Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию
Российской Федерации
Волгоградский государственный медицинский университет
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Основы сестринского дела
Учебное пособие для студентов медицинского колледжа ВолГМУ
Волгоград 2007
УДК 614.25 (07)
ББК 51.1 (2) я 723
Составитель: доктор медицинских наук, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней ВолГМУ, врач-терапевт высшей категории Скворцов Всеволод Владимирович.
Рецензенты: зав. кафедрой внутренних болезней N 1 с курсом поликлинической терапии Ставропольской государственной медицинской академии, д.м.н., профессор А.В.Ягода,
Аннотация: учебное пособие включает двенадцать глав и предназначено студентам 2 курса медицинского колледжа по специальности "сестринское дело". В пособии освещены актуальные вопросы дисциплины "основы сестринского дела".
Пособие рекомендовано к изданию Центральным методическим советом Волгоградского государственного медицинского университета (протокол N от 2006 года).
Волгоградский государственный медицинский университет
400066, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.
Оглавление
Глава 1. Предмет, место и роль общественного здравоохранения и здоровья. Система здравоохранения в России................................................................................4
Глава 2. История сестринского дела ..................................................................13
Глава 3. Перспективы развития сестринского дела ...............................................50
Глава 4. Философия сестринского дела ..............................................................60
Глава 5. Потребности человека в здоровье и болезни .............................................68
Глава 6. Модели сестринского дела ...................................................................77
Глава 7. Сестринский процесс: понятия и термины ...............................................86
Глава 8. Инфекционный контроль и профилактика внутрибольничной инфекции .........94
Глава 9. Учет, хранение и использование наркотических средств в лечебно-профилактических учреждениях ........................................................................103
Глава 10. Питание пациента..............................................................................113
Глава 11. Уход за тяжелобольными. Работа отделений интенсивной терапии. Реанимационные мероприятия ..........................................................................120
Глава 12. Потери, смерть и горе .........................................................................130
Литература...................................................................................................142
Глава 1. "Предмет, место и роль общественного здравоохранения и здоровья. Система здравоохранения в России".
Здоровье, по определению ВОЗ (Всемирной организа ции здравоохранения) -- состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только от сутствие болезней (1946 г.)
Как указано в Европейской политике ВОЗ "Здоровье-21", каждый период жизни человека влияет на его здоро вье, и необходимо стремиться к достижению полного по тенциала здоровья для всех. При этом здоровье опреде ляется как право всех людей и необходимое условие для благополучия, высокого качества жизни и устойчи вого экономического развития.
По определению I Всероссийской научно-практичес кой конференции по теории сестринского дела, состояв шейся 27 июля - 14 августа 1993 года в Голицино, вво дятся новые термины и понятия в сестринском деле, од ним из которых является понятие здоровья. Здоровье -- динамическая гармония личности с окружающей сре дой, достигнутая посредством адаптации, средство жизни.
Известно, что на здоровье человека влияют как внут ренние, так и внешние факторы, способствующие укреп лению здоровья или разрушающие его (факторы риска), а также образ жизни человека. Охрана здоровья населе ния является профессиональным долгом всех медицинс ких работников.
Общественное здоровье -- состояние, качество обще ства, обеспечивающее условиями для продуктивного здо рового образа жизни людей, не стесненного заболевания ми, физическими и психическими дефектами.
Здоровый образ жизни -- образ жизни, деятельность человека, направленная на укрепление здоровья.
Сохранение и укрепление здоровья - процесс повыше ния информированности, изменение привычных устано вок и поиск реальных путей, улучшающих качество жиз ни.
Факторы риска -- факторы, повышающие вероятность возникновения заболеваний (генетические (20%), окру жающей среды (20%), образа жизни (50%), медицинские (10%)).
Основные медико-демографические
и другие показатели состояния общественного
здоровья и среды обитания человека
Показателями состояния здоровья населения и опреде ления ее качества являются демографические показатели, показатели заболеваемости, показатели инвалидности, физического развития населения. Источниками этой ин формации являются: статистические материалы виде от четов Министерства Здравоохранения и Госкомстата РФ и материалов, основанных на доку ментах учетного характера лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), специальных разрабо ток на основе выборочных исследований и специальной документации в виде карт, анкет, переписей населения. В настоящее время расчет и оценка основных медико-демог рафических и других показателей, характеризующих состояние общественного здоровья и среды обитания челове ка, проводится в соответствии с требованиями ВОЗ.
Демография -- наука о населении в его общественно-историческом развитии, изучающая вопросы естественно го движения населения, предметом которой являются за коны естественного воспроизводства населения в их обще ственно -- исторической обусловленности. Демография со стоит из двух разделов -- статики (фиксированных дан ных) и динамики (естественного движения) населения. Статистика изучает численность и состав населения по полу, возрасту, занятости населения и другим признакам.
Медико-демографическая ситуация в РФ
К основным демографическим показателям относятся понятия о численности, миграции, составе и естественном ном воспроизводстве населения, смертности, рождаемости, ее причинах и др.
Численность населения -- количественный состав насе ления на определенной территории за определенный про межуток времени (календарный год), в Российской Федерации численность населения составляет 142 млн. человек.
Миграция -- перемещение населения по территории, которая изменяет его численность в определенный период времени.
Воспроизводство населения характеризуется показате лями рождаемости, смертности и естественного прироста.
Смертность -- частота случаев смерти на определенной территории за определенный промежуток времени (кален дарный год). На показатель смертности влияют три фак тора: детская (младенческая), перинатальная и общая смертность. Детская (младенчес кая) смертность -- показатель смертности первого года жизни. Перинатальная смертность -- показатель смертно сти в перинатальный период, который начинается с 28 недель беременности, включает период родов и заканчива ется через 7 полных дней жизни новорожденного.
Обычно пользуются коэффициентом смертности в раз личных группах населения (по возрасту, полу, виду забо левания, деятельности и т. д.). По данным за 1998 год, основными причинами общей смертности являются: бо лезни системы кровообращения, в том числе ишемической болезни сердца и цереброваскулярные болезни; злокаче ственные новообразования, травмы, отравления и другие повреждения, вызванные внешними причинами, из кото рых ведущими являются несчастные случаи, связанные с транспортом, отравления алкоголем, самоубийства и убий ства. Из других заболеваний, приводящих к летальному исходу, обращают на себя внимание болезни органов ды хания, пищеварения, инфекционные и паразитарные бо лезни, в том числе туберкулез.
Средняя продолжительность жизни в 2000 году соста вила у мужчин 60 лет, в 2001 году - 58 лет. У женщин -- 72 года.
Показатели смертности зависят от организации меди ко-социальной помощи населению, состояния окружаю щей среды, экономических факторов и образа жизни. Сни жение детской смертности зависит от мероприятий по ох ране плода, улучшения качества медицинской помощи де тям в возрасте до года, разработки рациональных методов вскармливания детей, профилактики и лечения заболева ний у детей первого года жизни.
Рождаемость - число родившихся на 100 жителей в единицу времени (календарный год). Сложная социально -- экономическая ситуация в России и ряд других причин привели к катастрофическому падению рождаемости. Се годня 2/3 семей имеют одного ребенка. Коэффициент рож даемости -- отношение величины рождаемости к его сред ней численности. Общий коэффициент рождаемости соста вил в 1999 г. 8,4 (в 1990 г. - 13,4), в 2000 г. - 8,7. Показатель рождаемости имеет этнические различия. Вы сокий уровень рождаемости сохраняется в республиках Дагестан и Тува.
Естественное воспроизводство населения -- соотноше ние числа родившихся к числу умерших. Для простого воспроизводства населения необходимо, чтобы рождалось 210 детей на 100 жителей России (2-3 ребенка в семье).
Общая заболеваемость. За последние 5 лет показатель общей заболеваемости населения вырос на 15%. Быстры ми темпами растет заболеваемость врожденными аномали ями (пороками развития), болезнями мочеполовой систе мы, болезнями системы кровообращения, а также болез нями нервной системы и органов чувств. Рост показателей заболеваемости наблюдается практически по всем классам болезней. При анализе общей заболеваемости вычисляют ся следующие показатели: первичной заболеваемости, по казатель распространенности болезней, заболеваемость болезнями системы кровообращения и др. болезней по воз растным, половым, профессиональным группам, исследу ется структура заболеваемости. Наиболее точные показа тели получают у диспансерной группы населения путем выборочных исследований.
Болезнь -- это такое изменение в физиологическом, психологическом и духовном состоянии человека, которое приводит к снижению его возможностей и продолжитель ности жизни. (Тваделл, 1977).
Инвалидность. Это нарушение здоровья со стойким рас стройством функций организма, обусловленного заболева ниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необхо димость социальной защиты личности.
Ограничение жизнедеятельности -- полная или час тичная утрата человеком способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передви гаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться и заниматься трудовой деятельнос тью (Закон о социальной защите инвалидов в РФ, принят в 1995 году).
Таким образом, последнее десятилетие двадцатого века в России характеризуется негативными показателями со стояния здоровья населения: увеличились показатели за болеваемости, смертности, уменьшилась средняя продол жительность жизни. Известно, что ежегодно в стране ре гистрируется 155--185 млн. случаев заболеваний населе ния острыми и хроническими болезнями, из которых око ло 100 млн. с впервые установленным диагнозом.
В большинстве экономически развитых стран достиг нуты значительные успехи в снижении заболеваемости и смертности от основных хронических неинфекционных заболеваний. При этом в самом здравоохранении этих стран первичная профилактика (профилактика, которая направлена на укрепление здоровья, повышение благосо стояния населения) является приоритетным направлени ем его деятельности. Для того чтобы в России служба первичной профилактики в практическом здравоохране нии сформировалась и эффективно функционировала, не обходимо наличие структур по выявлению основных фак торов риска (кабинетов доврачебного скрининга и под разделений по диагностике основных факторов риска и их коррекции с группой соответствующих специалистов и с необходимым оснащением), использование современ ных эффективных методов выявления, диагностики и кор рекции всех основных факторов риска, а не части их (артериальная гипертония, сахарный диабет или нару шение толерантности к глюкозе, избыточная масса тела, метаболический синдром, гипокинезия, психоэмоциональный стресс, курение, злоупотребление алкоголем); нали чие кадров в этих структурах, специально обученных для работы по первичной профилактике заболеваний, мате риальной заинтересованности медицинских работников, участвующих в первичной профилактике заболеваний; наличие информационной системы мониторинга эпидеми ологической ситуации по заболеваниям.
Социально-экономический кризис, поразивший Россию, значитель но изменил уровень жизни населения. Снижение реаль ных доходов, ухудшение качества жизни, без работица, сужение возможностей развития и использова ния потенциала здоровья -- все это негативно влияет на показатели, характеризующие состояние общественного здоровья и среды обитания человека.
В России предусмотрена система здравоохранения с разными формами собственности: государственная, муниципальная и частная. Она имеет три уровня организации управления:
- Министерство здравоохранения, в составе которого существуют управления -
организации медицинской помощи,
охраны здоровья матери и ребенка,
научных и образовательных медицинских учреждений,
кадров.
- Министерство (Комитет) здравоохранения области, края, автономной республики.
- Управление (департамент, комитет) здравоохранения при администрации города.
Задача политики в области здравоохранения - достижение такого уровня здоровья, который позволит жить человеку продуктивно при максимально возможной продолжительности жизни.
Основные направления политики в области здравоохранения:
- разработка и принятие законов для осуществления реформ, отвечающих потребностям отрасли,
- охрана материнства и детства,
- реформа финансирования (медицинское страхование, привлечение других средств для лечения социально незащищенных слоев населения),
- обязательное медицинское страхование,
- реорганизация первичной медицинской помощи,
- лекарственное обеспечение,
- подготовка медицинских и административных
кадров,
-компьютеризация здравоохранения.
Основа системы здравоохранения - законы "О государственной системе здравоохранения", "О правах пациента".
В настоящее время формируется рынок медицинских услуг, создаются медицинские учреждения с различными формами собственности, стационары одного дня, хосписы - учреждения паллиативной помощи для безнадежных больных.
Основные типы лечебно-профилактических учреждений
Они могут быть амбулаторные и стационарные. К первым относятся: амбулатории, поликлиники, МСЧ, диспансеры, женские консультации, станции СМП.
К стационарным учреждениям относятся - больницы, клиники, госпитали, родильные дома, санатории, хосписы.
В целях повышения качества медицинской помощи в России с 1947 года проводится объединение поликлиник с амбулаториями и больницами. Это способствует повышению квалификации врачей, а значит, и улучшению качества лечения больных.
Устройство и основные функции больниц
Различают общие, республиканские, областные, краевые, городские, районные, сельские больницы, которые располагаются чаще в центре обслуживаемой территории. Специализированные больницы (онкологические, туберкулезные) располагаются чаще на окраине или за городом, в озелененном районе.
Существуют три основных типа строительства больниц: павильонный (корпусной), централизованный и смешанный.
При павильонной системе на территории больницы размещаются специализированные корпуса. Централизованный тип строительства характеризуется тем, что все службы находятся в одном здании, чаще высотном, или ряд зданий соединены крытыми надземными или подземными переходами. Чаще всего в России строились смешанного типа больницы, где основные неинфекционные отделения размещаются в одном крупном здании, а инфекционные, кожно-венерические, родильные дома располагаются в отдельных корпусах.
Земельный участок больницы делится на три зоны: здания, зона хозяйственного двора и защитная зеленая зона. Лечебная и хозяйственная зоны должны иметь отдельные въезды.
Больница состоит из следующих подразделений:
-- Стационар со специализированными отделениями и палатами.
-- Вспомогательные отделения (рентгеновское, лабораторное, патологоанатомическое).
-- Аптека.
-- Поликлиника.
-- Пищеблок.
-- Прачечная.
-- Административные здания.
Больницы предназначены для круглосуточного лечения и ухода за пациентами с заболеваниями, соответствующими профилю больницы.
Устройство стационара любого профиля включает палаты для размещения пациентов, хозяйственные помещения и санузел, специализированные кабинеты (процедурный, лечебно-диагностические), ординаторскую, сестринскую, кабинет зав. отделением, старшей сестры и др.
Количество больных в палатах не должно превышать четыре человека. В палате имеются кровати (обычные или функциональные), прикроватные тумбочки, стол, вешалка, может быть умывальник и туалет. Кровати ставят головным концом к стене на расстоянии одного метра между ними. Связь тяжелобольного пациента с постом медсестры осуществляется с помощью световой или звуковой сигнализации. В специализированных отделениях каждая койка оснащена централизованной подачей кислорода.
Освещение палат соответствует санитарным нормам (СаНПиН N 5). Оно определяется в дневное время световым коэффициентом, который равен отношению площади окон к площади пола, соответственно 1:5-1:6. В вечернее время палаты освещаются люминесцентными лампами или лампами накаливания. Кроме общего освещения, может быть и индивидуальное. В ночное время палаты освещаются ночником, который должен быть установлен на 30 см от пола возле двери, но может устанавливаться и возле каждой кровати (в детских стационарах светильники устанавливают над дверными проемами).
Вентиляция палат производится с помощью приточно-вытяжной системы каналов, а также фрамуг и форточек из расчета 25 куб.м на одного человека в час. Концентрация углекислого газа в палате не должна превышать 0,1%, относительная влажность воздуха должна быть 30-45%.
Температура воздуха в палатах для взрослых равна 20*, в реанимации, операционной и детском отделении - 22*С.
В отделении имеются раздаточная и столовая, где одновременно могут принимать пищу 50% пациентов.
Коридор отделения должен обеспечить свободное передвижение каталок, носилок. Он служит дополнительным резервуаром воздуха в стационаре и имеет естественное и искусственное освещение.
Санитарный узел состоит из нескольких отдельных помещений, предназначенных для осуществления личной гигиены пациента (ванной комнаты, комнаты для умывания), сортировки грязного белья, дезинфекции и хранения суден и мочеприемников, хранения уборочного инвентаря и одежды обслуживающего персонала.
Инфекционные отделения и больницы имеют боксы, полубоксы, обычные палаты и состоят из нескольких отдельных секций, обеспечивающих функционирование отделения при установлении карантина в одной из них.
Каждое отделение имеет обязательный для персонала и пациентов распорядок дня, который обеспечивает больным соблюдения лечебно-охранительного режима, сон и отдых, лечебное питание, наблюдение и уход, выполнение лечебных процедур.
Глава 2. "История сестринского дела".
Истоки милосердия и ухода за больными и ранеными
Чувство любви к ближнему во все века было прису ще человеку. Согласно христианской религии, ближний -- это тот, кто создан по образу и подобию Божьему, то есть все люди. Одним из многочисленных проявлений любви к ближним стал уход за больными. Причем, женщине в большей степени, чем мужчине, приходи лось ухаживать за больными.
У народов Древнего мира уход за больным осуществ ляли родственники. Специальных людей, которые посвя щали бы себя делу ухода за больными, не было, исключе ние составляли лишь женщины, занимающиеся оказани ем помощи роженицам и новорожденным. Вначале это были пожилые родственницы, но со временем появились особые специалисты. Наибольшего развития организация подобной помощи достигла у греков и римлян.
В Древней Греции были акушерки, которыми, по оп ределению Гиппократа, могли быть только рожавшие женщины, а также женщины с большим жизненным опытом. Они определяли сроки беременности, наступ ления родов, им предоставлялось право ускорять роды лекарственными средствами и священными песнями. Акушерки занимались также лечением женских болез ней и даже были свахами. Отдельную группу составля ли женщины-врачи, занимавшиеся также женскими бо лезнями. Многие из женщин-врачей и акушерок состо яли на государственной службе. Но особенно развито акушерское дело было в Древнем Риме. Здесь акушерки не только оказывали помощь во время родов, но и уха живали за роженицами и младенцами.
Соран Эфесский в своем трактате по гинекологии обращал внимание на то, чтобы женщины, желающие заниматься родовспомогательным искусством, были грамотны, "подвижны, приличны и имели нормальные органы чувств, были здоровы и сильны, имели длин ные тонкие пальцы с коротко обрезанными ногтями". Если акушерки были не особенно молоды, то он реко мендовал им "быть постоянно трезвыми, спокойными и молчаливыми, не быть суеверными, из-за корыстных целей не употреблять абортивных средств".
В Афинах и Риме заболевших бедняков и раненных в сражениях воинов лечили в домах богатых граждан, где уход за ними осуществляли женщины. Однако в пол ном объеме развитие дела ухода за больными получило только с распространением христианства. Ученики Иисуса Христа -- апостолы -- не только проповедова ли христианское учение, но и исцеляли больных. Попе чение о больных и неимущих брали на себя в первую очередь женщины, которые назывались диаконисами, а также мужчины (диаконы), добровольно посвятившие себя бескорыстному уходу за больными и ранеными.
При церквах и монастырях стали возникать богадель ни, или "диаконии", предназначенные вначале для боль ных монахов и монахинь, а позже и для всех больных. Уход за больными в этих заведениях считался еще у пер вых христиан богоугодным делом, ему посвящали себя почти все члены общины, но, в основном, женщины и диаконисы. Уже тогда было замечено, что у постели больного женщины чаще, чем мужчины, проявляют выдержанность и легче переносят беспокойные ночи и дни, полные тревог и забот о больном.
Христианская попечительность о больных со вре мен римского императора Константина Великого (IV век н. э.), поддерживавшего христианскую религию, при нимает новый вид -- учреждаются общественные боль ницы и госпитали для больных и бесприютных.
К XI веку относится создание во многих городах За падной Европы (Нидерланды, Германия и др.) общин женщин и девиц для служения делу милосердия и ухо да за больными. В летописях этих стран упоминается о многих женщинах, принадлежащих даже к княжескому роду, которые посвящали свою жизнь уходу за прока женными в первых общественных больницах. Так, в XIII веке графиня Елизавета Тюрингенская, которая отлича лась глубокой религиозностью и любовью к людям, всю свою жизнь посвятила служению делу милосердия. В возрасте 20 лет она на свои средства построила госпи таль, организовала приют для подкидышей и сирот, в которых сама много работала.
В 1235 г. Елизавета была причислена к лику святых и в ее честь была основана католическая община "елизаветинок" -- из пожелавших последовать ее примеру. В мирное время сестры общины ухаживали только за больными женщинами, а в военное время -- и за муж чинами, нуждающимися в медицинской помощи. Мно го сделала община и для больных проказой.
Христианская благотворительность в средние века в католических странах выражалась и в создании раз личных светских и духовных рыцарских орденов, чле ны которых считали основной своей целью уход за боль ными. Например, основной функцией ордена Святого Лазаря (отсюда -- лазарет) в Иерусалиме был уход за прокаженными. Ордена тамплиеров во Франции и не мецких рыцарей покровительствовали паломникам и заботились о больных и неимущих. Членами ордена могли стать и женщины.
Главным делом ордена, основанного в Иерусалиме и названного в честь Святого Иоанна, было попечение о больных и уход за больными. Первой его настоятель ницей в 1099 г. стала римлянка Агнесса. Сестры давали обет проводить все свое время в уходе за больными, посте и молитве и трудиться на благо ордена. Деятель ность женщин этого ордена распространилась и в Ита лию, Испанию, Францию, Англию, где ими были со зданы монастыри.
Особенно известной стала деятельность общины "иоанниток" в Париже. В 1348 г., во время большой эпи демии чумы, члены общины показали пример самопо жертвования. Современники этих событий описывали такую картину: "Всеми оставленный больной лежал один со своими муками. Родные боялись приблизиться к нему, врач страшился вступать в его жилище и даже священник лишь со страхом причащал его. Со стонами, разрывавшими сердце, призывали дети родителей, отцы и матери -- сыновей и дочерей. Но тщетно! Даже и до трупов родные прикасались лишь потому, что никто не соглашался исполнять последние желания за деньги... ничто не могло собрать родных и знакомых на обряд погребения. Трупы самых знатных и заслуженных лиц относились в могилы самыми бедными людьми, пото му что невыразимый страх отталкивал от гроба их дру зей и товарищей". Тем весомее выглядят многочисленные примеры самопожертвования сестер орденов при оказании помощи больным. Только в Париже за время эпидемии умерли более 500 сестер этих орденов, но эту опасную работу продолжали делать другие сестры.
Много сделали по уходу за больными и сестры ор дена, так называемые "госпитальерки". В ведении этих сестер находились крупные госпитали -- Святого Лю довика в Париже, а также в других городах Франции. Только один Отель-Дье (дом Божий) в столице вмещал 6000 больных; сюда принимались больные с любыми заболеваниями, даже заразными.
В 1617 г. во Франции священник Викентий Поль организовал первую общину сестер милосердия. В этом году в г. Шатиньоне в одной из своих проповедей он обратил внимание прихожан на крайне тяжелое мате риальное положение одной бедной семьи, члены кото рой были больны. Пораженные красноречием пропо ведника слушатели (и особенно женщины) стали помо гать не только этой семье, но и всем больным прихода. Для правильного распределения помощи Викентий Поль решил организовать общество и принялся за составле ние устава. "Милосердие к ближнему, -- говорится в этом уставе,-- есть вернейший признак христианина, и одним из главных дел милосердия является посещение бедных, больных и всякого рода помощь им". Вначале общество называлось "общество милосердия", а члены его -- "служительницы бедных". Они должны были по очереди брать ежедневно из общего склада необходи мую провизию, приготовлять из нее пищу и разносить больным. Но задача этого общества состояла не только в оказании материальной и физической помощи, но и духовной. "Служительницы бедных" старались научить больных лучше жить и достойно умирать, поэтому они совмещали свои посещения с религиозными беседами, чтением и наставлениями.
В Германии общины сестер милосердия были созда ны еще в 1808 г. В Италии сестры милосердия появи лись лишь в 1821 г. Их главной задачей был уход за за разными больными, которых не принимали больницы. Два раза в неделю они посещали на дому больных, име ющих хронические заболевания, и снабжали их пищей и лекарствами, которые были назначены врачами.
Первые общины сестер милосердия в Австрии были организованы в 1834 г., в Чехии -- в 1837 г. К середине столетия в Западной Европе уже насчитывалось около 16 тыс. сестер милосердия.
В 1841 г. общины диаконис были организованы в США, а в 1851 г. -- на Востоке, где в ведении общин находились многие больницы и воспитательные учреж дения (в Бейруте, Иерусалиме, Александрии). В 1884 г. в мире насчитывалось всего 56 общин, преимуществен но протестантских, из которых 35 находились в Герма нии, 6 -- в России, 3 -- в Швейцарии, 3 -- во Фран ции, 2 -- в Голландии, 2 -- в Англии и по одной общи не в Венгрии, Дании, Швеции, Норвегии и США. К кон цу XIX века существовало 60 общин диаконис, объеди нявших более 8000 сестер. Их благотворительная дея тельность осуществлялась в 1780 учреждениях. Подоб ного рода общины существовали и при протестантских церквах в России -- в Санкт-Петербурге, Саратове, Выборге, Риге, Таллинне, Хельсинки.
Начиная с середины XIX века католические монахи ни и протестантские диаконисы оказывали медицинс кую помощь и осуществляли уход за ранеными во время военных действий. На принципиально новой органи зационной основе и на более высоком качественном уровне женский труд стал применяться при оказании медицинской помощи раненым в период Крымской вой ны (1853--1856 гг.).
Организация системы ухода за больными
В 1763 г. известный русский просветитель И. И. Бец кой предложил создать в России систему учреждений для воспитания и профессиональной подготовки детей-подкидышей. Идею одобрила императрица Екатерина II. Она издала манифест о создании в Москве воспитатель ного дома на благотворительной основе и первой внесла 100 тыс. рублей.
Правильная организация работы воспитательных домов по обучению и профессиональной подготовке своих воспитанников давала положительные мораль ные и материальные результаты. В 1803 г. в Петербурге и Москве на средства воспитательных домов были учреж дены две больницы для бедных по 200 коек каждая, с целью "оказывать безвозмездно врачебное пособие вся кого состояния, пола и возраста и всякой нации бедным и неимущим больным, судя по роду и степени болезни: или оставляя больных для лечения в больнице, или над зирая над приходящими ежедневно за советом и лекар ствами". В 1828 г., после смерти императрицы, эти боль ницы в ее честь были названы Мариинскими.
В этом же году -- 12 мая в Москве и 30 августа в Санкт-Петербурге "для призрения престарелых и не имеющих средств к пропитанию своему вдов" были офи циально открыты вдовьи дома. Их учреждение стало вы дающимся актом благотворительности не только в Рос сии. Санкт-Петербургский вдовий дом включал: 1) от деление для малолетних детей; 2) сиротское отделение для дворянских детей; 3) дом призрения больных девиц благородного звания; 4) приют для детей, родители ко торых пострадали от наводнений 1824 г.; 5) приют для детей, родители которых умерли от эпидемии холеры 1831 г.; 6) училище для детей-сирот военнослужащих.
Идея организации систематического ухода за боль ными специально обученным для этих целей персона лом вдовьего дома принадлежит императрице Марии Федоровне. Еще в 1804 г. она выдвинула идею привле чения вдов для ухода за больными в Московском вдо вьем доме, но только в 1813 г. эти планы были реализо ваны в Санкт-Петербурге. Их задачу императрица ви дела так: "Помышляя о средствах дать во Вдовьем доме, по мере их сил, занятие полезное и благотворительное, и к человеколюбивой цели сего заведения, ...я решилась сделать опыт употребления некоторого числа вдов для присмотра за больными в больнице для бедных, дабы приучая их тем к хождению за ними и к оказыванию страждущим всякой помощи... составить таким образом особливый разряд вдов, которые не только в одной боль нице... употреблены быть могли с великой для больных пользою, но и отпускались бы в частные дома, для хож дения за больными... по добровольному их согласию. Когда же успехом опыта докажется возможность и польза сего заведения, тогда... я о учреждении такого разряда сердобольных вдов дам формальное предписа ние".
Сердобольные вдовы оставили о себе добрую славу на поприще милосердия и ухода за больными. Особой стра ницей истории сердоболия в нашей стране является их подвиг при оказании помощи раненым во время Крым ской войны 1853--1856 гг.
Общины сестер милосердия
Организация ухода за больными в нашей стране тес но связана с деятельностью общин сестер милосердия. Как упоминалось, в 1844 г. в мире насчитывалось 56 общин сестер милосердия, из которых 35 были органи зованы в Германии, 6 -- в России (Санкт-Петербурге, Выборге, Саратове, Риге, Таллинне, Хельсинки) и по 1--3 общины в других странах.
Первые такие структуры в нашей стране создавались по линии частной благотворительности. В марте 1844 г. в Санкт-Петербурге по инициативе и на средства Вели кой княгини Александры Николаевны и принцессы Терезии Ольденбургской была основана первая в России православная община сестер милосердия (с 1873 г. -- Свято-Троицкая община сестер милосердия в честь су ществующей при общине церкви Святой Троицы). Согласно уставу общины, который был утвержден в 1848 г., ее целью было "попечение о бедных больных, утешение скорбящих, приведение на путь истинный лиц, предававшихся порокам, воспитание бесприютных де тей и исправление детей с дурными наклонностями". Община включала: отделение сестер милосердия; жен скую больницу; богадельню для неизлечимых больных; исправительную школу; пансион; приют для приходя щих детей; отделение "кающихся Магдалин".
В общину принимались вдовы и девицы всех сословий в возрасте от 20 до 40 лет. Прежде чем получить звание сестры милосердия, женщины должны были отработать в общине в течение года. Процедура зачис ления в сестры милосердия проходила в торжествен ной обстановке, так же как при посвящении в сердо больные вдовы.
После литургии, совершенной митрополитом Санкт-Петербургским, на каждую принимаемую в сестры возлагался золотой крест с изображением на одной сторо не Пресвятой Богородицы с надписью "Всех скорбящих радость", а на другой -- с надписью "Милосердие". При нимаемая в сестры произносила присягу, в которой были следующие слова: "...буду тщательно наблюдать все, что по наставлению врачей будет полезным и нужным для вос становления здоровья вверенных моему попечению боля щих; все же вредное для них и запрещенное врачами все мерно удалять от них".
По Уставу сестры милосердия не должны были иметь ни собственной одежды, ни мебели, ни собственных денег. "Все, что может за свои услуги сестра получить подарками или деньгами -- говорилось в Уставе, -- принадлежит общине". Если имелись нарушения, сестра исключалась из общины по Уставу, но в истории общины не было такого случая.
При создании общины количество сестер милосер дия было определено в 30, испытуемых -- в 20 чело век. Звание сестер милосердия в течение года получали 3--4 человека. Богадельня общины имела 6 коек для неизлечимых больных; для сирот и детей неимущих было 70 мест; в исправительной школе обучались 20 детей; только в первые 11 лет в отделении "кающихся" находились 446 человек.
Существовала община на благотворительные сред ства. В 50-е годы община переживала трудный период -- хозяйство пришло в расстройство, ухудшилась дис циплина сестер, встал вопрос об ее закрытии. Однако с 1859 г., когда общину возглавила Е. А. Кублицкая, ее дея тельность стала возрождаться.
Профессиональная подготовка сестер милосердия включала обучение основным гигиеническим правилам ухода за больными, некоторым лечебным процедурам. Впоследствии круг их обязанностей был существенно расширен. Помимо работы в отделениях общины, сест ры милосердия бескорыстно осуществляли уход за боль ными в малоимущих и бедных семьях.
Женская больница при общине была организована на 25 коек, а начиная с 1868 г. уже насчитывала 58 коек. В 1884 г. была открыта мужская больница на 50 коек.
В разные годы в общине в качестве преподавателей-консультантов работали известные врачи: Н. Ф. Арендт, В. Л. Грубер, Н. Ф. Здекауер, Н. И. Пирогов, Е. В. Пав лов, В. Е. Экк, первая женщина-врач Н. П. Суслова.
Покровская община сестер милосердия была учреж дена в 1859 г. в Петербурге Великой княгиней Алексан дрой Петровной. Согласно уставу (1861 г.) целью общи ны являлось "попечение о приходящих больных, под готовка опытных сестер милосердия и воспитание бед ных и бесприютных детей".
Община включала отделение для сестер милосердия, больницу, лечебницу для амбулаторных больных, апте ку, отделение для грудных детей, отделение для детей младшего возраста, школу для мальчиков, училище для подготовки фельдшериц.
В отделении сестер работали 35 человек. Сюда при нимались, как правило, девушки и вдовы в возрасте от 17 до 40 лет. Испытательный срок составлял 3 года, по истечении которого в торжественной обстановке, пос ле принесения клятвы сестры получали золотой крест на ленте синего цвета с надписью "Любовь и милосер дие". Сестры, испытуемые и воспитанницы училища для фельдшериц дежурили в больнице, лечебнице для амбулаторных больных, аптеке и обязаны были выпол нять распоряжения врачей. Больница общины имела 20 коек для взрослых и 30 -- для детей. В лечебнице для амбулаторных больных бесплатно оказывалась по мощь врачами-консультантами, находящимися в штате больницы.
Отделение для детей младшего возраста было рас считано на 98 человек обоего пола. Сюда принимались дети-сироты, калеки, слепые, дети из бедных семей.
В школе для мальчиков обучались 40 воспитанников, которые оставались в общине до 12 лет.
В училище осуществлялась подготовка 100 фельдше риц; обучение включало два этапа -- подготовитель ный (гимназический) и специальный (медицинский). Учебная программа предусматривала изучение анато мии, физиологии, физики, фармакологии, клиничес ких дисциплин, малой хирургии, десмургии, методов ухода за больными. Курс обучения составлял 4 года. Окончившие училище сестры милосердия получали ат тестат, дающий право работы в качестве помощника лекаря.
В 1866 г. княгиня Н. Б. Шаховская создала общину сестер милосердия "Утоли моя печали" (название ико ны Божией Матери). При общине, созданной при тю ремной больнице, позднее были открыты сиротский приют для девочек, больница и амбулатория. Впослед ствии община стала самой крупной в России, в 1877 г. она насчитывала 250 сестер милосердия.
Особое место в деятельности первых общин сестер милосердия занимает Крестовоздвиженская община, которая была учреждена в Петербурге в самом начале Крымской войны по инициативе Великой княгини Еле ны Павловны (день создания общины -- 5 ноября 1854 г. совпал с православным праздником Воздвижения Кре ста Господня -- символа христианской веры). Это было первое в мире женское медицинское формирование по оказанию помощи раненым на поле боя. Помощь ране ным силами сестер милосердия этой общины явилась прообразом деятельности будущего Общества Красного Креста.
Проанализировав опыт первых общин сестер ми лосердия, можно отметить, что принципиальных от личий в их деятельности не было. Неизменными ка чествами сестер были строгая нравственность, любовь и милосердие к ближнему, трудолюбие и самоотвер женность, дисциплинированность и беспрекословное подчинение начальству. Уставы общин, хотя и были строгими, но, в отличие от монастырских, сохраняли за членами общины некоторые элементы свободы. Сест ры имели право наследовать и владеть собственным имуществом, при желании могли вернуться к роди телям или вступить в брак. Среди сестер милосердия было много женщин и девушек знатного проис хождения. Однако устав не позволял делать кому-либо "скидки", да никто и не стремился к привилеги ям, все с одинаковой самоотверженностью переносили тяготы трудовых будней мирного времени и лишения и опасности фронтовой жизни.
С другой стороны, следует подчеркнуть социальную направленность сестринской, акушерской и фельдшер ской помощи в России, которая прежде всего предназ началась для бедных, беременных, новорожденных, де тей, стариков, больных и раненых. Кроме того, она была направлена на оказание помощи пострадавшим от войн, стихийных бедствий, эпидемий. Предоставлялись не просто уход и физическая помощь больному, раненому, сироте-ребенку, но было организовано гуманитарное и профессиональное образование (приюты и школы при общине). Все, что может быть названо современным тер мином "социальная реабилитация и адаптация".
Прослеживается и разделение сфер деятельности по оказанию помощи: помощь в госпиталях и больницах проходила под контролем врача и была от него зависи ма, поскольку врач рассматривал сиделку, хожатого или сердобольную вдову как "орудие, от верности и точнос ти которого зависит успех лечения": работа сестер в при ютах, богадельнях была менее зависима от врача, пре доставляла больше самостоятельности в действиях, так как, кроме ухода, подразумевала обучение, привитие навыков, в том числе и профессиональных.
Организация сестринской помощи, направленная в основном на социально незащищенные группы населе ния, была экономически эффективной. Так, деятельность воспитательных домов, доходы которых значительно превышали расходы, позволила на заработанные сред ства открывать больницы для бедных. Развитие сест ринской и акушерской помощи поддерживалось обще ством и государством.
В 1854 г. во время Крымской войны началась осада Севастополя.
5 ноября 1854 г. в церкви Михайловского дворца (ныне -- Русский музей) состоялась торжественная це ремония открытия Крестовоздвиженской общины. Пос ле литургии сестры милосердия во главе с начальницей А. П. Стахович дали клятву, в которой были такие слова: "...доколе сил моих станет, употреблять буду все мои попечения и труды на служение больным братьям моим".
Утром 6 ноября первая группа сестер общины вые хала на фронт. 22 ноября, после краткосрочного обуче ния, в Крым отправилась вторая группа сестер мило сердия. К началу 1856 г. на театре военных действий уже трудились более 200 сестер милосердия из Кресто воздвиженской общины.
В своем письме 6 декабря 1854 г. Н. И. Пирогов пи сал: "Дней пять тому назад приехала сюда Крестовоздвиженская община сестер Елены Павловны, числом до тридцати, и принялась ревностно за дело; если они так будут заниматься, как теперь, то принесут, нет сомне ния, много пользы".
Впервые на этой войне, которую Н. И. Пирогов на звал "великой драмой", сестры милосердия стали де лать то, что в наше время обозначено как функция защи ты больного, а их стали рассматривать как адвокатов больного. Именно сестра представляла и защищала ин тересы больного. Вот как писал об этой работе сестер милосердия Н. И. Пирогов: "Они день и ночь попере менно бывают в госпиталях, помогают при перевязке, бывают и при операциях, раздают больным чай и вино и наблюдают за служителями и за смотрителями и даже за врачами. Присутствие женщины, опрятно одетой и с участием помогающей, оживляет плачевную юдоль стра даний и бедствий. Но еще должны приехать сердоболь ные императрицы... распоряжение этих вдов тоже по ручается мне".
В другом письме он отмечал: "Так поставили упу щенный госпиталь на ноги, что теперь не узнаешь. От дали вместе смотрителя под следствие, завели конт рольные дежурства сестер". Не случайно Е. М. Бакунина, отмечая эту работу сестер милосердия, говорила о них как о "ходатайницах" за интересы больных и раненых.
С конца декабря большинство сестер не могли про должать работу в госпиталях из-за сыпного тифа; ос тальные ухаживали за больными сестрами. Вновь всту павшие в общину женщины проходили в течение 2--3 месяцев обучение в пехотном госпитале Петербурга на специальных медицинских курсах, а затем также отправ лялись на театр военных действий.
13 января 1855 г. в Севастополь прибыл отряд из 12 сестер во главе со старшей сестрой М. Меркуловой, им была поручена самая трудная работа--дежурства (днев ные и ночные) на главном перевязочном пункте и во временном госпитале. Н. И. Пирогов разделил сестер на несколько групп и разработал для каждой группы инструкции, регламентирующие их деятельность. Группа перевязочных сестер несла суточное дежурство в отде лениях госпиталей, помогала врачам при перевязках и операциях, наблюдала за чистотой палат. Согласно ин струкции сестра обязана серьезно готовиться к перевяз кам, подбирать для работы необходимые медикаментоз ные и перевязочные средства. При перевязке она долж на была обращать внимание на изменения раны и окру жающей ее ткани; в случае появления сильного покрас нения, гнойных затеков или кровотечения следовало не медленно сообщать об этом врачу.
Особое внимание в инструкции уделялось мерам по предупреждению инфицирования ран, в частности, было указано, что в употреблении могут быть только чистые губки, специально взятые у сестры-аптекарши.
Н.И.Пирогов в одном из писем очень подробно описывает деятельность сестер. По его инициативе впервые в истории военно-полевой хирур гии сестры милосердия и врачи были разделены на че тыре группы. Первая группа обязана была сортировать поступающих по тяжести ранений, а тех, кто нуждался в срочной операции, немедленно передавали второй группе. Третья группа осуществляла уход за ранеными, которые не нуждались в срочном оперативном лечении. Четвертая группа, состоявшая из одних сестер и священ ника, занималась безнадежно больными и умирающи ми. Наконец, две сестры-хозяйки занимались раздачей раненым вина, чая или бульона. Сестры-хозяйки хра нили всю провизию. Это была первая "специализация" среди сестер, учитывающая уровень их знаний и спо собностей, а также практическую необходимость в этом роде деятельности.
Работать сестрам приходилось в ужасных условиях. Изо дня в день, по словам Пирогова, выполнялось от 150 до 200 ампутаций и других тяжелых операций. Не редко раненые располагались в палатках-лазаретах. Од нажды, вспоминал Пирогов, над этим лагерем мучени ков разразился ливень, промочивший насквозь не толь ко людей, но и матрацы под ними. Когда кто-нибудь входил в эти палатки-лазареты, со всех сторон раздава лись стоны о помощи. И сестры милосердия, стоя в лу жах на коленях перед больными, оказывали им посиль ную помощь.
По словам очевидцев, многие сестры милосердия, помогая хирургам, так пригляделись к разнообразным операциям, что любая из них сама могла бы произвести ампутацию. Сестры не оставляли без попечения и ра неных французов, которых не считали врагами. Принявшие на себя непосильный труд и тяжелый крест, сестры Крестовоздвиженской общины, "скрепя сердце, прислуживали операторам, хлороформировали оперируемых, наблюдали за пульсом, держали руку или ногу, которую резал или пилил оператор, прижимали паль цами вместо турникета артерию, указанную хирургом, и даже налагали лигатуру на сосуд, из которого после отнятия ноги сочилась артериальная кровь".
Несмотря на то, что первые сестры милосердия были набраны с большой поспешностью и многие из них не имели никакого образования, все они быстро обучились сестринскому делу и стали образцами про фессионализма.
Сестры общины были представителями различных сословий, имели разное образование, и это иногда было причиной сложностей, возникавших в отношениях меж ду ними. Так, А. П. Стахович, начальница отряда Крес товоздвиженской общины в Крыму, требовала, чтобы сестры милосердия называли ее генеральшей, "велича ли превосходительством, хотя была вдовой капитана". Поэтому Н. И. Пирогов предложил "главную начальни цу" называть просто старшей сестрой. Знаменитый хи рург не разделял и мнения А. П. Стахович, смотревшей "на сестер, как на сиделок". Это послужило причиной обращения Н. И. Пирогова к Великой княгине Елене Пав ловне с просьбой об "удалении" Стахович.
Помимо лечебной работы, сестры осуществляли кон троль за деятельностью интендантов. Это было вызва но тем, что государственные деньги, отпущенные для госпиталей, разворовывались, по меткому выражению Н. И. Пирогова, "даже днем". Таким образом, по словам Н. И. Пирогова, у сестер милосердия появилась новая функция -- "нравственный контроль" за действиями гос питальной администрации.
К борьбе с госпитальными казнокрадами, обворо вывавшими больных и раненых, много усилий прило жила Е. П. Карцева, приехавшая в Крым в 1855 г. и став шая впоследствии одной из самых известных сестер.
За самоотверженный уход за ранеными и больными 158 участниц Крымской войны были награждены медалями "За оборону Севастополя" и позолоченным крестом.
Примером героизма и самоотверженности во время Крымской войны (1853-- 1856 г.) является Даша Севастопольская (Михайлова), пер вая российская сестра милосердия, безвозмездно помогав шая страдальцам, применявшая для перевязки ран обыч ный уксус, как средство дезинфекции.
Даша Севастопольская была сиротой, ее отец погиб на войне в битве при Синопе, а мать умерла. Она продала свое наследство, переоделась юнгой и отправилась на вой ну. Никто не узнавал в ней девушки. Государь наградил ее золотой медалью "За усердие", велел великим князьям целовать ее, подарил пятьсот рублей, и обещал еще тыся чу, когда она выйдет замуж, и обещание свое сдержал.
Крымская война показала пользу женского ухода за ранеными и больными, который осуществлялся воюю щими сторонами. Это на основании опыта Крымской войны Н. И. Пирогов напишет то, что войдет во все ме дицинские энциклопедии и учебники мира: "Война -- это травматическая эпидемия. Как при больших эпиде миях всегда недостает врачей, так во время больших войн всегда в них недостаток". Он убедился на практике, что в такой ситуации в интересах раненого и больного необходимо расширить функции медицинской сест ры, они должны быть шире, чем у сиделки, и каче ство оказания медицинской помощи должно быть выше. А профилактические мероприятия по предупреж дению болезней, особенно инфекционных, по созданию условий выздоровления оказались настолько разитель ными, что, как отметил Н. А. Семашко, Н. И. Пирогов доказал, что "будущее принадлежит предупредительной медицине". Доказали это и сестры милосердия, рабо тавшие под руководством Н. И. Пирогова в труднейших условиях Крымской войны.
Н.И. Пирогов внес понятие о специализации в работе сестер общины: появились "хозяйки", "аптекарши", пере вязочные и операционные сестры, появилось понятие "стар шая медсестра" вместо должности "главной начальницы". Пирогов Н. И. отстоял идею введения женского труда в госпиталях (до этого уход осуществляли в большей сте пени мужчины).
5 ноября 1854 г. в расположение войск союзных ар мий в Константинополь прибыли из Англии 38 сиде лок во главе с мисс Флоренс Найтингейл; в то время в английских госпиталях, по разным сведениям, находи лось до 3 000 раненых. Сестры-сиделки были размещены в барачном госпитале (в Скутари, Турция) и вы полняли различную работу в зависимости от необходи мости и умения: одни из них помогали хирургам, дру гие -- работали кухарками, прачками, швеями, третьи -- занимались приготовлением подушек и тюфяков.
На место военных действий, в Балаклаву, Ф. Най тингейл отправилась только в начале лета 1855 г. с це лью посещения госпиталей, в которые ранее она посла ла некоторых сестер. Мисс Найтингейл не только по жертвовала свои сбережения на устройство кофейни в Инкермане, но и помогала в устройстве читален, орга низации чтений для матросов, писала также письма за солдат, заботилась о том, чтобы их денежные переводы отправлялись на родину, занималась устройством бань, прачечных, больничных кухонь, чем способствовала снижению смертности и санитарных потерь в английс кой армии. В конце 1855 г. Ф. Найтингейл вернулась в Англию, организовала сбор пожертвований с целью создания школы для подготовки сестер милосердия. 26 июня 1860 г. она открыла в Лондоне в госпитале Сент-Томас первую в мире школу для подготовки сестер милосердия.
ОБЯЗАТЕЛЬСТВО ФЛОРЕНС НАЙТИНГЕЙЛ
Я, торжественно перед Богом и в присутствии этого собра ния даю обязательство:
Провести мою жизнь в чистоте и верно служить моей профессии. Я буду воздерживаться от всего, что влечет за собой вред и гибель и не стану брать или сознательно давать вредо носное лекарство. Я сделаю все, что в моих силах, чтобы под держать и возвысить уровень моей профессии, а также обе щаю держать в тайне все личные вопросы, относящиеся к мое му ведению и семейные обстоятельства пациентов, ставшие мне известными в ходе моей практики.
С верностью я стану стремиться помогать врачу в его работе и посвящу себя благополучию тех, кто доверился моей заботе.
В своих "Записках об уходе" Ф. Найтингейл дала опре деление сестринского дела, показала его отличие от вра чебного дела, она создала модель сестринского дела, т. е. теорию, которую преподавали в первых сестринских шко лах Европы и Америки.
Имя Ф. Найтингейл стало символом милосердия.
Каждые 2 года Международный комитет Красного Кре ста присуждает в день ее рождения (12 мая) 50 медалей ее имени. Это высшая награда для медицинских сестер, активистов Красного Креста. В положении об этой меда ли говорится, что дается она "не для увенчания карье ры, а для того, чтобы отметить выдающиеся действия и признать исключительно моральные качества награжда емых". В настоящее время эту медаль имеет около 1000 человек.
Таким образом, в отечественной литературе, посвя щенной Крымской войне и ее медицинскому обеспече нию, подчеркивается, что Крестовоздвиженская общи на заслуженно является первым в мире медицинским формированием, ее деятельность осуществлялась по чет кой системе, предложенной гениальным хирургом Н. И. Пироговым. По сути дела, на полях сражений Крымс кой войны зарождались основные принципы военно-полевой хирургии, хорошо продуманная система этап ного лечения и эвакуации раненых, сформулированные затем Н. И. Пироговым в "Началах общей военно-поле вой хирургии" (М; Л., 1944).
Российское общество Красного Креста
в войнах и стихийных бедствиях конца XIX -- первой половины XX века
Помощь раненым силами сестер милосердия явилась предпосылкой к организации Общества Красного Кре ста. Его основоположник -- гражданин Швейцарии Анри Дюнан писал, что мысль о посещении полей сра жений и об организации международной, частной и добровольной помощи пострадавшим на войне, без раз личия их звания и национальности, появилась у него отчасти под влиянием деятельности во время Крымс кой войны княгини Елены Павловны, Н. Н. Пирогова и сестер Крестовоздвиженской общины.
25 -- 27 июля 1859 г. А. Дюнан был свидетелем бит вы при Сольферино в Италии войск Наполеона III с ав стрийской армией. Таких кровавых сражений Европа не знала со времени битвы при Ватерлоо. После битвы на поле боя остались 23 тыс. раненых, которым никто не оказывал медицинскую помощь.
Свои впечатления об увиденных последствиях сра жения Дюнан изложил в книге "Воспоминания о битве при Сольферино", экземпляры которой он разослал ру ководителям европейских государств. Впоследствии книга была переведена на многие языки. Он писал: "Если бы существовали международные союзы помощи, если бы были добровольные санитары... то сколько бы нео ценимого добра они могли бы сделать; сколько бы ра неных можно было подобрать своевременно на поле битвы и спасти; если бы были средства для транспор тировки, можно было бы раньше оперировать... Для этого необходимы санитары, добровольные санитары, деятельные, подготовленные, вышколенные и призван ные полководцами для этой деятельности. Военный пер сонал недостаточен для этого и никогда не будет достаточен, если даже он будет удвоен или утроен.
Настоятельно необходимо обратиться к населению, ибо только при его содействии можно надеяться до стичь благотворных результатов. Надо обратиться с воз званием во всех странах к каждому, какого бы сословия и общественного положения он ни был, как к мужчи нам, так и к женщинам, к принцессе и бедной вдове, ко всем, кто имеет еще сердце, полное любви к ближнему. Нужно выдвинуть международный принцип, освятить его всенародным договором и для осуществления его организовать во всех государствах Европы союзы для подачи помощи раненым".
В августе 1863 г. в Берлине, на Международном кон грессе по статистике (на секции сравнительной статис тики и состояния здоровья и смерти среди солдат и про стого населения) были одобрены доклады Дюнана и голландского лейб-медика Бастинга по организации добровольных санитарных отрядов во всех странах.
В октябре этого же года в Женеве открылась Между народная конференция, в которой приняли участие пред ставители 14 стран. Здесь было принято решение, в котором говорилось, что каждая страна должна иметь комитет, который в случае войны должен организовать помощь санитарным службам вооруженных сил. Был создан и Международный комитет по оказанию помо щи раненым.
22 августа 1864 г. в Женеве представители 16 госу дарств заключили уже международный договор о по мощи раненым во время войн -- Женевскую конвен цию. Позднее к этому соглашению присоединились еще 26 стран, в том числе и Россия. Отличительным знаком организации стал герб Женевы как центра ду ховного единения стран-участниц: красный крест на белом флаге.
1866 г. явился новым этапом в развитии дела женс кого ухода за больными и в России. По инициативе лейб- хирурга И. А. Нерановича и доктора Ф. Я. Кареля стали предприниматься шаги для создания Общества Красного Креста. 3 мая 1867 г. в Государственном совете бы ут вержден устав общества, получившего название "Рос сийское общество попечения о больных и раненых во инах". В 1879 г. оно было переименовано в Российское общество Красного Креста.
Общество приняло на себя функции по подготовке опытного санитарного персонала для нужд военного времени, организации госпиталей на фронте, по сбо ру пожертвований и оказанию материальной помощи раненым и больным. В его деятельности на разных эта пах активно участвовали многие выдающиеся медики -- Н. И. Пирогов, Н. В. Склифосовский, С. П. Боткин, С. И. Спасокукоцкий, Н. А. Вельяминов, Н. Н. Бурденко и др.
Общество Красного Креста России конца XX века представляло собой замкнутую организацию. Во главе его в Петербурге стояло Главное управление, а на мес тах создавались окружные управления, расположенные на территории военных округов; в губернских городах имелись местные управления и в уездных городах -- комитеты. Всего существовало 109 общин Красного Кре ста. Все вновь открываемые общины сестер милосер дия находились в ведении Общества Красного Креста.
Первая община Красного Креста была учреждена в 1868 г. в Москве. Процесс создания общин сестер мило сердия Обществом Красного Креста шел медленно. За период с 1871 по 1881 г., главным образом в связи с вой нами, было открыто 11 общин, из которых наиболее из вестными были Елисаветинская в Варшаве, Мариинские в Киеве и Иркутске, Касперовская в Одессе, Алек сандровская в Санкт-Петербурге. Замедлил рост числа общин и голод в стране в 1891--1892 гг.
Принципиальных различий в уставах общин Красного Креста не было. Основной целью общин была подготовка опытного женского персонала для ухода за больными и ранеными, как в военное, так и в мирное время. Подготовка персонала осуществлялась в своих лечебных учреждениях и амбулаториях. Поми мо ухода за больными в собственных лечебных учреж дениях, сестры милосердия общин направлялись в мес тные военные госпитали, городские, земские и частные больницы, а также в случаях стихийных бедствий сест ры работали в составе санитарных отрядов.
Сестрами милосердия могли стать незамужние жен щины или вдовы в возрасте от 20 до 40 лет. Число сес тер в общине устанавливалось в зависимости от потреб ностей своих лечебных учреждений и колебалось от 40 до 80. Испытательный срок для учениц устанавливался до полутора лет. Ученицы и сестры находились на пол ном обеспечении общины: получали здесь жилье, пи тание, одежду, деньги на карманные расходы (10 руб.). Общины Красного Креста имели свои дома для преста релых сестер, а прослужившим 25 лет назначалась пен сия в размере 200 рублей.
Существовавшие при "общинах школы сестер мило сердия имели двухгодичный, а некоторые -- полутора годичный срок обучения. Программа школы включала следующие предметы: 1) анатомия и физиология -- 30-- 40 часов; 2) гигиена -- 20 часов; 3) общая и частная па тология -- 42 часа; 4) общий уход за больными -- 30 ча сов; 5) рецептура -- 10 часов; 6) детские болезни -- 22 часа; 7) кожные и венерические болезни -- 20 часов; 8) общая хирургия -- 24 часа; 9) десмургия и учение об асептике -- 24 часа; 10) уход за хирургическими боль ными --18 часов; 11) женские болезни -- 12 часов; 12) глазные болезни -- 12 часов; 13) массаж -- 24 часа и 14) богословие.
Во время русско-турецкой войны 1877-1878 гг. сестры милосердия заслужили прекрасные отзывы о своей работе в госпиталях. "Что касается качеств сестер, работавших при эвакуационном бараке и в дру гих врачебных учреждениях района, то в течение ми нувшей войны русская женщина так прочно установи ла свою репутацию в этом высоком звании, что ничего не остается прибавить к тому, что уже много раз было высказано в печати о сестрах вообще... Никогда не со знаваясь в усталости, никогда не заявляя ни малейшего неудовольствия, эти самоотверженные труженицы ра ботали без отдыха по целым суткам, превозмогая все -- и непривлекательную сторону работы, и природное от вращение, чуть не падая в обморок от вредного и не стерпимого запаха, который им нередко приходилось пе реносить во время перевязок и ухода за прибывавши ми в ужасном виде пленными турками... Сказанное от носится ко всем работавшим в районе сестрам почти без исключения".
С. П. Боткин в письме жене писал: "Сестры держат себя безукоризненно и могут быть поставлены в при мер прочим". А среди какой обстановки пришлось жить сестрам в период, когда было "дело", можно судить из другого письма: "...нужны большие силы и привычка, чтобы биться здесь и работать с больными. Битком на битые госпитали вонючие много берут силы, не говоря о нравственных муках, вследствие сознания беспомощ ности своего положения... Сестры здесь... при госпитале, в числе десяти, помещены в юрте, в которой полага ется класть не более восьми больных. Вчера при мне в железном ведре им принесли щей, в другой кастрюле -- котлеты рубленные, в третьей кастрюле -- картофель жареный. Все это холодно, невкусно: есть это нужно сидя на пустых ящиках и держа тарелку в одной руке, а дру гою справляться вместо вилки. Это еще в Горном-Студие, где удобства сравнительно чуть не большого горо да; от Систова, от нашего Парижа, мы только в 30 вер стах с небольшим. Не буду говорить о работе, которая по временам превосходит человеческие силы и требует большого напряжения... Люди остаются без еды и без перевязки по суткам или более; все это кричит, стонет, умоляет о помощи. Какие силы нужны, чтобы все это выдержать, чтобы не надломиться!".
Несмотря на невероятно тяжелые условия работы в госпиталях, сестры сохраняли самообла дание и самоотверженно лечили раненых и боль ных. За годы войны в стране было подготовлено более 3000 сестер, 1100 из которых самоотверженно трудились в госпиталях, лазаретах, на транспортных поездах и су дах. 55 сестер милосердия погибли на театре военных действий. Среди них находилась и баронесса Ю. П. Вревская. Пройдя необходимую подготовку по уходу за больными и ранеными и вложив собственные средства в организацию санитарного отряда, баронесса вместе с другими сестрами санитарного отряда Свято-Троицкой общины в июне 1877 г. прибыла на фронт. Здесь она работала наравне со всеми и умерла от сыпного тифа.
Первая мировая война вызвала в России взрыв пат риотизма. Земские и городские органы самоуправления взяли на себя обя занность помогать при обслуживании различных нужд армии, в том числе и санитарных. Однако в це лом военно-медицинская служба русской армии ока залась не в состоянии обеспечить организацию ме дицинской помощи и эвакуацию раненых и больных -- не хватало кадров, имущества, лечебных учрежде ний. К 1912 г. в 109 общинах было только 3442 сестры милосердия, а требовались десятки тысяч. Как и в русско-японскую войну, началась массовая под готовка сестер милосердия на краткосрочных двухме сячных курсах. В конце 1914 г. в России было уже 150 школ при общинах Общества Красного Креста, где обучались более 10 тыс. учащихся. Практические за нятия с сестрами проводились в 80 больницах, 12 ам булаториях и 10 аптеках Российского общества Крас ного Креста.
Социальный состав обучающихся на курсах сестер милосердия был самый разнообразный -- слушатель ницы высших женских учебных медицинских и неме дицинских заведений, женщины из трудовой среды, дворянского происхождения и даже женщины из рода Романовых. В специальной и художественной литера туре после революции 1917 г. было не принято объек тивно отражать деятельность последних на поприще помощи раненым. А многие из светских дам не ограни чивались попечительством и ассигнованием средств. Так, когда началась война, императрица Александра Фе доровна вместе со старшими дочерьми Ольгой и Татья ной поступили на кратковременные курсы обучения ухо ду за ранеными. В качестве сестер милосердия они ежед невно трудились в Царскосельском лазарете. В сохра нившихся дневниках Великой княжны Ольги Никола евны, в письмах ее сестер и матери постоянно упоми нается о работе в лазарете, которая вызывала у них ин терес и сострадание к людям. Императрица сообщала мужу, что работа в лазарете является для нее утешени ем. Она писала о перевязках, которые делала, о состоя нии подопечных раненых, о смерти тех, к кому успела привязаться и кого успела полюбить.
Младшая сестра Николая II Великая княгиня Ольга Александровна представляла собой редкое явление. Одетая как простая сестра милосердия, она занимала с другой сестрой скромную комнату, начинала работать в 7 часов утра и часто не спала несколько ночей подряд, если необходимо было перевязывать вновь прибывших раненых. Даже раненые с трудом верили, что сестра, которая так нежно и терпеливо за ними ухаживала, была дочерью Александра III.
Александра Львовна -- младшая дочь Л. Н. Толсто го во время первой мировой войны также была на фрон те сестрой милосердия, возглавляла санитарный отряд.
В 1916 г. на фронте трудились почти 25 тыс. сестер милосердия Общества Красного Креста, около 6 тыс. которых были из общин милосердия.
После октябрьских событий 1917 г. в Российском об ществе Красного Креста произошли коренные измене ния. Его Главное управление было упразднено, а все имущество этой общественной организации было объявлено государственной собственностью. Для вре менного руководства обществом был создан комитет по реорганизации Российского общества Красного Крес та, который возглавили М. И. Барсуков, В. М. Бонч-Бруевич, Л. X. Попов, Т. А. Фортунатова.
27 декабря 1919 г. совместным приказом Реввоенсо вета и Народного комиссариата здравоохранения были утверждены положения "О курсах красных сестер (по мощниц сестер милосердия)" и "О курсах красных са нитарок". В положении "О курсах красных сестер" указывалось, что "в целях создания близких по убеж дению и по духу Красной Армии сестер милосердия, которые могли бы заменить больному и раненому красногвардейцу прежних сестер милосердия, облег чая его страдания, и в то же время политически про свещать его в духе коммунистического строительства жизни, учреждаются при Окружных Военно-санитар ных Управлениях двухмесячные курсы красных сес тер (помощниц сестер милосердия)". На курсы при нимались коммунистки и сочувствующие им из сре ды рабочих, имеющие рекомендацию партийных ор ганов. По окончании двухмесячного обучения, сдачи экзаменов и получения свидетельства сестры направ лялись на фронт. По своим правам красные сестры приравнивались к сестрам милосердия лечебных учреж дений Военного ведомства. Только в 1920 г. было под готовлено 2442 сестры и 1923 санитарки.
Красные санитарки обучались в течение 4 недель и после сдачи зачетов по анатомии, физиологии, гигиене, заразным болезням, дезинфекции и дезинсекции, хирур гии и практическим навыкам получали свидетельство, звание красной санитарки и также направлялись на фронт.
В период гражданской войны в Красной Армии слу жили 66 тыс. женщин, в том числе 10 тыс. сестер мило сердия. Они составляли 2% от всех военнослужащих и самоотверженно работали в госпиталях, санитарных поездах, врачебно-питательных пунктах, банно-прачечных отрядах.
Чрезвычайно опасной на фронтах гражданской вой ны была санитарно-эпидемическая обстановка. Заболе ваемость брюшным, сыпным и возвратным тифами и холерой на 10 000 человек населения повысилась с 31,5 случая в 1918 г. до 370,3 в 1919 г. и до 411,2 случая в 1920 г. Только с октября 1918 г. по октябрь 1920 г. сыпным и возвратным тифами переболели 1 354 752 человека.
Проблема борьбы с эпидемиями в тылу и на фронте приобрела огромное государственное значение. На борь бу с эпидемиями была мобилизована вся обществен ность, организовывались чрезвычайные санитарные комиссии, эпидотряды, госпитали, санитарно-просве-тительные ячейки, специальные отряды для проведе ния прививок против оспы, брюшного тифа и холеры. На фронте и в прифронтовой полосе работали более 400 медико-санитарных учреждений Общества Красного Креста, в том числе 24 противотуберкулезных учрежде ния, 60 венерологических отрядов, 16 глазных, большое число отрядов по борьбе с малярией. Во всех этих струк турах работали и сестры милосердия.
После гражданской войны многие сестры милосер дия Общества Красного Креста приняли участие в борь бе с голодом. На Волгу, в Киргизию, Сибирь и Туркестан были направлены в большом количестве врачебно-питательные отряды, которые на средства, собранные в стране и за границей, ежедневно кормили и оказыва ли медицинскую помощь более чем 120 тыс. человек. При ликвидации последствий голода в 1922--1923 гг. Советский Красный Крест проводил работу в двух на правлениях: учреждения общества продолжали оказы вать врачебно-питательную помощь детям -- наиболее пострадавшей от голода части населения; в наиболее пострадавших от голода районах впервые были орга низованы сельские аптеки-амбулатории.
В 1922 г., в год образования СССР, Общество Крас ного Креста было реорганизовано в Союз обществ Крас ного Креста и Красного Полумесяца (СОКК и КП).
В 1924 г., когда голод охватил ряд центральных гу берний РСФСР, Северный Кавказ и Крым, Общество Красного Креста вновь пришло на помощь, обеспечив медицинское обслуживание более 5 млн. жителей этих территорий.
В этот период Общество Красного Креста -- как об щественная организация -- использовало свои возмож ности там, где органы практического здравоохранения не могли обойтись своими средствами. Деятельность 179 (в основном туберкулезные и кожно-венерологические диспансеры) из 757 медицинских учреждений Об щества Красного Креста была направлена на борьбу с социальными болезнями. Функционировали 68 учреж дений по охране материнства и детства, относящихся к Обществу Красного Креста.
6 июня 1925 г. постановлением ВЦИК и СНК РСФСР было утверждено новое "Положение об обществе Крас ного Креста", в соответствии с которым учреждения Красного Креста должны создавать школы и курсы для подготовки медицинских работников. В 1926 г. сестер милосердия стали называть медицинскими сестрами, в 1927 г. были созданы первые санитарные дружины, а начиная с 1928 г. стала проводиться систематическая подготовка медицинских сестер.
В этот период исполком Союза обществ Красного Креста и Красного Полумесяца организовал "курсы се стер запаса". Обучение на этих курсах велось бесплат но, окончившие их получали удостоверение, дававшее право выполнять обязанности медицинских сестер в военное время. В 1934 г. было издано первое "Руковод ство для курсов сестер запаса".
Во время военных конфликтов России с Японией -- у озера Хасан (1938 г.), на реке Халхин-Гол (1939 г.), а также в период войны с Финляндией (1939--1940 гг.) медицинские сестры проявляли героизм и мужество при выполнении своих профессиональных обязанностей.
В период Великой Отечественной войны потреб ность в медицинских сестрах для нужд фронта и тыла резко возросла, поэтому Народным комиссариатом здра воохранения СССР были приняты меры по ускоренной подготовке специалистов со средним медицинским об разованием. Только за первые 6 месяцев войны Обще ством Красного Креста было подготовлено 106 тыс. медсестер и 100 тыс. сандружинниц. А за весь период войны организации Красного Креста подготовили бо лее 280 тыс. медицинских сестер, около 500 тыс. санд ружинниц и 36 тыс. санитарок.
Необходимо отметить, что именно медицинские ра ботники со средним специальным образованием (ме дицинские сестры, акушерки, фельдшера, фармацевты и др.) обеспечили в тылу и на территориях страны, освобожденных от фашистских захватчиков, прове дение основных противоэпидемических и лечебных мероприятий.
В рядах Советской Армии дорогами войны прошли 200 тыс. врачей, 300 тыс. медсестер и более 500 тыс. сандружинниц. Под огнем врага, рискуя жизнью, они оказывали помощь раненым, выносили их с поля боя. Типичной в этом плане является судьба медицинской сестры батальона морской пехоты Екатерины Деминой. К началу войны она была воспитанницей детского дома, никакого медицинского образования не имела. В июне 1941 г. она поехала в Брест к брату, и поезд, в ко тором она находилась, 22 июня в районе г. Орша под вергся бомбардировке. Было много раненых. Е. И. Де мина вместе с другими девушками оказывала им меди цинскую помощь. Была сама ранена, попала в госпи таль. После выздоровления окончила краткосрочные курсы медсестер и была направлена в батальон морс кой пехоты. Девушка участвовала во всех десантных опе рациях батальона, в освобождении Венгрии, Австрии и Югославии от фашистов. Отважная медсестра спасла жизнь 150 раненым, уничтожила 59 фашистов, трижды была ранена. Е. И. Демина была награждена двумя ор денами Красного Знамени. После войны окончила ме дицинский институт, в течение многих лет работала врачом в Москве и Подмосковье.
Саша Серебровская -- дочь известного советского биолога А. С. Серебровского -- перед войной окончила Московский университет, работала в нем на кафедре ге нетики. В начале войны после обучения на курсах мед сестер добровольцем ушла в армию. Осенью 1941 г. де вушка была направлена в осажденный Ленинград. Зи мой 1942--1943 гг. А. А. Серебровская служила сан инструктором (медсестрой) в батальоне автоматчиков морской бригады, которая держала оборону на льду Финского залива в районе г. Ораниенбаума. Во время боев ей приходилось оказывать медицинскую помощь бойцам под непрерывным артиллерийским обстрелом.
Десантные корабли вышли в море и участвовали в штур ме ряда городов на побережье Балтийского моря. При высадке десанта 26 апреля 1945 г. в районе г. Пилай (ныне -- г. Балтийск) Саша Серебровская была в рядах штурмовавших город, шла в атаку по пояс в ледяной воде. На берегу, когда она оказывала помощь раненому, осколком разорвавшейся мины была смертельно ране на. Моряки похоронили ее на высоком холме, могилу обнесли стальной цепью, снятой с боевого корабля. В г. Балтийске улица Нижняя была переименована в честь Саши Серебровской. Посмертно Саша была награжде на орденом Отечественной войны I степени.
Во время исторической Сталинградской битвы сер жант медицинской службы В. Кащеева самоотвержен но оказывала помощь раненым, без сна и отдыха, отправляла их на другой берег. Она была награждена ор деном Красной Звезды, а позднее за героизм и отвагу при оказании помощи раненым во время форсирования Днепра получила звание Героя Советского Союза. Ког да начались уличные бои в городе, 3 тыс. жительниц города стали санитарками и связистками. В. Пахомова оказала помощь более чем 100 раненым, вынесла их с поля боя. Л. Нестеренко делала перевязки раненым гвар дейцам, когда была ранена сама. Истекая кровью, она умерла с бинтом в руке возле раненого.
Нельзя забыть и о подвиге санитарки Натальи Качу евской. Она находилась в стрелковой роте, ведущей бой. После 12-часового боя было уже 20 раненых. Всех их вместе с оружием вынесла с поля боя хрупкая на вид девятнадцатилетняя девушка. По пути в медсанбат она заметила группу гитлеровских автоматчиков, оставшихся в нашем тылу. Наташа перенесла всех раненых из по возки в блиндаж, а сама, вооружившись винтовкой и гранатами, укрылась рядом. Когда враги окружили блин даж, девушка меткими выстрелами убила двух гитлеров цев, но и сама была смертельно ранена. Однако, собрав последние силы, она вставила запалы в несколько гра нат и подорвала их в тот момент, когда фашисты подходили к ней.
В боях за Сталинград мужество и героизм проявили сандружинницы Т. Кузнецова, Е. Разумовская, Е. Юричева, А. Бычко, Т. Белова, К. Саленко и многие другие.
В первые же дни войны в Ленинграде тысячи жен щин и девушек, имеющих медицинское образование, были направлены в госпитали, медсанбаты, на фронт. Организациями Красного Креста была развернута ши рокая сеть курсов медсестер, учебных дружин и круж ков "Будь готов к санитарной обороне". Только за вто рую половину 1941 г. были подготовлены более 6,2 тыс. медсестер и около 10 тыс. сандружинниц. В кружках по оказанию первой помощи обучены 370 тыс. человек.
Подготовка медицинских сестер в Ленинграде не прекращалась и во время блокады. В городе была со хранена и функционировала сеть медицинских училищ и курсов, в которых подготовка медицинских сестер проводилась по нескольким направлениям: первичное обучение, повышение квалификации, переквалификация санитаров, экстернатура для лиц с незаконченным сред ним образованием.
В тяжелую блокадную зиму 1941--1942 гг. мобили зация молодежи на фронт и эвакуация жителей приве ли к тому, что из 19 медицинских школ осталось 11. В 1942 г. медицинские школы выпустили 960 медицинс ких сестер, в основном после шестимесячного обучения. В начале 1942 г. в Ленинграде было организовано еще 68 групп подготовки медсестер Общества Красного Креста, в которых без отрыва от производства обуча лись около 2 тыс. человек. В ряде крупных больниц были открыты на правах филиалов медицинских школ курсы повышения квалификации медсестер.
Многие медицинские сестры призывались в дей ствующую армию. На фронте они работали в качестве санитарных инструкторов рот, в полковых и дивизион ных медицинских пунктах и госпиталях. Здесь меди цинские сестры проявляли исключительную сердеч ность по отношению к раненым и больным, готовность отдать все силы и даже жизнь при выполнении своих обязанностей.
Судьбы и подвиги многих сестер сходны. Все они на полях сражений и в мирные дни, не щадя себя, стре мились облегчить страдания человека, главным в их жизни было человеколюбие. К 1995 г. Международный комитет Красного Креста наградил 46 женщин нашей страны медалью имени Флоренс Найтингейл. Эта ме даль присуждается медицинским сестрам за исключи тельную преданность своему делу и храбрость при ока зании помощи раненым и больным как в военное, так и в мирное время.
Впервые Советский Красный Крест выдвинул кан дидатуры для награждения медалью Ф. Найтингейл в 1961 г. Тогда медаль была присуждена двум участницам Великой Отечественной войны: гвардии подполковни ку танковых войск, писательнице, Герою Советского Союза, москвичке Ирине Николаевне Левченко и хирур гической сестре, председателю первичной организации Красного Креста на ленинградской фабрике "Скороход" Лидии Филипповне Савченко. В 1965 г. этой медалью была награждена санитарка, Герой Советского Союза Зинаида Михайловна Тусналобова-Марченко. И далее каждые 2 года медали получали от 3 до 6 советских жен щин.
В 1975 г. работница лесотарного комбината, бывшая сандружинница, Вера Ивановна Иванова-Щекина так же была удостоена медали Флоренс Найтингейл. В пер вый же день войны семнадцатилетняя Вера Щекина пришла в военкомат с просьбой отправить ее на фронт и услышала: "Нужны сандружинницы, пойдешь учить ся на курсы". А когда Вера окончила курсы, в военкома те сказали: "Фронт теперь здесь, в Ленинграде". И мо лодая сандружинница стала работать в госпитале. Все свои силы и умение, нежность, заботу и внимание она отдавала бойцам, чтобы облегчить их страдания. А в сентябре 1941 г. Веру Щекину назначили командиром санитарной дружины и поручили обход квартир жите лей в своем микрорайоне. В обязанность сандружинниц входили выявление больных и ослабленных и дос тавка их в больницу. Однажды, обходя разрушенный дом, она увидела лежащую женщину, подошла ближе, пощу пала пульс -- мертва. Вера хотела уже идти дальше, как вдруг заметила -- что-то зашевелилось под женщиной. Ребенок! Мать намеренно заслонила его от осколков! Вера отнесла девочку в детский приемник. Принимая ребенка, няня спросила: "Как тебя зовут?" Девочка от ветила: "Маринка". Фамилии своей спасенная девочка не знала. Нянечка, подумав, сказала: "Будешь Щекиной".
Было обычное дежурство. Вера Щекина шла, вни мательно вглядываясь по сторонам. Вот у большого се рого дома остановился старик. Прислонился к стене -- нет сил двигаться дальше. Девушка подошла к нему, взя ла его под руку и помогла дойти до квартиры. Вышла на улицу и увидела на мостовой лежащего ребенка. Стала тормошить его -- живой! От радости сил прибавилось. Скорее в детский приемник. Там спросили у нее: "Как зовут девочку?". Вера не знала. Дежурная сказала: "Зна чит будет Вера, и опять Щекина. Всем безымянным ма лышам даем твои имя и фамилию, а если мальчик -- имя и фамилию твоего отца".
За годы бло кады вместе со своими подругами она оказала помощь почти 500 нуждающимся. Только в детские приемники было сдано более 50 детей, спасенных ею из пустую щих квартир и разрушенных зданий.
Валерия Гнаровская, жительница Ленинградской об ласти, в 1942 г. в возрасте 18 лет добилась доброволь ной отправки на фронт и служила санинструктором. Во время боевых действий спасла жизнь более 300 ране ным рядовым и офицерам, оказав им вовремя медицин скую помощь. Только в одном из боев она вынесла с поля боя 47 раненых вместе с их оружием. 23 сентября 1943 г. немецкие танки "тигр" прорвали оборону советских войск, пошли в направлении части, где служила Гнаровская, и приблизились к штабу полка и груп пе раненых, ожидавших эвакуации. Когда танки были в 50--60 метрах от раненых и штаба полка, Валерия схва тила связку гранат, поднялась во весь рост и бросилась под гусеницы вражеского танка. Раздался взрыв, и "тигр" был уничтожен. Второй танк был подбит из противо танкового ружья, остальные повернули обратно. Атака врага была отбита, раненые спасены. Гнаровской было присвоено звание Героя Советско го Союза.
Многие санитары и санитарные инструктора были удостоены высшей солдатской награды -- ордена Сла вы, которым награждались только лица рядового и сер жантского состава. Орденами Славы всех трех степе ней были награждены 18 медицинских работников и среди них одна женщина--санинструктор Матрена Се меновна Нечипорчукова-Ноздрачева. Хронология ее подвигов такова. В августе 1944 г. за 2 дня боев она ока зала помощь 26 раненым; под огнем противника, рис куя жизнью, вынесла в безопасное место раненого офи цера и эвакуировала его в тыл. За эти подвиги она была удостоена ордена Славы III степени. Орденом Славы II степени Матрена Семеновна была награждена за спа сение жизни раненым зимой 1945 г. Двое суток она ох раняла более 30 раненых, кормила и поила их, делала перевязки и лишь на третий день эвакуировала в госпи таль. 24 апреля 1945 г. М. С. Нечипорчукова-Ноздраче ва была награждена орденом Славы I степени за бес страшие, проявленное ею на поле боя при спасении под обстрелом противника 78 раненых бойцов и офицеров. Во время боев за Берлин, действуя непосредственно в рядах наступающих, она оказывала помощь раненым.
При форсировании реки Шпрее в Берлине она вместе с бойцами переправилась по штурмовому мосту на дру гой берег и под обстрелом оказывала помощь раненым. Даже получив ранение, она продолжала выполнять свой долг.
Опыт Великой Отечественной войны, как и Крымской войны, еще раз показал, что медицинс кие сестры в интересах больных и раненых выпол няли ряд врачебных функций. Они доказали, что мо гут работать самостоятельно, особенно при проведении профилактических, противоэпидемических и реабили тационных мероприятий. Медицинские сестры нахо дились ближе к больным и раненым, именно они чаще находились на поле боя. Поэтому не случайно среди медицинских работников, удостоенных высшей правительственной награды -- звания Героя Советско го Союза, было больше медицинских сестер, чем вра чей.
Состояние милосердного сестринского движения в России
на современном этапе (конец XX -- начало XXI века)
После Октябрьской революции 1917 г. задачи под готовки среднего медицинского персонала решались в соответствии с потребностями здравоохранения России, ее экономическим состоянием. Последствия первой ми ровой войны, двух революций 1917 г. и гражданской войны -- голод, инфекции, высокая детская и материн ская смертность, беспризорность детей, состояние здоровья населения - требовали срочного принятия мер по организации и обеспечению каждого гражданина страны квалифицированной и доступной лечебно-про филактической помощью. Необходимо было не только больше готовить медицинских сестер, фельдшеров и акушерок, но и внести изменения в учебные планы и программы для решения имевшихся проблем по охране здоровья и оказанию медицинской помощи населению. Поэтому не случайно в феврале 1919 г. приказом На родного комиссариата здравоохранения и Российским обществом Красного Креста (школы сестер милосердия, как и до 1917г., находились в его ведении) было утвер ждено положение о школах медицинских сестер, а так же учебные планы и программы, рассчитанные на 3 года обучения. Учитывая большую потребность в этих спе циалистах, на обучение принимались и лица, имеющие начальное (2 класса) образование.
К началу 1925 г. в стране сформировались следую щие типы средних медицинских учебных заведений.
1. Фельдшерско-акушерские школы со сроком обуче ния 4 года. В них принимали лиц, закончивших 4 клас са. На территории России таких школ было 10.
2. Фельдшерско-акушерские школы, в которых спе циалистов готовили 2,5 года. Для поступления в эти учебные заведения необходимо было закончить семи летнюю школу.
3. Школы по подготовке медицинских сестер по ухо ду за больными (переименованные затем в курсы меди цинских сестер) со сроком обучения 2 года. В школу при нимались лица с 4-классным образованием.
4. Техникумы, школы и курсы с различными срока ми обучения для сестер-воспитательниц, сестер по охране материнства и младенчества.
5. Профилактические техникумы, срок обучения в ко торых составлял 4 года.
6. Вечерние школы медицинских сестер со сроком обучения 3 года.
7. Двухгодичные курсы санитарных помощников.
8. Курсы переобучения военных (ротных) фельдше ров для работы в школах; срок обучения -- 3 года.
9. Курсы дезинфекторов со сроком обучения 6 меся цев.
10. Курсы по подготовке массажистов. Срок обуче ния -- 1 год.
В 1926 г. в Москве на II Всероссийской конференции по среднему медицинскому образованию были обсуж дены успехи и недостатки в системе среднего медицин ского образования, определены пути его развития. Уча стники конференции отметили, что существующая сис тема среднего медицинского образования не обеспечи вает должного уровня подготовки медицинских работ ников.
Необходимо отметить, что в новых учебных планах, как ив измененных в 1919 г., предусматривалась подго товка медицинских сестер, владеющих четко отработан ными техническими навыками и являющихся помощ никами врача. Предлагалось заменить термин "медицин ская сестра" на термины "помврача" или "замврача", которые казались более соответствующими ее назначе нию. Сторонники этой идеи считали определения "се стра" и "сестра милосердия" монашескими и ограни ченными, не соответствующими новому типу медицин ского работника советского здравоохранения.
Единая система среднего медицинского образования была создана в 1936 г. и подчинялась Наркомздраву СССР. Задачи ее были определены постановлением Правительства "О подготовке средних медицинских, зубоврачебных и фармацевтических кадров" (1936 г.). Постановление предусматривало увеличение числа средних медицинских учебных заведений. Медицинс кие техникумы были вновь реорганизованы в медицин ские школы по подготовке фельдшеров, медицинских сестер, фармацевтов, зубных врачей, а также в акушерс кие школы и курсы медицинских лаборантов и зубных техников.
Причиной реорганизации системы среднего меди цинского образования было интенсивное строительство новых больниц и поликлиник, развитие сети лечебно-профилактических и санитарно-профилактических уч реждений в городе и на селе, дальнейшая специализа ция медицинской помощи. Так, к 1940 г. число больнич ных коек в стране превысило 790 тыс. против 208 тыс. в предреволюционные годы. В то же время повыси лась обеспеченность населения специалистами со сред ним медицинским образованием и достигла показате ля 24 на 10 тыс. жителей, что в 8 раз превышало дореволюционный уровень и почти в три раза анало гичные показатели 1928 г.
После Великой Отечественной войны в стране были проведены важные мероприятия по улучшению меди цинского обслуживания населения. В первую очередь были восстановлены учреждения по охране материн ства и детства; развернуто строительство родильных домов, женских консультаций и детских поликлиник; восстановлена сеть домов отдыха и санаториев; орга низована медико-социальная помощь инвалидам и детям-сиротам. В связи с этим увеличилась потребность практического здравоохранения страны в квалифици рованных средних медицинских работниках.
В 1946 г. Министерство здравоохранения СССР утвердило новые учебные планы, которые предусмат ривали более глубокое преподавание теоретических дис циплин и улучшение практической подготовки выпуск ников медицинских школ.
В 1953 г. в соответствии с решением Министерства здравоохранения СССР была проведена реорганизация медицинских школ в медицинские училища и ликвиди рована их многопрофильность. Были определены сро ки обучения в зависимости от общеобразовательной под готовки поступающих (8 или 10 классов образования).
В 1963 г. был окончательно решен вопрос о целесо образности открытия медицинских училищ при круп ных многопрофильных больницах, являющихся одно временно клиническими базами высших медицинских учебных заведений и научно-исследовательских инсти тутов страны. Это позволило приблизить обучение ме дицинских сестер к месту их будущей работы. В этом же году стали создаваться курсы повышения квалификации для средних медицинских работников при крупных ле чебно-профилактических учреждениях.
Социально-экономические реформы, начавшиеся в стране в конце 80-х годов, потребовали реорганизации системы оказания медицинской помощи населению.
Система обучения, определение функциональных обязанностей медицинской сестры, разработка стандар тов качества ее работы должны определяться поло жением ВОЗ о том, что сестринское дело является самостоятельной дисциплиной. Сестринский уход за больными рассматривается как организованный мно гоплановый процесс, направленный на личность, с ее физическими и психосоциальными проблемами. Такой подход к сестринскому делу, принятый в разви тых странах мира, требует и подготовки специалистов особого уровня -- медицинских сестер с высшим обра зованием.
Несмотря на разное экономическое положение, раз ные политические системы, культуру и язык, имеются универсальные факторы, оказывающие влияние на раз витие сестринского дела в каждой стране. Среди них выделяют три основных: преобладание женщин среди специалистов сестринского дела; превалирование роли лечебной медицины над профилактической; отсутствие представительства медицинских сестер в органах зако нодательной и исполнительной власти.
5 ноября 1997 г. постановлением Правительства была одобрена "Концепция развития здравоохранения и ме дицинской науки в Российской Федерации", в соответ ствии с которой развитие первичной медико-санитар ной помощи (ПМСП) является одним из основных на правлений в совершенствовании организации оказания медицинской помощи.
Сегодня здравоохранению нужна медицинская сес тра, которая является не только хорошим исполнителем профессиональных обязанностей, но и творческой лич ностью, которая бы учитывала психологические особен ности больного и даже домашнюю обстановку и отно шения в семье.
И сегодня население очень нуждается в медицинских знаниях и не хочет ограничи ваться только вызовом скорой помощи.
К сожалению, на протяжении нескольких десятилетий в России воп росам сестринского дела не уделялось должного внима ния. Развитие сестринских технологий с учетом современ ной науки в развитых странах привело к резкому отстава нию сестринского дела в России.
Предпосылками реформы сестринского дела, его разви тия, являются: негативные медико-демографические про цессы, в особенности снижение рождаемости и старение населения, ухудшение состояния здоровья населения, хронизация патологических процессов в организме, распрост ранение новых заболеваний, таких как ВИЧ, увеличение стоимости медицинских услуг. Постепенно снижается обес печенность лечебно-профилактических учреждений сест ринским персоналом. Двухступенчатый метод обслужива ния больных (врач, медицинская сестра) привел к сниже нию профессиональной компетенции медицинских сестер, выполнению не свойственных им функций. Снижается обес печенность Л1ГУ лекарственными средствами, предметами ухода, инструментарием. Увеличивается дисбаланс в соот ношении между врачами и медицинскими сестрами, как следствие, ухудшилось качество оказываемой помощи и ухода.
Реформа сестринского дела в нашей стране началась в 1993 году. На международной конференции "Новые сест ры для новой России" была принята философия сестринс кого дела, положившая начало этому процессу.
К 1994 году в России сформировалась многоуровневая система сестринского образования (училище, колледж, ВСО). Первый выпуск специалистов с высшим сестринским образованием состоялся в 1995 году. К 2002 году число российских вузов, в которых открыты факультеты высше го сестринского образования составило 34, а общее количе ство выпускников - свыше 2,5 тысяч менеджеров в облас ти сестринского дела.
Лидером сестринского дела, инициатором создания фа культета высшего сестринского образования в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова является Г.М. Перфильева, профессор, декан факультета высшего сестринского образования.
В настоящее время в Российской Федерации выходят совершенно новые периодические издания для преподава телей учебных медицинских заведений, практических вра чей, медицинских сестер, фельдшеров, акушерок, органи заторов и других работников здравоохранения. Основны ми из них являются:
научно-практический журнал "Медицинская по мощь", который выходит с 1993 г.;
в 1995 г. вышел журнал "Сестринское дело";
журнал "Медицинская сестра" издается с 1999 г., глав ный редактор журнала - профессор Перфильева Г.М.;
"Сестра милосердия", издается с 2001г.
Роль, цели и задачи Ассоциации российских медицинских сестер
В России в большинстве городов были традиционно об разованы городские советы медицинских сестер, где об суждались, решались проблемы сестринской практики, но в большинстве случаев они оставались только на бумаге. Не ощущалась реальная поддержка вышестоящих инстан ций, так как советы медицинских сестер оставались подве домственной организацией.
Первой ассоциацией, созданной в России 20 мая 1992 года, является Московская ассоциация медицинских сес тер (МАМС). Московская ассоциация медицинских сестер является самостоятельной профессиональной организаци ей, которая занимается подготовкой сестринских кадров, защитой профессиональных прав, улучшением условий труда, повышением заработной платы и т.д. Данная орга низация не дублирует работу профсоюза медицинских ра ботников или иных общественных организаций. Ее крат косрочные цели имеют 3 направления: поднятие престижа профессии медицинской сестры, защита профессиональных прав, улучшение условий труда и повышение заработной платы. И третье направление - образование медицинских сестер, в том числе и повышение квалификации практи кующих медсестер.
Среди долгосрочных целей наибольшую важность пред ставляют научные исследования и разработки в области сестринского дела, создание практических стандартов.
Под эгидой ассоциации прошли Российско-Американс кие семинары по проблемам финансирования издательс кой деятельности, привлечения новых членов.
Сестринские ассоциации в развитых странах добились многих привилегий для своих членов, так как они суще ствуют несколько десятилетий.
На Западе медсестра действует в рамках закона парал лельно с врачом, не подменяя его и работая с ним в одной команде. У нашей медсестры нет никаких законных прав на самостоятельность. Определение сегодняшних катего рий весьма условно.
Таким образом, учитывая настоящее положение меди цинских сестер, в 1994 году создана Межрегиональная ас социация медсестер в России. Важнейшим документом, инициатором создания которого является эта ассоциация, считается Этический Кодекс медицинской сестры России, принятый в 1997 году. В настоящее время в России суще ствует около 50 -- и региональных сестринских ассоциа ций, объединяющих около 42 тысяч членов ассоциаций.
В 1998 г. участникам (медицинским сестрам и акушер кам) Мюнхенской конференции было предложено подпи сать Клятву приверженца политики "Здоровье -- 21" и рас пространить ее в своей стране.
Таким образом, обеспечение высокого качества сестрин ской деятельности требует от руководителей и организа торов сестринского дела комплекса организационных, рег ламентирующих к воспитательных мероприятий, обуче ния, контроля, достаточного оснащения рабочих мест, лекарственного обеспечения и др.
Формирование отечественной научной базы исследова ний в области сестринского дела, создание новых техноло гий является важнейшей задачей отраслевой программы развития сестринского дела. Существенно меняются функ ции медицинского персонала при внедрении в деятельность современных технологий, новых лечебно-диагностических технологий. Выхаживание пациентов обеспечивается как умением, так и терпением медицинского персонала, преж де всего сестер, акушерок.
В современных условиях новых подходов и содержания требуют функциональные обязанности медсестер, акуше рок. Положения, которыми определены обязанности, пра ва, ответственность специалистов со средним профессио нальным образованием в настоящее время пересматрива ются. Перспективным и актуальным в этой связи являет ся разработка клинических стандартов практических уме ний и навыков медсестер, акушерок.
Особенностью современных требований к профессии фельдшера, медицинской сестры, акушерки наряду с лечебно-диагностическими манипуляциями яв ляется владение навыками общения, знание основ психо логии, уважение прав и достоинства пациента. Деятель ность медсестры, фельдшера, акушерки направлена на со хранение здоровья населения, обеспечение высокого каче ства сестринской помощи.
Важным событием в истории сестринского дела яви лось создание в 1992 г. Ассоциации медицинских сестер России. Она была организована по инициативе ме дицинских сестер как неправительственная професси ональная организация. В "Проекте развития Ассоциа ции медицинских сестер России" были названы следу ющие направления работы Ассоциации: повышение роли медицинской сестры в системе здравоохранения, повышение престижности профессии; повышение ка чества медицинской помощи; распространение передо вого опыта и научных достижений в области сестринс кого дела; возрождение традиций сестринского мило сердия; защита интересов медицинских сестер в зако нодательных, административных и других органах; орга низация сбора информации по сестринскому делу, ее анализ и распространение; сотрудничество с междуна родными организациями и правительственными учреж дениями. Ближайшими задачами деятельности Ас социации стали:
-- разработка стандартов профессиональной дея тельности;
-- внедрение контроля за качеством работы меди цинской сестры;
-- организация непрерывного обучения медицинс ких сестер в системе повышения квалификации и до полнительного последипломного образования;
-- участие в разработке программ аттестации и сер тификации медсестер;
-- привлечение членов Ассоциации к научным ис следованиям в области сестринского дела;
-- юридическая защита интересов и прав медсестер;
-- участие в работе экспертной и проблемной ко миссий Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Глава 3. "Перспективы развития сестринского дела".
Качественные преобразования в сестринском деле в Рос сии планировались с конца 80-х годов прошлого столе тия, но уровень организа ции сестринской практики значительно отстает от разви тия науки, умения эффективно управлять сестринской де ятельностью.
К началу 90-х годов в большинстве стран Европы существовало высшее сестринское образование, позволившее Международным организациям и советам -- ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения), Между народному совету медсестер, позитивно влиять на развитие научных методов организации сестринского дела в России.
С 1966 года высказывалась идея, которая опи сана в Серии докладов ВОЗ, N 347, с.13, что "медсестры должны иметь возможность развития и совершенствова ния своих способностей с тем, чтобы оказывать наиболее квалифицированную помощь населению, а также развивать профессиональное мышление для принятия самосто ятельных решений, основанных на научных, клиничес ких и организационных признаках".
Сегодня формируются рынки медицинских услуг, со здаются лечебно-профилактические учреждения с различ ными формами собственности, стационары одного дня, хосписы -- учреждения паллиативной медицины, т.е. та кие учреждения, где лекарственными средствами помочь нельзя, где помощь оказывается безнадежно больным и умирающим. Такую помощь может оказать медицинская сестра, умеющая аналитически мыслить, умело подгото вить к различным исследованиям, научно обосновать свои действия при выполнении процедур, планов сестринского ухода, выполнить манипуляции в точном соответствии с протоколом, стандартом.
Государственной организационной структурой, занима ющейся вопросами сестринского дела, является Министер ство здравоохранения РФ. К 1994 году в России сформи ровалась многоуровневая система сестринского образова ния. Каждому уровню соответствует свой Госу дарственный образовательный стандарт.
Девяностые годы положили начало реформе здравоохранения РФ, ядром которой стал переход к модели обязательного медицинского страхования. Происходящие социально-экономические и политические преобразования выдвинули новые требования и к кадровой политике в отрасли.
Реформирование системы медико-санитарной службы является одной из приоритетных задач во многих государствах-членах ВОЗ, что вызвано низким уровнем медицинской помощи, финансовым кризисом, неудовлетворенностью потребительского спроса, отрицательным отношением к структурам, контролируемым центральными органами и рядом идеологических мотивов. Перед странами встает сложная задача создания новых систем, которые могли бы более эффективно решать насущные проблемы в то время, когда существует дефицит человеческих ресурсов и финансовых средств, и когда переход от планируемой централизованной экономики к смешанной или рыночной достиг уже такой стадии, на которой старая система неприменима, а новая пока не работает.
Как отмечено в докладе бывшего министра здравоохранения РФ Ю.Л. Шевченко, "в сложнейших социально-экономических условиях минувшего десятилетия система здравоохранения в целом выполнила возложенные на нее задачи и...обеспечила тем самым реализацию конституционного права граждан России на охрану здоровья". Государственная политика в области российского здравоохранения ориентирована на получение максимального эффекта от имеющихся ресурсов и, в частности, сестринского персонала, работа которого рассматривается как наиболее ценный ресурс здравоохранения для удовлетворения потребностей населения в доступной, приемлемой и экономически эффективной медицинской помощи.
Однако отсутствие правовой основы деятельности специалистов сестринского дела, механизмов ее регулирования, средств и методов социальной защиты и мотивации квалифицированных кадров оставляют потребность практического здравоохранения в использовании имеющегося сестринского потенциала декларированной, но до настоящего времени так и не реализованной.
Со слов исследовательницы и пропагандистки сестринского дела в Европе, Дороти Холл, "многих проблем, стоящих сегодня перед национальными службами здравоохранения, можно было избежать, если бы в течение последних сорока лет сестринское дело развивалось такими же темпами, что и медицинская наука". "Нежелание признать, - пишет она, - что медицинская сестра занимает равноправное по отношению к врачу положение, привело к тому, что сестринский уход не получил такого развития, как врачебная практика, что лишило как больных, так и здоровых возможности пользоваться разнообразными, доступными, экономически эффективными сестринскими услугами".
В последние годы Минздравом России совместно с территориальными органами управления здравоохранением проводится значительная работа, способствующая возрождению, повышению социальной значимости и престижа сестринской профессии. Подтверждением тому является внедрение государственной программы "Развитие сестринского дела", исполнение решений коллегий Минздрава РФ от 20.04.94 "О состоянии и перспективах сестринского дела в РФ", от 04.06.97 "О развитии медицинского и фармацевтического образования в РФ", ряд международных семинаров "Новые сестры для новой России".
Особо отмечается резолюция 1-го Всероссийского съезда средних медицинских работников, который рассмотрел проект государственной программы развития сестринского дела в РФ. Ключевая концепция, делающая упор на совершенствование области сестринского дела, заключается в определении такой роли медсестры, которая соответствовала бы нуждам здоровья людей больше, чем нуждам системы здравоохранения. Это означает фундаментальную перестройку концепции традиционной роли медсестры как лица, обслуживающего врача, и "девочки на побегушках".
Сестра должна быть хорошо образованным профессионалом, чем уникальный и значительный вклад в здравоохранение приветствуется всеми коллегами, и кого считают равным партнером в медицинской бригаде. Основой ее практической деятельности является непосредственно работа с пациентом или группой населения, а именно работа, направленная на улучшение здоровья людей. Таким образом, реформирование здравоохранения, приведение его организационной структуры в соответствие с современными требованиями невозможно без совершенствования и изменения существующих подходов в организации работы медсестры.
Предпосылки, сущность и основные направления реформы сестринского дела в России
Сестринское дело является важнейшей составной час тью системы здравоохранения, областью деятельности, направленной на решение проблем индивидуального и об щественного здоровья населения в меняющихся условиях окружающей среды.
Роль и задачи медсестры определяются историческими, социальными и культурными факторами, а так же общим уровнем состояния здоровья того или ино го общества. Как наука сестринское дело опирается на знания, проверенные на практике.
На протяжении нескольких десятилетий в России воп росам сестринского дела не уделялось должного внима ния. Развитие сестринских технологий с учетом современ ной науки в развитых странах привело к отстава нию сестринского дела в России.
Реформа сестринского дела в нашей стране началась в 1993 году. На международной конференции "Новые сест ры для новой России" была принята философия сестринс кого дела, положившая начало этому процессу. Постанов лением Правительства РФ от 05.11.97 г. N 1387 "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и меди цинской науки в РФ" предусмотрено осуществление ре формы, направленной на повышение качества, доступнос ти и экономической эффективности медицинской помощи населения в условиях формирования рыночных отноше ний.
Сущность реформы заключается в осуществлении не обходимых изменений в кадровой политике на основе на учно-обоснованных подходов к планированию, подготовке и использованию сестринских кадров, обеспечения рацио нального соотношения и партнерства между врачами и сестринским персоналом, возрождению категории младшего медицинского персонала, организации новых видов помо щи, связанных не только с болезнями или патологически ми состояниями, но и с проблемами сохранения и поддер жания индивидуального и общественного здоровья. В на стоящее время в нашей стране изучается международный опыт, проводится его анализ, коррекция и адап тация к социально-экономическим условиям с учетом тра диций народов Российской Федерации.
Приказом Министерства здравоохранения РФ N 4 от 9 января 2001 года утверждена отраслевая программа раз вития сестринского дела в РФ, отражающая сущность ре формы сестринского дела. Сестринское дело располагает значительными кадровыми ресурсами и реальными потен циальными возможностями. Сегодня в России около 1,5 млн. средних медицинских работников. Это самая массо вая медицинская профессия.
Основными целями и задачами реформы сестринского дела являются:
1. Формирование оптимальных условий для повыше ния эффективности и усиления роли средних меди цинских работников, совершенствование системы управления.
2. Создание новой концептуальной российской модели сестринского дела. В каждой модели отражаются ос новные принципы первичной медико-социальной по мощи (ПМСП). Еще сегодня действует медицинская (традиционная) модель, автором которой является Ф. Найтингейл. В данной модели одним из составля ющих элементов является роль медсестры как по мощника врача с крайне ограниченной профессио нальной самостоятельностью.
3. Внедрение новых технологий в сестринском деле, биоэтических, профессиональных подходов, способ ных удовлетворить потребность населения в доступ ной медицинской помощи;
4. Усиление профилактической направленности здра воохранения.
5. Проведение системных преобразований в сестринском деле -- в области образования, научных исследовани ях, практическом здравоохранении, содействие в создании и раз витие профессиональных сестринских ассоциаций.
6. Повышение статуса сестринского персонала как про фессионального, так и социального, обеспечение со циальной защищенности специалистов сестринского дела и многое другое.
Подготовку специалистов сестринского дела и внедрение сестринского процесса в лечебно-профилактические учреждения относят к первоочередным задачам органов здравоохранения. Для рационального и эффективного использования имеющегося кадрового потенциала важное значение в сложившейся ситуации приобретает формирование государственной политики в области сестринского дела и повышение ответственности органов власти всех уровней за ее реализацию.
В этой связи в контексте Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации разработана Государственная программа развития сестринского дела. Программа была разработана в соответствии с приказом Минздрава РФ от 31 декабря 1997 года N 390 "О мерах по улучшению сестринского дела в Российской Федерации".
Определены следующие направления развития и совершенствования деятельности сестринского персонала:
первичная медико-санитарная помощь с акцентом на профилактическую работу;
лечебно-диагностическая помощь, в том числе обеспечение интенсивного стационарного лечения и ухода;
реабилитационная помощи и медико-социальная помощь хроническим больным, старикам и инвалидам;
медико-социальная помощь инкурабельным больным и умирающим.
Задачи реформирования сестринского дела определяются установленными направлениями развития профессии, а именно:
повышение роли сестер в санитарном просвещении населения по таким его важнейшим направлениям, как формирование здорового образа жизни, профилактика заболеваний, отравлений, несчастных случаев и т.д.,
обучение населения приемам оказания неотложной помощи и методам ухода за больными, расширение участия сестринского персонала в новых формах внебольничной помощи: дневных стационарах, центрах амбулаторной хирургии и медико-социальной помощи и др.
В связи с реструктуризацией коечного фонда стационаров по интенсивности лечебно-диагностического процесса важное значение приобретает профилизация деятельности и рациональное использование сестринского персонала. Возрастает потребность в кадрах, умеющих работать на современной медицинской аппаратуре, обеспечивающей мониторинг состояния пациентов, владеющих сестринским процессом, основами психологии, обеспечивающих всесторонний комплексный уход и реабилитацию пациента.
Сокращение длительности госпитального этапа предусматривает интенсификацию сестринского процесса в стационаре и распространение практики ведения планов сестринского ухода и документирование деятельности сестер. Особое внимание планируется уделить формированию административно-управленческого направления сестринского дела, так как определяющая роль в организации всех направлений деятельности сестринского персонала принадлежит руководителям сестринских служб различных уровней.
Сделаны первые шаги в совершенствовании управления сестринскими службами. Введена новая номенклатурная единица - главный специалист по сестринскому делу органа управления здравоохранения субъектов Федерации. Вводится должность заместителя главного врача по работе с сестринскими кадрами, в крупных ЛПУ - несколько должностей главных сестер, а также такая новая единица, как сестра-преподаватель.
Неравномерность в обеспечении населения сестринскими кадрами, сложившийся дисбаланс в соотношении между врачами и сестринским персоналом ставят на повестку дня задачу реорганизации системы планирования и распределения кадрового потенциала. Эта реорганизация позволит изменить соотношение врач/сестринский персонал в сторону увеличения последнего, с передачей сестринскому персоналу части функций, выполняемых в настоящее время врачами. С целью обеспечить соответствующий уровень профессиональной готовности и квалификации специалистов, гарантирующий качество предоставляемых населению медицинских услуг, выдвигается задача создания эффективной системы сертификации и аттестации.
Реформирование здравоохранения не могло не затронуть систему медицинского и фармацевтического образования. От того, по какому руслу пойдут реформы образования, каково будет их наполнение, зависит, какими будут выпуски специалистов с медицинским образованием в 21 веке. Главной целью реформы образования является подготовка совершенно нового поколения специалистов, хорошо знающих свое дело, ориентированных на достижение высоких результатов в охране здоровья населения, воспитанных в духе лучших традиций и достижений отечественной и мировой культуры, способных работать в условиях рыночной экономики и демократического общества.
Принятые в последние годы законы и постановления Правительства Российской Федерации, указы Президента России по вопросам здравоохранения и образования выдвигают требования повышения качества базовой и последипломной подготовки кадров.
Профессиональное образование. Профессиональный рост специалистов со средним медицинским образованием может способствовать подъему престижа в обществе. Отсюда особое место в условиях реформы здравоохранения занимает система дополнительного профессионального образования.
Минздраву России, одному из немногих ведомств, удалось не только сохранить систему повышения квалификации, но и дать определенный импульс для ее развития. В связи с выходом приказа Минздрава России от 19.08.97 N 249 "О номенклатуре специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала" был пересмотрен перечень направлений дополнительного профессионального образования, новый перечень был утвержден приказом Минздрава России от 05.06.98 N 186 "О повышении квалификации специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием".
Перед системой профессионального образования стоит задача обеспечить дифференцированную подготовку сестринских кадров в зависимости от потребностей населения и рынка услуг. Важным шагом совершенствования профессионального образования и необходимым условием обеспечения качества сестринской помощи населению является развитие государственной системы многоуровневой подготовки сестринских кадров. Система включает четыре профессионально-образовательных уровня, каждому из которых соответствует обязательный минимум содержания и продолжительности подготовки по специальности:
базовый уровень в колледжах и училищах;
повышенный уровень в колледжах;
высшее сестринское образование в вузах;
послевузовское образование (интернатура, ординатура и аспирантура).
Высшее образование. Особое место в условиях реформы здравоохранения и повышения престижа сестринской специальности как в отрасли, так и в обществе в целом занимает высшее сестринское образование. Решение всех вопросов по реформированию системы подготовки сестринских кадров осуществлялось на основе предложений практического здравоохранения. В 1995 г. впервые в России двухмиллионное звено медицинских работников пополнилось новыми молодыми специалистами - медицинскими сестрами с высшим образованием. В том же году в России защищена первая докторская диссертация по проблемам подготовки сестринских кадров, эту работу выполнила декан факультета высшего сестринского образования Медицинской академии им. И.М. Сеченова Г.М. Перфильева.
Однако потребность практического здравоохранения в использовании сестринского потенциала реализуется не полностью, так как остается несовершенной правовая основа деятельности специалистов сестринского дела, механизмов ее регулирования, средств и методов социальной защиты. В качестве приоритетного направления развития медицинской науки Министерство здравоохранения Российской Федерации рассматривает развитие научных исследований в области сестринского дела и смежных с ним дисциплинах.
Научные исследования призваны обеспечить практику новейшими разработками и идеями. Отсутствие системных научных исследований в области сестринского дела не позволяет, в частности, дать обоснованных рекомендаций по рациональному использованию кадровых ресурсов.
Таким образом, можно заключить, что среди направлений реформирования сестринского дела в России четко наметились те моменты, которые были предложены ВОЗ еще в 70-е годы и по неизвестным причинам не приняты в нашей стране, а именно:
- сестринский процесс,
- многоуровневая подготовка специалистов,
- менеджмент,
- сестринские исследования.
Глава 4. "Философия сестринского дела".
Философия (от греч. люблю и мудрость, любовь к муд рости) -- это форма духовной деятельности человека, в ко торой находят свое отражение вопросы целостной карти ны мира, положения человека в мире, отношений между человеком и миром в результате этого взаимодействия. Из философии мы заимствуем формы мышления, другие философские катего рии (причина, сущность и т. д), без которых не может обой тись ни одна наука.
Необходимость философского осмысления сестринского дела возникла потому, что в профессиональном сестринс ком общении все чаще появлялись новые термины, кото рые уточнялись, развивались, обсуждались. Они обсужда ются и сейчас. Возникла необходимость нового качества знаний медсестры.
На I Всероссийской научно-практической конференции по теории сестринского дела, состоявшейся 27 июля - 14 августа 1993 года в Голицино, вводятся новые термины и понятия в сестринское дело. Согласно международной до говоренности, философия сестринского дела базируется на четырех основных понятиях:
1. Пациент.
2. Сестра, сестринское дело.
3. Окружающая среда.
4. Здоровье.
Пациент -- человек, нуждающийся в сестринском уходе и получающий его.
Сестра -- специалист с профессиональным образовани ем, разделяющая философию сестринского дела и имею щая право на сестринскую работу.
Сестринское дело -- часть медицинского ухода за паци ентом, его здоровьем, наука и искусство, направленные на решение существующих и потенциальных проблем со здо ровьем в изменяющихся условиях окружающей среды.
Окружающая среда -- совокупность природных, соци альных, психологических и духовных факторов и показа телей, в которых протекает жизнедеятельность человека.
Здоровье -- динамическая гармония личности с окру жающей средой, достигнутая посредством адаптации, сред ство жизни.
Основными принципами философии сестринского дела являются: уважение к жизни, достоинству, правам чело века. Реализация принципов философии сестринского дела зависит от взаимодействия сестры и общества.
Эти принципы предусматривают ответственность сест ры перед обществом, пациентом и ответственность обще ства перед медицинской сестрой. Общество обязано при знавать важную роль сестринского дела в системе здраво охранения, регламентировать, поощрять его через изда ния законодательных актов.
Сущность философии сестринского дела в том, что она является фундаментом профессиональной жизни медсест ры, выражением ее мировоззрения и лежит в основе ее работы с пациентом.
Сестра, разделяющая принятую философию, принима ет на себя следующие этические обязанности (правильно или неправильно мы поступаем):
говорить правду; делать добро; не причинять вреда; уважать обязательства дру гих; держать слово; быть преданной; уважать право паци ента на самостоятельность.
Согласно теории сестринской философии цели, к кото рым стремится сестра, т.е. результаты ее деятельности, называются этическими ценностями (идеалами):
профес сионализм; здоровье; здоровая окружающая среда; неза висимость; человеческое достоинство; забота (уход).
Философия сестринского дела определяет и личные ка чества медсестры, которыми должна обладать хорошая медсестра -- добродетели, определяющие что является доб ром, а что злом в людях: знание; умение; сострадание.
Этические принципы определяют Этический Кодекс медсестры в каждой из стран, в том числе и в России, и являются стандартами поведения медсестер и средством самоуправления для профессиональной медсестры. Этичес кий Кодекс медсестер России принят на III Всероссийской конференции по медсестринскому делу в июне 1996 г., рассмотрен Этическим комитетом России и одобрен Минз дравом в апреле 1997 года, вступил в действие. Прези дентом Ассоциации медсестер России является Валентина Саркисова, г.Санкт-Петербург.
Цель сестринского дела - укрепление, сохранение здоровья и предотвращение заболеваний, планирование и оказание помощи во время болезни и реабилитации с учетом всех составляющих здоровья для обеспечения максимальной физической, психической и социальной независимости человека от болезни и окружающих. Цель современного сестринского дела - так организовать сестринскую помощь, включить в план своей работы такие мероприятия и так выполнить их, чтобы, несмотря на болезнь, человек и его семья смогли реализовать себя, повысить качество жизни.
На медицинскую сестру возложены четыре служебные функции или задачи.
Первая: состоит в обеспечении и руководстве сестринской помощью, будь то содействие, профилактика, лечение, реабилитация или поддержка отдельных лиц, семей или группы. Эти функции наиболее эффективны, если они осуществляются, как серия логических шагов, известных в качестве процедуры сестринского дела.
Из этого следует: "пациентом" медицинской сестры являются не только конкретный человек, но семья и группы людей, а сестринская помощь эффективна и безопасна.
Второй функцией является обучение больных, клиентов и персонала медико-санитарной помощи.
Для успешного выполнения плана сестринской помощи медицинская сестра должна привлечь человека, семью и близких ему людей к активному участию в сестринском процессе. Она должна оценить уровень их знаний, желание к сотрудничеству, возможности и условия для обучения.
Таким образом, медицинская сестра, выполняя вторую - обучающую функцию, выступает как учитель человека, семьи, групп людей принципам и соблюдению здорового образа жизни, профилактики заболеваний, приемам само и взаимопомощи. Как главная или старшая медицинская сестра она обучает других медицинских сестер новым методам сестринской помощи. Соблюдение медицинской сестрой принципов этики, не унижения достоинства тех, кого она обучает, является важным условием достижения положительного результата задач обучения.
Третья функция медицинской сестры - работа в качестве эффективного члена бригады медико-санитарной помощи.
Сотрудничество с больным, семьей, родственниками, персоналом своего подразделения при передаче смены, дежурства, при обсуждении состояния и проблем больного - важный компонент эффективной и безопасной сестринской помощи. Необходимо сотрудничество и с другими учреждениями и службами, например, социально-психологической помощи. Так, медицинские сестры больницы и поликлиники могут обсуждать план сестринской помощи при выписке больного домой, целесообразность подключения к выполнению плана социального работника, психолога и работника коммунальных служб, что способствует преемственности в работе, её качеству и безопасности.
Четвертой функцией является развитие практики сестринского дела, что предполагает:
научные исследования,
использование новых методов работы,
расширение знаний, развитие практики сестринского дела и образования, определение наиболее актуальных направлений научных исследований,
использование при проведении научных исследований принятых культурных, этических и профессиональных стандартов.
Направлениями исследований могут быть:
проблемы физические, психические и социальные, связанные со здоровьем человека, его семьи и группы лиц;
вопросы организации, планирования и работы служб сестринской помощи, рационального использования ресурсов здравоохранения, положения медицинских сестер в обществе;
научное обоснование необходимости внедрения в практику новых методов и технологий сестринской помощи, программ и учебных планов многоуровневой системы подготовки специалистов сестринского дела;
разработка стандартов и нормативов сестринской практики и образования, что поможет научно обосновать критерии точности диагностики проблем пациента, сестринских диагнозов, качества и эффективности работы медицинской сестры и сестринской службы.
Cестринская деонтология
Сестринская деонтология -- наука о долге сестры перед паци ентом и обществом, ее профессиональном поведении, является частью сестринской этики.
Наш соотечественник А.П. Чехов писал: "Профессия медика -- подвиг. Она требует самоотвержения, чистоты души и чистоты помыслов. Не всякий способен на это".
Сестре и врачу доверяется самое дорогое -- жизнь, здоровье, благополучие людей. Он несет ответствен ность не только перед пациентом, его родственниками, но и перед государством. К сожалению, и сейчас встре чаются случаи безответственного отношения к пациенту, стремление снять с себя ответственность за него, найти предлог, чтобы переложить ответственность на другого. Эти явления недопустимы. Надо помнить: интере сы пациента превыше всего.
Медицинская сестра должна обладать профессиональ ной наблюдательностью, позволяющей увидеть, запомнить и оценить изменения в физи ческом и психическом состоянии пациента.
Она должна уметь владеть собой, научиться управлять своими эмоциями, воспитывать эмоциональную стабильность.
Культуру поведения сестры можно разделить на два вида:
1. Внутренняя культура. Это отношение к труду, соблю дение дисциплины, бережное отношение к предметам обстановки, дружелюбие, чувство коллегиальности.
2. Внешняя культура. Приличие, хороший тон, куль тура речи, соответствующий внешний вид.
Основными качествами сестры, при чем качествами именно его внутренней культуры, явля ются:
Скромность -- простота, безыскусственность, которые свидетельствуют о красоте человека, его силе.
Справедливость -- самая высокая добродетель медицин ского работника. Справедливость является основой его внутренних побуждений. Цицерон говорил, что два нача ла справедливости это: "Никому не вредить и приносить пользу обществу".
Честность -- должна соответствовать всем делам меди цинского работника, стать основой его по вседневных помыслов и стремлений.
Доброта -- неотъемлемое качество внутренней культу ры хорошего человека.
Хороший человек -- это прежде всего такой человек, который относится доброжелательно к окружающим его людям, понимает их горести и радости, в случае нужды с готовностью, по зову сердца, помогает и сло вом, и делом.
Что такое внешняя культура сестры?
1. Внешний вид. Основное требование к одежде -- чистота и простота, отсутствие излишних украшений и косметики, белоснежный халат, шапочка и наличие смен ной обуви. Одежда, выражение лица, манера держать себя отражают личность сестры, степень ее заботы, внимания к пациенту. "Ме дикам следует держать себя чисто, иметь хорошую одеж ду, ибо все это приятно для больных" (Гиппократ).
Помните! Медицинская форма не нуждается в украшениях. Она сама украшает человека, символизирует чистоту помыслов, строгое исполнение профессиональных обязаннос тей. Не будет доверия у пациента к сестре, у которой взгляд хмурый, поза небрежная, а говорит так, словно делает одолжение. Медсестра должна держаться просто, говорить ясно, спокойно, сдержанно.
2. Культура речи является второй составной частью внешней культуры. Речь сестры должна быть четкой, негромкой, умеренно эмоциональной, веж ливой. Нельзя использовать уменьшительные эпитеты при обращении к пациенту: "бабулька", "голубушка". Нередко приходится слышать, как о пациенте гово рят: "диабетик", "язвенник", "астматик", так говорить неэтично.
Бывает, что речь медицинских работников пересыпана мод ными, жаргонными словами, примитивна, пациент не про никается доверием к ним. Такие издержки речевой куль туры как бы отгораживают сестру от пациента, отодвигают на задний план личность паци ента, его индивидуальность, у пациента вызывают нега тивную реакцию.
Основными принципами сестринской этики и деонтоло гии, изложенными в клятве Флоренс Найтингейл, Этичес ком кодексе Международного совета медицинских сестер и Этическом кодексе медицинских сестер России являются:
1. Гуманность и милосердие, любовь и забота.
2. Сострадание.
3. Доброжелательность.
4. Бескорыстие.
5. Трудолюбие.
6. Учтивость.
Пять фундаментальных принципов
американской медицинской этики
1. Принцип философии, информированного согласия. Независимость пациента основана на праве и свободе па циента на информацию о своем состоянии, плане лечения, признает ся право пациента на сохранение тайны его заболевания. Под информированным согласием понимается доброволь ное принятие пациентом курса лечения и процедур после предоставления медицинским работником компетентной и адекватной информации и получения согласия. Врачу вме няется в обязанность информировать пациента:
1) о характере и целях предлагаемого ему лечения;
2) о связанном с ним риске;
3) о возможности альтернативы данному виду лечения.
2. Принцип милосердия -- означает "делать добро". Он включает в себя доброе отношение к другим людям и отзыв чивость к тем, кто в беде.
3. Принцип исключения должностных преступлений. Это принцип "не навреди", который обязывает медицинского работника защищать пациентов от опас ности, снимать боль и страдания в меру своих знаний и сил.
4. Принцип справедливости. Включает в себя беспри страстность, уважение человеческого равенства и равное распределение дефицитных средств.
5. Принцип правдивости (сообщение правды пациенту). Он формирует основу открытых взаимоотношений между пациентом и лечебным учреждением и выполнение обя занности последним.
Глава 5. "Потребности человека в здоровье и болезни".
Нормальная жизнедеятельность человека обес печивается совокупностью биологических, социальных и духовных потребностей. Удовлетворение этих потребнос тей определяет рост, развитие, гармонию человека с окру жающей средой.
Жизнедеятельность человека зависит от многих факто ров, которые упорядочены во времени и пространстве и поддерживаются системами жизнеобеспечения организма человека.
Потребность -- это осознанный психологический или фи зический дефицит чего-либо, отраженный в восприя тии человека, который он испытывает на протяжении всей своей жизни. ( Г. М. Пер фильева).
Основные теории и классификации потребностей
Потребностно-информационная теория, авторы - отечественные ученые Симонов и Ер шов. Сущность теории в том, что потребности побуждаются условиями существования организма в по стоянно меняющейся окружающей среде. Переход потребностей в поступки и действия сопровож дается эмоциями.
Эмоции - это индикаторы потребностей. Они могут быть положительными (потребность удовлетворена полностью) и отрицательными (потребность удовлетворена не полностью или не удовлетворена). Симонов и Ершов все потребности раздели ли на три группы:
1 группа -- витальные (потребность жить и обеспечи вать свою жизнь).
2 группа -- социальные (потребность занять определен ное место в обществе)
3 группа -- познавательные (потребность познавать вне шний и свой внутренний мир).
Американский психофизиолог А.Маслоу, русского про исхождения, в 1943 году выделил 14 основных потребнос тей человека и расположил их согласно пяти ступеням. По его теории, одни потребности для человека более существенны, чем другие. Это позволи ло классифицировать их по иерархической системе, от физи ологических до потребностей в самовыражении.
Жизнь, здоровье, счастье, человека зависит от удовлет ворения потребностей в пище, воздухе, сне. Обеспечиваются они функцией раз личных органов и систем организма. Заболевание, вызы вая нарушение функции того или иного органа или системы, мешает удовлетворению потребностей, при водит к дискомфорту.
В настоящее время в развитых странах значительно изменились приоритеты в удовлетворении основных потребнос тей, эта теория не столь актуальна. Для условий России сегодня эта теория остается актуальной.
Чтобы жить, человеку необходимо удовлетворять физи ологические потребности в воздухе, пище, воде, сне, выде лении продуктов жизнедеятельности, в возможности дви гаться, общаться с окружающими, ощущать прикоснове ние и удовлетворять свои сексуальные интересы.
Потребность в кислороде -- нормальном дыхании, одна из основных физиологических потребностей человека. При недостатке кислорода дыхание становится частым и поверхностным, появляется одышка, кашель. Продол жительная гипоксия приводит к цианозу, кожа и видимые слизистые приобре тают синюшный цвет. Поддержание этой потребности должно стать для сестры приоритетной задачей. Человек, удовлетворяя эту потребность, поддер живает необходимый для жизни газовый состав крови.
Потребность в пище также имеет важное значение для сохранения здоровья и хорошего самочувствия. Рациональ ное и адекватное питание помогает исключить факторы риска многих заболеваний. Например, ишемическая бо лезнь сердца обусловлена регулярным употреблением пищи, богатой животными жирами и холестери ном. Рацион, содержащий много круп и ра стительной клетчатки, снижает риск рака толсто го кишечника. Высокое содержание белка в пище способ ствует заживлению ран.
Сестра должна обучить пациента и дать рекомендации по рациональному и адекватному питанию для удовлетворения данной потребности. Рекомендуется: ежедневно употреблять фрукты и ово щи, каши, молочные продукты, обезжиренные мясо, рыбу, птицу, меньше сливочного масла, сливок. Ограничить: употребление яичных желтков, сахара, сладких продуктов, соли, алкогольных напитков.
Пищу лучше варить, печь, но не жарить.
Неудовлетворенная потреб ность в пище приводит к нарушению здоровья человека.
Потребность в жидкости -- это выпивание жидкости 1,5-2 литра ежедневно - вода, напитки, первые блюда, фрукты, овощи. Такое количество восполняет потери в виде мочи, кала, пота, испарений при дыха нии. Чтобы сохранить водный баланс, человек должен употреблять жидкости больше, чем он выделяет, в про тивном случае появляются признаки обезвоживания, но не более 2 литров, чтобы не вызвать нарушения функций органов и систем. От умения медсестры предвидеть опасность обезвоживания или образования оте ков зависит здоровье пациента.
Потребность в выделении продуктов жизнедеятельно сти. Удовлетворение ряда других потребностей мо жет быть отложено, но нельзя отложить выделение про дуктов жизнедеятельности на долгое время. Многие паци енты считают данный процесс интимным и не обсуждают эти вопро сы с персоналом. При удовлетворении нарушенной потребности медсестра должна обеспечить ему возможность уеди нения, уважать право пациента на конфиденциальность.
Потребность в сне и отдыхе -- при недосыпании умень шается уровень глюкозы в крови, ухудшается питание мозга и замедляются мыслительные процессы; рассеивается вни мание, ухудшается память. У человека, который не спал полночи, вдвое уменьшается количество клеток крови, отвечающих за фагоцитоз, иммунную защиту.
Больному человеку сон более необходим, поскольку способствует улучшению его самочувствия. Не смотря на то, что восприимчивость человека к внешним раздражителям во время сна снижена, это достаточно ак тивное состояние.
На сон человека могут оказывать влияние такие факторы, как физическое недомогание, лекарства, наркотики, образ жизни, эмоциональный стресс, окружающая среда и физическая нагрузка. Любое заболе вание, сопровождающееся болью, физическим недомога нием, тревогой и депрессией, приводит к нарушению сна.
Медицинская сестра должна ознакомить пациента с дей ствием назначенных лекарственных средств и их влиянии на сон.
Отдых - состояние пониженной физической и психи ческой активности. Отдыхать можно во время длительной прогулки, чтения книг или при выполнении специальных релаксирующих упражнений. В лечебном учреждении отдыху может помешать громкий шум, яркий свет, присутствие других людей.
Необходимость отдыха и сна для жизнедеятельности человека дадут возможность сестре оказать пациенту помощь и удовлетворить доступными ей средствами его потребность в сне.
Потребность в движении. Ограничение подвижности или неподвижность создают много проблем для человека. Та кое состояние может быть продолжительным и постоянным. Оно может быть обус ловлено травмой с последующим наложением шины, вытя жением конечностей с применением специальных аппара тов, болью при наличии хронических заболеваний, оста точных явлений нарушения мозгового кровообращения (инсульта).
Неподвижность -- один из факторов риска развития пролежней, нарушения функции опорно-двигательного аппарата, работы сердца и легких. При длительной не подвижности наблюдаются изменения в системе пищева рения: диспепсия, метеоризм (вздутие живота), анорексия (потеря аппетита), понос или запо ры. Интенсивное натуживание во время дефекации, к которому пациет должен прибегать, может привести к геморрою, инфаркту миокарда, тромбоэмболии легочной артерии, остановке сердца. Непод вижность, особенно в лежачем положении, нарушает мочевыделение и может привести к инфекции мочевого пу зыря, лоханок, к образованию камней в мочевом пузыре и почках.
Главная проблема неподвижности, что пациент не может общаться с окружающей средой, которая оказывает значительное вли яние на формирование личности. От степени и продолжительности неподвижности у пациента могут появиться проблемы в психосоциальной сфере; падает способность к обучению, снижается мотивация, скудеют чувства и эмоции.
Сестринская помощь, направленная на максимально воз можное восстановление подвижности, самостоятельности при движении с использованием костылей, палок, проте зов, имеет огромное значение для улучшения качества жизни пациента.
Сексуальная потребность. Она не прекращается даже при заболевании или достижении преклонного возраста. На сексуальное здоровье человека могут влиять его болезнь, дефекты развития. Многие люди говорят на эту тему неохотно даже при нали чии серьезных сексуальных проблем. Решение имеющихся или потенциальных сексуаль ных проблем может помочь пациенту добиться гармонии во всех аспектах здоровья. Необходимо при беседе с пациентом иметь твердую основу знаний для понимания здоровой сексуальности и наиболее распространен ных ее нарушений; понимать, как влияет на сексуальность ориентация, культура, религиозные убеждения че ловека; научиться определять проблемы, выходящие за рамки сестринской компетенции, и рекомендовать пациен ту помощь специалиста (врача-сексолога, сексопатолога, андролога).
Потребность в безопасности. Для большинства лю дей безопасность означает надежность и удобство. Каж дый из нас нуждается в крове, одежде и в том, кто мо жет оказать помощь. Пациент чувствует себя в безопас ности, если кровать, кресло или каталка зафикси рованы, покрытие пола в палате и в коридоре сухое и на нем нет посторонних предметов, помещение в темное время суток достаточно освещено; при плохом зрении есть очки. Пациент должен быть одет соответственно погоде, а в жилище достаточно тепло, и при необходимости ему бу дет оказана помощь. Пациент должен быть уверен, что он в состоянии не только обеспечить свою безопасность, но и не причинить вреда окружающим. Не должны провоцироваться стрессовые ситуации.
Социальные потребности -- это потребности в семье, друзьях, их общение, одобрение, привязанность, любовь. Люди хотят, чтобы их любили, понимали. Никто не желает быть покинутым, нелюбимым и одиноким. Если это случилось, значит, социальные потребности человека не удовлетворены.
При тяжелой болезни, нетрудоспособности или в пре клонном возрасте часто возникает вакуум, социальные контакты теряются. В таких случаях потребность в общении не удовлетворена, особенно у по жилых и одиноких людей. Нужно всегда помнить о соци альных потребностях человека, даже в тех случаях, когда он предпочитает не говорить об этом. Помогая пациенту решить социальную проблему, мож но значительно улучшить качество его жизни.
Потребность в самоуважении и уважении. Общаясь с людьми, мы не можем быть равнодушными к оценке свое го успеха со стороны окружающих. У человека появляется потребность в уважении и само уважении. Труд должен при носить удовлетворение, а отдых - быть насыщенным и инте ресным. Чем выше уровень социально-экономического раз вития общества, тем более полно удовлетворяются потреб ности в самоуважении. Нетрудоспособные и пожилые па циенты теряют это чувство, так как больше мало для кого представляют интерес, некому радоваться их успе ху, а поэтому у них нет возможности удовлетворить свою потребность в уважении.
Потребность в самовыражении -- это наивысший уро вень потребностей человека. Удовлетворяя свою потребность в самовыражении, каждый верит, что он делает лучше, чем другие. Для одного самовыражение -- это написание книги, для другого -- вырастить сад, для третьего - вос питание детей.
Итак, на каждом уровне иерархии у пациента могут быть одна или несколько неудовлетворенных потребностей. Ме дицинская сестра, составляя план ухода за пациентом, дол жна помочь ему реализовать хотя бы некоторые из них.
Условия и факторы, влияющие на способ и эффек тивность удовлетворения потребностей.
Чтобы жить в гармонии с окружающей средой, челове ку надо удовлетворять свои потребности: соблюдать здоровый образ жизни; жить в гармонии со своим окружением; повышать материальный и духовный уровень.
Потребности в действиях или поступки сопровождаются изменением в психоэмоциональной, познавательной, психомоторной сфере человека и зависят от свойств личности, возраста человека, уровня его образо вания и способности осознать дефицит чего-либо.
Потребности влияют на переживания, волю человека. Человек со знательно регулирует потребности и этим отличается от животных.
Регулируя потребности, необходимо учитывать внешние факторы.
К внешним факторам, от которых зависит степень удов летворения потребностей, относятся условия окружающей среды.
К факторам, которые изменить нельзя, относятся воз раст, пол человека, наследственность.
Факторы риска, влияющие на образ жизни человека, могут привести к нарушению удовлетворения потребнос тей. К ним относятся - плохая экология, гиподинамия, избыточ ный вес, вредные привычки, стрессовые ситуации.
Потребность в сестринском уходе универсальна, она необходима человеку от рождения до смерти. Медицинс кая сестра должна активно привлекать пациента, членов его семьи в удовлетворении потребностей в самоуходе, помогая ему сохранить свою самостоятельность, независи мость.
Термин "самоуход" употребляется, когда речь идет о деятельности служб здравоохранения, участии членов се мьи пациента, его друзей, групп самопомощи и взаимопо мощи. Самоуход предполагает участие самого пациента, на правленное на удовлетворение его жизненно важных пот ребностей, в результате чего обеспечивается достаточный для него уровень здоровья.
Роль медицинской сестры в оздоровлении образа жизни
пациента и его семьи
В программных документах ВОЗ сестринский персонал рассматривается как реальная сила, способная удовлетво рить растущие потребности в доступной медицинской по мощи. Появляются новые виды помощи, связанные не толь ко с болезнями, но и с проблемами сохранения и поддержания здоровья. Многие проблемы здоровья свя заны с образом жизни и привычками семьи, люди нужда ются в советах по вопросам профилактики заболеваний, здорового образа жизни.
В продолжение проводимой ВОЗ глобальной политике в области здравоохранения мировым сообществом приня та новая программа "Здоровье для всех в 21 столетии", которая направлена на укрепление и охрану здоровья лю дей на протяжении всей их жизни, а не только в опреде ленные ее периоды. При этом здоровье определяется как право всех людей и необходимое условие для благополу чия, высокого качества жизни и устойчивого экономичес кого развития.
Особое место отводится укреплению семьи. Семья рас сматривается как важнейшая ячейка общества, в рамках которой медицинские работники смогут решать не только соматические проблемы пациентов, но и учитывать психо логические и социальные факторы, определяющие состоя ние их здоровья и качество жизни.
Здоровое начало жизни можно обеспе чить в условиях здоровой семьи, оно создает фундамент для хорошего здоровья на протяжении всей жизни. На основании всего выше изложенного делается вывод, что ори ентация на семью - это эффективный подход к изменению нездорового образа жизни.
Роль медицинской сестры в профилактических мероп риятиях определяется наличием вредных стрессовых факто ров или иных пагубных для здоровья воздействий, она при нимает активные меры для того, чтобы предовратить их влияние на здоровье семьи. Она помогает семье усилить резистентность к болезням, предоставляя необходимую поддержку и проводя соответствующую санитарно-просветительную работу, а также помогая членам семьи мобили зовать свои собственные ресурсы. Благодаря знаниям о семье и доверительным отношением с членами семьи, ме дицинская сестра сможет выявлять проблемы пациента со здоровьем на самом раннем этапе их формирования и бу дет содействовать принятию неотложных мер для того, чтобы свести к минимуму воздействие этих проблем на пациента или на семью.
Все действия медицинской сестры должны быть основаны на принципах нравственности и справедливости.
Роль медицинской сестры определяется целями сестрин ского дела, которые в различной степени должны разде лять и другие работники системы здравоохранения. К та ким целям относятся следующие:
- помощь пациенту, его семье в определении и дости жении физического, умственного и социального здо ровья в связи с их социальным и экологическим ок ружением.
- укрепление и сохранение хорошего здоровья, а так же профилактика его отклонений.
- вовлечение пациента в заботу о своем здоровье.
- удовлетворение потребностей в физической, эмоцио нальной или социальной заботе в случае нездоровья, немощности или смерти.
Глава 6. "Модели сестринского дела".
Модель -- это образец, по которому что-то должно быть сделано. Модель сестринского дела - это направление на достижение цели.
Значение моделей сестринского дела для развития сест ринской специальности очень велико, если рань ше сестра только ухаживала за тяжелобольными пациента ми, то сейчас сестринский персонал совместно с другими специалистами видит главную задачу в поддержании здо ровья, предупреждении заболеваний, обеспечении макси мальной независимости человека в соответствии с его ин дивидуальными возможностями.
Действуя подобным образом, новая концепция заменит давно установившуюся иерархическую и бюрократическую систему организации сестринского дела профессиональной моделью. Высококвалифицированная практикующая сест ра должна иметь достаточно знаний и навыков, а также уверенности, чтобы планировать, осуществлять и оцени вать результаты ухода, отвечающего потребностям конк ретного пациента. При этом делается особый акцент на уни кальность вклада сестринского ухода в выздоровлении, восстановлении здоровья.
Разработано несколько различных моделей. Содержа ние каждой модели зависит как от уровня экономического развития той или иной страны, ее политики, общепризна-ных ценностей, системы здравоохранения, религии, так и от философии и убеждений конкретного человека или груп пы людей, разрабатывающих ту или иную модель.
Модель предложенная Н. Роупер в 1976 г., дополнен ная в 80 годы В.Логан и А.Тайэрни
Авторы считают, что медсестра должна сосредото чить свое внимание на наблюдаемых сторонах поведения человека, оценка сестринской деятельности основывается на видимых, измеряемых и поддающихся оценке резуль татах.
Авторы модели установили 12 видов повседневной жиз недеятельности. Часть из них имеет биологическую основу, другие -- культурную и социальную.
Применение модели Роупер, Логан, Тайэрни
Оценка состояния пациента.
Первичная сестринская оценка проводится для сбора данных о каждой потребности, затем медсестра устанавливает:
1) что пациент может делать в настоящее время; и что пациент в обычной ситуации выполняет без зат руднения;
2) какие проблемы существуют в на стоящее время;
3) какие проблемы могут развиться. При планировании ухода медицинская сестра записы вает действительные и потенциальные проблемы, цели ухо да и сестринские вмешательства.
Сестринские вмешательства должны:
- предупредить развитие потенциальных проблем;
- уменьшить тревогу пациента;
- предоставить возможность обращаться за помощью и принимать ее для удовлетворения нарушений по требности и помочь решить действительные проблемы.
Оценка качества и результатов ухода.
Медсестра устанавливает, достигнуты ли поставленные цели, и на сколько полезной и эффективной оказалась данная модель сестринского дела в решении действительных проблем.
Модель Д. Джонсон
Д. Джонсон определяет действие каждой подсистемы в стремлении человека на основе пршлого опыта достичь определенных целей.
Этот результат зависит от того, как пациент воспринимает свое поведение, как он понимает свои возможности в изменении поведения.
Д.Джонсон различает два основных типа поведения че ловека.
-- установка, создаваемая действиями и объектами не посредственно вокруг человека;
-- установка, создаваемая прошлыми привычками.
Применение модели Джонсон
Проводится оценка состояния пациента. Медицинская сестра оп ределяет, существуют ли проблемы, связанные с поведением пациента. Затем изучаются подсистемы, вышедшие из равновесия. Джонсон предлага ет выделить отдельно структурные (органические) и функциональные изменения, вызывающие проблему. Медицинская сестра решает, на что должно быть направлено сестринское вмешательство, для этого необходимо получить дополнитель ную информацию от родственников и лечащего врача.
Автор данной модели утверждает, что нарушение равнове сия в одной подсистеме оказывает влияние на взаимосвя занные подсистемы.
Установив нарушение равновесия в конкретных подси стемах, медсестра вместе с пациентом определя ет цель ухода. Если проблема пациента связана с функциональными нарушениями, медсестра определяет вмешатель ства, направленные на изменение окружающей среды, из менение мотивации пациента.
Для осуществления плана ухода устанавливаются крат косрочные, промежуточные и долгосрочные цели восста новления равновесия в подсистемах.
Сестринские вмешательства:
-- ограничение поведения;
-- защита пациента от неблагоприятных факторов ок ружающей среды;
-- подавление неадекватных реакций пациента;
-- сотрудничество медицинской сестры с пациентом. Па циент должен представлять свою роль, свои действия в восстановлении здоровья.
Оценка качества и результатов ухода.
Медицинская сестра описывает результаты сестринских вмешательств, указывая один из двух типов поведения, предви дя возможное поведение пациента, так как оно опреде ляет, что вмешательство было успешным и цель достиг нута.
Оценка качества и результатов ухода.
Медицинская сестра описывает результаты сестринских вмешательств, указывая один из двух типов поведения, предви дя возможное поведение пациента, так как оно опреде ляет, что вмешательство было успешным и цель достиг нута.
Если ожидаемые результаты не достигнуты, медицинс кая сестра проводит переоценку поведения пациента в пре делах каждой из подсистем. Для этого ей необходимо получить дополни тельную информацию от родственников.
Медицинская сестра должна определить, оказывался ли пациент в подобной ситуации прежде (чрезмерный страх за свою безопасность). Если оказывался, то у пациента структурные (органические) изменения. Если поведение нетипично для пациента, можно сделать вывод, что эти изменения функциональной природы.
Адаптационная модель К. Рой
Создана в 1976 году, использует дости жения в области физиологии и социологии. Рой полага ет, что как для физиологических, так и для психологи ческих систем существует состояние относительного рав новесия, которого стремится достичь человек, то есть ка кой-то диапазон состояний, в котором люди могут адек ватно справляться со своими переживаниями. Для каждо го человека этот диапазон уникален.
Согласно этой модели, есть определенный уровень адап тации, и все раздражители, попадающие в этот диапазон, встречают более благоприятную реакцию, чем те, которые окажутся за его пределами.
Рой называет факторы, влияющие на уровень адап тации, раздражителями, они бывают трех типов:
-- очаговые -- находятся в окружении человека
-- ситуационные -- возникают при оказании сестринс кой помощи рядом с очаговыми и оказывают на них влияние.
-- остаточные -- результат прошлых переживаний, ве рований, взаимоотношений. При сочетании с очаго выми и ситуационными они влияют на уровень адап тации.
Предлагается четыре способа адаптации, из меняющих поведение:
• физиологический;
• Я-концепция;
• роль-функция;
• взаимозависимость.
Физиологический способ адаптации - это реакция чело века на температуру, влажность, атмосферное давление, пищу, жидкость, кислород.
Я-концепция -- это желание человека понять самого себя: как собственное поведение, так и телесный образ. Этот способ адаптации помогает человеку справиться с изменениями его психологических и телесных "Я". Этот способ адаптации эффективен при подготовке пациента к операции, особенно при операциях, изменяющих его тело; ампутация конечностей, мастэктомия, наложение стомы.
Роль-функция предполагает изменение роли пациента в семье, на работе, в зависимости от тех или иных обстоя тельств.
Активный, деятельный человек, занимающий опреде ленное положение в обществе, оказывается в лечебном учреждении и вынужден адаптироваться к пассивной роли пациента.
Взаимозависимость -- это стремление человека достичь состояния относительного баланса в различных взаимоот ношениях. Медсестре следует учитывать ог раниченность возможностей адаптации в ситуациях, ког да пациент, оказавшись полностью зависимым от персона ла, испытывает отрицательные эмоции.
Применение модели Рой
Оценка состояния пациента
Медицинская сестра должна определить, дает ли пове дение пациента в любом из четырех способов адаптации повод для беспокойства. Если повод для беспокойства есть, медицинская сестра должна выяснить, чем обусловлены проблемы адаптации пациента: очаговыми, ситуацион ными или остаточными раздражителями.
Медицинская сестра, использующая эту модель, опреде ляет пределы адаптации для каждого человека. То, что является раздражителем и создает проблемы для одного, для другого благодаря его уровню адаптации не создает никаких проблем.
Планирование сестринского ухода
Медсестра, выявив раздражители, вызываю щие у пациента неадекватные реакции, совместно с паци ентом определяет цели:
-- краткосрочная цель ухода, позволяет расширить уро вень адаптации или устранить раздражитель;
-- долгосрочная цель ухода поможет пациенту адапти роваться к постоянно изменяющейся окружающей среде.
Сестринское вмешательство
Предпо лагает, что каждый человек стремиться к состоянию психологического и физиологического равновесия. Сест ринское вмешательство должно изменить раздражитель так, чтобы он действовал в пределах уровня адаптации и был направлен на очаговые раздражители.
Оценка эффективности сестринского ухода
Сестринское вмешательство эффективно только в том случае, если достигнута цель в конкретных адаптивных способах.
Модель Д.Орем
Каждый человек, здоровый или больной, должен иметь равновесие в потребностях в самоуходе и возможностях его осуществлять.
Первичная оценка потребностей и возможностей па циента в самоуходе.
Медсестра определяет необ ходимое поведение пациента при самоуходе - равновесие между потребностями и возможностями осуществлять са моуход. Проводя первичное обследование паци ента, медсестра определяет, нужна ли ее помощь. Для этого она должна собрать дополнительную информа цию и выяснить, почему возник дефицит самоухода. Ос мотр и наблюдение, беседа помогут ей понять проблему пациента:
-- недостаток знаний и умений;
-- мотивация;
-- ограничение поведения, продиктованное об щественными и культурными нормами.
Сестринский уход планируется в зависимости от воз можностей самоухода самого пациента и его родствеников.
Оценка эффективности сестринского ухода
Прежде всего учитывается, что достигнуто самим пациентом к на значенному ими совместно времени. Сестринский уход счи тается эффективным, если удается сохранить или восстановить равновесие между возможностями и потребностями в самоуходе.
Модель В. Хендерсон
Предложена Вирджинией Хендерсон в 1960 году в США, а затем дополненная в 1968 году. Данная модель акцентирует внимание сестринского персонала на физио логические, а затем на психологические и со циальные потребности, которые могут быть удовлетворе ны благодаря сестринскому уходу. Главное в этой модели -- участие самого пациента в планировании и осуществле нии ухода.
В. Хендерсон предлагает 14 потребностей для повсед невной жизни. Здоровый человек не испытывает трудно стей при удовлетворении этих потребностей, в то же время, больной человек не в состоянии удовлетворить эти по требности самостоятельно.
В. Хендерсон утверждает, что сестринский уход дол жен быть направлен на скорейшее востановление незави симости человека.
Применение модели В. Хендерсон
Предусматривает непременное уча стие пациента во всех этапах сестринского процесса.
Медсе стра совместно с пациентом устанавливает, какие из потребностей следует удовлетворить в пер вую очередь. Принимать решения за пациента медицинс кая сестра может только в том случае, если пациент не в состоянии этого сделать.
Планирование ухода
Автор данной модели считает, что пациент должен пол ностью и самостоятельно удовлетворять свои повседнев ные потребности, поэтому долгосрочная цель ухода зак лючается в том, чтобы добиться у пациента максимальной независимости.
Поставленная цель должны быть реалистичной и изме римой, чтобы можно было оценить успешность или безус пешность сестринского вмешательства.
Сестринское вмешательство
Направлено на укрепления здоровья пациента, пол ное решение задач, поставленных перед ним. В конечном итоге вмешательство предполагает помощь пациенту в до стижении им независимости, насколько это возможно.
Оценка результатов ухода
Итоговую оценку выполнения плана по уходу начина ют с оценки каждой повседневной потребности, при удов летворении которой были выявлены проблемы. При не достижении цели изменяют формулировки цели и плани руют новые сестринские вмешательства.
Модель М. Аллен
Эта модель встречается в литературе под несколькими названиями -- модель Макгила, которую впер вые внедрили в университете Макгила в Монреале, также эту модель называют моделью М. Аллен - по имени автора.
Оценка состояния пациента
Медсестра наблюдает за поведением пациен та, а также использует полученную информацию от чле нов семьи, выявляет сильные стороны семьи и существую щие проблемы, связанные со здоровьем пациента. Опреде ляет приоритеты и отношение членов семьи пациента к определенным сферам деятельности, ее духовные ценнос ти и убеждения.
Планирование сестринского ухода
Медсестра выясняет, что думает, чувствует, в чем нуждается пациент и его семья в связи с предстоя щим лечением. Она долж на определить время проведения тех или иных мероприя тий плана, руководствуясь при этом результатами непре рывной оценки пациента и его семьи. Пациент должен осознать и использовать по тенциальные возможности свои и своей семьи для того, чтобы разработать план действий. Планы должны быть нацелены на решение всех задач, выявленных медсестрой в процессе работы с семьей. Данная проблема дол говременная, и предстоит длительный период, в течении которого придется направить все усилия на преодоление причин, вызвавших проблему.
Пациент и его семья должны это понять и осознать.
Сестринское вмешательство
Медсестра должна определять, какие подхо ды к преодолению проблем предпочтительны для пациен та и его семьи, и оценить их эффективность. Она должна постоянно работать над планами действий, исходя из си туации в семье.
Сестринское вмешательство предусматривает следующее:
-- образ жизни пациента (как заболевание может отра зиться на профессиональной деятельности);
-- стресс (если сменить место работы не представляется возможным);
-- диета и контроль за массой тела;
-- физические упражнения;
-- вредные привычки -- курение.
Оценка эффективности сестринского ухода
Медсестра фиксирует оценки пациента и его семьи в отношении плана мероприятий и вносит в него необходимые изменения, основываясь на мнении семьи о возможности достижения ожидаемых результатов. Она обобщает работу, проделанную членами семьи.
Ознакомившись с несколькими моделями из множества существующих мы видим, что единой модели на сегодняшний день не существует.
Практикующие сестры во многих странах одновремен но используют несколько моделей, причем выбор модели зависит от невозможности пациента удовлетворить те или иные потребности.
Осмысление уже разработанных моделей помогает выб рать те, которые пригодны для конкретного пациента.
Модель сестринского ухода помогает акцентировать вни мание медицинской сестры при обследовании пациента, постановки диагноза и планировании сестринского вме шательства.
Глава 7. "Сестринский процесс: понятия и термины".
Понятие о сестринском процессе родилось в США в середине 50-х годов. В настоящее время оно получило широкое развитие в современной американской, а с 80-х годов -- в западноевропейских моделях сестринского дела.
Сестринский процесс -- это научный метод организации и оказания сестринской помощи, систематический путь определения ситуации, в которой находится пациент и медсестра, и возникающих в этой ситуации проблем, в целях выполнения плана ухода, приемлемого для обеих сторон. Сестринский процесс -- динамичный, цикличный процесс.
Целью сестринского процесса является поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей организма, требующего комплекс ного (холистического) подхода к личности пациента.
ПЕРВЫЙ ЭТАП - СБОР ИНФОРМАЦИИ
Методами обследования являются: субъективный, объек тивный и дополнительные методы обследования пациента для определения потребностей пациента в уходе.
1. Сбор необходимой информации:
а) субъективных данных: общих сведений о пациенте; жалоб в настоящее время -- физиологических, пси хологических, социальных, духовных; ощущениях пациента; реакциях, связанных с адаптационными возможностями; сведений о неудовлетворенных потребностях, связанных с из менением состояния здоровья;
б) объективных данных. К ним относятся: рост, масса тела, выражение лица, состояние сознания, положе ние пациента в постели, состояние кожных покро вов, температура тела пациента, дыхание, пульс, АД, естественные отправления;
в) оценка психосоциальной ситуации, в которой нахо дится пациент:
-- оцениваются социально-экономические данные, оп ределяются факторы риска, данные об окружаю щей среде, влияющие на состояние здоровья па циента, его образ жизни (культура, увлечения, хобби, религия, вредные привычки, национальные особенности), семейное положение, условия рабо ты, материальное положение;
- описывается наблюдаемое поведение, динамика эмо циональной сферы.
2. Целью анализа собранной информации яв ляется определение приоритетных (по степени угрозы для жизни) нарушенных потребностей или проблем пациента, степень независимости пациента в уходе.
Почему медсестра не может воспользоваться данными врачебного осмотра, то есть почерпнуть все необходимые ей для организации ухода сведения из медицинской истории болезни? Сестринское обследование является независимым и не может подменяться врачебным, так как врач и медсестра в своей работе преследуют различные цели.
Задача врача - установить правильный диагноз и назначить лечение. Задача медсестры - обеспечить пациенту максимальный комфорт, в пределах своей сестринской компетенции постараться облегчить его состояние. Поэтому для медсестры важны не столько причины нарушения здоровья (инфекция, опухоли, аллергия), сколько внешние проявления заболевания как результат нарушения функций организма и основная причина дискомфорта. Такими внешними проявлениями могут являться, например: одышка, кашель с мокротой, отеки и т.д.
Поскольку медсестра и врач преследуют разные цели, следовательно, и информация, которую они собирают при обследовании пациента, должна отличаться.
ВТОРОЙ ЭТАП - ПОСТАНОВКА СЕСТРИНСКИХ ДИАГНОЗОВ
Понятие сестринского диагноза, или сестринской проблемы, впервые появилось в США в середине 50-х гг. и было законодательно закреплено в 1973 г. В настоящее время перечень сестринских проблем, утвержденных Американской Ассоциацией медсестер, насчитывает 114 единиц.
Международный совет медсестер (МСМ) разработал в1999 г. Международный классификатор сестринской практики (МКСП) -- это профессиональный информацион ный инструмент, необходимый для стандартизации языка медсестер, создания единого информационного поля, документирования сестринс кой практики, учета и оценки ее результатов, подготовки кадров.
В МКСП под сестринским диагнозом пони мают профессиональное суждение медсестры о явлении, связанном со здоровьем или социальным процессом, пред ставляющим объект сестринских вмешательств.
Сестринский диагноз - это описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на нарушение удовлетворения жизненно важных потребностей в связи с заболеванием или травмой, во многих случаях это - жалобы пациента.
Сестринский диагноз следует отличать от врачебного:
-- врачебный диагноз определяет болезнь, а сестринс кий -- нацелен на выявление реакций организма на свое состояние;
-- врачебный диагноз может оставаться неизменным в течение всей болезни. Сестринский диагноз может меняться каждый день или даже в течение дня;
-- врачебный диагноз предполагает лечение в рамках врачебной практики, а сестринский -- сестринские вме шательства в пределах ее компетенции и практики.
-- врачебный диагноз связан с возник шими пато-физиологическими изменениями в орга низме. Сестринский -- часто связан с представления ми пациента о состоянии своего здоровья.
Сестринские диагнозы охватывают все сферы жизни пациента. Различают физиологические, психологические, социальные и духовные диагнозы.
Сестринских диагнозов может быть несколько, 5--6, а врачебный, чаще всего, только один.
Различают явные (настоящие), потенциальные и при оритетные сестринские диагнозы.
Примерный банк проблем пациента или сестринских диагнозов
1. Чувство тревоги, связанное с... (указать причину).
2. Недостаточное питание, не соответствующее потребнос тям организма.
3 Избыточное питание, превышающее потребности орга низма.
4. Снижение защитных функций организма в связи с...
5. Отсутствие санитарных условий (быта, работы...).
6. Дефицит знаний и навыков для осуществ ления... (например, гигиенических мероприятий).
7. Усталость (общая слабость).
ТРЕТИЙ ЭТАП - ПЛАНИРОВАНИЕ УХОДА
Во время планирования ОТДЕЛЬНО ДЛЯ КАЖДОЙ ПРОБЛЕМЫ формулируются ЦЕЛИ и ПЛАН ухода. Требования к постановке целей:
1) Цели должны быть реальными, достижимыми. Нельзя ставить цель: пациент похудеет за 3 дня на 10 кг.
2) Необходимо установить сроки достижения цели. По срокам существует 2 вида целей:
а) краткосрочные (меньше одной недели);
б) долгосрочные (недели, месяцы, часто после выписки).
3) Цели должны находиться в пределах сестринской компетенции.
Неправильно: "У пациента не будет кашля к моменту выписки", так как это область компетенции врача.
Правильно: "Пациент продемонстрирует знания о дисциплине кашля к моменту выписки".
4) Цель должна формулироваться в терминах пациента, а не медсестры.
Неправильно: медсестра обучит пациента технике самовведения инсулина. Правильно: пациент продемонстрирует умение делать себе инъекции инсулина технически верно через неделю.
Затем сестра составляет план ухода за пациентом, то есть письменное руководство, представляющее собой подробное перечисление действий медсестры, необходимых для достижения целей ухода.
Сестра над чистым листом бумаги тщательно обдумывает ситуацию, стараясь подробно, по пунктам, ответить на вопросы - что она может сделать для пациента по данной проблеме? Как облегчить его положение?
При составлении плана ухода сестра может руководствоваться СТАНДАРТОМ сестринского вмешательства, под ним понимают перечень научно обоснованных мероприятий, обеспечивающих качественный уход за пациентом по определенной проблеме.
Например, ознакомьтесь с примерным СТАНДАРТОМ сестринских вмешательств при проблеме "стул со склонностью к запорам". Сестринская проблема: стул со склонностью к запорам.
Цели: краткосрочная - у пациента будет стул не реже одного раза в два дня.
Долгосрочная - пациент продемонстрирует знания о способах борьбы с запорами к моменту выписки.
Характер сестринского вмешательства:
1) обеспечить кисло-молочную растительную диету (творог, овощи, черный хлеб, фрукты, зелень) - диета N 3.
2) обеспечить достаточный прием жидкости (кисло-молочные продукты, соки, сульфатные минеральные воды) до 2-х литров в день.
3) попытаться выработать у пациента условный рефлекс на дефекацию в определенное время суток (утром через 15-20 минут после приема стакана холодной воды натощак).
4) обеспечить достаточную двигательную активность пациенту.
5) обеспечить прием слабительных и постановку очистительных клизм по назначению врача.
6) регистрировать ежедневно кратность стула в медицинской документации.
7) обучить пациента особенностям питания при запорах.
Стандарт создается в помощь медсестре, это справочник, но в стандарте невозможно предусмотреть все клинические ситуации, поэтому его нельзя применять необдуманно, слепо. Еще Петр I предостерегал: "Не держись за устав, как слепой за плетень".
Например, включение в рацион большого количества овощей и фруктов, черного хлеба не может быть рекомендовано страдающему запорами пациенту с воспалительным заболеванием кишечника; много жидкости, постановка очистительных клизм объемом в 1,5-2 л - пациенту с запорами на фоне отеков; расширение двигательной активности - пациенту с запорами и травмой позвоночника.
ЧЕТВЕРТЫЙ ЭТАП - РЕАЛИЗАЦИЯ ПЛАНА УХОДА
Все, что медсестра наметила сделать на бумаге, теперь она должна претворить в жизнь - самостоятельно или с посторонней помощью.
Сестринские действия подразумевают 3 типа сестринских вмешательств:
1. зависимые;
2. независимые;
3. взаимозависимые.
ЗАВИСИМЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Это такие действия медсестры, которые выполняются по требованию или под наблюдением врача. К примеру, инъекции антибиотиков каждые 4 часа, смена повязок, промывание желудка.
НЕЗАВИСИМЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Это действия, осуществляемые медсестрой по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями, автономно, без прямого требования со стороны врача. Иллюстрацией могут служить следующие примеры:
1) оказание помощи пациенту в самообслуживании,
2) наблюдение за реакцией пациента на лечение и уход, а также за его адаптацией в условиях ЛПУ,
3) обучение и консультирование пациента и его семьи,
4) организация досуга пациента.
ВЗАИМОЗАВИСИМЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Это сотрудничество с лечащим врачом или с другим специалистом в области здравоохранения, например, с физиотерапевтом, диетологом или инструктором ЛФК, когда действия обеих сторон важны для достижения конечного результата.
ПЯТЫЙ ЭТАП - ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ УХОДА
Оценка эффективности и качества ухода за пациентом производится сестрой регулярно, через определенные промежутки времени. Например, при проблеме "риск появления пролежней" сестра будет производить оценку каждые два часа, меняя положение пациента.
Основные аспекты оценки:
- оценка успехов в деле достижения целей, что позволяет измерить качество ухода;
- изучение ответной реакции пациента на медперсонал, лечение и сам факт пребывания в стационаре.
Процесс оценки требует от сестры умения мыслить аналитически при сравнении желаемых результатов с достигнутыми. Если поставленные цели достигнуты, и проблема решена, медсестра в документации расписывается и проставляет дату. Например:
Цель: пациент будет уметь измерять АД самому себе к 5.09.
Оценка: пациент измерил АД и оценил его результаты правильно 5.09. Цель достигнута; подпись медсестры.
Таким образом, сестринский процесс - гибкий, живой и динамичный процесс, обеспечивающий постоянный поиск в уходе и систематическое внесение корректив в план сестринской помощи. В центре сестринского процесса - пациент как уникальная личность, активно сотрудничающая с персоналом.
Еще раз хочется особо обратить внимание на тот факт, что медицинская сестра рассматривает не заболевание, а реакцию пациента на болезнь и своё состояние. Эта реакция может быть физиологической, психологической, социальной и духовной.
Например, врач купирует приступ бронхиальной астмы, устанавливает её причины и назначает лечение, а научить пациента жить с хроническим заболеванием - задача медицинской сестры. И на сегодняшний день остаются актуальны слова Ф. Найтингейл: "Готовить сестёр - это значит научить помогать больному жить".
ЧТО ДАЕТ ВНЕДРЕНИЕ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА В ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ
1)системность, продуманность и спланированность сестринского ухода;
2)индивидуальность, учет конкретной клинической и социальной ситуации пациента;
3)научность, возможность использования стандартов сестринской деятельности;
4)активное участие пациента и его семьи в планировании и реализации ухода;
5)эффективное использование времени и ресурсов сестры;
6)повышение компетентности, независимости, творческой активности сестры, престижа профессии в целом.
Метод сестринского процесса применим к любой области сестринской деятельности и может быть использован не только по отношению к отдельному пациенту, но и к группам пациентов, их семьям, обществу в целом.
Глава 8. "Инфекционный контроль и профилактика внутрибольничной инфекции".
Проблема внутрибольничных инфекций (ВБИ) является одной из самых актуальных проблем здравоохранения как в России, так и за ее пределами. В Соединенных Штатах Америки, странах Европы и Азии работа по профилактике ВБИ носит название инфекционного контроля, в нашей стране принят термин "эпиднадзор".
Программа инфекционного контроля носит 2-ступенчатый характер и проводится в жизнь двумя организационными структурами: комиссией по профилактике внутрибольничных инфекций и госпитальным эпидемиологом (помощником эпидемиолога).
Эпиднадзор за внутрибольничными инфекциями включает выявление ВБИ, расследование этих случаев, выявление причин и механизмов инфицирования, определение возбудителей и разработку мероприятий в лечебном учреждении для снижения уровня внутрибольничных инфекций и для их профилактики.
В больницах США существуют отделения инфекционного контроля. Штат укомплектовывается врачами-эпидемиологами и медицинскими сестрами, прошедшими подготовку по инфекционному контролю на специальных курсах. Сестры берутся в отделение при наличии опыта работы не менее 10 лет, затем их прикрепляют к наиболее опытной сестре отделения инфекционного контроля, и только после прохождения стажировки сотрудник отдела имеет право на самостоятельную работу.
Работа построена по принципу курации отделений (1 сотрудник на 250 коек), сбора информации и анализа случаев ВБИ.
Данные, полученные в результате этого анализа, доводятся до сведения персонала отделений и обсуждаются с ним.
В нашей стране эта работа начала планомерно проводиться после выхода в свет приказа N 220 МЗ "О мерах по развитию и совершенствованию инфекционной службы в РФ" в 1993 г. До этого работа по эпиднадзору возлагалась на врача-эпидемиолога санэпидслужбы. Появление в стационарах своих эпидемиологов со временем, безусловно, приведет к снижению уровня ВБИ. Добиться успеха можно лишь при установлении доверительных отношений между специалистами, занимающимися инфекционным контролем, и персоналом отделений. Значительная роль в этом сотрудничестве отводится средним медработникам, от работы которых зависит уровень заболеваемости внутрибольничными инфекциями в лечебных учреждениях.
По экспертной оценке специалистов, внутрибольничные инфекции передаются 7-8% пациентов.
Борьба с внутрибольничными инфекциями - комплекс мер, которые направлены на разрыв цепи передачи инфекции от одного пациента или медработника к другому.
Пути передачи ВБИ многообразны, однако чаще всего инфекция распространяется через плохо поддающиеся обеззараживанию медицинские инструменты и оборудование. Наиболее сложными для санобработки являются эндоскопы.
Важно обеспечить качество обработки инструментов на всех этапах - от очистки до дезинфекции и стерилизации. Очистка позволяет снизить обсемененность микроорганизмами в 10000* раз, т.е. на 99,99%. Поэтому ключевым моментом обработки инструментов и оборудования является проведение тщательной очистки.
ВБИ - любое заболевание микробного происхождения, которое поражает больного в результате поступления в больницу или обращения за медицинской помощью, а также заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении, вне зависимости от появления симптомов заболевания во время пребывания в больнице или после выписки.
ВБИ В РОССИИ
•ОФИЦИАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ - 52-60 ТЫС. БОЛЬНЫХ
•РАСЧЕТНЫЕ ДАННЫЕ - 2,5 МЛН.
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ВБИ НОВОРОЖДЕННЫХ В РОССИИ
•ДАННЫЕ ОФИЦИАЛЬНОЙ РЕГИСТРАЦИИ -1,0-1,4%
•ВЫБОРОЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ - 10-15%
УЩЕРБ, ПРИЧИНЯЕМЫЙ ВБИ В РОССИИ
•УВЕЛИЧЕНИЕ КОЙКО-ДНЯ НА 6,3 ДНЯ
•СТОИМОСТЬ 1 КОЙКО-ДНЯ С ВБИ ~ 2 ТЫС.РУБ.
•ЭКОНОМИЧЕСКИЙ УЩЕРБ -2,5 МЛРД. РУБ. В ГОД
СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ УЩЕРБ ОТ ВБИ В США
•ВБИ переносят 2 млн. пациентов в год
•Погибает от ВБИ 88 000 больных
•Экономический ущерб 4,6 млрд. долл.
ВБИ возникают у 5-12% больных, поступающих в лечебные учреждения:
- у пациентов, инфицированных в стационарах;
- у пациентов, инфицированных при получении поликлинической помощи;
- у медработников, заразившихся при оказании помощи больным в стационарах и поликлиниках.
Объединяет все три вида инфекций место инфицирования - лечебное учреждение.
ВБИ - понятие собирательное, включающее различные заболевания. Определение ВБИ, предложенное Европейским региональным бюро ВОЗ в 1979 г.: "Внутрибольничная инфекция - любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за медицинской помощью, или инфекционное заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении вне зависимости от появления симптомов заболевания до или во время пребывания в больнице".
Данная категория инфекций имеет свои особенности эпидемиологии, отличающие ее от так называемых классических инфекций. В частности, в возникновении и распространении очагов ВБИ важнейшую роль играет медицинский персонал.
В структуре ВБИ, выявляемых в ЛПУ, гнойно-септические инфекции (ГСИ) занимают ведущее место, составляя до 75-80%. Наиболее часто ГСИ регистрируются у больных хирургического профиля, в особенности в отделениях неотложной и абдоминальной хирургии, травматологии и урологии. Основными факторами риска возникновения ГСИ являются: увеличение числа носителей среди сотрудников, формирование госпитальных штаммов, увеличение обсемененности воздуха, обстановки и рук персонала, диагностические и лечебные манипуляции, несоблюдение правил размещения больных и ухода за ними.
Другая большая группа - кишечные инфекции. Они составляют 7-12% от общего количества. Среди них преобладают сальмонеллезы. Регистрируются сальмонеллезы у ослабленных больных хирургических и реанимационных отделений, перенесших обширные операции или имеющих тяжелую соматическую патологию. Выделяемые штаммы сальмонелл отличаются высокой антибиотикорезистентностью и устойчивостью к внешним воздействиям. Ведущими путями передачи в условиях ЛПУ являются контактно-бытовой и воздушно-пылевой.
Значимую роль играют гемоконтактные вирусные гепатиты В, С, D, составляющие 6-7%. Более всего риску заболевания подвержены больные, которым проводятся обширные хирургические вмешательства с последующим переливанием крови, гемодиализ, инфузионная терапия. У 7-24% больных в крови обнаруживаются маркеры этих инфекций. Категорию риска представляет персонал, чьи обязанности предусматривают выполнение хирургических манипуляций или работу с кровью. При обследованиях выявляется, что носителями маркеров вирусных гепатитов являются от 15 до 62% персонала, работающего в этих отделениях.
На долю других инфекций в ЛПУ приходится до 5-6% от общей заболеваемости. К таким инфекциям относятся грипп и другие ОРВИ, дифтерия, туберкулез.
Проблема профилактики ВБИ является многоплановой и весьма трудна для решения. Конструктивное решение здания ЛПУ должно соответствовать научным достижениям, ЛПУ должно иметь современное оснащение, должен строго соблюдаться противоэпидемический режим на всех этапах медицинской помощи. В ЛПУ должны выполняться три важнейших требования:
- сведение к минимуму возможности заноса инфекции;
- исключение внутригоспитальных заражений;
- исключение выноса инфекции за пределы лечебного учреждения.
В вопросах профилактики ВБИ в стационарах среднему медперсоналу отводится роль организатора, ответственного исполнителя, контролера. Ежедневное, тщательное и неукоснительное выполнение требований санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима составляет основу перечня мероприятий по профилактике ВБИ. Следует подчеркнуть значимость роли старшей сестры отделения. Это длительное время проработавший по специальности сестринский состав, обладающий организаторскими навыками, прекрасно разбирающийся в вопросах режимного характера.
Каждое из направлений профилактики ВБИ предусматривает ряд целенаправленных санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, имеющих целью предотвращение одного из путей передачи инфекции внутри стационара.
ОСНОВНЫЕ МЕРЫ БОРЬБЫ И ПРОФИЛАКТИКИ ВБИ
Сокращение масштабов госпитализации больных.
Расширение медицинской помощи на дому.
Организация дневных стационаров.
Обследование больных при плановых операциях на догоспитальном уровне.
Тщательное соблюдение противоэпидемического режима.
Своевременная изоляция больных ВБИ.
Сокращение сроков госпитализации (ранняя выписка).
Пресечение механизма передачи при медицинских процедурах:
- сокращение инвазивных процедур;
- использование алгоритмов процедур;
- расширение сети ЦСО;
Меры по разрыву естественных механизмов передачи:
- использование современных эффективных дезинфицирующих препаратов;
- использование иммунокорректоров контингентам риска (бифидумбактерин и др.).
- обучение медицинского персонала.
- разработка программы профилактики ВБИ в каждом ЛПУ.
МЕРЫ ЗАЩИТЫ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА.
•Специфическая профилактика (прививки, ГЛ - геморрагическая лихорадка, дифтерия, столбняк).
•Предупреждение заражений при инвазивных процедурах.
•Пресечение естественного механизма передачи (контактно-бытовой, воздушно-капельный).
•Экстренная профилактика при аварийных ситуациях (ВИЧ, холера, чума, ГЛ).
Ухаживая за больным человеком, необходимо соблюдать санитарно-противоэпидемический режим (СПЭР) и помнить о том, что при несоблюдении СПЭР вы можете заразиться от больного инфекционным заболеванием или заразить его.
Соблюдение чистоты в комнате больного
Соблюдать чистоту во всем: чистым должно быть тело, нательное и постельное белье больного; помещение. Надо следить за чистотой посуды, подкладного судна, утки. Мы должны больному создать условия, чтобы он хорошо себя чувствовал, всегда был чистым, опрятным и не подвергался опасности осложнений вследствие плохого ухода. Мы должны поддерживать чистоту кожи и сохранять её целостность. При плохом уходе, когда кожное сало, пот скапливаются на поверхности кожи, это вызывает её загрязнение, а затем инфицирование. Появляется зуд, который ведет к расчесам и ссадинам, то есть нарушению целостности кожи. А это особенно опасно для больных с ослабленным иммунитетом (сахарный диабет, рак, тяжелые формы почечной недостаточности, пожилые люди с недостаточным питанием, принимающие длительно и бесконтрольно антибиотики, больные с пролежнями).
Отдельная палата или комната облегчает выполнение процедур. Желательно убрать лишнюю мебель, которая мешает передвигаться. Уборка комнаты осуществляется 2 раза в день - мытьё пола с применением дезинфицирующих средств. При недержании кала и мочи нужно использовать 1% раствор хлорамина. Проветривание необходимо делать 3-4 раза в день. Температура поддерживается около 20*С.
Дезинфицирующие и моющие средства желательно хранить в ванной или туалетной комнате, т.к. хлорсодержащие средства часто вызывают аллергическую реакцию и оказывают раздражающее действие на слизистые оболочки дыхательных путей. Рабочие растворы для замачивания необходимо хранить в банках с хорошо притертыми крышками. После мытья пола тряпку обеззаразить в 1% растворе хлорамина (полное погружение на 1 час), затем промыть проточной водой и хранить в сухом виде. Влажная тряпка является благоприятной средой для развития болезнетворных микроорганизмов.
При смене нательного и постельного белья нужно надеть чистый халат, фартук и чистые перчатки. Для сбора грязного белья приготовить бачок или клеенчатый мешок, сбрасывать белье на пол строго запрещено. После перестилания больного необходимо вымыть руки, обработать перчатки дезинфицирующим раствором и обязательно проветрить помещение.
Предотвращение распространения инфекции
В процессе ухода за тяжелыми больными обязательно будет скапливаться инфицированный отработанный материал: памперсы, перчатки, одноразовые шприцы, иглы, перевязочный материал, ватные шарики и др. Все это обычно сбрасывается в мусоропровод и контейнеры, которые стоят возле жилых домов открытыми. К контейнерам имеют доступ кошки, собаки, дети, бомжи. Все они могут стать переносчиками инфекции, а в случае заражения и заболевания - источниками инфекции. Мы обязаны предупредить распространение инфекции. С этой целью весь отработанный материал перед сбросом в контейнер необходимо продезинфицировать, затем собрать в полиэтиленовые пакеты для мусора и плотно их завязать.
Обеспечение собственной безопасности
С кровью больного и другими жидкостями организма (слюна, моча, желчь) могут передаваться вирус гепатита В, который отличается высокой устойчивостью во внешней среде, вирус иммунодефицита человека. Вы должны всегда относиться к крови больного и жидким средам организма как к потенциально зараженным. Все вышеперечисленные инфекции могут проникать в организм человека через микротравмы, трещины и ссадины на коже. Поэтому при всех контактах с кровью и жидкими средами больного вы должны надевать защитные средства (халат, фартук, перчатки). Все порезы, ссадины до начала работы должны быть заклеены водонепроницаемым пластырем. После выполнения манипуляций, при которых происходил контакт с поврежденной кожей и слизистой, необходимо тщательно вымыть руки, применяя дезинфицирующий раствор, при его отсутствии вымыть руки водой с мылом, затем обработать спиртом или водкой. Перчатки замачивать в дезрастворе. Для предупреждения уколов иглой не следует после инъекции надевать колпачки на иглы. Использованные иглы и шприцы замачивать в дезрастворе в непрокалываемых контейнерах.
После выполнения манипуляций, при которых происходил контакт с неповрежденной кожей и слизистой, нужно вымыть руки водой с обычным мылом. Для мытья рук лучше использовать жидкое мыло с глицерином, которое защищает руки от сухости и образования трещин, через которые также могут проникать патогенные микробы.
Подмывать больного необходимо в перчатках, в фартуке. Для подмывания используется чистая ветошь, которая хранится в чистом пакете с маркировкой "чистая ветошь". После использования ветошь складывают в ведро с маркировкой "грязная ветошь", предварительно намылив хозяйственным мылом. В конце рабочего дня ветошь стирают и кипятят с добавлением соды или других дезинфицирующих средств, например "Белизны", порошка "Бос плюс" в течение 15 мин. Затем промывают проточной водой и высушивают. Перчатки после подмывания необходимо вымыть хозяйственным мылом.
Санитарная обработка может быть частичная (мытьё в постели) или полная (мытьё в ванной). Для мытья больного необходимо иметь специальную ветошь, мочалку или кусочек махрового полотенца. После мытья больного эта ветошь обрабатывается кипячением в отдельной емкости в течение 15 мин. Ванну до мытья больного обработать 1% раствором хлорамина.
Техника реализации инфекционного контроля
Инфекционный контроль осуществляется на основании приказов Министерства здравоохранения:
-- N 288 от 1976 г.,
-- N 720 от 1978 г.,
-- отраслевого стандарта 42-21-2-85 (1990 г.),
-- методических рекомендаций МЗ СССР (приложение к приказу N 408 1989 г.).
Все перечисленные приказы позволяют нам поддерживать больных в чистоте и избегать инфекционных осложнений.
В ЛПУ проводится обширный комплекс санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, направленный на профилактику ВБИ. Во главе этой многогранной работы стоит медицинская сестра - основной организатор, исполнитель и ответственный контролер.
Сознательное отношение и тщательное выполнение медицинским персоналом требований противоэпидемического режима предотвратит профессиональную заболеваемость сотрудников, что позволит снизить риск заболевания ВБИ и сохранить здоровье пациентам.
Глава 9. "Учет, хранение и использование наркотических средств в лечебно-профилактических учреждениях".
В целях усиления борьбы с незаконным оборотом наркотиков, во исполнение правительственной программы "Комплексных мер противодействия злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту", была принята Инструкция по учету, хранению и использованию наркотических лекарственных средств в лечебно-профилактических учреждениях (с изменениями от 16 марта 1998 г.)
Эта работа регламентируется приказом главного врача, который ежегодно обновляется.
В приказе должно быть отражено:
- список сотрудников, допущенных к работе с НС, согласованный с УВД;
- Ф.И.О. заместителя главного врача, отвечающего за данный раздел работы;
- ответственные за учет, хранение и использование НС (руководители подразделений);
- состав комиссии по приему НС;
- места хранения с указанием условий хранения, их запас;
- порядок назначения этих средств и оформления их в историях болезни;
- порядок возврата пустых ампул;
- состав комиссии по уничтожению использованных ампул с указанием режима работы комиссии;
- состав постоянной комиссии по проверке целесообразности назначения, состояния хранения, учета, расходования НС.
Порядок учета и использования наркотических лекарственных средств в аптеках больниц.
В каждой больнице должно быть разрешение районного (городского) управления внутренних дел на право хранения НС в аптеке учреждения.
Расчет расхода наркотических лекарственных средств на 1 год в больницах осуществляется в соответствии с приказами МЗ СССР от 30.12.85 N 1683, от 18.03.86 N 384, от 30.01.87 N 155 "Об утверждении временных нормативов потребления наркотических лекарственных средств для ЛПУ", МЗ МП РФ от 14.08.95 N 239.
Этот расчет составляется в 2-х экземплярах, заверяется подписью главного врача и круглой печатью. В срок до 01.01 последующего года 1 экземпляр направляется на аптечный склад Комитета фармации, второй - остается в аптеке больницы.
При поступлении в аптеку НС комиссия, созданная приказом главного врача, проверяет соответствие количества и качества их с данными, указанными в документах, с составлением акта приема. При обнаружении недостачи, излишков, порчи, боя, нарушения маркировки комиссия составляет дополнительный акт за подписью лиц, производивших приемку.
По ежемесячной заявке, заверенной подписью главного врача и круглой печатью, наркотические лекарственные средства доставляются с аптечного склада Комитета фармации в аптеку больницы. Их запас в аптеках больниц не должен превышать месячной потребности.
НС в аптеке подлежат предметно-количественному учету по форме 10-АП. Журнал должен быть пронумерован, прошнурован и заверен подписью руководителя учреждения и круглой печатью. На каждое наименование, фасовку, лекарственную форму, дозировку лекарственных средств открывается отдельная страница.
На 1-е число каждого месяца заведующий аптекой сверяет фактическое наличие НС с книжным остатком. При инвентаризации ценностей аптеки устанавливаются фактические остатки НС, на что составляется отдельная инвентаризационная опись. В случае выявления отклонений при снятии фактических остатков от книжных данных заведующий аптекой обязан немедленно поставить об этом письменно в известность вышестоящую организацию, которая в 3-5 дневный срок должна провести должностное расследование.
Требования на НС и журналы учета хранятся у ответственных лиц в течение пяти лет. По истечении пяти лет они могут быть уничтожены после проведения документальной ревизии вышестоящей организацией, о чем составляется акт.
Отпуск НС из аптеки в отделения и кабинеты осуществляется по отдельным требованиям, на латинском языке с указанием номера истории болезни, Ф.И.О. больных, для которых выписаны эти средства. Требования заверяются руководителем учреждения или лицом, ответственным за данный раздел работы, и круглой печатью и штампом ЛПУ.
Для оказания экстренной медпомощи разрешается выписывать требования без указания в них номера истории болезни и Ф.И.О. больного с отметкой "Для оказания экстренной медицинской помощи".
При последующем пополнении запасов НС отделениями необходимо представлять в аптеку список больных с указанием номеров истории болезни, на которых были израсходованы эти средства.
Отпуск наркотических лекарственных средств осуществляется заведующим аптекой или его заместителем старшим медсестрам отделений и ответственным за получение, учет и хранение наркотических лекарственных средств по кабинетам, при этом повторно проверяется целостность ампул и осуществляется маркировка упаковок, содержащих НС (черной тушью - буква "А").
На основании требования на отпуск НС ежедневно составляется ведомость выборки и расхода их.
Уничтожение неиспользованных ампул с наркотическими лекарственными средствами по истечении срока годности производится комиссионно в присутствии представителя органа внутренних дел с оформлением акта.
Порядок учета и использования наркотических лекарственных средств в отделениях и кабинетах больниц.
В отделениях и кабинетах в соответствии с приказом главного врача должны храниться трехдневные или пятидневные запасы НС.
Полученные из аптеки НС, использованные ампулы из-под них, журналы учета должны храниться в промаркированном сейфе старшей медсестры отделения.
Учет НС в кабинете старшей медсестры ведется по форме 60-АП.
Старшая медсестра выдает НС медицинским сестрам, выполняющим их введение, на сутки и на воскресные и праздничные дни - с учетом потребности.
НС назначаются лечащим врачом однократно, непосредственно после осмотра, по медпоказаниям с подробным описанием состояния больного.
Вскрытие ампул и введение НС производится в присутствии врача, о чем делается запись в истории болезни, удостоверенная подписью лечащего врача с указанием времени введения препарата.
После введения НС из шприц-тюбика срезается его капсула.
Пероральный и наружный прием НС осуществляется также в присутствии врача и медицинской сестры с отметкой об этом в истории болезни.
Использованные ампулы и шприц-тюбики из под НС хранятся в сейфе процедурного кабинета в течение суток и ежедневно сдаются старшей медсестре отделения.
Старшая медсестра отделения ежедневно, кроме воскресных и праздничных дней, передает сданные ей использованные ампулы из под НС главной медсестре больницы. Это отражается в журнале учета пустых ампул из под НС отделения.
Главная медсестра принимает использованные ампулы от старших медсестер отделений, о чем делается запись в журнале учета пустых ампул из-под НС больницы.
Использованные ампулы из под НС уничтожаются комиссионно один раз в неделю в фиксированный день с оформлением акта.
Постоянно действующая комиссия больницы по контролю за использованием НС ежемесячно осуществляет проверку целесообразности назначения лечащими врачами НС, состояние хранения, учета и расходования препаратов и использованных ампул, проводит сверку фактического и книжного остатков НС в аптеке и отделениях, движение ампул от момента поступления в ЛПУ до их уничтожения, качество ведения медицинской документации с оформлением актов проверок.
Учет, хранение и использование наркотических лекарственных средств в поликлиниках.
НС получает главная медсестра поликлиники из прикрепленной районной аптеки по ежемесячной заявке, заверенной подписью главного врача и круглой печатью. При поступлении в поликлинику НС комиссия, созданная приказом главного врача, проверяет соответствие количества и качества их с данными, указанными в документах, с составлением акта приема и заполнением журнала по форме 60-АП. При обнаружении недостачи, излишков, порчи, боя, нарушения маркировки комиссия составляет дополнительный акт за подписью лиц, производивших приемку.
Специальные рецептурные наркотические бланки выдаются Комитетом здравоохранения района по требованию поликлиники, заверенному подписью главного врача и круглой печатью.
При поступлении в поликлинику специальных рецептурных бланков осуществляется комиссионный прием их с составлением соответствующего акта и заполнением журнала по форме 61-АП.
Запас наркотических лекарственных средств и специальных рецептурных бланков в поликлинике не должен превышать месячной потребности и должен храниться в помещении в соответствии с правилами хранения НС и специальных рецептурных бланков.
Отпуск НС в отделения и кабинеты осуществляется по отдельным требованиям, на латинском языке, заверенным руководителем учреждения и печатью.
При последующем пополнении запасов НС необходимо представлять в список больных с указанием номеров амбулаторных карт, на которых были израсходованы эти лекарственные средства.
Отпуск НС осуществляется главной медсестрой медицинским сестрам отделений и кабинетов, ответственным за получение, учет и хранение НС по кабинетам, при этом повторно проверяется целостность ампул и осуществляется маркировка упаковок, содержащих НС (черной тушью - буква "А").
Порядок учета и расходования наркотических лекарственных средств и специальных рецептурных бланков в отделениях и кабинетах поликлиник
В отделениях и кабинетах в соответствии с приказом главного врача должны храниться трехдневные запасы НС и специальных рецептурных бланков.
Ответственными за порядок хранения, назначения, учета НС, специальных наркотических бланков являются заведующие отделениями и старшие медсестры.
Запас НС, специальных рецептурных наркотических бланков, журналы учета НС и рецептурных бланков должны храниться в промаркированном сейфе в кабинете старшей медсестры отделения.
Наркотические средства используются для оказания экстренной медицинской помощи по жизненным показаниям и назначаются лечащим врачом с обязательным обоснованием этого в амбулаторной карте.
Вскрытие ампул и введение наркотического средства производится медсестрой процедурного кабинета в присутствии врача, о чем делается запись в амбулаторной карте, удостоверенная подписями лечащего врача и медицинской сестры с указанием времени введения препарата, и процедурном листе.
Порядок назначения наркотических лекарственных средств больным, получающим симптоматическое лечение на дому.
Наркотические средства назначаются онкологом или заместителем главного врача строго по медицинским показаниям в соответствии с "Инструкцией о порядке назначения лекарственных средств больным, получающим симптоматическое лечение на дому".
Оформление специальных рецептурных бланков для отпуска в аптечной сети НС производится участковым терапевтом с обязательным внесением в амбулаторную карту N бланка и количества выписанного препарата.
Одномоментно разрешается выписка не более 12 таблеток или сложных порошков, или 10 ампул для инъекций.
Неправильное оформление специального рецептурного бланка регистрируется в "Журнале учета неиспользованных рецептов на наркотические вещества и наркотических лекарственных средств". Бланк уничтожается в присутствии комиссии с оформлением акта.
Ежемесячно в прикрепленную аптеку по месту проживания больного подается список онкобольных, получающих наркотические средства на дому, заверенный подписью главного врача ЛПУ и круглой печатью. В списке должны быть отражены: Ф.И.О. больного, адрес, N амбулаторной карты, наименование НС с указанием разовой и суточной доз, образцы подписей лечащего врача и заместителя главного врача.
При первичной выдаче специальных рецептурных бланков на НС родственников онкобольных информируют о правилах получения и возврата НС, о чем делается соответствующая запись в амбулаторной карте больного.
Повторная выписка НС осуществляется с учетом выписанного ранее и только после сдачи больными и их родственниками использованных ампул.
Введение наркотических лекарственных средств на дому осуществляется медсестрой с записью в процедурном листе, который вклеивается в амбулаторную карту.
При наличии письменного заявления и объективных медицинских показаний допускается введение наркотических лекарственных средств на дому родственниками больных, после соответствующего инструктажа решением КЭК, о чем делается запись в амбулаторной карте.
Контроль за расходом наркотических лекарственных средств осуществляется участковым терапевтом с обязательной отметкой об этом в амбулаторной карте пациента.
Каждое изменение дозировки или кратности назначения НС должно быть обосновано и подтверждено решением КЭК.
При решении вопроса об отмене НС с целью изменения тактики лечения проводится комиссионный осмотр пациента с приглашением участкового врача и психиатра-нарколога.
Порядок учета и уничтожения неиспользованных специальных рецептурных бланков на НС, остатков неиспользованных лекарственных препаратов и пустых ампул из-под них
1. Неиспользованные НС и специальные рецептурные бланки сдаются заведующим терапевтическими отделениями (в выходные и праздничные дни - дежурным врачам), ответственным за оформление свидетельств о смерти. Свидетельства о смерти выдаются родственникам онкобольных только после сверки общего количества выписанных НС и сданных остатков неиспользованных НС и пустых ампул из под них, неиспользованных рецептов, о чем делается запись в амбулаторной карте.
2. Количество сданных рецептов и лекарств, их наименования, лекарственная форма (ампулы, таблетки, порошки) регистрируется в специальном журнале, пронумерованном, прошнурованном, подписанным главным врачом и скрепленном круглой печатью.
3. Заведующий отделением ежедневно, при их наличии, неиспользованные НС и специальные рецептурные бланки сдает главной медсестре поликлиники.
4. В выходные и праздничные дни неиспользованные НС и специальные рецептурные бланки сдаются ответственному дежурному по поликлинике, который регистрирует их принятие в журнале и хранит их до передачи главной медсестре в сейфе.
5. Главная медсестра ведет учет неиспользованных НС и специальных рецептурных бланков в журнале учета.
7. Уничтожение неиспользованных НС и специальных рецептурных бланков осуществляется 1 раз в месяц в фиксированный день с уведомлением отдела по борьбе с незаконным оборотом наркотических лекарственных средств Управления внутренних дел и в присутствии представителя санитарного надзора с составлением акта списания.
8. О всех случаях краж НС и специальных рецептурных бланков в 3-х дневный срок сообщается в Комитет здравоохранения. Одновременно главный врач обеспечивает передачу материала о краже и хищении в судебно-следственные органы для выявления виновных и привлечения их к уголовной ответственности. Извещение о кражах и хищениях НС направляется в Комитет здравоохранения.
12. Пустые ампулы хранятся в сейфе главной медсестры и уничтожаются комиссионно 1 раз в 10 дней, о чем составляется акт по установленной форме.
Условия хранения НС и специальных рецептурных бланков в лечебно-профилактических учреждениях.
В аптеках НС должны храниться в сейфах.
В рабочее время ключ от сейфа должен быть у провизора-технолога. Сейфы после окончания рабочего дня опечатываются или пломбируются, а ключи от них, печать и пломбир должны находиться у заведующего аптекой или у материально-ответственного лица, уполномоченного на то приказом по аптеке.
На окнах материальных комнат, в которых хранятся НС, должны быть металлические решетки, а двери - обиты железом. После окончания работы эти комнаты запираются и опечатываются материально-ответственным лицом.
Материальные комнаты и сейфы, в которых хранятся НС, должны иметь охранную светозвуковую сигнализацию.
Лечебно-профилактические учреждения, не имеющие своих аптек, должны получать НС только в виде готовых лекарственных форм, изготовленных промышленностью или аптекой. При отсутствии на упаковках лекарств перечисленных обозначений, хранение и применение лекарств в ЛПУ не разрешается. Расфасовка, рассыпка, развеска, переливание и перекладывание в тару отделения (кабинета), а также замена этикеток категорически запрещается.
На этикетках лекарств, содержащих наркотические лекарственные средства, должен быть поставлен штамп черной тушью "А".
Наркотические средства должны храниться в сейфах. На внутренней стороне дверок должен быть перечень НС с указанием высших разовых и суточных доз и таблицы противоядий.
Лекарственные средства для парентерального применения должны храниться раздельно, на отдельных полках.
Запас наркотических средств в аптеках ЛПУ не должен превышать месячную потребность.
Для оказания экстренной медицинской помощи в вечернее и ночное время разрешается создавать в приемных отделениях стационаров пятидневный резерв НС. Указанный резерв может быть использован по разрешению ответственного дежурного врача во всех подразделениях стационара.
Наркотические средства в процедурных кабинетах хранятся в промаркированном сейфе. Ключ от сейфа хранится у дежурной медсестры и передается по дежурству, о чем делается запись в специальном журнале.
Глава 10. "Питание пациента".
Питание больного человека представляет одну из главных задач сестринского ухода. Оно основано на тех же принципах, что и питание здорового.
Питание больного человека, приспособленное к его измененным функциям и анатомическому состоянию органов, называется диетой.
Цель питания - дать организму такую пищу, которая после ее переваривания в желудочно-кишечном тракте, поступления в кровь и ткани (всасывания) и последующего окисления (сгорания) привела бы к образованию теплоты и жизненной энергии (мышечной, нервной). Кроме того, часть белковой пищи идет на рост юного организма, а у взрослых - на покрытие той траты, которую несет организм в процессе изнашивания клеток.
Лечение питанием известно с древнейших времен. Элементы гигиены питания имеются в трудах Гиппократа, Галена, Авиценны. Диететика нашла отражение в древнерусских источниках 11 и 13 веков.
У нас в стране есть Институт питания РАМН. Вопросы лечебного питания успешно разрабатывались советскими и российскими учеными (И.П.Павлов, М.И.Певзнер, Ф.К.Меньшиков, М.С.Маршак).
Лечебное питание - это прежде всего питание больного человека, обеспечивающее его физиологические потребности в пищевых веществах и одновременно метод лечения питанием из специально подобранных и приготовленных продуктов, действующий на механизмы развития заболевания - состояние различных систем и процессы обмена веществ. В связи с этим большинство диет, применяемых длительно, содержат норму всех пищевых веществ.
Физиологически неполноценные диеты назначаются только в случаях резкого нарушения функции органов пищеварения (острый панкреатит, энтероколит) на короткий срок, за исключением больных с ожирением.
При назначении диеты стремятся не только скорригировать нарушенный обмен веществ, но и нормализовать нарушенные функции внутренних органов (например, секреторную функцию желудка).
При разных заболеваниях по-разному решаются вопросы 1) калорийности стола, 2) кулинарной обработки продуктов (степень измельчения), 3) режима питания, 4) температуры принимаемой пищи (не ниже 15 и не выше 50 град.).
Лечебное питание строится на 3-х основных принципах: щадящий, корригирующий и заместительный.
Щадящий принцип - это механическое, химическое и термическое щажение больного органа и системы. Химически щадящую диету назначают больным с заболеваниями ЖКТ при необходимости уменьшить их секреторную и моторную функции. При этом исключают из рациона алкоголь, какао, кофе, крепкие бульоны, жареное и копченое мясо. Назначают продукты, которые вызывают слабую секрецию - сливочное масло, сливки, молочные супы, овощные пюре.
Механическое щажение достигается путем кулинарной обработки продуктов. Например, при язвенной болезни жареные продукты (мясо, картофель) больные переносят плохо, а мясные блюда, приготовленные на пару и мелко рубленные, или овощные пюре переносят хорошо.
Корригирующий принцип основан на уменьшении или увеличении в пищевом рационе того или иного вещества. Так, при сахарном диабете, заболевании, при котором резко нарушается углеводный обмен, ограничение углеводов очень важно. Наоборот, при некоторых заболеваниях печени, сердца количество углеводов увеличивается.
Ограничивают прием жира при заболеваниях печени, поджелудочной железы и ожирении и, наоборот, увеличение жира показано при истощающих инфекционных заболеваниях, туберкулезе.
При некоторых заболеваниях возникает необходимость голодания на 1-2 дня. Это так называемые разгрузочные дни. В это период больной либо совсем голодает, либо ему дают только фрукты, молоко или творог. Такая пищевая разгрузка оказывает хороший эффект при ожирении, подагре, БА. Поваренную соль ограничивают при заболеваниях сердца и почек, сопровождающихся отеками, при артериальной гипертензии. В этих же случаях ограничивают и жидкость. Наоборот, при отравлениях, обезвоживании организма введение жидкости увеличивают.
Заместительный принцип преследует цель ввести с пищей вещества, в которых организм испытывает недостаток, как это делается при авитаминозах, белковом недостатке (нефротический синдром).
В России НИИ лечебного питания разработал схемы диетических столов, которые приняты во всех лечебных учреждениях нашей страны.
Лечебные диеты
Диета 1. ЯБЖ и ЯБДК, хронический гастрит с повышенной секреторной функцией. Характеристика - механическое, химическое, термическое щажение ЖКТ, ограничение поваренной соли, веществ, длительно задерживающихся в желудке (мясо, жиры). Разрешаются белые сухари, белый черствый хлеб, молоко, сливки, яйца всмятку, сливочное масло, слизистые супы, кисели, овощные и фруктовые соки, свежий творог, сметана).
Диета 2. Хронический гастрит с пониженной секреторной функцией. Характеристика - допускаются сокогонные и стимулирующие секрецию компоненты, такие как бульоны, протертые борщи, мясо, рыба, однако приготовленные на пару, не куском.
Диета 3. Дискинезия толстой кишки с запорами. Характеристика - повышенное количество растительной клетчатки (черный хлеб, капуста, яблоки, свекла, тыква) и жидкости. Исключаются продукты, вызывающие гниение и брожение в кишечнике (большое количество мяса, простых углеводов).
Диета 4. Энтериты с поносами, выраженными диспептическими явлениями. "Голодная", "кишечная" диета. Характеристика - ограничение жиров и простых углеводов (способствуют стеаторее и брожению), острых и пряных веществ.
Диета 5. Хронические гепатиты, циррозы печени. 5П - панкреатиты. Характеристика - исключаются сильные стимуляторы желудка, поджелудочной железы, жиры, мясо. "Печень любит теплое и сладкое". Увеличение в рационе овощей и фруктов способствует разгрузке печени.
Диета 6. Подагра и мочекислый диатез (накопление мочевой кислоты в организме), эритремия. Характеристика - исключают продукты, богатые пуриновыми основаниями (мясо, бобовые, шоколад, сыр, шпинат, кофе), вводят ощелачивающие продукты (овощи, фрукты, ягоды, молоко). Обильное питье жидкости способствует вымыванию мочевой кислоты.
Диета 7. Заболевания почек (гломерулонефриты, пиелонефриты, амилоидоз). Характеристика - значительное ограничение белка и соли, в ряде случаев - жидкости.
Диета 8. Ожирение. Характеристика - значительное снижение общего калоража за счет простых углеводов и жиров. Введение разгрузочных дней (кефирных, творожных, яблочных). Исключают приправы, усиливающие аппетит, несколько ограничивают количество жидкости (часто повышенное АД).
Диета 9. Сахарный диабет с нормальной и пониженной массой тела (при ожирении - диета 8). Характеристика - значительно ограничиваются простые углеводы (заменяются сахарозаменителями), в меньшей степени - жиры.
Диета 10. Сердечно-сосудистые заболевания. Характеристика - ограничение приема поваренной соли и жидкости, жиров, жареного мяса, других продуктов, содержащих много холестерина (масло сливочное, сало, сметана, яйца). Увеличивают количество растительной клетчатки, отрубей.
Диета 11. Туберкулез легких. Характеристика - повышенная калорийность за счет дополнительного питания (молоко, яйца, сметана, мясо). Повышенное количество витаминов (овощи, фрукты, зелень).
Диета 12. Заболевания нервной системы и психические заболевания. Характеристика - ограничение возбуждающих веществ (кофе, чай, алкогольные напитки, острые приправы, пряности, солености, маринады). Введение лечебных чаев (с мятой, мелиссой, шишками хмеля).
Диета 13. Острые инфекционные заболевания. Характеристика - повышенное количество белка, жидкости и витаминов (с учетом потоотделения и повышенной температуры).
Диета 14. Фосфатурия с щелочной реакцией мочи и образованием фосфорно-кальциевых камней. Характеристика - исключают ощелачивающие продукты (молоко, творог, сыр), увеличивают потребление жидкости с целью вымывания фосфатов.
Диета 15. Отсутствие показаний для назначения лечебной диеты и нормальное состояние органов пищеварения. Физиологическая норма белков, жиров, углеводов, жидкости, витаминов, минеральных веществ и пищевых волокон.
Диета 0, "челюстная". Первые дни после операции на желудке и кишечнике, нарушения сознания (инсульты, черепно-мозговые травмы). Характеристика - пища жидкая или желеобразная (чай с сахаром, отвар шиповника, сок лимона и других фруктов, кисели, желе, морсы, слабый бульон, рисовый отвар).
С целью предупреждения нарушения диетпитания и режима нужен контроль медсестры за передачей продуктов родственниками больных.
Искусственное питание.
Это введение в организм человека питательных веществ при помощи зондов, фистул, а также внутривенным путем.
Показания к применению искусственного питания:
-- затруднение глотания (ожог слизистой полости рта, пищевода),
-- сужение или непроходимость пищевода,
-- стеноз привратника (при язвенной болезни, опухоли),
-- период после операции на пищеводе и ЖКТ,
-- неукротимая рвота,
-- большая потеря жидкости,
-- комы,
-- психозы с отказом от пищи.
Питание через желудочный зонд нечасто встречается в терапевтических отделениях. Манипуляция выполняется врачом или хорошо обученным средним медработником. Имеется опасность попадания пищи в дыхательные пути с развитием аспирационной пневмонии. В качестве пищевых веществ применяются молоко, сливки, сырые яйца, крепкие бульоны, растворы глюкозы, какао и кофе со сливками, фруктовые соки.
С питанием через послеоперационный свищ желудка или кишечника придется столкнуться в хирургической клинике. Набор продуктов такой же. Дополнительно разрешается вводить измельченные пищевые продукты, разведенные жидкостью: мелко протертое мясо, рыбу, хлеб, сухари.
Третий путь ведения пищи - это применение питательных клизм. Он применяется при расстройстве глотания, непроходимости пищевода, при бессознательном состоянии больного.
Питательная клизма ставится через полчаса-час после очистительной клизмы. Из прямой кишки всасывается вода, физиологический раствор, 5% раствор глюкозы, 3-4% раствор алкоголя. Чаще применяется капельное введение указанных растворов. При этом не растягивается стенка кишечника и не повышается внутрибрюшное давление, не усиливается перистальтика. При длительном применении питательных клизм может возникнуть раздражение слизистой прямой кишки, что проявляется позывами к дефекации или поносами.
Парентеральное питание применяется в тех случаях, когда пероральный путь введения питательных веществ либо невозможен, либо несостоятелен в функциональном отношении. Особенно широко парентеральное питание стало применяться в связи с развитием желудочно-кишечной хирургии (после операции в среднем на 5 дней у больных исключается питание через рот).
Необходимость парентерального питания возникает у онкобольных, при тяжелых травмах, обширных ожогах, неукротимой рвоте (отравления, острый гастрит), язвенном или злокачественном стенозе привратника, остром панкреатите.
Что используется для парентерального питания? Традиционно - 5% раствор глюкозы, однако 1 л этого раствора обеспечивает всего 200 ккал. Между тем в сутки больному, который находится на постельном режиме, нужно 1500-2000 ккал. Следовательно, чтобы обеспечить эту потребность в энергии, надо перелить 8-10 л глюкозы, что приведет к сердечной недостаточности, отеку легких. Переливать более концентрированные растворы глюкозы тоже невозможно - возникает раздражение вен, тромбофлебиты. То же можно сказать о растворах алкоголя, к тому же алкоголь может вызвать ряд нежелательных реакций со стороны печени.
Начиная с 60-х гг. ХХ века калорийность парентерального питания обеспечивают за счет жировых эмульсий. Противопоказанием к их введению служит гиперлипидемия, гиперкоагуляция и нарушения функции печени. Препараты - интралипид, липофундин, липомайз.
Кроме того, организм имеет постоянную потребность и в строительном материале - животных и растительных белках. В физиологических условиях устанавливается равновесие между синтезом белков и их распадом (анаболизмом и катаболизмом). В патологических условиях, вследствие голодания, повышенного обмена белков, баланс может быть и отрицательным. Для восполнения потерь белка применяются различные аминокислотные смеси (аминосол, полиамин, вамин, аминостерил, гламин, инфезол, аминоплазмаль, фреамин, неонутрин).
Глава 11. "Уход за тяжелобольными. Работа отделений интенсивной терапии. Реанимационные мероприятия".
Особенностью ухода за тяжелобольными является постоянное наблюдение за их внешним видом, частотой пульса и АД. Оставлять их надолго без присмотра запрещается. Так как они все время находятся в постели, нужно, чтобы она была удобной и чистой. Желательно тяжелобольных изолировать в одно- или двухместную палату, где легче обеспечить им покой.
К особенностям ухода относится также изменение положения тела, частая смена белья, подкладывание резинового круга под крестец, протирание кожи дезраствором (камфорный спирт, водка, одеколон). Кормить тяжелобольного следует часто, небольшими порциями, стараясь удовлетворить его желания в пределах диеты. Для проведения лечения нередко врачом устанавливается подключичный катетер, требующий специального ухода (промывание, гепариновые "замки").
Если больной без сознания, питают больного внутривенно или через прямую кишку. Пища, вводимая в рот из поильника, должна быть теплой и жидкой, нельзя поднимать голову больного, на конец поильника надевают резиновую трубку, вводят в рот больного, поднимают и слегка опускают поильник, тогда пища в объеме одного глотка попадает в рот.
Медсестры должны следить за физиологическими отправлениями больных, так как у них не редко наступает паралич тазовых органов, непроизвольные моче испускание и дефекация. В таких случаях под ягодицы нужно подложить резиновое судно, а под простыню -- клеенку.
В тщательном наблюдении нуждаются больные, находящиеся в возбужденном состоянии, с бредом и галлюцинациями: они вскрикивают, встают, могут убежать из палаты, выброситься в окно. К посте ли таких больных прикрепляют специальную сетку и устанавливают индивидуальный сестринский пост. Категорически запрещается при больном говорить о его состоянии, обсуждать его тяжесть.
Крайне тяжелых, агонирующих больных переводят в отделение реанимации и ин тенсивной терапии (ОРИТ). В период агонии выраженность всех предшествующих явлений нарастает. При осмотре больного можно отметить отвисание нижней челюсти, заострение носа. Щеки вваливаются, роговица тускне ет, цвет лица становится землисто-серым. Все лечебные мероприятия сводятся к восстановле нию угасающих функций. Находясь неотлучно при больном, сестра следит за его состоянием, ухажи вает за ним и выполняет назначения врача.
Утром медсестра должна сделать полный туалет тяжелобольного: протереть зубы и язык, промыть полость рта, умыть лицо, обтереть все тело, подмыть. Затем нужно перестелить по стель, расправить простыни и взбить подушки. Пере стилать постель и перекладывать больного ме дсестра должна с помощью санитарки или родственников.
Работа и оснащение ОРИТ
Существуют три типа этих отделений: 1) ОРИТ после операционных больных; 2) специализированные отде ления реанимации; 3) ОРИТ общего профиля.
Организация труда персонала отделений анестезиоло гии и реанимации отличается рядом специфических особенностей, обусловленных чрезвычайной тяжестью состояния больных, насыщенностью отделения разнообразным оборудованием. Продуманная система размещения аппаратуры, четкое распределение обязан ностей персонала приобретают особое значение, так как от их соблюдения зависит жизнь больных. К работе в ОРИТ допускаются только медсестры и врачи, имеющие первую и высшую категории (общий медицинский стаж не менее 7 лет), обязательно прошедшие специализацию по реаниматологии (или работавшие по данной специальности в качестве стажера). На каждую медсестру в ОРИТ не должно приходиться более трех больных, на каждого врача - 6 больных.
В ОРИТ устанавливается система дистан ционного наблюдения за больными, включающая:
1) аппаратуру непрерывного контроля за состояни ем жизненно важных функций -- кардиомониторы (ЭКГ, сердечный ритм, частота дыхания, темпе ратура тела, артериальное давление, пульс). Современные мониторные системы не только передают информацию, но и с помощью компьютеров производят ее анализ, оповещая персонал сигна лом тревоги о грозящих или начинающихся неблаго приятных изменениях в состоянии больного;
2) средства телевизионного наблюдения за состоя нием больных;
3) средства сигнализации для экстренного вызова медицинского персонала (больной--медицин ская сестра, медсестра--врач).
ОРИТ должно распола гаться вблизи круглосуточно действующей операцион ной и приемного отделения и должно иметь отдельный вход для доставки больных, минуя приемное отделение.
Показания электронных установок содержат лишь часть необходимых сведений. Кроме того, у больных, находящихся в состоянии возбуждения, или при длительной работе аппарата показатели могут не соответство вать действительному состоянию. Больные находятся в ОРИТ до стойкой нормализа ции обменных процессов и жизненно важных функций.
Организация работы мед сестры в ОРИТ
Необходима четкая организа ция труда медсестры и высокая ее квалифи кация. Кроме медицинских знаний, она должна обладать техничес кими и лабораторными навыками, уметь пользоваться нар козными аппаратами и кислородными установками. За ко роткий срок медсестра ОРИТ должна выполнить множество срочных манипуляций, ле чебных назначений, процедур, подготовить инструмен тарий и осуществлять уход за тяже лобольными.
ОРИТ состоит из реани мационного зала и 8 палат. В 7 палатах (по 2 койки в каждой) находятся больные, нуждающиеся в постоянном наблюдении, проведении ис кусственного дыхания, переливании крови, подключении искусственной почки и т. д. В каждой палате, кроме функ циональной кровати и аппаратуры, дол жен находиться сестринский столик со стерильными инструментами и шкафчик с необходи мыми для данного больного медикаментами на сутки.
Одна палата на 6 коек предназначена для пребывания больных, выведенных из угрожающего состояния.
ОРИТ оборудовано централи зованной подачей кислорода, звуковой сигнализацией, респираторами, передвижной рент генустановкой, наборами инструментов, систе мами для переливания крови, холодильниками с кро вью, плазмой и плазмозаменителями.
Принцип работы в ОРИТ в том, что здесь медсестра должна непрерывно наблюдать за больным, его общим состоя нием, кожными покровами, частотой пульса, уровнем АД. Она должна немедленно со общать врачу об ухудшении состояния боль ного, уметь оказать ему доврачебную помощь при внезапном нарушении дыхания, кровообращения или потере сознания. Очень важно вести доку ментацию основных показателей гемодинамики (пульс, артериальное давление). Через определенные интерва лы времени (1-2 часа) медицинские сестры заполняют листы наблюдения, в которых отмечают состояние больного.
ОРИТ должны быть заранее обеспечены готовыми наборами для венесекции, венепункции, внутриартериального нагнетания крови и ее заменителей, готовыми к употреблению система ми для переливания крови и кровезаменителей. Все ука занные наборы должны находиться в строго отведен ных местах, чтобы медсестра могла, не теряя ни секунды, подать их врачу, как только в этом возникнет необходимость. У медсестры дол жен быть запас таких лекарственных средств, как преднизолон, гидрокортизон, норадреналин, морфин, маннитол, гемодез, фуросемид, строфантин, коргликон, камфора. Кроме того, в ОРИТ всегда должны быть инсулин, раствор хлорида калия, 5% стерильный и 40% растворы глюко зы в ампулах, изотонический раствор хлорида натрия, АТФ, кокарбоксилаза, реополиглюкин, эритроцитарная масса для переливания.
На столике для внутривенных вливаний должны находиться стерильный сосуд вместимостью 50 мл с физраствором или дистил лированной водой для разведения лекарств, баночки со стерильными ватными шариками, смоченными в спир те, стерильные салфетки, стерильные иглы, которые следует хранить в металлической ко робочке со спиртом, стерильные шприцы емкостью 20, 10, 5, 2 и 1 мл, стерильная и готовая к употреблению система для капельного вливания.
На посту у медсестры должны быть: подголовники, подкладные судна, поильники, пузыри для льда, грел ки, клизменные принадлежности, газоотводные труб ки, кислородные подушки. Заступая на дежурство, ме дсестра обязана проверить, чтобы вся аппа ратура находилась в состоянии полной готовности. Аппараты желательно ставить на передвиж ные тележки. Нужно иметь кардиостимулятор и дере вянный щит, подкладываемый под спину больного, если возникла необходимость закрытого массажа сердца.
Медсестры, работающие в реанимацион ном отделении, должны быть всегда собранными, быс тро ориентироваться в обстановке, правильно оцени вать состояние больного, не теряться при его ухудше нии, четко выполнять назначения врача.
Очень важен гигиенический режим отделения. Он должен быть таким же, как в операционной. Весь пер сонал, приходя на работу, полностью переодевается. При уходе за больными необходимо надевать маску. Все со трудники других отделений при входе в ОРИТ должны надевать тапочки или ба хилы. В каждой комнате должны быть раковина с горя чей и холодной водой, мыло, полотенце и 0,5% раствор хлорамина или диоцида 1:5000 для дезинфекции рук, который наливают в кружку Эсмарха и вешают рядом с раковиной. Большое значение имеет установление бак терицидных ламп во всех помещениях отделения для стерилизации воздуха. Там, где имеются инфекционные больные, должны быть боксированные палаты с отдельными входами. Персонал, входящий к этим больным, обязан надевать специальные халаты, находящиеся при входе в бокс, и снимать их после ухода из бокса. Инвентарь для уборки должен находиться отдельно от общего инвентаря и иметь свою маркировку.
Работа медсестры в ОРИТ очень ответственна. Она всегда должна быть спо койной, а действия ее -- четкими и уве ренными, на высоком профессиональном уровне. Неуравновешенные и равнодушные лица не должны до пускаться к работе в этих отделениях.
Реанимация (оживление) - система мероприятий, направленных на восстановление жизнедеятельности организма и выведение его из терминального (пограничного с биологической смертью) состояния. К терминальным состояниям относятся предагональный, агональный периоды и клиническая смерть.
Предагональный период характеризуется крайне тяжелым состоянием больного, грубыми нарушениями дыхания, кровообращения и других жизненно важных функций организма.
В агональном периоде (агония - борьба) отсутствует сознание, пульсация крупных артерий, наблюдаются тяжелые нарушения дыхания с редкими глубокими вдохами при участии вспомогательной мускулатуры и мимических мышц лица (характерная предсмертная гримаса), резкий цианоз кожных покровов.
При клинической смерти, т.е. после прекращения эффективного кровообращения и дыхания, но до развития необратимых изменений в клетках ЦНС и других органов, в случае искусственного поддержания достаточного кровообращения и дыхания, еще можно добиться восстановления жизнедеятельности организма. Признаки клинической смерти: полное отсутствие сознания и рефлексов (включая роговичный), резкий цианоз или (например, при кровотечении) резкая бледность кожи и видимых слизистых оболочек, значительное расширение зрачков, отсутствие эффективных сердечных сокращений и дыхания, отсутствие сознание, неподвижная поза больного. О прекращении сердечной деятельности свидетельствует отсутствие пульсации сонных артерий и выслушиваемых тонов сердца (электрокардиографически определяются фибрилляция желудочков или резкая брадиаритмия, либо регистрируется прямая линия, говорящая о полной асистолии, т. е. отсутствии сокращений сердца).
Продолжительность состояния клинической смерти от 4 до 6 мин, предшествующее длительное тяжелое состояние больного с грубыми нарушениями кровообращения и микроциркуляции, обычно сокращает ее до 1-2 мин. При отсутствии явных признаков биологической смерти (трупные пятна, окоченение) следует считать больного находящимся в состоянии клинической смерти.
Проведение комплекса реанимационных мероприятий нужно начинать как можно раньше, тогда значительно больше шансов на хороший эффект реанимации и благоприятный отдаленный прогноз. Известны случаи успешного восстановления сердечной деятельности и самостоятельного дыхания у людей, которые 6-7 мин находились в состоянии клинической смерти, однако большинство этих больных умирали через 2-5 сут после реанимации, а у тех, кто выжил, появлялись грубые неврологические и психические расстройства, превращавшие их в глубоких инвалидов, нуждающихся в постоянном уходе.
Все реанимационные мероприятия направлены на восстановление кровообращения, дыхания, обмена веществ. Основные мероприятия - массаж сердца, искусственная вентиляция легких, электрическая дефибрилляция и стимуляция сердца. В оказании реанимационной помощи больному должны участвовать 2-3 человека, хорошо знающие основы и владеющие техникой реанимационных мероприятий.
Показанием к проведению непрямого массажа сердца является прекращение эффективных сокращений его желудочков. Правильный массаж сердца обеспечивает достаточное кровоснабжение жизненно важных органов и нередко ведет к восстановлению самостоятельной работы сердца.
В доврачебной реанимации применяют только непрямой, или закрытый массаж сердца - без вскрытия грудной клетки. Резкое надавливание ладонью на грудину приводит к сдавлению сердца между позвоночником и грудиной, уменьшению его объема и выбросу крови в аорту и легочный ствол (искусственная систола). В момент прекращения давления грудная клетка расправляется, восстанавливается объем сердца, соответствующий диастоле, и кровь из полых и легочных вен поступает в предсердия и желудочки сердца. При проведении непрямого массажа сердца больной должен лежать на жестком. Если он находится на кровати, то под спину ему надо быстро подложить щит, или под сетку кровати подставить табуретку на уровне грудного отдела позвоночника, или переложить больного на пол. Осуществляющий массаж медработник должен стоять сбоку от пострадавшего, положив проксимальную (ближнюю к лучезапястному суставу) часть ладони на нижнюю треть грудины больного. Кисть другой руки он кладет поверх первой так, чтобы выпрямленные руки и плечи массирующего находились над грудью больного. Резкий нажим на грудину прямыми руками с использованием массы тела, ведущий к сжатию грудной клетки и сдавлению сердца между грудиной и позвоночником, должен повторяться 50-60 раз в 1 мин.
Признаками эффективности проводимого массажа являются сужение расширенных зрачков, уменьшение цианоза, пульсация крупных артерий (прежде всего сонной) соответственно частоте массажа, появление самостоятельных дыхательных движений. Продолжать массаж следует до момента восстановления самостоятельных сердечных сокращений, обеспечивающих определяемый на лучевых артериях пульс и повышение систолического артериального давления до 80-90 мм рт. ст. Желательно, чтобы 2 медицинских работника (лучше мужчины) массировали сердце поочередно, меняясь каждые 5-7 мин, но без прерывания ритмичных сжатий сердца.
У лиц пожилого возраста имеется возрастное окостенение реберных хрящей, поэтому энергичный массаж, может вызвать перелом ребер. Это осложнение не является противопоказанием к продолжению массажа сердца. Не следует при массаже располагать кисть руки над мечевидным отростком грудины, так как можно поранить левую долю печени и другие органы, расположенные в верхнем отделе брюшной полости.
Показанием к искусственной вентиляции легких является резкое ослабление или отсутствие самостоятельного дыхания. Задача ИВЛ - ритмичное нагнетание воздуха в легкие в достаточном объеме, выдох при этом происходит за счет эластичности легких и грудной клетки, т.е. пассивно.
Наиболее доступен в условиях доврачебной реанимации способ искусственного дыхания рот в рот или рот в нос. При этом в легкие пациента попадает до 1200 куб. см воздуха. Этого вполне достаточно, т. к. здоровый человек при спокойном дыхании вдыхает 500-700 куб. см воздуха. Вдуваемый воздух вполне пригоден для оживления, он содержит 16% кислорода (при 21% в атмосферном воздухе).
Искусственная вентиляция эффективна при отсутствии механических препятствий в верхних дыхательных путях и герметичности системы поступления воздуха. При наличии инородных тел, рвотных масс в глотке, гортани необходимо их удалить (пальцем, зажимами, отсосом) и восстановить проходимость дыхательных путей. Затем запрокидывают голову больного максимально кзади, что сопровождается смещением корня языка и надгортанника кпереди и открытием гортани, этим обеспечивается свободное поступление воздуха через нее в трахею. При эффективном искусственном дыхании хорошо видно, как во время вдоха расширяется грудная клетка. Если искусственное дыхание осуществляют в сочетании с непрямым массажем сердца, требуется ритмичное повторение энергичных вдуваний с частотой 12-15 в 1 мин, т. е. один вдох на 4-5 сжатий грудной клетки. При этом вдувание не должно совпадать с моментом сжатия грудной клетки при массаже сердца. Применение ? - образного воздуховода, отводящего язык и надгортанник кпереди, значительно облегчает проведение ИВЛ. Аналогично проводится дыхание методом рот в нос, при этом рот больного закрывают ладонью либо прижимают нижнюю губу к верхней пальцем.
Проведение ИВЛ возможно с помощью ручных дыхательных аппаратов (мешок Амбу, РДА, ДП-5). Дыхание при этом осуществляется через маску, которую следует плотно прижимать к лицу больного. При сжатии мешка или меха аппарата воздух через маску поступает в легкие больного, выдох происходит в окружающий воздух.
При острой сердечной (коронарной) смерти, асфиксии, электротравме прекращение кровообращения почти всегда обусловлено фибрилляцией желудочков. Основной способ ее прекращения и восстановления эффективной работы сердца - электрическая дефибрилляция. Длительное отсутствие самостоятельных сердечных сокращений при эффективном непрямом массаже сердца чаще всего свидетельствует о фибрилляции желудочков и требует проведения ЭДС.
Метод основан на пропускании через грудную клетку короткого одиночного разряда электрического тока высокого (до 8000 Вольт, 360 кДж) напряжения, вызывающего одномоментное возбуждение всех волокон миокарда и восстанавливающего тем самым правильные сокращения сердца. Для этой цели применяют дефибриллятор. Используют два электрода, которые должны быть обернуты в марлевую салфетку, смоченную в солевом растворе, что обеспечивает хороший контакт и предохраняет кожу больного от ожогов.
В дефибрилляции участвует не менее 2 человек. Один из них (обычно тот, кто проводит массаж сердца) плотно прижимает электроды к передней поверхности грудной клетки под правой ключицей и в области верхушки сердца больного, другой набирает нужную величину заряда на дефибрилляторе и производит разряд. Надо проверить заземление дефибриллятора, ручки электродов должны быть изолированными и сухими.
Порядок действий при дефибрилляции. Набрать необходимой величины разряд, плотно прижать электроды к больному, отключить аппарат ЭКГ, дать команду "Отойти от больного!", нанести разряд, вновь подсоединить аппарат ЭКГ для оценки результатов дефибрилляции. Начальная величина разряда должна быть 4000-5000 Вольт. Если после первого разряда правильный ритм не восстановился, дефибрилляцию следует повторить (до 3-4 раз), при этом напряжение разряда необходимо повысить. Для повышения эффективности дефибрилляции рекомендуется внутрисердечное введение лекарственных препаратов: кальция хлорида 10% - 10 мл, адреналина гидрохлорида 0, 1% - 1- 2 мл. Инъекция производится в 4 межреберье по левому краю грудины, игла должна быть не менее 6 см длины.
Если реанимационные мероприятия не приводят к восстановлению кровообращения и дыхания, наступает биологическая смерть. Признаки: полное прекращение дыхания, отсутствие пульса и сердцебиения, мертвенная бледность кожных покровов, расслабление мускулатуры, в том числе опу щение нижней челюсти, исчезновение блеска глаз, потеря чувствительности, постепенное охлаждение тела, расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет. Позднее наступает окоченение мышц, начинающе еся с нижней челюсти и затылка, охватывающее мыш цы всего тела через 6--8 ч и продолжающееся в тече ние нескольких дней, появляются трупные пятна, вна чале на спине, наружных поверхностях плеч.
Правила обращения с трупом. Смерть больного констатирует врач, отмечая в истории болезни время ее наступления. Тело раздевают, укладывают на спину с разогнутыми конечностями, подвязывают ниж нюю челюсть, опускают веки, накрывают простыней и оставляют в постели на 2 ч. Только после образования трупных пятен медсестра пишет на бедре умершего или в направлении фамилию, имя и отчество, номер истории бо лезни, диагноз и время наступления смерти. Труп переносят в патологоанатомическое отделение, где производят вскрытие (аутопсию, секцию). Трупы лиц, умерших от особо опасных инфекций (холера, чума и др.), заворачивают в простыни, смочен ные раствором сулемы или карболовой кислоты, затем сжигают.
Глава 12. "Потери, смерть и горе".
"Что бы ни случилось,
мы не оставим Вас.
Вы умираете, но мы
по-прежнему с Вами".
Роберт Дж. Твайкросс.
"Введение в паллиативное лече ние".
Оксфорд, Великобритания.
Далеко не все онкологические больные своевременно проходят диаг ностику, лечение, реабилитацию. Поздняя обращаемость к врачу и прогрессирование болезни приводит к образованию контингента больных так называемой 4 клинической группы (не подлежащие специ альному лечению), что сопровождается поддержанием больного, облегчением его страданий на заключительном этапе жизни. В связи с этим возрастает роль паллиативной медицины, облегчающей проявления болезни.
ВОЗ дает такое определение пал лиативной медицины: "Активный целостный уход за пациентами, чьи болезни не поддаются излечению. Первостепенную важность имеют контроль за болью и другими симптомами, а также помощь при психологических, соци альных и духовных проблемах. Цель паллиативной медицины - достижение наилучшего качества жизни для больных и их семей. Паллиативный уход утверждает жизнь и рассматривает умирание как нормальный естественный процесс, паллиативный уход не ускоряет и не отдаляет смерть, он обес печивает систему поддержки семье во время болезни их близких и в пери од скорби".
У нас в стране согласно приказу МЗ СССР от 29.04.79 N 425 инкурабельные онкобольные передаются в общую лечебную сеть под наблюдение участковых терапевтов. Страх перед болью, страх смерти, одиночество, недостаток помощи - ре альность этих больных. Тяжелое состояние часто остается нескорригированным и, в лучшем случае, при назначении больших доз наркотиков больной продолжает жить не как человек, а как ни на что не жалующийся кусочек жизни. Страдания этих больных имеют свою специфику: нарастающие по интенсивности боли, выход из строя все новых систем организма, беспомощность, летальный исход. Основным симптомом является боль (70%), другие проявления - запоры, рвота, одышка, ка шель, распадающиеся опухоли, кровотечения, колостомы, моче вые свищи.
Первой попыткой решения проблем этой группы больных в Москве в середине 1980-х годов было создание отделения по уходу за умирающими онкобольными на базе 64 ГКБ главным врачом О.Рутковским. Это опережает по времени инициативы Виктора Зорзы по созданию хосписов (в переводе с английского - путь к миру).
Постановлением мэра Москвы при активном содействии Комитета здравоохранения 5 сентября 1994 г. в Москве был открыт первый хоспис. В "Положении о Пер вом Московском хосписе..." говорится: "Хоспис является некоммерческим учреждением. Его задачей является содержание онкологических больных с целью обеспечения им паллиативного (симптома тического) лечения, подбора необходимой обезболивающей терапии, оказания медико-социальной помощи, ухода, психосоциальной реабилитации, а
также психологической поддержки родственников на период болезни и утраты близкого. Медицинская помощь и уход за больными в хосписе осуществляется бесплатно. Оплата со стороны родс твенников или больных запрещаются. Не запрещаются благотворительные пожертвования. Хоспис не занимается коммерческой, хозрасчетной деятельностью, хоспис является бюджетным учреждением. На хоспис возла -
гается создание службы добровольных помощников, обеспечивающих безвоз мездный уход за больным в домашних условиях и в стационаре, обучение их".
В хосписе оказывается следующая помощь:
- работа по выявлению и постановке на учет контингента "хосписных" больных, составле ние "канцер-регистра",
- информационная работа в прикрепленных к хоспису поликлиниках
(организация и проведение конференций, встреч врачей, социальных работников хосписа с районными онкологами и участковыми терапевтами) для
объяснения целей, задач и структуры хосписа,
- организация визита к больному персонала выездной
службы для определения объема помощи больному и его близким,
- организация консультаций специалистов (химиотерапевт, радиолог)
в онкоучреждениях для решения вопроса о возможном паллиативном лече -
нии, транспортировки больного в эти учреждения,
- составление обучающих программ, отбор, обучение персонала хос -
писа, добровольцев,
- организация команд, групп психологической поддержки, создание
условий для отдыха персонала,
- психологическая поддержка родственников на всех стадиях умира -
ния и после смерти больного, обучение их уходу за инкурабельными боль -
ными,
- оказание социальной помощи пациентам и их близким.
Хоспис включает в себя поликлиническое отделе ние (выездная служба и дневной стационар), стационар на 25-30 коек, организационно-методический кабинет.
Выездная служба (хоспис на дому) - это сердце хосписа. Это очень ответственная служба, определяющая успех работы всего хосписа. В ее состав вхо дят: врачи, медсестры, социальные работники, психолог, юрист, добровольцы. Бригады выездной службы укомплектованы по психологической совместимости их членов. Принципы работы - взаимозаменяемость, преемственность и взаимодействие. Более 50% пациентов, находящихся дома, нуждаются в активной помо щи, в первую очередь в купировании болевого синдрома, что чаще всего достигается сочетанием ненаркотических анальгетиков. Участковые тера певты только после заключения врача хосписа переводят больных на нар котические препараты. За так называемыми сохранными больными проводит ся наблюдение, им предлагается адрес и телефон хосписа.
Дневной стационар - это 8-10 пациентов или родственников с возможностью их отдыха на койке, диване, кресле, в инвалидной коляске. Это промежуточная форма оказания помощи пациенту, место его кратковременного пребывания, по существу - дневной хоспис, где больные получают весь необходимый объем помощи, включая организацию досуга, общение по интересам, трудотерапию, арт-терапию, участие в концертах, вечерах памяти, выставках, школах. Дневной стационар предназначен для транспортабельных больных. Больные получают медпомощь, если время приема лекарств или проведения манипуля ций совпадает с пребыванием пациента в дневном стационаре.
Стационар хосписа (Региональный Центр паллиативной медицины), согласно рекомендациям ВОЗ, должен обеспечить хосписной помощью 300-400 тысяч населения. Показания к госпитализации в стационар - наличие некупируемого в домашних условиях болевого или иного синд рома, наличие социально-психологических показаний (социальная незащи щенность, отсутствие родственников). Отбор больных осуществля ется врачами хосписа. В условиях стацио нара для инкурабельных больных особое внимание следует обратить на полноценную вентиляцию, дезодорацию, чистоту, нельзя допустить, чтобы это отделение ассоциировалось с безнадежностью, упадком. Большое значение имеет тщательный уход за беспомощными пациентами, надзор за их питанием, бельем.
В организационно-методическом отделе хосписа осуществляются переводы литературы по паллиативному лече нию, готовятся памятки пациентам и их родственникам, тиражируются бро шюры о симптоматическом лечении.
Организация и оказание медицинской помощи в хосписе.
Боль у инкурабельных больных в большинстве случаев купируется при использовании 3-сту пенчатой методики обезболивания, рекомендованной ВОЗ (НПП (ибупрофен, индометацин, диклофенак) - слабые опиаты (кодеин, пенталгин, седалгин, солпадеин) - сильные опиаты (морфин, бупренорфин, омнопон, промедол). Лекарства назначаются не "по тре бованию", т,е. не на пике боли, а "по часам", т.е. строго через регулярные временные промежутки.
Опыт лечения болевого синдрома показал, что при правильно подоб ранной медикаментозной схеме с одновременным решением психологических, социальных проблем пациентов и их близких, наркотики использовались лишь у 44,5% больных, причем 15% уже получали их до этого.
ВОЗ рекомендован как анальгетик выбора пероральный морфина суль фат продленного действия (МСТ-континус), применяемый в странах с развитой сетью хосписов. Комитетом по контролю наркотиков при Минздра ве России определена суточная норма отпуска МСТ для хосписов - до 300 мг. С появлением этого препарата возможно почти полностью отказаться от привычных инъекций промедола, морфина. МСТ принимают 2 раза в сут ки, медленное высвобождение морфина при этом не дает ощущения "одурма нивания". Этот препарат качественно улучшает жизнь пациента: больные становятся более самостоятельными, у них появляется интерес к жизни, многие возвращаются к привычной работе.
Паллиативный уход включает в себя гигиену тела, уход за кожей, полостью рта, кормление стомированных больных, профилактику пролежней, их лечение, обработку разнообразных ран, опорожнение кишечника, катетеризацию мочевого пузыря, обработку стом и т.д.
Сотрудникам хосписа прихо дится переосмысливать ряд классических положений медицинской практики. Первостепенно не продлить жизнь, а сделать оставшуюся жизнь по возможности комфортной и значимой. Вот почему та помощь, которая подходит обычному пациенту, может оказаться неприемлемой для умирающего.
Работа в хосписе требует душевного тепла, искреннос ти и сопереживания, "лечения собой". Профессионализм, достигаемый постоянным обучением и опы том, и милосердие - для хосписа является повседневной необходимостью.
Основные задачи социальной помощи в хосписе: поддержка связи с трудо выми коллективами, где раньше работал больной, содействие в оформлении необходимых документов (инвалидность), помощь в адаптации, реабилитационная помощь, услуги больным и их родственникам (организация питания, закупка продуктов, стирка, кормление, чтение книг, переписка с родственниками, друзьями). Социальный работник освобождает медперсонал, что повышает эффективность его работы.
Медико-психологическая помощь в хосписе - это профессиональное умение общаться с умирающими. Она включает в себя не только вербальный контакт, но и невербальные способы общения - умение активно слушать, прикосновение, поза при разговоре.
Все проводимые мероприятия по паллиативной помощи дают значительный эффект: удается существенно прод лить жизнь больных, значительно повысить ка чество их жизни. Опыт работы хосписов показывает, что городам нужны преимущественно выездные службы в каждом районе и единичные хосписы-комплексы для всего города. Российские пациенты имеют важную осо бенность: "Каждый хочет умереть в своей постели, окруженный любовью и вниманием близких и профессиональной помощью".
"Хосписы необходимы нашему обществу, в котором уровень боли прев зошел все мыслимые пределы. Хоспис- это путь к избавлению от страха перед страданием, сопутствующим смерти, путь к восприятию ее как естественного продолжения жизни, это дом, в котором соединяются высо чайшие гуманизм и профессионализм... Помощь другим важна и для самого помогающего. Только активная помощь другим может как-то успокоить нашу совесть, которая все же должна быть беспокойной" (академик Дмитрий Ли хачев).
"Каждому из нас предстоит пройти через "врата смерти"; пусть же каждый вложит в них хоть каплю своего творчества, каплю своего участия в этом деле. Не может быть корысти в великий момент смерти" (А.Гнездилов, первый врач первого хосписа в России, Санкт-Петербург).
Сестра должна быть способна справиться с ухудшением состояния здоровья пациента и его смертью, она должна уметь подготовить пациента принять неизбежное наступление смерти. Сестра должна создавать пациенту возможность обратиться к кому-нибудь за поддержкой, поощрять его способность горевать, т.к. это помогает ему справиться со своими чувствами. Для сестры очень важно отвлечь внимание пациента от болезни, подготовить его к тому, чтобы процесс умирания происходил как можно легче и не обременительно для него. Самое главное, что хотелось бы слышать пациенту во время надвигающегося конца: "Что бы ни случилось, мы не оставим Вас". Для того, чтобы обеспечить больному поддержку, следует дать ему возможность высказать свои чувства, даже если это будут чувства гнева, горя.
Не нужно препятствовать проявлению отрицательных эмоций. Общаясь с пациентом, следует придумать свою манеру поведения, место беседы, позу. Если пациент лежит, следует поставить стул у постели и сесть так, чтобы глаза сестры и пациента были на одной линии. Это позволяет ему надеяться, что сестра не торопится и располагает достаточным временем, для того, чтобы выслушать пациента. Следует учитывать, что даже если пациент неизлечимо болен, он сам иногда не чувствует страха и отчаяния, пока не увидит страх и отчаяние в глазах других. О своем диагнозе пациент может догадаться по вашим глазам, мимике, жестам, т.е. по языку тела. Не следует притворяться, бодриться, лгать, избегать прямого и честного разговора. Пациент всегда почувствует фальшивый оптимизм и перестанет говорить с сестрой о своих страхах, замкнется в себе.
В нашей стране право сообщить пациенту и его родственникам диагноз принадлежит врачу. Сестра же, проводя с пациентом и его близкими больше времени, должна уметь обсудить с пациентом (при его желании) и его родственниками вопросы, возникающие в связи с полученной от врача информацией. Общение с пациентом должно строиться на 2-х принципах: с одной стороны - не обманывать, с другой - избегать бездушной откровенности. Сочетание правдивой информации с постоянной поддержкой и подбадриванием почти всегда ведет к зарождению надежды. Но в то же время если пациент не желает воспринимать свою болезнь как неизлечимую, если он не желает говорить о смерти, то было бы ошибочно говорить с ним об этом. Также есть пациенты, осознающие приближение смерти и спрашивающие у сестры: "Как это будет?", "Когда это будет?". Пациент имеет право на получение этой информации, т.к. каждый человек вправе распорядиться своими последними днями по-своему.
Пусть ему будет совершенно ясно, что все время, каким вы располагаете, пусть 5 минут, принадлежит ему безраздельно. Кроме того, надо уметь молчать. Сядьте, возьмите его за руку и скажите спокойно: "Я рад побыть с тобой..." и замолчите, будьте с ним, ему не нужны незначительные слова и поверхностные эмоции. Пусть ваше посещение будет ему в радость. И вы обнаружите, что в какой-то момент люди становятся способными сказать серьезно и глубоко о том немногом, о чем стоит сказать.
Важно внушить пациенту, что никто не собирается ни ускорять смерть, ни искусственно продлевать ему жизнь. Для него будет облегчением, если он осознает, что лучше прекратить бессмысленную борьбу за жизнь и предаться естественной смерти. При этом следует продолжить сестринский уход, направленный на поддержание гигиены, обеспечивать чистоту и профилактику пролежней, применять расслабляющие процедуры - глубокое дыхание, растирание и массаж спины, конечностей. К желаниям пациента нужно относиться внимательно, помня об обычае, сложившемся у людей "исполнять последнее желание умирающего". Его исполнение является обязательным в таких лечебных учреждениях, как хоспис. Причем исполняются такие желания, которые не могли бы быть выполнены, если бы пациент находился в обычной больнице, например, держать около себя свою любимую кошку или собаку.
Задача хосписов - обеспечить максимально возможное качество жизни, а стало быть, и смерть с достоинством. В хосписе пациенты живут сегодняшним днем и сосредоточены на событиях конкретного дня. Хоспис - это не Дом Смерти, это Дом жизни, Дом, где снимают боль.
Некоторые принципы пребывания пациентов в хосписе
Осуществляя уход за пациентом, испытывающим тошноту и рвоту, следует позаботиться о том, чтобы запах еды не доходил до пациента. Убеждать его пить и есть понемногу, но часто. Составить меню, чтобы пациент не употреблял пищу, которая усиливает тошноту и рвоту.
Предвидеть появление рвотных позывов, то есть рядом с пациентом постоянно должна быть емкость. Сделать так, чтобы пациент мог всегда вызвать экстренную помощь. Быть рядом с пациентом, если у него рвота, обеспечить, по возможности, комфорт. Предложить воды, чтобы он мог прополоскать рот.
Дать противорвотные препараты, прописанные доктором, проконтролировать эффективность их действия, доложить обо всем врачу.
Наблюдайте за состоянием пациента, нет ли признаков дегидратации (сухая, неэластичная кожа, плохое мочеиспускание, головная боль).
Информируйте врача о виде и частоте рвотных позывов у пациента. Наблюдайте за состоянием ротовой полости больного, нет ли признаков стоматита или эзофагита (боль может возникнуть вследствие изжоги).
Пациенту лучше пить газированную воду, например минеральную. Если у пациента стоматит или эзофагит, кислых напитков надо избегать.
Всегда выполняйте свои обязанности тихо и спокойно, не суетясь. Необходимо, чтобы пациент находился в максимально комфортной обстановке.
При поступлении пациента в отделение паллиативной помощи медсестра составляет карту "предпочтений пациента", в которой отражено, что и в какое время пациент делает: просыпается, умывается, принимает душ, какое время дня любит, любимое занятие, еда и напитки, в какое время ложится спать, курит ли. В карте отмечается, нужна ли больному помощь в проведении гигиенических процедур и приеме пищи. Медсестра объясняет и показывает, как пользоваться предметами ухода, кнопкой вызова, совместно с пациентом составляет распорядок дня.
В процессе взаимоотношений между родственниками и медсестрой возникают определенные проблемы. Неизлечимая болезнь, смерть близкого человека является для его родных большой психической травмой. Они могут уставать, у них могут развиваться раздражение, депрессия, злость по отношению к умирающему, нескрываемое ожидание его скорой смерти ("как мы все устали", "когда все это закончится?"). В семьях с хроническими больными, социальной нагрузкой и тяжелым материальным положением, больше встречается соматических и психических заболеваний (осложнений). В таких семьях почти в два раза возрастает заболеваемость и смертность, поэтому семьи, переживающие потерю близкого человека, требуют медицинского наблюдения и поддержки.
Стадии траура (по Doyle, 1990)
1.ОБЛЕГЧЕНИЕ, длится несколько дней, следует непосредственно за смертью, чувство нереальности и оглушения.
2. ОСЛАБЛЕНИЕ, длится около 3-х недель, разрешение практических проблем (завещание, страховка и т.д.).
3. ОТКАЗ, длится 3-4 месяца, ощущение покинутости, жалости к себе и самокритика.
4. ВОСПОМИНАНИЯ, длится 12-15 месяцев, могут быть визуальные и слуховые галлюцинации, попытки совершения суицида.
5. НАЧАЛО НОВОЙ ЖИЗНИ, но воспоминания еще болезненны.
Повышенного внимания требует человек, находящийся в третьей и особенно в четвертой стадии траура.
Сестринский персонал, оказывающий паллиативную помощь, находится в состоянии постоянного эмоционального и физического напряжения. Облегчая тягостные симптомы, уменьшая страдание и боль, находясь рядом с больным до последних минут его жизни и видя смерть, медсестры испытывают специфические проблемы:
1. Профессиональная и человеческая ответственность не только перед больным, но и перед его окружением.
2. Ощущение собственной смерти.
3. Восприятие и переживание собственной беспомощности.
4. Нехватка времени.
В результате этого медицинские сестры нуждаются в психологической поддержке.
Уменьшают психоэмоциональное напряжение:
• хорошо организованная работа подразделения;
• создание атмосферы сотрудничества и взаимопонимания между членами коллектива;
• наличие кабинетов психологической разгрузки и личной гигиены;
• понимание и поддержка администрации.
Для того, чтобы паллиативная помощь была более эффективной, необходимо соблюдать главное правило - если заболеет тот, кто ухаживает за другими, качество ухода снизится. Поэтому все лица, ухаживающие за больными, должны:
-- правильно питаться;
-- иметь личное время, включая перерывы в работе по уходу;
-- проводить какое-то время с другими людьми;
-- иметь достаточное время для сна.
"Страх смерти хуже самой смерти" (Публий Нир), "кто учит людей умирать, тот учит их жить" (Монтень).
Отсутствие страха перед смертью противоречит любви к жизни. Да и любовь к жизни, желание жить естественнее. Страшит не сама смерть, а понимание того, что после неё будет всё, кроме тебя самого.
Когда человек принимает неизбежное, понимая, что изменить ничего нельзя, ему становится нечего терять, и он может сосредоточиться на главном. Один из способов помочь в этом -- постараться направить мысли умирающего в будущее или прошлое.
Важно, в каком состоянии духа, как именно человек расстался с жизнью--в ужасе, смятении, сломанный - "на коленях", или умиротворённый, достойно, с чувством выполненного долга и завершенности земных дел, расставаясь с нами так, как будто надолго уезжает.
Широко известно рассуждение просветителя античного мира Эпикура: "...Самое страшное из зол, смерть, не имеет к нам никакого отношения, так как, когда мы существуем, смерть ещё не присутствует, а когда смерть присутствует, тогда мы не существуем...".
Подготовленному человеку смерть представляется естественным финалом жизненного пути, а не ее безысходным крахом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Андреева О.В. Применение некоторых активных методов в сестринском деле //Мед. помощь. - 1996. - N7.
2. Баркман Э.М. Управление больницей. - М., 1972 г.
3. Гагунова Е.Я. Общий уход за больными. - М.: Медицина, 1969.
4. Двойникова С.И., Карасева Л.А. Организация сестринского процесса у больных с хирургическими заболеваниями //Мед. помощь. - 1996. - N3. - С. 17-19.
5. Деонтология в медицине. - Под ред. Б.В.Петровского. - М., 1988. - Т. 1-2.
6. Дружинина А. О сестринском деле //Сестринское дело. - 1997. - N3.
7. Женнэр С. Для чего нужны научные исследования в сестринском деле? //Мед. помощь. -1997. - N1.
8. Задворная О.Л. Непрерывное последипломное образование медсестер. - М., 1995.
9. Иванова Л. Ф. Сестринский процесс в геронтологии и гериатрии. - Чебоксары,1999.
10. Книга о здоровье. - Под ред.А.И.Жданова. - М.: Медицина, 1959.
11. Коваленко Т.В. Медицинский колледж в системе непрерывного сестринского образования //Мед. сестра. - 1999. - N3.
12. Кузнецов В.М. Сестринское дело в хирургии. - Ростов-на-Дону, "Феникс", 2000.
13. Маркова А.К. Психология профессионализма. - М., "Знание", 1996.
14. Менджерицкий И.М. Справочник медсестры. - Ростов-на-Дону, "Феникс, 1997.
15. Мурашко В.В. Пособие по уходу для подготовки младших медсестер. - М.: Медицина, 1979.
12. Мухина С.А., Тарновская И.И. Теоретические основы сестринского дела. Ч. I - II. - М., 1996.
13. Наумов Л.Б. Деловые игры в медицине. - М., 1986.
14. Островская И.В. Сестринское дело: эволюция статуса //Мед. сестра. - 2000. - N4.
15. Павлеченко Т.Н. К проблеме подготовки преподавателей сестринского дела //Мед. помощь. 1998. - N5.
16. Палатная медицинская сестра. - М: ГРАНТЪ, 1998.
17. Палатная медицинская сестра. - Учебное пособие: Феникс, 2001. - 160 с.
18 Перфильева Г.М. Реформы среднего медицинского образования в России //Мед. помощь. - 1996. - N 8.
19. Перфильева Г.М. Сестринский процесс //Мед. сестра. - 1999. - N 3.
20. Перфильева Г.М. Сестринское дело в России. - М. 1995.
21. Романюк В.П. История сестринского дела в России. - СПб., 1998.
22. Семенков Н.Н. Пути совершенствования практической подготовки медсестер в училищах. - М., 1982 г.
23. Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи. - Учебное пособие: Феникс, 2005. - 473 с.
24. Смолева Э.В., Обуховец Т.П. Сестринское дело в терапии. - 2001. - 512 с.
25. Справочник медицинской сестры по уходу. - Под ред. Палеева Н.Р. - М.: Медицина, 1989.
26. Справочник семейной медсестры. - В 2 томах. Том 1: АСТ, Сталкер, 2005. - 640 с.
27. Стандарты практической деятельности медсестры России. - 1997. - Т. I, II.
28. Тапинский Л.С. Учебник для подготовки младших медсестер по уходу за больными. - М.: Медицина, 1975.
29. Универсальный справочник медсестры. Практическое руководство по уходу за больными. - "Рипол Классик", 2006. - 512 с.
30. Учебник для сестер милосердия и пастырей, несущих служение в больницах. - Под ред. С.Филимонова. - СПб, 2000. - 624 стр., илл.
31. Фадеева Н.Б. Современная энциклопедия фельдшера. - "Современный литератор", 2000.
32. Фаулер М.Д. Этика и сестринское дело. - Самара, 1994.
33. Чернявский В.Е. Сестринское дело. - М.. 1994.
34. Яровинский М.Я. Медицинский работник и общество //Мед. помощь. - 1996. - N2.