Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
РАК ЖЕЛУДКА
Распространенность. Заболеваемость раком желуд ка в бывшем СССР составляла 32,8 на 100 тыс. населения (1989), в России - 35,5 (1997). В Смоленской области - 43,3 (1997), занимая вто рое место в стуктуре онкозаболеваемости. Рак желудка наименее рас пространен в республиках Закавказья: 13-15 человек на 100 тыс. насе ления. По статистическим данным ВОЗ, наивысшая заболеваемость выявлена в Японии - 66,0, наименьшая - в США - 22,6 человек на 100 тыс. населения. У мужчин рак желудка возникает в 2 раза чаще, чем у женщин. Летальность от рака желудка занимала в СССР второе место среди всех прочих причин смертности - 43,1 на 100 тыс. населения, по России - 53,1 человек на 100 тыс. населения. За последние годы отме чается тенденция к стабилизации заболеваемости раком. В Смолен ской области ежегодно выявляется около 400 новых клинических на блюдений рака желудка, 280 из них оперируются радикально.
Отмечено, что ежегодно в Российской Федерации выяляется около 400000 новых наблюдений рака всех локализаций. При этом в среднем мужчины из-за данной патологии не доживают в активном возрасте 7 лет, женщины - 10 лет. За последние 10 лет прирост случаев заболевания раком желудка, составил 10%. К настоящему времени, наряду с характером питания, климатом, генетической предрасполо женностью, выявлена связь частоты рака желудка и употребления кон сервированных продуктов (особенно в зонах рискованного земледе лия), а также качества питьевой воды.
Отчетливо отмечено увеличение заболеваемости раком желудка параллельно снижению функциональной деятельности желудка: сек реции, кислотности по показателям НСl. Считают, что рак редко появ ляется на "здоровой почве". Чаще он возникает на фоне ряда хрониче ских заболеваний, относимых к предраковым: полипы желудка, хро нические язвы желудочной локализации, хронический ахилический или нормацидный гипертрофический гастриты, синдром Менетрие (опухолевидный гастрит), а также атрофический рефлюкс-гастрит по сле резекции желудка. Не отрицается влияние на развитие рака при вычных интоксикаций - курения и употребления алкоголя.
Предраковые заболевания.
Полипы желудкаи полипозные или аденоматозные гастриты. Полипы (аденомы) желудка относятся к эпителиальным опухолям желудка. У мужчин они возникают в 2-4 раза чаще, чем у женщин. По частоте полипы составляют до 10% всех опухолей желуд ка.
Возможность малигнизации полипов доказана. При этом индекс их малигнизации колеблется в пределах от 2,8% до 60%. Малигнизация полипа чаще развивается с основания. На малигнизацию указыва ют широкое основание полипа, изъязвление и хрящевидная плотность.
Полипы делятся на регенераторные (воспалительно-реактивная гиперплазия) и опухолевые (фибраденомы). В 80% клинических на блюдений они развиваются в антральном отделе желудка.
Патологическая анатомия. По форме полипы бы вают грибовидными (на тонкой ножке), и папилломы в виде "цветной капусты".
Микроскопически различают железистые, ангиоматозные, грануляционные полипы.
Клиника. Единичные полипы часто протекают бессим птомно или проявляются кровотечением. Нередко они выявляются как случайные находки при рентгенологическом и эндоскопическом ис следованиях.
У ряда больных с полипами воспалительного характера выяв ляются гастритические симптомы: боли в эпигастрии, связанные с едой, и рвота (если полип на длинной ножке, пролабирует в 12 перстную кишку).
Диагноз подтверждается рентгенологически ("дырчатый" де фект наполнения) и эндоскопически.
Клинически выделяют три формы течения: бессимптомную, гастритическую и анемическую. Последняя проявляется анемией, возни кающей при незначительных, но часто повторяющихся кровотечениях из изъязвленного полипа. Эти кровотечения выявляются чаще в виде дегтеобразного стула.
Лечение. Оперативному лечению подлежат:
1) полипы на фоне ахилического гастрита (резекция желудка),
2) полипоз желудка (субтотальная резекция желудка),
3) полипы на широком основании более 1,5 см в диаметре (ре зекция желудка).
В остальных случаях допускается эндоскопическое удаление полипа с электрокоагуляцией его основания, или же постоянный дис пансерный контроль с эндоскопией через каждые 6 месяцев. В последние годы показания к эндоскопической палипэктомии существенно расширены.
Хронические гастриты. На фоне хронического атрофического гастрита, гиперпластического гастрита и рефлюкс-гастрита рак желудка развивается в 3 раза чаще, чем у здоровых лю дей. Способствует этому перестройка слизистой желудка. Рак на фоне гастрита развивается в 10-12% клинических наблюдений. При сниже нии кислотности эти больные должны подлежать диспансерному на блюдению с эндоскопическим контролем через каждые 6 месяцев.
Опухолевидный (опухолесимулирующий, складчатый) гастрит или синдром Менетрие - это исход хронического га стрита в опухолевую форму, которая наиболее часто переходит в рак.
Рефлюкс-гастрит чаще бывает после операций на же лудке, выполненных по поводу язвенной болезни, доброкачественных опухолей и рака. Он носит щелочной характер, развиваясь вследствие дуодено-гастрального или еюно-гастрального рефлюкса, и вызывает дисплазию эпителия слизистой по степени которой судят о тяжести гастрита.
Клинические симптомы рефлюкс-гастрита включают распи рающего характера боль в эпигастрии, нерегулярная рвота желчью, потеря массы тела и желудочная гипосекреция.
Диагноз подтверждается рядом специальных исследований:
1) регистрацией заброса желчи эндоскопически;
2) наличием желчи в желудочном содержимом при его аспира ции;
3) появлением желчных кислот в желудочном содержимом, вы являемых биохимическими методами, или наличием щелочной фосфатазы;
4) рентгенологическим возвратом бариевой взвеси в сроки через 3 мин после введения ее в 12-перстную кишку через зонд. Лечение может быть консервативным и оперативным. Кон сервативное лечение предусматривает назначение следующих групп препаратов:
1. Препараты, нормализующие моторику желудка (церукал, рег лан).
2. Препараты, связывающие желчные кислоты: (холестирамин, энтеродез).
3. Препараты антацидные и циклопротекторы (циметидин, тагамед, гастроцепин и др.).
При неэффективности лечения показана операция антирефлюксного типа.
Хроническая язва желудка перерождается в 2,5-20% клинических наблюдений за 5 лет. В среднем язвы желудка малигнизируются, по данным гистологических исследований препаратов резе цированных желудков, в 10-12 % клинических наблюдений, по мате риалам вскрытий - в 5,5 %; причем чем выше язва и чем она больше, тем чаще вероятность малигнизации.
Симптомами малигнизации являются: исчезновение циклично сти сезонных обострений, уменьшение интенсивности болей и сокра щение сроков обострения (мнимое улучшение в клинической картине), увеличение размеров язвы, снижение кислотности по показателям НСl. Диагноз может быть подтвержден полифокусной биопсией. Не исклю чено рубцевание малигнизированной язвы и малигнизации рубца по сле ее заживления. Из онкологических соображений все больные с каллезными язвами желудка подлежат оперативному лечению, а боль ные с хроническими язвами - диспансерному наблюдению с эндоско пическим контролем 1 раз в год.
Патологическая анатомия рака. Локализа ция опухоли в отделах желудка представлена следующим образом: пилороантральный отдел - 28%, малая кривизна - 18%, большая кри визна 6,7%, кардия - 11,6%, дно желудка - 6,7%, тело желудка - 30%, тотальное поражение 5%.
Если обобщить данные о локализации рака в желудке более схематично, то рак дистального отдела составляет до 65%, прокси мального - 15%, малой кривизны - 16% и тотальное поражение - 5%.
Макроскопически по характеру расположения и рас пространения опухоли различают три формы рака желудка: экзофитную (ограниченную), эндофитную (инфильтративную) и смешанную.
Разновидностями экзофитной формы рака являются грибовид ный и блюдцеобразная карцинома (изъязвленный рак и язва-рак). Они имеют частично отграниченные площади распространения.
Эндофитная форма - это инфильтративный (чаще слизистый рак и скирр) - распространяется в толще стенки, не имеет четких гра ниц, сморщивает желудок. Это наиболее злокачественная форма.
Гистолически выделяют аденокарциному, слизистый рак, соединительнотканный рак (скирр), мозговидный рак, солидный рак и редко, в зоне кардии, плоскоклеточный рак.
Особенности распространения раковой опухоли желудка. В процессе роста опухоль распространяет ся, инфильтрируя стенку желудка, прорастая все ее слои и врастая в соседние органы или метастазируя в регионарные или отдаленные лимфатические узлы и органы.
Различают три пути метастазирования: лимфатический, гемато генный и имплантационный (канкрозная диссеминация).
Разные отделы желудка имеют особенности лимфооттока, а, следовательно, регионарного метастазирования. К настоящему време ни имеется несколько классификаций лимфооттока при раке желудака. В частности одна из них (онкологи Японии) предусматривает деление лимфоузлов на 16 групп, согласно которым выполняют лимфодиссекцию.
Традиционно в нашей стране используется схема лимфооттока, предложенная А.В.Мельниковым (1960), как наиболее удобная и про стая в практическом отношении. Согласно этой схеме, в желудке раз личают четыре основных бассейна лимфооттока.
Первый бассейн лимфооттока собирает лимфу от нижней трети желудка, прилежащей к большой кривизне. Первый этап метастазиро вания - лимфатические узлы, расположенные в толще желудочно-ободочной связки, ближе к большой кривизне и двенадцатиперстной кишке, второй - лимфатические узлы по нижнему краю поджелудоч ной железы и за привратником, третий - лимфатические узлы, распо ложенные в толще брыжейки тонкой кишки, четвертый- забрюшинные парааортальные лимфатические узлы.
Во второй бассейн лимфооттока оттекает лимфа от части ниж ней трети желудка, прилежащей к малой кривизне, и соседних участ ков средней трети желудка. Первый этап - лимфатические ретропилорические узлы, второй лимфатические узлы, расположенные в малом сальнике, дистальной части малой кривизны, области привратника, за ним и двенадцатиперстной кишкой, третий - лимфатические узлы в толще печеночно-двенадцатиперстной связки, четвертый - лимфатиче ские узлы в области ворот печени.
Третий (основной) бассейн лимфооттока собирает лимфу от средней трети желудка по малой кривизне, прилегающих отделов пе редней и задней стенок, кардии, медиальной части верхней трети же лудка и абдоминального сегмента пищевода. Первый этап - лимфатические узлы малого сальника, второй - лимфатические узлы по ходу левых желудочных сосудов в толще желудочно-поджелудочнои связ ки, третий - лимфатические узлы по верхнему краю поджелудочной и в области ее хвоста, четвертый - лимфатические узлы параэзофагеальной клетчатки выше и ниже диафрагмы.
В четвертый бассейн оттекает лимфа от верхней трети желудка в области большой кривизны. Первый этап лимфатические узлы, рас положенные в желудочно-ободочной связке, второй - лимфатические узлы по ходу коротких артерий желудка, третий - лимфатичесике узлы ворот селезенки, четвертый - лимфатические узлы самой селезенки.
Проявлением имплантационного метастазирования рака желуд ка служит канцероматоз брюшины. Следствием такого метастазирова ния являются опухолевые поражения брюшины прямокишечно-маточного углубления - дугласова пространства ( метастаз Шницлера ) и пупка (метастаз сестры Джозеф).
Нередко рак желудка метастазирует в яичники (метастазы Крукенберга). Важными отличительными признаками метастатических опухолей яичников являются двусторонность поражения и тот факт, что даже опухоли больших размеров редко переходят на соседние ор ганы и долгое время остаются легко смещаемыми.
Примерами отдаленного метастазирования также являются: ме тастаз рака в надключичный лимфатический узел, располагающийся слева, между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (мета стаз Вирхова), метастазы в печень, поджелудочную железу, надпочеч ники, почки, и в круглую связку печени.
Переход рака желудка на пищевод осуществляется прямым пу тем, на 12-перстную кишку - по типу лимфангоита.
Классификация рака желудка:
Выделяют четыре стадии рака желудка:
1 стадия - поверхностная опухоль, размерами до 3 см, в пре делах слизистой оболочки и подслизистого слоя. Эта стадия отождест вляется с понятием "ранний рак". Ранний рак нередко выявляется слу чайно при профилактических осмотрах с эндоскопическим исследова нием или в процессе диспансеризации больных с предраковыми забо леваниями и протекает бессимптомно. По эндоскопической классифи кации выделяют три типа раннего рака (ВОНЦ РАМН):
1) выбухающий,
2) плоский,
3) изъязвленный.
2 стадия - опухоль прорастает слои желудка, не выходя за пределы серозы. Могут быть метастазы в ближайшие лимфоузлы.
3 стадия - опухоль прорастает серозу желудка и может врастать в соседние органы, увеличены регионарные лимфоузлы.
4 стадия - опухоль любых размеров, имеются метастазы в отдаленные лимфоузлы или органы, канцерозная диссеминация, асцит.
Международная классификация рака желудка по системе
TNM:
Т - первичная опухоль.
ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли
ТО - первичная опухоль не определяется
Tis- преинвазивная карцинома: интраэпителиальная опухоль без инвазии собственной оболочки слизистой (carcinoma in situ)
Т1 - опухоль инфильтрирует стенку желудка до подслизистого слоя
Т2 - опухоль инфильтрирует стенку желудка до субсерозной оболочки
ТЗ - опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную брюшину)
Т4 - опухоль распространяется на соседние структуры
N - регионарные лимфатические узлы
Nx недостаточно данных для оценки регионарных лимфатичеких узлов
No - нет признаков метастатическогро поражения регионарных лимфатических узлов
N1 - имеются метастазы в перигастральных лимфатических уз лах не далее 3-х см от края первичной опухоли.
N2 - имеются метастазы в перигастральных лимфатических уз лах на расстоянии более 3-х см от края первичной опухоли, или в лимфатических узлах, располагающихся вдоль левой желудочной, об щей печеночной, селезеночной или чревной артерии.
М - отдаленные метастазы
МX - недостаточно данных для определения отдаленных мета стазов
М0 - метастазов нет.
Ml - наличие отдаленных метастазов.
Деление на стадии: Стадия 1 - Tl N0 М0, Т2 N0 M0, ТЗ N0 M0
Стадия 2 - T1-2N1MO
Стадия 3 - Т1-4 N1 М0, T1-4N2MO
Стадия 4 - Tl-4Nl-2 Ml, асцит.
Клиника и диагностика рака желудка.
Клиника рака желудка зависит от локализации опухоли, вида едраковых заболеваний, клинической стадии, осложнений, возраста больного и сопутствующей патологии.
Кроме жалоб, обусловленных исходным фоном (язва, гастрит, полипоз), А.И.Савицкий выделил малые признаки рака, которые включают:
1) изменения самочувствия - беспричинная слабость, снижение трудоспособности, быстрая утомляемость;
2) немотивированное понижение аппетита, отвращение к пище, в первую очередь, к мясной;
3) желудочный дискомфорт - чувство переполнения желудка, тяжести, распирание его газами, тошнота;
4) беспричинное прогрессирующее похудание (без выраженных желудочных расстройств);
5) стойкую анемию с побледнением кожных покровов, их пастозностью или отечностью;
6) психическую депрессию (потеря интереса к окружающему, к труду, отчужденность, апатия).
По данным А.И.Савицкого, указанный синдром возникает в на чальных стадиях рака у 80% больных, хотя диагностируется врачами редко. Однако, как показывает практика, отмеченные симптомы при сущи уже сформировавшемуся раку.
Поздние симптомы во многом зависят от локализации опухоли в желудке. Так, при раке кардии ведущим симптомом явля ется дисфагия, которая прогрессивно нарастает; отрыжка; срыгивания и боли за грудиной.
При раке тела желудка отчетливо наступают симптомы "малых признаков", тяжесть в желудке, боли в эпигастрии, анемия и истоще ние.
При антральном раке - те же симптомы и формирование стеноза выходного отдела желудка с его клиническими проявлениями.
Нередко клиницисты, с учетом «масок рака желудка», выделяют язвоподобную, стенокардическую и псевдорадикулитную (врастание в поджелудочную железу) формы данного заболевания.
Для детей и лиц молодого возраста типично бурное течение с Диссеминацией и метастазированием - "галопирующий рак". У пожи лых людей рак протекает медленно, по типу врастания, но неуклонно прогрессирует. При прогрессировании заболевания опухоль начинает пальпироваться. Развивается интоксикация, анемия, кахексия за срав нительно короткий период времени. Пальпируемая опухоль и определяемые типичные отдаленные метастазы свидетельствуют о запущенной форме рака желудка, часто нерезектабельной.
Для диагностики и установления стадии заболевания прибегают к специальным методам исследования.
Рентгенологический метод. В зависимости от ста дии и формы раковой опухоли, характерны следующие признаки: а) дефект наполнения (экзофитный рак), б) аперистальтическая зона (эндофитный рак), в) изменение рельефа слизистой над опухолью и в ее зоне (дивергенция складок, сглаженность и др.), г) обрыв складки слизистой в периферии опухоли, д) изменение конфигурации желудка, е) контрастная ниша больших размеров, неровные контуры в зоне кардии и дна (газовый пузырь деформирован). Данный метод позволяет в 75-80% наблюдений установить правильный диагноз.
Некоторые особенности имеет рентгендиагностика язвы-рака, которая включает следующие признаки:
1. Язва локализуется в желудке, чем выше расположена язва - тем более вероятна ее малигнизация.
2. Размеры язвеного дефекта более 2 см в диаметре.
3. Патологический рельеф слизистой в окружности язвы.
4. Отсутствие перистальтики в периязвенной зоне.
5. Подрытость краев язвы.
6. Полип со дна язвы.
При рентгенологическом исследовании одной из сложных про блем является диагностика рака кардиального отдела желудка. Рентгенсемиотика рака этой локализации существенно отличается от той, которая характерна для рака нижней и средней трети желудка. Важ нейшим диагностическим признаком рака кардиального отдела желуд ка является дополнительная тень на фоне газового пузыря. При раке этой локализации он имеет такое же значение, как деффект наполне ния при раке нижней и средней трети желудка. В тех случаях, когда опухоль распространяется преимущественно в подслизистом слое, ха рактерно концентрическое сужение пищевода, "обнажение" кардии. Первый признак (при циркулярном сужении пищевода) в ранних ста диях эндофитного рака нередко расцениваются как проявление кардио- или эзофагоспазма. Тщательное изучение серий рентгенограмм сделанных в различных проекциях позволяет обнаружить признаки опухолевой инфильтрации. При раке кардии может увеличиться рас стояние между газовым пузырем желудка и позвоночником; изменяет ся положение, форма и функция пищеводно-желудочного перехода.
В ряде наблюдений могут возникать затруднения в распознава нии рака препилорического отдела, сопровождающегося нарушением эвакуации. Дифференциальная диагностика такой локализации опухо ли с рубцовыми сужениями привратника и двенадцатиперстной кишки во многом определяется тщательностью подготовки больного к иссле дованию и проведением предварительного промывания желудка. Во время исследования наиболее благоприятные условия для оценки со стояния препилорического отдела создаются в горизонтальном поло жении больного (лежа на животе, на правом боку, на спине). Серия рентгенограмм этой области позволяет при опухолевой природе стено за обнаружить неравномерные, с уступами, контуры сужения, обрыв складок слизистой на этом уровне и нередко дефект наполнения, обу словленный вдавлением инфильтрировнной стенки в просвет желудка. Наряду с указаным, рентгенологическое исследование позволяет уста новить наличие отдаленных метастазов в легкие. Более точно провести дифференциальный диагноз позволяет эндоскопическое исследование.
При фиброгастродуоденоскопии и лапароскопии видны опухоль, метастазы в органы, брюшную полость, вы сыпание бляшек по брюшине, кровоточивость слизистой и ее рани мость (в 90% устанавливается правильный диагноз при сочетании ука занных методов). При гастробиопсии вероятность правильного диаг ноза приближается к 100%.
Лабораторные методы: к ним относят ахилию, гипоацидное состояние, высокий титр общей кислотности за счет молоч ной кислоты в желудочном соке.
Цитология клеточного состава желудочного сока выявляет атипичные клетки в осадке промывных вод (до 70% правильного диагноза).
Компьютерная томография - дает до 95% правиль ных диагнозов.
Исследование асцитической жидкости на атипичные клетки.
Пункция увеличенных периферичеких лимфоузлов.
У3И печени и забрюшинных лимфатическизх узлов.
Диагностическая лапаротомия в сомнительных случаях оправдана, как заключительный этап диагностики.
Дифференциальная диагностика рака желуд ка проводится с:
• Неэпителиальными опухолями (лейомиомы, фибромы, ли помы).
• Безоаром.
• Туберкулезом (в анамнезе ТБС легких, диагностика трудна; бывает сочетание рака и туберкулеза желудка и легких).
• Сифилисом - (а) несоответствие величины опухоли, выяв ляемой рентгенологически, и хорошим состоянием пациента, б) при сохраненной кислотности желудка гумма должна быть отвергнута, в) более молодой, чем при раке, возраст па циентов, г) наблюдается исключительно редко.
• Хроничесой язвой желудка.
Чрезвычайно важную роль в диагностике ранних форм рака имеют профилактические осмотры с использованием эндоскопии.
Лечение рака желудка. С современных позиций лечение рака желудка является комплексным. Однако, следует отме тить, что основным методом лечения является хирургический. Опера ция показана во всех случаях, если нет явных признаков неоперабельности (отдаленных метастазов кахексии, асцита). Она может быть противопоказана при старческой декомпенсации, предельной кахексии с грубым нарушением белкового и электролитного обменов, не поддающихся коррекции. С современных онкологических позиций основ ную опухоль следует удалять во всех случаях, даже при наличии мета стазов. Одиночные метастаза также следует по возможности удалять либо специальным образом обрабатывать (инъекции спирта, криохирургия и др.). Исключением может являться непереносимость расши ренного объема операции больным либо недостаточная квалификация хирурга. Во всех случаях больных следует консультировать в онкосоветах клиник для осуществления преемственности и выбора (по пока заниям) методов химио- и радиолечения.
К радикальным операциям относятся гастрэктомия (рис.1) (при всех локализациях, начиная от угла желудка и выше) и субтотальная резекция (лишь при дистальных экзофитных опухолях пилорического и антрального отделов до угла желудка) (рис.2), либо проксимальная субтотальная резекция при небольших опухолях кардии (рис.3), а также комбинированная субто тальная резекция желудка или гастрэктомия (с удалением органов, в которые врастает опухоль).
При всех инфильтративных формах рака, скирре, а также опухолях с низкой степенью дифференцировки независимо от локализации всегда выполняется гастрэктомия, частота которой, по данным НИИ онкологии им.П.А. Герцена, составляет 48%.
.
|
Рис. 1. Операция гастрэктомии при раке желудка |
Рис.2. Операция дистальной субтотальной резекции при раке желудка. |
Расширенная гастрэктомия - это тотальная резекция с удалением лимфатических коллекторов (лимфаденэктомия). Большой и малый сальник, вместе со связками желудка должны удаляться обя зательно при всех локализациях опухоли. Отказ от удаления лимфати ческих коллекторов с современных позиций должен рассматриваться как грубая ошибка (частота ее, к сожалению, достигает 20-30% клини ческих наблюдений в общехирургическитх клиниках РФ). Частота не состоятельности эзофагогастроанастомоза после гастрэктомий нахо дится в пределах 5,5-8%.
Первая гастрэктомия при раке выполнена в 1897 году Шлаттером, а в России в 1910 году - В.М.Зыковым. Н.Н.Петров выдвинул принцип "малая опухоль - большая операция, большая опухоль - малая операция". Е.Л.Березов считал, что этот принцип при раке желудка не точен и выдвинул другой девиз: "Малая опухоль - большая операция, большая опухоль - еще большая операция". Он, как и Бруншпиг в Америке, пропагандировал комбинированные гастрэктомий с удалением при необходимости нескольких органов. К настоящему времени остается дискутабельным вопрос об обширных лимфодиссециях при раке желудка.
Рис.3. Операция проксимальной субтотальной резекции при раке желудка.
К паллиативным операциям относятся экономные ре зекции желудка, обходные анастомозы, питательные гастростомы и еюностомы, интубация кардии через опухоль. Необходимо отметить, что по данным патоморфологического исследований истинное прорастание опухоли желудка в рядом расположенные органы отмечается только в 42,2% клинических наблюдений, поэтому отказ от радикальной и выполение паллиативной операции нередко является неоправданным.
Определенный интерес представляют сведения НИИ онкологии им. Герцена, согласно которым имеются определенные различия в подходах, объеме операций и полученных презультатах в зависимости от того где оперируются больные раком желудка. Так, отмечено, что если в хирургической клинике выполняется менее 15 операций в год по поводу рака желудка, то операбельность составляет 23 %. В то же время при операциях более 50 в год операбильность увеличивается до 59 %. Кроме указанного выявлено, что комбинированные операции (в т.ч. с применением лапаро-торакотомии) в 2,5 раза реже используются в общехирургических клиниках, по сравнению со специализирован ными онкологическими. В итоге 5-летняя выживаемость в онкоклиниках в 3, 5 раза выше, чем в общехирургических. Т.о. опыт хирургов и клиники в целом является во многом определяющим в оценке распро страненности опухоли и возможности радикального лечения.
Послеоперационный период. Послеоперацион ное ведение больных, перенесших операции на желудке, должно быть строго индивидуальным и заключаться в наиболее быстрой нормали зации нарушенных функций организма и профилактике послеопераци онных нарушений дыхательной, сердечно-сосудистой и выделитель ной систем.
Основные лечебные мероприятия после операции на желудке состоят в следующем:
Послеоперационное дренирование желудка (в первые 2-3 суток после операции производится постоянная аспирация желудочного со держимого через назогастральный зонд).
Питание, В неосложненных случаях после резекции желудка Давать питье можно разрешать со вторых суток после операции (за сутки полстакана воды чайной ложкой с интервалами); на третьи сутки количество жидкости можно увеличить до 500 мл (вода, чай, крепкий бульон); с четвертых суток объем жидкой пищи доводится до 4-5 ста канов, которые нужно разделить на 6-8 приемов. В состав пищи кроме воды может входить кисель, 1-2 сырых яйца, бульон, слизистый суп, сметана.
С пятых суток прием жидкости разрешается в неограниченном количестве, добавляют манную кашу, творог, протертые супы. На 6-7 сутки можно добавлять протертое, нежирное мясо. С восьмых суток больных переводят на обычный противоязвенный стол с 6-8 разовым питанием.
После гастрэктомии. предварительно на 6-7 сутки перед нача лом кормления проводится рентгенологический контроль пищеводно-кишечного анастомоза (прием воднорастворимого контрастного пре парата перорально). При отсутствии признаков несостоятельности раз решают питание.
Профилактика легочных осложнений заключается в активном ведении больных. С первого дня после операции больному назначается дыхательная гимнастика и движения в постели. В течение 3-4 суток проводится адекватное обезболивание наркотическими средствами для устранения болей, затрудняющих глубокое дыхание. Садиться в кро вати допустимо со 2-х суток; вставать - с 3 суток после операции.
Лекарственная терапия в раннем послеоперационном периоде направлена на поддержание ОЦК, коррекцию электролитных наруше ний (особенно дефицита калия, который необходим для восстановле ния нормальной перистальтики кишечника и функции миокарда), ане мии (если таковая есть), нормализацию реологических свойств крови (низкомолекулярными декстранами), лечение сопутствующей патоло гии дыхательной и сердечно-сосудистой систем, профилатику тромбо эмболии (лучше - фракционированными низкомолекулярными гепаринами и дезагрегантами). Объем инфузионной терапии должен воспол нять физиологические потери (диурез, истечение по дренажам и желу дочному зонду, потерь с перспирацией и потоотделением при гипер термии и др.) и составлять не менее 2 литров в сутки.
Если больной оперирован по поводу рака, осложненного крово течением, со 2-3 суток послеоперационного периода повторными очи стительными клизмами толстая кишка должна быть освобождена от излившейся измененной крови, что бы избежать вредного влияния продуктов ее распада на функциональное состояние печени.
При отсутствии осложнений швы снимаются на 8-10 сутки, у ослабленных больных - на 10-12 сутки.
При неосложненном послеоперационном течении больные вы-1 писываются из хирургического стационара на 14-15 сутки (под наблюдение онколога). Выход на инвалидность определяется индивидуально
Послеоперационная летальность. По свод ной статистике России (2000 г) после радикальных чрезбрюшинных стрэктомий летальность составляет 15,2%, после проксимальных резекций - 14,7%. Общая послеоперационная летальность достигает 13 7%- После субтотальных резекций - летальность составляет 5-6 %. Основной причиной летальных исходов является гнойный перитонит вследствие недостаточности швов соустий (30%), недостаточности культи 12-перстной кишки, тромбоэмболии и др. Немаловажным явля ется тот факт, что широкое применение комбинированнызх и расши ренных операций не привело к статистически достоверному, по срав нению со стандартными, увеличению послеоперационной летальности, хотя отмечено определенное изменение структуры послеоперацион ных осложнений (в частности, после лимфодиссекции увеличилось количество поддиафрагмельных абсцессов и послеоперационных пан креатитов).
Лучевая терапия при раке желудка чаще использует ся в комбинацими с оперативным вмешательством. Предоперационное облучение целесообразно проводить при поражении проксимальных отделов желудка, особенно в случаях кардиоэзофагеальных раков, низкодифференцированных аденокарцином. К лучевой терапии можно прибегать и в других ситуациях.
В объем облучения включают большую часть желудка так, что бы границы "мишени" отстояли от видимых краев опухолевой ин фильтрации не менее чем на 5 см. Помимо желудка облучению под вергают зоны регионарного метастазирования.
При вовлечении в патологический процесс абдоминального или наддиафрагмального сегментов пищевода облучению следует подвер гать вышележащие отделы, вплоть до уровня бифуркации трахеи.
При заведомо резектабельных небольших опухолях можно ис пользовать схемы динамического фракционирования. Суммарное по глощение дозы должно быть эквивалентны 36-40 Гр. Операцию вы полняют через 2-2,5 недели после завершения курса лечевой терапии.
У больных с резектабельными опухолями, отказавшихся от опе рации, и при наличии противопоказаний к ней показано лучевое лече ние в радикальных дозах, которое лучше проводить по расщепленному Курсу. Такой же может быть лечебная тактика при рецидиве рака в культе желудка.
Химиотерапия целесообразна при диссеминации про цесса. Применяются следующие схемы лечения:
• 5-фторурацил - 15 мг на 1 кг веса через 1 сутки внутривенно (разовая доза 750-1500 мг), суммарная доза - 4000-7000 мг;
• фторафур - 50 мг на 1 кг веса, курс лечения - 30-50 г. Химиотерапия противопоказана при кахексии, поражениях пе чени и нарушениях ее функции.
Осложненные формы рака желудка. Клиническое течение рака желудка в ряде случаев может осложниться профузньш кровоте чением, перфорацией опухоли или непроходимостью, что обусловли вает проведение неотложных хирургических мероприятий.
Профузные кровотечения могут осложнить течение рака желудка и могут быть непосредственной причиной смерти больного. Они могут возникнуть в любом периоде ракового процесса, но чаще наблюдаются в III-IV стадии. Кровотечение является результатом рас пада или изъязвления опухоли, а также следствием разрыва кровенос ного сосуда, пораженного опухолевыми клетками. Наиболее интен сивные кровотечения характерны для рака малой кривизны желудка, где проходят крупные ветви левой желудочной артерии. Не всегда удается добиться гемостаза консервативными средствами. Следует учитывать, что кровотечение из опухоли желудка, как правило, возни кает на фоне выраженной интоксикации и анемии у ослабленных больных. Определяя лечебную тактику при кровоточащем раке желуд ка, хирург должен учитывать состояние больного, величину кровопотери, интенсивноть кровотечения и свои возможности. Большую по мощь в определении тактики врача при желудочном кровотечении на протяжении всего лечения с момента поступления больного оказывает динамический эндоскопический контроль.
Показаниями к экстренному оперативному вмешательству яв ляются:
• неостанавливающееся под влиянием консервативной тера пии кровотечение;
• прекратившееся кровотечение, при угрозе его возобновле ния;
• рецидив кровотечения после остановки его в условиях ста ционара;
• сочетание кровотечения с перфорацией.
Операцией выбора при кровоточащем раке желудка следует считать субтотальную резекцию желудка, которая радикально устраляет источник кровотечения, хотя часто является паллиативной в он кологическом отношении. Однако такой объем оперативного вмеша тельства возможен только при общем удовлетворительном состоянии.
К паллиативным оперативным вмешательствам при кровоточа щем раке желудка, кроме резекций, относятся первязка магистральных сосудов желудка (рис.4), чаще всего левой желудочной артерии, про шивание сосудов вокруг опухоли или непосредственно в опухоли (рис.5). Последние вмешательства проводят после гастротомии со сто роны просвета желудка. Кровотечение из обширных распадающихся опухолей с зияющими сосудами нередко удается остановить только путем перевязки основных сосудов, питающих ее, и прежде всего ле вой желудочной артерии. При кровоточащих опухолях кардиального отдела и дна желудка приходится дополнительно перевязывать и ко роткие желудочные сосуды.
Рис.4. Схема операции деваскуляриза-ции желудка при кровоточащей опу-холи.
Рис.5. Прошивание кровоточащих сосудов в самой опухоли.
Прободной рак желудка характеризуется тяжестью кли нического течения, трудностью диагностики и высокой летальностью. Прободение может встречаться не только при запущенных раках, но и в ранних стадиях опухолевого процесса (даже в I стадии). Перфорация Раковой опухоли желудка в свободную брюшную полость приводит к развитию разлитого перитонита, обычно гнилостного. Прободение возможно при любой локализации злокачественного процесса, но чаще встречается при опухолях малой кривизны и пилорического отдела желудка. Обычно перфорация бывает одиночной, но может быть и множественной.
Перфорация раковой опухоли желудка отличается разнообрази ем клинических проявлений, изменчивавостью и непостоянством сим птомов. Она может характеризоваться типичной клинической карти ной перфорации полого органа, но может протекать атипично, скрыто без обычных признаков прободения (особенно малосимптомно проте кает перфорация стенки желудка при асците). Прободной рак желудка имеет много сходных черт с прободением язвы и в большинстве слу чаев так и расценивается.
Операцией выбора при прободном раке желудка следует счи тать субтотальную дистальную резекцию желудка, которая может быть произведена только при общем удовлетворительном состоянии больного, подвижной опухоли и отсутствии явлений перитонита. При общем тяжелом состоянии больного, разлитом перитоните и непод вижной опухоли показано ушивание прободного отверстия с дрениро ванием брюшной полости. При прободном раке желудка края перфоративного отверстия, как правило, инфильтрированы, ригидны, хрупки и кровоточивы. Наложение швов на такие ткани, особенно при распа дающейся опухоли, неэффективно, швы прорезаются, что не обеспе чивает надежной герметизации прободного отверстия. В этих случаях применяют пластику прободного отверстия сальником на ножке (по методу Оппеля-Поликарпова). В отдельных случаях при невозможно сти произвести ушивание перфоративного отверстия из-за ригидности и ломкости его краев, а также прорезывания швов выходом из положе ния является использование образовавшегося дефекта стенки желудка в качестве свища - гастростомии (операция Наумана). С этой целью в перфоративное отверстие вводят катетер типа Нелатона или Фолея такого диаметра, чтобы он плотно примыкал к стенкам отверстия. Ка тетер обвертывают сальником, который сшивают с желудком и парие тальной брюшиной и выводят через отдельный разрез на переднюю брюшную стенку. При невозможности воспользоваться сальником во круг катетера размещают марлевые салфетки.
Показания к неотложному оперативному вмешательству могут возникнуть при нарушениях проходимости пищевода и желуд ка. Чаще приходится прибегать к оперативной ликвидации непрохо димости пищевода и желудка при тяжелом состоянии больного и раке III-IY стадии, характеризующейся большой, неподвижной, распадаю щейся опухолью, что является противопоказанием к резекции.
В этих условиях накладывают обходные анастомозы или фор мируют питательные свищи. Наилучшим вариантом этих операций является наложение обходных анастомозов, которые избавляют боль ного от тягостных симптомов стенозирующего рака желудка и значи тельных неудобств, связанных с наружным искусственно наложенным свищем. При локализации опухоли в дистальном отделе желудка со стенозированием накладывают впередиободочный анастомоз с меж кишечным соустьем по Брауну (рис.6). Если опухоль занимает перед нюю стенку желудка, то на заднюю, свободную от опухоли стенку же лудка накладывают позадиободочный анастомоз на короткой петле без межкишечного анастомоза (операция Гаккера).
При поражении раковым процессом задней стенки желудка на переднюю, свободную от опухоли стенку его накладывают впередио-бодочный гастроэнтероанастомоз на длинной петле с межкишечным анатомозом по Брауну (операция Бельфлера). При неоперабельных опухолях желудка, в случае проксимальной локализации их, наклады вают свищи (чаще всего по Витцелю). При небольших размерах сво бодной от опухоли желудочной стенки может быть произведено нало жение свища по способу Кадера. При непроходимости желудка, обу словленной злокачественным ростом, особенно при обширном пора жении показана еюностомия. Считают, что из всех методов энтеростомий наилучшие результаты дает наложение тонкокишечного свища по Майдлю.
Рис.6. Впередиободочный гастроеюнальный анастомоз с соустьем по Брауну при раке желудка.
Немаловажным является вопрос о лечении больных с реци дивами рака желудка. Повторные операции прирецедивах опу холи являются уделом самых опытных хирургов не только с позиций сложности оперативной техники, но главным образом для решения вопроса о возможности радикальной операции. Помочь в решении данного вопроса, особенно для выявления внутриорганных метастазов в печени, может также интраоперационная ультрасонография (УЗИ).
С современных позиций хирургическая тактика при рецидивах рака должна быть активной. Так, повторные операции при рецидивах рака позволяют добиться 50% пятилетней выживаемости (в первый Г0д выживают 75%). Отмечено, что при рецидивах в зоне 12-перстной кишки течение процесса более благоприятное, что позволяет в некото рых ситуациях воздержаться от операции. Наоборот, рецидив рака в области пищеводноеюнального соустью прогностически неблагоприя тен и практически всегда требует повторного оперативного вмеша тельства.
Прогноз и результаты радикального лечения в от даленные сроки. Все зависит от стадии и формы рака. При опухолях I стадии 5-летняя выживаемость состаляет 90%, при II стадии - до 50%, при III стадии - 15,6%. Общая пятилетняя выживаемость - 35,7%. Лучшие результаты достигнуты при экзофитном раке, так 5-летняя выживаемость составляет 40,2%; при инфильтративном раке результа ты значительно хуже - выживаемость достигает 3,2%, при смешанной форме рака -12,5% (по данным онкоцентра АМН России - 1987 г.).
2