Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
PAGE 4
І. Актуальность темы. Обоснование темы
Геморрагические диатезы (ГД)
Общая диагностика геморрагических заболеваний и синдромов базирует ся на следующих основных критериях:
- определение сроков возникновения, давности, длительности и особенностей течения заболевания (появление в раннем детском, юношеском возрасте либо у взрослых и пожилых людей, острое или постепенное развитие геморрагическо го синдрома, недавнее или многолетнее (хроническое, рецидирующее) его тече ние и т.д.;
- выявление по возможности семейного (наследственного) генеза кровоточивости (с уточнением типа наследования) либо приобретенного характера болезни; уточ нение возможной связи развития геморрагического синдрома с предшествовавшими патологическими процессами, воздействиями (в том числе и лечебными - лекарственные препараты, прививки и др.) и фоновыми заболеваниями (болезни печени, лейкозы, инфекционно-сепгические процессы, травмы, шок и т. д.);
- определение преимущественной локализации, тяжести и типа кровоточивости. Так, при болезни Ослера-Рандю преобладают и часто являются единственны ми упорные носовые кровотечения; при патологии тромбоцитов - гематомы, маточные и носовые кровотечения, при гемофилиях - глубокие гематомы и кро воизлияния в суставы. Различают пять типов кровоточивости: петехиально-пятнистый, гематомный, смешанный, васкулитно-пурпурный и ангиоматозный.
ІІ. Цели лекции
Учебные цели:
1. Иметь представление о распространенности, эпидемиологии ГД
2. Знать классификацию ГД
3. Знать этиологию и патогенез ГД
4. Уметь провести клиническое обследование, выявить жалобы, собрать анамнез с ГД
5. Знать клиническую картину различных форм ГД
6. Знать методы диагностики ГД
7. Оценка степени активности процесса ГД
8. Уметь интерпретировать данные допплер-сонографии (допплер-УЗИ) печени, компьютерной томографии (КТ) печени, чрескожной пункционной биопсии печени, лапароскопии с прицельной биопсией печени, энцефалографии, радиоизотопного сканирования
9. Уметь провести дифференциальную диагностику ГД и других заболеваний органов пищеварения
10. Знать осложнения ГД
11. Усвоить принципы лечения ГД
12. Уметь определить индивидуальную схему лечения в зависимости от формы ГД
Воспитательные цели:
1. Сформировать деонтологические представления при работе с больными с гемофилией и тромбоцитопенической пурпурой .
2. На материале изучаемой темы развить чувство ответственности за своевременность и правильность профессиональных действий
3. Сформировать представление об основах психотерапевтического подхода к больным
4. Сформировать представление о врачебной этике.
ІІІ. План и организационная структура лекции
|
№ п |
Основные этапы лекции и их содержание |
Цели в уровнях абстракции |
Тип лекции. Оснащение лекции |
Распреде-ление времени |
|
Подготовительный этап |
||||
|
1. |
Определение учебных целей |
2% |
||
|
2. |
Обозначение позитивной мотивации |
3% |
||
|
Основной этап |
||||
|
3. |
Изложение лекционного материала |
85% |
||
|
План |
||||
|
1.Распространенность, эпидемиология ГД 2. Классификация ГД 3. Этиология и патогенез ГД 5. Клиническая картина ГД 6. Методы диагностики ГД 7. Оценка степени активности процесса ГД 9. Диф. диагностика ГД 10. Осложнения ГД 11. Принципы лечения ГД |
II II II II II II II II II |
|||
|
Заключительный этап |
||||
|
4. |
Резюме лекции, общие выводы |
|||
|
5. |
Ответы лектора на возможные вопросы |
|||
|
6. |
Задания для самоподготовки студента |
Список литературы:
1. В.Г.Передерий, С.М. Ткач. Клинические лекции по внутренним болезням. – Т.2. – Киев, 1998.
2. В.Г.Передерій, С.М. Ткач. Основи внутрішньої медицини. – Т. 1,2. – Вінниця: Нова книга, 2009.
3. Внутренние болезни / Под ред. Б.И. Шулутко. – Т.2. – С-П, 1994.
Вопросы:
1. Дайте определение ГД
2. Назовите факторы риска ГД
3. Классификация ГД
4. Оценка факторов риска ГД
5. Обследование больного с ГД
6. Критерии диагностики ГД
7. Принципы лечения ГД
8. Критерии эффективности терапии ГД
IV. Текст лекции
Общая диагностика геморрагических заболеваний и синдромов базирует ся на следующих основных критериях:
- определение сроков возникновения, давности, длительности и особенностей течения заболевания (появление в раннем детском, юношеском возрасте либо у взрослых и пожилых людей, острое или постепенное развитие геморрагическо го синдрома, недавнее или многолетнее (хроническое, рецидирующее) его тече ние и т.д.;
- выявление по возможности семейного (наследственного) генеза кровоточивости (с уточнением типа наследования) либо приобретенного характера болезни; уточ нение возможной связи развития геморрагического синдрома с предшествовавшими патологическими процессами, воздействиями (в том числе и лечебными - лекарственные препараты, прививки и др.) и фоновыми заболеваниями (болезни печени, лейкозы, инфекционно-сепгические процессы, травмы, шок и т.д.);
- определение преимущественной локализации, тяжести и типа кровоточивости.
Так, при болезни Ослера-Рандю преобладают и часто являются единственны ми упорные носовые кровотечения; при патологии тромбоцитов - гематомы, маточные и носовые кровотечения, при гемофилиях - глубокие гематомы и кро воизлияния в суставы. Различают пять типов кровоточивости: петехиально-пятнистый, гематомный, смешанный, васкулитно-пурпурный и ангиоматозный.
Петехиально-пятнистый тип кровоточивости - при нару шении преимущественно тромбоцитарного звена гемостаза. Для него харак терно появление на коже и слизистых оболочках «синяков» различных разме ров, безболезненных и практически не вызывающих при пальпации ощуще ния объема. Возможны мелкоточечные кровоизлияния - петехии.
Также характерно развитие спонтанных кровотечений - десневых, носо вых, желудочно-кишечных, маточных, гематурии. Интенсивность кровотече ния и объем теряемой крови обычно незначительны.
Гематомный тип кровоточивости. Обусловлен нарушением плаз менного звена гемостаза. Характерно появление массивных кровоизлияний в мягкие ткани и суставы (гемартрозы). Возникающие гематомы заключают в себе довольно большой объем крови, напряжены и болезненны. Петехии от сутствуют. Отмечаются десневые, носовые, желудочно-кишечные, маточные кровотечения, гематурия.
Смешанный тип кровоточивости. Связан как с нарушением тром боцитарного звена системы свертывания крови, так и с недостатком факторов плазменного звена гемостаза. Клинические проявления занимают промежуточ ное положение между таковыми при петехиально-пятнистом и гематомном типах кровоточивости.
Интенсивность возникающих кровотечений и объем кровопотери варьируют и зависят от степени нарушения плазменного звена системы свертывания крови.
Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости. Проявления этого типа кровоточивости связаны с нарушением сосудистого звена гемостаза. Причины - иммунокомплексное повреждение сосудов системы микроциркуля ции, а также поражение сосудов при тяжелых инфекционных процессах. Харак терно появление мелкоточечной геморрагической сыпи (петехии) на воспали тельном фоне. Геморрагический элемент при васкулитно-пурпурном типе кро воточивости слегка возвышается над поверхностью кожи и дает очень легкое ощущение объема при пальпации подушечками пальцев. Возможна гематурия.
Ангиоматозный тип кровоточивости - телеангиэктазии, ан гиомы. Характерны упорные кровотечения, строго «привязанные» к локальному поражению сосудов. Какие-либо другие геморрагические проявления не харак терны.
ИДИОПАТИЧЕСКАЯ АУТОИММУННАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ
ИТ - заболевание, обусловленное изолированным снижением количества тромбоцитов в периферической крови вследствие их повышенного разрушения, связанное с выработкой аутоантител к антигенам цитоплазматической мембра ны тромбоцитов.
Эпидемиология. Частота встречаемости ИТ составляет в среднем 60 случаев на 1 млн. населения. Женщины болеют чаще мужчин.
Этиология не установлена. Отмечается связь возникновения ИТ с вирусной или, реже, с бактериальной инфекцией. Прослеживается четкая связь развития ИТ с приемом лекарственных препаратов, таких как пероральные диуретики (производные тиазида и фуросемид), хинидин, индометацин, бутадион, сульфаниламиды.
Патогенез. ИТ развивается в результате воздействия на тромбоциты антитромбоцитарных АТ, которые относятся к Ig класса G. Основное место выработки антитромбоцитарных АТ - селезенка. Она же служит и основным местом разрушения на груженных АТ тромбоцитов. Срок жизни тромбоцитов при ИТ сокращен до несколь ких часов, тогда как в норме составляет 8-10 дней.
Клинические проявления геморрагического диатеза петехиально-пятнистого типа. Характерно появление на коже и слизистых оболочках безболезнен ных, без признаков воспаления, мелкоточечных геморрагических высыпаний - петехий и/или пятнистых (диаметром около 1-2 см), не напряженных, не рас слаивающих ткани геморрагии - «синячков». Имеют место повторные носовые кровотечения, кровотечения из ЖКТ, метроррагии, гематурия, кровоизлияния в сетчатку глаз с потерей зрения и кровоизлияния в головной мозг и его оболочки.
Типична локализация геморрагических высыпаний на нижних конечнос тях и нижней половине туловища, главным образом по передней поверхности брюшной стенки. Особенно часто геморрагии впервые появляются в местах сжатия или трения кожи одеждой.
Диагностика. Проявления геморрагического диатеза петехиально-пятнистого типа. Периферическая кровь: за наличие ИТ будет говорить изолирован ное снижение количества тромбоцитов без изменения других показателей ге мограммы При объемных кровопотерях могут развиться ретикулоцитоз и гипохромная (микроцитарная) анемия. СОЭ обычно повышена. Длительность кровотечения по Дьюку увеличена. Время свертывания крови по методу Ли-Уайта остается в пределах нормы. Ретракция кровяного сгустка снижена.
Для окончательной верификации диагноза необходимо выполнить морфологическое исследование костного мозга и иммунологическое исследование.
Патоморфология костного мозга: гиперплазия мегакариоцитарных элементов. Количество зрелых мегакариоцитов увеличено, среди них пре обладают клетки с крупным ядром и широкой цитоплазмой, от которой актив но «отшнуровываются» тромбоциты.
Дифференциальная диагностика. Изолированное снижение количества тромбоцитов в периферической крови кроме случаев ИТ может встретиться при СКВ, ХАГ, лимфомах, алейкемическом варианте ОЛ.
Лечение. ИТ является ургентной ситуацией в практике терапевта и требует незамедлительного начала лечения сразу же после верификации диагноза.
В качестве препаратов «первой линии» назначают ГКС - перорально преднизолон в дозе 1 мг/кг массы тела в сутки. Признаками эффективности терапии является отсутствие новых геморрагических высыпаний и/или пре кращение кровотечения.
Содержание тромбоцитов начинает повышаться на 5-6-й день после нача ла лечения. После нормализации показателей периферической крови дозу преднизолона начинают медленно снижать до полной его отмены.
Если в силу каких-либо обстоятельств больной не может получать ГКС перорально, то при парентеральном введении их дозировка должна быть увели чена (при в/в введении доза увеличивается в три раза по сравнению с дозой, получаемой перорально). В/м способ введения любых лекарственных препа ратов при тромбоцитопениях любой этиологии неприемлем из-за высокого риска развития внутримышечных гематом.
Если в установленные сроки не наблюдается эффекта от проводимой тера пии, или результат ее является неудовлетворительным, то дозу преднизолона увеличивают в два раза - 2 мг/кг/сут. При достижении эффекта - снижают до полной его отмены.
В ряде случаев один курс терапии ГКС позволяет добиться полного выздоровления. Если после отмены препарата или при попытке снижения дозы воз никает рецидив заболевания, необходим возврат к исходным или более высо ким дозам гормонов. При неполном или неудовлетворительном эффекте от те рапии ГКС в течение нескольких месяцев (обычно 3-4) возникают показания к использованию мероприятий «второй линии» терапии - спленэктомии, которая дает стойкий положительный эффект более чем у 3/4 больных с ИТ. Прогностически благоприятным признаком эффективности спленэктомии яв ляется хороший, но нестойкий эффект терапии ГКС.
Спленэктомию выполняют на фоне терапии ГКС. За два дня до операции дозу гормонов увеличивают в 2 раза. В день операции больного переводят на парентеральное (в/в) введение гормонов, при этом, как уже отмечалось, дозу препарата необходимо увеличить в 3 раза по сравнению с получаемой перорально.
При спленэктомии подъем уровня тромбоцитов отмечается практически сразу после наложения лигатуры на сосуды селезенки, а в первые дни после спленэктомии часто наблюдается тромбоцитоз, который является прогности чески благоприятным признаком.
При невозможности выполнить спленэктомию или при ее неэффективнос ти применяют препараты «третьей линии» - иммуносупрессанты: имуран (азатиоприн) в дозе 2 мг/кг/сут), циклофосфан по 200-400 мг/сут в курсовой дозе 6-8 г. В ряде случаев хороший эффект дает терапия винкристином (1,5 мг один раз в неделю, курс длится 17-2 мес).
Симптоматическое лечение геморрагического диатеза включает, в основном, местные средства: гемостатическую губку, криотерапию, электрокоагуляцию, тампоны с е-аминокапроновой кислотой.
В ряде случаев можно использовать препараты, улучшающие агрегацию тромбоцитов - этамзилат или дицинон. Трансфузию тромбоцитной массы необходимо проводить только по строгим показаниям, таким как угроза кровоизлияния в головной мозг или тяжелое некупируемое кровотечение. Необходимо исполь зовать высококачественную (максимально очищенную от остальных клеточных элементов периферической крови) тромбоцитную массу, полученную методом аппаратного тромбоцитафереза от минимального числа доноров.
Прогноз. При адекватной терапии прогноз больных с ИТ благоприятный. Летальность составляет около 10%. Основная причина гибели больных - кровоизлияние в головной мозг.
Профилактика. Эффективной профилактики ИТ не существует. Риск развития ИТ как следствия приема медикаментов можно снизить рациональным использованием лекарств, у которых известно такое побочное действие, как ИТ.
ГЕМОФИЛИЯ
Гемофилия - наиболее часто встречающееся наследственное патологичес кое состояние, связанное с нарушением плазменного звена системы свертыва ния крови.
Классификация.
Различают несколько типов гемофилии:
- гемофилия А (классическая), обусловлена дефицитом фактора VIII (антигемофильный глобулин); ген, кодирующий синтез фактора VIII, находится на Х-хромосоме; мутация этого гена (возникновение гена гемофилии А) приводит к рез кому нарушению синтеза фактора VIII с развитием его дефицита;
- гемофилия В (болезнь Кристмаса) - наследственный дефицит IX фактора свертывания крови (фактора Кристмаса); частота этого заболевания среди других ва риантов гемофилии составляет 6-20%;
- гемофилия С - наследуемый аутосомно дефицит фактора XI; редкий вариант гемофилии; его частота встречаемости составляет до 3%;
- гемофилия А+В - очень редкий вариант (частота встречаемости до 1,5%) сочетанного дефицита факторов VIII и IX.
В настоящем разделе будет подробно рассмотрен наиболее часто встречающийся вариант гемофилии - гемофилия А.
Эпидемиология. В среднем 10 случаев на 100000 жителей мужского пола.
Этиология. Гемофилия А и В - рецессивно наследуемые, сцепленные с полом (Х-хромосомой) заболевания; болеют лица мужского пола, женщины передают заболевание. Генетические дефекты характеризуются недостаточным синтезом или аномалией факторов VIII (коагуляционная часть) - гемофилия А, или фактора IX - гемофилия В. Временный (от нескольких недель до не скольких месяцев) приобретенный дефицит факторов VIII, реже - IX, сопро вождающийся сильной кровоточивостью, наблюдается и у мужчин, и у жен щин (особенно в послеродовом периоде, у лиц с иммунными заболеваниями) вследствие появления в крови в высоком титре антител к этим факторам.
Патогенез. В основе кровоточивости лежит изолированное нарушение начального этапа внутреннего механизма свертывания крови, вследствие чего резко удлиняется общее время свертывания цельной крови (в том числе пара метр К тромбоэластограммы), и меняются показатели более чувствительных тестов - аутокоагуляционного (АКТ), активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) и т.д. Протромбиновое время (индекс) и ко нечный этап свертывания, а также все параметры тромбоцитарного гемостаза (число тромбоцитов и все виды их агрегации) не нарушаются. Пробы на лом кость микрососудов (манжеточная и др.) остаются нормальными.
Клиническая картина представлена геморрагическим диатезом гематомного типа уже в детском возрасте. Тяжесть геморрагических проявлений при гемофилии А строго коррелирует с дефицитом VIII фактора в плазме крови, уровень которого зависит от функционального состояния гена, кодирующего этот фактор, и является, таким образом, генетически запрограммированным.
Степени тяжести гемофилии:
- тяжелая форма - при содержании фактора VIII в количестве 0-3% от нормы; средней тяжести - при содержании VIII фактора 3,1-5%;
- легкая форма - при содержании VIII фактора 5,1-10%»;
- ла тентная форма - содержание VIII фактора более 10% от нормального количе ства, при этой форме гемофилии А кровотечения отмечаются только во время травм и при оперативных вмешательствах.
Диагноз. Гемофилию предполагают у больных мужчин с гематомным типом кровоточивости и гемартрозами, возникающими с раннего детства.
Лаборатор ные признаки: удлинение общего времени свертывания крови при нормальных показателях протромбинового и тромбинового тестов. Для дифференциальной диагностики гемофилии А и В используют тест генерации тромбопластина, коррекционные пробы в аутокоагулограмме: при гемофилии А нарушение свертываемости устраняется добавлением к плазме больного донорской плазмы, пред варительно адсорбированной сульфатом бария (при этом удаляется фактор IX, но сохраняется фактор VIII), но не устраняется нормальной сывороткой, продол жительность хранения которой 1-2 сут. (содержит фактор IX, но лишена фактора VIII); при гемофилии В коррекцию дает старая сыворотка, но не ВаS04-плазма. При наличии в крови больного иммунного ингибитора антигемофилического фактора («ингибиторная» форма гемофилии) коррекцию не дают ни ВаS04-плазма, ни старая сыворотка, мало нарастает уровень дефицитного фактора в плазме больного после в/в введения его концентрата или донорской плазмы. Титр инги битора определяют по способности разных разведений плазмы больного нару шать свертываемость свежей нормальной донорской плазмы.
Кофакторная (компонентная) гемофилия – очень редкая форма. Тип наследования аутосомный. Низкая активность фактора VIII устраняется в тесте смешивания плазмы исследуемого с плазмой больного гемофилией А. Время кровотечения, адгезивность тромбоцитов, уровень в плазме фактора Виллебранда и его мультимерная структура не нарушены, что отличает кофакторную гемофилию от болезни Виллебранда.
Дифференциальную диагностику гемофилии А и других вариантов коагулопатий проводят на основании коррекционных проб, выявляющих дефицит конкретного фактора плазменного звена гемостаза у больного.
Лечение и профилактика геморрагических проявлений при гемофилии А основывается на заместительной терапии препаратами, содержащими VIII фактор: криопреципитат антигемофильного глобулина; антигемофильная плазма; свеже-заготовленная плазма до 4 ч хранения; свежезаготовленная кровь до 24 ч хранения.
Использование препаратов, получаемых из донорской крови, сопряжено с риском заражения вирусами гепатита В и С, цитомегаловирусом, ВИЧ. Многочисленные повторные трансфузии могут привести к сенсибилизации больного и вызвать у него выработку АТ против вводимого VIII фактора. Поэтому лучше использовать рекомбинантный препарат VIII фактора, который на сегодняшний день является оптимальной лекарственной формой для коррекции гемофи лии А. Доза препарата VIII фактора зависит от исходного уровня этого фактора в плазме больного, а также от стоящей перед врачом задачи.
Для обеспечения надежного гемостаза у больного с одним гемартрозом, од ной гематомой, десневым кровотечением, кровотечением из лунки одного удален ного зуба или кровотечением из небольшой раны необходимо добиться повыше ния концентрации VIII фактора до 10-20% от нормального уровня. У больного с несколькими гемартрозами, большими гематомами, заглоточной гематомой, гематомой в области шеи, гематораксом, желудочно-кишечным кровотечением, гема турией, кровоизлиянием в ЦНС, с кровотечением из больших ран или с переломами необходимо добиться повышения концентрации VIII фактора до 20-40% от нормаль ного. Больным с гемофилией А, которым предстоит оперативное вмешательство, концентрацию VIII фактора поднимают до 50-70% от нормального уровня.
Кровоизлияние в мягкие ткани может осложняться нагноением гематомы. В этих случаях показана антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия. При этом следует учитывать, что при гемофилии любые в/м инъекции противопоказаны, так как они могут стать причиной образования обширных гематом. Все необходимые инъекции выполняют в/в.
При купировании наружных кровотечений в дополнение к обязательной заместительной терапии препаратами VIII фактора можно использовать местное воздействие - обработать место кровоточивости тромбином, тромбопластином, ε-аминокапроновой кислотой. При необходимости на рану накладыва ют швы и давящую повязку.
Лечение гемартрозов. В остром периоде - возможно более ранняя заместительная гемостатическая терапия в течение 5-10 дней, при больших кровоизлияниях - пункция сустава с аспирацией крови и введением в его полость гидрокортизона или преднизолона (при строгом соблюдении асептики). Иммо билизация пораженной конечности на 3-4 дня, затем - ранняя лечебная физ культура под прикрытием криопреципитата; физиотерапевтическое лечение, в холодном периоде - грязелечение (в первые дни под прикрытием криопреци питата). При всех кровотечениях, кроме почечных, показан прием внутрь ε -ами нокапроновой кислоты по 4-12 г в сутки (в 6 приемов). Локальная гемостатическая терапия: аппликация на кровоточащую поверхность тромбина с гемостатической губкой и ε-аминокапроновой кислотой. Викасол и препараты кальция неэффективны и не показаны.
Остеоартрозы, контрактуры, патологические переломы, псевдоопухоли требуют восстановительного хирургического и ортопедического лечения в специализи рованных отделениях. При артралгиях противопоказано назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, резко усиливающих кровоточивость.
Прогноз. При адекватной заместительной терапии препаратом VIII факто ра (особенно рекомбинантным фактором VIII) прогноз у больных с гемофили ей А достаточно благоприятный.
Профилактика.
1. Медико-генетическое консультирование, определение пола плода и наличия в его клетках гемофилической Х-хромосомы.
2. Профилактика гемартрозов и других геморрагии: диспансеризация больных, рекомендации определенного образа жизни, устраняющего возможность травм, раннее использование допустимых видов лечебной физкультуры (плавание, атравматичные тренажеры). Организация раннего введения антигемофилических препа ратов на дому (выездные специализированные бригады, обучение родителей в школе медицинских сестер); рентгенотерапия пораженных суставов, хирургичес кая и изотопная синовэктомия. В наиболее тяжелых случаях систематическое (2-3 раза в месяц) профилактическое введение концентрата факторов VIII или IX.
БОЛЕЗНЬ ВИЛЛЕБРАНДА
Болезнь Виллебранда - наследственная псевдогемофилия, обусловленная нарушениями как тромбоцитарно-сосудистого, так и плазменного звеньев системы свертывания крови. Ген заболевания картирован на 12-й хромосоме.
Эпидемиология. Частота болезни Виллебанда составляет около 2 случаев на 100000 населения.
Этиология неизвестна.
Патогенез. Болезнь Виллебранда представляет собой группу родственных по патогенезу геморрагических диатезов, обусловленных количественной либо качественной аномалией аутосомного компонента фактора VIII. Фактор Виллебранда синтезируется в эндотелиальных клетках кровеносных сосудов и мегака-риоцитах. В нормальных условиях он выполняет две функции: служит переносчиком фактора VIII и стимулирует адгезию тромбоцитов. Поэтому не случайно болезнь Виллебранда очень часто сочетается с ангиодисплазиями и другими де фектами соединительной ткани.
Клиническая картина. При легких формах - кожные геморрагии («синя ки», единичные петехии) и редкие носовые кровотечения. При тяжелых фор мах отмечаются длительные и обильные кровотечения различной локализа ции. Могут возникать обширные гематомы в мягких тканях и внутренних орга нах. В очень тяжелых случаях возможны кровоизлияния в суставы.
Проявления геморрагического синдрома при болезни Виллебранда выраже ны не всегда. Периоды кровоточивости могут сменяться довольно длительными периодами без каких-либо геморрагических проявлений.
Диагноз устанавливают по типичной форме пожизненной кровоточивости и выявлению в разных сочетаниях следующих признаков:
- положительные пробы на ломкость капилляров;
- удлинение времени кровотечения, особенно в пробах с наложением манжеты (+40 мм рт. ст.) по Айви, Борхгревинку или Шитиковой, при нормальном содержании тромбоцитов в крови, нормальной их величине;
- снижение адгезивности тромбоцитов к стеклу и коллагену, снижение агглютина ции их под влиянием ристомицина и одновременного нарушения начального этапа свертываемости крови (в аутокоагуляционном тесте, при исследовании активи рованного парциального тромбопластинового времени).
При большинстве форм снижены активность фактора Виллебранда в плаз ме и (или) тромбоцитах, а также уровень связанного с ним антигена. Коагуляционная активность фактора VIII при одних формах снижена, при других - нормальная. После трансфузии свежей донорской плазмы или введений криопреципитата активность фактора VIII при болезни Виллебранда возрастает в большей степени и на более длительный срок, чем при гемофилии А.
Ряд форм болезни Виллебранда связан с неправильным распределением это го фактора между плазмой и тромбоцитами (например, в тромбоцитах их мало, в плазме - много или наоборот) и нарушением его мультимерной структуры. Из-за этого разнообразия патогенетических форм каждый из перечисленных лабо раторных признаков может отсутствовать, что затрудняет диагностику отдель ных вариантов данного заболевания. Однако типичные формы диагностируют достаточно надежно.
Дифференциальная диагностика с ИТ или дисфункцией тромбоцитов (тромбоцитопатией) и гемофилией.
Лечение. Основным методом терапии при болезни Виллебранда является заместительная терапия препаратами, содержащими комплекс фактора VIII (в том числе и фактор Виллебранда). Для этого чаще всего используют антигемофильную плазму и свежезаготовленную плазму. Показаниями к началу замес тительной терапии служат интенсивные и длительные кровотечения различ ной локализации или обширные кровоизлияния.
Дополнительные гемостатические мероприятия при болезни Виллебранда не отличаются от таковых при гемофилии.
Прогноз при болезни Виллебранда в целом благоприятный.
Профилактика сводится к медико-генетическому консультированию се мей с отягощенной наследственностью. Избегать браков между больными (в том числе между родственниками) в связи с рождением детей с тяжелой гомо зиготной формой болезни.
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ
(болезнь Шенлейна-Геноха)
Болезнь Шенлейна-Геноха - болезненное состояние, характеризующее ся мелкими кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки на почве повы шенной проницаемости сосудистой стенки при отсутствии первичных нару шений со стороны самой системы крови.
Эпидемиология. Самое распространенное из геморрагических заболева ний. Частота ГВ у лиц моложе 14 лет составляет 23-25 случаев на 10000.
Этиология. Заболеванию предшествует бактериальная или вирусная инфекция, вакцинация, эпизод пищевой или лекарственной аллергии. ГВ и аллергические заболевания имеют очень близкие этиологические факторы.
Патогенез. В основе ГВ лежит поражение микрососудов ИК. У больного развивается острая воспалительная реакция (асептическое иммунное воспале ние) капилляров, мелких артериол и мезангиальной ткани. Следствием воспаления является повышение проницаемости сосудистой стенки, экссудация жид кости и появление геморрагии.
Клиническая картина кровоточивости васкулитно-пурпурного типа. Локализация сыпи - разгибательные поверхности верхних и нижних конечнос тей и ягодицы. Вместе с кожными симптомами часто появляются боли в суста вах, которые обычно самостоятельно проходят через несколько дней.
Различают следующие формы ГВ:
1) кожную (простую) форму, характеризующуюся мелкоточечными симметрич но расположенными петехиями, преимущественно на нежных участках кожи, не бледнеющими при надавливании и оставляющими после себя пигментацию;
2) суставную форму, проявляющуюся артралгиями, припухлостью и нарушением функции суставов, полностью обратимых;
3) абдоминальную форму, проявляется кровоизлияниями в слизистую оболочку кишки, брыжейку. Возникают сильные боли в животе, может быть рвота, в кале определяется кровь;
4) почечную форму, наиболее вероятный тип - поражение почек, развитие гломерулонефрита;
5) быстропротекающая или церебральная форма развивается при кровоизлияниях в оболочки головного мозга или жизненно важные области. Может быть сочетание различных форм.
Различают следующие варианты те чения заболевания: молниеносное, острое, подострое и хроническое.
Заболевание чаще всего заканчивается спонтанным выздоровлением или длительной ремисси ей. В ряде случаев могут наблюдаться рецидивы геморрагического васкулита.
Диагностика ГВ обосновывается на наличии типичных кожных проявле ний кровоточивости васкулитно-пурпурного типа и соответствующей клини ческой картины. Периферическая кровь: умеренный нейтрофильный лейкоци тоз и повышение СОЭ. Стандартные коагулологические тесты не выявляют отклонений в системе свертывания крови.
Отрицательные клинико-лабораторные тесты свидетельствуют в пользу ГВ.
Диагностические критерии (Американская коллегия ревматологов, 1990): пальпируемая пурпура при отсутствии тромбоцитопении; возраст моложе 20 лет; диффузные боли в животе, усиливающиеся после приема пищи, кишечное кровотечение; гранулоцитарная инфильтрация стенок артерий и вен при биопсии. Диагноз считают достоверным при наличии 2 и более критериев.
Лечение. Больным с геморрагическим васкулитом показано ограничение режима на 7-10 дней. При наличии абдоминальных или почечных синдромов оправдана госпитализация в терапевтический стационар.
Следует избегать назначения сенсибилизирующих препаратов (антибиоти ков, витаминов). Несмотря на обычно указываемую аллергическую природу заболевания, назначение антигистаминных препаратов не дает никакого эффекта, а в ряде случаев приводит к усилению проявлений заболевания. Также неэффек тивны препараты, «укрепляющие» сосудистую стенку (аскорутин, аскорбиновая кислота, кальция хлорид), от их использования следует воздерживаться.
Различные авторы отмечают хороший эффект от терапии гепарином. Гепа рин назначают в дозе 300-400 ЕД/кг массы тела в сутки. Необходимо доби ваться равномерности действия препарата в течение суток (6-кратное вве дение, использование инфузомата). При отсутствии эффекта рекомендуется уве личивать дозу по 100 ЕД/кг массы тела в сутки.
В настоящее время сохраняется осторожное отношение к терапии преднизолоном. По одним данным, использование ГКС дает хороший эффект при геморраги ческом васкулите, другие же авторы считают такую терапию неэффективной.
В целом кажутся наиболее обоснованными взгляды на геморрагический васкулит как на спонтанно купирующееся заболевание, необходимость терапевти ческого вмешательства при котором должна быть всегда многократно взвешена.
Прогноз. Практически все легкие случаи заканчиваются после первой атаки спонтанным выздоровлением. Прогноз ухудшается в связи с присоединением нефрита, который в отдельных случаях может приводить к развитию уремии.
Профилактика. Эффективной профилактики развития геморрагического васкулита не существует. Для профилактики рецидивов и обострений заболе вания необходимо своевременно санировать очаги инфекции, не допускать необоснованного назначения препаратов с известным сенсибилизирующим действием, избегать резких переохлаждений организма и соблюдать при нали чии пищевой аллергии необходимую диету.
V. Материал активизации студентов при изложении лекции
Вопросы:
1. Дайте определение ГД
2. Назовите факторы риска ГД
3. Какие диагностические критерии ГД?
4. Какие принципы лечения ГД?
VI. Общее материальное и методическое обеспечение лекции
VII. Материалы для самоподготовки студентов
а) Из темы изложенной лекции: «Гемофилии и тромбоцитопеническая пурпура»
1. В.Г.Передерий, С.М.Ткач. Клинические лекции по внутренним болезням. – В 2-х томах. – Т.2. – Киев, 1998.
2. В.Г.Передерій, С.М. Ткач. Основи внутрішньої медицини. – Т. 1,2. Вінниця: Нова книга, 2009.
Вопросы:
1. Дайте определение ГД
2. Назовите факторы риска ГД
3. Классификация ГД
4. Оценка факторов риска ГД
5. Обследование больного с ГД
6. Критерии диагностики ГД
7. Принципы лечения ГД
8. Критерии эффективности терапии ГД
VIII. Литература, использованная лектором для подготовки лекции:
1. А.И.Воробьев. Клиническая гематология. – М.: Медицина, 1999.
2. А.Н.Окороков. Лечение болезней внутренних органов. – В 3-х томах. – Т.3. – Минск, 1997.
3. В.Г.Передерий, С.М.Ткач. Клинические лекции по внутренним болезням. – В 2-х томах. – Т.2. – Киев, 1998.
4. В.Г.Передерій, С.М. Ткач. Основи внутрішньої медицини. – Т. 1,2. Вінниця: Нова книга, 2009.
Методическую разработку составила доцент Е.Н.Павловская