Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
АГМУ
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ.
Зав. кафедрой: д.м.н., проф. Коломиец А.А.
Преподаватель: к.м.н., доцент Чанцев А.В.
Кураторы: Хууракпан.Ш.Ч., Амзаракова Ч.Ш. 405 гр.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больной N, 46 лет.
Диагноз заключительный клинический: Ложный сустав в/3 левой плечевой кости с дефектом костной ткани 2 см вирусная деформация оси конечности 30гр укорочение левого плеча 2 см. Болевой синдром. Остепороз.
Осложнение основного заболевания: нет.
Сопутствующие заболевания: нет.
Барнаул 2012
Министерство здравоохранения РФ ГУЗ «Краевая клиническая больница»
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
Дата поступления : 04.09.2012г. время 12 ч. 00 мин.
Дата выписки: 24.09.2012г. время 16 ч. 00 мин.
Больной N
1.Пол муж 2.Дата рождения 20.07.1966 возраст 46 лет;
3. Постоянное место жительство: Красногорский район.
4. Место работы: Не работает.
5.Госпитализирован в плановом порядке.
6.Диагноз направившего учреждения: Ложный сустав прав плечевой кости.
7.Диагноз заключительный клинический
а) Основной: Ложный сустав в/3 левой плечевой кости с дефектом костной ткани 2 см вирусная деформация оси конечности 30гр укорочение левого плеча 2 см. Болевой синдром. Остеопороз.
б)Осложнение основного: нет.
В) Сопутствующий: нет.
Жалобы:
На момент курации больной жалоб не предъявляет.
Анамнез заболевания:
Со слов больного, травма бытовая. 31.12.2011 года в 20.00 вечера упал на левую руку.
Сознание не терял. После падения ощутил сильнейшую боль в руке, самостоятельно
добрался до дома. 01.01.2012 обратился в ЦРБ Красногорского района с. Красногорского. Там была произведена закрытая репозиция, гипс. 11.01.12г. был направлен в травматологическое отделение ГБ г.Бийска. Там было наложено скелетное вытяжение левой плечевой кости на отводящей шины ЦИТО. Был направлен в Барнаул для дальнейшего лечения.
Анамнез жизни:
Родился 20.07.1966г. в с.Красногорском Красногорского района.
Со слов больного. Эпидемический анамнез: туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. Хронические забол отрицает. Постоянно препараты не принимает. На Д учете не стоит.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств,
бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.
Вредные привычки: не курит, алкоголем злоупотребляет в меру.
Гемотрансфузий не проводилось.
Общий статус:
Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Положение
больного в постели свободное. Подкожно жировая клетчатка выражена
умеренно. Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не
выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Органы дыхания:
Частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту, дыхание ритмичное. Носовое дыхание не затруднено. Голос не приглушен.
При пальпации грудной клетки температура кожи на симметричных участках одинаковый, болезненность не выявлен. Резистентность не повышен, голосовое дрожание равномерное.
Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание по всем точка.
Сердечно-сосудистая система:
Пульс 74 удара в минуту, ритмичный. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.
Границы сердца в норме.
Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца ясные, нормальной громкости по всем точкам.
ЧСС 74 уд/мин, артериальное давление 130/85 мм рт. ст.
Мочевыделительная система:
Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день.
Пищеварительная система:
Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Печень, селезенка не пальпируются. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Ортнера отрицательный.
Нервная и эндокринная системы:
Сознание больного ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые функции не нарушены. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Гигантизма, кретинизма, гипогонадизма нет. Щитовидная железа не увеличена, узлов нет, безболезненна.
Ортопедический статус:
Положение больного активное. Сохраняет вертикальную позу. Телосложение нормостеническое. Косметика походки не нарушена. Положение головы по средней линии. Положение надплечий: правое выше левого. Форма грудной клетки: нормостеническая. Виды деформаций грудной клетки: ассиметричный. Соски на одном уровне. Пупок на линии отвеса. Треугольники талии: справа …см, слева …см.
Положение лопаток: обычное. Углы лопаток расположены: правый выше левого. Отстояние угла лопатки от линии остистых отростков справа на …см, слева - на …см.
Линия отвеса, опущенная от остистого отростка С VII позвонка попадает в межягодичную складку. Линия остистых отростков совпадает с линией отвеса. Физиологические изгибы позвоночника выражены достаточно. Виды нарушения осанки: плоская спина. Линия крыльев подвздошных костей на одном уровне .
Таблица №1
Измерение симметричных окружностей конечностей, см
|
Сегмент |
Уровень измерения |
Сторона |
|
|
Справа |
Слева |
||
|
Плечо |
Верхняя треть |
35 |
35 |
|
Нижняя треть |
32 |
32 |
|
|
Предплечье |
Верхняя треть |
30 |
30 |
|
Нижняя треть |
19 |
19 |
|
|
Бедро |
Верхняя треть |
47 |
47 |
|
Средняя треть |
46 |
46 |
|
|
Нижняя треть |
45 |
45 |
|
|
Голень |
Верхняя треть |
42 |
42 |
|
Нижняя треть |
40 |
40 |
Таблица №2
Относительная длина конечностей, см
|
Конечность |
Справа |
Слева |
|
Верхняя |
79 |
77 |
|
Нижняя |
96 |
96 |
Таблица №3
Абсолютная длина конечностей (посегментно), см
|
Сегмент |
справа |
слева |
|
Плечо |
32 |
30 |
|
Предплечье |
28 |
28 |
|
Кисть |
19 |
19 |
|
Бедро |
45 |
45 |
|
Голень |
40 |
40 |
|
Стопа |
25 |
25 |
Таблица 4
Амплитуда движений (градусы)
|
Плечевой сустав |
сгибание/разгибание |
….65/0/35… |
….40/0/35… |
|
отведение/приведение |
….90/0/10… |
….40/0/10… |
|
|
ротационное внутр./наружн. |
….90/0/45… |
….0/0/0… |
|
|
Локтевой сустав |
сгибание/разгибание |
…150/0/10… |
….150/0/10… |
|
Лучелоктевое |
супинация / пронация |
….25/0/60… |
….25/0/60… |
|
Лучезапястный сустав |
Сгибание/разгибание |
….50/0/45… |
….50/0/45… |
|
Локтевая /лучевая девиация |
….20/0/30… |
….20/0/30… |
|
|
Тазобедренный сустав |
сгибание/разгибание |
….130/0/10… |
….130/0/10… |
|
отведение/приведение |
….30/0/30… |
….30/0/30… |
|
|
ротационное при сгибании под 900 внутр./наружн. |
….40/0/40… |
….40/0/40… |
|
|
Коленный сустав |
сгибание/разгибание |
…130/0/10… |
….80/0/10… |
|
Голеностопный сустав |
сгибание/разгибание |
…50/0/30… |
…50/0/30… |
Status Localis:
Вид иммобилизации: гипсовая повязка.
Состояние кожных покровов поврежденного сегмента левой верхней конечности: укорочение: 2 см.
Пальпация: температура кожных покровов в норме, отсутствие болезненности. Чувствительность по периферии сохранена, пульсация артерий в норме. Костная крепитация отсутствует.
План обследования:
Лабораторные исследование:
Общеклинические анализы (ОАК, ОАМ)
Определение группы крови и резус-принадлежности
Биохимический анализ крови
Глюкоза крови
Определение гр крови.
Рентгенография прав плечевой кости.
RW
ЭКГ
Результаты лабораторных методов исследования.
1.Общий анализ крови:
-Эритроциты-5,4*10^12/л.
-Hb-160г/л
-лейкоциты-4,5*10^9/л
-эозинофилы-2%
-нейтрофилы: сегментоядерные – 54%
-лимфоциты-38%
-моноциты-9%
СОЭ-2мм/ч.
2.Общий анализ мочи:
-Цвет-светло-желтый.
-реакция-кислая.
-удельный вес-1025.
-белок-0.
3. RW , гепатиты: нет.
4. Группа крови, резус-принадлежность: (I)Rh+
Клинический диагноз и его обоснование
На основании анамнеза заболевания ( бытовая травма от 31.12.2011г. ), данных объективного обследования ( деформация оси левой верхней конечности, нарушение функции конечности), результатов дополнительных методов исследования ( рентгенограмма левой плечевой кости) можно выставить следующий диагноз: Ложный сустав в/3 левой плечевой кости с дефектом костной ткани 2 см вирусная деформация оси конечности 30гр укорочение левого плеча 2 см. Болевой синдром. Остепороз.
План лечения:
Дневник.
1 день. Общее состояние удовлетворительное. Умеренные боли в области постоперационной раны. t =36,6°С, по внутренним органам без особенностей. АД=120/70мм рт ст, Ps=75 уд/мин. Местный статус: повязка значительно промокла кровью, постоперационные швы без воспаления, отек мягких тканей незначителен. Асептическая повязка.
2 день. Общее состояние больного удовлетворительное. Отмечает боль в области постоперационной раны. АД=115/60мм рт ст, Ps=70 уд/мин. t =36,6°С. На перевязке – признаков воспаления швов нет, повязка незначительно промокла кровью.
3 день. Общее состояние больного удовлетворительное, жалоб нет, по органам без патологии. АД=120/60мм рт ст, Ps=65 уд/мин. t =36,6°С. Повязка сухая.
4 день. Общее состояние больного удовлетворительное, жалоб нет, по органам без патологии. АД=115/60мм рт ст, Ps=70 уд/мин. t =36,6°С. На перевязке – швы спокойны.
5 день. Общее состояние больного удовлетворительное, жалоб нет, по органам без патологии. АД=120/65мм рт ст, Ps=75 уд/мин. t =36,6°С. На перевязке – швы сняты.
Эпикриз.
Больной Х 46 лет (Заключение: установлен диагноз: Ложный сустав в/3 левой плечевой кости с дефектом костной ткани 2 см вирусная деформация оси конечности 30гр укорочение левого плеча 2 см. Болевой синдром. Остепороз.)
В результате проведенной операции, в постоперационном периоде – перевязки, медикаментозная терапия (анальгетик Кеторол), швы сняты, больной пошел на поправку, органы в нормальном состоянии.
Рекомендации по дальнейшему лечению:
ПРОГНОЗ.
Для жизни прогноз благоприятный, так как жизни не угрожает, для трудоспособности вероятно неблагоприятный т.к. левая плечевая кость не будет функционировать полноценно как до травмы.
Использованная литература
«Травматология и ортопедия». Г.С. Юмашев, С.З. Горшков, Л. Л. Силин и др.; 3-е издательство : медицина, 1990 год Москва.
«Основы травматологии и ортопедии» А. А. Коломиец, Е. А. Распопова. Г. Барнаул 2002 год.
«Руководство по практическим занятиям по травматологии и ортопедии» А.П. Скоблин Ю.С. Жила А.Н. Джерелей 1975 год. Москва.