Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов
Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Молчанов А.В.
Клинический диагноз: Внебольничная типичная пневмония нижней доли левого легкого. ДН 0.
Куратор: ст. Трещеткина С.И.,474 гр.
Срок курации:30.11.2012 – 10.12.2012г.
Преподаватель: Молчанова Барнаул -2012
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ
Фамилия, имя, отчество: Цыганков Станислав Александрович
Возраст: 2.01.1988г.(24)
Профессия (должность): ООО Даниэль (рабочий)
Домашний адрес: г. Барнаул, ул. Глушкова 27-12
Дата поступления в клинику: 29.11.2012г.
Дата выписки из стационара:11.12.2012г.
Дата начала курации: 30.11.2012г.
Дата окончания курации: 10.12.2012г.
ЖАЛОБЫ
- боли в грудной клетке, возникающие на высоте вдоха, локализующиеся в нижней части левой половины грудной клетки (в области нижней доли левого легкого).
- периодический кашель, возникающий преимущественно в положении лежа, с отделением мокроты слизистого характера, вязкой консистенции, без запаха, в объеме примерно одной чайной ложки;
- повышение температуры тела до 38°С, сопровождающееся потливостью;
- общую слабость;
- повышенную утомляемость;
ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
(Anamnesis morbi)
Считает себя больным с 27.11.2012 г., связывает начало заболевания с перенесенным ОРЗ. После длительного пребывания на улице вечером того же дня почувствовал ухудшение самочувствия, что проявилось общей слабостью, повышением температуры тела до 39°С, снижением аппетита, потливостью. Был доставлен скорой помощью в ГБ №3 на стационарное лечение.
История жизни (Anamnesis vitae)
Общебиографический анамнез: родился 2.01 1988 года в г. Барнаул, где и проживает в настоящее время.
Социальный анамнез: родился в полной семье. Материальная обеспеченность и условия питания семьи были удовлетворительными.
Детство: в детские и юношеские годы рос и развивался нормально; в школу пошел с 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал, вел активный образ жизни. В армии не служил.
Бытовой анамнез: проживает в благоустроенной двухкомнатной квартире. Питание полноценное, рациональное, режим питания соблюдает.
Перенесенные заболевания : в детстве болел ОРВИ (1 раз в год). Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает.
Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными и высоколихорадящими отрицает.
Трансфузионный анамнез: переливаний крови и растворов кровезаменителей не проводилось.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Хронические интоксикации: курит, алкоголь употребляет редко.
Наследственность:
I
1 2 3 4
II
-пробанд, страдающей пневмонией
Заключение: наследственность не отягощена.
Настоящее состояние (Status praesens communis)
Общий осмотр
Общее состояние: удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Положение больного в постели: активное.
Телосложение: пропорциональное.
Конституция: нормостеническая.
Походка: медленная.
Осанка: прямая.
Рост и масса тела:174 см.,68 кг.
Температура: 37.5°С
Исследование отдельных частей тела
Кожные покровы
-цвет: телесной окраски (депигментаций кожи нет)
- эластичность кожи: снижена
-истончения или уплотнения кожи: локального или диффузного истончения или уплотнения нет
- влажность кожных покровов: умеренная
-сыпи (эритемы, розеолы, папул, пустул, петехий, экхимозов, «сосудистых звездочек») не выявлено.
Ногти
-форма: овальной формы
-ломкость, поперечная исчерченность: не ломкие, поперечная исчерченность отсутствует.
Подкожно-жировая клетчатка
-развитие подкожно-жирового слоя: умеренно развит (толщина складки в подключичной области 1 см)
– отеки: не выявлено.
Лимфатические узлы: Затылочные, шейные, подчелюстные, над- и подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются.
Подкожные вены: малозаметные; признаков тромбоза и воспаления (припухлости, покраснения, болезненности) нет.
Голова
-форма: овальная
-размеры: нормоцефалия
- положение головы: прямое
- симптом Мюссе: отрицательный.
Шея
- искривление: не искривлена
- пальпация щитовидной железы: щитовидная железа при пальпации мягкая, консистенция эластическая, узлов нет, безболезненная, размеры её не увеличены.
Лицо
-выражение лица: живое
-глазная щель: не изменена
-веки: бледной окраски, не изменены (птоза, отечности, дрожания, ксантелазм, дерматомиозиновых очков нет)
- глазное яблоко: одно- и двустороннее выпячивание, западение и резистентность отсутствуют
-конъюнктива: розовая, подконъюнктивальных кровоизлияний и сухости конъюнктивы нет
-склеры: белые, инъекцирование сосудов отсутствует
- зрачки: круглые, одинаковых размеров, миоза и мидриаза нет. Реакция зрачков на свет прямая и содружественная сохранена
- симптомы: Греффе, Штельвага, Мебиуса отрицательные
- нос: прямой, изъязвления кончика носа нет, крылья носа в акте дыхания не участвуют
- губы: углы рта симметричные, рот открывается полностью. Цвет губ розовый. Высыпания (язвы, герпетическая сыпь, телеангиоэктазы), трещины, симптом «кисета» отсутствуют
- полость рта: запаха изо рта нет. Наличие афт, пигментаций, кровоизлияний, пятен Бельского-Филатова-Коплика, телеангиоэктазий на слизистой полости рта не выявлено.Слизистая твердого неба розового цвета –десны: розового цвета, не кровоточат, кайма отсутствует
- зубы: отмечается кариозное поражение отдельных зубов.
Зубная формула:
87654321 12345678 Обозначения: С- кариозный зуб
87654321 12345678 О- зуб отсутствует
8765С3 21 12С45К78 К - коронка
87654К21 1234567О
- язык: движение языком свободное, дрожания нет. Язык розового цвета, величина не изменена, поверхность влажная, обложен белым налетом на спинке. Трещин, язвочек, прикусов не выявлено, сосочки языка умеренно выражены.
- миндалины: правильной формы, не выступают из-за дужек, розового цвета, налета, язвочек и гнойных пробок нет.
Исследование опорно-двигательного аппарата.
Осмотр:
Конфигурация суставов: деформации, припухлости, дефигурации, девиации («веретенообразная», «шаровидная», «плавники моржа», «шея лебедя», «булавовидная», «редискообразная», «бутоньерка», Х-образная, О-образная, саблевидная формы ) суставов нет.
Величина окружности суставов:
- левая верхняя конечность: локтевой - 26 см, лучезапястный – 19 см,
- правая верхняя конечность: локтевой -26 см, лучезапястный – 19 см,
- правая нижняя конечность: коленный сустав – 35 см, голеностопный сустав-26
- левая нижняя конечность: коленный сустав – 35, голеностопный сустав - 26 см.
Окраска кожи над суставами не изменена.
Степень развития мышечной системы умеренная (атрофий, гипертрофий, контрактур нет).
Поверхностная пальпация:
Температура кожи над поверхностью суставов не изменена,
Оценка болезненности и подвижности суставов: болезненность по ходу суставной щели и периартикулярных точках отсутствует; болезненность при активных (изометрических) движениях в суставах отсутствует; объём активных и пассивных движений в полном объёме. Симптомы: сжатия кисти в кулак, Томайера, подбородок-грудина, Форестье, Отта, Шобера, «Фабере», Кушелевского – отрицательные.
Наличие суставных шумов: суставные шумы (треск, нежная или грубая крепитация) отсутствуют.
Глубокая пальпация:
Наличия выпота в полости суставов, утолщения синовиальных оболочек, «суставных мышей» – не отмечается.
Выявление болезненности: при двупальцевой бимануальной пальпации болезненности нет, симптом «поперечного сжатия» отрицательный.
Оценка мышечной системы: статическая и динамическая силы не снижены, пареза и параплегии нет, нормотония.
Перкуссия: кости при поколачивании безболезненны.
Исследование системы органов дыхания
Осмотр грудной клетки
- форма грудной клетки: нормостеническая
- наличие ассиметрии: обе половины симметричны
- экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании: равномерная
- тип дыхания: смешанный
- частота дыхательных движений в минуту – 18 (нормопноэ).
Ритм дыхания правильный, глубина дыхательных движений умеренная
- экскурсия грудной клетки 5 см.
Пальпация грудной клетки:
-определение эластичности: грудная клетка эластична
- болезненность по ходу межреберных нервов, мышц и ребер отсутствует
-голосовое дрожание усилено в области нижней доли левого легкого (VI м/р по средней подмышечной линии справа).
-ощущения трения плевры при пальпации нет.
Данные сравнительной перкуссии:
Перкуторно над легкими отмечается ясный легочной звук в 9-ти парных точках, одинаковый на симметричных участках. Но отмечается притупление перкуторного звука в области от передней до задней подмышечной линии слева на уровне VI м/р.
Данные топографической перкуссии легких:
|
Верхние границы лёгких |
Правое лёгкое (см) |
Левое легкое (см) |
|
Высота стояния верхушек |
3 |
3 |
|
Ширина полей Кренига |
5 |
5 |
Нижние границы легких
|
Опознавательные линии |
Правое легкое |
Левое легкое |
|
L.parasternalis |
Vм/р |
---- |
|
L.medioclavicularis |
VIм/р |
---- |
|
L.axillaris anter |
VII м/р |
VII м/р |
|
L.axillaris med |
VIII м/р |
VIII м/р |
|
L.axillaris poster |
IX м/р |
IX м/р |
|
L.scapularis |
X м/р |
X м/р |
|
L.paravertebralis |
Остистый отросток XI |
Активная подвижность нижнего легочного края:
|
Опознавательная линия |
Правое легкое |
Левое легкое |
|
Среднеключичная |
3 см |
--- |
|
Среднеаксиллярная |
4 см |
4 см |
|
Лопаточная |
3 см |
3 см |
Аускультация легких
При аускультации в 9 парах точек выслушивается везикулярное дыхание, с его ослаблением в области от передней до задней подмышечной линии слева на уровне VI-VII м/р. Выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы в этой области.
Бронхофония : усилена в области от передней до задней подмышечной линии слева на уровне VI-VII м/р.
Исследование органов кровообращения
Осмотр области сердца и сосудов:
- дефигурации: дефигураций (сердечного горба, ограниченного выпячивания грудной клетки в других участках сердечной области) не выявлено
-пульсации в области сердца: верхушечный и сердечный толчок визуально не выявляются; систолического втяжения в области верхушечного толчка , пульсации во II, IV межреберьях слева от грудины нет
-пульсация во внесердечной области: наличия пульсации в эпигастральной области, в яремной ямке, пульсации шейных вен, «пляски каротид», пульса Квинке не обнаружено.
Пальпация области сердца и сосудов:
-основные свойства верхушечного толчка: верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, умеренной силы, размерами 1,5 см2.
-наличие систолического и диастолического дрожания: симптом "кошачьего мурлыканья" диастолический на верхушке и систолический у основания не выявлен
-пульс и его свойства: пульс синхронный на обеих руках, частота 80 уд/мин, ритм правильный, равномерный, регулярный, мягкий, полный , величина и скорость – средняя. Дефицита пульса нет.
Перкуссия:
Границы относительной и абсолютной тупости сердца:
|
Границы |
Относительная |
Абсолютная |
|
правая |
IV межреберье по l. parasternalis dextra |
IV межреберье по левому краю грудины |
|
левая |
V межреберье на 1 см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra |
V межреберье по l. medioclavicularis sinistra |
|
верхняя |
III межреберье по l. parasternalis sinistra |
IV межреберье по l. parasternalis sinistra |
Длинник и поперечник сердца: по Курлову (в см.)- 15 и 13 соответственно.
Ширина сосудистого пучка во II межреберье: 5 см.
Конфигурация сердечного притупления: нормальная.
Аускультация сердца и сосудов
Тоны и их характеристика:
Соотношение тонов на верхушке и основании не нарушено, тембр не изменен, ЧСС 80 ударов в минуту - нормокардия. Ритм правильный. Расщепление и раздвоение тонов, появления дополнительных тонов, ритма галопа и ритма «перепела» не выявлено.
Внутрисердечные шумы: Не выслушиваются
Внесердечные шумы:
• Шум трения перикарда - не выслушивается.
• Плевроперикардиальный шум трения- не выслушивается.
• Кардиопульмональный шум - не выслушивается.
Сосудистые шумы:
Шум «волчка», двойной шум Виноградова-Дюрозье-не выслушивается. Симптом Сиротинина-Куковерова отрицательный. Шум над брюшной аортой и почечными сосудами не выслушивается.
АД (правая рука) 120\80 мм рт. ст.
АД (левая рука) 120\80 мм рт. ст.
Исследование органов брюшной полости
Осмотр живота
-форма: живот округлой формы
-симметричность: симметричный
-участие передней брюшной стенки в акте дыхания: передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания
-наличие перистальтических и антиперистальтических движений : видимых через брюшные покровы перистальтических и антиперистальтических движений не наблюдается
-развитие подкожных венозных анастомозов «голова медузы» не определяется
- окружность живота 70 см на уровне пупка.
Поверхностная пальпация живота:
-болезненность: местной и разлитой болезненности - не определяется
-напряжение брюшной стенки: не напряжена
-наличие грыжевых отверстий: грыжевых отверстий в области пупочного кольца и по белой линии нет
- симптом Щёткина-Блюмберга – отрицательный
-обнаружение опухолевых образований: опухолевых образований не обнаружено.
Глубокая, скользящая, методическая, топографическая пальпация живота по Образцову-Стражеско:
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде безболезненного цилиндра плотной консистенции, с гладкой поверхностью, диаметром– 3 см.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде умеренно-напряженного цилиндра с грушевидным расширением книзу, урчит при пальпации, безболезненная, гладкая, диаметр 3,5 см.
Нисходящий отдел толстой кишки пальпируется в виде цилиндра, диаметром 3 см. безболезненный, без урчания, подвижный, поверхность гладкая, эластичная.
Восходящий отдел толстой кишки пальпируется в виде цилиндра, диаметром3,5 см. безболезненный, без урчания, подвижный, поверхность гладкая, эластичная. Червеобразный отросток не пальпируются.
Нижняя граница желудка (методом пальпации, аускульто-перкуссии, аускульто-аффрикции) определяется на протяжении 10 см, на 3 см выше пупка в виде валика.
Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде поперечно расположенного цилиндра, умеренно плотной консистенции, безболезненная, не урчит, величиной 4-5 см.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Пальпация печени:
Печень пальпируется по краю правой реберной дуги. Ее нижний край мягкий, гладкий, слегка закруглен, безболезненный.
Пальпация желчного пузыря: желчный пузырь не пальпируется.
Симптомы Курвуазье, Френикус феномен, симптом Образцова – Мерфи – отрицательные.
Пальпация селезенки: Селезенка в горизонтальном и боковом положении на правом боку, по Сали – не пальпируется.
Перкуссия живота:
• Перкуторный звук - тимпанический.
• Симптом Менделя - отрицательный.
• Свободная жидкость в брюшной полости (симптом флюктуации) не выявляется.
• Границы печени по Курлову: - по правой среднеключичной линии - 9см
- по передней срединной линии -8см
- по левой реберной дуге - 7см
• Симптомы Ортнера, Василенко, Захарьина – отрицательные.
Размер селезёнки по Курлову: длинник селезенки: 8 см, поперечник селезенки: 6 см.
Аускультация живота:
Выслушивается шум перистальтики кишечника, шум трения брюшины отсутствует. Систолический шум над аортой, над почечными и другими артериями не выслушивается.
Исследование органов мочевыделения
Осмотр:
Покраснения, припухлости, отёчности в поясничной области нет. Наличие выпячивания над лобком не обнаружено.
Пальпация:
При пальпации почек в пяти положениях (горизонтальном, вертикальном, колено-локтевом, на правом, на левом боку) почки не пальпируются. Пальпации в надлобковой области безболезненна, очагов уплотнения не выявлено.
Перкуссия:
При поколачивании по поясничной области болезненности не выявляется. Симптом Пастернацкого отрицательный. При перкуссии в надлобковой области выявляется тимпанический звук.
На основании жалоб, анамнеза и объективного осмотра выделяем следующие синдромы:
1. Синдром инфильтративного уплотнения легочной ткани: Имеются жалобы на боли в грудной клетке, возникающие на высоте вдоха, локализующиеся в нижней части левой половины грудной клетки (в области нижней доли левого легкого); на периодический кашель, возникающий преимущественно в положении лежа, с отделением мокроты слизистого характера, вязкой консистенции, без запаха, в объеме примерно одной чайной ложки. При пальпации – усиление голосового дрожания в области нижней доли левого легкого (VI м/р по средней подмышечной линии). При перкуссии – притупление перкуторного звука в области от передней до задней подмышечной линии слева на уровне VI м/р. Аускультативно – ослабление везикулярного дыхания в области от передней до задней подмышечной линии слева на уровне VI-VII м/р; мелкопузырчатые хрипы в этой области.
2. Синдром бронхиального раздражения: Жалобы на периодический кашель, возникающий преимущественно в положении лежа, с отделением мокроты слизистого характера, вязкой консистенции, без запаха, в объеме примерно одной чайной ложки. Аускультативно: влажные мелкопузырчатые хрипы в области от передней до задней подмышечной линии слева на уровне VI- VII м/р.
3. Синдром интоксикации: Жалобы на повышение температуры тела до 38 С0 с ознобом, чувство слабости, недомогания, повышенную потливость.
Этапы предварительного диагноза и их обоснование:
Пневмония:
На основании выявленных синдромов (синдром инфильтративного уплотнения легочной ткани, бронхиального раздражения, интоксикации), анамнеза заболевания – острое начало заболевания (общая слабость, недомогание, температура тела 38 С0 , болезненность в грудной клетке на глубине вдоха справа в нижней части грудной клетки, кашель, возникающий преимущественно в положении лежа, с отделением мокроты слизистого характера, вязкой консистенции, без запаха, в объеме примерно одной чайной ложки). Выявлены факторы риска развития внебольничной пневмонии: длительное переохлаждение.
Внебольничная:
Заболевание возникло вне стен стационара; не было пребывания в местах, связанных с оказанием медицинской помощи.
Типичная:
Не было условий для возникновения аспираций, и нет состояний, которые бы могли привести к иммунодефициту.
Нижней доли левого легкого:
На основании данных объективного обследования: определение наличия инфильтрации легочной ткани в области нижней доли левого легкого, притупление перкуторного звука, ослабление везикулярного дыхания.
Нетяжелое течение:
Отсутствуют признаки тяжелого течения заболевания: ОДН (ЧДД 30 и более в минуту), гипотенезия – САД менее 90 мм рт.ст. , ДАД менее 60 мм рт.ст. , двух- или многодолевое поражение, нарушения сознания, внелегочной очаг инфекции, отсутствие олигурии и анурии.
Таким образом, на основании выделенных синдромов, анамнеза жизни и анамнеза болезни, можно поставить предварительный диагноз: Внебольничная типичная пневмония нижней доли левого легкого. ДН 0.
ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Методы верификации возбудителей:
- бактериологическое исследование мокроты, бронхиального смыва, крови с количественной оценкой содержания микроорганизмов и определения чувствительности к АБ;
- микроскопическое исследование мокроты, окрашенной по Грамму (определить принадлежность возбудителя к Гр+ и Гр -);
-серологическое исследование: выявление специфических At к микоплазме, хламидии, легионелле, цитомегаловирусу;
- определение Ag легионеллы в моче (ИФ метод);
-ПЦР для диагностики хламидий м микоплазмы.
2. Обязательные параклинические исследования:
-Общий анализ крови ( определение признаков острого воспаления: лейкоцитоз со сдвигом влево, токсигенная зернистость нейтрофилов, повышение СОЭ);
- Общий анализ мочи (протеинурия, лейкоцитурия, оценка дезинтоксикационной функции почек);
- Биохимический анализ крови (протеинурия, фибриноген, СРБ, при тяжелом течении функциональные тесты печени, почек – мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты);
- Общий и цитологический анализ мокроты, в том числе исследование на КУБ;
- Рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях (точная локализация и распространение процесса);
- УЗИ (наличие жидкости в плевральной полости);
3.Вспомогательные методы обследования:
- Фибробронхоскопия ( получить секрет нижних дыхательных путей при подозрении на рак легких);
- КТ и МРТ( при подозрении на наличие опухоли, выявление изменения в средостении);
- ЭКГ (для исключения признаков перегрузки правых отделов сердца);
- Спирография (состояние бронхиальной проходимости, исключение других заболеваний дыхательной системы).
Общий анализ крови от 30.11.2012г.
СОЭ 40мм/ч
Лейкоциты 11,3*10мкл
Эритроциты 4,47*10мкл
Нейтрофилы 79,3%
HB 12 г/дл
Ht 30,3%
Лейкоцитарная формула
Э Б ПЯ СЯ Л М
0 1 4 75 14 6
Заключение: в общем анализе крови наблюдается умеренный лейкоцитоз, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.
Биохимический анализ крови от 30.12.2012г.
Билирубин общий 10,0мкмоль/л
Прямой 10,0 мкмоль/л
Холестерин 5,5ммоль/л
Сахар крови 4,8ммоль/л
Диастаза крови 20,6мг/ч.м
Мочевина 5,8ммоль/л
К 3,7ммоль/л
Na 144ммоль/л
СРБ +++
АсАТ 27,4мкмоль/л
АлАТ 25,5мкмоль/л
Фибриноген 3,77г/л
Заключение: наблюдается повышение белков острой фазы воспаления
Общий анализ мочи: 30.11.2012г.
Цвет светло-желтый
Прозрачность прозрачная
Белок отрицательный
Лейкоциты 2-3 в поле зрения
Эритроциты 1-2 в поле зрения, единичны
Эпителиальные клетки плоские 1-2 в поле зрения
Сахар отрицательный
Удельный вес 1020
Заключение: все показатели в пределах нормы
Рентгенография грудной клетки
Заключение: Инфильтрация в нижней доле слева.
ЭКГ от 09.10. 2011
Заключение: ритм синусовый, ЧСС – 75 уд./мин., горизонтальное положение электрической оси.
PQ – 0,15
P – 0,1
QRS – 0,06
Q-T – 0,34
ST – без особенностей
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Наш предварительный диагноз подтверждается следующими дополнительными методами исследования:
- Общий анализ крови: отмечается ускорение СОЭ до 40мм/ч;
- Биохимический анализ крови: повышение уровня фибриногена до 3,77г/л и наличие СРБ;
Данные исследования свидетельствуют о наличии воспалительного процесса в организме, острого характера.
Локализацию патологического процесса выявляем при помощи рентгенологического исследования:
- Рентгенография органов грудной клетки: справа над куполом диафрагмы инфильтрация легочной ткани малой интенсивности, в нижней доли, усиление легочного рисунка.
Данные ЭКГ помогли исключить признаки перегрузки правых отделов сердца.
Таким образом, на основании предварительного диагноза и результатов дополнительных методов исследования можно поставить клинический диагноз: Внебольничная типичная пневмония нижней доли левого легкого. ДН 0.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Заболеванием, с которым проводится дифференциальная диагностика, является туберкулез легких.
|
Общие симптомы или синдромы пневмонии и туберкулеза легких |
Отличия |
|
Синдром интоксикации Синдром инфильтративного уплотнения легких |
Для туберкулеза характерно бессимптомное, постепенное начало заболевания, температура тела поднимается исподволь к 14-16 часам (чего мы не наблюдаем у больной). В анамнезе у пациентов с пневмониями – повторные пневмонии, а у пациентов с туберкулезом - длительные простудные заболевания, сахарный диабет, снижение массы тела, контакт с туберкулезными больными. При пневмонии - гиперемия лица, при туберкулезе – пациенты бледные. При пневмонии - яркие физикальные изменения со стороны дыхания, при туберкулезе – скудные аускультативные данные. При пневмонии мокрота богата пневмониегенной флорой; при туберкулезе обнаруживаются микобактерии туберкулеза. При пневмонии - лейкоцитоз со сдвигом влево, при туберкулезе – лимфоцитоз. При пневмонии за 10-14 дней инфильтрат претерпевает положительные изменения, при туберкулезе – за 6-9 месяцев лечения. |
Рентгенологические отличия пневмонии и туберкулезного инфильтрата:
|
Признак |
Туб. инфильтрат |
Пневмония |
|
1. Локализация 2. Форма 3. Контуры 4. Интенсивность тени 5. Очаги обсеменения 6. Легочный рисунок 7. Дорожка к корню легкого 8. Увеличение корней легких 9. Динамика рассасывания |
Верхняя доля Округлая Четкие Выраженная Характерны Не изменен Характерна Характерно 6-9 месяцев и более |
Нижняя доля Неправильная Разлитые Слабая Отсутствуют Усилен Отсутствуют Отсутствуют 1-3 недели |
Наибольшее практическое значение имеет дифференциальный диагноз пневмонии и рака легкого; хорошо известно, что больные раком нередко месяцами наблюдаются с ошибочным диагнозом хронической пневмонии, в результате чего возможности лечения оказываются упущенными. Следует помнить, что рак легкого часто путают с хронической пневмонией. Поэтому в любых случаях затянувшегося или рецидивирующего воспалительного процесса в легком, в особенности у немолодых мужчин и курильщиков, следует в первую очередь исключить опухоль, стенозирующую бронх и вызывающую явления так называемой параканкрозной пневмонии.
То же надо сказать и в отношении обнаруживаемых нередко при случайном рентгенологическом исследовании крупных очаговых теней в легком, которые чаще всего оказываются опухолями, но могут представлять собой и участки карнификации. При отсутствии типичной клинико-рентгенологической картины опухоли правильный диагноз может быть установлен на основании динамики рентгенологической картины, которая при раке представляется отрицательной.
Следует, однако, подчеркнуть, что специально предпринимаемое динамическое наблюдение за больным с подозрением на рак представляет большой риск и, как правило, недопустимо. Своевременно уточнить диагноз в большинстве случаев удается с помощью специальных методов — бронхоскопии с биопсией, трансбронхиальной или трансторакальной биопсии патологического очага, регионарных лимфоузлов, бронхографии и т. д. При невозможности установить точный диагноз этими методами показана торакотомия с уточнением диагноза на операционном столе и последующим выполнением вмешательства надлежащего объема.
- Стационарный режим, ограничение физической нагрузки;
-Диета – стол № 15, обильное питье.
Медикаментозное лечение:
1.Этиотрапное лечение: Бензилпенициллин- антибиотик широкого спектра действия, преимущественно на Гр+ бактерии, стафилококки не продуцирующие пенициллиназу, стрептококки (пневмококк). Применение 7-10 дней, затем рентгенологический контроль. Из побочных действий возможно токсико-аллергические реакции.
Rp. Benzylpenicillini-natrii 1000000ED
D.t.d №60 in amp.
S. По1000000ED развести в 2мл. 0,05% раствора. Новокаина, вводить в/м 6 раз в сутки в течение 10 дней.
2. Назначение анальгетиков для купирования болевого синдрома. Анальгин- ненаркотический анальгетик, с анальгезирующим, жаропонижающим и противовоспалительным действием. Побочные действие - угнетение кроветворения, аллергические реакции.
Rp:Sol. Analgini 50%-2ml
D.t.d №5 in amp.
S. Вводить в/м по 2 мл. по необходимости.
3.Улучшение дренажной функции и бронхиальной проходимости. Бромгексин - муколитик. Механизм действия: разжижает мокроту и увеличивает ее объем, облегчает ее выведение, способствует отхаркиванию и уменьшает воспаление в легких. Регулирует образование гликопротеидов, вызывает деполяризацию мукополисахаридов слизи, снижает синтез гликополисахаридов; в результате повышается образование эндогенного сурфактанта .Это облегчает скольжение слизи.
Rp.Tab. Bromgexini 0.008
D.t.d№40
S. По 2 таблетки 3 раза в день.
4.Физиотерапия, ЛФК, дыхательная гимнастика, электрофорез, вибрационный массаж.
Дневник наблюдения
|
Дата, t° тела, АД, пульс. |
Дневник наблюдения |
Назначения |
|
30.11.2012г. t° 37.8°С, АД 120/80мм рт.ст. Пульс 80уд/ мин. |
Жалобы: на боли в грудной клетке, возникающие на высоте вдоха, локализующиеся в нижней части левой половины грудной клетки (в области нижней доли левого легкого); на периодический кашель, возникающий преимущественно в положении лежа, с отделением мокроты слизистого характера, вязкой консистенции, без запаха, в объеме примерно одной чайной ложки; общую слабость; повышенную утомляемость . Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы и видимые слизистые оболочки без особенностей. ЧД=19 в мин. Усиление голосового дрожания в области нижней доли левого легкого (VI м/р по средней подмышечной линии). При перкуссии – притупление перкуторного звука в области от передней до задней подмышечной линии слева на уровне VI м/р. Аускультативно – ослабление везикулярного дыхания в области от передней до задней подмышечной линии слева на уровне VI-VII м/р; мелкопузырчатые хрипы в этой области. Соотношение тонов на верхушке и основании не нарушено, тембр не изменен, ЧСС 80 ударов в минуту - нормокардия. Ритм правильный. Расщепление и раздвоение тонов, появления дополнительных тонов, ритма галопа и ритма «перепела» не выявлено. Органы пищеварения: язык влажный, чистый. Пальпация живота безболезненна. Печень пальпируется по краю правой реберной дуги. Ее нижний край мягкий, гладкий, слегка закруглен, безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул в норме.
|
- Стационарный режим -Диета – стол № 15, Rp. Benzylpenicillini-natrii 1000000ED D.t.d №60 in amp. S. По1000000ED развести в 2мл. 0,05% раствора. Новокаина, вводить в/м 6 раз в сутки в течение 10 дней. Rp:Sol. Analgini 50%-2ml D.t.d №5 in amp. S. Вводить в/м по 2 мл. по необходимости. Rp.Tab. Bromgexini 0.008 D.t.d№40 S. По 2 таблетки 3 раза в день. Физиотерапия, ЛФК |
|
3.12.2012г. t° 37.0°С, АД 130/90мм рт.ст. Пульс 80уд/ мин. 4.12.2012 г. t° 36.5°С, АД 120/80мм рт.ст. Пульс 80уд/ мин. 5.12.2012год t° 36.5°С, АД 120/80мм рт.ст. Пульс 80уд/ мин. |
Больной субъективно отмечает улучшение состояния. Кашель стал появляться реже, стал более продуктивным (с легкоотделяемой мокротой около 100мл в сутки). Боли в области грудной клетки не беспокоят. Объективно: общее состояниеудовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы и видимые слизистые оболочки без особенностей. ЧД=18/мин. Голосовое дрожание одинаково проводится на симметричные участки грудной клетки. При перкуссии – притупление перкуторного звука в области от передней до задней подмышечной линии слева на уровне VI м/р. Аускультативно – ослабление везикулярного дыхания в области от передней до задней подмышечной линии слева на уровне VI-VII м/р; мелкопузырчатые хрипы в этой области. Соотношение тонов на верхушке и основании не нарушено, тембр не изменен, ЧСС 80 ударов в минуту - нормокардия. Ритм правильный. Расщепление и раздвоение тонов, появления дополнительных тонов, ритма галопа и ритма «перепела» не выявлено. Органы пищеварения: язык влажный, чистый. Пальпация живота безболезненна. Печень пальпируется по краю правой реберной дуги. Ее нижний край мягкий, гладкий, слегка закруглен, безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул в норме. Лечение переносит хорошо.
За прошедшие дни состояние больного улучшилось: кашель практически не беспокоит, боли в области грудной клетки исчезли. Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы и видимые слизистые оболочки без особенностей. ЧД=18/мин. Голосовое дрожание одинаково проводится на симметричные участки грудной клетки. При перкуссии – над легкими отмечается ясный легочной звук в 9-ти парных точках, одинаковый на симметричных участках. Аускультативно –везикулярное дыхание с единичными мелкопузырчатыми хрипами в области от передней до задней подмышечной линии справа на уровне VI-VII м/р. Соотношение тонов на верхушке и основании не нарушено, тембр не изменен, ЧСС 80 ударов в минуту - нормокардия. Ритм правильный. Расщепление и раздвоение тонов, появления дополнительных тонов, ритма галопа и ритма «перепела» не выявлено. Органы пищеварения: язык влажный, чистый. Пальпация живота безболезненна. Печень пальпируется по краю правой реберной дуги. Ее нижний край мягкий, гладкий, слегка закруглен, безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул в норме. Лечение переносит хорошо. Состояние больного значительно улучшилось: кашель и боли в области грудной клетки исчезли. Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы и видимые слизистые оболочки без особенностей. ЧД=18/мин. Голосовое дрожание одинаково проводится на симметричные участки грудной клетки. При перкуссии – над легкими отмечается ясный легочной звук в 9-ти парных точках, одинаковый на симметричных участках. Аускультативно – выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью легких. Соотношение тонов на верхушке и основании не нарушено, тембр не изменен, ЧСС 80 ударов в минуту - нормокардия. Ритм правильный. Расщепление и раздвоение тонов, появления дополнительных тонов, ритма галопа и ритма «перепела» не выявлено. Органы пищеварения: язык влажный, чистый. Пальпация живота безболезненна. Печень пальпируется по краю правой реберной дуги. Ее нижний край мягкий, гладкий, слегка закруглен, безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул в норме. Больная готовится к выписке. |
- Стационарный режим -Диета – стол № 15, Rp. Benzylpenicillini-natrii 1000000ED D.t.d №60 in amp. S. По1000000ED развести в 2мл. 0,05% раствора. Новокаина, вводить в/м 6 раз в сутки в течение 10 дней. Rp:Sol. Analgini 50%-2ml D.t.d №5 in amp. S. Вводить в/м по 2 мл. по необходимости. Rp.Tab. Bromgexini 0.008 D.t.d№40 S. По 2 таблетки 3 раза в день. Физиотерапия, ЛФК - Стационарный режим -Диета – стол № 15, Rp. Benzylpenicillini-natrii 1000000ED D.t.d №60 in amp. S. По1000000ED развести в 2мл. 0,05% раствора. Новокаина, вводить в/м 6 раз в сутки в течение 10 дней. Rp.Tab. Bromgexini 0.008 D.t.d№40 S. По 2 таблетки 3 раза в день. Физиотерапия, ЛФК - Стационарный режим -Диета – стол № 15, Rp. Benzylpenicillini-natrii 1000000ED D.t.d №60 in amp. S. По1000000ED развести в 2мл. 0,05% раствора. Новокаина, вводить в/м 6 раз в сутки в течение 10 дней. Rp.Tab. Bromgexini 0.008 D.t.d№40 S. По 2 таблетки 3 раза в день. Проведено контрольное R-исследование: |
Лист основных показателей состояния больного:
|
Дата |
30.11.12г. |
1.12.2012г. |
29.03.10 |
30.03.10 |
||||
|
T0тела |
у |
в |
У |
в |
у |
в |
у |
в |
|
С |
37.8 |
37.8 |
37.0 |
37.1 |
36.5 |
36.6 |
36.5 |
36.7 |
|
ЧДД/мин |
19 |
18 |
18 |
18 |
||||
|
ЧСС/мин |
80 |
80 |
80 |
80 |
||||
|
Ps уд/мин |
80 |
80 |
80 |
80 |
||||
|
АД мм рт.ст. |
120/80 |
120/80 |
120/80 |
120/80 |
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ
От 30.11.2012г.
Больной Цыганков С.А., 24 года, поступил в терапевтическое отделение 29.11.2012г. для стационарного лечения с предварительным диагнозом: Внебольничная типичная пневмония нижней доли левого легкого, нетяжелое течение. ДН 0.
На момент поступления в стационар пациент предъявлял жалобы на боли в грудной клетке, возникающие на высоте вдоха, локализующиеся в нижней части левой половины грудной клетки (в области нижней доли левого легкого); на периодический кашель, возникающий преимущественно в положении лежа, с отделением мокроты слизистого характера, вязкой консистенции, без запаха, в объеме примерно одной чайной ложки; на повышение температуры тела до 38°С, сопровождающееся потливостью; общую слабость; повышенную утомляемость
Больному проводилось следующее обследование:
Общий анализ крови от 30.11.2012г.
СОЭ 40мм/ч
Лейкоциты 11,3*10мкл
Эритроциты 4,47*10мкл
Нейтрофилы 79,3%
HB 12 г/дл
Ht 30,3%
Лейкоцитарная формула
Э Б ПЯ СЯ Л М
0 1 4 75 14 6
Заключение: в общем анализе крови наблюдается умеренный лейкоцитоз, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.
Биохимический анализ крови от 30.11.2012г.
Билирубин общий 10,0мкмоль/л
Прямой 10,0 мкмоль/л
Холестерин 5,5ммоль/л
Сахар крови 4,8ммоль/л
Диастаза крови 20,6мг/ч.м
Мочевина 5,8ммоль/л
К 3,7ммоль/л
Na 144ммоль/л
СРБ +++
АсАТ 27,4мкмоль/л
АлАТ 25,5мкмоль/л
Фибриноген 3,77г/л
Заключение: наблюдается повышение белков острой фазы воспаления
Общий анализ мочи: 30.11.2012г.
Цвет светло-желтый
Прозрачность прозрачная
Белок отрицательный
Лейкоциты 2-3 в поле зрения
Эритроциты 1-2 в поле зрения, единичны
Эпителиальные клетки плоские 1-2 в поле зрения
Сахар отрицательный
Удельный вес 1020
Заключение: все показатели в пределах нормы
Рентгенография грудной клетки 30.11.2012г.
Заключение: Инфильтрация в нижней доле справа.
ЭКГ от 30.11.2012г.
Заключение: ритм синусовый, ЧСС – 75 уд./мин., горизонтальное положение электрической оси.
PQ – 0,15
P – 0,1
QRS – 0,06
Q-T – 0,34
ST – без особенностей
Проводилась следующая терапия:
- Стационарный режим, ограничение физической нагрузки;
-Диета – стол № 15, обильное питье.
Медикаментозное лечение:
Rp. Benzylpenicillini-natrii 1000000ED
D.t.d №60 in amp.
S. По1000000ED развести в 2мл. 0,05% раствора. Новокаина, вводить в/м 6 раз в сутки в течение 10 дней.
Rp:Sol. Analgini 50%-2ml
D.t.d №5 in amp.
S. Вводить в/м по 2 мл. по необходимости.
Rp.Tab. Bromgexini 0.008
D.t.d№40
S. По 2 таблетки 3 раза в день.
Физиотерапия, ЛФК, дыхательная гимнастика, электрофорез, вибрационный массаж.
На фоне проводимой терапии самочувствие больного улучшилось. Нормализовалась температура тела, купирован интоксикационный синдром, прекратился кашель и боли в области грудной клетки. Больной продолжает стационарное лечение.
После выписки рекомендовано:
1. «Д» учет у участкового терапевта, пульмонолога.
2.Исключить переохлаждения.
3. Дыхательная гимнастика.
4. Своевременное и рациональное лечение ОРВ заболеваний.
5. Санаторно-курортное лечение.
Прогноз:
Прогноз для жизни благоприятный. Нетяжелое течение заболевания, отсутствие осложнений в период лечения обуславливает отсутствие угрозы для жизни пациента.
Прогноз для трудоспособности благоприятный. Перенесенное заболевание не привело к инвалидизации или к ограничению психической и физической активности.
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.
1. Внутренние болезни и эндокринологии, Часть1. Составители д.м.н., проф. Молчанова,к.м.н., доц. Березенко Е.А, к.м.н., доц. Кузнецова А.В, к.м.н. Петренко Т.А.
2.Учебник по внутренним болезням, Том 1. Под редакцией Н.А.Мухина, В.С.Моисеева, А.И. Мартынова.
3.Лекарственные средства. М.Д. Машковский.
4. «Пневмония, хронический бронхит, бронхиальная астма», Трубников Г.В, издательство АГМУ 2000 год.
5. Курс лекций по пропедевтике внутренних болезней Г.Г. Ефремушкин, А.В. Молчанов, Е.А. Березенко, А.В. Кузнецова.
PAGE \* MERGEFORMAT 2