовательное вычитание от 100 по 7 или прибавление по 7 начиная с 5. Трудности этой операции заключаются прежде всего в том, что счет подчиняется здесь внутренним условиям, которые представляют собой постоянно меняющееся динамичное поле.

видим разницу в клинической, нейропсихологической и психологической картинах нарушения счета при поражении разных зон лобных систем. Естественно, что и методы восстановления счета при префронтальном, базальном и заднелобном синдромах будут разными. Также они будут отличаться и от методов восстановления при других формах акалькулии, поскольку во всех этих случаях разные механизмы (факторы) нарушения счета.

Кратко подведем итоги. Поражения лобных зон мозга ведут так же, как и поражения теменно-затылочных отделов, к нарушению счета и счислительных операций. В отличие от существующих представлений о вторичном нарушении счета при поражении лобных зон мозга, наше исследование позволяет сделать вывод о том, что при поражении лобных систем мозга имеет место первичное нарушение счета — понятия числа и счетных операций. Особенно четко этот дефект проявляется при поражении префронтальных конвекситальных отделов. В этом случае нарушается смысловая составляющая счета, понимание структуры числа и зависимость величины числа от позиционного принципа. Все эти дефекты идут в синдроме нарушения личности, мотивации, с одной стороны, и распада структуры ИД — с другой. При этом синдроме грубо нарушается ориентировочно-исследовательская, поисковая деятельность, замещаемая привычными шаблонами, нарушается и планирование деятельности счета. Вся деятельность больных в этом случае нецеленаправлена, нерегулируема и неконтролируема. В этом синдроме и возникают дефекты понятия числа, его состава, понимания взаимодействия чисел внутри одного числа, понимание сущности арифметических знаков и действий с ними. Кратко уточним клиническую и нейропсихологическую картину нарушения счета при разных вариантах «лобной» акалькулии.

В клинической картине нарушения дефекты счета проявляются в одних случаях в импульсивных действиях больных, в других — в замедленности и трудностях переключения с одного вида действий на другой, в третьем варианте — в «полевом поведении», не имеющем ничего общего с заданием (например, задание — решить арифметический пример: 9 + 5 = ; больной смотрит по сторонам и говорит: «А-а, это значит 9 стульев, но ведь здесь нет девяти... раз, два, три... только три»). Дети с недостаточностью функции лобных долей также отвлекаются от задания: начинают рисовать или встают и ходят по комнате и т.д. Все поведение в ситуации выполнения задания неадекватно, к своим действиям больные относятся некритично.

Нейропсихологическая картина нарушения. Нарушения счета идут в синдроме нарушения деятельности, ее целенаправленности, регуляции, контроля, нарушения мотивов и потребностей в поведении при отсутствии организации деятельности и разрушения регулирующей роли речи. Фактор — нарушение избирательности и целенаправленностu деятельности. Симптомы: а) отсутствие способностей к самостоятельным действиям с числами, без управления извне; б) непонимание взаимосвязи чисел внутри состава числа; в) сужение объема связей числа, т.е. снижение обобщения и нарушение понятия числа; г) нарушение счетных операций; д) выпадение промежуточных звеньев в счетных операциях; е) всплывание побочных связей; ж) персеверации. Сохраняются узнавание и называние цифр и несложных чисел, таблица умножения, сложение и вычитание в пределах первого десятка, автоматизированные операции.

Психологическая картина нарушения счета при поражении лобных зон мозга прежде всего характеризуется нарушением произвольного уровня протекания этого процесса. Непроизвольный уровень счета, особенно счислительных операций, нередко сохраняется, что часто приводит к ошибочному выводу о сохранении способности к счету и счетным операциям у этих больных, в то время как на самом деле, как показывают наши экспериментальные данные, сохраняются только навыки; осознанные и осмысленные действия с числами грубо нарушаются.

Методы восстановительного обучения счету при поражении лобных систем мозга

В области проблем восстановления психической деятельности человека методы восстановления высших психических функций, в том числе и счета, у больных с поражением или дисфункцией лобных долей мозга наименее разработаны. Это в равной мере относится и к состоянию методик восстановления ВПФ у детей с недоразвитием (задержкой созревания и др.) лобных систем мозга. Особенно это касается детской акалькулии. Эта область восстановительного обучения нуждается в теоретико-экспериментальном изучении.

Здесь же мы опишем методы, разработанные нами путем эксперимента и прошедшие широкую практику. Наши методы отвечают ряду требований и условий. Первым и важнейшим требованием к методам восстановительного обучения больных с лобным синдромом является их влияние на организацию общего поведения больных и поведения в ситуации обучения. Второе требование относится к правильной постановке задач восстановительного обучения. Третье требование предполагает использование методов, адекватных структуре и механизму акалькулии, и четвертое апеллирует к содержанию методов, их психологической сущности.

Практика обучения этой группы больных показала, что наиболее эффективным направлением в этих случаях является программирование Деятельности больных, которое одновременно является и ведущим Методом. Психологическая сущность этого метода заключается в том, что программа: а) разделяет целостное действие на составляющие его операции; б) выносит эту структуру действия вовне; в) делает действие произвольным и осознанным.

Первое условие восстановительного обучения апеллирует к личности больного и его эмоционально-волевой сфере. Это значит, что все виды работы, решение любых задач и заданий должны начинаться с установления контакта с больным, с выяснения (и создания) интересов больного, системы их отношений, с создания мотива деятельности и ее осмысления больным. Второе условие предполагает умелое использование речи — собственной речи больного и речи педагога. В одних случаях речь выступает в роли организатора и регулятора деятельности больного (а позже и средством саморегуляции), в других — речь фиксирует выполнение задания, связывает речь с действиями больного. Но в некоторых случаях, а именно при поражении заднелобных зон коры мозга правого и левого полушарий, а также и медио-базальных отделов речь может оказаться помехой, и работу нужно проводить с выключенной речью.

В современной психологии мышление рассматривается в тесной связи с действием и наоборот. «На каждом шагу в жизни мы видим переход мысли в действие и действия — в мысль. Эти системы не изолированы друг от друга». (СНОСКА: Выготский Л.С. Избранные произведения М.: Изд-во ЛПП РСФСР, 1956 С. 472.) Действие, преломленное сквозь призму мысли, — это уже другое действие, осмысленное, осознанное. Это другой, высший уровень реализации действия. Именно этот уровень в структуре ИД, в частности в счете, нарушен при поражении лобных систем. Как мы видели выше, этот фактор и лежит в основе лобной акалькулии, что следует учитывать в восстановительном обучении.

Задачи восстановительного обучения этой группы больных:

1) восстановление процессов понимания как составной части мышления;

2) восстановление не формальных операций и действий с числами, а осознанных и осмысленных;

3) восстановление связи мысль — действие (и действие — мысль);

4) восстановление не изолированных действий и операций с числами, а системных, т.е. восстановление понимания целостности арифметического действия и связи операций между собой в структуре арифметического действия; например, в действии 35 - 17: а) 17 + 3 = 20, б) 35 - 20 = 15, в) 15 + 3 = 18 все операции, последовательное выполнение которых приводит к решению задания, взаимосвязаны и представляют собой целостное образование или «систему операций»;

5) восстановление понимания смысла и значения числа.

До начала работы собственно над восстановлением счета следует работать над организацией поведения больного, используя для этого не числовой материал, а картиночный, вербальный и только затем — числовой. Методы организации поведения и деятельности больных многочисленны и разнообразны, мы опишем некоторые из них. Метод классификации картинок (и слов): а) по заданным признакам, б) свободная классификация. Невербальный метод оппозиций (противоположностей): больному дается картинка (дождь, ночь и т.д.), нужно найти картинку с противоположным значением. Вербальный метод слов-антонимов: задача больного найти антонимы к заданному ряду слов (например, толстый — ...; умный — ...; дождливый — ...; сидеть — ... и т.д.). Эти методы способствуют восстановлению концентрации и распределению внимания, пониманию взаимосвязи предметов, явлений (или слов) по определенным признакам, организации и осознанной деятельности и ее осмыслению.

Метод организации, распределения и концентрации внимания. Больным предлагается одна стопка карточек, на которых написаны цифры от 1 до 10 и задание на классификацию: а) положить налево четные цифры, направо — нечетные; б) положить налево 2 нечетные цифры и 2 четные;

Затем предлагается другая стопка карточек, на которых написаны числа второго и третьего десятков (11, 12, 13 и т.д., 21, 22, 23 и т.д.) и дается ряд заданий на различные виды классификации этих чисел. Н а п р и м е р: а) положить налево числа 2-го десятка, а направо — 3-го; б) поочередно класть одно число из 2-го десятка, следующее — из 3-го и т.д.; в) найти и положить числа 11 и 21, сказать, чем отличаются эти числа и т.д.

Таблица Шульте. Эта таблица позволяет проводить разнообразные упражнения больных с числами. Например: а) найти и последовательно показать числа от 1 до 25 (детям от 1 до 10 или 15) и наоборот — от 25 до 1; б) найти и показать четные числа; в) найти и показать нечетные числа; г) показать все числа, которые больше (меньше) 10 и т.д. Эти и другие упражнения активизируют деятельность больных с числами, формируют интерес к работе с ними, восстанавливают произвольное внимание, его распределение и т.д. С детьми этот метод (работа с таблицей Шульте) хорошо проводить с группой (2—3 ребенка) и давать разнообразные «игровые» задания: «Один ребенок показывает пальцем все нечетные числа, а другой сразу вслед за ним все четные» или «Один показывает красные числа, а другой — черные». После этого дается задание: «Первый ребенок должен назвать числа, которые показывал второй, а второй ребенок — числа, которые показывал первый», и т.д.

Все эти и ряд других подобных методов и приемов способствуют:

организации поведения больного,

восстановлению произвольного понимания, торможению импульсивных действии,

активизации деятельности,

программированию деятельности,

восстановлению осознания собственных действий.

У детей эти методы работают также и на восстановление знания чисел, их последовательного ряда. Все эти методы и упражнения применяются на / стадии обучения и направлены на актуализацию (на растормаживание) общих знаний о числе.

На II стадии можно переходить к решению специальных задач восстановления счета, и прежде всего — к восстановлению понимания состава числа, взаимосвязи чисел между собой. В этом случае хорошо использовать метод программированного восстановительного обучения больных составу числа. В качестве материала можно снова использовать таблицу Шульте и числа, написанные на картонных карточках, а в качестве приемов — действия сложения и вычитания. Работа с больными ведется по программам, состоящим из серии последовательных операций, написанных на карточке и лежащих перед больным на столе. Процедура проведения занятия требует: а) постепенного, осознанного и последовательного чтения и вслед за чтением выполнения каждой операции; б) возврата к выполненным операциям, проверки выполнения; в) повторения.

После совместной отработки первой написанной программы делается попытка перевести больного на работу с программой с помощью громкой устной речи, по памяти воспроизводя и выполняя операции, и в конце — на уровне внутренней речи, т.е. «про себя». После этого переходят к следующей программе, которая решает уже другие задачи. Инструкция: я буду читать, а вы внимательно слушайте, а затем выполняйте прочитанное мной задание, затем повторите задание и снова выполняйте. Ниже приведены несколько программ операций с числами.

Программа № 1

1. Покажите первые два числа в таблице (1 и 2).

2. Запишите их в тетради.

3. Сложите их (1+2) и сумму запишите.

4. Покажите следующие два числа (3 и 4).

5. Запишите их в тетради.

6. Сложите их и сумму запишите.

7. Продолжайте работу до цифры 10.

Программа № 2

1. Посмотрите на первую записанную сумму (3) и на таблицу чисел; скажите из каких чисел получилась эта сумма.

2. Еще раз выполните это действие: сложите эти числа и запишите сумму.

3. Посмотрите на следующую сумму (7) и также скажите, из каких чисел получилось число 7.

4. Еще раз выполните это действие: сложите эти числа и запишите сумму. И т.д.

После многократного проведения работы по этим программам, убедившись в понимании и осознанности действий больными, можно переходить к следующей программе.

Программа № 3

1. Напишите, из каких чисел вы получили число 3. Запишите. Выполните действие сложения.

2.  Напишите, из каких еще чисел можно получить это число. А теперь сложите.

3.  Напишите, из каких чисел вы получили число 7. Запишите, а теперь сложите. И т.д.

После отработки этих действий с таблицей Шульте хорошо провести ряд упражнений с числовыми карточками, на которых записаны те же цифры, с которыми больной уже работал. Задание: 1) Найти числа, из которых можно получить сумму 3 (7, 11, 15 и т.д.). 2) Из каких других чисел, если их сложить, можно получить ту же сумму? Найти эти числа, сложить, записать; проверить, все ли правильно; повторить. 3) Проделать другие (все возможные) операции с этими числами; проверить, правильно ли все выполнено.

Провести ту же работу над восстановлением понимания состава числа с помощью вычитания.

Программа № 4

1.Найдите последовательно все числа от 10 до 1.

2. Покажите числа 10 и 9, отнимите 9 от 10 и запишите ответ.

3. Теперь найдите следующие два числа (8 и 7), отнимите от одного числа другое и запишите результат.

4. Напишите, из каких чисел состоит число 10, 8 и т.д.

5. А теперь сложные задания: покажите числа 10 и 5.

6. Отнимите 5 от 10 и запишите.

7. Покажите, из каких чисел состоит число 10.

8. Покажите числа 9 и 3, запишите.

9. Отнимите 3 от 9 и запишите.

Ю.Покажите, из каких чисел состоит число 9. И т.д. Необходимо варьировать операции с числами, но так, чтобы больной выполнял все операции произвольно, активно, осознанно. Таблица в этом случае выполняет ряд задач: а) является наглядной опорой действий с числами; б) снимает участие запоминания; в) фиксирует и концентрирует внимание; г) выносит вовне внутренний состав числа и связи чисел друг с другом.

После продолжительной работы с материализованными наглядными опорами (таблица, карточки с числами и др.) нужно постепенно переходить к работе в плане устной речи и обязательно с теми числами, с которыми уже работали в предыдущих программах. После этого можно переходить к действиям с другими числами (после первого десятка). Затем таблица Шульте заменяется цифровыми карточками, с помощью которых выполняются разные операции с цифрами и числами с целью восстановления понимания того, что каждое число — целостно и состоит из ряда других чисел, связанных между собой, что является его внутренним составом.

В одной стопке карточек в поле зрения больного находятся цифры от 1 до 10, в другой — числа от 10 и далее. Больному дается задание — составить число 25, найти для этого нужные числа. Дается образец: 5 = 3 и 2; 4 и 1; 1,1,1,1. Задача — найти состав других чисел. Необходимо много и долго работать вариантными приемами с числами по восстановлению понимания числа, его состава и взаимодействия чисел.

Эти методы работы являются подготовительными к восстановлению понятия разрядного строения числа, так как эта характеристика числа также нарушается. Больные испытывают большие трудности, если нужно произвести осознанно и произвольно ряд действий с числом, учитывая его разрядное строение. Больные могут иногда непроизвольно правильно написать число под диктовку, однако осознанно написать число в разрядной сетке, поместив каждое составляющее в соответствующий разряд, представляет для них трудности, так же, как и чтение чисел, состоящих из нескольких классов и разрядов. Не умеют они и оценить количественную сторону числа, если в нем есть нули и т.д. (примеры см. выше). В основе этих трудностей, как мы уже писали, лежит не расстройство пространственного восприятия, а нарушение понимания значения пространственного состава числа, зависимость количественной стороны числа от пространственного, разрядного его строения. Оперировать на непроизвольном уровне с подобными числами (складывать, вычитать) больные могут, но не могут понять разрядного строения числа. Поэтому и в этом случае, как и при первичной теменной акалькулии (о которой мы будем писать ниже), необходимо работать над восстановлением понимания больными разрядного строения числа, преодолевая при этом не пространственные дефекты, а нарушения поведения и процесса мышления. Работа должна проводиться на произвольном и осознанном уровне в структуре деятельности. Ниже опишем некоторые методы.

Метод анализа разрядного строения числа. Работа начинается с чисел 2-го десятка. Перед больным должны лежать карточки с цифрами от 1 до 9, карточки с числами второго десятка (11, 12,13,14 и т.д.) и программа. Программа должна быть написана крупными буквами с выделением главных слов, указывающих на операцию, которую нужно выполнить. С программой больной должен научиться работать самостоятельно, с коррегирующей и стимулирующей помощью педагога.

Программа № 1

I   часть

1. Найдите любые две цифры.

2. Положите их отдельно.

3. Назовите каждую цифру.

4. Положите эти две цифры рядом.

5. Назовите, какое получилось число.

6. Проверьте, все ли правильно.

II   часть

1. Разложите полученное число на составляющие числа (например, 12 =10 и 2).

2. Разложите другие числа на составляющие (даются другие числа).

3. Покажите, что надо сделать, чтобы из двух чисел 10 и 2 получилось 12 (помощь для решения этого примера: 10...2 = 12, какое здесь арифметическое действие?).

4.  Разложите число 12 (15, 17, 20) в соответствующие клеточки, в разряды — десятки и единицы. (Дается разрядная сетка, нарисованная на картоне.)

5. Проверьте свою работу.

Программа № 2

1.  Составьте из цифр, лежащих перед вами, следующие числа — 12, 35.

2. Сложите числа 10 и 2, 30 и 5, запишите.

3. Скажите, из каких двух чисел состоит число 12, запишите его.

4. Скажите, имеется ли число 10 в числе 12 (14, 15) и покажите.

5. Чем отличается число 10, отдельно написанное, и в числе 12.

6. Чем замещается 0 (2).

7. Скажите что в числе 12 обозначает 1 (десяток) и 2 (единицы).

8. Скажите, есть ли в числе 10 единицы и сколько их.

Программа № 3

1. Запишите состав чисел 10,12,35,11,55 по образцу (10 = 1 десяток О единиц, 48 = 4 десятка 8 единиц).

2. Запишите их в таблицу (см. образец).

Десятки  

Единицы

1  

0

  

 

  

 

3. Запишите в эту таблицу числа 48, 56, 77 и т.д. (дается таблица или рисуется в тетради, но уже без образца).

4. Проверьте свои действия. Правильно вы сделали?

5. Запишите число 55 в таблицу. Скажите, какая пятерка больше — первая или вторая, почему?

6.  Сделайте из 5 — пятьдесят. Напишите, а теперь запишите его в таблице, а теперь запишите в таблице 5, а теперь 55.

7. Объясните состав каждого числа. Из каких разрядов оно состоит? Что обозначает 0?

С этой программой больные взрослые и дети довольно быстро усваивают состав числа, начинают понимать его разрядность, значение разрядного строения числа в счетных операциях. Сначала работа идет совместно с педагогом: а) педагог работает с таблицей, объясняет свои действия; больной повторяет все действия педагога (сопряженный способ работы); б) позже педагог задает число (например, 35) и пишет (или кладет карточку) одно число в разряде десятков, а больной пишет единицы.

После длительного сотрудничества с больным педагог переводит больного на самостоятельную деятельность, в которой он должен строго выполнять все операции программы. Впоследствии программы усваиваются больным, сокращаются по составу операций, многие из которых выпадают (т.е. совершаются уже «в уме» и автоматизируются). Подобная работа ведется над всеми разрядами и классами с постепенным к ним переходом.

Восстановительное обучение детей ведется по этим же программам (или их вариантам), но программу читает педагог, последовательно давая задание (операцию) ребенку, поясняя ее. Всей этой работе хорошо придать игровой характер, и лучше работать не индивидуально с каждым ребенком, а с группой (2—3 человека). Полезно использовать такие методы, как метод соревнования, метод помощи одного ребенка другому, метод перекрестного контроля (когда каждый участник проверяет свою работу и работу других членов группы). Метод разрядной сетки используется для восстановления понимания роли нуля в числе, понимания его количественной сущности — нуль обозначает отсутствие чего-то (какого-то разряда). Длительная работа с разрядной сеткой, расположение нуля в разных разрядах с одной и той же цифрой и с разными цифрами способствует восстановлению понимания его места и роли в числе. Для младших детей (старшие дошкольники и младшие школьники) хорошо использовать сначала другой метод — метод перевода конкретного количества предметов в абстрактное число путем игры с предметами и числами, обозначающими их. Для этого даются 2 спичечные коробки (позже 3 и т.д.); в 1-й из них постоянно лежат 10 спичек (или пуговиц и т.п.), а в другой количество спичек меняется — то одна, то пять и т.д. На первую коробку наклеена цифра 1, а на другую кладутся каждый раз карточки с разными цифрами. Сначала ребенок должен открыть коробку, посмотреть на ее содержимое, пересчитать спички, пощупать их и закрыть коробку. После этого действия ребенок уже знает — что и сколько находится в этой коробке (10 спичек) и что мы обозначаем это количество числом 1. Это значит, что здесь 1 = 10. К этой коробке мы прибавляем вторую коробку, на которой написано то 5, то 3 и т.д. единицы, и ребенок должен называть числа, получающиеся от складывания коробок. Сначала работа идет сопряженно с педагогом, потом сопряженно-отраженно и в конце отраженно и самостоятельно. После продолжительной работы по этому методу можно перейти к работе с разрядной таблицей, т.е. от материальной формы работы к материализованной в виде схем. Эти методы формируют у ребенка понятие числа — его состав и разрядность, понимание зависимости числа от его места в разрядной сетке (таблице).

Выше мы писали, что при поражении лобных долей мозга нарушаются и счислительные операции. Это касается операций вычитания и сложения, умножения и деления, особенно тех из них, в которых необходим переход через десяток, чтобы найти сумму или разность чисел, а также и других арифметических действий, в которых имеются промежуточные звенья (операции), требующие их запоминания и учета их места и роли в серии (программе) операций, выполнение которых необходимо для окончательного решения заданных арифметических действий. Наиболее четко эти различия выступают при исследовании счета в максимально подвижных условиях, когда постоянно меняется уменьшаемое, т.е. когда конечный результат предыдущей операции (вычитания или сложения) всякий раз становится уменьшаемым (100 -7 = 93-7 = 86-7 = 79 и т.д.).

В этом случае для восстановления счислительных операций необходимы методы, которые способствовали бы замещению нарушенных звеньев в структуре счета, а также восстановлению понимания значения и роли промежуточных операций в целостном арифметическом действии и удержания в оперативной памяти промежуточного результата.

С больными с префронтальным синдромом необходимо работать над восстановлением процесса понимания и осмысления осуществляемых ими действий. С этой целью сначала нужно растормозить и восстановить сферу смыслов и значений как вербальных, так и невербальных, чтобы на этой основе и через нее подойти к восстановлению понимания больными чисел и действий с ними. У больных с другими вариантами лобных синдромов этот вид работы способствует упорядочиванию и восстановлению динамики интеллектуальных процессов — в одних случаях тормозит импульсивные действия больных, а в других, наоборот, активизирует их, способствуя процессам переключения с одного действия (или элемента) на другое, преодолевая при этом персеверации. Можно использовать ряд известных и хорошо зарекомендовавших себя методов.

I группа методов. Метод классификации (разные его варианты) — направленная и свободная классификация на вербальном и невербальном (картиночном) материале; метод поиска аналогий — «четвертый лишний».

II группа методов. Эти методы относятся к восстановлению процесса планирования деятельности: метод пересказа сюжетных картинок и текстов, метод составления плана к пересказу, метод планирования сочинений (устных и письменных), метод серий сюжетных картинок (раскладывание, рассказ, составление плана), метод сочинения рассказа по заданному и собственному плану и т.д.

Эти и ряд других методов, подробно описанные нами в других работах (СНОСКА:  Цветкова Л.С. Нсйропсихологическая реабилитация больных. М: Изд-во МГУ 1986; Цветкова Л.С. Мозг и интеллект. М.: Просвещение, 1995.), предваряют начало восстановления счета, а затем используются параллельно с работой по восстановлению счета.

Плавным переходом от этой группы методов является метод решения арифметических задач. В этом методе, во-первых, условие задачи (ее содержание) является смысловым фоном для работы с числами. Во-вторых, числа в задаче опредмечены. Это хорошо для восстановления понимания конкретных чисел и может служить переходом для восстановления деятельности с символом, с абстрактными числами. Этот метод следует использовать с постепенным его усложнением, поскольку он позволяет восстановить понятие числа и умение оперировать с абстрактными числами через связь числа со смысловым контекстом и с конкретными предметами (явлениями, объектами). Этот метод, как и предыдущие, не рекомендуется использовать длительно. Возможно и нужно возвращаться к нему в трудных случаях, но долго работать над числом с его помощью не полезно, так как могут закрепиться знание и понимание конкретных связей числа, предметных чисел, что затруднит (или сделает невозможным) переход к восстановлению понятия числа и действий с ним.

Работа по методу решения арифметических задач начинается с задач в одно действие, позже — в два, затем — в три действия. Например, «Хозяйка купила 3 кг яблок и 7 кг груш. Сколько всего кг фруктов купила хозяйка?», или «США запустили один спутник и Россия два. Сколько всего спутников летает в космосе?» и т.д. Понятие «три килограмма» более упрочено в опыте больных с лобным синдромом, чем число 3. Слова «три килограмма» актуализируют определенные житейские понятия числа. Поэтому в решении подобных задач и в действиях с числами не возникает проблем.

От решения арифметических задач постепенно необходимо переходить к решению арифметических примеров. Например, задачу «3 кг яблок + 7 кг груш = 10 кг фруктов» перевести в арифметический пример, отбросив слова, которые связаны с числами: 3 + 7 = 10. После решения подобных задач и примеров можно переходить к задачам более сложным. Например, «На ветке дерева сидели 3 птички, прилетели еще 4 птички, а потом 2 птички улетели. Сколько птичек осталось?» Запись условия: было 3 пт., прилетели 4 пт., улетели 2 пт. Решение: 1) 3 пт. + 4 пт. = 7 пт.; 2) 7 пт. - 2 пт. = 5 пт. Арифметический пример: 3 + 4-2 = ?; 1)3 + 4 = 7; 2) 7-2 = 5.

Психологическая сущность этого метода заключается в том, что в арифметической задаче числа находятся в смысловом контексте, представляют собой количественную характеристику предметов (объектов, явлений) и состоят в неразрывной связи с предметом. Этот вид житейского опыта упрочен и протекает на непроизвольном уровне. Способ перевода арифметической задачи в арифметические действия (примеры) представляет собой ряд программ, состоящих из последовательных операций. Работа по программам сначала выполняется больным в сотрудничестве с педагогом, позже — самостоятельно.

Программа № 1

Инструкция: Будете решать задачу, но сначала постепенно читайте программу и выполняйте каждое задание.

1. Прочитайте задачу.

2. Повторите ее.

3. Скажите, сколько (яблок) ... было в задаче.

4. Скажите, а сколько (груш) ... было.

5. Скажите, что нужно узнать.

6. Запишите условие задачи — выпишите только числа (дается образец).

7. Решайте задачу.

8. Объясните, почему вы так решили.

9. Проверьте правильность решения Больной:

1. Повторяет задачу.

71 2. Записывает условия в тетрадь.                                                

3. Находит нужные карточки-числа.                                             

4. Находит нужные карточки-слова, обозначающие числа.

5.  Составляет устно план решения.                                              

6. Записывает решение.

7.  Повторяет решение с карточками (сначала используются и карточки-числа, и карточки-слова, а затем они последовательно опускаются).

Программа № 2

Инструкция: Сейчас вы будете решать задачу, но без названия чисел. Задача та же. Для этого выполните следующие операции.

1 . Повторите задачу.

2. Выпишите все числа из условия задачи. (Образец: 3, 4, 2).

3.  Решайте задачу. Сделайте для этого все нужные операции с числами:

а) скажите, что нужно узнать?

б) сделайте нужные операции с числами.

4. Проверьте, правильно ли решили задачу?

5. А теперь еще раз проставьте нужные арифметические знаки в операциях с числами. 3 и 2 = 5

6.  Запишите все решение задачи:

а) выпишите условие задачи,

б) напишите ее решение.

Образец. Условие: 823 = 7

Решение: 1) 8+2=10  2) 10-3 = 7

С помощью постепенного и последовательного выполнения этой программы решения арифметических примеров восстанавливается понимание числа и операций с числами, а не с предметами.

К выполнению этих программ необходим методический материал: а) цифры и числа, написанные на отдельных карточках, б) различные слова-наименования, написанные на карточках (килограмм, штука, литр, яблоки, фрукты и др.). Программа № 1 сначала целиком выполняется педагогом, затем больным в сотрудничестве с педагогом, затем больным самостоятельно.

Психологическая сущность этого метода и программ заключается:

а) в использовании упроченных в опыте больного связей числа с предметами, б) в постепенном высвобождении числа от связи со словом-наименованием (сначала это слово будет в памяти больного, а в поле зрения только число; в) в вынесении всех данных вовне; г) вынесении наружу и промежуточного результата (поэтому при решении арифметических примеров должны быть вынесены во вне все операции, с последующей их интериоризацией).

В этом разделе сформулированы задачи восстановительного обучения счету больных с лобным синдромом, общее его направление на организацию и восстановление поведения, личности, мотивов деятельности, с одной стороны, и на восстановление мыслительных процессов, понимания и осмысления действий с числами, на формирование связи между мыслью и действием — с другой. Описан ряд конкретных методов, количество которых можно увеличить, но все они должны быть адекватны механизму нарушения счета при поражении лобных систем, а вся деятельность больных по решению тех или иных заданий должна организовываться с помощью метода программирования деятельности с числами.

Лобная акалькулия, по нашим представлениям, занимает промежуточное положение между неспецифическими и специфическими нарушениями счета, так как мы видели выше, что поражение префронтальных конвекситальных отделов коры левого и правого полушарий ведут также к первичной акалькулии, главной отличительной чертой которой является первичное (но по разным механизмам) нарушение понятия числа, его состава, разрядного строения.

Глава 3. СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПЕРВИЧНАЯ АКАЛЬКУЛИЯ: ТЕМЕННАЯ И ТЕМЕННО-ЗАТЫЛОЧНАЯ

3.1. Нейропсихологический анализ нарушения счета при поражении теменных и теменно-затылочных отделов коры мозга

В этой главе перейдем к анализу теменной и теменно-затылочной акалькулии, которая в отличие от всех описанных выше форм акалькулии (кроме лобной) является специфической и первичной. Это главная ее форма, при которой нарушается счет и счетные операции с существенной стороны.

Нарушение понятия числа и счетных операций

Фактором (механизмом), лежащим в основе этой формы нарушения счета, являются дефекты пространственного и оптико-пространственного гнозиса. Известно, что в современной психологии, физиологии, неврологии каждый вид восприятия рассматривается как результат работы не одной, а нескольких анализаторных систем, причем разных их уровней (П.К. Анохин, Н.А. Бернштейн, А.Р. Лурия, Г.Л. Тойбер, А.В. Запорожец, В. Маункастл, К. Филлипс и др.). Эти и ряд других исследователей рассматривают восприятие как функциональную систему, и особенно это касается пространственного восприятия, в котором задействована целая система мозговых зон

Пространственное восприятие осуществляется третичными зонами задних отделов мозга, располагающимися на границе между затылочными, височными и постцентральными (теменными) областями левого полушария мозга и составляют зону перекрытия зрительного, слухового, вестибулярного и кожно-кинестетического анализаторов. Их центром являются 39 и 40 поля (по Бродману). Эти зоны формируются только у человека и вступают в работу к 7 годам и позже. Только совместная деятельность этих анализаторов создает уже у ребенка (в конце первого года жизни) умение ориентироваться в окружающем пространстве. Для более полного отражения пространственных отношений оказывается недостаточным совместная работа указанных анализаторов. Дальнейшее развитие восприятия пространства идет в направлении латерализации восприятия и осознания схемы тела: человек начинает воспринимать пространство и самого себя в системе геометрических координат. Во внешнем пространстве начинает ощущаться и выделяться «левое» и «правое», «сверху» и «снизу». Подобное развитие пространственного и сомато-пространственного ощущения и восприятия начинает испытывать заметное организующее влияние речи — появляются понятия «левого» и «правого», «спереди» и «сзади» и т.д.

Естественно, что эта сложная система взаимодействия различных анализаторов может оказаться нарушенной, как только из нее выпадет тот или иной фактор. Наиболее сложные формы патологии восприятия пространства появляются при поражении поздно сформировавшихся отделов мозга (39 и 40 поля Бродмана), и проявляются они не только в дефектах наглядного восприятия пространства и отношений конкретных предметов в нем, но прежде всего в нарушении пространственных представлений, а также и в дефектах смысловой и структурной переработки получаемой информации. Больные с поражением нижнетеменных и теменно-затылочных отделов мозга не могут совместить отдельные элементы информации в целое. В этот же синдром включаются и дефекты ориентировки в системе пространственных координат и первичные нарушения счета.

Счет в этом случае нарушается наиболее тяжело и существенно. Особую роль эта проблема приобретает у детей, поскольку у них при очаговых поражениях головного мозга или при его недоразвитии нарушение или несформированность зрительно-пространственных и сомато-пространственных функций является одним из наиболее частых и грубо выраженных симптомов (СНОСКА: Л.С.Цветкова,1972; Э.Г.Симерницкая, Н.Ю.Ченцов,1985 и др.). Дело в том, что к моменту обучения не у всех детей эти третичные зоны созрели, и пространственное и сомато-пространственное восприятие еще или не сформировалось, или только начало формироваться, в то время как понятия «левого» и «правого», ощущения левой и правой стороны, понимание изменяющихся пространственных взаимоотношений предметов относительно друг друга и т.д. — все это служит необходимыми условиями для формирования процесса счета.

Таким образом, поражение теменных и теменно-затылочных отделов ведет к первичной акалькулии, и центральным механизмом нарушения счета, понятия числа и счислительных операций в этом случае является нарушение пространственного и квазипространственного восприятия, восприятия системы пространственных координат. В этом случае нарушается и смысловая, и структурная переработка информации, и формируются дефекты совмещения элементов в целостное.

Основные симптомы нарушения счета при первичной акалькулии — нарушение понятия числа, дефекты осознания внутреннего состава числа и взаимоотношений чисел между собой (например, 25 — это 20 и 5; 15 и 10; 5,5,5,5 и 5 и т.д.), нарушение понимания разрядного строения числа и зависимости от него его количественной сущности, значения арифметических знаков, нарушение направления отсчета и др.

При поражении теменно-затылочных отделов коры левого полушария мозга акалькулия может проявляться, кроме того, и на высшем уровне и протекать в синдроме семантической афазии, связанной с дефектами логико-грамматических и других операций. Все это вместе создает основу, на которой у больных с теменной акалъкулией возникает сужение связей и отношений чисел между собой. Числа приобретают в сознании этой группы больных конкретный характер, они как бы выпадают из системы чисел и воспринимаются больными отдельно.

Ниже остановимся кратко на психологическом и нейропсихологическом анализе отдельных сторон функции счета.

Именно при теменной акалькулии, в отличие от других форм нарушения счета, страдают не только счислительные операции, но и само понятие о числе. У больных распадается значение числа, оно нередко осознается лишь как механическое соединение цифр вне разрядной сетки значений каждой цифры. Поэтому они часто оценивают число 98 как большее по сравнению с числом 105 и не могут ответить на вопрос, какое из двух чисел — 45 или 54 больше. Для них затруднительно (а в некоторых случаях и недоступно) задание составить из цифр, написанных на карточках, то или иное двузначное или трехзначное число. Особую трудность представляет оценка чисел, в которых имеются нули. Например, диктуемое число 1005 больные пишут как 105, а число 10505 пишут то, как 1005, то, как 155 или 1550. Нередко эти больные путают разряды и поэтому не могут оценить значение чисел, состоящих из одинаковых цифр, но разных по количественному значению. Так, оценка таких чисел как 5074 и 5704,4003 и 3004 (которое больше?) обычно недоступно этим больным, а это значит, что у них нарушено восприятие и понимание значения, смысла порядка цифр внутри числа для определения его количественной стороны.

Тщательный анализ функции счета, наиболее эффективный в процессе восстановительного обучения, показывает, что у больных описываемой группы в большей или меньшей степени страдает понимание разрядного состава числа, независимо от его количественной сущности. Эти больные в лучшем случае могут оперировать конкретным количеством, выраженным в именованных числах, операции же внутри абстрактного числа оказываются для них малодоступными. Некоторые из них могут ответить на вопрос — «сколько трешниц в 9 рублях?» или «сколько раз в 10 рублях содержится по 5 рублей?» и т.д., но с задачей, в которой требуется разложить число 15 на составляющие его числа (15 = 5 + 5 + 5 или 15 = 5 х 3 или 15 = 7 + 8), они справиться не могут. Не меньшую трудность представляет для этой группы больных расчленение круглого числа на десятки и осознание количества десятков, составляющих это число. Так, понимание такой записи как 60 = 10 х 6 не всегда для них доступно, они не могут самостоятельно ее развернуть, вскрыв тем самым содержание исходного числа 60 (60 = 10 + 10 + 10+ 10+ 10+ 10 или 60 = 30 + 30 и т.д.). Именно это нарушение нахождения математических отношений чисел друг с другом приводит к тому, что наши больные не могут найти нужный арифметический знак в задаваемых им примерах без указания действия, которое, однако, может быть найдено из соотношения чисел друг с другом. Напри-мер:102 = 5 102 = 20 102 = 8 102=12

Приведенные симптомы показывают, что поражение теменных отделов коры мозга слева ведет к выпадению числа из системы, нарушается сложная взаимозависимость и взаимообусловленность чисел внутри сложной, но единой системы десятичного счисления. Однако самым важным нам представляется то, что при поражении зоны ТРО (temporalis-parietalis-occipitalis — височно-теменно-затылочная зона) число нарушается как модель, как абстракция, отделенная от предмета. Низший уровень — опредмеченное число — остается доступным больным (операции с именованными числами — 5 деревьев, 100 руб., 2 кг и т.д.). Но число, по нашим представлениям, как объективная характеристика предметного мира не только отделяется от предметов благодаря счислительным операциям, но и становится моделью числа, благодаря чему человек и смог овладеть исторически и генетически понятием числа, которое не имеет предметных характеристик, а только позиционно-разрядную характеристику своей величины. Именно эта характеристика числа и число как модель и нарушаются при поражении зоны ТРО.

Естественно, что нарушения понятия о числе не могут не отразиться на состоянии счетных операций, поскольку эти три процесса — осознание состава числа, осознание математических отношений отдельных чисел в процессе арифметических операций и разрядное строение числа — тесно связаны между собой. У больных нарушаются все виды арифметических действий — сложение, вычитание, умножение и деление. В легких случаях нарушения счета менее всего страдает операция сложения. В случаях же грубой патологии счета сложение нарушается уже в пределах первого десятка. У больных не актуализируется схема десятка, распадается счет группами, и они вынуждены перейти к системе подсчитывания по единице с опорой на пальцы. Так, при задании 2 + 4 у них не возникает представление схемы десятка, его состава, поэтому они вынуждены прибавлять по единице. Еще более значительные трудности возникают при счислении с переходом через десяток, где требуется еще и умение ориентироваться в направлении счета.

Те же трудности, но еще более выраженные, обнаруживаются и в операции вычитания. В грубых случаях нарушения счета дефекты выступают уже при операции вычитания в пределах первого десятка: счет группами замещается поединичным отсчитыванием. И здесь, как и в операции сложения, у больных не возникает нужных упроченных в прошлом опыте схем десятка.

Наиболее выраженные дефекты счета, характерные для первичной акалькулии, выступают в операциях вычитания с переходом через десяток. Эти операции, как известно, требуют сознательного включения разрядного строения числа, выполнения, по меньшей мере, трех операций и удержания в уме промежуточных результатов, а также знания и устойчивости направления отсчета. Так, вычитание 45-18 может быть выполнено разными способами, в зависимости от индивидуального опыта, но в любом случае в этом вычислительном действии требуется последовательное выполнение трех операций: 1) округление — 18 - 15 + 3; 2) 45 - 15 = 30; 3) 30 - 3 = 27 (или 45 - (20 - 2) - (45 -20) + 2 = 25 + 2 = 27). И в том, и в другом случае промежуточный результат (3 — в первом случае и 2 — во втором) должен удерживаться в уме и, что очень важно, должно быть удержано и направление операции: после первого вычитания дальше нужно или прибавлять (+) или отнимать (-) промежуточное число. Не случайным является тот факт в клинике нарушения счетных операций, что больные чаще всего в этих операциях делают ошибки, связанные либо с дефектами понимания разрядного строения числа, либо с дефектами осознания направления отсчитывания. Так, больные, вычитая, например, из 54 - 17, нередко получают в итоге 43 вместо 37, так как оставшееся число 3 ими прибавляется вместо нужного вычитания.

Тот же распад упроченных в опыте и автоматизированных счетных схем обнаруживается и в операциях умножения и деления, где наиболее необходимо твердое понимание состава числа. Чтобы понять, что число 75 в 3 раза больше числа 25, нужно знать, что число 75 может быть расчленено на три равных числа 25: 75 = 25 + 25 + 25. Этот процесс развертывания числа на составные его числа с последующим сокращением записи состава числа чаще всего глубоко нарушается у больных описываемой группы; у них нередко оказывается распавшейся даже упроченная в прошлом опыте таблица умножения. Прежняя форма табличного счета, как автоматизированного и сокращенного способа счета, у этих больных восстанавливается с большим трудом, а во многих случаях и совсем не восстанавливается. Обучение создает способ развернутого табличного счета.

В операциях деления больные испытывают те же трудности. Нередко первичная акалькулия осложняется акустико-мнестическими дефектами, возникающими при поражении теменно-височных систем мозга. И тогда к упомянутым трудностям счета прибавляются еще дефекты удержания нужной информации в кратковременной памяти и снижения объема восприятия.

Речь и нарушение счета

И наконец, описанные дефекты счета могут быть усугублены речевыми нарушениями, часто протекающими в одном синдроме с первичной акалькулией и выступающими в форме афферентной моторной и семантической афазии. Больные с грубыми дефектами моторной стороны речи испытывают чрезмерные трудности уже при простом назывании чисел. Они не могут ни спонтанно, ни репродуктивно назвать ни одного сколько-нибудь сложного в речевом отношении числа. Особые затруднения вызывают наименования чисел, начинающихся с оппозиционных звуков. Например, число 7 может быть названо этими больными как 6 и наоборот (шесть-семь), а число 4 неизбежно идет в ряду чисел 7 и 6 и т.д. (шесть, семь, четыре). Для них представляет большую трудность узнавание на слух и называние таких чисел, как двадцать — двенадцать, девяносто — девятьсот, двенадцать — восемьдесят, двадцать — восемьдесят и др. Особенно затруднена у этих больных дифференцировка названий этих чисел, если они предъявляются парами. В стечении согласных «дв» у них, как правило, исчезает трудный для них звук «д»: в поисках нужного сочетания звуков (дв) как при спонтанном назывании заданных чисел, начинающихся с этих звуков, так и при узнавании на слух (при диктанте чисел), сопровождающемся шепотным повторением услышанного слова, у них происходит замещение стечения согласных «дв» более простым для них звуком «в». Звук «д» не осознается и не актуализируется больными в данном сочетании. Именно поэтому мы постоянно сталкиваемся у больных с теменной акалькулией с заменой чисел 2, 12 и 20 на 8, 18 и 80. Эти замены обнаруживаются и при назывании чисел, и при узнавании их на слух.

Другие ошибки в числах, в основе которых лежат речевые трудности, также объясняются моторными (кинестетическими) дефектами речи. Так, больным трудно отдифференцировать значения, выраженные словами девяносто и девятьсот. Дифференцирование сочетания звуков «ян» — «ят» является труднейшей задачей для больных с мо-торно-кинестетическими дефектами в речи. Не менее трудной задачей для них является дифференцирование пар гласных звуков а—е, е—а, е—о и др. (две... два...о...е...сорок — семьдесят) и т.д. Если афферентная моторная афазия осложняется акустическими дефектами, дефектами фонематического слуха (смешанные формы речевых нарушений нередко встречаются в клинике очаговых поражений мозга), то узнавание на слух и спонтанное называние чисел, а в связи с этим счетные операции оказываются еще более грубо нарушенными.

Неправильное узнавание и называние чисел приводит к неправильной их записи и к ошибкам в вычислениях, что при длительной работе больных с числами может вызвать у них полное отчуждение чисел, выраженных не только словами, но и в цифрах. В результате какие-либо действия с числами становятся невозможными.

Именно в этой связи находятся часто дефекты воспроизведения таких упроченных речевых рядов, как таблица умножения. Распад речедвигательных навыков (пятью пять — двадцать пять и т.д.) приводит к ошибкам не только при воспроизведении таблицы умножения, но и к дефектам операций с числами, неправильно обозначаемыми в речи (пять... пять... это вот и пять... два... два... во... восемьдесят... пять...). В этом же синдроме речевых нарушений нередко встречаются дефекты называния чисел мнестической природы. Амнезия на числа может идти либо вместе с амнестической афазией, либо даже с афферентной моторной афазией. Отчуждение смысла слов кинестетической природы (наблюдающееся при афферентной моторной афазии) нередко приводит к грубой амнезии на числа. Восстановление речи обычно приводит к параллельному восстановлению называния чисел. Однако следует отметить, что описанные речевые дефекты, затрудняющие, а иногда делающие совсем невозможным протекание счета и счетных операций, являются стойкими и требуют особого внимания при восстановительном обучении.

Нарушение арифметических операций не ограничивается моторными и акустическими дефектами речи. Теменная акалькулия, как известно, нередко идет в синдроме семантической афазии. Как отражается этот факт на состоянии счетных операций? В первую очередь страдают устные счетные операции или включенные в вербальный контекст арифметической задачи. Если больному дается в письменной форме задание 30 : 2 = , то он относительно легко выполняет его. Если же это задание дается больному устно: «разделите тридцать на два», то сразу же возникают трудности в понимании речевого оборота «тридцать на два». Больной: «Как это понять — на два — раз, два, так?...Нет, не понимаю, что мне надо делать». Это же задание, сформулированное в другой форме, становится еще менее доступным для понимания больным. Педагог: «Узнайте, во сколько раз число тридцать больше двух». В этих случаях в основе дефектов в счетных операциях лежит нарушение понимания грамматической структуры речи; преодоление речевых дефектов создает условия для правильного протекания процесса счета. Такова общая психологическая, клиническая и нейропсихологическая картина нарушения счета при поражении теменных и теменно-затылочных областей мозга.

Краткий психологический анализ нарушения понятия числа и счета при поражении теменных отделов доминантного полушария указывает на связь этого нарушения, с одной стороны, с дефектами пространственных представлений, а с другой — с дефектами системности восприятия и представлений. Последний дефект одинаково проявляется и в интеллектуальных операциях, в частности в счете и в речи.

В самом деле, при семантической афазии, в синдроме которой, как правило, и протекает первичная акалькулия, центральным дефектом является нарушение понимания сложных логико-грамматических структур, то есть нарушение понимания значения и смысла, которые несут не отдельные слова, а слова, вступившие в определенные связи, систему, в то время как декодирование значения отдельных слов вне системы сложных отношений больным доступно. Принципиально тот же фактор — нарушение понимания из-за нарушения системности, системных отношений элементов — обнаруживается и в функции счета у этой группы больных. Проявляется это прежде всего в нарушении осознания состава числа, его системности и разрядного строения при возможности опознания отдельных цифр, а также чисел несложного разрядного строения. Восстанавливая значение числа и умение оперировать с ним, мы тем самым способствуем восстановлению более сложных процессов — процессов системного восприятия числа.

Подведем итоги. Клиническая картина. При исследовании счета у этих больных сразу обнаруживаются их полная несостоятельность, беспомощность в выполнении всех заданий. Они не могут назвать двух-, трехзначные числа, так как не могут разобраться в разрядной структуре числа, ответить на вопрос, сколько, например, десятков (единиц, сотен и т.д.) в заданном числе (например, 12, 225 и т.д.). Не могут выполнить ни одной счислительной операции (сложение, вычитание и т.д.) и особенно в примерах с переходом через десяток (25 - 7 = и т.д.). Больные огорчаются, понимают свои трудности и адекватно оценивают их. Их деятельность активна, планомерна, целенаправлена. Нейропсихологический синдром. Теменная и теменно-затылочная (первичная, истинная) акалькулия протекает в синдроме пространственных и зрительно-пространственных нарушений, пространственной агнозии, аграфии, алексии, нередко и семантической афазии, а иногда и амнестической. Симптомы подробно описаны выше, главные из них:

1) дефекты понимания разрядного строения числа,

2) нарушение понятия числа,

3)  непонимание внутреннего состава числа и связи чисел между собой,

4)  неспособность связать количественную характеристику числа с его разрядным строением (105 больше 15?, 25 больше или меньше 52?),

5) полное непонимание значения нуля в числе,

6) нарушение всех счислительных операций, особенно с переходом через десяток,

7) нарушение понимания значения арифметических знаков,

8)  нарушение понимания «левого» и «правого» в составе числа и зависимости величины числа от этой характеристики (1561 — слева направо уменьшение разрядов и наоборот),

9) фактор — нарушение пространственного и зрительно-пространственного восприятия, связи речи с числом, речевой организации счета.

3.2. Методы восстановления счета при поражении теменных и теменно-затылочных отделов мозга

Методы восстановления понимания состава числа

Краткий психологический анализ нарушения понятия числа и счета при поражении теменных отделов левого и правого полушарий мозга указывает на связь этого нарушения, с одной стороны, с дефектами пространственных представлений, а с другой — с дефектами системности восприятия и представлений. Последний дефект одинаково проявляется в интеллектуальных операциях (в счете), а при поражении левого полушария — и в речи.

В самом деле, при семантической афазии, в синдроме которой, как правило, и протекает первичная акалькулия, при поражении теменных отделов левого полушария центральным дефектом является нарушение понимания сложных логико-грамматических структур, т.е. нарушение понимания значения, которое несут не отдельные слова, а слова, вступившие в определенные связи, в систему, в то время как декодирование значения отдельных слов вне системы сложных отношений больным доступно. Принципиально тот же фактор — нарушение понимания из-за дефектов системных отношений элементов — обнаруживается и в функции счета у этой группы больных. Проявляется это прежде всего в нарушении осознания состава числа и его разрядного строения при возможности опознания отдельных цифр, а также понимания значения чисел несложного разрядного строения.

Восстанавливая понимание значения числа и умение оперировать с ним, мы тем самым способствуем восстановлению более сложных процессов — процессов системного восприятия числа. Обучение счету в этих случаях должно идти совместно с преодолением не сенсомоторных дефектов речи, а того ее уровня, который связан с кодированием и декодированием сложных системных вербальных связей, прежде всего синтагматики, а не парадигматики.

Важно отметить, что обучение счету и счетным операциям следует проводить со всеми больными с поражением теменных систем мозга, и даже с теми из них, которые не сразу обнаруживают дефекты в счетных операциях. При обследовании они нередко могут решить заданные им простые, а иногда и сложные (с переходом через десяток) примеры. Эти умения могут быть связаны с сохранностью многих упроченных и автоматизированных в прошлом опыте навыков. Однако детальное нейропсихологическое исследование состояния счета и счетных операций в процессе обучения показывает, что оставшиеся умения несистемны, отрывочны, а общая структура деятельности счета у больных оказывается пострадавшей. Эти нарушения проявляются в увеличении времени, которое требуется больным для решения примеров, в большом количестве ошибок и их специфичности, во включении речи (проговаривания) в процесс решения, в неустойчивости навыка решения арифметических примеров, в полной недоступности устного счета без опоры на зрение и т.д. Эти и другие симптомы уже указывают на необходимость восстановительного обучения больных счету.

Выше отмечалось, что на основе поражения теменных и теменно-затылочных отделов коры мозга возникает первичный распад понятия числа, нарушается осознание взаимодействия чисел внутри десятичной системы и понимание зависимости величины числа от его разрядного строения или от расположения числа в пространстве, и все это ведет к нарушению счетных операций.

Методы восстановления счета при теменно-затылочной акалькулии должны быть направлены прежде всего на восстановление понятия числа, т.е. таких его составляющих, как состав числа и его разрядное строение. С этой целью применяются следующие методы восстановительного обучения. В случаях грубейшей акалькулии иногда у больных встречается нарушение осознания связи между конкретным количеством и абстрактным числом, обозначающим количество. Тогда восстановительное обучение лучше всего начинать именно с отработки понимания количественного значения числа. Эти нарушения встречаются нередко и они характерны для больных, у которых наряду с локальными поражениями имеются и общемозговые нарушения. Этот дефект особенно часто встречается у детей младшего школьного возраста. Здесь полезны разнообразные методы, которые обеспечивают понимание соотношения чисел, написанных на карточках, с соответствующим количеством реальных предметов. Эффективными в этом случае являются метод предметности числа и метод действия с числом. Их применение способствует восстановлению осознания количественной характеристики и внутреннего состава числа. С этой целью с больным отрабатывается система десятка, понятие дополнительного числа.

Метод реализуется с помощью приема разбивки числа на части и приема именованных чисел.

Процедура. Больному дается задание разделить некое количество предметов, лежащих перед ним (например, 6), на 2 равные части (по 3). Рядом с заданным количеством предметов лежит карточка, на которой написано обозначающее его число 6, и стопка карточек, на которых написаны другие числа из первого десятка. Больной должен найти карточку с числом, соответствующим количеству каждой половины (3) и положить рядом с обозначаемым количеством. Затем больной записывает в тетрадь число 6 как 3 палочки + 3 палочки. Затем больному предлагается это же количество предметов разделить на 2 неравные группы — одна группа больше, а другая меньше. Опять повторяется та же серия операций, представляющая собой программу отрабатываемого действия: а) заданное количество разбивается на две группы; б) находятся соответствующие им числовые обозначения; в) два найденных числа сопоставляются и сравниваются с исходным числом 6; г) результат сопоставления записывается в тетрадь рядом с первой записью и т.д. Эти записи выглядят следующим образом: 6 п. = 3 п. и 3 п.; 6 п. = 4 п. и 2 п.; 6 п. = 1 п. и 5 п. (где «п.» обозначает «палочки»).

Эти действия по анализу состава числа на предметном уровне нужно проводить с числами не только первого, но и второго, а иногда и третьего десятка. Работа над осознанием состава числа с опорой на реальные предметы проводится лишь в пределах первого десятка. Анализ состава числа в пределах последующих десятков проводится уже только с абстрактным числом.

Прием: перед больным лежит карточка с заданным числом, он должен подобрать все возможные варианты чисел, составляющих заданное число, пользуясь соответствующими карточками. Серия подобных операций позволяет восстановить у больного осознание собственно числа, его состава и умение оперировать с числом без опоры на реальные предметы. Эту серию операций необходимо проводить со всеми больными, у которых имеется теменная и теменно-затылочная акалькулия, даже при отсутствии видимых грубых дефектов счета.

Для восстановления какого-либо действия, в частности умения оперировать с составом числа, важно и необходимо не только найти адекватные методы и приемы обучения, но и создать нужные условия для интериоризации заданного извне способа действия. Интериоризация — это не простое перемещение во внутренний план сознания той или другой ВПФ, а формирование этого внутреннего плана (А.Н. Леонтьев). Во внутреннем плане внешняя деятельность обнаруживает такие действия, которых нет во внешнем, т.е. во внутреннем плане происходит преобразование деятельности. Именно с этой целью мы и воссоздаем внутреннюю структуру действия, выносим ее вовне в виде серии последовательных операций. Затем постепенно переводим отрабатываемый способ выполнения действия с уровня материальной формы действия (действия с предметами) на уровень материализованный (сначала запись получаемых результатов, а позже работа с карточками, на которых написаны цифры), затем на уровень громкой речи (заданное число лишь в устной речи раскладывается на возможные комбинации чисел, составляющих его), затем это действие переводится в план шепотной речи, позже — речи «про себя». Лишь подобная форма и содержание работы может дать успех в восстановлении счета, в том числе и понимания состава числа.

Описанный дефект нередко сопровождается нарушением называния чисел, протекающим либо в синдроме амнестической афазии, и тогда больной забывает наименования чисел, либо в синдроме афферентной моторной афазии — и тогда больной не может найти соответствующего речевого (моторного) оформления числа и операций с ним. Поэтому параллельно с восстановлением понимания схемы десятка нужно вести работу над называнием числа. Изложенная выше работа уже в некоторой степени способствует восстановлению называния чисел, но поскольку этот дефект нередко бывает грубым и стойким, то необходимо обращать особое внимание на его преодоление и применять специальные методы.

Например, для этой цели может быть применен метод соотнесения слова-наименования с числом натурального ряда, где используется порядковый счет — с целью выделения отдельных слов-наименований чисел (в процессе просчитывания натурального ряда чисел) с одновременным соотнесением слова-наименования с обозначением числа, что позволяет создать нужные условия для закрепления связи число — слово (наименование). В некоторых случаях эффективным оказывается метод связи оптического изображения числа с первой буквой его наименования. Эти буквы в свою очередь вводятся в определенные слова, эмоционально близкие и знакомые больному. Например, название числа 7 нередко восстанавливается с помощью связи изображения числа 7 с буквой С (1 — С), а числа 8 с буквой В и т.д. (табл. 1). Одновременно выделенные звуко-буквы С, В желательно ввести в близкие для больного слова, например: С — Саша — сын, В — Вера — жена и т.д.

Таблица 1. Отработка наименования числа первого десятка (метод энграмм)

Цифра  

Соответствующая буква  

Слово, близкое больному  

Выделение 1-го звука из слова  

Наименование цифры  

Цифра

1  

Е  

Елена (жена)  

е  

е... единица  

1 единица

2  

g  

Дима (сын)  

д  

Д... два  

2 два

3  

т  

Таня  

т  

т... три  

Зтри

4  

ч  

человек  

ч  

ч... четыре  

4 четыре

7  

С  

Сеня  

с  

с... семь  

7 семь

8  

В  

Витя  

в  

в... восемь  

8 восемь

9  

g  

дочка  

д  

д... девять  

9 девять

Восстановление называния чисел второго и третьего десятков является самостоятельной задачей, и ее решение связано с восстановлением восприятия пространственных отношений, поскольку причиной этого нарушения чаще всего являются дефекты пространственного восприятия (табл. 2).

Таблица 2. Отработка наименования числа второго десятка

Число  

Состав числа  

Управление наименования

11  

10+1  

10       +        1

десять - на - один (дцать)  

11

<— один-на-дцать

15  

10 + 5  

10       +       5 дцать - на - пять  

15

 

пять-на-дцать

Таблица 3. Обобщенная схема наименования числа

1-й десяток  

2-й десяток справа — налево

<—  

3-й десяток слева — направо

— >  

4-й десяток слева — направо

— >

1 — один  

11=1+ 10 один-надесять (дцать)  

20 + 1=21 двадцать один  

30 + 1=31 тридцать один

2 —два  

12 = 2 + 10 две-на-дцать  

20 + 2 = 22 двадцать два  

и т.д.

3 - три  

13 = 3 + 10 три-на-дцать  

20 + 3 = 23 двадцать три  

 

4 — четыре  

14=4+10 четыр-на-дцать  

20+4=24 двадцать четыре  

 

5 — пять  

15-5 + 10 пять-на-дцать  

20 + 5 = 25 двадцать пять  

 

6 — шесть  

16=6+10 шесть-на-дцать  

20 + 6 = 26 двадцать шесть  

 

7 — семь  

17=7 + 10 семь-на-дцать  

20 + 7 = 27 двадцать семь  

 

8 — восемь  

18=8+10 восемь-на-дцать  

20+8 = 28 двадцать восемь  

 

9 — девять  

19=10+9 девять-надцать  

20+ 9 = 29 двадцать девять  

 

10 — десять  

10+ 10 = 20 два-дцать  

10+ 10+ 10 = 30 три -дцать  

 

Больному предлагается схема, которая содержит правило образования слова-наименования числа и направление, в котором идет называние сложного числа (табл. 3). В таблице дается серия операций и их последовательность, которые больной должен выполнить прежде, чем назвать заданное число. Приведенная в таблице программа действий состоит из развернутой серии операций, представляющих собой способ актуализации наименования числа. Постепенно в процессе обучения этот способ сокращается по составу операций, интериоризируется с помощью постепенного перевода действия с одного уровня на другой, более высокий, и становится достоянием самого больного. После обучения больной самостоятельно 'продолжает успешно пользоваться этим способом.

Таблица отрабатывается по частям, сначала ее первая часть, затем вторая, третья и четвертая. Отработка названий чисел в пределах каждого десятка идет все время в сравнении с наименованием чисел следующего десятка. У этих больных нередко очень затруднено понимание названия чисел, обозначающих десятки. Восстановление наименования десятков также идет путем раскрытия содержания состава числа, отраженного в его «имени». Например, схема отработки понимания названия числа 50 выглядит следующим образом: 50 = 10 + 10 + 10 + + 10 + 10 = 5 х 10 = пять десят (ков) (табл. 4).

Таблица 4. Отработка наименования десятков

Методы восстановления разрядного строения числа

Наиболее стойким и часто встречающимся дефектом при теменно-затылочной акалькулии является нарушение понимания разрядного строения числа. Поэтому на этот дефект обращается особое внимание в восстановительном обучении. Работа над восстановлением названий чисел в пределах первой сотни способствует восстановлению понимания существования двух разрядов — десятков и единиц. Больные начинают понимать, что двузначное число в пределах первой сотни состоит всегда из десятков и единиц, что и получает отражение в наименовании числа. Кроме того, они усваивают общее правило называния чисел, указывающее на то, что чтение (называние) числа всегда начинается с более высокого разряда и идет в направлении к меньшему (ср. 25,35...95). Схему называния чисел второго десятка, имеющую обратное направление — от меньшего разряда к большему (ср. 19, 15 и т.д.) больные усваивают как исключение из общего правила называния чисел. Связь названия числа с его разрядным строением используется сначала для восстановления понимания того, что каждое сложное число состоит из разных разрядов, что и отражено в его наименовании.

Метод соотнесения названия числа с его разрядным строением помогает восстановить понимание того, что в названии числа отражены все разряды и что каждый разряд имеет свое название и, наконец, что наименование разряда отражает его величину и место в разрядной сетке. Например, 125 - 100 больше 20, а 20 — больше 5. Эта работа идет обязательно совместно с восстановлением у больного понимания и количественной взаимозависимости разрядов. С этой целью проводится ряд упражнений, с помощью которых раскрываются количественное содержание числа и количественные отношения между его разрядами. С использованием этого метода проводится большое количество различных упражнений, помогающих пониманию связи разрядного строения числа с его наименованием и с количественна стороной всего числа и отдельных его разрядов.

Упражнение 2. Написать наименования данных чисел.

Упражнение 3. Реконструкция числа. Дано: сто пятьдесят шесть. Из данных трех слов: а) написать возможные варианты чисел путем перестановки цифр (516, 165 и др.), б) написать их наименования, в) написать все полученные числа в строчку в порядке возрастания их величины (в порядке уменьшения), г) объяснить, как и почему отличается величина одного числа от другого.

Эти упражнения подводят к возможности работы собственно над восстановлением разрядного строения числа. Здесь можно использовать известные в литературе методы обучения детей разрядному строению числа и операциям с числами (В.В. Давыдов, 1957, 1958, 1967; Н.Н. Непомнящая, 1957, 1960). Главная задача этих методов — научить больного пониманию перехода одного разряда в другой и их количественных взаимоотношений. Первые два-три занятия (не более) проводятся с опорой на реальные предметы (так называемые этапы материализованной формы действия). В отличие от обучения детей нашим больным этот этап работы нужен лишь в качестве наглядного способа актуализации сохранившихся знаний о строении числа, а не для длительного и последовательного обучения этому, как это имеет место у детей. В течение нескольких занятий больной работает над самостоятельным разложением заданного ему количества предметов (палочек, спичек и т.д.) на разряды, опираясь при этом на знания о том, сколько и какие единицы входят в каждый разряд. Например, больному дается 15 палочек и задание — разложить их на десятки и единицы. Больной откладывает 10 палочек налево и 5 направо. Десяток палочек он заменяет картонным квадратиком, который и будет впредь обозначать один десяток, и к нему придвигает 5 палочек, которые обозначают единицы; после этого больной называет заданное число и записывает его в тетрадь, а в разрядную сетку записывает развернутую схему его построения:

Такую серию операций больной выполняет и с числами второго десятка. Больному даются любые числа второго десятка (25, 28 и т.д.), и он должен таким же образом развернуть их количественное содержание: налево отложить отдельно друг от друга 2 десятка палочек, затем заменить их двумя картонными квадратами, придвинуть к ним оставшееся количество единиц, сделать соответствующие записи и т.д. После прочного усвоения принятого построения двузначного числа проводятся упражнения с трехзначным числом, т.е. с числом, состоящим из трех разрядов. Здесь счет идет сразу по десяткам. Больные к этому времени обычно уже знают, что 100 состоит из 10 десятков. Поэтому они сначала вместо нужного количества палочек («единиц») кладут слева 10 квадратиков, обозначающих вместе сотню, а затем заменяют их спичечной коробкой, в которую кладут все 10 квадратиков. И коробка с этого момента обозначает 1 сотню или 10 десятков. При задании составить число 123 больные кладут 1 спичечную коробку, обозначающую сотню, 2 пуговицы, обозначающие десятки, и 3 спички (палочки), обозначающие единицы (табл. 5).

Таблица 5. Восстановление разрядного строения числа

Эти упражнения очень полезны, но им не следует отводить много времени. После усвоения общего принципа построения числа надо сразу переходить к работе с числом без опоры на его количественную сторону, для чего использовать разрядную сетку.

Метод разрядной сетки включает в себя ряд приемов и упражнений, которые помогают освоить и закрепить восстанавливаемое действие или психический процесс. Цель — восстановить понимание разрядного строения числа. Приемы предварительной работы над числом вне разрядной сетки:

1)  анализ и разбор заданных чисел по разрядам вне разрядной сетки,

2)  прием заполнения пустого места (разряда) в числе, т.е. прием восстановления понимания значения нуля,

3) прием перестановки цифр в одном и том же числе для получения новых чисел,

4) прием сравнительного анализа полученных чисел (разрядного количественного).

После закрепления полученных навыков можно переходить к работе с собственно разрядной сеткой. И здесь возможны самые различные упражнения. Например, вписывание в разрядную сетку задаваемых чисел, строго придерживаясь разрядов. Пониманию соотношения разрядов в числе очень помогают упражнения, в которых больному даны одни и те же (или одна) цифры, которые путем вписывания их в разрядную сетку превращаются в число и каждый раз в другое (по своей количественной сущности) в зависимости от места, которое они занимают в этой сетке. Например, больному даются две цифры — 1 и 2. Он проставляет их в сетку и называет полученные числа. Пустые клетки сначала не заполняются и ставится прочерк. А затем идет работа над значением нуля в числе, отрабатывается понимание количественной сущности нуля как указателя на отсутствие количества в каком-либо разряде (105; 150). И после этого прочерки (черточки) в числах замещаются нулем (табл. 6).

Таблица 6. Восстановление разрядного строения числа

Сотни тысяч  

Десятки тысяч  

Единицы тысяч  

Сотни  

Десятки  

Единицы  

Число

  

  

  

  

1  

2  

12

  

  

  

1  

2  

_  

120

  

  

  

1  

-  

2  

102

1  

-  

2  

_  

—  

_  

102000

С помощью этих приемов и упражнений у больного восстанавливается осознание зависимости значения числа от его места в разрядной сетке, т.е. в пространстве, восстанавливается также и понимание значения и места нуля в записи числа. Эти знания закрепляются в целом ряде упражнений, в которых от больного снова требуется анализ разрядов заданного числа, снова вне разрядной сетки. Для этого больной должен выполнить следующие задания: а) назвать разряды, из которых состоит заданное число, б) показать вразброс, где десятки, тысячи, единицы и т.д. в данном числе, в) составить двузначное или любое другое сложное число, г) назвать пропущенный в данном числе разряд (1 -595, 1-5, -6 и т.п.), д) написать в столбик друг под другом заданные числа 25, 384, 108, 10590 и прочитать число и т.д.

Существует еще множество разнообразных методов, приемов и упражнений для восстановления понимания разрядного строения числа, но принцип построения методов один и тот же. Для всех этих методов характерна общая направленность на восстановление осознания больными зависимости значения знака (числа) от его места в пространстве.

Итак, описанная нами работа по восстановлению счета и счетных операций включает обучение больных: а) пониманию состава числа, взаимозависимости чисел, их системности и целостности, б) называнию чисел, в) пониманию связи наименования с разрядным строением и количественной стороной числа, г) пониманию собственно разрядного строения числа и зависимости величины числа от его положения в пространстве. Все это и ведет к восстановлению понятия числа и создает основу для восстановления счислительных операций.

Методы восстановления счетных операций

Нарушение понятия числа не может не привести к дефектам счетных операций, поскольку выполнение арифметических действий сложения, вычитания, умножения и деления требует знания разрядного строения числа, схемы десятка, т.е. умения дополнять одно число другим в пределах десятка и т.д. Для правильного протекания процесса счета необходима также сохранность и пространственных представлений о направлении отнимания и прибавления. У больных описываемой группы счетные операции нарушаются именно в связи с дефектами обоих указанных звеньев в структуре арифметических действий.

Обучение больных счетным операциям требует длительной и направленной работы и начинается уже при работе над восстановлением понятия числа. Здесь больных, как мы видели, учат расчленению числа на составные части (состав числа), дополнению числа в пределах десятка. На этой же стадии больные обучаются и осознанному отношению к разрядному строению числа, пониманию места и значения нуля. Все это создает необходимые условия для восстановления счетных операций.

Специальное обучение больных счету (выполнению арифметических действий) лучше начинать с более простых и менее всего пострадавших операций сначала в пределах первого десятка, затем второго. Операции сложения и вычитания проводятся без перехода через десяток, а умножение и деление производятся на простейших однозначных и двузначных числах. Эта работа занимает 3—5 занятий. Трудности восстановительного обучения с применением разнообразных творческих методов и приемов начинаются при обучении больных вычитанию и сложению с переходом через десяток. Действие сложения или вычитания в пределах одного десятка является по своему составу простым, состоящим из одной операции (ср.: 10 - 2 = 8, 15 -5 = 10, 15 + 2 = 17, 23 - 3 = 20 и т.д.), так же, как и операции с «круглыми» числами (10+ 10,20- 10,50-40 + 10). Те же арифметические действия с числами, требующими перехода через десяток, являются по своему математическому и психологическому составу более сложными: они включают несколько операций. Исследование навыков счета у больных этой группы показало, что у них прежде всего нарушена способность совершать именно эти арифметические действия, требующие анализа пространственных схем. Эти больные не всегда в состоянии осознанно расчленить арифметическое действие на составляющие его операции. Преодоление этого дефекта и является основной задачей следующей стадии обучения. К этому времени больные уже должны знать схему десятка и уметь расчленять число на его составные части, уметь округлять числа до ближайшего десятка (ср.: 18(+2) = 20; 12(-2) = 10). Работу над восстановлением операций «округления» чисел необходимо провести до этой стадии обучения, поскольку при решении арифметических примеров с переходом через десяток они выступают в качестве конкретных звеньев в структуре решения.

Есть разные способы округления числа до десятка. Поэтому сначала надо провести ряд занятий по актуализации больным «своего» способа. С этой целью больной обучается разным способам округления, и по эффективности выполнения (более точный счет, затрата меньшего времени, уверенность в действиях и т.д.) можно судить о более доступном больному способе (или об актуализации его собственного способа).

Например, 15-7. 1-й способ: 7 = 5 + 2 (округление до 5), 2-й способ: 7 + 3 = 10 (округление до 10). Работу надо начинать с помощью метода восстановления состава числа (см. выше), используя прием сравнения величины чисел.

Задание. Указать, какое число больше или меньше (поставить соответствующий знак): 8 ... 10; 7 ... 10; 10 ... 6; 20 ... 17; 15 ... 20 и т.д. Прием количественной оценки разницы чисел (числа даются те же). Дано: 8 и 10. Выполнение больным: 8 < 10. Вопрос: на сколько единиц? «На 2»; дано: 20 и 17; 20 > 17. На сколько единиц? «На 3». Прием округления числа. Задание: округлить число 17 до 20. Операция: 17 + 3 = 20.

На этой стадии работу нужно вести только с числами и на речевом уровне.

После обучения больного понятию числа и конкретным операциям «округления» чисел можно переходить к работе над осознанием больным пооперационного решения арифметического примера. К этому времени больной уже понимает, благодаря отработанному ранее умению, что при выполнении действий с числами с переходом через десяток второе число (вычитаемое или слагаемое) нужно разбить на два составляющих его числа (путем округления), которые потом последовательно вводятся в соответствующие операции, составляющие содержание арифметического действия. Исходя из этого понимания, больных обучают разбивать арифметическое действие на последовательные операции — сначала в вербальном плане: больной совместно с педагогом, а потом самостоятельно пишет программу операций: а) округлить число, б) вычесть (или прибавить) одну часть числа, в) сложить (или вычесть) вторую часть числа. Затем программа реализуется. Дается пример: 52 - 18. Больной проделывает все операции по вербальной программе, выполняя каждую операцию и одновременно проговаривая: а) «я округляю число 18 до 20. 18(+2) = 20; б) теперь нужно вычесть полученное число, это одна часть от 18(+2) = 20; 52 - 20 = 32; в) а теперь прибавляю вторую часть числа 32 + 2 = 34».

Не менее эффективным является обучение способу решения подобных примеров, который требует от больных умения приравнивать единицы вычитаемого (или слагаемого) к единицам уменьшаемого (или первого слагаемого). Тогда состав операции приобретает следующий вид.

Сверху пишется памятка: во второй и третьей операциях нужно вычитать или прибавлять:

Обучение решению арифметических примеров на сложение и вычитание с переходом через десяток следует начинать с максимально развернутого действия с одновременным громким проговариванием решения и с опорой на внешние средства — схемы, записи. Позже, после закрепления этой формы действия, можно переходить к постепенному сокращению действия за счет изъятия из записи первой операции и перевода ее на уровень громкой речи, т.е. эта операция не пишется, а только проговаривается. Позже на уровень громкой речи переводится вторая, а затем и третья операции, и все операции проговариваются больным, но не записываются. Таким же образом, постепенно и последовательно, арифметическое действие переводится на уровень шепотной речи, а затем и на уровень выполнения его «про себя».

В случаях затруднений все операции (или некоторые из них) снова следует выносить на уровень громкой речи, а иногда и на материализованный уровень выполнения решений (запись операций).

Описанная методика позволяет создать у больного способ решения арифметических примеров (или счета), который благодаря постепенному сокращению внутреннего состава действия и перевода его с одного уровня на другой становится собственным достоянием больного. Процесс восстановления счетных операций, как мы писали выше, лучше всего начинать с выяснения индивидуальных способов выполнения арифметических действий, характерных для каждого больного. Установление способов выполнения арифметических операций, которыми больные пользовались до болезни и которые должны представлять упроченные в прошлом опыте стереотипы, является необходимым моментом в обучении, поскольку использование старого упроченного способа всегда эффективнее, чем создание нового навыка.

К обучению новому способу решения арифметических примеров следует прибегать лишь в случаях, когда не удалось выявить прежние стереотипы. В практике обучения нередко приходится сталкиваться с фактом, когда у больного старый, его собственный способ решения вспоминается в процессе и в результате его обучения новому способу выполнения вычислительных операций. Актуализация прежнего навыка не только не мешает обучению, но, наоборот, создает более благоприятные условия для создания не конкретного, а обобщенного способа выполнения счислительных операций.

Параллельно с восстановлением общей схемы решения арифметических примеров на сложение и вычитание с переходом через десяток должна идти работа по восстановлению осознания направления счета, умения анализировать пространственные схемы счета. Утеря больными направления в счете приводит нередко к тому, что отняв от уменьшаемого одну часть округленного вычитаемого, они теряются и часто не знают, что им делать с оставшейся частью вычитаемого — отнимать ее или прибавлять. Наши исследования показывают, что некоторыми больными операция сложения осознается как операция, направленная вперед (т.е. направо —>). Возможно, что это понимание связано с осознанием построения и чтения натурального ряда чисел, постепенно увеличивающегося слева направо, и запись которого также ведется слева направо. Операция вычитания связывается у них с представлением о движении в обратном направлении (налево), в сторону уменьшения чисел натурального ряда.

Для восстановления осознания направления в счетных операциях (в вычислениях) не бесполезным оказывается учет или специальная выработка этих пространственных представлений операций сложения и вычитания. С этой целью больные сначала упражняются в схематическом изображении направления операций вычитания и сложения. Эти записи выглядят следующим образом. Натуральный ряд чисел — процесс и направление получения последующего числа в натуральном ряду.

Кроме того, в процессе восстановления арифметических действий полезно, с точки зрения учета описываемого дефекта, пользоваться округлением единиц вычитаемого (или второго слагаемого) до единиц уменьшаемого; тогда больным легче усвоить, что и в первой, и во второй операции нужно вычитать. Для облегчения усвоения принципа решения арифметических примеров следует написать общую схему — таблицу на карточке и сверху обозначить нужные операции.

Действия умножения и деления также нуждаются в восстановлении. И здесь общим методическим принципом является разложение целостного, свернутого акта умножения на составляющие его операции с последующим сокращением и интериоризацией действия и автоматизацией его выполнения. Для этого больных обучают осознанию внутреннего содержания действия умножения через решение примеров развернутым способом сложения: 1) 15 = 5 + 5 + 5 = пятерка повторяется 3 раза = 5*3 = 15; 2) 15 = 3 + 3 + 3 + 3 + 3 = пять раз по 3 = 5x3=15.

Делению такие больные обучаются на простейших числах и тоже с помощью развертывания содержания действия деления. Больным дается конкретная схема деления: 15:5= 15-5(1) = 10- 5(2) = 5-5 = 0, следовательно, 15:5 = 3.

Позже это действие постепенно сокращается, запись промежуточных операций снимается, и каждая операция замещается проговариванием. Именно такой развернутый способ умножения помогает больному снова осознать содержание таблицы умножения и усвоить ее. Переход к умножению (и делению) больших чисел возможен лишь после прочного усвоения этих счетных процессов и таблицы умножения, но не ее заучивания, после осознания взаимозависимости этих двух арифметических действий, после восстановления умения проверять результаты умножения делением и наоборот.

В этом разделе описаны нарушения структуры счета и счетных операций, возникающие при поражении теменных и теменно-затылочных отделов коры как левого, так и правого полушарий мозга. Отличия заключаются лишь в отсутствии нарушения называния чисел у больных с поражением коры правого полушария. Намечены основные пути и описаны лишь некоторые конкретные методы восстановительного обучения при этом виде акалькулии. Ниже обратимся к анализу конкретных наблюдений.

Анализ динамики и методов восстановления счета при первичной акалькулии

Больной Б. (и.б. № 34365, 40 лет, с высшим образованием, профессия — педагог) перенес нарушение кровообращения в системе средней мозговой артерии слева. К моменту начала восстановительного обучения у больного имел место синдром семантической афазии, остаточные элементы афферентной моторной и сенсорной афазии, расстройства пространственного праксиса и гнозиса, акалькулия, преимущественно теменная.

У этого больного в первую очередь обращало на себя внимание грубое нарушение понятия числа. Больной воспринимал каждое число как единое и неразложимое целое, у него полностью отсутствовало понимание внутреннего состава числа, он не мог ответить на вопрос, из каких чисел состоит то или иное данное ему число даже в пределах первого десятка. Ему было полностью недоступно понимание, а следовательно, и создание разных вариантов совокупностей разных чисел (или одних и тех же), но неизменно приводящих к одному и тому же конечному числу (например, 5 = 1 и 4, 4 и 1, 2 и 3, Зи2и т.д.).

До восстановительного обучения больному был абсолютно недоступен и счет десятками (10, 20, 30, 40 и т.д.), у него полностью отсутствовала способность разложить круглые числа на десятки. Больной не понимал, например, что число 20 — это два десятка, а число 30 означает три десятка и т.д. У этого больного было полностью нарушено понимание системного строения чисел, их внутренней связи и взаимозависимости, распалось и умение оперировать с абстрактным числом. Он мог еще выполнять некоторые простейшие операции с предметными числами и понять, например, что 5 яблок — это 3 яблока и еще 2 яблока, или 4 яблока и еще одно яблоко, но осознание того, что число 5 — это 4+1 или 3 + 2, т.е. что его можно представить как совокупность двух или трех других абстрактных чисел, было недоступно больному, что говорит о нарушении действия с числом как знаком. У него остались лишь отрывочные несистемные знания о числе и некоторые автоматизированные навыки — умение оперировать с числами в пределах первого, а иногда и второго десятка, преимущественно с предметными числами. Нарушение понятия числа у этого больного усугублялось еще и речевыми трудностями, проявлявшимися как в дефектах акустического восприятия числа, так и в моторных кинестетических трудностях его называния.

Узнавание и называние числа, несмотря на отсутствие мнестических и оптических дефектов восприятия числа, имевших место у больной с затылочной акалькулией (см. выше), у этого больного тоже было дефектным, но из-за нарушений речи. Больной постоянно путал и в узнавании, и в назывании такие числа как шесть и семь, двенадцать и двадцать, девять и десять, шесть и четыре, семь и четыре, сорок и семьдесят и т.д. У него возникали практически непреодолимые трудности дифференцировки при речевосприятии и речепроизводстве таких пар чисел, как 2-20, 2-12, 2-200,8-18,8-80,8-800, 20-18,20-80, 12—18 и др. Дифференцированное восприятие таких сочетаний звуков, как два (двадцать), две (двенадцать, двести), во (восемнадцать, восемьдесят и т.д.), а также дцатъ (двадцать, тридцать и т.п.) и надцатъ (пятнадцать, девятнадцать и т.п.), было недоступно больному. Следовательно, и оценка чисел не могла не пострадать.

Этот дефект распознавания, называния и оценки чисел имел в своей основе не только речевой фактор, но и расстройство понимания разрядного строения числа. Больной постоянно путал числа второго десятка с другими числами. Например, он мог спутать число 15 с 50 и наоборот, вместо 19 больной мог назвать и написать 900 или 90, вместо 13 — 30, вместо 16 — 60 и т.д. Однако он делал было много ошибок, обусловленных только дефектами разрядности числа. Так, например, число 110 больной записывал как 10010, а число 156 как 10056, и часто совсем отказывался от написания заданных чисел. Для него представляло непреодолимую трудность осознание значения и чтение таких пар чисел, как 71 и 17, 42 и 24 и т.д. Число 140 больной читал, как 104. Больной: «Сто четыре, а этот нуль не знаю». 108 — «сто... сто... а как этот нуль опять не знаю» (рис. 1).

Естественно, что при таком нарушении понятия числа, т.е. при нарушении понимания состава и разрядного строения числа, при полном отсутствии понимания и значения нуля не могут остаться сохранными и счислительные операции. У нашего больного оказалась полностью нарушенной таблица умножения. Автоматизированный и сокращенный способ умножения однозначных чисел, упроченный в прошлом опыте, распался. Распалась и нарушилась осознанная операция, и понимание ее внутреннего содержания. Больной не мог заменить сокращенную форму умножения, например 15 = 3 х 5 развернутой формой 15 = 3 + 3 + 3 + 3 + 3, которая и является внутренним составом операции умножения. Этот дефект привел в свою очередь к полному непониманию операции деления, ее связи с умножением. Так, больной уже в процессе обучения мог совершать ошибки, говорящие о полном нарушении операций деления и умножения. Задание умножить 3 на 6 (3 * 6 =) с последующей проверкой полученного результата делением больной выполнял следующим образом: 3x6= 18, проверка 3:6= 19, или 4 х 9=36, проверка 4 :36 = 9. Это свидетельствует о полном распаде операций с отвлеченным числом, о нарушении структуры счета, его системности, взаимосвязанности и взаимообусловленности счетных операций. Не лучше обстояло дело у больного и с операцией вычитания. Вычитание без перехода через десяток принципиально было доступно больному (10 - 5, 15 - 5, 28 - 8 и т.д.), но вычисления с переходом через десяток представляли для него огромную трудность, которая была связана прежде всего с дефектами пространственного восприятия. Так, решая пример 27 - 9, больной после округления числа 9 до Ю долго раздумывал над тем, куда деть единицу — прибавить ее или отнять (27 - 10 = 17; 17 + 1 или 17 - 1) и неуверенно написал: 27 - 9 = = 16, Так же решались и многие другие арифметические примеры (53 --28 = 23,34- 17 = 12 и т.п.).

Иногда больной случайно правильно выполнял счислительные операции, но он не мог самостоятельно оценить результат своих действий, поскольку контроль также требовал выполнения тех операций, которые были ему не под силу (например, 34 - 15 = 19, проверка 19+15 или 34 - 19 и т.д.). Время выполнения всех подобных операций было очень большим. Так, на выполнение трех простых табличных операций деления (типа 72 : 8, 63 : 7, 56 : 8 и т.п.) в среднем уходило до обучения 7 мин. 45 сек. На решение одного примера типа 68-17 уходило в среднем 2,5 мин.

Более глубокое и детальное исследование нарушения счетных операций уже в процессе обучения показало, что у этого больного и у других больных, страдающих этой формой акалькулии, распадается понимание внутреннего содержания и структуры действия вычитания или сложения (с переходом через десяток), состоящего из серии взаимосвязанных последовательных операций, на чем более подробно мы остановимся ниже.

Основной задачей восстановительного обучения в данном случае стали восстановление понятия о числе (т.е. осознание разрядного строения числа, его внутреннего состава, взаимодействия чисел, целостности числа), а также и восстановление счислительных операций. Обучение включало три стадии. На первой из них обучение было направлено на восстановление наименования чисел и их узнавание с одновременным восстановлением понимания взаимоотношений разных чисел, составляющих в совокупности одно целое число.

После относительного восстановления указанных действий можно было переходить к восстановлению осознания разрядного строения числа, что и было задачей второй стадии обучения. Только после этого на третьей стадии обучения можно было работать над восстановлением структуры счетных операций. Естественно, что на каждой стадии применялись разные методы восстановления соответственно поставленным задачам.

Обучение больного проводилось в среднем в течение 10 недель в год. Первые 1,5 месяца обучения были направлены в основном на восстановление речевых функций: у больного имели место с начала заболевания грубая афферентная моторная и сенсорная афазии и элементы акустико-мнестической афазии, и работа шла над преодолением дефектов речи и дефектов понимания и произнесения натурального ряда чисел в пределах первого десятка. В результате занятий у больного появилось умение раскладывать правильно натуральный ряд чисел от 1 до 10, некоторые числа этого десятка он уже узнавал на слух и называл, но называние шло, лишь от ряда и было нестойким.

Выписка из протокола

Больному даются карточки с написанными на них цифрами, и предлагается разложить их по порядку. Больной работал медленно, шевелил губами, но задание выполнил правильно. Затем ему дается число 8 и предлагается назвать его.

Больной, (Смотрит на весь ряд чисел, пытается называть их подряд). Один... это... как... д...д..ы...а...два...(пауза) нет, не могу.

Педагог. А эта цифра как называется? (Дается 6).

Больной. Это... это... с... с... ш... нет... семь, по-моему, не знаю.

Педагог. Назовите это число (Дается 9).

Больной. (Шевелит губами, пытается что-то сказать и не может.) Нет, не могу.

Педагог. (Перед больным выкладывается ряд чисел и ему предлагается найти продиктованное число.) Покажите, где число один.

Больной. (Показывает правильно).

Педагог. Где пять?

Больной. П... п...(Показывает правильно).

Педагог. Восемь?

Больной. В... во... (Показывает 2).

Педагог. Девять? (Показывает 10.) Восемнадцать? (Показывает 12.) Шесть? (Показывает?.) Четыре? (Показывает6.)Три? (Показывает правильно.)

Затем больному даются числа второго десятка и предлагается назвать их. Все попытки больного не увенчались успехом — он не смог назвать ни одного числа.

Из протокола видно, какие трудности возникали у больного как в назывании чисел, так и в узнавании их на слух. Как показали последующие занятия, эти дефекты были не только следствием речевых нарушений, но и первичных нарушений, связанных с дефектами понятия числа и его связи с количеством. Это было обнаружено в специальных опытах, которые исключали речь: больному давалось написанное число и предлагалось подложить к нему соответствующее количество палочек, и наоборот, если ему давалось определенное количество палочек, то больной должен был найти соответствующее этому количеству число. Действие соотнесения количества с его наименованием было сохранено у больного лишь в пределах первого десятка. Нахождение числа, соответствующего заданному количеству (или наоборот) в пределах последующих десятков, было практически недоступно.

Приведем пример. Больному даются числа 2, 5, 8, 9, 10 и предлагается подложить под эти числа соответствующее количество палочек. Задание выполняется правильно, хотя время выполнения значительно превышало нормальное. К данному количеству палочек (3, 4, 6, 9) больной также нашел соответствующие числа. Затем больному были даны числа 12, 21, 34. Больной к числу 12 подложил 8 палочек, к числу 21 после длительного раздумья подложил 13 палочек, был недоволен своим результатом. На вопрос, правильно ли он выполнил задание, ответил, что не знает, но скорее всего — неправильно. В дальнейшем от подобных заданий отказывался.

Таково было состояние функции счета у больного к началу обучения. Обучение началось со специальной работы над восстановлением наименования числа. Называние чисел восстанавливалось с помощью энграмм, которые подбирались нами соответственно прошлому опыту больного. Так, название числа 8 было восстановлено из слова «Вова» (Володя — имя сына больного, а буква В похожа на начертание цифры 8 и с нее начинается слово «восемь»). Те же опоры были использованы при отработке названия цифры 7, которое похоже на букву С (Сима — имя жены больного), и название цифры 4, которое связано с буквой Ч, похожей на нее. Больной запомнил эту цифру через слово «чех» («Это мой друг чех»). Цифра 9 была связана в обучении с рукописной буквой Д, на которую она похожа и с которой также начинается ее наименование, и т.д. Узнавание и называние чисел, для которых имелись способы опосредованного их называния, восстанавливалось значительно быстрее, чем называние чисел, к которым не удалось найти внешних средств, эмоционально близких больному и опосредующих процесс называния. Такими «трудными» числами оказались 5,10 и 3. Однако и их называние восстановилось у больного по мере восстановления называния других чисел натурального ряда в пределах первого десятка. Сначала они назывались больным лишь «от ряда», а затем и вне его, т.е. изолированно.

Пример. Больному даются отдельно (вне последовательного числового ряда) числа сначала для опознания их на слух, а затем для называния.

Педагог. Найдите число 7.

Больной. Ага... с... с... Сима...с... можно, я так (рисует С)..семь..вот (правильно находит число 7).

Педагог. Где число 8?

Больной. Во... во... Вова... это, да?

Педагог. Да. Больной. Вова... это В (рисует В - 8)... ну, конечно, вот (правильно находит заданное число).

Педагог. А где число 5?

Больной. Как?

Педагог. Пять.

Больной. Пать... пьять... ничего нет (показывает на голову, пожимает плечами, не понимаю).

Педагог. Школа. Отличники. Получают какую отметку? (больной — учитель).

Больной. Ага... вот (пишет 5 и находит заданное число).

В протоколе виден развернутый, опосредствованный внешними средствами процесс узнавания заданного числа. Ту же серию последовательных операций больной проделывает и при назывании чисел: сначала больной пытается находить имя, из которого он выделяет первую букву, затем он соотносит написанную им букву с заданным числом (его графическим образом) и только затем называет число. Приведем пример.

Выписка из протокола

Больному предлагают назвать числа 8, 7, 4, 1, 5, 6, 9.

Больной. Это Вова, да?

Педагог. Да.

Больной. Вова... Во... Во... это вот (пишет букву В)... ага, восемь... восемь... А это я знаю, это Сима, это симь, да?

Педагог. Нет, немножко не так. (Больной удивлен).

Больной. Как? Симь... Сима... ссемь. А это... да... выхожу... один я на дорогу... один... один. А это трудно... т... т... нет... п, п. Школа... это пать... пять. Дальше ш... ш... ага, буква ш...шесть. А это трудно (9) дед... дес... нет, не могу, де... де...десять, да?

Педагог. Нет.

Больной. Дес... нет, не могу.

После 5—7 занятий по этому методу больной уже значительно быстрее и менее развернутым способом называл эти же числа.

Закрепление отрабатываемых таким образом наименований чисел проводилось с помощью специальных упражнений: чтения стихотворений, посвященных счету, рисованию фигур и предметов, похожих на цифры. Больной довольно быстро научился называть и узнавать числа из первого десятка. Процесс опознания и называния стал более сокращенным, однако еще долгое время он оставался опосредствованным, произвольным и замедленным. После относительного восстановления умения называть первые 10 чисел перешли к восстановлению называния чисел второго десятка. В этот период обучения оказался весьма эффективным метод, описанный нами выше. С помощью таблицы (см. табл. 1) больной подводился к пониманию правила словообразования — называния чисел второго десятка. Больному объясняется, что в основе наименования этих чисел лежат наименования чисел первого десятка, но к ним добавляется общее слово «дцать», которое представляет собой старое русское слово «десять». Каждое такое название прямо указывает, на сколько единиц это число больше десяти: один-на-десять, два-на-десять, где «на» обозначает «больше» или «прибавить» — один прибавить десять и т.д. Затем больному дается схема чтения (произнесения, наименования) числа. Все числа второго десятка читаются в обратном порядке, начиная с называния второй их  части — от меньшего числа к большему, т.е. от единиц к десятку (<-  19, 18, 15 и т.д. Называть числа второго десятка больной научился очень быстро. Уже на пятом занятии он самостоятельно назвал все числа этого десятка, пользуясь схемой чтения, т.е. с опорой на стрелку, указывающую направление называния.

Выписка из протокола

В начале обучения. Больному предлагается последовательно назвать числа без опоры на таблицу и стрелку, указывающую направление чтения числа. 11 « Это... один...нет». 17« Это я знаю... С...Сима... семь... а дальше... нет, не могу».

Через 2 недели. Больному даются числа, под которыми нарисована стрелка:

Больной назвал правильно все числа второго десятка, сопровождая словообразование одновременным движением указательного пальца в направлении стрелки.

Позже больного обучали называнию десятков с использованием табл. 3.

Выписка из протокола

Отрабатывается называние чисел 20, 30.

Педагог. Скажите, сколько десятков в этом числе (20)?

Больной. Два.

Педагог. Скажите полностью.

Больной. Два десятка.

Педагог. Каким словом надо заменить слово «десяток»? Посмотрите в таблицу.

Больной. ...Пать... двадцать.

Педагог. Еще раз — как называется это число?    

Больной. Двадцать.

Педагог. А это (30)?

Больной. Это... (смотрит в таблицу на ее первую часть — вторая закрыта) значит, три де... тридцать.

Таким же образом шла отработка наименований других круглых чисел.

Только после отработки называния круглых чисел можно было обучать больного способу называния чисел последующих десятков — третьего, четвертого и т.д. Обучение велось с помощью таблицы 1 (см. выше).

Называние чисел восстанавливалось быстро, однако этот процесс долгое время носил развернутый, произвольный и осознанный характер. Больной нередко прибегал к усвоенным им опорам в назывании чисел спустя несколько лет.

Пример (через 2 года). Все числа больной называл быстро и правильно. Однако при назывании чисел 8 и 2, а также чисел 4 и 7, прибегал к «старому» способу называния.

12 150 30 1105 __________8____________________987

+     +     +      +    Вова (смеется) В... восемь    227, но я не уверен,

не чувствую на языке

Педагог. Еще раз попытайтесь прочитать это число. Больной. 287. . нет, как будто опять не то. Педагог. Называйте отдельные цифры: 9, 8.

Больной.__________9____________   ______8________

д... два...нет...девять...сот»    «Вова... ага...987»

104025948

+      +    +

Те же трудности, но уже в меньшей степени (значительное уменьшение ошибочных ответов, увеличение скорости ответа до близкой к норме), все еще имели место и в последующие годы. И только через 3 года восстановительного обучения эти ошибки практически у больного исчезли: больной правильно называл все цифры и числа, но процесс называния остался на произвольном уровне.

Из протоколов отчетливо видны результаты восстановления процесса называния чисел. Больной довольно быстро усвоил заданный ему извне способ словообразования и пользовался им до конца обучения. Называние чисел стало значительно более сокращенным и автоматизированным процессом, однако полной интериоризации и автоматизации этого процесса не произошло: больной часто прибегал к тем или другим опорным средствам при назывании; нередко прежде, чем назвать число вслух, больной как бы «ощупывал» артикуляторным аппаратом нужное слово-название, проговаривая это слово шепотом, подыскивая нужные звуки.

Параллельно с восстановлением называния чисел проводилось обучение больного узнаванию чисел на слух. С этой целью использовались все средства, применяемые при восстановлении процесса звукоразличения. (СНОСКА: Цветкова Л С Афазия и восстановительное обучение   М. Просвещение, 1988, Цветкова Л.С. Нейропсихологическая реабилитация больных. М.: Изд-во МГУ, 1985.) Обучение называнию чисел не должно идти в отрыве от их узнавания на слух. Наиболее эффективным средством восстановления восприятия числа на слух, начиная с первых его стадий, была работа с магнитофоном («магнитофонный метод»). В этой работе больной последовательно выполнял целую серию упражнений: а) чтение наименований чисел с одновременным прослушиванием звучания этих слов, б) нахождение заданных устно чисел, в) диктанты чисел (с магнитофона), г) анализ ошибок в назывании чисел методом сравнения двух записей на магнитной ленте — записи наименования чисел, сделанной педагогом, и записи называния больным тех же чисел и в том же порядке.

Восстановление узнавания чисел на слух так же, как и процесса называния, шло с опорой на развернутую систему внешних средств и с помощью последовательного выполнения операций программы:

1. Прослушайте наименование числа.

2. Повторите.

3. Выделите из него первый звук и назовите его.

4. Назовите услышанное число.

5. Запишите это число.

6. Найдите его среди карточек с обозначенными на них числами.

Проговаривание как основной компонент процесса опознания осталось необходимым средством узнавания числа на слух до конца обучения. Правда, процесс узнавания сократился, несколько автоматизировался, артикуляторный акт стал менее выразительным и протекал во времени значительно быстрее, повторение всего услышанного слова редуцировалось до «нащупывания» первого звука, по которому происходило опознание всего слова и его значения. В конце обучения больной говорил по поводу своего способа узнавания чисел на слух следующее: «Я узнаю числа только если чувствую буквы. Сейчас уже схватываю со слуха число целиком, даже четырех-, пятизначное, но чтобы написать, надо на язык переложить».

Анализ материала показал, что ошибки узнавания были те же, что и в назывании. Они касались главным образом тех звуков или их сочетаний, которые были трудны для их кинестетического распознавания. С трудом опознавались и назывались такие числа, наименования которых начинались со звуков (или стечений звуков): два...(двадцать), две...(двенадцать, двести), во...(восемь, восемнадцать и т.д.), со...(сорок), се...(семнадцать, семьдесят и т.д.), или если в середине слова были сочетания звуков: ян (девяносто), ят (девятьсот), мъд (семьдесят), мн (семнадцать, восемнадцать) и др. Поэтому даже в конце обучения в диктантах чисел у больного встречались ошибки, связанные с трудностью дифференцировки кинестетически близких звуков и особенно стечения согласных.

В выписке из протокола мы постарались воспроизвести больше тех записей, в которых больной сделал ошибки. Среднее же количество ошибок к концу обучения снизилось до 9% из 500 представленных чисел (рис. 2). В опытах, в которых больному предлагалось писать диктант с зажатым языком, т.е. при исключении внутренней речи, количество ошибок увеличивалось вдвое, а время написания диктанта чисел — втрое.

Восстановление процесса называния чисел продолжалось, как видно из протоколов, в течение всего восстановительного обучения, но центральной задачей оно было лишь на первой стадии, на последующих — второй и третьей стадиях — оно играло в обучении второстепенную роль. После относительного восстановления процесса называния чисел с помощью усвоенного способа опосредованного называния больного необходимо было обучить осознанию разрядного строения числа. Уже приведенные выписки из протоколов, взятых из разных периодов обучения, показывают, что у больного восстановилось понимание разрядной структуры числа, хотя до обучения оно было грубо дефектным. До обучения узнаванию и называнию чисел понимание разрядности числа было затруднено. Приведем соответствующий пример.

Выписка из протокола

Больному дается число 18 и предлагается показать, где находятся десятки, а где единицы.

Больной. Вот: это...как вы сказали... един... един... наверное, вот (показывает на десяток), а вот это...

Педагог. Сотни?

Больной. Да, наверное...

Дается число 104 и то же задание.

Больной. Это трудно...вот тут... не могу.

Педагог. Где единицы? (больной после продолжительного раздумья указывает на 4). Где сотни?

Больной. Вот (указывает на 0).

Педагог. А где десятки?

Больной. Вы знаете, я не понимаю.

После трех недель обучения называнию чисел ему снова были предложены эти задания.

Выписка из протокола

Больному дается число 108.

Педагог. Где единицы?

Больной. Вот (указывает на сотню).

Педагог. А где сотни?

Больной. А-а, вот сто, а вот — восемь единиц... а нуль не знаю, как это...

Больному дается число 104.

Педагог. Где единицы? (Больной показывает правильно.) А где сотни? (Неуверенно, но правильно выполняет задание.)

Больной. Я знаю сто... сто... а нуль... как быть?

Педагог. Проанализируйте состав этого числа. Скажите, где здесь единицы?

Больной. (Колеблясь, показывает на цифру 4.) А это сто... сотни (правильно указывает на 1)... знаю, что четыре, а нуль не знаю.

Больной затруднялся в оценке значения нуля в составе числа. Разрядное строение двузначного и трехзначного чисел больным было усвоено уже на основе предыдущей работы с числом. Выписка из протокола

Больному даются двузначные числа 19, 25, 98, 15, 44, 33.

Педагог. Покажите, где десятки, а где единицы в этих числах.

Больной правильно выполнил задание.

Педагог. Сколько знаков в числе, которое начинается с сотен?

Больной. Три.

Педагог. Составьте число, где были бы сотни, десятки и единицы.

Больной правильно выполняет задание: 105, 240, 333 и др.

Восстановление осознания разрядного строения числа у нашего больного шло в соответствии с восстановлением процесса называния чисел. Использование таблиц 1 и 2, указывающих на способ образования слов-наименований чисел, очень помогала восстановлению понимания разрядности числа. Способствовали закреплению знаний о разрядном строении числа упражнения, в которых от больного требовалось находить нужные разряды в заданном числе, называть эти разряды, строить (из карточек) число по задаваемой устной схеме (поставить карточку на место единиц, найти место сотням, сказать, какой разряд находится в пустующем месте, и т.д.), упражнения с разрядной сеткой, чтение чисел, написанных не только горизонтально, но и вертикально и т.д.

Пример.

Педагог. Назовите недостающие разряды в числах 5-24, -25, -О, 4-57 и т.д.

Больной правильно выполняет задание.

Педагог. Составьте число 1025.

Больной быстро и правильно выполняет задание.

Педагог. Разряд сотен замените цифрой 5.

Больной так же быстро выполняет задание.

Педагог. Прочитайте новое число.

Больной правильно читает число 1525.

Педагог. Назовите недостающие разряды в следующих числах:

-025, 1-5, 10-56-.

Больной. Здесь нет тысячи, а здесь... это сотни и десятки, а так, значит... единицы, десятки... единички тысячи нет, а здесь просто единицы отсутствуют...

Очень полезным для этого больного оказался способ анализа числа, при котором он начинал с конца делить большое число на части, последовательно отделяя по три цифры (деление на классы), а затем снова с конца называл разряды, запомнив последовательность единицы — десятки — сотни — единицы тысяч — десятки тысяч. К концу обучения этот развернутый способ анализа разрядного строения числа стал сокращенным, больной хорошо усвоил название и место каждого разряда. Восстановление знаний о числе — его наименовании, соотнесение с количеством, обозначенным определенным числом, разрядном строении числа — позволило перейти к восстановлению счетных операций у описываемого больного.

Восстановление счетных операций шло совместно и только на фоне восстановления понятия о внутреннем составе числа, о подвижности чисел, составляющих в совокупности исходное, заданное число. С целью восстановления осознания сложных взаимодействий между числами применялась описанная выше методика, включавшая метод предметных чисел, представляющий собой серию операций, которые больной должен был усвоить и самостоятельно выполнять. Ему давалось определенное количество предметов (в пределах первого десятка), которое он должен был разделить на равные или неравные части во всевозможных комбинациях. К общему количеству предметов подкладывалась карточка с соответствующим числом. К каждой выделенной части также подкладывалось соответствующее число. Затем производилась запись, в которой отражалось взаимодействие между количествами, выраженными числами. Например, 8 палочек больной разделил на 2 равные части — по 4 и записал 8 = 4 и 4 или 8 = 4 + 4. С каждым количеством (и соответственно числом) больной работал до тех пор, пока не устанавливал всевозможные комбинации чисел. После этапа материального действия (с опорой на реальные предметы) больной переводился на обучение с опорой на написание числа (материализованное действие), т.е. с отвлеченным числом, и снова искал самые различные совокупности разных чисел в пределах одного данного. Эта методика имела широкий эффект, ее результатом явилось восстановление понимания больным внутреннего содержания действия умножения, а также восстановление действия сложения.

Приведем примеры, иллюстрирующие результаты восстановления понимания состава числа и действия умножения.

Выписка из протокола

Больному дается число 10 и предлагается найти среди других чисел, лежащих перед ним, те, из которых можно составить число 10.

Больной. Повторите, я не понял, что мне делать.

Педагог. Вот число 10. Из каких чисел оно состоит?

Больной. Из каких, я все-таки не понимаю, 10 и 10.

Больному даются для решения примеры: 5 + 5 = ;2 + 8=;12-2 = . Больной правильно решил примеры.

Педагог. Из каких же чисел получается число 10?

Больной. Ага, наверное вот это и есть 5 и 5, 2 и 8, да? Но я все-таки хорошо не понимаю.

Педагог. Решите пример: от 11 отнять 4. (Больной медленно решает пример, неуверенно пишет 7.) Как вы решили пример?

Больной. Не знаю, интуитивно. Педагог. Что вы сделали с числом 4?                                                 

Больной. Ничего.

Педагог. Скажите, эта запись примера 11-4 = равноценна этой (11 - 1)-3 = ?

Больной. Нет... а в общем я ничего не понимаю, что вы делаете.

Педагог. Решите пример 7><4 = (Больной долго думает).

Больной. Кажется... 21... нет, 28, да? Я все забыл.

Педагог. А вы не вспоминайте, а решайте. Как можно иначе записать этот пример?

Больной. Не знаю.

Педагог. Так можно: 7 + 7 + 7 + 7 = ?

Больной. Нет, это же сложение, там нужно умножение.

Выписка из протокола

Педагог. Напишите, из каких чисел состоят следующие числа: 5, 2, 3, 6, 8, 9,10. (Больной правильно выполняет все задания). А как можно другим способом получить число 10?

Больной. 20 - 10 = 10, 15 - 5 = 10, 2 х 5 = 10, 30 : 3 = 10 и др.

Больному предлагается решить пример на умножение 15x5 развернутым способом. Больной пишет: (15+15) + (15+15) + 15 = 75

                                          30_____30

Педагог. А как проверить правильность решения?

Больной. Это нужно 75 : 5 = 15.

Восстановлению умножения и деления было уделено особое внимание. Дело в том, что у больного в связи с распадом структуры числа было затруднено понимание взаимоотношений между числами в делении и умножении. Он утратил понимание обратной связи деления с умножением. Именно поэтому больной нередко умножение проверял делением, употребляя делитель в значении делимого (5 х 6 = 30, проверку 30 : 6 = 5 больной выполнял как 6: 30 = 5). Обучение этим видам арифметических действий велось начиная с максимально развернутой формы действия. Больной быстро понял и усвоил внутреннее содержание действий умножения и деления; к концу обучения они выполнялись на уровне шепотной речи сокращенным способом.

Те же дефекты осознания внутреннего строения арифметического действия обнаруживались у больного при вычитании с переходом через десяток. В начале обучения больной не мог расчленить действие вычитания на последовательные составные операции. Этот дефект наряду с другими — нарушением осознания направления отсчета, речевыми дефектами и др. — и составляли трудности в выполнении вычитания.

Устный счет был практически недоступен больному. Он с трудом повторял задаваемый пример, решая его, он все время пытался проговаривать пример вслух, сделав вычисления, он снова и снова возвращался к началу решения, полученные данные пытался фиксировать с помощью пальцев и после нескольких таких попыток отказывался от выполнения задания. Если пример давался в письменном виде, то трудности счетной операции уменьшались, но лишь в том, что касалось удержания исходных и промежуточных данных, а трудности процесса решения оставались прежними. Если больному и удавалось правильно произвести некоторые вычислительные операции, то время решения было неизмеримо больше нормального. Приведем некоторые выписки из протоколов, иллюстрирующие описанные дефекты в счетных операциях больного.

Выписка из протокола

Больному после отказа от устного счета было предложено решать данные примеры письменно, но при этом разбить весь процесс решения на последовательные звенья.

Педагог. Решайте так, как вы привыкли делать все вычисления. Вспомните, что вы делаете сначала, что потом и все запишите... (Дается пример 45 - 18.) Оказалось, что больной не может расчленить вычитание на последовательные операции.

Больной. ...Я не знаю никаких действий, я их не улавливаю, я что-то делаю, это несомненно, но что и как — я не могу это написать. Я так... интуитивно.

Педагог. Вы ведь знаете, как обычно в школе учат решать такие примеры.

Больной. Пишет: 45 - 18 = 25 - 3... нет, не так, 25 + 3 = 25... нет, 22 (пауза).

Педагог. Ну, а дальше.

Больной. Я не знаю, что делать дальше.

На решение примеров 72 : 8 = , 63 : 7= , 56 : 8 = у больного ушло 5 мин 45 сек, а пример 66 - 17 = больной решал 2 мин 40 сек. Свои трудности он объяснял следующим образом: «Я не знал, куда деть единичку, меня все время тянет прибавить, прямо не знаю, что делать в таких случаях».

Нами было проведено специальное и длительное обучение больного вычитанию и сложению с переходом через десяток. Задачей обучения было восстановление устного счета. С этой целью мы и в этом случае, как и прежде, применили методику программированного обучения. Больному была дана карточка, на которой были записаны все последовательные операции вычитания с переходом через десяток. Сначала на карточке было обозначено решение конкретного примера, а позже эта карточка была заменена другой, на которой было обозначено решение примеров на вычитание в обобщенном виде (то же самое было выполнено и со сложением). 2) - 3) -                                            2) - 3) -

45-18 = 27                            А-Б=Х

(D(2)                                      (1)(2)

1)15-г 3=18                              1)B=D + C

(1)                                                (1) 2)45-15 = 30                         2)А-П-У

(2)                                                     (2)

3) 30 - 3 = 27                                    3) У - С = X

Сбоку вверху на карточке было обозначение, фиксирующее внимание больного на том, что во втором и третьем звене производится только последовательное вычитание. Эта карточка и представляла собой программу действия.

Необходимо было создать условия для усвоения и интериоризации этого способа решения примеров. Для этого обучение велось сначала на уровне материализованного действия (т.е. все операции записывались), затем на уровне громкой речи, а позже действие счета переводилось на шепотную речь и на уровень выполнения действия «в уме».

В начале усвоения способа больной решал четыре примера в среднем за 10 мин. Однако ошибки исчезли сразу же, с первого занятия. К концу первого этапа обучения время решения четырех примеров снизилось до 2,5 мин. После того как больной научился быстро и безошибочно решать арифметические примеры с опорой на материализованную схему, постепенно стали переводить отдельные операции на уровень громкой речи. Сначала из карточки была исключена первая операция, и больной должен был лишь громко проговаривать ее, а остальные две операции выполнял письменно, с опорой на карточку. Позже таким же образом исключалась вторая, а затем и третья операции. И тогда больной решал пример уже на уровне громкой речи без опоры на материализованные средства, написанным оставался лишь заданный пример. Так же постепенно и в той же последовательности проводился и перевод процесса с уровня громкой речи на уровень решения шепотом.

Результат обучения по этой методике оказался чрезвычайно эффективным. Этот больной (как и все другие больные, страдавшие этой формой акалькулии и прошедшие у нас обучение) заново научился устному счету благодаря заданному извне и усвоенному им способу счета. Время счетной операции сократилось в несколько раз и приблизилось к нормальному, количество ошибок также значительно сократилось. Следует лишь отметить, что полной автоматизации и интериоризации способа действия мы не получили: устный счет у больного протекал с обязательным проговариванием (шепотом) заданной системы операций, хотя и в сокращенном ее виде. Проверка прочности усвоенного способа устного счета, проведенная спустя 13 месяцев после обучения, показала не только устойчивость способа, но и его обобщение: больной одинаково успешно пользовался усвоенной им системой счета и способом, который был в прошлом опыте больного и который всплыл у него после обучения и лишь благодаря ему.

Примеры. Больному даны арифметические примеры: 35 - 16, 96 - 49, 64 - 26, 46 - 23. Он должен решать их, последовательно записывая все операции, громко проговаривая их и используя схему-карточку.

Больной. Тридцать пять минус... шестнадцать. Так. Первое — это что такое шестнадцать. 16 — это равняется пятнадцать плюс один (пишет). Теперь 35 - 15 = 20. И снова отнимем 20 - 1 = 19.

Примеры были решены за 8 мин 5 сек без ошибок. Примеры 61 -19, 134 - 79, 120 - 63, 93 - 58 были решены за 5 мин 3 сек тем же развернутым способом с опорой на материализованную форму действия.

В следующий очередной курс обучения больной научился решению с опорой на запись лишь одной операции, две другие громко проговаривались им. Решение четырех примеров в этих условиях занимало 3 мин 30 сек, а позднее больной решал устно примеры на вычитание и сложение в среднем за 10—12 сек.

Мы описали конкретный случай восстановления понятия о числе и счетных операциях у больного с первичной теменно-затылочной акалькулией. Нарушения счета и методы его восстановления, изложенные здесь, характерны для всех исследованных нами больных с первичной акалькулией. Разница заключалась лишь в большей или меньшей выраженности симптомов акалькулии и наличии или отсутствии речевых дефектов в счете. Принципиальных различий, касающихся самой структуры акалькулии и методов ее преодоления у наших больных, не было.

Таким образом, проведенный анализ структуры нарушения счета, возникающего при поражении теменных и теменно-затылочных отделов коры левого полушария и методов его восстановления, позволяет сделать вывод о существенном отличии этой формы акалькулии от описанного выше нарушения счета в звене оптического и акустического восприятия. И в том, и в другом случае интеллектуальная деятельность (счет) нарушается со стороны операций при сохранности других компонентов ИД — мотивационной сферы деятельности, ориентировочно-исследовательской деятельности, контроля за своими текущими действиями и сличения полученных результатов с исходными данными. В случае первичной (теменной) акалькулии нарушаются те операции счета, которые являются ядром этого вида деятельности. В случае же оптической и сенсорной форм акалькулии нарушаются операции, играющие второстепенную роль в протекании счета и являющиеся общими для многих видов психических функций, в структуру которых входит оптическое и акустическое восприятие (письмо, чтение). Счет здесь нарушается неспецифически.

И в том, и в другом случае ставились и разные задачи восстановления, и понадобились разные методы восстановительного обучения счету.

Особый случай представляет собой «лобная» акалькулия, которая является в одно и то же время и первичной, и вторичной. Кроме того, механизмы, лежащие в основе первичной теменной акалькулии и первичной лобной, — разные. Чтобы лучше уяснить эту проблему, был проведен сравнительный анализ этих двух форм первичной акалькулии с целью уточнения их механизмов, что является важным для понимания акалькулии и для разработки методов восстановительного обучения.

Все изложенное выше помогло удостовериться в том, что первичная теменно-затылочная и лобная акалькулия резко отличаются по всем параметрам. Разница обнаруживалась и в нарушении понятия числа, и в протекании счетных операций.

3.3. Лобная и теменная акалькулии: сравнительный анализ

Мы предприняли специальное экспериментальное сравнительное исследование способности к счету у двух групп больных — «лобной» и «теменной» в усложненных условиях, в которых от больного требовалось последовательно вычитать одно и то же число, или попеременно — то одно число, то другое и каждый раз из вновь получившегося уменьшаемого: 100 - 3 = 97 - 3 = 94... 100 - 3 = 97 - 5 = 92 - 3 = . Цель этого исследования заключалась, с одной стороны, в уточнении психологической структуры нарушения счета при поражении лобных и теменных систем мозга, а с другой — в разработке соответствующих методов восстановления счета при разных формах акалькулии.

Известно, что такого рода операции требуют максимальной мобилизации всех компонентов счета: устойчивости внимания, ориентировки в задании, сличения получаемых результатов с исходными данными, с одной стороны, и устойчивости навыка в конкретных вычислительных операциях — навыка округления чисел, удержания направления отсчета и т.д. — с другой.

Из литературных данных известно, что у больных с поражением лобных долей мозга нет первичных нарушений навыков счета. У них нет дефектов в понимании разрядного строения числа, они правильно выполняют упроченные операции сложения, вычитания, умножения, деления. Дефекты у них проявляются при выполнении заданий с более сложными операциями, в которых имеется ряд последовательных и взаимосвязанных звеньев. Выполнение такого рода заданий требует устойчивости, целенаправленности, сличения результатов с исходными данными, удержания промежуточных результатов и т.д.

Наши последние экспериментально-теоретические исследования показали, что хотя такой подход в целом верен, но для современного уровня развития нейропсихологии он несколько упрощен. Дело в том, что исследования состояния интеллектуальной деятельности у больных с лобным синдромом показали принципиально разные (по механизмам) картины этих нарушений при поражении разных зон лобной области. Наиболее грубо и первично ИД нарушается при поражении префронтальных отделов мозга, ведущем к нарушению процессов обобщения и абстракции, нарушению вербальных смыслов и значений и невербализованных смыслов, нарушению процесса понимания как составной части мышления. (СНОСКА:  Цветкова Л. С. Мозги интеллект. М.: Просвещение, 1995). Наши опыты со счетом показали, что он нарушается из-за дефектов не только структуры деятельности, но и ее психологического содержания — нарушения понимания, абстракции и обобщения, из-за нарушения высших синтезов. Естественно, эти дефекты не могут не привести к первичному нарушению счета как интеллектуальной деятельности. Наиболее отчетливо специфические дефекты счета у больных с поражением лобных отделов мозга могут выступать при решении примеров, представляющих собой последовательную систему операций, осуществляемых в уме.

Примером такого рода ИД может служить отсчитывание либо от 100 по 7, либо поочередно по 5, по 7 и т.д. Было проведено 3 серии экспериментов с каждой группой испытуемых — «теменной» и «лобной».

Задача первой серии заключалась в выявлении основного фактора, нарушающего устный счет у этих больных. С этой целью предлагалось выполнение следующих заданий: отсчитывать устно: а) от 100 по 7, б) от 100 по 3, в) от 100 по 13.

Во второй серии опытов мы попытались выявить, какое звено сложной структуры операции последовательного вычитания оказывается нарушенным. Для этого в опыте последовательно выносилось вовне выполнение то одного, то другого звена: сначала давалось в написанном виде условие задания, затем больному разрешалось писать промежуточные результаты, позже — давалась в готовом виде последовательность счетных операций и т.д.

Задачей третьей серии опытов было выяснение роли громкой речи (проговаривания) в счетных операциях. В этом случае проводились опыты с включением и выключением проговаривания в процессе выполнения указанной серии арифметических действий. В результате были выявлены следующие нарушения счета у больных исследуемых групп.

Для всех подгрупп больных с лобным синдромом общими были дефекты удержания промежуточного результата, отсутствие потребности в сличении полученных результатов с исходными данными, нестойкость цели действия.

Характер ошибок и механизм их происхождения оказались неодинаковыми. У группы больных с нарушением избирательности в действиях, с дефектами ориентировочной основы действия и т.д. (поражение полюсных, конвекситальных отделов) нарушения проявились в невозможности оттормозить побочные связи, развернутая программа действия замещалась реакцией уподобления, нарушалось понимание выполняемых операций и всей деятельности в целом. Деятельность по счету протекала на низшем, непроизвольном уровне. На высшем (произвольном) обнаруживалось нарушение осознания своих действий и их понимания. Время выполнения задания колебалось от близкого к норме до очень большого.

Больные с поражением базальных отделов левой лобной доли в силу импульсивности в дейстиях, нестойкости внимания допускали ошибки по типу уподобления наглядному признаку, пропуски последней операции (из двух) в вычислениях с переходом через десяток. Например, 100 — 7 = 93; 93 - 7 = 90 (93 - 7 разбивается на две операции: 1) 93 - 3 = 90 и 2) 90 -4 = 86). Время выполнения вычислительных операций мало отличалось от нормального, а иногда превышало его из-за указанных ошибок.

У больных с поражением зад нелобных отделов мозга в этом задании отчетливо обнаружились дефекты переключения, проявляющиеся в персеверациях. Инертность возникающих стереотипов, обусловливающих нарушение счета у этих больных, проявлялись не только в пределах разных заданий (переключение с одного вида задания на другое), но и в пределах одного задания (переключение с одного звена действия на другое). В заданиях же, в которых требуется максимальная подвижность счета (поочередное вычитание из сотни то пятерки, то тройки), дефекты переключения, персеверации проявляются в наиболее четком виде. Нарушения счета у больных с заднелобным синдромом (левое полушарие) иногда осложнялись персеверациями в речи.

Совсем другая картина нарушения обнаружена у больных с поражением теменно-затылочных отделов мозга. И в этой группе имели место нарушения выполнения серийного счета, однако характер ошибок и механизм их появления принципиально отличаются от «лобной» группы больных. У них имела место либо полная невозможность выполнения задания в устной форме, либо появлялись ошибки, связанные, с одной стороны, с полным распадом понимания внутреннего состава операций и их последовательности в арифметических действиях, а с другой — выполнение конкретных операций счета затруднено из-за пространственных нарушений. Отсюда возникают и задержки в выполнении задания, и ошибки в счете. Таким образом, в специальных опытах проявились те же ошибки и механизм их появления, о чем говорилось выше в специальной главе.

Разница в структуре нарушения счета у двух исследуемых групп больных обнаружилась особенно отчетливо в тех сериях опытов, которые ставили своей задачей поиски адекватных методов преодоления этих дефектов. С этой целью в опытах поочередно выносились наружу отдельные элементы действия вычитания. Сначала больному разрешалось записать исходное уменьшаемое, а все остальное он должен был выполнять устно. В следующих экспериментах разрешалось записать исходное уменьшаемое и вычитаемое, а полученную разность, которая становилась уменьшаемым в следующей операции, больной должен был сохранять «в уме». И наконец, в последних опытах этой серии экспериментов наружу выносились все данные условия, а также и получаемые результаты. Результаты опытов были следующими.

Оказалось, что для больных с поражением лобных областей мозга значительный эффект дает лишь вынесение наружу всех данных условия (уменьшаемое и вычитаемое) и промежуточного результата вычитания (разности). Вынесение вовне только условия задания не дает положительных результатов. Опора на вынесенные наружу данные условия и промежуточные результаты организует поведение больного при выполнении задания, создает условия для последовательного выполнения всех звеньев счетной операции. Следует учесть также, что этот метод вынесения наружу всей структуры счислительных операций, их последовательности не только организует деятельность, делая ее осознанной и видимой, но и упрощает сами операции, выполнение которых часто требует лишь сохранности счислительных навыков. Например, действие 105-57 есть сложное действие с тремя операциями: 57 —2 = 55, 105 - 55 = 50, 50 - 2 = 48. Но даже действие, разложенное на простые операции, больные первой (лобной) группы не могли самостоятельно выполнить, так как здесь имеют место операции с большими числами, и все операции связаны в целостное действие с пониманием взаимоотношений чисел и операций с ними. Именно это звено в структуре счета (и в целом в ИД) оказывается нарушенным, что и приводит к существенному специфическому первичному нарушению счета у больных с поражением префронтальных отделов лобной зоны левого и правого полушарий.

Следует обратить внимание и на вопрос о влиянии речи на протекание счета у группы больных с лобным, и прежде всего, с заднелобным синдромом. Речь этой группе больных не помогала — она не организовывала деятельность этих больных и не регулировала ее, а часто еще больше ухудшала выполнение задания из-за побочных вербальных вплетений, неправильного называния чисел и др. Мы уже отмечали, что нарушения счета у группы больных с заднелобным синдромом осложняются персеверациями в речи. Исключение громкой речи в процессе обучения этих больных счету оказалось эффективным и необходимым условием успешного обучения.

Для группы больных с первичной теменной акалькулией наибольший эффект дала та система внешних опор, которая выносит вовне не условия задания и промежуточные результаты, а структуру (последовательность операций) арифметического действия и направления отсчета. Вынесение наружу всех элементов задания не привело к нужным результатам. Кроме того, в отличие от больных «лобной» группы, непеременным условием эффективного восстановления счета у «теменной» группы больных оказалась опора на проговаривание.

Обратимся к анализу конкретных данных исследования. Остановимся подробно на анализе механизма нарушения счета у группы больных с поражением заднелобных отделов левого полушария. Данные исследования счета у других групп больных с лобным синдромом были приведены выше.

Больной Б., 52 лет, с высшим образованием, по профессии почвовед. Был оперирован по поводу удаления опухоли из заднелобных отделов. Опухоль прилегала к твердой оболочке и уходила вглубь левой лобной доли в ее задних отделах. В нейропсихологическом статусе больного отмечался выраженный заднелобный синдром с нарушением динамики высших корковых функций, с отчетливой патологической инертностью в речевой и двигательной сферах, проявляющейся в персеверациях. Интеллектуальные процессы также пострадали в связи с дефектами переключения с одного элемента (или звена) действия на другой.

Задача первой серии опытов заключалась в выявлении механизмов нарушения отсчета и проводилась она в устной форме без опоры на внешние средства.

Опыт № 1 (выписка из протокола)

Больному дается инструкция отсчитывать последовательно от 100 по 7, весь процесс ведется вслух.

Больной. 93, 96... т.е. 93, 86... 79... 72... 65... (пауза 40 секунд)...60, нет... 65...60...нет, не 60... 93...т.е. 90, нет, 86, 74, т.е.79, 71, т.е. 72,65, 68, т.е. не 68, а 61, 70, 77.

Отсчитывание практически оказалось невозможным, больной с трудом выполняет задание, не удерживает промежуточных результатов, персеверирует прежние числа (93, 96 и др.), персеверирует разряды и дает неполную программу расчленения числа (70, 77).

Педагог. Начинайте сначала.

Больной. 100 минус 7 это 93, минус 7, это 90... 94, 94 минус 7 это... минус 4... минус... 93, нет 83...

В этой краткой записи мы видим и персеверации, и уподобления — больной вместо операции (93 - 3) - 4 проделывает операцию, в которой он просто сносит в ответ оставшуюся часть (4) от 7 и получает 94. То же самое мы видим и в операции (94 - 7), где больной вместо операции (94 - 4) - 3 = 87 совершает упрощенную операцию 94 - 4 = 90, оставшуюся «тройку» сносит в ответ и получает 83. На выполнение 1-го и 2-го заданий ушло 6 мин 15 сек.

Еще большие трудности того же характера обнаружились в следующем опыте, в котором больной должен был своевременно переключаться с одного вычитаемого на другое.

Опыт № 2

Больному предлагается поочередно вычитать из 100 то 5, то 3. Все операции выполняются вслух.

Больной. 95, 92... 90... нет, 87, 87, 87... 84, 60, нет, простите, 79, 70...70...(пауза 50 сек)... 76, 73, 75...т.е.... 68... 63... 60, 55, ... 53, нет, 93, нет, 53, 44...(пауза 18 секунд)... 70, 73 (отказ). Не могу больше.

Время выполнения 5 мин 50 сек.

В этом усложненном опыте мы обнаруживаем помимо ошибок, имевших место в опыте № 1 (персеверации, уподобления, неполная программа расчленения числа), еще и ошибки переключения. Больной с трудом переключается с вычитания 5 на 3; кроме персевераций внутри данного задания, имеют место персеверации чисел из прошлого задания.

Все эти трудности переключения, персеверации, уподобления, упрощение программы действия и составляют механизм нарушения счета у больных с поражением заднелобных систем мозга.

После проведения первой серии опытов была поставлена задача уточнить психологическую структуру нарушения процесса счета, выявить наиболее пострадавшее ее звено. С этой целью поочередно выносились наружу отдельные элементы условия задания — сначала уменьшаемое, затем вычитаемое, а позже вынесли вовне и сделали внешней опорой промежуточные результаты отсчета и саму динамику процесса и последовательность его операций.

Вынесение вовне исходного уменьшаемого не сократило ни времени выполнения задания, ни количества ошибок. Никакого эффекта мы не получили и при выписывании на карточку вычитаемых, а также совместного вынесения вовне вычитаемых и исходного уменьшаемого. Больные и при этих внешних опорах продолжали работать так же, как и в опытах первой серии. Приведем примеры.

Зато вынесение наружу промежуточного результата отсчета и опора на выписанную в карточке последовательность процесса отсчета дали значительный эффект: время выполнения операции сократилось в несколько раз, ошибки были сведены к нулю.

Начиная с результата «25» на карточке последовательно были выписаны вычитаемые (5 и 3). Поэтому больной работал в этой части эксперимента значительно медленнее, часто возвращался назад, но не сделал ни одной ошибки. Общее время выполнения задания 2 мин. 30 сек (ср.: 5 мин 50 сек в первой серии опытов). Ошибок не было.

Мы привели протоколы, в которых больной выполнял более трудное задание, требующее максимальной подвижности нервных процессов. Принципиально те же результаты были получены и при выполнении больным более простого задания (от 100 по 7).

Эта серия опытов отчетливо подтверждает факт значительного облегчения выполнения действия отсчитывания при вынесении вовне промежуточного результата (разности) счета и линейной схемы последовательного вычитания, что и является, очевидно, основным звеном, нарушение которого приводит к затруднению или полному невыполнению арифметических действий.

У больных с поражением лобных систем мозга часто встречаются ошибки в счете (с переходом через десяток), говорящие о нарушении программы расчленения числа (вычитаемого) на два числа, соответствующих данному примеру (ср.: 82 - 5; 5 = 2 + 3, следовательно: 1) 82 -2 = 80; 2) 80 - 3 = 77). Эти больные нередко вместо дальнейшего вычитания оставшейся части от числа 5 — тройки, сносят ее в разность (82 - 5 = 73).

В этих случаях к описанным способам обучения счету (вынесение во вне всех элементов арифметического действия) следует прибавить вынесение наружу и схемы вычитания одного числа из другого, а именно: на карточке с выписанным условием и результатом счета проставляются два минуса. Эти минусы (или палочки) в этих случаях являются внешним фактором, фиксирующим внимание больного на необходимости выполнения двух последовательных вычитаний.

В третьей серии экспериментов мы исследовали влияние дефектов речи (персевераций) на протекание счетных операций. В предыдущих опытах обнаружились трудности счета, прямо связанные с дефектами речи. Больной часто называл число неправильно, а оперировал с правильным числом. Приведем примеры.

По мере выполнения задания персеверации в речи возрастали, больной переставал контролировать речь и соотносить ее с действиями по счету, и тогда появлялись ошибки в счете, обязанные своим происхождением речевым дефектам. Опыт, проведенный с исключенной речью, показал эффективность этого метода.

Из протокола видно, что в условиях выключенной речи значительно снизилось количество ошибок и изменилось их качество (практически нет персевераций), а также в 3 раза сократилось время выполнения задания. Те же результаты были получены и в опытах с другими больными описываемой группы.

Приведенные материалы показывают, что в основе нарушения счета у больных с поражением заднелобных систем мозга лежат дефекты динамики процесса счета, неудержание промежуточных результатов, персеверации в двигательной и речевой сферах.

Методика обучения счету этой группы больных должна быть направлена на восстановление динамики процесса счета, с одной стороны, и на восстановление общей стратегии поведения в ситуации счета, с другой, на восстановление способности удерживать промежуточные результаты, удерживать последовательность операций и на преодоление двигательных и речевых персевераций. С этой целью полезно создать такую систему последовательных операций, выполнение которых закрепило бы у больного динамику процесса отсчета и его схему (программу).

Совсем другая структура нарушения счета обнаруживается в этом эксперименте у больных с поражением теменно-затылочных отделов мозга.

Больная Л., 59 лет, образование среднее. У больной была удалена арахноидэндетелиома из левой теменной парасагиттальной области. В нейропсихологическом статусе больной отмечались элементы амнестической и семантической афазии, нарушение пространственного гнозиса и праксиса. Чтение и письмо — без дефектов. Счет и счетные операции отчетливо нарушены из-за дефектов пространственного гнозиса: у больной нарушено понимание состава числа, дефектны счетные операции, особенно затруднены счисления с переходом через десяток. Личность больной сохранна, интеллектуальная сфера (кроме счета) без видимых дефектов.

Выписка из протокола

Больной дано задание устно вычитать из 110 по 7.

Больная. 103 значит, отнять 3...100, и еще 3...103, господи, опять 103, надо отнять второй раз? 96, а теперь 89... 82, теперь я отнимаю 2, значит так 2, ой ты, боже мой, а сколько же будет, сколько останется, ага, 80, теперь 80 отнять? Да отнять 5 будет 75, от 75 отнять 7 это будет 72 что ли?..

Педагог. Нет.

Больная. Ах ты, господи, куда же деть 2, никогда не знаю, что делать с этими вот остатками, 68, что ли, тогда. Ах, что же я делаю-то, я правильно делаю? Сейчас, сейчас, можно я проверю все сначала? (Снова отсчитывает от 110 по 7, правильно считает до 47). 47 - 7 = 40, это все просто, 40, 33, а вот опять что делать, 4... 4, значит, отнять опять, или как? 26, опять... шесть минус, значит, а единицу... опять что-то напутала.

Время работы 9 мин 3 сек. Три ошибки, связанные с дефектами направления счета.

Те же трудности испытывала больная и в опыте с попеременным вычитанием двух вычитаемых. Дефектов переключений и персевераций не было, но зато оставались дефекты, связанные с непониманием самой структуры счета и его направления.

Из протокола видно, что оказанная больной помощь не дала положительного результата. Тогда больной была дана карточка, на которой было написано вычитание в развернутой форме — с полным составом операций; кроме того, на карточке указывалось, что две последние операции требуют последовательного вычитания.

2) - 3) -

    32-7 =

1) 7 = 2 + 5

2) 32 - 2 = 30

3) 30 - 5 = 25

Опора на данную схему вычитания значительно улучшила процесс последовательного вычитания

Третья серия опытов, предусматривающая исследование влияния громкой речи на процесс счета, проведенная с этими больными, оказалась для них недоступной: все больные сразу же отказывались от выполнения заданий с зажатым языком, аргументируя свой отказ тем, что у них «ничего не появляется в голове».

Таким образом, данные, полученные в специальных экспериментах, направленных на исследование механизмов и структуры нарушения счетных операций у двух групп больных с разными очагами поражения

мозга, подтверждают гипотезу о разных механизмах и структуре нарушения этого вида интеллектуальной деятельности. У больных с поражением заднелобных отделов мозга счетная операция и понятие числа нарушаются вторично и являются следствием повышенной инактивности в поведении, инертности стереотипов, персевераций. В других случаях — при дефектах целенаправленности деятельности, нарушения ориентировки в задании и контроля, нарушения избирательности связей — счет нарушается первично, где возникают дефекты понятия числа и структуры счетных операций. И наконец, нарушения счета могут быть результатом нестойкости внимания, импульсивности в действиях.

Те же ошибки в счетных операциях у больных с поражением теменно-затылочных отделов мозга (утеря направления отсчета, невозможность разложить арифметическое действие на составляющие его операции и др.) возникают вследствие первичного нарушения восприятия пространственных отношений. Нарушение понятия числа, сложных взаимоотношений чисел внутри десятичной системы, дефекты понимания значения знаков в арифметических действиях — все это идет в синдроме нарушений смысловой сферы речи, в синдроме семантической афазии. И если у больных «лобной» группы акалькулия обусловлена нарушением общей стратегии деятельности, понимания смысла счета и счетных операций, то теменная акалькулия обусловлена дефектами восприятия пространства и понимания значения и смысла арифметических знаков счисления.

Эксперименты позволили нам выявить общее направление и конкретные методы восстановления счетных операций у этих групп больных. Методы восстановления функции счета отличаются у них как по своим общим задачам, так и по конкретным средствам достижения эффекта. Методы восстановления счетных операций у больных с поражением теменно-затылочных систем мозга были рассмотрены выше. Экспериментальный материал подтвердил те исходные положения в методике восстановления процесса счета у этих больных, которые требуют восстановления у них понятия состава числа, внутренней структуры счета, понимания направления отсчета.

Что касается методов восстановления счетных операций у больных «лобной» группы, то у них исходным в методике должно быть в одних случаях восстановление общей активности больного, стратегии в деятельности, ориентировочно-исследовательской деятельности, смысловой сферы, в других случаях — снятие дефектов эмоционально-волевой сферы личности больного, преодоление импульсивности и инертности в действиях и речевых персевераций. Методика, предусматривающая непосредственную работу по преодолению дефектов в счетных операциях, должна быть направлена прежде всего на восстановление процесса удержания промежуточных результатов счета и его направления.

Больных теменной группы, как известно, мы обучаем заново пониманию направления в счете, больных же второй группы не нужно обучать пониманию этого фактора в счетных операциях, но их необходимо учить удержанию направления в счете, пониманию состава числа и взаимосвязи системы операций. С этой целью полезно создать такую систему взаимосвязанных операций, последовательное выполнение которых закрепило бы у больного динамику процесса отсчета и его направление. Такой серией операций в восстановительном обучении может служить методика, использованная нами в эксперименте и применявшаяся в практике обучения.

В начале обучения больных отсчету выносятся наружу все элемен-1 ы условия и само задание. Больной, решая заданный серийный пример, все имеет перед глазами — задание, исходные данные, получаемые промежуточные результаты и направление отсчета.

2)-3) +

54 - 18 = X

1)18 + 2 = 20 (округление числа)

2) 54 - 20 = 34

3) 34 + 2 = 36 Х = 36

После закрепления такого способа действия, основанного на развернутой материализованной схеме, можно постепенно сокращать опоры, свертывая тем самым состав действия (сначала убирается запись первого результата, а сам он удерживается «в уме», позже снимается запись результата второго звена действия, затем третьего и т.д.). Действие постепенно переводится в идеальный план, минуя уровень громкой речи, который в данном случае в связи с дефектами речи полезно заменить речью «про себя».

Очень полезно в том звене, где требуется счисление с переходом через десяток, после изъятия операции и замены ее удержанием результата «в уме» предложить больному выкладывать последовательно вслед за выполнением каждой части этой операции по одной метке (бумажки, пуговицы, палочки и т.д.), каждая из которых будет последовательно указывать на завершение первой, а затем второй части операции и возможности перехода к следующему звену решения заданного примера.

В случаях, когда нарушения счета находятся в прямой связи с импульсивностью, необходимо укреплять ориентировочную основу действия, растянуть процесс решения во времени, разбив для этого целостное действие на отдельные операции, которые больные должны последовательно выполнять. Это создает условия для концентрации внимания и перевода действия на произвольный и осознанный уровень. Все операции должны выполняться с обязательным проговариванием вслух всей программы действия. При первичном нарушении понятия числа и счетных операций, возникающих при поражении префронтальных конвекситальных отделов лобной зоны, необходимы принципиально иные методы восстановительного обучения, направленные на преодоление дефектов собственно ИД. Необходимо работать над восстановлением ее структуры — ориентировочных действий, планирования, программирования деятельности, контроля. Важной представляется и работа по восстановлению психологического содержания счета — преодоление дефектов понимания: понимания задания, смысла, понимания операций с числами, их значения и взаимосвязи, т.е. восстановление понятия числа.

Кратко подводя итоги, можно сказать следующее.

Первичная акалькулия возникает не только при поражении теменно-затылочных зон мозга, но и префронтальных конвекситальных отделов лобной зоны. И в том, и в другом случае первично нарушаются понятие числа и счислительные операции, но механизмы этих нарушений разные.

Первичное нарушение понятия числа возникает не только из-за дефектов пространственного гнозиса, из-за нарушения пространственного восприятия числа и зависимости его величины от позиции цифры в разрядной сетке, но и из-за нарушения понимания и усмотрения этих взаимодействий числа и его позиции, непонимания связи и зависимости величины числа от координации позиционной и количественной характеристики числа. Все эти дефекты идут на фоне первично сохранного пространственного гнозиса.                                                       

Описанные экспериментальные исследования в дополнение к практике восстановительного обучения убедительно доказали существование различий в механизмах и структуре нарушения функции счета, показали зависимость строения дефекта от топики поражения мозга и зависимость методов восстановления от структуры поражения счета, подтвердили необходимость точной квалификации симптома нарушения счета с целью обеспечения восстановления функции в каждом данном случае ее патологии.

В этом разделе дана картина нарушения счета и методы его восстановления у больных с поражением разных областей коры головного мозга. Указано на существование разных форм акалькулии, строение которых находится в прямой зависимости от топики поражения мозга. Среди различных форм нарушения счета наиболее часто встречается первичная акалькулия, возникающая при поражении теменных отделов мозга. При этой форме акалькулии, являющейся основной в патологии счета, счет нарушается со своей существенной стороны. Больные утрачивают осознание пространственных схем счета, у них нарушается понятие числа, понятие о его разрядности и схеме десятка. Нередко у этих больных распадается и значение арифметических знаков, они не могут осуществить указанное знаком действие, так как у них утрачено понимание значения этих арифметических знаков. Все это, несомненно, ведет к грубым нарушениям счета, требующим специальных и адекватных методов их преодоления.

Восстановительное обучение счету больных этой группы направлено, прежде всего, на восстановление пространственных схем в счете, на восстановление понятия числа (его составе и разрядности), осознания развернутого состава арифметических операций и т.д. Значительная роль в этих случаях нарушения отводится внешним опорам — вынесению внутренней структуры той или другой операции наружу, а также средствам, способствующим постепенной интериоризации восстанавливаемых действий. На определенном этапе обучения существенная роль принадлежит громкой речи — проговариванию.

Счет может оказаться нарушенным и при поражении лобных систем мозга. Однако нарушения счета в этих случаях приобретают совсем иную картину. Эта группа больных делится на три подгруппы, описанные выше. К первой относятся больные с поражением префронтальных конвекситальных отделов лобной коры левого и правого полушарий, ведущим к первичному нарушению счета как интеллектуальной деятельности из-за первичных ее дефектов, о которых мы писали выше. У двух других подгрупп в основе нарушения счета лежат дефекты динамики процесса, и счет не нарушается первично и с существенной стороны.

Нами сделана попытка показать существование разновидностей акалькулии в пределах одной ее формы — так называемой «лобной акалькулии». В практике восстановительного обучения нередко встречаются нарушения счета, идущие то в синдроме инактивности, повышенной инертности стереотипов, двигательных и речевых персевераций (поражение заднелобных отделов мозга), то в синдроме общей расторможенности поведения, снижения концентрации внимания, импульсивности (поражение базальных отделов лобных систем мозга), то в синдроме грубой патологии ориентировочно-исследовательской деятельности, стратегии поведения, нарушения избирательности связей, смысловой сферы, понимания (поражения полюсных отделов лобной области мозга). Во всех перечисленных случаях картина нарушения навыков счета будет разной и к ним необходим разный методический подход.

ЛИТЕРАТУРА

1. Выгодский М.Я. Арифметика и алгебра в древнем мире. М.: Наука, 1967.

2. ГаланинДА. Методика арифметики. 1910.

3. Гальперин ПЯ. Формирование начальных математических понятий // Дошкольное воспитание. 1961. № 6.

4.  Георгиев Л.С. Формирование начальных математических понятий у детей: Авто-реф. канд. дисс. М., 1960.

5. Давыдов В.В. Анализ строения счета как посылка построения программы по арифметике // Вопросы психологии учебной деятельности младших школьников. М.: Изд-во АПН РСФСР, 1962.

6. Каракозова С.В. Нарушение счета и счетных операций у больных с поражениями лобных долей мозга: Дипл. работа. М: МГУ, 1966.

7. Леонтьев Л.В. Проблемы развития психики. М.: Изд-во МГУ, 1974.

8. Леонтьев Л.Я. Деятельность. Сознание. Личность. М., 1975.

9. ЛурияА.Р. Основы нейропсихологии. М.: Изд-во МГУ, 1978.

10. Лурия А.Р., Цветкова Л.С. Нейропсихологический анализ решения задач. М.: Педагогика, 1966.

11. Менчинская Н.А. Психология обучения арифметике: Автореф. докт. дисс., 1957.

12. Рубинштейн CЛI. Основы психологии. М.: Учпедгиз, 1935.

13.  Цветкова Л.С. Восстановительное обучение при локальных поражениях мозга. М.: Педагогика, 1972.

14.  Цветкова Л.С. Нарушение и восстановление счета при локальных поражениях мозга. М.: Изд-во МГУ, 1973

15. Цветкова Л.С. (рсд). Проблемы афазии и восстановительного обучения. М.: МГУ, 1975 и 1979.

16. Цветкова Л.С. Нейропсихологическая реабилитация больных. М.: Изд-во МГУ, 1985.

17.  Цветкова Л.С. Нейропсихология и восстановительное обучение. М.: Изд-во МГУ, 1990.

18. Цветкова Л.С. Мозги интеллект. М.: Просвещение, 1996.

... если начало человечества считают с употребления огня, то границей, разделяющей низшую и высшую формы существования человечества, надо считать возникновение письма.

Р. Турнвалъд

1. ЛАБОРАТОРНАЯ РАБОТА 7 ИЗУЧЕНИЕ УСТРОЙСТВА И ОПРЕДЕЛЕНИЕ РАЦИОНАЛЬНЫХ ПАРАМЕТРОВ ЩЕКОВОЙ ДРОБИЛКИ Цели ра
2. 75 метрів 7080 ярдів
3. Тема 71 Правовий статус та юрисдикція Економічного суду СНД План лекції 1
4. Оценка деловой активности и рентабельности СХПК Ххх
5. Реферат- Принципы подготовки и составления финансовой отчетности в соответствии с международными и российскими стандартам
6. широкий и греч. ~ живущий организмы способные существовать в широком диапазоне природных услов
7. Конструктивные схемы пусковой муфты и сливного клапана.html
8. Эгоцентрическая речь
9. власть личности первый источник власти.html
10. статья О кооперации
11. Метизы расходы на шипы вышли около 400 рублей на колесосаморезы гайки и шайбы
12. Ишемический инсульт в ПКБ, выраженный левосторонний гемипарез, поздний восстановительный период
13. Устав Содружества Независимых Государств
14. Расчет экономических показателей на планируемый год
15. Введение 4 Характерные свойства орлов 5 Глава 1 От гнезда до зрелости 6 Глава 2 Ветер под вашими к
16. обособленное подразделение
17. Класификация современных экономических терий
18. 6 ЕЮ Мелешкина Самарская область входит в число десяти наиболее развитых регионов России около 80 ее н
19. Желудок
20. Протоколы Сионских мудрецов и информационная война

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе