приспособительных процессов препятствующие потере крови и восстанавливающие кровоток при закупорки сосуд
Работа добавлена на сайт samzan.net: 2016-03-13
Поможем написать учебную работу
Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
от 25%
Подписываем
договор
6
ГЕМОСТАЗ
Для того, чтобы понять механизмы возникновения различных форм патологический кровоточивости и тромбообразования необходимо познать те физиологические закономерности, которые приводят к остановке кровотечения, рассасыванию тромба, т.е. гемостаз.
ГЕМОСТАЗ – это совокупность защитно-приспособительных процессов, препятствующие потере крови и восстанавливающие кровоток при закупорки сосудов. В гемостазе условно выделяют свертывающую и противосвертывающую системы, которые находятся в состоянии равновесия. Если равновесие нарушается в сторону преобладания свертывающей системы, то развивается патологическая наклонность к тромбозам. Если преобладает противосвертывающая система – развиваются геморрагические диатезы (заболевания, характеризующиеся патологическими кровотечениями).
В гемостазе главное значение имеют три компонента: сосудистая стенка (в первую очередь интима сосудов); состояние клеток крови и плазменных ферментных систем (система свертывания, фибринолитическая система, каллекреин-кининовая система).
Выделяют 2 механизма гемостаза:
- Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз (ТСГ);
- Коагуляционный гемостаз.
В тормбоцитарно-сосудистом гемостазе играют важную роль интима сосудов и тромбоцитов. ТСГ обозначают как первичный гемостаз, поскольку микрососудам и тромбоцитам (Тр) принадлежит ведущая роль в начальной остановке кровотечения в зоне микроциркуляции. А образование фибриновых сгустков происходит несколько позже, поэтому и называется вторичным гемостазом.
ТРОМБОЦИТАРНО-СОСУДИСТЫЙ ГЕМОСТАЗ
Как было выше сказано, главную роль в ТСГ играют сосуды и Тр.
Тр – или кровяные пластинки – безъядерные клетки округлой формы, диаметром 1-4 мкм. Тр образуются в костном мозге путем отщепления участков цитоплазмы от гигантских клеток – мегакариоцитов. Образование Тр регулируется гликопротеиновым гормоном – тромбопоэтином, который обнаружен в печени, почках, головном мозге, яичниках. Если число Тр снижается, то снижается и клиренс тромбопоэтина, и наоборот. На тромбоцитопоэз оказывают влияние интерлейкины 3,6,11 (Ил3,11 – синтезируются в макрофагах, Ил6 – лимфоцитах). Тр циркулируют в крови в течении 5-11 дней и затем разрушаются в печени, легких, селезенке.
С помощью электронной микроскопии было установлено, что Тр имеют достаточно сложное строение.
Мембрана Тр покрыта гликокаликсом, который богат гликопротеидами. Гликопротеиды выполняют роль рецепторных белков – 1в, 2в, 3а. особенно важную роль в свертывании крови играет 3 тромбоцитарный фактор. Этот фактор представляет собой фосфолипопротеиновый комплекс, входящий в состав мембраны.
Цитоплазма Тр – «гиаломер», в котором находятся микрофиламенты, состоящие из актина, миозина, тропомиозина. Центральная часть Тр – «грануломер», содержит митохондрии, гликоген и микрогранулы. Микрогранулы Тр различаются по своей структуре и химическому составу: -гранулы, плотные тельца и лизосомы.
-гранулы: содержат фибриноген, фактор Виллебранда, IV и V факторы свертывания, фибринонектин, альбумин, калликреин, тромбоспондин, 2-антиплазмин, тромбомодулин, активатор тканевого плазминогена, фибринстабилизирующий фактор, тромбоцитарный фактор роста.
Плотные тельца: содержат АТФ, АДФ, ГТФ, ГДФ, неорганический Са2+, серотонин, катехоламины, гистамин.
Значение лизосомальных ферментов до конца не выявлено.
Участие Тр в гемостазе определяется их функциями:
- Ангиотрофическая – способность поддерживать Тр нормальную структуру и функционирование микрососудов, их устойчивость к повреждающим воздействиям.
- Тр вызывают спазм поврежденных сосудов путем высвобождения вазоактивных веществ – адреналина, норадреналина, серотонина, тромбоксана (метаболит арахидоновой кислоты).
- Способны закупоривать повреждение сосудов путем образования первичной пробки (тромба).
- Участвуют в коагуляционном гемостазе.
- Существует предположение, что Тр могут поглощать вещества, растворенные в плазме и, возможно, способны к фагоцитозу неживых чужеродных частиц, вирусов и АТ (но роль Тр в неспецифических защитных механизмах невелика).
- Способны переносить на своей мембране ЦИК.
- Участвуют в репарации тканей.
- Участвуют в воспалении.
Механизмы тромборезистентности сосудистой стенки:
- Гладкость эндотелия.
- Отрицательный поверхностный заряд.
- Синтез мощного ингибитора агрегации – простациклина
- Синтез тромбомодулина, связывающего и инактивирующего тромбин.
- Синтез белка S.
- Синтез ТПА (тканевого плазминогенного активатора) - тканевого активатора фибринолиза, обеспечивающего лизис образующихся в сосудах тромбов.
- Фиксация на эндотелии каслых мукополисахаридов, в том числе гепарина и комплекса гепарин-антитромбин III. ( гепарин вырабатывается околокапиллярными т.к.).
Снижение антитромбической резистентности сосудов наблюдается при:
атеросклерозе, сахарном диабете (патологические липопротеиды связываются с антикоагулянтными факторами сосудистой стенки, снижение продукции простациклина).
.
Механизм тромбоцитарно-сосудистого гемостаза
ТСГ обусловлен сужением сосудов и их механической закупоркой агрегатами тромбоцитов.
В физиологических условиях Тр не агрегируют между собой и не приклейваются к сосудистой стенке, т.к. сосудистая стенка вырабатывает простациклин, который образуется из арахидоновой кислоты. Мощным ингибитором агрегации является оксид азота.
Простациклин NO
цАМФ цГМФ
Снижение Са2+ в цитоплазме
- Повреждение эндотелия сосудов. Обнажаются коллагеновые волокна, экспрессия адгезивных белков:коллеген, фактор Виллебранда, тромбоспондин, фибронектин.
- Адгезия (прилипание) Тр к волокнам сосудистой ткани (коллагену). Фактор Виллебранда образует мостики между рецепторами Тр и колагеном. С этими же рецепторами взаимодействуют и фибронектин, тромбоспондин. Активируется фермент гликозилтранфераза, который взаимодействует с рецепторами на коллагене и обеспечивает «посадку» Тр на эндотелий.
- Активация Тр. Одновременно с вышеописанными процессами, под действием тканевого тромбопластина, протромбин превращается в тромбин, который в свою очередь вызывает активацию Тр. Активацию Тр также вызывают ФАТ, АДФ (из эндотелия сосудов), катехоламины, серотонин. В процессе активации Тр, Са2+ выходит из плотных телец и вызывает сокращение контрактильных белков (актин, миозин, тропомиозин) и дегрануляцию Тр. Са2+ активирует фосфолипазу А2 и из арахидоновой кислоты образование тромбоксана А2 (под действием циклооксигеназы). Тромбоксан А2 – мощный индуктор агрегации Тр.
- Агрегация Тр. В результате дегрануляции Тр в плазму крови попадают фактор Виллебранда, фибриноген, тромбоспондин, фибронектин. Они как клей склеивают Тр друг с другом и с коллагеном. Для того, чтобы произошла необратимия агрегация Тр, кроме выше упомянутых адгезивных белков необходимо присутствие и фибриногена.
- Уплотнение тромба. На последней стадии белок, содержащийся в Тр – тромбостенин, уплотняет тромб.
Нарушения тромбоцитарно-сосудистого гемостаза
Развиваются, если количество Тр снижается или изменяются их свойства. нарушения ТСГ проявляются в виде петехий, синяков, появляется «+» проба на ломкость сосудов (проба щипка). Также наблюдаются носовые кровотечения, кровотечения из десен, кровоизлияния в коньюктиву глаза, в головной мозг. Увеличивается время кровотечения при случайных порезах, экстракции зубов.
Из лабораторных методов исследования ТСГ применяют:
- Проба на ломкость капилляров – манжеточная и баночная пробы. Если тело питехии больше 10 мм, то имеет место повышенная ломкость сосудов.
- Проба Дюка. В норме 4 мин.
- Замедление ретракции сгустка.
- Подсчет Тр в крови на окрашенных мазках (по Фонио) и в камере Горяева (унифицированный метод).
- Тромбоцитограмма.
- Исследование адгезивно-агрегационной функции Тр (агрегометр).
Тромбоцитопении
Нормальное количество Тр в крови 150 – 400 Г/л. Количество Тр в крови в физиологических условиях может колебаться в зависимости от физической нагрузке, гормонального фона. В первые дни менструального цикла количество Тр снижается на 30-50%.
Различают острую и хроническую тромбоцитопению (хроническая, если продолжительность более 6 месяцев). Кровотечение наступает, если количество Тр менее 30 Г/л.
Классификация тромбоцитопений (по патогенезу)
- Нарушения тромбоцитопоэза.
- Повышенное разрушение или потребление Тр.
- Перераспределительные тромбоцитопении.
- Смешанные формы.
- Нарушения тромбоцитопоэза:
- Приобретенные (инфекция; прием лекарственных препаратов – эстрогенов, тиазидов, цитостатиков; дефицит витаминов В12, фолиевой кислоты; химические воздействия; метастазирование опухоли в костный мозг; панмиелофтиз - разрастание соединительной ткани в костном мозге). К приобретенным можно отнести внутриутробные тромбоцитопении, развивающиеся вследствие вирусной инфекции беременной женщины (вирус краснухи, цитомегаловирусная инфекция) и приема тиазидов.
- Наследственные: аутосомная доминантная тромбоцитопения, синдром Вискотт-Олдриджа, синдром Фанкони.
- Повышенное разрушение или потребление Тр.
- Иммунные:
а) аутоиммунная тромбоцитопения – идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП);
б) изоиммунная тромбоцитопения – при гемотрансфузии (переливание цельной крови или тромбоцитарной массы);
в) трансиммунная тромбоцитопения - развивается в результате трансплацентарной передачи материнских антител, вступающих во взаимодействие с Тр плода;
г) гетероиммунная тромбоцитопения. За последнее время большое внимание привлекает тромбоцитопении, вызванные гепарином. Гепарининдуцированная тромбоцитопения развивается между 4 и 20 днем после назначения гепарина. Патогенез - вырабатываются АТ (иммуноглобулины класса J), которые связываются с гепарином и Тр, что вызывает агрегацию последних. В результате у больных развивается тромбоз. Эту тромбоцитопению можно отнести к тромбоцитопениям потребления.
2.2. Неиммунные тромбоцитопении:
К этой группе тромбоцитопений относят тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру (ТТП) и гемолитический уремический синдром (ГУС). Оба заболевания характеризуются тяжелой тромбоцитопенией потребления и микроангиопатической гемолитической анемией. ТТП чаще встречается у взрослых, а ГУС у детей. Основное звено патогенеза ТТП и ГУС : 1) агрегация Тр, 2) окклюзия сосудов. Механизм агрегации Тр не известен. Предполагается, что повреждается эндотелий сосудистой стенки и при этом выделяется большое количество фактора Виллебранда (фВ). Этиология ТТП – ВИЧ-инфекция, пероральные контрацептивы. Этиология ГУС – 90% случаев у детей. Развитию ГУС предшествует кровавый понос, вызванный shugella dyzenteriae или энтеротоксической E. Coli. Их токсины разрушают эндотелий почечных капилляров, это сопровождается выбросом фВ и агрегацией Тр. К тромбоцитопениям потребления неиммунного генеза относят тромбоцитопению при ДВС-синдроме.
- Перераспределительные тромбоцитопении – при гиперспленомегалии.
Тромбоцитопатии (ТЦП)
ТЦП – это группа заболеваний, для которых характерна качественная неполноценность Тр, при этом количество Тр остается нормальным.
ТЦП бывают наследственные и приобретенные.
- Наследственные:
- Дефициты или аномалии мембранных белков (гликопротеинов), выполняющих функции рецепторов, при этом нарушается адгезивно-агрегационная функция Тр (ТЦП Гланцмана – дефект IIb; ТЦП Бернара-Сулье - дефект Ia).
- Дефект -гранул и плотных телец, при этом нарушается агрегационная функция ТР.
- Аномалии 3-го тромбоцитарного фактора, что проводит к нарушению прокоагулянтной активности Тр, у больных наблюдается замедление процессов свертывания крови, но не страдает адгезивно-агрегационные свойства Тр.
- Наследственные аномалии Тр – синдром Вискотт-Олдриджа, синдром Мея-Хеглина, синдром Фехтнера, монреальский синдром.
- Приобретенные:
- При опухолевых процессах и лейкозах.
- При авитаминозе В12 и С.
- При приеме лекарственных средств: аспирин, бруфен, большие дозы папаверина, антибиотики, транквилизаторы, мочегонные, нитроглицерин и т.д. очень часто снижается агрегационная способность Тр при приеме аспирина, т.к. он вызывает блокаду циклооксигеназы, а это приводит к нарушению образования тромбоксана А2.
- При ДВС-синдроме.
- При миеломной болезни.
- При лучевой болезни.
- При заболевании печени, почек.
Болезнь Виллебранда
Роль фактора Виллебранда:
- Носитель VIII фактора.
- Участие в адгезии и агрегации Тр.
Классификация болезни Виллебранда:
- Снижение количества фВ у больного (в 70% случаев).
- Количество нормальное, но активность снижена (10-15% случаев).
- Дефект фВ, сопровождающийся повышенным сродством к тромбоцитарной мембране.
КОАГУЛОПАТИИ
Виды патологической кровоточивости при коагулопатиях – гематома, гемартроз, гематурия.
Основные методы исследования коагуляционного гемостаза:
- Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). Позволяет оценить факторы свертывания, участвующие во внутреннем пути. Для проведения пробы используется оксид кремния или каолин – заменители фосфолипидов мембраны Тр. В норме АЧТВ = 25-38с.
- Микст-АЧТВ. При проведении микст-АЧТВ плазму больного смешивают с плазмой здорового человека. Если развивается коррекция АЧТВ – это свидетельствует о дефиците какого-либо фактора. Если нет коррекции, то у больного присутствуют ингибиторы (антитела к факторам свертывания).
- Протромбиновое время (ПВ). Оценивает факторы внешнего пути. В норме ПВ = 10-14с.
isi
ПВ больного
ПВ здорового
Где, isi – чувствительность тромбопластина. В норме ПО = 2-3, если больше 4, то у больного возможно развитие кровоизлияния и гематурии. Обычно протромбиновое отношение используют для контроля вводимых антикоагулянтов.
- Концентрация факторов свертывания определяется различными иммунологическими методами.
Механизм развития коагулопатий
- Дефицит прекоагулянтов.
- Повышение активности фибринолиза.
- Дефицит прокоагулянтов. Различают наследственные и приобретенные коагулопатии:
- Наследственные коагулопатии:
- Гемофилия А – обусловлена дефицитом VIII фактора. Снижение Тр до 30-100 г/л. Это рецессивное, сцепленное с полом заболевание. Мужчины страдают чаще, чем женщины (описано всего 40 случаев женских гемофилий). Клиника – гемартроз и гематомы – тяжелые кровотечения даже после аккуратного врачебного вмешательства, а любая травма требует незамедлительного лечения.
- Гемофилия В – рецессивное, сцепленное с полом заболевание, обусловленное дефицитом IX фактора. Клиника - гематомы, гемартрозы, встречается в 5 раз реже, чем гемофилия А.
- Гемофилии С – аутосомное рецессивное заболевание, обусловленное дефицитом XI фактора. Составляет 1 % от всех наследственных коагулопатий, мужчины и женщины болеют в равной степени.
Лабораторная диагностика гемофилий: АЧТВ – повышается, ПВ и ВК – в норме, микст-АЧТВ – коррекция.
- Приобретенные коагулопатии:
- Дефицит витамина К у взрослых. Этиология: неадекватное питание, заболевания поджелудочной железы, закупорка желчных путей, нарушение всасывания, лечение антибиотиками, антикоагулянтами (кумарины).
- Геморрагическая болезнь новорожденных. Развивается вследствие дефицита витамина К. Причинами данного дефицита является: функциональная незрелость печени, отсутствие бактериального синтеза в кишечнике, низкое количество витамина К в грудном молоке.
- Дефицит X фактора (ФХ) развивается при амилоидозе вследствие избирательной адбсорбции ФХ амилоидным белком.
- Болезни печени. Коагулопатия у данных больных развивается вследствие снижения синтеза витамин К зависимых факторов. Кроме того, у пациентов с болезнями печени наблюдается хроническая активация свертывания крови (некротизированные гепатоциты выделяют тканевой фактор (ТФ)) и фибринолитической системы. Поэтому клиническая картина разнообразна – в одном случае у больных наблюдается кровоточивость, у других наклонность к тромбозу, а в некоторых случаях – ДВС-синдром.
- Появление ингибиторов (антител) к VIII, V, II, VII, XI, XII факторам.
- При ДВС-синдроме.
- Повышение активности фибринолиза.
Патогенез:
2.1 Избыточная активация фибринолиза,
2.1.1 Повышенное выделение активаторов плазминогена (ТАП, урокиназа) наблюдается у больных с доброкачественными и злокачественными заболеваниями простаты.
2.1.2 Нарушение клиренса активаторов фибринолиза при заболевании печени.
2.2 Нарушение ингибирования фибринолиза. Наблюдается при ДВС-синдроме и заболеваниях печени.