Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Полые (трубчатые) органы имеют многослойные стенки. В них выделяют слизистую, мышечную и наружную оболочки.
Слизистая оболочка, tunica mucosa, покрывает всю внутреннюю поверхность полых органов пищеварительной, дыхательной и мочеполовой систем. Наружный покров тела переходит в слизистую оболочку у отверстий рта, носа, заднего прохода, мочеиспускательного канала и влагалища. Слизистая оболочка покрыта эпителием, под которым лежат соединительнотканная и мышечная пластинки. Транспорт содержимого облегчается выделением слизи железами, расположенными в слизистой оболочке. Слизистая оболочка осуществляет механическую и химическую защиту органов от повреждающих воздействий. Большую роль она играет в биологической защите организма. В слизистой оболочке находятся скопления лимфоидной ткани в виде лимфатических фолликулов и более сложно устроенных миндалин. Эти образования входят в иммунную систему организма. Важнейшей функцией слизистой оболочки является всасывание питательных веществ и жидкостей. В органах, где всасывание происходит наиболее интенсивно, поверхность слизистой оболочки увеличивается за счет складок и микроскопических ворсинок. Например, в тонкой кишке насчитывается до 4 млн. ворсинок. Поэтому внутренняя поверхность тонкой кишки достигает 4 м2, при общей поверхности тела - около 1.5 м2. И наконец, слизистая оболочка выделяет секреты желез и некоторые продукты обмена веществ.
Слизистая оболочка располагается на подслизистой основе, tela submucosa, которая состоит из рыхлой соединительной ткани и позволяет слизистой оболочке смещаться. В подслизистой основе располагаются основные разветвления кровеносных сосудов, питающих стенки полого органа, лимфатические сети и нервные сплетения.
Мышечная оболочка, tunica muscularis, образует среднюю часть стенки полого органа. У большинства внутренностей, за исключением начальных отделов пищеварительной и дыхательной систем, она построена из гладкой мышечной ткани, которая отличается от поперечно-полосатой ткани скелетных мышц строением своих клеток, а с функциональной точки зрения обладает автоматизмом, сокращается непроизвольно и более медленно. В большинстве полых органов в мышечной оболочке имеется внутренний циркулярный и наружный продольный слой. Установлено, что круговые и продольные пучки имеют спиральное направление. В круговом слое спирали крутые, а в продольном слое гладкомышечные пучки изогнуты в виде очень пологих спиралей. Если сокращается внутренний круговой слой пищеварительной трубки, она в этом месте суживается и несколько удлиняется, а там, где сокращается продольная мускулатура, немного укорачивается и расширяется. Координированные сокращения слоев обеспечивают продвижение содержимого по той или иной трубчатой системе. В определенных местах циркулярные мышечные клетки концентрируются, образуя сфинктеры, способные замыкать просвет органа. Сфинктеры играют роль в регуляции продвижения содержимого из одного органа в другой (например, пилорический сфинктер желудка) или выведении его наружу (сфинктеры заднего прохода, мочеиспускательного канала).
Наружная оболочка у полых органов имеет двоякое строение. У одних она состоит из рыхлой соединительной ткани - адвентициальная оболочка, tunica adventitia,, у других имеет характер серозной оболочки, tunica serosa.
Паренхиматозные органы в большинстве своем представляют большие железы. Паренхимой называют собственную специфическую ткань железистых органов. Клетки этой ткани образуют скопления в соединительнотканном каркасе органа, именуемом стромой. Выводные протоки больших желез построены по типу трубчатых органов, то есть имеют слизистую, мышечную и соединительнотканную оболочки. Паренхиматозные органы состоят из анатомических конструктивных единиц, каковыми являются доли и дольки. В некоторых органах, выделяют анатомо-хирургические единицы, называемые сегментами. Составными элементами паренхиматозных, как и полых, органов являются кровеносные и лимфатические сосуды и нервы.
Ротовая полость
Полость рта (cavitas oris) является начальным отделом пищеварительного тракта и представляет собой щелевидное пространство, простирающееся от губ до глотки. В полости рта происходит механическое измельчение пищи и ее начальная химическая обработка; вместе с тем ротовая полость принимает участие в дыхании, а также в формировании различных звуков.
Снаружи в полость рта ведет ротовое отверстие, расположенное в нижней части лица. При сомкнутых губах оно имеет форму щели (rima oris). Размер ее у взрослых составляет 6 - 8 см; у мужчин она обычно больше, чем у женщин. Сзади посредством зева ротовая полость соединяется с полостью глотки. В полости рта находятся зубы, язык и другие анатомические образования.
Полость рта ограничена спереди губами, а с боков -щеками, сверху – твердым и мягким небом, снизу – дном полости рта.
Отделы ротовой полости. Зубы и альвеолярные отростки челюстей разделяют полость рта на два отдела: преддверие рта и собственно полость рта.
Преддверие рта (vestibulum oris) – щелевидное пространство, ограниченное снаружи губами и щеками, а изнутри – деснами и зубами.
Верхняя и нижняя губы (labium superius et inferius) представляют собой две кожно-мышечные складки, соединенные в углах рта посредством спаек губ (comissurae labiorum). Снаружи губы покрыты кожей, содержащей волосяные фолликулы, потовые и сальные железы. Свободные края губ непосредственно возле ротовой щели покрыты видоизмененной кожей - так называемой красной каймой. Кожа здесь более тонкая, не содержит волос и потовых желез; имеет красный цвет из-за поверхностно залегающих кровеносных капилляров. Задняя поверхность губ покрыта слизистой оболочкой, которая далее продолжается на щеки и десны.
При осмотре преддверия полости рта хорошо видны складки слизистой оболочки – уздечка верхней губы и уздечка нижней губы (frenulum labii superioris et inferioris). Эти складки слизистой оболочки ограничивают подвижность губ.
Мышечный слой, залегающий в толще губ, образован мимическими мышцами, в основном, круговой мышцей рта. В нее вплетаются также волокна других мимических мышц: щечной м., большой и малой скуловых мм., мм., поднимающих и опускающих угол рта, мм., поднимающих верхнюю и опускающих нижнюю губу, а также подкожной мышцы.
Щеки (buccae) представляют собой часть мягких тканей лица, образующих боковые стенки преддверия полости рта. Снаружи границы щек четко не выражены. Внутри полости рта щека ограничена сверху и снизу сводами преддверия, сзади – крыловидно-нижнечелюстной складкой, спереди щеки плавно переходят в губы.
Кожа щеки толще, чем на губах. Подкожная жировая ткань хорошо выражена и образует подкожно-жировое тело - corpus adiposum buccae, расположенное на щечной мышце и обеспечивающее достаточно хорошую подвижность кожного покрова в области щек. Эта подкожно-жировая ткань особенно хорошо развита у грудных детей. Мышечный слой щеки составляет щечная мышца (m. buccinator), а также мимические мышцы, продолжающиеся в губы.
Собственно полость рта (cavitas oris propria) составляет пространство, ограниченное спереди и с боков деснами и зубами, сверху - твердым небом и мягким небом, снизу - комплексом мягких тканей, образующих диафрагму рта (diaphragma oris). Сзади ротовая полость посредством зева (fauces) сообщается с глоткой.
Внутренняя поверхность ротовой полости выстлана слизистой оболочкой, имеющей хорошо развитую подслизистую основу. Благодаря этому здесь она легко собирается в складки. Складка слизистой оболочки, идущая в сагиттальной плоскости от нижней поверхности языка к дну полости рта и далее до десны в области передних альвеол, называется уздечкой языка (frenulum linguae). Она делит дно полости рта на две симметричные половины. По бокам от уздечки находится парный небольшой бугорок – подъязычный сосочек (caruncula sublingualis). На нем открываются протоки подъязычной и поднижнечелюстной слюнных желез. Латеральнее от подъязычного сосочка слизистая оболочка образует продольную подъязычную складку (plica sublingualis), под которой расположена подъязычная слюнная железа.
Форма ротовой полости очень изменчива и непосредственно зависит от положения нижней челюсти и языка. При опущенной нижней челюсти (открытый рот) собственно полость рта широко сообщается с преддверием. В этом положении ротовая полость легко доступна для осмотра. При сомкнутых зубах (рот закрыт) собственно полостью рта сообщается с преддверием полости рта через межзубные промежутки и позадизубные пространства.
Твердое небо (palatum durum) отделяет полость рта от полости носа. Его костную основу составляют соединенные с помощью швов небные отростки левой и правой верхних челюстей и горизонтальные пластинки небных костей. Со стороны ротовой полости твердое небо покрыто слизистой оболочкой, которая плотно сращена с надкостницей.
При осмотре полости рта, вдоль срединной линии в слизистой оболочки твердого неба можно наблюдать белесоватую продольную полоску – шов неба (raphe palati), от которого в стороны отходят поперечные складки слизистой оболочки складок (plicae palatinae transversae). Около передних зубов расположено утолщение слизистой оболочки - резцовый сосочек (papilla incisiva); под ним открываются резцовые отверстия, которыми заканчиваются одноименные каналы, проходящие в толще небного отростка верхней челюсти. Через резцовые каналы проходят кровеносные сосуды и нервы к слизистой оболочке.
Диафрагма полости рта (diaphragma oris) образует дно ротовой полости; она сформирована мягкими тканями, расположенными между нижней челюстью и подъязычной костью. Ее основу составляет парная челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus). Эта мышца начинается от внутренней поверхности тела нижней челюсти на linea mylohyoidea и прикрепляется к подъязычной кости, частично срастаясь по срединной линии, образуя при этом сухожильный шов.
В состав диафрагмы полости рта также входят: подбородочно-подъязычная мышца (m. geniohyoideus) и переднее брюшко двубрюшной мышцы (m. digastricus). Подбородочно-подъязычная мышца начинается от подбородочной ости на нижней челюсти и направляется к телу подъязычной кости, проходя кнутри от челюстно-подъязычная мышца. Двубрюшная мышца, состоит из двух частей. Ее заднее брюшко начинается от сосцевидной вырезки височной кости, направляется вперед и вниз, прикрепляясь к телу и большому рогу подъязычной кости. Переднее брюшко начинается в двубрюшной ямке на нижней челюсти, а прикрепляется к телу и большому рогу подъязычной кости в том месте, где прикрепляется и заднее брюшко. Переднее брюшко двубрюшной мышцы проходит кнаружи от челюстно-подъязычной мышцы; его можно прощупать через кожный покров.
Эти мышцы, составляющие диафрагму рта, действуют на нижнюю челюсть и подъязычную кость. При фиксированном положении нижней челюсти они поднимают подъязычную кость, а вместе с ней и гортань, участвуя при этом в акте глотания. При фиксированном положении подъязычной кости они участвуют в опускании нижней челюсти и открытии полости рта.
Кроме указанных мышц в формировании дна полости рта участвуют парные мышцы языка: подбородочно-язычная мышца и подъязычно-язычная мышца, а также фасции и подкожно-жировая клетчатка.
Железы рта
Железы рта (glandulae oris) - это многочисленная группа различных по своему строению желез, расположенных непосредственно в слизистой оболочке полости рта, либо около ротовой полости. Выделяемый ими секрет попадает в разные отделы ротовой полости. Секрет разных желез, смешиваясь, образует слюну, которая участвует как в увлажнении поступающей в рот пищи, так и в биохимической ее обработке благодаря содержащимся в ней ферментах.
Наиболее многочисленную группу составляют малые слюнные железы (glandulae salivariae minores). К ним относятся губные, щечные, молярные, небные и язычные железы (glandulae labiales, buccales, molares, palatinae, linguales), располагающиеся в соответствующих участках слизистой оболочки полости рта.
Малые слюнные железы отличаются друг от друга формой ацинарных отделов, где происходит выработка секрета, длиной выводных протоков и характером выделяемого ими секрета. Губные и щечные слюнные железы являются смешанными, выделяя одновременно слизистый и серозный секрет. Небные и молярные железы состоят из слизистых клеток и производят слизистый секрет. В состав язычных желез входят как серозные (на боковых поверхностях языка), так и слизистые, а также смешанные железы (на кончике языка).
К большим слюнным железам (glandulae salivariae majores) относят парные околоушную, подъязычную и поднижнечелюстную железы.
Большие слюнные железы относятся к паренхиматозным органам, в составе которых выделяют:
Околоушная железа (glandula parotidea) – наиболее крупная из слюнных желез, которая располагается книзу и кпереди от ушной раковины, у заднего края жевательной мышцы. Здесь она легко доступна для прощупывания. Иногда может присутствовать также добавочная околоушная железа (glandula parotidea accessoria), расположенная на поверхности жевательной мышцы около протока околоушной железы. Околоушная железа - сложная многодольчатая альвеолярная железа, состоящая из серозных клеток, вырабатывающих серозную (белковую) слюну. В ней различают поверхностную часть (pars superficialis) и глубокую часть (pars profunda). Поверхностная часть железы имеет жевательный отросток и располагается на ветви нижней челюсти и на жевательной мышце. Иногда также встречается верхний отросток, прилежащий к хрящевому отделу наружного слухового хода. Глубокая часть часто имеет глоточный и задний отростки. Она расположена в занижнечелюстной ямке (fossa retromandibularis), где прилежит к височно-нижнечелюстному суставу, сосцевидному отростку височной кости и некоторым мышцам шеи.
Околоушная железа покрыта околоушной фасцией, образующей капсулу железы. Капсула состоит из поверхностного и глубокого листков, покрывающих железу снаружи и изнутри. Она тесно соединяется с железой соединительнотканными перемычками, продолжающимися в перегородки, отграничивающие друг от друга дольки железы. Глубокий листок капсулы в области глоточного отростка иногда отсутствует, что создает условия для распространения в окологлоточное пространство гнойного процесса при паротитах.
Околоушный проток (ductus parotideus), или Стенонов проток*, формируется путем слияния междолевых протоков и достигает в диаметре 2 мм. Покидая железу у ее переднего края, он ложится на жевательную мышцу на 1 см ниже скуловой дуги, прободает щечную мышцу и открывается на слизистой оболочке щеки в преддверие рта на уровне 1-2-го верхних моляров. Добавочная околоушная железа, как правило, располагается над околоушным протоком, в который впадает ее собственный проток.
В толще околоушной железы проходит наружная сонная артерия и занижнечелюстная вена. Внутри железы наружная сонная артерия делится на две конечные ветви – верхнечелюстную и поверхностную височную артерии.
_____________________
* Название «Стенонов проток» образовано от имени анатома, его описавшего. Такие анатомические термины называются эпонимами. Эпонимы часто используются в клинической практике наряду с номенклатурными анатомическими терминами.
Сквозь околоушную железу проходит также лицевой нерв. В ней он делится на ряд ветвей, радиально расходящихся от области мочки уха к мимическим мышцам лица.
Поднижнечелюстная (подчелюстная) железа (glandula submandibularis) – сложная трубчато-альвеолярная железа, состоящая из 10-12 долек. В ее паренхиме содержатся как слизистые, так и серозные клетки, по характеру секрета она является смешанной железой.
Поднижнечелюстная железа расположена в области поднижнечелюстного треугольника шеи; здесь она доступна для прощупывания. Верхней поверхностью железа прилежит изнутри к телу нижней челюсти, спереди – к переднему брюшку двубрюшной мышцы (m. digastricus), сзади и снизу – к ее заднему брюшку и шилоподъязычной мышце (m. stylohyoideus). Своей медиальной поверхностью железа соприкасается с подъязычно-язычной и челюстно-подъязычной мышцами (mm. hyoglossus et mylohyoideus). Снаружи она покрыта кожей, подкожно-жировой клетчаткой и подкожной мышцей шеи (platysma).
Сзади и сверху близко к поднижнечелюстной железе прилежит околоушная железа, изнутри у заднего края челюстно-подъязычной мышцы – подъязычная железа. Капсула поднижнечелюстной железы образована расщепленной поверхностной пластинкой собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propria). Капсула железы отделена от ее паренхимы рыхлой клетчаткой и плотно с ней не срастается.
Выводной поднижнечелюстной проток (ductus submandibularis), или Вартонов проток, вместе с передневерхним отростком железы ложится в щель между задним краем челюстно-подъязычной мышцы и подъязычно-язычной мышцей. Затем он проходит под слизистой оболочкой дна полости рта, вдоль внутренней поверхности подъязычной железы и открывается вместе с ее протоком на подъязычном сосочке (caruncula sublingualis). Диаметр протока достигает 3-3,5 мм. Сверху и снизу от него довольно часто располагаются добавочные дольки железы.
Вместе с поднижнечелюстным протоком к языку следуют подъязычный нерв и язычная вена. По латеральному краю железы проходят лицевая артерия и лицевая вена.
Подъязычная железа (glandula sublingualis) – сложная трубчатая железа, выделяющая смешанный (слизистый и серозный) секрет.
Железа имеет овоидную или треугольную форму, сужена кзади и сдавлена с боков. Располагается в клетчаточном пространстве под подъязычной складкой слизистой оболочки дна полости рта. Передний край железы доходит до уровня клыка, задний – до уровня третьего моляра. Латеральная поверхность железы прилежит к телу нижней челюсти в области подъязычной ямки. Медиальной поверхностью железа соприкасается с подъязычно-язычной и подбородочно-язычной мышцами (mm. hyoglossus et genioglossus). Иногда железа имеет нижний отросток, прободающий челюстно-подъязычную мышцу и проникающий в поддиафрагмальное пространство. Железу окружает тонкая капсула, образующая соединительнотканные перекладины, отделяющие от 4 до 16 долек.
Подъязычная железа имеет несколько выводных протоков (см. рис. 20). Большой подъязычный проток (ductus sublingualis major), или Бартолинов проток, берет начало от передней группы долек железы. Он проходит по ее медиальной поверхности и открывается на подъязычном сосочке либо самостоятельно, либо общим отверстием с поднижнечелюстным протоком. Диаметр большого подъязычного протока достигает 1-2 мм. Малые подъязычные протоки (ductus sublinguales minores), число которых колеблется от 3-4 до 20-30, начинаются от средних и задних долек железы. Они открываются мелкими отверстиями вдоль подъязычной складки.
Язык
Язык (lingua) – мышечный орган полости рта, участвующий в актах жевания, сосания, глотания и артикуляции речи; в нем сосредоточены вкусовые рецепторы. Он покрыт слизистой оболочкой, в которой имеются железы и лимфоидные образования.
Тело языка (corpus linguae), или его передняя свободная часть, суживаясь кпереди, заканчивается верхушкой (apex linguae). Корень языка (radix linguae), или его задняя часть, отграничена от передней части языка конечной бороздой (sulcus terminalis), имеющей V-образную форму с углом, обращенным кзади. В центре этого угла имеется слепое отверстие (foramen caecum) – след облитерированного щито-язычного протока.
Различают два боковых края (margo lateralis) и две поверхности языка: верхнюю, или спинку языка (dorsum linguae); и нижнюю поверхность (facies inferior).
На спинке языка имеется срединная продольная бороздка (sulcus medianus linguae). Соответственно ей в толще мышц языка располагается узкая соединительная пластинка – перегородка языка (septum linguae), разделяющая язык на две половины.
Язык развивается из нескольких зачатков. Передняя и большая часть тела языка закладывается в виде трех зачатков (двух парных зачатков и одного непарного, расположенного между ними и соответствующего проксимальной части тела языка), которые развиваются в области соединения вентральных концов первых двух пар висцеральных дуг. Отдельно закладывается корень языка из материала вентральных концов жаберных дуг. На 6-ой неделе развития зачатки языка срастаются между собой в том месте, которому соответствует конечная борозда и слепое отверстие. Последнее соответствует тому месту, откуда происходит выпячивания эпителия, идущего на построение щитовидной железы. Из добавочных щитовидных железок в этом месте могут развиваться опухоли – так называемый, язычный зоб.
Слизистая оболочка (tunica mucosa linguae) нижней поверхности языка гладкая, обращена в сторону дна полости рта и имеет по бокам две бахромчатые складки (plicae fimbriatae), сходящиеся кпереди. По средней линии от нижней поверхности языка проходит складка слизистой оболочки – уздечка языка (frenulum linguae). Свободная поверхность слизистой оболочки в области кончика языка, тела и корня содержит большое количество сосочков.
Сосочки языка (papillae linguales) различаются по форме и функции.
В области корня языка под эпителием слизистой оболочки расположено множество лимфоидных узелков разной величины. Это скопление лимфоидной ткани называют язычной миндалиной (tonsilla lingualis).
На слизистой оболочке языка открываются выводные протоки различных желез: слизистых, серозных и смешанных.
Под слизистой оболочкой расположен апоневроз языка (aponeurosis linguae), состоящий из пучков коллагеновых и эластических волокон. От него начинаются и к нему прикрепляются некоторые собственные мышцы языка.
Мышцы языка (musculi linguae) взаимно переплетаются и проходят в различном направлении. Среди них различают две группы парных мышц.
Собственные (внутренние) мышцы языка начинаются и заканчиваются в пределах самого языка. Эти мышцы развиваются в самом языке из материала бранхиальных (жаберных) миотомов. К ним относятся:
Другую группу составляют наружные (скелетные) мышцы языка, которые при своем сокращении обеспечивают перемещения языка в ротовой полости. Эти мышцы являются парными; они начинаются на костях лицевого черепа и вплетаются в толщу языка. Они развиваются из заушных (затылочных) миотомов, клетки которых мигрируют в область языка в конце 2-го месяца внутриутробного развития..
Сообщение ротовой полости с глоткой
Сообщение ротовой полости с глоткой осуществляется посредством зева. Через этот отдел пищеварительного канала происходит перемещение пищевой массы из ротовой полости в глотку и далее в пищевод. Поскольку в глотке имеет место перекрест пищевых и дыхательных путей, то в момент прохождения пищевых масс из ротовой полости в глотку дыхательные пути должны быть перекрыты так, чтобы предотвратить попадание в них пищевых масс. В результате при глотании мягкое небо, являющееся естественным продолжением твердого неба, поднимается, напрягается и соприкасается с задней стенкой глотки, полностью перекрывая сообщение ротовой части глотки с носовыми дыхательными путями. Дыхательные пути, ведущие в гортань и трахею, закрывается надгортанником, который благодаря движению гортани вверх, а корня языка кзади прикрывает сверху вход в гортань. Значит, в момент глотания мягкое небо является как бы частью глотка, временно разделяя ее ротовую и носовую части. По завершении глотательного движения мягкое небо опускается, гортань также движется вниз и проходимость дыхательных путей восстанавливается.
Зев (fauces) представляет собой комплекс подвижных образований, ограничивающих отверстие, сообщающее полость рта с глоткой. Он легко доступен для визуального и инструментального осмотра при открытом рте. Его наиболее узкая часть - перешеек зева (isthmus faucium) сверху ограничена задним краем мягкого неба, с боков - небно-язычными и небно-глоточными дужками, между которыми с каждой стороны расположена небная миндалина, снизу – верхней поверхностью корня языка.
Мягкое небо (palatum molle) – это наиболее подвижная часть зева. Являясь непосредственно продолжением твердого неба, оно разделяет пищевые и воздухоносные пути, а также участвует в произнесении некоторых звуков. В расслабленном состоянии мягкое небо свободно свешивается вниз к корню языка в виде небной занавески (velum palatinum); его удлиненный конец в виде отростка по средней линии называется небным язычком (uvula palatina).
Основу мягкого неба составляет мышечная пластинка с сухожильной основой внутри, покрытая с обеих сторон слизистой оболочкой. Слизистая оболочка мягкого неба в норме отличается от бледного твердого неба красноватой окраской. В мягком небе различают две поверхности: переднюю, ротоглоточную, и заднюю, носоглоточную.
В средней части мягкого неба расположен небный апоневроз, в который вплетаются мышцы мягкого неба и зева. Среди них различают: мышцу, напрягающая мягкое небо (M. tensor veli palatini), мышцу, поднимающая мягкое небо (M. levator veli palatini), небно-глоточную мышцу (M. palatopharyngeus), небно-язычную мышцу (M. palatoglossus) и язычковую мышцу (M. uvulae).
По бокам зева расположены две пары небных дужек, представляющих собой складки слизистой оболочки. Передняя небно-язычная дужка (arcus palatoglossus) направляется от мягкого неба к боковой поверхности заднего отдела языка, задняя небно-глоточная дужка (arcus palatopharyngeus) – к боковой стенке глотки. Внутри дужек заложены одноименные мышцы мягкого неба.
Между дужками в углублении, называемом, миндаликовой ямкой (fossa tonsillaris), лежит небная миндалина (tonsilla palatina). Верхний угол миндаликовой ямки обычно остается свободным и называется надминдаликовой ямкой (fossa supratonsillaris). Иногда в ней находится добавочная небная миндалина, которая может глубоко вдаваться в мягкое небо.
Строение глотки. Глотка (pharynx) представляет собой широкую, сплющенную в переднее-заднем направлении трубку, соединяющую полость рта и полость носа с пищеводом и гортанью (рис. 30). Глотка прикрепляется к основанию черепа в области наружной поверхности базилярной части затылочной кости и тела клиновидной кости и простирается книзу до уровня VI-VII шейных позвонков, где она переходит в пищевод. Длина глотки составляет 12-14 см.
Позади глотки, между ее задней стенкой и фасцией, покрывающей длинные мышцы шеи, которые идут вдоль тел шейных позвонков, расположено заглоточное пространство (spatium retropharyngeum). Оно заполнено рыхлой клетчаткой, в которой находятся заглоточные лимфатические узлы. Это пространство имеет важное значение в связи с возможным возникновением заглоточных абсцессов. По бокам от глотки находится другое парное клетчатое окологлоточное пространство (spatium parapharyngeum); в нем располагается сосудисто-нервный пучок шеи.
В глотке выделяют верхнюю, боковые и заднюю стенки. Верхняя стенка образована сводом глотки (fornix pharyngis). Задняя стенка прилежит к передней поверхности шейного отдела позвоночного столба. Передняя стенка в глотке практически отсутствует, поскольку спереди расположены отверстия, сообщающие глотку с полостью носа (хоаны), рта (зев) и гортанью (вход в гортань).
Соответственно отверстиям в глотке различают 3 части: носовую (pars nasalis pharyngis), или носоглотку, ротовую (pars oralis pharyngis), или ротоглотку, и гортанную (pars laryngea pharyngis), или гортаноглотку.
Носоглотка располагается на уровне двух верхних шейных позвонков и через парные отверстия – хоаны – спереди сообщается с полостью носа. На боковых стенках в полость носоглотки открывается парное глоточное отверстие слуховой трубы (ostium pharyngeum tubae auditivae), ограниченное сверху и сзади трубным валиком (torus tubarius). От трубного валика вниз идет трубно-глоточная складка (plica salpingopharyngea), вдоль переднего края этого валика следует трубно-небная складка (plica salpingopalatina). В слизистой оболочке глотки спереди от глоточных отверстий слуховых труб и частично под трубным валиком располагаются скопления лимфоидной ткани, образующие парные трубные миндалины (tonsilla tubaria). Позади трубного валика располагается углубление - глоточный карман (recessus pharyngeus).
Скопление лимфоидной ткани лежит также в слизистой оболочке глотки в месте перехода верхней стенки глотки в заднюю, где образует непарную глоточную миндалину (tonsilla pharyngealis). Она особенно хорошо развита у детей, в то время как у взрослых людей подвергается редукции.
Ротоглотка спереди сообщается через зев с полостью рта. Она является местом перекреста пищеварительного и дыхательного путей, что связано с особенностями развития глоточной кишки и органов дыхания. При дыхании ротоглотка функционирует как часть воздухоносных путей, пропуская воздух из носоглотки в гортань. При глотании через ротоглотку пищевой комок следует в гортаноглотку и пищевод. При этом мышцы мягкого неба, сокращаясь, приподнимают небную занавеску, тем самым отделяя ротоглотку от полости носа и носовой части глотки, а надгортанник под давлением корня языка прикрывает вход в гортань.
Гортаноглотка располагается позади гортани. Посредством входа в гортань (aditus laryngis) она сообщается с гортанью, образующей на передней стенке гортаноглотки гортанный выступ. По обе стороны от этого выступа располагаются специальные углубления - грушевидные карманы (recessus piriformes), облегчающие прохождение жидкостей из полости рта в глотку, минуя вход в гортань. Внутри каждого грушевидного кармана лежит складка верхнего гортанного нерва (plica nervi laryngei superioris), в которой проходит одноименный нерв.
Отличительной особенностью стенки глотки является наличие в ней плотной фиброзной основы - глоточно-базилярной фасции (fascia pharyngobasilaris), расположенной между подслизистой основой и мышечной оболочкой. Вверху глоточно-базилярная фасция прикрепляется к глоточному бугорку базилярной части затылочной кости, по краю наружного отверстия сонного канала в области пирамиды височной кости, к клиновидной кости вдоль клиновидно-каменистого синхондроза. Ниже фасция прикрепляется к медиальной пластинке крыловидного отростка клиновидной кости, крыловидно-нижнечелюстному шву и доходит до челюстно-подъязычной линии на нижнечелюстной кости. В нижних отделах глотки глоточно-базилярная фасция сменяется хорошо выраженной рыхлой подслизистой основой.
Изнутри глотка выстлана слизистой оболочкой (tunica mucosa), в котором располагаются глоточные железы (glandulae pharyngeales) слизисто-серозные (в носоглотке) и слизистые, а также лимфоидные фолликулы. Имеется развитый подслизистый слой - подслизистая основа (tela submucosa), состоящая из рыхлой соединительной ткани.
Мышечная оболочка (tunica muscularis) глотки включает парные мышцы – сжиматели глотки: верхний констриктор глотки (m. constrictor pharyngis superior), средний констриктор глотки (m. constrictor pharyngis medius) и нижний констриктор глотки (m. constrictor pharyngis inferior), расположенные циркулярно (рис. 31); и мышцы – подниматели глотки: шилоглоточная мышца (m. stylopharyngeus) и трубно-глоточная мышца (m. salpingopharyngeus), расположенные продольно. Описание мест начала и прикрепления мышц глотки, а также их функций и особенностей иннервации приведено в табл. 4.
Снаружи глотка покрыта соединительнотканной оболочкой (tunica adventitia).
Небные миндалины (Tonsillae palatinae) – парный орган. Они располагаются по обеим сторонам зева между небно-язычной и небно-глоточной в миндаликовой ямке.
Небная миндалина имеет округлую форму, поверхность ее покрыта слизистой оболочкой, которая, проникая вглубь, образует 10-20 крипт (щелевидные углубления в слизистой оболочке). Эпителий слизистой оболочки, особенно в криптах, часто заселен Т- и В-лимфоцитами и другими иммунокомпетентными клетками. Микробы, попадающие в миндалины активно фагоцитируются. Часть клеток эпителия крипт периодически отторгается и образует так называемые пробки, закупоривающие просвет крипт.
В толще миндалины располагаются лимфоидные узелки, содержащие наряду с прочими иммунокомпетентными клетками Т-лимфоциты (до 60%) и В-лимфоциты (5-10%).
Кнаружи от небной миндалины проходит внутренняя сонная артерия; расстояние до нее у взрослого человека от верхнего полюса миндалины 28 мм, а от нижнего полюса - всего 11 - 17 мм.
Кровоснабжаются небные миндалины ветвями восходящей артерией глотки (a. pharyngea ascendens), нисходящей небной артерией (от a. maxillaris), восходящей небной артерией (от a. facialis) и язычной артерии (a. lingualis). Все эти артерии относятся к бассейну наружной сонной артерии (a. carotis externa). Венозная кровь оттекает в вены крылонебного сплетения (plexus pterygoideus).
Лимфа оттекает в заглоточные узлы (nodi retropharyngeales) и к глубоким яремным узлам (nodi juguloomohyoidei).
Иннервируются небные миндалины небными ветвями (nn. palatini), отходящими от крылонебного узла (ganglion pterygopalatinum) и миндаликовыми ветвями (rr. tonsillares) языкоглоточного нерва. Симпатическую иннервацию небные миндалины получают из наружного сонного сплетения (plexus caroticus externus).
Глоточная миндалина (Tonsilla pharyngea) располагается в области свода глотки, на ее задней стенке, между глоточными отверстиями слуховых труб. Строение ее сходно с другими миндалинами, но она у детей более развита. В некоторых случаях лимфоидная ткань настолько разрастается, что образуются аденоиды, закрывающие собой хоаны.
Глоточная миндалина кровоснабжается ветвями восходящей глоточной артерии (a. pharyngea ascendens). Венозная кровь оттекает в глоточное венозное сплетение (plexus pharyngeus). Лимфатические сосуды идут к заглоточным лимфатическим узлам (nodi retropharyngeales) и верхним глубоким узлам шеи (nodi colli profundi superiores).
Иннервируется глоточная миндалина веточками языкоглоточного и блуждающего нервов. Симпатическая иннервация происходит от верхнего шейного симпатического узла.
Язычная миндалина (Tonsilla lingualis) находится под многослойным плоским эпителием слизистой оболочки корня языка. Наибольшее количество узелков отмечается в подростковом возрасте (80 – 90). Поверхность слизистой оболочки над миндалиной бугристая, между бугорками находятся отверстия крипт, в которые открываются протоки слюнных желез.
Кровоснабжается язычная миндалина парной глубокой артерией языка (a. profunda linguae), являющейся продолжением язычной артерии (a. lingualis). Венозная кровь оттекает в язычные вены (vv. linguales). Лимфа оттекает в заглоточные (nodi retropharyngeales) и глубокие латеральные яремные узлы (nodi jugulodigastricus et juguloomohyoideus).
Трубные миндалины (Tonsilae tubariae) - парные образования, расположенные у глоточного отверстия слуховой трубы, обеспечивающей доступ воздуха из глотки в барабанную полость. Миндалины хорошо выражены уже у новорожденного, наибольшего развития достигают к 5 – 7 годам.
Кровоснабжаются трубные миндалины ветвями восходящей глоточной артерии (a. pharyngea ascendens). Венозная кровь оттекает в глоточное венозное сплетение (plexus pharyngeus), а затем по глоточным венам во внутреннюю яремную вену. Отводящие лимфатические сосуды впадают в глубокие заглоточные узлы.
Парасимпатическая иннервация осуществляется за счет волокон, идущих в составе ветвей языкоглоточного и блуждающего нервов, а симпатическая иннервация – постганглионарными волокнами, идущими от верхнего шейного узла (ganglion cervicalis superior).
Глоточное лимфоидное кольцо (Anulus lymphoideus pharyngis) это скопление лимфоидной ткани в толще слизистой оболочки на границе ротовой и носовой полостей и глотки. Оно образовано миндалинами и многочисленными одиночными узелками в слизистой оболочке зева и глотки. Все эти образования относятся к вторичным лимфоидным органам. В них происходит обогащение лимфы лимфоцитами, задерживаются и обезвреживаются чужеродные для организма вещества и антигены, содержащиеся во вдыхаемом воздухе либо поступающие с пищей. В этих органах происходит контакт лимфоцитов с антигенами, их опознание и передача информации об обнаруженных антигенах стволовым клеткам в первичные лимфоидные органы, где вырабатываются популяции Т- и В-лимфоцитов против обнаруженных в организме антигенов.
Toпoграфия пищевода. Шeйнaя чacть пищeвoдa пpoeцируeтcя в прeдeлaх oт VI шeйнoгo дo II груднoгo пoзвoнкa. Cпeрeди oт нeгo лeжит трaxeя, cбoку пpoхoдят вoзврaтныe нeрвы и oбщиe coнные aртeрии.Cинтoпия груднoй чacти пищeвoдa рaзличнa нa рaзных урoвнях eгo: вepxняя трeть груднoгo oтдeлa пищeвoдa лeжит пoзaди и лeвee трaхeи, cпeрeди к нeй пpилeжaт лeвый вoзврaтный нeрв и лeвaя a. carotis communis, cзaди - пoзвoнoчный cтoлб, cпрaвa - мeдиacтинaльнaя плeврa.
B cpeднeй трeти к пищeвoду прилeжит cпeрeди и cлeвa нa урoвнe IV гpуднoгo пoзвoнкa дугa aoрты, нecкoлькo нижe (V груднoй пoзвoнoк) - бифуркaция тpaxeи и лeвый брoнх; cзaди oт пищeвoдa лeжит гpуднoй прoтoк; cлeвa и нecкoлькo кзaди к пищeвoду примыкaeт ниcxoдящaя чacть aoрты, cпрaвa - прaвый блуждaющий нepв, cпpaвa и cзaди - v. azygos.
B нижнeй трeти груднoгo oтдeлa пищeвoдa cзaди и cпрaвa oт нeгo лeжит aoртa, кпepeди - пeрикaрд и лeвый блуждaющий нepв, cпpaвa - пpaвый блуждaющий нeрв, кoтoрый внизу cмeщaeтcя нa зaднюю пoвeрхнocть; нecкoлькo кзaди лeжит v. azygos; cлeвa - лeвaя мeдиacтинaльнaя плeврa.Брюшнaя чacть пищeвoдa cпepeди и c бoкoв пoкрытa брюшинoй;. cпeрeди и cпрaвa к нeму прилeжит лeвaя дoля пeчeни, cлeвa - вepxний пoлюc ceлeзeнки, у мecтa пeрeхoдa пищeвoдa в жeлудoк рacполaгaeтcя группa лимфaтичecких узлов.
Пищево́д (лат. œsóphagus) — часть пищеварительного канала. Представляет собой сплющенную в переднезаднем направлении полую мышечную трубку, по которой пища из глотки поступает в желудок.
Пищевод взрослого человека имеет длину 25—30 см. Является продолжением глотки, начинается в области шеи на уровне VI—VII шейногопозвонка, затем проходит через грудную полость в средостении и заканчивается в брюшной полости на уровне X—XI грудных позвонков, впадая в желудок.[1]
Строение пищевода
Соответственно областям залегания в пищеводе различают: шейную, грудную и брюшную части.
Пищевод имеет три анатомические сужения — бронхиальное, диафрагмальное, фарингеальное; выделяют таже физиологические сужения — аортальное и кардиальное.
В верхней части пищевода расположен верхний пищеводный сфинктер, в нижней, соответственно, — нижний пищеводный сфинктер, которые играют роль клапанов, обеспечивающих прохождение пищи по пищеварительному тракту только в одном направлении и препятствующих попаданию агрессивного содержимого желудка в пищевод, глотку, ротовую полость.
Стенка пищевода построена из слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной и адвентициальной оболочек. Мышечная оболочка пищевода состоит из двух слоев: наружного продольного и внутреннего циркулярного. В верхней части пищевода мышечная оболочка образована поперечно-полосатыми мышечными волокнами. Примерно на уровне одной трети пищевода (считая сверху) поперечно-полосатые мышечные волокна постепенно заменяются гладкомышечными. В нижней части мышечная оболочка состоит только из гладкомышечной ткани.
Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским эпителием, в её толще находятся слизистые железы, открывающиеся в просвет органа.
В пищеводе слизистая оболочка кожного типа. Эпителий многослойный плоский неороговевающий, лежит на тонковолокнистой соединительной ткани — собственном слое слизистой оболочки, состоящем из тонких пучков коллагеновых волокон; содержит также ретикулиновые волокна, соединительнотканные клетки. Собственный слой слизистой оболочки вдаётся в эпителий в виде сосочков.
Желудок. Топография желудка.
Ventriculus (gaster), желудок, представляет мешкообразное расширение пищеварительного тракта. В желудке происходит скопление пищи после прохождения ее через пищевод и протекают первые стадии переваривания, когда твердые составные части пищи переходят в жидкую или кашицеобразную смесь. В желудке различают переднюю стенку, paries anterior, и заднюю, paries posterior. Край желудка вогнутый, обращенный вверх и вправо, называется малой кривизной, curvatura ventriculi minor, край выпуклый, обращенный вниз и влево, — большой кривизной, curvatura ventriculi major. На малой кривизне, ближе к выходному концу желудка, чем к входному, заметна вырезка, incisura angularis, где два участка малой кривизны сходятся под острым углом, angulus ventriculi.
В желудке различают следующие части: место входа пищевода в желудок называется ostium cardiacum (от греч. cardia — сердце; входное отверстие желудка расположено^ ближе к сердцу, чем выходное); прилежащая часть желудка — pars cardiaca; место выхода — pylorus, привратник, его отверстие — ostium pyloricum, прилежащая часть желудка — pars pylorica; куполообразная часть желудка влево от ostium, cardiacum называетсядном, fundus, или сводом, fornix. Тело, corpus ventriculi, простирается от свода желудка до pars pylorica. Pars pylorica разделяется в свою очередь на antrum pyloricum — ближайший к телу желудка участок и canalis pyloricus — более узкую, трубкообразную часть, прилежащую непосредственно к pylorus. Рентгеноанатомически corpus ventriculi обозначается как saccus digestorius (пищеварительный мешок), a pars pylorica — как canalis egestorius (выводной канал). Границей между ними служит физиологический сфинктер, sphincter antri.
Топография желудка.
Желудок располагается в epigastrium; большая часть желудка (около 5/6) находится влево от срединной плоскости; большая кривизна желудка при его наполнении проецируется в regio umbilicalis. Своей длинной осью желудок направлен сверху вниз, слева направо и сзади наперед; при этом ostium cardiacum располагается слева от позвоночника позади хряща VII левого ребра, на расстоянии 2,5 — 3 см от края грудины; его проекция сзади соответствует XI грудному позвонку; оно значительно удалено от передней стенки живота. Свод желудка достигает нижнего края V ребра по lin. mamillaris sin. Привратник при пустом желудке лежит по средней линии или несколько вправо от нее против VIII правого реберного хряща, что соответствует уровню XII грудного или I поясничного позвонка. При наполненном состоянии желудок вверху соприкасается с нижней поверхностью левой доли печени и левым куполом диафрагмы, сзади — с верхним полюсом левой почки и надпочечником, с селезенкой, с передней поверхностью поджелудочной железы, далее внизу — с mesocolon и colon transversum, спереди — с брюшной стенкой между печенью справа и ребрами слева. Когда желудок пуст, он вследствие сокращения своих стенок уходит в глубину и освобождающееся пространство занимает поперечная ободочная кишка, так что она может лежать впереди желудка непосредственно под диафрагмой. Величина желудка сильно варьирует как индивидуально, так и в зависимости от его наполнения. При средней степени растяжения его длина около 21 — 25 см. Емкость желудка в значительной степени зависит от диетических привычек субъекта и может колебаться от одного до нескольких литров. Размеры желудка новорожденного очень невелики (длина равна 5 см).
То́нкая кишка́ челове́ка (лат. intestinum tenue) — отдел пищеварительного тракта человека, расположенный между желудком итолстой кишкой. В тонкой кишке в основном и происходит процесс пищеварения.
Тонкая кишка называется тонкой за то, что её стенки менее толсты и прочны, чем стенки толстой кишки, а также за то, что диаметр её внутреннего просвета, или полости, также меньше диаметра просвета толстой кишки, но это можно рассмотреть лишь у мертвого человека, у живого же они либо практически одного диаметра, либо очень близкого (за счет того что тонкая кишка может растягиваться). Термин «тонкий кишечник» (как и «толстый кишечник») не считается правильным и отсутствует в анатомической номенклатуре.
Тонкая кишка представляет отдел пищеварительного тракта, начинающийся от привратника желудка и кончающийся подвздошно-слепокишечным (илеоцекальным) клапаном у места перехода тонкой кишки в толстую.
Тонкая кишка является самым длинным отделом пищеварительного тракта; ее брыжеечный отдел занимает почти весь нижний этаж брюшной полости и частично полость малого таза. Диаметр тонкой кишки не равномерен: в проксимальном её отделе он равен 4-6 см, в дистальном — 2,5 — 3 см.
Характерной особенностью двенадцатиперстной кишки является то что она почти полностью расположена забрюшинно (ретроперитонеально), в то время как брыжеечная часть тонкой кишки залегает внутрибрюшинно (интраперитонеально) и имеет брыжейку, mesenterium.
Тонкая кишка принимает участие во всех этапах пищеварения, включая всасывание и перемещение пищи. Здесь пищевая кашица, обработанная слюной и желудочным соком, подвергается действию кишечного сока, желчи, сока поджелудочной железы, здесь же происходит и всасывание продуктов переваривания в кровеносные и лимфатические капилляры. В тонкой кишке вырабатываются ферменты, которые совместно с ферментами, вырабатываемыми поджелудочной железой и желчным пузырем, способствуют расщеплению пищи на отдельные компоненты. Затем белки преобразуются в аминокислоты, углеводы расщепляются на простые сахара, а жиры — на более мелкие составляющие, что способствует эффективному всасыванию питательных веществ.
Именно в тонкой кишке также происходит всасывание большинства лекарственных веществ, ядов, токсинов и ксенобиотиков при их пероральном введении. Лишь немногие из лекарств, ядов и прочих ксенобиотиков всасываются ещё в желудке. Кроме переваривания, всасывания и транспортирования пищевых масс тонкая кишка также выполняет функции иммунологической защиты и секреции гормонов.
В тонкой кишке выделяют следующие отделы:
Основная статья: Двенадцатиперстная кишка человека
Двенадцатиперстная кишка (duodenum) начинается под печенью на уровне XII грудного или I поясничного позвонка, справа от позвоночного столба. Начавшись от привратника желудка, кишка идет слева направо и сзади, затем поворачивает вниз и спускается впереди правой почки до уровня II или верхнего отдела III поясничного позвонка; здесь она поворачивает влево, располагается почти горизонтально, пересекая впереди нижнюю полую вену, а затем идет косо вверх впереди брюшной аорты, и, наконец, на уровне тела I ил II поясничного позвонка, слева от него, переходит в тощую кишку. Таким образом, двенадцатиперстная кишка образует как бы подкову или неполное кольцо, охватывающее головку и отчасти тело поджелудочной железы.
Начальный отдел кишки называется верхней частью, pars superior, второй отдел — нисходящей частью, pars descendens, последний отдел — горизонтальной (нижней) частью, pars horisontalis (inferior), которая непосредственно переходит в восходящую часть, pars ascendens. При переходе верхней части в нисходящую образуется верхний изгиб двенадцатиперстной кишки, flexura duodeni superior, при переходе низходящей части в горизонтальную образуется нижний изгиб двенадцатиперстной кишки, flexura duodeni inferior, и, наконец, при переходе двенадцатиперстной кишки в тощую образуется наиболее крутой двенадцатиперстнотощий изгиб, flexura duodenojejunalis.
Большой и малый сосочки двенадцатиперстной кишки
На конце продольной складки слизистой оболочки в середине нисходящей части двенадцатиперстной кишки, примерно на 12—14 см ниже привратника желудка имеется большой сосочек двенадцатиперстной кишки (синоним Фатеров сосок) в котором располагается сфинктер Одди, регулирующий, в общем случае, поступление желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку и не допускающий попадание содержимого кишки в жёлчный и панкреатический протоки[1]
Выше большого сосочка, на расстоянии от 8 до 40 мм, может располагаться малый сосочек двенадцатиперстной кишки (он имеется не у всех), через который открываетсядополнительный (санториниев) проток поджелудочной железы.
То́щая кишка́ челове́ка (лат. jejunum) — средний отдел тонкой кишки, идущий после двенадцатиперстной и перед подвздошной кишкой. Название «тощая» происходит от того, что при препарировании трупа анатомы находили её пустой.
Петли тощей кишки располагаются в левой верхней части брюшной полости. Тощая кишка со всех сторон покрыта брюшиной. Тощая кишка, в отличие от двенадцатиперстной, имеют хорошо выраженную брыжейку и рассматривается (вместе с подвздошной кишкой) как брыжеечная часть тонкой кишки. От двенадцатиперстной кишки отделяется дуоденоеюнальной Л-образной складкой Трейтца (дуоденоеюнальным сфинктером (англ.)русск.).
Какой-либо чётко выраженной анатомической структуры, разделяющей тощую и подвздошную кишки нет. Однако имеются чёткие различия между этими двумя отделами тонкой кишки: подвздошная имеет больший диаметр, стенка ее толще, она богаче снабжена сосудами. Петли тощей кишки лежат главным образом влево от срединной линии, петли подвздошной кишки — главным образом справа от срединной линии. Брыжеечная часть тонкой кишки прикрыта спереди на большем или меньшем протяжении сальником.
Тощая кишка — гладкомышечный полый орган. В стенке тощей кишки располагаются два слоя мышечной ткани: внешний продольный и внутренний циркулярный. Кроме того, гладкомышечные клетки имеются в слизистой оболочке кишки.
Длина тощей кишки у взрослого человека достигает 0,9 — 1,8 м. У женщин короче, чем у мужчин. У живого человека кишка находится в тонически напряжённом состоянии. После смерти она растягивается и её длина может достигать 2,4 м.
Подвздо́шная кишка́ челове́ка (лат. ileum) — нижний отдел тонкой кишки, идущий после тощей и перед верхним отделом толстой кишки —слепой кишкой, отделяемой от последней илеоцекальным клапаном (баугиниевой заслонкой). Подвздошная кишка располагается в правой нижней части брюшной полости и в области правой подвздошной ямки впадает в слепую кишку.
Подвздошная кишка со всех сторон покрыта брюшиной. Подвздошная кишка, в отличие от двенадцатиперстной, имеют хорошо выраженнуюбрыжейку и рассматривается (вместе с тощей кишкой) как брыжеечная часть тонкой кишки. Какой-либо чётко выраженной анатомической структуры, разделяющей подвздошную и тощую кишки, нет. Однако имеются чёткие различия между этими двумя отделами тонкой кишки: подвздошная имеет больший диаметр, стенка её толще, она богаче снабжена сосудами. Петли тощей кишки лежат главным образом влево от срединной линии, петли подвздошной кишки — главным образом справа от срединной линии.
Подвздошная кишка — гладкомышечный полый орган. В стенке подвздошной кишки располагаются два слоя мышечной ткани: внешний продольный и внутренний циркулярной. Кроме того, гладкомышечные клетки имеются в слизистой оболочке кишки.
Длина подвздошной кишки у взрослого человека достигает 1,3 — 2,6 м. У женщин короче, чем у мужчин. У живого человека кишка находится в тонически напряжённом состоянии. После смерти она растягивается и её длина может достигать 3,6 м. Внутренний диаметр кишки около 27 мм.
Caecum (от греч. typhlon, отсюда воспаление слепой кишки — typhlitis), слепая кишка, представляет первый участок толстой кишки от ее начала до места впадения в нее тонкой кишки; имеет вид мешка с вертикальным размером около 6 см и поперечным — 7—7,5 см. Расположена caecum в правой подвздошной ямке тотчас выше латеральной половины lig. inguinale; иногда наблюдается более высокое положение, вплоть до нахождения кишки под печенью (сохранение зародышевого положения). Своей передней поверхностью caecum прилежит непосредственно к передней стенке живота или же отделена от нее большим сальником, сзади от caecum лежит m. iliopsoas. От медиально-задней поверхности caecum, на 2,5 — 3,5 см ниже впадения тонкой кишки, отходит червеобразный отросток, appendix vermiformis. Длина червеобразного отростка и его положение сильно варьируют; в среднем длина равна около 8,6 см, но в 2 % случаев она уменьшается до 3 см; отсутствие червеобразного отростка наблюдается очень редко. Что касается положения червеобразного отростка, то оно прежде всего тесно связано с положением слепой кишки. Как правило, он, как и слепая кишка, лежит в правой подвздошной ямке, но может лежать и выше при высоком положении слепой кишки, и ниже, в малом тазу, при низком ее положении.
При нормально расположенной слепой кишке различают следующие четыре положения червеобразного отростка:
1. Нисходящее положение (наиболее частое, в 40 —45 % случаев). Если червеобразный отросток длинен, то конец его спускается в полость малого таза и при воспалении иногда срастается с мочевым пузырем и прямой кишкой.
2. Латеральное положение (около 25 % случаев).
3. Медиальное положение (17 —20 % случаев).
4. Восходящее положение позади слепой кишки (около 13 % случаев). В этом случае червеобразный отросток располагается забрюшинно.
При всех разнообразных вариантах положения отростка центральная часть его, т. е. место отхождения отростка от слепой кишки, остается постоянным. При аппендиците болевая точка проецируется на поверхность живота на границе наружной и средней третей линии, соединяющей пупок с передней верхней подвздошной остью (точка Мак-Бурнея), или, точнее, на линии, соединяющей обе передние верхние ости в точке, отделяющей на этой линии правую треть от средней (точка Ланца).
Просвет червеобразного отростка у пожилых может частично или целиком зарастать. Червеобразный отросток открывается в полость слепой кишкиотверстием, ostium appendicis vermiformis. Дифференциация слепой кишки на два отдела: собственно слепую кишку и узкую часть — червеобразный отросток имеется, кроме человека, у антропоморфных обезьян (у грызунов конец слепой кишки также напоминает по своему устройству червеобразный отросток). Слизистая оболочка аппендикса сравнительно богата лимфоид-ной тканью в виде folliculi lymphatici aggregdti appendicis vermiformis, и некоторые авторы видят в этом его функциональное значение («кишечная миндалина», которая задерживает и уничтожает патогенные микроорганизмы, чем и объясняется частота аппендицита). Стенка червеобразного отростка состоит из тех же слоев, что и стенка кишечника. По современным данным, лимфоидные образования аппендикса играют важную роль в лимфопоэзе и иммуногенезе, что послужило основанием считать его органом иммунной системы.
Слепая кишка и червеобразный отросток покрыты брюшиной со всех сторон. Брыжейка червеобразного отростка, mesoappendix, тянется обычно до самого конца его. У слепой кишки приблизительно в 6 % случаев задняя поверхность оказывается не покрытой брюшиной, причем кишка в таких случаях отделена от задней брюшной стенки прослойкой соединительной ткани, а червеобразный отросток расположен внутрибрюшинно.
На месте впадения тонкой кишки в толстую заметен внутри илео-цекальный клапан, valva ileocaecalis. Он состоит из двух полулунных складок, в основании которых залегает слой кольцевой мускулатуры, sphincter ileocaecdlis. Valva et sphincter ileocaecalis образуют вместе приспособления, которые регулируют продвижение пищи из тонкой кишки, где щелочная реакция, в толстую, где среда снова кислая, и препятствуют обратному прохождению содержимого и нейтрализации химической среды. Поверхность valvae ileocaecales, обращенная в сторону тонкой кишки, покрыта ворсинками, тогда как другая поверхность ворсинок не имеет.
Colon descendens, нисходящая ободочная кишка, идет от flexura coli sinistra в левом подреберье вниз по левой стороне брюшной полости и на уровне подвздошного гребня переходит в colon sigmoideum. Спереди colon descendens обычно прикрыта петлями тонкой кишки, которые оттесняют ее к задней брюшной стенке, сзади она прилежит к диафрагме, ниже — к m. quadratus lumborum, соприкасаясь также с латеральным краем левой почки.
Colon sigmoideum, сигмовидная ободочная кишка, является продолжением нисходящей ободочной кишки и простирается до начала прямой кишки. Пустая сигмовидная кишка средней величины обычно располагается большей своей частью в полости малого таза, достигая правой стенки последнего; здесь она загибается и, направляясь вниз и влево, переходит в прямую кишку. Из этого положения сигмовидная кишка при наполнении пузыря или при наполнении самой кишки легко выводится и помещается выше лобкового симфиза. Спереди сигмовидную кишку прикрывают петли тонкой кишки.
Отношение ободочной кишки к брюшине складывается следующим образом: colon ascendens в большинстве случаев покрыта брюшиной спереди и с боков, задняя же ее поверхность серозной оболочки не имеет; реже colon ascendens имеет короткую брыжейку (около 35 %). Colon transversum покрыта брюшиной со всех сторон и имеет длинную брыжейку, благодаря чему этот отдел ободочной кишки обладает значительной подвижностью. Отношение colon descendens к брюшине приблизительно то же, что и colon ascendens; брыжейка у нее встречается реже (около 25 %). Colon sigmoideum покрыта брюшиной со всех сторон, имеет значительно выраженную брыжейку и поэтому легко-подвижна, образуя характерную для этой части толстой кишки S-образную кривизну, откуда и происходит ее название.
Проекция отделов ободочной кишки на переднюю брюшную стенку такова: восходящая ободочная кишка проецируется в regio abdominalis lat. dext.; поперечная ободочная — в regio umbilicalis, нисходящая — в regio abdominalis lat. sin., сигмовидная — в regio inguinalis sin. Часть сигмовидной кишки, переходящая в прямую, проецируется в regio pubica.
Прямая кишка, rectum, является конечной частью толстой кишки; в ней накапливаются, а затем выводятся из организма калойые массы. Прямая кишка расположена в полости малого таза, ее длина у взрослого человека составляет в среднем 15 см, а диаметр колеблется от 2,5 до 7,5 см. Позади прямой кишки располагаются крестец и копчик, спереди от нее у мужчин находятся предстательная железа, мочевой пузырь, семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков, у женщин — матка и влагалище.
Прямая кишка в действительности не является прямой, а образует два изгиба в сагиттальной плоскости. Первый — крестцовый изгиб, flexura sacrdlis,соответствует вогнутости крестца;
второй — промежностный изгиб, flexura perinedlis, расположен в области промежности (впереди копчика) и направлен выпуклостью вперед. Изгибы прямой кишки во фронтальной плоскости непостоянны.
Часть прямой кишки, находящаяся в цолости малого таза, образует расширение на уровне крестца, которое получило название ампулы прямой кишки,ampulla recti (рис. 217). Более узкая часть кишки, проходящая через промежность, называется заднепроходным (анальным) каналом, canalis analls.Заднепроходный канал внизу имеет открывающееся кнаружи отверстие — задний проход, anus.
Строение стенки прямой кишки. Наружной оболочкой прямой кишки в ее верхнем отделе является брюшина, которая покрывает этот участок прямой кишки со всех сторон (интраперито-неальное положение). В средней части прямая кишка покрыта брюшиной с трех сторон (мезоперитонеальное положение), а в нижней трети кишка брюшиной не покрыта (лежит экстрапери-тонеально) и ее наружная оболочка представлена адвентицией.
Продольный мышечный слой является сплошным слоем, в который внизу вплетаются волокна мышцы, поднимающей задний проход (см. «Диафрагма таза»). Внутренний круговой мышечный слой в области заднепроходного канала образует внутренний (непроизвольный) сфинктер заднего прохода, т. sphincter ani internus. Его высота 2—3 см, нижняя граница соответствует месту перехода слизистой оболочки заднепроходного канала в кожу. Наружный(произвольный) сфинктер заднего прохода, т. sphincter ani externus, располагается непосредственно под кожей и входит в состав мышц диафрагмы таза.
Слизистая оболочка прямой кишки, содержащая кишечные железы (бокаловидные, слизистые) и одиночные лимфоидные узелки, .образует как поперечные, так и продольные складки. Поперечные складки прямой кишки, plicae transversae recti, в количестве 2—3, находятся в стенке ампулы прямой кишки. Они напоминают полулунные складки сигмовидной ободочной кишки, но имеют винтообразный ход и образованы слизистой оболочкой с участием кругового слоя мышечной оболочки. У ампулы прямой кишки имеются непостоянные продольные складки, сглаживающиеся при наполнении кишки. У заднепроходного канала слизистая оболочка образует 6—10 постоянных расширяющихся книзу продольных складок, которые называются заднепроходными (анальными) столбами, columnae anales. Образующиеся между ними углубления — заднепроходные (анальные) пазухи, sinus anales, лучше выражены у детей, чем у взрослых. Снизу заднепроходные пазухи ограничены возвышениями слизистой оболочки — заднепроходными (анальными) заслонками,valvulae anales, которые в области заднего прохода формируют кольцеобразное возвышение — прямокишечно-заднепроходную линию, linea anorectdlis. В нее переходят заднепроходные столбы. В толще подслизистой основы и слизистой оболочки, образующей прямокишечно-заднепроходную линию, залегает хорошо развитое прямокишечное венозное сплетение, plexus venosus rectalis. Именно в этой области наблюдается переход кишечного эпителия в кожный (заднепроходно-кожная линия).
Печень, hepar, является самой большой железой, имеет неправильную форму, масса ее у взрослого человека равна в среднем 1500 г. Печень участвует в процессах пищеварения (вырабатывает желчь), кроветворения и обмена веществ. Печень имеет красно-бурый цвет, мягкую консистенцию, располагается в области правого подреберья и в надчревной области. У печени выделяют две поверхности: диафрагмальную и висцеральную. Диафрагмальная поверхность, fades diaphragmd-tica, выпуклая, направлена кпереди и кверху, прилежит к нижней поверхности диафрагмы. Висцеральная поверхность,fades vis-cerdlis, направлена книзу и кзади. Обе поверхности сходятся друг с другом спереди, справа и слева, образуя острый нижний край, mdrgo inferior;задний край печени закруглен.
• К диафрагмальной поверхности печени от диафрагмы и передней брюшной стенки в сагиттальной плоскости идет серповидная (п о д д е р ж и в'а ю щ а я) связка печени, lig. falciforme (hepatis), представляющая собой дупликатуру брюшины (рис. 218). Эта связка, располагаясь в переднезаднем направлении, делит диафрагмальную поверхность печени на правую и левую доли, а сзади соединяется с венечной связкой, lig. corondrium. Последняя представляет собой дупликатуру брюшины, идущую от верхней и задней стенок брюшной полости к тупому заднему краю печени. Венечная связка расположена во фронтальной плоскости. Правый и левый края связки расширяются, приобретают форму треугольника и образуют правую и левую треугольные связки, lig. triangulare dextrum et lig. trianguldre sinistrum. На задней закругленной стороне печени два листка венечной связки расходятся, открывают небольшой участок печени, который непосредственно прилежит к диафрагме. На диафрагмальной поверхности левой доли печени имеется сердечное вдавление, impressio cardid-са,образовавшееся в результате прилегания сердца к диафрагме, а через нее к печени.
На висцеральной поверхности печени выделяется 3 борозды: две из них идут в сагиттальной плоскости, третья — во фронтальной (рис. 219).
Левая, сагиттально расположенная борозда находится на уровне серповидной связки печени, отделяя меньшую левую долю печени, lobus hepatis sinister, от большей правой доли, lobus hepatis dexter. В своей передней части она образует щель круглой связки, fissura Ugamenti teretis, а в задней — щель ве-нозной связки, fissura Ugamenti venosi. В первой щели*" располагается круглая связка печени, lig. teres hepatis, представляющая собой заросшую пупочную вену (v. umbilicdlis). Эта связка начинается от пупка, заходит в нижний край серповидной связки печени, перегибается через острый нижний край печени там, где имеется вырезка круглой связки, incisura lig. teretis, а затем в глубине одноименной щели направляется к воротам печени.
В щели венозной св~язки находится венозная связка, lig. venosum, — заросший венозный -проток, который у плода соединял пупочную вену с нижней полой веной.
Правая сагиттальная борозда более широкая, в переднем от деле образует ямку желчного пузыря, fossa vesicae fellae [biliaris], а в задней части — борозду нижней полой вены, sulcus venae cdvae. В ямке желчного пузыря располагается желчный пузырь, в борозде нижней полой вены находится нижняя полая вена.
Правая и левая сагиттальные борозды соединяются глубокой поперечной бороздой, которую называют воротами печени, porta hepatis. Последние находятся на уровне заднего края щели круглой связки и ямки желчного пузыря. В ворота печени входят воротная вена, собственная печеночная артерия, -нервы, выходят общий печеночный проток и лимфатические сосуды. Все эти сосуды и нервы располагаются между двумя листками брюшины, которые натянуты между воротами печени и двенадцатиперстной кишкой (печеночно-двенадцатиперстная связка), а также воротами печени и малой кривизной желудка (печеночно-желудоч-ная связка).
На висцеральной поверхности правой доли печени выделяют квадратную долю, lobus quadratics, и хвостатую долю, lobus cauddtus. Квадратная доля печени располагается кпереди от ворот печени, между щелью круглой связки и ямкой желчного пузыря, а хвостатая доля — кзади от ворот печени, между щелью венозной связки и бороздой нижней полой вены. От хвостатой доли отходят вперед два отростка. Один из них — хвостатый отросток, processus cauddtus, располагается между воротами печени и бороздой нижней полой вены. Не прерываясь, он продолжается в вещество правой доли печени. Другой — с о-сочковый отросток, processus papilldris, также направлен вперед и упирается в ворота печени рядом со щелью венозной связки. Висцеральная поверхность соприкасается с рядом органов, в результате чего на печени образуются вдавления. На левой доле печени имеется желудочное вдавление,impressio gastrica, — след прилегания передней поверхности желудка. На задней части левой доли видна пологая борозда — пищеводное вдавление,Impressio oesophagea. Поперек квадратной доли и на прилежащей к ней ямке желчного пузыря правой доли располагается двенадцатиперстно-кишеч-ное (дуоденальное) вдавление, impressio duodenalis. Справа от него на правой доле имеется почечное вдавление, impressio rendtis, а левее его, рядом с бороздой нижней полой вены, — надпочечниковое вдавление, Impressio suprarenalis. На висцеральной поверхности, возле нижнего края печени, находится ободочно-кишечное вдавление, impressio colica, появившееся в результате прилега ния к печени правого (печеночного) изгиба ободочной кишки и правой части поперечной ободочной кишки.
Строение печени. Снаружи печень покрыта серозной оболочкой, tunica serosa, представленной висцеральной брюшиной. Небольшой участок в задней части не покрыт брюшиной — это внебрюшинное поле, area nuda. Однако, несмотря на это, можно считать, что печень расположена интраперитонеально. Под брюшиной находится тонкая плотная фиброзная оболочка, tunica fibrosa (глиссонова капсула). Со стороны ворот печени фиброзная ткань проникает в вещество органа, сопровождая кровеносные сосуды. С учетом распределения кровеносных сосудов и желчных протоков в печени выделяют (по Куино, 1957) 2 доли, 5 секторов и 8 сегментов (рис. 220; табл. 8). В долях печени разветвляются соответствующие (правая и левая) ветви воротной вены. Согласно данным Куино, границей между правой и левой долями печени является условная плоскость, проходящая по линии, соединяющей ямку желчного пузыря впереди и борозду нижней полой вены сзади. В левой доле выделяют 3 сектора и 4 сегмента, в правой — 2 сектора и также 4 сегмента. Каждый сектор представляет собой участок печени, в который входят ветвь воротной вены второго порядка и соответствующая ей ветвь печеночной артерии, а также нервы и выходит секторальный желчный проток. Под печеночным сегментом понимают участок печеночной паренхимы, окружающий ветвь воротной вены третьего порядка, соответствующие ей ветвь печеночной артерии и желчный проток.
Левый дорсальный сектор, соответствующий первому (Ci) печеночному сегменту, включает хвостатую долю и виден только на висцеральной поверхности и задней части печени.
Левый латеральный сектор (2-й сегмент — Си) охватывает задний участок левой доли печени.
Левый парамедианный сектор занимает переднюю часть левой доли печени (3-й сегмент — Сш) и ее квадратную долю (4-й сегмент— Civ) с участком паренхимы на диафрагмальной поверхности органа в виде полосы, суживающейся кзади (к борозде нижней полой вены).
Правый парамедианный сектор представляет собой печеночную паренхиму, граничащую с левой долей печени. В этот сектор входят 5-й сегмент (Cv), лежащий кпереди, и крупный 8-й сегмент (Суш), занимающий заднемедиальную часть правой доли печени на ее диафрагмальной поверхности.
Правый латеральный сектор, соответствующий самой латеральной части правой доли печени, включает 6-й — Cvi (лежит впереди) и 7-й — Cvn сегменты. Последний располагается позади предыдущего и занимает заднелатеральную часть диафрагмальной поверхности правой доли печени.
По своему строению печень — сложно разветвленная трубчатая железа, выводными протоками которой являются желчные протоки. Морфофункциональной единицей печени является долька печени, Idbulus hepatis. Она имеет форму призмы, размер ее в поперечнике от 1,0 до 2,5 мм. В печени человека таких долек около 500 000. Между дольками имеется небольшое количество соединительной ткани, в которой располагаются междольковые протоки (желчные), артерии и вены. Обычно междольковые артерия, вена и проток прилежат друг к другу, образуя печеночную триаду. Дольки построены из соединяющихся друг с другом печеночных пластинок («балок») в виде сдвоенных радиально направленных рядов печеночных клеток. В центре каждой дольки находитсяцентральная вена, v. centralis. Внутренние концы печеночных пластинок обращены к центральной вене, наружные — к периферии дольки.
Между печеночными пластинками также радиально располагаются синусоидные капилляры, несущие кровь от периферии дольки к ее центру (к центральной вене).
Внутри каждой печеночной пластинки между двумя рядами печеночных клеток имеется желчный проточек (каналец), ductu-lus bilifer, являющийся начальным звеном желчевыводящих путей. В центре дольки (возле центральной вены) желчные проточки замкнуты, а на периферии долек они впадают в желчные междольковые проточки, ductuti interlobuldres. Последние, сливаясь друг с другом, образуют более крупные желчные протоки. В конечном итоге в печени формируются правый печеночный проток, ductus hepdticus dexter, который выходит из правой доли печени, и левый печеночный проток, ductus hepdticus sinister, выходящий из левой доли печени. В воротах печени эти два протока сливаются, образуя общий печеночный проток, ductus hepdticus communis, длиной 4—6 см. Между листками печеночно-двенадцатиперстной связки общий желчный проток сливается с пузырным протоком, в результате йчего образуется общий желчный проток.
Проекция печени на поверхность тела. Печень, располагающаяся справа под диафрагмой, занимает такое положение, что ее верхняя граница по среднеключичной линии находится на уровне четвертого межреберья. От этой точки верхняя граница круто спускается вниз вправо дт_десятого межреберья по средней подмышечной линии; здесь верхняя и нижняя границы печени сходятся, образуя нижний край правой доли печени. Влево от уровня четвертого межреберья верхняя граница печени спускается вниз плавно. По правой окологрудинной линии верхняя граница находится на уровне пятого межреберья, по передней срединной линии пересекает основание мечевидного отростка и заканчивается слева от грудины на уровне пятого межреберья, где верхняя и нижняя границы сходятся у латерального края левой доли печени. Нижняя граница-печени идет от уровня десятого межреберья справа налево по нижнему краю правой реберной дуги и пересекает левую реберную дугу на уровне присоединения левого VIII реберного хряща к VII. С верхней границей нижняя граница печени слева соединяется на уровне пятого межреберья на середине расстояния между левой среднеключичной и окологрудинной линиями. В области надчревья печень прилежит непосредственно к задней поверхности передней брюшной стенки. У старых людей нижняя граница печени находится ниже, чем у молодых, а у женщин ниже, чем у мужчин.
Желчный пузырь, vesica fellea fbilidrisj, является резервуаром, в котором накапливается желчь. Он расположен в ямке желчного пузыря на висцеральной поверхности печени, имеет грушевидную форму. Его слепой расширенный конец — дно желчного пузыря, fundus vesicae felleae fbilidrisj, выходит из-под нижнего края печени на уровне соединения хрящей VIII и IX правых ребер, что соответствует месту пересечения правого края прямой мышцы живота с правой реберной дугой. Более узкий конец пузыря, направленный к воротам печени, получил название шейки желчного пузыря, collum vesicae felleae fbilidrisj . Между дном и шейкой располагается тело желчного пузыря, corpus vesicae felleae [bilidris]: Шейка пузыря продолжается в пузырный проток,ductus cysticus, сливающийся с общим печеночным протоком. Объем желчного пузыря колеблется от 30 до 50 см3, длина его 8—12 см, а ширина 4—5 см.
Стенка желчного пузыря по строению напоминает стенку кишки. Свободная поверхность желчного пузыря покрыта брюшиной, переходящей на него с поверхности печени, и образует серозную оболочку, tunica serosa. В тех местах, где серозная оболочка отсутствует, наружная оболочка желчного пузыря представлена адвентицией. Мышечная оболочка, tunica musculdris, состоит из гладких мышечных клеток. Слизистая оболочка, tunica mucosa, образует складки, а в шейке пузыря и в пузырном протоке формирует спиральную складку, plica spirdlis (рис. 221).
Общий желчный проток, ductus choledochus (bilidris), располагается между листками печеночно-двенадцатиперстной связки, справа от общей печеночной артерии и кпереди от воротной вены. Проток идет вниз вначале позади верхней части двенадцатиперстной кишки, а затем между ее нисходящей частью и головкой поджелудочной железы, прободает медиальную стенку нисходящей части двенадцатиперстной кишки и открывается на верхушке большого сосочка двенадцатиперстной кишки, предварительно соединившись с протоком поджелудочной железы. После слиян-ия этих протоков образуется расширение —пече-ночно-поджелудочная ампула, ampulla hepatopancredtica, имеющая в своем устье сфинктер печеночно-поджелу-дочной ампулы, или сфинктер ампулы, m. sphincter ampullae hepatopancredticae, seu sphincter ampullae. Перед слиянием с протоком поджелудочной железы общий желчный проток в своей стенке имеет сфинктер общего желчного протока, т. sphincter ductus choledochi, перекрывающий поступление желчи из печени и желчного пузыря в просвет двенадцатиперстной кишки (в печеночно-поджелудочную ампулу).
Желчь, вырабатываемая печенью, накапливается в желчном пузыре, поступая туда по пузырному протоку из общего печеночного протока. Выход желчи в двенадцатиперстную кишку в это время закрыт вследствие сокращения сфинктера общего желчного протока (рис. 222). В двенадцатиперстную кишку желчь поступает из печени и желчного пузыря по мере
необходимости (при прохождении в кишку пищевой кашицы).
Поджелудочная железа, pancreas, является второй по величине пищеварительной железой, а также железой внутренней секреции. Поджелудочная железа представляет собой удлиненный орган серовато-розового цвета, который расположен в брюшной полости, лежит поперечно на уровне тел I—II поясничных позвонков забрюшинно, позади желудка, отделяясь от него сальниковой сумкой. Длина поджелудочной железы 14—18 см, ширина 3—9 см, толщина 2—3 см. Масса ее у взрослого человека около 80 г. Это сложная альвеолярно-трубчатая железа, покрытая тонкой соединительнотканной капсулой, через которую просматривается рельеф органа, имеющего дольчатое строение. Брюшина покрывает переднюю и частично нижнюю поверхности поджелудочной железы (экстраперитонеальное положение). У нее выделяют головку, тело и хвост.
Головка поджелудочной железы, caput pancreatis, расположена на уровне I—III поясничных позвонков, в петле двенадцатиперстной кишки, вплотную прилегая к ее вогнутой поверхности. Задней поверхностью головка лежит на нижней полой вене, спереди ее пересекает поперечная ободочная кишка. Головка уплощена спереди назад, на границе ее с телом по нижнему краю располагается вырезка поджелудочной железы, incisura pancreatis.
Тело поджелудочной железы, corpus pancreatis, имеет форму треугольника, пересекает справа налево тело I поясничного позвонка и переходит в более узкую часть — хвост железы, достигающий ворот селезенки. На теле железы выделяют три поверхности: переднюю, заднюю, нижнюю — и три края1: верхний, передний, нижний. Передняя поверхность, fades anterior, направлена кпереди, имеет небольшую выпуклость — сальниковый бугор, tuber omentdle,обращенный в сторону сальниковой сумки. Задняя поверхность, fades posterior, прилежит к позвоночнику, нижней полой вене, аорте и к чревному сплетению. Нижняя поверхность, fades inferior, направлена книзу и кпереди. Эти поверхности поджелудочной железы отделены друг от друга соответствующими краями.
Хвост поджелудочной железы, cauda pancreatis, уходит влево и вверх к воротам селезенки. Позади хвоста поджелудочной же^-лезы находятся левый надпочечник и верхний конец левой почки.
Выводной проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus, начинается в области хвоста железы, проходит в теле и головке органа слева направо, принимает более мелкие протоки и впадает в просвет нисходящей части двенадцатиперстной кишки на ее большом сосочке, предварительно соединившись с общим желчным протоком. В конечном отделе протока имеется сфинктер протока поджелудочной железы, т. sphincter ductus pancreatici. В головке железы формируется добавочный проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus accessorius, открывающийся в двенадцатиперстной кишке на ее малом сосочке. Иногда добавочный проток анастомозирует с главным протоком железы. Дольки поджелудочной железы выполняют внешнесекреторную функцию и составляют основную массу железы. Между дольками находится внутрисекреторная часть железы — панкреатические островки (островки Лангерганса), относящиеся к эндокринным железам. Образующийся в остров-ковых клетках гормон инсулин поступает непосредственно в кровь.
Таким образом, между воротами печени вверху, малой кривизной желудка и верхней частью двенадцатиперстной кишки внизу образуется дупликатура брюшины, получившая название малого сальника, omentum minus. Левая часть малого сальника представляет печеночно-желудочную связку, lig. hepatogastricum, а правая — печеночно-дуоденаль-ную связку, lig. hepatoduodenale. В правом крае малого сальника (в поперечно-дуоденальной связке) между листками брюшины расположены, следуя справа налево, общий желчный проток, воротная вена и собственная печеночная артерия.
Подойдя к малой кривизне желудка, два листка брюшины печеночно-желудочной связки расходятся и покрывают заднюю и переднюю поверхности желудка. У большой кривизны желудка эти два листка брюшины сходятся и идут вниз впереди поперечной ободочной кишки и впереди тонкой кишки. Затем эти листки брюшины вместе круто изгибаются кзади, подворачиваются и поднимаются кверху позади нисходящих листков и впереди от поперечной ободочной кишки. Выше брыжейки поперечной ободочной кишки листки переходят в париетальную брюшину, покрывающую заднюю брюшную стенку. Верхний листок идет вверх, покрывая верхнюю поверхность поджелудочной железы, а затем переходит на заднюю стенку брюшной полости и на диафрагму.
В верхней этаже находятся желудок, печень с желчным пузырем, селезенка, верхняя часть двенадцатиперстной кишки и поджелудочная железа. Верхний этаж брюшинной полости делится на три относительно отграниченных друг от друга мешка, или сумки: печеночную, преджелудочную и сальниковую. Печеночная сумка находится вправо от серповидной связки печени и охватывает правую долю печени. В печеночную сумку выступают расположенные забрюшинно верхний полюс правой почки и надпочечник. Преджелудочная сумка располагается во фронтальной плоскости, влево от серповидной связки печени и кпереди от желудка. Спереди преджелудочная сумка ограничена передней брюшной стенкой. Верхняя стенка этой сумки образована диафрагмой. В преджелудочной сумке находятся левая доля печени и селезенка.
Сальниковая сумка, bursa omentdlis, расположена позади желудка и малого сальника. Она ограничена сверху хвостатой долей печени, снизу — задней пластинкой большого сальника, сросшейся с брыжейкой поперечной ободочной кишки, спереди — задней поверхностью желудка, малого сальника и желудочно-ободочной связкой, а сзади — листком брюшины, покрывающим на задней стенке брюшной полости аорту, нижнюю полую вену, верхний полюс левой почки, левый надпочечник и поджелудочную железу. Полость сальниковой сумки представляет собой щель, расположенную во фронтальной плоскости. Очертания полости сальниковой сумки неровные. Вверху она имеет верхнее сальниковое углубление, recessus superior omentdlis, которое находится между поясничной частью диафрагмы сзади и задней поверхностью хвостатой доли печени спереди. Влево сальниковая сумка простирается вплоть до ворот селезенки, образуя селезеночное углубление, recessus liendlis [spleni-cusj. Стенками этого углубления служат связки: спереди — lig. gastrolienale /gastrosplenicum/, сзади — lig. phrenicolienale [phrenicosplenicum/, которая представляет собой дубликатуру брюшины, идущую от диафрагмы к заднему концу селезенки. Сальниковая сумка имеет также нижнее сальниковое углубление, recessus inferior omentdlis, которое находится между желудочно-ободочной связкой спереди и сверху и задней пластинкой большого сальника, сращенного с поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой, сзади и снизу. Сальниковая сумка посредством сальникового отверстия, foramen epiploicum [omentdle] (випслово отверстие), сообщается с печеночной сумкой. Отверстие небольшое, диаметром 2—3 см (в него входит 1—2 пальца), расположено позади печеночно-дуоденаль-ной связки, у ее свободного правого края. Сверху сальниковое отверстие ограничено хвостатой долей печени, снизу — верхней частью двенадцатиперстной кишки, сзади — париетальной брюшиной, покрывающей нижнюю полую вену.
Средний этаж брюшинной полости расположен книзу от поперечной ободочной кишки и ее брыжейки, переходит в нижний этаж, находящийся в полости малого таза. Между правой латеральной стенкой брюшной полости, с одной стороны, слепой и восходящей ободочной кишкой — с другой находится узкая вертикальная щель, получившая название правой околообо-дочнойборозды, sulcus paracolicus dexter, которую также называют правым боковым каналом. Левая околоободочная борозда, sulcus paracolicus sinister (левый боковой канал), находится между левой стенкой брюшной полости слева, нисходящей ободочной и сигмовидной ободочной кишкой справа.
Часть среднего этажа брюшинной полости, ограниченная Crtp,)ija, сверху и слева ободочной кишкой, делится брыжейкой тонкой кишки на две довольно обширные ямки — правый и левый брыжеечные синусы (пазухи). Правый брыжеечный синус, sinus mesentericus dexter, имеет очертания треуголь ника, вершина которого обращена вниз и вправо, к конечному отделу подвздошной кишки. Стенки правого брыжеечного синуса образованы справа — восходящей ободочной кишкой, сверху — корнем брыжейки поперечной ободочной кишки, слева — корнем брыжейки тонкой кишки. В глубине этого синуса, забрюшинно, находятся конечный отдел нисходящей части двенадцатиперстной кишки и ее горизонтальная (нижняя) часть, нижняя часть головки поджелудочной железы, отрезок нижней полой вены от корня брыжейки тонкой кишки внизу до двенадцатиперстной кишки вверху, правый мочеточник, сосуды, нервы и лимфатические узлы. Левый брыжеечный синус, sinus mesentericus sinister, также имеет форму треугольника, однако вершина его обращена вверх и влево, к левому изгибу ободочной кишки. Границами левого брыжеечного синуса служат слева — нисходящая ободочная кишка и брыжейка сигмовидной ободочной кишки, справа — корень брыжейки тонкой кишки. Внизу этот синус ясно выраженной границы не имеет и свободно сообщается с полостью таза (с нижним этажом брюшинной полости). В пределах левого брыжеечного синуса, забрюшинно, располагаются восходящая часть двенадцатиперстной кишки, нижняя половина левой почки, конечный отдел брюшной аорты, левый мочеточник, сосуды, нервы и лимфатические узлы.
Париетальный листок брюшины, покрывая заднюю стенку брюшной полости, в местах перехода с одного органа на другой или между краем органа и брюшной стенкой образует складки и углубления — ямки. Эти углубления — место возможного образования забрюшинных грыж.
Так, между двенадцатиперстно-тощим изгибом справа и верхней дуоденальной складкой слева имеются небольшой величины верхнее и нижнее дуоденальные углубления, recessus duodendles superior et inferior. В месте впадения подвздошной кишки в слепую брюшина образует складки, ограничивающие верхнее и нижнее илеоцекальные углубления, recessus ileocaecdles superior et inferior, расположенные соответственно выше и ниже конечного отдела подвздошной кишки. Слепая кишка, покрытая со всех сторон брюшиной, находится в правой подвздошной ямке. Покрытую брюшиной заднюю поверхность кишки можно рассмотреть при оттягивании ее кпереди и кверху. При этом хорошо видны слепокишечные складки брюшины, plicae caecdles, идущие от поверхности подвздошной мышцы к латеральной поверхности слепой кишки. Имеющееся здесь позадислепокишечное углубление,recessus retrocaecdlis, располагается под нижней частью слепой кишки.
Сигмовидная ободочная кишка имеет брыжейку, величина которой варьирует в зависимости от размеров кишки. На левой стороне брыжейки этой кишки в месте прикрепления левого листка брыжейки к стенке таза находится небольшое межсигмовидное углубление, recessus intersigmoideus.
Нижний листок поворачивает вниз и переходит в верхний (передний) листок брыжейки поперечной ободочной кишки. Длинная складка брюшины, свисающая впереди поперечной ободочной кишки и петель тонкой кишки в виде фартука и образованная четырьмя листками брюшины, получила названиебольшого сальника, omentum majus, который по происхождению является задней (дорсальной) брыжейкой желудка. Между листками брюшины большого сальника находится небольшое количество жировой клетчатки. Четыре листка брюшины большого сальника у взрослого человека срастаются по два в две пластинки — переднюю и заднюю. Передняя пластинка начинается от большой кривизны желудка и вместе с задней пластинкой большого сальника в свою очередь срастается с передней поверхностью поперечной ободочной кишки на уровне сальниковой ленты. Задняя пластинка большого сальника срастается также с брыжейкой поперечной ободочной кишки.
Часть большого сальника (передняя пластинка), натянутая между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой, получила название желудочно-ободочной связки, lig. gastrocolicum. Два листка брюшины, идущие от большой кривизны желудка влево к воротам селезенки, образуют желудочно-селезеночную связку, lig. gastroliend-le [gastrosplenicum], идущие от кардиальной части желудка к диафрагме — желудочно-диафрагмальную связку, lig. gastrophrenicum.
В брюшинной полости можно условно выделить три этажа, или отдела: верхний, средний и нижний. Верхний этаж ограничен сверху диафрагмой, по бокам — боковыми стенками брюшной полости, покрытыми париетальной брюшиной, а снизу — поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой.
В нижнем этаже брюшинной полости брюшина, спускающая ся в полость малого таза, покрывает не только верхний и частично средний отделы прямой кишки, но и органы мочеполового аппарата.
У мужчин брюшина, покрывающая переднюю поверхность прямой кишки, переходит на заднюю, а затем верхнюю стенку мочевого пузыря. Далее брюшина продолжается в париетальную брюшину передней брюшной стенки. Между мочевым пузырем и прямой кишкой образуется прямокишечно-пузырное углубление, excavdtio rectovesicdlis, ограниченное по бокам прямокишечно-пузырными складками, plicae rectovesicdles. Эти складки идут в переднезаднем направлении от боковых поверхностей прямой кишки к мочевому пузырю. У женщин брюшина с передней поверхности прямой кишки переходит на заднюю стенку верхней части влагалища, а далее поднимается кверху, покрывает сзади, а затем спереди матку и маточные трубы и переходит на мочевой пузырь. Между маткой и прямой кишкой образуется прямокишечно-маточное углубление, excavdtio rectouterina. Оно огра-чено по бокампрямокишечно-маточными складками, plicae rectouterinae. Между маткой и мочевым пузырем образуется пузырно-маточное углубление, excavdtio vesicouterina.