10 ~педіатрія А в т о р е ф е р а т дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Работа добавлена на сайт samzan.net:

ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ГОДОВАНЕЦЬ ЮЛІЯ ДМИТРІВНА

УДК: 612.35+616.36/336]-053.31-07-08

ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ СТАН ГЕПАТОБІЛІАРНОЇ СИСТЕМИ

У НОВОНАРОДЖЕНИХ ПРИ ПЕРИНАТАЛЬНІЙ ПАТОЛОГІЇ

В ПЕРІОД РАННЬОЇ НЕОНАТАЛЬНОЇ АДАПТАЦІЇ

(ДІАГНОСТИКА, ПРОФІЛАКТИКА ТА ЛІКУВАННЯ)

14.01.10 –педіатрія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ - 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Буковинському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий консультант:         доктор медичних наук, професор

Шунько Єлизавета Євгенівна, Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупіка МОЗ України, завідувач кафедри неонатології.

Офіційні опоненти:       доктор медичних наук, професор

Знаменська Тетяна Костянтинівна, Інститут педіатрії, акушерства та  гінекології АМН України, завідувач відділенням неонатології;

     доктор медичних наук, професор

Клименко Тетяна Михайлівна, Харківська медична академія післядипломної освіти, завідувач кафедри неонатології;

доктор медичних наук, професор

Вікторов Олексій Павлович, Інститут кардіології

ім.Д.І.Стражеско АМН України (м.Київ), завідувач відділом клінічної фармакології з лабораторією функціональної діагностики.   

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра педіатрії інтернів та неонатології факультету післядипломної освіти.

Захист дисертації відбудеться “ 25 ” жовтня 2005 р. о 13.00 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями “Педіатрія”, “Акушерство та гінекологія” при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м.Київ, вул Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м.Київ, вул Мануїльського, 8).

 

Автореферат розісланий “ 24 ” вересня  2005 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради      Л.В. Квашніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Одним з пріоритетних напрямків неонатології,  перинатології  та педіатрії в Україні є забезпечення здоров’я та фізіологічного розвитку дітей  від народження [О.М.Лук’янова, 2002; Р.А.Моісеєнко, 2004; Є.Є.Шунько, 2004]. Здоров’я дітей визначається багатьма факторами, серед яких провідне місце належить репродуктивному здоров’ю батьків, фізіологічному перебігу вагітності та пологів у матері, оптимальному догляду та вигодовуванню новонароджених, адекватному рівню надання спеціалізованої медичної допомоги [О.Г.Суліма, 2002; Т.М.Клименко, 2002; Н.Н.Володін, 2004]. Значна частина захворювань дитячого віку формується на різних етапах внутрішньоутробного розвитку та реалізується в ранньому неонатальному періоді. Перинатальні втрати мають безпосередній зв’язок  з ускладненнями перебігу вагітності та пологів у матері. Причинами перинатальної смертності можуть бути сексуально- трансмісивні інфекції, пізні гестози, плацентарна недостатність, порушення кровообігу в плаценті, вроджені вади розвитку плода тощо. Профілактика базується на діагностиці та своєчасній корекції патології гестаційного періоду, що попереджує розвиток тяжких форм уражень плоду (новонародженого) і сприяє зниженню рівня перинатальної смертності [Г.К.Степанковская 2000; Т.К.Знаменська, 2001; В.М.Запорожан, 2002; В.І.Грищенко, 2002; R.Berger, 2000; L.Cornette, 2001].

Період новонародженості, особливо період ранньої неонатальної  адаптації, є визначальним з погляду виживання та наступної якості життя. У цьому віці спостерігаються як транзиторні стани, зумовлені характером імунобіологічної адаптації організму до нових умов існування, так і суто патологічні синдроми, пов’язані з реалізацією негативного впливу факторів перинатального ризику. Основні проблеми адаптації новонароджених у ранньому неонатальному періоді спричинені внутрішньоутробною гіпоксією та асфіксією, розладами дихання, вродженими аномаліями розвитку, інфекціями перинатального періоду, сповільненим ростом та розвитом [Д.О.Добрянський, 2000; О.С.Третьякова, 2003; С.П.Кривопустов, 2004].

Впродовж останніх років в Україні спостерігається зростання рівня гастроентерологічної патології серед дітей та підлітків. Значна увага приділяється питанням дитячої гепатології [А.В.Єпішин, 1991; В.Г.Майданник, 1999, Н.И.Урсова, 2002, Ю.С.Коржинський, 2002]. Багатьма вітчизняними та зарубіжними авторами наголошується на ролі імунних механізмів та окислювального стресу у формуванні патології гепатобіліарної системи [В.Т.Ивашкин, 2000; О.М.Лук’янова, 2001; S.Ahmed, 2000; E.Broide, 2001; V.S.Tanner, 2002]. Незважаючи на збільшення об’єму знань щодо етіології захворювань, недостатньою є кількість наукових розробок з питань епідеміології, невирішеними залишаються аспекти виникнення та прогресування патології, проблеми клітинних та молекулярних механізмів запалення печінки, клінічної фармакології та лікувального харчування. Відсутні дані щодо особливостей функціонального стану гепатобіліарної системи у дітей в періоді новонародженості. Одним з пріоритетних напрямків гепатології є пошук засобів полімодальної дії, спрямованих на нормалізацію функцій адаптаційних регуляторних механізмів, які забезпечують гомеостаз [Л.В.Садовникова, 1998]. Перспективи розвитку на наступні  роки плануються з подальшою розробкою уявлень про регуляцію апоптозу при захворюваннях печінки, що повинно відкрити додаткові перспективи медикаментозної корекції при загибелі гепатоцитів [С.Н.Маммаев, 2001; M.L.Mitchell, 2001; N.A.Maianski, 2002].

Таким чином, дослідження, спрямовані на вивчення функціонального стану гепатобіліарної системи при перинатальній патології з урахуванням особливостей імунобіологічної адаптації організму при зміні умов зовнішнього середовища є напрямком удосконалення лікувально-профілактичної допомоги дітям, народженим на фоні гіпоксії при реалізації негативного впливу факторів  перинатального ризику.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи  кафедри акушерства, гінекології та перинатології Буковинського державного медичного університету на тему: “Репродуктивне здоров’я. Профілактика структурно-функціональних уражень фетоплацентарного комплексу при порушеному періоді гестації, прогнозування і корекція перинатальних наслідків адаптації новонароджених” (№ держреєстрації 01.01.U 005242).

Мета дослідження.  Підвищення ефективності лікувально-профілактичної допомоги новонародженим з перинатальною патологією шляхом розробки та впровадження заходів прогнозування, діагностики та лікування порушень функціонального стану гепатобіліарної системи на підставі вивчення особливостей метаболізму, імунологічної реактивності та антиоксидантного захисту організму при пологовому оксидативному стресі.

Завдання дослідження:

1. Вивчити особливості адаптації доношених новонароджених, у тому числі дітей “малих до терміну гестації”, на першому тижні життя у зіставленні з клініко - анамнестичними даними,  особливостями перебігу вагітності та пологів у матері.

2. Провести аналіз клінічних ознак порушень функціонального стану печінки та жовчовивідних шляхів у новонароджених при патології раннього неонатального періоду.  

3. Дослідити параклінічні особливості функціонального стану гепатобіліарної системи у дітей шляхом вивчення показників загального аналізу крові, біохімічного спектру крові та результатів ультразвукового дослідження при нозологічних формах захворювань на першому тижні життя.

4. Вивчити характер формування мікробіоценозу кишківника у дітей в динаміці на першому місяці життя за умов фізіологічного та патологічного перебігу неонатального періоду для визначення ролі мікрофлори в процесах адаптації організму до факторів зовнішнього середовища.

5. Визначити показники рівня IL1, IL6, абсолютної та відносної кількості CD2+-асоційованих Т та NK-лімфоцитів, CD14+-асоційованих моноцитів, CD15+- асоційованих нейтрофілів, CD19+-асоційованих В-лімфоцитів та CD54+–асоційованих клітин ІСАМ-1, оцінити їх роль у процесах імунобіологічної адаптації новонароджених, залежно від тяжкості порушень функціонального стану печінки та жовчовивідних шляхів на фоні перинатальної патології.

6. Визначити характер реакцій прооксидантної та антиоксидантної системи захисту організму новонароджених за умов оксидативного стресу (ступінь окислювальної модифікації білків, рівень церулоплазміну, SH –груп еритроцитів і плазми крові, активність каталази), враховуючи особливості функціонального стану гепатобіліарної системи.

. Вивчити клітинні механізми формування апоптозу гепатоцитів за допомогою даних комплексного патоморфологічного та імуногістохімічного дослідження печінки дітей, які померли внаслідок перинатальних причин.

. Визначити можливі патогенетичні механізми порушень функціонального стану печінки і жовчовивідних шляхів у новонароджених  при патології раннього неонатального періоду шляхом проведення багатофакторного кореляційного аналізу даних комплексного клініко-параклінічного дослідження.

. Розробити диференційно-діагностичні критерії ступеня тяжкості порушень функціонального стану гепатобіліарної системи у новонароджених з використанням дискримінантного та багатофакторного кореляційного аналізу анамнестичних та клініко-параклінічних даних.

. Обгрунтувати, розробити та впровадити в практику охорони здоров’я систему організаційних та лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на  підвищення ефективності медичної допомоги новонародженим шляхом вдосконалення методів ранньої діагностики та лікування порушень функціонального стану печінки та жовчовивідних шляхів при патології раннього неонатального періоду.

Об’єкт дослідження –перебіг раннього неонатального періоду у  доношених новонароджених та  дітей, народжених “малими до терміну гестації”.

Предмет дослідження –функціональний стан гепатобіліарної системи, біохімічний спектр сироватки крові, стан показників імунної системи, прооксидантної системи та антиоксидантної системи захисту організму, ультразвукове дослідження печінки та жовчовивідних шляхів, мікроекологічний стан товстого кишківника, патоморфологічні дослідження печінки дітей, які померли внаслідок перинатальних причин.

Методи дослідження: клінічні, епідеміологічні, анкетно-опитувальні, імуноферментні, біохімічні, імуногістохімічні, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше шляхом комплексного клініко-параклінічного обстеження новонароджених визначені особливості функціонального стану гепатобіліарної системи за фізіологічних умов та при патології раннього неонатального періоду у зіставленні з показниками імунної системи, прооксидантної системи та антиоксидантної системи захисту організму.

 Встановлено, що факторами ризику порушень функціонального стану гепатобіліарної системи у дітей на першому тижні життя є  поєднана патологія гестаційного періоду у матері, а саме, загроза переривання вагітності, анемія, гестози, внутрішньоутробне інфікування та хронічна фетоплацентарна недостатність. Факторами ризику під час пологів є прогресуюча гіпоксія плода. Серед соматичних захворювань у жінок значну роль відіграє хронічна патологія жовчного міхура.

Визначені патологічні стани раннього неонатального періоду, при яких зростає ризик розвитку порушень функціонального стану печінки та жовчовивідних шляхів у новонароджених, а саме, гостра асфіксія, гіпоксично-ішемічне ураження організму і затримка внутрішньоутробного розвитку на фоні хронічної внутрішньоутробної гіпоксії плода, гемолітична хвороба, реалізація  внутрішньоутробного інфікування.

Залежно від тяжкості стану новонароджених, встановлені клінічні симптоми, які характеризують зміни функціонального стану гепатобіліарної системи на фоні патології раннього неонатального періоду:  збільшення розмірів печінки, геморагічні прояви, набряки, здуття живота, анемія, гіпоглікемія та синдром ендотоксикозу.

Вперше з урахуванням даних багатофакторного кореляційного аналізу обгрунтовано комплекс біохімічних показників сироватки крові, який визначає ступінь тяжкості порушень функціонального стану печінки та жовчовивідних шляхів у новонароджених на фоні патології раннього неонатального періоду. Виявлена значимість досліджень рівня АФП у пуповинній крові для прогнозування можливості розвитку дисфункції гепатобіліарної системи.

Доведена роль імунобіологічних механізмів, у тому числі, ланок імунної, прооксидантної та антиоксидантної систем в адаптації організму новонароджених до умов пологового оксидативного стресу, а також, у  формуванні патологічних змін печінки і жовчовивідних шляхів внаслідок гіпоксичного впливу.

Встановлено наявність кореляційної залежності між змінами функціонального стану печінки та порушеннями формування мікробіоценозу товстого кишківника у новонароджених при перинатальній патології. Підтверджена роль мікрофлори в процесах фізіологічної адаптації організму при зміні умов зовнішнього середовища.

Вперше за допомогою імуногістохімічних методів дослідження визначені деякі механізми формування апоптозу гепатоцитів у новонароджених, які померли внаслідок перинатальних причин. Виявлена значна експресія проапоптотичного антигену Bax при відсутності експресії протиапоптотичного протеїну Bcl-2 в цитоплазмі гепатоцитів та епітелію жовчних ходів. Відмічена експресія антигену  PCNA в ядрах гепатоцитів та клітин, які входили до вогнищ екстрамедулярного кровотворення, що свідчить про підсилення процесів проліферації гепатоцитів.

  На основі багатофакторного кореляційного аналізу встановлені можливі механізми патогенезу порушень функціонального стану гепатобіліарної системи у дітей в ранньому неонатальному періоді, показана неспецифічність реакцій вказаної системи органів при перинатальній патології.

Вперше на підставі комплексного клініко-лабораторного обстеження, у тому числі, біохімічного спектру крові, імунологічних показників, показників прооксидантної системи та антиоксидантної системи захисту визначені диференційно-діагностичні критерії ступеня тяжкості порушень функціонального стану гепатобіліарної системи у новонароджених дітей.

Вперше розроблено та обгрунтовано диференційований комплекс терапевтичної корекції метаболічних порушень у дітей, які мають нозологічні форми захворювань в ранньому неонатальному періоді, з урахуванням особливостей функціонального стану гепатобіліарної системи та показників регулюючих систем (імунної та антиоксидантної), що надало змогу покращити резерви  адаптації організму на першому тижні життя.

 Практичне значення одержаних результатів. Завдяки проведеним дослідженням розроблена система лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на діагностику та корекцію порушень функціонального стану гепатобіліарної системи у новонароджених при патології раннього неонатального періоду, яка включає програму математичного прогнозування розвитку і диференційно - діагностичний алгоритм постановки діагнозу, що дає  змогу формування груп ризику, своєчасного проведення попереджувальних та терапевтичних заходів у дітей, починаючи від народження.   

Запропоновано та впроваджено в практику роботи лікувальних закладів практичної охорони здоров’я тактику прогнозування, діагностики і лікування порушень функціонального стану гепатобіліарної системи у новонароджених на фоні нозологічних форм патології раннього неонатального періоду, що передбачає  включення до програми обстеження додаткового комплексу біохімічного спектру крові, імунологічних показників, показників прооксидантної системи, системи антиоксидантного захисту та методу ультразвукової діагностики. Обгрунтовано диференційований підхід до формування груп догляду та лікування новонароджених відповідно до загального стану та ступеня тяжкості дисфункції печінки та жовчовивідних шляхів.

Для підвищення ефективності лікувально-профілактичної допомоги новонародженим при нозологічній патології в ранньому неонатальному періоді з урахуванням ступеня тяжкості порушень функціонального стану гепатобіліарної системи, у комплексі терапевтичної корекції запропоновано використання засобів метаболічної корекції.

Впровадження результатів дослідження. За матеріалами дисертаційної роботи отримано Деклараційний патент на винахід “Спосіб прогнозування порушень функціонального стану гепатобіліарної системи у новонароджених дітей” (2001); введено до Реєстру галузевих нововведень МОЗ України “Спосіб прогнозування порушень функціонального стану гепатобіліарної системи у новонароджених дітей” (2004); складено та запропоновано до впровадження в практику охорони здоров’я  7 інформаційних листів (2003-2005).

Наукові розробки і матеріали дисертації використовуються у педагогічному процесі на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології Буковинського державного медичного університету; кафедрі акушерства і гінекології №1 Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця; кафедрі акушерства, охорони материнства і дитинства післядипломної освіти Ужгородського національного університету. Результати досліджень впроваджені у практичну роботу лікувальних закладів міст Чернівці, Київ, Харків, Вінниця, Черкаси, Суми, а також Чернівецької, Хмельницької та Тернопільської областей України.

 Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним завершеним науковим дослідженням, виконаним на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології Буковинського державного медичного університету МОЗ України. Автор самостійно вибрав тему наукової роботи, опрацював дані літератури, визначив мету і завдання, розробив дизайн дослідження, забезпечив організацію і проведення набору матеріалу; брав участь у виконанні спеціальних методів дослідження. Дисертант оцінив ефективність запропонованого підходу до лікування дітей, відповідно до загального стану після народження та ступеня тяжкості порушень функціонального стану гепатобіліарної системи на фоні патології раннього неонатального періоду, а також ефективність вперше використаних засобів метаболічної корекції. Дисертантом особисто проведено  аналіз, статистичну обробку, систематизацію та інтерпретацію отриманих даних; написані всі розділи дисертації, сформульовані основні її положення і висновки, науково обгрунтовані практичні рекомендації; самостійно підготовлені та направлені до друку наукові праці, підготовлені виступи на конференціях.

 Апробація результатів дисертації. Основні наукові положення, висновки і практичні рекомендації дисертаційної роботи доповідалися та обговорювалися на Всеукраїнській науково - практичній конференції “Актуальні питання перинатології” (Чернівці, 2001); регіональній науково-практичній конференції “Актуальні питання неонатології та дитячого харчування” (Вінниця, 2002); Конгресі педіатрів України “Актуальні проблеми і напрямки розвитку педіатрії на сучасному етапі” (Київ, 2003); науково-практичній конференції “Актуальні проблеми організації медичної допомоги новонародженим” (Київ, 2003); Всеукраїнській науково-практичній конференції “Фармацевтична опіка в перинатології” (Харків, 2003); I-й науково-практичній школі-семінарі “Актуальні питання неонатології” (Київ, 2003); науково - практичній конференції  для лікарів-педіатрів Західного регіону “Мікрофлора і пробіотики в житті людини” (Львів, 2003); Всеукраїнському симпозіумі педіатрів “Вплив екопатологічних чинників на стан здоров’я дітей” (Тернопіль, 2004); II Міжнародній науково-практичній конференції “Здорова дитина: здоровій дитині –здорове середовище” (Чернівці, 2004); Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні проблеми морфологічної діагностики хвороб плода і дитини” (Чернівці, 2004); Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні проблеми ведення тяжкохворих дітей у стаціонарі” (Чернівці, 2005); науково-практичній школі-семінарі “Сучасні принципи інтенсивної терапії та виходжування новонароджених” (Судак, 2005); 83-й, 84-й, 85-й, 86-й наукових конференціях співробітників Буковинського державного медичного університету (2002-2005).

Публікації. Матеріали дисертації опубліковано в 43 наукових працях, у тому числі,  27 статей - у журналах та збірниках (з них 20 наведено в авторефераті); решта праць - у матеріалах конгресів, конференцій та симпозіумів.

 Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 355 сторінках; складається зі вступу, огляду літератури, характеристики матеріалу і методів дослідження, 9 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, додатків. Робота ілюстрована 36 таблицями та  14 рисунками, які розміщені на 13 сторінках. Перелік використаних джерел включає 496 найменувань та займає 33 сторінки. Додатки розташовані на 14 сторінках.  

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань проведено комплексне обстеження 390 дітей в ранньому неонатальному періоді. Основні клінічні групи спостереження склали: I групу - 173 доношених новонароджених, з яких у 121 дитини відмічалася значна тяжкість стану на фоні нозологічних форм захворювань (IА підгрупа) та 52 дитини, які при патології раннього неонатального періоду мали стан середньої тяжкості (IВ підгрупа); II групу - 115 дітей, народжених доношеними, але “малими до терміну гестації”, з яких у 45 новонароджених була діагностована перинатальна патологія тяжкого ступеня (IIА підгрупа), у 70 дітей –нозологічні форми захворювань середнього ступеня тяжкості (IIВ підгрупа). До III групи увійшли 82 здорових новонароджених, параклінічні показники яких слугували контрольними для порівняння даних додаткового обстеження дітей основних груп спостереження. Проведено клініко-параклінічний аналіз, патоморфологічні та імуногістохімічні дослідження 20 новонароджених дітей, які померли внаслідок перинатальних причин (IV група).

Відповідність ознак морфо-функціональної зрілості  гестаційному віку при народженні визначалася за шкалою Баллард та таблицями перцентилів [Н.П.Шабалов, 1995]. Для визначення стану здоров’я дітей проводилася оцінка  за бальною шкалою Апгар на 1-й та 5-й хвилинах життя, вивчалися особливості перебігу ранньої неонатальної адаптації. Перелік захворювань включав клінічні діагнози згідно МКХ Х перегляду. Оскільки патологія раннього неонатального періоду була неоднорідною, для уникнення непослідовності у трактуванні результатів використано загальний методологічний підхід, який передбачав розподіл дітей в підгрупах не за нозологічними формами, а за ступенем тяжкості загального стану, який визначався за клінічними ознаками та, частково з використанням стандартизованої оцінки за ШГФН [D.K.Richardson, 1993] та БОСВН [Н.И.Мельникова, 2004].

Комплекс додаткових параклінічних методів обстеження був складений за діючими рекомендаціями [В.И.Кулаков,1999] та згідно Наказу МОЗ України № 620 від 29.12.2003р. “Про організацію надання стаціонарної акушерсько-гінекологічної та неонатальної допомоги в Україні”. Обраний перелік мав мотивацію за результатами опублікованих експериментальних та власних клінічних досліджень, які підтверджували участь вказаних показників у формуванні патології гепатобіліарної системи [С.О.Бурмистров, 1997; В.Т.Ивашкин, 2000].

Для оцінки дисметаболічних змін, що свідчать про порушення основних функцій печінки, продукції та виділення жовчі, у новонароджених визначено рівень загального білка та альбумінів, загального білірубіну та його фракцій, рівень глюкози, сечовини, холестерину та гліцеридів; активність ферментів AлAT, AсAT,  ЛДГ, ЛФ, ГГТ; концентрацію Ca, Fe, P. Біохімічні дослідження виконувалися з використанням аналізатору “ULTRA”фірми “Коnе”(Фінляндія) та апарату для електрофорезу “PARAGON”фірми “Bekman”(Австрія). Визначення рівня АФП проводилося за допомогою радіоімунного методу на газовому хроматографі “Гамма-12” (Чехія). Ультразвукове дослідження печінки та жовчовивідних шляхів здійснено на  апараті  УЗД “SA–№ 01345”.

Дослідження рівня IL1 та IL6 проведено методом імунофлуоресценції “Клоноспектр” з використанням реактивів ООО “ProCon”. Визначення абсолютної та відносної кількості СD2+- асоційованих Т та NK-лімфоцитів, СD14+-асоційованих моноцитів, СD15+-асоційованих нейтрофілів, СD19+-асоційованих В-лімфоцитів та СD54+-асоційованих клітин ІСАМ-1 здійснено методом імунофлуоресценції “Статус” із застосуванням “Набору моноклональних і поліклональних антитіл” ООО “Сорбент”.

Оцінку ступеня ОМБ  проводили за принципом взаємодії амінокислотних залишків білків з 2,4-динітрофенілгідразином з утворенням похідних [Є.Є. Дубініна, С.О. Бурмістров, 1995] у модифікації [І.Ф. Мещишен, 1998]. Вміст SH-груп у крові визначали за допомогою реактиву Еллмана [І.Ф. Мещишен, Н.Г. Григор’єва, 2002]. Рівень церулоплазміну вимірювали за здатністю окислювати р-фенілендіамін [В.Г. Колб, В.С. Кавишніков, 1982]. Визначення активності каталази проводили з використанням молібдату амонію [М.А. Королюк, 1988].

Аналіз на мікробіоценоз вмісту порожнини товстого кишківника виконувався за загальноприйнятими мікробіологічними методиками [М.Э.Микельсаар, 1990].

Для досліження можливих механізмів апоптозу гепатоцитів використано імуногістохімічне дослідження протеїнів Bax і Bcl-2.  Для вивчення процесів проліферації імуногістохімічним методом вивчали експресію протеїну PCNA –кофактора ДНК-пролімерази-дельта. Використовувалися первинні антитіла до зазначених антигенів та систему стрептавідин-біотинової візуалізації LSAB2 (DakoCytomation, Denmark). Цифрові копії зображення аналізували за допомогою ліцензійної копії комп’ютерної програми "ВидеоТест –Размер 5,0" (ООО “Видеотест”). З оглядовою метою виконували забарвлення гістологічних зрізів гематоксиліном і еозином. Для оцінки інтенсивності процесів апоптозу підраховували на площі 22100 мкм² кількість структур, ідентифікованих як апоптозні тільця та ядер з маргінацією хроматину печінкової тканини.

Статистична обробка отриманих даних проведена із застосуванням пакету прикладних програм для проведення медико-біологічних досліджень “STATGRAPHICS” [1992, 2001] на персональному комп’ютері  Pentium MMX CPU та методів клінічної епідеміології [R.N.Fletcher, 1996]. Надійність (ймовірність “нульової гіпотези”) при даній величині “t” та числі ступенів свободи обраховувалися згідно методу Стьюдента при двобічному тесті; сила (згідно альтернативної гіпотези) визначалася за однобічним тестом. Для ствердження вірогідності різниці враховувалася загальноприйнята в медико-біологічних дослідженнях величина ймовірності (р) –р<0,05. Визначення вірогідності відмінностей між відносними величинами проведено методом кутового перетворення Фішера “”. Для побудови математичної моделі прогнозування та визначення диференційно-діагностичних критеріїв ступеня тяжкості порушень функціонального стану гепатобіліарної системи у новонароджених застосовано дискримінантний та багатофакторний кореляційний аналізи.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Ретроспективий  аналіз соматичної патології, особливостей перебігу вагітності та пологів у  матерів надав змогу виділити групи ризику розвитку порушень адаптації у дітей після народження. Порівняльна характеристика частоти соматичної патології у жінок свідчить, що найбільший відсоток серед захворювань мали: анемія (37,7%);  патологія щитовидної залози (20,0%); нейроциркуляторна дистонія (18,7%);  хронічний холецистит (18,2%) та хронічний пієлонефрит (13,8%). Звертає на себе увагу відсоток ГРВІ (8,5%) та колонізації організму жінок УПМ (36,5%). Перелік гінекологічних захворювань характеризувався перенесеним в анамнезі кольпітом (10,8%) та хронічним аднекситом (7,4%). Ускладнення гестаційного періоду були спричинені ХФПН та ХВУГ плода (34,6%); загрозою переривання вагітності у різні терміни (25,6%); прееклампсією (10,3%) та гестозами (10,3%). Загалом обтяжений акушерський анамнез мали 13,3%  жінок груп спостереження. При цьому виявлена патологія значно частіше зустрічалася у випадках суттєвих порушень адаптації новонароджених у ранньому неонатальному періоді.

Кореляційний аналіз факторів ризику розвитку змін функціонального стану гепатобіліарної системи на фоні перинатальної патології показав, що найбільшу вагу має поєднана патологія гестаційного періоду (r=1,00, р<0,05), а саме, загроза переривання вагітності (r=0,72, р<0,05), анемія (r=0,60, р<0,05), ранні та пізні гестози (r=0,44, р<0,05),  ХФПН (r=0,42, р<0,05). Суттєву роль відіграє ризик реалізації внутрішньоутробного інфікування (r=0,96, р<0,05), зумовлений наявністю в жінок кольпіту (r=0,53, р<0,05) та хронічного аднекситу (r=0,38, р<0,05). Серед соматичних захворювань матері значну роль відіграє хронічна патологія  жовчного міхура (r=0,48, р<0,05). Факторами ризику порушень функціонального стану гепатобіліарної системи у дитини під час пологів є прогресуюча гіпоксія плода (r=0,61, р<0,05). Перебіг вагітності на фоні представлених факторів ризику може спричинити дисфункцію печінки у плода вже на внутрішньоутробному етапі розвитку, що створює умови для виникнення дисметаболічних порушень у новонародженої дитини. Причини цього слід шукати в основних механізмах загального адаптаційного синдрому за умов ОС та основних ланках патогенезу гіпоксичного ураження організму.

Результати проведеного клініко-статистичного аналізу виявили, що тяжкість стану новонароджених на першому тижні життя була зумовлена: асфіксією середнього та тяжкого ступеня (22,3%); гіпоксично-ішемічним ураженням ЦНС на фоні ХВУГ плода (59,7%); гемолітичною хворобою новонароджених (7,7%); реалізацією внутрішньоутробного інфікування (4,9%), у тому числі, вродженою пневмонією (3,1%); вродженими вадами розвитку (1,3%) та пологовою травмою (1,0%). Із загальної кількості новонароджених діти, народжені “малими до терміну гестації”, складали 29,5%. Серед транзиторних станів у дітей в 10,3% випадків відмічалася  кон’югаційна жовтяниця.

Оцінка показників клінічної адаптації новонароджених за шкалою Апгар, відповідно до розвитку змін функціонального стану гепатобіліарної системи, показала зворотню кореляційну залежність: на 1 хвилині r=-0,60, р<0,05; на 5 хвилині r=-0,47, р<0,05. Позитивну кореляційну залежність мали ознаки гострої асфіксії (r=0,68, р<0,05), респіраторного дистресу (r=0,60, р<0,05), аспіраційного синдрому (r=0,41, р<0,05), ВЧК (r=0,40, р<0,05) та гіпоксично-ішемічного ураження ЦНС на фоні ХВУГ плода (r=0,36, р<0,05). Суттєве значення мала контамінація носоглотки новонароджених УПМ (r=0,41, р<0,05).

Під впливом нових факторів зовнішнього середовища закономірно проходить адаптація новонародженої дитини, що реалізується як необхідна ланка індивідуальних  функціональних особливостей організму. Цей стан межує між компенсаторно-пристосувальними реакціями та стресом. Біологічний сенс стресової реакції полягає у мобілізації головним чином тих функціональних систем, які забезпечують формування багатокомпонентної оптимальної ефекторної відповіді на зміну умов зовнішнього середовища. Значний та часто незворотній вплив на життєдіяльність плода і новонародженого має внутрішньоутробна гіпоксія, яка спричинює зниження резервів адаптації організму дитини при народженні. Поєднаний вплив негативних факторів у перинатальному періоді викликає у новонароджених тяжкі клінічні прояви дизадаптації, які важко піддаються корекції. За умов патологічного ОС це зумовлено, насамперед, порушенням балансу ланок регулюючих систем організму, що супроводжується дисметаболічними змінами, які є наслідком дисфункції провідних систем органів, що відповідають за гомеостаз, у тому числі гепатобіліарної системи.

За нашими спостереженнями, клінічними симптомами, які свідчать про зміни з боку гепатобіліарної системи у новонароджених при перинатальній патології, є: збільшення розмірів печінки (до 64,3%), периферичні набряки (до 62,7%), геморагічні прояви (до 14,3%), анемія (до 19,0%), гіпоглікемія (до 60,3%) та здуття живота (до 64,3%). Рідше відмічаються ахолічні випорожнення,  зумовлені холестазом (до 5,6%). Прояви ендотоксикозу та гепатолієнального синдрому характерні лише для дітей, які мають септичні ускладнення на фоні перинатальної патології. У новонароджених, “малих до терміну гестації”, спектр клінічної симптоматики порушень функціонального стану гепатобіліарної системи мав той же самий перелік, як і в зрілих доношених дітей. Однак відмічено, що у новонароджених цієї групи, окрім збільшення розмірів печінки, вірогідно частіше зустрічалися такі ознаки, як жовтяниця, збільшення розмірів селезінки та анемія.  Кореляційний аналіз клінічних проявів патології показав, що найбільше значення для виявлення дисфункції  гепатобіліарної системи  мають такі симптоми, як набряки (r=0,87, р<0,05), здуття живота (r=0,87, р<0,05), гіпоглікемія (r=0,85, р<0,05) збільшення розмірів печінки (r=0,55, р<0,05) та синдром едотоксикозу (r=0,41, р<0,05).

У розвитку компенсаторно-пристосувальних реакцій і формування якісно нового адаптаційного рівня функціонування систем органів у новонароджених за умов гіпоксії безпосередньо приймає участь система крові. Отримані результати показали, що клінічні прояви дизадаптації тяжкого ступеня супроводжувалися вірогідним зменшенням рівня еритроцитів та гемоглобіну, підвищенням кількості паличкоядерних нейтрофілів та моноцитів при зниженні рівня сегментоядерних, зростанні відсотку нормобластів та ретикулоцитів. У групі дітей, народжених “малими до терміну гестації”, зміни показників загального аналізу крові були подібними до зрілих доношених новонароджених та мали вірогідну відмінність порівняно з контролем щодо рівня еритроцитів, гемоглобіну, відсотку паличкоядерних, сегментоядерних, моноцитів та лімфоцитів. Вивчення характеру кореляційних зв’язків показників загального аналізу крові у дітей показало їх суттєві відмінності залежно від тяжкості стану та відповідно до гестаційного віку. Виникнення нових кореляційних зв’язків та протилежність вектору свідчить про дизбаланс показників вродженого імунітету за умов патологічного пологового ОС, що характеризує зміну відповіді організму та визначає клінічні ознаки порушень адаптації у дітей за нових умов існування.

Дослідження показників біохімічного спектру крові у новонароджених показало суттєві відмінності в групах спостереження щодо тяжкості порушень функціонального стану гепатобіліарної системи. Поглиблення дисфункції супроводжувалося вірогідним зниженням рівня загального білка, альбумінів та глюкози, підвищенням рівня білірубіну, сечовини та сечової кислоти, активацією внутрішньоклітинних ферментів та ферментів цитолізу (табл.1).

За умов ХВУГ, крім гіпоксичного ураження ЦНС,  у  плода  виникають суттєві метаболічні порушення, зумовлені дисфункцією печінки. Недостатність надходження кисню при ПН викликає активацію процесів анаеробного гліколізу. Порушується утилізація АТФ, у тканинах плода гальмується ліполіз; розвивається гіпоглікемія, гіпоінсулінемія, гіперглюкагонемія. Мабуть цим можна пояснити ті значні зміни біохімічних констант, які були виявлені в плазмі крові дітей, народжених “малими до терміну гестації”. Порушення адаптації у новонароджених цієї групи супроводжувалися, порівняно зі зрілими доношеними дітьми, більш суттєвим зниженням рівня альбумінів, підвищенням активності ГГТ та зниженням рівня сечової кислоти.

Кореляційний аналіз показав суттєві зміни взаємозв’язків між біохімічними  показниками  крові  новонароджених відповідно до тяжкості стану та ступеня зрілості, що вказує на відмінності якісних характеристик та вносить суттєвий вклад у пояснення механізмів порушень гомеостазу при перинатальній патології. Результати проведених досліджень свідчать, що дані біохімічного спектру крові слід ширше використовувати як критерії дисметаболічних змін, починаючи від діагностики субклінічних форм порушень функціонального стану гепатобіліарної системи, що надасть змогу своєчасного попередження розвитку значних змін гомеостазу в організмі за умов гіпоксії.

Для визначення можливостей прогнозування патології гепатобіліарної системи у новонароджених було проведено вивчення рівня АФП у пуповинній крові, якій внутрішньоутробно продукується клітинами ембріональної печінки [І.Ф.Мещишен, 2003]. Отримані дані свідчать, що в групі ризику його рівень був значно вищим, ніж у здорових дітей –відповідно 461,515,36 МЕ/мл та 381,630,71 МЕ/мл (р<0,05), що супроводжувалося розвитком нозологічних форм захворювань зі значними змінами функціонального стану печінки на першому тижні життя. У п’яти випадках клінічні прояви патології були зумовлені гострою асфіксією, у двох - гемолітичною хворобою та у двох випадках - гіпоксично-ішемічним ураженням ЦНС тяжкого ступеня. Для визначення пропорційного ризику розвитку в дітей порушень функціонального стану гепатобіліарної системи, відповідно до прогностичного рівня АФП у пуповинній крові, був розрахований відносний та абсолютний ризик, співвідношення шансів і такі параметри якості, як чутливість та специфічність ознаки. Відношення шансів розвитку патології складало 5,91; відносний ризик –,18%; абсолютний ризик - 0,37%. Величина  - 5,83 (p<0,05). Чутливість запропонованої ознаки показала 86,7%, специфічність –,6%. На нашу думку, визначення рівня АФП у пуповинній крові, як критерію прогнозування порушень функціонального стану гепатобіліарної системи на фоні патології раннього неонатального періоду, має актуальність та певні підстави для подальших досліджень, враховуючи той факт, що до теперішнього часу невирішеними залишаються питання шляхів його метаболізму, чим пояснюється як широкий спектр меж показника, так і його відносна діагностична цінність.

Отримані дані показали наявність відхилень формування мікробіоценозу кишківника у дітей, які мають зміни процесів адаптації після народження, а саме, збільшення кількості колоній УПМ при недостатній кількості біфідофлори - до 4,710,13 lg КУО/г при нормі у контролі 5,280,29 lg КУО/г (р<0,05). Виявлені зміни становлення мікробіоценозу кишківника свідчать про необхідність своєчасної діагностики, профілактики та лікування дисбіотичних порушень у новонароджених, які мають тяжку нозологічну патологію з порушеннями функціонального стану гепатобіліарної системи на першому тижні життя. Недостатнє врахування цього факту сприяє підвищенню функціонального навантаження на печінку, може спричинити розвиток тяжких форм дисбіозу кишківника у дітей раннього віку.

У новонароджених, які мали тяжкі нозологічні форми захворювань, нами виявлені суттєві відхилення показників реактивності. Імунна система визначає характер відповіді організму при зміні умов зовнішнього середовища, відповідно зумовлюючи фізіологію адаптації або порушення функціонального стану з боку основних систем органів. Функції її розглядаються як розмноження і диференціювання лімфоцитів, що пов’язано з продукцією ними медіаторів міжклітинної взаємодії та контактним сполученням за участю молекул адгезії. Медіатори імунної відповіді здатні проникати через непошкоджений гемато- енцефалічний бар’єр та змінювати функціональну активність системи “гіпоталамус - гіпофіз - кора наднирників”, що має безпосередній вплив на  процеси саногенезу та патогенезу в організмі дитини за умов пологового ОС [Р.М.Хаитов, 2001; В.В.Никонов, 2002].

Результати вивчення рівня прозапальних цитокінів IL1 та IL6 у новонароджених за умов фізіологічної адаптації та при патології раннього неонатального періоду показали відмінності цитокінової реакції, відповідно гестаційному віку та ступеню тяжкості порушень функціонального стану гепатобіліарної системи. При цьому, у здорових дітей рівень IL1 був 16,91,54 пкг/мл, рівень IL6 - 1,10,08 пкг/мл, при дисфункції печінки середньої тяжкості   - відповідно 27,91,48 пкг/мл та 4,30,25 пкг/мл; за значних порушень функціонального стану гепатобіліарної системи –відповідно 21,20,39 пкг/мл та 2,20,10 пкг/мл (р<0,05). Слід відмітити, що незважаючи на активацію цитокінів, зміни помірного ступеня не супроводжуються у новонароджених реалізацією клінічних проявів гіпоксії, запалення, ендотоксикозу або поліорганної недостатності. Підтримка системного гомеостазу в цих випадках забезпечується комплексом механізмів зворотнього зв’язку (проліферація і диференціація лімфоцитів) та збільшенням у сироватці крові рівня протизапальних цитокінів. Враховуючи, що кліренс циркулюючих цитокінів забезпечує печінка, а також той факт, що гіпоксія та ішемія знижують процеси елімінації цитокінів, вони мають суттєвий вплив на метаболізм гепатоцитів. У підвищеній концентрації IL1 та IL6 здатні пошкоджувати клітини ендотелію, збільшувати мікроваскулярну проникливість, викликати активацію системи гемостазу та комплементу, за яким настає акумуляція нейтрофілів та мікросудинне тромбоутворення [Н.Н.Володин, 2004].

Цитокінова реакція у дітей, народжених “малими до терміну гестації”, мала значні відмінності вектору змін, порівняно з доношеними новонародженими. Якщо в зрілих доношених дітей клінічна субкомпенсація супроводжувалася вірогідним підвищенням показників IL1 та IL6, а при зростанні тяжкості порушень функціонального стану печінки відмічалося зниження їх рівня, то за наявності ознак морфо-функціональної незрілості помірна ступінь клінічних проявів дисфункції супроводжувалася незначним збільшенням їх концентрації (IL1 - 17,20,30 пкг/мл; IL6 - 3,30,20 пкг/мл); значної тяжкості порушень відповідало суттєве зростання вказаних показників (IL1 - 63,02,05 пкг/мл; IL6 - 6,10,10 пкг/мл, р<0,05). Підвищення рівня прозапальних цитокінів у плазмі крові дітей, народжених “малими до терміну гестації” супроводжувалося значними дисметаболічними змінами, що за умов тяжкої гіпоксії призводило до поліорганної недостатності.

Однією з найважливіших функцій системи цитокінів є забезпечення узгодженої дії імунної, ендокринної та нервової систем у комплексній відповіді організму на стресову ситуацію. Вплив цитокінів здійснюється шляхом їх взаємодії зі специфічними мембранними рецепторами клітин [В.М.Студеникин, 1998]. У ході роботи вивчені деякі показники рецепторної активності залежно від функціонального стану гепатобіліарної системи, з урахуванням провідного “CD- комплексу”, який відіграє роль у формуванні патології печінки та жовчовивідних шляхів [В.Т.Ивашкин, 1998, 2000] (табл. 2). 

Отримані дані показали, що значну відмінність щодо вираженості клінічних проявів порушень функціонального стану гепатобіліарної системи у доношених новонароджених (I група спостереження) мала відносна кількість CD2+-асоційованих Т та NK-лімфоцитів - показники збільшувалися відповідно до зростання ступеня тяжкості дисфункції. Відносна кількість CD14+-асоційованих моноцитів у дітей цієї групи характеризувалася тенденцією до підвищення при порушеннях функції печінки середньої тяжкості та зниженням показника при їх зростанні. Відносна кількість CD15+-асоційованих нейтрофілів мала певне підвищення рівня в новонароджених, які мали зміни функціонального стану гепатобіліарної системи помірного ступеня при вірогідному  зростанні показника за значної дисфункції. Для відносної кількості CD19+-асоційованих В-лімфоцитів було характерним деяке зниження показника у новонароджених із середнім рівнем порушень функціонального стану гепатобіліарної системи та вірогідне зростання у дітей за тяжкої дисфункції. У дітей обох підгруп відмічалися суттєві відмінності показників відносної кількості CD54+ клітин (ІСАМ-1). За наявності клінічних проявів порушень функціонального стану гепатобіліарної системи помірного ступеня спостерігалося вірогідне підвищення показника CD54+, поглиблення дисфункції на фоні перинатальної патології супроводжувалося його зменшенням, значно нижче середнього рівня відносної кількості у дітей  групи порівняння.

Відносна кількість CD2+-асоційованих Т та NK-клітин у дітей, народжених “малими до терміну гестації” (II група спостереження), мала деяке підвищення рівня при дисфункції печінки середнього ступеня тяжкості, поглиблення порушень  супроводжувалося  зменшенням  їх  рівня.  Відносна  кількість CD14+-асоційованих моноцитів характеризувалися у дітей цієї групи тим, що змінам печінки помірного ступеня відповідало значне  підвищення показника, поглибленню дисфункції - зниження його рівня. Зростання ступеня тяжкості порушень функціонального стану гепатобіліарної системи у дітей цієї групи супроводжувалося вірогідним збільшенням відносної кількості CD15+-асоційованих нейтрофілів. Відносна кількість CD19+-асоційованих В-лімфоцитів у дітей, “малих до терміну гестації” мала протилежну тенденцію порівняно з доношеними дітьми: зростання тяжкості порушень супроводжувалося зниженням  показника. Відносний рівень CD54+-асоційованих клітин (ІСАМ-1) у дітей цієї групи характеризувався тим, що поглиблення дисфункції печінки супроводжувалося зменшенням  показника. Враховуючи доказану роль ІСАМ-1 у процесах рецепторного взаємозв’язку гепатоцитів і тим самим, в активації процесів внутрішньоклітинної регуляції печінки [В.Т.Ивашкин, 2000], слід відмітити  недостатність вказаної ланки імунітету при адаптації організму незрілих дітей до умов патологічного ОС, що спричинює розвиток більш суттєвих дисметаболічних змін в організмі та може викликати значні порушення гомеостазу. На нашу думку, це підтверджує наявність певної недостатності гуморального В-клітинного імунітету у дітей, народжених “малими до терміну гестації”, порівняно зі здоровими доношеними новонародженими.

Кореляційна залежність між представленими показниками системи імунітету показала при задовільному стані у дітей в ранньому неонатальному періоді найбільшу кількість кореляційних зв’язків. Напруження процесів адаптації з порушеннями функціонального стану гепатобіліарної системи помірного ступеня супроводжувалися змінами коефіцієнтів кореляції та їх вектору. При зростанні тяжкості дисфункції печінки відмічалося зникнення кореляційних зв’язків, формуванням нових та від’ємне значення деяких з них, що спричиняло імунний дисбаланс, зменшуючи регулюючу здатність імунної системи на загальні адаптаційні процеси організму.

Таким чином, доношена новонароджена дитина має особливий, який відрізняється від дорослих, біологічно зумовлений стан імунної системи, що може визначати як розвиток фізіологічної адаптації, так і за певних обставин, надмірні реакції системного запалення, автоімунних процесів та деструкції тканин. При порушеннях функціонального стану гепатобіліарної системи відбуваються як зміни імунного гомеостазу, так і захисних реакцій у самій печінці при включенні у загальний патогенез захворювань. Одним з доказів участі ланок імунної системи у механізмах розвитку дисфункції гепатобіліарної системи є виявлений нами зв’язок між ступенем імунологічних розладів та тяжкістю клінічних та біохімічних симптомів, а також нормалізація імунних показників при зникненні проявів патології. Імунні механізми, задіяні як у деструктивних, так і в регенераторних процесах печінки, можуть сприяти як зниженню, так і відновленню її функцій.

Отримані дані показників прооксидантної та антиоксидантної систем  на фоні ОС свідчать, що у доношених новонароджених, які мали клінічні прояви нозологічної патології з помірними порушеннями функціонального стану гепатобіліарної системи, порівняно з контролем, зменшений ступінь ОМБ (відповідно 65,11,78Е/1г білка та 73,42,86Е/1г білка, р<0,05), поглиблення дисфункції супроводжувалося підвищенням рівня ОМБ (79,01,28 Е/1г білка). За даними літератури [С.О.Бурмистров, 1997; І.Ф.Мещишен,1999], оскільки на ступінь ОМБ, крім рівня загального білка, впливає активність білок - вмісних ферментів, цей показник у новонароджених може бути з різним вектором реакції - як підвищеним, так і пониженим, що характеризує індивідуальні особливості ланок прооксидантної системи в організмі за умов ОС.

У дітей, відповідно до зростання тяжкості порушень функціонального стану гепатобіліарної системи, спостерігався початковий високий рівень ЦП з подальшим суттєвим зниженням показника - відповідно 63,25,02 Е/1г білка та 35,30,25 Е/1г білка, у порівнянні з контролем - 43,63,64 Е/1г білка (р<0,05).  Підвищення рівня ЦП у плазмі крові свідчить про адекватність реакції даної ланки АОСЗ на зростання вмісту в організмі продуктів ВРО; зниження рівня характеризує недостатність його продукції у випадках значної дисфункції печінки на фоні патологічного пологового ОС.

Підвищення активності каталази в плазмі крові дітей щодо поглиблення порушень функціонального стану гепатобіліарної системи мало однонаправлений характер та характеризувалося показниками 3,20,46 Е/хв.1г білка та 4,40,04 Е/хв.1г білка у порівнянні з контролем 1,50,17 Е/хв.1г білка (р<0,05). Каталаза інгібує передачу сигналу від первинних посередників у ланках ОС, її роль зумовлена перериванням розвитку каскаду ПОЛ шляхом руйнування пероксиду водня до води та молекулярного кисню. Зростання активності каталази, відповідно до поглиблення дисфункції печінки, свідчить про достатній рівень активності цього ферменту у новонароджених за умов перинатальної патології.

Суттєвими змінами супроводжувалося зростання тяжкості порушень функціонального стану гепатобіліарної системи щодо рівня  SH-груп  в еритроцитах і плазмі крові. При цьому, помірна тяжкість характеризувалася зменшенням, порівняно з контрольними показниками, їх рівня в еритроцитах - відповідно 0,70,02 МкМSH/1мл ер.маси та 0,90,07 МкМSH/1мл ер.маси (р>0,05) і зниженням його рівня у плазмі крові - 1,70,22 мкмоль/1г білка та 1,90,13 мкмоль/1г білка (р>0,05); поглиблення дисфункції печінки характеризувалося зниженням показника у плазмі крові  - 1,20,06 мкмоль/1г білка при підвищенні його рівня в еритроцитах - 0,90,11 МкМSH/1мл ер.маси. Важливою є функція SH-груп щодо прояву каталітичної та рецепторної активності білків, функціонування мембранних структур та взаємодії клітин із зовнішнім середовищем, активного транспорту, діяльності цитоскелету та поділу клітин. Значна небезпека при його зниженні проявляється у пригніченні активності ферментів. Особливо це стосується каталітичних функцій цитохрому Р450, який є кінцевою ланкою у групі мікросомально-окислювальних ферментів, що переважно присутні у гепатоцитах.

Проведений аналіз ступеня ОМБ та показників АОСЗ у дітей, народжених “малими до терміну гестації” показав, що за значних клінічних проявів патології у цій групі відмічалося зниження ступеня ОМБ (72,22,07 Е/1г білка), низькі значення рівня ЦП (30,90,49 Е/1г білка), SH-груп плазми крові (1,10,07 мкмоль/1г білка) та більш високий рівень активності каталази (5,20,11 Е/хв.1г білка). На нашу думку, отримані дані свідчать про значну  напругу АОСЗ при перинатальній гіпоксії у дітей, народжених “малими до терміну гестації” порівняно зі зрілими доношеними новонародженими.  

Аналіз кореляційних зв’язків ступеня ОМБ та показників АОСЗ у новонароджених груп спостереження показав значні відмінності, враховуючи тяжкість порушень функціонального стану гепатобіліарної системи та ступінь морфо-функціональної зрілості дитини. Поглиблення дисфункції супроводжувалося зникненням або зміною вектору кореляційних зв’язків, характерних для здорових дітей та виникненням нових, що суттєво відрізнялися, відповідно до поглиблення тяжкості дисфункції гепатобіліарної системи. У дітей, які мали значні зміни, відмічено повний розрив кореляційних зв’язків між показниками ВРО та АОСЗ. Це свідчить про зміни регуляції ланок АОСЗ на фоні гіпоксії, що є одним з факторів розвитку порушень функціонального стану гепатобіліарної системи.

У ході роботи проведений комплекс патоморфологічних  досліджень печінки та жовчовивідних шляхів у 20 новонароджених, які померли внаслідок перинатальних причин. Основним клінічним діагнозом у 35,0% дітей була асфіксія тяжкого ступеня; у 60,0% дітей - реалізація ВУІ, сепсис; у 5,0% - множинні вроджені вади розвитку. Причиною смерті у 60,0% новонароджених була поліорганна недостатність, у 40,0% - гостра серцево-легенева недостатність.

За даними макроскопічної характеристики при розтині спостерігалося збільшення лінійних розмірів печінки, блискучість та темно-коричневий або темно-червоний колір поверхні розрізу, щільна консистенція; суттєвих змін жовчного міхура не відмічалося. За результатами мікроскопічних досліджень гістологічних зрізів відмічено поєднання зернистої і гідропічної дистрофії гепатоцитів, розширення та повнокров'я синусоїдів та центральних вен, стаз крові та вогнища екстрамедулярного кровотворення; у деяких випадках –нерівномірне розширення просторів Діссе та дискомплексація печінкових балок.

Імуногістохімічне дослідження печінкової тканини з визначенням антигенів Bcl-2, Bax та PCNA показало певні специфічні характеристики розвитку апоптозу клітин печінки. Відмічена відмінність експресії антигену Bax, який має проапоптотичну активність, залежно від наявності чи відсутності дистрофічного процесу в клітинах печінки. Значна експресія антигену Bax знайдена у цитоплазмі епітеліоцитів жовчних протоків портальних трактів, що може бути однією з причин внутрішньопечінкового холестазу. Відзначено відсутність експресії протеїну Bcl-2 у цитоплазмі гепатоцитів та епітелію жовчних ходів, що за значної експресії антигену Bax наводить на думку про переважання у печінці новонароджених, які померли внаслідок перинатальних причин, “проапоптотичних механізмів” при недостатності “протиапоптотичних механізмів”. Виявлена експресія антигену  PCNA в ядрах гепатоцитів та ядрах клітин, які входили до складу вогнищ екстрамедулярного кровотворення. Оскільки рівень експресії антигену PCNA в ядрах гепатоцитів  вірогідно не відрізнявся  за середніми показниками від експресії антигену PCNA в ядрах клітин вогнищ екстрамедулярного кровотворення, мабуть можна думати, що більша частота ядер гепатоцитів з експресією антигену PCNA вказує на підсилення процесів проліферації гепатоцитів. Залежності імуногістохімічних особливостей формування апоптозу клітин печінки та жовчовивідних шляхів від нозологічної патології у новонароджених в ранньому неонатальному періоді не виявлено.

За результатами багатофакторного кореляційного аналізу складена  математична модель, яка до певної міри пояснює механізми формування розвитку порушень функціонального стану гепатобіліарної системи у новонароджених  на фоні перинатальной патології:

Yst = 0,42.f+ 0,34.f+ 0,57.f+ 0,26.f+ 0,43.f- 0,12.f.

Багатофакторний кореляційний аналіз показав з долею ймовірності 77,0%  шість основних факторів, за якими можна визначити деякі ланки патогенезу порушень функціонального стану гепатобіліарної системи на фоні нозологічної патології раннього неонатального періоду: I фактор (r=0,42) –комплекс біохімічних змін сироватки крові, а саме, - підвищення активності AсAT (r=0,75) та ЛДГ (r=0,82) при одночасному зростанні рівня сечовини (r=0,78), зменшенні рівня глюкози (r=-0,49) та рівня Са+ (r=- 0,51); II фактор (r=0,34) –підвищення рівня загального білірубіну (r=0,84) та його фракцій –непрямого білірубіну (r=0,81) та прямого білірубіну (r=0,65) при одночасному підвищенні в сироватці крові рівня фосфору (r=0,62); III фактор (r=0,57) –поєднані зміни регулюючих систем організму –імунної та антиоксидантної, а саме, підвищення активності каталази (r=0,89) та зниження рівня SH-груп у плазмі крові при одночасному підвищенні відносного рівня CD2+-асоційованих Т- та NK-лімфоцитів (r=0,49),  CD15+-асоційованих нейтрофілів (r=0,52); IV фактор (r=0,26) –поєднані зміни показників всіх трьох систем, використаних для факторного аналізу: зниження рівня альбуміну сироватки крові (r=-0,62), зменшення рівня Са+ (r=-0,50), зростання ступеня ОМБ (r=0,49) при підвищенні відносного рівня CD15+- асоційованих нейтрофілів (r=0,85) та зниженні відносного рівня CD54+- асоційованих клітин ІСАМ-1 (r=-0,44); V фактор (r=0,43) –підвищення активності AлAT при одночасному збільшенні відносного рівня CD2+- асоційованих Т- та NK-лімфоцитів (r=0,65), відносного рівня CD54+- асоційованих клітин ІСАМ-1 (r=0,62); VI фактор (r=-0,12) - поєднання ступеня ОМБ (r= - 0,56), відносного рівня СD19+-асоційованих В-лімфоцитів (r=-0,69) та рівня IL6 (r=0,79). Більш суттєвий вклад у пояснення механізмів  порушень функціонального стану гепатобіліарної системи вносять I, III, та V фактори, оскільки вони мають високі коефіцієнти кореляцій до величини “Yst”. Найменше значення за абсолютною величиною має VI фактор. Це, мабуть пояснює той факт, що ознаки, які увійшли до нього, є неспецифічними і характеризують загальну відповідь організму за умов гіпоксії при перинатальній патології.

 Таким чином, основними  патогенетичними синдромами дисфункції гепатобіліарної системи є: синдром цитолізу (підвищення активності AлAT,  AсAT та ЛДГ), синдром холестазу (підвищення активності ЛФ та  ГГТ, вмісту холестерину,  білірубіну) та синдром мезенхімально-запальної реакції (зменшення рівня загального білка, альбумінів, у важких випадках і холестерину). Найбільш тяжкий перебіг захворювань супроводжується синдромом печінково-клітинної недостатності. Основними патологічними процесами, які формують клінічні діагностичні ознаки порушень функціонального стану гепатобіліарної системи, є: підвищення проникливості мембран гепатоцитів, зниження процесів синтезу, зниження дезактивації токсичних метаболітів, активація мезенхімальної тканини, збільшення розмірів гепатоцитів та порушення екскреції жовчі. Зміни функціонального стану печінки та жовчовивідних шляхів у новонароджених на фоні пологового ОС зумовлені поєднаним дизбалансом  ланок регулюючих систем організму, у тому числі імунної та антиоксидантної системи захисту (рис. 1.).

Для визначення диференційної діагностики ступеня тяжкості порушень функціонального стану гепатобіліарної системи при перинатальній патології проведено кореляційний, дискримінантний та багатофакторний кореляційний аналіз результатів комплексного клініко-параклінічного обстеження новонароджених дітей.

За даними дискримінантного аналізу складена математична модель, за допомогою   якої   можна   провести  диференційну  діагностику  клінічних  ознак ступеня тяжкості порушень функціонального стану гепатобіліарної системи. Загальні формули основних функцій моделі мають вигляд:

F=-11,5+0,69х+2,75х+0,85х-0,50х+0,36х+1,06х-0,39х;

F=1,61-0,19х-1,33х+0,25х-0,08х+0,73х+1,35х-0,18х.

Для кожної дитини, яка мала клінічні прояви дисфункції гепатобіліарної системи, була складена індивідуальна математична модель з урахуванням значень показників факторів. Враховуючи координати центроїдів, для новона-роджених, у яких відмічалися порушення функціонального стану гепатобіліарної системи, значення основних функцій - F=9,23; F=0,48; при змінах середньої тяжкості - F=-1,79; F=-1,43; при відсутності змін -  F=7,44; F=0,95. Точність діагностики ступеня тяжкості дисфункції гепатобіліарної системи при використанні формул моделі дискримінантного аналізу - від  90,0% до 100,0%.

Використовуючи для підтвердження глибини порушень функцій печінки та жовчовивідних шляхів формулу багатофакторного кореляційного аналізу, необхідно для кожної дитини скласти математичну модель, враховуючи коефіцієнти кореляцій факторів, вектор та абсолютні величини показників. За сумою балів для кожної дитини, значення величини “Yst” в групі новонароджених, які мають у ранньому неонатальному періоді порушення функціонального стану гепатобіліарної системи середнього ступеня тяжкості, відповідають величині у межах “-1<Yst>+1”; значення “Yst>+1” характерно для групи дітей, які мають суттєві зміни; значення “Yst<-1” - для новонароджених, у яких має місце задовільний функціональний стан печінки та жовчовивідних шляхів.

Отримані в ході дослідження дані щодо клініко-параклінічних особливостей функціонального стану гепатобіліарної системи у новонароджених за фізіологічних умов та при патології раннього неонатального періоду надають змогу говорити про доцільність введення в неонатології поняття “порушення функціонального стану гепатобіліарної системи”, клінічних діагнозів “рання гепатопатія новонароджених” та “печінкова недостатність”. Це сприятиме уточненню механізмів розвитку гомеостатичних змін в організмі при перинатальній патології, удосконаленню тактики діагностики та лікування.

Результати проведених досліджень стали науковим підґрунтям  впровадженого комплексу лікувально-профілактичних заходів у дітей, які мають порушення функціонального стану гепатобіліарної системи на фоні перинатальної патології. Для підвищення ефективності надання допомоги новонародженим, з урахуванням особливостей імунобіологічної адаптації організму, функціонального стану печінки та жовчовивідних шляхів, запропоновані 4 диференційовані групи догляду та лікування. Перша група  -  фізіологічно здорові діти, у яких оцінка за шкалою Апгар при народженні складає 8 - 10 балів, антропометричні та морфо-функціональні ознаки відповідають гестаційному віку;  друга група - новонароджені, які мають оцінку за шкалою Апгар 6 - 7 балів, що зумовлено помірними порушеннями адаптації внаслідок несприятливого впливу інтранатальних причин або тим, що вони мали  відхилення внутрішньоутробного розвитку; третя група –діти, народжені з оцінкою стану за шкалою Апгар 4 - 5 балів, які мають нозологічні форми захворювань з дисфункцією гепатобіліарної системи середнього ступеня тяжкості;  четверта група - діти з оцінкою за шкалою Апгар  0 - 3 бали, які народжені з ознаками тяжкої перинатальної патології, у яких відмічаються  значні порушення функціонального стану печінки та жовчовивідних шляхів.

Основними вразливими ланками в патогенезі порушень функціонального стану гепатобіліарної системи у дітей на фоні перинатальної патології є недостатність антиоксидантного захисту та транзиторний імунодефіцит, що потребує відповідної корекції стандартних схем фармакотерапії. Для підсилення антиоксидантного захисту у новонароджених другої групи запропонований до використання АГТП “Traumeel S”. У дітей третьої групи, крім загальноприйнятої терапії, був застосований комплексний препарат “Протефлазид” або поєднання засобів антигомотоксичної дії - “Traumeel S” та “Hepar compositum”. При значних змінах функціонального стану печінки на фоні перинатальної патології, наявності ознак цитолізу та мезенхімально-запальної реакції у дітей третьої та четвертої груп, крім загальноприйнятої терапії, був рекомендований для використання гепатопротекторний препарат “Ліолів”.

Комплексний механізм дії “Протефлазиду” зумовлений імунокорекцією, пов’язаною зі збільшенням продукції - та -інтерферонів, антиоксидантною дією, яка дозволяє підвищувати стійкість клітин до вільнорадикального стресу. Суттєвою перевагою цього препарату є позитивний вплив на динаміку відновлення функцій печінки, здатність зменшувати прояви дискінезії жовчовивідних шляхів та шлунково-кишкового тракту [В.В.Бережной, 2003; Е.И.Юлиш, 2005]. Рекомендована доза “Протефлазиду” для новонароджених дітей складає 0,005 мг/кг (1 крапля - 0,0135 мг біофлавоноїдів) у розведенні на 2,0 мл  0,9% розчину натрію хлориду перорально 1 раз на добу.  

Препарат “Ліолів” має детоксикаційний ефект, зменшує прояви цитолітичного, мезенхімально-запального та холестатичного синдромів; нормалізує показники протеїнограми, рівень  холестерину  та білірубіну, активність трансаміназ крові, нормалізуючи структурно-функціональний стан печінки. Препарат інгібує процеси ВРО у крові та тканинах, підтримує активність антиоксидантної системи організму, має мембранопротекторний та протизапальний ефект [В.Н. Коваленко, 2004].  Рекомендована доза препарату “Ліолів” для новонароджених дітей складає 0,004 г/кг у розведенні на 1,0 мл 0,9% розчину натрію хлориду внутрішньовенно 1- 2 рази на добу.

АГТП є оригінальними препаратами, у яких домінують комбінації компонентів, що мають дозвіл Державного фармакопейного центру до медичного застосування в Україні. Ефект використання АГТП при народженні пов’язаний з принципом саморегуляції та самовідновлення організму на фоні ОС. Результатами дії АГТП “Traumeel S” є протинабряковий ефект, підвищення тонусу судин та зниження їх проникливості, усунення венозного застою, покращання процесів клітинного метаболізму та окисно-відновних реакцій. В основі дії АГТП “Hepar compositum” - гепатопротекторний, жовчогінний, метаболічний, регенеруючий, седативний,  антиоксидантний та венотонізуючий ефекти

АГТП застосовувалися, залежно від тяжкості порушень функціонального стану гепатобіліарної системи, внутрішньовенно струйно або перорально за схемою: 0,15-0,2 мл/кг один раз на добу. Для парентерального введення добова доза АГТП розводилася в 1,0 мл 0,9 % розчину натрію хлориду. При використанні у  вигляді “ампул для пиття” необхідна кількість препарату додається до 2,0 мл 0,9% розчину натрію хлориду та вводиться перорально.

Для профілактики та корекції дисбіотичних порушень у новонароджених, незалежно від зазначених груп догляду та лікування, було рекомендовано застосування  препарату “Симбітер”, який є комплексним мультипробіотиком [В.В.Бережной, 2002, Є.Є.Шунько, 2003]. До складу препарату входять різні види біфідобактерій, лактобактерій та пропіоновокислих бактерій, які знаходяться у симбіотичній взаємодії та посилюють пробіотичні властивості один одного. Комплекс мікроорганізмів приймає участь у синтезі вітамінів, ферментів та інших фізіологічно цінних метаболітів в організмі, активує імунну систему, антагоністично діє на спектр патогенної і умовно-патогенної мікрофлори, яка за недостатності імунітету в періоді новонародженості може проявляти свої патогенні властивості. “Симбітер” новонародженим другої, третьої та четвертої груп призначався у дозі 1/3 флакона три рази на добу шляхом обробки слизової оболонки порожнини носа, рота та перорально за умов початку ентерального харчування.

        Спостереження за дітьми груп порівняння показало, що використання запропонованого комплексу в ранньому неонатальному періоді дозволяє підвищити ефективність лікування та виходжування новонароджених, у тому числі, досягнути зворотнього розвитку клініко-параклінічних ознак порушень функціонального стану гепатобіліарної системи. У дітей скоріше нормалізувалися розміри  печінки, зникали ознаки жовтяниці, набряків та порушень ентерального харчування. Застосування у комплексі лікування засобів метаболічної корекції дозволило зменшити перелік та тривалість використання загальноприйнятих фармацевтичних препаратів. Зменшилася тривалість проведення ШВЛ, інфузійної терапії та виходжування  новонароджених у режимі кувезу.

Запропонований діагностичний та лікувально-профілактичний  комплекс для дітей з урахуванням ступеня тяжкості порушень функціонального стану гепатобіліарної системи на фоні перинатальної патології використовувався у відділеннях неонатального догляду та лікування, відділеннях інтенсивної терапії новонароджених пологових будинків 9 областей України.

Порівняльна структура ранньої неонатальної смертності у відділенні неонатального догляду та лікування новонароджених клінічного пологового будинку №2 м.Чернівці, який є базовим лікувальним закладом, у динаміці спостереження представлена на рис.2.

За даними статистики базового лікувального закладу за останні чотири роки відмічається зниження показника ранньої неонатальної смертності  в 1,4 рази (з 6,0‰ у 2001р. до  4,2‰ у 2004р.).

Таким чином, результати проведених досліджень свідчать про суттєве значення гепатобіліарної системи в адаптації організму новонароджених при переході до нових умов існування. При реалізації негативних факторів перинатального ризику порушення функціонального стану печінки відіграють значну роль у формуванні змін гомеостазу та розвитку клінічних проявів нозологічних форм патології в ранньому неонатальному періоді. Своєчасне прогнозування, діагностика, профілактика і лікування, включаючи засоби метаболічної корекції, є визначальними факторами ефективності лікувально-профілактичних заходів при корекції порушень функціонального стану гепатобіліарної системи. Позитивна динаміка статистичних показників на фоні запропонованого комплексу свідчить за доцільність його використання у практиці сучасної неонатології.

 

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне обгрунтування і нове вирішення актуальної проблеми неонатології –створення сучасної діагностично-лікувальної концепції порушень функціонального стану гепатобіліарної системи у новонароджених на фоні перинатальної патології на підставі визначення клініко-параклінічних критеріїв та основних патогенетичних механізмів дисфункції, розробки і впровадження методів прогнозування, діагностики, схем догляду, лікування та профілактики.

1. Факторами прогнозу виникнення змін функціонального стану гепатобіліарної системи у новонароджених в ранньому неонатальному періоді є поєднана патологія гестаційного  періоду у матері: хронічна внутрішньоутробна гіпоксія та затримка внутрішньоуробного розвитку плода на фоні фетоплацентарної недостатності (62,7%); анемія (57,4%); загроза переривання вагітності (40,9%);  ранні та пізні гестози (22,7%). Суттєву роль відіграє ризик реалізації внутрішньоутробного інфікування, зумовлений наявністю у жінок кольпіту (25,0%) та хронічного аднекситу (16,7%). Серед соматичних захворювань у жінок значну роль відіграє нейроциркуляторна дистонія (34,1%) та хронічна патологія  жовчного міхура (15,9%). Факторами ризику в пологах є передчасний розрив плідних оболонок та прогресуюча гіпоксія плода.

Групами ризику порушень функціонального стану гепатобіліарної системи є діти, які мають тяжкі нозологічні форми захворювань у ранньому неонатальному періоді. Основною патологією є: гостра асфіксія (22,3%); гіпоксичне ураження організму внаслідок ХВУГ плода (59,7%); гемолітична хвороба новонароджених (7,7%); реалізація внутрішньоутробного інфікування (4,9%), у тому числі, вроджена пневмонія (3,1%); вроджені вади розвитку (1,3%);  пологові травми (1,0%). Фоновою патологією є затримка внутрішньоутробного розвитку плода (29,5%).

. Визначальну роль для діагностики порушень функціонального стану гепатобіліарної системи на фоні перинатальної патології мають такі клінічні ознаки, як збільшення розмірів печінки (r=0,41); периферичні набряки (r=0,87); гіпоглікемія (r=0,85); здуття живота (r=0,87) та синдром ендотоксикозу (r=0,41); додатковими симптомами є геморагічні прояви та анемія. Всі вище наведені клінічні прояви не є специфічними і повинні враховуватися разом з параклінічними даними.

. Параклінічними маркерами порушень функціонального стану гепатобіліарної системи є: зниження у плазмі крові рівня загального білка, альбумінів і глюкози; підвищення рівня білірубіну, сечовини, сечової кислоти, холестерину і тригліцеридів; зростання активності ферментів АлАТ, АсАТ, ЛДГ, ЛФ та ГГТ; зміни концентрації кальцію, заліза та неорганічного фосфору. Прогностичне значення для виявлення дисфункції печінки та жовчовивдних шляхів у новонароджених має дослідження у пуповинній крові рівня АФП (чутливість ознаки складає  86,7%, специфічність –,6%).

.Основними діагностичними синдромами порушень функціонального стану гепатобіліарної системи у новонароджених на фоні перинатальної патології є: синдром цитолізу (підвищення активності AлAT, AсAT, ЛДГ); синдром холестазу (зростання  активності ЛФ та  ГГТ, підвищення рівня холестерину і білірубіну) та синдром мезенхімально-запальної реакції (зменшення рівня загального білка, альбумінів; у важких випадках - і холестерину). За значної тяжкості нозологічних захворювань у ранньому неонатальному періоді визначається синдром печінково-клітинної недостатності.

.При патології раннього неонатального періоду у новонароджених відмічені порушення формування мікробіоценозу кишківника, які характеризуються збільшенням кількості колоній умовно-патогенної мікрофлори за недостатньої кількості біфідо- і лактофлори, що свідчить про необхідність своєчасної діагностики, профілактики та лікування дисбіозу за наявності нозологічної патології на першому тижні життя. Недостатність уваги до цього факту спричинює підвищення функціонального навантаження на печінку, викликає тяжкі клінічні форми дисбіозу кишківника у дітей раннього віку.

.Зміни з боку гепатобіліарної системи у новонароджених супроводжуються кількісним та якісним дизбалансом показників імунної системи, а саме, рівня IL1 та IL6, відносної та абсолютної кількості CD2+-асоційованих Т та NK - лімфоцитів, CD14+-асоційованих моноцитів, CD15+- асоційованих нейтрофілів, CD19+-асоційованих В-лімфоцитів та CD54+–асоційованих клітин ІСАМ-1, що зумовлює певні патогенетичні ланки розвитку дисфункції, корелює зі ступенем тяжкості патології та морфо-функціональною зрілістю дитини.

. Особливості імунобіологічної адаптації організму новонароджених за умов оксидативного стресу характеризуються активацією каскаду реакцій ВРО, відповідно до особливостей перебігу перинатального періоду та ступеня морфо-функціональної зрілості дитини. За умов помірної гіпоксії у пологах ступінь ОМБ, активність каталази, рівень церулоплазміну, SH –груп плазми та еритроцитів свідчать про збалансований характер ланок прооксидантної та антиоксидантної систем організму. Тяжка перинатальна патологія спричинює зниження механізмів компенсації, що має пряму кореляційну залежність зі ступенем тяжкості порушень функціонального стану гепатобіліарної системи.

. При дослідженні печінкової тканини імуногістохімічними методами виявлена значна експресія антигену Bax за відсутності експресії антигену Bcl-2, що свідчить про переважання у клітинах печінки “проапоптотичних” за недостатності “протиапоптотичних” механізмів. Більша частота ядер гепатоцитів з експресією антигену PCNA вказує на підсилення процесів проліферації гепатоцитів. Залежності імуногістохімічних характеристик клітин печінки та жовчовивідних шляхів від нозологічних форм перинатальної патології не виявлено.

. Патогенез порушень функціонального стану гепатобіліарної системи на фоні нозологічних захворювань характеризується швидким накопиченням у тканинах продуктів ВРО, які пошкоджують ліпідну мембрану клітин, знижують їх здатність до рецепції, викликають роз’єднання окислювального фосфорилювання та інактивацію тканинних ферментів, задіяних у процесах дихання та гліколізу, що відбувається при транзиторних змінах імунологічної реактивності.

. Ступінь тяжкості порушень функціонального стану гепатобіліарної системи у дітей на першому тижні життя визначається за даними комплексного аналізу особливостей соматичної патології, вагітності та пологів у матері, клінічних особливостей ранньої неонатальної адаптації новонародженого та результатів додаткових параклінічних методів дослідження, включаючи показники регулюючих систем; підтверджується методами дискримінантного та багатофакторного кореляційного аналізу.

.Результати проведеного комплексного клініко - параклінічного дослідження, встановлені особливості функціонального стану печінки та жовчовивідних шляхів у новонароджених за умов фізіології та при перинатальній патології свідчать про доцільність використання в неонатології поняття “порушення функціонального стану гепатобіліарної системи”, клінічних діагнозів “рання гепатопатія новонароджених” та “печінкова недостатність”.

. Диференційований комплекс лікувально-профілактичних заходів у новонароджених при нозологічній патології в ранньому неонатальному періоді передбачає визначення групи догляду та лікування, відповідно до тяжкості стану дитини та характеру патологічних змін печінки та жовчовивідних шляхів. Використання у комплексі лікування метаболічної корекції, у тому числі, антиоксидантних препаратів, надає змогу покращити адаптаційні можливості організму, попередити розвиток значних порушень гомеостазу у дітей, народжених за умов гіпоксії при реалізації негативного впливу факторів перинатального ризику.

. Запропонована диференційована схема догляду, діагностики та лікування новонароджених, відповідно до ступеня тяжкості патологічних змін гепатобіліарної системи, надала змогу зменшити показник ранньої неонатальної смертності у базовому лікувальному закладі у 1,4 рази (з 6,0‰ у 2001р. до  4,2‰ у 2004р.),  суттєво змінити її структуру.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.Для своєчасного прогнозування та діагностики порушень функціонального стану гепатобіліарної системи при перинатальній патології слід проводити аналіз соматичної патології, особливостей перебігу гестаційного періоду, пологів у матері та оцінку клініко-параклінічних симптомів у новонародженого.

Клінічними ознаками порушень функціонального стану печінки та жовчовивідних шляхів є: збільшення розмірів печінки, периферичні набряки, жовтяниця, здуття живота, гіпоглікемія, анемія, геморагічні прояви та синдром ендотоксикозу.

Параклінічними маркерами дисфункції гепатобіліарної системи є: зниження рівня загального білка, альбумінів, глюкози; підвищення рівня білірубіну, сечовини, сечової кислоти, холестерину, тригліцеридів та сироваткового заліза. Суттєву роль для діагностики значних порушень дисфункції печінки мають зміни ферментативної активності, у тому числі, підвищення активності АлАТ - до 37,4 Од/л; АсАТ - до 44,7 Од/л; ЛДГ –до 1087,7 од/л при зниженні активності ЛФ - до 276,3 од/л  та  ГГТ –до 69,8 од/л. Ризик порушень функціонального стану гепатобіліарної системи у новонароджених на фоні перинатальної патології відмічається при підвищенні рівня АФП у пуповинній крові >381,6 МЕ/мл; високий ризик  -  при рівні >461,5 МЕ/мл.

.Для діагностики імунологічної реактивності організму при порушеннях функціонального стану гепатобіліарної системи у новонароджених внаслідок перинатальній патології  доцільним є визначення рівня IL1 та IL6. При нормі у контролі рівня IL1-16,9 пкг/мл зростання тяжкості дисфункції характеризується зниженням показника з 27,9 пкг/мл до 21,2 пкг/мл. При нормі у контролі рівня IL6 - 1,1 пкг/мл поглибленню порушень відповідає  зменшення показника з 4,3 пкг/мл до 2,2 пкг/мл.

Визначення відносної та абсолютної кількості CD2+-асоційованих Т та NK- лімфоцитів, CD14+-асоційованих моноцитів, CD15+-асоційованих нейтрофілів, CD19+-асоційованих В-лімфоцитів та CD54+-асоціованих клітин ІСАМ-1 є рекомендованим, але не обов’язковим критерієм при визначенні ступеня тяжкості порушень функціонального стану гепатобіліарної системи.

.Для дослідження змін прооксидантної та антиоксидантної системи, що зумовлюють тяжкість дисфункції печінки у новонароджених на фоні ОС, слід проводити визначення у плазмі крові діагностичного рівня показників: ОМБ (від 65,1 Е/1г білка до 79,0 Е/1г білка); церулоплазміну (від 35,3 Е/1г білка до 63,2 Е/1г білка); SH-груп (від 1,2 мкмоль/1г білка до 1,7 мкмоль/1г білка); SH-груп в еритроцитах (від 0,7 до 0,9 мкМSН/1мл ер.маси) та активності каталази у плазмі крові (від 3,2 до 4,4 Е/хв.1г білка).

.Для прогнозування та проведення диференційної діагностики ступеня тяжкості порушень функціонального стану гепатобіліарної системи у новонароджених на фоні перинатальної патології рекомендовано застосування дискримінантного та багатофакторного кореляційного аналізу даних клініко-параклінічного обстеження.

Функції математичної моделі дискримінантного аналізу, за допомогою яких можна провести диференційну діагностику ступеня тяжкості клінічних проявів дисфункції печінки та жовчовивідних шляхів:

F=-11,5+0,69х+2,75х+0,85х-0,50х+0,36х+1,06х-0,39х;

F=1,61-0,19х-1,33х+0,25х-0,08х+0,73х+1,35х-0,18х.

Для кожної дитини, яка має клінічні ознаки порушень функціонального стану гепатобіліарної системи, слід скласти індивідуальну формулу з урахуванням значень та вектору показників факторів моделі. Враховуючи координати центроїдів, основні функції для визначення ступеня тяжкості патологічних змін складають: при тяжкому ступені -  F=9,23; F=0,48; при середньому ступені тяжкості - F=-1,79; F=-1,43; відсутність змін характеризується рівнем F=7,44; F=0,95. Загальний відсоток ймовірності підтвердження діагнозу при патології раннього неонатального періоду за двома функціями складає 90,0% - 100,0%.

Рекомендована загальна формула моделі багатофакторного кореляційного аналізу:

Yst = 0,42.f+ 0,34.f+ 0,57.f+ 0,26.f+ 0,43.f- 0,12.f.

Використовуючи принцип багатофакторного кореляційного аналізу для підтвердження ступеня тяжкості порушень функціонального стану гепатобіліарної системи, необхідно для кожної дитини скласти математичну модель, враховуючи коефіцієнти кореляцій факторів, вектор та абсолютні величини показників. За сумою балів, значення величини “Yst” у новонароджених, які мають розлади вказаної системи органів помірного ступеня тяжкості, відповідають величині “-1<Yst>+1”; значення “Yst>+1”-  групі дітей, які мають суттєву дисфункцію; значення “Yst<-1” характерно для новонароджених, у яких немає змін функціонального стану печінки та жовчовивідних шляхів.

5. Для підвищення ефективності лікувально-профілактичних заходів у новонароджених, залежно від особливостей адаптації в ранньому неонатальному періоді, пропонується індивідуальний підхід з визначенням групи догляду та терапевтичної корекції з урахуванням ступеня тяжкості порушень функціонального стану гепатобіліарної системи.

Для підсилення антиоксидантного захисту при порушеннях  функціонального стану печінки середньої тяжкості рекомендований для використання АГТП “Traumeel S”. Більш значні зміни на фоні перинатальної патології потребують у комплексі фармакотерапії застосування препарату “Протефлазид” або поєднання засобів антигомотоксичної дії “Traumeel S” та “Hepar compositum”. При найбільш суттєвих порушеннях функціонального стану печінки, наявності ознак цитолізу, мезенхімально-запальної реакції або печінково-клітинної недостатності у дітей рекомендовано використання гепатопротекторного препарату “Ліолів”. Для профілактики та корекції дисбіотичних порушень кишківника у новонароджених при перинатальній патології доцільно застосування мультипробіотику “Симбітер”.

Схема використання препарату “Протефлазид”:  у  дозі 0,005 мг/кг (1 крапля - 0,0135 мг) у розведенні на 2,0 мл  0,9% розчину натрію хлориду перорально 1 раз на добу.

Схема використання АГТП “Traumeel S” та “Hepar compositum”: у дозі 0,15-0,2 мл/кг внутрішньовенно струйно або перорально 1 раз на добу.

Схема використання препарату “Ліолів” : у дозі 0,004 г/кг  у розведенні на 1,0 мл 0,9% розчину натрію хлориду внутрішньовенно 1- 2 рази на добу.

Схема використання мультипробіотику “Симбітер”: у дозі 1/3 флакона шляхом обробки слизової носа та ротової порожнини, перорально після початку ентерального харчування  3 рази на добу.

Тривалість використання препаратів індивідуальна, залежить від нозологічної форми та динаміки клінічного перебігу захворювань.

. У разі виявлення у новонароджених порушень функціонального стану гепатобіліарної системи на фоні нозологічної патології в ранньому неонатальному періоді рекомендованим є переведення для  реабілітаційного лікування у відділення патології новонароджених дитячої лікарні з подальшим диспансерним спостереженням у групі ризику гастроентерологічної патології.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ  ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.Новонароджені діти: мікробіологічні дослідження шлункового аспірату та особливості ранньої неонатальної адаптації // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики: Зб. наук. пр. –Київ-Луганськ, 2001. - Вип. 5.–С. 32-35.

.Клінічна характеристика та перинатальні фактори ризику церебральних порушень при гіпоксично-ішемічних енцефалопатіях новонароджених // Педіатрія, акушерство та гінекологія.- 2002.-№3.-С.77-79 (співавт.: Кравченко О.В., Бурденюк І.Т. –Набір матеріалу, статистична обробка даних, публікація).

.Віддалені наслідки ураження центральної нервової системи в аспекті клініко - метаболічної адаптації новонароджених дітей // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики: Зб. наук. пр. Вип. 8. –Київ  - Луганськ, 2002. - С. 18-20.

4.Особливості ранньої неонатальної адаптації та сучасні аспекти формування мікроекології організму новонароджених дітей // Зб. наук. пр. співробітників КМАПО ім.П.Л.Шупіка. Вип.12, кн.1.- Київ 2003. -С.677-690.

5.Напрямки корекції метаболічних порушень у новонароджених в ранньому неонатальному періоді// Клінічна фармація.- 2003.- Т.7, №3.-С.133-136.

.Фактори ризику та механізми виникнення дисбіотичних порушень кишківника у новонароджених. Сучасні можливості функціональної корекції // Современная педиатрия.-2004.-№3(4).-С.25-30 (співавт. Годованець О.С. –Набір матеріалу, аналіз статистичних даних, написання статті).

7. Рання неонатальна адаптація недоношених дітей: особливості імунної реакції в умовах “оксидативного стресу” // Зб. наук. пр. співробітників КМАПО ім.П.Л.Шупіка.Київ 2004. -Вип.13., кн.1-С.336-341 (співавт. - Бабінцева А.Г.- Набір матеріалу у дітей групи порівняння, підготовка до друку).

.Механізми антиоксидантного захисту вагітних та новонароджених в умовах фізіологічного та патологічного перебігу раннього неонатального періоду // Зб. наук. пр. співробітників КМАПО ім.П.Л.Шупіка.  Вип.12., кн.2. - Київ,  2003. - С.561-568.

.Постгіпоксичне ураження центральної нервової системи в аспекті метаболічної адаптації новонароджених дітей // Одеський медичний журнал.-2003.-№5 (79).-С. 54-56 (співавт.: Кравченко О.В., Дроздова Т.А. –Набір, статистична обробка матеріалу, підготовка до друку).

.Особливості показників інтерлейкінового статусу новонароджених дітей екологічно несприятливого Чернівецького регіону // Вісник наукових досліджень.-2004.-№2.-С.157-159 (співавт. Юр’єва Л.М. –Набір матеріалу, статистична обробка даних, написання тексту статті).

.Особливості показників імунної та антиоксидантної систем організму новонароджених дітей у патогенезі синдромів дизадаптації раннього неонатального періоду // Зб. наук. пр. співробітників КМАПО ім.П.Л.Шупіка. Вип.13., кн.2. - Київ, 2004. - С.466-472.

.Патогенетичні аспекти апоптозу печінки при тяжких формах перинатальної патології у новонароджених дітей // Буковинський медичний вісник. –.-№3-4.-С.144-151.

.Гипоксия новорождённого: аспекты патогенеза с позиций теории Г.-Г.  Рекевега, возможности терапевтической коррекции антигомотоксическими препаратами // Современная педиатрия.  - 2004. - №4(5). - С.138-142.

.Особенности формирования микроэкологии у новорождённых детей в норме и при перинатальной патологии // Здоровье женщины.-2004.-№4(20).-С.151-155.

.Функціональна адаптація гепатобіліарної системи новонароджених дітей в умовах пологового “оксидативного стресу” //Педіатрія, акушерство та гінекологія.-2004.-№5.-С.20-25.

.Сучасні аспекти клініки, діагностики та корекції транзиторного дисбіозу у новонароджених дітей // Львівський медичний часопис.-2004.-Т.10,№3-4.-С.71-75. (співавт. Ясніковська С.М. –Набір матеріалу, статистична обробка даних, підготовка до друку).

.Імунні аспекти дисфункції гепатобіліарної системи новонароджених в умовах гіпоксії перинатального періоду // Клінічна та експериментальна патологія.-2004.-Т.3, №4.-С.5-9.

.Основні ланки патогенезу патології гепатобіліарної системи в новонароджених при синдромах дизадаптації в ранньому неонатальному періоді // Клінічна та експериментальна патологія.-2005.-Т.4, №1.-С. 28-31.

.Патология перинатального периода: особенности метаболической адаптации детей, родившихся “малыми к сроку гестации” // Репродуктивное здоровье женщины.-2005.-№2(22).-С.174-178.

20.Патогенетическое обоснование и опыт применения отечественного препарата Протефлазид в комплексном лечении гипоксического поражения организма новорождённых детей // Репродуктивное здоровье женщины.-2005.-№3(23).-С.171-176.

.Патент 41820 А, МКИ: А7А61В10/00, 01N33/48. Спосіб прогнозування порушень функціонального стану гепатобіліарної системи в новонароджених дітей / Кравченко О.В.; Буковинська державна медична академія МОЗ України.-№ 2001042125; Заявл. 02.04.2001; Опубл. 17.09.2001р., Бюл.№8. –с.  

АНОТАЦІЯ

 Годованець Ю.Д. Функціональний стан гепатобіліарної системи у новонароджених при перинатальній патології в період ранньої неонатальної адаптації (діагностика, профілактика та лікування). - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.10 –педіатрія. Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України. Київ, 2005.

Дисертація присвячена теоретичному обгрунтуванню і новому вирішенню актуальної проблеми неонатології –створенню сучасної концепції діагностики, профілактики та лікування порушень функціонального стану гепатобіліарної системи у новонароджених при патології раннього неонатального періоду. Визначені фактори ризику, клініко-параклінічні ознаки, критерії діагностики та диференційної діагностики, профілактики та медикаментозної корекції.

 Доведена участь імунобіологічних механізмів, у тому числі, ланок імунної, прооксидантної та антиоксидантної систем організму в патогенетичних механізмах формування змін функціонального стану печінки та жовчовивідних шляхів у дітей, народжених за умов гіпоксії при реалізації факторів перинатального ризику. Відзначена позитивна роль мікрофлори кишківника в процесах ранньої неонатальної адаптації. Визначені деякі механізми апоптозу гепатоцитів за даними імуногістохімічних методів дослідження печінки новонароджених, які померли внаслідок перинатальних причин.

На підставі проведеного клініко-лабораторного обстеження розроблено та обгрунтовано диференційований комплекс режимів догляду та лікування, удосконалено напрямки корекції метаболічних порушень у новонароджених при  нозологічній патології в ранньому неонатальному періоді, враховуючи особливості функціонального стану гепатобіліарної системи, що надало змогу покращити резерви адаптації дітей груп перинатального ризику.

Ключові слова: новонароджений, ранній неонатальний період, гепатобіліарна система, діагностика, профілактика, лікування.

АННОТАЦИЯ

Годованец Ю.Д. Функциональное состояние гепатобилиарной системы у новорождённых при перинатальной патологии в период ранней неонатальной адаптации (диагностика, профилактика и лечение). - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.10 –педиатрия. Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины. Киев, 2005.

 Работа посвящена теоретическому обоснованию и новому решению актуальной проблемы неонатологии - современной концепции диагностики и фармакологической коррекции нарушений функционального состояния гепатобилиарной системы у новорождённых вследствие перинатальной патологии на основе изучения клинико-параклинических критериев, основных механизмов патогенеза, разработки и внедрения алгоритмов диагностики, профилактики и лечения.

Путём комплексного клинико-лабораторного обследования детей в условиях физиологической адаптации и при перинатальной патологии изучены особенности функционального состояния печени и желчевыводящих путей, включая данные общего анализа крови, биохимический спектр крови и результаты ультразвукового исследования в корреляции с показателями иммунной системы, прооксидантной и антиоксидантной системы защиты организма. Перечень биохимических показателей включал: уровень общего белка, альбуминов, глюкозы, билирубина, мочевины, мочевой кислоты, холестерина и триглицеридов; содержание кальция, железа и неорганического фосфора; активность ферментов АлАТ, АсАТ, ЛДГ, щелочной фосфатазы и ГГТ. Для прогноза развития дисфункции гепатобилиарной системы выявлено диагностическое значение определения уровня АФП в пуповинной крови. Исследование иммунологических показателей предусматривало определение уровня IL1 и IL6, абсолютного и относительного количества CD2+- ассоциированных Т и NK - лимфоцитов, CD14+-ассоциированных моноцитов, CD15+-ассоциированных нейтрофилов, CD19+-ассоциированных В-лимфоцитов и CD54+-ассоциированных клеток ІСАМ-1. Среди использованных в ходе исследования показателей прооксидатной системы - степень ОМБ; антиоксидантной системы защиты организма - уровень церулоплазмина, SH-групп плазмы и эритроцитов крови,  активность  каталазы.

Установлено, что факторами риска дисфункции гепатобилиарной системы у детей в раннем неонатальном периоде является сочетанная патология гестационного периода у матери, в том числе, хроническая фетоплацентарная недостаточность, угроза прерывания беременности, ранний и поздний гестозы, анемия и внутриутробное инфицирование. Среди соматической патологии у женщин существенную роль играет патология жёлчного пузыря. Группами высокого риска нарушений функционального состояния печени и желчевыводящих путей на первой неделе жизни являются новонарождённые, имеющие тяжёлые формы перинатальной патологии. Основними причинами дисфункции гепатобилиарной системы являются: хроническая внутриутробная гипоксия (59,7%);  асфиксия средней и тяжёлой степени (22,3%); гемолитическая болезнь новорождённых (7,7%); реализация внутриутробного инфицирования (4,9%); врождённые пороки развития (1,3%); родовая травма (1,0%). Существенную роль играет задержка внутриутробного развития плода на фоне хронической фетоплацентарной недостаточности (29,5%).

Выделены клинические симптомы, характеризующие нарушение функционального состояния гепатобилиарной системы, в том числе, увеличение размеров печени, желтуха, геморрагические проявления, отёки, вздутие живота, анемия, гипогликемия и синдром эндотоксикоза. Обоснован комплекс дополнительных методов исследования, позволяющий оценить степень тяжести дисфункции на фоне перинатальной патологии. Для прогнозирования развития нарушений функционального состояния печени у новорождённых использовано определение уровня АФП в пуповинной крови. Обнаружена взаимозвязь между изменениями функционального состояния гепатобилиарной системы и нарушениями формирования микробиоценоза толстого кишечника у новорождённых при нозологических формах патологии в раннем неонатальном периоде.

На основе многофакторного корреляционного анализа проведено изучение возможных патогенетических механизмов дисфункции печени и желчевыводящих путей у детей при перинатальной патологии; доказано неблагоприятное влияние родового оксидативного стресса. Проведено изучение некоторых механизмов формирования апоптоза гепатоцитов на фоне гипоксии по данным патоморфологических и иммуногистохимических методов диагностики.

На основании комплексных результатов исследования разработана и внедрена в практику работы родовспомогательных учереждений система диагностики, дифференциальной диагностики, ухода и терапевтической коррекции с учётом особенностей функционального состояния гепатобилиарой системы на фоне перинатальной патологии. С применением препаратов “Протефлазид”, “Лиолив”, АГТП “Traumeel S” та “Hepar compositum” получило дальнейшее развитие направление метаболической коррекции, что позволило влиять на звенья патологического оксидативного стресса в родах, предупреждая реализацию клинических проявлений дисфункции печени и желчевыводящих путей. Благодаря внедрению предложенного лечебно-диагностического комплекса в отделении неонатального ухода и лечения новорождённых базового лечебного учереждения в течение последних лет отмечается значительное снижение уровня и изменение структуры ранней неонатальной смертности.

Ключевые слова: новорождённый, ранний неонатальный период, гепатобилиарная система, диагностика, профилактика, лечение.

SUMMARY

 Hodovanets’Yu.D. The functional condition of the hepatobiliary system in neonates with perinatal pathology during the period of early neonatal adaptation (diagnostics, prevention and treatment). –Manuscript.

Dissertation for degree of a Doctor of medical sciences in speciality 14.01.10.-Pediatry. Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology, Academy of Medical Science of Ukraine.  Kyiv, 2005.

 The dissertation deals with a theoretical substantiation and a new solution of the topical problem of Neonatology –the origination of a new modern conception of diagnostics, prevention and treatment of the functional state of the hepatobiliary system of neonates in case of pathology of the early neonatal period. Risk factors, clinico-paraclinical signs, criteria of diagnostics and differential diagnostics, prophylaxis and medicamental correction have been ascertained.

The contribution of immuno-biological mechanisms, including the components of the organism’s immune, prooxidant and antioxidant systems in pathogenetical mechanisms of forming changes of the functional condition of the liver and bile-excreting tracts in infants born under hypoxic conditions when realizing the factors of perinatal risk has been proved. A positive role of the gut organisms in the processes of early neonatal adaptation has been underlined. Some mechanisms of hepatocytes apoptosis have been determined on the basis of immunohistochemical methods of investigating the liver of newborns who died due to perinatal causes.

On the basis of a conducted clinico-laboratory examination a differentiated complex of nursing and therapeutic regimens have been developed, trends of correcting metabolic disorders in neonates in nosologic pathology at an early stage of the neonatal period have been updated, with due respect for the specific characteristics of the functional, condition of the hepatobiliary system, enabling to improve the reserves of adaptation of children’s groups with perinatal risk.

Key words: neonate, early neonatal period, hepatobiliary system, diagnostics, prophylaxis, treatment.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ

АГТП - антигомотоксичні препарати

АлАТ - аланінамінотрансфераза

АМК - активні молекули кисню

АОСЗ - антиоксидантна система захисту

АсАТ - аспартатамінотрансфераза

АТФ - аденозинтрифосфат

АФП - -фетопротеїн

БОСВН - бальна оцінка ступеня важкості новонародженого

ВВР- вроджені вади розвитку

ВРО - вільнорадикальне окислення

ВУІ - внутрішньоутробне інфікування

ВЧК - внутрішньочерепний крововилив

ГГТ - -глутамілтрансфераза

ГРВІ- гостра респіраторно-вірусна інфекція

ЛДГ - лактатдегідрогеназа

ЛФ - лужна фосфатаза

МКХ - міжнародна класифікація хвороб

ОМБ - окислювальна модифікація білків

ОС - окислювальний стрес

ПН - плацентарна недостатність

ПОЛ - пероксидне окислення ліпідів

УПМ - умовно-патогенна мікрофлора

ХВУГ - хронічна внутрішньоутробна гіпоксія

ХФПН - хронічна фетоплацентарна недостатність

ЦНС - центральна нервова система

ЦП - церулоплазмін

ШВЛ - штучна вентиляція легенів

ШГФН - шкала гострої фізіології новонароджених

ІСАМ - intracellular adhesion molecule

IL - інтерлейкін  

PCNA - проліферативний клітинний нуклеарний антиген

1. Тема 3 Субъекты предпринимательского права Субъекты предпринимательского права и их признаки Обр
2. социалдемократами называли всех последователей левой идеологии как марксистов так и последователей Ла
3. Князь СМВолконский как мыслитель
4. 17 Состояние основных производственных фондов внимательно отслеживается во всех промышленно развитых с
5. ы~ [3] 1
6. После шипящих ж ч ш щ не пишутся буквы я ю ы а пишутся соответственно а у и например- чайка проща
7. проблема 2 Актуальность проблемы
8. Аудит, ревизия, экспертиза
9. ТЕМА ldquo;Налогообложение физических лицrdquo; Исполнитель- Студентка Сергеева Д
10. Материнство без замужества
11. Курсовая работа- Знаходження значення функції за допомогою інтерполяційної формули Бессел
12. Одна из самых острых проблем для России ~ жилищная проблема
13. Податок на доходи фізичних осіб
14. Азия скифтері деп атал'ан тайпалар-са'тар Алаш партиясы 'ай жылы 'рылды 1917 жылы Алаш партиясы '
15. Тема 1 Занятие 4 Вопрос 4 Русская философия конца XIXначала XX века
16. Научно-технический прогресс и инновационная политика
17. Аналитическая этика и метаэтика
18. 2013 г Экзаменационный билет 1 Междисциплинарного курса- М
19.  Поняття і предмет правового регулювання екологічного права України Екологічне право України це сук
20. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ СУБД Обзор СУБД Системой управления базами данных называют программную сис

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе